Psihodiagnostic şi evaluare clinică

Intierviul iniţial de evaluare (Anamneza)

1. Date de identificare:
Numele clientului: ……………………………………………........................................................
Adresa: …………………………………………………………................ Telefon: ......................
Numele unei persoane de contact în caz de urgență: ...................................Telefon: ......................
Vârsta: ............................................ Profesie: ....................................................................
Sex: F / M Cetățenie: ..................................................................
Naţionalitate: .................................. Religie: ......................................................................

2. Dificultăţi curente
Pentru fiecare dificultate investigaţi următoarele aspecte citând verbatim spusele clientului.
a. Când a început dificultatea curentă?
b. Ce alte evenimente au avut loc în aceeaşi unitate de timp?
c. Cât de frecvent apare această problemă?
d. Ce gânduri, sentimente și comportamente (observabile) se asociază cu dificultatea curentă?
e. Când apare cel mai frecvent? Dar cel mai puţin frecvent?
f. Există evenimente sau persoane care precipită apariţia acestei dificultăţi? Sau evenimente/
persoane care duc la îmbunţăţirea/înrăutăţirea situaţiei?
g. În ce măsură dificultatea curentă interferează cu funcționarea normală (afectează viaţa
cotidiană) a clientului?
h. Ce soluții/planuri de intervenţie au fost încercate până acum și cu ce rezultate?
i. Ce l-a determinat pe client să solicite ajutor de specialitate în acest moment (dacă a primit
o recomandare, ce a determinat recomandarea evaluarii psihologice a clientului acum)?

3. Istoricul psihiatric / psihologic:

Tratamentele sau intervenţiile de consiliere / psihoterapie / tratamente psihiatrice anterioare:
a. Tipul de tratament:
b. Durata tratamentului:
c. Instituţia unde a fost efectuat / persoana care a implementat tratamentul:
d. Problema pentru care a fost solicitat tratamentul:
e. Rezultatul tratamentului și motivul pentru încheierea lui:
f. Spitalizări anterioare:
g. Medicamente psihotrope (prescrise pentru tulburări psihologice sau emoționale):

4. Educația / istoricul locurilor de muncă:

Investigaţi progresul academic (puncte forte și puncte slabe), de la școala primară până la ultima
şcoală absolvită.
a. Relațiile cu profesorii și colegii de clasă:
b. Locul / locurile de muncă ale clientului:
c. Istoricul socio-economic
d. Statutul profesional și venitul din acest moment:
e. Durata la ultimul loc de muncă:
f. Motivele pentru schimbarea/renunţarea la locul de muncă:

1
g. Relațiile cu colegii de serviciu:
h. Aspecte ale activității profesionale care generează stres sau anxietate
i. Aspecte ale muncii care nu sunt stresante sau sunt plăcute
j. Gradul general de satisfacție cu locul actual de muncă

5. Sănătate / istoric medical:

Boli ale copilăriei, boli semnificative din trecut, operaţii suferite anterior.
a. Probleme curente de sănătate sau boli (ex: dureri de cap, hipertensiune arterială)
b. Tratamentul urmat pentru boala curentă: tipul de tratament și medicul care a făcut
recomandarea
c. Data ultimelor analize medicale și rezultatele
d. Probleme semnificative de sănătate în familia de origine a clientului (părinți, bunici, frați)
e. Obiceiurile de somn ale clientului
f. Pofta de mîncare a clientului
g. Tratamente medicamentoase curente (inclusiv vitamine, aspirina, pastile anticoncepţionale,
utilizarea drogurilor uşoare şi medicamente pe bază de prescripţie medicală)
h. Alergii la medicamente sau alte substanţe
i. Disabilităţi / handicapuri fizice
j. Dieta tipică / cotidiană a clientului (inclusiv consumul de băuturi sau alimente care conțin
cofeină, băuturi alcoolice, fumat)
k. Exerciţii fizice

6. Istoria / dezvoltarea socială:

Situația curentă de viață (o zi/săptămână tipică, regimul de viață al clientului, ocupația și situaţia
economică, relaţiile sociale)
a. Activități sociale / petrecerea timpului liber, hobby-uri
b. Afilierea religioasă: în copilăriei și în prezent
c. Preocupări religioase, practici spirituale
d. Suportul social (familie, prieteni etc.)
e. Afilieri la instituţii culturale
f. Statut / istoric militar (dacă este cazul)
g. Evenimente semnificative întâmplate în următoarele perioade de dezvoltare:
Perioada preșcolară (0-6 ani)
Copilăria (6-12 ani)
Adolescenţa (13-18 ani)
Tinereţea (19-30 ani)
Maturitatea (30-65 ani)
Maturitate târzie (65 ani și peste)

7. Istoria familială, maritală şi sexuală:

Prezența unor abuzuri fizice, sexuale și/sau emoționale din partea părinţilor, fraţilor sau unei alte
persoane:
a. Cum s-au înțeles părinții între ei
b. Informații de identificare privind fraţii clientului (fraţi mai mari / mai mici, poziţia
clientului în fratrie)
c. Care a fost fratele/sora cel/cea mai favorizat/ă de către mamă? Dar de către tată?
d. Care a fost fratele/sora cel/cea mai puţin favorizat/ă de către mamă? Dar de către tată?
2
e. Care a fost fratele/sora cu care clientul s-a înteles cel mai bine? Dar cel mai rău?
f. Istoria bolilor psihiatrice/spitalizărilor pentru membrii familiei de origine a clientului
g. Uzul şi abuzul de alcool / droguri în familia de origine
h. Istoria întâlnirilor cu persoane de sex opus ale clientului
i. Logodna/căsătorie - motive pentru încetarea relației
j. Relația cu partenerul de viaţă din prezent (cât de bine se înţeleg, probleme, tensiuni,
bucurii)
k. Numărul și vârsta copiilor clientului
l. Alte persoane care trăiesc cu / vizitează frecvent familia
m. Descrierea experiențelor sexuale anterioare (inclusiv prima)
n. Viaţa / activitatea sexuală prezentă
o. Preocupări sau plângeri cu privire la viaţa sexuală
p. Orientarea sexuală prezentă

8. Prezenţa ideației suicidare şi/sau a dorinţei de-a face rău altei persoane (omucidere):
a. Prezența sau absența ideației suicidare.
Dacă ideaţia suicidară este prezentă, exploraţi debutul, frecvența, antecedentele, durata și
intensitatea acestor gânduri (ex: aproape niciodată, ocazional, săptămânal, zilnic)
b. Prezența sau absența unui plan de sinucidere.
Dacă este prezent, exploraţi detaliile privind metoda aleasă, letalitate, disponibilitatea
mijloacelor de îndeplinire, planificarea în timp
c. Tentative anterioare de suicid ale clientului și / sau ale membrilor familiei
d. Intenţia suicidară - inexistentă, mică, moderată, severă
e. Prezența sau absența ideație de omucidere; atitudini ale clientului care contribuie la
violență
f. Prezența sau absența unui plan de omucidere.
Dacă este prezentă exploraţi detaliile privind metoda aleasă, letalitate, disponibilitatea
mijloacelor de îndeplinire, planificarea în timp, victima/ele posibile
g. Amenințări și acte criminale anterioare – situaţii şi metode utilizate
h. Intenţia criminală - inexistentă, mică, moderată, severă

9. Observații comportamentale:
a. Aspectul general și comportamentul clientului
b. Modul de comunicare al clientului

10. Scopurile de atins în consiliere / terapie:

a. Rezultate dorite (de către client) la sfârşitul tratamentului
b. Motivația clientului pentru atingerea acestor scopuri / obținerea unui ajutor de specialitate

11. Diagnosticul obţinut folosind criteriile DSM-IV (dacă este cazul)

Axa I Tulburări clinice
Axa II Tulburări de personalitate și retard mental
Axa III Condiția medicală generală
Axa IV Probleme psihosociale și de mediu
Axa V Evaluarea globală a funcționării (de la 0 la 100)

12. Rezultatele evaluării psihiatrice (dacă este cazul) și o conceptualizare provizorie

3