CERERE - DECLARAŢIE

pentru eliberarea certificatului de origine a mărfurilor

!!! de complectat cu litere de tipar !!!

1.Declarantul: Codul fiscal 1003600014223

Denumirea completă IM “ZERNOFF” SRL Prefixsul poştal MD-2075 Telefon 35-26-61 Fax 52-90-03
Adresa completă mun.Chisinau, RM, b-d Mircea cel Batrin, 13/1 of.1F

2. Destinatarul mărfii:
Denumirea completă
Adresa completă
3. Numărul contractului
5. Mijloc de transport
“CAUCASIAN ALCO” LTD Prefixsul poştal Telefon Fax
0165, Georgia, Tbilisi, Samgoridistrict, village Ponichala.
КТ\ZF_668\20180420 Data 4/1/2018 4. Numărul şi data facturii la export 752-21 from 20.08.2021
truck-bulk Numărul de înregistrare KVF 674 / H 672 TZ

SOLICITĂM ELIBERAREA CERTIFICATULUI DE ORIGINE NEPREFERENŢIALĂ PENTRU URMĂTOARELE MĂRFURI:

Preţ
pentru 1
Nr. Unitatea Cantitatea în Tip de Numărul Valoarea
Denumirea mărfii Codul mărfii Masa bruto/ netto unitate de Ţara de origine
d/o de măsură unităţi de măsură ambalaj de locuri mărfii
măsură
(Eur)
LITRI 23 980 kg
1 ETHANOL (UN 1170) 220710 absolut 28,727.00 VRAC 0.54 15,512.58 Republica Moldova

7. Anexe: Documente, ce confirmă originea mărfii 8. Plata o garantăm

Prin prezenta declarăm, că toate datele menţionate mai sus sunt autentice şi ne asumăm responsabilitatea deplină
pentru datele indicate în documentele prezentate

" " 2021__ L.Ş. Conducătorul exportatorului/Reprezentantul legal al exportatorului Pîrău Serghei
(numele,prenumele,semnătura)

Cod F-40, ed.1, rev.0


A fost eliberat certificatul:
CERERE - DECLARAŢIE
pentru eliberarea certificatului de origine a mărfurilor
!!! de complectat cu litere de tipar !!!
Numărul data Responsabil de eliberare
(numele,prenumele,semnătura)
Cod F-40, ed.1, rev.0