Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ȘEF CATEDRĂ
profesor universitar,
doctor habilitat în științe medicale Ghenadie CUROCICHIN
2
Paliativ vs Curativ
3
Controlul simptomelor este o parte vitală a
îngrijirii paliative
Tratează simptomul
farmacologic și non farmacologic
4
Evaluează pacientul
1. Diagnostic
2. Medicația
❑ Ce medicație de fond are pacientul?
5
Evaluează pacientul
3. Evaluare holistic
❑ Cum fac față?
❑ Ce suport au?
❑ Au vreo preocupare spirituală?
❑ Care sunt prioritățile și obiectivele lor?
4. Examinare
❑ Care este sarea generală a pacientului – are pierderi semnificative
în greutate?
❑ Sunt atenți și capabili să comunice clar?
❑ Ce sunt de capabili să facă singuri?
❑ Ce vă poate spune examenul fizic despre ce le provoacă
simptomele?
6
Evaluează pacientul
5. Lista de probleme
7
Assessment using Acronym O, P, Q, R, S, T, U and
V
8
Principii de gestionare a simptomelor
2. Evaluarea holistică
❑ Nu uitați să luați în considerare „pacientul ca întreg. Simptomele
sunt rareori pur fizice sau pur psihologice și toate simptomele și
tratamentul au impact asupra pacientului, familiei și celor
implicați în îngrijire
9
Principii de gestionare a simptomelor
❑ Caracteristici OPQRSTUV
10
Principii de gestionare a simptomelor
11
Principii de gestionare a simptomelor
12
Principii de gestionare a simptomelor
13
Tratament farmacologic
14
Principii de gestionare a simptomelor
15
Principii de gestionare a simptomelor
16
Îngrijirea pacientului
17
Plan de îngrijire
18
PREVALENȚA SIMPTOMELOR ÎN CANCERUL
AVANSAT
• Astenie 95%
• Durere 80%
• Inapetență/anorexie 80%
• Constipație 65%
• Dispnee 60%
• Insomnie 60%
• Greață/vărsături 50%
• Depresie 50%
• Confuzie/delir 45%
• Diaree 30%
• Secreții tract respirator 20%
19
Medicamente esențiale utilizate în tratamentul
simptomelor din cancer
20
Clasificarea simptomelor
21
Greața și voma
22
Simptome asociate cu greața și vărsătura
• Paloare
• Transpirații reci
• Hipersalivație
• Tahicardie
• Diaree
23
Greața și voma
fiziopatologie
24
Greață și vomă, mecanism
• aparat vestibular
25
Cauze de greață și vomă în cancerul avansat
• Metastaze cerebrale
• Tuse
• Durere
• Anxietate
• Hipercalcemie
• Hiponatremie
• Insuficienţă renală
26
Cauze de greață și vomă în cancerul avansat
Asociate tratamentului
Radioterapie
Chimioterapie
Medicamente:
- antibiotice - iritanți mucolitici
- aspirină - AINS
- carbamazepina - estrogeni
- corticosteroizi - opioide
- digoxin - teofiline
- fier
27
Cauze datorate tratamentului
28
Cauze datorate tratamentului
29
Greața, Voma - Evaluarea I
30
Greața, Voma - Evaluarea II
31
Greața, Voma - Evaluarea III
• Examinaţi abdomenul
32
Greața, voma - Evaluarea IV
33
Alegerea antiemeticului
34
Alegerea antiemeticului
35
Tratament antiemetic
• Prochinetice Corticosteroizi
- Metoclopramid - Dexametazon
- Domperidon Anticolinergice
• Antihistaminice - Hioscina butilbromid
- Difenhidramina Benzodiazepine
• Butirofenoni - Diazepam, Lorazepam
- Haloperidol Antagoniști 5HT3
• Fenotiazine - Ondansetron, Grani -
- Prometazina setron
36
Tratament antiemetic
Metoclopramida:
- sindromul gastric de compresie
- combaterea vărsăturilor induse de opioide
- chimioterapie
Haloperidol:
- combaterea vărsăturilor induse de opioide
- chimioterapie
Ondansetron:
- chimioterapie, radioterapie
Diazepam, Lorazepam:
- anxietate, greața anticipativă
Dexametazona:
- potențează antiemeticele standard
37
Reacții adverse ale antiemeticelor
38
Managementul greței și vărsăturii
• Evaluare
39
Greața și voma
40
Greața și voma (sfaturi)
41
Greața și voma (sfaturi)
42
Îngrijirea pacienților în timpul vărsăturilor
• Prezența personalului
43
Îngrijirea pacienților după oprirea
vărsăturilor
• Repaus la pat
44
Alimentația și corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice
45
Halitoza
46
Halitoza
Tratament:
• consum de lichide
47
Halitoza
48
Halitoza
Recomandări practice:
✓ Infecțiile respiratorii însoțite de eliminarea unei spute
patologice pot provoca, de asemenea, un miros
neplăcut din cavitatea bucală
✓ Se va recolta sputa pentru cultură și antibiogramă, iar
până la sosirea rezultatelor se va începe un tratament
de primă intenție cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp
de 7 zile, sau Metronidazol 500 mg x 2 ori 7 zile
✓ Tratamentul candidozei este specific cu Ketoconazol
200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile
49
Xerostomia (gura uscată)
• stare hectică;
50
Xerostomia (gura uscată)
51
Xerostomia (gura uscată)
52
Stomatita
54
Stomatita
55
Stomatita
56
Candidoza orală
57
Candidoza orală
• infecția cu HIV;
• administrarea de corticosteroizi;
• diabetul zaharat;
• gura uscată
58
Candidoza orală
59
Candidoza orală
60
Disgeuzia (Modificările gustului)
61
Disgeuzia (Modificările gustului)
• deficit nutrițional
62
Disgeuzia (Modificările gustului)
63
Astenia
64
Astenia
Cauze:
• Oboseală musculară
• Oboseală intelectuală
• Alterarea percepției mediului înconjurător
• Diminuarea vitalității fără manifestări depresive
• Alterări de personalitate
• Dureri variate și schimbătoare
• Alterări ale somnului
65
Astenia
Tratament
• La pacienții, pentru care este identificat un factor care
contribuie la prezența sindromului astenic, corectarea
acestuia poate produce o îmbunătățire majoră
66
Anorexia și Cașexia în cancer
67
Cauzele anorexiei
Cauze reversibile:
• Simptome necontrolate: durere, constipație, greață etc.
• Cauze metabolice: hipercalcemie, uremie
• Probleme ale cavității bucale: xerostomie, candidoză
bucală
• Medicamente: care produc greață, iritante gastrice sau
cele care întârzie evacuarea gastrică (citostatice,
Digoxina, antibiotice)
• Anxietate, depresie
• Probleme spirituale
Cauza ireversibilă:
• Boala canceroasă în sine
68
Abordări terapeutice în anorexie
Măsuri generale
• Tratarea cauzelor reversibile: controlul simptomelor, revizuirea
medicației
69
Abordări terapeutice în anorexie
Tratament medicamentos
70
Tabloul clinic al cașexiei
Pierderea în greutate
71
Tabloul clinic al cașexiei
73
Abordări terapeutice în cașexie
74
Soluție de nutriție enterală
75
Soluție de nutriție parenterală
76
Soluție de nutriție parenterală
77
Agenți farmacologici în cașexie
78
Agenți farmacologici în cașexie
79
Constipația
80
Constipația - Cauze
81
Constipația - Cauze
Medicamente
• opioide
• cu efect anticolinergic:
➢ hyoscină-hidrobromid sau butilpromidfenotiazine
➢ antidepresive triciclice
➢ anticonvulsivante
• Antiacide (Ca, Al)
• Diuretice
• Fier
• Vincristină
82
Constipația - Cauze
Boli asociate
• Diabet zaharat
• Hipotiroidism
• Hipercalcemie
• Hipopotasemie
• Diverticuli
• Hernie
• Colopatie funcţională
• Rectocel
• Fisură anală
• Hemoroizi
83
Constipația
84
Constipația – informația
• Laxative?
• Medicamente constipante?
• Regimul alimentar
85
Constipația - Examinare
• Cavitatea bucală
• Abdomenul
• Tuşeul rectal
86
Constipația – Investigații
87
Planul de îngrijire
88
Tratament - Alegerea
• Efecte secundare
✓ Crampe, flatulență, colici, diaree
• Legătură între laxativ și declanșarea durerii
• Felul scaunului
✓ Tare: laxativ de înmuiere
✓ Moale: laxativ de stimulare a peristaltismului
89
Clasificarea laxativelor
1. Laxative de volum
• metil-celuloza
2. De lubrifiere
• Ulei de parafină
• Docusat
3. Osmotice
• Lactuloză
• Laxative saline (hidroxid de Mg şi sulfat de Mg
90
Clasificarea laxativelor
91
Constipația - managementul
92
Tratament – pacient terminal
93
Constipația - managementul
94
Constipația - managementul
2. Constipaţia refractară la 1.
• fecalom?
• Bisacodil p/o. 5mg, până la 3 tb x 3/zi
• Fără răspuns sup. Bisacodil
3. Constipaţia refractară la 2
• fecalom?
• Sulfat sau hidroxid de magneziu
• Lactuloza sau Sorbitol
95
Constipația - managementul
4. Pacienţi cu fecalom
• Sedative/analgezice pentru a uşura stres/durere de
extragere fecalom
• Lubrifiere sup. Glicerina sau retenţie cu clisma
uleioasă
• Evacuare manuală a rectului
• Clisma de recurăţare a rectului
• Creşteţi doza de laxativ după un program zilnic
96
Diareea
97
Diareea
98
Diareea - Clasificare
99
Diareea - Clasificare
100
Diareea - Cauzele
• Tumori
• Gastrectomii
• Chimioterapie
• Radioterapie
• Medicamente
• Ocluzie intestinală
• Boli asociate bolii de bază
• Dieta inadecvată
• Malabsorbţie
101
Diareea - tratament
102
Diareea - tratament
103
Diareea - tratament
104
Diareea - tratament
105
Diareea - tratament
106
Dispneea
107
Cauze de dispnee în cancerul avansat
respiratorii
108
Cauze de dispnee în cancerul avansat
▪ Gastro-intestinale ▪ Cardiovasculare
• ascite masive
• hepatomegalii • cardiopatie ischemică
• insuficienţă cardiacă
▪ Metabolice • pericadite
• uremie • sindrom de VCS
• efort fizic • anemie
• Febră
• Acidoză ▪ Neuromusculare
• Hipocalcemie
• boală de neuron motor
• Efort fizic
▪ Psihogenice • distrofii neuromusculare
• anxietate progresive
• depresie
• sindrom de hiperventilaţie • casexia neoplazica
109
Evaluarea dispneei la pacienţii cu cancer în stadiu
avansat
Dificila daca:
• Oboseală
110
Evaluarea dispneei – O,P,Q,R,
Acronym O, P Q, R, S, T, U, V
•Onset: Când a apărut? Cât timp dureaza? Cât de dese sunt
episoadele?
•Provoking/ Palliating: Ce determina dispneea? Ce
agravează dispneea? Ce ajută?
•Quality: Cum vă simtiți? Puteți descrie?
•Region/ Radiation: Unde? Unde iradiază?
111
Evaluarea dispneei – ST,U,V
112
Scale de evaluare a dispneei
113
Evaluarea pacientului
114
Investigaţii paraclinic în simptomul de dispnee
115
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu dispnee
116
Abordarea dispneei principii de tratament
117
Abordarea dispneei principii de tratament
118
Abordarea dispneei principii de tratament
119
Abordarea dispneei principii de tratament
120
Abordarea dispneei principii de tratament
121
Tratament specific
122
Tratament specific
123
Tusea
124
Tusea - Diagnostic
125
Tusea - cauze
126
Tusea - Conduita
127
Tusea - Conduita
128
Tusea - Tratament
Tratament general:
• Inhalatori: Tinctură de mentol cu eucalipt
• Doze mici de opioizi: Codeină, Morfină
Tratament specific:
• Nazofaringial
• – antibiotice
• – glucocorticosteroizi sub formă de spray nazal
129
Tusea - Tratament
• Laringeal
• – glucocorticosteroizi inhalatori
• – anestezice locale prin nebulizare;
• – Bupivacaină 0,5%, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puţin 30 de
minute înainte de masă
• Bronhial
• - bronhodilatatoare în doze standard;
• - Salbutamol
• Reflux gastric
• - antacide care conţin simeticonă;
• - agenţi prokinetici
130
Sughițul
131
Sughițul - Cauze
132
Sughițul - Conduita
133
Sughițul - Tratamentul
Cauze periferice:
• Metoclopramidă 10 mg de 4 ori/zi
134
Sughițul - Tratamentul
Cauze centrale:
• Clorpromazină 10–25 mg de 3 ori/zi
• Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi
• Diazepam 2,5 mg de 3 ori/zi
• Dexametazonă 4–12 mg o dată/zi
• Nifedipină 10 mg de3 ori/zi
• Baclofen 5 mg de 3 ori/zi
• GABA-agoniştii Valproat de sodiu în doze de 200-500
mg/zi
• Nefopam 10 mg în cazuri refractare
135
Hipercalcemia
136
Hipercalcemia
137
Hipercalcemia - Tabloul clinic
138
Hipercalcemia- Conduita
139
Hipercalcemia- Conduita
Tratamentul cu bifosfonaţi:
• Pamidronat – 90 mg, dizolvat în 500 ml de soluţie fiziologică,
timp de 2 ore, sau
• Clodronat de sodiu 1500 mg, dizolvat în 500 ml de soluţie
fiziologică, timp de 2-4 ore,
• Acid zoledronic 4 mg, dizolvat în 50–100 ml de soluţie fiziologică,
timp de 15 minute
După administrarea bifosfonaţilor efectul apare timp de 48-72 de
ore.
Reexaminarea nivelului de calciu plasmatic nu este recomandată
înainte de a patra zi. Efectul durează 20-30 de zile, iar determinarea
nivelului de calciu trebuie să fie făcută peste 3 săptămâni după
administrarea tratamentului cu bifosfonaţi
140
Depresia
141
Depresia - Diagnostic
• Simptome biologice
• variaţii în starea de spirit pe parcursul zilei;
• dereglări ale somnului, în special cu treziri frecvente sau
dimineaţa devreme
• anorexie, care nu răspunde la administrarea de steroizi
• Simptome psihologice
• starea de spirit persistent scăzută, cu pierderea plăcerii şi
bucuriei
• vinovăţie morbidă, sentimente de neputinţă şi
inutilitate/pierderea propriei demnităţi
• idei şi intenţii suicidale
142
Depresia - Tratament
143
Anxietatea
Diagnostic:
• Îngrijorare, iritabilitate
• Insomnie sau agitaţie
• Dificultate/imposibilitate de concentrare/relaxare
• Efecte fizice, cum ar fi transpiraţie, tahicardie, tremor,
greaţă, ochi mari cu pupile dilatate
• Atac de panică
144
Anxietatea - Cauze
145
Anxietatea - Tratament
146
Insomnia
Diagnostic:
• Este important să se facă distincție între incapacitatea
de a adormi şi tendinţa de a se trezi mai devreme sau în
mod repetat
147
Insomnia - Cauze
Cauze:
• Psihologice – anxietate, depresie, frica de moarte, de
coşmaruri
• Fiziologice – stimuli de trezire (zgomot, lumină,
micţiuni frecvente), somn în timpul zilei
• Modificări de mediu – spitalizarea
• Medicamentoase – administrarea stimulantelor
(Cafeina), steroizilor, diureticelor, opioidelor,
Fluoxetinei,
• Propranololului (coşmaruri); suspendarea bruscă a
unor medicamente – Benzodiazepine, Barbiturice
(alcool)
148
Insomnia - Tratament
Terapia medicamentoasă:
• Preparatele medicamentoase pot fi administrate în
doză unică, seara.
• Lormetazepam (0,5-1,5 mg) sau Temazepam (10-20
mg) – pentru utilizare pe termen scurt
• Zopiclona (3,75-7,5 mg) sau Zolpidema (5-10 mg) – pot
avea mai puţine efecte adverse decât benzodiazepinele
• Amitriptilina (12,5-75 mg) sau Dosulepina (25-75 mg)
în cazuri de deşteptare prea timpurie dimineaţa
149
Somnolența
150
Somnolența
Conduita:
• Evaluarea cu exactitate a cauzelor. În cazul în care
pacientul este aproape de moarte, intervenţiile
invazive nu sunt indicate
Terapia medicamentoasă :
• Dexametazonă – 16 mg/zi
• Paroxetină – 20 mg, pentru depresie dificilă la
tratament
151
Delirul
152
Delirul
Cauze:
• Vârsta şi deficiența cognitivă preexistentă
• Medicamentoase – opioide, antidepresive triciclice,
anticolinergice, orice sedativ
• Infecţii
• Dezechilibre biochimice – în special, hipercalcemia,
uremia, hiponatriemia
• Controlul prost al simptomelor – durere, constipaţie,
retenţie de urină, anxietate, depresie
• Privarea de alcool sau medicamente
• Cauze cerebrale: tumoare, leziuni ce ocupă spaţii,
infecţii, AVC
153
Delirul - Conduita
154
Delirul
Terapia medicamentoasă
• Haloperidol – 1,5-5 mg până la 4 ori/zi; poate fi administrat
per os, i/m sau perfuzie subcutanată continuă;
• Levomepromazină – 12,5-50 mg până la 3 ori/zi; poate fi
administrată per os, i/m sau perfuzie subcutanată continuă;
• Risperidonă – 10-20mg pe noapte;
• Dexametazonă – până la 16 mg/zi în caz de
tumoare/presiune intracraniană crescută
• •Midazolam – 10-60 mg prin seringă-automat, dacă încă mai
este foarte agitat în pofida măsurilor întreprinse anterior
155
Starea terminală
156
Starea terminală
157
Starea terminală
158
Starea terminală
159
Starea terminală
160
Starea terminală
161
Starea terminală
162
Starea terminală
163
Starea terminală
164
Starea terminală
165
Starea terminală
166
Starea terminală
167
Ce se întâmplă cu familia pacientului
168
Pierdere și doliu
169
Doliu
170
Modele de doliu
171
Modelul Kubler – Ross
stadiile, fazele procesului pierderii
172
Modelul Worden
173
Manifestări particulare a doliului
174
Mulțumesc pentru atenție
175