ESOFAGUL

TULBURĂRI DE MOTILITATE
SES SEI
Unde peristaltice:
-Primare – deglutiţia
-Secundare – RGE
-Terţiare  mecanism intramural de rezervă (autonom) care preia controlul asupra
contracţiei muşchiului neted esofagian
 survin independent de deglutiţie
 Tulburări de motilitate primare:
-achalazia cricofaringiană, cardiei
-spasmul esofagian difuz
-hipertonia S.E.I. şi S.E.S.

Tulburări de motilitate secundare:

-sclerodermia
-diabetul zaharat
-boala Parkinson
-amiloidoză
-colagenoze
-miastenia gravis

ACHALAZIA CARDIEI
Definiţie
-insuficienţa de relaxare a SEI + pierderea capacităţii de transmitere a undelor
peristaltice primare, care sunt înlocuite de contracţii incoordonate
ETIOPATOGENIE
-necunoscută
-leziunea esenţială = degenerescenţa celulelor ganglionare ale plexului Auerbach şi
nucleilor motori vagali
-  hipertensiune a SEI cu lipsa de relaxare la deglutiţie, creste presiunea
intraesofagiană şi o pierdere progresivă în peristaltica corpului esofagian
- în timp obstacol funcţional creste presiunea prin înghiţirea repetată de aer dilatare
a corpului esofagian
- în timp alterări funcţionale  alterări anatomice vizualizate la examenul Rx:
 E. dilatat, ascuţit în cioc de pasăre la capătul distal
 Există un nivel de lichid ce arată gradul rezistenţei SEI
 În timp, dilatat masiv, tortuos
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic:
- dilatat “în sticlă”, “în şoşon”, iniţial caudal apoi total, nu numai lumenul, ci şi
lungimea
- peretele - frecvent normal, rar îngroşat
- leziuni de esofagită difuză prin stază şi fermentaţie hemoragii şi ulceraţii
Microscopic:
Număr scăzut sau absenţa celulelor ganglionare ale plexului Auerbach

CLINICA
 debut - insidios: 20 - 40 ani
 există forme asimptomatice cu descoperire de megaesofag
 declanşat de emoţii

 sindrom esofagian:
- disfagia
 Intermitentă, capricioasă, cu exacerbări paroxistice
 Uneori “paradoxală”
 Frecvent dă senzaţia dezagreabilă de “cuie”, de “nisip”
- durerea
 epigastrică, retrosternală toracică
 iradiază: precordial, cervical, auricular
 scade pe măsură ce creste disfagia
- regurgitaţia
 iniţial – în timpul mesei sau imediat după
 apoi – la distanţă de masă; noaptea  poate aspir. bronşic
- vărsăturile
  predomină în stadiul de megaesofag – fără efort, cu alimente vechi

 caracteristică este evoluţia periodică cu remisiuni complete

 stadiul funcţional - de luptă contra obstacolului cu dilatare lentă a esofagului
predomină sindromul esofagian  durere, disfagie, regurgitaţii
stadiul terminal - de mega E, hipoton, cu stază esof.
manif. sunt permanente predomină – regurgitaţiile, vărsăturile
manif. respiratorii  datorită compresiunii  tuse, dispnee, senzaţie de asfixiere
alterarea stării generale  denutriţie
Examenul obiectiv - negativ
ACHALAZIA CARDIEI
ACHALAZIA CARDIEI

PARACLINIC
Radiologic
funcţional
iniţial
peristaltică prezentă
cardia se relaxează mai greu
mai avansat
peristaltică în 1/3 superioară
contracţii terţiare anarhice în 2/3 inferioare ce nu relaxează cardia
tardiv
nu există peristaltică = esofag imobil
organic
 calibrului – cilindric, fusiform
alungirea – cudat, sinuos
extremitatea inf.  îngustată – efilată, regulată, rotunjită = “vârf de lumânare”
Endoscopia
evidenţiază stenoza, starea pereţilor esofagului
trece uşor prin cardie
pentru diagnostic  neo esotuberozitar (se asociază frecvent cu achalazia)
Manometria
absenţa peristalticii cu prezenţa undelor terţiare,
hipertoniaS.E.I.
relaxarea incompletă a acestuia, creşterea presiunii intraesofagiene
ACHALAZIA CARDIEI
Diagnostic diferenţial
Cancer esofag
stare generală alterată cu semne de impregnare neoplazică
Disfagia de scurtă durată, progresivă
Radiologic  Imag. caracteristice – lacună, nişe, rigidit. parietale, dezorg., stenoză neregulată, excentrică
Endoscopia + biopsia = dg. cert.
EP stenozantă benignă
caract. durerii, disfagiei
Radiologic  aspectul stenozei, evid. reflux, lez asoc.
Endoscopic  aspectul stenozei, evid. reflux, lez asoc
Spasmul difuz esofagian
regurgitaţiile sunt absente
Dilatarea E absentă
Unde peristaltice ample prezente
Coronaropatii (angina – frecvent)
nu apar după masă, ci la efort
se ameliorează la nitroglicerină
EKG, echocardiografie
Afecţiuni respiratorii
Boala Chagas
det. de un parazit – Trypanosoma cruzi ce distruge plexul mienteric
clinic nu poate fi deosebită
ACHALAZIA CARDIEI
EVOLUŢIE
lungă, capricioasă, variabilă (poate dura 10 – 30 ani)
3 etape
stadiul de disfagie şi regurgitaţii
stadiul de latenţă clinică
stadiul de megaE gigant cu sdr. de stenoză E
progresivă fără ameliorare clinică evidentă cu  G marcată
spre complicaţii
generale
denutriţie  caşexie
regionale
sdr. mediastinal prin compres. org. toracice: K, aortă, vene, trahee, nervi  tulburări de ritm, cianoză, dispnee,
cornaj, disfonie
supuraţii bpn. şi bpn de aspiraţie
Tbc. pulm. prin denutriţie, scăderea rezist org.
locale
esofagită prin iritaţia det de stază
hemoragiile prin esofagită, ulcer, neo grefat pe megaE
perforaţia megaE  mediastinită
neo E grefat pe mega E – riscul nu este afectat prin terapie
ACHALAZIA CARDIEI
TRATAMENT
Conservator
regim
semilichidian
evitarea
alimentelor prea reci, calde, cu multă celuloză
tahifagia cu boluri mari nemestecate
medicamente -  spasm cardial – nitritul de amil, procaina, blocanţii de calciu
protecţia mucoasei - Sucralfat
sedare - Diazepam
Dilatator
bun ca tratament iniţial
2 dilataţii  NU  chirurgie
cu sonde pneumatice – dau accidente; rezultate slabe
indicaţii: dilataţie mică sau medie a E
CI: - achalazia viguroasă; E cu tortuozitate ;existenţa asocierii cu RGE
Injectare de toxină botulinică
ACHALAZIA CARDIEI
Chirurgical
indicaţii
sdr. E jenant şi punga megaE prea mare
eşec al tratamentului dilatator
Esocardiomiotomia extramucoasă Heller
pe cale toracică – post-lat stg sau pe cale abdominală
incizie de 8-10 cm centrată pe cardie cu disecţia hiatusului, joncţiunii ECT, cu excizia grăsimii din zonă
decolez mucoasa pe  50% din circumferinţa organului
Esocardiomiomectomia extramucoasă Heller – excizez un lambou dreptunghiular de  10 –15 cm lungime
Fundoplicatură
pt. evitarea refluxului
Rezecţia E-G (stenoza + rezecţie gastrică polară sup.)
indic: - eşec al op Heller
suspiciune de neo E
mega E avansat
DIVERTICULII ESOFAGIENI
ANATOMIE-PATOLOGICĂ
Anatomic(după localizare) diverticulii pot fi:
- faringo-esofagieni - situaţi la joncţiunea dintre faringe şi esofag (diverticulul Zenker);
- parabronşici (situaţi pe esofagul mijlociu), localizaţi în imediata vecinătate a traheei;
- epifrenici (supradiafragmatici) situaţi pe ultimii 10 cm ai esofagului distal.
DIVERTICULII ESOFAGIENI
Histologic - clasificarea depinde de modalitatea de participare a peretelui esofagian:
- adevăraţi - la care toate straturile esofagului intră în alcătuirea sa: mucoasă, submucoasă, musculară;
- falşi (funcţionali) a căror perete este format numai din mucoasă şi submucoasă
DIVERTICULII ESOFAGIENI
FIZIOPATOLOGIE
-diverticuliidepulsiun ecare iau naştere ca urmare a presiunii crescute intraesofagiene pe care o
exercită bolul alimentar asupra peretelui;
-diverticulidetracţiune- determinaţi de procese inflamatorii periesofagiene, cu formare de
cicatrici care exercită tracţiune asupra peretelui esofagian.
DIVERTICULUL DE PULSIUNE FARINGO-ESOFAGIAN (ZENKER)
fals diverticul de pulsiune care se produce într-o zonă slabă situată pe linia mediană şi inferioară a feţei
posterioare a faringelui, între fibrele oblice ale muşchiului constrictor inferior şi cele transversale ale muşchiului
cricofaringian. Între aceşti doi muşchi există o zonă de 2-3 cm numită triunghiul Killian a cărui perete este format
din mucoasa esofagiană şi un ţesut fibros
DIVERTICULUL DE PULSIUNE FARINGO-ESOFAGIAN (ZENKER)
CLINICA
Iniţial
senzaţie de arsură, tuse seacă, salivaţie, senzaţie de corp străin în gât
Tardiv – pungă mare
Disfagia
Regurgitaţiile
Halena fetidă
fenomene de compresiune
DIVERTICULUL ZENKER
PARACLINIC
Radiologie
Endoscopie
DIVERTICULUL ZENKER

Complicaţii
Hemoragia
Perforaţia
Carcinomul diverticular
Infecţii pulmonare cronice
bronhopneumonii de aspiraţie
abcese pulmonare
DIVERTICULUL ZENKER

TRATAMENT
D mic
măsuri igieno-dietetice
D mare, simptomatic, complicat
cervicotomie cu diverticulectomie ± miotomia SES
Cale deschisă, minim invaziv, endoscopic
DIVERTICULUL ESOFAGULUI MIJLOCIU
diverticul de tracţiune localizat în 1/3 medie a esofagului determinat de prezenţa în vecinătate a unui proces
inflamator
ETIOLOGIE
infecţia
mediastinală şi periaortică tuberculoasă care se însoţeşte de adenopatie
pleureziile purulente cronice
pericarditele etc.
tulburare motorie
congenitală
DIVERTICULUL ESOFAGULUI MIJLOCIU
Anatomie patologică
Diverticul de tracţiune, adevărat
Sacul este format din toate straturile esofagului, cu o mucoasă normală
Situaţi pe peretele lateral sau anterior al esofagului în porţiunea mijlocie
Comunicare largă de aceea nu reţine alimentele sau secreţiile esofagiene
Poate fi şi de pulsiune – prin creşterea presiunii intraluminale
DIVERTICULUL ESOFAGULUI MIJLOCIU
DIAGNOSTIC
Clinic
asimptomatici
disfagie rar
Complicaţii
Hemoragia
Perforaţia
Malignizarea
Paraclinic
Radiologie
endoscopie
DIVERTICULUL ESOFAGULUI MIJLOCIU

TRATAMENT
Conservator
Chirurgie
Excizia diverticulului
Cale deschisă sau toracoscopie
DIVERTICULUL DE PULSIUNE EPIFRENIC
esofagul toracic inferior la 10 cm deasupra cardiei
ETIOPATOGENIE
tulburări motorii esofagiene – achalazia, SDE
Presiune intraluminală crescută+lipsa de relaxare a SEI
DIVERTICULUL DE PULSIUNE EPIFRENIC
DIAGNOSTIC
Idem D toracic
■ +manometria
TRATAMENT
Rezecţia D + miotomie E
■ +tratamentul afecţiunilor concomitente
Cale deschisă sau toracoscopică