SPITALUL F-706-20

UNIVERSITAR DE
URGENTA TRIAJ EPIDEMIOLOGIC SARS-COV 2
Pag. 1/2
BUCURESTI
(SUUB) Data:
TEL:021.318.05.55 AMBULATORIU INTEGRAT Ed.1/Rev.1
FAX:021.318.05.54
Nume Pacient: ........................................................................... Sex: M F
CNP: ....................................................... Varsta: ........... Temperatura la triaj .............°
Se va considera suspect orice pacient ce prezinta:
Context epidemiologic:  DA  NU

1. Istoric de calatorie international in ultimele 28 zile  DA  NU

Tara / regiunea / orasul ........................................... Perioada: ............................

2. Contact cu un caz confirmat in ultimele 14 zile  DA  NU  NU STIU

 Serviciu  Vecinatatea locuintei  Unitati medicale  Altele ............................

3. Ati fost in izolare/autoizolate/carantina la domiciliu in ultimele 14 zile?

Perioada: ..............................................  DA  NU

4. Ati fost internat intr-un Spital in ultimele 3 saptamani?  DA  NU

Unde? .......................................................; Pentru cat timp ..........................................;
Ce patologie?...................................................................................................................

5. Ati avut una dintre urmatoarele simptome?

a. Febra  DA  NU
b. Frison  DA  NU
c. Dificultate de a inghiti  DA  NU
d. Dificultate de a respira  DA  NU
e. Tuse intensa  DA  NU
f. Durere de cap  DA  NU
g. Varsaturi/ scaune diareice  DA  NU
6. Criterii clinice
1
F-706-20 - TRIAJ EPIDEMIOLOGIC SARS-COV 2
 a. Clinic  DA  NU

b. Febra/ Frison  DA  NU

c. Tuse  DA  NU

d. Mialgie  DA  NU

e. Oboseala  DA  NU

f. Dispnee/polipnee  DA  NU

g. Raluri ascultator  DA  NU

h. Frecventa respiratorie  DA  NU

i. Dureri de gat?  DA  NU

j. Alte simptome ……………………………………………………

Declar pe proprie raspundere ca informatiile sunt cele reale, in caz

contrar voi suporta rigorile legii.

Cine efectueaza triajul:

Grad profesional, nume si prenume(in clar) Semnatura

......................................................................... ...............................

2
F-706-20 - TRIAJ EPIDEMIOLOGIC SARS-COV 2