CHIRURGIE II

CURS II
PERICARDITA CONSTRICTIVA

1) DEFINITIE
Pericardita constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau indurarea pericardului, un sac epitelial
care acopera la exterior inima, prin calcificari sau adeziuni ale foitelor acestuia. Pericardita
constrictiva impiedica umplerea camerelor cardiace cu singe. Simptomele pot include intoleranta la
exercitii, insuficienta hepatica, dispnee si insuficienta renala.
Pericardita constrictiva este mai prevalenta la adulti, rara la copii la care pericardul extensibil,
subtire devine inflamat, ingrosat si fuzionat.
Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul de mortalitate este
crescut la cei cu simptome avansate. Cind pericardita constrictiva este descoperita in stadiile initiale
este necesara interventia chirurgicala.
2) FIZIOPATOLOGIE
Pericardul normal este compus din 2 straturi: pericardul fibros parietal si pericardul visceral neted.
Intre cele doua straturi exista o cantitate de lichid de 50 ml care minimizeaza frictiunea in contractia
cardiaca.
Pericardul ingrosat fibrotic indiferent de cauza impiedica miscarea normala cardiaca, umplerea
diastolica. Spatiul dintre foitele pericardice se oblitereaza. Calcificarea poate contribui la indurarea
pericardului.
In pericardita constrictiva pericardul este rigid si nu transmite modificarile presionale intratoracice
la camerele cardiace. In timpul inspiratiei presiunea diastolica ventriculara stinga nu se modifica iar
umplerea ventriculara este normala.
3) ETIOPATOGENIE
Desi etiologia pericarditei constrictive este necunoscuta in multe cazuri, de obicei sunt implicate
procese virale, inflamatorii sau infectioase.
Etiologia include urmatoarele:
-infectia virala, tuberculoza, interventiile chirurgicale toracice -iradierea, hemodializa, neoplazia cu
infiltrat pericardic
- infectiile bacteriene, fungice, parazitice
-inflamatia dupa infarctul miocardic-sindromul Dressler
-azestoza, bolile autoimune, sarcoidoza, uremia, boala reumatoida.
4) TABLOU CLINIC
Pericardita constrictiva prezinta o varietate de simptome, facind diagnosticul bazat doar pe
elementele clinice imposibil. Aceste simptome se pot instala lent pe parcursul a citorva ani. Dispnea
tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti pacientii. Oboseala si ortopneea sunt frecvente. Edemul
extermitatilor inferioare si discomfortul abdominal sunt adesea intilnite. Greata, varsaturile si
durerea abdominala superioara daca sunt prezente sunt datorate congestiei hepatice, congestiei
intestinale sau ambelor.
Istoricul initial poate sa fie compatibil cu boala hepatica decit cu constrictia pericardica datorita
predominantei elementelor asociate cu sistemul venos. Durerea precordiala prin inflamatia activa
poate fi prezenta desi este observata la o minoritate dintre pacienti.
In stadiile initiale elementele fizice pot fi subtile necesitind examinarea atenta pentru a nu fi
neobservate. In stadiile mai avansate pacientul poate apare bolnav cu scadere in greutate marcata
sau icter. Constrictia trebuie considerata in prezenta distensiei venoase jugulare, epansamentului
pleural, hepatomegaliei sau ascitei.
Nediagnosticarea pericarditei constrictive determina declinul functiei cardiace cu debit cardiac
scazut si simptome ale insuficientei cardiace congestive, alaturi de morbiditatea crescuta prin
congestia venoasa sistemica cronica. Insuficienta multisistemica se poate dezvolta in stadiile finale
ale bolii cind hipoxia tisulara globala conduce la agravarea acidemiei metabolice. Speranta de viata
este redusa la copii netratati si la pacientii cu debut relativ brusc a simptomelor.
Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul de deces este crescut la
pacientii cu simptome avansate, cind pericardita constrictiva este descoperita in stadiile initiale
chirurgia poate fi efectuata. Peste 95% dintre pacienti supravietuiesc operatiei. Decesul intraoperativ
este determinat de obicei de dilatarea acuta a camerelor cardiace dupa inlaturarea constrictiei.
INVESTIGATII IMAGISTICE
Radiografia toracica; Electrocardiograma; Ecocardiografia;
Tomografia computerizata; Biopisa pericardica;
TRATAMENT
Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a cazurilor, doar daca acestea nu
sunt de natura inflamatorie predominant. Pericardita constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi
daca este tratata inainte de instalarea fibrozei pericardice. Diuretice sunt folosite pentru ameliorarea
congestiei daca presiunea de umplere venticulara este crescuta. Totusi pot scade debitul cardiac si
sunt administrate cu atentie.
Terapia chirurgicala.
Pericardiectomia completa este terapia definitiva si vindecarea potentiala. Rezultatele sunt in
general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale bolii, cind este prezenta o calcificare mai
redusa sau insuficienta miocardica este diminuata.
Procedura chirurgicala poate dura si este complexa tehnic. Complicatiile includ hemoragia
excesiva, aritmii atriale si ventriculare si ruperea peretelui ventricular.
Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza decesului include insuficienta cardiaca progresiva,
sepsis, insuficienta renala, insuficienta respiratorie si aritmie. 80-90% dintre pacientii care sufera
pericardiectomie ajung la clasa NYHA I sau II.
Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu interventie chirurgicala
evolutia pe termen lung la pacientii cu pericardita constrictiva este favorabila in cazurile de virsta
inaintata, insuficienta renala, functie sistolica ventriculara stinga anormala, presiune sistolica
crescuta in artera pulmonara, nivel seric al sodiului scazut, clasificare NYHA severa si in cauzele
postiradiere. Calcificarile pericardice nu au aratat nici un efect asupra supravietuirii.