Subiecte Gineco

1. Factori etiologici, de risc si favorizanti pentru cancerul de col uterin

 Factori etiologici: Virusul HPV tip uman
 Factori de risc:
ZT cervicala-leziune cu risc cresut:
 Debutul precoce al vietii sexuale
 Varsta scazuta la prima sarcina
 Contraceptivele orale.
Factori legati de transmisia sexuala-reflecta infectia cu HPV:
 Nr crescut de parteneri sexuali
 Comportmentul sexual al partenerului masculin
 Prezervativul scade riscul dar nu-l reduce la 0
 Infectia cu HSV2, HIV, chlamidia.
Alterarea imunitatii gazdei (transplant, HIV, fumatul, factori hormonali, factori
alimentari)
 Factori favorizanți: varsta>45ani
1. comportamentul sexual
2. f. spermatici
3. sarcina
4. folosirea de CO; mame ce au consumat dietil- stilbestrol
5. f. genetici
6. f. rasiali
7. fumat
8. f. alimentari
9. status socioeconomic ↓
10. Hst: HPV (tipurile oncogene); HSV2, HIV, Chlamydia
11. imunosupresia
12. supravegherea medicala inadecvata: citologie, screening, ±colposcopie, ±biopsie

2. Screening-ul in cancerul de col uterin

 Începerea screening-ului se face la aproximativ 3 ani după începerea activităţii sexuale,
dar nu mai târziu de 21 ani.
 Femeile tinere vor fi evaluate anual.
 Pacientele cu vârsta peste 30 ani, cu test negativ pentru HPV de risc înalt, sau pacientele
la care trei examene citologice consecutive sunt negative, pot fi evaluate la intervale de 3
ani.
 Screening-ul poate fi discontinuu până la 70 ani după ce trei citologii consecutive
(efectuate pe o perioadă de 10 ani) au fost negative.
 Screening-ul nu este necesar după histerectomie (care include şi cervixul) pentru leziuni
benigne.
 Metode citologice (test Babes-Papanicolaou):

1
  Coloratie Papanicolaou
 Citologie conventionala
 Citologie in monostrat
 Automatizare (Papnet, Roche-Autocyte)
 Imuncitochimie
 Metode noncitologice:
 Inspectie vizuala directa
 Aparatura speciala: Gynoscop, Aviscop, Coposcop)
 Testare HPV-DNA.

3. Profilaxia cancerului de col uterin

 Prevenția primară- înainte de debutul vieții sexuale: vaccinare
 Împotriva tulpinilor cele mai virulente: 16,18,31,45

4. Testul Papanicolau: indicatii, pregatire, recoltare, interpretare

Indicații:

Pregătire:
Femeile care urmează un test Papanicolau în următoarele două zile, nu ar trebui să:
- Folosească irigator vaginal, cu apă sau orice alt lichid.
- Folosească tampon.
- Întrețină relații sexuale.
- Folosească spumă pentru controlul nașterii, cremă sau geluri.
- Utilizeze un medicament sau o cremă intravaginale.
Programarea pentru screening trebuie făcută înafara menstruației.
Recoltare:

Interpretare:
Rezultate anormale
Aceasta poate însemna una dintre următoarele:
• Celulele nu arată complet normal, dar medicul e nesigur în privința a ceea ce reprezintă
modificările celulare (ASC-US, ASC-H sau AGC),
• Au fost observate anomalii ușoare ale celulelor (LSIL),

2
 • Au fost identificate celule precanceroase (HSIL sau AIS) sau  - Au fost observate celulele
neoplazice.
Rezultate nesarisfăcătoare
Probele de laborator nu au avut suficiente celule, sau celulele au fost aglutinate împreună sau
ascunse prin sânge sau mucus.
Un alt test Papanicolau este necesar.
5. Colposcopia: definitie, tehnica

Definiție: examenul colului cu o putere de marire de 10-60 ori, mai rar mai mult. Permite astfel
vizualizarea epiteliului pavimentos si cel cilindric, insistând mai ales pe zona de jonctiune,
apreciind eventuale eroziuni epiteliale, tipul vascularizatiei si starea tesutului conjunctiv
subjacent. In cazul în care descrie o leziune, colposcopia permite biopsia dirijata din zona
considerata cea mai suspecta.
Tehnica:
 Inspectia colului si indepartarea uscata a secretiilor
 Badijonare cu ser fiziologic (Koller-Kolstadt)
 Badijonare cu acid acetic 3-5% (Hinselman)
 Testul la lugol.

6. Metode de tratament al leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin

Metode termic - crioterapia

distructive
electric - electrodiatermia

laser - vaporizare laser

Metode excizie cu ansa diatermică: LEEP, LLETZ

excizional excizia cu acul diatermic: NETZ
e
conizație laser
conizație cu bisturiul „rece”

3
 7. Cancerul de col uterin: forme anatomo-clinice si modalitati de extensie
Forme exocervicale:
 ulcerate
 vegentante
 infiltrative
Forma endocervicala: aspect de col in butoias
Extensie:
 -locoregionala prin contiguitate→ exo- endocol→funduri sac vaginale →
parametre/vezica/rect
 -limfatica- gg. parametrelor→ gg. iliaci ext. si primitivi→ gg. Lombo-aortici
 -sangvina – rara cu metastaze la distanta pulmonare/hepatice.

8. Cancerul de col uterin: investigatii paraclinice si principii de tratament

9. Fibromul uterin: diagnostic clinic si diferential

Diagnostic Clinic:
Clinic: deseori asimptomatic
Simptomele pot varia:
 Hemoragii uterine (neregulate, hipermenoree)
 Dureri
 Discomfort abdominal
 Polakiurie, tenesme rectale
 Alte simptome
Examenul local:
 Uter marit de volum, forma neregulata
 Consistenta crescuta de obicei
 Putin dureros
 Fara modificari ale colului uterin.

Diagnostic Diferențial:
 Sarcina normala sau anormala (avort incomplet, mola, polip placentar)
 Hemoragii disfunctionale
 Adenomioza
 Cancer uterin
 Endometrita
 Tumori ovariene.

4
 10. Fibromul uterin: diagnostic paraclinic
 Histerosalpingografie: lacune uterine, contur uterin neregulat al cavitatii.
 Histeroscopia: pentru fibrom submucos si endocavitar
 Ecografie: localizare, dimensiuni, numar, leziuni asociate
 Biopsie endometriala
 Examene asociate: test de sarcina, urografie, RMN, CT.

11. Fibromul uterin: principii de tratament

Medicamentos:
 Progesteron sau anti-estrogeni
 antigonadotropi (Danazol, GnRH analogi)
Tratament simptomatic: MIRENA = DIU cu eliberare depot de levonorgestrel, doze constante
timp de 5 ani.
Chirurgical:
 Clasic/ endoscopic, radical/conservator
 Cel mai des histerectomie
 Embolizare radiologica.

12. Cancerul endometrial: etiopatogenie si factori de risc

Etiopatogenie: exista 2 tipuri de tumori:

1. T. hormonodependente: induse de hiperestrogenia relative netamponata de Progesteron
Portret robot: ♀>55ani/ celibatara sau nuligesta/obeza, HTA,Dz/ care prezinta menopauza
tardiva sau OPK in ATCD.
Tumora debuteaza prin hiperplazie endometriala→ carcinom bine diferentiat, poseda receptori.
E,P/ prognostic favorabil.
2. T. non hormonodependente:
♀ in varsta, neobeze, nu au primit E2, nu prezinta factori de risc.
Tumora
-nediferentiata, nu poseda receptori Hormonali/ agresivitate biologica
-apare secundar unor mutatii genetice sub actiunea unor carcinogeni (ex.:Ag virali); prognostic:
infaust.
Factori de risc:
1. F. ereditar: 16% din ACE apar la ♀ cu neo de: - colon, san, ovar, endometru exista o gena
dominanta cu penetratie inalta;
2. F. rasial: ν ↓ la japoneze; ν ↑ la populatia ebraica
3. Varsta: la 60 de ani/ 75% apar la menopauza; 20% apar la premenopauza/ 5%< 40ani
4. Menopauza tardiva si tulburari ale ciclului menstrual
5. Paritate: ν multiparele asoc. cu absenta ovulatiei, OPK

5
6. Status socio-ec.: mediu urban, nivel socioec.↑, in relatie cu dieta bogata in grasimi si proteine
7. Dieta: alimentatie tip occidental bogata in grasimi si proteine
8. Obezitatea ↑ riscul ACE de 8 ori
9. Dz ↑ riscul ACE 2,8 ori
10. HTA ↑ riscul ACE de 1,5ori
11. Insuf. hepatica
12. Asoc. cu alte boli hormono-dependente: hiperplazia endometriala, fibrom, adenomioza,
t.ovar. hormonosecretanta, OPK
13. Trat. hormonal: Tamoxifen, EP, CO
14. Receptivitatea h: +E, P rec.→f. favorabil – trat. hormonal

13. Cancerul endometrial: diagnostic clinic si modalitati de extensie

Diagnostic clinic:
Stadiile I, II:
-subiectiv:
1. hemoragia: 80-90%:
 prin necroza hemoragica datorat profilului T
 scurgere apoasa apoi sero sangvinolenta
 aspect de zeama de carne
 sange rosu proaspat
2. leucoreea/hidroleucoreea prin secr. abundenta a glandelor inainte de aparitia necrozei
tumorale; aspect: hidroree/hidrohematoree/piometrie
3. Durerea:
 colicativa: debaclurile unei piometrii cu stenoza cervicala
 continua: prezenta unei infectii asociate, extensie la parametre.

Stadiile III-IV:
 -st. III- T depaseste uterul invadand org. vecine
 -invazie la distanta: ficat, pulmon., schelet
~ subiectiv:
1. sdr. de impregnare neoplazica: anemie, astenie, casexie
2. scurgeri genitale serosangvinolente, purulente, abundente, fetide
3. dureri in etajul abdominal inferior
4. semne de suferinta concomitente a org. pelvine: constipatie, sdr. cistalgic
5. semne de metastaza la dist.: hepatice, pulmonare, osoase

Modalități de extensie:
Pct. de plecare: fundul uterin
Extensie in 2 direcții:
 cavitatea uterina
 în afara cavitatii uterine
6
La mucoasa cervicala
În profunzimea miometrului
Limfatica pe 3 căi:
 limf. fundului ut.+coarne: -lig. lombo ov.-gg. lombo Ao
 lig. rotunde – gg. inghinali
 limf. post. mijl.+pediculii limf. pelvini
 reteaua istm.+endocol→ gg. pelvini→iliaci int., ext., primitivi.
Vaginala:
 cale limfatica
 cale venoasa
 cale directa
La anexe si peritoneu
Metastaze hematogene: pulmonare, hepatice, osoase
Extensie vezica, rect.
14. Cancerul endometrial: diagnostic paraclinic

1.histerometria (vechea clasificare st.IA, T<8cm; st.IB T>8cm

2.histerografia:
 imag. lacunare endometriale
 contur endocavitar neregulat
 aprec. invaziei miometriale/endocervicale
3. histeoscopia - explorarea cavit. ut. la vedere+biopsii tintite
4. ex. citologic –aspirat endometrial/perig.
5. ecografia:dg.+stadializare
6. CT, RMN
7. det. rec E, P –din specimenul de biopsie
8. ex. histopatologic:
 chiuretaj fractionat
 biopsie ghidata histeroscopic
 Histerectomie biopsica.

15. Cancerul mamar: diagnostic clinic

Exista 2 circumstante de descoperire:
 Semiologie pur mamara
 Boala ce se manifesta de la inceput printr-o leziune metastatica

Interogatoriul:
→varsta, AHC familiale mamare si/sau c. ovar
→mediu:
 status hormonal, f. de risc legati de reproducere
 varsta PM, menopauza, sarcini, alaptare
 ATCD personale mamare, G, IUC.

7
→istoric de masa mamara:
 data aparitiei
 conditii de descoperire
 crestere de volum.
Examen clinic:
Inspectie: examen clinic comparative:
 aspectul pielii, mameloanelor, areolelor
 recunoasterea anumitor aspecte de patologie maligna a mamelonului:
 invazia mamelonului (23% din cazuri) ce da o retractie cu tumora palpabila
retromamelonara si infiltrarea dermului
 boala Paget a sanului: la inceput mamelon rosu si dureros apoi mica eroziune rosie,
stralucitoare cu crusta galbena care se reface dupa toaleta, dupa cateva saptamani,
ulceratie si aspect de crevasa.
Palpare:
 de notat sediul tumorii in raport cu cele 4 cadrane
 masurarea vol. cu un centimetru
 cercetarea aderentelor la piele si la planurile profunde (mare pectoral) prin manevra
Tillaux (adductia contrariata a bratului)
Explorarea ariilor gg (axilare, supra,subclaviculare)
Examenul celuilalt san si a ariilor ganglionare este sistematic. (10% din cancerele bilaterale de la
inceput).
16. Cancerul mamar: diagnostic paraclinic

 Ecografia mamara
 Examen cito/histopatologic
Citopunctia:
 asigura prelevarea intratumorala si permite studiul citologic
 prezenta celulelor maligna afirma carcinomul
 absenta lor nu poate elimina malignitatea cu certitudine
Microbiopsia cu pistolet automat Ф= 12-18gauge.ν = 14gauge
 aduce un fragment tisular L~15mm, 40mg
 permite dozarea receptorilor hormonali (E,P)
Macrobiopsia prin mamotom Ф=8-11gauge pistolet. Legat de un aparat ce creaza vidul
5-15 –fragmente tisulare L=23mm, 100mg→ se poate spera la tratarea completa a
microcalcificarilor
Reperajul preoperator al leziunilor infra clinice.
17. Screening-ul cancerului mamar
 autoexaminarea pacientelor
 depistarea medicalizata:
 ex. clinic

8
  mamografie

18. Cancerul mamar: principii de tratament

Tratament chirurgical:
 mastectomia radicala Halsted
 mastectomia radicala modificata Patey sau Madden
 mastectomii segmentare (sectorectomii)
 lumpectomie (sau tilectomie)
Radioterapie:
 radioterapia externa cu telecobalt, betatron
 endoradioterapie cu fire de iridiu 192
 noile metode de calcul determinand volumele anatomice plecand de la imaginile TC sau
RMN permit cresterea dozelor eliberate.
Se pot realiza:
 fie de necesitate, dupa tratament conservator, din cauza localizarii tumorale (cadran
intern) sau din cauza gg. + dupa chiuraj axilar;
 fie in postoperator, dupa chirurgie radicala, pentru a scadea frecv. recidivelor locale;
 fie in scop paliativ, antalgic, pe metastazele osoase
Doze: 60-70gy in 7-8s pe glanda mamara; 50-60gy in 5-6> pe gg. limfatici
Chimioterapie:
Chimioterapia→vizeaza distrugerea micrometastazelor eventuale intrun stadiu cat mai precoce
si accesibil,
 fie de prima intentie sau neoadjuvant, precedand chirurgia pentru a creste rata
desupravietuire
 fie in scop paleativ in caz de metastaze diagnosticate
 fie de tip adjuvant (exereza cu inalt risc de metastaze inr-un scop curativ)
Polichimioterapia: combinand protocoale ± antracicline FAC (SFU, adriamicina,
ciclofosfamida), FEC (E=epirubicina) CMF (ciclofosfamida, metotrexat, fluoro uracil)
Conditiile de eficacitate depend de:
 durata trat. (>6cure inutila, dar nr. optimal de cure inca necunoscut)
 doza primita (FEC 100, 100mg/m2 E-rez>FEC 50, 50mg/m2 E)
 toleranta hematologica (L<3000;T< 50 000- oprirea trat.)
 precocitatea administrarii
 varsta bolnavei –bolnavele mai tinere raspund mai bine
Hormonoterapie: nu exista un beneficiu daca prescriem HT la ♀ fara receptori H.
-Tamoxifen 20mg/zi max. 5ani – indicat doar daca rec.E, P pozitivi cu supraveghere prin
ecografie extravaginala a pacientelor nehisterectomizate ce prezinta risc ↑ de hiperplazii si
cancer de endometru sub Tamoxifen.
→Castrare:
 chimica prin LHRH
 Radioterapia- nerec. azi : -la ♀ in premenopauza: Ind.
 Chirurgicala
9
  la ♀ cu receptori E, P, pozitivi
 si/sau varsta avansata
 si/sau recadere
 interval liber lung de la trat. initial
 metastaze nonviscerale
→Antiestrogenii non steroidieni:
 Tamoxifen (Nolvadex, Oncotom)
 Toremifen (Fareston)
→Antiaromataze: aminoglutetimida
→Inh. steroidieni: Formestane (Lentaron)
→Inhibitori non steroidieni: -letrozol (Femara)
-anastrozol (Arimidex)
-progestative-MPD (Farlutal, Psodezone), megestrol (Megace)
Trat. hormonal se bazeaza pe hormonosensibilitatea tumorilor de san (~80%), actiune cu atat mai
neta cu cat:
- ♀ este la menopauza;
- T prezinta receptori la E2 (60 -70%) sau P (50-60%).

19. IUE (Incontinența urinara de efort): definitie si patogenie

Definiție: pierdere involuntara de urina prin uretra normala in afara mictiunilor sub efectul unui
efort ce crește PIA si deci si PIV.
Patogenie:
 carenta estrogenica
 traumatismul obstetrical
 factorul constitutional
 diferite grade de prolaps uterin
 f. trofici generali: nutritionali, endocrini, vitaminici
 f. congenitali: anomalii ale uretrei.

20. IUE: simptome si teste paraclinice

Simptome:
 pierdere involuntara de urina
 survine in timpul cresterii PIA (tuse, stranut, ridicare greutati, urcare scari)
 IUE nu e precedata de nevoia e a urina
 surprinde femeia si e imediat controlata prin contractia sfincterului striat

Teste paraclinice:
 hemoleucograma
 sumar urina, Addis, urocultura
 uree creatinina, ionograma
 orarul mictiunilor

10
  testul Urilos: aplicarea unui tampon vulvar conectat la un aparat ce masoara umidificarea
si greutatea tamponului
 ecografia vezicala, renala, uretrala
 uretrocistoscopia: vizualizeaza aspectul colului vezical in repaus si la efortul de retinere
al urinii
 explorari radiologice:
– cistografia anterograda, retrograda
– uretrocistografia cu lantisor
– uretrocistografia mictionala
– colpocistograma
 explorari urodinamice:
– cistometria
– sfincterometria
– uroflowmetria
– videocistouretrografia.

21. IUE: diagnostic diferential

 mictiunea prin preaplin pe o supradistensie vezicala
 fistule uretro vezico vaginale
 instabilitate de detrusor cu mictiuni imperioase
 instabilitate uretrala-obstacol uretral
 anomalii congenitale: diverticul uretral, ureter ectopic, epispadias
 poliurie
 leucoree anormala.

22. IUE: principii de tratament

Profilactic:
 asistenta corecta a nasterii
 corectarea hipoEstrogeniei de menopauza
 dg si trat. corect al IUE de la prima interventie
Curativ:
– medical:
 trat. bolilor ce cresc PIA (obezitate, constipatie tuse cronica)
 trat. carentei estrogenice la menopauza
 scaderea PIV: miorelaxante, anticolinergice, betamimetice, alfa-blocante
 creste tonusul uretrei prin : alfa stimulante, betablocante, efecte mixte
Fizioterapie:
 igiena actului mictional
 gimnastica perineala
 electrostimulare sfincteriana, a planseului pelvin.

11
Chirurgical:
 IUE tip1 cu cistorectocel: colporafie anterioara cu plicatura suburetrala Marion, corectia
cistocelului, colpoperineorafie posterioara cu miorafia RA
 IUE tip2-tehnici de suspensie a jonctiunii cistouretrale: Marshal Marketty; Burch
 IUE severa, recidivanta-bandeleta TVT, IVS, TOT
 disinergie de detrusor: tratament cauzal: distensie vezicala
 incompetenta sfincteriana:sfincter artificial
 injectie periuretrala de teflon, colagen.

23. Prolapsul genital: tratament profilactic si curativ

Tratament profilactic:
• evitarea unor factori nocivi de mediu:
– extern: dozarea efortului fizic, gimnastica medicala
– intern: corectarea tusei, constipatiei.
• conduita obstetricala:
– sarcina: gimnastica medicala adecvata
– travaliu: asistenta corecta pentru prevenirea rupturilor si slabirea aparatului pelvin
– lehuzie: mobilizare precoce, gimnastica medicala.
• conduita chirurgicala de prevenire a prolapsului:
– histerectomii cu pexia bontului vaginal
– evitarea operatiilor ce creeaza megadouglas sau excluderea sa
– corectarea rupturilor de perineu recente, cicatriciale.
Tratament curativ:
• pesare: inel de cauciuc plasat in jurul colului, intre fata posterioara a simfizei si concavitatea
sacrata
• reeducare perineala: ameliorarea tonicitatii musculare
• Kinetoterapie pentru reeducarea functiei muschilor ridicatori anali
• trat. medical al IUE asociate
• femei cu infantilism genital, menopauza-estrogenoterapie locala
• antibioterapie pentru infectii genitale asociate.
Chirurgical:
• interventii pe cale inalta (abdominala):
– histeropexii directe anterioare, posterioare; corporeale, istmice
• anterior: ventrofixatii (fixeaza uterul la peretele abdominal- ex. procedeul Delbet
fixeaza istmul uterin la peretele abdominal anterior)
• posterior: ex. promontofixatia Huguerfixeaza istmul uterin la discul vertebral lombsacrat.
– histeropexii indirecte:realizeaza redresarea si fixarea uterului indirect, folosind:
• ligamentele uterosacrate, rotunde
• peritoneul pelvin
• lambouri musculoaponevrotice ; ex. histeropiramidalopexia Aburel: fixeaza istml uterin la un
lambou musculoaponevrotic creat dinmuschii piramidali si aponevroza ce-i acopera.
• interventii pe cale joasa

12
– colporafia anterioara- reducerea colpocelului anterior
– colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali - reducerea colocelului posterior
– prolapsul total gradul3- tripla operatie perineala cu histerectomie vaginala
– prolaps de bolta vaginala: spinofixatia Richter, colpocleizis total sau subtotal
– alungire hipertrofica de col la femeia tanara: tripla operatie de la Mancester.

24. Clasificarea infectiilor genital

Infectii joase:
– Vulvitele
– Vaginitele
– Inflamatiile glandelor accesorii-Bartholin si Skene (bartholinite, skenite)
– Cervicitele (exocervicite, endocervicite)
Infectii inalte (BIP-boala inflamatorie pelvina)
– Metrite
– Anexite (salpingite, ovarite);abcese tubo-ovariene
– Pelviperitonite
– Peritonite generalizate.

25. Vaginite: etiopatogenie, diagnostic clinic si paraclinic

• Agenti etiologici:
– Bacterii:gonococ, Gardnerela, anaerobi, BGN, BGP
– Virusuri: herpes HSV2, HPV, poxviride (moluscum contagiosum)
– Fungi: candida albicans
– Paraziti: trichomonas
– Chlamidii, micoplasme
• Clinic:
– Leucoree alb branzoasa care pateaza lenjeria (+ la 50%)
– Prurit vulvo-vaginal, arsuri, dispareunie (+ la 1/3)
– Vulvo-vaginita cu eritem, edem, fisuri
• Paraclinic:
– Ex microscopic direct: preparat umed (spori, hife)
– Coloratie GRAM
– Cultura +antifungigrama

26. Bartholinita: diagnostic si tratament

Diag:
• Forma acuta:Abces al partii postero-inferioare a vulvei, cu :rubor, tumor, calor, dolor,
deformarea partii posterioare a labiei mari, fluctuenta, +/- fistulizare spontana
• Forma cronica: chist ce deformeaza 1/3 posterioara a vulvei
Tratament:
 In forma acuta: incizie+drenaj+/- marsupializare

13
  In forma cronica:
o Excizia peretelui chistului

 Recoltare din secretie pentru cultura si antibiograma

 Antibioterapie, antiinflamatorii, gheata pana in momentul colectarii in vederea inciziei
27. Boala inflamatorie pelvina: etiologie si diagnostic clinic
Etiologie:
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gnorrhoe
• Germeni anaerobi/facultativ anaerobi:
– Prevotella
– Peptostreptococus
– Gardnerella
– Escherichia coli
– Streptococi alfa, beta hemolitici
– Stafilococi coagulazo-negativi
– Mycoplasme: M.hominis, M. Genitalium, Ureaplasma urealiticum
– Trichomonas vaginalis.
Diagnostic Clinic:
• Criterii majore (diagnosticul sindromic):
– Durere in etajul abdominal inferior
– Durere la palparea uterului si anexelor
– Durere la mobilizarea colului
– Semne de infectie a tractului genital inferior
– Nici o evidenta de diagnostic competitiv
– TIS negativ
• Criterii aditionale paraclinice:
– Febra
– CRP crescut
– VSH crescut
– Leucocitoza
– nr crescut leucocite in preparatul umed
• Criteriile clinice sunt nespecifice cand laparoscopia e luata drept gold standard-sensibilitate 60-
70%.
28. Boala inflamatorie pelvina: diagnostic paraclinic si principia de tratament
Diagnostic paraclinic:
Criterii aditionale paraclinice:
– Febra
– CRP crescut
– VSH crescut
– Leucocitoza

14
 – nr crescut leucocite in preparatul umed
Alte tehnici diagnostice:
– Laparoscopia
– Biopsia de endometru-cu pipela Cornier-endometrita cu plasma cell
– Ecografia endovaginala
– RMN
Tratament:

29. Tulburari de ciclu menstrual prin exces si prin deficit: definitii

 PRIN EXCES
 Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie ciclica cu durata de >7 zile
 Hipermenoreea-menstruatie cu flux menstrual de >80ml
 De obicei cei 2 termeni se suprapun, CM mai prelungit fiind si mai abundent
 Metroragia-singerare uterina care apare intre menstruatii cu cel putin 24h inainte de
debutul menstrei sau cu >24h dupa incetarea sa
 Menometroragia-sangerare uterina total neregulata ca frecventa si durata si excesiva
cantitativ, femeia neputand individualiza menstruatia.
 PRIN DEFICIT
 Amenoreea=lipsa de instalare a ciclului menstrual la femeia >16 ani (a. Primara) sau
absenta CM>6luni la femeia menstruata
 Criptomenoreea= absenta falsa a menstruatiei (obstacol in calea evacuarii sangelui)
 Oligomenoreea= CM>35 zile
 Spaniomenoreea=CM>3luni
 Hipomenoreea=menstruatie <25ml si <2 zile.

30. Amenoreea: definitie si clasificare

Definitie: neinstalarea CM la femeia >16 ani sau absenta CM >6 luni la femeia menstruata
Clasificare :
 Fiziologica/patologica
 Primara/secundara
 Hipohormonala/hiperhormonala
 Adevarata/criptomenoree.

31. Menoragii: definitie si diagnostic paraclinic

Definiție: Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie ciclica cu durata de >7 zile

Diagnostic paraclinic:
 Histeroscopia diagnostica si operatorie: Polip, fibrom, hiperplazie de endometru,
endometrita, adenomioza,
 Chiuretajul uterin biopsic
 Biopsia cu pipela Cornier.

15
 32. Chisti functionali ovarieni: diagnostic, evolutie, tratament

Diagnostic:

Evoluție:
 Apare frecvent la femeile in activitate sexuala(2/3 din chistii acestei varste) – Dimensiuni
 Polimorfism semiologic: asimptomatici/tulburari de ciclu menstrual
 Remisie spontana dupa 2-3 luni de evolutie – Rareori complicatii: hemoragie
intrachistica, torsiune, ruptura cu hemoragie intraperitoneala

Tratament:
 Tratament medical
 Estroprogestative normodozate
 Progestative macrodozate
 Analogi GHRH
 Danazol
 Daca chistul nu cedeaza in 3 luni
 Chist unic<6cm, fara aderente
 Caracter de chist functional
 Punctie ecoghidata cu ex. Citologic, hormonal, markeri tumorali
 Chist organic-coelioscopie cu rezectie chist
 Chist functional: urmarire inca 6-12 luni-nu dispare-coelioscopie cu rezectie
 Laparotomie pentru :chist>8-10cm; chist<8-10cm dar persistent>3 luni; chist depistat
in postmenopauza; suspiciune de malignitate.

33. Sindromul ovarului micropolichistic: diagnostic clinic si paraclinic

Dg clinic:
– Oligo-spaniomenoree 29%
– Hirsutism si acnee 36%
– Infertilitate 32%
– 50% obezitate
– Acantozis nigricans
Dg paraclinic:
Ecografic:
 Ovare marite de volum: Lungime>4mm;
 Suprafata>6cm2; Vol>10cm3, nr foliculi/sectiune >10; pe ovar>12, hipertrofie stromala

16
Hormonal:
 LH-, FSH normal,Testosteron,Delta4-androstenedion-
 DHEAS -, insulinemie-, TTGO-curba plata.

34. Chistul ovarian endometriozic: diagnostic, evolutie, tratament

??
35. Cancerul de ovar: factori de risc si elemente de screening
Factori de risc:
Hormonali:
– infertilitatea↑
– inductorii de ovulatie↑
– THS↑
– CO↓
– lactatia↓
– ovariectomia profilactica (>40 ani) .
Nehormonali:
– varsta( 63 ani-platou la 50-55 ani)
– talc
– iradiere pelvina accidentala
– consum grasimi animale
– tari dezvoltate.
Screening:
 in absenta factorilor de risc familial
 la menopauza sau nu
 depistajul sistematic prin:
– tuseu vaginal
– ecografie endovaginala
– CA125
 in absenta factorilor de risc familial
 la menopauza sau nu
 depistajul sistematic prin:
– tuseu vaginal
– ecografie endovaginala
– CA125
 in formele familiale:
 consult oncogenetic
 depistaj periodic tintit
 ovariectomia profilactica nu protejeaza de carcinomatoza peritoneala.

17
 36. Cancerul de ovar: diagnostic clinic si modalitati de extensie
Dg clinic:
Semne de malignitate:
– mobilitate redusa
– suprafata neregulata
– consistenta inegala de organ sau chist
– sensibilitate redusa in raport cu volumul crescut
– bilateralitate
– masa tumorala epiploica
– t. periombilicala
– hepatomegalie nodulara
– ascita
– pleurezie

Modalitati de extensie:
• diseminare peritoneala:
– capacitatea celulelor tumorale de detasare-reimplantare
– circulatia fluidului peritoneal
• extensie directa:vezica, intestin, uter, trompe
• hematogena: ficat, pulmon, os, splina, rinichi, piele, creier
• limfatica: ganglioni pelvini, paraaortici.

37. Cancerul de ovar: bilant preoperator

Bilant local si locoregional
– anamneza
– examen clinic
– ecografie abdomino
-pelvina
– scanner abdominopelvin
– in caz de ascita izolata-punctie si examen citologic

Bilant de extensie la distanta:

– Rx pulmonar
– epansament pleural-punctie cu citologie

Bilant biologic:
– ex de sange si urina
– explorarea functiei: cardiace, respiratorii, hepatice, renale

18
 38. Cancerul de ovar: tratament si factori prognostici
Tratament:
Chirurgia standard:
– laparotomie mediana+explorare abdominala + prelevare de lichid sau lavaj pentru citologie
peritoneala
– T. limitata la ovar: st 1a, 1b: histerectomie totala +anexectomie bilaterala + stadializare:
– citologie peritoneala
– explorarea intregii cavitati abdominale
– omentectomie infracolica
– apendicectomie ( maiales pt. tumorile mucinoase)
– explorari ggl- pelvine si para aortice
– biopsii peritoneale sistematice.

st 1a, 1b, grad1-2, fara celule clare, la femeia tanara ce doreste sarcina:
– anexectomie unilaterala±biopsie de ovar controlaterala (1a) sau bilaterala
(1b)+stadializare+histeroscopie- chiuretaj.
T cu extensie dincolo de ovare> T1c:
– histerectomie totala + anexectomie bilaterala +
– omentectomie infragastrica
– apendicectomie
– reductie tumorala maxima
– optiuni: rezectie digestiva; limfadenectomie pelvina si lomboaortica.
Fact prognostici:
stadiul FIGO
volumul reziduului tumoral dupa exereza initiala
tipul histologic
grad de diferentiere
varsta
stare generala.

19
 39. Infertilitatea: clasificare
• Dupa partenerul implicat:
– Feminina
– Masculina
– De cuplu
• Dupa durata:
– Primara- nici o sarcina, in antecedente
– Secundara- nici o sarcina dupa ce cuplul a procreat anterior
• Dupa conditiile de instalare:
– Fiziologica: perioada de gestatie, extreme de varsta, perioada alaptarii
– Voluntara: urmare a inducerii artificiale a sterilitatii prin interventii chirurgicale
– Patologica- urmare a unor afectiuni cunoscute sau in curs de investigare
• Dupa mecanismul implicat:
– Afectarea ovogenezei /spermatogenezei (perturbare/ depletie)
– Anomalii ale transportului gametilor prin caile genitale masculine/feminine
– Afectarea implantarii (defecte de dezvoltare, de transport embrionar, de preparare
endometriala)
– Alte cauze (idiopatica)
40. Infertilitatea feminina: etiopatogenie
• Sterilitatea hipotalamo- hipofizo-ovariana= 20% cazuri
• Sterilitatea tubara =40% cazuri
• Sterilitatea uterina = 10-15%
• Sterilitatea vulvovaginala si cervicala
• Multifactoriala/ idiopatica.
41. Infertilitatea feminina: principii de tratament

42. Menopauza: definitie, investigatii

Def: Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea definitiva a capitalului folicular ovarian.
Investigații:
— Istoric
— Examen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutism
— Examen genital (EVV, EVD), citotest Papanicolaou
— Glicemie, profil lipidic
— Mamografie
— Ecografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea endometrului
— Osteodensitometrie
— Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e nevoie de Tratament de Substitutie Hormonala
(TSH).
43. Menopauza: simptome, tratament
Simpt.:
— Tranzitia catre menopauza produce:
• Bufeuri
• Transpiratii nocturne
20
 • Sangerari neregulate
• Uscaciune vaginala
• Tulburari de somn
— Schimbari bruste de dispozitie
— Depresie
— Tulburari de memorie si concientrare
— Simptomatologie somatica
— Incontinenta urinara
— Disfunctii sexuale.
Tratament:
—Pentru ciclurile neregulate sau abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu doza redusa
de estrogeni: 20µg EE+ noretisteron acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si
regleaza ciclurile
• Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de endometru
• Cresc densitatea osoasa
• Au efect contraceptiv
— Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, Duphaston
— Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl, Linestrenol
— DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel: Recomandate in special la persoanele care
fumeaza sau au risc cardio-vascular crescut
— AINS: acid mefenamic ( Vidan®)
— Acid tranexamic ( Exacyl®)
— Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /zi
— Clorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in perfuzie, per os
— Ablatie de endometru CAVATERM sau clasic cu rezectoscopul.

44. Calitatile contraceptivului ideal

• Siguranta completa;
• Eficacitate 100%;
• Absenta efectelor secundare;
• Reversibilitate rapida si usoara;
• Pretul scazut;
• Disparitia necesitatii controlului medical;
• Independent fata de momentul contactului sexual;
• Buna acceptabilitate.
45. Metode contraceptive natural
 Mt. calendarului
 Mt temperaturii bazale
 Mt combinata (menotermica)=calendar si temperatura bazala
 Mt testelor colorimetrice
 Mt Billings (a mucusului cervical)
 Mt simptotermica
 Alaptarea la san(primele 10 sapt)

21
  Coit intrerupt
 Coit rezervat
 Abstinenta totala.
46. Steriletul: tipuri, indicatii, contraindicatii
Tip:
Exista 3 generatii e DIU:
 inerte
 cu cupru
 cu progestative
Indicatii:
 - contraindicatii CCO la multipare
 - refuz/imposibilitate de a lua pilula
 - dorinta clara/ alte situatii ce nu intra in contraindicatii.
Contraindicatii absolute:
 sarcina
 infectii genitale: salpingite, cervicite
 hemoragii disfunctionale
 malformatii uterine
 alergie la cupru (boala Wilson)
 coagulatii
 displazii cervicale
 endometrioza (exc. Mirena).
47. Steriletul: montare, complicatii, supraveghere, extragere
Montare
Conditii de aplicare:
- ex. ginecologic + general complet
- FCB, FCD
introducerea DIU:
- zilele 3-4 a C.M.
- la 6-8 sapt. postpartum
- imediat sau la 1l dupa avortul necomplicat
- contraceptie postcoitala
Complicatii
• sangerari uterine anormale
• algii pelvine
• expulzia
• deplasare/perforatie
• sarcini accidentale
• SEU
• perforatie uterine
• infectie genitala inalta
• risc obstr.tubara – sterilitate sec.
22
 • sincopa
Supraveghere:
- la 1 luna dupa primul CM apoi 1l/6luni
- repaus sexual 1sapt.
- primele menstre pot fi abundente
- se verifica pozitia corecta prin firul de reper
- ecografie
Extragere
 dupa expirarea termenului 2,5 sau 4,5ani
 dorinta de procreere.

48. Pilula contraceptiva: efecte secundare minore si majore

- boala tromboembolica (risc x5)
- Infarct miocardic acut (x3)
- tromboze , embolii arteriale
- AVC (1/3 precedate de sdr. premonitorii)
Minore:
- crestere in greutate
- tulb. ale circ. venoase
- tulb. de libido
- tensiune mamara
- greturi, varsaturi
- cefalee, ameteli
- secretii cervicale abundente
- metroragii intermenstruale.
49. Pilula contraceptiva: avantaje
- reversibilitate
- perioade menstruale mai scurte si cu eliminari reduse
- scaderea dismenoreei (dureri la menstruatie)
- scaderea sindromului premenstrual
- protectie fata de cancerul ovarian si endometrial
- protectie fata de tumori benigne ale sanului, si chisturi ovariene
- reduc riscul sarcinilor extrauterine
- reduce acneea (la unele femei sunt folosit pentru tratamentul acneei).
50. Pilula contraceptiva: contraindicatii
CI absolute:
• Antecedente tromboembolice
• HTA
• siclemie
• cardiopatii severe
• hemoragii genitale nediagnosticate
• sarcina
• cancer homonodependent
• Dz insulinodependent neechil.

23
 • hepatopatie grava, icter
• insuf. renala
• T hipofizare
• porfirie
• otoscleroza, pat. vasc. oculara
• psihoze, nevroze grave
• conectivite
• tabagism (>35ani → >15t./zi).
51. Contraceptia de urgenta
Indicatii :
• in caz de raport sexual neprotejat
• accident contraceptive
• cazuri speciale: - viol
- contact sex. cu omiterea pilulei
- abuz sexual pe pers. cu handicap
• metoda Yuzpe: utilizeaza preparate estroprogestative administrate in 2 prize la interval de
12 ore, tratamentul fiind initiat in primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat
• preparate numai pe baza de progestative: cel mai utilizat fiind levonorgestrelul
administrat in primele 48 de ore de la contactul sexual neprotejat, doza repetandu-se la 12
ore (cel mai utilizat in acest scop in Romania este preparatul Postinor 2)
• estrogenii in doze mari: etinilestradiol in doze mari, timp de 5 zile, tratamentul fiind
initiat in primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat
• Sterilet ( primele 7 zile).
52. Clasificarea histerectomiilor in functie de elementele anatomice indepartate

53. Clasificarea histerectomiilor in functie de calea de abord

54. Complicatii ale histerectomiei

55. Diagnostic clinic si paraclinic al polipilor uterine

Polipii apăruţi la nivelul uterului sau al colului uterin determină : metroragie, sângerări
vaginale între menstruații; menstruații abundente și dureroase; sângerare vaginală după
menopauză; sângerare vaginală după contact sexual; infertilitate; secreţii vaginale modificate.
Simptomele polipilor cervicali sunt similare celor ale polipilor uterini și este posibil să fie
diagnosticați doar când se încearcă identificarea cauzelor de infertilitate
Depistarea polipilori uterini prin următoarele investigaţii:
Ecografie transvaginală- presuspune plasarea unui dispozitiv subțire în vagin, care  emite o
undă sonoră și crează o imagine a uterului, inclusiv a interiorului acestuia. Medicul poate vedea
un polip care este prezent în mod clar sau poate identifica un polip uterin, ca o zonă ingroşată, a
țesutului endometrial.

24
 Sonohisterografie- presupune injectarea unei solutii saline în uter, printr-un tub mic, care este
introdus prin vagin și cervix.  Soluţia salină extinde cavitatea uterină, ceea ce conferă medicului
o vedere mai clară asupra interiorului uterului  în timpul procedurii
Histerosalpingografie-medicul  introduce un telescop subțire, flexibil, prin vagin și cervix
până în uter. Histeroscopia permite medicului să examineze interiorul uterului
56. Polipii uterine: indicatii si optiuni terapeutice
Indicatiile: sangerari uterine anaomale, inferitilitate, risc de malignizare
Polipectomia este recomandată femeilor simptomatice, pentru corectarea sângerărilor 
anormale  și pentru detectarea malignității endometriale.
În mod similar, se recomandă eliminarea polipilor la femeile aflate în postmenopauză,
deoarece acestea prezintă un risc crescut de neoplazie endometrială.
După cum s-a menționat, femeile care sunt supuse tratamentului de fertilitate ar trebui să ia în
considerare, de asemenea, inlăturarea polipilor, deoarece acestea pot îmbunătăți șansele lor de a
obține o sarcină.
57. Conizatia: indicatii, tehnica, complicatii

58. Chiuretajul uterin: indicatii, tehnica, complicatii

59. Laparoscopia: definitie, avantaje, dezavantaje

Definitie: O interventie chirurgicala minim invaziva in care prin intermediul unor mici incizii
(0.5-1 cm) sunt introduce in abdomen instrumente care sa permita vizualizarea organelor interne
si desfasurarea de interventii chirugicale cu ajutorul pneumoperitoneului.
Avantaje
- Metoda chirugicala minim invaziva
- Important impact estetic
- Traumatism minim al viscerelor/peretelui abdominal
- Recuperare postoperatorie rapida
- Diminuare costuri
- Scaderea formarii aderentelor
- Scaderea durerii postoperatorii
- Scaderea complicatiilor postoperatorii
Dezavantaje
- Cost ridicat - instrumentar;
- Timp mai mare pentru efectuarea interventiei;
- Complicatii majore la chirurgii neexperimentati;
- Se pierde abilitatea chirurgiei clasice;

25
 - Dificultati tehnice de efectuare;
- Necesita training special.
60. Laparoscopia: contraindicatii
- Afectiuni cardio-pulmonare severe;
- Interventii chirurgicale extinse abdominale in antecedente;
- Ocluzia intestinala;
- Instabilitatea hemodinamica/soc hipovolemic;
- Tumora pelviana voluminoasa;
- Peritonita acuta;
- Pelviperitonita/abces pelvin – contraindicatie relativa;
- Varsta inaintata a pacientei;
- Obezitatea;
- Sarcina trimestrul 2/3;
- Lipsa de experienta a operatorului
61. Laparoscopia in ginecologie: indicatii
- Diagnosticul patologiei ginecologice;
- Sterilizarea tubara;
- Managementul chisturilor ovariene/ tumorilor anexiale;
- Sarcina ectopica;
- Chirurgia tubara ;
- Miomectomia laparoscopica;
- Histerectomia laparoscopica;
- Tratamentul endometriozei;
- Tratamentul incontinentei urinare;
- Interventii oncologice.
62. Laparoscopia diagnostica in ginecologie
- Pentru pacientele infertile;
- Se impune la pacientele infertile la care se suspecteaza patologie tubara, ovariana,
uterina ce afecteaza capacitatea reproductiva;
- Se indica asocierea cu histeroscopia diagnostica pentru aprecierea cavitatii uterine;
- Momentul optim de efectuare este ovulatia sau in prima faza a ciclului menstrual;
- Indicatii:
Defecte tubare detectate la HSG – in vederea determinarii statusului morfologic si functional;
Suspiciune de aderente dupa chirurgie abdominala;
Suspiciune de endometrioza (clinic si ecografic);
Inspectia cavitatii abdominale si a pelvisului
Inspectia ovarelor
Inspectia trompelor, a fimbriilor
DYE TEST – testul de permeabilitate tubara
63. Laparoscopia terapeutica in ginecologie

26