Dată în fața mea,

Ofișer de stare civilă delegat,

________________________

DECLARAȚIE

Subsemnatul (a) ________________________________________ cu domiciliul

în ___________________________________ str. _____________________ nr. _____,
județul/sectorul ________________________ telefon nr. _____________, cod numeric
personal ______________________________ posesor al buletinului/cărții de identitate
seria ________ nr. _________ eliberat (ă) de Poliția ___________________, declar pe
propria răspundere că nu am mai solicitat transcrierea/înscrierea certificatului
de _____________________________________ în registrele de stare civilă române sau
reconstituirea lui, și nu am avut niciodată domiciliul în România.

Am luat cunoștință de dispozițiile Codului Penal cu privire la falsul în declarații,

iar în cazul în care se va constata că există un alt act transcris sau reconstituit în
registrele de stare civilă române, prezentul act va fi anulat.

DATA ____________ SEMNĂTURA ______________