Ghiduri pentru planuri de ingrijire la afectiunile chirurgicale

Plan de îngrijire pacientul cu Gastrostomie

Gastrostomia este crearea unei legături directe între cavitatea gastrică şi mediul extern prin intermediul unei sonde

Scopul: alimentarea pacientului, care necesită, timp îndelungat alimentaţie pe cale artificială (stricturi esofagiene)

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI EVALUARE

NURSING

Alimentaţie inadecvată alimentează pacientul: - pregăteşte bulionul alimentar din amestecuri de alimente cu valoare Pacientul este echi-
prin calorică mare, cu conținut în vitamine, ușor de digerat(lapte, zahăr, supă strecurată,unt, ou crud, librat nutriţional,
Pacientul să fie
sucuri de fructe, cacao, zeamă de compot greutatea corporală
deficit echilibrat
se menţine
nutritional -reguli de preparare:-amestec omogen,lichid cu temperatura de 37gradeC
Manifestări: - scădere în constantă.
greutate. -administrează bulionul alimentar prin intermediul sondei cu ajutorul seringii Guyon, cantitatea la
o masă fiind de 500ml.,injectarea se face lent și se închide sonda după injectarea alimentelor

-educă pacientul pt. ași pregătii singur alimentele și să se alimenteze la domiciliu.

Anxietate Pacientul să fie - menajează psihicul pacientului prin asigurarea unui mediu de intimitate atunci când se aplică Pacientul are
echilibrat psihic tehnicile de nursing; capacitatea de a se
Cauza: - neliniştea în
îngrijii.
legătură cu starea sa. - implică familia în îngrijirea pacientului
Pacientul acceptă
Manifestări:
infirmitatea sa.
- depresie psihică

1
Alterarea integrităţii
tegumentelor din jurul
Tegumentele să - îngrijeşte tegumentele din jurul fistulei prin curăţare, uscare, protejare cu cremă şi Pacientul prezintă
fistulei
fie curate, integre, aplicarea unui pansament uscat; tegumente integre,
Cauza: fără leziuni în jurul în jurul fistulei.
- învaţă pacientul să se îngrijească singur.
fistulei.
- iritaţie produsă
de sucul gastric.
Manifestări:

- roşeaţă locală;

- ulceraţii locale.
Riscul alterării dinamicii Familia ajută
familiale pacientul în îngrijire
Familia să fie - poartă discuţii cu familia şi o antrenează în îngrijirea pacientului.
devenind suportul
Cauza: implicată în
său moral.
îngrijirea
- modificarea
pacientului.
schemei corporale.
Manifestări:

- izolare;

- singurătate.

2
Plan de îngrijire - Pacientul cu colostomie

Colostomia reprezintă orificiul de evacuare a materiilor fecale creat pe cale chirurgicală, după o intervenţie pe colon

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI EVALUARE

Perturbarea imaginii de sine Pacientul să se adapteze - menajează psihicul bolnavului, asigurând intimitate în timpul Pacientul se
la noua lui formă manevrelor de îngrijire adaptează la noua sa
Cauza:
corporală situație, cunoaște
- identifică cu pacientul influența modificării schemei corporale
-neadaptarea la schimbarea schemei cum să se
asupra vieții sociale și profesionale
corporale autoîngrijească

Manifestări: -izolare
Deshidratare - asigură alimentația pacientului :2-3 zilealimentație parenterală
apoi alimentația hidrică, continuându-se cu alimentație
Cauza: Pacientul să-și mențină Pacientul își menține
semipăstoasă, neflatulentă.
echilibrul greutatea corporală
-intoleranță digestivă
hidroelectrolitic și -asigură măsurile pt.prevenirea escarelor și a complicațiilor constantă, nu apar
Manifestări: nutritiv pulmonare semne de
deshidratare.
-scăderi în greutate -educă familia pacientului în vederea preparării hranei

- Pansează plaga chirurgicală

Risc de infecții -Să se vindece plaga - Supraveghează drenajul Plaga chirurgicală

Cauza:
- scăderea rezistenței organismului
chirurgicală fără vindecată
- Îngrijește colostomia
complicații, pacientul să
știe să folosească a) Primele zile pansament gros absorbant; pt menținerea umidității
aparatul de fixare la intestinului;se aplică comprese îmbibate în ser fiziologic
nivelul colostomiei pt.
colectarea materiilr b) după reluarea alimentației naturașle, se aplică pansamentul gros
fecale. absorbant care se schimbă frecvent ;curăță tegumentele din jur cu

3
 ser fiziologic, se protejează cu pomadă.

C) adaptarea aparatului de colectare a materiilor fecale pt. a putea

cereea independență pacientului

Riscul alterării dinamicii familiare
Cauza:
-modificarea schemei corporale
Familia să fie implicată - Educă familia pt. a creea pacientului un mediu de liniște și Familia se implică în
în îngrijirea pacientului încredere îngrijirea pacientului
și este suportul său
moral

Patologia esofagului

Esofagul - este un organ muscular cu rol în deglutiție

- este un organ profund inabordabil examenului fizic, informațiile provin numai din anamneză și examenele paraclinice

Semne și simptome ale patologiei esofagiene:

- disfagia- dificultate în deglutiția alimentelor cu senzația de oprire a bolului alimentar undeva în traiectul esofagului

- durere cu variantele de pirozis și durere toracică anterioară

- regurgitația

Îngrijirea pacientului cu Hemoragie digestivă superioară

Hemoragia digestivă superioară (H.D.S.) este sângerarea care are loc în esofag, stomac, duoden și jejunul proximal, exteriorizându-se fie pe
cale superioara prin varsaturi( hematemeză), fie pe cale inferioara, prin scaun (melenă), fie ambele.

Exteriorizarea prin vărsaturi se face sub formă de sânge proaspat sau parțial digerat, "in zaț de cafea", iar exteriorizarea anala este cu sânge de
culoare negră.

Este o urgență medico-chirurgicală

4
Plan de îngrijire

Diagnostic de nursing Obiective Intervențiile asistentei Evaluare

Deficit de volum Pacientul să fie  evaluează gravitatea hemoragiei la locul accidentului prin măsurarea pulsului și a Pacientul
lichidian echilibrat volemic și tensiunii arteriale; prezintă
hidroelectrolitic în zilele scaun cu
Cauze:  transportă imediat pacientul la spital;
următoare aspect
 pierderi  colectează produsele eliminate: scaun, vărsături, apreciind cantitatea şi aspectul; normal, nu
anormale de prezintă
 asigură repausul digestiv prin stoparea alimentaţiei pe cale naturală până la oprirea vărsături,
lichide
hemoragiei; anemia este
 hematemeză; corectată
 aplică măsurile de hemostază: pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică, adminis-
 melenă trează medicaţia hemostatică, administrează soluţii hemostatice pe cale orală cu
cubuleţe de gheaţă;
 transpiraţie.
 asigură echilibrul hidroelectrolitic şi corectează anemia prin soluţiile prescrise de
Manifestări:
medic (ser fiziologic, soluţie Ringer, sânge integral, plasmă);
 sete;
 alimentează pacientul pe cale naturală după oprirea hemoragiei:
 astenie;
 ziua I. 20-30 ml/h ceai rece;
 ameţeli;
 ziua II. se creşte cantitatea de lapte şi ceai;
 paloarea
 ziua III, piure, griş cu lapte;
tegumentelor;

5
  anemie.  ziua IV. budincă, cremă de lapte;

 ziua V. se adaugă legume fierte, ou fiert moale

Anxietate Să diminueze anxie-  explică pacientului factorii declanşatori ai hemoragiei;

tatea.
Cauze:  îl învaţă să păstreze repausul fizic şi psihic; Pacientul
Pacientul să cunoască cunoasște
 necunoaşterea  favorizează un climat de linişte şi securitate.
boala sa şi măsurile de modul de
prognosticului
prevenire a complica- viață ce
bolii.
ţiilor trebuie
Manifestări: respectat pt.
a prevenii un
 nelinişte; nou episod
 agitaţie hemoragic

Risc de complicaţii

Cauze: Pacientul să aibă res-  asigură repausul la pat în decubit dorsal, după caz, poziţie Trendelenburg; Pacientul
piraţia şi circulaţia re- este echili-
dezechilibrul hidro-  repausul se menţine cca 3 zile după oprirea hemoragiei;
stabilite, să fie corectată brat
electrolitic;
anemia în decurs de  monitorizarea pulsului, T.A. respiraţie la intervalele stabilite în funcţie de gravitatea circulator,
anemia ...zile. cazului (30-60 min). hodro-
electrolitic şi
Manifestări:  recoltează sânge pentru examene de laborator în vederea aprecierii anemiei şi şocului psihic.
hemoragie;
alterarea circulaţiei:
tahicardie,  pregăteşte sonda Blackmoore pentru a fi introdusă când hemoragia nu se opreşte după
hipotensiune arterială, administrarea medicaţiei hemostatice;
colaps;
 pregăteşte preoperator pacientul, la indicaţia medicului
- stare de şoc.

6
 Lipsa autonomiei in Pacientul va fi autonom  ajută pacientul în satisfacerea nevoilor igienice ale organismului, pt a-i conserva Pacientul se
îngrijirile personale în asigurarea îngrijirilor energia; îngrijește în
personale în...zile mod
Cauze:  deserveşte bolnavul la pat cu bazinet şi urinar;
autonom
 anemie;  îl ajută să se alimenteze.

 astenie;

Manifestări:

-aspect neingrijit

 incapacitatea
de a-şi acorda
îngrijiri
igienice,

 incap. de a se
alimenta,

 incap. de a se
deplasa.

Patologia stomacului și intestinului subțire

Îngrijirea pacientului cu boală ulceroasă

7
 Boala ulceroasă este o ulcerație pe stomac, pe porțiunea inferioară a esofagului, sau pe duoden.Boala interesează întregul organism.Ulcerația
este favorizată de secreția gastrică crescută de HCl și aproape întotdeauna de infecția locală cu Helicobacter pylori.Este cea mai frecventă boală
digestivă, fiind corelată cu condițiile geografice (zone industrializate) și condițiile de stres.Localizarea ulcerului pe duoden este mai frecventă
decât localizarea gastrică.

Circumstanțe de apariție:

- persoane cu orar neregulat de alimentație, exces de condimente, alcool și tutun

- persoane cu teren ereditar

- persoane cu stres fizic si psihic

- persoane cu tratamente cronice cu aspirină, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene

- frecvența mai mare la bărbați

- incidența maximă la persoanele cu vârsta între 55-60 ani, pentru localizarea gastrică a ulcerului.

Pan de îngrijire Boala ulceroasă

Diagnostic de nursing Obiective Intervențiișle asistentei Evaluare

Disconfort abdominal Pacientul să aibă o - asigură repausul fizic şi psihic al pacientului (12 -14 ore pe Durerile diminuează, perioadele de
stare de confort fizic să zi repaus la pat, repaus obligatoriu post-prandial) în perioada acalmie se prelungesc; Pacientul
Cauze:
se poată alimenta în dureroasă; respectă dieta prescrisă
- alterarea decurs de...zile.
- asigură dieta de protecţie gastrică, individualizată în
integrităţii mucoasei
funcţie de fazele evolutive ale bolii;

8
gastrice; - alimentaţia este repartizată în 5-7 mese pe zi.

Manifestări: Alimente permise: laptele dulce, făinoasele fierte în lapte, ou fiert

moale sau sub formă de ochi românesc, carne de viţel sau de
- durere epigastrică care
pasăre (fiartă sau ia grătar), pâine veche de o zi, supe de zarzavat,
apare la 1-2 ore după
legume sub formă de pireuri, sufleuri, biscuiţi, prăjituri de casă,
mese sau nocturn;
fructe coapte.
- pirozis:
Alimente interzise: lapte bătut, iaurt, carne grasă, legume tari
- foame dureroasă (varză, castraveţi), pâine neagră, cafea, ciocolată, supe de carne,
sosuri cu prăjeli, alimente reci sau fierbinți, conserve, condimente

-pregătește pacientul pt.explorări funcționale și îl îngrijește după

examinare

- administrează medicația prescrisă de medic: antiacidă,

alcalizantă, antisecretoare, sedativă.

- informează pacientul asupra efectelor secundare ale medicaţiei;

Anxietate Pacientul să fie echi- - identifică împreună cu pacientul cauzele anxietăţii; Pacientul este echilibrat psihic;
ibrat psihic în...zile; Să abandonează fumatul şi alcoolul;
Cauze: - pregăteşte psihic pacientul în vederea tuturor investigaţiilor
cunoască regimul de cunoaşte regimul de viaţă impus.
şi tratamentelor;
- necunoaşterea prog- viaţă pe care trebuie
nosticului bolii. să-l respecte. - educă pacientul pentru profilaxia secundară a bolii; evitarea
Manifestări: stresului', a alimentelor iritante pentru stomac, renunţarea la
obiceiuri dăunătoare (alcool, fumat).
- îngrijorare,

9
- teamă
Deficit de volum lichidian Pacientul să fie echi- - supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apetitul, semnele Pacientul este echilibrat nutriţional,
librat volemic şi nutri- de deshidratare, scaunul şi greutatea corporală; nu prezintă semne de deshidratare.
Cauze:
ţional în decurs
- pregăteşte pacientul preoperator atunc când aceasta se i
- vărsături; de...zile.
impune;
- inapetenţă.
- face bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele eliminate
Manifestări:
(ingesta - excreta);
- anemie;
- administrează pe cale parenterală soluţiile perfuzabile
- scădere prescrise.
ponderală;

- astenie.

Îngrijirea pacientului cu Enterocolită

Enterocolitele sunt inflamații simultane ale mucoasei intestinului subțire și colonului. Enterocolita infecțioasă este o inflamție a mucoasei
cauzată de o bacterie, de un virus sau de un parazit.Contaminarea se face prin ingestia alimentelor infectate, sau prin transmiterea între indivizi.

Plan de îngrijire - Enterocolite

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI EVALUARE

10
Deshidratare Pacientul să-şi recapete - asigură repausul fizic şi psihic al pacientului; Pacientul este echilibrat
echilibrul hidric şi hidroelectrolitic; este
Cauze: - menţine igiena tegumentelor, a lenjeriei;
nutriţional în...zile apetent.
- vărsături; Pacientul să aibă o - reechilibrează hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24 -48
alimentaţie completă în ore (apă şi zeamă de orez); apoi regim alimentar de tranziţie; orez fiert
- scaune lichide (5-10- cca 10 zile. în apă, brânză de vaci, carne fiartă, ou fiert moale; după 8-10 zile se
30/zi)
poate introduce laptele şi mezelurile;
Manifestări:
- supraveghează scaunul, frecvenţa, consistenţa;
- adinamie;
- supraveghează manifestările de deshidratare: aspectul
- sete; tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului;

- oligurie; - recoltează produsele pentru examen bacteriologic

(coprocultură).
- hipotensiune arterială;

- colaps;

- tahicardie.

Disconfort abdominal Să diminueze greţurile şi - supraveghează durerile abdominale şi caracteristicile lor; Durerile abdominale
durerile abdominale
Cauza: - recomandă pacientului poziţia antalgică de diminuare a s-au redus.
în...zile. .
durerilor;
- procesul inflamator
Să prezinte stare de
intestinal. - administrează tratamentul antispastic.
comfort fizic
Manifestări:

- dureri abdominale
difuze sau colici abdominale;

- greţuri

- tenesme rectale.

11
Hipertermie Pacientul va avea - administrează tratamentul infecţios recomandat de medic; Pacientul este afebril.
temperatura corpului
Cauza: - măsoară temperatura corpului şi notează în foaia de
între 36 şi 37 grade C
temperatură.
- procesul infecţios. în...zile
Manifestări:

- temperatura peste 37
grade C.

Riscul răspândirii infecţiei Pacientul să nu devină - respectă măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale. Nu se înregistrează
sursă de infecţie pentru răspândirea procesului
alte persoane infecţios.

Patologia intestinului gros

Îngrijirea pacientului cu rectocolită ulcero-hemoragică

Rectocolita hemoragică este reprezentată de existența unor leziuni cu caracter ulcerativ purulent localizate în regiunea rectosigmoidiană, dar
în 30% din cazuri poate cuprinde colonul în întregime. Boala evoluează în pusee, cu perioade de liniște relativă.Îngrijirea intraspitalicească se
asigură în timpul puseelor acute.

Circumstanțe de apariție:

- persoane cu vârste cuprinse între 24-45 ani

- etiologie neprecizată

12
- frecvent boală familială
Plan de îngrijire - Rectocolita ulcero-hemoragică
Diagnostic de nursing
Disconfort abdominal
Cauza:
procesul inflamator intestinal.
Manifestări:
dureri abdominale;
dureri după defecaţie
jenă permanentă ano- rectală
Deshidratare
Cauze:
- scaune diareice frec-
vente (de la 3-20/24 h) cu
mucus, sânge şi puroi.
Manifestări:
- astenie
- paloare
- anemie
Obiective Intervențiile asistentei Evaluare
Pacientul să nu pre-
zinte dureri abdomi-
asigură repausul la pat fizic şi psihic în perioadele evolutive; Durerile abdominale,
nale în...zile
tenesmele rectale diminuează.
administrează medicaţia prescrisă (antiin- flamatoare,
Pacientul să prezinte
antiinfecţioasă, simptomatică) şi urmăreşte efectele medicaţiei; Perioadele de remisiune se
stare de bine fizic și
prelungesc
psihic pregăteşte pacientul pentru examenul endoscopic şi radiologic şi îl
îngrijeşte după examinare.
Pacientul să prezinte -asigură alimentaţia: regim hidric în primele zile ale fazelor scurte, Pacientul este echilibrat
eliminări intestinale apoi supe de zarzavat îmbogăţite cu griş şi orez, brânză de vaci, hidroelectrolitic şi nutriţional.
normale în... săptă- ouă moi, carne fiartă, piure de morcov. Prezintă scaun normal
mâni
Regimul este normosodat.
Pacientul să fie echi-
Regim hipercaloric, în caz de denutriţie, în perioadele de linişte;
librat hidroelectrolitic.
- supraveghează scaunul pacientului și caracteristicile lui
13
- scădere ponderală
Anxietate -furnizează pacientului cunoştinţele necesare despre boală, despre
tratamentul de întreţinere şi despre alimentaţia pe care trebuie să
Cauze: Să diminueze anxie- Pacientul este echilibrat psihic
o respecte.
tatea pacientului, să i
- incertitudinea faţă de
se atragă atenţia asu- -psihotropie este foarte utilă pt. a diminua anxietatea pacientului
prognosticul bolii.
pra normelor de viaţă
Manifestări:
pe care trebuie să le
- îngrijorare; respecte.

- insomnie;

- iritabilitate
Risc de alterare a stării Pacientul să prezinte - supraveghează pulsul, T.A. şi le notează grafic
generale perioade de acalmie
- recoltează produse în vederea examenelor de laborator Nu au apărut complicații,
cât mai lungi, să nu
Cauze: semne de deshidratare
prezinte manifestări - supraveghează manifestările de deshidratare(aspectul
- hemoragii caracteristice compli- tegumentelor și al mucoaselor, TA, pulsul, diureza) și anunță
caţiilor medicul dacă constată semnele de deshidratare
- perforaţii ale colonului.
- pregătește pacientul pt.intrvenția chirurgicală la nevoie.
Manifestări:

- deshidratare;

- alterarea circulaţiei şi
respiraţiei;

- caşexie

14
Patologia chirurgicală a ficatului și căilor biliare

Îngrijirea pacientului cu ciroză hepatică

Ciroza hepatică este o suferință cronică a ficatului, cu evoluție progresivă, caracterizată prin dezorganizarea arhitecturii hepatice, țesutul
conjunctiv structurându-se în benzi de scleroză. Hepatitele acute cu virus B și C pot determina hepatite cronice, care apoi degenerează în ciroză
hepatică.

Circumstanțe de apariție:

- persoane cu hepatită virală tip B ,C sau D în antecedente

- persoane consumatoare de alcool

- persoane cu tulburări metabolice( diabet zaharat, supra și sub-alimentație)

- persoane tratate cu medicație hepatotoxică

- suferinzi ai unor obstrucții cu infecții în teritoriul căilor biliare, care determină proliferarea țesutului conjunctiv

- femeile la menopauză, tinerii , cauzele fiin necunoscute.

Plan de îngrijire - Ciroza hepatică

Dg.de nursing Obiective Intervențiile asistentei Evaluare

Disconfort abdominal Pacientul să prezinte stare  asigură repausul la pat 16-18 ore pe zi în decubit dorsal sau în  Pacientul prezint
de confort fizic, să se poziţia adoptată de pacientul cu ascită masivă, care să-i stare staţionară c

15
Cauza: amelioreze starea faciliteze respiraţia; nică, diureza creş
generală în... zile greutatea corpor
 procesul inflamator hepatic;  administrează tratamentul cortizonic, diuretic,
scade.
hepatoprotector, lipotrop;
Manifestări:
 pregăteşte pacientul şi materialele pentru puncţia abdominală
 fatigabilitate;
evacuatoare (dacă este cazul).
 anxietate;

 inapetenţă;

 greţuri;

 balonare, postpran- dială;

 mărimea în volum a
abdomenului.

Deficit de volum de lichid  Pacientul să nu  recoltează sângele, urina, pentru examenele de laborator;  Pacientul nu prez
prezinte manifestări
Cauze:  supraveghează scaunul, urina (cantitativ şi culoare), icterul
hemoragii. hemoragice.
tegumentar, greutatea corporală şi le notează în foaia de
 epistaxis;
temperatură;
 gingivoragii;
 supraveghează comportamentul pa cientului, sesizând
 metroragii; semnele de agravare a stării sale;

 melenă;  hidratează oral pacientul când nu varsă și pe cale parenterală

în celelalte situații, cu soluțiii glucozate, tampoane cu insulină
 hematemeză.
 alimentează cu produse lactate, zarzavaturi,fructe fierte,
Manifestări: coapte, supe, piureuri (desodate)
 astenie, lipotimie, anemie,

Lipsa autonomiei în îngrijirile Pacientul să atingă un  educă pacientul și antrenează familia  Familia este impl
personale grad maxim de autonomie în îngrijirea
pentru a respecta alimentația și normele de viață impuse în funcție de

16
Cauze: în funcție de stadiul bolii, stadiul bolii. pacientului ,și
familia să fie implicată în cunoaște măsuri
 -slăbiciune  reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea la
îngrijire îngrijire.
pat, pt. ai conserva energia
 -epuizare
 menține igiena tegumentară, a lenjeriei, a cavității bucale
Manifestări:
 (când pacientul prezintă gingivoragii, gust amar)
- incapacitatea de a se spăla și

îmbrăca, de a merge la toaletă.

Risc de alterare a integrității să se mențină integritatea  respectă normele de prevenire a infecțiilor nosocomiale  Pacientul prezint
tegumentelor tegumentelor tegumente integ
 supraveghează edemele, măsoară greutatea corporală
Cauza:
 supraveghează icterul
 pruritul
 administrează medicație calmantă a pruritului
 edemele

Manifestări:

 leziuni de grataj

17