Denumirea solicitantului: ..................................................................................

Adresa: ................................................................................................................
Localitate: ...........................................................................................................
Judeţ:....................................................................................................................
Cod poştal: ..........................................................................................................
Telefon/fax: .........................................................................................................
Adresă E-mail......................................................................................................
Nr. de înregistrare în Registrul comerţului:.....................................................
Cod unic de înregistrare (CUI):.........................................................................

OPIS

Nr. Numar Pagina

Denumirea actului Nr. şi data actului
crt. pagini numarul

Solicitant,