SARE/EARE SUCEAVA

Nr…………../……………
Nr. Cerere…………………………….
Part. Afaceri…………………………..
Cont contract…………………………

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

 CONSUMATOR CASNIC……………………………………………………………………………………,
domiciliat in localitatea ……………………….………………, cod postal…………………., strada……………….………,
……………………………………….,nr……, judetul……………………….………,telefon ……………………………….
Reprezentat legal/mandatar: …………………………………………………
Identificat prin BI/CI seria si numarul……………., eliberat de catre………………………….,la data…………………..,
domiciliat in localitatea ………………. strada ……..……………………….……….…. nr ……….. bloc ……… sc ……..… ap
……… judeţul ………………………..
 Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru
obiectivul: ………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..………………………………………………………
cu destinatia: …………………………………………………………………………………………………………………...
situat in localitatea: …………………..………………str…………………………………...…nr….., judetul SUCEAVA
 Anexez in copie xerox
- planul de incadrare in zona (2 exemplare);
- planul de situatie, respectiv planul privind construcţiile subterane (2 exemplare);
- certificatul de urbanism nr………..…/………………………………………………………… (1 exemplar – copie);
- studiu de coexistenţă;
- Mandat. In situatia in care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesara prezentarea mandatului prin care acesta este
imputernicit pentru:
a. Sustinerea tuturor demersurilor necesare obtinerii avizului de amplasament inclusiv depunerea cererii pentru obtinerea
avizului şi primirea oricăror informării/completări din partea Delgaz Grid S.A.
b. Ridicarea/primirea raspunsului Delgaz Grid S.A. la cererea de obtinere a avizului de amplasament.
Planurile sunt vizate ca definitive de emitentul certificatului de urbanism.
 Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la:
- Primaria……………………………..………..
- Consiliul Judetean……………………………
 Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica cu puterea instalată = ……….kW/kVA si
puterea maximă simultan absorbită = ……………kW/kVA.

Raspunsul Delgaz Grid S.A. la prezenta cerere :

 Se transmite prin postala adresa de domiciliu / sediu social / a solicitantului sau la adresa mandatarului
 Se ridica personal de solicitant sau de mandatar din Centrul de Relatii cu Clientii Delgaz Grid S.A.

Data: Solicitant
(semnatura)

Prin semnarea prezentei cereri confirm primirea unui exemplar al Notei de informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal, ce conţine printre altele, informaţii referitoare la scopul şi temeiul prelucrăriii, durata prelucrării, drepturile mele, măsuri
de securitate, reclamaţii etc.

Semnatura solicitantului : Data……………

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de ………………….lei, cu chitanta nr…………../………………

DEGR E P9-F-01, Ed. 1