LOGO Redacţia 1

REVIZIA 0 / 10.02.2018

Forma C

FORMULARUL ACTULUI DE PRELEVARE A MOSTRELOR

ORGANISMUL DE EVALUARE A CONFORMITĂŢII

(denumirea organismului de evaluare a conformit ăţii)

PROCES VERBAL DE PRELEVARE A MOSTRELOR

Nr.___________ din „_____” __________________

La__________________________________________________________________________________________________
(denumirea, adresa organizaţiei, locul prelevării mostrelor)
Scopul prelevarii______________________________________________________________________________________
Locul prelevării ______________________________________________________________________________________
Reprezentatul ________________________________________________________________________________________
(denumirea organismului de certificare, funcţia, prenumele, numele)
in prezenta __________________________________________________________________________________________
(funcţia, prenumele, numele reprezentanţilor agentului economic la care se efectuează prelevarea mostrelor)
a prelevat mostrele produselor conform ___________________________________________________________________
(indicativul si titlul documentului normativ)
insoţite de __________________________________________________________________________________________
(certificat de conformitate, certificat de calitate, certificat sanitar- veterinar)
pentru încercări conform ______________________________________________________________________________
(indicativul si titlul documentului normativ)

Denumirea mostrelor / Unitate Numărul Mărimea lotului, Data fabricării Cantitatea mostrelor prelevate
eşantioanelor a de măsură lotului numărul de unităţi
produselor verificate

Mostrele sunt sigilate, marcate si expediate pentru încercări

____________________________________________________________________________________________________
(denumirea laboratorului de încercări, adresa)
Reprezentantul organismului
de evaluare a conformităţii ________________________________ ___________________________________________________
(semnătura responsabilului) (prenumele, numele)
Reprezentantul agentului
economic ________________________________ __________________________________________________
(semnătura responsabilului) (prenumele, numele)
2

2/2