Bronsita cronica

 
Definitie
Bronsita cronica (BC) este o afectiune cronica inflamatoare a bronhiilor mari si mici,
însotita de o secretie exagerata de mucus, care produce tuse si expectoratie de sputa
mucoasa sau mucopurulenta nu mai putin de 3 luni pe an timp de 2 si mai multi ani
consecutiv, inducând schimbari fizicale bronho-pulmonare, tulburari de ventilatie si modificari
radiologice ireversibile. BC, în special formele obstructiva si astmatiforma, contribuie la
dezvoltarea emfizemului pulmonar si constituie o componenta a bronhopneumopatiei cronice
obstructive.
 
Forme clinice
Se disting 4 tipuri de bronsita cronica:
- bronsita cronica simpla, care se caracterizeaza prin producerea unei spute mucoase,
- bronsita cronica mucopurulenta, care se manifesta cu expectoratii de sputa purulenta,
persistente sau recurente în absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronsiectazie),
- bronsita cronica obstructiva, presupune asocierea unui grad de obstructie, evaluata prin
metode specifice,
- bronsita cronica astmatiforma, care se manifesta prin bronsita cronica si obstructie,
asociata cu dispnee intensa si "wheezing" aparenta, la inhalarea unor agenti iritanti sau în
timpul infectiilor respiratorii acute.
 
Sistemul afectat - bronhopulmonar.
Ereditatea - exista o predispozitie genetica sau o susceptibilitate individuala pentru
dezvoltarea bronsitei cronice.
Incidenta / Prevalenta - BC este foarte frecventa, afectând 10 -25% din populatia adulta,
în special dupa 40 ani, evolueaza cu tulburari ventilatorii obstructive în fiecare al 3-lea caz.
Prevalenta BC obstructiva a crescut cu 60% în ultimii 20 de ani, iar mortalitatea - cu 23% în
ultimii 10 ani.
Predominare de vârsta: BC afecteaza mai frecvent adultii dupa vârsta de 40 ani si copiii
de vârsta scolara.
Predominare de sex: BC afecteaza preponderent barbatii. Statisticele OMS apreciaza, ca
18% din barbati si 8 % din femeile peste 55 ani sufera de bronsita cronica..
 
Semne si simptome
- in bronsita simpla: tusea apare dupa prima tigara din zi, expectoratie redusa, mucoasa.
- în bronsita obstructiva si astmatiforma: tuse si dispnee la efort fizic, sputa mucoasa
vâscoasa; simptomele apar initial doar în anotimpul rece, ulterior - toata ziua, cu cresterea
cantitatii de sputa, periodic apare "wheezing".
- examenul fizic: în forma usoara poate fi normal, în celelalte forme - murmur vezicular
accentuat (în stadiu precoce) sau diminuat (în stadiu mai avansat), raluri sibilante si ronflante
asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dupa tuse se
modifica de intensitate si localizare.
 
Factori de risc si cauze
Factorii etiologici ai bronsitei primare:
- fumatul este elementul etiologic principal;
- factorii poluanti atmosferici (dioxidul de sulf - SO2, pulberi, dioxidul de azot - NO2);
- noxele ocupationale: expuneri la praf, gaze toxice, diizocianat de toluen, industria
bumbacului;
- infectiile cu rinovirusuri si pneumonia virala severa, care induc obstructia cronica;
- factorii familiali: fumatul pasiv, gazul metan;
 - factorii genetici: existenta unei predispozitii genetice sau a unei susceptibilitati
individuale pentru dezvoltarea bronsitei cronice.
Cauzele BC secundare pot fi:
- anomaliile de dezvoltare a sistemului respirator, mucoviscidoza;
- astmul bronsic;
- tuberculoza;
- insuficienta cardiaca ctc.
 
Diagnosticul - se deduce din anamneza, prezenta manifestarilor clinice de obstructie
cronica a cailor respiratorii si modificarile radiologice.
 
Diagnosticul diferential
- boli care produc tuse cu expectoratii (refluxul gastroesofagian; sinuzita cronica;
sindromul cililor imobili; fibroza chistica; bronsiectazii localizate sau difuze; tuberculoza
pulmonara; neoplasmul bronsic.
- bronsitele obstructive si astmatiforrae se diferentiaza cu bolile dispneizante: astmul
bronsic; insuficienta cardiaca stânga (bronsita cronica suprapusa pe staza pulmonara);
emfizemul pulmonar.
 
Investigatii de laborator - examenul sputei depisteaza: leucocite si flora banala; în bronsita
astmatiforma - eozinofile.
Schimbari morfologice - bronsita cronica se caracterizeaza prin hipertrofia glandelor
producatoare de mucus din submucoasa cailor respiratorii magistrale, cartilaginoase. Pentru
boala pulmonara obstructiva este caracteristica hiperplazia celulelor mucipare, aparitia
celulelor inflamatorii în mucoasa si submucoasa cailor respiratorii mici, edemul, fibroza
peribronsica, prezenta dopurilor intraluminale de mucus si hipertrofia musculaturii netede.
Teste speciale - testele de provocare pentru confirmarea hiperreactivitatii bronsice la
stimuli nespecifici în cazul bronsitei cronice astmatiforme se efectueaza numai de catre
specialist si numai în sectiile sau cabinetele specializate.
 
Investigatii instrumentale
Spirometria se efectueaza intr-o perioada simptomatica stabila si trebuie reevaluata dupa
administrare de bronhodilatatoare:
- în bronsita cronica simpla: prelungirea expirului fortat si volume pulmonare normale;
- în bronsita cronica obstructiva si astmatiforma (modificari ce semnifica obstructia cailor
respiratorii între exacerbari, accentuate în perioadele de bronhospasm): volumele pulmonare
pot fi modificate: CV este normala sau scazuta, CPT -normala, VE -crescuta moderat, CRF -
normala sau crescuta moderat, debitele expiratorii maxime sunt scazute, VEMS-ul - scazut,
indicele Tiffneau (VEMS/CVx100) - redus sub 75% si este scazut debitul expirator maxim
instantaneu.
Radiografia pulmonara poate fi normala sau indica o extensiune. Exista semne bronsice,
cum ar fi îngrosarea peretilor bronhiali (desen pulmonar accentuat).
 
Procedee diagnostice - bronhoscopia este indicata în cazurile care necesita diferentiere
cu tuberculoza bronhiilor, cu cancerul pulmonar central si la copii cu anomalii ale arborelui
bronsic.
Regim - în faza de exacerbare este similar celui din bronsita acuta (vezi bronsita acuta).
Dieta - este similara celei din bronsita acuta (vezi bronsita acuta). În cazul malnutritiei,
care se poate dezvolta la pacientul cu bronsita cronica, este necesara suplimentarea orala a
dietei.
Educatia pacientului - trebuie explicata dauna fumatului, importanta terapiei fizice,
(gimnastica medicala, reabilitarea psihosociala si terapia ocupationala) si unele aspecte ce
tin de ameliorarea calitatii vietii bolnavului. Pacientul trebuie sa însuseasca bine tehnica de
administrare a preparatelor inhalate si a aerozolilor cu apa sarata, igiena bronsica, drenajul
postural. De asemenea, se informeaza pacientul despre pregatirea si folosirea corecta a
expectorantelor din plante medicinale (vezi bronsita acuta), despre evitarea iritantilor bronsici
profesionali sau poluanti (insecticide, deodoranti, spray-uri pentru par), despre dauna
excesului ponderal, precum si despre prevenirea complicatiilor infectioase (vaccinarea
antigripala anuala si antipneumonica la 4-6 ani), asanarea focarelor ORL si stomatologice,
tratarea precoce a tuturor suprainfectiilor bronsice debutante, tratamentul refluxului
gastroesofagian.
Complicatii posibile - insuficienta respiratorie, hipertensiune pulmonara, cord pulmonar
cronic.
 
Prognostic evolutiv
Prognosticul difera în functie de forma clinica, etapa evolutiva si prezenta complicatiilor si
se apreciaza dupa criteriile clinice, gradul de scadere a VEMS si complicatii.
Semne de prognostic sever:
- respiratorii: tahipnee cu expir prelungit, contractia excesiva a muschilor respiratorii
accesorii, diafragma coborâta, imobila, diminuarea zgomotelor respiratorii, «wheez-ing»,
cianoza în repaus;
- cardiovasculare: tahicardie si alte aritmii cardiace, hipertensiune arteriala, puls
paradoxal, semne ECG de hipertrofie ventriculara dreapta;
- neuropsihice: somnolenta, apatie, confuzie;
Modificari ventilatorii, care indica un prognostic sever:
- VEMS - 11 si o durata de expir vital fortat -5 secunde;
- o valoare a indicelui Tiffheau de < 60%. Supravietuirea în BPCO este apreciata la 5 - 13
ani din momentul stabilirii diagnosticului, 5 ani din momentul instalarii cordului pulmonar
cronic, 2 ani - dupa instalarea insuficientei respiratorii severe.
 
Factorii de vârsta
Pediatrici. Bronsita cronica se dezvolta preponderent la copiii de vârsta scolara, care au
un istoric al recurentelor bronsitice cu persistenta de durata, conditionata de actiunea
factorilor de risc. Cei mai importanti sunt: iritarea bronsica prin infectii respiratorii repetate, în
special virale (cu epizoade de evolutie trenanta sau grava) si expunerea la aeropoluanti
(atmosferici, substante toxice de la arderea lemnelor sau a altor combustibile, inhalare de
substante chimice, cum ar fi insecticidele etc).
Geriatrici. La pacientii de vârsta a treia bronsita cronica se complica cu cordul pulmonar
cronic si se asociaza cu cardiopatia ischemica. Exacerbarile BC favorizeaza dccompensarca
cardiaca, agraveaza evolutia pronosticul bolii.
 
Sarcina - bronsita cronica astmatiforma rareori se agraveaza în sarcina. Tratamentul cu
bromura de ipratoriu trebuie sa fie efectuat cu precautie. Tetraciclina, Cotrimoxazolul si
Acetilcisteina sunt contraindicate în timpul sarcinii. Beclometasonul si Prednisolonul sunt
contraindicate în primul trimestru de sarcina.
Abrevieri - CPT - capacitatea pulmonara totala, CV - capacitatea vitala, CRF - capacitatea
reziduala functionala, VR - volumul rezidual, VEMS - volumul expirator maxim pe secunda,
BPCO - bronhopneumopatie cronica obstructiva.
 Bronsita acuta
 
Definitie
Bronsita acuta (BA) este o boala inflamatoare a cailor respiratorii ce se caracterizeaza printr-un
sindrom bronsitic acut cu evolutie de scurta durata si nu este însotit de modificari radiologice.
 
Forme clinice - se disting bronsite acute infectioase si chimice.
Sistemul afectat: bronhopulmonar.
Incidenta / Prevalenta: frecventa reala nu se cunoaste, deoarece multi bolnavi nu consulta medicul
sau sunt înregistrati cu alte diagnostice (viroze respiratorii, faringite si laringite acute). Se considera ca
aproximativ 30 - 35% din consultatiile ambulatorii constituie pacientii eu infectii acute de cai aeriene,
inclusiv bronsite acute.
Predominanta de vârsta si sex: nu s-a constatat.
 
Semne si simptome
- Boala debuteaza cu catar a cailor aeriene superioare (rinita, sinuzita, faringita, angina), care trece
într-o faza seaca cu accese violente de tuse iritativa, dureroasa.
- Febra moderata (38-38,5°C).
- Stare generala alterata.
- Examenul clinic este normal sau depisteaza raluri uscate, uneori subcrepitante.
- Peste 1-3 zile survine o expectoratie seromucoasa.
- Rezolutia completa a unei bronsite necomplicate se produce în 5-6 zile, uneori pâna la 10 zile.
Forme particulare la adult:
- bronsita obstructiva acuta - evolueaza cu sindrom obstructiv difuz de cai aeriene intrapulmonare
si se caracterizeaza prin dispnee, expiratie prelungita, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie,
tahipnee, febra;
- bronsiolita acuta - boala acuta a cailor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul sincitial,
virusul paragripal) sau poate fi produsa de clamidii si se caracterizeaza prin tuse uscata, iritativa, febra
mare si dispnee, însotita de cianoza.
 
Cauze
BA infecfioasa:
- BA virala, (cea mai frecventa) este produsa de virusuri: gripal A, B, paragripal 1,2.3, sincitial
respirator (afecteaza preponderent copiii si persoanele tinere), adenovirusuri, virusul rujeolei etc.;
- BA bacteriana apare în evolutia unei bronsite acute virale prin suprainfectie cu flora, care
populeaza în norma nazofaringele: pneumococi, streptococi aerobi si anaerobi, corynebacterii,
neisserii, bacterioides;
BA chimica: se produce prin iritatia cailor respiratorii în urma expunerii accidentale sau profesionale
la diverse substante chimice praf, ciment, fum, gaze iritante, vapori de acizi, amoniac sau acetona etc.
 
Diagnosticul - se bazeaza pe datele furnizate de anamneza si de examenul clinic.
Diagnosticul diferential - pneumoniile virale sau bacteriene, bolile infectioase virale ce debuteaza
cu sindrom cataral si bronsitic: rujeola, varicela, gripa, mononucleoza infectioasa, bronsita acuta
obstructiva necesita diferentiere de un debut de astm bronsic.
Investigatii de laborator - hemograma este normala sau evidentiaza leucopenie (în viroze), uneori
leucocitoza (în infectiile bacteriene), examenul bacteriologic al sputei este necesar la bolnavii tarati cu
o boala cronica grava.
Schimbari morfologice - denudarea epiteliului, edem al mucoasei peretelui traheobronsic si
hipersecretia de mucus.
Teste speciale - nu sunt necesare.
Investigatii instrumentale - radiografia pulmonara este normala (nu se efectueaza în timpul sarcinii),
PEF-metria modificata în formele obstructive.
Procedee diagnostice - rinoscopia, faringoscopia.
 
 Educatia pacientului
Pacientul trebuie sa fie informat despre masurile igieno-dietetice necesare pentru prevenirea
bronsitei sau cronicizarea ei:
- alimentatie echilibrata, evitarea expunerii la rece;
- vaccinarea antigripala în sezonul rece, în special, a vârstnicilor, copiilor si a tinerilor ce sufera de
mucoviscedoza, a persoanelor tarate cu BPCO;
- chimioterapia profilactica: Amantadina pentru virusul gripal A, rimantadina pentru virusul sincitial
respirator, aciclovir pentru virusul Herpes Simplex. Durata tratamentului este de minimum 5 zile.
 
Complicatii posibile - sunt rare si constau în: bronhopneumonie; bronhopneumopatie cronica
obstructiva la pacientii ce au depasit vârsta de 40 ani.
Prognosticul si evolutia - durata bronsitelor acute necomplicate este de 5 -10 zile si la tratament
adecvat se vindeca complet; bronsita acuta netratata si, mai ales, în prezenta factorilor iritanti are
tendinta de cronicizare.
 
Factori legati de vârsta
Pediatrici. Formele clinice ale bronsitei acute la copil sunt: bronsita acuta simpla, bronsita acuta
obstructiva, bronsiolita acuta si bronsita recidivanta.
Bronsita acuta la copii constituie 20% din totalul infectiilor respiratorii acute, în 20% din cazuri
bronsita acuta este cauzala de adenovirusuri si pâna la 10% - de virusurile gripale. La sugar si copilul
mic BA este produsa predominant de virusul sincitial respirator si virusul paragripal 3. BA începe dupa
o infectie virala cu semne de rinita, febra. Peste 3-4 zile apare tuse seaca, frecventa care în asociere
cu traheita devine chinuitoare, cu arsuri sau dureri în piept. Peste 2-3 zile tusea devine productiva, cu
sputa muco-seroasa sau mucupurulenta, provocând la sugar si copiii mici vome cu amestec de sputa.
în BA acuta la copil se ausculta înasprirea murmurului vezicular si raluri bronsice sibilante si ronflante.
Bronsiolita acuta este o afectiune a bronsiolelor, de obicei de origine virala, mai frecvent produsa
de virusul respirator sincitial (în 50%), parainfluenza, influenza si adenovirusuri, caracteristica
sugarului; se manifesta prin dispnee expiratorie cu „wheezing" si se întâlneste frecvent la copiii de 6
luni - 1 an, mai ales în lunile de iarna - primavara. Boala debuteaza cu rinofaringita acuta si rinoree,
subfebrilitate, uneori febra 38-39°, apoi, în 3-4 zile, se asociaza dispnee expiratorie cu „wheezing"
(tahipnee pâna la 50 - 70 respir/min), tuse spastica, agitatie, geamat respirator, aerocianoza.
Semnele clinice ale bronsiolitei sunt:
- torace distins emfizematos;
- hipersonoritate la percutie;
- diminuarea murmurului vezicular cu expir prelungit si suierator;
- raluri subcrepitante bronsiolare, raluri sibilante, care se modifica dupa tuse;
- ficatul si splina palpabile (ptozate din cauza emfizemului);
- stare generala alterata (intoxicatie infectioasa, tulburari respiratorii, semne de dehidratare);
- tegumente marmorate (perturbari microcirculatorii).
Diagnosticul diferential al bronsiolitei la copil se face cu bronsita acuta, pneumonia bacteriana la
sugar, sindromul de aspiratie (de alimente, continut gastric), corpi straini în caile respiratorii.
mucoviscidoza etc.
În tratamentul bronsitei acute la copil se prevede necesitatea respectarii unui regim hidric optim,
care sa previna dehidratarea (prin febra si dispnee). În caz de dehidratare se va face un supliment de
rehidratare orala. Alimentatia va fi obisnuita.
Pot fi administrati agenti antivirali (Remantadina, Ribavarina). Nu se administreaza antibiotice (cu
exceptia cazurilor de infectie cu Mycolasma pneumoniae, care necesita tratament cu eritromicina). De
asemenea, se administreaza preparate mucolitice: Acetecisteina, Bromhexina, Efitusina, Mucosistina
si decocturi mucolitice, care fluidifica si faciliteaza expectoratia mucusului bronsic.
Geriatrici. Bronsita acuta, mai ales forma obstructiva, evolueaza la batrâni mai grav, adesea
agravând insuficienta cardiaca (indusa de cardiopatia ischemica sau valvulopatii), si se complica cu
bronhopneumonie de staza.
 
Sarcina - femeile gravide dezvolta bronsite acute, de obicei primare, de origine infcctioasa (virale
sau bacteriene) si foarte rar bronsite secundare (complicatii ale tuberculozei, tifosului ctc.). BA apare
mai frecvent primavara si toamna, pe timp umed si friguros. De obicei sarcina nu predispune la
îmbolnavirea de bronsite, dar intumescenta mucoasei bronhiilor, caracteristice acestei perioade,
îngreuneaza expectoratia. Manifestarile clinice ale bronsitei acute la gravide nu au particularitati.
Bronsita acuta nu modifica evolutia sarcinii, însa predispune la infectarea intrauterina a fatului, în
tratamentul bronsitelor acute la gravide, de obicei, nu se administreaza antibiotice, însa daca acestea
se impun, se evita antibioticele contraindicate în sarcina.