Medicină Generală | Anul VI | Seria E | Grupa 58

Anichitoaie Ioana-Sânziana
Marcu Paula

PREZENTARE DE CAZ

Date generale

Am examinat sugarul Ungureanu Amelia în vârstă de 6 luni și 2 săptămâni, din mediul urban.

Motivele prezentării

-rinoree seroasă;

- tuse iritativă, uscată;

Anamneza

●Antecedente heredo-colaterale:

 mama (30ani) : declarativ sănătoasă;

 tatăl (34 ani) : declarativ sănătos;

●Antecedente personale fiziologice:

vârstă gestaţională: 38 săptămâni, naştere prin cezariană, asistată, prezentație craniană;

 scor APGAR 9;

 greutate la naştere : 3400g, greutate la externare: 3140g, talia: 52cm, perimetrul cranian:
35cm, perimetrul toracic: 34cm;

alimentat natural până la vârsta de 3 luni, alimentat mixt (lapte matern + formulă NAN
confort 2) până la 5 luni, diversificarea a fost începută la vârsta de 5 luni, conform schemei de
diversificare(lapte matern, piure de fructe, supe cu carne);

1
Medicină Generală | Anul VI | Seria E | Grupa 58
Anichitoaie Ioana-Sânziana
Marcu Paula

 vaccinat conform schemei naționale: 24 ore: Hep B; 2-7 zile: BCG; 2 luni: DTPa-VPI-Hib-
Hep B; vaccin pneumococic conjugat; 4 luni: DTPa-VPI-Hib-Hep B; vaccin pneumococic
conjugat;

 profilaxiile efectuate: profilaxia rahitismului, cu Vitamina D 3: Vigantol 2-3 picături pe zi ,

500-1000 U.I./zi, începând cu vârsta 7 zile;

●Antecedente personale patologice:

 25. 09. 2019: bronșiolită acută;

●Condiții de viață:

locuiește împreună cu părinții, în mediul urban;

●Medicamente administrate anterior prezentării:

-nu declară;

Istoricul bolii

Sugar de sex feminin, în vârstă de 6 luni și 2 săptămâni, se prezintă la cabinetul medicului de

familie pentru prezența secrețiilor nazale și a tusei iritative uscate, lipsa febrei, a scaunelor
moi sau a altor simptomatologii în urmă cu 1 zi, în vederea stabilirii diagnosticului și
conduitei terapeutice.

Examenul clinic obiectiv

Stare generală: ușor influențată, afebril la momentul examinării;

Stare de nutriție: eutrofic T = 71cm G = 7665g

PC = 41cm PT = 44cm

FA = 1,51cm FP- închisă

IP = 1,09 – eutrofic

Facies: normal, simetric;

2
Medicină Generală | Anul VI | Seria E | Grupa 58
Anichitoaie Ioana-Sânziana
Marcu Paula

Tegumente: normal colorate, catifelate, elasticitatea tegumentelor- pliu paraombilical revine

rapid;

Mucoase: ușoară congestie orofaringiană;

Fanere: integre, normal colorate și implantate;

Țesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat;

Sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic;

Sistem osteo-articular: aparent integru;

Sistem ganglionar superficial: superficial nepalpabil;

Aparat respirator:

- inspecție: torace normal conformat, excursii costale simetrice;

-palpare: transmiterea simetrică a vibrațiilor vocale;

-ascultație: murmur vezicular prezent bilateral, fără zgomote supra-adăugate.

Aparat cardio-vascular:

-inspecția: arie precordială normal conformată, nu este prezentă cianoza;

-palpare: șoc apexian în spațiul IV i.c. pe l.m.c. stg., artere periferice pulsatile;

-ascultație: zgomote cardiace ritmice,bine bătute, fără zgomote supra-adăugate;

-FC= 120bpm

Aparat digestiv:

-absența modificărilor de apetit, a vărsăturilor, tranzit intestinal fiziologic;

-inspecție: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii;

-palpare: abdomen nedureros la palparea superficială și profundă;

Ficat, splină, căi biliare: în limite normale;

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, diureză prezentă, urini normocrome, organe
genitale externe normal conformate;

3
Medicină Generală | Anul VI | Seria E | Grupa 58
Anichitoaie Ioana-Sânziana
Marcu Paula

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: fără semne de iritație meningeană, dezvoltare psiho-
motorie corespunzătoare vârstei;

Diagnostic prezumtiv

Rinofaringita acută

Confirmarea diagnosticului se bazează pe anamneză (context epidemiologic de infecție

virală), tabloul clinic descris și examen ORL. Nu sunt necesare explorări biologice.

Diagnostic pozitiv

Coroborând datele anamnestice și clinice, putem stabili următorul diagnostic clinic:

Rinofaringita acută (susținut de următoarele date clinice: rinoree seroasă, tuse ititativă uscată,
afebrilitate, la examenul clinic s-a decelat inflamație orofaringiană, stetacustic pulmonar
normal.

Diagnostic diferențial

1. Rinita alergică- evoluează cu afebrilitate, rinoree apoasă, strănut în "salve", prurit nazal,
hipersecreție conjunctivală.

2. Coriza luetică- afebrilă, însoțește alte semne de lues congenital și serologie pozitivă pentru
lues.

3. Rinita difterică (este excepțională astăzi).

4. Rinita după solvenți inhalatori.

Tratament

1. Tratament igieno-dietetic:-repaus la pat;

-hidratare obligatorie cu supliment hidric (ceai) în condițiile în

care face febră.

4
Medicină Generală | Anul VI | Seria E | Grupa 58
Anichitoaie Ioana-Sânziana
Marcu Paula

2. Tratament simptomatic:

-combatarea obstrucției nazale;

-umidifierea aerului;

-aerosoli de 2 ori pe zi;

-instilații nazale cu ser fiziologic 9% și aspirarea secrețiilor nazale;

-dezinfectante argentice (Colargol 0,5%)o picătură de 2-3 ori/zi în fiecare nară;

-Gripostop- 1 picătură de 3 ori/zi;

Recomandări:

-Vigantol 2-3 picături/zi pentru profilaxia rahitismului;

-Mullers 5ml pe zi;

-se va evita, pe cât posibil spațiile aglomerate, contactul sugarului cu persoanele cu afecțiuni
respiratorii acute.

Profilaxia anemiei carențiale:

-Fier Haussmann 3picături/zi până la 6 picături/zi (treptat);

-Vitamina C 5-6 picături/zi;

Evoluție. Prognostic. Recomandări

Evoluția este benignă, boala vindecându-se în 5-7 zile.

Complicații posibile

5
Medicină Generală | Anul VI | Seria E | Grupa 58
Anichitoaie Ioana-Sânziana
Marcu Paula

Complicațiile sunt generate de suprainfecția bacteriană

- bacteriene loco-regionale (otita medie, sinuzita,mastoidita, celulita periamigdaliană,

adenita latero-cervicală, celulita periorbitara).
- pe tractul respirator inferior( laringite, traheobronșite, pneumonie, astm bronșic).
- la distanță (digestive: diaree parenterală, dureri abdominale prin limfadenita
mezenterică; nervoase: meningite seroase sau purulente, meningoencefalite).

Particularitatea cazului

Rinofaringita acută este frecventă la sugar, deoarece mucoasa nazală și cea faringiană
reacționează concomitent la infecție.