U.A.T.

ORASUL PUCIOASA

PERMIS DE LUCRU
pentru activitatile desfasurate de ________________________________________, pe teritoriul U.A.T.
ORASUL PUCIOASA, in conformitate cu prevederile contractului nr. ____________________________
1.1 Prezentul permis de lucru se elibereaza inainte de inceperea activitatilor contractate si se inmaneaza
responsabilului cu derularea contractului din partea EXECUTANTULUI, d-l __________________________.
1.2 Prezentul permis de lucru este valabil pe toata durata contractului dar nu mai mult de sfarsitul anului calendaristic.
La fiecare inceput de an calendaristic, permisul de lucru va fi reinnoit.
1.3 Permisul de lucru se actualizeaza de fiecare data cand intervin modificari ale prevederilor contractuale, ale
protocolului SSM-SU-PM sau ale conditiilor care au stat la baza acordarii lui.
1.4 U.A.T. ORASUL PUCIOASA poate sista executarea activitatilor contractate retragand permisul de lucru, in cazul in
care EXECUTANTUL nu actioneaza pentru eliminarea neconformitatilor sau situatiilor cu potential de risc ridicat.
Reluarea lucrului se va face pe baza unui nou permis de lucru, emis de catre BENEFICIAR.
2. Cerinte obligatorii de indeplinit inainte de inceperea
activitatilor
Cerinta DA NU
2.1 Furnizarea de catre EXECUTANT a documentelor prevazute in
protocolul SSM-SU-PM, pentru atestarea legalitatii si capabilitatii in
desfasurarea normala si in conditii de siguranta a activitatilor.
2.2 Furnizarea catre EXECUTANT, pe baza de borderou, de catre U.A.T.
ORASUL PUCIOASA, a documentelor prevazute in protocolul SSM-SU-
PM
2.3 Instruirea colectiva a personalului EXECUTANTULUI de catre U.A.T.
ORASUL PUCIOASA.
2.4 Personalul EXECUTANTULUI are echipamentul individual de protectie
corespunzator activitatilor desfasurate si riscurilor de accidentare si
imbolnavire profesionala asociate acestor activitati?

3. Subcontractarea activitatilor
DA NU
3.1 EXECUTANTUL lucreaza cu subcontactanti ?
3.2 EXECUTANTUL subcontracteaza partial sau integral activitatea ?
3.3 EXECUTANTUL lucreaza cu unul sau mai multi contractori ?
Detalii cu privire la subcontractanti: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Pagina 1 din 2
 4. Personalul executant
DA NU
4.1 Personalul executant folosit de EXECUTANT pe perioada contractului
se schimba?
Nota: daca raspunsul este DA, de fiecare data cand se prezinta lucratori noi,
acestia se vor prezenta pentru intruirea (pe fisa colectiva) de catre
BENEFICIAR
4.2 Exista personal executant care necesita autorizatii speciale ?
Detalii cu privire la personal executant cu autorizatii speciale: __________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.3 Detalii cu privire la accesul pietonal al personalului EXECUTANTULUI: _______________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.

5. Activitati specifice
DA NU
5.1 Activitatile desfasurate necesita intocmirea unui “Proces verbal de
predare amplasament” ?
Nota: daca raspunsul este DA, se va elibera “Proces verbal de predare
amplasament”.
5.2 Activitatile desfasurate necesita permis de lucru cu foc?
5.3 Activitatile contractate sunt generatoare de deseuri ?
5.4 Daca da, exista deseuri periculoase ?
Detalii cu privire la locul de depozitare a deseurilor: __________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Data intocmirii:
_____________

U.A.T. ORASUL PUCIOASA ____________________________________________

Responsabil cu monitorizarea contractului Responsabil cu derularea activitatilor contractate
_________________________ _________________________
Semnatura Semnatura

Pagina 2 din 2