U.A.T.

ORASUL PUCIOASA

FISA DE INSTRUIRE COLECTIVA

privind securitatea si sanatatea în munca

intocmita azi ___________________________

Subsemnatul ______________________, am procedat la instruirea unui numar de ______ persoane
de la ___________________________, conform tabelului nominal de pe verso, in domeniul securitatii
si sanatatii in munca, pentru prezenta pe amplasamentul U.A.T. ORASUL PUCIOASA.
In cadrul instruirii s-au prelucrat urmatoarele materiale:
1. Protocolul SSM-SU-PM, anexa la contractul nr. _______________
2. Activitati specifice unitatii U.A.T. ORASUL PUCIOASA.
3. Riscurile pentru securitatea si sanatatea in munca specifice unitatii U.A.T. ORASUL PUCIOASA,
prezentate in general si masurile de prevenire si protectie adoptate.
4. Permisul de lucru [COMPLETAT CORESPUNZATOR].
5. Proces verbal de predare amplasament [MODEL]
Prezenta fisa de instructaj se va pastra la _______________________ - reprezentantul
_______________________ (EXECUTANTUL), (un exemplar) si la dl _______________ -
reprezentantul U.A.T. ORASUL PUCIOASA (un exemplar).

Verificat, Semnatura celui care a efectuat instruirea

Primarul orasului Pucioasa ______________________
Constantin Emilian ANA ______________________

Pagina 1 din 2
U.A.T. ORASUL PUCIOASA

TABEL NOMINAL
cu persoanele participante la instruire

Subsemnatii am fost instruiti si am luat cunostinta de materialele prelucrate si consemnate in fisa

de instruire colectiva privind securitatea si sanatatea in munca si ne obligam sa le respectam
intocmai.
Nr. Numele si prenumele Act identitate / grupa Semnatura
crt. sanguina

Numele si prenumele persoanei care a primit un exemplar :

_____________________

Semnătura ......................

Pagina 2 din 2