UNITATEA:

FIŞĂ COLECTIVĂ DE INSTRUCTAJ

privind SSM / SU *)

întocmită azi ___________________ 2022

Subsemnatul…………………, având funcţia de reprezentant serviciu extern

(RSSM), am procedat la instruirea unui număr de ….. persoane de
la ............................................................................,
conform tabelului nominal de pe verso, în probleme de SSM, SU și mediu, pentru
activitățile curente în cadrul service-ului auto.
În cadrul instructajului s-au prelucrat următoarele materiale :
- instrucțiuni proprii SSM mecanic auto, EIP specific activităților prestate
- instrucțiuni proprii SSM privind manipularea maselor
- instrucțiuni proprii de traseu;
- riscuri specifice, zone cu pericol ridicat, semnalizare de securitate, siguranța
circulației (în incinta service)
- măsuri prim ajutor, anunțare eveniment
- IP COVID, măsuri igienă
- caracteristicile fizico-chimice ale materialelor utilizate, mijloace stingere,
evacuare bunuri/personal, măsuri prevenire, planuri alarmare + persoane de contact
în cazul SU
- curățenia la locul de muncă, colectare selectivă și evacuare deșeuri, reguli de
protecție a mediului
Materialele prelucrate cuprind norme de protecţia muncii, norme de siguranţa
circulaţiei interne şi norme de SU, ce trebuie respectate pe parcursul efectuării
lucrărilor în șantier.
Prezenta fişă de instructaj se va păstra la serviciul (compartimentul) SSM.

Verificat, Semnătura celui care

____________________ a efectuat instructajul
_______________________

* Modelul se întocmeşte pentru ANTREPRENORII/PRESTATORII care își desfășoară

activitatea în șantier. Acestora li se vor prezenta succint activităţile şi factorii de risc din cadrul
unităţii, precum şi măsurile de prevenire.

1/2
 TABEL NOMINAL
cu persoanele participante la instruire

Subsemnaţii am fost instruiţi şi am luat cunoştinţă de materialele prelucrate şi

consemnate în fişa colectivă de instructaj pentru SSM, SU şi mediu, și ne obligăm
să le respectăm întocmai.
Subsemnaţii, ne exprimăm acordul cu privire la utilizarea și prelucrarea
datelor cu caracter personal, și am fost informați că datele furnizate vor fi tratate
confidențial, conform Regulamentului pentru Protecția Datelor cu Caracter
Personal – 679/2016.

nr.
crt Numele şi prenumele Act identitate Semnătura
.
1

10
Fişa se completează în două exemplare, dintre care unul se va
preda ............................ .................................. .

REPREZENTANT .................................................:

Numele şi prenumele _____________________

Semnătura _____________________________

2/2