CUPRINS

Motivația alegerii temei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 2

Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 4
Capitolul I – Hemoragia digestivă superioară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 6
1. Noțiuni generale despre boală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 6
1.1. Etimologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 6
1.2. Cauze ale HDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 7
1.3. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 9
2. Problemele pacientului cu HDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 14
3. Particularități de diagnostic și tratament pentru diferitele cauze de HDS . . . . . . pag 15
3.1. HDS în cadrul bolii ulceroase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag15
3.2. Ulcerul de stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 18
3.3. Ulcerele în contextul utilizării de medicamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 18
3.4. Sângerarea prin leziunea DIEULAFOY – (LD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 19
3.5. Sângerarea prin varice esofagiene/gastrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 19
3.6. Gastropatia portal hipertensivă (GTPH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 24
3.7. Hemobilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 24
3.8. Hemosucul pancreatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 25
Capitolul II – Rolul asistentei medicale în HDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 26
1. Participarea asistentei medicale la intervenții autonome și delegate . . . . . . . . pag 26
2. Participarea asistentei medicale la acte de investigație . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 28
2.1. Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 28
2.2. Examenul obiectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 29
2.3. Examene paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .pag 31
2.4. Obiective terapeutice în HDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag 39
2.5. Realizarea obiectivelor terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag 40
2.6. Pregătirea preoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 42
2.7. Evaluare (evoluție, complicații, prognostic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 42
Capitolul III – Cazuri clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 46
3.1. Cazul clinic numărul 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag 46
3.2. Cazul clinic numărul 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag 55
3.3. Cazul clinic numărul 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag 65
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. ............. . .. .. .pag 74
Dicționar medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . ........ ....... .. . pag 75
Anexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . pag 76

1
 MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI

Mi-am ales această temă deoarece am văzut multe persoane care au fost aduse la
urgențe și în urma consultului medical au fost diagnosticate cu hemoragie digestivă
superioară. Pentru a ști mai multe despre această afecțiune și pentru a ști ce să fac dacă
mă întalnesc cu această afecțiune mi-am ales-o ca temă pentru lucrarea de diploma și așa
reușesc să-mi aprofundez cunoștințele.
Lucrarea mea de diplomă se intitulează „Rolul asistentului medical în hemoragia
digestivă superioară” și este impărțită in 3 capitole. Primul capitol se referă la noțiuni
generale despre hemoragia digestivă superioară, etimologie, cauze, diagnostic,
problemele pacientului, particularități de diagnostic și tratament pentru diferitele cauze de
HDS, hemoragia digestivă superioară în cadrul bolii ulceroase, ulcerul de stres, ulcerele
în contextul utilizării de medicamente, sângerarea prin leziune DIEULAFOY, sângerarea
din varice esofagiene/gastrice, gastropatia portal hipertensivă, hemobilia, hemosucul. Ȋn
capitolul al doilea am scris despre rolul asistentei medicale în HDS, participarea asistentei
medicale la interventii autonome si delegate – anamneza, examenul obiectiv, examene
paraclinice, obiective terapeutice în HDS, realizarea obiectivelor terapeutice, pregătirea
preoperatorie, evaluare. Ȋn capitolul al treilea am urmarit trei pacienti și am făcut trei
planuri de îngrijire.
Primul caz este un pacient cu vârsta de 35 ani care relatează că în urmă cu o
săptămână urma un tratament antireumatismal, iar în cursul nopții prezintă dureri în
reugiunea epigastrică, grețuri, vărsături de culoare închisă (în zaț de cafea), lipotimie,
stare de rău generală. Este internat în serviciul secției de ATI pentru îngrijiri imediate. I
se pune diagnosticul medical de hemoragie digestivă superioară și gastrită acută. Stă
internat zece zile unde primește îngrijiri specifice. După cele zece zile starea i se
îmbunătățește și este externat cu următoarele recomandări: evitarea efortului fizic,
evitarea consumului de băuturi alcoolice, carbogazoase, tutun și cafea, respectarea
regimului alimentar și control medical periodic.
Al doilea caz este un pacient cu vârsta de 40 ani care relatează că în urmă cu o zi
prezintă vărsături sanghinolente, scaun melenic, grețuri, lipotimie. Datorită riscului de șoc
hemoragic este internat în secția de ATI, unde i se pune diagnosticul de hemoragie
digestivă superioară reprezentată prin hematemeza și scaun melenic și în urma
gastroscopiei este evidențiat și un ulcer duodenal hemoragic. Se prezintă cu o

2
hipotensiune arterială, dificultate în respirație, alterarea frecvenței cardiace, extremități
reci și palide, hipotermie, durere în epigastru. Stă internat zece zile unde primește îngrijiri
speciale. Dupa cele zece zile se simte mai bine și este externat cu urmatoarele
recomandări: păstrarea repausului fizic și psihic, păstrarea unor condiții de viață adecvate,
evitarea fumatului, băuturilor alcoolice, carbogazoase și a consumului de cafea,
respectarea regimului alimentar, evitarea stresului, control medical periodic. Al treilea
caz este un pacient în vârstă de 49 ani care relatează că are o veche suferință hepatică care
a dus la cronicizare, nu a respectat un tratament igienico-dietetic specific. Ȋn urmă cu o zi
prezintă vărsături sanghinolente, scaun melenic, grețuri, lipotimie. Datorită riscului de șoc
hemoragic este internat în secția de ATI, unde i se pune diagnosticul de hemoragie
digestivă superioară reprezentată prin hematemeza și scaun melenic, iar în urma
gastroscopiei se evidentiază și o ciroză hepatică. Se prezintă cu o hipotensiune arterială,
dificultate în respirație, alterarea frecvenței cardiace, extremități reci și palide, hipotermie,
durere în epigastru. Stă internat unsprezece zile unde primește îngrijiri speciale. După
cele unsprezece zile se simte mai bine și este externat cu următoarele indicații: - evitarea
efortului fizic, evitarea consumului de băuturi alcoolice, carbogazoase, tutun și cafea,
respectarea regimului alimentar, control medical periodic. La sfarșitul lucrării am un mic
dicționar medical și câteva anexe.

3
 INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară rămâne una dintre cele mai frecvente şi

importante urgenţe ale gastroenterologiei din punct de vedere al diagnosticului şi
tratamentului şi implicit al costurilor care o implică.
Este un domeniu de patologie unde se intersectează problemele economice,
organizatorice, de performanţă tehnică, disciplină şi etică medicală.În S.U.A. sunt
aproximativ 300.000 de internări pentru hemoragie digestivă.Sângerarea digestivă
superioară este de 5 ori mai frecventă decât hemoragia digestivă inferioară.
H.D.S. are o prevalenţă de aproximativ 170 la 100000 locuitori.
Tabloul clinic nu este întodeauna foarte clar,posbilitatea ca uneori pacienţii cu
hemoragie să se şocheze relativ rapid şi starea generală să se altereze rapid este mare.
H.D.S.reprezintă o urgenţă medicală şi orice minut bine folosit poate salva viaţa
pacientului.Îngrijirea pacienţilor cu H.D.S.implică o activitate de echipă
interdisciplinară,în procesul de îngrijire fiind implicate departamentul de urgenţă,
gastroenterologie,A.T.I., chirurgie, şi endoscopie digestivă.
Este foarte importantă prevenirea şi profilaxia acestor hemoragii deoarece apariţia lor
duce la dereglări funcţionale, apariţia stresului emoţional al pacientului şi pot să conducă
în anumite cazuri la o stare de incapabilitate,ce reduce calitatea vieţii.Promptitudinea şi
profesionalismul îngrijirilor acestor pacienţi cu H.D.S.poate să evite o perioadă prelungită
de spitalizare.
Lucrarea de faţă îşi propune să abordeze îngrijirea pacienţilor cu H.D.S., nursa
ocupând un rol important în acest proces de îngrijire ţinând cont de faptul că nevoile
fundamentale ale pacienţilor sunt afectate iar gradul de dependenţă în satisfacerea acestor
nevoi este mare.
Dacă fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o entitate unică, procesul nursingului
trebuie să aibă un grad înalt de pregătire şi profesionalism de dedicare şi nu în ultimul
rând de talent.

4
5
 Capitolul I. Hemoragia digestivă superioară

Hemoragiile digestive superioare reprezintă o problemă majoră de sănătate

publică şi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate. Terapia acestei mixturi
patogenice, reflectate într-un sindrom cu aparenţă de omogenitate, trebuie să ţină cont de
entitatea sau entităţile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. În condiţii de
urgenţă însă trebuie luate măsuri terapeutice empirice, bazate pe prevalenţa afecţiunilor
generatoare de hemoragii digestive superioare şi pe beneficiile teoretice ale procedurilor
cu caracter aşa zis “universal”.
Estimarea statistică a prevalenţei hemoragiilor digestive este foarte dificilă şi
depinde în mare măsură de populaţia studiată şi de modul de raportare, dar şi de zona
geografică în care se face analiza, tipul spitalului şi modalităţile de adresare ale
pacienţilor. Evident precizarea etiologiei şi preponderenţa diferitelor patologii în grupul
hemoragiilor digestive superioare s-a schimbat radical după introducerea fibro-
endoscopiei, ca explorare obligatorie în bilanţul acestei patologii. Cum este de aşteptat,
principala cauză de sângerare digestivă superioară este reprezentată de leziunile
superficiale ale mucoasei gastrice, urmate de ulcerul gastric şi duodenal. Hemoragiile
digestive superioare non-variceale deţin astfel procente ce pot ajunge la 87-88% din
totalul cazurilor [1-3].
Argumentaţia statistică sugerează o pondere majoră a leziunilor mediate prin
agresiunea acido-peptică, chiar dacă aceasta este o verigă finală în lanţul patogenic. Pe
astfel de cifre se bazează construirea unui protocol de management primar al hemoragiilor
digestive superioare, care este centrat pe supresia secreţiei acide gastrice, având ca logică
stoparea sau regresia leziunilor superficiale, a căror existenţă este dependentă de
dezechilibrul factorilor de agresiune vs protecţie de la suprafaţa mucoasei digestive.

1. Noţiuni generale despre boală

1. 2. Etimologie

H.D.S. reprezintă sângerarea la nivelul tubului digestiv, proximal : esofag, stomac,

duoden şi jejunul proximal exteriorizându-se prin vărsături (hematemeza) şi/sau prin
scaun (melena), fiind însoţită adeseori de simptome clinice, uneori severe, în funcţie de
intensitatea hemoragiei.

6
 Hematemeza constă în eliminarea de sânge prin vărsătura provenită din stomac.
Culoarea ţi aspectul sângelui vomat depinde de concentraţia de HCl din stomac şi de
timpul scurs de la debutul sângerării până la exteriorizarea ei.
Dacă vărsătura apare după producerea sângerării, sângele este roşu. Dacă
vărsătura apare tardiv, atunci sângele va fi roşu închis, brun sau negru. Sângele este
amestecat de obicei cu cheaguri, lichid închis şi resturi alimentare.
Hematemeza are uneori aspectul asemănător drojdiei de cafea datorită micilor
cheaguri sangvine precipitate şi transformării Hb în hematină sub acţiunea HCl. O
sângerare suficient cantitativ pentru a determina hematemeza este urmată adeseori de
scaune melenice.
Hematemeza trebuie diferenţiată de hemoptizie, care constă în eliminarea pe gură,
prin tuse, de sânge roşu, spumos, aerat, provenit din căile respiratorii şi care este
precedată de o senzaţie de căldură retrosternală şi urmată timp de câteva zile de spute
hemoptoice.
Hematemeza mai trebuie diferenţiată şi de eliminarea prin vărsătura sângelui
înghiţit ce provine fie printr-un epistaxis abundent, fie printr-o sângerare din gură sau
faringe (determinată de tumori, traumatisme, inflamaţii) hemoptizie.

Factori de prognostic negativ al pacienţilor cu HDS:

• vârsta,
• afecţiuni asociate
• cauza hemoragiei: neo, varice, etc.
• exteriorizarea de sânge proaspăt,
• şoc sau hipoTA la internare,
• sângerare activă la endoscopie,
• sângerări din ulcere > 2cm,
• sângerare debutată în spital
• indicaţie pentru chirurgie de urgenţă

1. 2. Cauze ale HDS:

A. Afecţiuni ale tubului digestiv :

a) boli ale esofagului :
- varice esofagiene rupte;

7
- esofagite;
- ulcer peptic esofagian;
- tumori maligne şi benigne;
- sindromul Mallory-Weiss;
- după esofagoscopie, biopsie esofagiană, etc.
b) boli ale stomacului şi duodenului :
- ulcer gastro-duodenal cronic:
- ulcer peptic cronic;
- ulcer acut de stres;
- gastrite hemoragice (corozive şi medicale) cu acizi puternici, hidrat de
Na, medicamente cu risc hemoragic (corticoterapie, aspirină);
- tumori maligne şi benigne;
- varice gastrice;
- traumatisme;
c) boli ale intestinului subţire (pina-n Tretz) :
- tumori;
- diverticuli;
- ulceraţii;
- displazii vasculare.
B. Afecţiuni ale organelor vecine, ce determină sângerări esogastro-duodenale.
Hematemeza şi melena pot aparea în situaţiile :
a) După înghiţirea sângelui provenit din :
- epistaxis produs în timpul somnului;
- hemoptizie;
- leziuni ale cavităţii bucale şi faringelui (traumatisme, infecţii
streptococice, amigdalectomii, gingivite, tumori maligne sau benigne).

b) Ruptura unui anevrism, tumoare sau abces :

- anevrism al aortei toracice, rupt în esofag;
- anevrism al aortei abdominale;
- ruptura unui anevrism al arterei hepatice în duoden, stomac sau căile
biliare;
- ruptura unui anevrism al arterei splenice în stomac.
c) Afecţiuni ale căilor biliare :

8
 Cauze intrahepatice ale hemobiliei (sânge în căile bilei) :
- traumatisme hepatice închise;
- anevrism intrahepatic al arterei hepatice sau ramurilor sale;
- neoplasm hepatic;
- necroză hepatică masivă;
- abces hepatic;
● Cauze extrahepatice ale hemobiliei :
- anevrismul arterei hepatice rupt în căile biliare;
- falsul anevrism al arterei hepatice sau cistice deschis în căile biliare;
- carcinomul căii biliare principale;
- afecţiuni ale veziculei biliare (litiază, tumori, diverticuli, ulceraţii);
d) Afecţiuni ale pancreasului :
- pancreatita acută;
- pancreatita cronică;
- litiaza canalelor pancreatice poate eroda un vas;
- carcinomul pancreatic.
C. Afecţiuni sistemice :
a) Boli generale : amiloidaza, mielom multiplu, sarcoidoza, uremia, infecţii
generalizate, boli cardiace, feocromocitom, boli de colagen;
b) Boli de sânge : leucemia, limfomul, anemia pernicioasă, purpura
trombocitopenică, trombocitopatia, hemofilia;
c) Boli ale vaselor sangvine : telongiectazia hemoragică ereditară (Rendu-Osler-
Weber), malformaţii vasculare difuze intestinale.
Din toate cauzele enumerate, persistă 3 cauze principale :
- ulcer cronic gastro-duodenal;
- leziuni gastro-duodenale acute;
- varicele esofago-gastrice.
Acestea constituie împreună 90% din cazurile de H.D.S.

1. 2. Diagnostic:

• endoscopia,
• ex baritat,
• angiografia,

9
• Radioizotopic
• Capsula endoscopică
• Enteroscopia cu enteroscop cu dublu balon
• altele

Diagnosticul H.D.S. are în vedere :

A. Stabilirea originii digestive a sângerării
B. Aprecierea persistenţei sau recidivei hemoragice
C. Modificările hematologice şi biochimice
D. Diagnostic etiologic

A. Stabilirea originii digestive a sângerării

O hemoragie digestivă exteriorizată prin hematemeză sau melenă nu comportă
nici o dificultate de diagnostic. Probleme ridică pacienţii cu simptome şi semne fizice de
hemoragie internă la care efectuarea de tuşeu rectal poate evidenţia prezenţa sângelui în
tubul digestiv înaintea producerii hematemezei sau melenei.
Cantitatea de sânge pierdut se poate aprecia prin anamneză, examen clinic,
determinarea volumului sangvin, cu ajutorul examenelor hematologice şi biochimice.
Eliminarea originii extradigestive a hemoragiei (hematemeza sau melena) se poate
face prin anamneză (epistaxis, hemoragii buco-faringiene sau din căile respiratorii)
precum şi prin examen local şi general.
B. Aprecierea persistenţei sau recidivei hemoragice
Este posibilă numai prin urmărirea de aproape a bolnavului, prin determinarea de
maximum 15-30 minute a T.A., pulsului, diurezei şi efectuarea din 6 în 6 ore a
examenelor hematologice.
Peste 25% din H.D.S. recidivează sau continuă. În cazul persistenţei sau recidivei
sângerării simptomele şi semnele clinice determinate de răsunetul hematologic şi
hemodinamic al hemoragiei se accentuează, TA continuă să scadă, pulsul devine tot mai
frecvent şi mai filiform, se instalează oliguria.
H.D.S. – formă uşoară :
- puls 100b/minut;
- T.A. max 90-100 mm col Hg, indice şoc 0,5-1
- Hb : 10-12 gr/dl;
- Ht : 35%;

10
- Număr de hematii : 3,5-4 milioane;
- Pierdere volemică sub 10%.
H.D.S. – formă medie :
- puls 100-200b/minut;
- T.A. : 80-90 mm col Hg, indice şoc 1-1,2;
- Hb : 8-10 gr/dl;
- Ht : 35-30% ;
- număr eritrocite : 2,5-3,5 milioane;
- pierdere volemică : 25%.
H.D.S. – formă severă :
- volumul de sânge a scăzut cu 25-30%;
- pierderea de sânge atinge sau depăşeşte 1 litru în 24 ore;
- T.A. sistolică < 70 mm col Hg;
- pulsul 120b/minut;
- Ht este sub 30%;
- Hb este sub 8 gr/dl;
- ureea sangvină este peste 60 mg/dl;
- indice şoc în jur de 1,5.
Există necesitatea de a transfuza 1,5-2 litri sânge în primele 24 ore.

C. Modificările hematologice şi biochimice

1. Modificări hematologice
În primele ore după hemoragie, constantele hematologice sunt încă normale, dar
apoi, ca urmare a trecerii lichidului din spaţiul interstiţial în cel intravascular, numărul de
hematii, concentraţia Hb şi Ht scad şi această modificare se poate accentua în timp de
câteva zile, chiar dacă sângerarea s-a oprit.
Hemodiluţia maximă de produce în medie la 32 ore de la debutul hemoragiei.
Examenul hematologic evidenţiază :
- anemie posthemoragică (hematii, Hb, Ht scăzute);
- hiperplachetoza (600.000-800.000/ml);
- leucocitoza (10.000-20.000/ml);
- reticulocitoza (5-15% sau peste).

11
 2. Modificările biochimice
Creşterea ureei sangvine se produce la câteva ore de la debutul hemoragiei, chiar
în absenţa şocului, a unui deficit funcţional renal sau hepatic, deshidratării sau
înfometării.
Concentraţia serică a ureei atinge un maxim în primele 24-48 ore pentru a reveni
la normal în 3-4 zile.
Hiprozotemia este de obicei moderată : (60-70 mg/dl) cu cauze :
- absorbţia produşilor rezultaţi din digestia sângelui din tubul digestiv;
- scăderea fluxului sangvin renal şi a filtratului glomerular datorită hipo
T.A. determinată de hemoragie;
- catabolismul proteic tisular în condiţiile alimentaţiei reostrictive,
hipocalorice, impuse de hemoragia digestivă;
- tulburările hidro-electrolitice.
Hiperamonemia apare mai ales la bolnavii cu H.D.S. în cadrul unei ciroze
hepatice. Ea se produce datorită incapacităţii ficatului de a metaboliza excesul de amoniu.
Hiperglicemia se întâlneşte în hemoragii masive şi se explică prin efectele
stresului asupra funcţiei cortico şi medulosuprarenalei.
Hiperbilirubinemia apare datorită metabolizării unor cantităţi mari de Hb
absorbită din lumenul intestinal şi incapacităţii funcţionale a ficatului anaxic.
Tulburările hidro-electrolitice sunt nesemnificative atât timp cât hemoragia nu
este însoţită sau precedată de vărsături repetate.
Proteinemia creşte de obicei în câteva ore şi revine la normal în câteva zile după o
hemoragie unică.
Consecinţele metabolice ale accidentului digestiv hemoragic se traduc fie prin
acidoza metabolică, în cazul unor sângerări rapide, fie prin alcaloză respiratorie în cazul
pacienţilor cu sângerări lente.

D. Diagnostic etiologic
- se realizează cu ajutorul anamnezei, examenului clinic, examenelor
paroclinice.
Anamneza este uneori foarte dificilă, chiar imposibilă în primele ore după H.D.S.,
datorită stării grave sau anxietăţii bolnavului, dar şi în aceste cazuri ne poate ajuta familia,
furnizând date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

12
 Putem afla că bolnavul prezintă o afecţiune bine precizată ce se poate complica cu
H.D. (ulcer gastric sau duodenal, ciroză hepatică) sau o diateză hemoragică familială.
Tratamentul cu medicamente : aspirina, hormoni corticoizi, fenilbutazona,
anticoagulante pot determina H.D. prin gastrite hemoragice sau prin agravarea unei
leziuni ulceroase mai vechi.
O hematemeză ce apare după săptămâni de arsuri retrosternale şi disfagie este
determinată de o leziune esofagiană de natură inflamatorie, ulceroasă sau malignă. Dacă
hematemeza a fost precedată de regurgităţi şi vărsături violente atunci ar fi sindromul
Mallory-Weiss.
Hemoragia digestivă apărută la interval de ore sau zile după un traumatism sau
intervenţie chirurgicală are drept cauză o gastrită erozivă sau un ulcer de stres.
Anamneza trebuie să precizeze valorile T.A. ale pacientului anterioare
hemoragiei.
Examenul obiectiv :
Dacă bolnavul este în şoc, măsurile terapeutice de urgenţă vor preceda un examen
fizic complet.
Se vor nota: starea generală, alura ventriculară, T.A., frecvenţa respiratorie,
diureza, dacă tegumentele sunt umede şi reci sau cianotice.
La inspecţie: un bolnav cu steluţe vasculare, eritroză palmară, icter, atrofie
testiculară, axită, hematosplenomegalie are sigur hipertensiune portală în cadrul unei
ciroze hepatice şi poate sângera din varicele esofagiene.
La palpare: durere epigastrică însoţită de apărare sugerează existenţa unui ulcer şi
pune problema unei perforaţii. Palparea unei formaţiuni tumorale în epigastru însoţită de
adenopatie subclaviculară sau axilară stânga arată diagnosticul de neoplasm gastric.
Tuşeul rectal este obligatoriu şi se va practica chiar în şoc hipovolemic, dacă
hemoragia nu s-a exteriorizat.
Examene paraclinice :
- Hb, Ht, numărul hematii, morfologia eritrocitară, numărul de leucocite şi
formula leucocitară, trombocitele, timpul de protrombină, timpul de trombină, bilirubina,
amoniemia, proteinemia, ureea sangvină ne orientează asupra diagnosticului etiologic.
Stabilirea exactă a cauzei H.D.S. necesită examene radiologice, endoscopie,
arteriografie.

13
 1. Endoscopia eso-gastro-duodenală efectuată de urgenţă, chiar la internare (dacă
starea hemodinamică permite) stabileşte diagnosticul de localizare în peste 90% cazuri.
Se foloseşte o soluţie baritată mai fluidă fără a exercita compresiune abdominală.
Criteriile endoscopice de gravitate sunt :
- există un risc mare de resângerare dacă la endoscopie se evidenţiază
sânge proaspăt, chiag aderent, vase vizibile;
- valoarea prognostică negativă au ulcere gastrice mai ales cele mari şi
profunde şi varicele esofagiene;
- ulcerele bulbare posterioare dau hemoragii potenţial severe.
2. Examenul radiologic se face la 6-8 ore după endoscopie şi când aceasta nu a
descoperit leziunea. Acest examen nu este o metodă sigură şi nu poate evidenţia leziunile
superficiale.
3. Arteriografia mezenterică superioară şi spenoportografia.
4. Laparotomia exploratoare urmată de hemostaza chirurgicală când H.D.S. nu se
poate preciza şi aceasta este masivă.

2. Problemele pacientului cu HDS

1. Eliminari inadecvate manifestate prin: varsaturi sangvinolente, epigastralgii,

greturi, melena.
2. Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee , diaforeza
3. Dispnee
4. Anxietate manifestata prin agitatie , stres , teama
5. Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata
prin inapetenta
6. Hiperternie manifestata prin : febra moderata , frison si diaforeza
7. Diaforeza
8. Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica , repaus la pat
9. Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie
10. Alterarea imaginii de sine.

14
3. Particularităţi de diagnostic şi tratament pentru diferitele cauze de HDS
3. 4. Hemoragia digestivă în cadrul bolii ulceroase

Reprezintă circa 45- 60% din HDS( alte date între 30-50%). În patogeneza
ulcerului hemoragic aspirina şi AINS sunt profund implicate. De asemenea infecţia cu H.
Pylori este foarte atent studiată atât pentru puseul recent cât şi pentru recidiva
hemoragică. Sângerarea macroscopică în ulcer apare dacă este erodat un vas arterial peste
0.1 mm. Cele mai hemoragice ulcere sunt cele gastrice pe mica curbură(datorită
proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stangă) şi cele duodenale de fata
posterioară(datorita vecinatăţii cu artera gastroduodenală). Vasele implicate pot fi
localizate în mucoasă, submucoasă sau în seroasă(scleroterapia acestora din urmă se
poate solda cu perforaţii).

În ceeea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienţi au antecedente

ulceroase. Există frecvente situatii când ulcerul sângerează pe un fond de boală absolut
silenţios mai ales în ce priveşte durerea(N.B. - a nu se uita ca terapia cu AINS combate
eficace durerea).

Tratamentul specific HDS ulceroase

Tratamentul endoscopic: se aplică numai pacienţilor în clasele Forrest Ia, Ib, IIa,
IIb şi uneori IIc. Prin urmare au indicaţie de terapie endoscopică ulcerul cu hemoragie
activă, vasul vizibil nesângerand şi ulcerul cu cheag aderent. In aceată ultima variantă
cheagul se indepartează mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacentă,
care apoi este tratată endoscopic. Studiile ample efectuate în ultimii 10-20 de ani au aratat
eficienţa incontestabilă a terapiei endoscopice.

Avantajele terapiei endoscopice sunt :

 este ieftină
 diminuă necesarul de transfuzie preoperator
 scade necesarul de intervenţii chirurgicale
 avantaje mari la unii bolnavi taraţi cu risc chirurgical crescut
 scade semnificativ durata de spitalizare

15
 Tratamentele endoscopice cuprind:

 Terapia injectabilă
 Electrocoagularea
 Aplicare de energii termice
 Hemoclipurile.

Terapia injectabilă se injectează soluţie de adrenalină 1/10000(5-20 ml); opţional

în timpul doi al injectării sau atunci când adrenalina este contraindicată( ex infarctul acut
de miocard)se mai poate utiliza : alcool absolut/ etanolamina 5%/ polidocanol/
Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%. Tot la capitolul de terapie injectabilă este utilizarea
“fibrin glue” un amestec introdus printr-un dispozitiv special cu două canale care produce
polimerizarea unui cheag de fibrină în zona lezională şi exercită un efect mecanic
hemostatic.

Electrocoagularea; coagularea monopolară utilizează electrozi cu bilă metalică în

varf cu intenţia de a aplica un curent monopolar. Eficienţa metodei este mică., coagularea
bipolară utilizează un curent ce degajă o energie mai profundă şi mai eficientă.

Aplicare de energii termice

 heaterprobe - aplică caldura pe tesuturi in mod direct. Profunzimea depinde

de output şi de presiunea exercitată. Pot fi coagulate chiar şi artere subseroase. Metoda
este bună pentru coagularea vaselor mari.
 Gold probe.
 Laser Nd -YAG - opreşte sângerarea fără contact tisular. Metoda este
eficientă pentru coagularea vaselor mici
 Laser cu argon

Hemoclipurile sunt dispozitive cu care se clampează situsul de sângerare. Sunt

necesare în medie 1-3 aplicări pe sediu de hemoragie. Succesul general al terapiei
endoscopice este de 75 - 90%. Literatura medicală de specialitate postulează relativa
egalitate a eficienţei diferitelor proceduri atunci când sunt folosite singular. Cu toate
acestea cea mai utilizată dintre proceduri, mai ales ca prima intenţie, este injectarea.
Injectarea este o metodă mai simplu de aplicat decât celelalte. În cazul leziunilor Forrest

16
Ia, Ib, şi IIa este recomandat ca în afara terapiei injectabile să se utilizeze şi o a doua
procedură mecanică sau termică. Dacă pacientul resângerează se repetă terapia
endoscopică. Am amintit mai sus că resângerarea dupa prima sedinţă terapeutică
endoscopică creşte mortalitatea de 10 ori. Dacă şi în această situaţie pacientul
resângerează sansa de a fi rezolvat endoscopic se micsorează şi se discută intervenţia
chirurgicală. Există următorii factori acceptaţi care fac ca riscul de resângerare să fie
ridicat; varsta inaintată, starea de soc în momentul internării, aspiratul nazogastric cu
sânge roşu, clasa Forrest Ia, IIa, Iib, hemoragia din ulcere duodenale de faţă posterioara şi
ulcere gastrice pe mica curbură, ulcerele peste 2 cm

Terapia medicală

Este folosită cu intenţia de a opri sângerarea dar şi de a vindeca leziunea pentru a

preveni recidiva hemoragică. În ce priveşte oprirea sângerarii/ sau a resângerării precoce
dacă terapia medicamentoasă se efectuează singular(fără interventie endoscopică) este
fără eficacitate dovedită. Actualmente sunt doar două clase de medicamente propuse ca
tratament în timpul episodului acut de sângerare ulceroasă:

În cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin triplă terapie reduce riscul
recăderii ulceroase şi al recurentei à la long a hemoragiei. Riscul de recurenţă al
hemoragiei în următorul an este considerabil mai mic dacă Helicobacter a fost eradicat
decât în varianta în care această eradicare nu s-a produs.

Tratamentul pe cale vasculară

Este rezervat hemoragiilor active necontrolate endoscopic sau cu sediul şi

mecanismul neclar după examenul endoscopic. Trebuie o sângerare cu un debit de cel
puţin 0,5 ml/ min pentru a se putea mai intâi pune diagnosticul topografic, pentru ca mai
apoi sa se treacă la diverse procedee hemostatice.

Tratamentul chirurgical

Un număr de circa 3-10 % din ulcerele hemoragice se operează fie cand

sângerarea nu poate fi oprită sau din cauza fenomenului de resângerare. În centrele cu
endoscopie interventională bine organizată, şi cu facilităţi de angiografie, necesarul de
chirurgie este mai mic.

17
3. 4. Ulcerul de stres

Patogeneza este neclară. Ca şi în celelalte ulcere efectul hipercortisolemiei nu este

dovedit. Sunt implicate hipersecretia acidă, ischemia mucosală şi diminuarea calităţii
mucusului gastric. Se pare că lipsa alimentatiei enterale la pacienţi tarati este un factor
etio-patogenic important. Mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determină o
scădere a epitelizarii digestive şi a secreţiei de mucus. Modalitatea cea mai eficientă de a
deriva sângele către tubul digestiv este alimentatia enterală. Simptomatologia ulcerului de
stress: hematemeza pe sondă nazogastrică la un pacient în STI mai les la cei intubaţi,
Prezenţa de boli grave concomitente – MSOF(insuficienţă multiplă de organ), sepsis,
politrauma, pacienti postoperatori, arşi, intubaţie prelungită

Diagnostic Endoscopia digestivă superioară este singura metodă ce pune

diagnosticul de certitudine

Terapie: medicală -anti H2/ sucralfat/ omeprazol preventiv şi profilactic, terapie

endoscopică, leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b – dar cu potenţial mare de recidivă,
profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala

3. 4. Ulcerele în contextul utilizării de medicamente

Tipuri de medicamente asociate patologiei ulceroase şi HDS:

 AINS şi aspirina – implicate mai ales în ulcerogeneza gastrică precum şi a

HDS ulceroase.
 Medicamente implicate în producerea ulcerului esofagian - “Pill induced
esophageal ulcers” - este o formă de ulcer indusă prin efectul mecanic al medicamentului
şi al condiţionării lui - ex: doxiciclina/tetraciclina/clindamicina/ Clorura de potasiu/
Chinidina/ Fier tb. Cea mai importantă caracteristică a acestor ulcere este durerea
retrosternală şi disfagia, caracterul lor hemoragic fiind un fapt secundar
 Anticoagulantele- determină sângerare în special pe leziuni preexistente
de tip eroziuni sau ulcere. HDS în contextul utilizării de anticoagulante nu este foarte
amplu studiat în literatură dar practica curentă in serviciile de urgenţă sugerează o
creştere importanta a numărului şi a severităţii cazurilor de HDS în contextul utilizării

18
anticoagulantelor şi a antiagregantelor plachetare – medicaţie foarte des utilizată astăzi
mai ales in servicii de cardiologie, chirurgie vasculară, STI etc

Terapia HDS la ulcerele induse de medicamente: discontinuarea medicaţiei ce a

produs boala/ antidoturile anticoagulantelor/ utilizarea de antisecretorii / protectoare de
mucoasă.

3. 4. Sângerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD)

Sângerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD) este un vas dilatat, aberant, situat

submucosal, care erodează epiteliul şi ajunge la suprafaţă. Cauza este necunoscută dar
ischemia cu subţierea mucoasei este implicată. LD poate apare pe orice segment al
tubului digestiv.

.Diagnostic. Ca elemente definitorii HDS masivă cu numeroase endoscopii

efectuate fără diagnostic. La endoscopie se observă un vas vizibil, fără ulcer, care
sângereaza activ sau nu. Dacă nu sângereaza exista si opţiunea ca diagnosticul de vas sa
fie confirmat ecoendoscopic.

Hemoragia din LD este uneori autolimitată deşi usual este recurentă şi masivă.
Diagnosticul se face endoscopic în sângerare activă care arată o pompare arterială dintr-
un punct fără ulcer. Leziunea este mai frecvent localizată în stomacul vertical pe mica
curbură.

Tratament se face hemostaza endoscopică cu adrenalină, alcool. Injectarea este

bine săa se asocieze cu o metodă mecanică sau de aplicare de energii: coagularea
multipolară, heater probe, gold probe, aplicare de clips-uri. Verificarea eficacitatii
hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler. De asemenea este util să se injecteze
un tuş local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperită de chirurg în caz de
recidivă a sângerarii.

3. 4. Sângerarea din varice esofagiene/ gastrice

Sângerarea din varice esofagiene este o problemă majoră de patologie digestivă de

urgenţă. În primul rând pentru că ciroza hepatică este o boală incurabilă(exceptând
varianta transplantului hepatic) şi ca urmare nu există tratament pentru boala de fond. În

19
al doilea rând pentru faptul că multe HDS la cirotici se produc la pacienţi aflaţi în clasa
Child’s C(eventual cu carcinom hepatocelular grefat deja), ceea ce înseamnă ca resursele
biologice(rezerva hepatică) sunt reduse până la limită. În al treilea rând pentru că, în caz
de resângerare, spre deosebire de HDS nonvariceală, resursele chirurgicale sunt aproape
inexistente. Actualmente, chirurgia clasică evită operaţia în sangerarea acută variceală
mai ales pentru faptul că mortalitatea este inacceptabil de mare. În ultimul rând, dar de
importanţă capitală, trebuie ştiut că există un subset de pacienţi cu HDS variceală, cei
aflaţi la primul episod de sângerare - ”first bleeding episode” - care dezvoltă o mortalitate
remarcabila, calculată la 6 săptamani de la debutul episodului hemoragic. În manualul de
Gastroenterologie Bockhus din 1995 , era prezentată o metanaliză SUA cu o mortalitate la
“first bleeding episode” de 15-65%. Un alt autor de prestigiu, Yamada, in 1999, enunţa o
cifră de 30-50%.

La un cirotic poate exista sângerare din varice(esofagiene sau gastrice) dar şi

cauze extravariceale(ulcer gastric, duodenal, gastropatie portal-hipertensivă, gastrita
eroziv hemoragică, etc)

Factorii care precipită hemoragia din varicele esofagiene nu sunt decât parţial
cunoscuţi. În orice caz esofagita nu este implicată. Varicele apar ca urmare a prezenţei
hipertensiunii portale definită ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apa. Când
presiunea depăşeste 12 mmHg pacienţii dezvoltă risc de sângerare variceală dar relatia
presiune - sângerare nu este lineară. Dilataţiile varicoase sunt dispuse în special în
stomacul superior( zona fundica şi fornix) şi esofagul inferior. Există patru zone
topografice unde varicele se dezvoltă în mod frecvent(A! varice pot apare oriunde în
tubul digestiv). În sens caudo-cranial prima zonă este gastrică la nivel subcardial şi
fornix, unde apar varice dispuse longitudinal, situate între lamina propria şi submucoasă –
varice care drenează în vena gastrică stangă(figura 13).

1) La nivelul esofagului zona “cea mai vulnerabila” este legată de dispoziţia în

palisadă a trunchiurilor venoase şi are o lungime de 2-3 cm. Aici varicele sunt situate în
lamina propria şi submucoasă şi sunt anastomozate între ele.
2) Urmatoarea zonă de cca. 3-5 cm este zona venelor perforante prin musculară -
fapt ce asigură legatura cu venele externe esofagului(aceasta zona este localizată deasupra
celei anterioare).

20
 3) Ultima zona importantă este cea a trunchiurilor venoase- vene largi
longitudinale care sunt situate în submucoasa şi incep la 5 cm deasupra jonctiunii gastro-
esofagiene.

Cea mai frecventa cauză pentru apariţia varicelor esofagiene este ciroza hepatică
dar există şi alte cauze de hipertensiune portală: tromboza de venă splenică sau portă,
cancere digestive(cancer pancreas, cancer hepatic), sindroame mieloproliferative – toate
aceste entităţi generează de obicei o hipertensiune portală segmentară - care în mod
specific evoluează cu varice gastrice izolate. De asemenea varice gastrice secundare pot
apare dupa scleroterapia/bandarea varicelor esofagiene.

Clinic pacientul are semne de HDS şi semiologie cirotică. Şansa însă, a apariţiei
unei HDS variceale la un cirotic Child’s A sau chiar la un cirotic nediagnosticat până în
momentul episodului hemoragic, nu este mică. Dignosticul de certitudine a HDS
variceale este EDS – care trebuie să excludă o HDS nonvariceală la un cirotic.

Tratament:

 Terapia suportivă.: plasmă, soluţii osmotice, sânge.

 Terapia medicală. Are ca scop scăderea presiunii sanguine în sistemul port

şi oprirea sângerării. Primul medicament farmacologic activ pe scăderea presiunii
splanhnice a fost vasopresina. Este eficientă clinic, dar reacţiile adverse coronariene i-au
limitat utilizarea. Ghidurile terapeutice actuale recomandă încă de la UPU(sau din
momentul consemnării debutului HDS) administrarea în perfuzie continuă(după bolus
iniţial) fie de somatostatină(sau analogul său sintetic octreotid) fie terlipresină.
Sandostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fără efecte hemodinamice în alte organe.
Studiile afirmă că sandostatina(octreotidul) opreşte sângerarea la 55-65% din cazuri.
Terlipresina este un analog al vasopresinei care are eficienţă înaltă dar care nu dezvoltă
reacţiile adverse ale vasopresinei. Terapia medicală include tratamentul profilactic şi
curativ al encefalopatiei hepato-portale precum şi tratamentul profilactic al infecţiei
bacteriene spontane a lichidului de ascită

Terapia endoscopică cuprinde două modalităţi : Terapia injectabilă, Ligatura

varicelor Sonda Blakemore TIPS şi Chirurgie.

21
 Terapia injectabilă - scleroterapia varicelor(figurile15 a si 15 b). Se utilizează ca
substanţe - etanolamină 5%, Aethoxisklerol (0,5%, 1%, 2%), moruat de sodiu, tetradecil
sulfat de sodiu 2%, polidocanol, Histoacryl, glucoza 50%. Eficacitatea în sângerari acute
este de 90% dar rata de resăngerare este mare. În general substanţele cu eficacitate pe
sângerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune şi pe cele gastrice şi viceversa. Cele
mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul şi glucoza 50%. Injectarea
varicelor esofagiene se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt
concomitente. Mecanismul opririi sângerarii este tromboza intravariceală şi inflamaţia
perivariceală care diminuă lumenul venei. Dupa scleroterapie, în fiecare an apar varice
noi la 40% din bolnavi.

Ca urmare a complicaţiilor locale şi mai ales a ulcerelor postscleroterapie, apare o

complicaţie generală majoră(care a limitat foarte mult utilizarea scleroterapiei curative şi
profilactice in HDS) – hemoragia postscleroterapie, care poate fi fudroiantă cu
sucombarea pacientului înainte de a primi asistenţă medicală. Hemoragia
postscleroterapie apare între 3 zile şi 3 săptămăni de la episodul de injectare, adesea dupa
ce pacientul a fost externat din spital(cu ocazia episodului hemoragic index).

Ligatura varicelor cu benzi elastice - banding-ul variceal(figurile 17 şi 18). Există

dispozitive care amplasate pe endoscop pot ligatura varicele esofagiene, inclusiv zona cu
sângerare activă. Procedura este foarte bună pe varicele esofagiene şi relativ ineficientă
pe cele gastrice. Este considerată cea mai eficace metodă de hemostază variceală, are
mare eficacitate în situaţiile acute şi nu determină complicaţiile scleroterapiei.
Dezavantajul major este costul relativ ridicat pentru sistemele medicale cu puţine resurse
economice, dar în final costul este uşor de surmontat prin eficacitatea hemostazei care
determină scăderea necesarului transfuzional, al duratei de spitalizare şi a mortalităţii
episodului de sângerare. Bandarea variceală este mai greu de efectuat în plină hemoragie
din cauza colmatării cu sange câmpului vizual(scăzut oarecum şi de prezenta
dispozitivului e bandare). În centrele medicale cu multe urgenţe digestive, inclusiv HDS,
bandarea varicelor esofagiene în plină hemoragie este opţiunea de bază a algoritmului
terapeutic. Există situaţii în care din motive hemodinamice sau locale nu se poate efectua
de la început ligatura variceală. Este probabil că în aceste situaţii nici scleroterapia nu este
eficienă şi atunci se recomandă tamponada cu Blakemore pentru 4-8 ore până când
hemoragia este oprită, stomacul are aspirat limpede şi reechilibrarea volemică si

22
hematologică este mulţumitoare. Deci la 4-8 ore de la montarea sondei Blakemore ea se
poate extrage şi imediat trebuie practicată bandarea variceală.

Complicaţiile banding-ului variceal sunt mult mai puţine şi mai puţin severe decât
în cazul scleroterapiei. Există si aici durerea toracică post-banding(calmată la antialgice).
De asemenea există posibilitatea de apariţie de ulcere postbandare şi hemoragie
postbandare(ca şi in cazul scleroterapiei la 3 zile 3 săptamăni de la efectuarea procedurii).
Rata apariţiei acestor complicaţii este mai mică ca şi severitatea lor în comparaţie cu
terapia injectabilă. Ca urmare banding-ul profilactic al varicelor esofagiene(profilaxia
primului episod de sângerare variceală în cazul varicelor esofagiene cu risc) este inclus în
ghidurile de practică medicală şi considerat o procedură relativ sigură şi cu beneficii
pentru pacient.

Sonda Blakemore. Până la apariţia scleroterapiei, tamponada cu balon a fost

principala metodă de hemostază practicata în HDS variceală. Dat fiind că cele mai multe
cazuri de HDS se internau în secţiile de chirurgie, chirurgii sunt cei care au practicat pe
scară lară această metodă hemostatică şi mai puţin gastroenterologii. Eficacitatea pe
hemostază a sondei Blakemore este de 75%-90% în oprirea sângerărilor acute. Sonda se
ţine maximum 24-36 de ore, altfel este risc de necroză locală. Din punct de vedere tehnic
Blakemore este o sondă cu două balonaşe în care unul este inflat la nivelul fornixului şi
altul la nivelul esofagului inferior. Tamponada cu balon controlează bine şi sângerarea la
nivel subcardial(ca şi cea esofagiană) şi prin sistemul de tubulatură are controlul
lichidului gastric. Folosită singular are ca dezavantaj major reapariţia sângerarii la
detensionarea balonaşelor, fapt care se intamplă la 30-50% din cazuri. Actualmente
protocolul ideal este scurtarea timpului în care sonda se menţine inflată(pentru a preveni
complicaţiile majore locale) şi mai apoi se practică banding-ul sistematic al trunchiurilor
variceale

TIPS ( transjugular intrahepatic portosistemic shunt). Este un dispozitiv montat de

radiologii angiografişti. În fond este un stent expandabil care creează o comunicare
transhepatică între sistemul port şi cav suprahepatic.

Chirurgie. Se practică actualmente din ce în ce mai puţin în hemoragia acută

datorită unei rate prohibitive a mortalităţii perioperatorii(30-50%). Operaţiile majore sunt:

23
transsecţiunea esofagiană, shunturile vasculareşi transplantul hepatic. Interventia
chirurgicala se discută când terapia medicală sau endoscopică nu a avut eficacitate.

3. 4. Gastropatia portal hipertensivă (GTPH)

Numită şi gastropatia congestivă este generată de efectul hipertensiunii portale.

Diagnosticul este endoscopic, care are un aspect particular cu un pattern reticular fin care
delimiteaza arii violacei-roz de mucoasă. Histologic este un edem cu o dilataţie
importantă veno-capilară. Mucoasa este friabilă şi sângerarea se produce prin ruptura
vaselor ectatice. Nu există corelatii intre gradul HTP şi al GTPH. Scleroterapia/ bandarea
agravează dubitabil GTPH. Sângerarea din GTPH este de obicei una lentă dar constantă,
fiind puţin influenţată de metodele medicale sau endoscopice aplicate. De încercat terapia
antisecretorie, medicaţia care scade hipertensiunea portală şi aplicarea endoscopică de
laseri.

3. 4. Hemobilia

Cauze. Clasic cauzele cele mai importante sunt traumatismele şi biopsia hepatică,
chirurgia hepatobiliară, tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatică, abcesul
hepatic. În ultimii ani dezvoltarea procedurilor ERCP a crescut mult numarul sângerărilor
semnificative la nivelul căilor biliare şi orificiul ampular. Sfincterotomia, montarea de
stenturi, dilatarea tumorilor biliare, controlul instrumental al căii biliare, litotripsia
intracoledociană toate generează un risc se sângerare. Ca urmare, în medicina modernă în
care ERCP este o tehnică optimă pentru abordul diagnostic şi terapeutic al coledocului,
hemobilia post ERCP este prima cauză ca frecvenţă în rândul hemobiliilor.

Diagnostic. Combinaţia anemie şi icter survenite brusc mai ales dacă pacientul
are şi melenă poate sugera hemobilia. Diagnosticul este greu de pus dacă nu este surprinsă
sângerarea activă obiectivată prin ieşirea de sânge prin papila Vater. În general, medicii
care practică de rutină ERCP ştiu că aparitia melenei, hematochezis-ului sau chiar
scăderea bruscă a nivelului hemoglobinei serice în zilele ce urmeaza unei proceduri ERCP
trebuie sa fie pusă în seama sângerarii din arborele bilio-pancreatic şi ca urmare o
revizualizare a zonei papilare cu endoscopul cu vedere laterală se impune. Daca ERCP
este inoperant diagnostic explorarea cu hematii marcate cu techneţiu şi arteriografia este
foarte utilă.

24
3. 4. Hemosucul pancreatic

Inseamna sângerarea din ductul pancreatic. Este o conditie extrem de rară Are
drept cauze: psedochistul pancreatic si tumori pancreatice.Sângerarea apare când
pseudochistul sau tumora ero dează un vas. Diagnosticul este legat de metodologia de
investigare a afecţiunilor respective pancreatice: tomografia computerizată, rezonanta
magnetică nucleară, ERCP.

25
 Capitolul II – Rolul asistentei medicale în HDS

1.Participarea asistentei medicale la intervenții autonome și delegate

Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute

de asistenta medicala. Regula generala in orice hemoragie digestiva internarea in spital
este obligatorie , de obicei intr-un serviciu chirurgical.

OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZARE

1. Asigurarea 1.1. Repaus strict la pat in decubit dorsal , fara perna ( in hemo-
repausului ragii masive - in pozitie trende- lemburg , pentru mentinerea
unei circulatii cerebrale adecvate ).
1.2. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua
hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).
1.3. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii , reco-
mandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de nece-
sitatea repausului.
Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul
bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la
spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea
hemoragiei.
1.4. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat
de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor
internati ).
1.5. Va efectua curatirea gurii bolnavului , cu capul asezat intr-o
parte , fara a deplasa bolnavul.

OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZARE

   
2. Supraveghe- 2.1. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul , tensiunea
rea functiilor arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din
vitale si ora in ora ).
aprecierea cli- 2.2. Se va aprecia gravitatea :
nica a gravitatii - dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva -
  pierderi de 1500-2000 ml sange ; de gravitate medie -
  pierderi de 500-1500 ml sange ; hemoragie usoara -
  pierderi de 50-250 ml )
  - dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pier-
  derii , brutal , repetat , moderat ).
3. Aplicarea In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului ,

26
 măsurilor asistenta va aplica masurile indicate de medic.
terapeutice 3.1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica
  3.2. Pregateste sange izogrup , izoRh si instaleaza transfuzia
  de sange
  3.3. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemosta-
  Tica ( CaCl2 , gluconat de calciu , vitaminele K si C, venostat
  trombina , adrenostazin ).
  3.4. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex,( Dextran 70)
  Rheomacrodex ( Dextran 40 ). In lipsa de solutie macromo-
  leculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat , dar
  acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.
  3.5. Pregateste si administreaza in cazurile indicate , sedative
  ( fenobarbital , diazepam ) pentru calmarea starii de
  agitatie.
  3.6. Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea
  sangelui , intrucat hemoragia se opreste mai usor daca
  stomacul este colabat. In plus , evacuarea stomacului ,
  oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si
  favorizeaza hemostaza.
  3.7. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie
  gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.
  Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii
  tubajului gastric ).
4. Examinări 4.1. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului ,
de laborator numarul hematiilor , hemoglobina ( hemograme ).

OBIECTIVE MĂSURI DE REALIZARE

 
4. Examinări 4.2. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vede-
de laborator rea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale
  ( reactia Alder ).
  4.3. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia,
  ionograma , rezerva alcalina , teste de coagulare , determi-
  narea volumului sangvin.
5. Alimentaţia 5.1. Se suprima alimentatia pe gura , bolnavul putand primi
  numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in
  prima zi. Eventual , lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) ,
  din ora in ora.
  5.2. In functie de evolutie , a doua zi de la sangerare sunt
  permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte , regim
  hidrozaharat.
  5.3. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se
  supe mucilaginoase , gris cu lapte , piureuri de legume ,
  budinci , crème , ou moale , carne slaba de vita sau pasare
  legume fierte , fructe crude , ajungandu-se la cateva zile

27
   ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii.
6.Particularită- 6.1. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene
ţi se introduc in esofag , pentru 24-36 ore , sonde speciale
terapeutice cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken -
  Blackmore ).
  6.2. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin
  clisme , efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special
  in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei
  portale
  6.3. In gastritele hemoragice se administreaza pansamente
  gastrice amestecate cu trombina uscata sterila.

2 . Participarea asistentei medicale la acte de investigaţie

Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde :

anamneza, examenul obiectiv si examenele paraclinice.
Aprecierea gravitǎţii hemoragiei
Gravitatea se apreciaza
 Clinic: anamneza si examenul fizic;
 La laborator.
.
2. 3. Anamneza

Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza , discutia cu familia fiind
in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric , ce ar putea avea importanta
pentru precizarea diagnosticului etiologic.
Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau
duodenal, ciroza hepatica; hemoragia digestiva apare, in cazul acestor bolnavi, ca o
complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic.
Alteori, aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros
abdominal, de tip ulceros; ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal.
Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de
alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice.

28
 In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente, ne
putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss.
In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri
epigastrice , scadere a apetitului si pierdere in greutate , poate fi avut in vedere un cancer
gastric.
Prezenta altor sangerari , in afara tubului digestiv , in antecedente-le apropiate,
sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar.
O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si
disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice.
Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina, corticoizi, fenilbutazona,
rezerpina, anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii.
Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai
exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei.
Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este
necunoscuta , hemoragia digestiva constituind semnul revelator.

2. 3. Examenul obiectiv

În mai toate manualele de specialitate se discută de evaluarea hemodinamică mai

ales în condiţii de clinostatism sau de pozitia ortostatică a trunchiului . În realitate la
camera de gardă aceste manevre practic nu se efectuează. Evaluarea clinică echivalentă
este corespondentă modulului cum deplasezi pacientul pe platoul de urgente: el poate veni
“pe picioare”, tolerănd bine ortostatismul asta insemnand o stare hemodinamica buna.
Deplasarea pe căruţ este de o gravitate superioară în timp ce necesitatea de a se deplasa pe
targă indică severitarea stării hemodinamice. Forma extremă a severităţii este scăderea
marcată a stării de constienţă şi/sau agitaţia psihomotorie.
Tot la examenul fizic sunt importante şi semne ale bolii de bază:
hepato/splenomegalia, steluţe vasculare, ascita, echimoze etc

Daca bolnavul este in stare de soc, examenul fizic este foarte sumar, rezumandu-
se numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului.

29
  Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor este
semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS. Paloarea tegumentelor si
mucoaselor estimeaza gradul de anemie. O durere in etajul abdominal superior, insotita de
aparare, poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal , uneori cu tendinta
concomitenta la perforare. Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului
cronic), subicter conjunctival, eritroza palmara , abdomen marit de volum (prin lichid de
ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica.
O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de
hipertensiune portala, la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor
esofagiene, ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului.
Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei
hemopatii, ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv;
hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar.
O hematemeza izolata, o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta
catre o hemoragie digestiva de cauza inalta.
Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare
stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric, ce poate constitui
cauza hemoragiei digestive.
Tuseul rectal este extrem de util; prezenta pe degetul manusii , cu care se face
examenul, a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica.
Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru
aprecierea deperditiei volumice. Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei.
Alaturi de frecventa pulsului, are importanta amplitudinea lui (un puls slab, filiform
semnifica o hemoragie grava).
Ca o lege generala, se poate considera ca la un bolnav normoten-siv , scaderea
tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut,
echivaleaza cu o depertitie de 20%. O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi, la
care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei
hemoragii importante.

30
 Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg
sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange.
Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea
pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. Cresterea frecventei cu sau peste
30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in
ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant.
Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile
notate pe o diagrama langa patul bolnavului. Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile
si iesirile totale de lichide.
 Examenul pulmonar poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS, mai ales la
alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica
obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila , de peste 38 0 C care
insoteste hemoragia.
 Examenul ORL este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie
nazofaringiana.

2. 3. Examene paraclinice

Examene biologice
Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale ;
astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei, Hb, Ht, a numarului globulelor rosii si
albe ; este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor
figurate si stabilirea formulei leucocitare.
Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari.
Hiperamoniemia , intalnita in toate HDS mari , este mai importanta in cazul
bolnavilor cu ciroza hepatica. Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o
apreciere a deficitului functional hepatic; aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea
concentratiei protrombinei.
Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si
duodenal ; o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei

31
ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva :
hemobilie , neoplasm al ampulei Vater.

Hemograma HDS se executa curent urmatoarele examinari hematologice:

Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de
poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie , care insa rapid
ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta.
Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza
hepatica.
Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Aceasta
valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva , preexistenta , cauzata de
hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal , al unei hernii hiatale
, a unui cancer gastric sau esofagian.
Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator
obisnuite in HDS.
Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare ,
care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic.
Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de
leucocite , neutrofilia , insa este o constanta dupa o hemoragie acuta.
Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie
digestiva , insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia
determinata de cauze locale.
In HDS se impun urmatoarele examinari :
- timpul de sangerare
- timpul partial de tromboplastina
- timpul Quick
- timpul Howell
- timpul de trombina si protrombina
- numararea trombocitelor
- fibrinogenul

32
 Explorarea funcţiei hepatice
Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se
modifica in ciroza hepatica , una din cele mai importante cauze indirecte de HDS
Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara.
Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara , indeosebi in cea acuta. Are o
valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru
retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta.
Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata
, accentuandu-se in caz de hemoragie variceala , spre deosebire de ulcerul hemoragic in
care ramane normala daca ficatul este functional integru.
Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor
hepatice care rezulta din hepatocitoliza.
Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o
etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau
instalata.

Explorarea funcţiei renale

Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta , de regula , o reducere de intensitate
variabila , datorita hipovolemiei , la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si
eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. Insuficienta renala este, de cele
mai multe ori, ’’functionala’’, reversibila prin corectarea volemiei. Daca hipoperfuzia
renala persista, se constituie leziuni renale ischemice, caracteristice pentru necroza
tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ).
Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din
mai multe motive :
- pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a
preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale.

33
 - pentru a combate, in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale , urmarile
si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare , hiperpotasemie , acidoza
metabolica , etc.)
- pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala
- pentru a aprecia riscul anestezic si operator
Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui
acumulat in lumenul intestinal. Din acest motiv, ureea creste mai mult in melena , decat in
hematemeza.
Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare , creste prima , inaintea
ureei.
Ionograma serica :
 Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. Hiposodemia
se intalneste in deperditiile severe de volum , datorita unei resorbtii avide de apa la
nivelul tubilor renali. La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat
hemoragia, ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera, fara sodiu
(exemplu solutie de glucoza 5%)
 Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente , isi gaseste
explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei, decat in pierderile
digestive. Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala, fiind precipitata
resorbtia intestinala masiva de potasiu, rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in
intestin.
 Clorul: scade sistemic dupa varsaturi, constelatia hipocloremie-hiposodemie-
alcaloza metabolica, fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza
varsaturi abundente. Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta
functionala.

34
 Examenul clinic al materiilor fecale
Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler)
Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica , paloare si astenie , nu
este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). Ea este evidentiata
prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte), care cerceteaza prezenta ionului de fier
in fecale (dupa un regim lipsit de carne, fructe, legume verzi, cacao, ciocolata si medicatie
martiala timp de 72 de ore).

Examenul radiologic baritat esofagogastroduodenal

Este extrem de util ; efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav
, nici daca este efectuat in plina hemoragie.
Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal , varice
esofagiene , hernie hiatala , cancer gastric , tumora gastrica benigna.
Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-
85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. Momentul examinarii
este legat de amploarea hemora-giei , de eficienta metodelor de tratament conservativ si /
sau de starea bolnavului.
Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate, precum  si cei la care
dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei, aceasta a recidivat. Examinarea in aceste
conditii poate fi neconcludenta, datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul
digestiv.

Esofagoscropia şi gastroscopia
Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene, esofagita, gastrita
pungii de stomac herniate, ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss,
ulceratiile superficiale din gastrita eroziva, ulcerul gastric acut sau cronic, cancerul
gastric.
Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa
hemoragie, cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar, deoarece resturile
alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange.

35
 Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare ; in
cazurile foarte severe, este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest
premergator interventiei chirurgi-cale.

Arteriografia mezenterică selectivă

Permite evidentierea unor angioame, anevrisme arteriovenoase, malformatii
vasculare, tumori maligne sau benigne ; uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma
unei ’’balti’’ a substantei de contrast.
Momentul explorarii: pentru ca arteriografia sa fie pozitiva, sange-rarea trebuie sa
fie prezenta in momentul explorarii.

Splenoportografia
Reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast, a sistemului port.
Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica, cu sonda Black-more deja
introdusa, controland sub ecran ca acul sa fie in splina ; cu ajutorul acestei tehnici se
determina: presiunea din sistemul port, putandu-se afirma hipertensiunea portala, permite
vizualizarea axului splenoportal, existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si
gastrice, ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica
si in vasele scurte ale stomacului.

Modificări hematologice şi biologice

In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a

elementelor figurate ale sangelui.
MODIFICĂRILE HEMOGRAMEI
Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei, care isi face aparitia chiar in
prima ora de la debutul HDS, este cresterea numarului de trombocite, care poate sa
ajunga, in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste.

36
 Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. In intervalul de 2-5 ore
de la debutul hemoragiei, se produce o crestere a numarului de leucocite, care poate
atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari.
Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si
uneori, de aparitia in sangele periferic, de metamielocite.
Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei, se produce o crestere a numa-rului de
reticulocite, care poate atinge valori de 5-15%. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare
face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei
hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena.
Numarul hematiilor pe mm3 , concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in
primele ore de la instalarea hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei
generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si
indeosebi cele din splina. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei, odata cu inceperea
procesului de hemodilutie, prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul
intravascular, numarul hematiilor, concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv,
ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. Uneori valorile acestor constante
biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei, datorita dilua-rii
progresive a masei sangvine. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori, printre
care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei, recidiva acesteia, etc.

HIPERAZOTEMIA
La bolnavii cu functie renala normala, ureea sangvina incepe sa creasca dupa
cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge, in mod obisnuit, 30-40 mg/100 ml ser si
numai rareori mai mult.
Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore, revenind apoi la normal in 3-4 zile. Aceasta
discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot, pe care il realizeaza digestia
sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). In explicarea ei mai
intervin si alti factori, printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de
filtrare, ca urmare a hipotensiunii arteriale, catabolismul proteic endogen crescut, etc.

37
Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser, trebuie intrevazuta interventia
rinichiului in determinismul acesteia.
Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului, existenta
unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora, existenta unei
deshidratari marcate, asociata sau nu cu oligurie si anurie, persistenta hiperazotemiei,
peste 96 de ore de la debutul hemoragiei.
Hiperazotemiile mari, care se apropie de 1000 mg/100 ml ser, provin numai rareori din
digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv.
In esenta, gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care
ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei, timpul cat sangele ramane in intestinul
subtire, hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului, gradul si durata starii de soc,
integritatea functiei renale si hepatice.
Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia.

TULBURĂRILE ELECTROLITICE ŞI ACIDOBAZICE

Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive, ionograma serica
nu arata modificari ale concentratiei sodiului, clorului, potasiului.
In hemoragiile digestive masive, care complica stenoza pilorica ulceroasa, ca si in cele
care evolueaza cu insuficienta renala acuta, tulburarile electrolitice sunt intotdeauna
prezente. La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica, la o
alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica, iar la un numar restrans de bolnavi se
constata alcaloza, provocata de hiperventilatie. In hemoragiile masive care se instaleaza
rapid, prezenta acidozei metabolice este regula, iar in cele care se instaleaza lent, bolnavii
prezinta deseori alcaloza respiratorie.
Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7.2 ;
dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). In multe cazuri, acidoza metabolica este compensata
prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). In cazurile in care acidoza
metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO 2 peste 50 mmHg) , prognosticul este
grav.

38
 ALTE MODIFICĂRI BIOLOGICE

Amoniacul sangvin, provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv, poate

creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO 2 la uree este redusa.
Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin
cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului.
Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore, proteinemia revenind la valorile
normale in cateva zile.
In rare cazuri, efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o
hiperglicemie discreta si pasagera, de origine adrenosimpatica.
Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia
acestora in sange poate determina, in rare cazuri, hiperbilirubinemie. Exceptional de rar si
numai in cazurile de disfunc-tie hepatica, hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia
icterica a conjunctivelor.
Disfunctia hepatica, provocata de starea de soc, poate fi urmata de o discreta
crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului.

2. 3. Obiective terapeutice în H.D.S.

 Imobilizarea bolnavului la pat şi asigurarea condiţiilor de monitorizare şi de

îngrijire a bolnavului imobilizat.
 Punerea în repaus a tubului digestiv.
 Instituirea unei terapii intravenoase în scopulrealizării bilanţului şi al
combaterii hipovolemei.
 Terapie hemostatică adecvată.
 Evacuarea sângelui din tubul digestiv.
 Refrigerarea internă şi externă.
 Depistarea sursei şi stabilirea sediului de unde provine hemoragia.
 Prevenirea şi combaterea infecţiilor cu punct de plecare în tubul digestiv,
infecţii datorate prezenţei sângelui
 Hemostaza chirurgicală în condiţii de urgenţă.

39
2. 3. Realizarea obiectivelor terapeutice

a. Imobilizarea la pat a bolnavului cu H.D.S. presupune evitarea oricăror eforturi

care ar putea fi urmate de modificări ale T.A. atât în sensul creşterii cât mai ales în sensul
scăderii hipotensiunii arteriale, de mobilizare, care, pe fondul hipovolemic al bolnavului,
poate să ducă la lipotimii.
Sunt permise numai mobilizări uşoare, active şi pasive, efectuate fără efortul
membrelor.
Mobilizarea la marginea patului nu se recomandă.
Monitorizarea permanentă presupune măsurarea frecventă a T.A., a pulsului,
diurezei, înregistrarea pierderilor prin vărsături şi prin aspiraţie şi observarea coloraţiei
tegumentelor şi a stării generale, prezenţa transpiraţiilor şi caracterul lor.
Toate se înregistrează în fişa de evoluţie a bolnavului.
b. Punerea în repaus a tubului digestiv se realizează prin oprirea alimentaţiei
orale, iar în caz de intoleranţă gastrică oprirea oricărui aport pe cale orală.
Astfel se întrerupe stimularea secreţiilor digestive şi mai ales a secreţiei gastrice
care, prin compoziţia ei acidă, exercită o acţiune iritativă la nivelul sediului de unde
provine hemoragia. Prezenţa sângelui în tubul digestiv este rău tolerată şi determină
fenomene de tub digestiv şi stres agravate în momentul apariţiei hipotensiunii arteriale.
Reluarea hidratării şi a alimentaţiei se va face treptat, prin testarea toleranţei
gastrice. La început se dă ceai fără zahăr sau puţin dulce de muşeţel, de mentă sau ceai
calmant gastric, apoi lapte îndoit cu ceai, lapte dulce integral, brânză vaci, iaurt proaspăt,
frişcă proaspătă, smântână proaspătă, făinoase, supă de legume.
Concomitent, în boala ulceroasă se vor administra pansamente gastrice şi
antiseptice.
c. Instituirea unei terapii intravenoase este necesară pentru combaterea
hipovolemiei şi pentru administrarea unor medicamente cu acţiune farmacodinamică
rapidă pe această cale.
În funcţie de cantitatea de sânge pierdută se va indica transfuzia de sânge izogrup,
izoRH.
Indicatorii preţioşi pentru administrarea de sânge sunt : T.A., pulsul, paloarea
tegumentelor, lipotimia de mobilizare, starea generală.
Dintre analizele de laborator urgente se ia o hemoleucogramie cu determinarea Hb
şi Ht şi un grup sangvin şi Rh.

40
 Valori ale Hb : 10-12 g% şi Ht : 30-35 g% nu indică transfuzia de sânge,
manifestările clinice ale hipovolemiei putând fi corectate prin administrarea de soluţii
cristaloide de glucoză 5% sau ser fiziologic.
Dacă Hb scade sub 9 g% şi Ht sub 25 g% atunci se indică transfuzia de sânge.
d. Terapia hemostatică adecvată constituie un obiectiv de care s-a abuzat mult.
Substanţele hemostatice favorizează actul fiziologic al coagulării şi scurtează durata de
efectuare a acestuia, dar nu pot opri hemoragia cauzată de intercaptarea unor vase
sangvine mari.
e. Evacuarea sângelui din tubul digestiv.
Dacă sediul hemoragiei este situat la nivelul esofagului sau stomacului, simptomul
principal este hematemeza care se datorează unei toleranţe reduse a stomacului, faţă de
sânge. În hemoragii masive, cantitatea de sânge depăşeşte posibilităţile de evacuare
spontană a stomacului şi este necesară efectuarea activă a sângelui şi a lichidului gastric,
printr-o sondă de aspiraţie gastrică. Sângele cu cheaguri obstruează sonda şi este mai
dificil de evacuat.
În această situaţie poate fi utilă folosirea unui tub Fanche. O tehnică specială în
care se combină evacuarea sângelui şi a lichidului de stază din stomac cu hemostaza
mecanică prin compresiune este aceea în care se foloseşte sonda Senhstaken-Blakemore.
f. Refrigerarea internă şi externă.
Refrigerarea internă se poate obţine prin sonde speciale cu dublu lumen prin care
se introduc şi se aspiră lichide reci. Lichidele reci introduse vor fi recuperate cât este
posibil, în întregime. Este de preferat folosirea de soluţii izotone cu plasmă sangvină.
Refrigerarea externă se realizează prin aplicarea unei pungi cu gheaţă la nivelul
regiunii epigastrice.
g. Depistarea sursei şi stabilirea sediului de unde provine hemoragia constă în
evaluarea clinică în funcţie de datele anamnestice şi de particularităţile individuale.
h. Prevenirea şi combaterea infecţiilor cu punct de plecare în tubul digestiv se va
face prin :
- evaluarea sângelui din tubul digestiv;
- administrarea de antibiotice neresorbabile peros sau pe sonda gastrică :
Neomicină 1-1,5 g în 24 ore; Metronidazol 2 g/24 ore.
i. Hemostaza chirurgicală în condiţii de urgenţă : persistenţa H.D.S., atestată de
episoade repetate de hematemeză şi melenă, precum şi de manifestări hemodinamice
obiectivate prin hipotensiunea arterială, tahicardie, paloare, transpiraţie.

41
 2. 3. Pregătirea preoperatorie

Pregătirea psihică :
Crearea unei regine de protecţie constă în :
- înlăturarea tuturor factorilor ce influenţează negativ analizatorii vizuali,
auditivi, etc.
- tratarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala;
- prelungirea somnului fiziologic;
- suprimarea senzaţiilor dureroase.
Se acţionează şi printr-o terapie medicamentoasă :
- în seara dinaintea operaţiei se dă o tabletă de Luminal 0,10 g;
- în dimineaţa operaţiei se va mai da o tabletă de Luminal şi bolnavul va
fi sfătuit să-şi golească vezica urinară;
- cu 30-60 minute înainte de a intra în sala de operaţii, bolnavului i se va
administra premedicaţia (preanestezia).
-
2. 3. Evaluare (evolutie, complicatii, prognostic)

Evoluţie
Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. Examenul clinic ne ofera
elementul principal, pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei.
Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii
de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor
care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala.
` Paloarea importanta, racirea extremitatilor, aparitia unor lividitati ciano-tice, aspectul
cenusiu al tegumentelor, absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei
presiuni pe frunte, bolnavul prezinta o stare de anxietate, stare de agitatie sau de
prostratie, sete intensa, care desi sunt elemente subiective, pot totusi sa aiba – atunci cand
sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente ; pulsul este rapid si abia
perceptibil, dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine- sunt mai semnificative
modificarile amplitudinii, in sensul unei scaderi evidente, intrucat nu sunt influentate de
factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei ; tensiu-nea arteriala scade

42
proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea
totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg.
Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este
necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza, inaintea accidentului hemoragic ;
de asemenea, imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii, ce
pot mentine catva timp, tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se
prabuseasca.
In primele ore dupa sangerare :
 anemie, datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca, cat si eventualelor
sangerari anterioare, dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp, astfel incat
hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi
considerata ca anterioara accidentului hemoragic.
 leucocitoza, hiperazotemie
Aspectul clinic este sugestiv, demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei
hemoragiei, o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul
hematologic si hemodinamic al sangerarii.
 tensiunea arteriala, care in primele momente se putea mentine prin
mecanismele compensatorii, poate fi scazuta, paralel cu scaderea volumu-lui sangvin.
 constatarea unei anemii severe, cu un numar de eritrocite, hematocrit si
concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele, atesta persis-tenta sangerarii.
Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape, atat clinic (inclusiv deter-minarea
tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute, sa se
urmareasca diureza, iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice.
Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte, suficient de mari,
permite o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare
recidiveaza sau continua, facand necesara o stricta supraveghere ; tensiunea arteriala,
frecventa si amplitudinea pulsului, frecventa respiratiei, starea de constienta, diureza
orara, aspectul extremitatilor.

43
 Complicaţiile HDS
- Tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si
adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din
sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea
rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO 2 arterioloalveolar si exista foarte probabil
un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa
si de prost augur.
- Tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce
minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice.
La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana, hemoragia digestiva mare
precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv
aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei
cardiace congestive.
- Tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens
la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie,
somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir. Delirul poate avea drept cauza si
deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala.
- Tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem
papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie
preexistenta si hemoragie recidivanta.
- Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie
digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si
absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.

Prognosticul HDS
In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o
particularitate fiecarui caz.
 Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o
entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la

44
60%. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de
stres, in timp ce, pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%.
Unele statistici atribuie o letalitate de 27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei
scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.
 Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii
ale hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o
hemoragie mai abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.
Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum
de incidenta in primele doua zile dupa primul episod.
 Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu
HDS.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si
tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-
un mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale
terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a
hemoragiei influentand prognosti-cul.
De cele mai multe ori, la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor
cardiovasculare, respiratorii sau metabolice, care se constituie adesea la un interval
apreciabil de la data producerii hemoragiei.
Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, incat modalitatile de
organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.

45
 Capitolul III – Cazuri clinice

3. 5. Cazul clinic nr. 1

NUMELE : V.
PRENUMELE : C
NAŢIONALITATEA : român
RELIGIA : creştin ortodox
LIMBA VORBITĂ: limba română
VÂRSTA: 35 ani
ALERGII : nu prezintă
DEFICIENŢE/PROTEZE : nu prezintă
DOMICILIUL : Vatra Dornei
OCUPAŢIA : muncitor SC C SRL
ANTECEDENTE PERSONALE : fractură coapsă (1/3 medie femur) în urmă cu 4 ani.
Pacientul spune că boala ulceroasă a fost descoperită la un control medical în 1990, când
au apărut primele simptome; e internat în serviciul de chirurgie unde primeşte îngrijiri
medicale conform afecţiunii; nu a necesitat intervenţii chirurgicale.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : tub ulceros.
ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE : pacientul e o persoană ce prezintă
simptomatologie specifică de H.D.S., vechi ulceros tratat necorespunzător în ambulator, e
consumător ocazional de băuturi alcoolice, mare consumator de cafea, mare fumător.
ISTORICUL BOLII : pacientul relatează că în urmă cu o săptămână urma un tratament
antireumatismal. În cursul nopţii prezenta dureri în regiunea epigastrică, greţuri, vărsături
de culoare închisă (vărsături “în zaţ de cafea”), lipotimie, stare de rău generală. Este
internat în serviciul secţiei de A.T.I. pentru îngrijiri imediate.
DIAGNOSTIC MEDICAL :
- hemoragie digestivă superioară;
- gastrita acuta

46
 STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
NR. NEVOIA DEPENDENT(+)/ PROBLEME DE
CRT. INDEPENDENT(-) DEPENDENŢĂ
1 A RESPIRA ŞI A AVEA O + dispnee, polipnee,
BUNĂ CIRCULATIE insuficienta
respiratorie
2 A BEA ŞI MÂNCA + greaţa, inapetenţă,
deshidratare
3 A ELIMINA + Oligurie,
hematemeză,
transpiratii reci, scaun
melenic
4 A SE MIŞCA ŞI A AVEA + rezistenta musculara
O BUNĂ POSTURĂ putin diminuata
5 A DORMI ŞI A SE + insomnie, anxietate
ODIHNI
6 A SE ÎMBRĂCA + anxietate
7 A-ŞI MENŢINE + tegumente umede,
TEMPERATURA transpiratie, paloare
CORPULUI
8 A-ŞI MENŢINE + transpiraţie, paloare,
TEGUMENTELE tegumente umede
CURATE, INTACTE
9 A EVITA PERICOLELE + risc de şoc hemoragic
10 A COMUNICA - ----------
11 A ACŢIONA CONFORM - ----------
PROPRIILOR
CONVINGERI,A
PRACTICA RELIGIA
12 A FI PREOCUPAT ÎN + incapacitatea de a
VEDEREA REALIZĂRII răspunde nevoilor
altora
13 A SE RECREA + repaus la pat
14 A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI + deprinderi greşite,
PĂSTREZE SĂNĂTATEA cunoştinţe
insuficiente,ignoranţă

47
 INTERVENȚII
DATA PROBLEMA OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
- hematemeza - combaterea - am creat un climat - am recoltat sânge - stare generală ușor
08.04.2012 - scaun melenic hematemezei plăcut, confortabil, pentru analize influențată,
– - combaterea socului încurajând bolnavul că - i-am administrat - dispneea se
09.04.2012 hipovolemic se va însănătoși repede medicația prescrisă de amelioreaza treptat
- durere in epigastru - combaterea durerii - am aerisit salonul medic - temperatura
- dispnee - combaterea dispneei - am măsurat funcțiile - am efectuat sondaj corpului ramane
- polipnee - combaterea polipneei vitale: gastric, vezical si o ridicata
- hipotensiune - stabilirea T.A. la TA= 90/60 mmHg spalatura gastrica. - tensiunea arteriala
arteriala valorile normale Puls=70 bătăi/min - am insotit pacientul in revine la valorile
- deshidratare - hidratare Respirații=17 resp/min cabinetele pentru normala
corespunzatoare T=38,5ºC investigatii. - dispare
- hipertermie - stabilirea temperaturii Diureza= 2500 ml/24h hematemeza si
- transpirații reci la valorile normale și le-am notat în foaia scaunul melenic
- slabiciune - combaterea slabiciunii de observație - se mentine starea
- amețeli - combaterea ametelilor - am hidratat pacientul de anxietate dar
- anxietate - combaterea anxietatii - i-am explicat pacientul este
- inapetența importanța regimului cooperant
- insomnie - combaterea insomniei alimentar

- dispnee - combaterea dispneei - am aerisit salonul - am administrat - pacientul prezintă o

10.04.2012 - polipnee - combaterea polipneei - i-am explicat medicația prescrisă de stare generală mai
– - deshidratare - hidratare pacientului cum să medic bună, este cooperant,
12.04.2012 - transpiratii reci corespunzatoare urineze pentru interesant în legătură
- slabiciune - combaterea slabiciunii examenul de urină cu boala lui, este

48
 - ameteli - combaterea ametelilor - am măsurat funcțiile receptiv la indicațiile
- anxietate - combaterea anxietatii vitale: primite în legătură cu
- inapetenta TA= 140/70 mmHg regimul.
- insomnie - combaterea insomniei Puls= 74 b/min
Respirații= 17 resp/min
T= 36,9ºC
Diureza= 2500 ml/24h

13.04.2012 - slabiciune - combaterea slabiciunii - am măsurat funcțiile - i- am administrat - pacientul prezintă o

– - anxietate - combaterea anxietatii vitale și le-am notat în medicația prescrisă de stare generală bună,
15.04.2012 - inapetenta foaia de observație: medic este cooperantă,
- insomnie - combaterea insomniei TA= 140/80 mmHg - se poate deplasa la
Puls= 72 b/min serviciul de exploatări
Respirații= 16 resp/min funcționale
T= 37,2 ºC
Diureza= 2000 ml/24h
16.04.2012
– - inapetenta - am măsurat funcțiile - i-am administrat - prezintă o stare
17.04.2012 - anxietate - combaterea anxietatii vitale și le-am notat în medicația prescrisă de generală bună
foaia de observație: medic - pacientul este
TA= 140/80 mmHg
echilibrat din punct de
Pulsul= 70 b/min
T=37,2ºC vedere metabolic
Respirații= 16 resp/min
Diureza= 1800 ml/24h

Epicriza: Dupa 10 zile de spitalizare, starea pacientului s-a ameliorat. Are urmatoarele indicatii:
- evitarea efortului fizic;

49
- evitarea consumului de bauturi alcoolice, carbogazoase, tutun si cafea;
- respectarea regimului alimentar;
- control medical periodic.

50
INTERVENŢII DATA EVALUARE OBSERVAŢ MONITORIZARE
II CLINICĂ
Ht 08.04.2012 34% se urmăreşte FA-90/160 mmHg
Hb 8% sub tratament P – 100b/min
L 5100/mmc evoluţia ana- T – 35,0º C
Tr. 100.000/mmc lizelor Dz – 800 ml
Grup sangvin A II transpiraţii reci
Rh Rh (-) vărsături “în zaţ de
cafea”
EKG 09.04.2012 modificări de undă T TA – 100 mg Hg
T – 37,8º C
Rx – pulmonar normal, conformat P – 92b/min
nu prezintămodificări Dz – 1000 ml
patologice
Ht 37%
Hb 8,2 g %
L 4800 /mmc
Creatinină 1,37 mg %
Ht 39% TA – 130 mg Hg
Hb 11 g % T – 36,7º C
L 3700 /mmc P – 75 b/min
Tr 200000/mmc Dz – normal
Uree sangvină 35 mg % Scaun prezent normal
Glicemia 90 mg %
TQ 13''
Th 1'60''
I.P. 93%
Fibrinogen 240 mg %
Creatinină 1,2 mg %
Calcemie 4,8 mg %
Ionogramă Na+ 287 mg %
sangvină K+ 14 mg%
Ca 8,8 mg%

51
 TRANSFUZIE GRUP Rh CANTITATE/ NR. ORAR OBSERVAŢII
FL. FIOLE

Sânge 0I Rh(-) 350 ml 2 10, 12 -se supraveghează

Plasmă nativă 250 ml 2
14 , 16 pacientul pe toată
durata transfuziei

PERFUZIA
NATURA CANTI MEDICAME CANTI- ÎNGRIJIRI REGIM
TATE NTE TATE DIVERSE
ADJUVAN-
TE
Glucoză 10 % 2000 ml Na şi Cl 58 % 120 ml - monitorizare - H, L, Z
Ser fiziologic 9% 1000 ml KCl 74 % 60 ml clinică - alimentaţie
Albumină 5 % 200 ml Venostat 40 u.i. - oxigenoterapie diversificată
Fitomenadionă 1f- 10 mg/f - sondaj gastric - supe
H.S.H.C. 6f- 25 mg/f vezical muciloginoase
Vitamina C 8f-500mg/f - clismă - griş cu lapte
Vitamina B1 1f-100mg/f - repaus la pat - pireuri
Vitamina B2 1f- 10 mg/f - toaletă - budinci
Vitamina B6 1f- 50 mg/f generală - ou moale
Norastrinal 4f- 2 mg/f - perfuzie - carne slabă
Adrenostazin 1f-1,5 mg/f endogastrică cu fiartă
Penicilina G 8 mil.unit. ser fiziologic - legume
Etomesilat 1f-0,25g/f - norastrinal

MEDICAMENTE ADM. I.V. DOZE/FIOLE ORAR

Diazepam 1 fiolă 10 mg/f 1 fiolă la ora 22
Furosemid 1 fiolă 20 mg/f 10 mg/12 ore
Gluconat de Ca 1 fiolă 1 g/f 1 fiolă la ora 12
Sulfat de Mg 1 fiolă 2 g/f 1 fiolă la ora 12
Piafen 3 fiole admn. im 1 fiolă 1 puseu dureros la 22
Fenobarbital admn. im. 200 mg/f

52
 3. 5. Cazul clinic nr. 2
NUMELE : S.
PRENUMELE : V.
NAŢIONALITATEA : român
RELIGIA : creştin ortodox
LIMBA VORBITĂ : limba română
VÂRSTA : 40 ani
ALERGII : nu prezintă
DEFICIENŢE/PROTEZE : nu prezintă
DOMICILIUL : sat Călineşti, jud.Suceava
OCUPAŢIA : şofer
ANTECEDENTE PERSONALE : fără importanţă
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : neagă
ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE : pacientul relatează că nu a prezentat nici un
semn de suferinţă digestivă. Este consumator ocazional de băuturi alcoolice, mare
fumător.
ISTORICUL BOLII : simptologia bolii digestive debutează în urmă cu o zi prin vărsături
sanghinolente, scaun melenic, greţuri lipotemice. Datorită riscului şocului hemoragic este
internat în secţia A.T.I.
DIAGNOSTIC MEDICAL :
1. Hemoragie digestivă superioară, hematemeză, melenă;
2. Ulcer duodenal hemoragic (evidenţiat după efectuarea gastroscopiei).
DIAGNOSTIC DE NURSING :
- extremităţi reci, uşoară hipotermie cu subfebrilitate;
- hipotensiune arterială 100-80 mm/Hg
- dificultate în respiraţie 27 resp./min
- tegumente palide, reci, uşoară hipotermie
- alterarea frecvenţei cardiace 97 b/min (tahicardie)
- dificultate în a se odihni (anxietate, nelinişte)
- vărsături “în zaţ de cafea”
- transpiraţii reci
- scaun melenic
- durere în epigastru.
Această persoană trebuie instruită în legătură cu :

53
 - păstrarea repausului fizic şi psihic;
- păstrarea unor condiţii de viaţă adecvate;
- evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;
- respectarea regimului alimentar;
- evitarea stresului;
- control periodic.

54
 STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
NR. NEVOIA DEPENDENT(+)/ PROBLEME DE
CRT. INDEPENDENT(-) DEPENDENŢĂ
1 A RESPIRA ŞI A AVEA O + dispnee, polipnee,
BUNĂ CIRCULATIE ortopnee
2 A BEA ŞI MÂNCA + greaţa, inapetenţă
3 A ELIMINA + Oligurie,
hematemeză, scaun
melenic, transpiratii
reci
4 A SE MIŞCA ŞI A AVEA + rezistenta musculara
O BUNĂ POSTURĂ putin diminuata
5 A DORMI ŞI A SE + insomnie
ODIHNI
6 A SE ÎMBRĂCA + anxietate
7 A-ŞI MENŢINE + tegumente uscate,
TEMPERATURA transpiratie, paloare
CORPULUI
8 A-ŞI MENŢINE + transpiraţie, paloare,
TEGUMENTELE tegumente uscate
CURATE, INTACTE
9 A EVITA PERICOLELE + risc de şoc hemoragic
10 A COMUNICA - ----------
11 A ACŢIONA CONFORM - ----------
PROPRIILOR
CONVINGERI,A
PRACTICA RELIGIA
12 A FI PREOCUPAT ÎN + incapacitatea de a
VEDEREA REALIZĂRII răspunde nevoilor
altora
13 A SE RECREA + repaus la pat
14 A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI + deprinderi greşite,
PĂSTREZE SĂNĂTATEA cunoştinţe
insuficiente,ignoranţă

55
 DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII
EVALUARE
AUTONOME DELEGATE

- hematemeza - combaterea - oxigenoterapie - am recoltat sânge - stare generală

15.04.2012 hematemezei - am măsurat funcțiile pentru analize influențată,
– - scaun melenic - echilibrarea vitale și le-am notat în FO - am recoltat varsatura - dispneea se
17.04.2012 hidroelectrolitica - TA= 100/80 mmHg si am trimis-o la amelioreaza
- durere in regiunea - combaterea durerii - Pulsul= 97 b/min laborator pentru analize treptat
epigastrica - Respirații= 27 resp/min - am administrat - tensiunea
- hipotensiune arteriala - reglarea tensiunii - T= 36,9ºC medicația prescrisă de arteriala revine la
arteriale la valorile - diureza= 2500 ml medic valorile normala
normale - am discutat cu - am insotit pacientul - dispare
- dispnee - combaterea dispneei pacientul, psihoterapie pentru exploatari hematemeza si
- tahicardie - reglarea frecventei - am asigurat un climat functionale. scaunul melenic
cardiace favorabil - se mentine
- deshidratare - hidratarea - am explicat pacientului starea de
- extremitati reci si - reglarea temperaturii necesitatea respectării anxietate dar
palide corpului la valorile regimului alimentar pacientul este
- hipotermie normale cooperant
- slabiciune - combaterea slabiciunii
- ameteli - combaterea ametelii
- anxietate - combaterea anxietatii
- inapetenta - combaterea
inapetentei

56
 - dispnee - combaterea dispneei - am măsurat funcțiile - am administrat - stare generală
18.04.2012 - deshidratare - hidratare vitale și le-am notat în FO medicația prescrisă de ameliorată,
– - inapetenta - combaterea - T= 36,7ºC medic - pacientul
21.04.2012 inapetentei - TA= 140/80 mm Hg respectă regimul
- slabiciune - combaterea slabiciunii - Pulsul= 74 b/min alimentar
- ameteli - combaterea ametelei - Respirații= 16 resp/min
- anxietate - combaterea anxietatii - diureza 2500 ml/24 h
- i-am explicat despre
educația sanitară despre
dietă

22.04.2012 - inapetenta - combaterea - am măsurat funcțiile - am administrat - pacientul

– inapetentei vitale și le-am notat în FO medicația prescrisă de respectă regimul
24.04.2012 - ameteli - combaterea ametelei - T= 36,9ºC medic alimentar și
- anxietate - combaterea anxietatii - TA= 120/70 mmHg medicația
- Pulsul= 74 b/min prescrisă ceea ce
- Respirații= 16 resp/min face ca starea
- Diureza 2500 ml/24 h generală să fie
bună
- pacientul
prezintă o stare
generală bună,
este cooperant și
interesant de
boală sa, fiind

57
 echilibrat din
punct de vedere
metabolic.

Epicriza: Dupa 10 zile de spitalizare, starea pacientului s-a ameliorat si se externeaza cu urmatoarele indicatii:
- pastrarea repausului fizic si psihic;
- pastrarea unor conditii de viata adecvate;
- evitarea fumatului, bauturilor alcoolice, carbogazoase si a consumului de cafea;
- respectarea regimului alimentar;
- evitarea stresului;
- control medical periodic.

58
INVESTIGAŢII DATA REZUL- OBSERVAŢI MONITORIZARE
TATE I CLINICĂ
- gastroscopie 15.04.2012 - ulcer - se urmăreşte TA=100 mm/Hg
duodenal sub tratament P – 97 b/min
hemoragic evoluţia Dz – 700 ml
- EKG - modificări ale analizelor T – 37º C
undei T Aspect gastric
- grup sangvin 0I Rh(-) 400 ml sanghinolent
Ht 30 % - vărsături “în zaţ de
Hb 8,2 % cafea”
L 5300 /mmc - scaun melenic
Ht 16.04.2012 30 % - se urmăreşte TA – 110 mg Hg
Hb 8,2 g % sub tratament P – 90 b/min
L 5100 /mmc evoluţia Dz – 1200 ml T–
Glicemie 140 mg % analizelor 36,5º C
Uree sangvină 60 mg % Aspect gastric
Creatinină 1,47 mg % 150 ml
TH 1'60''
TQ 1'
I.P. 90 %
Fibrinogen 18 mg %
Proteine 6g%
Uree sangvină 39 mg % - se urmăreşte TA – 110 mg Hg
Glicemia 120 mg % sub tratament P – 90 b/min
Ht 32 % evoluţia T – 37,6º C
Hb 8,5 g % analizelor Dz – 1400 ml
L 5100 /mmc
Fibrinogen 190 mg %

Rx pulmonar Nu prezintă - se urmăreşte TA – 125 mg Hg

modificări sub tratament P – 80 b/min
patologice evoluţia Dz – 1400 ml
34 % analizelor T – 37º C
Ht 9g%
Hb 4700 /mmc

60
L 210 mg %
Fibrinogen Na 284 mg%
Ionogramă K+ 8,4 mg%
sangvină Ca 8,8 mg %
Ht 38 % TA – 125 mg Hg
Hb 11,36 % T – 36,7º C
L 4200 /mmc P – 75 b/min
Tr 180000/mmc Dz – 1200 ml
Uree sangvină 40 mg % Scaun prezent

TRANSFUZIE GRUP Rh CANTITATE NR. ORAR OBSERVAŢII

/FL. FIOLE
Sânge 0I Rh(-) 350 ml 2 12 14 16 - se
Plasmă nativă
350 ml supraveghează
pacientul pe toată
durata transfuziei

PERFUZIA
NATURA CANTI- ADJUVANTI CANTI- ÎNGRIJIRI REGIM
TATE TATE DIVERSE
Glucoză 10 % 2000 ml NaCl 5,8 % 100 ml - monitorizare - H, L, Z
KCl 74 % 40 ml clinică - alimentaţie
Ser fiziologic 1000 ml Insulină 10 u.i. - diversificată:
0,9% Adrenostazin 1f-1,5 mg/f oxigenoterapie - supe
Aminoplasmal 1000 ml Amsilat 1f-0,25g/f - sondaj gastric muciloginoase
Albumină 5 % 200 ml Fitomenadion 1f- 10mg/f - lavaj gastric - griş cu lapte
Venostat 1f-1 u.k./f glinal + - pireuri
Norastrinal 3f- 2 mg/f lactuloză - budinci
Vitamina B1 1f-100mg/f - sondă urinară - ou moale
Vitamina B2 1f- 10 mg/f - clismă - carne slabă
Vitamina B6 1f- 50 mg/f - repaus la pat fiartă
Vitamina C 8f-500mg/f - toaletă - legume fierte
Penicilina G 800.0000ui generală
HS.HC 4f- 25 mg/f - perfuzie

61
 endogastrică
cu ser
fiziologic
- norastrinal

MEDICAMENTE ADM. I.V. DOZE/FIOLE ORAR

Gentamicină 2 fiole 80 mg/f 1 fiolă la 12 ore
Diazepam 1 fiolă 10 mg f 1 fiolă la ora 20.00
Furosemid 1 fiolă 20 mg/f 10 mg la 12 ore
Algolcamin 3 fiole admise 1 g/f 1 puseu dureros
Fenobarbital 1 fiolă admn. im 200 mg/f ora 22.00

5.3. Cazul clinic nr. 3

NUMELE : M.
PRENUMELE : R.
NAŢIONALITATEA : român
RELIGIA : creştin ortodox

62
 LIMBA VORBITĂ : limba română
VÂRSTA : 49 ani
ALERGII : nu prezintă
DEFICIENŢE/PROTEZE : nu prezintă
DOMICILIUL : Sarul Dornei Suceava
OCUPAŢIA : agricultor
ANTECEDENTE PERSONALE : hepatită cronică
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE : neagă
ANAMNEZA ASISTENŢEI MEDICALE : veche suferinţă hepatică care a dus la
cronicizare, nu a respectat un tratament igienico-dietetic specific. Lucrează mult la munca
câmpului. Fumător şi consumator de alcool.
ISTORICUL BOLII : simptologia bolii digestive debutează în urmă cu o zi prin vărsături
sanghinolente, scaun melenic, greţuri lipotemice. Datorită riscului şocului hemoragic este
internat în secţia A.T.I.
DIAGNOSTIC MEDICAL :
1. Hemoragie digestivă superioară, hematemeză, melenă;
2. Ciroză hepatică (evidenţiat după efectuarea gastroscopiei).
DIAGNOSTIC DE NURSING :
- extremităţi reci, uşoară hipotermie cu subfebrilitate;
- hipotensiune arterială 100-80 mm/Hg;
- dificultate în respiraţie 27 resp./min;
- tegumente palide, reci, uşoară hipotermie;
- alterarea frecvenţei cardiace 97 b/min (tahicardie);
- dificultate în a se odihni (anxietate, nelinişte);
- vărsături “în zaţ de cafea”;
- transpiraţii reci;
- scaun melenic;
- durere în epigastru.
LA EXAMENUL ENDOSCOPIC :
- la nivelul esofagului nu prezintă varice;
- la nivelul stomacului mici zone ulcerative sângerânde sub joncţiune
epigastrică cu aspect ovalar şi liniar acoperite cu pseudomembrane (sindromul Mallory-
Weiss), pliuri paralele suple;
- cavitatea gastrică conţine mici cantităţi de cheaguri de sânge;

63
- la nivelul duodenului – zonă duodenală normală.
INSTRUIREA BOLNAVULUI :
- păstrarea repausului fizic şi psihic;
- alimentaţie raţională;
- evitarea fumatului, alcoolului, a consumului de cafea;

STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NR. NEVOIA DEPENDENT(+)/ PROBLEME DE
CRT. INDEPENDENT(-) DEPENDENŢĂ
1 A RESPIRA ŞI A AVEA O + dispnee, polipnee,

64
 BUNĂ CIRCULATIE ortopnee
2 A BEA ŞI MÂNCA + greaţa, inapetenţă
3 A ELIMINA + Oligurie,
hematemeză, scaun
melenic, transpiratii
reci
4 A SE MIŞCA ŞI A AVEA + rezistenta musculara
O BUNĂ POSTURĂ putin diminuata
5 A DORMI ŞI A SE + insomnie
ODIHNI
6 A SE ÎMBRĂCA + anxietate
7 A-ŞI MENŢINE + tegumente uscate,
TEMPERATURA transpiratie, paloare
CORPULUI
8 A-ŞI MENŢINE + transpiraţie, paloare,
TEGUMENTELE tegumente uscate
CURATE, INTACTE
9 A EVITA PERICOLELE + risc de şoc hemoragic
10 A COMUNICA - ----------
11 A ACŢIONA CONFORM - ----------
PROPRIILOR
CONVINGERI,A
PRACTICA RELIGIA
12 A FI PREOCUPAT ÎN + incapacitatea de a
VEDEREA REALIZĂRII răspunde nevoilor
altora
13 A SE RECREA + repaus la pat
14 A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI + deprinderi greşite,
PĂSTREZE SĂNĂTATEA - cunoştinţe
insuficiente,ignoranţă

65
 INTERVENȚII
DATA PROBLEMA OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
- hematemeza - combaterea - am creat un climat - am recoltat sânge - stare generală ușor
27.03.2012 - scaun melenic hematemezei plăcut, confortabil, pentru analize influențată,
– - combaterea socului încurajând bolnavul că - i-am administrat - dispneea se
29.03.2012 hipovolemic se va însănătoși repede medicația prescrisă de amelioreaza treptat
- modificari ale - oxigenoterapie medic - temperatura
ritmului respirator - am măsurat funcțiile - am efectuat sondaj corpului ramane
- dispnee - combaterea dispneei vitale: gastric, vezical si o ridicata
- polipnee - combaterea polipneei TA= 110/60 mmHg spalatura gastrica. - tensiunea arteriala
- hipotensiune - stabilirea T.A. la Puls=75 bătăi/min - am recoltat varsatura revine la valorile
arteriala valorile normale Respirații=19 resp/min si am trimis-o la, normala
- deshidratare - hidratare T=38,5ºC laborator pentru analize - dispare
corespunzatoare Diureza= 2500 ml/24h hematemeza si
- hipertermie - stabilirea temperaturii și le-am notat în foaia scaunul melenic
- transpirații reci la valorile normale de observație - se mentine starea
- neliniste - calmarea pacientului - am hidratat pacientul de anxietate,
- slabiciune - combaterea slabiciunii - i-am explicat neliniste, slabiciune,
- amețeli - combaterea ametelilor importanța unui regim ameteli si inapetenta
- anxietate - combaterea anxietatii alimentar dar pacientul este
- inapetența - am supravegheat cooperant
- insomnie - combaterea insomniei pacientul si-am
- somn superficial - odihna monitorizat functiile
corespunzatoare vitale

66
30.03.2012 - modificari ale - combaterea dispneei - oxigenoterapie - i-am administrat - pacientul prezintă o
– ritmului respirator - combaterea polipneei - am măsurat funcțiile medicația prescrisă de stare generală mai
01.04.2012 - dispnee - hidratare vitale: medic bună, este cooperant,
- polipnee corespunzatoare TA= 130/70 mmHg interesant în legătură
- deshidratare - calmarea pacientului Puls= 72 b/min cu boala lui, este
- transpiratii reci - combaterea slabiciunii Respirații= 17 resp/min receptiv la indicațiile
- neliniste - combaterea ametelilor T= 36,9ºC primite în legătură cu
- slabiciune - combaterea anxietatii Diureza= 2500 ml/24h regimul.
- ameteli
- anxietate - combaterea insomniei
- inapetenta - odihna
- insomnie corespunzatoare
- somn superficial

02.04.2012 - slabiciune - combaterea slabiciunii - am măsurat funcțiile - i-am administrat - pacientul prezintă o
– - anxietate - combaterea anxietatii vitale și le-am notat în medicația prescrisă de stare generală bună,
04.04.2012 - inapetenta foaia de observație: medic este cooperantă,
- insomnie - combaterea insomniei TA= 140/80 mmHg - se poate deplasa la
Puls= 72 b/min serviciul de exploatări
Respirații= 16 resp/min funcționale
T= 37,2 ºC
Diureza= 2000 ml/24h

04.04.2012 - inapetenta - am măsurat funcțiile - i-am administrat - prezintă o stare

– - anxietate - combaterea anxietatii vitale și le-am notat în medicația prescrisă de generală bună
06.04.2012 - insomnie - combaterea insomniei foaia de observație: medic - pacientul este
TA= 140/80 mmHg echilibrat din punct de

67
 Pulsul= 70 b/min vedere metabolic
T=37,2ºC
Respirații= 16 resp/min
Diureza= 1800 ml/24h

Epicriza: Dupa 11 zile de spitalizare, starea pacientului s-a ameliorat. Are urmatoarele indicatii:
- evitarea efortului fizic;
- evitarea consumului de bauturi alcoolice, carbogazoase, tutun si cafea;
- respectarea regimului alimentar
- control medical periodic.

68
INTERVENŢII DATA EVALUARE OBSERVAŢI MONITORIZARE
I CLINICĂ
Ht 8.04.2012 34% se urmăreşte FA-90/160 mmHg
Hb 8% sub tratament P – 100b/min
L 5100/mmc evoluţia T – 35,0º C
Grup sangvin A II analizelor Dz – 800 ml
Rh Rh (-) transpiraţii reci
vărsături “în zaţ de cafea”
EKG 10.04.2012 modificări de undă T se urmăreşte TA – 100 mg Hg
normal conformat sub tratament T – 37,8º C
Rx – pulmonar nu prezintă evoluţia P – 92b/min
modificări patologice analizelor Dz – 1000 ml
Ht 37%
Hb 8,2 g %
L 4800 /mmc
Creatinină 1,37 mg %
Ht 16.04.2012 39% TA – 130 mg Hg
Hb 11 g % T – 36,7º C
L 3700 /mmc P – 75 b/min
Tr 200000/mmc Dz – normal
Uree sangvină 35 mg % Scaun prezent normal
Glicemia 90 mg %
TQ 13''
Th 1'60''
I.P. 93%
Fibrinogen 240 mg %
Creatinină 1,2 mg %
Calcemie 4,8 mg %
Ionogramă Na+ 287 mg %
sangvină K+ 14 mg%
Ca 8,8 mg%

TRANSFUZIE GRUP Rh CANTITATE NR. ORAR OBSERVAŢII

/FL. FIOLE

69
Sânge 0I Rh(-) 350 ml 2 10 12 14 se supraveghează
16 pacientul pe toată
durata transfuziei
PERFUZIA
NATURA CANTIT ADJUVAN- CANTI- ÎNGRIJIRI REGIM
ATE TE TATE DIVERSE
Glucoză 10 % 2000 ml Na şi Cl 58 % 120 ml - monitorizare - H, L, Z
Ser fiziologic 9% 1000 ml KCl 74 % 60 ml clinică - alimentaţie
Albumină 5 % 200 ml Venostat 40 u.i. - oxigenoterapie diversificată
Fitomenadionă 1f- 10 mg/f - sondaj gastric - supe
H.S.H.C. 6f- 25 mg/f vezical muciloginoase
Vitamina C 8f-500mg/f - clismă - griş cu lapte
Vitamina B1 1f-100mg/f - repaus la pat - pireuri
Vitamina B2 1f- 10 mg/f - toaletă - budinci
Vitamina B6 1f- 50 mg/f generală - ou moale
Norastrinal 4f- 2 mg/f - perfuzie - carne slabă
Adrenostazin 1f-1,5 mg/f endogastrică cu fiartă
Penicilina G 8 mil.unit. ser fiziologic - legume
- norastrinal

MEDICAMENTE ADM. I.V. DOZE/FIOLE ORAR

Diazepam 1 fiolă 10 mg/f 1 fiolă la ora 22
Furosemid 1 fiolă 20 mg/f 10 mg/12 ore
Gluconat de Ca 1 fiolă 1g/f 1 fiolă la ora 12
Sulfat de Mg 1 fiolă 2 g/f 1 fiolă la ora 12
Piafen 3 fiole admn. im 1 fiolă 1 puseu dureros la 22
Fenobarbital admn. im. 200 mg/f

BIBLIOGRAFIE

1. Ana-Aurelia Aconi, Hemoragiile digestive superioare, Editura Mirton, 2003

2. Borundel, Manual de medicina interna pentru cadre medii, Editura All, 1994

70
3. Cristina Cijevschi Prelipcean, Hemoragia digestivă superioară, Editura Mirton, 2004
4. Darle N, Haglund U, Larsson I şi col: Management of massive gastroduodenal
hemorrhage. Acta. Chir. Scand. 1980, 146, 277-282
5. Gilbert D.A. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal
Endoscopy 36:S8, 1990
6. G. Dimofte , Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341].
7. M. E. van Leerdam1, E. A. J. Rauws, A. A. M. Geraedts , G. N. J. Tytgat. Management
în Peptic Ulcer Hemorrhage:A Dutch National Inquiry.Endoscopy 2000; 32 (12): 935–
942
8. Teodor Firică, Hemoragiile digestive superioare, Institutul de Medicină şi Farmacie,
1957.
9. www.google.com – imagini

DICŢIONAR MEDICAL

71
Anastomoza = Comunicare naturală sau creată chirurgical între două conducte:vase
sanguine,nervi,porţiuni din tubul digestiv,căi biliare şi urinare,etc.

Ascită = Acumulare de lichid în cavitatea peritoneală.I se mai spune şi hidroperitoneu.

Hiperplachetoză = trombocitoză

Feocromocitom = Tumoră medulosuprarenală, de obicei benignă, care se manifestă clinic

prin hipertensiune arterială paroxistică, din cauza adrenalinei secretate in exces de
tumoare.

Hemosucul pancreatic = sângerare din ductul pancreatic

Clinostatism = Poziţia culcată a corpului şi modificările fiziologice care rezultă.

Telangiectazie = Dilataţie permanentă a unui vas mic situat în derm.Telangiectaziile

formează linii fine roşii şi violete rectilinii sau sinuoase;uneori sub formă de stele
micuţe;unele au cauză locală,alteleconsecutive unor boli sau pot fi cauza unor insuficienţe
venoase cronice a membrelor inferioare.Există şi forme congenitale,care constituie un
simptom al unei afectiuni ereditare.

Sidermie = nivelul fierului in serul sanguin,valoarea normală la adult este de 90-140

micrograme% sau 16,1-21,1 mmol/l.Trebuie consultate valorile normale în funcţie de
metode şi reactivi.

Fibrinogen = Sin.Factorul I al coagulării. Proteină solubilă în plasmă, sintetizată în ficat şi

care sub acţiunea trombinei se transformă în fibrină.

72
ANEXE

73
www.google.com (ulcerul gastric)

74
www.google.com

75
www.google.com (melena)

76
 PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI T. P.

DATA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI EVALUARE

DE NURSING DELEGATE
11. 01. Durere ( în Atenuarea Autonome: Pacientul se
2011 epigastru) durerii Conduc pacientul în salon, îl internează cu
Alterarea Pacientul: instalez în pat într-o poziţie care să stare generală
nutriţiei -să poată mânca favorizeze respiraţia şi circulaţia. alterată. Se
(inapetenţă, -să aibă o Măsor funcţiile vitale: efectuează
greaţă) eliminare TA: 12/7 mm investigaţii.
Alterarea adecvată şi să se AV:88 b/min Din rezultatele
eliminărilor combată Tº: 36,7º C. investigaţiilor
(vărsături, vărsăturile Resp:20 r/min reiese că
hematemeza) -să aibă o Talia: 170 cm pacientul
Respiraţie şi circulaţie şi o G: 59kg prezintă o
circulaţie respiraţie Pregătesc pacientul psihic pentru tumoare pe
inadecvată adecvate examen radiologic baritat. Îi explic mica curbură a
(paloare, -să se în ce constă tehnica. Îl însoţesc în stomacului
dispnee) odihnească sala de examinare şi apoi înapoi în precum şi o
Alterarea eficient salon. anemie gravă.
odihnei(insomni -să prezinte Îi administrez ceai îndulcit şi
i, somn agitat, tegumente compot de mere, îi dau să mănânce
somnolenţă curate alimente pe care le tolerează, în
diurnă) -să se poată cantitate mică, la 2-3 ore. Uneori
Intoleranţă la deplasa varsă şi de aceea am pregătită o
activitate Să se evite tăviţă renală, apă călduţă şi prosop
Alterarea accidentele pe care le utilizez atunci când este
confortului Să se evite nevoie. Creez un climat de linişte
psihic şi complicaţiile atunci când pacientul se odihneşte.
fizic(anxietate, Să se atenueze Îl însoţesc la toaletă , îl ajut să-şi
tristeţe, astenie starea de facă toaleta, schimb lenjeria de pat
marcată, disconfort şi de corp ori de câte ori este
adinamie, nevoie.
apatie) Seara măsor funcţiile vitale:

77
 Risc de TA: 12/7 cm
accidente AV:80 b/min
Risc de Tº: 36,8º C.
complicaţii Resp:20 r/min
Delegate:
Particip alături de medic la
examenul clinic, recoltez sânge,
urină şi materii fecale pentru
analize.Administrez tratamentul:
Glucoză 10% 1000 ml.,iv; soluţie
Ringer 1000 ml.,iv; Metoclopramid
2tb/zi
Gastrozepin 4 tb/zi.; vitamina C 2f.,
iv./zi, vitamina A 1f/zi im.; Piafen
1f/zi, im.; Fenobarbital 1tb seara.
12.01. Durere redusă Atenuarea Autonome: Pacientul se
( în epigastru) durerii Aerisesc salonul, pun un vas cu apă întristează la
Alterarea Pacientul: pe calorifer pentru a umidifica aerul aflarea
nutriţiei -să poată mânca Măsor funcţiile vitale: diagnosticului.
(inapetenţă, -să aibă o TA: 11/7 mm După
greaţă) eliminare AV:74 b/min instituirea
Alterarea adecvată şi să se Tº: 36,6º C. tratamentului
eliminărilor combată Resp:18 r/min pacientul se
(vărsături) vărsăturile Discut cu pacientul despre simte mai
Respiraţie şi -să aibă o afecţiunea sa, despre care sunt bine, nu a mai
circulaţie circulaţie şi o şansele sale de vindecare. Îi spun că vărsat este mai
inadecvată respiraţie în această fază terapia chirurgicală puţin astenic şi
(paloare, adecvate are un procentaj foarte mare de adinamic.
dispnee) -să se reuşită. Îl încurajez, şi-i insuflu Durerile au
Alterarea odihnească încredere în echipa medicală. Îl cedat după
odihnei(insomni eficient conştientizez asupra faptului că piafen.
i, somn agitat, -să prezinte evoluţia bolii depinde în mare
somnolenţă tegumente măsură de starea psihică. Îl
diurnă) curate pregătesc pentru ecografia

78
 Intoleranţă la -să se poată abdominală, îi administrez în mai
activitate deplasa multe prize ceai şi zeamă de compot
Alterarea Să se evite de mere. Îl însoţesc în sala de
confortului accidentele ecografie şi apoi înapoi în salon. Îl
psihic şi Să se evite însoţesc la toaletă, îl servesc cu
fizic(anxietate, complicaţiile alimente pe care acesta le tolerează
tristeţe, astenie Să se atenueze şi se înscriu în regimul admis.
marcată, starea de Seara măsor funcţiile vitale:
adinamie, disconfort TA: 12/7 cm
apatie) AV:80 b/min
Risc de Tº: 36,8º C.
accidente Resp:19 r/min
Risc de Delegate: pacientul va rămâne
complicaţii internat câteva zile pentru
corectarea anemiei şi echilibrare
hidroelectrolitică şi hemodinamică
şi apoi va fi transferat la secţia de
oncologie a Spitalului Judeţean
Suceava. Pregătesc pacientul
pentru transfuzia de sânge, îl
monitorizez în timpul şi după
transfuzie pentru a depista precoce
eventualele reacţii adverse sau
complicaţii posttransfuzionale.
Administrez tratamentul:
Sânge 500ml transfuzie(A2, RH +)
Glucoză 10% 1000 ml.,iv; soluţie
Ringer 1000 ml.,iv; Fitomenadion –
2 f./zi im;
Metoclopramid 3tb/zi
Gastrozepin 4 tb/zi.; vitamina C 2f.,
iv./zi, vitamina A 1f/zi im., Piafen
2f/zi, im.;Fenobarbital 1tb seara.
13. 01. Durere ( în Reducerea Autonome: Pacientul se

79
 epigastru) durerii. Aerisesc salonul, pun un vas cu apă simte mai
Alterarea Pacientul: pe calorifer pentru a umidifica bine. A mâncat
nutriţiei -să poată mânca aerul. Măsor funcţiile vitale: puţin mai bine,
(inapetenţă, -să aibă o TA: 11/7 mm n-a mai vărsat,
greaţă) eliminare AV:74 b/min s-a plimbat pe
Alterarea adecvată şi să se Tº: 36,7º C. holul
eliminărilor combată Resp:17 r/min spitalului,
(constipaţie) vărsăturile Însoţesc pacientul oriunde se coloraţia
Respiraţie şi -să aibă o deplasează(la toaletă, la plimbare pe tegumentelor
circulaţie circulaţie şi o holul spitalului), îl ajut să-şi facă s-a normalizat
inadecvată respiraţie toaleta , îl servesc cu diverse (rezultatele
(paloare şi adecvate alimente, ceaiuri compoturi la analizelor
dispnee -să se cererea acestuia. Îl pregătesc pentru arată o
discrete) odihnească EKG. Îl însoţesc în sala de normalizare a
Toleranţă eficient investigaţii şi apoi înapoi în salon. hemoglobinei),
scăzută la -să prezinte Deoarece are constipaţie îi fac o s-a odihnit,
activitate tegumente clismă evacuatoare. este mai
Alterarea curate Seara măsor funcţiile vitale: optomist
confortului -să se poată TA: 11/7 cm
psihic şi deplasa AV:80 b/min
fizic(anxietate, Să se evite Tº: 36,8º C.
tristeţe, astenie accidentele Resp:19 r/min
marcată, Să se evite Delegate: recoltez sânge pentru
adinamie, complicaţiile analize(hemoglobină, hematocrit)
apatie) Să se atenueze Administrez tratamentul: sânge 500
Risc de starea de ml. Glucoză 10% 1000 ml.,iv;
accidente disconfort soluţie Ringer 1000 ml.,iv;
Risc de Fitomenadion – 2 f./zi im;
complicaţii Metoclopramid 3tb/zi
Gastrozepin 4 tb/zi.; vitamina C 2f.,
iv./zi, vitamina A 1f/zi im.; Piafen
2f/zi, im.; Fenobarbital 1tb seara

14.01. Disconfort Atenuarea Autonome: Pacientul este

80
psihic şi fizic disconfortului. Aerisesc salonul. transferat la
atenuat Pacientul să se Măsor funcţiile vitale: secţia de
poată alimenta TA: 11/7 mm oncologie a
Nutriţie şi hidrata. AV:76 b/min Spitalului
inadecvată(inap Să se evite Tº: 36,7º C. Municipal
etenţă, greaţă) accidentele. Resp:18 r/min Suceava în
Să fie educaţi Pregătesc pacientul pentru transfer. vederea
Durere atenuată aparţinătorii cu Îl ajut să-şi facă toaleta şi să se continuării
privire la îmbrace. Îl servesc cu alimente şi investigaţiilor
Risc de îngrijirea lichide. şi efectuarea
accidente pacientului cu Discut cu soţia şi fiica acestuia tratamentului
cancer gastric. despre cât este de important să stabilit ulterior
Potenţial de susţină psihic pacientul. Îl predau definitivării
complicaţii echipei medicale de pe ambulanţă diagnosticului.
împreună cu documentele necesare.
Cunoştinţe Delegate: Administrez tratamentul:
insuficiente ale Sânge 500ml, Glucoză 10% 1000
aparţinătorilor ml.,iv; soluţie Ringer 1000 ml.,iv;
despre cum pot Fitomenadion – 1 f;
alina suferinţele Metoclopramid 2tb
pacientului Gastrozepin 2 tb.; vitamina C 2f.,
iv., vitamina A 1f; Piafen 1f, im.;

81