Programul Operațional Capital Uman 2014-2020

Axa prioritară 4 „Incluziunea sociala si combaterea saraciei”

Prioritatea de investiții 9.ii Reducerea numarului de persoane aparținând grupurilor vulnerabile prin
furnizarea unor servicii sociale/ medicale/socio-profesionale/ de formare profesionala adecvate nevoilor
specifice în vederea integrarii socio-profesionale
Beneficiar: Comuna Mihăileni
Titlul proiectului: “SENIORuM – Masuri pentru reducerea numarului de persoane aflate in risc de saracie
si excluziune sociala, prin imbunatatirea calitatii vietii persoanelor varstnice din Comuna Mihaileni,
judetul Botosani”
Contract de finanțare POCU/436/4/4/126681
Cod SMIS: 126681

Fișă încadrare în grupul țintă

Nume și prenume beneficiar: _______________________________________________________
Data şi locul naşterii _______________________________________________________________
CNP ___________________________________
Vârsta __________
Domicilul: Str. ________________________________ Nr. _________
Localitatea și judeţul ____________________
Profesia __________________________________________
Ocupaţia ____________________________________________
Etnie:  Română  Roma  Alta __________________

1. Starea de sanatate:  Buna  Boli cornice  Handicap

Cupon pensie (dosar pensie) Nr. _____________________________________________________________
Dosar (cupon) persoană cu handicap, dupa caz, Nr. _____________________________________________
Informații despre boli sau handicap (daca este cazul) ___________________________________________
Beneficiarul se află în evidența unui medic specialist?  Da  Nu

2. Beneficiarul locuieste:  Singur  Cu familia  Alte situatii ________________

Nr. membri familie: _________________________
Reprezentantul Legal
Numele Si Prenumele ________________________________________________________
Calitatea: Soţ/Soţie ____ Fiu/Fiică ____ Rudă ____
Alte persoane de contact in caz de urgenta ____________________________ data naşterii
_________________________ vârsta __________ telefon _______________
Adresa ____________________________________________________________________________________
3. Evaluarea Socială
Venit lunar propriu reprezentat de:
 Pensie de asigurări sociale de stat  Pensie pentru agricultori  Pensie I.O.V.R  Pensie
pentru persoană cu handicap  Fără
Altele: (venitul global/ bunuri mobile şi imobile aflate în posesie) ________________________________
______________________________________________________
Veniturile realizate sunt permanente:  Da  Nu

4. Activităţile de baza ale vieţii de zi cu zi, se realizează:  autonom  cu ajutor parțial

 numai cu ajutor

Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic şi de recuperare (datele se

identifică din documentele medicale ale persoanei - bilete de externare, reţete şi/sau fişa medicală din
spital, policlinică, cabinet medicină de familie):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Subsemnatul, ________________________________________, avand CNP __________________________

in calitate de beneficiar, declar pe propria rãspundere încadrarea în grupul tinta vizat, respectiv
persoane varstnice aflate in situatii de dependenta si/sau in risc de excluziune sociala (cu varsta peste
65 de ani), din comuna Mihaileni, De asemenea, declar că am luat la cunoștiință necesitatea de
implicare activă în activitatea de evaluare și de a furniza informații reale evaluatorului/evaluatorilor,
ma angajez ca voi participa la minim 2 servicii sociale multifunctionale din cadrul Centrului de
zi/Unitate de ingrijiri la domiciliu pentru varstnici, in conformitate cu decizia comisiei de selectie.

Data: ____________________

Semnătura beneficiar: Semnătură specialist:

___________________ ____________________