Programul Operațional Capital Uman 2014-2020

Axa prioritară 4 „Incluziunea sociala si combaterea saraciei”

Prioritatea de investiții 9.ii Reducerea numarului de persoane aparținând grupurilor
vulnerabile prin furnizarea unor servicii sociale/ medicale/socio-profesionale/ de formare
profesionala adecvate nevoilor specifice în vederea integrarii socio-profesionale
Beneficiar: Comuna Mihăileni
Titlul proiectului: “SENIORuM – Masuri pentru reducerea numarului de persoane aflate in
risc de saracie si excluziune sociala, prin imbunatatirea calitatii vietii persoanelor
varstnice din Comuna Mihaileni, judetul Botosani
Contract de finanțare POCU/436/4/4/126681
Cod SMIS: 126681

CERERE DE ÎNSCRIERE ÎN GRUPUL ȚINTĂ

Subsemnatul(a) ................................................................... domiciliat

în ..................................................................................., posesor al BI/CI,
seria.................., nr......................., eliberat de ........................................,
CNP .................................................., solicit înscrierea în grupul ţintă din cadrul
proiectului : “SENIORuM – Masuri pentru reducerea numarului de persoane aflate in risc de
saracie si excluziune sociala, prin imbunatatirea calitatii vietii persoanelor varstnice din
Comuna Mihaileni, judetul Botosani” cod SMIS 126681, pentru a beneficia de serviciile
oferite în cadrul Centrului de zi/Unitatii de ingrijiri la domiciliu.

Declar pe propria răspundere că am fost informat de serviciile oferite în cadrul proiectului

mai sus menţionat.
Declar pe propria răspundere, sub incidenţa prevederilor art.326 din Codul Penal, privind
falsul în declaraţii, că îndeplinesc criteriile de eligibilitate solicitate.

Data: ...........................................

Semnatura: ...................................