Herniile peretelui abdominal

1. Noţiuni generale: hernie, eventraţie, evisceraţie.

● Hernie- ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul să u normal
● Eventratie- se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de
laparotomie în perioada postoperatorie imediată
● Evisceratie- se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale, printr-o breşă completă
a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de un traumatism sau de o laparotomie recentă ,
necicatrizată

2.Elementele anatomice ale herniei.

În hernie putem întâ lni 3 componente:
a) sacul herniar;
b) porţile (orificiile) herniare (defectul parietal);
c) conţinutul herniei.
●Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se
formează prin alungirea şi alunecarea treptată a peritoneului împins de organul care herniază. Forma
sacului este variabilă : globuloasă sau cilindrică, însă de cele mai dese ori sacul este periform, avâ nd: un
orificiu (gura sacului), o parte mai îngustă , aşezată profund, (gâ tul sacului), o parte terminală , mai
rotungită (fundul sacului) şi o parte intermediară (corpul sacului).
Sunt cazuri câ nd sacul herniar poate lipsi. Absenţa totală a sacului este caracteristică herniilor
ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.
●Defectul parietal, punct sau zonă de rezistenţă diminuată a peretelui abdomino-pelvin,
poate fi reprezentat de:
a) un orificiu simplu (hernie femurală );
b) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică );
c) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal şi un orificiu
superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinală oblică ).
●Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de
intestinul subţire şi epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinară , uter, anexe, etc. Se poate spune
că, cu excepţia pancreasului, toate organele pot hernia.

3. Etiopatogenia herniilor.
Aparitia herniei este determinata de dezechilibrul dintre:
a) presiunea intraabdominala pozitiva
b)”presa”abdominala: - muschii peretelui anterolateral al abdomenului
- muschii diafragmei
- muschii ridicatori anali

4. Cauze locale şi generale de dezvoltare a herniilor.

● cauze locale: - sunt legate de particularită ţile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de
existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a “imperfecţiunii anatomice” (A.P.Crîmov), numite
“puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a ombilicului; liniile peretelui
abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare

● cauze generale: - scaderea tonusului si troficitarea musculaturii peretelui abdominal

- batrani
- insuficienta tiroidiana → distrofii ale peretelui abdominal
5. Factorii predispozanţi şi favorizanţi.

●factori predispozanţi: :
- congenitali: persistenta canalului peritoneovaginal;
- patologici: (induc slabirea peretelui abdominal in „zonele herniare”: fosete inghinale, inel ombilical,
inel crural, etc..):
- cord pulmonar cr.(tusit cr), hipotiroidie
- cancer: pulmonar, gastric, colon-rect
- casexie, denutritie, obezitate
- af. urinare: adenom prostata, strict. uretrale;
- constipatie cronica (in spec la batran) - varsta, sex, profes.(efort fizic mare: suflatori, hamali)

●factori determinanti:
-cei, care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglă ri a tranzitului intestinal (constipaţie sau
diaree), bronşitele şi pneumoniile cronice însoţite de tuse permanente, dereglă ri de micţiune (fimoza,
adenomul de prostată , strictura uretrei), naşterea dificilă , câ ntarea la instrumentele de suflat, munca
fizică grea, eforturi fizice permanente, etc.
-cei, care favorizează slă birea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales repetată ),
îmbă trâ nirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa tiroidiană , trauma peretelui abdominal, etc.

6. Clasificarea herniilor, simptomatologia herniilor libere, diagnosticul şi diagnosticul

diferenţial.

● Clasificarea: La baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:

a) anatomo-topografic:
femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a
spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc
b) etiopatogenic:
-hernii congenitale şi că pă tate (câ ştigate);
-postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală );
- posttraumatice (după trauma peretelui abdominal);
- recidivante (după o herniotomie);
-patologice (în urma cirozei, ascitei).
c) clinic:
-simple, reductubile (libere);
- ireductibile;
-hernii strangulate.
* În afară de aceasta herniile se mai împart în:
-hernii externe;
-hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană , paraduodenală , paracecală , a fosetei
sigmoidiene, etc.);
-hernii veritabile (adevă rate), în care distingem toate elementele constitutive;
-pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică ).

● Simptomatologia

-Subiectiv:
Pacienţii, purtă tori de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul de ieşire a herniei, în
adâ ncul abdomenului şi în regiunea lombară . Durerea e mult mai pronunţată la început de hernie – cu
formarea definitivă a herniei durerile îşi diminuează intensitatea. Deci, se observă un paradox clinic –
cu câ t e mai mică hernia, cu atâ t sunt mai mari durerile. Durerile îşi mă resc intensitatea şi la eforturi
fizice, în timpul mersului şi provoacă a doua plâ ngere – scă derea potenţiei de muncă . În herniile mari,
voluminoase bolnavii mai suferă de dereglă ri din partea tractului digestiv (greţuri, periodic vomă ,
meteorism, constipaţii), de asemenea au loc tulbură ri de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglă ri
sexuale.

-La examenul obiectiv

INSPECTIE
- prezenta unei formatiuni “pseudotumorale” in zonele herniare
- creste in ortostatism, efort (tuse=prez.”EXPANSIUNE LA TUSE”)
- formaţiunea diminuă (chiar dispare) in clinostatism fie spontan, fie provocat, la palpare prin
manevre de reducere, organul herniat retră gâ ndu-se (spontan la inspectie) sau fiind impins (de
manevrele de reducere la palpare) inapoi in abdomen.

PALPARE
Dacă hernia este redusă , palparea corectă se face cu indexul mâinii drepte care pă trunde în orificiul
inghinal superficial (începâ nd de la baza scrotului – la bă rbat), mergâ nd ascendent, superior şi lateral,
invitâ nd bolnavul să tuşească .
Dacă hernia este exteriorizată, se apreciază :
- suprafata neteda, nedureroasa, elastica, daca org herniat este intestin;
- suprafata neregulata, consistenta moale, nedureroasa, cand organul herniat este epiploon.

PERCUTIE
Pseudotumora herniara poate fi – mată (continut: mare epiploon) - sonoră (continut: anse intestin.)
ASCULTATIE
Se pot percepe zgomote hidroaerice (spontan sau in mom reducerii) daca org herniat este intestin
**Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obţine, se numesc
hernii incoercibile.
-În cursul acestor manevre poate fi apreciată natura conţinutului: sonoritatea la percuţie şi
garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis tră dează prezenţa intestinului; senzaţia de masă
pă stoasă neregulată , mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon.

-Paraclinic:
- Diafanoscopie (importanţă istorică ): - tumora herniara = opaca
- hidrocelul = transparent
- Ex. Echografic, Rx. (“pe gol” sau irigoscopia), Ex. Endoscopic (inclusiv Cistoscopia), Ex. C.T. sau Ex.
RMN aduc date in ceea ce priveste continutul herniei sau precizeaza existenta altor boli suspectate la
examenul general al aparatelor si sistemelor.
**Obs. Este obligatorie examinarea clinica a tuturor zonelor herniare

7. Tratamentul: principii generale conservatoare și chirurgicale.

●Tratamentul CHIRURGICAL (singurul tratament care vindecă hernia) -hernitomie
Parcurge trei timpi principali:
I- punerea in evidenta a sacului, - disectia si deschiderea acestuia
- tratarea continutului: - reducerea organ herniat daca e indem
- -rezectia acestuia daca e lezat.
II- ligatura si rezectia sacului
III.- refacerea peretelui abdominal
**Contraindicatii: copii sub 3 ani si batrani cu risc chirurgical crescut.
Contraindicatii locale: inlaturale prin folosirea – procedeelor aloplastice (plase de material plastic:
teflon, vicryl, etc)
Contraindicatii generale: - boli vezico-prostatice
- boli bronho-pulmonare
- boli cardiace decompensate
●Tratamentul Ortopedic
la copii, batrani = cu contraindicatie operatorie sau alte contraindicatii serioase
-Foloseste bandaje: - rigide = semicerc de otel cu doua pernute la capete ptr. hernii inghinale;
- moi (centuri) = pernute pline, pneumatice (sac de piele) → copii (cu hernii
ombilicale), batrani cu risc chirurgical crescut (ce prez. hernii voluminoase inghinoscrotale)

8. Complicaţiile herniilor.
● Nereductibilitatea herniei
este una din complicaţiile destul de frecvente în evoluarea ei clinică . Un capitol aparte al herniilor
nereductibile îl constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observă
în regiunea ombilicală şi inghinală unde pot lua proporţii considerabile (hernii incoercibile).
● Corpostaza
se dezvoltă în herniile cu conţinutul cecului sau sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc
durerile, starea bolnavului este satisfă că toare, peretele intestinului nu suferă de ischemie. În cazurile
înaintate pot apă rea greţuri, uneori chiar vomă , persistă meteorismul. Se cere un masaj prudent,
clisme saline sau uleioase, purgative.
● Inflamaţia herniei
poate începe din tegumentele externe, din partea sacului herniar sau din partea spaţiului abdominal.
Caracterul inflamaţiei este divers – de la seros pâ nă la supurativ – putrid.
● Dintre complicaţiile mai rar întâlnite se cer menţionate urmă toarele:
-Tuberculoza herniară care, de regulă, este secundară şi se întâ lneşte mai des la copii;
-Traumatismul herniei care se iscă de la o simplă contuzie a conţinutului herniar pâ nă la ruptura
organului cu consecinţele respective;
-Corpi stră ini ai herniei.
●Strangularea herniei
este cea mai severă complicaţie posibilă . Ea este realizată prin constricţia brutală , strâ nsă şi
permanentă a unuia sau a mai multor viscere în interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe
strangulate sunt intestinul şi epiploonul.
-Frecvenţa strangulă rii herniilor este mare, ceea ce recomandă şi justifică atitudinea intervenţionistă
chirurgicală asupra herniilor necomplicate. Vâ rsta cea mai frecvent întâ lnită este a adulţilor şi a
bă trâ nilor.
În mecanismul de producere a strangulă rii întâ lnim condiţii de ordin anatomie însumate cu condiţii de
ordin funcţional.
●Condiţiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strâ mt şi rigid (orificiul herniar) care
exercită o compresiune circulară sau semicirculară asupra sacului şi conţinutului său.
● Condiţiile funcţionale sunt reprezentate în primul râ nd de efort. În momentul unui efort brusc şi de
mare intensitate masa musculară , puternic contractată , tracţionează marginile inelului fibros şi-l
lă rgeşte, în acelaşi timp, datorită aceluiaşi efort, presiunea abdominală creşte apreciabil şi goneşte
intestinul, iar uneori şi epiploonul, prin orificiul herniar în sacul herniar. Aceasta este prima fază a
mecanismului strangulă rii herniei.
● Momentul al doilea este reprezentat de încetarea, tot bruscă, a efortului, de relaxarea masei
musculare şi de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniţiale; acesta însă prinde şi comprimă brusc
conţinutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, făcâ nd imposibilă reintroducerea (spontană sau
dirijată ) a organelor herniate în cavitatea abdominală – astfel hernia strangulară este constituită
9. Hernia ireductibilă: definiție, morfopatologie, forme clinico-evolutive. Tratamentul.

● Definitie
Hernia ireductibilă (ireponibilă ) se caracterizează prin formarea aderenților între conținut și sacul
hernial. În rezultat formașiunea herniară nu poate fi repusă în cavitatea peritoneală , deși
vascularizarea organelor nu este afectată .

● Tratament
Singura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chirurgicală. În cazurile cu contraindicaţii
serioase că tre operaţie se utilizeaza metoda alternativă – bandajul ortopedic.
Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun exterioriză rii sacului herniar şi
a conţinutului să u. Există 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi.
Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate în herniile
postoperatorii, câ nd operaţia de herniotomie nu este încă indicată (timpul scurt de la supuraţia
ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodeazaă mult bolnavul. Bandajul este inevitabil şi în herniile
recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vâ rstă înaintată cu dereglă ri serioase a sistemului
respirator, cardio-vascular ceea ce face operaţia imposibilă . Purtarea bandajului (care se îmbraca în
decubit dorsal) dictează îngrijirea specială a dermei.

10. Hernia strangulată: definiţie, mecanisme de strangulare, morfopatologia herniei

strangulate. Tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul. Particularităţile operaţiei.
Tactica medicală în caz de repoziţie spontană sau forţată a herniei strangulate.
Complicaţiile evolutive ale herniei strangulate: ocluzia intestinală, peritonita,
flegmonul sacului herniar, fistula intestinală.

● Definitie
Hernia strangulată se caracterizează prin comprimarea conţinutului sacului herniar, declanşată
brusc, în porţile herniare cu dereglarea hemocirculaţiei şi funcţiei organelor strangulat

● Mecanism de strangulare
După mecanismul de apariţie, deosebim strangulare elastică şi fecaloidă .
· Strangularea elastică survine în momentul creşterii bruşte a presiunii intraabdominale din cauza
efortului fizic, tusei, scremetelor. În acest moment apare lă rgirea porţii herniare, şi ieşirea, ca
consecinţă , a unui segment mai mare de intestin în sacul herniar. Restabilirea dimensiunilor porţii
herniare provoacă strangularea herniei.
· Strangularea fecaloidă apare la diminuarea peristaltismului intestinal, mai frecvent – la bolnavi de
vâ rstă înaintată . Acumularea în intestinul din sacul herniar a unei cantită ţi considerabile de conţinut
intestinal, provoacă comprimarea lui

● Morfopatologia
Ansa intestinală strangulată evoluează prin 3 stadii succesive:
· Stadiul de congestie – se dereglează fluxul venos. Ansa intestinală este roşie-violacee, edemată şi
balonată . Schimbă rile acestui stadiu sunt reversibile.
· Stadiul de ischemie – se caracterizează prin întreruperea circulaţiei arteriale. Ansa intestinală este
de culoare albastră -închisă sau neagră , cu multiple hemoragii peteşiale. Modifică rile ischemice sunt
deosebit de manifeste la nivelul şanţului de strangulare, unde ansa intestinală este subţiată pronunţat.
· Stadiul de gangrenă şi perforaţie reprezintă stadiul final al procesului patologic şi debutează
întotdeauna la nivelul şanţului de strangulare.
● Tabloul clinic

Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:

1) dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;
2) dereglarea funcţiei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.
In debut depistăm 3 semne:
a) durere bruscă, violentă în regiunea herniei;
b) creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgeră toare a herniei.

● Durerile la început pot fi simţite şi în alte regiuni ale corpului dar în regiunea herniei sunt
permanente. În debut durerile pot provoca şocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot
diminua, provocâ nd iluzia dezincarceră rii herniei.
● După dureri se instalează ocluzia intestinală, cu stoparea gazelor şi materiilor fecale, cu greturi
şi vă rsă turi la început bilioase (reflexogene) mai tâ rziu cu conţinut intestinal şi în sfâ rşit
fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor: “În fiece caz de ocluzie intestinală să
fie examinate porţile herniare în căutarea herniilor strangulate”. Acest celebru postulat se referă
în primul râ nd la herniile femurale.
● După 6-12 ore, starea generală a bolnavului se alterează , tahicardia se accentuiază, apar
tulbură ri de ritm, alterarea rapidă a stă rii generale – expresia feţei suferindă , limba uscată şi
saburată , respiraţia accelerată, superficială , presiunea arterială diminuată. Bolnavul în lipsa
tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfâ rşitul letal, care survine în 2-4zile.

●Diagnostic diferential
Hernia femurală strangulată:
· Limfadenită acută inghinală . La suspecţia acestei patologii este necesară stabilirea porţii infecţiei.
Pentru instalarea diagnosticului este recomandată ultrasonografia. Uneori metoda finală a
diagnosticului diferenţial este intervenţia chirurgicală .
· Tromboza venei safena magna în locul confluenţei cu vena femurală .
Hernia inghino-scrotală strangulată: · Hidrocel.
· Epididimită acută.
· Torsiune de testicul.
Hernia ventrală postoperatorie strangulată: · Abces de ligatură sau subaponeurotic
postoperator.
· Ocluzie intestinală aderenţială în sac herniar.
Hernia liniei Spiegel strangulată: · Ruptura muşchiului rect abdominal cu formarea
hematomului.

● Particularitatile operatiei
Toate formele de hernie abdominală strangulată se supun corecţiei chirurgicale
Etapa preoperatorie
Scopul etapei preoperatorii este de a trece bolnavul din stare decompensată , declanşată în urma
dereglă rilor respiratorii şi hemodinamice în stare subcompensată .
Preoperator este necesar:
● Instalarea sondei nazogastrice pentru decompresia stomacului şi porţiunilor superioare ale
intestinului.
 ●Determinarea necesită ţii pregă tirii preoperatorii a bolnavului şi duratei acesteia.
● În caz de stare gravă a pacientului, instalarea cateterului în vena periferică şi 18 cateterizarea
vezicii urinare pentru controlul diurezei orare. Prezenţa cateterului în vezica urinară poate fi utilă
şi în timpul efectuă rii intervenţiei chirurgicale, de exemplu, în caz de hernie inghinală prin
alunecare.
● Determinarea, în mă sura posibilită ţilor a echilibrului acido-bazic sanguin cu scopul corijă rii
orientate a acestuia.
● Aprecierea de comun acord cu anesteziologul a metodei de anestezie.

Indicaţiile pentru pregătire preoperatorie

● Şocul hipovolemic.
● Dereglă ri exprimate ale echilibrului acido-bazic, stabilite clinic şi/sau prin metode de laborator.
● Vâ rsta bolnavului de peste 60 ani şi/sau afecţiuni concomitente grave, ce necesită corijare
imediată .
● Durata maladiei de peste 24 ore, însoţită de simptome exprimare ale ocluziei intestinale şi/sau
peritonitei difuze.
● Reţinerea neprevă zută a intervenţiei chirurgicale (tehnice, organizatorii, sau alte motive).

● Tactica medicala în caz de repoziţie spontană sau forţată a herniei strangulate

În caz de repunere spontană a herniei la etapa prespitalicească sau în timpul examină rii, este
necesar:
●Internarea bolnavului în secţia de chirurgie, indicarea tratamentului infuzional, preparatelor
reologice şi spasmolitice.
● Efectuarea radiografiei de ansamblu a cavită ţii abdominale, pentru excluderea ocluziei 19
intestinale acute sau perforaţiei intestinului.
●Observarea în dinamică a stă rii bolnavului (dureri abdominale, încordarea muşchilor peretelui
abdominal, temperatura) şi datelor de laborator (numă rul total al leucocitelor şi formula
leucocitară sanguină ).
● Utilizarea laparoscopiei diagnostice poate fi acceptată , dar completează nesemnificativ
informaţia obţinută la examinarea clinică minuţioasă a bolnavului. În afară de cele menţionate,
laparoscopic este frecvent dificilă vizualizarea ansei intestinale afectate şi evaluarea corectă a
gradului modifică rilor postischemice ale organelor interne.
●La apariţia simptoamelor clinice şi de laborator ale peritonitei (totdeauna pe parcursul primelor
24 ore de supraveghere), se efectuează intervenţia chirurgicală de urgenţă sub anestezie generală ,
prin laparotomie medio-mediană . În această situaţie herniotomia şi hernioplastia nu sunt
obligatorii, deoarece mă resc durata şi traumatismul operaţiei
●La normalizarea stă rii şi în lipsa semnelor ocluziei intestinale sau peritonitei, pacientul poate fi
operat în mod programat (herniotomia şi plastia porţilor herniare) peste 24-48 ore după
repunerea spontană a herniei.

● Complicatii evolutive:
-ocluzia intestinală
- peritonita
- flegmonul sacului herniar
- fistula intestinală.

11. Strangulare atipică: parietală (Richter), retrogradă (Maydl), Littre. Hernia

 Brock. Particularităţi morfopatologice şi clinice. Tactica chirurgicală.
Hernia Richter 
– pensarea laterală – reprezintă strangularea numai a unei pă rţi din marginea antimezenterică a
ansei intestinale, lumenul intestinal ră mâ nâ nd parţial permeabil; apare în circa 15% din herniile
femurale strangulate şi în doar 5% din celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit intestinal sau
chiar scaune diareice, fapt ce poate întâ rzia diagnosticul;
Particularită ţile herniei Richter sunt: pă strarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet
obstruat) şi rapiditatea evoluţiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce
creează mari dificultă ţi de diagnostic (mai ales la persoanele obeze

Hernia Maydl, în „W”

– strangularea retrogradă – în care în sacul herniar se află două anse viabile, iar ansa strangulată
este de obicei în abdomen; foarte rar pot fi strangulate şi ansele din sac. se întâ lneşte mai des la
bă trâ ni în hernia inghinală oblică şi prezintă mari dificultă ţi de diagnostic. Dacă în timpul operaţiei
sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu va fi observată , se va dezvolta peritonita
stercorală difuză cu consecinţe grave.

Hernia Brock
În multe afecţiuni chirurgicale ale abdomenului în forma sa acută (ulcerul perforativ şi perforaţia
cancerului gastric, colecistita şi pancreatita acută, apendicita acută , ocluzia intestinală , perforaţia
intestinului) exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia lui secundară .
În acest caz hernia devine ireductibilă, se mă reşte în volum, apar durerile şi alte semne ale
inflamaţiei locale asemă nă toare cu cele din strangulare. Această pseudostrangulare poartă
denumirea de hernie Brock. Facilitează diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului
clinic, faptul că durerile apar mai întâi în locul situă rii procesului patologic şi mai apoi se
deplasează si în regiunea herniei, sunt utilizate şi examină rile paraclinice.

12. Forme particulare de hernii.

●Hernia Maydl (sacul herniar conţine mai multe anse subţiri)
●Hernie Berger=Distensia stinghiei:hernie crurala si hernie inghinala (coexista)
●Hernia Richter (sacul herniar conţine intestin pensat lateral)
●Hernia Litré (sacul herniar conţine diverticulul Meckel)
● Hernie Amyand – apendicele strangulat în hernia inghinală
● Hernie Garengeot – apendicele strangulat în hernia femurală
● Hernie Pantaloon (hernia premagna) – hernie inghinală dublă („în bisac”, directă + indirectă )
● Hernie Astley-Cooper – hernie “în bisac”

13. Herniile inghinale. Anatomia regiunii inghinale. Hernii inghinale directe şi oblice.
Hernia inghinală congenitală.
●Constituie 80-90% din toate herniile. Sunt situate în triunghiul lui Venglovski:
inferior – ligamentul inghinal – Pupart;
superior – linia orizontală care uneşte întretă ierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului
inghinal cu muşchiul rect;
medial – latura externă a muşchiului rect.
● Deosebim hernii inghinale oblice (externe) şi directe (mediale).
Hernia inghinală oblică mai împarte în hernie că pă tată (câ ştigată ) şi congenitală.

●Anatomie
– canalul inghinal se prezinta ca un traiect in peretele abdominal si este locul prin care se
exteriorizeaza herniile inghinale. Directia sa este oblica de sus in jos si din afara inauntru, deasupra
arcadei inghinale. Are un orificiu intern, un orificiu extern si 4 pereti: anterior, posterior, superior si
inferior; continutul este format din cordonul spermatic (ce include canalul deferent si vasele aferente
si eferente ale testiculului), respectiv din ligamentul rotund. Orificiul extern este superficial si se afla
situat in aponevroza oblicului mare, deasupra spinei pubelui. Prin acest orificiu, cordonul spermatic se
exteriorizeaza din canalul inghinal, coborand in bursa scrotala. Orificiul se palpeaza la nivelul radacinii
scrotului, are margini taioase, aponevrotice, si in mod normal permite introducerea pulpei degetului in
canal. Orificiul intern este tapetat de peritoneul parietal abdominal si corespunde fosetei inghinale.

●Hernia inghinală oblică

că pă tată apare la nivelul fosetei externe şi în dezvoltarea sa ea repetă traiectul canalului inghinal
trecâ nd prin orificiul intern (foseta inghinală externă ), prin canal şi orificiul extern (superficial),
delimitat de pilierii tendinoşi (intern, extern).
În evoluarea sa hernia inghinală oblică trece urmă toarele perioade :
1) stadiul preherniar – hernia se află la nivelul orificiului profund
2) hernia interstiţiala sau intracanalară , câ nd organul herniat se află între cele 2 orificii;
3) hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;
4)hernie inghinală completă (hernie funiculară ) – sacul herniar alunecă paralel funicului spermatic
pâ nă la baza scrotului;
5)hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială ) – sacul coborâ t în bursa scrotală sau în labiile mari

●Herniile inghinale congenitale – sunt posibile datorita persistentei canalului peritoneovaginal, din
acest motiv toate sunt oblice externe.
Caracteristici anatomice:
a. exista un sac peritoneal preformat, congenital, reprezentat de canalul peritoneovaginal;
b. sacul peritoneal are coletul sau la nivelul fosei inghinale externe, deci artera epigastrica este
totdeauna situata inauntrul lui;
c. in canalul inghinal, sacul se afla situat intre elementele cordonului spermatic, de care adera intim.
Sacul este subtire, translucid;
d. canalul peritoneovaginal prezentand o serie de ingustari etajate, continutul herniar progreaza in
functie de persistenta canalului peritoneovaginal.

● Formele anatomopatologice de hernie inghinala congenitala

1. Hernia testiculara – continutul sacului herniar este in contact cu testiculul;
2. Hernia funiculara – continutul sacului nu poate progresa decat pana la nivelul funiculului, deoarece
canalul peritoneovaginal este obliterat in portiunea terminala.
3. Hernia asociata cu un hidrocel inchistat al vaginalei testiculare – sacul herniar nu se afla in contact
cu testiculul, ci cu punga seroasa a unui hidrocel inchistat.
4. Hernia asociata cu un chist de cordon – sacul herniar progreseaza pana in dreptul primei strangulari
naturale a canalului peritoneovaginal, dar coexista cu un chist seros dezvoltat intre alte 2 inele de
strangulare, situat intre elementele cordonului.
5. Hernii congenitale inghinopreperitoneale, inghinointerstitiale si inghinosubcutanate – foarte rare,
produse ca urmare unor anomalii locale de dezvoltare embrionara. Se asociaza frecvent cu ectopia
testiculara. Canalul peritoneovaginal prezinta de-a lungul lui un diverticul in care se poate forma o
hernie

●HERNIA INGHINALĂ DIRECTĂ

(medială ), supranumită “de slă biciune”, graţie rezistenţei scă zute pe care o prezintă peretele la acest
nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.
Se formează prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observă mai frecvent la
bă trâ ni şi la adulţii cu peretele slab, şi este considerate “hernie de slă biciune”. Colul sacului, care
este de obicei larg, este situat medial de artera epigastrică. Spre deosebire de cea ob1ică , hernia
inghinală directă nu trece prin orificiu intern şi canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul
herniar împinge înaintea sa grasimea preperitoneală (lipom preherniar) şi fascia transversalis şi este
situat medial de funicul. Forma herniei este rotundă (spre deosebire de cea oblică care este
periformă ), ea nu coboară nici odată în scrot şi nu poate fi congenitală, se strangulează mai rar, mai
des este însă bilaterală

14. Hernia inghinală prin alunecare: particularităţi morfopatologice, tabloul clinic şi

diagnosticul. Tactica chirurgicală.

Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci câ nd conţinutul sacului herniar
devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent şi
descendent), care în acest caz constituie unul din pereţii sacului, fapt ce mult importă în tratamentul
chirurgical.
Particularită ţile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern, dimensiunile mari şi
forma rotundă a herniei, cu caracter pă stos,deseori parţial ireductibilă ; bolnavii adesea acuză dizurii
(sindromul micţiunii repetate). Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaţii
suplimentare (cistografia, irigografia).

15. Procedee de hernioplastie: Spasocucotsky, Kimbarovsky, Martynov, Girard, Roux,

Postempsky, Bassini, Lichtenstein etc.

Tehnica Bassini (1877-1884) care prevede întă rirea peretelui posterior al canalului inghinal prin
intermediul sutură rii cu fire neresorbabile separate a muşchilor oblic intern şi transvers, sub cordonul
spermatic, că tre ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plasează pe peretele dorsal nou-apă rut şi
anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern. În 1945 Shouldice realizează o modificare a
procedeului Bassini esenţa reducâ ndu-se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis şi îngustarea
orificiului profund (inferta) al canalului inghinal. Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se
situează în formă de duplicatură (plie) tot sub cordon, care în aşa fel se deplasează cutanat. În
porţiunea medială pentru întă rirea peretelui posterior se suturează cu câ teva fire aponeucroza
mupschiului direct că tre periostul pectineului şi ligamentul Poupart.
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muşchiului direct
împreună cu tendonul conjunctiv (margine inferioară a muşchiului oblic intern şi transvers) că tre
arcada femurală (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra Postempski
aponeuroza oblicului extern se plasează (face duplicatură ) anterior cordonului.Pentru solidarizarea
(plastia, întă rirea) peretelui anterior al canalului inghinal se utilizează urmă toarele metode (tehnici,
procedee).
Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern împreună cu muşchiul transvers se
suturează anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situează plia medială a
aponeurozei oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al aponeurozei.
Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul intern, transversul şi
aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixează că tre ligamentul Poupart anterior
cordonului cu acelaşi fir, peste acest strat se fixează lamboul exterior.
Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U” în tehnica lui Girard-
Spasokukoţki.
Tehnica Martânov – prevede întă rirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului extern.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon că tre
ligamentul inghinal a muşchilor oblic inten, şi a lamboului medial al aponeurozei oblicului extern
16. Hernia inghinală congenitală: tabloul clinic, particularităţile herniotomiei, operaţia
Winkelmann.

Caracteristici anatomice:
a. exista un sac peritoneal preformat, congenital, reprezentat de canalul peritoneovaginal;
b. sacul peritoneal are coletul sau la nivelul fosei inghinale externe, deci artera epigastrica este
totdeauna situata inauntrul lui;
c. in canalul inghinal, sacul se afla situat intre elementele cordonului spermatic, de care adera intim.
Sacul este subtire, translucid;
d. canalul peritoneovaginal prezentand o serie de ingustari etajate, continutul herniar progreaza in
functie de persistenta canalului peritoneovaginal.

● Formele anatomopatologice de hernie inghinala congenitala

1. Hernia testiculara – continutul sacului herniar este in contact cu testiculul;
2. Hernia funiculara – continutul sacului nu poate progresa decat pana la nivelul funiculului, deoarece
canalul peritoneovaginal este obliterat in portiunea terminala.
3. Hernia asociata cu un hidrocel inchistat al vaginalei testiculare – sacul herniar nu se afla in contact
cu testiculul, ci cu punga seroasa a unui hidrocel inchistat.
4. Hernia asociata cu un chist de cordon – sacul herniar progreseaza pana in dreptul primei strangulari
naturale a canalului peritoneovaginal, dar coexista cu un chist seros dezvoltat intre alte 2 inele de
strangulare, situat intre elementele cordonului.
5. Hernii congenitale inghinopreperitoneale, inghinointerstitiale si inghinosubcutanate – foarte rare,
produse ca urmare unor anomalii locale de dezvoltare embrionara. Se asociaza frecvent cu ectopia
testiculara. Canalul peritoneovaginal prezinta de-a lungul lui un diverticul in care se poate forma o
hernie

Tabloul clinic :
● Proeminenta (umflatura) in zona osului pubian, care devine mai evidenta atunci cand esti in pozitie
verticala si cand tusesti
● Senzatie de arsura sau durere in jurul proeminentei
● Durere sau disconfort in zona inghinala, mai ales cand te apleci, tusesti sau ridici greutati
● Slabiciune sau presiune in zona inghinala
● Ocazional, dureri si umflaturi in jurul testiculelor, atunci cand intestinul proeminent coboara in scrot

Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii:

● punerea în evidenţă şi izolarea sacului herniar de celelalte învelişuri, pâ nă la nivelul colului;
● deschiderea sacului, tratarea conţinutului (reintroducerea în cavitatea abdominală , rezecţie parţială
de epiplon, intestin strangulat şi necrozat ş.a.) şi rezecţia sacului pâ nă la nivelul inelului herniar;
● refacerea peretelui abdominal printr-o tehnică care variază în funcţie de tipul herniei şi în funcţie de
starea peretelui abdominal si a tesuturilor adiacent
●Anestezia cea mai ră spâ ndită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% - procedeu A.V.Vişnevski) sau
loco-regională . În hernii mari, în cele strangulate, la pacienţii sensibili, la copii, se preferă anestezia
generală sau epidurală .
Particularităţile operaţiei – herniotomie:
1) în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar, acesta din urmă este fixat de
că tre asistent, pâ nă a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariţia anselor strangulate în
abdomen fă ră inspecţie respective. Suplimentar se verifică starea ansei intermediare în caz de hernie
în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza intestinului şi prezenţa sfacelului – se recurge la o
laparotomie mediană sub anestezie generală pentru efectuarea rezecţiei intestinului şi aplicarea
anastomozei.
2) în herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă organul alunecat, sacul
herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după mobilizarea lui se efectuează rezecţia parţiala (în
partea liberă , căci unul din pereţii sacului este prezentat de că tre organul alunecat). Suturarea sacului
ră mas se efectuează prin sutura cu fire separate, sacul împreună cu organul herniat se întroduce în
cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal.
3) în herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se înlă turează în întregime – se înlatură partea
liberă, iar marginile peritoneului ră mas se suturează pe partea dorsală a testicolului şi cordonului
spermatic (operaţia tip Vinchelman).

4) în herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular – aponeurotic se foloseşte

autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată ) după procedeul Gosset – Ianov, sau materiale plastice
tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex

17. Hernia femurală. Anatomie, etiopatogenie, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul

diferenţial. Tratamentul: hernioplastia Rudji, Parlavecchio.

Anatomie
– Ligamentul inghinal (arcada femurala), delimiteaza impreuna cu marginea anterioara a osului
iliac, o arie anatomica impartita in doua de arcul (bandeleta) iliopectineu, care este o dependinta a
fasciei muschiului psoas si porneste din treimea medie a acesteia si se insera pe eminenta pectineala
a osului coxal.
Spatiul extern (lacuna musculara) este ocupat de muschiul iliopsoas.
Spatiul intern (lacuna vasculara), de forma triunghiulara, are baza situata in afara, corespunzand
arcului iliopectineu, si varful indreptat medial spre spina pubelui; latura sa anterioara este alcatuita
din portiunea interna a ligamentului inghinal, iar cea posterioara de creasta pectineala captusita de
ligamentul lui Cooper. Prin acest spatiu trec vasele femurale

Anatomie patologica
– zona de minima rezistenta a lacunei vasculare este loja limfatica sau infundibulul femural. Prin el
survin numeroase hernii numite hernii comune. Sacul herniar se poate dezvolta prin oricare din cele
doua lacune: frecvent prin cea vasculara, mai rar prin cea musculara.
Herniile femurale se pot clasifica in:
1. Hernii ale lacunei musculare (hernia lui Hesselbach);
2. Hernii ale lacunei vasculare – a. in afara tecii vasculare, b. in teaca vasculara (externe, interne,
prevasculare,
retrovasculare);
3. Hernii ale lojei limfatice – a. hernii externe (hernia femurala comuna – cea mai frecventa forma de
hernie femurala); b. hernii interne (hernii transligamentare); c. hernia pectineala (hernia Cloquet) cu
variante subaponevrotice sau intramusculare (hernia Mantelli)

Etiopatogenie
– hernia femurala este a doua ca frecventa dupa hernia inghinala; apare la adultul peste 45 de ani, ca
hernie dobandita. Raport F/B 5/1. Factori predispozanti – sarcini multiple care slabesc peretele
abdominal; scaderea rapida in greutate (afectiuni casectizante, involutia de batranete, restrictie
alimentara) determina reducerea tonicitatii musculaturii abdominale, topirea tesutului celulograsos al
lacunelor si distrofia elementelor fibroase ce le oblitereaza. Factorul determinant – cresterea presiunii
intraabdominale – actioneaza pe un perete slabit, cu spatii largite. Presiunea abdominala poate fi
crescuta in anumite afectiuni (bronsita cronica astmatiforma, bronsita tabagica – tuse, adenomul
periuretral, colopatiile spastice – efortul de mictiune, respectiv defecatie). Herniile femurale pot apare
dupa cura chirurgicala a unor hernii inghinale
Tabloul clinic :
●momentul aparitiei herniei este legat de exercitarea unor eforturi fizice mari; el poate trece si
neobservat, bolnavul constatand mai tarziu prezenta sacului herniar. Debutul brusc este marcat de
perceperea unei dureri vii si a unei senzatii de rupere sau sfasiere la nivelul plicii inghinale. Ulterior
apare o tumefactie ce creste progresiv, dar moderat, in dimensiuni. In cazul unui debut insidios,
bolnavul nu poate stabili cu precizie momentul aparitiei herniei, intrucat durerile au fost reduse, iar
tumefactia a survenint tarziu la nivelul plicii inghinale.

Examen clinic obiectiv – evidentiaza:

● la inspectie – o tumora, rotond-ovalara, situata sub arcada femurala si care creste la tuse; rar
ramane fixa. Alteori tumora nici nu se vede din cauza grasimii sau prezentei unui sort cutanat
abdominal cazut peste plica inghinala.
●La palpare – o formatiune tumorala de consistenta elastica, nedureroasa si reductibila la manevrele
de taxis sa. Simptomatologie – momentul aparitiei herniei este legat de exercitarea unor eforturi
fizice mari; el poate trece si neobservat, bolnavul constatand mai tarziu prezenta sacului herniar.
● Debutul brusc este marcat de perceperea unei dureri vii si a unei senzatii de rupere sau sfasiere la
nivelul plicii inghinale. Ulterior apare o tumefactie ce creste progresiv, dar moderat, in dimensiuni.
●In cazul unui debut insidios, bolnavul nu poate stabili cu precizie momentul aparitiei herniei,
intrucat durerile au fost reduse, iar tumefactia a survenint tarziu la nivelul plicii inghinale.

Tratamentul

●Calea de acces preferabilă este prin incizie crurală verticală (Delageniere) aproape perpendiculară
pe arcada femurală , care este depă şită cranial sau orizontală . Vom memoriza că inelul femural este
îmbrobodit de un şir de arterii (superior - a. epigastrică inferioară , inferior - a. obturatorie, medial -
anastomoza dintre a a. epigastrică şi obcturatorie şi lateral - v. femurală ). Refacerea şi îngustarea
după tehnica Bassini-Toma Ionescu se execută cu fire neresorbabile, aducâ nd în plan profund
tendonul conjunctiv la ligamentul Cooper şi în plan superficial arcada femurală (lig.Poupart) tot la
ligamentul Cooper.
●Calea inghinală oferă un acces bun asupra sacului şi orificiului femural. Incizia şi accesul inghinal
(identică cu cea de la hernia inginală ) sunt indicate în hernia femurală asociată cu hernia inghinală
la bolnavii slabi, în herniile femurale supravasculare (din loja vasculară ) şi în herniile femurale
strangulate de mai mult timp. Această incizie pe lâ ngă tehnica Baasini mai poate utiliza procedeul
Ruggi – închiderea orificiului femural cu atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu
ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia ulterioară a celui din urma. În herniile strangulate
se utilizează incizia în formă de “T”.
●Tehnica Parlavecchio – presupune întă rirea orificiului femural cu ajutorul muşchilor oblic intern si
transvers, suturaţi cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart.

18. Herniile ombilicale. Herniile ombilicale la copii. Tabloul clinic, diagnosticul,

evoluţie. Tratamentul chirurgical: hernioplastia Lexer, Mayo, Sapejko. Particularităţile
tratamentului herniei ombilicale la copii.

●Hernia ombilicala se manifesta sub forma unei protuberante rotund-ovale la nivelul ombilicului si
reprezinta patrunderea unei parti a intestinului prin deschiderea ombilicala din muschii abdominali.
În herniile mici se utilizeasă inciia verticală cu ocolirea şi pă strarea ombilicului. Orificiul ombilical se
întă reşte aplicâ nd o sutură cu înfundarea în bursă (tehnica Lexer). În herniile voluminoase incizia este
transversală sau eliptică şi circumscrie ombilicul şi tegumentele modificate care sunt obligatoriu
exterpate. Orificiul ombilical poate fi secţionat transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal
(procedeul Sapejko). Plastia peretelui abdominal se efectuează prin suturarea segmentelor
aponeurotice în pliu.

Clasificarea
Traiectul lor este direct, traversâ nd peretele abdominal la nivelul
ombelicului. Se întâ lnesc 3 varietă ţi ale herniilor ombilicale:
1) hernia ombilicală a nou-nă scutului (exomfalul sau omfalacelul);
2) hernia ombilicală a copilului;
3) hernia ombilicală la adult.
Herniile la copii
La copii, hernia ombilicala se diagnosticheaza adesea la nastere sau imediat dupa nastere. In jur de
10% din copii se nasc cu hernie ombilicala, cu o frecventa mai mare la prematuri, afectand in egala
masura fetele si baietii. In multe cazuri, hernia ombilicala se remite de la sine in primii ani de viata.
Cand acest lucru nu se intampla sau cand apar complicatii, este nevoie de tratament chirurgical.
Cauze
In perioada intrauterina, cordonul ombilicaltrece printr-un orificiu mic din muschii abdominali ai
fatului. Dupa nastere, acest orificiu se inchide, in mod normal. In cazul in care muschii nu se unesc
complet pe linia mediana a abdomenului, apare o slabiciune a peretelui abdominal, care duce la
aparitia herniei ombilicale.

Când un copil are hernie:

 Se observă o umflă tură ușoară sub pielea buricului.

 Doctorul poate împinge o parte din umflă tură înapoi în abdomen.
 Umflă tura poate fi mai vizibilă câ nd copilul stă așezat sau în picioare sau încordează mușchii
abdominali în timpul activită ților zilnice ca plâ nsul, tușitul, sau mișcarea intestinelor.

Tratamentul la copii
De cele mai multe ori, hernia ombilicala se vindeca fara tratament in primii 3-4 ani de viata. Se
recomanda tratamentul chirurgical cand hernia ombilicala:
● Este dureroasa
● Are diametrul mai mare de 1,5 centimetri
● Are dimensiuni mari si nu se reduce in primii 2 ani
● Nu dispare pana la varsta de 4 ani
Devine incarcerata sau strangulata
In cadrul interventiei chirurgicale, care se face cu anestezie generala, medicul chirurg face cateva
incizii mici la baza buricului. Tesutul herniat este readus in cavitatea abdominala, apoi se coase
deschiderea din peretele abdomina

Tabloul clinic
Febra
Constipatie
Durere abdominala severa
Greata si varsaturi
Proeminenta observabila la nivelul abdomenului
Roseata sau decolorarea tesutul

Tratamentul
Procedeul Dujarier – Morestin – se aplica in cazurile de relaxare a peretelui aponevrotic si consta in
sutura transversala intr-un singur plan al peretelui si aponevrozei, urmata de o sutura transversala,
care infunda prima bresa de sutura prin fire puse deasupra primei suturi.
Procedeul Sapiejko – Picai – reface peretele peritoneu aponevrotic in sens vertical in doua straturi,
primul strat suturant peritoneul si aponevroza la fata posterioara a tecii dreptului abdominal, al doilea
strat il sutureaza in redingota.
Procedeul Lexer – inchide in bursa circulara peritoneul si muschii din jurul orificiului ombilical, apoi
intareste extraperitoneal linia alba supra si sub ombilicala.
Procedeul Menge – consta in sectionarea transversala a foitei ventrale a tecii mm. dreptilor
abdominali, cu lasarea deschisa a sacului. Se elibereaza apoi muschii din teaca, dupa care se trece la
inchiderea sacului, suturant peritoneul impreuna cu foita dorsala a tecii dreptilor abdominali. Se
apropie cu fire de catgut muschii pe linia mediana si se sutureaza transversal foita ventrala a tecii
dreptilor abdominali.
Procedeul Eduard – Quenu – modifica deschiderea tecii dreptului abdominal ceva mai lateral,
inchizand cu aceasta in plan vertical peritoneul si aponevroza. In cazurile de refacere dificila a
peretelui aponevrotic s-au folosit: plastii de muschi, sutura incrucisata a muschilor drepti abdominali,
grefe libere din fascia lata, sau grefe osteoperiostice, plase de nylon. Postoperator, se instituie
tratamentul profilactic al tromboembolismului cu heparina si antibioticoterapie

19. Herniile liniei albe. Consideraţii anatomice, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul:
metode de hernioplastie.

Anatomie
● linia alba este un rafeu tendinos situat in ax longitudinal pe linia mediana a peretelui abdominal
anterior, intre tecile celor 2 m. drepti. Ea rezulta din intricarea fibrelor aponevrotice ale mm. oblici
si ale transversului si este impartita de cicatricea ombilicala in 2 portiuni. Portiunea superioara,
dintre apendicele xifoid si ombilic, are o latime de 1-2 cm si prezinta mai multe orificii naturale de-
a lungul marginii tecilor muschilor drepti (4-5 orificii) prin care trec pediculii vasculonervosi
intercostali. Aceste orificii sunt punctele slabe prin care se formeaza hernia. Portiunea inferioara
cuprinsa intre ombilic si spina pubelui se ingusteaza progresiv in sens caudal si dispare la
aproximativ 3 cm de ombilic, acolo unde m. drepti se alatura si unde este punctul cel mai slab al
liniei albe subombilicale, acesta fiind locul de electie al herniilor. Sub linia alba se afla peritoneul
parietal, de care este despartita printr-un tesut celulo-grasos.

●Herniile subombilicale sunt rare, situate în special la 4 cm sub ombelic, unde se află zona de
minimă reistenţă a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de
dimensiuni mici.

Tabloul clinic
●Semnul principal este durerea în regiunea epigastrică , însoţită uneori de greţuri, vomismente,
tulbură ri dispeptice. Durerea este exacerbată în efort şi mai ales după mese, câ nd stomacul se
destinge şi presiunea intraabdominală creşte. Durerea ritmată de mese îndreaptă uneori diagnosticul
şi tratamentul spre o leziune ulceroasă gastro-duodenală, spre o tumoare a stomacului sau
pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de tactică ) pot avea si caracter inrers – că ci în 15%
cazuri hernia epigastrică se asociază cu boala ulceroasa
●La palparea cu vâ rful degetului, hernia epigastrică este foarte dureroasă , mai ales atunci câ nd are sac
mic cu epiplon. În asemenea situaţie prinderea (ciupirea) între police şi index a sacului herniar şi
tracţiunea lui, proroacă o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie epigastrică
(simptomul Moure-Martin-Gregoire).

Tratament
● cura chirurgicala. Anestezie locala cand hernia este unica, inelul mic si bolnavul slab. Cand hernia
este mare si cand sunt prezente simptome digestive se prefera anestezia generala cu IOT. Obiectivele
interventiei: rezectia lipomului si a sacului sau infundarea acestora prin bresa aponevrotica;
explorarea intraoperatorie a viscerelor supramezocolice, atunci cand se deschide mai larg CP;
refacerea continuitatii aponevrotice a liniei albe. Incizie mediana a pielii si tesutului celular
subcutanat, depasind cu cativa cm in sus si in jos sacul herniar. Identificarea si izolarea sacului herniar
si a lipomului preherniar se face digital si prin disectie cu un disector sau o pensa. Daca este prezent
un sac mic, el se infunda prin orificiul herniar, iar daca este mare, se deschide si se verifica eventualul
sau continut, care se repune in peritoneu; se ligatureaza sacul la nivelul coletului si se rezeca. Orificiul
aponevrotic de herniere se inchide cu fire neresorbabile, ce trec prin aponevroza preperitoneal

20. Herniile recidivante şi postoperatorii: noţiune, cauzele de dezvoltare, tabloul clinic,

indicaţii la operaţie, metodele chirurgicale de tratament. Noţiune de auto- şi aloplastie

Hernia postincizionala (postoperatorie sau eventratie)

● Apare in urma unei interventii chirurgicale printr-un defect de cicatrizare. Acest tip de hernie nu
provoaca dureri decat in cazul in care apar complicatii. Pacientul poate observa o umflatura moale sub
piele, de obicei chiar sub sau in jurul zonei in care a fost facuta incizia. Cele mai multe dintre aceste
hernii sunt fie nedureroase, fie produc o durere surda intermitenta, in mod special dupa activitatea
fizica.
● Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic, dar un bilant complet preoperator este absolut necesar
pentru evaluarea completa a starii de sanatatea si pentru aprecierea corecta a conditiilor in care
trebuie sa se desfasoare interventia precum si ce tip de interventie este indicata. Un test CT al
peretelui abdominal poate furniza indicii importante privind dimensiunile exacte ale defectului
parietal cat si asupra starii organelor localizate la nivelul sacilor, de cele mai multe ori multipli, ai
eventratiei. Totodata se poate aprecia si conditia organelor intraabdominale permitand decelarea
preoperatorie a eventualelor anomalii ce pot eventual fi corectate in acelasi timp cu rezolvarea
defectului parietal
Tabloul clinic
Pacientul cu un astfel de defect de dimensiuni considerabile va avea dificultati de respiratie cauzate
tocmai de reintroducerea in abdomen a organelor, fapt ce duce la cresterea presiunii abdominale, care
ingreuneaza miscarea diafragmului, principalul muschi respirator. Un alt aspect frecvent intalnit al
acestei patologii este legat de prezenta la nivelul cicatricii a unor formatiuni ce se numesc granuloame
de fir si care de multe ori sunt descoperite doar in timpul operatiilor. Acestea presupun o atentie
speciala din partea chirurgului in vederea extragerii lor fara contaminarea pe cat posibil a plagii
operatorii, fapt ce ajuta la o vindecare lipsita de complicatii.

Tratament
1. Profilactic: tratament chirurgical: refacerea chirurg. corecta a petretelui abdominal utilizand
materiale corespunzatoare.
2. Tratament ortopedic: bandaje abdominale in contraindicatiile tratam.chirurgical:
- stare generale alterata
- afectiuni cardio-vasculare
- afectiuni renale - eventratii mari, multiple - eventratii paralitice
3. Tratament chirurgical: - se opereaza numai cu echilibru proteic corespunzator;
- interventia = la cel putin 6 luni de la terminarea procesului supurativ;
- interventia = sub protectie de antibiotice = pentru contracararea unei eventuale infectii latente.