DIURETICELE

CUPRINS

ARGUMENT…………………………………………………………………...…………………3

CAPITOLUL I - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

A. Anatomia aparatului excretor……………….......................................................................4

1  Rinichiul..................................................................................................................4
2  Căile urinare1........................................................................................................10
B   Fiziologia aparatului excretor..........................................................................................11

CAPITOLUL II - DIURETICELE

2.1.
DEFINITIE....................................................................................................................................15

2.2. ISTORIC.....................................................................................................................15

2.3. BAZE FIZIOPATOLOGICE......................................................................................16

2.4. CLASIFICARE...........................................................................................................24

1
 2.5. PROPRIETATI FARMACOLOGICE.......................................................................27

2.6. INDICATII............................................................................................................41
2.7. REACTII ADVERSE............................................................................................43
2.8. INTERACTIUNI...................................................................................................45
2.9. FARMACOTOXICOLOGIE................................................................................46

CAPITOLUL III - MEDICAMENTE DIURETICE

A) DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA....................................................................47

a) TIAZIDE: HYDROCLOROTHIAZIDA.....................................................................47
b) DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA, EXCLUSIV TIAZIDE
SULFONAMIDE: INDAPAMID......................................................................................48
B) DIURETICE PUTERNICE (DE ANSA)
SULFONAMIDE: FUROSEMID......................................................................................50
C) DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIUL.........................................................57
a) ANTAGONISTI AI ALDOSTERONULUI (ANTIALDENOSTERONICE):
SPIRONOLACTONA.................................................................................................58
b) COMBINATII DIURETICE SI AGENTI CARE ECONOMISESC POTASIUL
COMBINATII DIURETICE DE ANSA SI AGENTI CARE ECONOMISESC
POTASIUL........................................................................................................................58
D) ALTE DIURETICE…………...........................................................................................61
COMBINATII DIURETICE DIN PLANTE.....................................................................61

CONCLUZII..................................................................................................................................64

BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................66

2
MOTTO:

„SĂNĂTATEA ESTE O COMOARĂ PE CARE PUȚINI ȘTIU SĂ O PREȚUIASCĂ, DEȘI

APROAPE TOȚI SE NASC CU EA...”

(Hipocrate)

3
 ARGUMENT

Intr-o lume în care exisţa cotidiană a intrat într-un ritm ameţitor şi solicitant,
trebuie să învăţăm cum să ne păstrăm sănatatea, dar mai ales cu, să reacţionăm în caz de
înbolnăvire. Îngrijirea sănătăţii este ştiinţa sau practica dirijată pentru diacnosticul, tratamentul şi
preventia bolilor.

În secolul XVI, se folosesc diferite substanţe pentru tratarea edemelor. Paracesus folosea
clorura de mercur ca şi diuretic.

În 1902, medicul Samuel Potter include diureticele într-un compediu medical.

În secolul XX, Alfred Vogel un student la medicină observă ca pacienţii elimină cantităţi
mari de urină dacă le injectează o substanţă organo-mercurială. Comisia Internaţională a
Comitetului Internaţional Olimpic a interzis folosirea diureticilor deoarece au fost cazuri în care
sportivii au utilizat diuretice pentru a masca prezenţa substanţelor dopante în sânge.

Diureticele sunt substanţe care stimulează procesul de formare al urinei. Aceste

medicamente acţionează la nivelul rinichiului. Medicamentele din această grupă sunt folosite
pentru eliminarea unei urine abundente, bogate în sare. Mecanismele de acţiune ale diureticilor
se bazează pe influenţarea schimbărilor ionice de la nivelul membrelor gomerurale şi tubulare.

4
 Diureticele acţionează la diferite niveluri ale nefronului (unitatea structural şi funcţională
a rinichiului) prin mecanisme diferite, realizând eliminarea de sodium şi apă. Majoritatea
diureticilor elimină şi potasiu (cu excepţia unui grup de medicamente, care reţin potasiu) şi
acţionează diferit asupra ionilor de calciu (unele îi elimină, altele nu).

Diureticile sunt indicate în tratamentul edemelor (retenţia de apă în ţesuturi), fie că sunt
de cauză cardiac, hepatică, sau renală cu excepţia endemelor din inflamaţii.

De asemenea prin creşterea eliminării de apă şi sodiu determină scăderea tensiunii

arteriale, diureticele fiind printre medicamentele folosite in acest scop, în cazul vârsnicilor, ele
mărind în aceleşi timp eficienţa celorlalte tipuri de medicamente antihiopertensive utilizate.

5
 CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

B. Anatomia aparatului excretor

Este alcătuit din rinichi şi căi urinare.

1  Rinichiul
Este organul de eliminare a substanţelor toxice din organism, indiferent de originea lor.
Corespunde vertebrelor T12-L3, este localizat retroperitoneal în loja renală, are forma unui bob
de fasole, culoare roşie-brună, greutate de 120 g.

6
 Prezintă la polul superior glanda suprarenală, iar la nivelul marginii mediale, hilul renal.
Acesta este o zonă străbătută de elementele vasculo-nervoase şi bazinet. Hilul conduce într-o
excavaţie situată în profunzimea rinichiului numită sinus renal.
Rinichiul are la exterior o capsulă renală fibroasă sub care se află parenchimul renal ce
delimitează sinusul renal. Capsula este formată din ţesut fibroconjunctiv. Sinusul conţine
grasime, vase, nervi şi canale excretoare renale (calicele şi pelvisul renal). Peretele sinusal
prezintă 2 feluri de proeminenţe: papilele renale (aparţin medularei şi pătrund în corticală) şi
proeminenţele interpapilare (aparţin coloanelor renale ale corticalei). Parenchimul renal
prezintă 2 zone: medulară şi corticală.

Medulara este situată central, discontinuă, fiind formată din mai multe fragmente
(piramidele renale) înconjurate de corticală. Piramidele renale Malpighi sunt formaţiuni
tronconice sau piramidale în numar de 7-14 pentru fiecare rinichi. Au baza spre periferie şi
vârful spre sinusul renal. Vârful poartă numele de papila renală şi se deschide într-un calice
mic. Suprafaţa papilei are 15-20 orificii şi se numeşte aria ciuruită. Substanţa corticală care
separă 2 piramide renale se numeşte coloana renală Bertin. Secţiunea piramidelor prezintă
numeroase striaţii longitudinale date de arterele renale drepte şi de tubii colectori Bellini.

7
 Corticala reprezintă substanţa continuă în care sunt incluse piramidele
Malpighi.Porţiunea ei principală este situată la periferia organului şi se întinde ca o bandă de la
baza piramidelor Malpighi până la capsula renală. Coricala se insinuează între piramidele
renale şi formează coloanele renale Bertin ce ajung până la sinusul renal şi formează
proeminenţele interpapilare. Substanţa corticală periferică conţine 2 zone: radiata şi covulata.
Porţiunea radiată sau piramidele Ferrein reprezintă formaţiuni piramidale situate pe baza
piramidelor Malpighi, cu vârful spre capsulă şi baza pe piramidele renale Malpighi. Sunt în
număr de 300-400 pentru fiecare piramidă Malpighi şi reprezintă prelungiri ale medularei în
corticală. Fiecare piramidă Ferrein cuprinde 50-100 tubi uriniferi. Porţiunea convulată sau
labirintul renal este situată între piramidele Ferrein şi cuprinde corpusculi renali, tubi contorţi
şi vase de sange.
Rinichiul poate fi împărţit în lobi şi lobuli.
Lobul renal este format dintr-o piramidă Malpighi împreună cu toate piramidele Ferrein
dependente de ea şi cu toată substanţa corticală adiacentă (corticală periferică şi coloanele
renale).
Lobulul renal este format dintr-o piramida Ferrein şi labirintul renal înconjurator.
Parenchimul conţine tubi renali şi vase de sânge. Sistemul de tubi renali este format din
nefroni şi ducte colectoare.

8
 Nefronii sunt aşezaţi în corticală şi reprezintă porţiunea secretoare. Ei sunt unitatea
morfo-funcţională a rinichiului. Nefronul este alcătuit din 2 porţiuni: corpusculul renal şi
tubul renal. Corpusculul renal Malpighi este situat în corticală fiind format din glomerulul
renal şi capsula glomerulară Bowman. Capsula este porţiunea iniţială a nefronului, are
forma unei cupe cu pereţi dubli şi prezintă 2 poli:
1) vascular - există glomerulul renal
2) urinar - situat în partea opusă celui vascular.
Foiţa internă a capsulei este formată din celule epiteliale turtite şi se mulează pe ghemul
capilar.
Foiţa externă se continuă cu tubul contort proximal.

Glomerulul renal Malpighi este format din 20-40 anse capilare încolăcite dispuse între 2
arteriole: aferentă şi eferentă. Arteriola aferentă este o ramificaţie finală a arterei renale care
intră în capsula Bowman şi se capilarizează. Capilarele au celulele endoteliale cu numeroase
orificii (fenestrate), sunt separate de capilarele vecine prin ţesut mezangial şi se varsă în
arteriola eferentă. Nefronii juxtamedulari (15%) au acelaşi calibru la arteriolele aferentă şi
eferentă. Nefronii corticali auarteriola eferentă mai îngustă decât cea aferentă.

9
Foiţa internă a capsulei Bowman împreună cu peretele capilarului formează mambrana
filtrantă glomerulară cu rol în formarea urinei (filtrat glomerular).

Detaliat, membrana filtrantă glomerulară, este formată din:

1) lamina fenestrată a endoteliului capilar
2) membrana bazală ce aderă la endoteliu şi la foiţa internă a epiteliului capsulei
Bowman. Aceasta conţine o zonă centrală opacă (lamina densă) şi două zone vecine (lamina
rară internă situată lângă capilar şi lamina rară externă)
3) epiteliul visceral al capsulei Bowman. La acest nivel se află celulele podocitare, ale
căror prelungiri, pedicelele, se fixează pe lamina rară externă.
La nivelul podocitelor şi a laminei fenestrate se găsesc sarcini negative, care resping
moleculele anionice.
Tubul renal este format din tubul contort proximal, ansa Henle şi tubul contort distal.
Tubul contort proximal este situat în labirintul cortical în prelungirea capsulei Bowman.
Peretele este format dintr-un epiteliu cubic unistatificat cu margine în perie la polul luminal.
Ansa Henle continuă tubul proximal şi este formată din: o porţiune subţire descendentă,
un vafr, o porţiune subţire ascendentă şi o porţiune groasă. Ramura descendentă continuă tubul
proximal, face o buclă inferior şi urmează apoi un traiect ascendent. Ramura ascendentă are o

10
porţiune dreaptă subţire, în medulară şi o porţiune groasă sinuoasă care trece în corticală.

Tubul contort distal este situat în corticală în continuarea ansei Henle. Are o porţiune
dreaptă şi una întortocheată (contortă). Peretele este format din epiteliu unistratificat cilindric
cu microvili fără margine în perie. Porţiunea iniţială a tubului trece prin unghiul dintre arteriola
aferentă şi eferentă. Celulele epiteliale ale tubilor care vin în contact cu arteriolele, sunt numite
macula densă. Celulele musculare netede din pereţii arteriolelor aferentă şi eferentă, au
caracter epitelial, sunt mai umflate, conţin granule cu renină şi se numesc celule
juxtaglomerulare (mioepiteliale). Structura formată din macula densă şi celulele
juxtaglomerulare se numeşte complex juxtaglomerular. Cei mai mulţi receptori pentru renine
se află la nivelul arteriolei eferente. Renina produsă de celulele arteriolei eferente, acţionează
pe plan local şi menţine presiunea sângelui în glomerul în cazul scăderii tensiunii arteriale
(efect de feed-back).
Ductele colectoare încep în corticală, străbat medulara (tubi colectori) şi se deschid prin
orificiile papilare ale ariei ciuruite la nivelul calicei mici (ducte papilare Bellini). Au peretele
format din ţesut epitelial prismatic unistratificat.
Vascularizaţia renală este asigurată de artera renală. Aceasta intră în hil şi dă ramuri
pielice care încojură bazinetul. De aici pornesc arterele interlobare, care merg până la baza
piramidelor Malpighi şi se continuă cu arterele arcuate. Din arterele arcuate pleacă spre

11
 corticală arterele interlobulare şi spre medulară arterele drepte adevarate. Din arterele
interlobulare se desprind arteriolele aferente care intra in capsula Bowman, se capilarizează şi
formează glomerulul renal. Din glomerul pleacă prin polul vascular arteriola eferentă, care se
capilarizează în jurul tubului urinifer formând reţeaua capilară peritubulară situată predominant
în corticală. Din arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari pleacă ramuri lungi -vasa
recta-, ce străbat medulara până la papilele renale. Acestea se întorc în cortex şi se varsă în
venele corticale. Arterele drepte adevărate vascularizează piramidele Malpighi de la baza la
vârf. Venele au traiect invers arterelor şi se varsă în final în vena renală.

Inervaţia este simpatică şi parasimpatică (X) şi reglează debitul sanguin. Cea mai mare parte
din fibre abordează rinichiul sub forma plexului renal.

2  Căile urinare
Sunt intrarenale si extrarenale.
Cele intrarenale sunt calicele renale mici, mari şi o parte din bazinet.
Calicele renale mici sunt situate la vârful piramidelor Malpighi, fiind în număr de 6-12.
Calicele renale (2-3) mari sunt situate în sinusul renal care rezultă din unirea calicelor mici. Ele
se unesc şi formează bazinetul.

12
 Bazinetul sau pelvisul renal este o formaţiune cu formă de pâlnie. Zona bazală este situată în
sinusul renal, vine în contact cu calicele mari şi aparţine căilor intrarenale. Zona vârfului se
continuă cu ureterul şi aparţine căilor extrarenale.
Căile extrarenale cuprind vârful bazinetului, ureterele, vezica urinară şi uretra.

B   Fiziologia aparatului excretor

  Rinichiul prezintă numeroase roluri:
1) formează urina şi elimină (micţiunea) astfel substanţele toxice şi produşii de catabolism
inutilizabili.
2) menţine constant volumul sanguin, echilibrul acido-bazic, presiunea osmotică,
concentraţia ionilor plasmatici şi a glucozei, ureei,etc.
3) secretă renina care contribuie la reglarea presiunii arteriale
4) secretă eritropoetina care reglează eritropoieza
5) secretă 1,25 dihidroxi colecalciferol care reglează metabolismul calciului
6) gluconeogeneza(uneori).
Aceste activităţi se pot realiza deoarece rinichiul are o irigaţie bogată (o pătrime din debitul
cardiac).

Formarea urinei se realizează prin 3 procese: filtrare, resorbţie şi secreţie.

Filtrarea glomerulară este un proces influienţat de forţele fizice, şi constă în trecerea unei
părţi din sânge prin membrana filtrantă glomerulară. Membrana are permeabilitate selectivă în
funcţie de greutatea moleculară, încărcarea electrică şi forma moleculelor. Lichidul care filtrează
prin membrană se numeşte filtrat glomerular. Acesta nu conţine decât o cantitate infimă de
proteine şi de aceea se poate spune ca filtratul glomerular este o plasmă deproteinizată.
Cantitatea de filtrat al rinichilor pe minut este de 125ml, ceea ce înseamnă că în 24 ore filtrează
180 litri. Din această cantitate 99% este reabsorbită de tubii uriniferi iar restul este eliminată sub
formă de urină. Procesul filtrării glomerulare este rezultatul presiunii efective de filtrare care
rezultă din suma presiunilor de sens opus care se exercită la acest nivel. Astfel, presiunea
hidrostatică din capilarele glomerulare determină filtrarea, iar presiunea coloidosmotică

13
(oncotică) dată de proteinele plasmatice şi presiunea din capsula Bowmann din exteriorul
capilarelor se opun filtrarii.
Resorbţia tubulară reprezintă procesul prin care anumite substanţe utile sunt recuperate prin
reabsorbţie. Este facilitată de prezenţa microvililor şi a depozitelor de ATP. Există mecanisme
diferite de resorbţie pentru substanţe, active şi pasive.
Transpotrul pasiv se face prin difuziune (pe baza gradientelor electric, chimic) şi osmoză,
nefiind limitat de o capacitate maximă de transport pasiv se resorb apa, ureea, clorul şi parţial
sodiu (la polul luminal trece pasiv datorită gradientului de concentraţie).
Transportul activ se face cu consum de energie (ATP) şi împotriva gradientelor. Datorită
nevoilor energetice, transportul activ este limitat în timp. Se resorb astfel numai substanţele utile,
în funcţie de necesităţile organismului şi de debitul lor de filtrare. Prin transport activ se resorb
glucoza (100%), aminoacizii (100%), unele vitamine, fosfaţi, sulfaţi, sodiu (din celule în spaţiul
intercelular), acid uric, calciu, magneziu, acid lactic.
Apa se resoarbe aproape în toate parţile nefronului (cu excepţia porţiunii cuprinse între
ramura subţire ascendentă Henle şi prima parte a tubului contort distal) dar în proporţii variate.
Ea se absoarbe paracelular şi transcelular pasiv, prin osmoză, urmând substanţele osmotic active
(în special Na). În tubul contort proximal se face resorbţia obligatorie a apei (80%) în funcţie de
gradientul osmotic dat de sodiu şi glucoză. La tubii contorţi distali şi tubii colectori are loc
resorbţia facultativă (15%) în prezenta ADH, ceea ce determină o diureză de numai 1,8litri/zi. În
absenţa ADH, apa se resoarbe numai în tubul contort proximal.
Secreţia tubulară este procesul de eliminare a substanţelor toxice, nefolositoare sau a
medicamentelor şi de reglare a concentraţiei de potasiu, acid uric, creatinină. Aceste substanţe
trec din capilarele peritubulare în tubi prin mecanisme active şi pasive. Ionul de hidrogen este
secretat activ în tubul contort proximal. În tubul contort distal, în prezenţa aldosteronului, prin
schimb ionic se secretă H şi K şi se resoarbe Na. Ionul de potasiu este secretat activ. Amoniacul
(NH3) este secretat pasiv. Secreţiile de amoniac şi hidrogen contribuie la menţinerea echilibrului
acido-bazic.

Transportul substanţelor în tubul contort proximal.

În tubul contort proximal se resorb integral glucoza şi aminoacizii. Celulele de la acest nivel
au apical, microvili cu înalţime egală (marginea în perie). La polul bazal există falduri ale

14
membranei, între care se află mitocondrii, ceea ce demonstrează prezenţa unor fenomene active
la acest nivel. La polul laterobazal se descriu pompe ionice (ATP-aza Na/K dependentă), care
scot 3 ioni de Na şi introduc 2 ioni de K în celulă. Ieşirea sodiului este urmată de ieşirea apei.
Ionul de Na ajunge în interstiţiu şi de aici în vasele de sânge peritubulare. În capilarele
peritubulare, presiunea hidrostatică este mica iar presiunea coloid osmotică este mare. Aceasta
facilitează trecerea Na în capilarele peritubulare.
Iesirea Na din celulă, determină scăderea concentraţiei lui intracelular şi apariţia unei
electronegativităţi la acest nivel. Datorită acestor factori, Na tinde să intre pasiv în celulă prin
polul apical (urinar).
La nivelul polului apical al celulelor tubulare proximale, există nişte proteine (carrier) numite
"ping-pong" care funcţionază numai în prezenţa gradientului de Na. Acestea îşi modifică
conformaţia dacă pe ele se fixează concomitent ionul de Na şi molecula de glucoză sau
aminoacid. Se observă că glucoza şi aminoacizii trec din urina primară în celulele tubulare, prin
cotransport-simport (transport activ secundar).
La polul apical mai există o proteină numită antiport, care permite eliminarea în urină a
ionului de H dacă intră concomitent ionul de Na. Intrare ionului de Na este facilitată de pompa
ionică de la polul laterobazal, care scoate 3 Na şi introduce 2 K (vezi explicatia de mai sus).

Reglarea activităţii renale se face de către mecanisme nervoase şi umorale.

Mecanismele nervoase se realizează prin fibre vegetative care merg la arteriole, glomerul şi
tubi. Stimularea simpatică determină vasoconstricţie renală şi scăderea diurezei. Acţiunea inversă
se datorează inhibării simpaticului şi nu stimulării parasimpaticului. Stimularea nervilor renali
determină scăderea eliminărilor de sodiu.
Mecanismele umorale au rolul cel mai important.
ADH creşte reabsorbţia de apă la nivelul tubilor distali şi colectori, determinând scăderea
volumului şi creşterea concentraţiei urinare.
Cortizolul creşte filtrarea glomerulară, scade permeabilitatea tubilor distali pentru apă şi
stimulează eliminarea excesului de apă.
Mineralocorticoizii şi în special aldosteronul determină reducerea eliminărilor de Na, Cl,
apă şi creşterea celor de potasiu şi hidrogen în special la nivelul tubilor distali şi colectori.

15
 Parathormonul stimulează eliminările de aminoacizi, fosfaţi, potasiu, bicarbonat şi reţine
calciu (în tubul contort distal), Mg, amoniacul şi ionii de hidrogen.
Calcitonina stimulează reabsorbţia de calciu la ansa Henle ţi tubul distal.
Hormonii tiroidieni, glucocorticoizii şi estrogenii intervin în reglarea activităţii renale.
Secreţia hormonală renală constă în special în secreţia de renină. Aceasta este o enzimă
proteolitică elaborată la nivelul complexului juxtamedular. Renina stimulează transformarea
angiotensinogenului în angiotensina I inactivă. Sub acţiunea enzimei de conversie, angiotensina I
devine activă ,transformându-se în angiotensina II. Aceasta este cel mai puternic vasoconstrictor
natural şi eliberator de aldosteron.

16
 CAPITOLUL II

DIURETICELE

2.1. DEFINITIE

Diureticele sunt substanțe care stimulează procesul de formare a urinei. Aceste

medicamente acționează la nivelul rinichiului. Medicamentele din acestă grupă sunt folosite
pentru eliminarea excesului de apă și sare în stările edematoase prin eliminarea unei urine
abundente, bogate în sare. Mecanismele de acțiune ale diureticelor se bazează pe influențarea
schimburilor ionice de la nivelul membranei glomerulare și tubulare.

2.2. ISTORIC

În secolul XVI, se folosesc diferite substanțe pentru tratarea edemelor. Paracelsus folosește
clorură de mercur (Hg2Cl2) ca și diuretic.

În 1902, medicul Samuel Potter include diureticele într-un compediu medical.

În secolul XX, Alfred Vogel un student la medicină, obesrvă că pacienții elimină cantități de
mari de urină dacă le este injectată o substanță organo-mercurială.

Comisia Internațională a Comitetului Internațional Olimpic a interzis folosirea diureticelor

deoarece au fost cazuri în care sportivii au utilizat diuretice pentru a masca prezența substanțelor
dopante în sânge.

17
2.3. BAZE FIZIOPATOLOGICE

Medicamentele diuretice sunt substanţe capabile să crească procesul de formare a urinii

mărind în acest fel diureza.
Unitatea morfofuncţională a rinichiului responsabilă pentru procesul de formare a urinii
este nefronul situat în cea mai mare parte a sa în corticala rinichiului cu excepţia ansei Henle şi
tubului colector care trec din corticală în medulara renală, ceea ce are implicaţii asupra
funcţionalităţii acestei structuri. Formarea urinii debutează prin procesul de filtrare glomerulară
în urma căruia ia naştere urina primară în capsula Bowman. Se apreciază că urina primară are
aproximativ compoziţia plasmei deproteinizate şi că filtrează glomerular circa 180 l de urină
primară în 24 de ore (dacă înmulţim clearance-ul creatininei endogene cu numărul de minute
dintr-o zi rezultă: 120 ml/min x 1440 min/24 h =172 800 ml/24 de ore). În continuare urina
primară este supusă unui foarte intens proces de reabsorbţie tubulară, în special a sodiului şi apei,
astfel încât în final diureza este în jur de 1,5 l pe 24 de ore. Deci se reabsoarbe tubular
aproximativ 99% din urina primară filtrată glomerular. La definitivarea urinii participă de
asemenea procese de secreţie tubulară.

Reabsorbţia tubulară constă în principiu în trecerea ionilor de Na + şi a apei din lumenul

tubular în lichidul interstiţial peritubular. Această reabsorbţie se face de-a lungul nefronului prin
mai multe mecanisme diferite din punct de vedere al localizării, al modului de funcţionare şi al
sensibilităţii la medicamente. Există mecanisme pasive şi mecanisme active. Unele din aceste
mecanisme sunt de tip simport, presupunând trecerea unor perechi de ioni. Altele sunt de tip
antiport, presupunând schimburi ionice. În principiu, reabsorbţia ionilor de Na + se face în 2
etape. Într-o primă etapă ionii de Na+ traversează membrana luminală a celulei tubulare trecând
din lumenul tubular în citoplasma celulei tubulare. În cea de-a doua etapă ionii de Na+
traversează membrana bazală a celulei tubulare trecând din citoplasma acesteia în lichidul
interstiţial peritubular. Există şi posibilitatea reabsorbţiei prin spaţiul intercelular (paracelular),
dar probabil că acest proces este de mai mică importanţă.

Cea de-a doua etapă de traversare a membranei bazale a celulei tubulare de către ionii de
Na+ este realizată de Na+/K+-ATP-aza membranară sau pompa de Na+/K+ care în mod normal
scoate ionii de Na+ din celulă. Această pompă ionică este foarte activă pe toată lungimea tubului

18
renal şi poate fi inhibată prin digitalice. În anumite condiţii experimentale digitalicele cresc
diureza prin acest mecanism.

Prima etapă, de traversare a membranei luminale a celulei tubulare de către ionii de Na+,
se face prin mai multe mecanisme. Procesul de reabsorbţie a ionilor de Na+ debutează la nivelul
tubului contort proximal unde se reabsorb aproximativ 70% din totalitatea ionilor de Na +
reabsorbiţi tubular. La acest nivel ionii de Na+ se reabsorb în principal pasiv sub influenţa
gradientului electrochimic transmembranar. Ionii de Na+ astfel reabsorbiţi atrag echivalentul
electrochimic de Cl-, iar NaCl atrage echivalentul osmotic de apă. Aceasta face ca la nivelul
tubului contort proximal să existe o reabsorbţie izoosmotică a sării şi apei. Urina care ajunge la
debutul ansei Henle descendente este mult mai puţină din punct de vedre cantitativ, dar are
aceeaşi osmolaritate cu urina din capsula Bowman. Alte procese prin care se reabsorb ionii de
Na+ la nivelul tubului contort proximal sunt prin schimb cu ionii de H + şi prin mecanisme
simport cuplaţi cu anioni organici, cu glucoză, sau cu anioni fosfat, dar aceste procese sunt de
mai mică intensitate decât reabsorbţia pasivă a sodiului. Un al doilea proces intens de reabsorbţie
a ionilor de Na+ are loc la nivelul porţiunii ascendente a ansei Henlse unde se reabsorb
aproximativ 25% din totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiţi tubular. La acest nivel ionii de Na + se
reabsorb prin 2 mecanisme simport, unul care presupune reabsorbţia a grupe de câte patru ioni,
un ion de Na+, un ion de K+ şi 2 ioni de Cl-, care funcţionează pe tot parcursul ansei Henle
ascendente, şi altul care presupune reabsorbţia unui ion de Na + cuplat cu un ion de Cl-, care
funcţionează în porţiunea terminală a ansei Henle ascendente. Epiteliul ansei Henle este însă
impermeabil pentru apă, astfel încât, la acest nivel, are loc o reabsorbţie a sării fără apă. Sarea
trece din lumenul ansei Henle ascendente în medulara renală unde realizează un mediu
hiperosmolar, iar din medulara renală ionii de Na+ pot trece în continuare în segmentul
descendent al ansei Henle. Aceasta face ca pe parcursul ansei Henle descendente concentraţia
urinii să crească spre vârful ansei, iar pe parcusrul ansei Henle ascendente concentraţia urinii să
scadă spre baza ansei. La vârful ansei Henle ascendente concentraţia urinii este mai mare decât
în capsula Bowman, motiv pentru care acest segment se mai numeşte şi segment de concentrare a
urinii, iar la baza ansei Henle ascedente concentraţia urinii este mai mică decât în capsula
Bowman, motiv pentru care această porţiune se mai numeşte şi segment de diluare sau de diluţie
a urinii. Ultimul proces de reabsorbţie a ionilor de Na + are loc la nivelul tubului contort distal
unde se reabsorb restul de 5% din totalitatea ionilor de Na + reabsorbiţi tubular. La acest nivel

19
ionii de Na+ se reabsorb în principal prin schimb cu ioni de K + sau cu ioni de H+. Aceste
schimburi ionice sunt controlate de aldosteron, care favorizează reabsorbţia sodiului şi retenţia
acestuia în organism. În ceea ce priveşte schimbul sodiu/hidrogen, ionii de H + necesari acestui
schimb provin din disocierea acidului carbonic care, la rândul său, se formează din bioxid de
carbon şi apă sub influenţa anhidrazei carbonice. De asemenea, aceste schimburi sunt cu atât mai
intense cu cât concentraţia ionilor de Na+ în lumenul tubului contort distal este mai mare. Din
tubul contort distal urina ajunge în tubul colector, care pătrunde în medulara renală. În porţiunea
medulară a tubului colector există o importantă diferenţă de osmolaritate între lumenul tubului
colector şi medulara renală hiperosmolară ca urmare a activităţii ansei Henle. Aceasta determină
o reabsorbţie a apei fără sare care are drept consecinţă definitivarea compoziţiei urinii finale.
Permeabilitatea epiteliului tubului colector pentru apă este controlată de hormonul antidiuretic
(ADH) numit şi vasopresină. Lipsa acestui hormon determină eliminarea unor cantităţi foarte
mari de urină apoasă, hipoosmolară, în cadrul bolii numită diabet insipid.
În principiu este posibilă creşterea procesului de formare a urinii prin 2 mecanisme – fie
prin creşterea filtrării glomerulare, fie prin scăderea reabsorbţiei tubulare. Având în vedere că se
reabsoarbe tubular aproximativ 99% din urina primară, rezultă că medicamentele care cresc
filtrarea glomerulară vor avea un efect diuretic mult mai slab decât medicamentele care inhibă
reabsorbţia tubulară. Pe de altă parte creşterea filtrării glomerulare va determina în principal o
diureză apoasă, pe câtă vreme inhibarea reabsorbţiei tubulare va determina creşterea eliminării
urinare atât a apei cât şi a sării. Medicamentele diuretice care cresc eliminarea de apă şi sare sunt
uneori numite diuretice saluretice.

Creşterea filtrării glomerulare este posibilă în principal prin ingestia unor cantităţi
crescute de apă sau prin administrarea de medicamente vasodilatatoare. Ingestia de apă
determină o creştere modestă a diurezei cu eliminarea unei urini apoase. Aceasta este uneori utilă
terapeutic, spre exemplu în anumite infecţii urinare, în calculoze renale, sau pentru a preveni
precipitarea la nivelul tubilor renali a unor medicamente mai puţin hidrosolubile (de exemplu
sulfamide). Se poate administra apă ca atare sau sub forma diferitelor aşa-zise ceaiuri diuretice
(spre exemplu ceai din mătase de porumb, ceai din cozi de cireşe, etc.). În ceea ce priveşte
creşterea filtrării glomerulare cu medicamente vasodilatatoare aceasta are drept rezultat o
creştere modestă a diurezei. Cel mai adesea medicamentele vasodilatatoare se administrează
pentru alte indicaţii, dar se obţine şi un efect diuretic asociat efectului vasodilatator. Aceste

20
medicamente nu sunt folosite în scop pur diuretic şi nici nu sunt incluse în mod obişnuit în grupa
medicamentelor diuretice. Astfel, pot creşte diureza unele antihipertensive vasodilatatoare, unele
medicamente utilizate în tratamentul unor boli vasculo-spastice, teofilina, cafeina, etc.

Medicamentele diuretice care influenţează reabsorbţia tubulară a sodiului acţionează prin

inhibarea diferitelor procese de reabsorbţie a ionilor de Na + din lumenul tubular în citoplasma
celulei tubulare. În principiu efectul acestor diuretice este cu atât mai intens cu cât acţionează
mai prococe pe traiectul tubului renal, având în vedere că procesul de reabsorbţie tubulară este
mult mai intens la debutul tubului renal şi mult mai puţin intens spre sfârşitul acestuia (sodiul se
reabsoarbe 70% în tubul contort proximal, 25% în segmentul ascendent al ansei Henle şi 5% în
tubul contort distal).

O primă grupă din aceste medicamente inhibă procesul simport de reabsorbţie a grupelor
de 4 ioni formate din un ion de Na+, un ion de K+ şi doi ioni de Cl-, care funcţionează pe
parcursul întregii porţiuni ascendente a ansei Henle. La acest nivel se reabsorb aproximativ 25%
din totalul ionilor de sodiu reabsorbiţi tubular astfel încât aceste medicamente au un efect
diuretic foarte intens. Ele cresc foarte mult eliminarea urinară de sare şi apă. Deoarece acţionează
pe tot parcursul ansei Henle ascendente ele mai sunt numite şi diuretice de ansă.

Tot la nivelul ansei Henle ascendente, dar în segmentul de diluţie al acesteia acţionează o
altă grupă de medicamente diuretice, numite diuretice tiazidice, care inhibă mecanismul simport
de transport al unui ion de Na+ cuplat cu un ion de Cl-. Împiedicănd reabsorbţia sării, tiazidele
vor determina de asemenea o creştere a eliminării urinare de sare şi apă, dar efectul tiazidelor va
fi mai mic decât efectul diureticelor de ansă deoarece ele acţionează mai tardiv de-a lungul
nefronului. Până să apuce să acţioneze tiazidele s-au reabsorbit deja aproximativ 90% din ionii
de sodiu. În fine diureticele tiazidice inhibă procesul de diluare a urinii astfel încât, spre
deosebire de diureticele de ansă, ele determină o diureză cu urină hiperosmolară.

Ambele tipuri de diuretice, şi diureticele de ansă şi diureticele tiazidice, cresc

concentraţia ionilor de sodiu în lumenul tubului contort distal ceea ce accelerează schimburile
Na+/K+ şi Na+/H+. Aceasta determină o creştere a eliminării urinare a ionilor de K + şi a ionilor de
H+, creşterea eliminării urinare a ionilor de H+ având drept consecinţă acidifierea urinii.

21
 Există şi unele diuretice care inhibă schimburilor Na +/K+. Acestea sunt numite de obicei
diuretice antialdosteronice. Unele din aceste diuretice blochează receptorii pentru aldosteron,
cum este spironolactona, altele acţionează invers aldosteronului, cum sunt triamterenul şi
amiloridul. În ambele cazuri este inhibată reabsorbţia tubulară a sodiului şi este scăzută
eliminarea urinară a potasiului. Scăderea reabsorbţiei tubulare a sodiului are drept consecinţă
creşterea diurezei. Efectul diuretic al acestor medicamente este însă slab deoarece la nivelul
tubului contort distal, unde acţionează ele, se reabsorb numai aproximativ 5% din ionii de sodiu.
Împiedicarea eliminării urinare a potasiului poate determina însă creşterea cantităţii totale de
potasiu din organism.

Tot la nivelul tubului contort distal acţionează de asemenea diureticele care inhibă
anhidraza carbonică, cum este acetazolamida. Inhibarea anhidrazei carbonice scade formarea de
acid carbonic din bioxid de carbon şi apă şi, prin aceasta, scade disponibilul de ioni de H + pentru
schimburile Na+/H+ care au loc în principal la nivelul tubului contort distal (deşi se produc şi la
nivelul tubului contort proximal). Consecutiv, are loc o scădere a reabsorbţiei tubulare a sodiului
şi o scădere a secreţiei tubulare de ioni de H+. Scăderea reabsorbţiei ionilor de Na+ are drept
consecinţă creşterea diurezei, dar efectul diuretic este slab deoarece aceste medicamente
acţionează tardiv pe parcursul nefronului iar schimburile Na+/H+ sunt probabil mai puţin
importante cantitativ decât alte schimburi ionice. Scăderea eliminării urinare a ionilor de H+ va
avea drept consecinţă alcalinizarea urinii.

În fine, o ultimă modalitate prin care pot acţiona diureticele este prin mecanism osmotic.
Unele substanţe hiperosmolare cum ar fi spre exemplu manitolul, filtrează glomerular, nu se
reabsorb tubular şi se elimină ca atare prin urină împreună cu echivalentul lor osmotic de apă.
Probabil că efectul lor osmotic se exercită pe tot traiectul nefronului dar este de aşteptat să fie
maxim la nivelul tubului colector unde atenuează diferenţele de osmolaritate între lumenul
tubului colector şi medulara renală.

Prin mecanismul lor de acţiune diureticele intervin în mod activ asupra echilibrului
hidroelectrolitic şi, în oarecare măsură, şi acido-bazic al organismului, consecinţele fiind
variabile în funcţie de condiţiile patologice în care se administrează şi de alte variabile.

22
 În ceea ce priveşte echilibrul hidric medicamentele diuretice determină întotdeauna
creşterea, mai mare sau mai mică, a cantităţii de apă eliminată din organism. Aceasta va avea
drept consecinţă creşterea osmolarităţii sângelui, iar creşterea presiunii osmotice a sângelui va
determina o migrare a apei dinspre ţesuturi către patul vascular, fenomen extrem de favorabil în
rezorbţia edemelor. Tratamentul edemelor reprezintă una din cele mai importante indicaţii ale
medicaţiei diuretice. Practic diureticele sunt indicate în tratamentul tuturor formelor de edem,
edeme cardiace, hepatice sau renale, cu excepţia edemului inflamator. De asemenea, creşterea
eliminării urinare a apei poate determina scăderea volemiei şi eventual a tensiunii arteriale.
Scăderea tensiunii arteriale prin scăderea volemiei este evidentă în cazul diureticelor cu efect
rapid şi intens şi este utilă pentru tratamentul urgenţelor hipertensive. Această scădere bruscă a
tensiunii arteriale produsă de diureticele cu efect rapid şi intens poate fi însă uneori neplăcut
resimţită de bolnav sub forma unor stări de leşin sau neputere. Scăderea bruscă a volemiei şi,
implicit a presiunii hidrostatice a sângelui, asociată creşterii presiunii coloidosmotice a sângelui
face din diureticele cu efect rapid şi intens medicamente foarte eficace în tratamentul edemului
pulmonar acut. De asemenea, scăderea volemiei produsă de medicamentele diuretice scade
întoarcerea venoasă a sângelui la inimă ceea ce uşurează munca inimii, fenomen foarte util la
bolnavii cu insuficienţă cardiacă, mai ales în diminuarea dispneei caracteristice acestor bolnavi.
Insuficienţa cardiacă reprezintă, alături de edeme şi hipertensiunea arterială, o altă indicaţie
majoră a medicamentelor diuretice. Pe de altă parte însă hemoconcentraţia produsă de diuretice
administrate în doze mari şi eventual pe perioade lungi de timp poate favoriza trombozele
vasculare. În situaţii extreme, administrarea unor doze excesive de diuretice poate produce stări
de deshidratare care poate merge până la fenomene de letargie cu dispariţia turgorului
tegumentar.

Referitor la echilibrul electrolitic cel mai frecvent implicaţi sunt ionii de sodiu şi mai ales
de potasiu. Practic toate diureticele cresc eliminarea urinară a sodiului. Acesta este un fenomen
util la bolnavii cu edeme, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi la bolnavii cu hipertensiune
arterială. Sodiul este indiscutabil important în patogenia hipertensiunii arteriale, având în vedere
că, practic întotdeuna, scăderea cantităţii de sodiu din organism determină scăderea valorilor
tensiunii arteriale. Probabil că efectul antihipertensiv pe termen lung al diureticelor se datorează
în primul rând scăderii cantităţii totale de sodiu din organism. În cazuri extreme însă se poate
ajunge la fenomene de pierderi acute sau cronice de sodiu. Pierderea acută de sodiu poate apărea

23
în urma unei salureze abundente, provocată de diuretice cu acţiune intensă la bolnavii cu regim
hiposodat. Ea se caracterizează prin somnolenţă, chiar letargie, hipotensiune arterială, turgor
scăzut, natremie normală, uneori valori crescute ale ureei şi creatininei serice. Pierderea cronică
de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dietă restrictivă. Ea se manifestă
prin somnolenţă şi hipotensiune arterială iar natremia este scăzută. Pentru corectare în ambele
cazuri este necesară liberalizarea dietei, la nevoie suplimentarea clorurii de sodiu.

În ceea ce priveşte potasiul unele diuretice cum sunt diureticele de ansă şi tizidele, cresc
eliminarea urinară a potasiului ceea ce poate avea drept conscinţă producere de hipopotasemie
(hipokaliemie). Ea se manifestă prin slăbiciune musculară, parestezii, hiporeflexie, somnolenţă,
anorexie, greaţă, constipaţie, modificări electrocardiografice relativ caracteristice (subdenivelare
de segment ST, unde T aplatizate sau inversate, eventual apariţia de unde U) şi chiar aritmii
ectopice. Hipokaliemia este mai frecventă şi mai gravă în cazul diureticelor de ansă, care au un
efect mai intens, decât în cazul tiazidelor, care au un efect moderat, şi este mai frecventă la
debutul tratamentului când efectul diuretic este în general mai intens. De asemenea, poate fi
agravată de diverse patologii asociate, cum ar fi de pildă, diareea care determină şi ea pierderi de
potasiu din organism. Tratamentul constă în suplimentarea aportului în potasiu. Se poate
recomanda iniţial creşterea aportului alimentar prin consumul de alimente vegetale care sunt în
general bogate în potasiu, administrarea de clorură de potasiu sub formă de aliment ca aşa-
numita „sare fără sodiu”, sau clorură de potasiu ca medicament, spre exemplu sub formă de
comprimate (este preferabil să fie dizolvate în apă înainte de administrare pentru a nu irita
mucoasa gastrică). În cazul unui tratament discontinuu cu diuretice este probabil de dorit să se
administreze clorura de potasiu în zilele în care nu se administrează diureticul pentru a favoriza
reţinerea ei în organism. Există însă şi unele diuretice care împiedică eliminarea potasiului din
organism aşa cum sunt diureticele antialdosteronice. Aceste diuretice pot determina fenomene de
hiperpotasemie. Riscul este mare la bolnavii care asociază mai multe diuretice antialdosteronice,
dacă diureticele antialdosteronice se asociază cu clorură de potasiu şi la bolnavii cu insuficienţă
renală. Hiperpotasemia se poate manifesta prin stare de slăbiciune musculară, parestezii,
hiporeflexie, hipotensiune arterială, modificări electrocardiografice caracteristice (unde P joase,
complexe QRS lărgite, unde T înalte), bradicardie, în cazuri severe chiar fibrilaţie ventriculară şi
oprirea cordului. Tratamentul constă în administrarea de perfuzii cu bicarbonat de sodiu, glucoză
(asociată cu insulină pentru a nu creşte glicemia) şi gluconat de calciu, substanţe care probabil

24
favorizează pătrunderea potasiului în interiorul celulelor. La nevoie se poate recurge la
hemodializă.

Alţi electroliţi sunt influenţaţi variabil de diuretice. Excreţia urinară a calciului este
crescută de către diureticele de ansă, putând fi cauză de fenomene de hipocalcemie, dar este
scăzută de diureticele tiazidice. Clorul este de regulă scăzut în organism de diuretice. Excreţia
clorului este în general crescută de diuretice, apreciindu-se că, de regulă, cantitatea de clor
eliminată urinar este egală suma cantităţilor de sodiu şi potasiu eliminate, dacă aceste cantităţi se
exprimă în miliechivalenţi.

Diureticele sunt de asemenea în măsură să influenţeze echilibrul acido-bazic prin

influenţarea excreţiei ionilor de hidrogen. Diureticele de ansă, prin accelerarea schimburilor
Na+/H+ la nivelul tubului contort distal, cresc eliminarea urinară a ionilor de hidrogen acidifiind
urina, ceea ce în cazuri extreme poate conduce la stări de alcaloză sistemică. De obicei, este o
alcaloză hipocloremică asociată cu hipopotasemie deoarece apare la doze care determină şi
creşterea eliminărilor urinare de potasiu şi clor. Inhibitoarele anhidrazei carbonice, invers, scad
excreţia urinară a ionilor de H+ producând alcalinizarea urinii, ceea ce, în situaţii extreme, poate
fi cauză de acidoză sistemică.

Dacă se administrează în mod regulat pe intervale relativ lungi de timp efectul

diureticelor de ansă şi al tiazidelor poate diminua sau chiar să dispară. Această autolimitare în
timp a efectului diuretic este datorată creşterii compensatorii a reabsorbţiei tubulare a sodiului, în
bună măsură prin dezvoltarea unui hiperaldosteronism secundar. În aceste condiţii efectul
diureticelor de ansă şi al tiazidelor creşte considerabil dacă se asociază diuretice
antialdosteronice pentru a combate hiperaldosteronismul secundar. Asocierea diureticelor de
ansă sau tiazidelor cu diuretice antialdosteronice oferă de asemenea avantajul diminuării
considerabile a riscurilor legate de dezechilibrele potasiului în organism. Diureticele de ansă şi
tiazidele tind să scadă potasemia pe când diureticele antialdosteronice tind să o crească
compensator. O altă modalitate de evitare a hiperaldosteronismului secundar este considerată
administrarea discontinuă a diureticelor. Se apreciază în general că o pauză de 1-2 zile este în
măsură să readucă secreţia de aldosteron la valori normale. În acest sens există numeroase
scheme terapeutice de administrare discontinuă a diureticelor aplicate în funcţie de situaţia
clinică. Se pot administra diureticele, spre exemplu, de 2 ori pe săptămână, o zi da una nu, sau 5

25
zile pe săptămână cu 2 zile de pauză. Această administrare discontinuă, în special de 2 ori pe
săptămână, oferă în plus şi o creştere a aderenţei bolnavului la tratament prin comoditatea
administrării, ceea ce poate fi extrem de util în unele boli care necesită tratamente de foarte lungă
durată, cum este spre exemplu hipertensiunea arterială..

Din punct de vedere farmacocinetic medicamentele diuretice de obicei se absorb bine din
tubul digestiv, cu excepţia diureticelor osmotice. Se elimină din organism pe cale urinară astfel
încât pot realiza concentraţii active în lumenul tubului renal şi astfel să acţioneze asupra polului
luminal al celulei tubulare. Timpul de înjumătăţire este variabil de la un medicament la altul dar,
de obicei, insuficienţa renală îngreunează eliminarea medicamentului din organism.

2.4. CLASIFICARE

1. Dupa locul, mecanismul de actiune si structura chimica:

a) DIURETICE DE TIP TIAZIDE (DE ANSA TERMINALA)

Inhiba reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului terminal, cortical, al ansei Henlé:

Tiazide (benzotiadiazine: hidroclorotiazida, ciclopentiazida, meticlotiazida, ciclotiazida,

politiazida);

Substante inrudite (sulfamide heterociclice: clopamida, clortalidona, indapamida);

b) DIURETICE DE ANSA (ASCEDENTA)

Inhiba reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului ascendent, al ansei Henlé:

Acizi carboxilici (furosemid, bumetanid, piretanid, acid etacrinic, indacrinona.

c) INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE

26
 Inhiba anhidraza carbonica , formarea de H+ si reabsorbtia de Na+ si KHCO3, prin
schimb cu H+:

Sulfonamida heterociclica: acetazolamida.

d) ANTIALDOSTERONICE

Inhiba reabsorbtia de Na+ prin schimb cu H+ si K+, stimulata fiziologic de aldosteron, la

nivelul tubului contort distal, prin doua mecanisme:

Antagonisti competitivi ai aldosteronului (Spironolactona, Canrenona);

Antagonisti de efect ai aldosteronului (Triamteren, Amilorid);

e) DIURETICE OSMOTICE

Sunt filtrate glomerular, fara reabsorbtie tubulara si cresc presiunea osmotica a urinei
tubulare, antrenand un coeficient osmotic de apa si re-alizand o diureza apoasa, cu o
concentratie de Na+ redusa.

Manitol, urea, izosorbitul

2. Dupa efectul asupra K+:

a) DIURETICE CARE ELIMINA K+:

Puternic: tiazide si inrudite;
Mediu: diuretice de ansa, inhibitorii anhidrazei carbonice;

b) DIURETICE CARE RETIN K+:

Antialdosteronice competitive si de efect.

27
3.Dupa intensitatea efectului diuretic:

a) EFICACITATE MARE

- Diuretice de ansa (tip furosemid);

b) EFICACITATE MEDIE

- Tiazide si inrudite;

c) EFICACITATE SLABA

- Inhibitorii anhidrazei carbonice;

- Antagonistii aldosteronului;

4. Dupa durata actiunii:

a) DURATA SCURTA (< 6h)

- Diuretice de ansa (2-6 h)

b) DURATA MEDIE (6-24 h)

- Tiazide: Hidroclorotiazida, ciclopentiazida (6-12 h); meticlotiazida (12-24 h);

- Antagonistii de efect ai aldosteronului: triamteren (6-10 h), amilorid (24 h);

c) DURATA LUNGA (> 24 h)

- Tiazide: ciclotiazida, politiazida;

- Sulfonamide heterociclice: clortalidona, clopamida, indapamida;

- Antagonistii competitivi ai aldosteronului: spironolactona.

28
2.5. PROPRIETATI FARMACOLOGICE

Diureticele de ansă

Diureticele de ansă sunt medicamente care inhibă reabsorbţia sării fără apă la nivelul
întregii porţiuni ascendente a ansei Henle inhibând mecanismul de transport al grupelor de 4 ioni
Na+K+/2Cl-. Medicamentul prototip al acestei grupe este furosemidul.

Furosemidul este un diuretic al cărui efect este foarte intens, se produce cu o latenţă
scurtă şi este de durată scurtă. Urina eliminată sub efectul acestor medicamente este hipotonă,
bogată în sodiu, potasiu, clor şi calciu, iar pH-ul urinar este acid. O doză obişnuită de furosemid
de 40 mg administrată pe cale orală, la un bolnav hidratat normal, poate creşte de 5 ori volumul
urinar şi cantitatea ionilor de sodiu şi clor eliminaţi prin urină în decurs de 4 ore. În prezenţa
edemelor diureza poate creşte până la 10 l pe 24 de ore, uneori chiar mai mult. Efectul creşte cu
doza după o relaţie doză/efect al cărei grafic are o pantă abruptă, şi pe un interval foarte larg de
doze. Practic furosemidul se poate administra în doze cuprinse între 20 mg şi 2 g pe 24 de ore,
dozele mari fiind utilizate desigur numai în cazurile care răspund foarte greu la medicament,
altfel putând produce grave dezechilibre hidroelectrolitice şi chiar colaps. Efectul
medicamentului începe la 20-60 de minute după administrarea orală şi la 3-15 minute după
administrarea intravenoasă, este maxim după 2-3 ore în cazul administrării orale şi după 15-30
de minute în cazul administrării intravenoase şi durează aproximativ 4-6 ore după administrarea
orală şi 2-5 ore după administrarea intravenoasă. De asemenea efectul diuretic al furosemidului
se menţine şi în stadii avansate de insuficienţă renală, apreciindu-se că acesta este încă prezent la
bolnavii al căror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Este posibil ca această
eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficienţă renală avansată să fie
corelată cu faptul că medicamentul creşte fluxul plasmatic renal. Nu se cunoaşte exact
mecanismul prin care se produce acest fenomen dar el pare să implice unele prostaglandine şi are
o oarecare importanţă în producerea efectului diuretic în ansamblul său. Astfel medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene, care inhibă sinteza de prostaglandine, scad uşor efectul diuretic al
furosemidului.

29
 Efectul diuretic foarte intens şi foarte rapid al furosemidului administrat intravenos face
ca medicamentul să scadă brusc volemia şi tensiunea arterială ceea ce permite utilizarea
medicamentului pentru tratamentul urgenţelor hipertensive. Furosemidul administrat intravenos
este unul din medicamentele de primă alegere pentru tratamentul crizei hipertensive. De
asemenea, efectul său rapid şi intens permite utilizarea furosemidului administrat intravenos
pentru tratamentul edemului pulmonar acut. În această condiţie patologică medicamentul
determină brusc scăderea presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare şi creşterea presiunii
coloid osmotice a sângelui prin hemoconcentraţie, ceea ce are drept consecinţă rezorbţia
revărsatului alveolar caracteristic edemului pulmonar acut. Se apreciază uneori că furosemidul
este mai eficace decât digoxina administrată intravenos în tratamentul edemului pulmonar acut.
Totuşi, de obicei, cele două medicamente se asociază în tratamentul edemului pulmonar acut (dar
nu în aceeaşi seringă) dacă nu exsită contraargumente pentru digoxină (spre exemplu, edemul
pulmonar acut la bolnavii cu stenoză mitrală nu răspunde practic la digoxină, ci numai la
furosemid).

Adminstrat pe cale orală efectul furosemidului este mai puţin brutal. Totuşi, uneori poate
produce scăderi uşoare ale tensiunii arteriale resimţite de bolnav sub forma unor stări de leşin sau
de neputere care uneori apar după fiecare doză în cursul unui tratament cronic. Şi în cazul
administrării orale furosemidul determină însă o scădere a tensiunii arteriale dar aceasta se
instalează lent, după 2-4 săptămâni de tratament, şi este probabil datorată în principal scăderii
cantităţii de sodiu din organim. Aceasta face ca furosemidul administrat pe cale orală să fie unul
din medicamentele antihipertensive de primă alegere pentru tratamentul cronic al hipertensiunii
arteriale. Se poate administra singur, ca tratament de primă intenţie, în formele uşoare de
hipertensiune arterială, sau în diverse asociaţii antihipertensive, în formele moderate şi severe de
boală. De asemenea furosemidul este indicat în tratamentul tuturor formelor de edem, cu
excepţia edemului inflamator. Este util în tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale. La
bolnavii renali se poate utiliza chiar în stadii avansate de insuficienţă renală. Bolnavii cu
insuficienţă renală necesită uneori doze mari de furosemid însă, iar în situaţii de insuficienţă
renală acută se poate administra chiar în perfuzie intravenoasă în tentativa de a forţa reluarea
diurezei. O altă indicaţie majoră a furosemidului o reprezintă tratamentul insuficienţei cardiace
cronice. În această situaţie acţionează probabil prin depleţia organismului în sodiu şi scăderea
volemiei cu micşorarea întoarcerii venoase astfel încât scade munca inimii, ameliorând astfel

30
manifestările insuficienţei cardiace, în special edemele periferice şi dispneea. În fine furosemidul
poate fi util uneori în tratamentul unor intoxicaţii medicamentoase când, prin creşterea diurezei,
poate grăbi eliminarea toxicului din organism (cu condiţia ca toxicul să se elimine din organism
prin excreţie urinară).

Efectul foarte intens face ca furosemidul, ca de altfel toate diureticele de ansă, să prezinte
un important risc de dezechilibre electrolitice. Hipopotasemia este de obicei frecventă iar uneori
poate fi gravă. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă, hipopotasemia poate agrava o intoxicaţie
digitalică (furosemidul nu se administrează în intoxicaţia digitalică). Frecvent furosemidul
impune suplimentarea aportului alimentar în potasiu, uneori fiind necesară chiar administrarea de
clorură de potasiu ca medicament. La bolnavii în tratament discontinuu cu furosemid, dacă se
impune administrarea de clorură de potasiu, este de preferat ca aceasta să se administreze în
zilele în care nu se administrează furosemid. Este de preferat măsurarea periodică a potasemiei la
bolnavii în tratament cronic cu furosemid. Alte dezechilibre electrolitice sunt posibile dar apar
mult mai rar. Este posibilă, spre exemplu, scăderea calcemiei şi agravarea unei eventuale tetanii
latente. Foarte rar furosemidul poate determina de asemenea creşterea uricemiei (dar extrem de
rar determină gută), sau a glicemiei. O reacţie adversă caracteristică furosemidului o reprezintă
producerea unei surdităţi trecătoare sau definitive. Aceasta apare însă foarte rar şi numai la doze
foarte mari, de obicei la bolnavii cu insuficienţă renală, care, pe de o parte necesită doze mari de
furosemid, pe de altă parte elimină mai greu furosemidul din organism. Totuşi, se impune
prudenţă în asocierea furosemidului cu alte medicamente care pot afecta auzul, cum sunt spre
exemplu antibioticele aminoglicozidice.

Furosemidul se utilizează cel mai adesea ca tratament de urgenţă pentru edemul pulmonar
acut şi pentru criza hipertensivă, când se administrează pe cale intravenoasă, sau ca tratament
cronic pentru edeme, hipertensiune arterială sau insuficienţă cardiacă. În tratamentul cronic al
edemelor, insuficienţei cardiace sau hipertensiunii arteriale se preferă de obicei diureticele cu
eficacitate moderată, de tipul tiazidelor, care sunt în general mai bine suportate. Se apelează la
furosemid cel mai adesea atunci cînd eficacitatea diureticelor cu activitate moderată nu este
suficientă sau când bolnavii prezintă contraindicaţii pentru diureticele cu eficacitate moderată.
Dozele obişnuite de furosemid sunt de 20 mg pentru o dată pe cale intravenoasă sau 40 mg
pentru o dată pe cale orală. La nevoie aceste doze se cresc însă până la obţinerea răspunsului

31
terapeutic scontat. În cazuri extreme de insuficienţă renală severă se poate ajunge până la 1-2 g
furosemid pe zi administrate în perfuzie intravenoasă. În principiu disfuncţiile electrolitice sunt
produse de intensitatea diurezei, nu de mărimea dozei. La doze mari creşte însă semnificativ
riscul de surditate. Administrarea regulată, fără pauze, poate determina diminuarea intensităţii
efectului diuretic în principal prin dezvoltarea unui hiperaldosteronism secundar. Asocierea de
diuretice antialdosteronice creşte semnificativ efectul diuretic al furosemidului şi micşorează
riscul dezechilibrelor potasiului. De obicei însă această asociere se evită, în principal datorită
costurilor mari ale diureticelor antialdosteronice.

Alte diuretice de ansă au efecte foarte asemănătoare furosemidului şi sunt mai puţin
utilizate. Ele diferă de furosemid în special prin potenţă, care poate să varieze foarte mult, cum
este cazul bumetanidului care are o potenţă de 40 de ori mai mare decât a furosemidului, dar nu
prin intensitatea de acţiune. Timpul de înjumătăţire este aproximativ acelaşi pentru toate
diureticele de ansă, de regulă între 0,3 şi 1,5 ore, şi implicit durata efectului este comparabilă, cu
excepţia torsemidului care are un timp de înjumătăţire lung de până la 6 ore şi implicit o durată
de acţiune lungă. Unul din cele mai folosite diuretice de ansă, după furosemid, este acidul
etacrinic care are o potenţă de aproximativ 0,7 din potenţa furosemidului (aproximativ
asemănătoare furosemidului) şi un timp de înjumătăţire, şi implicit o durată a efectului, de
asemenea asemănătoare furosemidului.

Diureticele tiazidice

Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structură de sulfonamide

benzotiadiazinice, care inhibă reabsorbţia sării fără apă la nivelul segmentului de diluţie al ansei
Henle ascendente, inhibând mecanismul simport de transport al grupelor de 2 ioni, Na +/Cl-. Ele
au un efect diuretic moderat, care se instalează cu o latenţă relativ mare şi persistă pe o perioadă
relativ lungă de timp. Urina eliminată sub efectul acestor medicamente este hiperosmolară sau cu
osmolaritate normală, bogată în sodiu, potasiu, clor, dar săracă în calciu, iar pH-ul urinar este
acid pentru dozele mici şi alcalin pentru dozele mari. Hiperosmolaritatea urinii eliminate sub
efectul tiazidelor se explică prin inhibarea procesului de diluţie la nivelul porţiunii terminale a
ansei Henle ascendente. La doze mici urina are pH acid prin stimularea schimburilor Na +/H+ în

32
tubul contort distal ca urmare a creşterii concentraţiei ionilor de sodiu în lumenul tubular (la fel
ca în cazul diureticelor de ansă), dar la doze mari tiazidele inhibă anhidraza carbonică, ceea ce
explică alcalinizarea urinii produsă de aceste doze (tiazidele au apărut ca urmare a eforturilor de
a dezvolta inhibitoare ale anhidrazei carbonice cu mare potenţă diuretică). Tiazidele diferă între
ele din punct de vedere al potenţei şi al duratei efectului dar nu diferă din punct de vedere al
intensităţii de acţiune. O doză obişnuită de tiazide administrată pe cale orală, la un bolnav
hidratat normal, poate creşte de 3 ori volumul urinar şi cantitatea ionilor de sodiu şi clor eliminaţi
prin urină. Efectul medicamentului începe la 1-2 ore de la administrare şi se menţine 8-12 ore în
funcţie de preparat, uneori chiar 24 de ore. Efectul diuretic al tiazidelor scade foarte mult în
condiţii de insuficienţă renală apreciindu-se că dispare la un clearance al creatininei endogene
mai mic de 30 ml/min., posibil prin scăderea filtrării glomerulare, iar insuficienţa renală se poate
chiar agrava.

Efectul moderat şi instalat relativ lent face ca tiazidele să nu poată fi utilizate ca tratament
de urgenţă. În administrare cronică însă ele sunt medicamente utile în tratamentul edemelor
cardiace, renale, sau hepatice, al insuficienţei cardiace sau al hipertensiunii arteriale cronice,
situaţii în care intervin practic asemănător diureticelor de ansă. În insuficienţa cardiacă şi, mai
ales în hipertensiunea arterială, are probabil importanţă şi faptul că tiazidele prezintă un efect
vasodilatator musculotrop. Acest efect vasodilatator pare să fie un efect de clasă al tiazidelor dar
este foarte variabil de la o tiazidă la alta în raport cu efectul diuretic. Pentru hidroclorotiazidă
este considerat slab la dozele diuretice, pe când pentru diazoxid este extrem de intens la doze la
care efectul diuretic practic nu se manifestă. În afara acestor indicaţii tipice pentru un diuretic,
tiazidele pot fi utile şi pentru alte indicaţii particulare. Scăderea eliminării urinare a calciului
permite utilizarea tiazidelor pentru profilaxia calculozei renale calcice recurente. Faptul că inhibă
procesul de diluare a urinii şi determină eliminarea unei urini hiperosmolare, permite utilizarea
acestor diuretice ca adjuvanţi în tratamentul diabetului insipid.

La fel cu diureticele de ansă şi tiazidele pot produce fenomene de hipopotasemie însă de

obicei acestea apar mai rar şi sunt de intensitate mai slabă. În ceea ce priveşte homeostazia
calciului, aceasta este influenţată de tiazide invers decât în cazul diureticelor de ansă. Tiazidele
pot creşte calcemia. Scăderea tensiunii anteriale produsă de tiazide se instalează întotdeauna lent,
în general în 2-4 săptămâni de tratament, probabil în primul rând ca urmare a spolierii

33
organismului în sodiu, astfel încât, spre deosebire de diureticele de ansă, tiazidele nu produc
fenomene de hipovolemie cu hipotensiune arterială acută şi stări de leşin sau de neputere. În
schimb, tiazidele pot creşte uricemia, agravând starea bolnavilor cu gută, pot creşte glicemia,
agravând starea bolnavilor diabetici, şi, după cum s-a arătat mai sus, nu sunt eficace la bolnavii
cu insuficienţă renală şi pot chiar să agraveze insuficienţa renală.

În general, tiazidele sunt considerate mai bine suportate decât diureticele de ansă, astfel
încât sunt considerate diureticele de primă alegere pentru tratamentul edemelor, insuficienţei
cardiace şi hipertensiunii arteriale comparativ cu diureticele de ansă (în tratamentul diabetului
insipid şi calculozei renale calcice recurente, comparaţia tiazidelor cu diureticele de ansă nu îşi
are rostul). De regulă, se apelează la diuretice de ansă numai în urgenţe (criză hipertensivă, edem
pulmonar acut), dacă tiazidele s-au dovedit nesatisfăcătoare prin severitatea bolii, sau dacă
bolnavul prezintă contraindicaţii pentru tiazide (gută, diabet zaharat, insuficienţă renală). În caz
de eficacitate necorespunzătoare există şi posibilitatea asocierii diureticelor tiazidice cu diuretice
de ansă. Efectul asocierii lor este probabil cel puţin aditiv, cele două grupe de medicamente
inhibând cele două mecanisme simport de reabsorbţie a sării fără apă la nivelul ansei Henle
ascendente, mecanismul de reabsorbţie a grupelor de 4 ioni – Na+K+/2Cl- – în cazul diureticelor
de ansă şi mecanismul de reabsorbţie a grupelor de 2 ioni – Na+/Cl- – în cazul tiazidelor. La fel ca
în cazul diureticelor de ansă, efectul diureticelor tiazidice poate să scadă în timp prin apariţia
fenomenelor de hiperaldosteronism secundar. În aceste condiţii, asocierea tiazidelor cu diuretice
antialdosteronice poate creşte semnificativ efectul diuretic. Apare de asemenea logică şi tripla
asociere de medicamente diuretice – tiazide, diuretice de ansă, diuretice antialdosteronice. De
obicei, însă, secvenţialitatea evoluţiei tratamentului diuretic în funcţie de eficacitatea acestuia
comportă 3 etape. Într-o primă etapă se administrează un diuretic tiazidic, într-o a doua etapă se
înlocuieşte diureticul tiazidic cu un diuretic de ansă, de obicei furosemid, iar într-o a treia etapă
se asociază un diuretic antialdosteronic, de obicei spironolactonă, la furosemid. Asocierile
diureticelor tiazidice cu diuretice antialdosteronice sau cu diuretice de ansă sunt puţin utilizate în
practica terapeutică curentă.

Una din cele mai utilizate tiazide este hidroclorotiazida (nefrix) care are ca unitate de
doză 25 mg, efectul începe după o oră de la administrare este maxim după 2-4 ore şi se menţine
8-12 ore. O altă tiazidă relativ frecvent folosită este butizida care are ca unitate de doză 5 mg,

34
având deci potenţă mai mare, restul parametrilor fiind aceiaşi ca în cazul hidroclorotiazidei.
Ciclotiazida şi politiazida au un efect prelungit în jur de 24 de ore.

În ultima vreme au apărut o serie de medicamente diuretice a căror structură chimică nu

este tiazidică dar care au toate proprietăţile diuretice ale tiazidelor, inclusiv mecanismul de
acţiune. Aceste medicamente sunt numite uneori false tiazide, alteori sunt considerate diuretice
de tip tiazidic, iar alteori sunt considerate pur şi simplu tiazide, deşi au altă structură chimică.
Principala lor diferenţă farmacologică faţă de tiazidele adevărate este durata lungă a efectului
diuretic la care se adaugă, uneori, un efect vasodilatator mai intens decât al tiazidelor utilizate ca
diuretice. Astfel sunt clortalidona, clopamida, indapamida ş.a., a căror durată de acţiune este
mai lungă de 24 de ore. Aceste medicamente sunt considerate de preferat în tratamentul de fond
al hipertensiunii arteriale atât prin durata lungă a efectului cât şi prin intensitatea efectului
vasodilatator. Pentru indapamidă se consideră spre exemplu că la dozele obişnuite (2,5 mg)
acţionează în hipertensiunea arterială în principal prin vasodilataţie şi numai la doze mai mari,
impuse de evoluţia bolii, se adaugă un efect diuretic tipic tiazidic, la efectul vasodilatator.

Diureticele antialdosteronice

Diureticele antialdosteronice cuprind un grup de medicamente care inhibă reabsorbţia

ionilor de sodiu prin schimb cu ionii de potasiu sau hidrogen, la nivelul tubului contort distal. Ele
au un efect diuretic slab, care se instalează cu o latenţă foarte mare şi persistă pe o perioadă
foarte lungă de timp. Urina eliminată sub efectul acestor medicamente este bogată în sodiu şi
clor, dar săracă în potasiu, iar pH-ul urinar este alcalin. Efectul diuretic este slab, se instalează cu
o latenţă de 3-4 zile şi persistă 2-3 zile. Intensitatea efectului diuretic al acestor medicamente
creşte însă semnificativ în cazul creşterii cantităţii de aldosteron din organism.

Unele din aceste diuretice blochează receptorii pentru aldosteron, acţionând ca

antagonişti competitivi ai aldosteronului căruia îi inhibă în acest fel activitatea. Ele nu au efect în
lipsa aldosteronului dar efectul lor creşte foarte mult cu creşterea cantităţii de aldosteron din
organism. Astfel este spironolactona. Alte diuretice din acest grup, cum sunt triamterenul şi
amiloridul au efect invers aldosteronului. La nivelul tubului contort distal reabsorţia sodiului se
face prin traversarea membranei polului luminal al celulei tubulare de către ionii de sodiu, prin
35
intermediul unor canale ionice pentru sodiu, sub influenţa gradientului electrochimic
transmembranar. Acest influx pasiv de sodiu modifică potenţialul electric transmembranar de
asemenea natură (depolarizează parţial celula tubulară) încât favorizeată efluxul ionilor de
potasiu şi de hidrogen, în acest fel având loc schimburile ionice între sodiu pe de o parte, şi
potasiu şi hidrogen pe de altă parte. Triamterenul şi amiloridul blochează aceste canale de sodiu
ceea ce scade atât reabsorbţia tubulară a sodiului, cât şi eliminarea potenţial-dependentă a ionilor
de potasiu şi hidrogen. Efectul lor este slab în mod obişnuit, este prezent şi în lipsa
aldosteronului, dar creşte mult cu creşterea cantităţii de aldosteron din organism.

Diureticele antialdosteronice se utilizează în cazul stărilor de hiperaldosteronism. În

hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se utilizează în monoterapie şi se preferă
spironolactona. Hiperaldosteronismul secundar poate fi datorat unor anumite boli, cum ar fi
ciroza hepatică sau sindromul nefrotic, fie poate fi dezvoltat de administrarea de diuretice de
ansă sau de diuretice tiazidice. În această situaţie de obicei diureticele antialdosteronice se
asociază diureticelor tiazidice, dar mai ales diureticelor de ansă, în special furosemidului.
Principala reacţie adversă produsă de diureticele antialdosteronice este hiperpotasemia.
Este mai frecventă dacă aceste diuretice se asociază între ele sau cu administrarea de clorură de
potasiu.
Cel mai folosit diuretic antialdosteronic este spironolactona care se administrează pe
cale orală în doze de 10-50 mg pe zi de obicei repartizate în 1-4 prize. În afară de riscul de
hiperpotasemie medicamentul poate produce rar ginecomastie şi impotenţă sexuală la bărbaţi,
sau tulburări menstruale la femei. Canrenoatul de potasiu poate fi considerat o formă
injectabilă de spironolactonă având exact aceleaşi proprietăţi cu aceasta. Triamterenul şi
amiloridul se comportă similar spironolactonei având aceleaşi indicaţii cu aceasta.

Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice

Principalul diuretic inhibitor al anhidrazei carbonice este acetazolamida. Inhibând

anhidraza carbonică scade formarea de acid carbonic din bioxid de carbon şi apă, ceea ce are
drept consecinţă scăderea disponibilului de ioni de hidrogen (produşi prin disocierea acidului
36
carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal şi, în mai mică măsură, la
nivelul tubului contort proximal. Efectul diuretic este slab, deoarece importanţa acestor
schimburi este redusă din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu
reabsorbiţi tubular), dar prin scăderea eliminării ionilor de H+ creşte pH-ul urinar, urina devenind
alcalină. Acetazolamida se utilizezează puţin ca diuretic. Este utilă în situaţii selecţionate în care
este nevoie de alcalinizarea urinii, poate fi utilă în criza acută de glaucom şi uneori în tratamentul
micului rău epileptic.

Diureticele osmotice

Diureticele osmotice sunt substanţe coloid-osmotice care nu traversează pereţii

capilarelor sanguine în general (sunt reţinute în patul vascular) dar filtrează glomerular, nu se
reabsorb tubular şi se elimină ca atare prin urină împreună cu echivalentul osmotic de apă.
Probabil efectul maxim se exercită la nivelul tubului colector unde micşorează diferenţa de
presiune coloid-osmotică între lumenul tubului colector şi medulara renală.

Cel mai important medicament din această grupă este manitolul. Administrat în perfuzie
intravenoasă el este reţinut în patul vascular, unde prin creşterea presiunii coloid-osmotice a
sângelui, extrage apa din ţesuturi fiind deosebit de util în reducerea unor edeme de mare
importanţă, cum ar fi edemul cerebral, sau în reducerea presiunii intraoculare în criza de glaucom
acut. Medicamentul filtrează glomerular şi reţine echivalentul osmotic de apă în intreg tubul
renal. Aceasta permite menţinerea funcţionalităţii nefronilor în stadii avansate de insuficienţă
renală acută. Prin acest mecanism manitolul împiedică evoluţia nefavorabilă a bolnavilor cu
insuficienţă renală acută. Totuşi, în caz de insuficienţă renală, medicamentul se elimină puţin
prin rinichi, rămânând în patul vascular împreună cu echivalentul osmotic de apă ceea ce creşte
semnificativ volemia, putând fi cauză de hipertensiune arterială, decompensarea unei insuficienţe
cardiace, chiar edem pulmonar acut. Se administrează de obicei la bolnavii cu edem cerebral,
criză acută de glaucom, şi necesită foarte multă prudenţă la bolnavii hipertensivi şi la cei cu
insuficienţă cardiacă pe care o poate decompensa, inclusiv până la declanşarea unui edem
pulmonar acut. La bolnavii cu insuficienţă renală acută previn agravarea bolii dar necesită multă

37
prudenţă prin riscul crescut de hipertensiune arterială, decompensarea unei insuficienţe cardiace
chiar declanşarea unui edem pulmonar acut.

În afară de manitol se mai pot utiliza şi alte diuretice osmotice cum ar fi ureea sau
izosorbidul care au avantajul că se pot administra pe cale orală, dar efectul lor este mai lent şi de
intensitate mai mică.

Diureticele xantice

Xantinele sunt substante diuretice cu efect redus, utilizabile din ce in ce mai putin,
datorita medicamentelor moderne foarte active. Utile in special pentru cazurile care necesita o
diureza modesta. Au o toxicitate redusa, potenteaza efectele mercuriale. Principalul mecanism de
actiune este impiedicarea reabsorbtiei tubulare prin modificarea mecanismelor de transport
responsabile de absorbtia sodiului si a clorului, la care se asociaza, ca mecanism secundar, o
crestere a filtratului glomerular.

Actiunea diuretica a xantinelor se caracterizeaza prin diureza predominant apoasa,

sinergism cu mercuriale si saluretice (ceea ce sugereaza mecanisme diferite de actiune), prezenta
efectului atat in acidoza cat si in alcaloza, absenta tulburarilor hidroelectrolitice, chiar dupa
administrare prelungita.

Diureticele mercuriale

Sunt compusi organo-mercuriali caracterizati chimic prin gruparea mercuri-propil.

Radicalul R conditioneaza actiunea diuretica; R1 de obicei o grupare metil, influenteaza

in mica masura efectul diuretic; R2 poate fi teofilina, care potenteaza efectul diuretic, sau OH ori
Cl care imbunatatesc toleranta locala si toxicitatea.

38
 Diureticele mercuriale influenteaza enzimele mitocondriale din celulele tubilor proximali,
legandu-se de gruparile sulfhidril care intra in compozitia enzimelor, cu formare de mercaptide.
Se produce astfel o blocare a sistemului de transport a ionilor. Principalul sistem enzimatic
afectat este cel al succindehidrogenazei. Conditia activitatii compusului mercurial este
reactivitatea atomului de Hg fata de gruparile sulfhidrilice. Ca o dovada a acestui mecanism este
oprirea efectului diuretic prin dimercaptopropanol, substanta care blocheaza atomul de Hg al
diureticului.

Sulfamide diuretice

Acetazolamida (Ederen, Diamox) face parte, ca structura chimica, din grupul

sulfamidelor, iar ca mecanism de actiune, din grupul inhibitorilor de anhidraza carbonica.

Inhiband anhidraza carbonica scade formarea de acid carbonic din bioxid de carbon si
apa, ceea ce are drept consecinta scaderea disponibilului de ioni de hidrogen (produsi prin
disocierea acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal si, in
mai mica masura, la nivelul tubului contort proximal. Efectul diuretic este slab, deoarece
importanta acestor schimburi este redusa din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea
ionilor de sodiu reabsorbiti tubular), dar prin scaderea eliminarii ionilor de H+ creste pH-ul
urinar, urina devenind alcalina. Acetazolamida se utilizeaza putin ca diuretic. Este utila in situatii
selectionate in care este nevoie de alcalinizarea urinei, poate fi utila in criza acuta de glaucom si
uneori in tratamentul micului rau epileptic.

Diuretice acidifiante

Diuretice cu efect redus, producand repede autolimitarea efectului, potenteaza actiunea

mercurialelor. Sunt contraindicate in acidoza, insuficienta hepatica si renala.

39
 Clorura de amoniu (Diurocard). In organism ionul de amoniu este metabolizat iar excesul
de clor rezultat produce acidoza, si se elimina impreuna cu un echivalent de sodiu si de apa.
Pierderea de sodiu duce, dupa cateva zile, la acidoza si la autolimitarea efectului prin interventia
mecanismelor compensatoare care elimina clorul cu amoniul format de rinichi. Se utilizeaza in
asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant (pentru schimbarea pH-ului urinar in infectii).
Se administreaza oral 1-2g de 4-5 ori/zi.

Clorura de calciu are actiune similara, mai redusa, rezultand din absorbtia inegala a celor
2 ioni in intestin. Clorul se absoarbe in cantitate mare si calciul in cantitate mica.

Diuretice fiziologice
Apa este diureticul fiziologic. Mecanismul consta in scaderea secretiei de hormon
antidiuretic hipofizar. Se foloseste in special pentru a mentine o diureza crescuta in calculoze
renale. Ceaiurile diuretice au efect prin apa ingerata la care se adauga si o slaba actiune diuretica
a unor uleiuri volatile pe care le contine ca si prin sarurile de potasiu.
Albumina umana mobilizeaza apa extravasculara in vase si in consecinta, prin
hipervolemie, reduce secretia de aldosteron. Efectul apare la bolnavii cu hipoproteinemie.
Actiunea este redusa, de scurta durata. Este indicata in edeme hepatice sau nefrotice.
Substituentii de plasma au o actiune similara cu cea a albuminei, insa de intensitate mai
mica.

Diuretice vegetale
Ceaiuri din produse vegetale diuretice: cozi de cirese (Stipites cerasorum), matasea de porumb
(Stigmata maydis), coada calului (Equisetum arvense) etc.
Actiunea diuretica - slaba;
Mecanism: apa in cantitate mare inhiba secretia de ADH (feed-back negativ);
Principii active ce actioneaza in sens diuretic: saruri de K+, flavone, saponozide.

40
 Diuretice care retin potasiul
Spironolactona (Spironolactone, Aldactone, Idrolattone, Verospiron) este un compus 17-
spirolactosteroidic, inrudit cu Aldosteronul.
Are actiune diuretica relativ slaba, natriureza reprezentand sub 5% din filtratul
glomerular. Creste eliminarea apei si a clorurii de sodiu. Efectul diuretic este conditionat de
prezenta aldosteronului, iar intensitatea sa depinde de concentratia hormonului. Cresterea
diurezei se face lent si este durabila -; raspunsul este minim dupa 3-4 zile de tratament si se
mentine 2-3 zile dupa oprirea acestuia.
Spironolactona actioneaza la nivelul celulelor epiteliale din portiunea terminala a tubului
contort distal si al sistemului colector din corticala rinichiului. Actiunea este de tip competitiv -;
datorita analogiei structurale cu aldosteronul. Este impiedicata comanda genica a unor proteine
induse de aldosteron, respectiv activarea de catre acestea a canalelor si pompelor membranare ale
sodiului. Ca urmare, este micsorat influxul ionilor de sodiu din urina in celulele tubulare si,
secundar, scade secretia ionilor de potasiu si hidrogen in lumenul tubular.
Spironolactona, in forma microcristalina utilizata, se absoarbe relativ bine din intestin,
dar biodisponibilitatea ei sistemica este de numai 25% (dupa primul pasaj hepatic). Timpul de
injumatatire plasmatic este de 14 ore. Este metbolizata in majoritate in ficat. Parte din metaboliti
-; canrenona, acidul canrenoic -; sunt activi.
Spironolactona se administreaza oral, la inceput 10-50mg de 4 ori/zi, apoi ca tratament de
intretinere, 10-25mg de 1-4 ori/zi (individualizat).
Indicatia principala o reprezinta edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte
diuretice (Tiazide, Furosemid), la cardiaci, dar mai ales la cirotici si in sindromul nefrotic. In
aceste conditii, Spironolactona, asociata hidroclorotiazidei sau Furosemidului, provoaca
cresterea diurezei si corecteaza tendinta de hipokaliemie si hipomagneziemie.
Ca efecte nedorite, spironolactona poate provoca cresterea potasiemiei, periculoasa la
bolnavii cu insuficienta renala, ca si scaderea natriemiei (mai ales la cirotici), insotita uneori de
hipotensiune. Alte reactii adverse, rare, sunt: ginecomastie (la dozele mari), impotenta sexuala la
barbati si amenoree, hirsutism la femei, greata si alte tulburari digestive, somnolenta, eruptii
cutanate.
Spironolactona este contraindicata la bolnavii cu hiperkaliemie. Insuficienta renala acuta
si insuficienta hepatica grava sunt alte contraindicatii. Este necesara prudenta in insuficienta

41
renala cronica, la diabetici, in prezenta acidozei -; situatii in care riscul hiperkaliemiei este
crescut; de asemenea, spironolactona trebuie folosita cu prudenta, in doze mici, la cirotici .
Asocierea cu alte diuretice ce retin potasiul (Triamteren, Amilorid) si suplimentarea
potasiului in timpul tratamentului cu Spironolactona pot fi cauza de crestere periculoasa a
potasiemiei. Asocierea cu inhibitori ai enzimei de conversie (Benazepril, Captopril, Cilazapril,
Enalapril, Lizinopril, Perindopril, Quinalapril, Ramipril, Trandolapril) obliga la controlul
potasiemiei si este contraindicata in prezenta insuficientei renale.
Efectul diuretic al Spironolactonei este micsorat de catre Acidul Acetilsalicilic si diferite
antiinflamatorii nesteroidiene, care impiedica sinteza prostaglandinelor. Spironolactona creste
efectul medicamentelor antihipertensive.
Triamterenul (Dyrenium), un compus pteridinic, are actiune diuretica asemanatoare
Spironolactonei. Efectul se instaleaza in circa 2 ore si se mentine 7-10 ore; eficacitatea este
maxima dupa 2-3 zile de tratament. Actiunea are acelasi mecanism ca si Spironolactona.
Unii metaboliti isi pastreaza efectul diuretic. Epurarea este incetinita la bolnavii cu ciroza
si la uremici (dozele necesare sunt mai mici).
Triamterenul se administreaza oral, la inceput 100mg de 3 ori/zi, crescand eventual pana
la 600mg/zi; intretinerea efectului necesita obisnuit 100mg de 2 ori/zi, o data la 2 zile. Este
indicat indeosebi in edemele si ascita ciroticilor si in edemele nefrotice, asociindu-se Tiazidelor
sau Furosemidului, atunci cand acestea nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului
secundar. Exista preparate care cuprind, in aceeasi forma farmaceutica, un diuretic tiazidic si
Triamteren.
Ca reactii adverse poate provoca hiperkaliemie (se controleaza potasiul in sange) si
rareori -; cresterea azotemiei, greata, voma, ameteli, crampe musculare, anemie megaloblastica
(mai ales la cirotici). Este contraindicat in prezenta hiperkaliemiei si in timpul sarcinii. Trebuie
folosit cu prudenta la bolnavii cu insuficienta renala. Nu se asociaza cu alte diuretice care retin
potasiul; in timpul tratamentului cu triamteren nu se administreaza clorura de potasiu. Asocierea
cu inhibitorii enzimei de conversie (care poate fi utila in insuficienta cardiaca) impune prudenta
din cauza riscului hiperkaliemiei. Au fost semnalate cateva cazuri de insuficienta renala acuta
pentru asociatia triamteren-indometacina.

42
 Amiloridul (Arumil, Midamor, Modamide) are proprietati diuretice asemanatoare
triamterenului. Efectul se instaleaza in 2 ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore. In
cazul administrarii repetate efectul este maxim dupa cateva zile de tratament.
Amiloridul se absoarbe partial din intestin. Este epurat prin metabolizare si prin eliminare
renala. Timpul de injumatatire mediu este de 21 ore.
Se administreaza oral, doza utila fiind de 15-20mg/zi. Este indicat, in asociatie cu o
tiazida sau cu Furosemid, pentru cresterea efectului acestora, in conditii de hiperaldosteronism
secundar si pentru combaterea hipokaliemiei.
Ca reactii adverse au fost semnalate: tulburari gastrointestinale (anorexie, uscaciunea
gurii si senzatie de sete, greata, voma, dureri abdominale, constipatie sau diaree), slabiciune,
oboseala, hipotensiune ortostatica, parestezii, crampe musculare. Datorita riscului de
hiperkaliemie trebuie folosit cu prudenta la bolnavii cu insuficienta renala, la diabetici, la
cirotici, in starile de acidoza. Nu se asociaza Spironolactona, Triamterenul si sarurile de potasiu,
iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune prudenta si este contraindicata in
prezenta insuficientei renale. Insuficienta renala grava si hiperkaliemia contraindica
medicamentul. De asemenea nu se administreaza la bolnavi cu alergie la Amilorid si la Acid
Acetilsalicilic. Folosirea la copii trebuie evitata.

Canrenona (Phanurane), un metabolit activ al spironolactonei, are acelasi efect diuretic si

o potenta similara. Se administreaza oral. Are aceleasi indicatii si contraindicatii.

Canrenoatul de potasiu (Aldadiene Potassium, Aldactone Pro Injectione, Soludactone)

are proprietati similare Spironolactonei, dar poate fi injectat. Se introduce intravenos, in injectii
lente sau in perfuzii, 200-800mg/zi, fiind util in edemele rezistente cu hiperaldosteronism
secundar, in edemul cerebral posttraumatic sau postoperator, in parezele sau ileusul paralitic. Are
aceleasi indicatii si contraindicatii ca Spironolactona.

2.6. INDICATII

Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor in insuficienta cardiaca,

sindromul nefrotic, insuficienta renala cronica, ciroza. De asemenea pot fi utile in faza precoce a

43
insuficientei renale acute si in unele intoxicatii medicamentoase. Unele diuretice sunt larg
folosite ca antihipertensive.

In insuficienta cardiaca diureticele se asociaza, de regula, medicatiei tonicardiace. Ele

normalizeaza volemia, scad presarcina, inlatura staza si congestia, respectiv edemul pulmonar si
periferic. Dozele de diuretic sunt stabilite in functie de importanta retentiei lichidiene si de
raspunsul la stimularea diurezei. Ele pot fi crescute sau scazute, tinand seama de influentarea
greutatii corporale (ca indicator al retentiei hidrosaline) si a simptomelor de congestie. Oboseala,
hipotensiunea, valorile inalte ale creatininei, in conditiile unei presiuni venoase normale, obliga
la reducerea dozei sau la intreruperea temporara a administrarii. In timpul tratamentului diuretic
este necesara masurarea periodica a potasiemiei si corectarea eventualelor indepartari de la
valoarea fiziologica. Controlul starilor de congestie usoara se realizeaza obisnuit printr-un
diuretic tiazidic, administrat oral de 2 ori pe saptamana. Cand congestia este marcata se recurge
la furosemid, 1-2 doze/zi. In edemul pulmonar acut, in afara de tonicardiac, se injecteaza
intravenos furosemid, care actioneaza intens si rapid, ca vasodilatator si diuretic.Alte indicatii ale
diureticelor sunt la bolnavii cu sindrom nefrotic,la ciroza cu ascita si edeme. La bonavii cu
sindrom nefrotic si diureza redusa sau cu edeme mari, diureticele pot fi deosebit de utile, desi
efectul lor este in general slab. La ciroticii cu ascita si edeme folosirea diureticelor (in deosebi un
diuretic tiazidic in asociatie cu spironolactona sau triamteren) este oportuna, cu conditia ca
diureza sa nu fie fortata excesiv.

Utilizarea diureticelor la pacienţii obezi cu insuficienţă cardiacă diastolică reduce

problemele respiratorii din timpul somnului, raportează cercetătorii italieni în numărul din august
al revistei Chest. Dr. Caterina B. Bucca împreună cu colegii ei de la universitatea din Torino
notează că edemul căilor respiratorii superioare poate contribui la apariţia unui fenomen de
colaps la nivelul faringelui care poate, la rândul său, cauza creşterea prevalenţei apneei
obstructive din timpul somnului.

 Studiul a fost efectuat pe un lot de 15 pacienţi spitalizaţi care prezentau apnee de somn
obstructivă severă, hipertensiune arterială şi insuficienţă cardiacă diastolică. Pacienţilor li s-a
administrat 20 mg furosemid IV şi 100 mg spironolactonă de două ori pe zi, timp de trei zile.
Tratamentul diuretic a dus la reducerea greutăţii (de la 111.5 kg la 109.0 kg), la reducerea

44
tensiunii arteriale şi la reducerea indexului de apnee-hipoxie (AHI, de la 74.89 la 57.17
evenimente pe oră). A crescut de asemenea, în mod semnificativ, patenţa căilor aeriene
superioare.

Aceste date sugerează faptul că tratamentul diuretic poate avea un efect benefic în
tratamentul apneei de somn – au concluzionat cercetătorii, care susţin efectuarea unor studii pe
perioade mai lungi înainte de a putea face recomandări terapeutice.

2.7. REACTII ADVERSE

Majoritatea reactiilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminarii excesive de

electroliti si apa. Urina abudenta eliminata, cu o compozitie diferita de aceea a lichidului
extracelular, poate determina aparitia de dezechilibre ale homestaziei ionice, acido-bazice si
lichidiene.

Pierderea acuta de sodiu poate aparea in urma unei saluraze abundente provocata de
diuretice cu actiune intensa, la bolnavii cu regim hiposodat strict. Ea se caracterizeaza prin
somnolenta, chiar letargie, hipotensiune, turgor scazut, natriemie normala, uneori valori crescute
ale ureei si creatininei serice. Pentru corectare este necesara liberalizarea dietei, eventual
suplimentarea cu clorura de sodiu (la nevoie intravenos).

Pierderea cronica de sodiu prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dieta

restrictiva, duce la hiponatriemie, cu somnolenta si hipotensiune. In acest caz este necesara
suplimentarea clorurii de sodiu, in functie de valoarea deficitului de sodiu.

Hiponatriemia cronica de dilutie poate aparea la cardiacii cu edeme cronice, care beau
apa multa, au diureza apoasa deficitara si sunt tratati cu saluretice (mai ales tiazide). Tratamentul
consta in reducerea aportului de apa (500 ml/zi), intreruperea medicatiei diuretice, eventual
administrarea de manitol si glucocorticoizi.

Semnele clinice -; slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, somnolenta, anorexie,

greata, constipatie, aritmii ectopice, modificari electrocardiografice caracteristice. Hipokaliemia
45
este periculoasa la cirotici, unde poate contribui la declansarea comei hepatice. Diureticele
antialdosteronice pot cauza hiperkaliemie. Riscul este mare cand asemenea diuretice se asociaza
intre ele, cand se administreaza concomitent clorura de potasiu si la bolnavii cu insuficienta
renala. Simptomele de hiperkaliemie sunt slabiciune, parestezii, hiporeflexie si, in cazurile
severe, bradicardie, hipotensiune, chiar fibrilatie ventriculara si oprirea inimii.

Tratamentul se face cu bicarbonat de sodiu, glucoza si insulina, gluconat de calciu; in

situatiile extreme se recurge la hemodializa.

Hipocloremia cu alcaloza, care apare uneori sub tratament diuretic, reprezinta un factor
de autolimitare a efectului diuretic. Pentru corectare se administreaza clorura de amoniu
(NH4Cl) sau clorura de calciu (CaCl2).

Homeostazia calcica poate fi tulburata prin unele diuretice. Astfel tiazidele dimunueaza
uneori calciuria, agravand manifestarile de hiperparatiroidie. Invers, furosemidul, acidul etacrinic
si triamterenul cresc eliminarea de calciu, putand provoca -; mai ales la batrani -; negativarea
balantei calciului.

Diureticele atenuează autismul. Un diuretic ar putea atenua severitatea unor tulburări de

autism, potrivit unui studiu al cercetătorilor  francezi de la Inserm (Institutul naţional de sănătate
şi cercetare medicală).

Testul a fost efectuat pe un eşantion de 60 de copii, cu vârste cuprinse între 3 şi 11 ani,

bolnavi de autism şi cu sindromul Asperger. Copiii au primit, prin tragerea la sorţi, timp de trei
luni, fie diuretic (1mg de bumetanid pe zi) pentru a reduce nivelurile de clor din celule, fie un
placebo.

Copiii au fost monitorizaţi timp de patru luni, în ultima lună neprimind nici un tratament.
Severitatea tulburărilor autiste la copii a fost evaluată la începerea testului şi la finalul
tratamentului, adică după 90 de zile şi o lună de la încheierea acestuia.

Deşi nu este curativ, acest tratament antrenează, pentru trei sferturi din copiii trataţi, o
diminuare a severităţii tulburărilor autiste, potrivit cercetătorilor de la Institutul francez. La

46
încetarea tratamentului, unele tulburări au reapărut. Chiar dacă nu poate vindeca boala, diureticul
diminuează severitatea tulburărilor autiste la majoritatea copiilor. Ca exemplu, specialiştii au
menţionat ameliorarea atenţiei şi a contactului cu lumea. Potrivit părinţilor acestor copii, aceştia
sunt mai prezenţi.

Cercetătorii au depus o cerere de autorizare pentru a face un test în mai multe centre la
scară europeană în vederea obţinerii unei autorizaţii de lansare pe piaţă.

Deoarece miscarea lichidiana produsa de diuretice nu este de tip fiziologic, folosirea

abuziva a acestora creeaza un dezechilibru manifestat in cantitatea de apa mobilizata din tesuturi
si cea eliminata urinar. Se produce deshidratare, cu contractia excesiva a volumului plasmatic,
scaderea presiunii arteriale si venoase, tahicardie; filtrarea glomerulara diminueaza, azotemia si
creatininemia tind sa creasca. Aceasta insuficienta renala functionala impiedica efectul diuretic si
poate agrava starea bolnavilor renali. In cazul diureticelor osmotice supradozarea provoaca
marirea excesiva a volemiei, cu supraincarcarea circulatiei si tulburari hemodinamice
consecutive.

2.8. INTERACTIUNI

Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante, corecteaza kaliemia si

fenomenul de autolimitare a efectului;

Efectele diureticelor (diuretic, natriuretic si antihipertensiv) sunt antagonizate de:

antiinflamatoare steroidiene si nesteroidiene (prin scaderea biosintezei de PG vasodilatatoare);

Diureticele tiazide potenteaza:

- cardiotonicele (prin hipokaliemie)

- litiul (prin hipokaliemie)

- clorura de amoniu (prin hiperamoniemie)

47
 Diureticele tiazide antagonizeaza:

- hipoglicemiantele (prin hiperglicemie)

- uricozuricele (prin hiperuricemie)

- antiaritmicele (prin hipokaliemie).

2.9. FARMACOTOXICOLOGIE

 Reactiile adeverse pot fi de tipul: efecte secundare, efecte toxice, efecte alergice,
dependenta de diuretice, efect rebound.
 Efecte secundare : dezechilibre electrolitice si acido-bazice si dezechilibre metabolice.
 Efecte toxice : asupra maduvei hematoformatoare (cu leucopenie si trombopenie); renale
si digestive
 Efecte alergice : eruptii cutanate (la sulfamide)
 Dependenta de diretice : la femeile de varsta mijlocie edemelor, cu edeme in ortostatism,
dupa oprirea tratamentului cu diuretice de ansa, se inregistreaza agravarea edemelor; in
aceste cazuri se evita diureticele foarte active si se instituie dieta hiposodata.
 Efecte rebound : retentie hidrosalina si edeme la intreruperea brusca a administrarii unui
timp indelungat.

48
 CAPITOLUL IV

MEDICAMENTE DIURETICE

E) DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA

c) TIAZIDE
HYDROCLOROTHIAZIDA

NEFRIX

Compozitie: Comprimate continand 0,025 g hidroclorotiazida.

Actiune terapeutica: Substanta diuretica producand eliminare de Na, K si apa; are efecte
antihipertensive si potenteaza actiunea altor antihipertensive. Efectul diuretic apare la 2 ore dupa
administrare si dureaza 6-24 ore.

Indicatii: Cardiopatii decompensate cu edeme, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara;

ciroza hepatica ascitogena (cu prudenta); edeme si toxemie gravidica; edeme de origine
medicamentoasa; boala hipertensiva (singur sau, mai ales, asociat cu alte antihipertensive);
edeme nefrotice; diabet insipid (efect paradoxal).

49
Doze si mod de administrare: Adulti: 25-75 mg/zi, in 1-2 prize. In ciroza hepatica ascitogena,
doza zilnica poate fi marita pana la 100 mg, cu administrare concomitenta, obligatorie, de clorura
de potasiu (2-3 g pe zi). Tratamentul va fi continuu sau intermitent (la 2 zile cate o doza). Copii:
3-7 ani: 1 comprimat pe zi; 7-14 ani: 2 comprimate pe zi.

Contraindicatii: Hipokaliemie; alcaloza; insuficienta renala grava; insuficienta hepatica. Se

recomanda prudenta deosebita la cirotici, in nefropatii toxice, insuficienta renala severa.

Reactii adverse: Tratamentul prelungit poate provoca hipokaliemie, mai rar alcaloza.

Forma de prezentare: Flacoane cu 40 comprimate.

d) DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA, EXCLUSIV TIAZIDE

SULFONAMIDE
INDAPAMID
DENUMIRI COMERCIALE:
DIUREMID
INDAPAMID
INDATER
RAWEL
TERTENSIF

INDAPAMID LPH 1,5 mg, comprimate filmate

50
Substanta activa: Indapamidum
Producator: S.C. LaborMed Pharma - Romania
Compozitie: Un comprimat filmat cu eliberare prelungita contine indapamida 1,5 mg si
excipienti: nucleu: lactoza monohidrat, hidroxipropilmetilceluloza, dioxid de siliciu coloidal
anhidru, stearat de magneziu; strat de filmare: Opadry II 85 F 18378 White.
Actiune: Diuretice cu actiune de intensitate medie, exclusiv tiazide.
Indicatii: Hipertensiune arteriala esentiala.
Contraindicatii: Hipersensibilitate la indapamida, alte sulfonamide sau la oricare dintre
excipientii produsului; insuficienta renala severa; encefalopatie hepatica sau insuficienta
hepatica severa; hipopotasemie.
Reactii adverse: Majoritatea reactiilor adverse raportate sunt dependente de doza. Diureticele
tiazidice si inrudite, inclusiv indapamida, pot determina:
- in caz de insuficienta hepatica, exista posibilitatea instalarii encefalopatiei hepatice
- reactii de hipersensibilitate, in special cutanate, la pacientii cu teren atopic
- eruptii maculopapuloase, purpura, posibilitatea agravarii lupusului eritematos sistemic
preexistent
- rar, au fost semnalate greata, constipatie, uscaciunea gurii, vertij, stare de oboseala, parestezii si
cefalee. In general, acestea se remit la reducerea dozei.
- foarte rar au fost semnalate cazuri de pancreatita.
Mod de administrare: Doza zilnica recomandata este de 1,5 mg indapamida (1 comprimat filmat
cu eliberare prelungita Indapamid LPH 1,5 mg),de preferat dimineata. Doze mai mari nu cresc
eficacitatea antihipertensiva a indapamidei, dar pot creste efectul saluretic. In cazuri severe,
indapamida poate fi asociata cu alte medicamente antihipertensive cu efecte aditive. Dozele
fiecarui medicament antihipertensiv trebuie stabilite cu precautie, mai ales la inceputul
tratamentului.
Comprimatele filmate cu eliberare prelungita se administreaza pe cale orala; acestea trebuie
inghitite intregi cu un pahar de apa. Nu este recomandata spargerea sau ruperea acestora in gura.
Precautii: Deoarece produsul contine lactoza, nu se recomanda la pacientii cu deficit de lactaza,
galactozemie congenitala sau sindrom de malabsorbtie a glucozei/galactozei.
Concentratia plasmatica a sodiului trebuie masurata inaintea inceperii tratamentului, apoi la
intervale de timp regulate. Orice tratament diuretic poate determina hiponatremie, uneori cu

51
consecinte grave. Scaderea concentratiei plasmatice a sodiului poate fi initial asimptomatica, de
aceea monitorizarea periodica, chiar mai frecventa in cazul pacientilor varstnici sau cu ciroza
hepatica este obligatorie.
Depletia de potasiu cu hipopotasemie este unul din riscurile majore ale tratamentului cu
diuretice tiazidice si inrudite cu acestea. Riscul de instalare a hipopotasemiei (<3,4 mmol/l)
trebuie prevenit la anumite grupe de pacienti cu risc crescut, cum ar fi pacientii varstnici si/sau
subnutriti si/sau tratati polimedicamentos, pacientii cu ciroza hepatica cu edeme si ascita,
pacientii coronarieni si cei cu insuficienta cardiaca. Hipopotasemia creste toxicitatea cardiaca a
digitalicelor, precum si riscul de tulburari de ritm cardiac.
Diureticele tiazidice si inrudite pot sa scada excretia urinara de calciu si pot determina o
crestere usoara si tranzitorie a calcemiei. Hipercalcemia persistenta si marcata se poate datora
unui hiperparatiroidism nediagnosticat. Tratamentul cu diuretice tiazidice trebuie intrerupt
inainte de investigarea functiei paratiroidiene.
Sarcina si alaptarea: Administrarea diureticelor tiazidice si inrudite trebuie evitata la gravide si
nu trebuie niciodata administrate ca tratament al edemelor fiziologice din sarcina. Diureticele pot
produce ischemie feto-placentara, cu risc de hipotrofie fetala.
Deoarece indapamida se excreta in laptele matern, se va lua in considerare fie intreruperea
alaptarii, fie intreruperea tratamentului.
Forma de prezentare: Cutie cu 3 blistere a cate 10 comprimate filmate cu eliberare prelungita.

F) DIURETICE PUTERNICE (DE ANSA)

SULFONAMIDE
FUROSEMID

FUROSEMID 40 mg

52
Prezentare: Comprimate, 40 mg

Compoziţie: Un comprimat conţine furosemidă 40 mg şi excipienţi: lactoză monohidrat, amidon

de porumb, povidonă K30, celuloză microcristalină, talc, dioxid de siliciu coloidal anhidru,
stearat de magneziu.

Grupa farmacoterapeutică: diuretice de ansă cu acţiune intensă, sulfonamide.

Indicaţii terapeutice: Furosemida este indicată în tratamentul edemelor din insuficienţă cardiacă,
ciroză hepatică sau afecţiuni renale. Poate fi folosită în edemele grave şi în cele rezistente la
diuretice tiazidice, eventual în asociaţie cu acestea. De asemenea, se poate asocia cu diuretice
care economisesc potasiu.

Furosemida este activă şi în condiţiile unei filtrări glomerulare reduse, în cazurile de

insuficienţă renală severă.

Este indicată în formele uşoare şi moderate de hipertensiune arterială, în monoterapie sau

în asociere cu alte antihipertensive.

De asemenea, este indicată în unele cazuri de insuficienţă renală acută cu oligurie: poate
înlătura oliguria dar, probabil, nu influenţează evoluţia insuficienţei renale.

53
Contraindicaţii: Hipersensibilitate la furosemidă, la alte sulfonamide sau la oricare dintre
excipienţii produsului.

Obstacol al căilor urinare cu oligurie. Hipovolemie cu deshidratare. Intoxicaţie digitalică.

Alăptare.

Precauţii: În tratamentul cu furosemidă, în special când se administrează doze mari, este necesar
încă din primele zile şi apoi periodic controlul echilibrului electrolitic (natremie, kaliemie), al
uremiei, al creatininemiei şi al debitului urinar. Furosemida poate provoca depleţie de natriu şi de
potasiu cu posibile consecinţe grave.

Supravegherea kaliemiei se impune la vârstnici şi la bolnavii la care furosemida este

asociată cu alte medicamente: digitalice, diuretice tiazidice, antiaritmice chinidinice,
corticosteroizi sau laxative stimulante. La aceşti pacienţi ca şi la cei cu denutriţie, anorexie,
diaree cronică sau hipokaliemie se recomandă un aport suplimentar de potasiu sub formă de
clorură sau asocierea furosemidei cu un diuretic care economiseşte potasiu (amilorid,
spironolactonă, triamteren).

La pacienţii cu diabet zaharat sau la cei cu diabet zaharat latent trataţi cu furosemidă
trebuie controlate periodic glicemia şi glicozuria.

La pacienţii cu gută furosemida se administrează cu prudenţă, deoarece creşte discret

concentraţia plasmatică a acidului uric; furosemida favorizează foarte rar declanşarea crizei de
gută.

Se va evita pe cât posibil tratamentul prelungit, cu doze mari sau însoţit de o dietă prea
strictă, deoarece există riscul deshidratării cu hiperazotemie şi hipovolemie.

Apariţia semnelor de deshidratare şi a hipotensiunii arteriale impune întreruperea

tratamentului sau reducerea dozei. Se anunţă imediat medicul.

Atenţie la sportivi, deoarece furosemida poate induce o reacţie pozitivă a testelor la

controlul antidoping.

54
 Orice asociere dintre furosemidă şi unul dintre medicamentele cu care interacţionează se
va face numai la recomandarea medicului.

Interacţiuni: Diuretice care economisesc potasiu (amilorid, triamteren, spironolactonă): asociaţie

utilă pentru mulţi pacienţi, nu exclude hipokaliemia sau în particular hiperkaliemia la pacienţii cu
diabet zaharat sau la cei cu insuficienţă renală (supravegherea kaliemiei, a electrocardiogramei şi
reconsiderarea tratamentului).

Diuretice tiazidice: în edemele refractare realizează un efect sinergic care permite

evitarea dozelor mari de furosemidă cu risc toxic

Antiinflamatoare nesteroidiene: salicilaţii în doze peste 3 g scad efectul diuretic şi

antihipertensiv al furosemidei şi pot provoca insuficienţă renală acută la bolnavii deshidrataţi, ca
urmare a scăderii filtrării glomerulare prin inhibiţia secreţiei de prostaglandine la nivel
juxtaglomerular (se controlează funcţiile renale şi se rehidratează bolnavul).

Corticosteroizi: pot reduce efectul antihipertensiv al furosemidei, datorită retenţiei

hidrosaline (se vor folosi eventual doze mai mari de furosemidă).

Substanţe de contrast iodate: în cazul bolnavilor deshidrataţi există riscul insuficienţei

renale acute (se va rehidrata înaintea administrării substanţei iodate).

Antiaritmice chinidinice, sotalol, bretilium, amiodaronă: hipokaliemia favorizează

instalarea aritmiilor ventriculare (se previne şi se corectează hipokaliemia, se supraveghează
electrocardiograma şi se întrerupe antiaritmicul dacă apare aritmia).

Eritromicină, astemizol, bepridil, vincamină: hipokaliemia favorizează apariţia

tulburărilor de ritm ventricular (supravegherea şi corectarea kaliemiei).

Laxative stimulante, amfotericină B: accentuarea hipokaliemiei (supravegherea şi

corectarea kaliemiei).

Digitalice: hipokaliemia favorizează efectele toxice ale digitalicului (controlul şi

corectarea kaliemiei).

55
 Inhibitorii enzimei de conversie: riscul hipotensiunii arteriale brutale şi al insuficienţei
renale acute la bolnavi cu hiponatremie preexistentă sau la cei cu stenoză a arterei renale (în
hipertensiunea arterială fie se va întrerupe diureticul cu 3 zile înaintea administrării inhibitorului
şi se va reintroduce un diuretic hipokaliemiant dacă este necesar, fie se va administra inhibitorul
începând cu doze mici care se cresc treptat). În insuficienţa cardiacă se începe cu o doză foarte
mică de inhibitor, eventual după scăderea dozei de diuretic hipokaliemiant asociat. În orice
situaţie se supraveghează nivelul creatininemiei în primele săptămâni ale tratamentului.

Fenitoina: scade efectul diuretic chiar până la 50% (se vor folosi eventual doze mai mari
de furosemidă).

Curarizante şi miorelaxante: furosemida le potenţează efectele.

Antibiotice aminoglicozidice: creşte riscul oto- şi nefrotoxic al acestora.

Cefaloridina: creşte riscul nefrotoxic.

Cisplatina: creşte riscul ototoxic.

Neuroleptice: accentuarea efectului antihipertensiv cu hipotensiune ortostatică.

Litiu: creşte concentraţia plasmatică şi toxicitatea litiului (se controlează litemia şi se

adaptează doza).

Antiacide gastrice (fosfat de aluminiu): scade absorbţia digestivă a furosemidei (se vor
administra la 2 ore distanţă unul de celălalt).

Atenţionări special: La cirotici tratamentul va fi condus cu prudenţă, controlând strict natremia,

kaliemia şi funcţiile renale pentru evitarea instalării encefalopatiei hepatice. Apariţia
manifestărilor acesteia impune întreruperea imediată a tratamentului.

La vârstnici, furosemida se administrează cu prudenţă deoarece aceştia sunt sensibili la

efectele diuretice şi hipotensoare ale furosemidei. Pacienţii vârstnici prezintă un risc mai mare de

56
producere a colapsului sau a tromboemboliei şi, datorită vârstei au funcţiile renale modificate,
ceea ce impune ajustarea dozei.

Sarcina şi alăptarea: Furosemida traversează bariera feto-placentară. Studiile experimentale nu

au evidenţiat nici un efect teratogen. În clinică nu există date suficiente care să evalueze
eventualele efecte malformative sau fetotoxice al furosemidei administrate în timpul sarcinii.

În general, se evită administrarea la femeia gravidă. Va fi prescris numai în cazul

edemelor patologice din timpul sarcinii.

Furosemida se excretă în laptele matern. S-a observat că diureticele de ansă scad secreţia
lactată. De aceea, furosemida este contraindicată în timpul alăptării.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje:Furosemida nu influenţează

capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Doze şi mod de administrare: La adult, dozele uzuale recomandate sunt de 40 - 80 mg

furosemidă pe zi, administrate oral în 1-2 prize. În cazul unui răspuns terapeutic insuficient, doza
poate fi crescută treptat, la intervale de 6 ore, până la obţinerea răspunsului terapeutic adecvat
sau până la maximum 240 mg furosemidă pe zi, administrată oral în 2-3 prize.

În hipertensiunea arterială, doza uzuală recomandată este de 20 mg furosemidă pe zi,

administrată oral, dimineaţa iar în cazul unui răspuns terapeutic insuficient doza poate fi crescută
la 40 mg furosemidă pe zi.

În edemele moderate, doza recomandată este de 40 mg furosemidă pe zi şi poate fi

crescută până la 240 mg furosemidă pe zi în funcţie de răspunsul terapeutic.

În insuficienţa renală sunt necesare uneori doze mai mari: 500 mg - 1 g furosemidă pe zi.

La copii doza uzuală este de 1-2 mg furosemidă/kg şi zi.

57
Reacţii adverse: Tratamentul prelungit însoţit de o dietă desodată strictă poate provoca
dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic, manifestat prin: deshidratare, hiperazotemie,
hiponatremie, hipokaliemie, hipovolemie cu hipotensiune ortostatică.

În prezenţa insuficienţei hepatice furosemida poate provoca encefalopatie hepatică.

Dozele mari de furosemidă sau administrarea în ciroză, în denutriţie, diaree cronică sau în
insuficienţă cardiacă pot provoca hipokaliemie cu sau fără alcaloză metabolică şi cu posibilitatea
antrenării unor tulburări de ritm grave, mai ales ventriculare.

Uneori, după un tratament intens şi de scurtă durată s-a înregistrat o creştere a glicemiei
în câteva cazuri excepţionale de scădere a toleranţei la glucide. Rareori, furosemida poate agrava
diabetul zaharat.

Uneori, este posibilă o creştere discretă a uricemiei la cei cu predispoziţie, dar furosemida
provoacă foarte rar criza de gută.

Poate provoca, mai ales la vârstnici, tromboembolie şi scăderea marcată a tensiunii

arteriale până la colaps.

Mai rar au apărut hipercolesterolemie şi tulburări digestive.

S-au semnalat cazuri rare de pancreatită, nefrită interstiţială, erupţii alergice cutanate,
leucopenie, trombocitopenie, dureri lombare.

O complicaţie rară, dar foarte severă este surditatea tranzitorie sau definitivă. Riscul
creşte când furosemida este administrată în doze mari la pacienţii cu insuficienţă renală.

Supradozaj: În caz de supradozaj se instalează hipovolemia prin deshidratare, cu tulburări

electrolitice şi scăderea marcată a tensiunii arteriale. Se internează de urgenţă şi se instituie
imediat un tratament care să compenseze pierderile.

Păstrare: A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe ambalaj. A se păstra la temperaturi

sub 25 °C, în ambalajul original. A nu se lăsa la îndemâna copiilor.

58
 G) DIURETICE CARE ECONOMISESC POTASIUL
c) ANTAGONISTI AI ALDOSTERONULUI
(ANTIALDENOSTERONICE)
SPIRONOLACTONA
DENUMIRI COMERCIALE:
SPIRONOLACTONA
VEROSPIRON

SPIRONOLACTONA

Compozitie: Drajeuri continand spironolactona micronizata 25 mg (cutie cu 20 si 100 buc.).

Actiune terapeutica: Diuretic antialdosteronic (prin antagonism competitiv), creste eliminarea

urinara a sarii si apei, scade eliminarea potasiului, ionilor de hidrogen si amoniului; efectul, mai
evident in conditii de hiperaldosteronism, se instaleaza lent (dupa 2-4 zile de tratament) si este
relativ durabil (2-3 zile dupa oprirea medicatiei).

Indicatii: Stari edematoase cu hiperaldosteronism secundar, rezistente la alte diuretice, in ciroza,

sindromul nefrotic, insuficienta cardiaca (se asociaza cu diuretice tiazidice sau furosemid);
hipertensiune arteriala cu hiperaldosteronism sau in situatii care contraindica alte categorii de
diuretice-tiazide, furosemid (la bolnavi cu diabet, hiperuricemie); hiperaldosteronism
postoperator de exemplu atonie intestinala sau ileus paralitic; hiperaldosteronism primar, cand nu
este posibila interventia chirurgicala; paralizie familiala, miastenie grava (ca medicatie
adjuvanta).

59
Doze si mod de administrare: Ca diuretic, 1-2 drajeuri (25-50 mg) de 4 ori/zi, tratament de atac,
apoi intretinerea efectului cu 1/2-1 drajeu de 1-4 ori/zi (individualizat); pentru alte indicatii 1-2
drajeuri de 2-4 ori/zi; la copii: 1,5-4 mg/kg corp pe zi. Dozarea se face sub controlul kaliemiei.
Contraindicatii: Anurie, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica in stadiul terminal, boala
Addison, hiperkaliemie, hiponatriemie, alergie la spironolactona; prudenta in insuficienta renala
cronica si la cirotici; prudenta sau se evita in timpul sarcinii si alaptarii, prudenta la batrani. Nu
se asociaza cu triamteren sau amilorid (alte diuretice antialdosteronice) si cu saruri de potasiu
(risc crescut de hiperkaliemie); salicilatii si antiinflamatoriile nesteroidiene scad efectul
spironolactonei; cand se asociaza cu alte diuretice si cu antihipertensive se recomanda doze mai
mici din acestea (potenteaza efectul hipotensiv).
Reactii adverse: Dezechilibre electrolitice: hiponatriemie (mai frecvent la cirotici), hiperkaliemie
(mai ales in conditii de insuficienta renala); agravarea hiperazotemiei; uneori ginecomastie,
modificari ale vocii, diminuarea potentei sexuale, tulburari menstruale si tensiunea sanilor;
rareori eruptii cutanate, febra, diaree, cefalee, hipotensiune nedorita, oboseala, somnolenta,
ataxie, confuzie mintala.

d) COMBINATII DIURETICE SI AGENTI CARE ECONOMISESC

POTASIUL
COMBINATII DIURETICE DE ANSA SI AGENTI CARE
ECONOMISESC POTASIUL

DIUREX

60
Prezentare: Capsule Spironolactonă/furosemidă
Compoziţie O capsulă conţine spironolactonă 50mg, furosemidă 20mg şi excipienţi: lactoză
monohidrat, amidon pregelatinizat, lactoză atomizată, povidonă K30, stearaţ de magneziu,
laurilsulfat de sodiu, talc.
Grupa farmacoterapeutică: combinaţii de diuretice puternice (de ansă) şi diuretice care
economisesc potasiul.
Indicaţii terapeutice: Tratamentul edemelor rezistente (mai ales al celor asociate cu
hiperaldosteronism secundar) din cadrul insuficienţei cardiace congestive cronice şi cirozei
hepatice. Utilizarea Diurex 50 în hipertensiunea arterială esenţială va fi limitată la pacienţi cu
hiperaldosteronism dovedit.
Contraindicaţii: Hipersensibilitate la furosemidă, spironolactonă, sulfonamide sau la oricare
dintre excipienţi. Insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30ml/minut sau
creatininemie >1,8-2mg/100ml) sau acută, anurie, hiperkaliemie, encefalopatie hepatică,
hipovolemie sau deshidratare, hiponatremie, obstacol pe căile urinare, sarcina şi alăptarea.
Precauţii: Tratamentul cu Diurex 50este recomandat la pacienţii care nu răspund la
administrarea unui singur diuretic, în doze uzuale. Această asociere va fi utilizată numai după ce
eficacitatea fiecărui diuretic va fi verificată prin administrare separată.
Atenţionare pentru sportivi: Diurex 50 poate determina reacţie pozitivă la testele de control
antidoping. Deoarece conţine lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la
galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie
să utilizeze acest medicament.

61
Interacţiuni: Nu se recomandă administrarea concomitentă de Diurex 50 şi inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei (IEC), triamteren, amilorid, săruri de potasiu, inhibitori ai
receptorilor pentru angiotensina II, antiinflomotoare nesteroidiene, heparine, ciclosporină,
tacrolimus trimeloprim datorita riscului de hiperpotasemie. Doza de digitalice sau
antihipertensive trebuie ajustată. Necesarul de insulină poate creşte la pacienţii cu diabet zaharat.
Ca şi în cazul altor diuretice, concentraţia plasmatică a litiului poate creşte, necesitând scăderea
dozei. Unele antiinflamatoare nesteroidiene pot antagoniza acţiunea furosemidei, cu risc de
insuficienţă renală acută în cazul unei hipovolemii preexistente. Glucocorticoizii pot produce
retenţie de sodiu, scăzând efectul antihipertensiv. Diurex 50 nu se asociază cu carbenoxolonă, cu
medicamente ototoxice (antibiotice aminoglicozidice) sau nefrotoxice (cefalotina), deoarece
efectul toxic al acestora poate fi potenţat prin administrarea simultană a unui diuretic de ansă.
Asocierea cu medicamente care produc torsada vârfurilor (astemizol, bepridil, difemanil,
eritromicină i.v., halofantrină, pentamidină, sparfloxacină, sultopridă, vincamină, amiodaronă,
disopiramidă, sotalol) trebuie evitată. De asemenea, se recomandă prudenţă la asocierea cu
fenitoină, baclofen, metformină, substanţe de contrast iodate, antidepresive triciclice şi
neuroleptice.
Atenţionări special: Pacienţii cu hipertrofie benignă de prostată sau tulburări de micţiune
prezintă un risc mai mare pentru retenţie acută de urină. Este necesară prudenţă în cazul
administrării la pacienţii cu afecţiuni hepatice şi la vârstnici.’ Datorită conţinutului în
furosemidă, Diurex 50 se va administra cu prudenţă la pacienţii cu diabet zaharat latent sau
manifest şi cu gută. Diurex 50 se administrează cu prudenţă pacienţilor cu tulburări electrolitice.
Monitorizarea ionogramei este necesară la începutul tratamentului şi în cazurile grave.
Sarcina şi alăptarea: Deoarece spironolactona şi metaboliţii săi pot traversa bariera feto-
placentâră, Diurex 50 este contraindicat în timpul sarcinii. Deoarece furosemidă şi metaboliţii
spironolactonei se excretă în faptele matern, Diurex 50 este contraindicat în timpul alăptării.
Dacă administrarea de Diurex 50 este absolut necesară, alăptarea trebuie întreruptă.
Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje: Prin reacţiile adverse pe care le poate
produce (somnolenţă), Diurex 50 influenţează negativ capacitatea de a conduce vehicule sau de a
folosi utilaje.

62
Doze şi mod de administrare: Doza zilnică recomandată este de 1 -4 capsule Diurex 50 (20-
80mg furosemidă şi 50-200mg spironolactonă). în cazurile grave se recomandă doza de 2-8
capsule Diurex 50 (20-80mg furosemidă şi 100-400mg spironolactonă).
Reacţii adverse: Legate de spironolactonă Dozele mari de spironolactonă şi tratamentul
îndelungat pot fi cauză de ginecomastie, obişnuit reversibilă.
Alte reacţii adverse, obişnuit rare şi reversibile sunt: impotenţa sexuală, tulburări menstruale,
intoleranţă digestivă,’ erupţii cutanate, somnolenţă. Diureticul poate creşte moderat kaliemia. La
pacienţii cu insuficienţă renală, atunci când sunt asociate săruri de potasiu şi la cei sub tratament
cu IEC se pot’produce creşteri marcate ale kaliemiei – se întrerupe administrarea spironolactonei
şi se corectează acest dezechilibru electrolitic. Au fost semnalate cazuri de carcinom mamar, la
pacienţii trataţi cu spironolactonă, dar relaţia cauzală nu a fost stabilită.

H) ALTE DIURETICE
COMBINATII DIURETICE DIN PLANTE

TINCTURA DE IENUPAR

Indicatii: Contribuie la buna functionare a rinichilor si vezicii urinare. Sustine o digestie

sanatoasa

63
Ingrediente: 100% extract de ienupar (Fructus Juniperi), alcool etilic min. 50% m/m.

Ienuparul sau Jneapanul este un arbust ce creste in toate zonele montane din Europa,
America de Nord si in Himalaya.

De-a lungul istoriei, ienuparul a avut un rol major in timpul epidemiilor de ciuma, holera
sau febra tifoida. In Antichitate, medicii greci, romani si arabi prescriau ienuparul ca antiseptic,
iar in Mongolia era dat femeilor in timpul travaliului. Herboristii medievali pretuiau ienuparul nu
doar ca leac impotriva ciumei, dar si contra muscaturilor de insecte. Interesant este ca in limba
celta, cuvantul juneprus inseamna muscator. Medicina populara iugoslava priveste ienuparul ca
leac bun la toate bolile, iar la noi se afumau casele cu boabe de ienupar in credinta ca alunga
bolile molipsitoare.

Principalii constituenti: ulei esential (cu peste 60 de constituenti), taninuri, diterpene,

zaharuri, rasini, substante amare.

Efect: diuretic, sudorific, depurativ, dezinfectant al cailor urinare, digestive Si respiratorii,

stomahic (stimuleaza secretia sucurilor gastrointestinale), carminativ (ajuta eliminarea gazelor
intestinale), antireumatismal.

Recomandari:

-infectii si inflamatii ale cailor urinare (cistita si uretrita).

-reumatism, artrita cronica, guta;

-dispepsii, atonie gastrica, balonari si calmarea colicilor abdominale.

-obezitate, retentie de apa datorita proprietatilor de eliminare a toxinelor;

-stimuleaza fluxul menstrual.

Mod de utilizare: pe cale interna se iau 20-30 picaturi diluate in 100 ml apa sau ceai, de 3 ori pe
zi.

64
Precautii: contine alcool etilic

Contraindicatii: Nu se recomanda sugarilor si copiilor mici; persoanelor carora le este

contraindicat consumul de alcool.

Sarcina si alaptare: Nu se recomanda femeilor insarcinate si mamelor care alapteaza

Efecte secundare si interactiuni: la dozele recomandate nu se cunosc

Intrebuintare: pe cale interna se iau 20-30 picaturi diluate in 100 ml apa sau ceai, de 3 ori pe zi.
Nu se va utiliza mai mult de 4 saptamani consecutiv.

Prezentare: sticluta a 30 ml.

65
 CONCLUZII

Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de formare a urinei

marind in acest fel diureza.
In aceasta categorie sunt incadrate obisnuit medicamentele care determina eliminarea
unei urine abudente, bogate in sare -; diuretice saluretice -; larg folosite pentru eliminarea
excesului de sare si apa in starile edematoase.
Ele actioneaza predominant la nivelul rinichiului.
In concluzie medicamentele diuretice cresc excretia de apa si electroliti, prin rinichi si
sunt utile in tratamentul edemelor.

66
 BIBLIOGRAFIE

1. Buligescu L., Candiori R. -; Diureticele moderne in tratamentul ascitei din ciroza hepatica.
Med int (Buc.), 1980.

2. Cragoe E.J. (red) -; Diuretics: chemistry, pharmacology and medicine, Wiley, New York,
1983.

3. Cristea A.N. -; Farmacologie Generala, Editura Didactica si Pedagogica, R.A., Bucuresti,

2004.

4. Memo-Med - Ghid farmacoterapic,Editura Minesan (editia XII).

5. Cristea A.N. -; Note de curs, Editura Didactica si Pedagogica,R.A.,Bucuresti,2004

6. Fulga I. -; Farmacologie, Ed. Med. Bucuresti, 2004.

7. Haulica I. -; Fiziologie umana, Ed. Med. Bucuresti, ed. a II-a, 2002.

8. Stroescu V. -; Farmacologie, Edit. ALL, Bucuresti, 1997.

9. Dodrescu I. -; Agenda medicala.

67