1.

 Boala de reflux gastroesofagian: definiţia, epidemiologia, etiologia,

mecanisme patogenetice, factorii de risc, clasificare.
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintă totalitatea
simptomelor produse de refluxul conținutului gastric în esofag, cu/fără
leziuni ale mucoasei esofagiene.
         Epidemiologie
•75% din patologia esofagiană. 
•Prevalenţa BRGE ≈ 10-13% din populaţia generală (>2 episoade pirozis /
săptămână), a crescut în ultimele decenii până la 47% (studiu din
Norvegia). 
•Unele persoane cu BRGE recurg la autotratament şi nu apelează după
ajutor medical (nonpacienţi), alţii pot avea manifestări severe şi leziuni
esofagiene.
•Dintre pacienţii cu BRGE 40-60% au esofagită de reflux (ER). 
•75% sunt peste vârsta de 55 ani şi domină bărbaţii. 
•Cea mai mare prevalenţă a BRGE este la gravide, 
•Rata maximală de complicaţii –la bătrâni.
•Calitatea vieţii în BRGE mai joasă decât în angina pectorală netratată şi
IC cronică.
•BRGE este factor de risc pentru adenocarcinom esofagian.
Etiologia
Cea mai frecventă patologie asociată cu BRGE este hernia hiatală prin
alunecare, dar orice creștere în presiunea intraabdominală poate provoca
RGE (tusea, corsetul şi centura prea strânse, tumorile abdominale gigante,
ascita voluminoasă). BRGE poate apărea după
intervenții chirurgicale în regiunea esogastrică (vagotomie,
gastrectomie), în
sclerodermie şi neuropatie autonomă diabetică.
FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ TONICITATEA SE:
                                              HORMONII
Măresc presiunea SEI:
1.Gastrina
2.Motilina
3.Histamina
4.Serotonina
Diminuează presiunea SEI:
1.VIP (peptidulintestinal vasoactiv)
2.Glucagonul
3.Progesteronul
 4.Secretina 
5.Enkefalinele
6.Somatostatina
                                           PRODUSE ALIMENTARE
Măresc presiunea SEI:
1.Alimentaţia proteică
2.Carnea 
3.Foamea
Diminuează presiunea SEI:
• Grăsimile
• Ciocolata
• Citrice
• Roşiile
• Menta
• Ceai
• Cafea
• Alcool
• Alimente picante
 
                              MEDICAMENTELE ȘI ALȚI FACTORI
 
Măresc presiunea SEI:
• Antiacidele
• Alcalinizarea mediului gastric
• α-adrenomimetice
• β-adrenolitice
• Atropina în doze mici
• Histamina
• Domperidonul
• Colinomimetice,
• Metoclopramid
• Tipul abdominal de respiraţie
 
Diminuează presiunea SEI:
• α-adrenolitice
• β-adrenomimetice
• Colinolitice
• Spasmoliticele
• Barbiturice
• Benzodiazepine
• Opiaţi
• Antagoniștii deCa++
• Nitraţi
• Cofeina
• Teofilina 
• Fumatul
• Graviditatea
• Constipaţiile
 
Patogeneză 
I. Incompetența mecanismelor de barieră antireflux
1. Sfincterul esofagian inferior (SEI) este structura cu cel mai important
rol în bariera antireflux și este responsabil de apariția RGE prin
următoarele mecanisme: a) relaxarea tranzitorie a SEI (RTSEI) este o
relaxare completă a sfincterului >10 sec, care nu este declanșată de
deglutiție asociată cu inhibiția
contracției diafragmului crural şi reprezintă cauza majoră a RGE atât
„fiziologic”, cât şi „patologic”; mai mult, ea explică de ce refluxul apare şi
la cei cu presiunea bazală a SEI normală; b) răspuns adaptativ anormal
al SEI la creşterea  presiuniiintraabdominale (presiunea intragastrică
depășind pe cea a SEI); 
c) SEI hipotensiv: o presiune bazală medie a SEI mai mică de 10 mmHg
(normal cca. 20 mmHg)
favorizează apariția RGE.
2. Absența sau scurtarea segmentului intra-abdominal al esofagului
determină apariția unui gradient de presiune care favorizează RGE.
3. Unghiul His format la unirea esofagului cu stomacul este, în mod
normal, ascuțit şi are rol de clapă care se opune refluării conținutului
gastric în esofag; un unghi His lărgit își pierde rolul de prevenire a
refluxului.
4. Pliurile mucoasei gastrice la nivelul joncțiunii esogastrice alcătuiesc o
„frână” cu rol în prevenirea RGE. Atrofia lor favorizează refluxul
patologic.
II. Clearance-ul esofagian definește capacitatea esofagului de a curăți
materialul refluat şi se realizează prin trei mecanisme: 1) activitatea
motorie (undele peristaltice esofagiene); 
2) forța gravitațională; 3) deglutiția salivei (neutralizează acidul). În
BRGE, peristaltica esofagiană este inadecvată la aproape jumătate dintre
bolnavi, ceea ce explică clearance-ul prelungit. 
 III. Întârzierea evacuării gastrice – urmare a unei tulburări a motilității
gastroduodenale – determină distensie gastrică postprandială, care
declanșează prin reflex vagal relaxarea tranzitorie a SEI, consecința fiind
refluarea conținutului gastric în esofag.
IV. Conținutul refluatului influențează apariția și intensitatea
simptomelor; putând fi acid, alcalin sau mixt. Agresivitatea materialului
refluat în esofag este în principal legată de prezenţa şi concentraţia HCl;
V. Scăderea capacității de apărare a mucoasei esofagiene ca urmare a
reducerii secreţiei de mucus şi bicarbonat de către celule epiteliale,
precum şi a insuficientei eliberări de prostaglandine.
VI. Prezența buzunarului acid
Buzunarul acid este o zonă subcardială în care se acumulează acid gastric
și care nu este neutralizat de alimente (acidul plutește peste bolul
alimentar), ceea ce va determina un pH mai mic în această regiune în
restul stomacului.
Clasificarea BRGE după Clasificarea Internaţională a Maladiilor, rev
X.
–Boala de reflux gastroesofagian cu esofagită(esofagita de reflux).
–Boala de reflux gastroesofagian fără esofagită. Reflux esofagian fără
detalizare.
 
Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux (Los-Angeles, 1998)
A.Leziuni unice de mucoasă ≤5 mm
B.Leziuni unice ale mucoasei >5 mm, nu se extind între pliurile mucoasei
C.Leziuni multiple, se extind între pliurile mucoasei, implică <75% din
circumferinţa esofagului
D.Leziuni multiple, implică >75% din circumferinţa esofagului.

2 Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al oricărei hepatopatii cronice, caracterizat prin fibroză
extensivă şi prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu apariţia nodulilor de regenerare și
eventual, inflamație și necroze hepatocitare.
TABLOU CLINIC
1. În fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie
2. În fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mărit în volum datorită ascitei, cu
ginecomastie, atrofii musculare, sângerări gingivale, nazale
3. Simptome datorate etiologiei bolii
Ciroza poate fi:
• Compensată(fără icter sau ascită)
• Decompensată
-vascular:ascită, edeme
-parenchimatos: icter
Simptomatologia este dată de:
1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd. neurasteniform, scădere ponderală, hepatalgii, febră (citoliză
intensă), prurit, epistaxis, gingivoragii
2.Hipertensiunea portală:discomfort, balonări, HDS, ascită Durerea (hepatalgia)
sediul - hipocondrul drept
caracter- jenă dureroasă
iradiere- epigastrică, hemitorace drept posterior, umăr drept intensitatea:
• Redusă (HC, ICC),

• Puternică (abcesul)
Tulburările dispeptice–frecvente dar nespecifice !
• inapetenţă
• intoleranţă la alimente grase
• gust amarmatinal
• greţuri, vărsături
• eructaţii, pirozis
• balonări postprandiale, flatulenţă
• tulburări de tranzit
Manifestări sistemice:
• astenie-frecventă • somnolenţă
agitaţie
delirîn Encefalopatie hepatică comă
sindrom hemoragipar-sângerări gingivale, nazale simptome cutanate-subicter sau icter sclero-
tegumentar EXAMEN CLINIC
INSPECŢIA:
• steluţe vasculare
• teleangiectazii la nivelul pomeţilor
• icter sau subicter sclerotegumentar
• eritem palmar
• prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen
• ascita, edemele gambiere
• atrofia musculară+ascita =aspect de păianjen
• modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip femenin la bărbat, atrofie testiculară,
amenoree la femei
PALPAREA:
• hepatomegalie, margine anterioară ascuţită, consistenţă crescută. • splenomegalie
PERCUŢIA:
• matitate de tip lichidian –ascită
33.Tratamentul bolii Crohn, profilaxia.
inflamaţia cronică transmurală şi segmentară a tubului digestiv, care poate
interesa orice segment al acestuia: de la cavitatea bucală pînă la anus,
localizîndu-se cu predilecţie la nivelul ileonului terminal
Clasele de agenţi terapeutici utilizate în BC sunt: corticoterapia,
imunosupresoarele, agenţii biologici(anticorpii anti-TNFα, anti-integrine
şi anti-IL12/IL23) şi antibioticele. Derivaţii acidului 5-aminosalicilic (5-
ASA) nu sunt eficienţi/recomandaţi în BC, iar probioticele/ prebioticele şi
transplantul fecal se află încă în curs de investigare.
Preparate de primă intervenţie - budesonid 9 mg în caz de activitate
moderata - prednizalon 40-60 mg cu scăderea treptată a dozei în caz de
activitate severă - azatioprina 2-3 mg/cg/zi, 6 – mercaptopurină
cortisteroizii (prednison, metilprednisolon, budesonide) sunt
recomandaţi în formele uşoare şi moderate de BC. Administrarea
de prednison în doză de 0,5-0,75 mg/kg/zi induce remisiunea clinică la
60% dintre pacienţii cu BC, iar metilprednisolonul în doză de 1
mg/kg/zi induce remisiunea clinică în 83% din cazuri. Budesonidul – un
glucocorticoid cu acţiune locală – este preferat în localizarea ileală sau
ileocecală izolată, datorită profilului de siguranţă superior corticosteroizilor
sistemici, doza recomandată fiind de 9 mg/zi, dar eficacitatea lui este mai
mică în formele severe de BC. După obţinerea remisiunii, dozele de
corticosteroizi se reduc treptat până la întrerupere, de regulă cu 5 mg la 5-7
zile până la 20 mg, apoi cu 2,5 mg la 5-7 zile, pentru a evita o reactivare a
bolii. Corticosteroizii sunt rezervaţi puseelor de activitate ale BC și nu au
rol în menţinerea remisiunii.
Imunosupresoarele Tiopurinele – azatioprina (AZA) în doză de 1,5-2,5
mg/kg sau 6 mercaptopurina (MP) (metabolitul activ al AZA) în doză de
0,75-1,5 mg/kg – sunt utile pentru menţinerea remisiunii şi nu au rol ca
terapie de inducţie din cauza intrării lente în acţiune (3-6 luni)
Metotrexatul (MTX) în doză de 25 mg/săptămână, administrat
intramuscular sau subcutanat, şi-a dovedit eficienţa în inducerea remisiunii
în BC, iar în doză de 15 mg/săptamânăîn menţinerea remisiunii bolii. Se
preferă administrarea parenterală din cauza variabilităţii în absorbţia
formei orale. Administrarea de acid folic 5 mg la 2-3 zile distanţă de
MTX limitează efectele adverse gastrointestinale.
 
În cazuri grave - tratament biologic: - (ex. infliximab (anticorp
monoclonal himeric murin-uman anti-TNFα tip IgG1)  5mg/kgc, 3 infuzii
succesive la 0-2-6 săptămâni pentru inducerea remisiunii și 1 infizie in
6-8 săptămâni pentru menținerea remisiunii) - alimentaţia parenterală
sau intraduodenală (la copii) - substituirea electroliţilor, albuminelor etc
În funcţie de mecanismul de acţiune, agenţii biologici se subclasifică în:
anticorpi anti-TNFα, anticorpi anti-integrine, anticorpi anti-IL12/23 şi
inhibitori de Janus kinază (deja aprobaţi pentru utilizare practică); o
multitudine de alţi anticorpi sau molecule mici
Anticorpii anti-TNFα – Infliximab, Adalimumab şi Certolizumab
pegol sunt agenţi biologici care şi-au dovedit eficacitatea în inducţia şi
menţinerea remisiunii în BC.
Adalimumab (anticorp monoclonal anti-TNFα umanizat) se administrează
subcutanat în schema de inducţie de 160 mg urmată de 80 mg la 0 şi 2
săptămâni; tratamentul de menţinere constă în administrarea a 40 mg
subcutan la 2 săptămâni.
 
Administrarea de antibiotice (Ciprofloxacin, Metronidazol) este
rezervată formelor complicate (fistule, abcese); antibioticele ameliorează
simptomele, dar rareori induc vindecarea
Terapia nutriţională este o componentă cheie în managementul
pacienţilor cu BC. Suportul nutriţional are un dublu rol în BC: corectarea
malnutriţiei şi deficitelor nutriţionale specifice (vitamine, microelemente)
şi tratamentul puseelor de activitate. Este indicat tuturor pacienţilor cu
malnutriţie şi preoperator. În cazul copiilor şi adolescenţilor cu BC, nutriția
enterală exclusivă (NEE) reprezintă prima linie terapeutică pentru inducţia
remisiunii. NEE presupune administrarea orală de formule nutriţionale
specifice în mod exclusiv (formule polimerice standard), fără consum de
alimente sau alte lichide, timp de 6-8 săptămâni. Pentru menţinerea
remisiunii, nutriția enterală parţială poate reprezenta o opţiune (în formele
ușoare ale bolii), dar nu este recomandată în mod curent.
Pacienţii cu BC refractară la tratamentul medical, pacienţii care
dezvoltă complicaţii şi pacienţii intoleranţi la terapia farmacologică
sunt candidaţi pentru tratament chirurgical.Chirurgia este recomandată
în formele stenozante de BC, mai ales în absenţa semnelor de inflamaţie
activă (stenoze fibroase), în puseele severe de activitate care nu pot fi
controlate prin tratamentul medical maximal, pentru tratamentul
complicaţiilor septice (abcese, fistule), precum şi pentru complicaţiile
acute (peritonită, ocluzie intestinală, hemoragie digestivă severă).
• Profilaxia primară nu există. • Profilaxia secundară constă în tratament
de menţinere adecvat. • Pacienţii cu BII de lungă durată necesită examinări
endoscopice 1 în 1-2 ani pentru diagnosticarea precoce a cancerului
colorectal.
Vaccinarea urmează aceleași recomandări ca în populația generală cu
mențiunea că vaccinurile vii sunt interzise la pacienții sub terapie
imunsupresoare și la nou-născuții din mame ce au primit anti-TNF în
ultimul trimestru de sarcină. Vaccinarea trebuie efectuată precoce în cursul
bolii, înainte de introducerea imunosupresiei. Consensul ECCO recomandă
următoarele vaccinuri la pacienții cu BII: vaccinul pentru varicela (în lipsa
istoricului de varicelă și serologie negativă), vaccinul pentru virusul B (în
caz de serologie negativă), vaccinul pneumococic (se repetă la 3-5 ani),
 vaccinul influenza inactivat (se repetă anual), vaccinul pentru papiloma
virus (la femeile tinere).
screeningul anual al cancerului cervical la femeile cu BII aflate sub terapie
imunsupresoare, fotoprotecție și examen dermatologic periodic pentru
depistarea melanomului și a altor cancere cutanate, screeningul
osteoporozei, depresiei și anxietății.
Formele speciale de gastrita cronică (eozinofilică, limfocitară,
granulomatoasă). Boala Menetrier – tabloul clinic, diagnostic pozitiv și
diferențial, complicaţiile.
Gastrita eozinofilică
Gastrita eozinofilică reprezintă o afecţiune rară caracterizată printr-un
infiltrat eozinofilic ce interesează toate straturile stomacului sau numai
mucoasa şi submucoasa.
Este rezultatul unei alergii alimentare
CăpșuniCrustaceeCiocolatăOuă,lapte,carne,făină,soiaetc.
Boala este rară,aparține grupului de boli eozinofilice
gastrointestinale
Apare la orice vârstă (mai frecvent la vârsta de apr.30de ani).
Se caracterizează prin:
Manifestări gastrointestinale:
EpigastralgiiGreațăVărsături
Caracteristic:
Manifestările clinice se repetă în urma consumului alimentului
incriminat!!!
Criteriile Ingelfinger:
• Apariția rapidă a simptomelor după cantități mici de alimente ingerate
• Manifestările se repetă la o a doua ingestie
• Prezența testelor cutane pozitive (sau alte teste alergicespecifice perfor
mante)
• Eozinofilie,IgE crescute.
 
Laborator:
Eozinofilie periferică (în 50 100 din cazuri)
Eozinofilie în lichidul ascitic
 Antecedente atopice ( rinită, urticarie)
Creșterea IgE
Morfologic:
Infiltrat inflamator cu eozinofilie în peretele stomacului și/sau a
intestinului)
Absența unei cauze evidente de eozinofilie
Absența infiltrării cu eozinofile în alte organe decât tubul digestiv
Tratamentul
Eliminarea alimentelor care au determinat procesul alergic (detectate prin
teste cutane sau
alte teste)
Corticoterapia (Prednisolon 40 60 mg/zi) cu reducerea dozei odată cu
controlul simptomatologiei
Gastrita limfocitară este caracterizată de o infiltra ț ie limfocitară densă a
epiteliului gastric.
Este asociată de o formă endoscopică a gastritei numită gastrită
varioliformă (cu aspect de variolă)
caracterizată de prezența:
- Nodulilor
- Pliurilor îngroșate
- Eroziunilor

Este întâlnită la pacienți cu infecția Helicobacter pylori

 
Tratamentul de eradicare Hp la pacienții cu gastrita limfocitară induce
ameliorare semnificativă a:
Infiltrației limfocitare intraepiteliale gastrice
Inflamației în corpul gastric
Simptomelor dispeptice
Pacienții cu MALT limfom au o prevalență crescută de gastrită
limfocitară cauzată de infecția Hp
Prin urmare, gastrită limfocitară poate fi un precursor al MALT
limfomului la pacienți infectați cu Hp
MALT limfom - lymfoma involving Mucosal Associated Lymthoid
Tissue (limfom de zona marginala a tesutului limfoid asociat mucoasei).
 
Alte asocieri etiologice ale gastritei limfocitare:
Boala celiacă
Infecția HIV
Boala Crohn
Imunodeficiență
Unele medicamente.
 
Gastrita granulomatoasă
Gastrita granulomatoasă se defineşte prin prezenţa granulomului la nivelul
mucoasei gastrice. Este o formă rară de gastrită cronică, cu un spectru
etiologic variat:
- afecţiuni infecţioase (tbc, sifilis, histoplasmoză);
- afecţiuni non-infecţioase (boala Crohn, sarcoidoza, vasculite);
- gastrita granulomatoasă idiopatică.
Morfologie
Endoscopic aspectul este divers: gastrită eritematos-exsudativă, gastrită
maculo-erozivă sau gastrită cu pliuri hipertrofice. Localizarea leziunilor
este preponderent antrală.
Histologic leziunea tipică este granulomul alcătuit din celule epitelioide,
celule gigante multinucleate şi limfocite.
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt variabile în funcţie de etiologie. Durerea
epigastrică postprandială, greţurile, vărsăturile şi hemoragia digestivă
superioară sunt comune gastritelor granulomatoase. Complicaţii mai
frecvente sunt hemoragia, stenoza, perforaţia şi fistulizarea.
Diagnostic
Examenul endoscopic şi histologic sunt obligatorii pentru precizarea
substratului morfologic.
Examenul radiologic cu substanţă baritată relevă îngroşarea şi
distorsionarea pliurilor mucosale, îngustarea lumenului gastric, fistule şi
ulceraţii.
Tratament
Este specific substratului etiologic. Tratamentul chirurgical este indicat în
prezenţa perforaţiei, fistulei sau stenozei.
 
 
 Boala Menetrier denumita si gastropatia hipertrofica hipoproteica, gastrita
hipertrofica giganta este o afectiune rara, premaligna a stomacului.
Este caracterizata de formarea de falduri gigantice hipertrofice cu secretie
masiva de mucus, secretie redusa de acid si hipoproteinemie severa prin
pierderea selectiva de proteine serice prin faldurile gastrice.
 
În Boala Menetrier hipertrofia pliurilor gastrice se datorează:
Hiperplaziei celulelor foveolare
Edemului
Inflamației.
Boala Menetrier se asociază cu:
Infecția Hp
Gastritele citomegalovirotice (CMV)
HIV infecția.
 
Clinica în Boala Menetrier:
Pierdere în pondere
Dureri în epigastriu
Vome
Anorexie
Dispepsie
Hematemeză
Test pozitiv la Materii fecale la sânge ocult.
 
Boala Menetrier se poate rezolva de sine stătător:
- La copii până la vârsta de 10 ani
- În cazul în care apare în perioada postpartum

Invecția CMV poate cauza boala Menetrier în copilărie

Riscul de cancer gastric este crescut în boala Menetrier
 
Diagnostic
Boala Menetrier este diagnosticata prin diferite investigații imagistice ale
stomacului ce pun în evidență pliurile hipertrofiate. Sunt utilizate tranzitul
baritat și endoscopia digestivă superioară. În stabilirea diagnosticului un
rol important îl are biopsia din mucoasa gastrică și examinarea
anatomopatologică a probelor, ce pune în evidență mărirea numărului de
celule glandulare (hiperplazia glandulare).
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindromul
Zollinger-Ellison, gastropatia hipertrofica hipersecretorie, gastrita
limfocitica si carcinomul gastric.
Complicaţiile
În primul rând, cei afectați de sindromul Ménétrier suferă de dureri relativ
severe în abdomenul superior. Acest lucru poate duce, de asemenea,
la pierderea poftei de mâncare și, în plus, la insuficiență subponderală.
În multe cazuri, aceste dureri au un efect foarte negativ asupra psihicului
persoanei în cauză, astfel încât pacienții suferă de depresie sau alte
tulburări mentale.
Riscul de cancer este, de asemenea, crescut semnificativ din cauza
sindromului Ménétrier, astfel încât cei afectați depind, de obicei, de diverse
examene periodice pentru a evita complicațiile. Mai mult, se
dezvoltă chisturi sau inflamații. În cele mai multe cazuri, acestea sunt
asociate cu durerea în stomac.
Diareea poate fi asociată și cu sindromul Ménétrier și are un efect foarte
negativ asupra calității vieții celor afectați. Uneori, acest lucru duce la
deshidratare permanentă.