CHESTIONAR PENTRU TRIAJUL EPIDEMIOLOGIC

Numele și prenumele ........................................................

Data completării ................................................................

Temperatura corporală măsurată la intrare în școala militară ....................................

NR.
ÎNTREBARE DA NU
CRT.
Aţi intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu
1.
virusul SARS - CoV - 2 (COVID - 19)?  
Aţi interacţionat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat
2.
simptome asociate infecţiei cu virusul SARS - CoV - 2 (COVID - 19)?  
Aţi interacţionat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în
3.
izolare/carantină impusă de autorităţi?  
V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de
4.
către autorităţi?  
Aţi avut în ultimele 14 zile unul dintre simptomele de mai jos?  
- Febră  
- Tuse  
- Dificultăți de respirație  
5.
- Frisoane  
- Dureri de cap/gât/musculare  
- Greață, diaree, vărsături  
- Pierdere de gust sau miros  
Ați fost diagnosticat cu virusul SARS - CoV - 2 (COVID - 19) în ultimele
6.
6 luni?  
7. Ați fost vaccinat împotriva COVID – 19?  

8.
Ați făcut un test RT-PCR a cărui rezultat să fie negativ în ultimele 72 de  
ore?

Am luat cunoştinţă de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea

bolilor infectocontagioase se sancţionează conform art. 352 din Codul penal şi art. 34 lit. m) din
Hotărârea Guvernului nr. 857/2011 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele din
domeniul sănătăţii publice, cu modificările şi completările ulterioare.

Semnătura ...........................................