Farmacoterapia depresiei la pacientul

vârstnic
Rezumat
Depresia sau episodul depresiv reprezintă o tulburare patologică afectivă,
caracterizată prin prezenţa unor diferite simptome emoționale, fizice,
comportamentale și cognitive, cu manifestări variabile ca durată și cu evoluţie
progresivă. În timp, acestea duc la alterarea importantă a activităţii
curente (casnice, sociale, profesionale) a persoanei. Având în vedere continua
creștere a speranței de viață pe tot cuprinsul globului, cu 10% din populaţie având
vârsta de peste 65 de ani, creşterea incidenţei bolilor neurodegenerative şi a
tulburărilor afective este o preocupare constantă a specialiștilor. Vârsta înaintată
se asociază cu schimbări importante în modul în care persoana respectivă se
percepe pe sine şi lumea din jur; deşi depresia la vârstnici nu diferă
semnificativ de depresia apărută la vârste mai tinere, datele clinice au pus în
evidenţă un tip particular de tulburare depresivă la vârstnici, caracterizată prin:
deficit motivaţional, diminuarea capacităţilor de concentrare şi atenţie, retard
psihomotor, scăderea funcţiilor cognitive şi prezenţa unor boli organice asociate,
în special de natură degenerativă. În multe cazuri, depresia la vârstnici este
subdiagnosticată şi este tratată insuficient. Se recomandă ca terapia
medicamentoasă să fie asociată cu psihoterapie, pentru a creşte complianţa
şi motivaţia pacientului. Antidepresivele existente în prezent pe piaţa de
medicamente sunt mai selective şi prezintă mai puţine efecte adverse decât primele
generaţii de antidepresive: inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetină,
sertralină), inhibitori ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei (precum
venlafaxina) sunt preferaţi în terapie, luând în consideraţie patologia multiplă a
pacientului vârstnic.
Depresia sau episodul depresiv reprezintă o tulburare patologică afectivă,
caracterizată prin prezenţa unor diferite simptome emoționale, fizice,
comportamentale și cognitive, cu manifestări variabile ca durată, cu evoluţie
progresivă spre agravare, care în timp duc la alterarea importantă a activităţii
curente (casnice, sociale, profesionale) a persoanei și la deteriorarea relaţiilor sale
cu anturajul(1). În condiţii de depresie se produc modificări semnificative ale
comportamentului afectiv şi ale dispoziţiei, cu predominanţa unei stări de tristeţe,
de suferinţă profundă şi o încetinire a activităţii psihomotorii. Manifestările bolii
pot fi uşoare, moderate sau severe, pot fi constatate de către persoana respectivă sau
pot fi observate de către cei din jur.
În prezent, pe tot cuprinsul globului, speranţa de viaţă este în continuă creştere, în
jur de 10% din populaţia generală fiind persoane cu vârsta de peste 65 de ani, fapt
care se repercutează asupra creşterii incidenţei bolilor neurodegenerative şi
deopotrivă a tulburărilor afective(1,2,3). Această etapă a vieţii se asociază cu schimbări
importante în modul în care persoana respectivă se percepe pe sine şi lumea din jur,
modificări care se manifestă pe toate planurile: biologic (regresie fizică, perturbarea
proceselor fiziologice, fragilizarea organismului), familial, profesional, economic şi
social(2).
Ideea că tristeţea este specifică bătrâneţii este falsă. Depresia la bătrân nu diferă
semnificativ de depresia apărută la vârste mai tinere, însă, în multe din cazuri,
adresabilitatea la medic se face tardiv şi de cele mai multe ori este urmată de gestul
extrem, sinuciderea.
Este cunoscut faptul că persoanele în vârstă suferă de alterări ale funcţiilor
cognitive şi de tulburări afective chiar şi în absenţa proceselor neurodegenerative,
ca rezultat al procesului de îmbătrânire. Prezenţa tulburărilor afective şi a
perturbărilor de memorie poate avea impact devastator asupra vieţii sociale a
persoanei respective şi, de asemenea, a membrilor familiei sale.
Deşi nu se poate preciza cu exactitate existenţa unei forme particulare de depresie
la vârstnici, datele clinice pun în evidenţă un tip particular de tulburare depresivă
pentru aceşti pacienţi, caracterizată prin: deficit motivaţional, diminuarea
capacităţilor de concentrare şi atenţie, retard psihomotor, scăderea funcţiilor
cognitive şi prezenţa unor boli organice asociate, în special de natură
degenerativă(1).
Unele preocupări specifice vârstei înaintate (legate de boală, de diminuarea
performanţelor fizice) pot să voaleze astfel de manifestări clinice şi să facă dificilă
diagnosticarea tulburărilor afective. Mult mai frecvent, se constată prezenţa stărilor
de anxietate legate în special de preocuparea exagerată faţă de boală sau gânduri de
moarte.
De asemenea, persoanele în vârstă prezintă o apatie caracteristică, lipsa motivaţiei,
disfuncţii cognitive, manifestări care, deşi se corelează cu tulburările afective, în
special cu depresia, pot să mascheze de multe ori diagnosticul. O serie de probleme
de viaţă, cum ar fi îmbolnăvirea persoanelor apropiate, pierderea acestora,
dificultăţile financiare, izolarea socială, dependenţa de alte persoane sau traiul într-
un centru de îngrijire, pot să constituie factori care să întreţină starea depresivă.
Frecvent însă, la fel ca toate tipurile de depresie, şi cea de la vârstnic este deseori
subdiagnosticată şi insuficient tratată, statisticile evidenţiind faptul că majoritatea
persoanelor în vârstă (peste 70%) care au avut tentative de sinucidere s-au prezentat
anterior la consultaţii la medicul de familie (4).
Datele statistice comunicate în literatură evidenţiază o serie de aspecte importante
privind epidemiologia acestei tulburări afective (1):
  prevalenţa depresiei se dublează peste vârsta de 65 de ani (15%);
 după vârsta de 70 de ani, depresia e prezentă la aproximativ 27% din bărbaţi,
respectiv 45% din femei;
 incidenţa depresiei creşte foarte mult la persoanele care au suferit un
accident vascular cerebral sau un infarct de miocard (la peste jumătate din
aceşti pacienţi apărând un episod depresiv în primii doi ani de la producerea
accidentului vascular)(5);
 prezenţa depresiei la pacienţii cu accidente vasculare cerebrale sau cu infarct
de miocard în antecedente se asociază cu o mortalitate mai crescută (în
special prin suicid), în comparaţie cu cea de la persoanele la care nu apare o
astfel de tulburare afectivă(6);
 de asemenea, prezenţa depresiei la persoanele în vârstă îngrijite la domiciliu
pentru diferite afecţiuni invalidante creşte de peste 3 ori mortalitatea,
comparativ cu pacienţii fără depresie(7).

Această prevalenţă este aproximativă, deoarece, în foarte multe din cazuri, depresia
geriatrică este subdiagnosticată din cauza faptului că nu există criterii standard de
diagnosticare a depresiei la vârstnic(1).
Depresia geriatrică este dificil de diagnosticat, deseori fiind mascată sau asociată cu
variate simptome ce însoţesc şi unele boli somatice. Pacientul vârstnic ajunge foarte
târziu la consult psihiatric, în multe cazuri când afecţiunea e agravată sau
cronicizată. În general, simptomatologia este asemănătoare în toate cazurile de
depresie, fiind reprezentată de: dispoziţie distimică, dezinteres faţă de activităţile
obişnuite, sau faţă de propria persoană, de anturaj, scăderea încrederii în forţele
proprii, indecizie, sentimente de culpabilitate, oboseală excesivă, reducerea
capacităţii de concentrare şi a randamentului mnezic, tulburări de somn, diminuarea
apetitului alimentar, gânduri legate de moarte (8). În contrast cu modificările pasagere
ale dispoziţiei, sau cu experienţele emoţionale şi cu stresul negativ (de exemplu,
plecarea copiilor, doliul), manifestările clinice în tulburările depresive sunt mult
mai accentuate, mai persistente şi influenţează semnificativ starea generală a
persoanei.
Pentru diagnosticarea corectă a depresiei la vârstnic, sunt necesare:

 anamneza, cu stabilirea unor corelaţii între datele obţinute de la bolnav şi de

la familie;
 examenul clinic general, cu observarea aspectului general sugestiv, faciesul,
mimica, atitudinea corpului, modul de mişcare, vorbirea;
 utilizarea unor scale sau chestionare specifice de evaluare a prezenţei
tulburărilor afective: scala Hamilton, Geriatric Depression Scale - Yesavage,
chestionarul Woodroth-Mathews(9).
Este deosebit de importantă diagnosticarea cât mai precoce, după debut, a depresiei
geriatrice şi instituirea rapidă a terapiei, pentru a diminua consecinţele acestei stări
patologice asupra stării generale (fizice şi psihice) a pacientului, a atmosferei
familiale.
Diagnosticul şi tratamentul corect sunt utile pentru a evita agravarea
comorbidităţilor somatice existente (de exemplu, a afecţiunilor cardiovasculare, a
diabetului zaharat, a unor boli metabolice), pentru a preveni apariţia unor boli
neoplazice şi a reduce riscul tentativelor de suicid al pacientului (10,11).
Tratamentul tulburărilor afective este complex, el asociind farmacoterapia cu
psihoterapia. Efectele farmacodinamice ale antidepresivelor se instalează după o
perioadă de timp ce variază între 2 şi 4 săptămâni, perioadă în care psihoterapia
manifestă efecte benefice. Este cunoscut faptul că, în foarte multe dintre cazuri,
pacienţii abandonează rapid medicaţia; în aceste condiţii, psihoterapia îşi manifestă
efectele benefice, mărind complianţa pacientului la tratament, ca urmare a
diminuării sau chiar înlăturării sentimentului de izolare şi a senzaţiei că nu este
înţeles de către anturaj. Astfel, pacientul devine mult mai comunicativ şi mai
conştient că oprirea administrării medicamenteleor prescrise poate avea ca rezultat
reapariţia bolii.
Există o gamă largă de antidepresive, din clase diferite, cu variate mecanisme de
acţiune, care prezintă indicaţii în anumite tulburări afective, dar totodată şi o
mulţime de efecte adverse, precum şi posibilitatea de interacţiune cu medicaţia
asociată. În tratamentul depresiei există câteva reguli generale:

 se începe cu o doză de atac (minimă eficientă) pentru o anumită perioadă de

timp (aproximativ 4 săptămâni), până la instalarea efectelor
farmacodinamice;
 după obţinerea ameliorării simptomatologiei, doza se va creşte progresiv
până la doza de întreţinere, care se va menţine o perioadă mai lungă de timp
(de aproximativ 6-9 luni), în raport cu severitatea tulburărilor afective şi cu
numărul de episoade depresive;
 durata tratamentului de întreţinere este deosebit de importantă, pentru a evita
apariţia recăderilor.

În funcţie de manifestările clinice ale pacientului (anxietate, insomnie, simptome

psihotice), medicaţia antidepresivă se poate asocia, pentru perioade limitate de
timp, cu anxiolitice, sedative, respectiv antipsihotice. În cazul în care tulburările
afective răspund greu la antidepresivele clasice, se pot asocia substanţe cu efect
stabilizator al dispoziţiei (timo-stabilizatoare) sau cu electroconvulsoterapie.
Antidepresivele triciclice se împart în 3 subgrupe cu formule generale
asemănătoare:
  imipramina; desipramina; clomipramina; trimipramina;
 amitriptilina; nortriptilina; butriptilina;
 doxepina; protriptilina.

Desipramina este folosită în tratamentul depresiei, dar nu mai este considerată a fi

de primă linie, după ce au fost introduşi în terapie inhibitorii selectivi ai recaptării
serotoninei. Comparativ cu alte antidepresive, desipramina prezintă mai puţine
efecte sedative şi manifestări anticolinergice reduse (cum ar fi: gură uscată, retenţie
de urină, vedere neclară, tulburări de memorie, constipaţie) (12).
Amitriptilina este considerată cea mai eficace dintre antidepresive (inclusiv
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei), deşi rar se foloseşte ca medicament de
primă linie, din cauza gradului mare de toxicitate la doze mari şi a tolerabilităţii
scăzute comparativ cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi inhibitorii
selectivi ai recaptării noradrenalinei (13).
Nortriptilina se preferă la persoanele vârstnice, pentru a diminua efectele adverse şi
a creşte complianţa pacientului. Incidenţa efectelor adverse ale nortriptilinei este
mai redusă decât a altor antidepresive triciclice (cum ar fi: imipramina sau
amitriptilina)(12).
Protriptilina este un derivat dibenzocicloheptenic, o amină secundară indicată în
tratamentul depresiei, în special al celei combinate, cu episoade de anxietate. Este
singurul antidepresiv dintre cele triciclice care are tendinţa de a energiza pacientul,
în loc de a produce sedare(12,14).
Antagonişti ai receptorilor 5-HT2A/5-HT2C
Trazodona este un compus fenilpiperazinic, cu efecte de antagonist serotoninergic
(la nivelul tuturor receptorilor, cu excepţia receptorilor 5HT1A, unde acţionează ca
agonist parţial, la fel ca şi buspirona şi tandospirona, dar cu activitate intrinsecă mai
puternică şi de inhibitor al recaptării serotoninei). Datorită lipsei efectelor adverse
de tip anticolinergic, trazodona este utilizată în special la pacienţi cu hipertrofie
benignă de prostată, glaucom cu unghi închis, constipaţie severă (12).
Din cauza sedării pe care o produce, administrarea sa poate să fie favorabilă la
pacienţi la care predomină agitaţia, anxietatea şi insomnia, la care ameliorează
rapid simptomatologia(15).
Inhibitori ai recaptării serotoninei
Debutul efectului farmacodinamic al inhibitorilor recaptării serotoninei se produce
variabil, de la câteva ore până la 2-3 zile de la începutul terapiei. Concentraţia
maximă în sânge se atinge după 10-21 de zile. Unele antidepresive persistă în
organism o perioadă îndelungată de timp; de exemplu, cazul fluoxetinei, care se
elimină complet abia după 5 săptămâni. Starea de up-regulation a sinapselor poate
determina la început un pseudosindrom serotoninergic, cu agitaţie psihomotorie,
akatisie, insomnie, tremurături, greţuri şi vărsături, fasciculaţii musculare.
Pseudosindromul răspunde bine la terapia cu benzodiazepine şi, de obicei, se remite
spontan în câteva zile(12).
Sindromul serotoninergic pur se întâlneşte mai ales la antidepresivele triciclice şi
heterociclice, mai rar la inhibitorii de recaptare ai serotoninei, şi se produce cel mai
frecvent ca urmare a unor asocieri medicamentoase cu inhibitori enzimatici ai
metabolizării medicamentelor sau cu agenţi farmacologici activi care cresc nivelul
serotoninei în organism (ca, de exemplu, tramadolul). Sindromul serotoninergic se
manifestă prin agitaţie, confuzie, transpiraţii profuze, midriază, spasme musculare
sau incoordonare motorie, febră, frison, convulsii, comă şi trebuie tratat similar cu
intoxicaţiile(16).
Tratamentele cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sunt îndelungate, cel
mai scurt tratament indicat fiind de 3-6 luni. Ca atare, aşa cum este de aşteptat, un
grad de dependenţă se instalează, fapt pentru care nu se întrerupe niciodată brusc o
terapie cu inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei. În condiţiile opririi bruşte
a tratamentului, se pot produce: insomnii, agitaţie, confuzie, tremurături, anxietate
şi chiar fenomene halucinatorii(16).
Fluoxetina este cel mai prescris antidepresiv după sertralină şi citalopram (16). Inhibă
recaptarea serotoninei, manifestând efect antidepresiv principal. Inhibă recaptarea
noradrenalinei cu efect antidepresiv ceva mai slab, iar acţiunea tonifiantă apare
doar la doze mari. Antagonizează slab receptorii serotoninergici 5HT2A,
producând sedare slabă. Inhibă sistemele enzimatice ale citocromilor CYP2D6 şi
CYP3A4, putând să interfereze farmacocinetica multor medicamente (17).
Concentraţia fluoxetinei şi a metaboliţilor săi din creier ajunge la nivel optim după
cinci săptămâni de tratament, ceea ce, din punct de vedere practic, se traduce prin
aceea că beneficiul maxim al tratamentului se observă după cel puţin o lună de la
iniţierea sa. Pe de altă parte, excreţia completă a medicamentului durează câteva
săptămâni. După o săptămână de la întreruperea tratamentului, concentraţia
fluoxetinei scade doar la 50%(16). La patru săptămâni de la oprirea tratamentului,
nivelul sangvin al norfluoxetinei (metabolitul principal) reprezintă 80% din nivelul
înregistrat la sfârşitul primei săptămâni de tratament, iar după 7 săptămâni de la
întreruperea administrării, medicamentul este încă detectabil în organism (15).
Sertralina are ca efect principal recaptarea serotoninei, care este însă cu mult mai
mică decât efectele antidepresive observate (16). Inhibă recaptarea dopaminei,
determinând efect prohedonic, ce asigură o aderenţă bună la terapie (12). Blocarea
receptorului opiaceu s este un efect parţial cunoscut şi explicat, ce contribuie la
diminuarea simptomelor anxioase şi psihotice (18). Selectivitatea sa mare face ca lipsa
influenţelor cardiace să-i permită folosirea din a doua zi după infarctul de
miocard(15).
Inhibitori ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei
Aceste antidepresive prezintă următoarele particularităţi farmacologice:

 manifestă acţiune „doi şi jumătate“, în sensul că: dopamina difuzează fără

nevoia unui transportator prin sinapsă, astfel că inhibarea transportatorului
de noradrenalină facilitează acţiunea dopaminei la nivelul sistemului nervos
central(16);
 au acţiune excelentă de atenuare a durerii (15).

Venlafaxina inhibă recaptarea serotoninei şi a noradrenalinei, cu creşterea

concentraţiei acestor neurotransmiţători în creier şi în organism. A fost introdusă în
terapie de către firma Pfizer pentru tratamentul tulburărilor depresive majore, al
anxietăţii generalizate, al tulburărilor de panică, al fobiei sociale şi al simptomelor
vasomotorii(19). Efectele sale antidepresive sunt comparabile cu cele ale
mirtazapinei, escitalopramului şi ale sertralinei (20). Studiile clinice au evidenţiat
incidenţa mai scăzută a tentativelor de suicid în cursul terapiei cu venlafaxină,
comparativ cu antidepresivele triciclice, cu inhibitorii de monoaminooxidază A sau
cu bupropionă. În anul 2007 a fost cel de-al șaselea cel mai prescris antidepresiv în
Statele Unite ale Americii, dar în unele ţări nu este încă introdus pe piaţă (19,20).
Inhibitori ai recaptării noradrenalinei
Reboxetina a fost introdusă pe piaţă de către firma Pfizer pentru tratamentul
depresiei unipolare, dar este folosită şi în tulburările de panică. Este utilizată în
multe din ţările lumii, dar nu a fost niciodată aprobată în SUA. Deşi studiile clinice
privind eficacitatea sa antidepresivă sunt controversate, folosirea sa în terapie este
în continuă creştere(21,22).
Antagonişti alfa-2 adrenergici şi dezinhibitori serotoninergici
Mianserina este o substanţă psihoactivă, din grupul compușilor tetraciclici, fiind un
antidepresiv noradrenergic şi serotoninergic specific, cu efecte anxiolitice,
hipnotice, antiemetice, antihistaminice şi orexigenice. A fost introdusă pentru prima
dată în Marea Britanie, fiind considerată a avea efecte adverse mai reduse în
condiţii de supradozare decât antidepresivele triciclice. Utilizarea sa nu a fost
aprobată niciodată însă în SSUA. Similar analogului său mirtazapina, mianserina se
indică ca alternativă în tratamentul depresiei rezistente şi pentru reducerea
simptomelor negative şi cognitive(23).
Antagonişti ai receptorilor serotoninergici şi inhibitori ai recaptării serotoninei
Nefazodona prezintă avantajul faptului că perturbă foarte puţin somnul şi nu
determină disfuncţii sexuale, comparativ cu alte antidepresive. Utilizările sale au
scăzut foarte mult în unele ţări, începând cu anul 2003, din cauza efectelor
hepatotoxice, cu hepatocitoliză masivă şi chiar moarte.
Vilazodona este un antidepresiv aprobat de FDA (Food and Drug Administration),
introdus în terapie în SUA, pentru depresiile majore, în anul 2011 (24).
Vortioxetina a fost introdusă pe piață în Statele Unite ale Americii și Europa în anul
2013, după aprobarea de către FDA, fiind utilizată în tratamentul tulburărilor
depresive majore la adulţi(25).
Inhibitori de monoaminooxidază (IMAO)-A (moclobemid, miaprina, pirlindol,
toloxatona)
IMAO se folosesc în special pentru tratamentul depresiei atipice, fiind considerate
ultima linie de terapie pentru cazurile de lipsă de răspuns la alte antidepresive (cum
ar fi inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei, antidepresive triciclice), din
cauza toxicităţii lor mari.
Pentru majoritatea monoaminooxidazelor, blocarea enzimatică durează 2-6
săptămâni (sinteza de enzimă nouă producându-se abia după 2 săptămâni). În acest
timp, administrarea de medicamente care cresc concentraţia de monoamine (de
exemplu: fluoxetină, nafazolină, xilometazolină, dar şi a altor clase
medicamentoase) sau ingestia de alimente care conţin tiramină (precursor al
catecolaminelor), ca de exemplu brânza fermentată, derivatele de soia, fasolea cu
bob mare, pot genera creşteri brutale ale tensiunii arteriale şi deces. În acest caz,
tiramina fermentată intestinal poate fi transportată ca atare şi poate înlocui
noradrenalina la nivelul veziculelor sinaptice, cu efecte amplificate faţă de
stimularea normală noradrenergică(12).
Ca urmare a acestor interacţiuni şi efecte toxice, în România, ca şi în majoritatea
ţărilor lumii, folosirea terapeutică a IMAO-A este interzisă (18). În Canada se
experimentează terapii cu inhibitori de MAO reversibili: brofaromina,
moclobemida(16).
În alegerea antidepresivului indicat trebuie pusă în balanţă, pe de o parte,
eficacitatea sa în tulburarea afectivă respectivă, pe de altă parte, efectele adverse ce
pot apărea (putând fi uşoare, moderate, severe, temporare sau de durată). Unele
dintre efectele adverse pot fi neplăcute, altele periculoase pentru pacient şi ele
trebuie semnalate medicului, care va decide înlocuirea medicamentului sau
modificarea dozei. Este necesar să menţionăm că, în afara reacţiilor adverse
specifice, toate antidepresivele prezintă un risc de suicid, mai ales la începutul
tratamentului, de aceea, bolnavul trebuie supravegheat şi sprijinit de către familie şi
anturaj.
Rezultate mai evidente se obţin prin combinarea psihoterapiei cu farmacoterapia,
care constă în administrare de antidepresive, cu eficacitate demonstrată în 80% din
cazurile de depresie geriatrică. Dintre grupele de antidepresive, se preferă în special
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi inhibitorii recaptării serotoninei şi
noradrenalinei, datorită eficacităţii lor terapeutice, dar şi numărului relativ redus şi
lipsei de severitate a efectelor adverse.