Abordarea pacientului vârstnic cu boală

cronică de rinichi şi polimedicaţie prin

prisma medicului de familie
Rezumat
O particularitate esenţială a activităţii cotidiene în medicina de familie este sinteza
de diagnostic şi tratament. Pentru pacienţii cu multiple comorbidităţi, ca şi pentru
cei vârstnici, medicul de familie este, practic, obligat să evalueze integrativ şi să
ierarhizeze toate afecţiunile asociate, pentru a elabora o conduită terapeutică
eficace, cu cât mai puţine efecte adverse. În cazul pacientului cu multiple
comorbidităţi, mai ales la cel vârstnic, apar frecvent următoarele situaţii: polime-
dicaţia (administrarea a cel puţin patru medicamente), ineficienţa tratamentului,
efectele adverse ale medicamentului, supradozajul, subdozajul şi interacţiunile
medicamentoase. Pornind de la aceste constatări, au fost elaborate, de către Socie-
tatea Americană de Geriatrie, criteriile BEERS, bazate pe consens, dar şi
confirmate statistic, ce stabilesc asocieri medicamentoase cu risc crescut de reacţii
adverse (medicaţie „potenţial inadecvată”). Ratele de spitalizare datorate efectelor
adverse ale medicamentelor sunt de patru ori mai mari la bolnavii vârstnici
(aproximativ 17%) decât la cei mai tineri (4%), de aceea sunt necesare cunoaşterea
şi evitarea acestor situaţii, rolul esenţial revenindu-i, bineînţeles, medicului de
familie, care trebuie să realizeze terapia. 
Date generale
Monitorizarea terapiei la pacienţii vârstnici, cu multiple comorbidităţi, reprezintă o
adevărată provocare, în contextul patologiei asociate, al medicaţiei complexe, dar şi
al multiplilor medici prescriptori din diferite specialităţi, al costurilor şi aderenţei la
tratament, al ratei de metabolizare şi răspuns variabile, precum şi al frecventei
automedicaţii cu suplimente alimentare sau preparate naturiste. Iar această
provocare este adresată în mod cert medicului de familie, cel care adună cu sârg,
dar trecând prin filtrul propriu, recomandările specialiştilor pe care i-au consultat
pacienţii în ambulatorii sau spitale(1,2).
Un studiu retrospectiv, realizat în cadrul Spitalului de Nefrologie „Carol Davila”
din Bucureşti pe 149 de pacienţi stabili, 65% de sex masculin, cu boală cronică de
rinichi (BCR), având rata filtrării glomerulare estimate prin formula CKD-EPI
(eRFG) de circa 30 mL/min./1,73 mp (95% CI 24-34), cu vârsta medie de 66 de ani
(95% CI; 64-68), a arătat faptul că circa 80% primeau ≥5 medicamente, în special
cei mai vârstnici, cu scor de comorbiditate crescut, cea mai frecventă asociere fiind
patologia cardiovasculară, în special hipertensiunea arterială (3).
Caz clinic
Vom discuta cazul pacientei M.A, în vârstă de 76 de ani, care se află în evidenţa
medicului de familie cu următoarele afecţiuni:
 diabet zaharat de tip 2, în tratament cu antidiabetice orale;
 hipertensiune arterială esenţială de gradul 3, cu risc adiţional foarte înalt;
 boală coronariană ischemică − infarct miocardic vechi antero-septal,
fibrilaţie atrială permanentă, cu răspuns ventricular mediu;
 sechele de accident vascular cerebral ischemic (2009) − demenţă mixtă;
 nefroangioscleroză hipertensivă cu boală renală cronică în stadiul 3b
(eRFG=33 ml/min./1,73/m²);
 steatoză hepatică;
 bronhopneumopatie cronică obstructivă, stadiul 3 GOLD;
 anemie uşoară secundară renală;
 dislipidemie mixtă, hiperuricemie;
 obezitate de gradul 2 (IMC=36,2 kg/m²).
La ultimele investigaţii biochimice efectuate, din noiembrie 2017: creatinina
serică=1,55 mg/dl, ureea=80 mg/dl, acidul uric=7,4 mg/dl, Hb=10,6 g/dl, la
examenul sumar de urină − proteinurie+ hematii 25/µl.
Tratamentul de fond cuprinde:
1. metformin 2000 mg/zi
2. candesartan 16 mg (introdus din octombrie 2016)
3. amlodipin 5 mg/zi
4. nebivolol 5 mg/zi
5. atorvastatină 20 mg/zi, seara
6. combinaţia spironolactonă+furosemid (50/20 mg)
7. acid acetilsalicilic 100 mg/zi
8. ranitidină 300 mg
9. silimarină 150 mgx3/zi
10.nicergolină 30 mg/zi
11.acenocumarol 2 mg/zi, alternativ cu 3 mg/zi
12.donepezil 10 mg/zi
 13.clorhidrat de trazodonă 100 mg/zi
14.teophyllinum retard 300 mg/zi
15.complex de hidroxid de fier 100 mg/zi.
După cum se poate observa, această pacientă vârstnică, cu multiple comorbidităţi,
„beneficiază” de cele 15 tipuri de medicamente, în contextul în care suferă şi de o
tulburare cognitivă moderată, deci toată dificultatea administrării terapiei îi revine
familiei, aşa cum greutatea prescrierii compensate şi gratuite îi revine medicului de
familie. De ce se întâmplă acest lucru din ce în ce mai frecvent în cabinetul
medicului de familie şi nu numai? Ce avem de făcut în astfel de situaţii? Cum
putem preveni apariţia acestor situaţii? Acestea sunt întrebările la care sperăm să
găsim răspunsuri lămuritoare şi pertinente în prezenta lucrare.
Pentru a înţelege cauzele profunde ale acestor situaţii din ce în ce mai frecvente,
este necesar să cunoaştem dinamica schimbărilor demografice ale populaţiei
globului. Încă din anul 1998, studiul NHANES arăta îmbătrânirea populaţiei la
nivel mondial, creşterea incidenţei şi prevalenţei BCR odată cu înaintarea în vârstă,
asocierea de multiple comorbidităţi şi impactul acestora asupra serviciilor de
sănătate în prezent şi, mai ales, pe viitor(4).
Pacienţii vârstnici au o susceptibilitate crescută la injurie renală acută (IRA), în
contextul patologiei multiple intricate, ce necesită administrarea a mai mult de 5
medicamente (polimedicaţie), multe dintre acestea având, în diferite combinaţii,
potenţial nefrotoxic (antiinflamatoriile nesteroidiene în combinaţie cu diureticele şi
cu inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei − IECA) sau hepatotoxic
(AINS, antibiotice macrolide, antifungice şi statine, de exemplu). În plus, în
contextul patologiei ce necesită investigaţii invazive, deseori în regim de urgenţă,
precum tomografie computerizată cu substanţă de contrast iodată sau
angiocoronarografie, riscul de toxicitate renală este mult crescut, chiar pe fondul
modificărilor fiziologice caracteristice senescenţei. Episoadele repetate de IRA pot
determina evoluţia sau progresia rapidă a unei boli renale cronice preexistente. De
asemenea, nu este de neglijat faptul că foarte mulţi pacienţi vârstnici îşi
autoadministrează diferite terapii adjuvante, vitamine sau preparate „naturiste” (5).
Senescenţa renală reprezintă un complex de modificări fiziologice structurale,
celulare, hemodinamice şi funcţionale, ce determină un declin al funcţiei renale cu
circa 0,75-1,0 ml/min./an, aparent după vârsta de 40 de ani. Rezultatele studiilor
privind aceste date sunt contradictorii, mai ales în contextul scăderii masei
musculare odată cu înaintarea în vârstă, fapt ce influenţează nivelul creatininei
serice, deci şi estimarea ratei de filtrare glomerulară, respectiv clearance-
ul creatininei serice. Diferenţierea dintre senescenţa renală şi boala renală cronică
este esenţială pentru a diferenţia o schimbare fiziologică asociată procesului de
îmbătrânire şi posibilele consecinţe psihosociale ale unui astfel de diagnostic. O
evaluare adecvată nefrologică (anamneză amănunţită, examenul sumar de urină cu
sediment urinar, proteinuria/24 ore, eventual microalbuminuria, ecografia
abdominală, depistarea coafectărilor altor organe-ţintă) şi urmărirea acestora în
dinamică pot ajuta medicii să distingă ambele entităţi. Chiar în condiţiile absenţei
semnelor de afectare renală, la pacienţii vârstnici, calculul clearance-ului
creatininei trebuie efectuat pentru administrarea adecvată a medicaţiei cu eliminare
renală (mai ales antibiotice, dar nu numai)(6).
Alte modificări fiziologice specifice pacientului vârstnic sunt: reducerea
metabolizării hepatice şi a excreţiei renale, scăderea receptivităţii şi sensibilităţii
baroreceptorilor, reducerea apei intracelulare cu scăderea volumului de distribuţie
şi, implicit, o concentraţie mai mare a medicamentelor hidrosolubile. Reducerea
proteinelor serice, hipoalbuminemia în special, va augmenta concentraţia formei
libere sau active a medicamentelor şi riscul de acumulare şi toxicitate (7).
Pornind de la multiplele asocieri medicamentoase, cu potenţial crescut de reacţii
adverse, mai ales la pacientul vârstnic, au apărut, ca o necesitate imperioasă, din
anul 1991, criteriile Beers. De atunci, acestea au fost revizuite de mai multe ori,
ultima dată în 2015, şi reflectă eforturile generalizate de a educa clinicie nii cu
privire la utilizarea adecvată a medicaţiei, cu impact semnificativ asupra calităţii
îngrijirii pentru pacienţii în vârstă. Criteriile Beers au definit medicamentele
„potenţial inadecvate” ce trebuie evitate, atunci când este posibil, şi utilizează
principii de bază, precum: necesitatea, prioritizarea, raportul risc-beneficiu, evitarea
subdozării, dar şi a supradozării la vârstnici, cu accent pe terapia antialgică,
antihipertensivă, neuropsihiatrică, a anticoagulantelor orale la pacienţii cu risc
tromboembolic etc.(8).
Un punct-cheie al monitorizării pacientului vârstnic cu comorbidităţi este conceptul
evenimentelor adverse medicamentoase. La nivelul cel mai de bază, aceste
evenimente adverse includ simptomele adverse sau „reacţiile adverse” ale
medicamentelor, cum ar fi cele digestive: greaţă, vărsături, diaree, dar şi ameţelile
sau cefaleea. Dar, în general, acestea includ şi o varietate de rezultate clinice
adverse, cum ar fi precipitarea unei vizite la medic sau spitalizarea, căderi, declin
funcţional, modificări ale stării de conştienţă (cum ar fi delirul) sau chiar decesul.
Efectele negative, manifestate prin scăderea calităţii vieţii şi creşterea costurilor,
reprezintă, de asemenea, probleme socioeconomice importante ce pot apărea ca
urmare a utilizării inadecvate a medicaţiei vârstnicului. Rata de spitalizare
secundară efectelor adverse ale medicaţiei este de patru ori mai mare la pacienţii
vârstnici (aproximativ 17%) decât la cei mai tineri (4%) (9).
Studiind criteriile Beers, constatăm că există mai multe tipuri de medicaţie ce
trebuie atent urmărită la vârstnici, dintre care menţionăm:
a) Medicamente care îşi potenţează efectul: AINS+anticoagulantele orale, dar şi
IECA+diuretic de ansă (furosemid)+blocant de canale de calciu/b-blocant+nitraţi
retard.
b) Combinaţii cu risc vital: IECA+antialdosteronic (spironolactonă) la vârstnicii cu
BCR.
c) Medicaţie de evitat/ajustat la vârstnici, mai ales la cei cu BCR – noile
anticoagulante orale, de tip dabigatran, pot provoca sindrom hemoragipar; blocanţii
receptorilor histaminici de tip 2, la eRFG <50 ml/min. pot precipita deteriorarea
cognitivă; alfa-blocantele de tip central (clonidină, doxazosin) pot determina
hipotensiune ortostatică şi risc de AVC ischemic (10,11).
În acest context, ce ar trebui făcut pentru evitarea IRA la pacienţii vârstnici cu
multiple morbidităţi şi polimedicaţie?
Recomandări
 Oprirea temporară a IECA/sartanilor în următoarele situaţii: scăderea
presiunii arteriale, hipovolemie, sindroame de deshidratare, de obicei cauzate
de febră, diaree, vărsături, pregătire pentru colonoscopie; preoperator, înainte
de efectuarea investigaţiilor cu substanţă de contrast iodată, mai ales la
pacienţii cu clearance scăzut sub 60 ml/min. anterior. Mare atenţie la
asocierea IECA/sartan cu: AINS (ibuprofen, ketoprofen, inclusiv inhibitori
COX-2), antialdosteronice etc.
 Blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) ameliorează cert
prognosticul renal şi cardiovascular la pacienţii cu BCR, dacă este judicios
utilizată. Conferă cardioprotecţie şi renoprotecţie, deoarece reduce
hipertensiunea intraglomerulară, proteinuria, proliferarea celulară şi fibroza
şi încetineşte progresia bolii renale cronice. De aceea, terapia cu IECA/sartan
trebuie personalizată, pornind de la indicaţie, adaptarea dozei, cu creştere
progresivă la doza maximă tolerată, indicaţii privind dieta, ce poate creşte
riscul hiperpotasemiei, analiza medicaţiei concomitente, administrarea
medicaţiei adjuvante (diuretice, chelatori de potasiu), monitorizarea atentă a
tensiunii arteriale, creatininei şi potasiului seric, mai ales la iniţierea
tratamentului, dar nu numai(12).
 La un pacient cu BCR uşoară/moderată, în tratament cu IECA/sartan, ce
diuretic ar fi indicat? De tip tiazidic (hidroclorotiazidă, indapamidă), de ansă
(furosemid), antialdosteronic sau combinaţia antialdosteronic 50
mg+furosemid 20 mg, ca la pacienta noastră?
 Combinaţia furosemid 20 mg (de fapt, doză ineficientă la RFG scăzută)
+spironolactonă 50 mg (cu risc de hiperpotasemie când RFG este scăzută şi
fără eficacitate diuretică, dar eficientă uneori în controlul proteinuriei şi
 fibrozei renale) este preferabil a fi folosită mai rar la pacienţii cu boală
cronică de rinichi. Altă variantă posibilă este diureticul tiazidic-like, mai ales
dacă eRFG este >30 mL/min. (indapamid 1,5 mg/zi), şi ameliorarea
complianţei la dieta fără sare. Dacă eRFG <30 mL/min., este de preferat
utilizarea numai a diureticului de ansă (furosemid) în doze mari (2-6 ori faţă
de doza uzuală), până la 80-120 mg/zi la pacienţii cu edeme masive
(nefropatie diabetică, sindrom nefrotic, insuficienţă cardiacă severă), dar
mare atenţie la controlul TA şi la riscul de hiponatremie (13,14).
În final, la tratamentul pacientei noastre, modificările schemei, efectuate de
medicul de familie, după discuţii colegiale cu medicii specialişti, conform
principiilor Beers, au dus la următoarea schemă terapeutică:
1. Insulină lentă 12 U seara, la ora 20:00, aceasta înlocuind metformin 2000
mg/zi.
2. Combinaţia doză fixă perindopril 10 mg + indapamid 1,25 mg + amlodipin 5
mg, această combinaţie înlocuind trei produse utilizate în schema terapeutică
anterioară, respectiv candesartan 16 mg, amlodipin 5 mg/zi şi combinaţia
spironolactonă+furosemid 50/20 mg.
3. Atorvastatină 10 mg seara, aceasta înlocuind atorvastatina 20 mg/zi.
4. Silimarină 1000 mg 1 cp/zi (nu 3 comprimate de 150 mg).
5. Nicergolină 30 mg – nu la TAs <120 mmHg.
6. Apixaban 2,5 mg x 2/zi, aceasta înlocuind acenocumarol 2 mg/zi alternativ
cu 3 mg/zi şi aspirina 75-100 mg/zi.
7. Donepezil 10 mg.
8. Clorhidrat de trazodonă 100 mg/zi.
9. Fluticazonă + salmeterol 500/50 inhalator zilnic, această combinaţie
înlocuind teofilina 300 mg/zi.
10.Gluconat de fier buvabil, acesta înlocuind complexul hidroxid de fier 100
mg/zi.
În acest mod, schema de tratament a fost redusă la jumătate, cu creşterea
complianţei, a aderenţei la terapie şi beneficii majore pentru pacientă şi familia
acesteia.
Concluzie
Acest caz clinic practic reflectă, încă o dată, particularitatea esenţială a activităţii
cotidiene în medicina de familie, care este sinteza de diagnostic şi tratament, mai
ales pentru pacienţii vârstnici cu multiple comorbidităţi, la care medicul de familie
este practic obligat să evalueze integrativ şi să ierarhizeze toate afecţiunile asociate,
să stabilească o conduită terapeutică eficace, cu cât mai puţine efecte adverse.