CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”RAISA PACALO”

CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

SISTEMUL DE ÎNGRIJIRI PERINATALE. PROGRAMUL NAȚIONAL DE

PERINATOLOGIE

Ludmila Chitic
Profesor la disciplina Asistența antenatală cu Nursing specific
Grad didactic superior
 PLANUL:

1. Principiile asistenței perinatale.

2. Premisele elaborării Programului Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale în
republică.
3. Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale strategiile.

Principiile asistenţei perinatale (OMS) sunt următoarele:

Acordând asistenţă medicală în caz de sarcină şi naştere normale este necesar de a minimaliza
intervenţiile medicale inutile (asistenţa trebuie să fie demedicalizată).
Asistenţa trebuie să se bazeze pe utilizarea tehnologiilor potrivite.
Asistenţa trebuie să fie regionalizată – repartizată pe nivelurile instituţiilor medicale.
Asistenţa trebuie să se bazeze pe dovezi ştiinţifice.
Asistenţa medicală trebuie să fie interdisciplinară.
Asistenţa medicală trebuie să poarte un caracter complex.
În centrul atenţiei asistenţei se află familia.
Asistenţa medicală trebuie să fie compatibilă cu tradiţiile culturale ale societăţii.
Femeile trebuie să fie încadrate în procesul de luare a deciziilor privind asistenţa acordată.
Asistenţa trebuie să fie fondată pe principiile confidenţialităţii şi respectului demnităţii femeii.

Premisele elaborării Programului Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale în

republică au fost următoarele:

Ratele înalte ale mortalităţii materne, perinatale şi neonatale precoce

Medicamentizarea excesivă a asistenţei medicale mamei şi nou-născutului
Asistenţa medicală orientată spre staţionare
Lipsa unor protocoale de tratament, asistenţa medicală nefondată pe dovezi ştiinţifice
Insuficienţa sau lipsa echipamentului mic, materialelor şi a medicamentelor pentru asigurarea
unui ajutor medical corespunzător
Lipsa unei standardizări ale indicatorilor
Lipsa unei regionalizări ale asistenţei medicale acordate mamei şi copilului
Necesitatea întreprinderii unor schimbări legislative în asistenţa medicală mamei şi copilului

În scopul ameliorării situaţiei în sănătatea maternă şi neonatală a fost elaborat şi

implementat în perioada 1998 - 2002 Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale
perinatale la baza căruia au fost următoarele strategii:

1. Regionalizarea asistenţei medicale perinatale, trierea gravidelor şi nou-născuţilor din grupurile

de risc, implementarea transportării “in utero”
2. Elaborarea politicii naţionale în asistenţa medicală perinatală
3. Ameliorarea îngrijirilor în timpul sarcinii, naşterii şi nou-născutului, bazate pe tehnologiile
moderne şi efective propuse de OMS şi susţinute de UNICEF
4. Instruirea teoretică şi practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe şi
asistente medicale, precum şi medicilor de familie în acordarea asistenţei medicale perinatale
calificate
5. Stabilirea unui sistem naţional de monitoring şi supraveghere a asistenţei medicale perinatale
 REGIONALIZAREA ASISTENŢEI MEDICALE PERINATALE

În perioada de referinţă în republică a fost format un sistem regionalizat de asistenţă perinatală

constituit din 3 nivele schema:

Nivelul I, format din 29 maternităţi raionale, la nivelul cărora sunt primite naşterile fiziologice şi
naşterile cu risc mic.

Nivelul II al serviciului perinatologic regionalizat este alcătuit din 11 centre perinatologice (10
centre interraionale şi centrul perinatologic de la baza Spitalului municipal nr. 1 din Chişinău), la
care au loc naşteri cu risc moderat şi este asigurată îngrijirea nou-născuţilor cu greutatea de la 1800
g.

Nivelul III este reprezentat de Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii
Mamei şi Copilului (ICŞDOSMşiC), la baza căruia se concentrează naşterile cu risc major, este
asigurată înregistrarea copiilor cu greutatea corpului de la 1500 g. În ICŞDOSMşiC sunt
transportaţi cu ambulanţă specializată nou-născuţii din grupul de risc major, în special se pune
accentul pe transportul „in utero”.

Trebuie de menţionat că referirea gravidelor cu risc înalt de dezvoltare a complicaţiilor în sarcină

la nivelul cuvenit nu se efectuează întotdeauna la timpul cuvenit, fapt care pune în pericol viaţa gravidei.

Acest lucru se întâmplă din următoarele cauze:

Gravidele nu sunt familiarizate la ce nivel al îngrijirilor perinatale trebuie să nască;

Ele nu doresc să fie spitalizate în centrele spitaliceşti care se află la o anumită depărtare de casă,
în aceste cazuri ele nu sunt suficient de bine informate despre riscurile care pot cauza agravarea
unor patologii existente;
Cadrele medicale ignoră trierea şi regionalizarea grupurilor de risc matern şi neonatal;
Medicii specialişti adesea apreciază incorect riscul de dezvoltare a patologiilor la mamă şi copil
sau chiar ignoră ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 27 din 28.01.1999. "Referitor la acordarea
asistenţei medicale perinatale în corespundere cu criteriile de referinţă a maternităţilor"
.

TEHNOLOGII IMPLEMENTATE ÎN ASISTENŢA ANTENATALĂ

Carnetul medical perinatal (Forma 113/e) este instituţionalizată prin ordinul MS RM nr. 139 din 28
mai 2002 “Cu privire la aprobarea Formularelor de evidenţă medicală primară în instituţiile
medicale”.
Carnetul reprezintă o formă nouă de supraveghere a gravidei şi include un standard de examinare
antenatală (4 vizite la medicul de familie şi 2 la specialistul obstetrician (la termenii până la 12
săptămâni - luarea în evidenţă şi la termenul de 36 de săptămâni de sarcină către momentul concediului
de maternitate).

Carnetul medical perinatal păstrat la fiecare femeie trebuie să:

Fie accesibil pentru specialiştii care supraveghează gravida

Fie minuţios completat, astfel să conţină toată informaţia necesară
Fie accesibil pentru înţelegerea personalului medical
Fie comod pentru a fi completat
Ofere toată informaţia necesară.
În cazurile când gravida păstrează la ea carnetul:

Ea simte că participă în protecţia propriei sănătăţi, deoarece păstrează carnetul la

ea
Femeia înţelege mai bine ce se întâmplă cu ea
Îi este mai simplu să primească ajutor din partea membrilor familiei şi comunităţii
Este puţin probabil că carnetul să fie pierdut (definitiv sau parţial), toată informaţia
necesară întotdeauna este disponibilă
Femeia are mai multe posibilităţi pentru a vizita oricare instituţie medicală atunci
când este necesar
Femeii pur şi simplu îi place să fie deţinătoare a carnetului.

Luarea precoce în evidenţă. Studiu Evaluare a evidenţiat că numai 50% de gravide se iau în evidenţă la
vârsta de 12 săptămâni gestaţie (după datele oficiale de statistică 70%).

Gravidograma (o parte componentă a Carnetului medical perinatal) este o estimare grafică a dezvoltării
fătului prin măsurarea fundului uterului la anumită vârstă de gestaţie.

Pregătirea psihoemoţională a gravidei şi membrilor familiei ei către naştere

Înseamnă pregătirea din punct de vedere psiho-emoţional în sarcină către naştere, susţinerea din
punct de vedere social al gravidei şi cunoaşterea drepturilor şi obligaţiunilor ei. Instruirea prenatală este
o experienţă de cunoaştere cu un caracter emoţional şi intelectual. Importanţa pregătirii psiho-
emoţionale este de a crea gravidelor convingerea că sarcina şi naşterea sunt procese fiziologice, cu
evoluţie benefică, iar durerea la naştere şi complicaţiile pot fi diminuate.
Conform O.M.S. mai mult de 85% de sarcini nu necesită intervenţii medicale, de aceea se vor
considera normale doar supravegherea şi suportul psiho-emoţional.
Conform rezultatelor studiului, numai 12,7% femei au frecventat cursurile de pregătire prenatală.

Acest lucru este datorat:

Insuficienţei de cunoştinţe a personalului medical de a pregăti gravida

Lipsei materialului didactic
Subaprecierii necesităţii pregătirii gravidei din punct de vedere psihic şi legal.

Promovarea unei stări de nutriţie bună subînţelege prevenirea deficitului în micronutrienţi (Fe, acid
folic, iod, Vit. A). La 30-40% de gravide în republică se depistează anemia, iar conform Studiului
Evaluare, doar 58% femei intervievate au utilizat preparate de fier şi 31% acid folic în timpul sarcinii.
Lipsa tratării helmintiazelor duce frecvent la dezvoltarea anemiilor.

Drept cauze majore servesc:

Lipsa examinării gravidelor la anemie

Lipsa surselor pentru procurarea preparatelor
Subaprecierea rolului micronutrienţilor de către medici şi gravide pentru sănătatea atât gravidei
cât şi a nou-născutului.

Insuficienţa cunoaşterii gravidelor despre semnele de pericol în sarcină. Informarea insuficientă a

gravidei despre potenţialele stări de urgenţă sau semne de pericol în sarcină este condiţionată de:
 insuficienţa de cunoştinţe a personalului medical din asistenţa primară despre semnele de
pericol în sarcină.
aprecierea insuficientă a necesităţii cunoaşterii semnelor de pericol a mamelor în
prevenirea complicaţiilor
lucrul insuficient al personalului medical în pregătirea gravidelor pentru cunoaşterea
semnelor de pericol şi luarea deciziilor de către gravidă.

TEHNOLOGII IMPLEMENTATE ÎN ASISTENŢA INTRANATALĂ

Partograma este un instrument de monitorizare a evoluţiei travaliului şi naşterii care

documentează bătăile cordului fetal şi dilatarea cervicală.
Partograma trebuie să fie completată în fiecare naştere, fiind un instrument cheie în recunoaşterea
precoce a complicaţiilor naşterii.
Comportamentul activ în perioada travaliului (mişcările libere în travaliu)
Lucrătorii medicali din maternităţi trebuie să explice parturientei că în poziţia dorsală este exercitată o
presiune excesivă asupra venei cava, care limitează aportul de oxigen şi fluxul sanguin la făt. Femeia nu
trebuie să stea în pat în perioada contracţiilor. Patul de naştere trebuie să fie utilizat cât mai creativ.
Parteneriatul la naştere
Este o tehnologie benefică în naştere menită să încurajeze, să laude şi să promoveze calmul
parturientei, respectiv să contribuie la progresul travaliului.
Bineînţeles că persoana de suport în naştere trebuie să fie instruită conform programelor existente
de pregătire prenatală, dar reieşind din faptul că localităţile unde locuiesc femeile gravide se află la o
anumită depărtare de maternităţi şi instruirea persoanei de suport poate deveni destul de dificilă se
recomandă de a efectua pregătirea partenerului ad hoc cu 1 – 2 ore înainte de naştere. Moaşa sau
medicul obstetrician pot să dea sfaturi persoanei de suport psiho-emoţional cum să diminueze durerea
femeii, care sunt posibilităţile de a o calma, care sunt particularităţile comportamentale ale persoanei de
sprijin în perioadele de naştere.
O altă condiţie necesară pentru o bună implementare a parteneriatului în naştere este permisiunea
de a se afla la naştere fără a face investigaţii suplimentare. Excepţie pot fi virozele, prezenţa cărora este
o contraindicaţie către asistarea la naştere.
Satisfacţia femeii de îngrijirile în naştere

Fiind intervievate dacă au fost satisfăcute de calitatea asistenţei în naştere 89,7% femei au
răspuns afirmativ.
Cu toate acestea în perioada de sarcină 4,5% gravide au avut frică de medici, iar 6,1% frică
de spital.
79% gravide s-au simţit respectate în timpul ultimei vizite la medic,
0,8% - înjosite,
1,5% - incomodate,
câte 0,5% - jignite şi ofensate,
14,5% tratate de rutină.
5,2% parturiente nu au avut posibilitatea să vorbească cu medicul cât de des au dorit.
96,8% femei au răspuns că personalul maternităţii a fost amabil cu ele.

Impresiile negative ale femeii despre experienţa de naştere:

Paturile obstetricale 71,1%

Uşa deschisă 41,6%
Durere în timpul tuşeului vaginal 50%
Lipsa atenţiei din partea personalului medical 27,3%
Lezarea demnităţii 82,3%
Atitudine lipsită de respect 64%
Femeia era persoana cea mai respectată în sala de naştere 52%
Vina femeii în cele întâmplate 27,3%
 Preferinţa de a naşte la domiciliu 43%
Imposibilitatea de a utiliza absorbante 70,2%

Contactul piele la piele

Contactul piele-la-piele contribuie la stabilirea unor legături mai trainice între mamă şi copil, este
un element al unor îngrijiri mai bune în timpul naşterii şi ale nou-născutului, evită dezvoltarea
hipotemiei nou-născutului, facilitează adaptarea nou-născutului la un nou mediu de existenţă. Metoda a
fost implementată în republică în 98% cazuri. În timpul vizitelor maternităţilor contactul precoce piele-
la- piele a fost observat în 49,3% cazuri.
Procedeul de aplicare a copilului imediat după naştere pe abdomenul mamei are loc în prezent
cam în felul următor: după uscarea copilului, el este plasat pe burta mamei pe un timp de 10 – 15 minute,
în decursul căruia se încearcă de a aplica copilul la sân, prin mişcări forţate ale lucrătorilor medicali care
încearcă în tot felul de a-i pune mamelonul în gură. După aceste eforturi nou-născutul este luat pe
măsuţă pentru efectuarea îngrijirilor (prelucrarea cordonului şi ochilor), înfăşat şi aşezat alături de
mama.
O adevărată problemă ce ţine de contactul timpuriu piele-la-piele a mamei cu copilul este
efectuarea formală a lui. Contactul piele-la-piele efectuat în asemenea mod nu protejează copilul de
hipotermie şi nu contribuie la stabilirea unei legături între mamă şi copil. În aceste cazuri personalul
medical este cel care nu îndeplineşte corect această tehnologie şi nu respectă timpul recomandat pentru
ca tehnologia să fie corect efectuată. O altă problemă care împiedică efectuarea calitativă a acestei
tehnologii este temperatura joasă a aerului în unele maternităţi din republică în perioada rece a anului.
Cum se efectuează corect contactul piele la piele? După uscare copilul se poziţionează pe burta
mamei, mama şi copilul se acoperă cu o plapumă uscată şi caldă şi rămân în contact direct timp de o
oră, timpul necesar pentru adaptarea copilului după naştere şi iniţierea primei alăptări. În acest timp
copilul începe a căuta mamelonul şi a suge, este important la alăptarea precoce să nu fie forţată. Medicul
neonatolog trebuie să supravegheze copilul în acest timp şi să-l susţină. Capul copilului trebuie acoperit.
Este important de a cunoaşte că dacă copilul rămâne învelit în scutecul umed până la secţionarea
cordonului ombilical şi expulzia placentei atunci la el se va dezvolta hipotermia independent de termenul
de gestaţie: atât la nou-născutul la termen şi la cel prematur.
Prelucrarea bontului ombilical şi a ochilor se va efectua doar peste o oră după naşterea
copilului. Bontul ombilical se prelucrează cu dezinfectant (clorhexidină sau un compus al iodului) fără
aplicarea pansamentului pe bont. Ligaturarea bontului se face cu aţă de mătase. Reţineţi că prelucrarea
ulterioară cu alcool nu se recomandă fiindcă reţine mumificarea lui.
Prelucrarea ochilor se efectuează cu unguent de 1% tetraciclină.
După prelucrarea cordonului şi ochilor este de dorit de plasat nou-născutul din nou pe burta
mamei până la trecerea lui în salonul mamă-copil.
Studiile ştiinţifice arată că proporţia mamelor care au întrerupt alăptarea copiilor lor, în intervalul
de o lună până la trei luni după naştere, a fost substanţial mai mare în rândul femeilor care au fost
separate de copiii lor după naştere.

Administrarea glucocorticoizilor în caz de naştere înainte de termen

Administrarea i/m a hormonilor steroizi (dexametazona 5 mg în 4 doze cu interval de 6 ore sau
betametazona 12 mg în 2 doze cu interval de 12 ore) reduce SDR la făt cauzat de insuficienţa de
surfactant şi mortalitatea neonatală cu 50%. Administrarea hormonilor trebuie efectuată şi în cazul când
până la naştere rămân mai puţin de 24 ore.
Administrarea antibioticilor în ruperea spontană a membranelor amniotice s-a dovedit a fi o
tehnologie foarte efectivă în reducerea infecţiilor la nou-născuţi în special celor ale căilor respiratorii.
Asigurarea lanţului cald
Lanţul cald este o noţiune pentru descrierea unor procedee interdependente ce reduc pericolul
apariţiei hipotermiei şi asigură bunăstarea nou-născutului.
Implementarea lanţului cald:

Reduce riscul hipotermiei

Reduce riscul infecţiilor încrucişate, nosocomiale
 Ameliorează dezvoltarea psiho-motorie
Face somnul mai bun, copilul plânge mai puţin şi mai bine sporeşte în greutate

După naştere este important de a:

Ţine copilul „piele-la-piele” învelit cu un scutec uscat şi cu capul acoperit
Reduce la minimum băile, în special în vremea rece a anului sau în cazul în care
copiii sunt foarte mici
Asigura aflarea copilului cu mama
Utiliza metoda Cangur pentru copiii stabili cu GMN sau pentru încălzirea copiilor
stabili mai mari
Arăta familiei cum să evite hipotermia, cum să recunoască semnele acesteia şi cum
să încălzească copilul. Familia trebuie să aibă grijă ca picioarele copilului să fie
calde.

Respectarea lanţului curat (profilaxia infecţiei nosocomiale)

Respectarea curăţeniei la naştere este un pas important în reducerea riscului infecţiei pentru mamă
şi copil, Pentru a obţine un grad suficien de curăţenie este nevoie ca mamele, familiile şi cadrele
medicale să evite practicile tradiţionale dăunătoare şi să pregătească materialele necesare.

Există şase componente principale în implementarea lanţului curat:

La naştere:

Mâinile curate ale personalului medical (spălate cu săpun)

Suprafaţa curată de naştere
Instrument curat pentru tăierea cordonului
Fir curat pentru legarea cordonului
Scutec curat pentru înfăşarea copilului
Scutec curat pentru învelirea mamei

După naştere:

Toate cadrele medicale trebuie să-şi spele mâinile înainte de a lua copilul
Alimentarea numai cu lapte matern
Menţinerea cordonului ombilicalîn stare curată şi uscată
Un scutec curat
Spălarea fundului copilului şi spălarea mâinilor după această procedură, după
schimbarea scutecului

TEHNOLOGII IMPLEMENTATE ÎN ASISTENŢA NEONATALĂ

Administrarea vitaminei K. Este o tehnologie recomandată de OMS pentru toţi nou-născuţii în

scop de prevenire a hemoragiilor în doza de 1 mg îndată după naştere. În republică există practica de
administrare a vicasolului, dar efectele acestor preparate nu sunt identice. Copiilor bolnavi şi celor
prematuri vit. K se repetă în caz de sindrom hemoragic. În lipsa sindromului hemoragic Vit. K se repetă
în ziua a 4 de viaţă.

Înfăşatul strâns fildeş a nou-născutului. Spre regret, încă pe larg este utilizat înfăşatul strâns al
nou-născutului ca metodă de îngrijire. Este utilizat atât în sala de naştere imediat după primele îngrijiri
cât şi de către personalul medical şi de mame în perioada neonatală. Practica de a înfăşa nou-născutul în
scutece sterile care adesea sunt umede este o cauză frecventă a hipotermiei după naştere. Conform
rezultatelor Studiului Evaluare a Programului înfăşatul strâns al nou-născutului după prelucrarea primară
a fost practicat în 57% cazuri în 2001 în judeţele incluse în studiu. Această practică este dăunătoare
deoarece reduce mişcările nou-născutului şi dereglează microcirculaţia care este cauza hipotermiei.

Alimentaţia la sân. Alăptarea precoce până la 2 ore după naştere, conform studiului, a fost
practicată în republică în 88% cazuri. Alimentaţia naturală în maternităţi a fost utilizată în 99% cazuri, la
3 luni în 88% şi la 6 luni în 66% cazuri.
Totuşi, alimentaţia naturală exclusivă este utilizată rar. Spre regret administrarea de glucoză sau
utilizarea altor amestecuri începe devreme chiar de la vârsta de 1 lună de viaţă.

Astfel până la 6 luni de viaţă 58,4% copii administrează diferite lichide, iar 32,5% copii alimente
semisolide. O altă abatere este alimentaţia îndelungată prin gavaj a copiilor cu greutate mică la naştere
chiar şi după apariţia reflexului de sugere şi aplicarea lor la sân întârziată care duce la pierderea de lapte
de către mamă.
În secţiile de îngrijire a nou-născuţilor şi prematurilor (etapa II) bolnavi de asemenea are loc
aplicarea târzie a copiilor la sân chiar şi în caz de prezenţă la ei a reflexului de sugere, deseori în de a
stimula lactaţia copilul este trecut la amestecuri lactate.
De asemenea există unele tradiţii de administrare precoce a apei fierte, caiului sau laptelui de vacă
sub pretextul că lactaţia la mamă este insuficientă sau că vremea este caldă. indiferent că copilul adaugă
bine sau chiar excesiv în greutate.
Îmbunătăţirea sănătăţii mamei şi nou-născutului nu solicită tehnologii sofisticate şi costisitoare şi
un personal extrem de specializat. Pentru o implementare cât mai reuşită a acestor tehnologii este
necesar de a informa comunitatea (femeile şi familiile lor) despre oportunităţile oferite de aplicarea lor.
Pentru ameliorarea rezultatelor noastre este nevoie doar de o îngrijire esenţială în timpul sarcinii,
de asistenţa unei persoane cu deprinderi de moaşă în naştere şi în perioada post-partum precoce şi de
unele intervenţii cruciale pentru nou-născut pe parcursul primelor zile de viaţă.

În urma implementării acestor tehnologii se vor putea obţine următoarele beneficii:

Servicii orientate spre pacient

Aplicarea de metode raţionale care ar avea avantaje semnificative
Antrenarea importantă a specialiştilor corespunzători în toate aspectele
asistenţei medicale, care creează motivare şi ameliorează starea morală a
mamelor.

Bibliografie:

1. Ghid practic. Pachetul de intervenţii Mama şi Copilul: Implementarea Programelor Naţionale

pentru sănătatea mamei şi copilului. OMS. Deparetamentul pentru sănătatea familiei. Geneva.
WHO/FHE/MSM/94.11. DISTR.: Generală. 85 pp.
2. Nou-născutul sănătos. Manual de referinţă pentru managerii de program. The WHO
Collaborative Centre in Reproductive Health, The Health Care Unit. 420 pp.
3. Antenatal Care of the healthy woman. WHO. 139 pp.
4. Ghidul A Naţional de Perinatologie „Principiile de organizare şi acordare a asistenţei
perinatale”. Chişinău, 2001. 93 p.
5. Ghidul B Naţional de Perinatologie „Serviciul perinatal regionalizat: nivele şi conţinut”.
Chişinău, 2001. 278 p.