EMBOLIA
pulmonar este mai mare. Un tromb foarte mic
PULMONARĂ (EP)
Dr. Laurențiu Lucaci
Definiție: obstrucția arterelor pulmonare cu
material solid (de cele mai multe ori tromb,
având cel mai adesea originea în venele
profunde ale membrelor inferioare, mai rar în
inima dreaptă și migrat în artera pulmonară,
sau format chiar pe loc, în interiorul arterelor
pulmonare).
Patogenie: sângele se menține fluid atât timp
cât circulă cu viteză suficient de mare,
suprafața internă a peretelui vascular
(endoteliul vascular) este intactă, iar factorii de
coagulare au concentrații și activități normale.
Dimpotrivă, viteza mică de circulație a
sângelui (staza venoasă), leziunea endoteliului
vascular și excesul de factori de coagulare
(hipercoagulabilitatea) determină formarea de
trombi în venele profunde ale membrelor
inferioare, care pot migra prin vena cavă
inferioară spre inima dreaptă, oprindu-se într-
un ram al arterei pulmonare. Pe de o parte,
obstrucția arterelor pulmonare produce a) un
baraj în fața ventriculului drept (crește
rezistența arterială pulmonară în amonte de
locul obstrucției) și determină insuficiență
cardiacă dreaptă acută iar, pe de altă parte, b)
blochează circulația sângelui spre plămâni,
împiedicând atât oxigenarea acestuia (având
drept rezultat hipoxemia), cât și umplerea
inimii stângi (având drept rezultat scăderea
debitului cardiac spre organism).
Factori de risc: vârsta avansată, imobilizarea la
pat peste 3 zile, insuficiența cardiacă, infarctul
miocardic acut în absența tratamentului
anticoagulant, cancerele, intervențiile
chirurgicale lungi abdominale sau pe micul
bazin, intervențiile ortopedice pe bazin sau
femur, sarcina și perioada post-partum
precoce, anticoncepționalele cu estrogeni,
obezitatea, antecedentele personale de EP sau
de tromboză venoasă profundă (TVP), stări de
hipercoagulabilitate (deficit de antitrombină
III, sindromul anticorpilor antifosfolipidici).
Tabloul clinic: este cu atât mai probabil, cu cât
trombusul care obliterează un ram arterial
poate fi asimptomatic. Un tromb mic, care
obstruează un ram arterial pulmonar periferic,
determină infarct pulmonar, manifestat prin
durere toracică localizată de tip pleuritic
(=accentuată de inspir), dispnee, hemoptizie în
cantitate redusă, subfebrilitate, raluri crepitante
localizate. Un tromb mare, care obstruează un
ram arterial pulmonar central, determină
dispnee majoră, cu polipnee, cianoză de tip
central, durere retrosternală asemănătoare
anginei pectorale (dată de ischemia peretelui
liber al ventriculului drept, întins la extrem, din
cauza presiunii mari a sângelui din cavitatea
ventriculului drept), sincopă, tahicardie, galop
ventricular drept, suflu de insuficiență
tricuspidiană, impuls ventricular drept palpabil
în epigastru, eventual hipotensiune arterială
sistemică și șoc cardiogen. Embolia pulmonară
care asociază hipotensiune arterială sistemică
și/sau șoc cardiogen se numește embolie
pulmonară cu risc înalt. Embolia pulmonară
fără șoc cardiogen și cu tensiune arterială
sistemică normală se numește embolie
pulmonară fără risc înalt.
Electrocardiograma: este normală în embolia
pulmonară mică și este modificată cu atât mai
probabil, prezentând cu atât mai multe semne
electrice de solicitare cardiacă dreaptă, cu cât
embolia pulmonară este mai importantă.
Tahicardia sinusală apare aproape invariabil.
Mulțimea semnelor electrice de solicitare
cardiacă dreaptă este reprezentată de: deviația
dreaptă în plan frontal a axei complexelor
QRS, bloc de ramură dreaptă, unde T negative
și largi în derivațiile precordiale drepte, aspect
qR în derivația V1, unde S adânci în derivațiile
V4-V6, aspect S1Q3T3 (=undă S adâncă în DI,
undă Q patologică în DIII și undă T negativă în
DIII).
Examene de laborator: a)necesare
diagnosticului: D-dimeri plasmatici peste 500
ng/mL (valoarea normală a D-dimerilor
permite îndepărtarea ipotezei de embolie
pulmonară, în timp ce valoarea crescută a D-
dimerilor necesită confirmarea ipotezei clinice
de embolie pulmonară prin teste suplimentare),
gazele sanguine: hipoxemie cu normo /
hipercapnie; b)necesare înaintea începerii și în
cursul tratamentului antitrombotic:
hemoleucograma (anemia sau trombocitopenia
contraindică tromboliticul sau anticoagulantul),
aPTT, INR, grup sanguin, Rh.
1
Radiografia toracică: este utilă mai ales pentru
îndepărtarea altor cauze de dispnee acută,
decât pentru afirmarea emboliei pulmonare.
Semnele radiologice care permit suspectarea
emboliei pulmonare sunt rare: a) în embolia
pulmonară periferică semnul Hampton =
imagine de infarct pulmonar (opacitate
pulmonară triunghiulară, cu vârful rotunjit și
baza la pleură), iar b) în embolia pulmonară
centrală semnul Westermark (hipertransparență
pulmonară localizată, distal de obstrucția
ramului arterei pulmonare) și semnul
Fleischner (dilatarea trunchiului și ramurilor
arterei pulmonare).
Ecocardiograma: este normală în embolia
pulmonară minoră. Semnele ecocardiografice
apar cu atât mai probabil, cu cât embolia este
mai mare. Semnele ecocardiografice sunt
reprezentate de: dilatarea ventriculului drept, a
atriului drept, a trunchiului și segmentelor
proximale ale ramurilor arterei pulmonare,
hipokinezia porțiunii bazale a peretelui liber al
ventriculului drept, concomitent cu păstrarea
contracțiilor normale ale vârfului ventriculului
drept (semnul McConnell), mișcare paradoxală
a septului interventricular, insuficiență
tricuspidiană, dilatarea venei cave inferioare,
cu pierderea colapsului ei în timpul inspirului.
Rareori, ecocardiograma surprinde imaginea
unui tromb aflat în tranzit dinspre venele
membrelor inferioare spre artera pulmonară.
minute, apoi perfuzie intravenoasă 100000 UI /
oră, timp de 12-24 ore, sau 2. rtPA 100 mg
intravenos în 2 ore), în absența
contraindicațiilor pentru trombolitic.
Tromboliticul este urmat de tratament
anticoagulant; b) embolia pulmonară fără risc
înalt: heparină nefracționată bolus intravenos
5000 UI, urmat de perfuzie 1000 UI / oră, timp
de 7-10 zile, cu menținerea aPTT între 1.5 și
2.5 ori valoarea normală, după care heparina
va fi înlocuită cu anticoagulant oral
(acenocumarol = Trombostop / Sintrom),
continuat timp de 3 - 6 luni, cu menținerea
INR între 2 și 3. În locul heparinei
nefracționate se pot folosi heparine cu masă
moleculară mică: enoxaparină, sau dalteparină,
sau nadroparină. În embolia pulmonară fără
risc înalt și cu funcție renală normală, în locul
acenocumarolului se pot folosi anticoagulante
noi: dabigatran (Pradaxa), sau apixaban
(Eliquis), care au doze fixe și nu necesită teste
de monitorizare a anticoagulării. În cazul
tromboembolismului pulmonar asociat
neoplaziilor, anticoagulantele recomandate în
prezent sunt heparinele cu masă moleculară
mică.

Arteriografia pulmonară și angiografia

pulmonară computer-tomografică reprezintă
explorările standard care permit vizualizarea
trombusului din artera pulmonară.

Ecografia Doppler a venelor membrelor

inferioare: descoperă trombii aflați în venele
profunde ale membrelor inferioare și care
reprezintă cauza emboliei pulmonare.

Tratamentul profilactic al emboliei pulmonare:

a) tratamentul curativ al trombozei venoase
profunde a membrelor inferioare, b) prevenirea
stazei venoase sistemice, prin mobilizare
postoperatorie precoce, purtarea ciorapilor
elastici, compresie pneumatică intermitentă a
gambelor, tratament profilactic cu
anticoagulante (heparină nefracționată, sau
heparine cu masă moleculară mică).

Tratamentul curativ al emboliei pulmonare: a)

embolia pulmonară cu risc înalt: trombolitic (1.
streptokinază 250000 UI intravenos / 30