Vicepreşedintele Comisiei

de atestare a medicilor stomatologi

a Ministerului Sănătăţii,
Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova
profesor universitar, doctor în medicină
dl Valeriu BURLACU
de la medicul stomatolog _____terapeut_________,
specialitatea
_________IMSP Spitalul Raional Edineț_________,
denumirea instituției medicale
dl (dna) __________Rita ȘVEȚ________________

C E R E R E

Rog să fiu admis (-ă) la ședința Comisiei de Atestare a medicilor

stomatologi pentru a susține examenul de conferire / confirmare a
categoriei de calificare (II (a doua), I (întîia), S (superioară)) pe
specialitatea medic stomatolog terapeut, medic stomatolog chirurg,
medic stomatolog protetician, medic stomatolog pediatru, medic
stomatolog ortodont.
La cerere anexez:
1. Fișa de atestare.
2. Referinţa de la locul de muncă.
3. Raportul activităţii pentru ultimii trei ani în funcţie de medic stomatolog
terapeut în anii 2015 – 2017 .
4. Adeverința (certificatul) de acordare a categoriei de calificare anterioare
(original și copia).
5. Copia Buletinului de identitate.
6. Copia Carnetului de muncă.
7. Copia Diplomei de medic stomatolog;
8. Copia Certificatului de perfecţionare profesională continuă în domeniul
medicinii cu adeverirea cursurilor de perfecţionare ( 3 (trei) .
(numărul de perfecționării)
2014, 2016, 2018 .
(anii perfecționării)
9. Copia altor adeverințe și certificate de perfecţionare, care confirmă
instruirea în domeniu ( 2013,2014,2016,2017,2018 în număr de 6 (șase),
62 (șasezeci și două) credite (ore) ).
anii perfecționării, numărul, cantitatea (ore)
10. Altele _______________________________________________________
_____________________________________________________________

„____” _______________ 201__ ____________________

data luna anul semnătura