Numele si prenumete pacientuluis - ze + Data: _ a= Tor uke © Vorbirea/Litibajul/Comuanicarea 1, Isi stie numele? Neadeviirat Oarecum adevirat Adevarat Raspunde negativ prin NU sau STOP'STAIY Neadevarat Oarecum adevarar“” Adevarat 3. Poate indeplini unele comenzi” Neadevarat Oarecum adevrat“Adevrat 4. Poate folosi cate un cuvant o daté (Nu! pat Mancare!) Neadevarat Oarecum adevarar° Adevarat Poate folosi cate dou’ cuvinte de-odata (‘Nu vreau!, Vreau acasé!) Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 6. Poate folosi cate 3 cuvinte deodata (Nu vreau lapte!) Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 7. Cunoaste 10 sau mai multe cuvinte Neadevarat Oarecum adevarat "> Adevarat 8. Poate construi propozitii din 4 sau mai multe cuvinte Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 9, Poate spune/explica cea ce vrea “ Neadevarat Oarecum adevatat > Adevarat 10. Pune intrebari cu sens (care pot fi injelese) Neadevarat Oarecumadevarat ‘ Adevarat bila (sf aiba un sens) LL. Vorbirea tinde sa fie inteli Oarecum adevarat Adevarat Neadevarat 12, Cateodata se exprima formulénd mai multe propozitii succesh > Neadevirat ~ Oarecumadevirat ° Adevirat 13, Poate face fafa bine unei conversatii simple Neadevarat Oarecum adevarat_ ~ Adevarat 14, Dispune de abilititi de comunicare nor male pentru varsta sa Neadevirat Oarecumadevarat ” Adevaratnm ay ee Pare afi ca inchis intr-o carapace (mn poti sé ajungi ia el) Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 2. Ignora oamenii a & Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 3. Acorda foarte putind atentie atunci cénd i se adreseaza cineva, sau chiar deloc * Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 4. Este total necooperant si opune rezisiemé * Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 5. Nuare contact vizual 2 Nesdevs Neadevarat “ Oarecum adevarat Adevarat 100% 6. Preferd sa fie lsat in pace, singur Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 7. Nu manifesta afectiune Neadevarat “ Oarecum adevarat. —-Adevrat 100% 8, Nu-si saluta paringii ® Neadevrat “ Oarecumadevarat - Adevarat 100% 9. Evita contactul cu ceilalti oameni adevérat -Adeyarat 100% Neadevarat Oarecun 10, Nu imita © Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 11, Nu-i place s8 fie finut/luat in braye / Neadevarat “ Oarecum adevarat Adevarat 100% 12, Nu impartageste nimic cu ceilalti Neadevirat “ Oarecum adevarat —- Adevarat 100% 13, Nu fece cu mana in semn de la revedere ("Pa - Pa") + Neadevirat “ Oarecumadevarat " Adevarat 100% 14, Nu este compliant Neadevarat “ Oarecumadevarat_ | Adevarat 100% 18, Are comportamente disruptive. crize de opozitie Y= Neadevarat. “ Oarecum adevarat Adevarat 100% 16. Su are prieteni, nu ii place compa S Neadevaret ‘ Oarecumadevarat ——- Adevrat 100%17, Rareori zambeste Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 18, Este insensibil. indiferent la sentimentele celorlalti Neadevarat Oarecum adevirat Adevarat 100% 19, Nu-l imereseazi daca este plicut saw nu de ceilalti Neadevarat " arecum adevarat "—Adevirat 100% 20, Este indiferent fata de plecarea parintilor s © Neadevarat Oarecum adevarai Adevirat 100% Prezenta de sine (constient la nivel senzorial si cognitiv) Raspunde la propriul nume. Neadevarat “ Oarecum adevarat Adevarat 100% 2. Reactioneazi la laude. Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 3. Se uit& la oameni si la animale. Neadevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% 4. Se uité la poze si la TV Neadevirat " Oarecumadevarat_ “ Adevarat 100% Deseneaza. coloreaza ete Neadevarat Oarecum adevarat + Adevarat 100% 6. Se joacd in mod adecvat cu jucériile Neadevarat Oarecum adeva Adevarat 100%. Ase expresii emotionale adecvate Neadevarat “ Oarecumadevarat “~ Adevarat 100% 8, intelege intamplarile si povestile pe care le vede la TV Neadevarat Oarecum adevarat “~ Adevarat 100% Intelege explicatiile. Neadevarat Oarecum adevarat ~ Adevarat 100% 10, Este constient de ceea ce este in jurul sit (mediul inconjurator) Neadevarat " Oarecum adevarar” Adevarat 100% 11. Este constient de pericol (atunci cand e cazul), — Neadevirat “ Oarecum adevarat * Adevarat 100% 12, Da dovada de imawinayie Neadevarat " arecum adevarat Adevarat 100%13, Initiaza activitati © Neadevarat 14, Se imbraca singur Oarecum adevarat Neadevarat 15, Este curios si interesat Neadevarat 16, Exploreaza, Neadevarat 17. Este receptiv Oarecum adevarat Neadevarat Oarecum adevarat Oarecum adevarat Oarecum adevarat Adevarat 100% Adevarat 100% Adevarat 100% Adevarat 100% H Adevarat 100% 18, Priveste in directia in care se uitd/privese si ceilalti oameni Neadevarat Oarecum adevarat « Starea’¢ B: 1. Ud& patul (urineaza pe el) Nu eo problema O problema majora 2. isiuda pantalonii sau scutecele (urineazé pe el) Nu eo problema O problema majora 3. Defecheaza pe el : % Nu eo problema © problema majora 4. Are diaree ~ Nueo problema * © problema majora 5, Este constipat. ‘* Nueo problema 0 problema majora 6, Are probleme cu somnul Nu eo problema 0 problema majora 7, Mannc& prea mult sau prea putin X Nueo problema ® Adevarat 100% /}faiclogica. Comportamentul © Eo problema minora Eo problema minora Eo problema minora E 0 problema minora E.0 problema minora E00 problema minora Eo problema minora problema moderata © problema moderate 0 problema moderate O problema moderate O problema moderata problema moderata O problema moderateO problema majora 8. Accepta doar o dieté extrem de limitata Nu eo problema Eo problema minora “xy O problema majora 9. Este hiperactiy Nu eo problema Eo problema minora O problema majora 10. Este letargic. ® Nueoproblema ~ E 0 problema minora 0 problema majora IL. Se loveste / se raneste singur © Nueo problema E 0 problema minora “0 problema majora 12. Ti loveste / ii raneste pe ceilalti Nueo problema "Eo problema minora O problema majora 13, Are comportament distructiy Nu eo problema Eo problema minora O problema majora 14, Este sensibil la sunete/zeomote 7 Nueo problema Eo problema minora O problema majora 13, Este anxios / temator Nu eo problema Eo problema minora % O problema majora 16, Este mai mereu apataic, plingacios Nu eo problema E o problema minora 0 problema majora 17, Are crize, atacuri, /" Nueo problema Eo problema minora problema majora 18, Are diaoguri/monologuri obsesive. Nueo problema" Eo problema minora O problema moderata “ 0 problema moderata O problema moderata O problema moderata 0 problema moderata 0 problema moderata O problema moderate ~ 0 problema moderata O problema moderata problema moderata TO problema moderata0 problema majora 20. Tipa. striga, Nueo problema. Eq problema minora“ © problema moderate O problema majora 21. Revendic& un program rutinier, monoton, uniform «© Nueo problema “Eo problema minora problema moderata O problema majora 22. Adesea este agitat. ¥ Nueoproblema ” Eooproblema minora” O problema moderata © problema majora 23. Nu este sensibil la durere. Nu eo problema Eo problema minora ° _O problema moderate 0 problema majora 24. Are fixatii/obsesii asupra anumitor obiecte. teme de discutie. ,+ Nueo problema Eo problema minora 0 problema moderata O problema majora Are migcdri stereotipe (se leagana, flutura mainile etc). O problema moderata +5 Nueo problema" Eo problema minora 0 problema majora Evaluator: