CURS_08.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI PROTIDIC

Proteinele sunt componente esenţiale ale materiei vii. Ele stau la baza tuturor proceselor
biologice şi sunt implicate în majoritatea patologiei umane.

Rolurile proteinelor
În organism proteinele au funcţii multiple:
• Plastic: intră în structura celulelor şi a matricei extracelulare.
• De transport plasmatic. Albuminele sunt transportori nespecifici. Ele se leagă de diverse
medicamente, ioni, substanţe liposolubile, cum este bilirubina neconjugată. În plasmă există şi
transportori specifici: transferina pentru ionii de Fe, ceruloplasmina pentru Cu, proteine
transportoare pentru unii hormoni, de exemplu globulina care leagă tiroxina (TBG – tiroxin
binding globulin).
• Rol enzimatic. Enzimele catalizează toate reacţiile biochimice intra şi extracelulare.
• Intervin în reglarea tensiunii arteriale prin sistemul renină-angiotensină.
• Menţin presiunea coloid-osmotică a plasmei, în special prin albumine.
• Menţin echilibrul acido-bazic. Proteinele intră în componenţa sistemelor tampon intracelulare, de
exemplu sistemul proteinat de K+/proteină acidă.
• Participă la reacţiile de apărare ale organismului. Proteinele au rol în apărarea specifică (anticorpii
au structură proteică) şi în apărarea nespecifică (prin proteinele de fază acută).
• Echilibrul fluido-coagulant: factorii coagulării şi ai fibrinolizei sunt de natură proteică.
• Reglarea endocrină: o parte dintre hormoni au structură proteică, de exemplu vasopresina,
oxitocina, insulina.
• Rolul nutritiv apare în situațiile în care se produce gluconeogeneză.

Metabolismul proteinelor
Unităţile structurale proteice sunt aminoacizii legaţi prin legături peptidice (între –COOH şi
–NH2). Lanţurile polipeptidice se pliază prin punţi disulfurice şi de hidrogen, care conferă
macromoleculelor proteice o structură spaţială complexă.
Proteinele se distrug permanent şi sunt înlocuite prin sinteze celulare. Sintezele proteice se
produc în toate celulele nucleate, dar cel mai intens la nivelul hepatocitelor.
Sintezele proteice sunt reglate prin informaţia genetică şi prin control hormonal.

1
 Controlul genetic
Controlul genetic se realizează prin acizii nucleici. Fiecare genă conţine informaţia pentru o
proteină. Informatia din ADN este copiată de ARN mesager. El ajunge la ribozomi şi, împreună cu
ARN ribozomal, constituie tiparele pentru lanţul proteic. Aminoacizii sunt aduşi de ARN de transport
în ordinea impusă de tipar.
În sinteza proteinelor intervin gene:
• Structurale, care conţin informaţia genetică.
• Operatoare, care reglează intensitatea sintezelor.
• Supresoare, care încetinesc sau opresc sintezele.
Controlul endocrin
Controlul endocrin se realizează prin intermediul hormonilor anabolizanţi şi catabolizanţi.
Hormonii anabolizanţi sunt: hormonul somatotrop hipofizar (STH), insulina, hormonii
tiroidieni şi androgenii. Aceștia acționează prin următoarele mecanisme:
• Stimulează intrarea aminoacizilor în celule şi creşterea sintezelor proteice, în special în muşchi,
os, ficat.
• Scade nivelul aminoacizilor plasmatici.
• Cresc sinteza de ARN mesager şi de transport.
• Cresc numărul de ribozomi.
• Stimulează sistemele enzimatice celulare.
Cei mai importanţi hormoni catabolizanţi sunt tiroxina în exces şi glucocorticoizii.
Tiroxina în exces
• La bolnavii cu hipertiroidism tiroxina în exces stimulează oxidarea aminoacizilor pentru producţia
de energie.
Glucocorticoizii
• Inhibă intrarea aminoacizilor în celule.
• Stimulează proteoliza la nivelul ţesutului muscular, osos, cutanat.
• Stimulează gluconeogeneza hepatică.

Fiziopatologia proteinelor plasmatice

În organism proteinele se află într-un compartiment tisular şi unul plasmatic. În fiziopatologie
şi în practica medicală se explorează mai mult compartimentul plasmatic. Acesta cuprinde o
multitudine de proteine, separate prin electroforeză în albumine şi globuline (figura 1).

2
 Figura 1. Electroforeză normală (Colecţia Laboratorului MedLife,
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti, Dr. C. Stenţel)

Proteinele plasmatice se pot modifica sub raport cantitativ sau calitativ. Variaţiile cantitative
se manifestă ca hipo sau hiperproteinemii. Modificările calitative se numesc disproteinemii. Ele se
caracterizează prin schimbarea raportului normal între clasele de proteine plasmatice sau prin apariţia
unor proteine anormale numite paraproteine.
Pot apare următoarele variante patologice:
• Hiperproteinemie cu sau fără disproteinemie.
• Hipoproteinemie cu sau fără disproteinemie.
• Disproteinemie cu normoproteinemie.

A. Hiperproteinemiile
Hiperproteinemiile sunt creşteri peste valorile normale ale proteinemiei (6-8 g/dL). Ele pot fi
reale sau false (relative).
• Creşterea reală a proteinemiei se realizează prin sinteza unor paraproteine, cum se întâmplă în
gamapatiile monoclonale. În aceste situații apare hiperproteinemie cu disproteinemie.
• Hiperproteinemiile false sunt mult mai frecvente. Ele apar în deshidratările extracelulare, prin
hemoconcentraţie. În aceste cazuri nu apare disproteinemie.

3
 B. Hipoproteinemiile
Hipoproteinemiile sunt mai frecvente în patologie decât hiperproteinemiile. Şi scăderea
proteinemiei poate fi reală sau falsă.
Scăderea reală a proteinelor plasmatice poate apare prin:
• Deficitul de aport alimentar proteic.
• Deficitul de digestie sau absorbţie.
• Deficitul de sinteză hepatică.
• Afecţiunile cu hipercatabolism proteic.
• Pierderile excesive de proteine.
Hipoproteinemiile false sau relative sunt rare. Ele apar prin hemodiluţie, în hiperhidratările
extracelulare (de exemplu, insuficiența renală acută cu oligurie).

C. Disproteinemiile
Disproteinemiile se întâlnesc frecvent. De obicei hiper sau hipoproteinemiile reale se însoţesc
de disproteinemii.
Disproteinemiile reprezintă modificarea raportului dintre diferitele clase şi fracţiuni proteice
plasmatice, prin modificarea uneia sau mai multor clase. Ele se pot însoți de hiper, hipo sau
normoproteinemie.
Cele mai importante tipuri de disproteinemii sunt cele din:
• Inflamaţiile acute.
• Inflamaţiile cronice.
• Bolile ficatului.
• Sindromul nefrotic.
• Gamapatiile monoclonale.
Uneori singura fracţiune afectată este fibrinogenul. În aceste cazuri pot apare hipo sau
hiperfibrinogenemii.

Disproteinemia din inflamaţiile acute

Reacţiile inflamatorii de natură infecţioasă sau neinfecţioasă (tabelul I) se însoţesc de o
disproteinemie caracteristică. Disproteinemia se caracterizează prin creşterea alfa1 şi alfa2
globulinelor. Proteinemia totală este la limita superioară a normalului (figura 2A).

4
 Tabelul I. Exemple de inflamaţii acute
• Artrite acute
• Infecții virale acute
• Infecţii bacteriene acute
• Traumatisme cu leziuni tisulare importante
• Arsuri
• Hematoame
• Intervenţii chirurgicale

Explicaţia creşterii este că în clasele alfa1 şi alfa2 globulinelor sunt multe proteine reactive de
fază acută, cu rol în apărarea nespecifică. În condiţii normale sinteza lor hepatică este scazută şi au
niveluri plasmatice mici. Dacă în organism există un focar inflamator, resturile celulare, bacteriene,
citokinele (IL-1, IL-6, TNF-alfa) şi proteinele degradate din focar ajung la ficat pe cale hematogenă şi
stimulează sinteza proteinelor de fază acută.
Proteinele de fază acută au mai multe funcţii:
• Antienzime care inhibă enzimele proteolitice deversate în focar din lizozomii celulelor distruse.
Exemple: alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina, alfa2-antiplasmina.
• Se cuplează cu resturile din focar (detritus), formând complexe care sunt fagocitate de macrofage,
curăţând focarul inflamator.
• Rol antibacterian: proteina C reactivă (care migrează în zona gama) inhibă diviziunea bacteriană
și favorizează fagocitoza, opsonizând bacteriile.

A B
Figura 2. A – disproteinemie într-o inflamație acută. B – disproteinemie în ciroza hepatică
(Colecţia Laboratorului MedLife, Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti, Dr. C. Stenţel)

5
 Disproteinemia din inflamaţiile cronice
În inflamaţiile cronice apare o hipergamaglobulinemie policlonală.
Mecanismul de apariție este stimularea cronică a sistemului imun, care produce o
hipergamaglobulinemie reactivă.
Valoarea absolută a gama-globulinelor şi proteinemia sunt la limita superioară a normalului.
Întâlnim acest fenomen în TBC, poliartrita cronică reumatoidă.

Disproteinemia din bolile ficatului

Deoarece ficatul este principala sursă de proteine plasmatice şi un loc important de
catabolizare a lor, este firesc ca bolile ficatului să le perturbe metabolismul.
Hepatita acută
Hepatita acută nu prezintă disproteinemia caracteristică pentru inflamaţia acută, pentru că
ficatul lezat nu poate să producă proteinele de faza acută în exces. Deşi sinteza albuminelor scade,
hipoalbuminemia este foarte discretă deoarece albuminele au timpul de înjumătăţire plasmatic lung
(3 săptămâni).
Disproteinemia este uşoară, cu albuminele la limita inferioară.
Hepatita cronică
În hepatita cronică cresc policlonal gama-globulinele. Nu sunt afectate sintezele proteice
hepatice, nu apare hipoproteinemie globală. Albuminele sunt normale sau la limita inferioară.
Ciroza hepatică
Ciroza hepatică este cea mai gravă afectare hepatică. În final, parenchimul ficatului este
înlocuit cu ţesut fibros, cu arhitectură dezorganizată. Funcţiile ficatului sunt grav afectate. Apare o
disproteinemie caracteristică manifestată prin:
• Hipoproteinemie.
• Hipoalbuminemie.
• Creştere policlonală a gama-globulinelor (figura 2 B).
Hipergamaglobulinemia se explică prin stimularea cronică intensă a sistemului imun asociată
cu deficitul funcţiei hepatice de catabolizare a imunoglobulinelor.

Disproteinemia din sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic regrupează o serie de nefropatii caracterizate prin creşterea permeabilităţii
membranei de filtrare glomerulară. Prin această membrană trec proteine cu greutate moleculară mică,
mai ales albumine şi mai puţin alfa1-globuline.

6
 Caracteristică pentru sindromul nefrotic este proteinuria cu albuminurie care depăşeşte 3,5 g
în 24 h. În plasmă apar:
• Hipoproteinemie.
• Hipoalbuminemie.
• Creşterea alfa2 şi beta-globulinelor.
Explicaţia disproteinemiei este că se pierd albumine într-un ritm care depăşeşte posibilităţile
de sinteză hepatică. Ficatul este stimulat şi creşte compensator toate sintezele proteice, dar albuminele
şi alfa1-globulinele se pierd rapid prin urină pentru că au moleculă mică.

Disproteinemia din gamapatiile monoclonale

Gamapatiile monoclonale sunt boli maligne hematologice în care proliferează necontrolat o
clonă de plasmocite care produce un tip de imunoglobulină anormală (paraproteină) sau fragmente
de imunoglobuline. Pe electroforeză apar creșteri ale benzii gama sub formă de arc înalt și îngust.
Cele mai importante gamapatii monoclonale sunt următoarele:
Mielomul multiplu
În mielomul multiplu (plasmocitomul malign) clona de plasmocite produce de obicei IgG.
Plasmocitele invadează măduva hematogenă şi produc:
• Leziuni osoase care dau radiologic aspectul caracteristic de os mâncat de molii (produc un factor
de activare a osteoclastelor).
• Pancitopenie.
Macroglobulinemia Waldenstrom
Macroglobulinemia Waldenstrom se caracterizează prin proliferarea unei clone de plasmocite
care produce IgM. Din cauza greutăţii moleculare foarte mari a paraproteinelor, creşte vâscozitatea
sângelui şi pot apare accidente trombotice.
Boala lanţurilor grele
Boala lanţurilor grele apare când clona de plasmocite sintetizează doar lanţuri grele de
imunoglobuline, care nu filtrează urinar. De obicei, însoțește o altă limfoproliferare malignă.

Hiperfibrinogenemia
Fibrinogenul este o proteină de fază acută. El participă la formarea barierei imuno-fibrino-
leucocitare, care izolează focarul inflamator.
Fibrinogenul plasmatic creşte în procesele inflamatorii, în paralel cu VSH. Creșterea nu se
vede pe electroforeză deoarece electroforeza utilizează ser, nu plasmă.
Valorile normale ale fibrinogenemiei sunt 200-400 mg/dL.

7
Sindromul de insuficienţă proteică globală
Acesta este un sindrom cu etiologii multiple, caracterizat prin alterarea severă a
metabolismului protidic, cu hipoproteinemie. Apar perturbări multiple ale funcţiilor aparatelor şi
sistemelor. În formele severe apar şi modificări structurale ale ţesuturilor.
Metabolismul protidic normal presupune un echilibru între aport şi utilizare, între procesele
de anabolism şi catabolism.
Indicatorul echilibrului protidic este azotul. Se calculează bilanţul azotat, reprezentat de
raportul dintre azotul ingerat şi cel eliminat urinar. Normal, la individul în echilibru metabolic,
bilanţul azotat este 1. Bilanţul azotat poate fi:
• Pozitiv la copilul în creştere, la gravidă sau în convalescenţa după o boală gravă.
• Negativ la bătrân sau într-o boală gravă cu hipercatabolism.
Necesarul protidic zilnic este prezentat în tabelul II.

Tabelul II. Raţia proteică zilnică

• 1 g/kg corp – adult sănătos
• 1,5 g/kg corp – gravidă
• 2 g/kg corp – femeie care alăptează
• 4 g/kg corp – copil în creştere rapidă

Cauzele sindromului de insuficienţă proteică globală

Aportul proteic insuficient
Deficitul poate fi cantitativ sau/şi calitativ, cum se întâmplă în subnutriţie sau la vegetarieni.
Sindroamele de malabsorbţie şi maldigestie proteică
În aceste cazuri aportul este normal, dar proteinele nu sunt folosite din cauze digestive. Nu
există deficit pur de proteine, cel mai frecvent există deficit asociat de lipide, minerale şi vitamine.
Exemple de sindroame de maldigestie şi malabsorbţie:
• Stomacul rezecat, achilia (lipsa acidului clorhidric din sucul gastric, cum se întâmplă în gastritele
atrofice).
• Pancreatitele cronice cu deficit enzimatic de tripsină, elastază etc.
• Sindroamele de malabsorbţie sau maldigestie de lipide produse cel mai frecvent prin deficitul de
lipază pancreatică sau prin sindroamele de colestază severă, de exemplu cancerul de cap de
pancreas şi litiaza pe calea biliară principală. Malabsorbţia lipidică se manifestă prin diaree
cronică cu steatoree. Secundar se produce malabsorbţie globală, inclusiv a vitaminelor
liposolubile (A, D, E, K).

8
 Pierderile crescute de proteine
În anumite situaţii patologice din organism se pierd mari cantităţi de proteine:
• Pierderile pe cale renală, de exemplu în sindromul nefrotic. Proteinuria este selectivă, interesând
în primul rând albuminele. Se pot pierde până la 100 g proteine/zi.
• Hemoragiile cronice duc la pierderea proteinelor plasmatice. Exemple: cancerul gastric, cancerul
de colon.
• Arsurile severe duc la plasmexodie. Într-o arsură întinsă se pot pierde mai mulţi litri de plasmă/zi.

Manifestările clinice ale sindromului de insuficienţă proteică globală

Insuficienţa proteică globală este un sindrom carenţial complex, determinat de afectarea
proteinelor cu rol funcţional şi structural (plastic). Implicaţiile biologice şi principalele manifestări
clinice sunt prezentate în tabelul III.

Tabelul III. Manifestările sindromului de insuficienţă proteică globală

• Hipoalbuminemia produce scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice. Apar edeme.
• Scade apărarea antiinfecţioasă prin alterarea funcţiei fagocitelor şi scăderea sintezelor de
anticorpi.
• Apar tulburări trofice ale țesuturilor cu turn-over rapid: ulceraţii tegumentare, căderea
părului şi unghiilor, cicatrizări dificile.
• Sunt alterate funcţiile hepatice: funcţiile de sinteză, rolul antitoxic.