Febra acută Ia adult

• febra nu este sinonimă cu infecţia;

• unele infecţii pot să nu provoace febră sau să provoace hipotermie;
• febra trebuie investigată cu atenţie în lipsa semnelor de gravitate.

1. Definiţii *
Febra se defineşte printr-o temperatură centrală mai mare de 38 °C dimineaţa şi 38,3 °C seara.
Pentru a identifica corect febra, condiţiile de măsurare a temperaturii trebuie să fie precise: la un anumit
interval de la servirea mesei, în repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaugă în acest caz 0,5 °C pentru estimarea
temperaturii centrale. Temperatura poate fi măsurată şi la nivelul timpanului (fără a adăuga 0,5 °C), dar
această modalitate poate fi limitată de prezenţa cerumenului în conductul auditiv.
Termenul de febră acută desemneză o febră care evoluează de mai puţin de 20 de zile. Se face distincţia între
febra acută recentă, datând de mai puţin de 5 zile, şi febra acută recentă de durată intermediară (5-20 zile).
Atunci când depăşeşte 20 de zile vorbim despre febră prelungită.

2. Fiziopatologie
Febra se datorează unei disfuncţii de termoreglare, asigurate în mod normal de hipotalamus. Unele substanţe
pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroză tumorală) sunt produse de celulele organismului
gazdă (leucocite, celule endoteliale...) după activarea de către un microorganism viral sau bacterian. Aceste
substante modifică echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de căldură la nivel periferic (piele, muşchi).
3. Conduită de urmat în caz de febră acută
Orice tip de febră trebuie asistată şi investigată de urgenţă.
Se vor căuta semne de gravitate ale unei stări septice şi se va aprecia toleranţa febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute
- sepsis grav, şoc septic; s
- complicaţii neurologice: comă, convulsii, encefalopatie;
- deshidratare acută;
- insuficienţă respiratorie acută;
- purpură;
- decompensarea unei afecţiuni concomitente;
- teren cu risc: subiecţi imunodeprimaţi, vârste extreme, sarcină, subiect recent operat, subiecţi purtători de
material străin;
- întoarcerea dintr-o zonă de endemie malarică;
- situaţie socială precară. .

5. Strategie diagnostică şi terapeutică

Anamneza şi examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.7. Anamneza
Anamneză precisă
Circumstanţele apariţiei: pacientul revine dintr-o zonă de endemie malarică?
Ce profilaxie a urmat şi cum a fost luată ?
A intrat în contact cu animale ?
Contacte sexuale neprotejate ?
A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare în anturaj ?
A avut prodrom ?
Au existat semne asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ?
Vaccinările lui sunt la zi ?
Urmează tratamente de obicei ?
lese dintr-o structură de îngrijiri?
Este purtător de material străin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariţiei, modul de debut, curba termică?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ?
în ce măsură au fost eficiente ?
A fost consultat pentru această febră ?
5.2. Examen clinic
După înregistrarea constantelor pacientului, se realizează un examen clinic complet şi scrupulos, în căutarea
unui focar infecţios. ^ - ! >-
6. Etiologii ale febrei acute
- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
- virale: sezonalitate, cel mai adesea o bună toleranţă a febrei şi a simptomelor şi vindecare spontană;
- parazitare: paludism +++ în primul rând în caz de întoarcere dintr-o ţară endemică
şi indiferent care a fost profilaxia urmată sau prescrisă şi caracteristicile pacientului;
- patologii neinfecţioase:
• boală tromboembolică,
« boli inflamatorii sistemice,
• tumori solide sau hematologice,
• boli metabolice,
• alergie medicamentoasă;

- în funcţie de teren
- • apariţie în mediul sanitar: infecţii de plagă operatorie, infecţii asociate materialelor străine, infecţie
urinară la sondaţi, boală tromboembolică,
• subiecţi în vârstă: pneumopatie prin inhalare, infecţii pulmonare şi urinare,
• toxicomani pe cale intravenoasă: infecţii cu HIV, virusurile hepatitelor B şi C, endocardită dreaptă,
pneumopatie prin inhalare, celulită,
• pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatită alcoolică acută, pancreatită acută, infecţia lichidului
de ascită, delirium tremens,
• context social precar: infecţii cu HIV, virusurile hepatitelor B şi C, tuberculoză.
în faţa unei febre acute, urgenţele infecţioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalită;
- meningită bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardită infecţioasă;
- febră la un pacient imunodeprimat;
- celulită extensivă.
7„ Examinări complementare
In afara semnelor de toleranţă dificilă şi a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic,
fără AINS sau antibiotice, şi o a doua consultaţie după 48 de ore (sau înainte, dacă apar simptome noi).
Atunci când febra persistă iar examenul complet rămâne neschimbat, după cea de-a doua consultaţie, se
realizează
o primă serie de examene paraclinice orientative: hemogramă, VSH, CRP, transaminaze, bandeletă
urinară ± ECBU, radiografie toracică, hemoculturi.
In funcţie de rezultate, vom putea propune examinări complementare mai specifice pentru o etiologie: serologii
virale şi bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramică dentară, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate înainte de orice antibioterapie, cu excepţia cazurilor
de şoc septic şi de purpura fulminans.

Sindromul mononucleozic
Aspecte importante
• prezenţa limfocitelor hiperbazofile mari la numărarea formulei sanguine;
• patru etiologii: primo-infecţie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozică.
I. Fiziopatologie şi diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie să existe:
- creşterea numărului de elemente sanguine mononucleare (limfocite şi monocite) la peste 50% a liniei albe;
- prezenţa limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentând mai mult de 10% dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca răspuns la o agresiune infecţioasă, cel mai adesea virală. Limfocitele
hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferenţial se face faţă de hiperlimfocitoza fiziologică a copilului, leucemii acute, leucemii limfoide
cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferenţial se face pe baza tabloului clinic şi a examenului
frotiului sanguin.
II. Diagnostic etiologic
Sindromul mononucleozic este legat în principal de patru cauze infecţioase: primo-infecţiile cu virusul Epstein-
Barr (EBV), cu citomegalovirus (CMV), cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) sau cu parazitul Toxoplasma
gondii (toxoplasmoză).
II. A Mononucleoza infecţioasă
Este forma simptomatică de primo-infecţie cu EBV. Transmiterea este interumană, prin salivă (noţiunea de
partener nou recent). Primo-infecţia îi vizează în primul rând pe adolescenţi şi pe adulţii tineri. Seroprevalenţa
anticorpilor anti-EBV la populaţia adultă este de 95%.
Incubaţia este de 30-50 de zile şi contagiozitatea persistă mai multe luni după vindecarea clinică.
Forme clinice
- Formă tipică:
- debutează cu o astenie marcată, cu febră moderată,
- apar apoi semne locale de tip angină bilaterală pseudomembranoasă cu edem al luetei, purpură peteşială
a vălului palatin,
- asociată cu poliadenopatii superficiale, cervicală, occipitală sau difuză,
- splenomegalie în jumătate din cazuri,
- şi mai rar exantem maculopapulos al trunchiului şi membrelor. Administrarea de amoxicilină duce
la apariţia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaţii
- Locale: disfagie, suprainfecţie bacteriană;

- generale: astenie prelungită;

- hematologice: anemie hemolitică şi trombopenie autoimună;
- neurologice: meningită, poliradiculonevrită, cerebelită, encefalită;
- altele: ruptură splenică, miocardită, pericardită.
La pacienţii imunodeprimaţi, EBV se poate reactiva şi poate cauza o boală limfoproliferativă. Unele cancere
sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infecţiei cu HIV, pot fi întâlnite
limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV
Examinări complementare
- citoliză hepatică foarte frecventă ± colestază asociată;
- MNI-test (test rapid de aglutinare a hematiilor heterologe pentru identificarea IgM) pozitiv, cu o sensibilitate
de 50-85%;
- serologia EBV este testul cel mai sensibil şi specific: în primo-infecţie, se regăsesc IgM anti-VCA, şi nu se
regăsesc IgG anti-EBNA sau anti-VCA;
- PCR EBV serveşte la urmărirea încărcăturii virale, în caz de complicaţie, la subiectul imunodeprimat.
Tratament
- ambulatoriu, dacă nu există complicaţii;
- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dacă este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evoluţia este favorabilă în mod spontan în câteva săptămâni. Astenia poate persista timp îndelungat.
Nu există tratament profilactic.
II.B Primoinfecţia cu CMV
Este o infecţie virală foarte răspândită, a cărei seroprevalenţă la populaţia adultă variază între 50 şi 80%.
Transmiterea este interumană, în esenţă pe cale respiratorie; dar se poate produce şi pe cale salivară, sexuală,
precum şi prin alăptare şi urină.
Primo-infecţia afectează în special adulţii tineri. Incubaţia este de aproximativ 30 de zile.
- Formă tipică:
- febră prelungită izolată timp de 2 -6 săptămâni,
- uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale.
Primo-infecţia este cel mai adesea asimptomatică.
Complicaţiile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii, colite,
anemii hemolitice. Aceste complicaţii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, în special la subiecţii
transplantaţi, la care pot fi întâlnite pneumopatii interstiţiale, glomerulonefrite, miocardite, encefalite. In
cursul infecţiei cu HIV, retinita este complicaţia cea mai frecventă atunci când imunosupresia este gravă (un
nivel al CD4 mai mic de 50 mm3), urmată de afecţiunile digestive, neurologice şi pulmonare. Toate organele
pot fi afectate.
- Examinări complementare:
- citoliză hepatică moderată (creşterea transaminazelor de 2-4 ori faţă de normal),
- serologie CMV: pozitivă pentru IgM şi IgG,
- CMV este un virus herpes, tehnica de referinţă rămâne evidenţierea efectului citopatogen asupra
fibroblaştilor, dar această tehnică este prea lungă şi costisitoare, nu este folosită în mod curent.
-Tratament
Tratament simptomatic
Tratamentul etiologic apelează la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) şi este rezervat
formelor grave sau formelor la imunodeprimat.
Imunodeprimaţii urmează uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivării CMV.
Nu există vaccin anti-CMV.