Ş.l. Dr.

Codruţa Lăzureanu
Ş.l. Dr. Remus Cornea

I. MORFOPATOLOGIA APARATULUI
CARDIO-VASCULAR

BOLILE PERICARDULUI

Pericarditele sunt inflamaţii ale pericardului visceral şi/sau parietal,

de cauze variate: virusuri (Coxsackie, Epstein-Barr, rujeolic, rubeolic,
Citomegalovirus, HIV), bacterii (stafilococ, streptococ, meningococ,
gonococ, bacil Koch), fungi şi paraziţi (Aspergillus, Candida, Toxoplasma,
Echinococcus), infarct miocardic, stări de hipersensibilitate şi imunologice
(febra reumatică, lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă),
sarcoidoză, uremie, metastaze pericardice, neoplazii, boli metabolice,
idiopatice etc.
Pericarditele bacteriene apar, de obicei, ca o determinare secundară
în cadrul unei septicemii sau prin extinderea unui proces inflamator de
vecinătate (de exemplu pneumonie, empiem pleural etc). Germenii cel mai
frecvent implicați sunt Stafilococul auriu, specii de Haemophilus sau
Streptococi.
Pericarditele virale apar mai frecvent la adulții tineri, deseori
asociate unei infecții de tract respirator superior. Agenții patogeni frecvent

7
implicați sunt virusul Coxsackie, Echovirusuri sau Poliovirusuri. Episodul
infecțios se remite de obicei în 2 săptămâni. Unele cazuri pot progresa spre
fibroză și pericardită cronică.
Pericardita tuberculoasă se produce prin diseminare hematogenă de
la nivelul plămânilor sau prin extindere directă de la nivelul unei
tuberculoze cu localizare traheală, bronșică sau în limfonodulii
mediastinali. Inflamația granulomatoasă tuberculoasă a pericardului
evoluează deseori spre fibroză și pericardită constrictivă.
Un tip particular de pericardită difuză persistentă se poate întâlni în
sindromul Dressler, în contextul unui infarct miocardic sau al chirurgiei
cardiace și care răspunde la terapia cu corticosteroizi sugerând astfel că are
o bază imunologică.
Clinico-evolutiv, pericarditele pot fi acute sau cronice.
Pericarditele acute se clasifică, după natura exsudatului inflamator,
în: fibrinoase, purulente sau hemoragice. Febra reumatică, uremia,
infecţiile virale și infarctul miocardic sunt cauzele obişnuite ale pericarditei
fibrinoase, în timp ce infecţiile microbiene produc mai ales pericardite
purulente. Bacilul cărbunos şi metastazele carcinomatoase pericardice
determină o pericardite hemoragice.
În pericardita fibrinoasă, exsudatul apare iniţial la baza inimii, pe
suprafaţa pericardului visceral din jurul vaselor mari, sub forma unor
depozite cenuşiu-albicioase, opace, cu filamente scurte de fibrină - aspect
vilos sau "în limbă de pisică" sau "în dune de nisip”. Depozitele mai
abundente pot înveli inima cu un strat fibrinos neregulat - imagine de
"tartină cu unt dezlipită". În cazul prezenţei în sacul pericardic a unei
cantităţi considerabile de exsudat seros, foiţele pericardice pot fi unite prin
filamente lungi de fibrină - aspect "în dinţi de pieptene". Exsudatul fibrinos
are tendinţă la organizare (prin ţesut de granulaţie), cu formarea de aderenţe
fibroase (simfize) între foiţele pericardice.
În pericardita purulentă, pericardul este îngroşat, edemaţiat,
acoperit cu exsudat purulent, iar în cea hemoragică exsudatul inflamator
conţine un număr excesiv de hematii – revărsat hemoragic.
Manifestările clinice/paraclinice în pericarditele acute sunt
caracterizate prin durere toracică, frecătură pericardică, prezența
revărsatului pericardic și anomalii electrocardiografice.
Pericarditele cronice se definesc ca inflamații ale pericardului care
persistă peste 3 luni. Se clasifică în pericardite constrictive și adezive.
Pericardita constrictivă reprezintă o boală cronică fibroasă a
pericardului care comprimă inima, stânjenindu-i sever distensia diastolică.
Este o afecțiune gravă, poate fi idiopatică, consecutivă radioterapiei regiunii

8
mediastinale, intervenţiilor chirurgicale cardiace sau se poate instala în
urma infecțiilor purulente, virale sau tuberculoase.
Pericardul cicatricial poate fi mult îngroşat (chiar peste 3 cm), cu
obliterarea cavităţii pericardiace prin mase rigide de ţesut fibros, uneori
calcificat, care încorsetează inima şi îngustează orificiile venelor cave.
Inima are dimensiuni reduse, volumul diastolic este scăzut,
presiunea venoasă crescută, forţa de contracţie a inimii scăzută, presiunea
pulsului mică (puls paradoxal - semnul Kussmaul). Se produce retenţie de
fluide în organism, cu ascită şi edeme periferice. Pericardectomia totală
reprezintă modalitatea terapeutică de ales.
Pericardita adezivă, nu chiar o raritate la necropsie, se constituie ca
o sechelă a diferitelor tipuri de pericardite care s-au vindecat, lăsând doar
aderenţe fibroase minime.
Revărsatele (efuziunile) pericardice sunt stări patologice
caracterizate de acumularea excesivă de lichide în cavitatea pericardică.
Sacul pericardic, care conţine în condiţii fiziologice până la 50 ml lichid
seros cu rol lubrifiant, poate înmagazina, prin distensie lentă, un volum de
fluid de 2000 ml, fără tulburări hemodinamice notabile. Prin contrast,
apariția bruscă și rapidă a numai 150 - 200 ml lichid poate provoca o
creştere semnificativă a presiunii intrapericardice, cu efect restrictiv sever
asupra umplerii diastolice.
Hidropericardul se instalează adesea ca o complicaţie a creşterii
volumului lichidelor extracelulare, în insuficienţa cardiacă congestivă sau
în sindromul nefrotic. Lichidul acumulat este sărac în proteine şi conţine
puţine celule.
Revărsatul chilos este consecinţa unei fistule între canalul toracic şi
cavitatea pericardică, secundară obstrucţiei tumorale sau infecţioase a
vaselor limfatice.
Prezenţa de lichid serosanguinolent în sacul pericardic se observă
după traumatisme toracice, accidentale sau produse prin resuscitare cardio-
pulmonară.
Hemopericardul (acumularea sângelui în cavitatea pericardică) are
drept cauză, cel mai adesea, ruptura peretelui liber ventricular, în contextul
unui infarct miocardic transmural, apoi traumatismele cardiace penetrante,
anevrismul disecant al aortei, erodarea vaselor sanguine prin infiltrate
tumorale, diatezele hemoragice.
Tamponada cardiacă este un sindrom clinic cu potențial mortal care
se produce prin comprimarea, rapidă sau lentă, a inimii, cauzată de
acumulări pericardice de lichid seros, sânge, puroi sau gaz, ca rezultat al
traumatismelor din regiunea toracică sau a rupturii inimii. Pe măsura
creşterii presiunii intrapericardice, este limitată dramatic întoarcerea

9
sângelui la inimă. Forța de contracție a inimii și presiunea sângelui se
prăbuşesc, cu apariţia pulsului paradoxal. Tamponada cardiacă este aproape
invariabil fatală, cu excepţia cazurilor când presiunea este eliminată prin
îndepărtarea revărsatului intrapericardic - pericardiocenteză (cu ac sau prin
procedură chirurgicală).

BOLILE MIOCARDULUI

BOALA ISCHEMICĂ A INIMII

Ischemia miocardului reprezintă una dintre cauzele majore ale
morbidităţii şi mortalităţii în societatea umană modernă, determinată în
principal de ateromatoza/ateroscleroza (ATS) arterelor coronare. Boala
coronariană reprezintă în prezent cea mai importantă cauză de deces în
lume. Aceasta începe să se manifeste din momentul în care fluxul sanguin
coronarian, tot mai redus, cauzat de reducerea progresivă a lumenului
arterial, nu mai satisface necesarul de oxigen al miocardului. Principalele
efecte ale bolii ischemice a inimii sunt: angina pectorală, infarctul
miocardic, boala ischemică cronică a inimii şi moartea subită.

Angina pectorală
Termenul se referă la durerea produsă de ischemia miocardului,
fiind cea mai obişnuită manifestare a bolii ischemice a inimii. Se
caracterizează prin senzația de constricție toracică anterioară și anxietate.
Tipic, apar dureri precordiale (retrosternale) severe, care pot iradia spre
baza gâtului, membrul superior stâng sau spre abdomenul superior şi care
sunt cauzate de ischemia tranzitorie a unei porţiuni din miocard. Clasic, în
angina de efort, atacurile dureroase au o durată limitată, de 1 - 15 minute,
sunt declanşate de factori care suprasolicită inima (efort fizic, stări
emoţionale, mese copioase, expunere la frig etc.) şi sunt cupate prin repaus
fizic şi medicamente vasodilatatoare (nitroglicerină sublingual).
Principala cauză o constituie ateromatoza coronariană, manifestă
clinic numai când suprafaţa de secţiune a arterei afectate este redusă cu
peste 75%. Alte cauze ale reducerii fluxului sanguin coronarian sunt
spasmele coronarelor, stenoza şi insuficiența aortică etc. În angina pectorală
nu se întâlnesc în miocard modificări caracteristice, durata şi severitatea
episoadelor ischemice fiind prea reduse pentru a se produce necroza
miocardului.
Angina Prinzmetal este o formă atipică de angină, apărută în
condiţii de repaus. Este determinată de spasmul unui segment de arteră
coronară, adiacent unei plăci ateromatoase.

10
 Angina instabilă se manifestă prin dureri toracale survenite în
repaus sau în somn. Este o variantă de angină, numită şi angină accelerată
sau angină preinfarct, în relaţie cauzală cu dezvoltarea, pe o placă
ateromatoasă, a unui tromb neobstructiv.

Infarctul miocardic
Infarctul miocardic (IM) face parte din grupul sindroamelor
coronariene acute (SCA), care sunt clasificate, în funcție de aspectul ECG,
în 2 tipuri: SCA cu sau fără supradenivelare de segment ST: STEMI,
respectiv non-STEMI (non-ST). Această clasificare are importanță
prognostică, dar și terapeutică, ținând cont de faptul că în SCA – non-
STEMI atitudinea terapeutică este similară cu cea din angina instabilă. În
continuare, este abordat în principal infarctul miocardic cu
supradenivelare de segment ST (STEMI).
Infarctul miocardic se definește ca o arie circumscrisă de necroză
ischemică, vizibilă macroscopic, rezultată în urma opririi brutale și totală a
circulației sanguine într-un anumit teritoriu al miocardului. Termenul de IM
trebuie folosit clinic doar dacă există dovada necrozei miocardice într-un
context clinic sugestiv pentru ischemie miocardică. Necroza miocardică
poate fi demonstrată prin:
− detectarea creșterii markerilor serici de necroză miocardică;
− demonstrarea pierderii de miocard viabil, folosind diverse metode
imagistice;
− detectarea prezenței undelor Q patologice noi pe electrocardiogramă
(ECG);
− examen morfopatologic.
Infarctul miocardic se produce, de obicei, prin tromboza ocluzivă a
coronarelor, pe fondul unor leziuni ateromatoase. Dezvoltarea şi
extinderea infarctului se află în strânsă relaţie cu durata ischemiei şi cu
necesităţile metabolice de moment ale miocardului ischemiat.
Alte cauze ale obstrucţiei coronarelor pot fi: hemoragia în placa de
aterom, trombembolismul, spasmul coronarian persistent, arteritele (de ex.
periarterita nodoasă, mezaortita sifilitică), anevrismul disecant al aortei. O
altă cauză a IM poate fi solicitarea funcţională prelungită a unui miocard
perfuzat de coronare ateromatoase, cu regim circulator diminuat
(dezechilibru acut, brutal şi persistent între necesarul de oxigen al
miocardului şi oferta pe care o poate asigura un pat coronarian alterat,
devenit insuficient). Mai rareori pot fi implicate anomaliile congenitale ale
originii sau traiectului coronarelor.

11
 Infarctul miocardic reprezintă o cauză importantă a morbidităţii şi
mortalităţii în societatea modernă; aproximativ 33% dintre bărbaţi şi 25%
dintre femei prezintă la necropsie infarcte miocardice vechi sau recente.
Factorii majori de risc pentru IM sunt: hipercolesterolemia,
hipertensiunea arterială, tabagismul şi diabetul zaharat. Alţi factori de risc
sunt reprezentaţi de: obezitate, înaintare în vârstă, sexul masculin,
predispoziţie ereditară, folosirea anticoncepţionalelor orale, sedentarismul,
personalitatea de tip A.
Debutul IM este adesea brutal, cu dureri intense
retrosternale/precordiale. Durerea se poate exprima uneori sub formă de
arsuri epigastrice, poate iradia spre extremitatea cefalică sau în membrul
superior stâng. Ea este foarte intensă, continuă, nu cedează la nitroglicerină
şi se însoţeşte adesea de transpiraţii, palpitații, greaţă, vărsături, tahipnee.
Creşterea nivelului seric al unor enzime (markeri de necroză miocardică), în
special a troponinelor cardiace T și I (cu specificitate și sensibilitate înaltă),
poate fi utilă diagnosticului. Nivelul seric al acestor enzime provenite din
ţesutul necrozat trebuie evaluat la internare și în dinamică, pe parcursul
primelor zile.
Morfologic, leziunile de ateromatoză coronariană sunt adeseori
exprimate. Se întâlnesc ateroame extinse, calcifiate, care transformă
coronarele în tuburi rigide dar, uneori, pot fi observate doar 1 - 2 plăci de
aterom, însă cu îngustarea severă a lumenului arterial. Leziunile
ateromatoase interesează în general toate ramurile coronariene principale,
cele mai severe alterări identificându-se pe primii 2 - 3 cm ai coronarei
stângi, pe ramura descendentă anterioară a acesteia şi în treimea proximală
a coronarei drepte. Există un număr redus de pacienți cu STEMI (˂ 5%)
care din punct de vedere morfologic prezintă artere coronare normale. La
aceștia, mecanismele implicate ar putea fi liza spontană a unui embol
intracoronarian, un tromb ocluziv tranzitor sau un episod prelungit de
spasm coronarian sever.
Infarctele ventriculului stâng sunt mult mai frecvente şi mai extinse
faţă de cele ale ventriculului drept. O asemenea diferenţă ar putea fi
explicată prin solicitarea funcţională mai mare a ventriculului stâng şi prin
grosimea comparativ mult mai crescută a pereţilor săi.
Morfologic, sunt descrise 3 stadii evolutive ale STEMI: faza acută
(necroza miocardică), faza de evoluție (dezvoltarea țesutului de granulație)
și faza de cicatrizare. Studiile imunohistochimice (IHC) și de microscopie
electronică au arătat că în primele 30 de minute de ischemie miocardică
severă, modificările sunt potențial reversibile. După aproximativ 30 de
minute începe să apară necroza miocardică, care progresează dinspre zona
subendocardică (cea mai vulnerabilă la ischemie) spre zona subepicardică.

12
 Macroscopic (vezi tabel), un IM acut devine vizibil după 6 - 8
(chiar 12 ore) de la producerea sa, zona afectată fiind roşietică şi tulbure.
După 24 ore de la debut, infarctul poate fi relativ uşor recunoscut pe
suprafaţa de secţiune a ventriculului, datorită palorii sale (zonă anemică).
La 3 - 5 zile, infarctul este pestriţ şi mai bine conturat, ca o zonă centrală
palid-gălbuie de necroză, mărginită de un brâu hiperemic. După 2 - 3
săptămâni, regiunea respectivă este depresionată şi cu aspect translucid.
Infarctele vechi, sechelare sunt dure, retractate, luând aspectul alb sidefiu al
ţesutului cicatricial. Această secvenţialitate de modificări macroscopice se
produce doar cu condiţia ca pacientul să supravieţuiească evenimentului
ischemic coronarian acut.
Infarctul poate interesa toată grosimea miocardului (infarctul
transmural) sau, mai rar, afectează circumferenţial miocardul
subendocardic (infarctul subendocardic).
Infarctul transmural este de obicei consecinţa ocluziei uneia dintre
cele 3 artere coronare principale, interesând o anumită regiune a peretelui
ventricului stâng - de unde şi denumirea de infarct regional:
− blocarea ramurii descendente anterioare a coronarei stângi este
urmată de necroza peretelui anterior şi septal (cele 2/3 anterioare ale
septului interventricular) al ventriculului stâng şi a vârfului inimii
(infarctul anterior extins): 40 - 50% din cazuri;
− obstrucţia arterei coronare drepte (în segmentul său proximal)
determină un infarct care interesează regiunea bazală posterioară a
ventriculului stâng şi treimea posterioară a septului interventricular
(infarctul posterior sau "inferior"): 30 - 40% din cazuri;
− ocluzia ramurii circumflexe a coronarei stângi (o cauză mai puţin
obişnuită a infarctului miocardic) produce un infarct care
interesează peretele lateral al ventriculului stâng: 15 - 20% din
cazuri.
Infarctul subendocardic este un infarct care afectează 1/3 - 1/2 din
grosimea miocardului (începând din zona subendocardică a acestuia), pe
cea mai mare parte din circumferinţa ventriculului stâng, luând aspect
multifocal, în pată. Un asemenea infarct se produce, de regulă, ca rezultat al
reducerii severe a perfuziei miocardului în stenoza aortică, şocul hemoragic
sau prin îngustarea ateromatoasă a întregului pat coronarian (fără tromboze
supraadăugate plăcilor de aterom).
Microscopic (vezi tabel), primele alterări cauzate de ischemie sunt
sesizabile la microscopul electronic. Nucleii apar retractaţi, cu condensarea
marginală a cromatinei, iar sarcoplasma prezintă întreruperi focale.
Pierderea integrităţii sarcolemei explică trecerea în spaţiul extracelular a

13
proteinelor miocitare: mioglobină, dehidrogenază lactică, creatinkinază.
Scade totodată K+ intracelular, crescând Na+ şi Cl-.
Miocitele ischemice, necontractile, sunt întinse (tensionate) cu
fiecare sistolă şi iau aspect de "fibre ondulate". După 24 ore ele prezintă
modificări caracteristice necrozei de coagulare: sunt uşor retractate, cu
citoplasma omogen-granulară, intens eozinofilă. Nucleii dispar complet în
1-3 zile. Zona de necroză este infiltrată cu polimorfonucleare neutrofile
care ating densitatea maximă după 2 zile de evoluţie a infarctului. În acelaşi
timp se remarcă edem interstiţial şi, adeseori, zone de hemoragie.
Între ziua a 5-a şi a 7-a reacţia inflamatorie acută leucocitară se
şterge treptat, polimorfonuclearele s-au redus mult numeric sau chiar au
dispărut. La periferia zonei de infarct apar numeroase macrofage care
fagocitează miocitele necrozate. Concomitent proliferează fibroblaste, apar
neocapilare și fibre de colagen, cu formarea, la periferia infarctului, a
ţesutului de granulaţie care se substituie treptat zonei de necroză. În
următoarele 2-3 săptămâni, ţesutul de granulaţie se îmbogăţeşte în fibre
colagene, o serie de capilare se obliterează şi dispar, iar infiltratul
inflamator se reduce gradat.
După săptămâna a 4-a, zona de infarct este deja înlocuită printr-un
ţesut fibros cicatricial, care pe măsură ce se maturează devine tot mai dur,
mai bogat în fibre colagene şi mai sărac în celule.

Durata de la Prezența și tipul Modificări Modificări

debutul IM modificărilor macroscopice microscopice
0  6-12h Fără modificări Fără Fără modificări în
modificări MO.
12-24h Minime Zonă roșietică Ușoară separare a
tumefiată și fibrelor miocardice.
congestionată Ușoară creștere a
numărului de
polimorfonucleare
neutrofile (PMNn)
printre fibre.
24h-3zile Evidente Zona de Fibre musculare
infarct devine necrozate, retractate,
palidă, fără striații și nuclei;
anemică, bine benzi de contracție;
conturată citoplasma intens
eozinofilă; congestie
capilară la periferie

14
 și PMNn crescute
numeric.
3-10 zile Debutul Zonă PMNn încep să
vindecării prin necrotică dispară, macrofagele
organizare palid-gălbuie, devin tot mai
conjunctivă înconjurată de numeroase; resorbția
o margine fibrelor musculare;
congestivă țesut de granulație.
(lizereu
hemoragic)
După 10 zile Organizare Zonă Țesut de granulație
conjunctivă, translucidă tot mai bogat în fibre
evoluție spre roz-gri de colagen.
cicatrizare
Săptămâni-luni Vindecare Zonă Țesut fibros
completă retractată, cicatricial bogat în
(cicatrice) albicioasă, fibre de colagen și
dură - țesut sărac în celule
fibros
cicatricial
Tabel. Modificările morfologice în IM necomplicat.

Complicaţiile infarctului miocardic. Prognosticul IM este sever, 20

- 25% dintre bolnavi decedând în primele minute sau ore, iar alţi 10 - 15%
în următoarele săptămâni. Oricum, în majoritatea cazurilor, evoluţia clinică
este dominată de o varietate de complicaţii care ameninţă viaţa bolnavului:
- Aritmiile reprezintă cauza decesului în 50% din cazurile de infarct
miocardic. Mai obişnuite sunt: bradicardia sinusală, tahicardia
ventriculară, fibrilaţia ventriculară, tahicardia atrială paroxistică,
blocul de ramură parţial sau complet.
- Insuficiența ventriculară stângă acută şi şocul cardiogen se
instalează, de obicei, precoce în infarctele care interesează peste
40% din ventriculul stâng. În asemenea cazuri, mortalitatea
depăşeşte 90%.
- Extinderea infarctului are loc, în primele 2 săptămâni, la peste
10% dintre bolnavi, mai ales la cei cu infarct anterior, dublând astfel
mortalitatea.
- Ruptura peretelui cardiac. Ruptura miocardului poate surveni în
orice moment de-a lungul primelor 3 săptămâni de evoluţie a IM
acut, dar cel mai adesea ea se produce între prima şi a 5-a zi de
boală, când peretele infarctizat are cea mai scăzută rezistenţă.

15
 Ruptura este, în general, o complicaţie a infarctelor mari
transmurale, care interesează cel puţin 20% din ventriculul stâng şi
se produce, de obicei, la nivelul joncţiunii dintre zona de infarct şi
miocardul normal. Ruptura peretelui liber cardiac este, de regulă,
urmată de hemopericard şi deces prin tamponada inimii (10% din
decesele bolnavilor spitalizaţi). Mai puţin obişnuită este ruptura
septului interventricular, al cărei prognostic variază în funcţie de
mărimea acesteia, cât şi ruptura muşchilor pilieri care duce la
insuficienţă mitrală (fatală în cazul interesării unui grup papilar în
întregime).
- Tromboza parietală şi embolismul. La aproape 50% dintre
bolnavii decedaţi cu IM acut, se găsesc la necropsie trombi parietali
(murali) intraventriculari, ataşaţi zonei de infarct, cu deosebire în
cazul infarctelor interesând vârful inimii. Formarea trombului
parietal este favorizată de afectarea endocardului adiacent
infarctului şi de eliberarea de tromboplastină tisulară din zona de
necroză, elemente care stimulează aderarea trombocitelor şi
depunerea de fibrină. În plus, slaba mobilitate a miocardului alterat
permite creşterea trombului.
- Anevrismul cardiac. Anevrismul ventriculului stâng complică 10 -
15% din IM transmurale vindecate şi se produce prin distensia
cicatricii postinfarct sub acţiunea presiunii intraventriculare. Punga
anevrismală continuă să se mărească cu fiecare sistolă ventriculară,
crescând astfel riscul rupturii.
- Pericardita. Infarctul miocardic transmural ajuns până sub epicard
se însoţeşte, în 10 - 20% din cazuri, de pericardită fibrinoasă, cu
frecături şi dureri toracale. La 25% dintre bolnavii cu IM acut, în
special la cei cu infarcte extinse, dezvoltate pe fondul unei
insuficienţe cardiace congestive, se formează revărsate pericardice,
cu sau fără pericardită. Sindromul postinfarct miocardic (sindromul
Dressler) este reprezentat de pericardita survenită târziu, la 2 - 10
săptămâni de la producerea infarctului. Prezenţa anticorpilor anti-
miocite cardiace şi ameliorarea manifestărilor clinice sub
corticoterapie sugerează că sindromul Dressler are o bază
imunologică.

Boala ischemică cronică a inimii

Se utilizează această terminologie pentru a eticheta suferinţa acelor
bolnavi, de obicei vârstnici, la care se dezvoltă insidios o insuficienţă
cardiacă congestivă, uneori fatală, ca o consecinţă a alterărilor ischemice
progresive ale miocardului. Asemenea bolnavi au de cele mai multe ori

16
antecedente de angină pectorală sau de IM. Numai în puţine cazuri
insuficienţa cardiacă congestivă se instalează ca primă manifestare clinică a
unei ischemii miocardice progresive, silenţioasă. Unii autori acordă
importanţă degenerării lente a miocitelor şi preferă pentru această stare
termenul de "cardiomiopatie ischemică".
Inima poate avea dimensiuni normale, uneori este mai mică sau din
contră hipertrofiată. Întotdeauna se remarcă îngustarea ateromatoasă,
moderată sau severă, a arterelor coronare şi chiar ocluzia totală prin trombi
organizaţi.
Macroscopic, în miocardul de culoare brună pot fi observate focare
mici, cenuşii-albicioase de fibroză. Prezenţa cicatricilor post-infarct nu este
obligatorie.
Microscopic, principalele modificări constau în atrofia brună a
fibrelor miocardice, fibroză interstiţială difuză şi mai ales perivasculară,
necroza unor celule izolate sau a unor grupuri de celule miocardice.

Moartea subită cardiacă

Moartea subită cardiacă este definită ca o moarte de cauze cardiace,
survenită pe neaşteptate, în prima oră de la debutul simptomelor iniţiale
(unele studii/definiții prelungesc acest interval la 24 ore). Marea majoritate
a cazurilor de moarte subită cardiacă la adult reprezintă o complicaţie
(uneori prima şi singura manifestată clinic) a bolii ischemice a inimii, cu
instalarea fibrilaţiei ventriculare. 80 - 90% dintre victime prezintă la
necropsie leziuni severe de ateromatoză coronariană, care reduc cu peste
75% lumenul arterelor coronare principale. Alte cauze ale morţii subite
cardiace pot fi: stenoza aortică severă (cu leziuni calcificate), anomaliile
congenitale sau câştigate ale sistemului excito-conductor cardiac, prolapsul
valvei mitrale, cardiomiopatia hipertrofică, miocarditele etc.

CARDIOMIOPATIILE
Prima definiție a cardiomiopatiilor a fost dată de OMS în 1980:
”boli ale mușchiului cardiac, de cauză necunoscută”. De atunci au fost
propuse câteva actualizări și reformulări, astăzi fiind incluse sub această
denumire un grup heterogen de boli primare ale miocardului, care se
însoțesc de disfuncția mecanică și/sau electrică a acestuia, având cauze
variate (adesea genetice) și care asociază frecvent hipertrofia/dilatația
ventriculară. Există 3 categorii fiziopatologice majore de cardiomiopatii:
cardiomiopatia dilatativă (congestivă), cardiomiopatia hipertrofică şi
cardiomiopatia restrictivă (infiltrativă).
Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) (CMD) este tipul cel mai
frecvent de cardiomiopatie și se caracterizează prin dilatația ventriculului
17
stâng și disfuncție diastolică. Este considerată idiopatică/primară dacă se
exclud numeroasele condiții patologice care produc leziuni miocardice și
secundară când există cauze identificate. CMD secundară este privită ca un
efect comun pentru diverse tulburări toxice, metabolice sau infecțioase care
lezează în mod direct miocitele cardiace. Astfel, cauze cunoscute de CMD
sunt: cardiomiopatia ischemică, cardiopatia secundară hipertensiunii
arteriale (HTA), miocardita (virală, bacteriană, fungică, parazitară), boli
infiltrative miocardice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză), boli de
colagen (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliarterita nodoasă,
dermatomiozita), toxice (alcool, cocaină), medicamente (chimioterapice),
boli neuromusculare (distrofia Duchenne), etc.
Boala poate apărea la orice vârstă și la orice grup populațional, într-
un sfert din cazuri fiind identificată o componentă ereditară.
Clinic, boala evoluează insidios, cu dilatația progresivă a inimii,
inițial asimptomatică și cu disfuncție contractilă (sistolică). Cu timpul, apar
semnele insuficienţei cardiace congestive. Jumătate din decesele atribuite
CMD se petrec subit și sunt datorate aritmiilor ventriculare.
Morfologic, cardiomiopatia dilatativă se caracterizează prin
dilatarea tuturor cavităților inimii și hipertrofia miocardului, ventriculii
fiind însă mult mai sever afectați decât atriile. Miocardul este palid, flasc,
adeseori cu mici cicatrici subendocardice. Endocardul ventriculului stâng
apare îngroşat, în special în regiunea apexului, regiune în care se găsesc
frecvent trombi parietali aderenţi. Valvele cardiace și arterele coronare sunt,
de obicei, normale.
Microscopic, este caracteristică atrofia unor fibre miocardice şi
hipertrofia altora, fibroza interstiţială şi perivasculară, mai ales în zonele
subendocardice şi prezenţa unui discret infiltrat inflamator limfocitar şi
plasmocitar.
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o boală miocardică
primară, caracterizată prin hipertrofie ventriculară marcată, stângă și/sau
dreaptă, în absența unei cauze cardiace sau sistemice (stenoză aortică, HTA
etc). Cele 4 trăsături dominante ale bolii sunt: hipertrofia exagerată a
miocardului, dezorganizarea miocitelor, apariția familială și asocierea cu
moartea subită cardiacă. CMH este o boală genetică cu transmitere
autozomal dominantă, cu penetranță incompletă. Poate fi întâlnită la orice
vârstă, cu o incidență maximă la 30-50ani, bărbații fiind mai frecvent
afectați.
Clinic, în majoritatea cazurilor, CMH estte mult timp
asimptomatică, dar prezenţa sa creşte riscul morţii subite, în special în
cursul unor activităţi fizice intense (este cea mai comună anomalie întâlnită
la autopsia atleţilor tineri care au decedat subit). De cele mai multe ori,

18
boala este diagnosticată numai în decada a 4-a - a 5-a de viaţă, când se
manifestă prin dispnee şi angină pectorală, urmate, de obicei, de
insuficienţă cardiacă congestivă severă, prin disfuncţie diastolică
(miocardul nu se poate relaxa, cu creşterea presiunii telediastolice).
Morfologic, inima este mărită în volum, cu greutate ce depășește
frecvent 500 g. Pereţii ventriculului stâng sunt mult îngroşaţi, iar cavitatea
ventriculară este redusă uneori la o simplă fantă. Muşchii papilari şi
cordajele tendinoase apar de asemenea îngroșate. La nivelul ventriculului
drept (VD), hipertrofia este simetrică, dar la nivelul ventriculului stâng
(VS) hipertrofia poate fi simetrică sau asimetrică, interesând peretele
posterior, lateral și apexul, dar mai ales septul interventricular care
proemină în cavitatea ventriculului stâng. Există pattern-uri concentrice,
apicale și excentrice de hipertrofie.
Microscopic, cea mai semnificativă modificare o constituie
dezorganizarea fibrelor miocardice, vizibilă în special la nivelul septului
interventricular. Miocitele adiacente, mult hipertrofiate, şi-au pierdut
aranjamentul fascicular, fiind dispuse oblic și adesea chiar perpendicular
unele față de altele. Alte aspecte histologice sunt fibroza interstițială și
afectarea microcirculației (anomalii ale arterelor coronare mici intramurale,
cu îngroșarea peretelui și îngustarea lumenului).
Cardiomiopatia restrictivă (CMR) este rară și se referă la un grup
de boli în care anomaliile miocardului şi/sau ale endocardului limitează
umplerea ventriculară diastolică (complianţă diastolică scăzută), pereții
ventriculari fiind excesiv de rigizi sau îngroșați, împiedicând astfel
umplerea ventriculară. Funcția contractilă rămâne în limite relativ normale,
chiar în situații de infiltrare extensivă a miocardului. Aceste tulburări
hemodinamice sunt similare celor din pericardita constrictivă.
CMR poate fi primară (numeroase cazuri sunt încadrate ca
idiopatice) sau secundară (boli infiltrative, boli de depozitare, post-
iradiere).
Din punct de vedere etiologic CMR poate fi de cauză:
− miocardică:
• non-infiltrativă (idiopatică, familială, sclerodermie,
cardiomiopatie diabetică);
• infiltrativă (amiloidoză, sarcoidoză, boala Gaucher);
• tezaurismoze (hemocromatoză, boala Fabry, boala Niemann-
Pick);
− endomiocardică:
• obliterativă (fibroza endomiocardică, sindromul
hipereozinofilic/endocardita Loeffler);

19
 • non-obliterativă (tumori cardiace, metastaze miocardice,
iradiere mediastinală, medicamente care determină
endocardita fibroasă: serotonină, metisergid, busulfan etc).
Consecinţele restricţiei umplerii ventriculare sunt reprezentate de
dilatarea atriilor şi congestia venoasă. Prognosticul CMR este foarte
variabil, dependent de etiologie. Boala progresează aproape invariabil spre
insuficiență cardiacă congestivă. Mortalitatea este crescută, transplantul
cardiac reprezentând ultima opțiune terapeutică.

MIOCARDITELE
Termenul de miocardită se referă la inflamaţiile generalizate ale
miocardului, asociate cu necroza şi degenerarea parcelară, adesea unifocală
a miocitelor, excluzând deci boala ischemică a inimii. După OMS,
diagnosticul de miocardită trebuie confirmat imunologic, histologic sau
imunohistochimic. Frecvența reală a miocarditelor este dificil de apreciat
datorită numeroaselor cazuri asimptomatice. De multe ori reprezintă cauze
de deces subestimate în insuficiențele cardiace acute, morțile subite și
CMD.
Miocarditele se întâlnesc la orice vârstă şi constituie una dintre
puţinele boli ale inimii care pot produce insuficienţă cardiacă acută la
adolescentul şi adultul tânăr, în prealabil sănătos. Miocardita severă se
complică uneori cu aritmie şi chiar cu moarte subită. Cauzele miocarditelor
sunt variate: agenţi infecţioşi, stări de hipersensibilitate, unii factori toxici,
însă simplificând, miocaditele pot fi reumatismale (vezi "boala reumatică a
inimii") şi nereumatismale (mai frecvent de etiologie virală şi bacteriană).
Miocarditele virale sunt produse de virusul Coxsackie, Echovirus,
virusul gripal, HIV etc. În patogeneza bolii este implicată citotoxicitatea
directă a virusului sau reacţiile imune mediate celular faţă de miocitele
infectate.
În faza acută, cu leziuni inflamatorii active, inima este dilatată şi
flască. În timp, se poate asocia hipertrofia miocardului. Modificările
histologice depind de severitatea clinică a bolii, dar în criteriile de definire
se regăsesc întotdeauna infiltratul limfocitar și necroza miocitară. Poate fi
observată astfel necroza miocitelor cardiace, însoţită de infiltrat inflamator
alcătuit predominant din limfocite T şi din macrofage, distribuit focal sau
difuz interstiţial. Uneori se întâlnesc celule gigante multinucleate. În faza
de rezoluţie a procesului, tabloul lezional este dominat de proliferarea
fibroblastelor şi de prezența fibrelor de colagen.
Miocardita bacteriană supurativă, produsă prin emboli septici sau
prin propagare de la nivelul unei endocardite bacteriene, se caracterizează

20
prin prezenţa microabceselor, vizibile macroscopic, în grosimea
miocardului, ca nişte puncte gălbui-albicioase-roşietice. Din confluarea
acestora pot rezulta abcese mai mari, cu contur policiclic, care se pot
deschide în sacul pericardic (cu pericardită purulentă) sau în cavităţile
inimii.

BOALA REUMATICĂ A INIMII

Denumirea face referire atât la leziunile cardiace dezvoltate în

cursul reumatismului poliarticular acut - boala reumatică acută a inimii, cât
şi la deformările valvulare cronice reziduale - boala reumatică cronică a
inimii.

BOALA REUMATICĂ ACUTĂ A INIMII

Reumatismul poliarticular acut sau febra reumatică este o alterare
inflamatorie a ţesutului conjunctiv din organism, apărută în urma infecţiilor
acute (aproape întotdeauna faringiene) cu streptococ beta-hemolitic tip A.
Boala se întâlneşte cu frecvenţă maximă între 5 - 25 ani, interesează
articulațiile, țesutul subcutanat și cordul şi are o mare tendinţă la recidivă.
La nivelul inimii, leziunile caracteristice febrei reumatice afectează, cu
intensitate diferită, toate cele trei straturi ale peretelui cardiac (miocard,
endocard, pericard), de unde şi denumirea de cardită sau, mai corect,
pancardită reumatismală.
Patogeneza febrei reumatice implică mecanisme imune, anticorpii
împotriva structurilor antigenice streptococice reacţionând încrucişat cu
substraturi proprii cardiace cu antigenitate similară (glicoproteine valvulare,
sarcolema fibrelor musculare), cu stimularea de reacţii inflamatorii.
Manifestările clinice cu semnificaţie diagnostică sunt: poliartrita,
interesând cu predilecţie articulaţiile mari (care sunt tumefiate,
congestionate şi foarte dureroase), nodulii inflamatori subcutanaţi, febra,
creşterea VSH-ului, pozitivarea testului pentru proteina C reactivă,
leucocitoza, semne ale suferinţei cardiace (pericardită, cardiomegalie,
insuficienţă cardiacă congestivă, sufluri cardiace patologice).
De cele mai multe ori semnele acute ale febrei reumatice se şterg
după 3 luni de evoluţie. În cazul unor alterări cardiace severe,
simptomatologia clinică poate persista 6 luni şi chiar mai mult. În cardita
reumatică acută mortalitatea este redusă, principala cauză a decesului
constituindu-o insuficienţa cardiacă datorată miocarditei, deşi un anumit rol
nefast îl pot avea şi disfuncţiile valvulare.

21
 Pericardita reumatismală este o pericardită fibrinoasă cu depozite
bogate de fibrină pe suprafaţa pericardului visceral şi parietal, realizând
aspectul de "tartină cu unt dezlipită". Poate fi recunoscută clinic datorită
frecăturilor pericardice, dar are efecte funcţionale reduse şi nu duce la
pericardită constrictivă.
Miocardita reumatismală
În cazurile severe de febră reumatică inima se dilată, iar bolnavii pot
deceda în faza precoce a bolii, la necropsie găsindu-se leziuni de miocardită
nespecifică (infiltrat inflamator interstiţial alcătuit predominant din
limfocite şi macrofage, cu rare neutrofile şi eozinofile) şi focare de
degenerare fibrinoidă a colagenului.
Pentru majoritatea cazurilor însă, evoluţia clinică nu este atât de
dramatică, iar leziunile caracteristice miocarditei reumatismale
(granuloamele/nodulii Aschoff) dezvoltându-se după mai multe săptămâni
de la debutul bolii.
În primele aproximativ 4 săptămâni (stadiul exsudativ, de alterare
sau degenerare fibrinoidă), leziunile apar sub forma unor focare de alterare
fibrinoidă a ţesutului conjunctiv interstiţial, localizate perivascular şi
vizibile mai ales în peretele inimii stângi. Zona de alterare fibrinoidă, de
aspect granular, omogen, eozinofil este înconjurată de câteva limfocite,
plasmocite şi macrofage.
În următoarele 4 - 13 săptămâni, (stadiul intermediar, proliferativ
sau granulomatos) se constituie leziunea granulomatoasă propriu-zisă,
alcătuită dintr-o zonă centrală de necroză fibrinoidă, înconjurată de celule
Aschoff, celule Anicikov, limfocite, plasmocite, macrofage şi rareori
neutrofile. Celulele Aschoff sunt celule mari, cu nucleu lobat sau
multinucleate şi cu citoplasma bazofilă, iar celulele Anicikov sunt celule
mononucleare cu nucleu ovoid cu cromatina nucleară striată transversal.
În stadiul final, de cicatrizare, granuloamele Aschoff se organizează
conjunctiv, cu formarea unor mici cicatrici acelulare, bogate în fibre
colagene şi de reticulină.
Endocardita reumatismală
În faza acută a carditei reumatismale, concomitent cu miocardita şi
pericardita, se produc leziuni de endocardită verucoasă localizate, de cele
mai multe ori, pe faţa atrială a valvei mitrale sau pe faţa ventriculară a
valvei aortice, dar putându-se extinde în unele cazuri şi pe cordajele
tendinoase şi endocardul parietal din vecinătate. Leziunile, dispuse în şirag
de-a lungul liniei de contact a valvulelor, de la o comisură valvulară la alta,
au aspectul unor vegetaţii verucoase mici, globuloase, netede, cenuşii sau
roz-cenuşii, translucide, cu consistenţă crescută, fiind asemănătoare unor
boabe de griş sau unor dinţi de peşte mic. Verucile, constituite din

22
trombocite, fibrină şi câteva hematii sunt aderente de ţesutul subjacent şi,
deci, neembolizante.
Valvulele sunt edemaţiate, cu aspect tulbure. În grosimea lor se
găsesc focare de alterare fibrinoidă şi infiltrate celulare alcătuite din
limfocite, plasmocite, rare celule Aschoff şi, ocazional, neutrofile.
Formarea vegetaţiilor verucoase, cu topografia lor caracteristică, pare să fie
în legătură cu erodarea endocardului valvular (alterat prin procesul
inflamator subjacent), sub acţiunea microtraumatismelor exercitate de jetul
sanguin local.
Edemul inflamator valvular este curând urmat de proliferarea
fibroblastelor şi de formarea, uneori, a nodulilor Aschoff, în special la baza
valvulelor, cu creşterea vascularizaţiei ţesutului valvular (la om, în mod
normal, valvele cardiace sunt avasculare).
Vindecarea leziunilor valvulare şi organizarea vegetaţiilor se face
prin proliferare fibrocolagenă masivă, cu îngroşarea valvulelor, a
marginilor lor libere şi a cordajelor tendinoase. Valvulele devin rigide,
retractate sau dimpotrivă, fuzionate la nivelul comisurilor şi a cordajelor
tendinoase, cu focare de calcificare, constituindu-se astfel deformări
permanente (insuficienţe şi, respectiv, stenoze valvulare).
Febra reumatică are o mare tendinţă la recidivă. Frecvenţa
recurenţelor atacurilor de boală este foarte crescută, până la 65% în
perioada imediat următoare episodului iniţial şi scade apoi semnificativ, la
5% după 10 ani de la acesta. Tratamentul cu antibiotice al faringitelor
streptococice previne atacul iniţial de febră reumatică, dar influenţează mai
puţin recurenţa bolii. Deocamdată, medicina nu dispune de un tratament
specific în febra reumatică. Corticosteroizii şi derivaţii de salicilat cupează
febra şi durerile, dar nu previn şi nu opresc dezvoltarea leziunilor cardiace.

BOALA REUMATICĂ CRONICĂ A INIMII

Reumatismul cardiac cronic reprezintă o sechelă a fazei acute de
febră reumatică (chiar după un puseu unic), în care, după luni sau ani, se
pot dezvolta alterări cicatriciale severe ale aparatului valvular (valvulopatii
cronice). Aceste sechele se exprimă în esenţă prin îngroşarea fibro-hialină
şi calcificarea valvulelor, cu simfizarea sau retracţia acestora, având drept
consecinţă grade variate de stenoză (îngustarea orificiilor valvulare) sau de
insuficienţă, incompetenţă valvulară (închiderea incompletă a orificiilor
valvulare în timpul sistolei cardiace).
Cel mai frecvent şi mai sever afectată în boala reumatică cronică a
inimii este valva mitrală, ale cărei valvule sunt neregulat îngroşate,
calcificate, retractate (insuficienţă mitrală) sau fuzionate la nivelul
comisurilor şi al cordajelor tendinoase (stenoză mitrală). Adesea cele două

23
deformări valvulare coexistă - boală mitrală, asociind, în diferite grade,
stenoza cu insuficienţa mitrală.
Stenoza mitrală se definește prin reducerea suprafeței orificiului
mitral sub valoarea normală de 4-6cm2. Valva mitrală este transformată, de
obicei, într-un diafragm fibros, iar orificiul valvular redus la un diametru de
5 mm (de la dimensiunea normală de 25 - 30 mm). În cazurile severe,
valvulele sunt mult scurtate, îngroşate, rigide, uneori calcificate şi fuzionate
la nivelul comisurilor. Împreună cu cordajele tendinoase îngroşate şi
retractate şi cu muşchii papilari fibrozaţi, ele formează un fel de tunel
străbătut de un culoar ovalar de dimensiuni tot mai reduse, astfel încât,
privită dinspre atriu, valva mitrală apare profund modificată (aspect în
"gură de peşte"). Morfologic, în stenoza mitrală inima are aspect globulos
(creşte diametrul transversal), cu dilatarea şi hipertrofia atriului stâng care
bombează în spaţiul retrocardiac (profil radiologic de cord mitral), urmată
de hipertrofia şi dilatarea ventriculului drept, apoi a atriului drept și
hipertensiune arterială pulmonară (HTP). Ventriculul stâng are, de obicei,
dimensiuni normale, iar funcția sistolică este normală.
Insuficienţa mitrală reprezintă trecerea anormală a unui volum de
sânge, din ventriculul stâng în atriul stâng, în timpul sistolei ventriculare.
Spre deosebire de stenoza mitrală, incidența insuficienței mitrale de cauză
reumatismală a scăzut, fiind mai frecvent, în prezent, de cauză
degenerativă. Morfologic, putem observa îngroşarea şi retracţia valvulelor,
dilatarea compensatorie urmată de hipertrofia ventriculului stâng, dilatarea
atriului stâng, congestie pulmonară cronică, hipertrofia şi apoi dilatarea
ventriculului drept. În esenţă, la modificările din stenoza mitrală se adaugă
dilatarea şi hipertrofia ventriculului stâng.
A doua structură valvulară afectată, în ordinea descrescătoare a
frecvenţei, în cursul bolii reumatice cronice cardiace, este valva aortică, de
asemenea cu efecte funcţionale de insuficienţă sau stenoză orificială.
Stenoza aortică se definește prin reducerea suprafeței orificiului
aortic sub valoarea normală de 2-3cm2. Poate fi de cauză congenitală sau
dobândită (reumatismală sau degenerativă). Stenoza aortică severă are ca
rezultat hipertrofia concentrică marcată a ventriculului stâng, cu creşterea în
dimensiuni şi greutate a inimii (cord bovin). Ulterior, ventriculul stâng se
dilată şi devine insuficient. Insuficienţa ventriculului stâng duce la
congestie pulmonară cronică, hipertensiune pulmonară, insuficienţă
cardiacă dreaptă şi uneori moarte subită. Insuficienţa coronariană este
frecventă, în legătură cu creşterea masei musculare cardiace şi cu
stenozarea orificiilor coronarelor. Este favorizată apariția leziunilor de jet,
produse prin agresiunea repetată a peretelui aortic de către jetul de sânge
proiectat prin orificiul stenozat.

24
 Insuficienţa aortică este o valvulopatie caracterizată prin închiderea
incompletă a cuspelor aortice în timpul diastolei și regurgitarea retrogradă a
unui volum de sânge. Este determinată de anomalii ale valvei sau ale
emergenței aortei, congenitale sau dobândite (degenerativă, reumatismală,
prin endocardita infecțioasă etc). Morfologic, valvulele sigmoide sunt
îngroşate cicatricial, retractate, ulterior cu dilatarea compensatorie şi
hipertrofia ventriculului stâng. Diametrul longitudinal al inimii poate depăşi
12 cm (diametrul normal fiind de 8 - 9 cm). În dreptul undei de regurgitare
a sângelui, se observă adeseori îngroşarea colagenă a endocardului
(leziunea de jet). Insuficienţei aortice i se poate asocia cu timpul şi o
insuficienţă mitrală funcţională.
Deformările valvei tricuspide se întâlnesc doar la 10 % dintre
bolnavii cu reumatism cardiac cronic şi aproape întotdeauna acestea sunt
asociate leziunilor mitrale şi aortice. Valva pulmonară este în schimb
numai rareori afectată.
Între complicaţiile bolii reumatice cronice a inimii amintim:
− endocarditele bacteriene, consecutive grefării pe valvulele
modificate, a diferiţilor germeni microbieni, în cursul unor
bacteriemii;
− trombii parietali, formaţi în atrii sau în ventriculi, la 40% dintre
bolnavii cu valvulopatie reumatică şi care pot fi sursa unor embolii
(cu infarcte în diverse organe);
− insuficienţa cardiacă congestivă, asociată atât valvulopatiilor mitrale
cât şi celor aortice;
− cordul pulmonar, dezvoltat ca efect al hipertensiunii pulmonare
secundare.

BOLILE ENDOCARDULUI

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ (BACTERIANĂ)

Este o boală infecțioasă gravă, produsă prin colonizarea

endocardului valvular normal sau patologic (sau a protezelor și
dispozitivelor intracardiace) de către diferiți agenți infecțioși, în principal
bacterii, rar fungi, chlamydii şi ricketsii. Leziunea caracteristică este
vegetația - masă amorfă ce conține trombocite, fibrină, microorganisme și
celule inflamatorii.
În mod tradiţional, endocarditele infecţioase au fost clasificate în
endocardite acute şi subacute, din perspectiva evoluţiei clinice şi a

25
severităţii, a virulenţei intrinseci a agentului patogen şi a statusului
structurilor cardiace (indemne sau alterate).
Endocardita bacteriană acută (ulcero-vegetantă) a fost descrisă ca
o infecţie a endocardului valvular indemn, produsă de germeni supurativi
cu virulenţă mare, mai frecvent stafilococul auriu și streptococul piogen.
Valvele afectate sunt distruse rapid şi 50% dintre pacienţi decedează în zile
sau săptămâni, în ciuda antibioterapiei şi a chirurgiei cardiace, din cauza
insuficienţei cardiace acute şi a septicemiei.
Endocardita bacteriană subacută (polipoasă), cunoscută ca o boală
mai puţin gravă, are ca agenţi etiologici germeni cu virulență scăzută, ca de
exemplu streptococul viridans, stafilococul alb, enterococi etc., care
colonizează, de obicei, valve anterior deformate prin endocardită
reumatismală, anomalii congenitale, prolaps de valvă mitrală, calcificări
etc.
Această clasificare complexă (etiologică, morfologică şi evolutivă)
a endocarditelor şi-a pierdut însemnătatea odată cu introducerea
antibioterapiei care modifică substanţial modalitatea de prezentare clinico-
morfologică a pacienţilor cu endocardită bacteriană. Astfel, la ora actuală se
pune accent pe determinarea agentului infecţios şi a localizării anatomice a
leziunilor.
Epidemiologie
Incidenţa endocarditei bacteriene crește după vârsta de 30 ani și este
maximă în decadele 7-8 de viață, fiind de 2 ori mai frecventă la bărbaţi şi se
însoţeşte de o mortalitate ridicată (10-20% din cazuri).
Majoritatea pacienților cu endocardită bacteriană au leziuni
predispozante:
− la copii, în trecut acestea erau în 1/3 din cazuri de natură reumatică;
în prezent, în condiţiile scăderii frecvenţei febrei reumatice,
asemenea leziuni predispozante sunt mai ales bolile congenitale ale
inimii (mai frecvent defectul septal ventricular, tetralogia Fallot sau
valva aortică bicuspidă);
− la adult, în 25 - 50% din cazuri lipsesc leziunile predispozante
cardiace, iar când acestea există, sunt reprezentate de cardiopatii
congenitale, prolapsul valvei mitrale sau alte boli valvulare,
hipertrofie ventriculară stângă, predominant septală, dispozitive
intracardiace, catetere venoase; alte surse şi condiţii de infecţie a
endocardului sunt: administrarea intravenoasă de droguri (în peste
jumătate din cazuri apare o infecţie cu stafilococ auriu şi este
afectată, cel mai frecvent, valva tricuspidă), protezele valvulare (4%
din pacienţi dezvoltă endocardită bacteriană, frecvent de cord
drept), leziuni valvulare degenerative la persoanele în vârstă

26
 (calcificări aortice sau mitrale) sau proceduri intervenţionale
invazive, efectuate în spital; diabetul zaharat şi sarcina reprezintă,
de asemenea, factori favorizanți.
În funcție de etiologie, endocarditele se clasifică în:
− endocardită infecțioasă cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri),
frecvent determinată de streptococi, stafilococi, enterococi;
− endocardită infecțioasă cu hemoculturi negative, care apare la
pacienți tratați anterior cu antibiotice pentru sindrom infecțios sau
când etiologia este determinată de alte microorganisme (fungi,
chlamydii etc.)

Patogeneză
Colonizarea endocardului valvular are loc în condiţiile unei
septicemii/bacteriemii produsă prin diseminarea unui focar de infecţie din
organism (genital, urinar, pulmonar, tegumentar etc.) sau având sursă
exogenă (administrare de droguri intravenoase folosind ace nesterile). La
pacienţii cu risc crescut, infecţia endocardului valvular se poate produce în
cursul unei bacteriemii, cel mai adesea tranzitorie şi silenţioasă, declanşată
de intervenţii stomatologice, amigdalectomii, cateterisme urinare,
vasculare, endoscopii gastro-intestinale, manevre obstetricale etc.
Aspecte morfologice
Leziunile caracteristice din endocardita bacteriană poartă numele de
vegetații. Macroscopic pot avea caracter vegetant, polipoid sau ulcerativ -
distructiv. Vegetațiile se localizează mai frecvent pe fața atrială a valvelor
mitrale sau pe fața ventriculară a valvelor aortice, mai ales pe marginea lor
liberă, extinzându-se uneori şi pe cordajele tendinoase. Au dimensiuni
variate, culoare roșietică-cenușie-gălbuie, sunt moi și friabile
(embolizante). Sunt alcătuite din fibrină, trombocite, neutrofile, macrofage,
material necrotic, colonii microbiene. Ulcerațiile, produse pe fondul unor
leziuni de necroză şi supuraţie, determină rupturi, perforații ale valvelor sau
aspecte pseudoanevrismale, cu fenomene severe de insuficiență valvulară.
Leziunile se pot extinde la nivelul endocardului parietal şi al cordajelor
tendinoase, cu ulceraţia şi ruptura acestora.
Structurile valvulare restante sunt edemaţiate şi infiltrate cu
neutrofile. În miocardul din vecinătate se pot identifica microabcese.
Fragmentele de vegetații embolizate, care conțin uneori microbi foarte
virulenţi, produc, în diverse organe, infarcte cu tendință la supurație.
Aspecte clinice
Aproape toţi pacienţii sunt simptomatici în primele 2 săptămâni de
la episodul septicemic/bacteriemic, boala debutând prin semne nespecifice
precum febră neregulată, oboseală, transpirații nocturne şi anorexie.

27
Ulterior apar semne de suferinţă cardiacă (suflurile cardiace sunt prezente
în mod constant), splenomegalie, hemoragii peteşiale tegumentare,
conjunctivale şi retiniene, cauzate de microemboliile repetate, infarcte
cerebrale, renale, intestinale şi splenice, hematurie şi glomerulonefrită
focală (afectarea renală fiind cauzată prin depunerea de complexe imune în
pereţii capilarelor glomerulare). În etapele avansate apar modificări
cutanate: peteșii, hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.
Explorări paraclinice:
− probe de laborator: leucocitoză cu neutrofilie, VSH și PCR crescute,
proteinurie, hematurie; hemoculturi pozitive (minim 3
hemoculturi/24h) și antibiogramă;
− ecocardiografie transtoracică - metodă diagnostică de primă linie; se
repetă după 7 zile dacă rezultatul este negativ;
− ecocardiografie transesofagiană - recomandată când există
suspiciune clinică mare, iar ecografia transtoracică este negativă;
− examenul histopatologic al pieselor de rezecție chirurgicală.
Diagnosticul bolii se bazează mai ales pe identificarea agentului
cauzal, prin hemoculturi repetate şi pe ecocardiografie (transtoracică sau
transesofagială).
Evoluție și complicații
Înainte de introducerea antibioterapiei, endocardita bacteriană era în
mod inevitabil fatală. Terapia cu antibiotice a redus mortalitatea, dar
prognosticul depinde de instituirea precoce a antibioterapiei precum şi de
agentul patogen. Chiar şi în condițiile administrării terapiei, 30% din
endocarditele determinate de stafilococul auriu evoluează spre deces.
Vindecarea leziunilor cardiace se face cu deformări valvulare severe, prin
procese reparatorii fibro-hialine şi de calcificare. Plastia valvulară se poate
realiza doar după ce infecţia valvulară a fost complet eradicată. Datorită
distrucţiilor valvulare, insuficenţa cardiacă este cea mai frecventă
complicaţie.

ALTE LEZIUNI VALVULARE

Degenerarea ateromatoasă a valvei mitrale, cu fibroză şi
calcificare, interesează mai ales baza valvulelor. Cordajele tendinoase nu
sunt interesate. Funcţia cardiacă este numai rareori afectată.
Endocardita marantică (trombotică nebacteriană) poate fi asociată
unor cancere (pancreatic, pulmonar, boli hematologice maligne) sau altor
boli consumptive severe şi se exprimă prin prezenţa de vegetaţii mici,
sterile, alcătuite din fibrină şi trombocite, pe suprafaţa unor valve cardiace
normale. Endocardita marantică este atribuită creșterii coagulabilităţii
sângelui şi depunerii de complexe imune la acest nivel, leziuni identice

28
putând fi observate la toți pacienții cu coagulare intravasculară diseminată
(CID). Nu se însoțește de distrucție valvulară dar prezintă riscul
embolizării, cu producerea de infarcte la distanţă (cerebrale, renale,
splenice, intestinale sau ale extremităţilor).
Endocardita Libman-Sacks se întâlneşte în lupusul eritematos
sistemic şi se caracterizează prin vegetații similare celor din febra
reumatică, rareori depășind 2mm, localizate pe fața atrială sau ventriculară
a valvelor mitrale. Microscopic, o caracteristică importantă este necroza
fibrinoidă.
Prolapsul valvei mitrale este o anomalie de cele mai multe ori
asimptomatică, în care valvele mitrale sunt îngroșate și deformate, cu
aspect gelatinos pe secțiune. Substratul morfologic îl constituie o
degenerare mixomatoasă interesând valvele, inelul valvular şi cordajele
tendinoase. În circa 15% din cazuri, după 10 - 15 ani de evoluţie
asimptomatică, se instalează o insuficienţă mitrală care necesită adesea
plastie valvulară.
Calcificările distrofice ale valvei aortice produc stenoză aortică, ca
urmare a depunerii de calciu în grosimea cuspelor valvulare și a inelului
valvular. Acest proces apare: (1) la vârstnici, ca o alterare degenerativă
afectând o valvă aortică tricuspidă, fără stigmate de boală reumatismală,
însă posibil asociată ateromatozei aortice severe; (2) pe sechele de
endocardită reumatismală; (3) pe o valvă aortică bicuspidă congenital.

TUMORILE CARDIACE

Tumorile primare ale inimii sunt rare, dar pot pune o serie de
probleme in plan diagnostic şi terapeutic.
Mixomul cardiac, cea mai frecventă tumoră primară a inimii, se
întâlneşte sporadic şi este localizat, de obicei (75% din cazuri), în atriul
stâng. Tumora are aspectul unei mase polipoide gelatinoase cu diametrul de
5 - 6 cm. Deşi de obicei este ataşată de peretele atrial printr-un pedicul
scurt, uneori poate avea o mobilitate suficientă care să-i permită blocarea
intermitentă (în funcție de poziția pacientului) sau permanentă a orificiului
atrio-ventricular, cu moarte subită. Prin fragmentare, poate produce embolie
în circulația sistemică. Microscopic este constituit din celule poligonale sau
stelate, dispersate într-o matrice mixoidă foarte bogată în proteoglicani.
Rabdomiomul este cea mai frecventă tumoră cardiacă primară la
copii, fiind considerată mai de grabă un hamartom. În jumătate din cazurile
pediatrice de rabdomiom cardiac, rabdomiomul reprezintă forma de
afectare cardiovasculară în cadrul complexului sclerozei tuberoase (o

29
anomalie neurocutanată transmisă genetic). Rabdomioamele se întâlnesc
preponderent la nivelul ventriculului stâng, prezentându-se ca mase
nodulare multiple, cu diametrul de la câţiva mm la mai mulţi cm, dispersate
în grosimea miocardului, proeminând spre cavităţile inimii şi putând
obstrua orificiile valvulare. Microscopic tumora este constituită din celule
cu nucleu mic, situat central şi citoplasmă clară, bogată în glicogen, în care
fibrilele radiază de la nucleu spre membrana celulară ("celule păianjen").
Fibroelastomul papilar este o tumoră mai particulară, descoperită
incidental, cu excepția cazurilor manifeste clinic prin complicațiile
embolice. În peste 80% din cazuri se localizează pe fața ventriculară a
valvulelor sigmoide aortice sau pulmonare, respectiv, pe fața atrială a
valvulelor atrio-ventriculare. Leziunea se prezintă ca proiecții filiforme,
până la 1 cm lungime, având corespondent microscopic un miez de țesut
conjunctiv lax, mixoid, cu matrice bogată în mucopolizaharide și fibre
elastice, tapetat de celule endoteliale.
Alte tumori cardiace primare, mai rare decât cele descrise mai
anterior, sunt: hemangioame, fibroame, limfangioame, neurofibroame şi
sarcoame.
Tumorile cardiace secundare apar ca rezultat al diseminării unor
cancere diverse (carcinoame, melanoame, leucemii, limfoame), cu
interesarea pericardului și/sau a miocardului. Metastazele cardiace se
produc prin propagare limfatică retrogradă (carcinoame), pe cale venoasă
(tumori renale sau hepatice) sau prin extensie directă (carcinoame
pulmonare, mamare sau esofagiene). Simptomatologia este în relație cu
revărsatul pericardic pe care îl determină sau cu efectul de masă, suficient
de pronunțat pentru a restricționa umplerea diastolică.

BOLILE CONGENITALE ALE INIMII

Cardiopatiile congenitale apar ca rezultat al unor tulburări în

dezvoltarea embrionară, exprimate fie prin poziţia anormală a unor structuri
(de exemplu, transpoziţia vaselor mari), fie prin defecte sau variaţii de
septare a inimii primitive (cum este defectul septal atrial). Incidenţa
malformaţiilor congenitale cardiace este de 0,6 -1% la nou-născuți. Acestea
constituie totalitatea bolilor de inimă la copiii până la 5 ani, 50% dintre
acestea la şcolari şi doar 1% la adulţi.
Etiopatogenic, în majoritatea cazurilor sunt incriminaţi factori
multipli: genetici (trisomiile 21, 18, 15, 13, sindromul Turner), de mediu
(infecţia cu virusul rubeolei în primul trimestru de sarcină) sau substanţe cu
efect teratogen (thalidomida, alcoolul, phenitoina, amfetaminele, litiul,
steroizii estrogenici).
30
 Principalele anomalii congenitale cardiace pot fi clasificate în:
− Anomalii cu şunt iniţial între inima stângă şi inima dreaptă:
• Defectul septal ventricular
• Defectul septal atrial
• Persistenţa canalului arterial
• Trunchiul arterial comun
− Anomalii cu şunt între inima dreaptă şi inima stângă:
• Tetralogia Fallot
− Anomalii fără şunt:
• Transpoziţia completă a vaselor mari
• Coarctaţia aortei
• Stenoza pulmonară
• Stenoza aortică
• Originea coronarelor din artera pulmonară
• Boala Ebstein
• Fibroelastoza endocardului
Prin „șunt” se înțelege o comunicare anormală între camerele inimii
sau între vasele mari de la baza acesteia. Căile anormale permit sângelui, în
virtutea gradientului presional, să treacă din circulația stângă (sistemică) în
cea dreaptă (pulmonară) sau viceversa.
Atunci când sângele din partea dreaptă trece direct în circulația
stângă (șunt dreapta-stânga), rezultă hipoxie și cianoză (inițială), deoarece
circulația pulmonară este ocolită, iar sângele venos, slab oxigenat, trece
direct în circulația arterială sistemică. Existența acestui tip de șunt explică
embolia paradoxală, când trombi formați în venele periferice embolizează
în circulația sistemică. Cianoza îndelungată determină o lărgire și rotunjire
a vârfurilor degetelor de la mâini și picioare ”degete de toboșar”
(osteoartropatia hipertrofică) și policitemie.
În schimb, șunturile stânga-dreapta determină creșterea fluxului
sanguin pulmonar, inițial fără cianoză. În timp, rezultă o supraincărcare de
volum și presiune a circulației pulmonare, care răspunde printr-o hipertrofie
a mediei arterei pulmonare și a ramurilor sale, vasoconstricție cu creșterea
rezistenței vasculare în periferie și hipertrofia adaptativă a ventriculului
drept la creșterea cronică a presiunii în circulația pulmonară. Astfel,
rezistența vasculară pulmonară ajunge la același nivel cu cea din circulația
sistemică și șuntul, inițial stânga-dreapta, se inversează, devenind unul de la
dreapta la stânga, cu cianoză tardivă (sindromul Eisenmenger).
Odată instalată hipertensiunea pulmonară (HTP), defectele
structurale ale bolii cardiace congenitale sunt considerate ireparabile
chirurgical. Insuficiența cardiacă dreaptă poate duce la decesul pacientului.

31
Pentru prevenția acestui deznodământ se impune intervenția chirurgicală
timpurie pentru închiderea șunturilor semnificative stânga-dreapta.
Defectul septal ventricular (DSV) este cea mai frecventă
malformaţie cardiacă, întâlnită izolat (boala Roger) sau în asociere cu alte
anomalii. Comunicarea interventriculară este situată cel mai adesea în
porţiunea superioară, membranoasă a septului, dar uneori poate afecta o
mare parte a acestuia (inclusiv partea musculară), realizând cordul trilocular
biatrial.
Defectele de dimensiuni reduse pot avea consecinţe funcţionale
minore şi uneori se închid spontan, odată cu finalizarea dezvoltării somatice
a copilului. La copiii cu defecte largi, presiunea mai ridicată din ventriculul
stâng determină şuntul iniţial stânga-dreapta, cu hipertrofia progresivă a
ventriculului stâng şi, în final, insuficienţă cardiacă congestivă. Defectele
largi pot fi corectate chirurgical. În cazul unor defecte moderate, care
permit supravieţuirea îndelungată cu acest şunt stânga-dreapta, creşterea
rezistenţei vasculare pulmonare şi a presiunii pulmonare, duc la
amplificarea presiunii în ventriculul drept şi inversarea şuntului, din inima
dreaptă în inima stângă, cu cianoză tardivă.
Defectul septal atrial (DSA), comunicarea interatrială, rezultată
prin lipsa de fuziune dintre septul primar şi septul secundar interatrial, este
iniţial asimptomatic, copilul acuzând doar rareori oboseală şi dispnee de
efort. În urma şuntului stânga-dreapta se produce mai târziu, de obicei în
preadolescenţă, suprâncărcarea circulaţiei pulmonare şi HTP, cu inversarea
şuntului (dreapta-stânga) şi cianoză. Cazurile simptomatice beneficiază de
tratament chirurgical.
Persistenţa canalului arterial, una dintre cele mai frecvente
anomalii cardiace congenitale, se întâlneşte mai ales la copiii ale căror
mame au fost infectate, în primele luni de sarcină, cu virusul rubeolei.
Canalul arterial, care asigură în timpul vieţii intrauterine trecerea sângelui
din artera pulmonară în aortă, se obstruează după naştere printr-un proces
de fibroză, ca urmare a creşterii concentraţiei oxigenului în sângele arterial.
Persistenţa sa face ca, în funcţie de calibru, o cantitate din sângele evacuat
în aortă, unde presiunea este mai mare, să treacă în artera pulmonară.
Ventriculul stâng se hipertrofiază cu timpul, prin suprasolicitare şi poate
deveni insuficient. O altă consecinţă este HTP cu urmările sale. Anomalia
poate fi corectată chirurgical, cu succes.
Trunchiul arterial comun presupune existența unei origini comune
pentru aortă, artera pulmonară şi arterele coronare. Anomalia este produsă
prin lipsa septării sau septarea incompletă a trunchiului arterial primitiv, de
către septul spiral.

32
 Tetralogia (tetrada) Fallot, cea mai obişnuită cardiopatie
congenitală cianogenă a copilului mai mare şi a adultului, reprezintă 10%
din totalitatea bolilor congenitale ale inimii. Ea asociază 4 modificări
anatomice:
- stenoză valvulară pulmonară
- defect septal ventricular
- dextropoziţia aortei cu încălecarea defectului septal ventricular
- hipertrofia ventriculului drept.
În condiţiile unei stenoze pulmonare severe, sângele este şuntat din
ventriculul drept, prin defectul septal ventricular, în aortă, cu cianoză
exprimată. Dispneea de efort este evidentă, iar dezvoltarea somatică este
semnificativ întârziată. Policitemia, tromboza cerebrală, endocardita
bacteriană cu emboli septici pot complica evoluţia bolii. Corectarea
chirurgicală a tetralogiei Fallot este posibilă în prezent, prin chirurgia pe
cord deschis, cu o mortalitate sub 10%. Postoperator, simptomatologia se
remite, iar prognosticul pe termen lung este excelent.
Transpoziţia vaselor mari se referă la situaţia în care aorta îşi are
originea în ventriculul drept, iar artera pulmonară în ventriculul stâng
(discordanță ventriculo-arterială, în timp ce conexiunile atrio-ventriculare
sunt normale). Această situație este incompatibilă cu viața postnatală dacă
nu există un șunt care să amestece sângele (mai ales DSV, persistența
orificiului Botallo sau a canalului arterial).
Coarctaţia aortei este o îngustare, o constricţie locală a crosei
aortei, situată, de cele mai multe ori, imediat sub originea arterei
subclaviculare stângi, în dreptul canalului arterial. Clinic îi este
caracteristică discrepanţa dintre presiunea sângelui la membrele superioare
(145 mmHg) şi inferioare (70 mmHg). Hipertensiunea arterială (HTA) din
partea superioară a corpului determină hipertrofia ventriculului stâng şi se
însoţeşte de ameţeli, cefalee, epistaxis. Membrele inferioare sunt palide şi
reci. Coarctaţia aortei poate fi tratată cu succes, prin excizia chirurgicală a
segmentului îngustat, preferabil la copiii cu vârsta între 2 şi 4 ani.
Stenoza pulmonară, produsă prin fuziunea valvulelor semilunare,
antrenează, cu timpul, hipertrofia ventriculului şi a atriului drept.
Stenoza congenitală a aortei poate fi valvulară (îngroşarea şi
fuziunea valvulelor semilunare), mai rar subvalvulară (dezvoltarea
anormală a unei benzi fibro-elastice subvalvulare) sau supravalvulară
(îngroşarea marcată a inelului aortic supravalvular).
Originea coronarelor din artera pulmonară. Când una dintre
coronare, mai frecvent coronara stângă, îşi are originea în artera pulmonară,
miocardul irigat de către aceasta este expus riscului unei ischemii cronice,
cu infarct miocardic, fibroză, calcificări şi fibroelastoză endocardică.

33
 Boala Ebstein este o malformaţie caracterizată prin deplasarea şi
deformarea valvei tricuspide într-un ventricul drept subdezvoltat.
Consecutiv apare insuficienţa cardiacă, dilatarea marcată a ventriculului
drept, aritmii şi moartea subită.
Fibroelastoza endocardului se caracterizează prin îngroşarea
fibroelastică a endocardului ventricular stâng, care poate interesa şi
valvulele. Anomalia conduce la insuficienţă cardiacă progresivă.
Dextrocardia reprezintă inversarea în oglindă a poziţiei şi
configuraţiei inimii. Când dextrocardia nu se însoţeşte de modificarea
poziţiei celorlalte viscere (stare denumită situs inversus), aceasta se
asociază constant cu anomalii cardiovasculare severe: transpoziţia vaselor
mari, DSA şi DSV.

BOLILE ARTERELOR

ARTERIOSCLEROZA
Termenul de arterioscleroză se referă la un grup de alterări care au
în comun îngroşarea şi pierderea elasticităţii peretelui arterial.
Patogenic şi morfologic, se deosebesc 3 variante lezionale:
- ateroscleroza (ateromatoza) - ATS, caracterizată prin
formarea ateroamelor (plăci fibro-lipidice la nivelul intimei);
- arterioloscleroza, având ca substrat îngroşarea marcată,
hialină sau proliferativă, a peretelui arterelor mici şi arteriolelor;
- arterioscleroza Mönckeberg, în care se produce calcificarea
mediei arterelor musculare.

Ateroscleroza
Ateroscleroza (ATS) sau ateromatoza este cea mai frecventă şi mai
importantă boală a arterelor, care "aşterne patul" majorităţii accidentelor
vasculare cerebrale şi/sau coronariene, principale cauze de mortalitate în
societatea modernă.
Ateroscleroza este boala arterelor mari şi medii, rezultând din
acumularea progresivă a celulelor musculare netede şi a lipidelor în intima
acestora (boala intimei arteriale). Pe măsura dezvoltării lor, leziunile,
denumite ateroame (plăci de aterom, plăci fibro-lipidice ale intimei) se
extind şi asupra altor straturi ale peretelui arterial şi duc la diminuarea
progresivă a lumenului vascular.
Factorii majori de risc pentru ateromatoză sunt:
- Hipertensiunea arterială. Creşterea presiunii arteriale accelerează
aterogeneza şi măreşte incidenţa bolii ischemice a inimii şi a
accidentelor vasculare cerebrale.
34
 - Hiperlipidemia. Reprezintă, de departe, cel mai important factor de
risc pentru ATS. Creşterea nivelului seric al lipoproteinelor cu
densitate mică (LDL), bogate în colesterol şi a celor cu densitate
foarte mică (VLDL), creşte riscul aterogenezei, în timp ce creşterea
concentraţiei lipoproteinelor cu densitate mare (HDL) îl micşorează.
În absenţa unor tulburări genetice ale metabolismului lipidelor,
cantitatea de colesterol din sânge este în strânsă corelaţie cu dieta
bogată în grăsimi saturate.
- Tabagismul. Este un factor de risc important pentru boala ischemică
a inimii, efectul acestuia fiind dependent de doză.
- Diabetul zaharat (DZ) se asociază cu creşterea substanţială a
riscului obstrucţiei ATS a arterelor coronare, cerebrale și ale
membrelor inferioare. Mecanismul complex de producere a plăcilor
de aterom în DZ, este legat de “disfuncţia endotelială” (prin exces de
hidrocarbonate plasmatice).
- Înaintarea în vârstă, sexul masculin, viaţa sedentară, stresul.
Alţi factori de risc, cu pondere mai mică, sunt obezitatea, utilizarea
anticoncepţionalelor orale, hiperuricemia, dieta bogată în hidrocarbonate.
Fiecare dintre factorii majori de risc contribuie individual la
dezvoltarea leziunilor ATS. Asociaţi, ei îşi potenţează acţiunea, exercitând
un efect mai mare decât cel însumat. Trăsăturile genetice influenţează în
mod evident factorii de risc precum şi mecanismele protective care, pentru
moment, nu sunt clarificate.
Factorii de risc majori pentru ATS se pot regrupa (din considerente
terapeutice și/sau preventive) în:
factori constituționali (nemodificabili):
- anomalii genetice;
- istoric familial;
- înaintarea în vârstă;
- sexul masculin.
și modificabili:
- hiperlipidemia;
- HTA;
- fumatul;
- DZ;
- inflamația.
Patogeneza ATS nu este întru totul elucidată. O concepţie
patogenică, pe deplin acceptabilă, ar trebui să integreze explicativ:
− rolul factorilor majori de risc, în special al hiperlipidemiei;
− caracterul focal şi localizarea în intimă a leziunilor;
− prezenţa lipidelor în majoritatea plăcilor şi

35
 − mecanismul proliferării fibrelor musculare netede, care reprezintă
modificarea fundamentală şi chiar iniţială în dezvoltarea leziunilor
ATS.

Morfologic se descriu două tipuri principale de leziuni: plăcile

lipidice şi plăcile ATS.
Plăcile lipidice sunt prezente încă din copilărie, chiar în primii ani
de viaţă şi importanţa lor constă mai ales în aceea că reprezintă precursorii
posibili ai plăcilor ATS.
Ele se găsesc pe suprafaţa aortei la toţi copiii în vârstă de peste un
an, indiferent de zona geografică, rasă, sex, condiţii de mediu. Leziunile
apar iniţial sub forma unor pete galbene mici, cu diametrul sub 1 mm, care
se alungesc progresiv, ajungând la peste 1 cm lungime şi 1 - 2 mm lăţime.
Microscopic, în intima vasului se observă o aglomerare de celule încărcate
cu grăsime, celule care sunt fibre musculare netede şi macrofage de origine
sanguină. Aceste plăci lipidice nu prezintă semnificaţie clinică. Ele pot
dispărea din intima arterială, dar la pacienţii cu risc se pot transforma în
plăci ATS.
Plăcile ateromatoase, numite şi ateroame sau plăci lipidice fibro-
inflamatorii sunt leziunile fundamentale din ATS. Ele se pot dezvolta în
toate arterele cu diametrul peste 2 mm.
Macroscopic, aceastea apar sub forma unor plăci albicioase sau
albicioase-gălbui, rotunjite sau ovale, uşor proeminente pe suprafaţa
endarterei şi cu diametrul variind între 0.3 – 1.5 cm. Cu timpul, leziunile
învecinate pot fuziona, prezentând un contur policiclic şi dimensiuni
apreciabile. Ele pot interesa numai o parte sau toată circumferinţa vasului.
Pe secţiune, suprafaţa luminală a plăcii tinde să devină dură şi albă
(învelişul fibros), iar porţiunea profundă este galbenă sau albicioasă-gălbuie
şi moale. Partea centrală a plăcilor mari este constituită dintr-o masă
galbenă, păstoasă-fluidă, liponecrotică, de unde şi denumirea de aterom (de
la grecescul ”atheroma/athera„ = terci, fiertură de ovăz).
Topografia plăcilor ATS este caracteristică, ele interesând, în ordine
descrescătoare, aorta abdominală, arterele coronare, artera poplitee, aorta
toracică descendentă, arterele carotide interne, arterele componente ale
poligonului Willis de la baza creierului. Pe aortă, leziunile afectează cu
prioritate zonele din jurul orificiilor de emergenţă ale ramurilor mari.
Arterele membrelor superioare sunt de obicei cruţate, ca şi arterele
mezenterice şi arterele renale, cu excepţia orificiului de origine al acestora.
Se remarcă totuşi o mare variaţie individuală în privinţa distribuţiei şi
intensităţii leziunilor, uneori fiind mai afectată aorta, alteori arterele
coronare (la vârste mai tinere) sau arterele cerebrale (mai ales la vârstnici).

36
 În evoluție, placa de aterom prezintă 3 stadii:
− stadiul de inițiere și formare: particularitățile structurale murale
combinate cu discontinuitățile barierei endoteliale, transformă
suprafața intimei, normal anticoagulantă, într-una procoagulantă.
Trombii murali formați pe o astfel de suprafață intimală lezată sunt
organizați conjunctiv și încorporați în intimă, alături de lipide și
monocite / macrofage, care la rândul lor stimulează acumularea de
celule musculare netede în intimă. Intima astfel îngroșată nu mai
este nutrită corespunzător, producându-se necroza ischemică a
porțiunii sale profunde (la interfața cu media), cu formarea centrului
necrotic al plăcii. Miezul necrotic, alături de factorii angiogenici
prezenți în placă, inițiază angiogeneza cu punct de plecare vasele
din vasa vasorum, cu neovascularizația plăcii.
− stadiul de adaptare: odată formată, placa lipidică fibro-inflamatorie
proemină în lumen, iar peretele arterial se remodelează pentru a
menține diametrul lumenului. Această remodelare permite
prezervarea permeabilității vasculare, de cele mai multe ori fără
simptomatologie clinică, însă, uneori forțele de forfecare care își
exercită efectul asupra peretelui vascular fragilizat, pot rupe placa
cu efecte clinice manifeste. Mecanismul de adaptare, care poate
avea, per se, efect nefavorabil, este depășit când placa lipidică
ocupă mai mult de 50% din lumenul inițial al vasului (stenoză
arterială).
− stadiul de expresie clinică a plăcii - când intervin complicațiile
plăcilor de aterom (vezi mai departe).
O abordare stadială în evoluția plăcilor ATS este cea recomandată
de American Heart Association (AHA):
− stadiul I: prezența, la nivelul intimei, a celulelor inflamatorii și a
celulelor musculare netede;
− stadiul II: acumularea de macrofage încărcate cu lipide (celule
xanthomatoase/spongiocite) sub un strat endotelial încă intact;
− stadiul III: placa lipidică, care diferă de stadiul anterior doar
cantitiativ - leziune mai extinsă, cu o cantitate mai mare de lipide
extracelulare și de celule inflamatorii;
− stadiul IV: placa proemină în lumenul vasului, învelișul endotelial
fiind subțire;
− stadiul V: subdivizat în Va, identic cu stadiul IV, dar cu învelișul
endotelial gros, respectiv, Vb – placa de aterom calcificată;
− stadiul VI: placa trombozată.
Microscopic, în structura plăcilor ATS se găsesc trei componente
esenţiale:

37
 − celule musculare netede, macrofage şi leucocite;
− ţesut conjunctiv incluzând colagen, fibre elastice şi proteoglicani;
− depuneri intra- şi extracelulare de lipide.
Placa tipică de aterom este constituită dintr-o parte superficială, un
înveliş fibros, alcătuit din celule musculare netede, puţine limfocite T,
macrofage, lipofage, colagen, elastină şi proteoglicani şi o parte profundă,
necrotică, "miezul" leziunii în care se găsesc resturi celulare, macrofage
încărcate cu grăsime, material lipidic, calciu, fibrină şi alte proteine
plasmatice. În compoziţia masei lipidice dezorganizate se găsesc esteri ai
colesterolului, colesterol neesterificat şi cantităţi mici de trigliceride şi
fosfolipide. Studii recente au arătat că macrofagele încărcate cu grăsimi
sunt în realitate celule musculare netede şi monocite sanguine
metamorfozate.
În final, proliferează vase sanguine mici, în special la periferia
leziunii, producându-se neovascularizarea plăcii de aterom. Cu timpul,
leziunile se extind spre media vasului pe care o dezorganizează şi căreia i se
substituie, scăzând sever rezistenţa peretelui vascular.
Structura histologică a plăcii de aterom poate prezenta unele variaţii
legate de numărul mai mare sau mai mic al celulelor musculare netede, de
cantitatea colagenului şi a matricei extracelulare şi mai ales de bogăţia în
lipide. Ateromul tipic conţine o cantitate mare de lipide. Cu toate acestea,
multe plăci ATS sunt constituite în special din celule musculare netede şi
din ţesut fibros. Aşa de exemplu, leziunile din ATS coronariană sunt
adeseori mai ales fibroase. În leziunile vechi, fibroza progresivă poate
converti ateromul gras într-o cicatrice fibroasă.
Plăcile de aterom deplin constituite pot suferi o serie de modificări
rezultând aşa numitele plăci de aterom complicate:
− Aproape întotdeauna, în faza lezională avansată, ateroamele suferă
calcificări mai mult sau mai puţin severe, transformând arterele în
tuburi rigide.
− Dezintegrarea învelişului fibros al plăcii are loc adeseori, cu
ulcerarea plăcii şi deversarea materialului liponecrotic în sânge,
producând microemboli.
− Tromboza supraadăugată unei plăci ATS fisurată sau ulcerată este o
complicaţie obişnuită, cu urmări severe, trombul putând obstrua
lumenul vasului sau putând fi încorporat în placa de aterom.
− Hemoragia în placa de aterom, mai frecventă în ateromatoza
coronariană, este urmarea rupturii capilarelor care
(neo)vascularizează placa. Hematomul format poate rămâne sub
intima îngroşată (prin bombarea căreia se poate produce ocluzia
vasului) sau se deschide (se rupe) în lumenul vascular. În urma

38
 fagocitării hematiilor extravazate, apar macrofage încărcate cu
hemosiderină, întâlnite frecvent în plăcile de aterom.
− Deşi ATS este o boală a intimei arteriale, în cazurile severe se
produce, în zona plăcii de aterom, atrofia prin compresiune a
mediei, cu dispariţia ţesutului elastic, scăderea rezistenţei peretelui
arterial şi formarea unui anevrism.

Efectele clinice ale ATS sunt diferite, dependent de calibrul vasului

afectat şi de severitatea leziunilor. Între principalele efecte notăm:
− Ocluzia arterială acută. Tromboza supraadăugată unei plăci ATS
ulcerate, ruptura şi hemoragia în placa de aterom sunt adesea urmate
de obstrucţia brutală şi completă a lumenului arterelor mici,
musculare. Această obstrucţie are ca rezultat necroza ischemică a
ţesutului irigat de vasul respectiv, necroză care se manifestă clinic
ca infarct miocardic, ramolisment cerebral, gangrenă intestinală sau
o gangrenă a membrelor inferioare.
− Îngustarea progresivă a lumenului arterial. Pe măsura dezvoltării
sale, placa ATS proemină în lumenul arterei, reducând treptat fluxul
sanguin. Această reducere este semnificativă în cazul arterelor mici
și este responsabilă de ischemia cronică şi atrofia unor organe.
Printre efectele importante se numără ischemia cronică a
miocardului cu angină instabilă, stenoza arterei renale cu HTA de
cauză reno-vasculară sau boala vasculară periferică cu ischemie
cronică de membre inferioare şi claudicaţie intermitentă.
− Formarea anevrismelor. Plăcile de aterom se pot extinde în media
arterelor elastice (artere mari), scăzând rezistenţa peretelui acestora
şi favorizând dezvoltarea unui anevrism, cel mai tipic exemplu fiind
anevrismul aortei abdominale.
− Embolismul. Trombii sau fragmente din trombii formaţi pe suprafaţa
plăcilor de aterom ulcerate se pot desprinde şi pot migra în circulaţia
sanguină sub formă de emboli, cu producerea unor infarcte splenice,
renale, ale membrelor inferioare (gangrenă). Embolii mai pot fi
constituiţi şi din materialul liponecrotic al plăcilor ATS (astfel de
emboli formaţi în arterele carotide reprezintă cauza frecventă a
infarctelor cerebrale).

Arterioloscleroza
Acest termen se referă la două entităţi lezionale - arterioloscleroza
hialină şi arterioloscleroza hiperplastică, strâns legate de HTA, dar în
producerea cărora mai pot fi implicaţi şi alţi factori.

39
 Arterioloscleroza hialină / arteriolohialinoza se întâlneşte ca o
leziune semnificativă şi generalizată la bolnavii cu HTA, dar poate fi
observată și la diabetici sau la persoanele în vârstă, chiar normotensive.
Leziunea constă în îngroşarea pereţilor arteriolelor, prin depunere de
hialin între intimă şi medie, sub forma unui manşon omogen, eozinofil.
Straturile de elastină sporesc, mimând dedublarea laminei elastice interne,
media se atrofiază, iar lumenul vasului diminuează progresiv.
Se consideră că leziunea se instalează ca o consecinţă a insudării
componenţilor plasmatici prin endoteliul vascular (proces numit „vasculoză
plasmatică”) şi/sau a sintezei exagerate de matrice extracelulară de către
celulele musculare netede. Probabil stresul cronic hemodinamic din HTA
sau tulburările metabolice din DZ sunt responsabile de alterarea
endoteliului, permiţând astfel trecerea proteinelor plasmatice în peretele
vascular, cu formarea hialinului.
Arteriolohialinoza este evidentă în splină şi în special în rinichi,
unde determină, prin ischemie cronică, atrofia parenchimului renal
(nefroangioscleroza benignă).
Arterioloscleroza hiperplastică se caracterizează prin îngroşarea, în
foi concentrice suprapuse (în bulb de ceapă), a peretelui arteriolelor, cu
îngustarea progresivă a lumenului. Electronoptic, celulele hiperplaziate din
peretele vascular au aspectul celulelor musculare netede. Membrana bazală
apare, de asemenea, îngroşată şi dedublată.
Arterioloscleroza hiperplastică se află în strânsă relaţie de
cauzalitate cu HTA malignă sau "accelerată" (în care presiunea diastolică
depăşeşte 130 mmHg). Frecvent, dar nu obligatoriu, modificările
hiperplazice se însoţesc de focare de necroză fibrinoidă a peretelui vascular.
Pot fi afectate arteriolele din toate ţesuturile organismului, dar mai ales cele
din rinichi (nefroangioscleroza malignă), intestin, vezicula biliară, ţesutul
peripancreatic și perisuprarenalinian.

Arterioscleroza Mönckeberg
Calcificarea mediei sau arterioscleroza Mönckeberg se
caracterizează prin calcificarea mediei arterelor mijlocii şi a arterelor mici
de tip muscular. Sunt afectate cu prioritate arterele femurale, tibiale,
radiale, ulnare şi arterele tractului genital, la ambele sexe. Leziunile,
prezente în general la persoane mai în vârstă, par să fie în legătură cu
acţiunea îndelungată a unor factori vasomotori şi au semnificaţie clinică
minoră. Arterele afectate sunt dilatate şi cu peretele indurat, cu nodozităţi la
palpare. Microscopic, celulele musculare ale mediei sunt substituite pe
alocuri prin zone palide, acelulare de ţesut fibros hialinizat în care se
observă focare de calcificare, uneori cu metaplazie osoasă.

40
 VASCULITELE
Reprezintă, prin definiție, inflamația, însoțită de necroză, a peretelui
vascular (arterial, capilar și/sau venos). Schemele de clasificare încearcă să
grupeze aceste leziuni în funcție de diametrul vascular, de implicarea
complexelor imune, de prezența autoanticorpilor specifici, de formarea
granuloamelor și de specificitatea de organ. Între entitățile astfel rezultate
există destule suprapuneri clinice și patologice, însă ca mecanisme
patogenice, mai frecvente sunt două: inflamația mediată imunologic,
respectiv invazia directă a peretelui vascular de către agenți infecțioși.
Discriminarea celor două categorii de leziuni este crucială, terapia
imunosupresoare fiind eficientă în vasculitele imun-mediate, dar total
contraindicată în vasculitele infecțioase.
Alți factori etiologici implicați în producerea vasculitelor sunt: fizici
(iradierea), chimici (componenți ai tutunului) sau mecanici.
În relație cu tipul celulelor inflamatorii prezente în peretele
vascular, se descriu mai multe modele de afectare:
- granulomatos cu celule gigante;
- limfo-plasmocitar;
- acut neutrofilic;
- acut eozinofilic;
- mixt.

Vasculitele non-infecțioase cu răspuns imun local sau sistemic sunt

cauzate de:
- depuneri de complexe imune;
- anticorpi citoplasmatici anti-neutrofilici (ANCA);
- anticorpi anti-celule endoteliale;
- celule T autoreactive.

Arterita (temporală) cu celule gigante

Este o inflamaţie granulomatoasă cronică focală a arterelor
extremității cefalice (cu predilecție artera temporală, dar și arterele
cerebrale, vertebrală, oftalmică, chiar aorta) şi constituie în prezent,
probabil, cea mai comună formă de vasculită a pacienților vârstnici
(incidenţă maximă în jurul vârstei de 70 de ani), mai frecvent femei.
Principalele semne clinice sunt cefaleea şi durerile temporale
pulsatile, iar în cazul arterei oftalmice, diplopie până la cecitate bruscă și
permanentă.
Etiologia rămâne obscură; modificările morfologice sugerează
participarea unor reacţii imune mediate celular (celule T) faţă de antigeni ai
41
peretelui vascular care determină producția de citokine proinflamatorii (în
special TNF – tumor necrosis factor), cu răspuns granulomatos
caracteristic.
Artera afectată îmbracă aspectul unui cordon cu îngroşări nodulare
de-a lungul său. Lumenul vasului este redus la o simplă crăpătură sau
obliterat trombotic. Afectarea focală a peretelui vascular explică, în unele
cazuri, problemele de diagnostic în materialul biopsic. Microscopic, în
medie şi intimă se identifiă granuloame inflamatorii constituite din agregate
de histiocite, limfocite (predominant T citotoxice, CD4+), plasmocite,
eozinofile şi neutrofile. Celulele gigante multinucleate sunt numeroase şi
distribuite mai ales în zona limitantei elastice interne, structură care este
tumefiată, neregulată, fragmentată prin prezenţa unor focare de necroză. În
etapele ulterioare, intima apare mult îngroşată, cu țesutul elastic rezidual
fragmentat, iar media și adventicea, fibrozate. Trombul, care poate oblitera
lumenul arterei este organizat şi uneori recanalizat.

Arterita Takayasu
Este o vasculită granulomatoasă a arterelor medii și mari, care se
manifestă clinic prin tulburări vizuale și o amplitudine scăzută a pulsului
arterial la nivelul extremităților superioare. Multe trăsături clinice și
histologice sunt comune cu arterita (temporală) cu celule gigante, dar le
diferențiază vârsta pacienților: sub 50 de ani în cazul arteritei Takayasu.
În mod clasic, arterita Takayasu interesează arcul aortei (în 1/3 din
cazuri sunt interesate și restul segmentelor aortice, artera pulmonară,
arterele coronare și renale), cu îngustarea, până la obliterare, a lumenului
arterial. Microscopic, modificările variază de la infiltrate mononucleare
adventiceale cu manșonări ale vasa vasorum, la inflamația masivă a mediei,
incluzând granuloame bogate în celule gigante și necroze focale. În evoluție
apar cicatrici fibroase intricate cu infiltrat inflamator cronic în toată
grosimea peretelui arterial.

Poliarterita nodoasă
Poliarterita nodoasă (PAN) este o vasculită acută necrozantă, care
afectează cu precădere arterele musculare mici şi mijlocii din diferite
organe şi ţesuturi. Leziunile interesează predominant arterele din rinichi,
cord, muşchi striați, tub digestiv şi sistem nervos. Clinic se manifestă prin
reacţii generale nespecifice ca febră, oboseală, slăbiciune, leucocitoză şi
prin simptomatologie de organ: hematurie şi albuminurie, dureri
abdominale şi melenă, dureri musculare etc.

42
 Pe lângă forma clasică idiopatică, o treime dintre pacienți au
hepatită cronică virală B și C, prezentând complexe imune în vasele
afectate, ceea ce indică o patogenie imună, fără asociere cu ANCA.
Microscopic, trăsătura caracteristică o constituie necroza fibrinoidă
a mediei musculare şi a structurilor adiacente, interesând toată
circumferinţa vasului sau numai o parte din aceasta, pe segmente nu mai
lungi de 1 mm, cu predilecție la locul de ramificare a arterei. În jurul
focarelor de necroză se dezvoltă un răspuns inflamator acut puternic, cu
infiltrat celular bogat alcătuit din neutrofile, eozinofile, limfocite,
plasmocite şi macrofage, infiltrat care se extinde de obicei și în adventice
(periarterită). Pe fondul acestor leziuni se produc tromboze segmentare, cu
infarcte multiple în organele interesate. Afectarea unor artere mai mari, de
exemplu ramuri ale arterelor renale, coronare, cerebrale, este urmată de
formarea de anevrisme (cu diametrul sub 0.5 cm), a căror ruptură poate fi
sursa unor hemoragii fatale.
În cazul supravieţuirii bolnavului, după câteva luni de evoluţie,
multe dintre leziunile vasculare se vindecă (în special sub corticoterapie).
Se produce resorbţia materialului necrotic şi a exsudatului inflamator,
urmată de fibroza în focare a mediei şi adventicei, concomitent cu
organizarea eventualilor trombi (cu îngroşări nodulare de-a lungul arterei).
De cele mai multe ori se întâlnesc, pe aceeaşi arteră sau pe artere diferite,
leziuni în diverse stadii evolutive.
Complicaţiile tardive sunt determinate de ischemia cronică. Angina
pectorală, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală şi HTA (de cauză
renală) sunt printre cele mai frecvente complicaţii, dar pot apărea şi infarcte
intestinale sau cerebrale.
Vasculitele asociate cu autoanticorpi anti-citoplasma
neutrofilelor (ANCA) sunt: poliangeita microscopică, granulomatoza cu
poliangeită (granulomatoza Wegener), sindromul Churg-Strauss, vasculite
”limitate” la rinichi și cele induse medicamentos.
Granulomatoza cu poliangeită (denumită în trecut
granulomatoza Wegener) este o vasculită sistemică necrozantă
caracterizată prin triada:
- granuloame necrozante ale tractului respirator superior (cavitate
nazală, sinusuri paranazale, faringe și laringe porțiunea
supraglotică - până la corzile vocale) și/sau ale tractului
respirator inferior (plămân);
- vasculite necrozante sau granulomatoase ale vaselor mici și
mijlocii, predominant de la nivelul căilor respiratorii superioare
și al plamânilor, dar și cu alte localizări;

43
 - glomerulonefrită necrozantă focală și segmentară, adesea cu
semilune.
Forma limitată de boală se manifestă la nivelul tractului respirator,
în timp ce forma extinsă de boală interesează ochii, pielea, inima.
Microscopic, leziunile tractului respirator variază de la sinuzite
granulomatoase la leziuni ulcerative ale nasului, palatului sau faringelui,
înconjurate de granuloame cu necroză centrală și vasculită. Granuloamele
necrozante sunt înconjurate de fibroblaste proliferate, celule gigante și
infiltrat limfocitar.

Trombangeita obliterantă
Trombangeita obliterantă (boala Buerger) este o boală ocluzivă
inflamatorie a arterelor mici şi medii ale extremităţilor, în principal arterele
tibiale și radiale, cu extensie la venele și nervii adiacenți. Se întâlnește
aproape în exclusivitate la bărbaţi tineri de vârstă medie, mari fumători. În
ultimele decade s-a semnalat apariţia bolii şi la femei fumătoare.
Din punct de vedere patogenic, se remarcă legătura stânsă dintre
fumat și boală, în legătură cu efectul toxic direct al tutunului asupra
celulelor endoteliale, majoritatea pacienților având o hipersensibilitate la
injectarea intradermică de extracte tabacice.
Primele semne de boală apar de obicei între 25 - 40 ani, sub forma
claudicaţiei intermitente (dureri musculare declanşate de efortul fizic, care
cedează la repaus) și a flebitei nodulare superficiale. Ulterior apar tulburări
trofice cu ulcerații cronice care culminează cu gangrenă şi necesită
amputaţie. Leziunile vasculare au caracter segmentar şi recidivant, obligând
la amputaţii succesive. Renunţarea la fumat poate stopa evoluţia bolii.
Leziunile debutează prin inflamaţia acută a arterelor mici și medii,
cu infiltrat neutrofilic bogat care se extinde şi la venele şi nervii adiacenţi.
Alterarea endoteliului segmentului vascular afectat este urmată de tromboza
şi obliterarea lumenului vasului. Prezenţa, în masa trombului, a unor
microabcese alcătuite dintr-o aglomerare centrală de neutrofile, înconjurată
de fibroblaste, celule epitelioide şi uneori celule gigante multinucleate de
tip Langhans, permite diagnosticul diferenţial faţă de tromboza asociată
plăcilor de aterom.
În etapa următoare are loc organizarea trombului, cu recanalizare
parţială. Procesul de organizare fibroasă include atât leziunile arterei cât şi
pe cele ale venelor şi nervilor din vecinătate, toate aceste structuri fiind în
final înglobate într-un bloc fibro-conjunctiv dens.

Vasculitele infecţioase

44
 Inflamaţiile microbiene perivasculare (în meningite, celulite,
supuraţii pulmonare etc.) se pot extinde la pereţii vaselor producând
vasculite acute. Acestea pot apărea și în septicemii, scarlatină, febră tifoidă
sau în cazul embolilor septici (frecvent în contextul endocarditei
infecţioase). În pereţii arterei se dezvoltă un proces inflamator acut cu
leziuni distructive necrotice şi infiltrat celular bogat în neutrofile. În
evoluţia bolii se pot produce tromboze, rupturi ale peretelui vascular cu
hemoragie, dilataţii anevrismale (anevrisme “micotice”). Vindecarea se
face prin cicatrizare, cu îngroşarea intimei (endarterită).
Vasculitele cronice se întâlnesc în inflamaţii cronice
granulomatoase specifice de tipul infecţiei luetice sau tuberculoase.
În arterita sifilitică, leziunile au un caracter cronic şi interesează
artere mici (endarterită obliterantă şi periarterită), mai rar arterele mari -
mezaortita sifilitică. Endarterita şi periarterita luetică se manifestă prin
fibroza intimei şi respectiv a adventicei arterelor mici, însoţită de infiltrat
limfocitar şi plasmocitar bogat. Uneori, leziunile sunt difuze, interesând un
număr mare de vase care au pereţii îngroşaţi, alteori sunt segmentare, cu
afectare de tip nodular. Efectele endarteritei sunt ischemia şi necroza
gomoasă. Endarterita obliterantă din sifilisul meningo-vascular are drept
consecinţă atrofia corticală.
Mezaortita sifilitică este o manifestare obişnuită a sifilisului terţiar
şi o cauză importantă a decesului în această boală. Ea presupune alterarea
ţesutului elastic şi muscular al mediei aortei, prin necroze gomoase şi
înlocuirea acestora prin ţesut fibros. Leziunile mediei sunt însoţite de
îngroşări fibroase ale intimei. Între consecinţe sunt de notat anevrismele,
insuficienţa aortică, îngustarea orificiilor arterelor coronare.
Arterita tuberculoasă este rară, primară în cadrul granuliei, cu
tuberculi miliari pe suprafaţa endarterei sau secundară, interesând vasele
meningeale sau pe cele din vecinătatea unei caverne tuberculoase.
Îngustarea segmentară şi chiar obliterarea vaselor din peretele unei caverne
pulmonare tuberculoase favorizează formarea anevrismelor între 2 îngustări
succesive (anevrisme Rasmussen).

MODIFICĂRILE ARTERELOR / ARTERIOLELOR INDUSE

DE HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Hipertensiunea arterială benignă afectează cordul și arterele de
toate calibrele, în special pe cele de la nivelul cordului, creierului și
rinichiului.
Suprasolicitarea presională a patului vascular determină hipertrofia
celulelor musculare netede care, cu toată normalizarea stresului hidrostatic,
exercită efecte adverse prin modificarea conformațională a geometriei
45
arteriale, astfel încât pereții arteriali se îngroașă, iar lumenul se îngustează.
Aceste modificări structurale definitive perpetuează stresul hipertensiv
vascular, indiferent de etiologia HTA. Întinderea longitudinală și
circumferențială a pereților arteriali, dacă este severă și îndelungată, poate
cauza dilatarea originii aortei și, mai rar, incompetența valvei aortice (prin
dilatarea inelului valvular). HTA îndelungată agravează ATS și contribuie
la formarea și ruperea anevrismelor și la dilacerarea pereților arteriali.
HTA malignă, definită clinic prin tensiune arterială diastolică > 130
mmHg și modificări retiniene (la examenul fundului de ochi), este o
afecțiune foarte severă. Dacă pacienții supraviețuiesc complicațiilor
obișnuite ale HTA (insuficiența cardiacă și accidentul cerebral hemoragic),
insuficiența renală devine regula, fiind și cea mai frecventă cauză de deces
în cazurile netratate. Uneori, encefalopatia hipertensivă precipită evoluția
clinică, prin alterarea stării de conștiență, convulsii și paralizii tranzitorii.
Presiunea crescută a sângelui se transmite glomerulilor, ceea ce
determină apariția focarelor de necroză fibrinoidă și a microanevrismelor la
nivelul capilarelor glomerulare și arteriolelor aferente glomerulare care se
pot rupe sau se pot asocia cu tromboze luminale. Ischemia aparatului juxta-
glomerular stimulează secreția de renină care crește și mai mult valorile
presionale, rezultând un cerc vicios de autoîntreținere și agravare a
leziunilor. Arteriolele interlobulare au peretele îngroșat prin proliferarea
concentrică a celulelor musculare netede și a fibrelor de colagen,
asemănător dispunerii foilor bulbului de ceapă – arterioloscleroza
hiperplastică (descrisă anterior). Vindecarea leziunilor se face cu
proliferarea intimei arteriolelor interlobulare și aferente glomerulare, cu
ischemie și insuficiență renală cronică care necesită dializă și transplant
renal.

ANEVRISMELE
Anevrismele sunt dilatări localizate permanente ale arterelor,
produse prin slăbirea rezistenţei peretelui acestora (în special a mediei), cu
formarea unei pungi anevrismale. Peretele pungii anevrismale este
constituit din structurile remanente modificate ale peretelui arterial.
Clasificarea anevrismelor se face după formă, etiologie şi
localizare. După forma pungii anevrismale deosebim:
− anevrismul fuziform - o dilatare ovoidă în lungul axului vascular;
− anevrismul sacular (sacciform) - o pungă anevrismală, în formă de
sac, conectată cu lumenul arterei printr-un orificiu sau printr-un gât
scurt;

46
 − anevrismul disecant - o cale vasculară falsă, paralelă cu lumenul
arterei, care disecă media;
− anevrismul arterio-venos - o comunicare directă între o arteră şi o
venă.

Anevrismul aterosclerotic
Anevrismul ATS al aortei abdominale şi al arterelor iliace comune
este cel mai frecvent anevrism. Se dezvoltă de obicei după vârsta de 50 de
ani, mult mai frecvent la bărbaţi, jumătate dintre bolnavi fiind hipertensivi.
Ocazional, anevrismul ATS poate interesa aorta toracică ascendentă,
descendentă sau artera poplitee.
Anevrismul se constituie ca o complicaţie a leziunilor ATS extinse
la media arterei, sub acţiunea presiunii sângelui având loc distensia
peretelui arterial cu rezistenţa diminuată. HTA contribuie în mod cert la
dilatarea anevrismală.
Multe anevrisme ATS aortice rămân asimptomatice, fiind
descoperite întâmplător. Uneori, existenţa lor este sugerată de obstrucţia
brutală a unei artere periferice printr-un embol cu originea într-un tromb
parietal din punga anevrismală, cu ischemia membrului inferior. Cea mai
dramatică complicaţie este însă ruptura anevrismului, cu hemoragie
retroperitoneală (sau toracică), fatală în peste 1/2 din cazuri chiar în
condiţiile unei intervenţii chirurgicale de urgenţă. În general, anevrismele
peste 5 cm au mare tendinţă de rupere.
Majoritatea anevrismelor ATS afectează segmentul aortei dintre
originea arterelor renale şi bifurcaţia acesteia și, prin definiție, cresc
diametrul aortic normal cu cel puțin 50%. Ele sunt de obicei fuziforme şi
mai rareori saculare şi au dimensiuni variabile, în general peste 5 - 6 cm
diametru. Punga anevrismală este delimitată de un perete aortic mult
modificat, cu plăci de aterom ulcerate, calcificate, cu îngroşarea fibroasă a
adventicei şi conţine frecvent trombi parietali în diverse stadii de
organizare. Aceşti trombi reprezintă sursa obişnuită a embolilor spre
arterele periferice. Uneori ei înşişi pot deveni suficient de voluminoşi
pentru a obstrua lumenul aortei.

Anevrismul arterelor cerebrale (anevrismul „berry”)

Afectează vasele care formează poligonul lui Willis, localizându-se
de obicei la punctele de ramificare ale acestora. Este frecvent la bărbaţii
tineri hipertensivi. Importanţa acestui tip anevrism este dată de faptul că
ruperea acestuia poate fi sursa unei hemoragii subarahnoidiene fatale.
Anevrismul cerebral, unic sau multiplu (20% din cazuri) este cel mai
adesea un anevrism sacular, dezvoltat pe fondul unor defecte congenitale

47
(lipsa mediei musculare) ale pereţilor arterelor componente ale poligonului
Willis şi ale ramurilor acestuia. Punga anevrismală, cu diametrul în jur de 1
cm, are peretele constituit din endoteliu, limitanta elastică internă şi o
adventice fragilă.
Anevrismul disecant
Anevrismul disecant realizează, prin despicarea peretelui arterei, o
cale falsă de circulaţie a sângelui, paralelă cu lumenul vascular normal.
Acesta afectează cel mai adesea aorta (în peste 50% din cazuri porţiunea
ascendentă) şi ramurile sale principale. Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi,
cu incidenţă maximă în decada a 6-a - a 7-a de viaţă, majoritatea bolnavilor
fiind hipertensivi.
În patogeneza anevrismului disecant se atribuie un rol determinant
necrozei chistice a mediei arteriale, caracterizată prin degenerarea în focare
a fibrelor elastice şi musculare şi înlocuirea acestora printr-un material
mixoid. Cauza degenerării mediei rămâne necunoscută. O rupere spontană a
intimei aortei, adesea în primii 10 cm de la nivelul valvei aortice, determină
pătrunderea sângelui în media degenerată, urmată de disecţia peretelui
vascular, care se poate extinde retrograd spre inimă, dar și distal, uneori
până la arterele iliace sau femurale. Hematomul disecant se insinuează
caracteristic între straturile peretelui aortic, de obicei între cele 2/3 interne
și 1/3 externă. Adventicea poate fi ruptă ușor de către acumularea hematică,
cu hemoragie internă masivă (intratoracică sau intraabdominală) sau cu
tamponadă cardiacă (prin acumulare hematică în sacul pericardic). Rareori,
hematomul disecant reintră în lumenul aortic normal, printr-o a doua
dilacerare (distală) a intimei, creând un canal arterial fals, cu aspect
imagistic de aortă ”în pușcă cu 2 țevi”. Acestă posibilitate evită hemoragia
extraaortică adesea fatală, iar canalul fals nou creat intramural se poate, cu
timpul, endoteliza: anevrism disecant cronic. Foarte rar disecția peretelui
aortic este cauzată de o hemoragie cu punct de plecare vasa vasorum, caz în
care nu se identifică vreo soluție de continuitate la nivelul intimei aortei.
Morbiditatea și mortalitatea asociate disecției aortei depind de
topografia dilacerării intimei aortei:
− proximală (tip A / DeBakey I și II), ce interesează aorta ascendentă
– este mai frecventă și mai periculoasă;
− distală (tip B / DeBakey III), localizată la începului segmentului
descendent, imediat sub emergența arterei subclaviculare stângi.
Clinic, boala se manifestă prin dureri extrem de intense, inițial în
toracele anterior, iradiind apoi interscapular și caudal, care pot fi
confundate cu debutul unui infarct miocardic, durere însoțită de
hipotensiune și semne de ischemie periferică.

48
 Netratat, anevrismul disecant duce la decesul bolnavilor în peste
90% din cazuri, în primele zile, prin acumularea hematică masivă în
cavitatea pericardică, pleurală sau peritoneală și șoc hemoragic.

Anevrismul sifilitic
Se întâlneşte de obicei între 40 şi 50 ani şi afectează cu predilecţie
aorta ascendentă, dezvoltându-se pe fondul unei mezaortite sifilitice.
Anevrismul este determinat de leziunile ischemice ale mediei care duc la
inflamaţie, fibroză şi la pierderea elasticităţii. Punga anevrismală, saculară
sau fuziformă, are dimensiuni variabile şi perete fibros, cu trombi lamelari.
Îngroşarea intimală fibroasă se prezintă ca arii gri-albicioase care se extind,
fuzionează, se contractă şi conferă un aspect de „scoarță de copac”
suprafeţei luminale a aortei.
Manifestările clinice sunt dominate de compresiunea asupra
esofagului (disfagie), bronşiilor (dispnee), nervului recurent (disfonie),
vertebrelor şi coastelor (decalcificări osoase). Între complicaţii amintim
ruperea anevrismului (mai rar), embolismul, hipertrofia ventriculului stâng
(prin insuficienţa concomitentă a valvei aortice, de cauză infecţioasă).

Anevrismul micotic
Anevrismul micotic se formează în urma scăderii rezistenţei
peretelui vascular, consecutivă unei infecţii microbiene locale. Are în
general dimensiuni reduse (câţiva mm diametru), dar tendinţă marcată de
rupere cu hemoragie consecutivă.
Anevrisme micotice se pot dezvolta în pereţii aortei şi ai vaselor
cerebrale, în cursul septicemiilor, cel mai adesea secundar endocarditelor
bacteriene. Mai pot fi afectate însă şi arterele mezenterice, splenice sau
renale. Asemenea anevrisme se întâlnesc uneori şi în vecinătatea focarelor
lezionale tuberculoase sau a abceselor bacteriene.
Boala / fenomenul Raynaud se referă la ischemia acută bilaterală
și simetrică a degetelor mâinilor și picioarelor, uneori și a nasului și
urechilor. Clinic se caracterizează prin paloarea extremă până la cianoză, în
cazurile severe, a acestor regiuni, asociată adesea cu parestezii și durere.
Rareori apar ulcerații sau gangrene ale vârfului degetelor. Simptomele, mai
frecvent prezente la femei (spre sfărșitul adolescenței), pot fi declanșate de
frig sau emoții puternice și sunt atenuate de căldură.
Este o afecțiune izolată sau parte a unei boli sistemice (de tipul
colagenozelor, mai ales sclerodermia și lupusul eritematos sistemic).
Substratul patogenic este reprezentat de un vasospasm al arterelor și
arteriolelor tegumentului, ca urmare a perturbării tonusului vascular, mediat
de sistemul nervos simpatic și factori neuro-hormonali.

49
 BOLILE VENELOR

FLEBOTROMBOZELE SI TROMBOFLEBITELE
Aceşti doi termeni desemnează, de fapt, o singură entitate
patologică, care se caracterizează prin formarea trombilor în vene.
Flebotromboza presupune formarea unui tromb într-o venă neinflamată.
Prezenţa trombului duce însă inevitabil la modificări inflamatorii în peretele
venei, procesul patologic virând rapid spre o tromboflebită şi de aici
caracterul sinonim al celor doi termeni.
Principalii factori care predispun la tromboză venoasă sunt
insuficienţa cardiacă, stările postoperatorii, naşterea, imobilizarea
îndelungată la pat etc (vezi partea generală). În peste 90% din cazurile de
tromboflebită sunt interesate venele profunde ale membrelor inferioare.
Tromboflebitele pot fi acute şi cronice.
În funcţie de natura agentului cauzal, deosebim trei tipuri de
tromboflebite acute:
− Tromboflebitele bacteriene (piogene) afectează mai frecvent
sinusurile durale (în infecţii ale urechii medii sau ale sinusurilor
paranazale), venele uterine (în septicemia puerperală), venele
măduvei osoase (în osteomielită), venele pulmonare (în
bronşiectazie). Inflamaţia venei se însoţeşte de trombi infectaţi a
căror dezintegrare este sursa embolilor septici şi a piemiei. Rareori,
în cazurile de pileflebită supurată, procesul inflamator debutează în
tributarele mici ale venei porte şi, prin tromboză ascendentă
progresivă cu supuraţie, determină abcese hepatice multiple.
Tromboflebite se mai pot dezvolta şi în cursul unor bacteriemii, ca
de exemplu în febra tifoidă; microbii prezenţi în sânge se grefează
pe intimă, provocând o endoflebită acută, cu tromboză secundară.
− Tromboflebitele prin substanţe chimice se pot instala după injecţii
intravenoase de soluţii hipertonice puternic iritante (glucoză, clorură
de sodiu, derivaţi de chinină şi mai nou o serie de detergenţi).
Acestea produc inflamaţii aseptice ale intimei, urmate de tromboză
şi sunt folosite pentru sclerozarea pachetelor varicoase.
− Tromboflebitele traumatice se pot instala după contuzii, fracturi,
eforturi fizice neobişnuite.
Evoluţia leziunilor se face spre organizarea trombului şi vindecare,
cu obliterarea lumenului vascular şi îngroşarea fibroasă a intimei.
Organizarea poate fi uneori incompletă, boala continuându-şi evoluţia sub
forma tromboflebitei cronice.

50
 Flebitele cronice sunt inflamaţii cronice ale peretelui venos, cu
îngroşarea progresivă a acestuia. Venele sunt de altfel interesate în toate
inflamaţiile cronice. Flebite cronice ale venelor mici întâlnim în inflamaţia
sifilitică şi tuberculoasă (mai ales în leziunile cazeificate). Flebite cronice
de origine obscură sunt ocazional observate şi în venele mari, de exemplu
în vena portă sau în venele suprahepatice, cu tromboză consecutivă.
Ca forme anatomo-clinice de tromboflebită întâlnim:
− Tromboflebitele chirurgicale (postoperatorii) - apar mai ales după
intervenţii chirurgicale abdominale şi au drept complicaţie majoră
trombembolismul pulmonar.
− Tromboflebitele obstetricale (puerperale) se instalează postpartum şi
sunt produse, de obicei, de o infecţie streptococică favorizată de
aplicări de forceps, epiziotomii, rupturi premature ale membranelor
placentare. Iniţial sunt interesate venele iliace, procesul extinzându-
se apoi la venele superficiale şi profunde ale membrelor inferioare,
cu edem masiv, dur, alb, dureros, de unde şi denumirea de
"phlegmatia alba dolens".
− Tromboflebitele medicale complică boli ca febra tifoidă, scarlatina,
septicemia.
− Tromboflebitele migratorii (recurente, idiopatice) sunt de fapt
tromboze venoase multiple ce interesează vene superficiale şi
profunde şi au caracter saltant, fugace. Reprezintă o complicaţie, nu
foarte rară, a cancerului pancreatic, hepatic (uneori fiind prima
manifestare clinică a acestora), dar pot fi observate şi în asociere cu
cancerul mamar, gastric sau bronhopulmonar.

Complicaţiile tromboflebitelor sunt dominate de:

− trombembolismul pulmonar;
− insuficienţa venoasă cronică - edem, celulită, tulburări trofice
tegumentare ce culminează cu ulcere cronice trenante.

VENELE VARICOASE
Venele varicoase sunt vene anormal dilatate, sinuoase, modificări
apărute ca urmare a creşterii îndelungate a presiunii intravasculare. Cele
mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare (safena şi
tributarele sale). Se apreciază că peste 10 - 20% din populaţia generală
prezintă varicozităţi ale acestor vene, dar numai la o parte dintre cei afectați
ele devin simptomatice. O importanţă clinică particulară revine
varicozităţilor venelor esofagiene şi hemoroidale apărute în contextul
hipertensiunii portale (de obicei din cadrul cirozei hepatice).

51
 Între factorii de risc implicaţi în producerea varicelor membrelor
inferioare amintim:
− Vârsta. Frecvenţa varicelor creşte cu vârsta, ele afectând
aproximativ 50% din indivizii cu vârste peste 50 de ani. Această
incidenţă crescândă este legată de modificările degenerative ale
ţesutului conjunctiv din peretele venos, diminuarea rolului de suport
al ţesutului adipos şi conjunctiv din vecinătatea venelor, pierderea
tonusului muscular, inactivitatea fizică (sedentarismul).
− Sexul. Boala este net mai frecventă la femei, în legătură cu
compresiunea venelor iliace de către uterul crescut în dimensiuni
din timpul sarcinii.
− Ereditatea. Puternica predispoziţie familială pentru apariţia
varicelor membrelor inferioare se explică probabil prin moştenirea
unor particularităţi de configuraţie şi structură a peretelui venos sau
a valvulelor venoase, care le fac mai puţin rezistente la solicitarea
presiunii sanguine intravasculare.
− Ortostatismul. În ortostatism, presiunea din venele membrelor
inferioare este de 5 - 10 ori mai mare faţă de cea de decubit. Aceasta
explică de altfel incidenţa sporită a varicelor la persoane ale căror
profesii le obligă la ortostatism prelungit (dentişti, chelneri,
vânzători).
− Obezitatea favorizează dezvoltarea varicelor, probabil prin creşterea
presiunii abdominale şi prin scăderea efectului de suport, pentru
pereţii venelor, a grăsimii excesive subcutanate.
O serie de alţi factori care cresc presiunea venoasă în membrele
inferioare, pot fi implicaţi în producerea varicelor, ca de exemplu tumorile
pelvine, insuficienţa cardiacă congestivă, obstrucţia trombotică a
trunchiurilor venoase principale, femurale şi pelvine.
Venele varicoase sunt inegal dilatate şi alungite, cu mari variaţii de
grosime a peretelui lor care apare în unele zone subţiat, iar în altele
îngroşat, prin hipertrofia compensatorie a fibrelor musculare din medie,
prin fibroză subintimală şi încorporarea trombilor parietali în grosimea
peretelui. Tromboza lumenului şi deformarea valvulelor sunt frecvente.
Adeseori se observă degenerarea ţesutului elastic şi focare de calcificare în
grosimea mediei (fleboscleroză). Varicele membrelor inferioare, devenite
manifeste clinic, se însoţesc de stază venoasă şi uneori de sângerări
spontane. Pielea este hiperpigmentată şi câteodată eczematoasă. Cu timpul
se produc tulburări trofice - dermatita de stază şi în final ulcere cronice
trenante (ulcere varicoase).
Varicele esofagiene complică hipertensiunea portală, apărută mai
ales în cadrul cirozei hepatice. Creşterea presiunii sângelui în vena portă

52
determină deschiderea anastomozelor dintre sistemul port şi venele treimii
inferioare a esofagului, care aparţin sistemului venos cav. Hemoragia
consecutivă rupturii varicelor esofagiene este una dintre cauzele cele mai
obişnuite ale decesului în ciroza hepatică.
Hemoroizii sunt dilataţii varicoase ale venelor rectului şi canalului
anal (venele plexului hemoroidal), situate deasupra (hemoroizi interni) sau
dedesubtul sfincterului anal (hemoroizi externi). Ei se dezvoltă pe fondul
unei predispoziţii ereditare. Constipaţia, sarcina, compresiunea venelor prin
tumori rectale, hipertensiunea portală, insuficienţa cardiacă au rol
favorizant. Hemoroizii îmbracă aspectul unor mase proeminente moi,
constituite dintr-un pachet de vene dilatate şi acoperite de mucoasa ano-
rectală. Sângerarea de origine hemoroidală poate crea confuzii cu rectoragia
din cancerul rectal. Tromboza hemoroizilor se însoţeşte de dureri intense.
Varicocelul se formează prin dilatarea varicoasă a plexului venos
din jurul cordonului spermatic şi rămâne de obicei asimptomatic. Poate fi o
cauză a atrofiei testiculare şi a infertilităţii masculine.

53
ALIS DEMA SORINA TĂBAN
MARIOARA CORNIANU ANCA MUREŞAN
CODRUŢA LĂZUREANU REMUS CORNEA
ADRIAN VĂDUVA OCTAVIA VIŢA
AURA JURESCU ADELINA GHEJU
IOANA MIHAI EMILIAN OLTEANU
VLAD LUPU

MORFOPATOLOGIE GENERALĂ
Ediţie revizuită şi adăugită

Timişoara, 2019
1
Editura „Victor Babeş”
Piaţa Eftimie Murgu nr. 2, cam. 316, 300041 Timişoara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.umft.ro/editura

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru

Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecţia: MANUALE
Coordonator colecţie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia

Referent ştiinţific: Prof. univ. dr. Maria Puiu

Indicativ CNCSIS: 324

© 2019
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate.
Reproducerea parţială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul
scris al autorilor este interzisă şi se va sancţiona conform legilor în vigoare.

ISBN 978-606-786-150-1

2
 Cuprins
INTRODUCERE ÎN PATOLOGIE ..................................................................................... 8
DEFINIŢIE....................................................................................................................... 8
SCURT ISTORIC AL PATOLOGIEI .............................................................................. 8
RAMURI ALE PATOLOGIEI ....................................................................................... 10
METODE DE STUDIU ÎN ANATOMIA PATOLOGICĂ ........................................... 10
BIOPSIA (diagnosticul histopatologic) ...................................................................... 10
CITOLOGIA .............................................................................................................. 14
AUTOPSIA ................................................................................................................ 15
ROLUL HISTOPATOLOGIEI ÎN MEDICINA MODERNĂ ....................................... 17
I. LEZIUNI DISTROFICE ................................................................................................. 18
ALTERĂRILE CELULARE REVERSIBILE ............................................................... 19
MODIFICĂRILE CELULARE DE ADAPTARE ......................................................... 20
ATROFIA................................................................................................................... 20
HIPERTROFIA .......................................................................................................... 22
HIPERPLAZIA .......................................................................................................... 23
METAPLAZIA .......................................................................................................... 24
DISPLAZIA ............................................................................................................... 26
ALTERĂRILE PRIN STOCARE ANORMALĂ DE SUBSTANŢE ............................ 27
ALTERĂRI PRODUSE PRIN TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI
LIPIDELOR ............................................................................................................... 27
ALTERAREA HIALINĂ ........................................................................................... 31
ALTERAREA MUCINOASĂ ŞI MUCOIDĂ ........................................................... 32
ALTERAREA FIBRINOIDĂ .................................................................................... 33
ALTERAREA AMILOIDĂ (Amiloidoza) ................................................................. 34
ALTERĂRI PRIN VARIAŢIA DEPUNERILOR DE CALCIU ............................... 39
PIGMENŢII................................................................................................................ 41
ALTERĂRILE CELULARE IREVERSIBILE .............................................................. 47
(NECROZA ȘI APOPTOZA) ........................................................................................ 47
NECROZA DE COAGULARE ................................................................................. 49
NECROZA DE LICHEFACŢIE ................................................................................ 49
NECROZA GRASĂ (CITOSTEATONECROZA) .................................................... 50
NECROZA CAZEOASĂ ........................................................................................... 50
GANGRENA.............................................................................................................. 50
II. TULBURĂRILE CIRCULATORII ............................................................................... 52
HIPEREMIA .................................................................................................................. 52
HEMORAGIA................................................................................................................ 57
TROMBOZA.................................................................................................................. 60
EMBOLIA ...................................................................................................................... 66
ISCHEMIA..................................................................................................................... 69
INFARCTUL.................................................................................................................. 70
TULBURĂRILE CIRCULAŢIEI LIMFATICE ............................................................ 75
EDEMUL ....................................................................................................................... 76
ŞOCUL ........................................................................................................................... 77
III. INFLAMAŢIA ............................................................................................................. 79
PRINCIPALELE REACŢII DIN CURSUL PROCESULUI INFLAMATOR .............. 80
INFLAMAŢIA ACUTĂ ................................................................................................ 85
INFLAMAŢIA CRONICĂ (INFLAMAŢIA PROLIFERATIVĂ) ................................ 89

3
 CARACTERELE MORFOLOGICE ALE INFLAMAŢIEI CRONICE: ................... 90
CLASIFICAREA INFLAMAŢIILOR CRONICE (PROLIFERATIVE):.................. 92
INFLAMAŢIA TUBERCULOASĂ .......................................................................... 94
INFLAMAŢIA SIFILITICĂ .................................................................................... 101
ACTINOMICOZA ................................................................................................... 105
INFLAMAŢIILE PARAZITARE ............................................................................ 105
PARTICULARITĂŢILE INFLAMAŢIILOR VIRALE .......................................... 106
PROCESELE DE REGENERARE, REPARARE ŞI FIBROZĂ ................................. 106
IV. TUMORILE (NEOPLASMELE, NEOPLAZIILE) ................................................... 110
CARACTERELE BIOMORFOLOGICE GENERALE ALE TUMORILOR
BENIGNE .................................................................................................................... 111
CARACTERELE BIOMORFOLOGICE GENERALE ALE TUMORILOR
MALIGNE.................................................................................................................... 112
MARKERII TUMORALI ............................................................................................ 114
INVAZIA ŞI METASTAZAREA TUMORALĂ ........................................................ 118
EFECTELE CLINICO-BIOLOGICE ALE TUMORILOR ......................................... 122
DIAGNOSTICUL MORFOLOGIC AL TUMORILOR .............................................. 124
DIAGNOSTICUL MOLECULAR AL TUMORILOR ................................................ 125
CRITERIILE DE APRECIERE A PROGNOSTICULUI, DE GRADARE ŞI DE
STADIALIZARE ÎN CANCER ................................................................................... 125
STĂRILE PRECANCEROASE DOBÂNDITE ........................................................... 128
CARCINOMUL INTRAEPITELIAL .......................................................................... 129
PRINCIPALELE TIPURI DE TUMORI BENIGNE ŞI MALIGNE ........................... 130
TUMORILE ŢESUTULUI EPITELIAL ...................................................................... 131
TUMORILE ŢESUTURILOR MOI (TUMORI MEZENCHIMALE) ........................ 137
TUMORILE ŞI LEZIUNILE PSEUDOTUMORALE DEZVOLTATE DIN
ŢESUTUL CONJUNCTIV COMUN ...................................................................... 137
TUMORILE ŢESUTULUI ADIPOS ....................................................................... 139
TUMORILE ŢESUTULUI CARTILAGINOS ........................................................ 140
TUMORILE ŢESUTULUI OSOS ........................................................................... 141
TUMORILE ŢESUTULUI MUSCULAR ............................................................... 143
TUMORILE VASELOR SANGUINE ..................................................................... 144
TUMORILE VASELOR LIMFATICE .................................................................... 146
TUMORILE ŢESUTULUI PIGMENTAR MELANIC ............................................... 147
TUMORILE TROFOBLASTULUI FETAL ................................................................ 149
TUMORI EMBRIONARE (DISEMBRIOPLAZICE) ................................................. 150
TUMORILE ŢESUTULUI LIMFORETICULAR ....................................................... 151
LEUCEMIILE .............................................................................................................. 160
LEUCEMIA LIMFOBLASTICĂ ACUTĂ (LLA) ................................................... 162
LEUCEMIA MIELOIDĂ / MIELOBLASTICĂ ACUTĂ (LMA)........................... 164
LEUCEMIA MIELOIDĂ / CRONICĂ (LMC)........................................................ 165
LEUCEMIA LIMFOCITARĂ CRONICĂ (LLC) ................................................... 168
ETIOPATOGENEZA TUMORILOR .......................................................................... 169
V. NOŢIUNI DE IMUNOPATOLOGIE ......................................................................... 179
ALTERĂRI TISULARE MEDIATE IMUNOLOGIC ................................................. 180
REACŢIILE IMUNE FAŢĂ DE ŢESUTURILE ŞI ORGANELE
TRANSPLANTATE .................................................................................................... 184
BOLI IMUNODEFICITARE ....................................................................................... 186
SINDROMUL IMUNODEFICIENŢEI DOBÂNDITE (SIDA) .................................. 187
BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................. 189

4
 PREFAŢĂ

Cursul de faţă, „Morfopatologie generală”, reprezintă o ediţie

revizuită a părţii generale a cursului de morfopatologie care se predă
studenților anului III Medicină Generală. La realizarea acestei ediții a
cursului au contribuit membrii colectivului actual al disciplinei de
Morfopatologie a U.M.F. “Victor Babeş” Timişoara.
În forma sa actuală, cursul constituie un material sintetic, actualizat
și adaptat noilor tendinţe şi abordări din anatomia patologică, menit să
ofere studenţilor interesaţi un bagaj informaţional cât mai judicios
structurat, necesar înțelegerii diverselor procese patologice şi boli, cât și
însuşirii părții speciale a cursului de morfopatologie.
Cursul se adresează în primul rând studenţilor medicinişti, dar el
poate constitui un material de bază în pregătirea rezidenţilor de anatomie
patologică şi a personalului din laboratoarele de specialitate.
Adresăm calde mulţumiri foştilor membri ai colectivului disciplinei
care, de-a lungul anilor, au realizat numeroase ediţii ale cursului, punctul
de plecare pentru această nouă ediție revizuită.

Timişoara, noiembrie 2019

Prof. univ. Dr. Alis Dema

5
AA - Albastru Alcian
ACTH – hormone adrenocorticotrop
AFP - α-fetoproteină
AJCC - American Joint Committee on Cancer
ARNm – acid ribonucleic mesager
AT- Albastru de Toluidină
ATP – adenozin trifosfat
CagA - gena A asociată citotoxinei
CEA - antigenul carcinoembrionic
CIN - cervical intraepithelial neoplasia – neoplazie intraepitelială cervicală
CK – citokeratine
EBV - virusul Epstein-Barr
EGFR - receptorul factorului epidermal de creştere
FISH - hibridizare fluorescentă in situ
FSH – hormon foliculostimulant
GFAP - proteina acidă fibrilară glială
H-SIL - high grade squamous intraepithelial lesion – leziune epitelială
scuamoasă de grad înalt
hCG - gonadotropina corionică umană
HE - hematoxilină-eozină
HHV-8 - herpesvirusul uman 8
HIV - virusul imunodeficienţei umane
HLA – human leukocyte antigen
HPV – virusul papilomatos uman
HTLV-1 - virusul limfotrop uman al celulelor T-1
IDR – intradermoreacția
IHC - imunohistichimic
IMC - indicele de masă corporală
L-SIL - low grade squamous intraepithelial lesion – leziune epitelială
scuamoasă de grad jos
LCA - antigenul comun leucocitar
LDH - lactat dehidrogenaza
LLA - leucemia limfoblastică acută
LLC - leucemia limfocitică cronică
LMA - leucemia mieloidă acută
LMC - leucemia mieloidă cronică
MALT - Mucosal Associated Lymphoid Tissue – țesut limfoid asociat
mucoaselor
ME – microscopie electronica
MGG - May Grünwald Giemsa
MPO - mieloperoxidaza

6
raport N/C – raport nucleo-citoplasmatic
NK – natural killer
NOS – not otherwise specified – fără altă specificație
NSE - enolaza neuronal specifică
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PAP-testul - testul Babeş-Papanicolau
PAS - Periodic Acid Schiff
PCNA - antigenul nuclear de proliferare celulară
PCR - polimerizare în lanţ
PLAP - fosfataza alcalină placentară
PMNn – polimorfonucleare neutrofile
PNET - tumora neuroectodermală primitivă
PSA - antigen specific prostatic
PSAP - fosfataza acidă prostatică specifică
SIDA - sindromul imunodeficienţei dobândite
SNC - sistem nervos central
STH – hormon somatotrop
TSH – hormon tireotrop
UICC - International Union Against Cancer
TdT - transferaza deoxinucleotidil terminală
TNM – tumor, node, metastasis – tumoră, limfonodul, metastază
vHL - Boala von Hippel-Lindau

7
 INTRODUCERE ÎN PATOLOGIE

Motto
„Your practice of medicine will be as good as your understanding of
pathology.”
Sir William Osler

DEFINIŢIE

Morfopatologia/Anatomia patologică/Patologia (logos – ştiinţă şi

pathos - boală, suferinţă), este o ramură importantă a ştiinţelor medicale
care studiază modificările structurale produse în organism în cursul
diverselor boli. Aceste modificări variază, de la alterări survenite la nivel
molecular până la modificări sesizabile cu ochiul liber. Anatomia
patologică (patologia, morfopatologia) reprezintă o disciplină de bază a
medicinei care face legătura între disciplinele preclinice şi cele clinice,
reprezentând o verigă importantă în stabilirea diagnosticului care trebuie să
fie unul complex:
- etiologic (cauza bolii);
- patogenic (mecanismele de producere a bolilor);
- morfologic (alterările structurale);
- funcţional (semnificaţia clinică).
Stabilirea diagnosticului morfopatologic se realizează prin
examinarea modificărilor sesizabile cu ochiul liber (macroscopic) sau cu
ajutorul unui microscop (microscopic).
Patologul stabileşte diagnosticul unor boli sau procese patologice și
poate furniza informaţii valoroase referitoare la evoluţie, tratament,
prognostic şi prevenţie.

SCURT ISTORIC AL PATOLOGIEI

Patologia, ca parte integrantă a ştiinţelor medicale, a evoluat de-a

lungul secolelor, în strânsă interdependenţă cu alte ramuri medicale.
Dezvoltarea sa a cunoscut diverse etape până la stadiul actual de patologie
modernă. Se cunosc 4 etape mari în evoluţia patologiei, dar practic
patologia a început să se dezvolte ca ştiinţă începând cu perioada
Renaşterii, odată cu introducerea autopsiei ca metodă de studiu în medicină.
Disecţia corpului uman a fost începută de către Vesalius (1514-1564), de
numele căruia se leagă autopsierea criminalilor executaţi. Prin examenul

8
autopsic s-a încercat înţelegerea semnelor şi simptomelor observate de
medici în timpul vieţii pacienților şi corelarea acestora cu modificările
observate postmortem.
În ciuda progreselor izolate, dar semnificative, realizate după epoca
Renaşterii, medicina a rămas tributară credinţelor perimate şi sistemelor
sociale puţin propice progresului ştiinţelor medicale. Chiar dacă unii dintre
ei au fost celebri, „chirurgii-bărbieri” care realizau autopsiile au fost
interzişi la sfârşitul secolului al XVII-lea. Astfel, a fost necesară
dezvoltarea unor metode noi de observaţie şi de diagnostic.
În secolele XVII şi XVIII, Malpighi, „părintele histologiei”, cel care
a introdus microscopul în studiul patologiei şi Morgagni, cel care a introdus
pentru prima dată conceptul de corelaţii clinico-patologice, au avut un rol
important în dezvoltarea cunoştinţelor de patologie.
Începutul secolului al XIX-lea reprezintă un punct de referinţă în
evoluţia patologiei. În 1799, Bichat a publicat Traité des membranes. Acest
tratat, care a constituit o lucrare fundamentală de anatomie patologică, a
iniţiat o nouă viziune asupra anatomiei prin faptul că autorul lui a fost
primul care a descris organele ca fiind formate din mai multe tipuri de
ţesuturi. Tot el a fost cel care a divizat patologia în patologie generală şi
patologie sistemică.
În 1819, Laennec a publicat un tratat în care a pus bazele
auscultaţiei, dezvoltând primul instrument de tipul stetoscopului. Această
nouă metodă, alături de percuţie, a adus contribuţii valoroase la investigarea
unor organe interne ale căror modificări s-au dovedit strâns corelate cu
modificările observate în urma autopsiei.
Studiul patologiei a cunoscut o dezvoltare remarcabilă la mijlocul
secolului al XIX-lea, prin contribuţia importantă adusă de patologul german
Rudolf Virchow, considerat părintele patologiei celulare, cel care a introdus
termenul de „patologie celulară” şi histopatologia ca metodă de investigaţie
şi diagnostic. Elevul său, Julius Cohnheim, a fost cel care a introdus pentru
prima dată conceptul de examen extemporaneu (metodă de examinare şi
diagnostic prezumtiv rapid, care se desfăşoară în timp ce pacientul se află
pe masa de operaţie).
Începând cu mijlocul secolului XX, patologia cunoaște o dezvoltare
remarcabilă, odată cu introducerea unor noi subspecialităţi, bazate pe
tehnici de studiu noi şi moderne, dintre care biologia moleculară deţine un
rol important.

9
 RAMURI ALE PATOLOGIEI

Patologia umană este în mod convenţional clasificată în

Morfopatologie (Patologie) generală, care se ocupă cu studiul substratului
morfologic al bolilor şi Morfopatologie (Patologie) specială, care include
studiul amănunţit al bolilor, în funcţie de sistemele şi organele afectate.
În funcţie de modalitatea de practică intraspitalicească, patologia se
clasifică în:
- anatomie patologică, care include histopatologia (studiul
alterărilor histologice ale țesuturilor) şi citopatologia (ramură în
care diagnosticul se obţine prin studiul celulelor individuale);
- patologie clinică, care include microbiologie, hematologie,
imunopatologie şi biochimie clinică.

METODE DE STUDIU ÎN ANATOMIA PATOLOGICĂ

Anatomia patologică este o disciplină esenţial vizuală. Examenul
macroscopic şi microscopic reprezintă metodele de bază ale patologului.
Acesta evaluează şi interpretează, de obicei cu ajutorul microscopului,
modificările tisulare/celulare, obţinând informaţii utile pentru precizarea
unui diagnostic și, eventual, pentru precizarea cauzelor bolii şi a evoluţiei
clinico-biologice a acesteia.
Există 3 metode de studiu de bază folosite în anatomia patologică:
1. biopsia (diagnosticul histopatologic);
2. citologia;
3. autopsia.

BIOPSIA (diagnosticul histopatologic)

Biopsia reprezintă prelevarea unei probe de ţesut din corpul uman

pentru a fi supusă examinării. Această probă (ţesutul respectiv) va fi
examinată cu ajutorul microscopului pentru un diagnostic de acurateţe.
Tipuri de biopsie:
- biopsie incizională, situație în care sunt prelevate fragmente
mici de ţesut din leziune pentru diagnostic;
- biopsie excizională, care prelevează şi îndepărtează toată
leziunea identificată, având astfel valoare diagnostică, dar şi
terapeutică;
- endobiopsia, când se recoltează fragmente tisulare mici, cu
ajutorul unor endoscoape;
- puncţia-biopsie cu acul, când se extrag cilindri de țesut;

10
 - biopsia extemporanee, când este prelevat un fragment din
leziune, în timpul intervenţiei chirurgicale, pentru un diagnostic
rapid al leziunii.
Procesarea ţesuturilor
Fragmentele de ţesut prelevate pentru diagnostic histopatologic
trebuie procesate în laboratorul de anatomie patologică pentru a obţine
blocurile de parafină şi în final lamele care vor fi analizate folosind
microscopul optic. Pentru atingerea acestui obiectiv sunt parcurse
următoarele etape:
Etapa prelaborator:
- ţesutul prelevat trebuie transportat cât mai repede în laboratorul
de anatomie patologică, de aceea laboratorul trebuie să fie
amplasat în apropierea unităţilor de chirurgie, endoscopie etc.;
- pentru transport se utilizează recipiente de plastic în care se
introduce piesa şi o cantitate suficientă de soluţie fixatoare;
- scopul fixării pieselor este acela de a păstra permanent ţesutul şi
celulele într-o stare cât mai apropiată de cea din timpul vieţii şi
de a preveni autoliza, prin inactivarea oricărei activităţi
enzimatice, de aceea orice ţesut trebuie „fixat” cât mai repede
după prelevarea din corpul uman;
- orice piesă nefixată trebuie trimisă imediat în laboratorul de
anatomie patologică;
- soluţia fixatoare utilizată pe scară largă este formaldehida
(formol neutru tamponat 10%).
Examenul macroscopic
- în laboratorul de anatomie patologică, piesa (fragmentul de ţesut
- biopsia) trimisă este examinată de către patolog, medicul
rezident sau de către asistent;
- examenul macroscopic constă în descrierea specimenului
(formă, aspect, culoare, dimensiuni, consistenţă), orientarea
(plasarea în poziţie naturală - dacă se cunoaşte) şi secţionarea în
fragmente mai mici (maxim 2/1cm şi 0,4 cm grosime) pentru a
fi aşezate în casete de plastic care au rolul de a „ţine” piesa în
timpul includerii în parafină. Aceste casete sunt ţinute iniţial în
fixator.

Includerea în parafină
- ţesutul fixat trebuie procesat şi plasat într-un mediu de suport
pentru a putea fi tăiat în secţiuni mici, de ordinul micronilor (3-
10µ, de obicei 4µ);

11
 - în acest sens se foloseşte de rutină „includerea în parafină”
(ţesutul este infiltrat cu parafină) pentru că parafina are o
densitate asemănătoare cu ţesutul uman;
- ţesutul fixat conţine apă, de aceea nu poate fi infiltrat direct cu
parafină; îndepărtarea apei din ţesuturi (deshidratare) se
realizează prin imersionarea piesei în băi de alcool cu
concentraţie crescătoare (de la 70% la 100%); următorul pas
(clarefierea) este necesar pentru îndepărtarea alcoolului din
ţesut, cu ajutorul unei substanţe miscibile cu mediul de includere
(parafina); de obicei se foloseşte xilen sau toluen;
- procesul de includere în parafină se realizează automat în
laboratoarele cu număr mare de biopsii.
Secționarea, colorarea şi montarea
- din blocul de parafină obţinut se realizează secţiuni subţiri care
vor fi întinse pe lame şi apoi colorate; secţionarea se face cu
ajutorul microtomului, un aparat care ţine fixat blocul de
parafină şi care are un cuţit (lamă) extrem de fin şi ascuţit;
- secţiunile tăiate şi întinse pe lamă vor fi „deparafinate”, pentru
îndepărtarea parafinei din ţesuturi şi pentru a permite colo-
ranţilor, care sunt solubili în apă, să penetreze ţesuturile; acest
proces se realizează prin imersionarea lamelor cu secţiuni în băi
de alcool cu concentraţie descrescătoare, iar în final în apă;
- coloraţia uzuală pentru diagnosticul histopatologic este
Hematoxilină-eozină (HE); alte coloraţii poartă de obicei
numele de coloraţii „speciale” şi sunt folosite în situaţii
specifice, în funcţie de diagnostic;
- în final, secţiunea colorată este acoperită cu o lamelă, în scop de
protecţie (lamele se păstrează ani de zile) şi pentru îmbunătăţirea
imaginii microscopice.

Examenul extemporaneu prezintă următoarele caracteristici:

- se efectuează în timpul intervenţiilor chirurgicale;
- se realizează prin îngheţarea fragmentului tisular supus analizei
(fără a fi fixat în prealabil), într-un mediu lichid sau prin
folosirea unui instrument numit criostat (aparat cu funcţie de
refrigerare şi temperatura de -20°/-30° Celsius), pentru ca
ţesutul să poată fi secţionat cu ajutorul microtomului de gheaţă;
- urmăreşte un diagnostic simplu: benign/malign,
prezenţa/absenţa unei leziuni sau statusul marginilor de rezecţie
- timp necesar: aproximativ 20 de minute;
- necesită experienţă, cunoştinţe şi o decizie rapidă;

12
 - se completează de obicei cu „diagnosticul la parafină”;
- se utilizează frecvent în chirurgia glandei mamare, tiroidei şi în
neurochirurgie.

Coloraţii utilizate în anatomia patologică

- coloraţia morfologică uzuală (HE);
- coloraţii histochimice (exemple: PAS - Periodic Acid Schiff,
AA - Albastru Alcian, AT- Albastru de Toluidină, Scharlach,
Roşu de Congo);
- coloraţii imunohistochimice;
- coloraţii citologice (exemple: Papanicolaou, APT - Drăgan,
MGG - May Grünwald Giemsa).

Microscopia electronică
Aplicaţiile în patologie ale microscopiei electronice au început în
anii 1960, când s-a îmbunătăţit rezoluţia, comparativ cu microscopia optică.
Scopul acestei tehnici este identificarea histogenezei şi diferenţierii
celulare. Are un rol limitat în diagnosticul tumorilor, de aceea este utilizată
în prezent în cercetare şi în patologia renală (de exemplu în bolile
glomerulare).

Imunohistochimia
Imunohistochimia a fost introdusă ca metodă de lucru în patologie
începând cu anii 1980 şi a cunoscut o dezvoltare remarcabilă odată cu
descoperirea anticorpilor monoclonali. Tehnica se bazează pe proprietatea
anticorpilor de a se lega specific de antigene celulare. Legarea ulterioară a
unui asemenea anticorp cu un marcator fluorescent, radioactiv sau
enzimatic permite identificarea unor substraturi specifice în secţiunile
tisulare sau citologice. Această metodă şi-a dovedit utilitatea mai ales în
diagnosticul şi clasificarea tumorilor (în special al tumorilor slab
diferenţiate sau cu origine necunoscută), în evaluarea ratei de proliferare
celulară a tumorilor, precum şi în evidenţierea şi cuantificarea unor markeri
cu valoare terapeutică şi predictiv-prognostică (de exemplu determinarea
receptorilor hormonali în carcinoamele mamare).

Patologia moleculară
Patologia moleculară a cunoscut o dezvoltare remarcabilă în ultimii
ani, fiind utilizată pe scară largă în cercetare, dar tinde să intre în rutina
diagnosticului histopatologic. Unele metode urmăresc identificarea
expresiei unor gene specifice (în locul identificării proteinelor
corespunzătoare) prin extragerea ARNm din celule sau prin localizarea lor

13
„in situ”, prin tehnici de hibridizare. Se poate detecta astfel expresia
anormală a unor gene responsabile de proliferarea tumorală.

Raportul patologic (buletinul histopatologic)

Raportul patologic reprezintă un act medical important care conţine
diagnosticul şi stadializarea patologică a leziunii, acolo unde aceasta este
necesară, fiind extrem de util clinicienilor care-şi orientează conduita
terapeutică în funcţie de datele din acest raport/buletin. Trebuie să fie un
document concis, care să prezinte aspectele macro- şi microscopice
relevante pentru caz şi să se focuseze pe diagnostic şi stadializare (când
aceasta se impune).

CITOLOGIA

Citologia studiază structura celulelor, compoziţia lor şi interacţiunea

acestora cu alte celule în mediul în care există. Citopatologia analizează
celulele pentru a oferi un diagnostic prezumtiv de boală. Spre deosebire de
histologie care oferă, alături de informaţii privind aspectul celulelor, şi date
referitoare la arhitectură, în citologie se analizează caracterele individuale
ale celulelor.
Pe scurt, principalele trăsături şi avantaje ale citologiei sunt:
- examinează, cu ajutorul microscopului, celule provenite din ţesuturi
sau fluide, pentru a stabili natura lor;
- analizează structura celulară în vederea stabilirii unui diagnostic;
- scopul principal este de a stabili dacă leziunea este benignă sau
malignă, dar poate face distincţia:
 normal vs. inflamaţie vs. neoplazie;
 inflamaţie specifică vs. nespecifică;
- oferă un diagnostic prezumtiv, NU înlocuieşte diagnosticul
histopatologic;
- este o metodă simplă, ieftină, repetabilă, iar materialul citologic este
uşor de prelevat;
- nu utilizează descriere macroscopică;
- nu poate realiza stadializarea leziunilor;
- nu oferă, cu unele excepţii, date despre prognostic sau terapie;
- un rezultat citologic negativ pentru tumoră (fără celule cu caractere
de malignitate) NU exclude existenţa tumorii;
- pentru o interpretare corectă sunt necesare date clinice: sex, vârstă,
localizarea leziunii, tipul prelevatului, modalitatea de recoltare etc.;
- PAP-testul (testul Babeş-Papanicolau) este una din cele mai
importante metode citologice;
- se pot folosi metode speciale de colorare.
14
Dezavantajele citologiei:
NU permite întotdeauna:
- localizarea leziunii neoplazice;
- diferenţierea leziunilor invazive de cele preinvazive;
- diferenţierea modificărilor reactive de cele displazice sau
neoplazice;
- determinarea tipului tumoral.

Tipuri de citologie:
- exfoliativă (vaginală, urinară, din spută, a seroaselor);
- puncţia aspirativă cu ac fin, utilizată în:
o diagnosticul tumorilor palpabile sau evidente imagistic;
o tumori mamare, prostatice, tiroidiene, de glande salivare,
pulmonare;
o tumori localizate profund (puncţia este realizată sub ghidaj
ecografic sau computer-tomografic);
- citologia sângelui şi a lichidului cefalo-rahidian.

AUTOPSIA

Autopsia (denumită şi necropsie) reprezintă o continuare şi

completare, după moarte, a studiului bolii. Este o procedură chirurgicală
specială, efectuată asupra unui cadavru, de către un personal calificat.
Scopul ei este de a stabili adevărul despre starea de sănătate a pacientului în
timpul vieţii şi cauza reală a decesului. Această metodă constă în cercetarea
pe cadavru a leziunilor din cadrul diferitelor procese patologice, cu
stabilirea morfopatogenezei şi tanatogenezei, pe baza leziunilor găsite în
organe şi ţesuturi, coroborate cu datele clinico-radiologice şi de laborator.
Necropsia este un act medical semnificativ, cu triplă importanţă:
- diagnostică;
- didactică;
- ştiinţifică.

Etapele desfăşurării necropsiei

După constatarea decesului, cadavrul este transportat la morga
spitalului (după 2 ore de la deces), însoţit de foaia de observaţie clinică
(completată cu diagnosticul clinic şi epicriza) şi de actul de comunicare a
decesului. Necropsia se efectuează după minim 6 ore de la momentul
decesului.

Timpii premergători fiecărei necropsii sunt:

- măsuri de protecţie individuală;

15
 - identificarea cadavrului;
- pregătirea instrumentarului şi a materialului necesar necropsiei;
- studierea foii de observaţie clinică.

Timpii necropsiei propriu-zise:

- fiecare necropsie începe cu identificarea semnelor morţii reale
(constatarea modificărilor cadaverice):
o modificări cadaverice precoce:
 răcirea cadavrului;
 deshidratarea sau pergamentarea cadavrului;
 rigiditatea cadaverică;
 relaxarea musculaturii şi articulaţiilor;
 lividităţile (petele) cadaverice;
o modificări cadaverice tardive:
 distructive (petele cadaverice de putrefacţie);
 conservatoare (mumificarea, lignificarea,
saponificarea).
- examenul extern al cadavrului:
 stabilirea tipului constituţional;
 examenul extern general se realizează prin
observarea aspectului exterior al cadavrului şi
identificarea tuturor leziunilor prezente (de exemplu
răni, echimoze, hemoragii, intervenţii chirurgicale
anterioare sau recente, icter etc.);
 examenul extern pe regiuni.
- examenul după deschiderea cadavrului:
o se deschide cadavrul şi se realizează inspecţia in situ a
cavităţilor, ţesuturilor şi a organelor;
o necropsia organelor diferitelor regiuni anatomice: organele
vor fi examinate atât pe suprafaţa externă cât şi pe suprafaţa
de secţiune, fiind notate orice modificări patologice;
o pentru examenul histopatologic se prelevează fragmente
tisulare din organele majore precum şi din cele care prezintă
modificări;
- coaserea cadavrului.

După terminarea necropsiei se inventariază toate leziunile, se

realizează ierarhizarea acestora şi se stabileşte cauza morţii. Se completează
protocolul de necropsie şi certificatul de deces, ambele reprezentând
documente cu valoare medico-legală.

16
 ROLUL HISTOPATOLOGIEI ÎN MEDICINA MODERNĂ
Cu toate că în prezent asistăm la o dezvoltare remarcabilă a
tehnicilor imagistice şi de laborator, acestea fiind metode complementare în
stabilirea diagnosticului, examenul histopatologic rămâne de bază în
stabilirea originii unui proces patologic şi a unui diagnostic cert. Acest rol
este în mod special important în cazul pacienţilor care prezintă o masă
tumorală cu natură şi/sau origine incertă, dar şi în stadializarea şi
managementul terapeutic al pacienţilor cu tumori maligne. Practic, orice
ţesut sau fragment tisular prelevat de la pacienţi trebuie examinat
histopatologic. Cunoaşterea şi înţelegerea patologiei este extrem de
importantă, atât pentru studenţi cât şi pentru medicii specialişti, întrucât
facilitează înţelegerea „limbajului” utilizat pentru redactarea buletinelor
histopatologice. Mai mult, odată cu dezvoltarea noilor tehnici de investigare
şi cu înţelegerea mecanismelor moleculare ale bolilor, patologia rămâne o
verigă esenţială în abordarea complexă, multidisciplinară a fiecărui pacient,
în vederea instituirii unei terapii adecvate, personalizate.

17
 I. LEZIUNI DISTROFICE

Celulele organismului uman sunt programate genetic să funcționeze

într-un spectru relativ îngust de modificări metabolice, de specializare și de
diferențiere. Toate celulele dispun de mecanisme eficiente care să le
permită răspunsul adecvat și integrarea activă la solicitările permanente ale
mediului lor de viață, fiind astfel capabile să își mențină o stare stabilă
numită homeostazie. Unii stimuli patologici pot produce modificări
adaptative celulare, prin care celula ajunge într-o nouă stare stabilă,
păstrându-și viabilitatea, dar modulându-și morfologia și funcția. Atunci
când capacitatea de adaptare a celulei este depășită se produc alterări
celulare. Dacă stresul este îndepărtat la timp sau celula rezistă agresiunii,
alterările sunt reversibile, celula restabilindu-și complet integritatea
structurală și funcțională. În condițiile unui stres sever, alterările devin
ireversibile, putând conduce în final la moartea celulei (Fig. I.1).

Celulă normală în
homeostazie

Injurie celulară
Incapacitate de adaptare
Adaptare
Moarte celulară

Fig. I.1 Răspunsul celulei la injurii

Modificările celulare adaptative, alterările celulare reversibile sau

ireversibile și moartea celulară pot fi privite ca etape în procesul progresiv
de pierdere a funcției și structurii normale a celulei. Moartea celulară
reprezintă punctul final al injuriilor celulare și poate fi produsă prin
ischemie, infecții, toxine sau reacții imune. Moartea celulară cuprinde două
modalități distincte de producere: necroza și apoptoza. Necroza este
moartea patologică a celulei, secundară injuriilor de cauze diferite
(ischemică, toxică, infecțioasă). Apoptoza reprezintă moartea programată a
celulei, cu rol în eliminarea celulelor nedorite din timpul dezvoltării
embriologice sau a celulelor îmbătrânite.

18
 Alte injurii asupra celulelor pot produce modificări celulare
distincte față de cele deja menționate. Celulele expuse stimulilor cronici
subletali pot dezvolta o serie de alterări subcelulare. În cursul dezechi-
librelor metabolice pot fi acumulate intracelular sau extracelular substanțe
de natură proteică, lipidică sau carbohidrați. Îmbătrânirea celulară este de
asemenea asociată cu modificări funcționale și morfologice caracteristice.

ALTERĂRILE CELULARE REVERSIBILE

Alterările celulare acute sunt produse prin perturbarea mediului

ionic celular, prin creşterea concentraţiei Na+ și retenţia consecutivă a apei,
concomitent cu eliminarea în exces a K+. Aceste alterări au de obicei
caracter reversibil și sunt caracterizate prin creşterea volumului celular. Ele
rezultă din deteriorarea mecanismelor care reglează volumul celular prin
controlul ionilor în citoplasmă (permeabilitatea membranei celulare pentru
Na+, pompa de Na+, sinteza ATP-ului care furnizează combustibilul pentru
pompa de Na+). Acumularea intracelulară a Na+-ului determină creşterea
conţinutului acesteia în apă pentru menţinerea condiţiilor izoosmotice şi
celula se tumefiază. Din cauza modificărilor care stau la baza lor, aceste
alterări celulare acute mai sunt denumite și distrofii hidro-protidice.
Etiologia lor este variată: substanțe toxice chimice și biologice,
infecții virale sau microbiene, ischemie, căldură sau frig în exces. Sunt
afectate cu predilecție organele active metabolic (ficatul, rinichii, miocardul
și mai rar sistemul nervos central). Din punct de vedere morfologic, aceste
organe devin mărite în volum și greutate, destinse și sub tensiune, dar cu
consistența scăzută și friabile. Pe suprafața de secțiune au aspect umed,
palid, translucid, comparat uneori cu carnea fiartă sau opărită.
În funcţie de aspectul procesului lezional, se descriu mai multe
variante:
Intumescenţa clară (tumefierea hidropică) este o modificare
reversibilă odată cu îndepărtarea cauzei, fiind identificată adesea la nivelul
ficatului. Hepatocitele sunt mărite în volum, cu citoplasma amplă, palidă,
membrana celulară bine conturată; nucleul îşi păstrează aspectul şi
topografia normală. Ultrastructural, numărul organitelor citoplasmatice este
neschimbat, ele apărând însă mai rarefiate. Excesul de apă se acumulează
preferenţial în cisternele reticulului endoplasmatic care apar mult lărgite.
Intumescenţa tulbure (distrofia parenchimatoasă sau granulară) poate
îmbrăca aspecte care variază de la modificări minore, reversibile la procese
degenerative, urmate de necroză. Celulele sunt mărite în volum, cu citoplasma
intens eozinofilă, fin granulară sau cu granulaţii grosolane care pot masca
uneori nucleul. Alterările nucleului sugerează caracterul ireversibil al leziunii.

19
 Alterarea vacuolară se întâlneşte în ischemia acută, după perfuzii
cu soluţii hipertone de glucoză, în hipopotasemii şi se caracterizează în
special prin tumefierea mitocondriilor. Citoplasma are un aspect vacuolar,
cu vacuole inegale, slab delimitate. Coloraţiile pentru glicogen, lipide şi
mucus sunt negative. Nucleii, bine coloraţi şi structuraţi sunt un indiciu al
reversibilităţii leziunii. Aceasta se poate asocia uneori cu intumescenţa
tulbure (alterarea granulo-vacuolară).

MODIFICĂRILE CELULARE DE ADAPTARE

Sub acţiunea persistentă a diferiţilor agenţi din mediul înconjurător,

celulele prezintă tendinţa de adaptare, manifestată printr-o serie de
modificări, în mare parte reversibile odată cu încetarea solicitării respective.
Printre răspunsurile adaptative majore sunt de reţinut atrofia, hipertrofia,
hiperplazia, metaplazia și displazia.

ATROFIA

Atrofia reprezintă un proces adaptativ în urmă căruia are loc

reducerea volumului şi funcţiei unei celule (sau a unui organ), ca răspuns la
reducerea ofertei energetice sau a solicitării funcţionale, proces care poate
culmina cu moartea celulară. Odată cu restabilirea condiţiilor normale de
funcţionare, celula atrofiată este capabilă să-şi reia activitatea, dimensiunile
sale revin la normal, cu restabilirea funcţiilor specializate.
În celula atrofiată masa citoplasmatică este redusă şi organitele
simplificate, rărite. Unele resturi celulare din vacuolele de autofagie
persistă sub forma corpilor reziduali (de exemplu lipofuscina sau pigmentul
de uzură).
Atrofia viscerelor rezultă din reducerea volumului și/sau a
numărului de celule specializate care alcătuiesc țesutul/organul respectiv.
Paradoxal, un organ atrofiat își poate păstra uneori volumul normal prin
substituirea celulelor atrofiate cu țesut conjunctiv sau adipos.
Atrofia poate fi fiziologică sau patologică, localizată sau
generalizată.
Exemplele de atrofii fiziologice sunt multiple: atrofia ductelor
mülleriene, wolffiene și atrofia ductului tireoglos în perioada fetală, atrofia
şi dispariţia vaselor ombilicale şi a canalului arterial după naştere, atrofia
timusului după pubertate, atrofia uterului şi a glandelor mamare după
menopauză, atrofia de senescenţă etc. Atrofia de senescenţă este un
exemplu de atrofie fiziologică generalizată care afectează practic întregul
organism, fiind însă mai exprimată la nivelul creierului, ficatului, cordului,
pielii, oaselor, care îşi micşorează volumul păstrându-şi în general forma.

20
Viscerele atrofiate capătă o culoare brună datorată acumulării lipofuscinei
(de exemplu: atrofia brună a miocardului).
Atrofiile patologice pot fi generalizate (ale întregului organism) sau
localizate.
Atrofiile generalizate se dezvoltă în: stări de inaniţie (înfometare),
tulburări cronice de digestie şi absorbţie, infecţii cronice, boala canceroasă,
acţiunea îndelungată a unor otrăvuri etc. sau în unele boli endocrine
(caşexia hipofizară, tiroidiană).
Atrofiile localizate au cauze multiple:
- atrofia prin inactivitate este cea mai obişnuită formă de atrofie
localizată şi se instalează, de exemplu, după imobilizarea
îndelungată a unui membru în aparat gipsat sau în condiţiile
repausului prelungit la pat (celulele musculare se atrofiază şi masa
musculară se reduce, iar după reluarea activităţii motorii, muşchii
revin la funcţia şi dimensiunile normale). Un alt exemplu de atrofie
prin inactivitate este şi atrofia alveolei dentare după
extracția/pierderea dintelui sau atrofia unor glande (salivară,
pancreas) în urma obstrucţiei ducturilor lor excretoare;
- atrofia prin ischemie, cauzată de reducerea aportului de oxigen şi
substanţe nutritive, se întâlneşte relativ frecvent; un exemplu tipic îl
constituie atrofia miocardului în condiţiile îngustării lumenului
coronarelor;
- atrofia prin compresiune, de fapt o variantă a atrofiei ischemice, este
cauzată de comprimarea unor organe/țesuturi, cu efect asupra
vaselor acestora; exemple: atrofia parenchimului renal în
hidronefroză, atrofia ţesuturilor normale din jurul unor chisturi sau
tumori, atrofia sternului şi a corpurilor vertebrelor în anevrismul
aortei toracale etc.;
- atrofia prin suprimarea semnalelor trofice se explică prin
dependenţa faţă de aceste semnale a funcţiei multor celule. Ablaţia
unor glande endocrine şi denervările pot sta astfel la originea unor
procese atrofice:
 rezecţia chirurgicală a hipofizei anterioare, cu suprimarea
secreţiei tropilor hipofizari (TSH, ACTH, FSH), este urmată
de atrofia tiroidei, a corticosuprarenalelor şi ovarelor.
Atrofia secundară insuficienţei endocrine se poate întâlni şi
în condiţii fiziologice, ca de exemplu atrofia endometrului în
menopauză (consecutiv scăderii nivelului estrogenilor);
inclusiv celulele canceroase suferă uneori o involuţie
atrofică prin privare hormonală (de exemplu, regresia post-
castrare a unui cancer prostatic androgeno-dependent);
 suprimarea inervaţiei motorii a unor muşchi, cu pierderea
transmiterii neuromusculare necesară menţinerii tonusului

21
 muscular, este urmată de atrofia muşchilor respectivi (în
poliomielită, paraplegie traumatică etc.);
- atrofia prin iradiere (raze X, radioizotopi) a gonadelor, a sistemului
hematopoietic etc. (prin liză celulară şi inhibarea procesului de
regenerare);
- stările febrile prelungite se pot însoţi de atrofia muşchilor ca urmare
a creşterii catabolismului proteinelor şi, probabil, din cauza acţiunii
unor toxine microbiene și/sau a unor substanțe toxice endogene;
- alterările celulare persistente din inflamaţiile cronice asociate cu
infecţii microbiene sau virale, din inflamaţiile cronice
granulomatoase sau din unele boli imunologice duc adeseori la
atrofie.

HIPERTROFIA

Hipertrofia și hiperplazia reprezintă procese adaptative distincte

având ca rezultat final creșterea în volum a organului/țesutului afectat.
Hipertrofia este un proces adaptativ caracterizat prin creşterea volumului
unei celule (sau organ) însoţită şi de creşterea capacităţii sale funcţionale.
Hiperplazia este un proces adaptativ caracterizat prin creșterea numărului
celulelor dintr-un țesut sau organ. Cele două procese apar adeseori
simultan, ca răspuns la stimuli trofici/hormonali sau la creșterea solicitărilor
funcționale (Fig. I.2).
Spre deosebire de alterările celulare prin hiperhidratare, celula
hipertrofiată nu conţine apă sau electroliţi în exces, ea își mărește volumul
prin sinteza de componente structurale suplimentare. Hipertrofia este
întâlnită atât ca proces fiziologic cât şi patologic.
Hipertrofia hormonală fiziologică se întâlneşte în cursul maturării
organismului sub influenţa diferiţilor hormoni. Astfel, la pubertate
hormonii sexuali determină hipertrofia organelor genitale şi a organelor
asociate (glande mamare), cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
Hipertrofia uterului în sarcină este indusă de către estrogeni, care prin
intermediul receptorilor estrogenici ai fibrei musculare netede,
interacţionează cu ADN-ul nuclear stimulând sinteza intracelulară a
proteinelor. Secreţia lactată, sub influenţa prolactinei şi a estrogenilor,
implică hipertrofia glandei mamare. Hormonii aflaţi în exces pot fi şi cauza
unor hipertrofii patologice. Astfel, steroizii anabolizanţi exogeni sunt
utilizaţi de către sportivi, cunoscută fiind capacitatea acestor homoni de a
induce hipertrofia musculară. Hiperproducţia endogenă de tireotrop
hipofizar (TSH) este responsabilă de hipertrofia tiroidei (guşă) care se
dezvoltă în condiţiile unui aport exogen deficitar de iod. La rândul său,

22
hipersecreţia somatotropului hipofizar (STH) produce gigantism sau
acromegalie.
Hipertrofia prin suprasolicitare funcţională este ilustrată pregnant
de dezvoltarea masei muşchilor scheletici la sportivi şi la muncitorii
manuali (hipertrofie fiziologică); exemple de hipertrofie patologică prin
suprasolicitare sunt hipertrofia inimii în hipertensiunea arterială şi în
valvulopatiile cronice, hipertrofia stomacului în stenoza pilorică etc.
Tot prin creşterea stimulării funcţiei se produc şi aşa-numitele
hipertrofii compensatorii interesând organe pereche după extirpări
unilaterale sau segmentare, ca de exemplu hipertrofia rinichiului restant
după nefrectomie unilaterală, hipertrofia plămânului după lobectomie,
hipertrofia corticosuprarenalei după suprarenalectomie unilaterală.

HIPERPLAZIA

Hiperplazia reprezintă procesul adaptativ caracterizat prin creşterea

numărului celulelor dintr-un ţesut sau organ. Mecanismul celular şi
molecular implicat în răspunsul hiperplazic este în relaţie strânsă cu
controlul proliferării celulare.
Hiperplaziile fiziologice pot fi produse hormonal sau au rol
compensator, determinând creșterea capacității funcționale și a volumului
organului afectat. Creşterea secreţiei estrogenilor la pubertate şi în primele
faze ale ciclului menstrual determină sporirea fiziologică a numărului
celulelor epiteliale şi stromale ale endometrului. Hiperplazia celulelor
epiteliale ale glandei mamare la pubertate și în timpul sarcinii este un alt
exemplu de hiperplazie fiziologică hormonală. Policitemia secundară a
alpiniștilor, produsă de scăderea presiunii oxigenului (la altitudini crescute),
antrenează hiperplazia fiziologică compensatorie a precursorilor eritrocitari
din măduva oaselor şi creşterea numărului eritrocitelor circulante. Ficatul
are o mare capacitate de regenerare, astfel că după lobectomii, hiperplazia
compensatorie va determina sporirea numărului de hepatocite cu
restabilirea completă a capacității funcționale.
Hiperplaziile patologice sunt produse prin stimulare hormonală
excesivă sau secundar acțiunii persistente a stimulilor nocivi. Hiperplazia
endometrială este o cauză frecventă de metroragie și este produsă printr-o
stimulare estrogenică prelungită și intensă. Hiperplazia nodulară a prostatei
este determinată de excesul de androgeni. Estrogenii pot produce modificări
de tip hiperplazic şi la bărbat. Astfel, ginecomastia (hipertrofia și
hiperplazia glandei mamare la bărbat) se poate dezvolta la bolnavi cu
suferinţe cronice hepatice la care nivelul estrogenilor circulanţi este crescut
prin reducerea inactivării acestora în ficat, la pacienți cu insuficiență renală
cronică sau după administrarea de estrogeni. Hormonii produşi de unele
23
tumori pot determina hiperplazii; astfel, secreţia de eritropoietină în
cancerul renal duce la creşterea numărului precursorilor eritrocitari din
măduva oaselor.
Celulele pot răspunde, prin hiperplazie la acţiunea persistentă a unor
factori nocivi; exemple: hiperplazia epiteliului vezicii urinare în inflamaţia
cronică (cistita cronică), cu apariţia unor pete albicioase vizibile
endoscopic, hiperplazia epiteliului tegumentar în psoriazis etc.
Deși ambele reprezintă proliferări celulare, hiperplaziei îi lipsește
acea înmulțire autonomă, necontrolată care caracterizează neoplaziile.
Hiperplaziile pot avea chiar caracter complet reversibil după eliminarea
stimulării hormonale anormale sau a factorilor nocivi cauzatori. Cu toate
acestea, hiperplazia este un proces care poate crește riscul apariției
tumorilor maligne, cel mai bun exemplu fiind hiperplazia endometrială
care, în unele forme, este un factor de risc important pentru
adenocarcinomul de endometru.

Hiperplazie Hipertrofie

Hiperplazie si hipertrofie

Fig. I.2 Hiperplazia şi hipertrofia

METAPLAZIA

Metaplazia reprezintă un proces adaptativ prin care are loc

transformarea unei celule diferenţiate într-un alt tip de celulă, tot
diferenţiată. Metaplazia este schematizată în Fig. I.3.
Spre deosebire de procesele adaptative discutate anterior, care se
produceau și în condiții fiziologice, metaplazia este cel mai adesea
patologică. Metaplazia apare ca răspuns la acţiunea unor stimuli anormali –
fizici, chimici, infecţioşi, hormonali – care influenţează genele de supresie
celulară şi procesul diferenţierii celulelor şi se instalează în urma
proliferării celulelor stem şi a diferenţierii lor spre o altă linie celulară.

24
 Acest fenomen nu trebuie privit însă doar ca un proces inofensiv de
adaptare, ci trebuie înțeles ca un „pas în direcția greșită”, adeseori
producându-se transformarea neoplazică a epiteliului metaplazic. Astfel,
cancerul bronho-pulmonar, al colului uterin, stomacului, esofagului şi
vezicii urinare pot avea la origine asemenea arii de metaplazie. Este posibil
ca aceiaşi stimuli nocivi care induc metaplazia să aibă şi efect carcinogen
pentru celulele metaplazice. Uneori, metaplazia este reversibilă, cu
revenirea epiteliului metaplaziat la normal.
Cea mai comună metaplazie constă în înlocuirea unui epiteliu
columnar sau pseudostratificat cu un epiteliu scuamos, ca răspuns la
acţiunea persistentă a unor agenţi nocivi. Celulele cilindrice sau cubice care
secretă mucus se transformă în epiteliu scuamos care asigură o mai bună
protecţie faţă de acţiunea agenţilor nocivi (metaplazia scuamoasă a
epiteliului endocervical sau a epiteliului de tip respirator). Calculii formați
la nivelul colecistului, a ducturilor excretorii ale glandelor salivare,
ducturilor biliare sau pancreatice determină înlocuirea epiteliului columnar
cu insule de epiteliu stratificat scuamos nefuncțional. Epiteliul tranzițional
al tractului urinar este înlocuit de epiteliu stratificat scuamos, care are o
rezistență crescută la acțiunea mecanică iritativă a calculilor urinari.
Metaplazia nu se reduce însă la diferenţierea scuamoasă: la bolnavii
cu reflux gastro-esofagian cronic, epiteliul scuamos esofagian este uneori
înlocuit cu epiteliu columnar de tip gastric sau intestinal (epiteliul Barrett),
ca răspuns adaptativ care protejează esofagul faţă de efectul nociv al
sucului gastric, pentru care mucoasa este adaptată.
Metaplazia se poate produce şi în sensul înlocuirii unui epiteliu
glandular printr-un alt epiteliu glandular, ca de exemplu substituirea
epiteliului glandelor gastrice prin epiteliu de tip intestinal în gastritele
cronice atrofice (metaplazia intestinală).

Mult mai rar este întâlnită metaplazia țesutului conjunctiv cu

formare de cartilaj, țesut osos sau țesut adipos în țesuturi care în mod
normal nu conțin aceste elemente – metaplazia condroidă, osoasă și
adipoasă.

Injurie

Fig. I.3 Metaplazia

25
 DISPLAZIA

Displazia este o alterare celulară adaptativă patologică, care implică

modificarea volumului, formei şi organizării componentelor celulare ale unui
ţesut (Fig. I.4). Într-un epiteliu glandular normal, celulele au formă, volum şi
nuclei uniformi. Un epiteliu scuamos prezintă o stratificare regulată a
celulelor dinspre stratul bazal spre cel superficial. Displazia presupune:
 variaţia mărimii şi formei celulelor;
 creşterea volumului nucleilor care devin în acelaşi timp
neregulaţi şi hipercromi;
 bulversarea stratificării, disproporţie între straturi, dediferenţieri
şi depolarizări celulare, aranjament dezordonat al celulelor în
grosimea epiteliului.
În funcţie de severitatea acestor modificări, displazia poate fi ușoară
(simplă), moderată şi severă (agravată). În cazul particular al leziunilor de
la nivelul colului uterin, pentru clasificarea displaziilor se folosește
termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN – cervical
intraepithelial neoplasia). Neoplazia cervicală intraepitelială se împarte în
trei subtipuri: CIN 1 - displazie ușoară, CIN 2 - displazie moderată, CIN 3 –
displazie severă / carcinom in situ (intraepitelial). Tendința actuală este de
a clasifica aceste displazii utilizând un sistem cu două grade: displazie de
grad jos/scăzut și displazie de grad înalt/crescut. Astfel, pentru același
exemplu al displaziei epiteliului scuamos al colului uterin, se utilizează
termenul de L-SIL (low grade squamous intraepithelial lesion) pentru a
descrie o displazie ușoară (CIN 1), iar termenul H-SIL (high grade
squamous intraepithelial lesion) este echivalentul displaziei moderate (CIN
2) și severe (CIN 3).
Displazia se observă mai frecvent în epiteliul scuamos hiperplazic şi
în zonele de metaplazie scuamoasă (la nivelul bronhiilor, al colului uterin
etc.). Colita ulcerativă, o boală inflamatorie a intestinului gros, se complică
adesea cu modificări displazice ale epiteliului glandular mucosecretant.
Ca şi în cazul metaplaziei, modificările de tip displazic reprezintă un
răspuns la iritaţii cronice sau inflamaţii şi pot fi reversibile după încetarea
acţiunii agentului cauzal.

Iritație
cronică

Fig. I.4 Displazia

26
 ALTERĂRILE PRIN STOCARE ANORMALĂ DE SUBSTANŢE

Stocarea intracelulară a unor substanţe nutritive - grăsimi, glicogen,

vitamine, minerale - este o funcţie normală a ţesuturilor organismului. În
celule pot fi depozitaţi și produşi proveniţi din degradarea membranelor
endogene, ca de exemplu fosfolipide, substanţe care nu pot fi eliminate prin
digestie intracelulară (particule de carbon inhalate), pigmenţi etc.
Alterările celulare prin stocare anormală de substanțe se pot produce
fie prin acumularea în exces a unei substanțe normal prezentă în celule, fie
prin acumularea unei substanțe anormale de origine exogenă sau endogenă.

ALTERĂRI PRODUSE PRIN TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI

LIPIDELOR

Încărcarea grasă (steatoza)

Steatoza este o leziune frecventă, caracterizată prin acumularea unei

cantităţi anormale de trigliceride în celule care, în stare normală, conţin
doar urme de lipide, nedecelabile în microscopia optică. Procesul afectează
organe cu metabolism activ - ficat, miocard, rinichi, muşchi scheletici - şi
are cauze variate: stări hipoxice, boli consumptive cronice (tuberculoză,
cancer, diabet zaharat), intoxicaţii cu diverse substanţe chimice (alcool,
fosfor, cloroform, benzen, tetraclorură de carbon), stări toxi-infecţioase etc.
Steatoza hepatică (ficatul gras). Dat fiind locul central al ficatului în
metabolismul lipidelor, steatoza hepatică se întâlneşte relativ frecvent, cu
aspecte care variază de la modificări minore, reversibile, la alterări
degenerative.
Macroscopic, ficatul gras este mărit în volum şi greutate, cu
marginile rotunjite, gălbui-palid, moale, păstos.
Microscopic, grăsimile stocate pot fi puse în evidenţă prin coloraţii
speciale (Scharlach/Sudan IV, Sudan III, albastru de Nil, acid osmic) sub
formă de picături mici, multiple în citoplasma hepatocitelor (steatoza
microvacuolară), sau de picături mari, unice, care împing citoplasma şi
nucleul la periferia celulelor (steatoza macrovacuolară); uneori hepatocitele
mult destinse prin încărcătura lipidică se rup şi confluează formând
pseudochisturi grăsoase care sugerează caracterul degenerativ al leziunilor.
Pe preparatele histologice uzuale, pentru efectuarea cărora sunt
utilizaţi şi solvenţi ai grăsimilor, locul picăturilor de grăsime este marcat
prin vacuole optic goale. Electronoptic, depozitele intracelulare de grăsimi
apar sub forma unor incluziuni rotunjite, dense, fără membrană limitantă
proprie şi fără structură internă.

27
 Distribuţia acestor depozite în lobulii hepatici este dependentă, într-
o oarecare măsură, de cauza determinantă: ele au topografie predominant
centrolobulară în intoxicaţiile cu benzen, cloroform, tetraclorură de carbon,
ciuperci etc., mediolobulară în hipoxie (în ficatul cardiac), exolobulară
(periportală) în obezitate şi în carenţele proteice; în etilismul cronic,
depunerea de grăsime se face cel mai adesea în întregul lobul (panlobular).
Steatoza miocardică. Încărcarea grasă a miocardului este legată cel
mai adesea de hipoxie-anoxie (anemie, ischemia miocardului în
ateromatoza coronariană, intoxicaţii cu monoxid de carbon, stări toxi-
infecţioase) şi îmbracă două forme:
- forma focală (simplă) - sunt afectaţi muşchii papilari şi
grupuri de fibre musculare subendocardice ale ventriculului
stâng, realizând un aspect "în dungi" sau în pete gălbui
neregulate care imprimă suprafeţei interne a ventriculului o
imagine tigrată caracteristică;
- forma difuză (severă) - interesează întregul miocard și are un
aspect palid-gălbui, flasc.
Grăsimea se depune sub formă de picături fine în sarcoplasmă, între
miofibrile, mai abundente în jurul polilor nucleilor.
Steatoza miocardului se asociază adeseori cu alterări hidroprotidice
și trebuie diferențiată de lipomatoza inimii (o adipozitate locală) în care
grăsimea se acumulează în ţesutul conjunctiv interstiţial, dând imaginea
falsă a unei hipertrofii cardiace.
Steatoza renală, asociată frecvent cu steatoza hepatică, dar cu
depuneri mult mai reduse de grăsimi, poate fi observată în cursul stazei
cronice renale, în anemiile severe şi în stările toxi-infecţioase.
Macroscopic, rinichiul este uşor mărit în volum şi greutate, palid-gălbui, cu
consistenţa scăzută şi friabilitatea mărită. Pe suprafaţa de secţiune, corticala
este brun-gălbuie, contrastând cu medulara. Picăturile de grăsime pot fi
evidenţiate în epiteliul tubilor contorţi şi colectori (mai ales la polul lor
bazal) și uneori în celulele epiteliale ale capsulei Bowman.

Adipozităţile
Adipozităţile sunt produse prin acumularea excesivă a grăsimilor în
ţesuturi în care acestea se depozitează în mod normal şi pot fi: locale,
regionale sau generalizate (obezitatea).
Adipozitatea locală (lipomatoza) reprezintă infiltrarea printr-o
cantitate mare de grăsime, acumulată în adipocitele din interstițiul unor
organe care nu sunt însă, prin natura lor, organe grăsoase, ca de exemplu
pancreasul, inima, suprarenalele, paratiroidele, rinichii etc.

28
 În cadrul adipozităţilor regionale se remarcă depozite excesive de
grăsime la nivelul cefei şi feţei (sindromul Cushing), al feselor
(steatopigie), la nivelul abdomenului, feselor şi coapselor (în sindromul
adipozo-genital şi în obezitatea de menopauză) etc.
Obezitatea este definită prin indicele de masă corporală (IMC) mai
mare sau egal cu valoarea de 30, calculat prin împărțirea greutății corporale
a subiectului la pătratul înălțimii sale (kg/m2). Obezitatea este dată de
creşterea excesivă a ţesutului adipos al întregului organism, cu acumularea
acestuia mai ales subcutanat, în epiploon, mezenter, retroperitoneu,
perirenal, în epicard, în interstiţiul miocardului, pancreasului etc.
Este neîndoielnic că obezitatea rezultă dintr-un aport caloric cronic
excesiv (alimentaţie bogată în glucide, lipide) concomitent cu scăderea
consumului energetic (sedentarism). Importanţa factorilor socio-economici
şi culturali în producerea obezităţii se explică nu numai prin influenţarea de
către aceştia a cantităţii şi naturii alimentelor consumate, ci şi prin
atitudinea socială de acceptare a acestei stări. Şi factorii genetici pot juca un
rol în cazul anumitor grupări etnice sau rasiale (de exemplu, în SUA,
frecvenţa obezităţii este mult mai mare la negri, mai ales la femei,
comparativ cu albii).
În patogeneza obezităţii au fost implicate tulburări hormonale,
alterarea sistemelor enzimatice din metabolismul lipidic, scăderea
termogenezei etc., dar se pare că tulburările hormonale şi metabolice din
cursul obezităţii sunt mai degrabă un rezultat decât o cauză a stocării
excesive de grăsime.
Deşi o distincţie netă nu este posibilă, se descriu două tipuri de
obezitate: obezitatea care se instalează în copilărie şi persistă, de regulă,
toată viaţa şi obezitatea care se instalează în viaţa adultă. În prima formă,
amplificarea depozitelor de grăsime se face pe seama creşterii numărului
adipocitelor (fenomen determinat prezumtiv genetic) - obezitatea
hiperplazică, în timp ce, în cea de-a doua formă se remarcă mărirea în
volum a adipocitelor al căror număr rămâne neschimbat - obezitatea
hipertrofică. Ambele tipuri au la bază aportul caloric excesiv, fiind diferite
între ele prin topografia depunerii de grăsime. În obezitatea adultului
grăsimea se depune mai ales pe trunchi: pe şolduri şi pe fese la femei, iar la
bărbaţi pe abdomen. În obezitatea care debutează în copilărie, depozitele de
grăsime se distribuie mai ales periferic, învelind musculatura gambei sau
regiunile subscapulare.
Scăderea frecvenţei obezităţii odată cu înaintarea în vârstă pare să
fie în legătură cu creşterea mortalităţii asociată acestei boli. Cele mai
importante consecinţe ale obezităţii sunt: diabetul zaharat,
hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemiile, ateroscleroza, infarctul

29
miocardic, hipertensiunea arterială, litiaza biliară, osteoartritele etc. La
pacienții obezi crește și riscul dezvoltării unor neoplazii precum
carcinoamele mamare, endometriale sau cele de intestin gros. De asemenea,
intervențiile chirurgicale la acești pacienți se asociază frecvent cu apariția
complicațiilor postoperatorii.

Lipoidozele (steatozele sistematizate, tezaurismozele)

Lipoidozele sunt boli caracterizate prin stocarea de lipoizi în
lizozomii unor celule şi sunt cauzate de deficienţa ereditară a unor hidrolaze
acide specifice. Diferenţierea acestora se face în funcţie de materialul
depozitat.
În boala Gaucher se acumulează glucozil-ceramide (cerebrozide) în
lizozomii macrofagelor, în urma deficienţei acid-beta-glucozidazei
(glucocerebrozidaza) lizozomale.
Trăsătura caracteristică a bolii o constituie prezenţa celulelor
Gaucher în splină, ficat, limfonoduli, plămâni, măduva roşie a oaselor.
Celulele Gaucher sunt celule mari (20-100 μ), cu nucleu excentric şi
citoplasma clară, cu aspect fibrilar caracteristic. Ele sunt macrofage
încărcate cu glucozilceramide provenite mai ales din catabolismul
leucocitelor senescente.
Splenomegalia, întotdeauna prezentă, este exprimată, mai ales la
adulţi, la care splina poate depăşi 1 kg greutate. Splina este dură, palidă şi
adeseori conţine infarcte bine demarcate. Microscopic, în pulpa roşie se
găsesc infiltrate nodulare şi difuze de celule Gaucher, asociate cu fibroză
moderată. Ficatul este şi el de obicei mărit, cu prezenţa celulelor Gaucher în
sinusoide. În cazurile severe, leziunile evoluează spre fibroză hepatică şi, în
final, spre ciroză.
Boala Niemann-Pick include un grup heterogen de lipoidoze
caracterizate prin stocaj lizozomal de sfingomielină, colesterol şi alte
glicolipide în macrofagele din splină, limfonoduli, măduva oaselor, ficat,
plămâni, tract gastro-intestinal şi în creier. Alterările sunt determinate de
absenţa activităţii sfingomielinazei care hidrolizează sfingomielina (tipul I
de boală). Macrofagele încărcate cu sfingomielină şi colesterol sunt mult
mărite în volum, cu citoplasma uniform vacuolară. Creierul este organul cel
mai afectat în boala Niemann-Pick tip I, întâlnită la copii. Pierderea
progresivă a funcţiilor motorii şi intelectuale este cauza obişnuită a morţii.

Leziuni produse prin stocare de colesterol

Acumularea intracelulară a colesterolului şi a esterilor săi se poate
prezenta sub forma unor leziuni variate:

30
 - plăcile de aterom, în pereţii arterelor, în ateromatoză
/ateroscleroză.
- vezicula "fragă" sau colesteroloza, realizată prin stocarea
colesterolului în histiomacrofagele din corionul mucoasei
veziculei biliare;
- xantelasma/xantoamele - plăci cutanate gălbui, constituite
din histiomacrofage încărcate cu colesterol la nivelul
dermului etc.

ALTERAREA HIALINĂ

Termenul de "hialin" (”hyalos” însemnând în limba greacă ”din

sticlă”) se referă la un material care în colorația uzuală, hematoxilină-
eozină, are aspect omogen, eozinofil, ”sticlos”. El este întâlnit frecvent în
descrierea clasică a unor leziuni care nu au nimic comun între ele. Se poate
accepta existenţa mai multor tipuri de hialin care ar conţine fibrinogen,
fibrină, imunoglobuline, complement, glicoproteine, complexe antigen -
anticorp etc.
Hialinul poate fi întâlnit intra- şi extracelular.
Apariţia intracelulară a hialinului este legată de injurii celulare
diverse şi el poate lua aspecte variate, ca de exemplu:
- picăturile hialine din epiteliul tubilor renali, care par să fie proteine
reabsorbite din urina primară (unde se află în exces în urma creşterii
permeabilităţii glomerulare);
- corpii Mallory - blocuri mici de hialin prezente în unele hepatocite din
ficatul gras alcoolic, reprezentând agregate fibrilare provenite din
alterarea citoscheletului protoplasmatic;
- corpii Councilman - hepatocite ratatinate, cu citoplasma condensată,
intens acidofilă, întâlnite în hepatitele virale;
- picăturile acidofile hialine intrahepatocitare din ciroza hepatică şi
cancerul hepatic;
- modificările hialine Crooke - mase hialine prezente în celulele bazofile
hipofizare în sindromul Cushing;
- corpii Russell - globi hialini rotunjiţi, constituiţi din imunoglobuline şi
incluşi în citoplasma unor plasmocite;
- degenerarea Zenker, este întâlnită în febra tifoidă şi afectează grupuri de
fibre musculare din drepţii abdominali şi diafragm; fibrele musculare
respective apar tumefiate, omogenizate, cu pierderea striaţiilor, sub
forma unor mase eozinofile, hialine care evoluează spre necroză.
La rândul său, hialinul extracelular poate fi sistematizat în hialin
conjunctiv şi hialin vascular.

31
 - Hialinul conjunctiv este rezultatul unui proces de alterare a fibrelor
colagene, de fuzionare şi omogenizare a acestora sub forma unor zone
monomorfe care păstrează tinctorialitatea colagenului. Este aşa-zisul
proces de hialinizare sau de degenerare hialină a colagenului care poate
fi observat în cicatrici (mai ales în cicatricile cheloide), în inflamaţiile
cronice (hialinizarea pleurei, a capsulei splinei, a glomerulilor renali
etc.), în stroma unor tumori (leiomiomul uterin, fibroadenomul mamar)
etc.
- Hialinul vascular se întâlneşte în pereţii arteriolelor (arterioloscleroza
hialină/arteriolohialinoză) în hipertensiunea arterială, în diabetul zaharat
şi la vârstnici. Depunerea de hialin se face sub forma unui manşon
omogen, eozinofil, interpus între intima vasului şi media care se
atrofiază. Peretele vascular este astfel mult îngroşat, iar lumenul
micşorat. Hialinul vascular are origine incertă.
Acumularea unui material cu aspectul hialinului se întâlneşte în
organism şi în condiţii fiziologice, sub forma corpilor albicans din ovar.
Modificări de tip hialin mai pot suferi, de asemenea, cilindrii proteici din
tubii renali, coloidul tiroidian, masele vechi de fibrină, trombii din vasele
mici, produşii de secreţie ai unor glande, deshidrataţi şi reţinuţi în lumenul
ducturilor glandulare.

ALTERAREA MUCINOASĂ ŞI MUCOIDĂ

Mucina este o substanţă vâscoasă constituită din proteine,

hidrocarbonate şi mucopolizaharide și secretată de unele celule epiteliale
glandulare. Aceasta se colorează cu coloranţi bazici, este PAS- sau
Albastru-Alcian - pozitivă, precipită cu acid acetic şi dă reacţie
metacromatică cu albastru de toluidină, colorându-se în roşu purpuriu.
Secreția excesivă de mucină epitelială se întâlneşte în inflamaţia
catarală a mucoasei respiratorii şi intestinale, în fibroza chistică
(mucoviscidoză), în unele tumori epiteliale cum sunt chistadenoamele
mucinoase, chistadenocarcinoamele mucinoase, carcinoamele
mucinoase/coloide sau cu celule "în inel cu pecete".
Fibroza chistică (mucoviscidoza) este cea mai comună boală letală
autozomal recesivă, cu o incidenţă de 1/2.500 nou-născuţi. Boala,
determinată de mutația unei gene localizată pe braţul lung al cromozomului
7, are la bază secreţia unui mucus foarte vâscos. Polimorfismul tabloului
lezional se explică prin blocarea, de către acest mucus, a căilor respiratorii
(cu bronşiolită, bronşită cronică şi bronşiectazie), a ducturilor pancreatice
(pancreatită cronică), a căilor biliare intrahepatice (ciroză biliară

32
secundară), a intestinului subţire la nou născut (ileus meconial), a căilor
genitale masculine (epididim, ducte deferente, vezicule seminale).
Un material asemănător mucinei, denumit mucoid, dar cu
compoziţie chimică diferită (conţinând acid hialuronic, condroitinic,
condroitinsulfaţi), se găseşte în ţesutul conjunctiv, ca un constituent
important al substanţei fundamentale (secretat de fibroblaste, condroblaste,
osteoblaste).
Acumulări masive de material mucoid pot fi observate în ţesutul
conjunctiv subcutanat în mixedem, în leziuni degenerative ale vaselor
sanguine (degenerescența mixoidă a mediei aortei) şi ale valvelor cardiace
(degenerescența mixoidă sau mixomatoasă a valvei mitrale cu insuficienţă
valvulară), în unele tumori (tumora mixtă a glandelor salivare, mixoame)
etc.

ALTERAREA FIBRINOIDĂ

Procesul de alterare (degenerare sau necroză) fibrinoidă are loc în

ţesutul conjunctiv în anumite circumstanţe şi duce în final la formarea
fibrinoidului, un material omogen sau fin granular, acelular şi afibrilar,
eozinofil şi PAS-pozitiv, asemănător fibrinei. În derularea acestui proces se
remarcă tumefierea substanţei fundamentale şi a fibrelor colagene, urmată
de fragmentarea şi dezintegrarea acestor structuri, cu apariţia fibrinoidului.
În compoziţia chimică a fibrinoidului, care variază în funcţie de
condiţiile apariţiei sale, se găsesc proteine, mucopolizaharide, fibrină,
gamaglobuline. Unii dintre aceşti constituenţi par să provină din plasmă
(fibrinogen, gamaglobuline) iar alţii, poate cea mai mare parte, din
transformarea chimică a constituenţilor ţesutului conjunctiv local.
Alterarea fibrinoidă constituie o leziune semnificativă dar
nespecifică (ea întâlnindu-se şi în alte circumstanţe), prezentă într-un grup
de boli cunoscute sub denumirea de "boli de colagen", "colagenoze" sau
"boli ale ţesutului conjunctiv". Sub aceste denumiri au fost grupate, de către
Klemperer, în 1942, o serie de afecţiuni de etiologie incertă, adeseori
obscură, cu tablou clinic diferit, dar având ca trăsătură comună anumite
modificări ale ţesutului conjunctiv, între care şi alterarea fibrinoidă:
dermatomiozita, sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, poliarterita
nodoasă, reumatismul articular acut etc. În bolile de colagen, alterarea
fibrinoidă interesează arterele mici, arteriolele, colagenul interstiţial,
seroasa pleurală şi articulară etc. Uneori, în jurul focarelor de alterare
fibrinoidă se dezvoltă reacţii celulare inflamatorii nodulare (de exemplu
nodulul Aschoff în reumatismul acut) sau difuze, care se vindecă prin
cicatrici fibroase.

33
 Modificări de tipul alterării fibrinoide se mai pot observa în cursul
hipertensiunii arteriale maligne (în pereţii arterelor mici şi ai arteriolelor),
în necroza hemoragică acută a pancreasului, în placenta suferindă, în
ulcerul peptic.

ALTERAREA AMILOIDĂ (Amiloidoza)

Termenul de amiloid se referă la un grup de depozite extracelulare

de substanţe proteice diverse, având însă proprietăţi morfologice comune,
aceeaşi afinitate pentru coloranţi specifici şi aspect caracteristic în lumina
polarizată.
Substanța de depozit, denumită amiloid, prezintă următoarele
proprietăți:
- imprimă organelor în care se depune o consistență cauciucată și un
aspect translucid, ceros;
- se localizează extracelular (mai frecvent la nivelul membranelor
bazale);
- are ultrastructură fibrilară;
- prezintă afinitate pentru anumiți coloranți: roșu de Congo sau roșu
Sirius și are birefringență în lumina polarizată pe lamele colorate cu
Roșu de Congo;
- este rezistentă la îndepărtarea sa din organism prin procese
fiziologice;
În microscopia optică, depunerile de amiloid, situate întotdeauna
extracelular, au în coloraţia uzuală HE un aspect omogen, amorf,
asemănător hialinului. Toate tipurile de amiloid se colorează însă cu roşu
de Congo în roşu-cafeniu, contrastând cu restul structurilor care apar roz-
gălbui. Colorația Roşu de Congo este cea mai utilizată pentru diagnosticul
amiloidozei.
Macroscopic, depozitele de amiloid pot fi evidențiate prin
badijonarea suprafeței de secțiune cu soluție Lugol, metodă prin care
depozitele de amiloid devin vizibile întrucât se colorează în roșu-cafeniu.
Perfecţionarea metodelor de izolare şi identificare a proteinelor
fibrilare din depozitele amiloide a permis, încă din 1970, clasificarea
amiloidozelor după originea proteinei specifice din constituţia amiloidului.
De atunci s-au utilizat o serie de sisteme de clasificare a amiloidului, în
funcție de compoziția chimică, distribuția tisulară și etiologie. Clasificarea
amiloidului pe baza reactivității IHC pentru diversele componente chimice,
este utilizată în stabilirea diagnosticului pacienților cu diferite afecțiuni
(vezi Tab. I.1).

34
 Tab. I.1 Compoziția chimică a amiloidului și afecțiunile în care se
întâlnesc depozite de amiloid
Boli cu depozite de amiloid Substanța proteică de tip amiloid
identificată
Amiloid în mielom multiplu AL (lanțuri sau fragmente ușoare de
imunoglobuline)
Amiloidoze secundare AA (amiloid provenit din
transformarea proteinei A serice)
Boala Alzheimer Aß
Amiloidul la pacienții hemodializați Aß2M (ß2-microglobulina)
Amiloidoze familiale:
- cu neuropatii ATTR (transthyretin)
- cu febră mediteraniană AA
Carcinoame tiroidiene AF (calcitonina sau precursori)

Cea mai utilizată clasificare a amiloidozelor este clasificarea clinică,

potrivit căreia există forme de amiloidoză sistemică (primară, secundară și
familială) și amiloidoză localizată/izolată. În amiloidoza sistemică
bolnavii prezintă adesea afectare renală și insuficienţă cardiacă. Ficatul,
splina, tubul digestiv, amigdalele şi ţesutul subcutanat sunt frecvent sediul
depunerilor de amiloid. Amiloidozele izolate rămân, prin definiţie, limitate
la un singur organ.
De cele mai multe ori amiloidoza este suspectată atunci când se
constată, la examinarea pacienților, creșterea în dimensiune a unor organe
(de exemplu hepatosplenomegalie) sau afectarea funcției renale.
Diagnosticul de certitudine se bazează pe evidenţierea histologică a
amiloidului în materialul biopsic - biopsia renală, hepatică, gingivală,
rectală, de țesut subcutanat abdominal, cea din urmă fiind preferată datorită
abordului facil.
Amiloidozele primare se dezvoltă în absenţa unei cauze aparente sau
a unei boli preexistente. În 1/3 din cazuri, acestea sunt premergătoare unui
mielom multiplu sau unui limfom cu celule B. În amiloidoza asociată
mielomului multiplu, amiloidul se depozitează preponderent în inimă, ficat,
rinichi și splină.
Amiloidozele secundare complică boli inflamatorii cronice având
sau nu o bază imunologică: artrită reumatoidă, bronșiectazie, spondilită
anchilozantă, lupus eritematos sistemic, supuraţii cronice pulmonare,
tuberculoză, osteomielită, limfom Hodgkin, carcinom renal, boală Crohn,
colită ulcerativă etc. În amiloidozele secundare, amiloidul se depozitează
mai frecvent în splină și rinichi.

35
 Amiloidozele familiale:
- Febra mediteraneană familială este o boală genetică autozomal
recesivă, întâlnită predominant la populaţia din jurul bazinului Mării
Mediterane şi caracterizată printr-o disfuncţie a polimorfonuclearelor cu
episoade recurente de febră însoţită de inflamarea seroaselor (peritoneu,
pleură, sinovială).
- Polineuropatia familială amiloidică, tot o boală ereditară
autozomal dominantă, a fost descrisă la suedezi, portughezi şi japonezi.
Polineuropatia manifestă predilecţie pentru nervii periferici.
În amiloidozele izolate este afectat un singur organ: inimă (în
special la bărbaţi cu vârsta peste 70 de ani), plămâni, pancreas endocrin,
creier (în boala Alzheimer).
Recent a fost descrisă amiloidoza la pacienți cu insuficiență renală
cronică, hemodializați. Manifestările clinice ale acestei forme de
amiloidoză cuprind artropatiile și sindromul de tunel carpian.
Amiloidoza senilă este întâlnită la pacienți în vârstă și se prezintă
sub forma unor depozite mici de amiloid derivat din prealbumina serică și
localizate mai frecvent în pereții vaselor și în cord.
Boala Alzheimer/”epidemia silențioasă” a fost descrisă pentru prima
dată de medicul german Alois Alzheimer în 1906 și reprezintă 50% din
cazurile de demență la adult. Histopatologic, semnul cardinal în boala
Alzheimer îl reprezintă prezența plăcilor de amiloid Aß și a aglomerărilor
neurofibrilare. La bolnavii cu Alzheimer, amiloidul de tip Aß este prezent
ca un manșon în jurul arteriolelor și capilarelor din creier.
Organele cu depuneri de amiloid sunt mărite în volum şi greutate,
dure, netede, translucide. Amiloidul se depune în spaţiile intercelulare, în
pereţii vaselor mici (arteriole, capilare, venule), în membranele bazale ale
epiteliilor determinând, prin acumularea sa treptată, atrofia prin
compresiune a structurilor vecine şi alterarea marcată a transferului
hidroelectrolitic prin pereţii vaselor afectate.
În amiloidoza hepatică ficatul, mărit în volum şi greutate, este
palid-gălbui, dur, cauciucat. Amiloidul se depune iniţial în pereţii
sinusoidelor din zona mediolobulară. Depozitele se extind treptat,
determinând atrofia prin compresiune a hepatocitelor. Alterarea funcţiilor
hepatice survine numai în stadiile avansate ale bolii.
Splina cu amiloid se poate prezenta sub două forme: nodulară şi
difuză.
În forma nodulară, amiloidul se depune în pereţii arteriolelor
penicilate şi de-a lungul fibrelor de reticulină din corpusculii Malpighi,
substituindu-se progresiv elementelor limfoide. Foliculii limfoizi încărcaţi

36
cu amiloid apar ca formaţiuni globuloase, albicioase, translucide – aspect
de splină sagou (sago, sagu) – denumire datorată similitudinii dintre
depozitele nodulare de amiloid și amidonul (sagou) extras din trunchiul
unui palmier (palmierul de sago/sagoutier). Splenomegalia este moderată.
În forma difuză, amiloidul se depune în pulpa roşie, în pereţii
sinusoidelor venoase şi de-a lungul fibrelor de reticulină, splenomegalia
este de cele mai multe ori exprimată, cu o splină roşietică-palidă, lucioasă,
ceruită - splina şuncă sau splina lardacee.
În amiloidoza renală, rinichiul este mărit în volum şi greutate,
palid, gălbui-albicios, dur, cu corticala îngroşată. Amiloidul se depune în
glomeruli (iniţial sub endoteliul capilarelor şi în mezangiu, de unde
depozitele se extind treptat, comprimând şi înlocuind capilarele
glomerulare), în tubii contorţi (între membrana bazală şi epiteliul tubular),
în pereţii vaselor interstiţiale (manşoane subendoteliale de amiloid), uneori
și în interstiţiu, de-a lungul fibrelor de reticulină şi colagen.
Depuneri de amiloid mai pot fi întâlnite în miocard (cardiomiopatie
restrictivă), în pereţii vaselor şi în submucoasa tractului gastro-intestinal (cu
constipaţie sau diaree şi, ocazional, malnutriţie), în tiroidă, suprarenale,
pancreas, în laringe (forma pseudotumorală), în limfonoduli etc.
Formele de amiloidoză sistemică sunt în general procese ireversibile
şi în final fatale. Uneori însă, tratarea cu succes a stărilor patologice
primare, ca de exemplu a mielomului multiplu sau a proceselor
inflamatorii, poate duce la oprirea depunerii de amiloid.

ALTERĂRI PRIN DEPUNEREA CRISTALELOR DE URAT

Principala alterare determinată de depunerea în ţesuturi a cristalelor

de urat o constituie guta, reprezentând de fapt un grup heterogen de
afecţiuni având ca element comun creşterea nivelului seric al acidului uric
şi depunerea cristalelor de urat în articulaţii şi în rinichi.
Acidul uric, produs final al catabolismului purinelor, provine din
alimentaţie sau este sintetizat în organism şi se elimină prin urină.
Condiţiile favorabile dezvoltării gutei sunt realizate prin creşterea sintezei
de purine din precursori, creşterea catabolismului acizilor nucleici, scăderea
încorporării purinelor în acizii nucleici (scăderea recuperării acizilor
nucleici) sau prin diminuarea excreţiei urinare a acidului uric. Aportul
crescut de alimente bogate în purine, în special de carne, nu duce la
hiperuricemie şi gută, la indivizii sănătoşi.
Guta, caracterizată prin artrite acute şi cronice, poate fi, în funcţie
de etiologia hiperuricemiei, primară sau secundară.
37
 În guta primară (idiopatică) hiperuricemia se instalează în absenţa
oricărei alte boli, fie ca o consecinţă a excreţiei renale insuficiente,
inexplicabile, a acidului uric (în 75-90% din cazuri), fie prin sinteza
primară excesivă a acestuia (creşterea concentraţiei intracelulare a
fosforibozil-pirofosfatazei). Studiile familiale sugerează că hiperuricemia
primară este moştenită de către unii indivizi ca o trăsătură autozomal
dominantă cu penetranţă variabilă. Guta primară se întâlneşte mai frecvent
la bărbaţi, după vârsta de 40 ani. Alături de predispoziţia genetică, un rol
important revine factorilor de mediu: regimul alimentar bogat în proteine,
consumul de alcool, statusul ponderal și social.
Hiperuricemia din guta secundară este, de regulă, consecința
creşterii catabolismului acizilor nucleici în leucemii, limfoame, după
chimioterapie anticanceroasă sau a degradării accelerate a ATP-ului (în boli
prin stocaj de glicogen, hipoxie, alcoolism cronic). O altă cauză este
reducerea excreţiei renale a acidului uric prin scăderea filtrării glomerulare,
creşterea reabsorbţiei sau reducerea secreţiei tubulare în boli renale cronice,
în stările de deshidratare sau după administrarea de diuretice.
Uratul de sodiu, aflat în exces în fluidele organismului, precipită sub
formă de cristale care absorb pe suprafaţa lor fibronectină, complement şi alte
proteine. Fagocitând aceste cristale cu înveliş proteic, neutrofilele eliberează
enzime lizozomale, leukotriene, kinine, colagenază, kalicreină, prostaglandine
şi interleukină I, factori care provoacă răspunsul inflamator local.
Atacul acut de gută, exprimat prin dureri articulare intense pe
fondul unei inflamaţii acute, survine de obicei noaptea şi este precipitat de
un consum exagerat de carne sau de băuturi alcoolice, de traumatisme,
intervenţii chirurgicale, administrarea de diuretice sau purgative. Iniţial sunt
afectate articulaţiile metatarso-falangiene, degetele, coatele, gleznele. În
leucocitele lichidului sinovial pot fi observate cristale de urat. Chiar şi în
absenţa unui tratament, atacul acut de gută se remite în câteva zile sau
săptămâni.
Guta cronică (tofacee) are ca substrat lezional depunerea
extracelulară a cristalelor de urat monosodic, cu formarea tofilor gutoşi.
Tofii gutoşi sunt formaţiuni nodulare, dure, cu aspect cretos, albicios-gălbui
pe suprafața de secţiune. Sunt constituiţi din grămezi de cristale înconjurate
de celule gigante multinucleate de corp străin, celule mononucleare şi ţesut
de granulaţie. Aceste granuloame se dezvoltă în cartilajele articulare,
sinovială, tendoane şi în ţesuturile moi periarticulare ducând, cu timpul, la
dezorganizări severe ale structurilor respective.
Depozite de uraţi mai pot fi întâlnite şi în rinichi (la nou-născuţi şi
ocazional la adulţi), în ţesutul interstiţial dintre tubii renali ai medularei,
apărând macroscopic sub forma unor striuri radiare subţiri, galben-aurii.

38
 ALTERĂRI PRIN VARIAŢIA DEPUNERILOR DE CALCIU

Asemenea alterări, cu etiologie variată, au uneori ca substrat

scăderea cantităţii de calciu din anumite ţesuturi (rahitismul, osteomalacia,
osteoporoza), iar alteori depunerea acestuia în exces (calcificări patologice:
distrofice și metastatice).
Rahitismul se întâlneşte de regulă la copii cu vârste cuprinse între 6
luni şi 2 ani şi este cauzat cel mai adesea de hipovitaminoza D, prin
expunere insuficientă la razele solare (afectând transformarea provitaminei
în vitamina D la nivelul tegumentelor), dietă deficitară sau tulburări în
absorbţia intestinală a vitaminei D. Pe lângă acestea, mai pot fi implicate
uneori alterări ereditare sau dobândite ale metabolismului vitaminei D.
Cauze mai rare ale rahitismului sunt hipofosfatemia (reabsorbţia
insuficientă a fosfaţilor în tubii renali proximali) şi defectele intrinseci ale
procesului de mineralizare a matricei osoase.
Boala se manifestă clinic prin modificări ale scheletului, hipotonie
musculară şi uneori anemie.
Modificările scheletului sunt cauzate de tulburări în calcificarea
straturilor profunde ale cartilajelor de creştere (aşa-numita zonă de
calcificare temporară) şi a matricii osteoide şi de încetinirea osificării
encondrale. Cartilajele epifizare apar îngroşate, lărgite, bogat vascularizate;
straturile lor profunde nu se calcifică, condrocitele se hipertrofiază şi
persistă timp îndelungat. La periferia epifizelor se depune în exces matrice
osteoidă care nu se calcifică.
Mineralizarea neadecvată a osului reduce duritatea acestuia și
permite unele deformări descrise în rahitism.
Astfel, copilul cu rahitism prezintă următoarele deformări
scheletale: încurbarea anormală a membrelor inferioare (genu
varum/valgum), stern proeminent („piept de porumbel”) sau înfundat
(„pectus excavatum”), articulații condrocostale proeminente („mătănii
costale”), „brățări rahitice” identificate atât la nivelul mâinilor cât și al
gleznelor, deformări ale coloanei vertebrale (scolioză/cifoză) sau ale
pelvisului (copilul se va ridica și va merge mai târziu), craniotabesul rahitic
(înmuierea și subțierea oaselelor craniului la copil, mai evidente la nivelul
osului occipital și parietal, care la aplicarea unei presiuni se deformează,
similar unei mingi de ping-pong). De asemenea, copilul cu rahitism
prezintă o întârziere în menținerea în poziție ridicată a capului, închiderea
tardivă a fontanelelor, proeminenţa boselor frontale (frunte olimpiană),
maxilarul superior împins înainte, boltă palatină ogivală, mandibulă de
formă pătrată, anomalii de poziţie și de structură a dinţilor, cu defecte ale
smalţului dentar şi carii multiple, tonus muscular scăzut sau chiar oprirea
creșterii.

39
 Osteomalacia (rahitismul adultului - având aceleaşi cauze ca şi
rahitismul copilului) este un proces de mineralizare deficitară a oaselor care
evoluează asimptomatic o lungă perioadă de timp şi este relevat, de cele
mai multe ori, de fractura prin compresiune a unei vertebre sau de fractura
inexplicabilă a unei coaste sau a colului femural. Simptomele principale din
osteomalacie sunt: sensibilitatea/durerea osoasă și senzație de slăbiciune
musculară. Nivelul de calciu poate fi redus iar cel al fosfatazei alcaline
crescut (aspecte care nu caracterizează osteoporoza). Histologic, defectul de
mineralizare constă în depunerea pe suprafaţa lamelelor osoase a unei
pături groase de substanţă osteoidă care rămâne necalcificată.
Osteoporoza, considerată o formă de boală metabolică a oaselor,
reprezintă de fapt un grup de afecţiuni de etiologie variată, având ca
element comun reducerea masei de ţesut osos pe unitatea de volum a osului.
Boala predispune la fracturi, cele mai comune fiind fractura colului sau a
regiunii intertrohanteriene a femurului, fractura vertebrelor (prin
compresiune), a porţiunii distale a radiusului etc.
Osteoporoza poate fi primară (osteoporoza din postmenopauză,
osteoporoza senilă), de etiologie incertă (factori genetici, scăderea
estrogenilor, vârsta înaintată, aport insuficient de calciu, sedentarism,
tabagism) sau secundară (administrare de corticosteroizi, hipertiroidism,
hipogonadism, tumori maligne ale oaselor, malnutriţie, etilism cronic).
Histologic este caracteristică subţierea corticalei osului şi reducerea
numărului şi dimensiunilor trabeculelor osoase care apar subțiate, întrerupte,
fragmentate. Spre deosebire de modificările din osteomalacie, substanţa
osteoidă nu este crescută.
Termenul de calcificare distrofică se referă la depunerile
macroscopice de săruri de calciu (Ca) în ţesuturi alterate. În aceste cazuri
nivelul seric al calciului este normal, calcificările fiind consecința
precipitării sărurilor de calciu insolubile. Acestea pot întâlni în pereţii
arterelor (arterioscleroza Mönckeberg), în valvele mitrale şi aortice (stenoza
mitrală sau aortică), în trombii organizaţi (fleboliţi, arterioliţi), în unele
leziuni parazitare (trichineloză, chist hidatic), în ţesutul tiroidian sau
placentar alterat, în masele persistente de necroză (infarcte vechi, necroză
cazeoasă, plăci de aterom, degenerare grasă, făt mort şi reţinut), în puroiul
vechi deshidratat. Sărurile de Ca se pot depune și în conglomeratele de
materiale organice prezente în unele ducturi excretoare (căi biliare, căi
urinare, ducturi salivare etc.) formând calculi (boala litiazică). Unele tumori
precum meningioamele, carcinoamele papilare tiroidiene și ovariene conțin
focare de calcificare sub forma unor lamele concentrice bazofile, denumite
corpi psamomatoși („psammos” fiind denumirea grecească a nisipului).

40
 În funcţie de localizare, calcificările distrofice pot avea consecinţe
funcţionale, uneori severe (valvulopatii cronice, leziuni ateromatoase
coronariene, cerebrale etc.). Unele calcificări distrofice au rol în
diagnosticul radiografic. Mamografia, de exemplu, se bazează, în principal,
pe detectarea calcificărilor din cancerele mamare.
Calcificările metastatice, în contrast cu cele distrofice, exprimă o
tulburare a metabolismului calciului, fiind consecinţa hipercalcemiei (hiper-
vitaminoză D, hiperparatiroidism, insuficienţă renală cronică, tumori
maligne). În aceste cazuri Ca se depune mai ales în septurile alveolare
pulmonare, în tubii renali, în glandele gastrice, în pereţii vaselor sanguine.
La pacienții cu tumori maligne hipercalcemia apare ca rezultat fie a unei
secreții excesive de substanțe similare hormonului paratiroidian fie prin liza
osoasă extensivă care însoțește metastazele scheletice.

PIGMENŢII

Pigmenţii exogeni
Un exemplu de pigment exogen este praful de cărbune care poate
produce boala denumită antracoză, în care praful de cărbune se depune în
plămâni şi în limfonodulii regionali. Aceste particule se acumulează în
macrofagele alveolare şi sunt transportate totodată în limfonodulii hilari şi
mediastinali în care, fiind nedigerabile, sunt stocate indefinit în macrofage.
O serie de pigmenţi exogeni insolubili, metalici sau vegetali, pot fi
introduşi adeseori în piele prin tatuaje. Ei sunt înglobaţi în macrofagele
dermului persistând tot restul vieţii.

Pigmenţii endogeni
Pigmenţii endogeni - melanina, pigmenţii derivaţi din hemoglobină,
lipofuscina - se acumulează uneori în cantitate excesivă în organism, ca
rezultat al unor procese patologice variate şi uneori complexe.

Melanina
Melanina este un pigment insolubil, galben-brun, prezent în
melanozomii intracitoplasmatici ai melanocitelor şi rezultă din
polimerizarea anumitor produşi de oxidare ai tirozinei. Se găseşte în piele
(cu mari variaţii cantitative rasiale), în globul ocular (retină, corp ciliar, iris,
coroidă), în anumite structuri nervoase (locus niger, locus coeruleus).
Granulele de melanină, sintetizate de către melanocite - celule cu prelungiri
dendritice situate în stratul epidermal bazal şi derivate embriologic din
creasta neurală - sunt depozitate în celulele epidermale adiacente şi în
melanofagele din dermul subiacent. În metabolismul melaninei un rol
41
important revine hormonului melanocitostimulator secretat de hipofiza
anterioară, estrogenilor (care stimulează melanogeneza), androgenilor şi
progesteronului.
Tulburările pigmentaţiei melanice pot fi produse prin exces de
melanină (hiperpigmentări) sau prin reducerea/absența acesteia
(hipopigmentări).
Hiperpigmentările sunt, la rândul lor, generalizate sau localizate.
Exemple de hiperpigmentări generalizate: în boala Addison (hiper-
pigmentarea este consecinţa leziunilor distructive ale suprarenalelor cu
hiperproducţie necontrolată a hormonului melanocitostimulator), în
hemocromatoză, neurofibromatoză, displazia fibroasă a oaselor,
tireotoxicoză, pelagră, caşexie, în polipoza gastrică şi intestinală, în
intoxicaţiile cu arsen, în unele boli ovariene, consecutiv utilizării
anticoncepţionalelor orale (pe bază de estrogeni), în sarcină
(hiperpigmentaţia melanică a feţei - cloasma gravidelor, a areolelor
mamare, a organelor genitale externe) etc.
Hiperpigmentări localizate se întâlnesc sub formă de efelide
(pistrui), în tumori ale ţesutului pigmentar melanic (nevi pigmentari şi
melanoame maligne) şi în unele boli de piele, sub acţiunea radiaţiilor
ultraviolete, calorice sau ionizante.
Hipopigmentările melanice pot fi de asemenea generalizate, de
exemplu albinismul (incapacitate ereditară de a produce melanină) şi
localizate: vitiligo (leucodermie congenitală), cicatrici, leziuni din lepră,
sifilis.

Pigmenţii hemoglobinici
Hematiile îmbătrânite sau alterate sunt reţinute şi distruse de către
macrofagele din splină, ficat, măduva oaselor. Hemoglobina este
descompusă prin deschiderea sistemului porfirinic al hemului, astfel încât
nucleul tetrapirolic şi globina formează un lanţ lung molecular
(choleglobina). În etapa ulterioară, globina şi fierul (Fe) sunt îndepărtate,
iar pigmentul rezidual (biliverdina) constând din veriga tetrapirolică (fără
Fe) este redus în bilirubină. Această bilirubină trece în plasmă unde este
legată de o alfa-globulină de transport (bilirubina indirectă sau
neconjugată). Bilirubina indirectă este apoi captată de către hepatocite în
care are loc disocierea de molecula proteică şi conjugarea ei cu acidul
glucuronic (sub acţiunea enzimei uridin-difosfat-glucuronil-transferază),
rezultând bilirubina directă (conjugată) care este excretată în bilă.
Fierul desprins din hem este stocat în organism sub formă de feritină
solubilă (Fe şi o proteină de înveliş - apoferitina) şi hemosiderină,
insolubilă (rezultând probabil din feritină, prin degradarea proteinei).

42
 Hemosiderina este un pigment hemoglobinic care conţine Fe. În
condiţii normale, cantităţi mici de hemosiderină pot fi observate în
fagocitele mononucleare din organele implicate în distrugerea eritrocitelor
(splină, ficat, măduvă osoasă) sub forma unor granule neregulate, brun-
ruginii, relativ stabile. Datorită conţinutului în Fe, granulele de
hemosiderină se colorează cu albastru de Prusia (reacţia Perls) în albastru
verzui.
Depunerile excesive de hemosiderină realizează aşa-zisele
hemosideroze care pot fi localizate sau generalizate.
- Hemosiderozele localizate se întâlnesc în focarele vechi de hemoragie, în
focarele de fractură, în infarctele hemoragice, în organele de stază, în
tumorile vasculare, granulele de hemosiderină supraîncărcând macrofagele
locale.
- Hemosiderozele generalizate se împart, în funcţie de etiologie, în:
 hemocromatoza ereditară, determinată de alterări genetice ale
mecanismului de control al absorbţiei intestinale a Fe;
 siderozele secundare:
→ pot complica anumite boli hematologice (stările hemolitice);
→ pot fi consecinţa transfuziilor sanguine excesive;
→ pot fi produse printr-un regim alimentar care conține o cantitate
enormă de Fe.
Hemocromatoza ereditară este o tulburare moştenită a
metabolismului fierului, caracterizată prin absorbţia intestinală excesivă a
acestuia şi acumularea sa în celulele parenchimatoase, cu efect toxic.
Cantitatea de Fe acumulată în organism ajunge la 20-50 g (de 10 ori mai
mare faţă de normal). În stadiul avansat al bolii, principalele trăsături
clinice sunt ciroza, diabetul zaharat, hiperpigmentaţia melanică a pielii şi
insuficienţa cardiacă. Cel mai adesea, manifestările clinice apar între 40 și
50 de ani, bărbaţii fiind de 2-3 ori mai frecvent afectaţi decât femeile (prin
pierderea unei cantităţi de Fe prin menstruaţie).
Boala se transmite autozomal recesiv, gena implicată (HFE) fiind
localizată pe braţul scurt al cromosomului 6. Mecanismul intim al
depozitării în exces a Fe în organele parenchimatoase rămâne obscur, dar
creşterea absorbţiei acestuia la nivelul mucoasei duodenale a fost
demonstrată.
În ficat, hemosiderina se acumulează în cantitate mare în hepatocite,
în epiteliul ducturilor biliare şi mai apoi, pe măsura fagocitării hepatocitelor
necrozate, în celulele Kupffer. Treptat, se constituie tabloul unei ciroze
micronodulare uniforme.

43
 În majoritatea cazurilor tegumentele sunt hiperpigmentate prin
creşterea cantităţii de melanină din melanocitele bazale epidermice; granule
de hemosiderină pot fi observate în glandele sudoripare.
Diabetul zaharat este o complicaţie obişnuită în hemocromatoză.
Sunt afectate atât celulele exocrine cât şi cele endocrine ale pancreasului,
cu degenerarea acinilor şi reducerea numărului de insule Langerhans.
Asocierea hiperpigmentaţiei tegumentare cu intoleranţa la glucoză a sugerat
denumirea de diabet bronzat dată hemocromatozei.
Insuficienţa cardiacă congestivă este o cauză comună a decesului în
hemocromatoză. Fibrele miocardice, în special cele ventriculare, conţin
cantităţi mari de hemosiderină. Necroza miocitelor cardiace, însoţită de
fibroză interstiţială, este obişnuită.
Acumularea intracelulară a hemosiderinei este urmată de leziuni ale
altor glande endocrine: hipofiză (cu atrofie testiculară şi impotenţă la bărbat
şi amenoree la femeie), suprarenale, tiroidă, paratiroide.
Leziunile din siderozele secundare sunt în general mult mai puţin
exprimate faţă de cele din hemocromatoză.
Acumularea excesivă a Fe în unele organe creşte riscul dezvoltării
cancerelor: cancerul hepatic în hemocromatoză, cancerul pulmonar în
sideroza pulmonară.
Bilirubina, produs final pigmentat al catabolismului hemului, nu
are o funcţie fiziologică recunoscută, deşi s-a sugerat rolul său antioxidant.
Un procent de 70-90% din cantitatea de bilirubină derivă din hematiile
senescente care sunt degradate de către fagocitele mononucleare din splină,
măduva oaselor şi ficat. Restul bilirubinei derivă din descompunerea
mioglobinei, a citocromilor (o cantitate redusă care nu participă de obicei la
producerea icterului).
În organism, bilirubina se găseşte sub cele două forme: bilirubina
neconjugată, care este captată din sânge de către hepatocite şi bilirubina
conjugată care este secretată prin bilă în intestinul subţire. În porţiunea
distală a intestinului subţire şi în colon, bilirubina conjugată va fi
hidrolizată de către flora microbiană în bilirubină liberă. La rândul său,
această bilirubină liberă este redusă la urobilinogen. Cea mai mare parte a
urobilinogenului se elimină prin fecale (imprimând acestora culoarea
caracteristică), iar o mică parte este absorbită în ileonul terminal şi în colon,
reîntoarsă la ficat şi reexcretată prin bilă (circuitul entero-hepatic al
bilirubinei). O cantitate redusă de urobilinogen scapă captării hepatocitare,
ajunge în circulaţia sistemică şi va fi excretată prin urină.

Depunerea în ţesuturi a bilirubinei sau a complexelor bilirubinice

realizează sindromul icteric (icterul) caracterizat, printre altele, prin
coloraţia galben-verzuie a tegumentelor, sclerelor, mucoaselor şi organelor

44
interne (cu precizarea că sistemul nervos central se colorează numai în
icterul neonatal). Icterul devine aparent când concentraţia bilirubinei în
sânge depăşeşte 2-3 mg % (valoarea normală este sub 1 mg %).
Bilirubina neconjugată este insolubilă în apă şi nu traversează
pereţii capilarelor glomerulare (icter acholuric). Aceasta este solubilă în
grăsimi şi colorează sistemul nervos central în icterul neonatal.
Bilirubina conjugată este solubilă în apă, trece în urină (icter
choluric) şi nu colorează sistemul nervos central.
Dată fiind multitudinea mecanismelor care stau la baza
hiperbilirubinemiei, icterele pot fi realizate prin:
 hiperproducţie de bilirubină;
 scăderea captării bilirubinei neconjugate de către hepatocite;
 scăderea procesului de conjugare a bilirubinei indirecte;
 diminuarea transportului intracelular al bilirubinei conjugate;
 amplificarea icterului fiziologic neonatal;
 tulburarea transportului bilei în căile biliare intra- sau extra-
hepatice.
Hiperproducţia de bilirubină rezultă din distrugerea exagerată a
hematiilor, în anemiile hemolitice sau dishemopoietice (anemii
megaloblastice, sideroblastice). Concentraţia în ser a bilirubinei
neconjugate poate depăşi 4 mg %. Prin bilă se elimină o cantitate mare de
bilirubină conjugată (predispunând la formarea calculilor biliari), iar
materiile fecale apar intens colorate (pleiocolie). Icterul este acholuric. În
timp ce la adult hiperbilirubinemia neconjugată are o importanţă clinică mai
redusă, la nou-născut ea poate fi catastrofală prin alterările severe ale
sistemului nervos central.
Scăderea captării bilirubinei neconjugate de către hepatocite, are
loc în condiţiile alterării generalizate a hepatoepiteliilor din hepatitele
virale, pneumonie, septicemii, din intoxicaţiile cu fosfor, trinitrotoluen,
ciuperci etc.
Scăderea procesului de conjugare a bilirubinei indirecte se
întâlneşte în sindromul Gilbert, care este o hiperbilirubinemie (neconjugată)
cronică moştenită, produsă prin alterarea conjugării bilirubinei în ficat în
absenţa oricărei leziuni hepatice funcţionale sau structurale detectabile
(unele observaţii semnalează scăderea activităţii uridin-difosfat-glucuronil-
transferazei). Sindromul Gilbert afectează 3-7% din populaţie şi este mai
frecvent la bărbaţi (ceea ce sugerează influenţa hormonilor în modularea
metabolismului hepatic al bilirubinei). Deşi este în general asimptomatic,
pacienții pot acuza o oarecare slăbiciune şi apatie.

45
 Diminuarea transportului intracelular al bilirubinei conjugate se
întâlneşte, între altele, în sindromul Dubin-Johnson, o boală familială
autozomal recesivă, caracterizată prin hiperbilirubinemie (conjugată) cu
icter cronic sau intermitent, asociat unui ficat "negru" şi este cauzată de
tulburarea transportului bilirubinei conjugate din hepatocite în canaliculele
biliare. Microscopic, aspectul ficatului este normal, exceptând acumularea
granulelor brun - întunecate de bilirubină în hepatocite şi în celulele
Kupffer, la început în zonele centrolobulare.
Icterul neonatal se întâlneşte sub forma icterului "fiziologic" la
marea majoritate a nou-născuţilor, aceştia prezentând o hiperbilirubinemie
(neconjugată) tranzitorie, fiziologică, cauzată de dezvoltarea incompletă a
capacităţii ficatului de conjugare şi excreţie a bilirubinei, pe de o parte şi de
amplificărea procesului de distrucţie a hematiilor în această perioadă, pe de
altă parte. Icterul fiziologic este mai pronunţat la prematuri. După două
săptămâni de la naştere, ca urmare a creşterii capacităţii de conjugare a
ficatului, nivelul bilirubinei serice scade rapid, stabilizându-se în limitele
valorilor de la adult.
În cazurile de eritroblastoză fetală (de exemplu prin
incompatibilitate Rh), în care are loc o supraproducţie de bilirubină
(neconjugată) prin hemoliză masivă mediată imun, icterul devine sever
după naştere (imaturitatea ficatului nou-născutului nu mai este compensată
prin metabolizarea maternă a bilirubinei).

Tulburarea transportului bilei în căile biliare intra- sau

extrahepatice duce la colestază (acumularea bilei în ficat). Aceasta poate fi
produsă prin:
 afecţiuni hepatice intrinseci care blochează căile de excreţie a bilei
(hepatite virale sau alcoolice, droguri, atrezia căilor biliare
intrahepatice, colangite şi colangiolite, ciroză biliară primară,
colangiocarcinoame etc.) - colestază intrahepatică;
 obstrucţia ducturilor biliare mari extrahepatice (litiază biliară,
ligaturi chirurgicale, compresiuni prin leziuni de vecinătate, cancer
al capului pancreasului etc.) - colestază extrahepatică.

Morfologic, colestaza este sugerată iniţial de prezenţa pigmentului

biliar în canaliculele dilatate şi în hepatocite. În colestaza persistentă se
constituie trombi biliari intracanaliculari, unele hepatocite încărcate cu
bilirubină se dezintegrează, iar celulele Kupffer conţin resturi celulare şi
pigment biliar. Colestaza de lungă durată (de obicei prin obstrucţia căilor
biliare extrahepatice) duce la formarea infarctelor biliare prin dezintegrarea

46
unor grupuri de hepatocite tumefiate, asociată cu acumularea de bilă
extravazată (lacuri biliare).
Diagnosticul clinic de colestază se bazează pe acumularea în sânge
a substanţelor eliminate în mod normal prin bilă - bilirubină, colesterol,
acizi biliari şi pe creşterea nivelului fosfatazei alcaline sanguine.

Lipofuscina
Lipofuscina, cunoscută clasic sub denumirea de "pigment de uzură",
apare sub formă de granule fine galben-maronii prezente mai ales în
citoplasma neuronilor şi a miocitelor cardiace, a hepatocitelor etc. Acest
material bogat în lipide, derivat din degradarea constituenţilor membranari
celulari, este un component normal al multor celule şi cantitatea sa creşte cu
vârsta, fără să influenţeze funcţia celulară. O cantitate mare de lipofuscină
se remarcă adesea în organele atrofiate (de exemplu atrofia brună a
miocardului).

ALTERĂRILE CELULARE IREVERSIBILE

(NECROZA ȘI APOPTOZA)

APOPTOZA

Apoptoza (Fig. I.5) reprezintă moartea celulară programată, reglată

prin mecanisme enzimatice intracelulare. În urma apoptozei sunt degradați
acizii nucleici și structurile proteice nucleare și citoplasmatice, membrana
celulară rămânând intactă. Celula apoptotică devine o țintă pentru fagocite
și este eliminată rapid, fără a determina un răspuns inflamator din partea
organismului.
Apoptoza poate fi întălnită în context fiziologic sau în context
patologic.
Apoptoza fiziologică se produce pe parcursul dezvoltării
embriologice a organismului, având rol în eliminarea celulelor care nu mai
sunt necesare. Eliminarea celulelor îmbătrânite dintr-o populație celulară cu
capacitate de înmulțire, în scopul controlării numărului acestor celule (de
exemplu: celulele foveolelor și glandelor gastrice, celulele epiteliului
criptelor și vilozităților intestinale, hepatocitele etc.), se face prin apoptoză
fiziologică.
Apoptoza patologică se poate produce ca răspuns la diverse
agresiuni. Astfel, agenții citotoxici sau radioterapia utilizate în tratamentul
anticanceros pot determina apoptoza celulară. Un alt exemplu de apoptoză
patologică este cea din infecțiile virale, cu moartea celulelor infectate (în

47
hepatitele virale, corpii Councilman reprezintă hepatocite hialinizate care
au suferit apoptoză). Moartea celulară în cazul tumorilor capabile de
regresie spontană sau după suprimarea semnalelor trofice se produce prin
apoptoză patologică.

Modificările morfologice caracteristice apoptozei sunt cel mai bine

observate în microscopia electronică. Celula afectată își micșorează
volumul, cromatina se condensează în fragmente neregulate, adiacente
membranei nucleare. Celula va fi fagocitată de către macrofage, iar în locul
său vor prolifera celule sănătoase. Pe secțiunile histologice colorate cu HE,
celulele apoptotice sunt rotunde sau ovale, intens eozinofile, cu fragmente
cromatiniene nucleare dense.

Fig. I.5 Apoptoza

NECROZA

Prin necroză înţelegem moartea celulelor în organismul viu. Aceasta

survine spontan sau este precedată de etape potenţial reversibile etichetate
cu termenul de necrobioză. Necroza este întotdeauna patologică.
Printre cele mai obişnuite cauze ale morţii celulare amintim:
infecţiile virale, ischemia, toxinele microbiene, reacţiile imunologice,
agenţii fizici (radiaţia ionizantă, temperaturile extreme), substanţele
chimice toxice (acizi, baze, cianuri) etc. Moartea celulei se însoţeşte
întotdeauna de modificări morfologice sesizabile în microscopia optică şi
care sunt secundare eliberării enzimelor litice lizozomale.
În funcţie de natura agentului cauzal, de structurile interesate şi de
rapiditatea acţiunii agentului letal putem diferenţia mai multe tipuri
morfologice de necroză.

48
 NECROZA DE COAGULARE

În necroza de coagulare zona afectată apare uşor tumefiată,

omogenă, palid-gălbuie, mată. Alterările interesează atât citoplasma cât şi
nucleul. În coloraţia HE, citoplasma este intens eozinofilă, omogenă sau
foarte fin granulară. Nucleul poate fi retractat sub forma unui bloc dens,
punctiform, intens bazofil de cromatină (picnoză), alteori el este fragmentat
în câteva blocuri de cromatină dispersate în citoplasmă (cariorexis), sau îşi
pierde conturul şi afinitatea tinctorială prin hidroliza cromatinei (carioliză).
În masa de necroză pot fi recunoscute o perioadă de timp siluetele celulare
(necroză structurată).
Necroza de coagulare se întâlneşte mai frecvent în rinichi, splină,
miocard și poate surveni ca o consecinţă a ischemiei complete şi durabile, a
arsurilor termice, electrice, a acţiunii toxinelor bacteriene sau a toxicelor
chimice. Adesea zona de necroză devine câmpul desfăşurării unor reacţii
inflamatorii cu aflux bogat de polimorfonucleare (granulocite) neutrofile
(PMNn) şi mai apoi de macrofage, urmate de substituirea ţesutului necrozat
cu un ţesut neoformat prin procese de regenerare şi reparare. În cazul unor
arii largi de necroză, ca de exemplu în infarctul miocardic, în care zona
centrală este inaccesibilă proceselor inflamatorii, materialul necrotic poate
persista uneori ani de zile. Acesta se deshidratează, se densifică şi se poate
chiar calcifica.

NECROZA DE LICHEFACŢIE

Lichefacţia este un proces de autoliză, de digestie a ţesutului

necrozat, cu constituirea unui focar necrotic moale, îmbibat cu apă şi în
care microscopic nu se mai recunosc structurile locale (necroză
astructurată).
O asemenea modificare poate avea loc în două circumstanţe. O
putem întâlni în necrozele de coagulare în care se supraadaugă rapid
infecţii bacteriene, care determină reacţii inflamatorii acute cu infiltrat
granulocitar neutrofil masiv şi un surplus de hidrolaze capabile să digere
complet celulele moarte, rezultând adesea un abces (necroza supurativă).
Necroza de coagulare a unor porţiuni din creier, rezultată în urma
ocluziei unei artere cerebrale, este urmată frecvent de lichefierea ţesutului
necrozat printr-un mecanism care nu poate fi atribuit efectelor unui răspuns
inflamator acut. Nu este clar de ce necroza de coagulare a creierului (şi nu
şi a altor organe) este urmată de lichefierea celulelor necrozate, dar
fenomenul ar putea fi pus în legătură cu prezenţa unei cantităţi mai mari de
enzime lizozomale sau a diferitelor hidrolaze specifice în celulele
sistemului nervos central.

49
 Necroza de lichefacţie a unor porţiuni mari din creier poate duce la
constituirea unor cavităţi chistice, delimitate printr-un perete conjunctivo-
glial care persistă toată viaţa.

NECROZA GRASĂ (CITOSTEATONECROZA)

Este o necroză specifică ţesutului adipos, întâlnită de obicei în

pancreatita acută sau după traumatisme. Procesul este iniţiat de eliberarea
enzimelor digestive pancreatice în spaţiile extracelulare, în urma alterării
acinilor şi a ducturilor pancreatice (în mod normal aceste enzime se găsesc
doar în ducturile pancreasului şi în intestinul subţire). Odată activate
extracelular, aceste enzime digeră ţesutul pancreatic însuşi şi ţesuturile din
jur, inclusiv celulele adipoase. Fosfolipazele şi proteazele atacă membrana
plasmatică a adipocitelor, eliberând trigliceridele stocate în acestea. Prin
hidroliza trigliceridelor, de către lipaza pancreatică, rezultă acizi graşi
liberi. Aceștia precipită sub formă de săpunuri de calciu care se acumulează
la periferia zonelor de necroză adipocitară ca depozite amorfe bazofile.
Macroscopic, focarele de citosteatonecroză au aspectul unor pete
neregulate, albicioase-gălbui, lucioase, asemănătoare picăturilor de ceară.
În necroza grasă traumatică se presupune că trigliceridele şi lipazele sunt
eliberate de către adipocitele agresionate şi alterate.

NECROZA CAZEOASĂ

Necroza cazeoasă este leziunea alterativă din inflamaţia

tuberculoasă în care, contrar aspectului din necroza de coagulare, nu se mai
păstrează silueta structurilor necrozate (necroză astructurată). Macroscopic,
materialul necrotic este moale şi friabil, gri-albicios, asemănător brânzei (de
unde şi denumirea de cazeum - necroză cazeoasă). Microscopic, necroza
cazeoasă apare ca o masă amorfă, grosolan granulară, eozinofilă, conţinând
şi fragmente mici de cromatină.
În producerea acestei forme particulare de necroză se atribuie un rol
complexului peptido-glico-lipidic din peretele mycobacteriei tuberculoase
(alături de limfokine și de ischemia locală).

GANGRENA

Gangrena reprezintă un proces de necroză căruia i s-a supraadăugat

o infecţie microbiană. Gangrena poate fi primară sau secundară.
Gangrena primară este descrisă în capitolul "Inflamația".

50
 Gangrena secundară se dezvoltă în urma invaziei ţesutului
necrozat cu floră microbiană mixtă, inclusiv floră de putrefacţie şi îmbracă
două forme:
 Gangrena uscată se instalează mai frecvent la nivelul extremităţilor
inferioare, afectând iniţial degetele sau laba piciorului, de obicei în
condiţiile obstrucţiei arteriale gradate (arteriopatie diabetică, trombangeită
obliterantă). Iniţial ţesuturile sunt reci, pulsul dispărut, circulaţia colaterală
absentă. Cantitatea locală redusă de sânge face ca înmulţirea florei saprofite
să se facă cu dificultate, procesul de putrefacţie evoluând încet.
Ţesuturile necrozate sunt uscate, dure, de consistenţă cartonată,
brun- negricioase.
Gangrena se extinde progresiv până în zona în care circulaţia este
satisfăcătoare. La acest nivel se formează o linie, un şanţ de demarcaţie
între ţesutul viu şi cel mortificat, demarcaţie realizată prin proliferarea
ţesutului de granulaţie. Acest ţesut neoformat erodează ţesutul necrozat şi
poate duce în final la autoamputaţie.
 În gangrena umedă, ţesuturile sunt la început moi, ca urmare a
edemului sau congestiei venoase (obstrucţie arterială asociată cu reducerea
drenajului venos). Acest tip de gangrenă poate fi observat în urma
strangulării unui viscer (intestin subţire, gros) sau după obstrucţia arterelor
membrelor inferioare la diabeticii obezi. Țesuturile necrozate reţin o
cantitate mare de lichid, sunt umede, edemaţiate şi favorizează
multiplicarea rapidă a florei de putrefacţie. Ele au o culoare brun-
negricioasă cu tentă verzuie. Procesul de putrefacţie se extinde rapid, cu
absenţa liniei de demarcaţie faţă de ţesutul viu.
Escara (necroza de decubit) reprezintă o formă particulară de
gangrenă și apare din cauza ischemiei prin compresiune a ţesuturilor moi
situate în dreptul unor proeminenţe osoase (regiunea sacrată, trohanteriană,
scapulară, calcaneană), la bolnavii debilitaţi (accidente vasculare cerebrale,
caşexie), imobilizaţi la pat, în aceeaşi poziţie, timp îndelungat.
Ţesutul gangrenat este dur, uscat, negricios. Acesta se delimitează
adesea faţă de structurile din jur ca un sechestru şi se poate elimina, lăsând
ulceraţii largi şi profunde, expuse suprainfecţiilor, cu supuraţie consecutivă.

51
 II. TULBURĂRILE CIRCULATORII

Metabolismul celular este dependent de integritatea aparatului

cardio-vascular şi de menţinerea în limite normale a proprietăţilor sângelui
şi limfei care asigură aprovizionarea continuă cu oxigen, substanţe
nutritive, hormoni, electroliţi şi apă şi totodată îndepărtarea resturilor
metabolice şi a bioxidului de carbon. Acest proces permanent este controlat
la nivel celular de schimburile dintre spaţiul intravascular (sanguin şi
limfatic), interstiţial şi intracelular.
Devieri faţă de normal a circulaţiei sanguine şi limfatice în aparatul
cardio-vascular poartă numele de “tulburări circulatorii”, acestea fiind
reprezentate de:
- tulburări prin modificarea volumului şi distribuţie a sângelui în diverse
ţesuturi sau organe:
 hiperemia - creşterea masei de sânge intravascular
 ischemia – consecinţa scăderii masei de sânge intravascular
 infarctul - consecința sistării aportului sanguin la nivel
tisular
 hemoragia - ieşirea sângelui în afara sistemului circulator
- tulburări sanguine de cauze obstructive:
 tromboza
 embolia/embolismul
- tulburări ale circulaţiei limfei prin modificări de volum şi factori
obstructivi;
- tulburări în distribuţia apei şi electroliţilor (edemele).

HIPEREMIA
Hiperemia (termen derivat din cuvintele greceşti hyper = peste
măsură, haima = sânge) se defineşte ca un exces al masei sanguine
intravasculare la nivelul unui ţesut sau organ. Ea poate fi produsă fie
prin creşterea afluxului de sânge arterial (hiperemia activă), fie printr-o
scădere a drenajului venos (hiperemia pasivă, staza sau congestia, în latină
congestio = acumulare, îngrămădire).
Hiperemia activă este o creştere a afluxului de sânge la nivelul unui
organ, cauzată de dilatarea arterelor, arteriolelor şi capilarelor, de obicei ca
răspuns fiziologic la stimularea funcţională a acestuia. De exemplu: inima şi
muşchii scheletici în cursul exerciţiilor fizice, stomacul în timpul digestiei,
uterul şi glanda mamară în perioada menstruală etc. Hiperemia (roşeaţa)
emoţională a feţei este un proces similar. Creşterea aportului sanguin se
realizează prin dilatarea arteriolelor şi activarea capilarelor inactive sau

52
latente, sub influenţa stimulilor neurogeni şi hormonali.
Hiperemia activă patologică poate fi produsă de factori fizici
(energie radiantă, căldură, frig, loviri, frecări), factori chimici (alcool,
cloroform), factori biologici exogeni sau endogeni (microbi, virusuri,
substanțe toxice eliberate în focarele de necroză tisulară), toţi având ca efect
punerea în joc a vasomotricităţii arteriale şi arteriolare (cu relaxarea
musculaturii pereţilor acestor structuri). În ţesutul respectiv se produce
dilatarea arteriolelor şi capilarelor, creşte viteza de circulaţie a sângelui, se
amplifică pulsul şi procesele oxidative (metabolismul celular). Consecinţele
funcţionale sunt cel mai adesea minime. În cazuri cu totul particulare, această
creştere a metabolismului celular se poate însoţi de modificări tisulare (de
exemplu resorbţie osoasă). Exemplul clasic de hiperemie activă se întâlneşte
în inflamaţia acută, reprezentând unul dintre semnele clinice cardinale,
explicând şi manifestările clinice ale acesteia: roşeaţă, căldură și edem.
Macroscopic, zona interesată este roşie-vie (eritem), desenul
vascular accentuat, iar temperatura locală crescută. Microscopic se remarcă
arteriole şi capilare dilatate, cu endoteliul turgescent şi pline cu hematii
bine conturate şi egal colorate. Creşterea presiunii hidrostatice sanguine şi a
permeabilităţii vasculare explică producerea edemului perivascular (prin
extravazare de lichid plasmatic) şi eritrodiapedeză (extravazarea de
eritrocite).

Hiperemia pasivă (congestia pasivă sau staza) se defineşte ca o

acumulare a sângelui venos într-un organ sau ţesut (în capilare şi venule).
Poate fi acută sau cronică. În staza acută, acumularea rapidă a sângelui
duce la creşterea presiunii hidrostatice şi trecerea lichidului de tip transudat
în ţesuturi (edem interstiţial). Staza cronică apare în mod obişnuit în
insuficienţa cardiacă sau în stenoza mitrală, având ca efect stagnarea
sângelui în diverse organe. Consecinţele hiperemiei pasive sunt legate de
hipoxia de stază, adică de desaturaţia în oxigen a sângelui stagnant în
capilare şi venule. Aceasta se însoţeşte de creşterea valorii hemoglobinei
reduse care la valori peste 5 g la 100 ml sânge imprimă tegumentelor,
mucoaselor şi viscerelor afectate o tentă albastră-violacee (cianoză). La
palpare, tegumentele sunt umede şi reci.
Morfologic se remarcă accentuarea desenului vascular prin dilatarea
capilarelor şi venulelor care sunt pline cu hematii, adesea conglutinate
(alipite) şi inegal colorate. Primele alterări se produc la nivelul endoteliului
acestor vase (tumefierea celulelor endoteliale), cu creşterea permeabilităţii
vasculare, la care se asociază creşterea presiunii hidrostatice a sângelui
(determinată de stază). Această hiperpermeabilitate favorizează producerea
edemului local. În aceleaşi condiţii se extravazează şi un număr de hematii.

53
Ele se dezintegrează, din hemoglobină rezultând hemosiderina, un pigment
granular brun-ruginiu, care conţine fier şi care imprimă treptat o culoare
brună structurilor afectate. Hipoxia şi edemul de lungă durată stimulează
proliferarea conjunctivă locală. Consistenţa crescută şi culoarea brună a
organelor de stază cronică justifică denumirea de “induraţie brună” atribuită
acestor organe.
Modificările celulare din organele de stază depind de importanţa şi
rapiditatea instalării stazei sanguine. O stază acută poate fi responsabilă de
moartea (necroza) unui grup extins de celule parenchimatoase (infarct), în
timp ce staza cronică, progresiv instalată, se însoţeşte de moartea unor
celule parenchimatoase izolate, cu fibroză de substituţie (scleroză) şi în
general cu atrofia (micşorarea în volum) organului.
După factorul cauzal şi extinderea procesului vom diferenţia (a)
congestia pasivă generalizată (sistemică), legată de insuficienţa cardiacă şi
(b) congestia pasivă localizată la un teritoriu sau un organ visceral.
(a) Insuficienţa cardiacă trebuie înţeleasă, simplist, ca eşecul
inimii în funcţia sa fundamentală, aceea de a asigura în orice moment
distribuţia adecvată a sângelui în ţesuturi şi organe, în funcţie de nevoile lor
metabolice. Insuficienţa cardiacă constituită se caracterizează prin creşterea
în amonte a presiunilor venoase, în teritoriul pulmonar şi periferic (în
venele cave). Se deosebesc două tipuri:
- insuficienţa cardiacă stângă, responsabilă de creşterea presiunii
venoase pulmonare, cu producerea plămânului cardiac;
- insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală, cu creşterea presiunii
venoase periferice şi congestie pasivă generalizată a viscerelor (ficat,
splină, rinichi de stază).
Principalele cauze ale insuficienţei cardiace congestive sunt boala
coronariană şi hipertrofia ventriculului drept din cursul unor boli pulmonare
(cordul pulmonar cronic).
Plămânul cardiac (plămânul de stază) este manifestarea majoră a
insuficienţei cardiace stângi.
În congestia (staza) acută, plămânul este mărit în volum şi greutate,
turgescent, edematos, roşu-violaceu. Pe suprafaţa de secţiune se scurge o
cantitate mare de sânge negricios. Lumenul bronhiilor este plin de secreţii
cu tentă sanguinolentă, iar mucoasa care le tapetează are culoare violacee şi
venule dilatate. În congestia cronică, plămânii au o culoare roşie-maronie
imprimată de pigmentul hemosiderinic, precum şi o consistenţă crescută,
fibroasă prin creşterea cantităţii de colagen (induraţia brună).
Microscopic, septurile interalveolare apar mult îngroşate din cauza
distensiei capilarelor care sunt pline cu sânge. Presiunea mult crescută din
aceste capilare având consecinţe importante morfo- şi fiziopatologice:

54
 - acumularea lichidului de edem în alveole, cu perturbarea schimburilor
gazoase pulmonare;
- extravazarea de eritrocite în alveole unde sunt fagocitate şi degradate
de către macrofagele alveolare care se încarcă astfel cu granule brun-
ruginii de hemosiderină şi sunt denumite "celulele insuficienţei
cardiace";
- creşterea presiunii hidrostatice capilare, alături de alţi factori (hipoxia,
edemul local), stimulează proliferarea conjunctivă la nivelul
interstiţiului pulmonar; fibroza consecutivă şi impregnarea cu
hemosiderină fac ca ţesutul pulmonar să devină ferm şi brun;
- presiunea crescută din capilarele pulmonare se răsfrânge asupra
sistemului arterial pulmonar ducând la hipertensiune pulmonară, cu
instalarea treptată a insuficienţei cardiace drepte şi congestie venoasă
generalizată.
Modificările parenchimatoase ale plămânului cardiac sunt
responsabile de dispneea de efort şi apoi de repaus a bolnavului, respectiv
de imaginile radiologice de tipul opacităţilor ramificate cu predominanţă
perihilară. Alterarea bronhiilor explică episoadele de astm cardiac şi
hemoragiile bronşice (hemoptiziile) care însoţesc această stare. Ea se
asociază uneori cu prezenţa de lichid (transudat) în cavităţile pleurale
(hidrotorace).
Principala complicaţie a plămânului de stază o constituie edemul
pulmonar acut, cauzat de transudarea anormală a plasmei în interstiţiu şi
spre alveolele pulmonare. Macroscopic, plămânul este mărit în volum şi
greutate, turgescent, de consistenţă uşor crescută, iar pe suprafaţa de
secţiune se scurge o serozitate spumoasă, adeseori roz-hemoragică.
Microscopic, capilarele septurilor interalveolare sunt hiperemiate,
iar alveolele pline cu lichid de edem sub forma unei pelicule omogene, roz,
eozinofilă, conţinând bule de aer şi câteva hematii.
În aceste condiţii se reduc sever schimburile gazoase pulmonare, cu
hipoxie şi retenţie de CO2 (hipercapnie), ceea ce explică sufocarea brutală a
bolnavului, polipneea, tusea, expectoraţia spumoasă şi ralurile subcrepitante
care caracterizează această urgenţă medicală.
Ficatul cardiac reprezintă un semn esenţial în insuficienţa cardiacă
dreaptă sau globală. Se dezvoltă ca o consecinţă a scăderii debitului cardiac
şi a hipertensiunii din venele cave. Creşterea presiunii în vena cavă
inferioară se repercută asupra venelor suprahepatice, cu creşterea
consecutivă a presiunii în venele centrolobulare, cu tot cortegiul de
modificări subsecvente.
Macroscopic, ficatul este mărit în volum şi greutate
(hepatomegalie), cu marginea anterioară rotunjită, suprafaţa netedă, roşie-

55
violacee. La secţionare, din venele destinse se scurge sânge negricios.
Suprafaţa de secţiune este cel mai adesea pestriţă, cu puncte roşietice
întunecate, repartizate uniform pe un fond palid sau galben-castaniu (ficat
“muscad” - aspect similar miezului unei nuci exotice, nuca
muscad/nucşoară).
Microscopic, iniţial se observă o simplă distensie a venulelor
centrolobulare şi a sinusoidelor pericentrolobulare (care sunt pline cu
hematii). Staza venoasă, cu hipoxia consecutivă, determină leziuni diferite
în cele 3 zone lobulare concentrice, realizând aspectul de ficat “în cocardă”.
Vena centrolobulară apare mult dilatată, iar capilarele sinusoide
hiperemiate confluează. Hepatocitele din zona centrolobulară, situate la
distanţă de circulaţia arterială nutritivă (ramurile arterei hepatice din spaţiile
porte), suferă procese degenerative, se atrofiază şi dispar, fiind substituite
de sufuziuni hemoragice. În hepatocitele zonei mediolobulare, tot ca o
consecinţă a hipoxiei de stază, se acumulează grăsimi (steatoză micro- şi
macrovacuolară), în timp ce hepatocitele zonei exolobulare, aflate în
imediata vecinătate a spaţiului port, protejate prin aportul de sânge oxigenat
din artera hepatică, îşi menţin aspectul normal. Într-o etapă ulterioară,
necroza hepatocitară se extinde și apar sufuziuni hemoragice masive. Este
stadiul aşa-zisului “ficat intervertit”, în care spaţiile porte şi hepatocitele
exolobulare (singurele rămase viabile) aparent centrează "noii lobuli" ai
ficatului, stadiu ce corespunde marilor pusee de insuficienţă cardiacă. După
un interval de timp îndelungat, staza hepatică poate duce la îngroşarea
pereţilor venelor centrolobulare şi la fibroză pericentrolobulară, impregnată
cu hemosiderină. Doar în cazurile extreme (ca durată a stazei hepatice,
coroborată cu absenţa unui tratament adecvat al insuficienţei cardiace, ca de
exemplu în pericardita constrictivă, stenoza tricuspidiană), această fibroză
va conduce la ciroză, denumită ciroză cardiacă.
Alte aspecte care întregesc tabloul clinic al ficatului de stază sunt:
hepatalgia de efort (probabil ca o consecință a distensiei capsulei Glisson),
palparea marginii anterioare a ficatului mult sub rebordul costal și
sindromul biologic de citoliză cu creşterea transaminazelor serice.
Splina de stază este urmarea creşterii presiunii sângelui în vena
splenică, în contextul insuficienţei cardiace drepte/globale sau în obstrucţia
circulaţiei porte din ciroza hepatică. Organul devine mărit în volum şi
greutate (de la 150 g la 250 – 750 g), tensionat, cu suprafaţa de secţiune
violacee-întunecată. În congestia pasivă de lungă durată se produce fibroza
difuză a splinei, cu depuneri de hemosiderină şi calcificarea focarelor vechi
de hemoragie (corpusculii Gamna - Gandy). Creşterea volumului se
însoţeşte uneori de hiperfuncţia splinei - hipersplenism, cu tulburări
hematologice.

56
 (b) Congestia pasivă localizată se instalează în urma obliterării
unui colector venos principal prin tromboză, compresiune produsă de
tumori de vecinătate sau cicatrici fibroase, prin torsiunea mecanică a
pediculului vascular al unui organ sau anomalii ale peretelui venos.
Leziunile produse sunt consecinţa directă a congestiei pasive, dar
depind de organul afectat şi de rapiditatea instalării tulburărilor vasculare.
O obliterare venoasă rapidă poate fi urmată de necroza teritoriului drenat de
vena respectivă - infarct. Obstrucţia cronică, completă sau incompletă,
stimulează dezvoltarea circulaţiei venoase colaterale. Astfel, de exemplu în
hipertensiunea portală din ciroza hepatică, apar dilataţii varicoase ale reţelei
venoase subcutanate (latero-abdominal şi periombilical), hemoroizi
(dilataţia venelor canalului anal) şi mai ales varice esofagiene sau
cardiotuberozitare submucoase, a căror ruptură stă la originea unor
accidente hemoragice grave.
Un exemplu de congestie pasivă localizată este reprezentat de
venele varicoase cu stagnarea prelungită a sângelui în capilarele şi venele
dilatate. Eritrocitele trec în ţesutul celular subcutanat unde sunt descompuse
şi fagocitate, fenomen însoţit de depunerea de pigment hemosiderinic care
va imprima o colorare brună a tegumentelor. Hipoxia locală prelungită
împiedică procesul de vindecare a leziunilor determinate uneori de
traumatisme minore, cu apariţia ulcerelor tegumentare.

HEMORAGIA

Prin hemoragie înţelegem ieşirea sângelui în afara sistemului

cardiovascular, fie în afara organismului (hemoragii externe), fie în
spaţiile nevasculare ale acestuia (hemoragii interne), prin întreruperea
continuităţii pereţilor acestui sistem sau prin creşterea marcată a
permeabilităţii capilarelor şi venulelor.
Clasificarea hemoragiei se face în funcţie de:
- segmentele vasculare implicate în producerea acesteia:
- hemoragii capilare;
- hemoragii venoase;
- hemoragii arteriale;
- hemoragii cardiace;
- evoluţie:
- hemoragie acută;
- hemoragie cronică;
- localizare:
- hemoragie externă (apare pe suprafaţa corpului);
- hemoragie internă:
- interstiţială;

57
 - în cavităţi seroase;
- în organe cavitare, cu posibilitatea exteriorizării
ulterioare pe căi naturale.
Cauzele hemoragiilor pot fi sistematizate în:
a) alterări localizate ale peretelui vascular:
- traumatice: plăgi, contuzii, secţionări, înţepări, zdrobiri tisulare,
fracturi;
- “spontane” (în absenţa traumatismelor): ateromatoză, arterite,
flebite, anevrisme, erodări vasculare în contextul unor ulceraţii ale
tubului di