Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 619

(±) -<
-<
= Ochi
i

�--;_K,
Ţesut orbital îngroşat�
Fig. 21.25 Model al iniţierii autoimunităţii receptorului de tirotropina în boala Graves şi consecinţele sale.
Receptorul de tirotropină este internalizat şi degradat de către celulele prezentatoare de antigen care
prezintă peptide ale receptorului de TSH, în asociere cu antigenele de clasa li ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC). Aceste celule se activează, interacţionează cu celulele B autoreactive prin
liganzii CD154-CD40, şi secretă interleukină 2 (IL-2) şi interferon gama (IFN-y). Aceste citokine induc
diferenţierea celulelor B în celule plasmatice care secretă anticorpi anti-receptor TSH. Anticorpii anti-
receptor TSH (în verde) recunosc receptorul de tirotropină de pe fibroblastele orbitale şi, în colaborare cu
citokinele de tip 1 ale celulelor T helper, IFN- y şi factorul de necroză tumofală (TNF), iniţiază modificările
tisulare caracteristice oftalmopatiei din boala Graves. Aceşti anticorpi stimulează şi receptorul de
tirotropină de pe celulele epiteliale foliculare tiroidiene, conducând la hiperplazie şi creşterea producţiei
de hormoni tiroidieni triiodotironină (T 3) şi tiroxină (T 4). (Adaptat după Bahn RS. Graves' ophtalmology. N
Engl J Med 2010; 362:726-738.)

• Dozarea TSH, fT 3 şi fT 4,
RM sau CT de orbită pentru a se exclude leziunile retro-orbitare
înlocuitoare de spaţiu. În orbitopatia din boala Graves se constată
hipertrofia muşchilor globilor oculari şi edem, cu un nerv optic
tensionat din cauza presiunii intra-orbitare crescute.
• Evaluarea funcţiei vizuale, în mod special a funcţiei nervului optic.
Tratament
În cazul în care pacientul este tirotoxic, trebuie tratat, însă tratamentul
nu va conduce la o ameliorare directă a oftalmopatiei; se va evita
hipotiroidismul, căci poate exacerba simptomatologia oculară. Fumatul
ar trebui oprit.
Tratamentul este fie local, fie sistemic, şi necesită întotdeauna o
colaborare strânsa între specialistul endocrinolog şi oftalmolog:
• Picăturile oculare sau unguente cu metilceluloză sau hipromeloză
se indică pentru a ajuta la umidifiere şi a ameliora confortul local.
• Poziţia verticală induce o oarecare ameliorare.
• lipirea cu bandă adezivă a ochilor asigură închiderea nocturnă.
• Steroizii sistemici (Prednison 30-120 mg/zi) reduc de obicei
inflamaţia dacă sunt prezente simptome severe. Pulsterapia cu
metilprednisolon intravenos se poate administra iniţial, cu
eficienţă rapid instalată în cazurile severe.
• Decompresia chirurgicală a orbitei(lor) poate fi necesară, în
special dacă presiunea asupra porţiunii intraorbitare a nervului
optic pune în pericol vederea (numita adesea „decompresie la
cald"), şi într-un stadiu mai tardiv, stabil, din raţiuni cosmetice (de­
compresie „la rece").
• Chirurgia pleoapelor va proteja corneea daca pleoapele nu se
închid sau poate fi folositoare, din raţiuni cosmetice, în etapa
sechelară.
• Chirurgia corectoare a muşchilor oculari poate ameliora diplo­
pia datorată modificarilor musculare; ea trebuie amânată până
cand starea pacientului pe parcursul ultimelor 6 luni este stabilă şi
trebuie să urmeze oricarei decompresiuni orbitare.
• Iradierea orbitelor (20 Gy în doze fracţionate) este folosită în unele
centre. Ea reduce inflamaţia şi ameliorează motilitatea oculară însă
are efect slab supra protruziei; rolul ei precis este încă în dezbatere.
• Agenţii imunomodulatori pot provoca răspuns la unii pacienţi
atunci când tratamentele convenţionale dau greş, cu toate că
dovezile din studii clinice nu sunt substanţiale.
• Seleniul ar putea avea un efect benefic asupra oftalmopatiei
uşoare la unii pacienţi.
Guşa (creşterea în volum a tiroidei)
Guşa este mai frecventă la femei decât la barbaţi şi poate fi fiziologică
sau patologică.
Tablou clinic
Până în 9% din populaţie poate prezenta guşă la examinarea clinică.
Cel mai frecvent, guşa este observată ca defect estetic de către
pacient sau rudele sale. Majoritatea sunt nedureroase, însa durerea
sau disconfortul local caracterizează variantele acute de patologie.
Guşile voluminoase pot produce disfagie şi dificultate în respiraţie,
sugerând compresia traheei sau a esofagului.
O guşa mică poate fi mai uşor vizibilă (la deglutiţie) decât
palpabilă. Examinarea clinică va trebui sa noteze dimensiunea, forma,
consistenţa şi mobilitatea glandei, şi de asemenea, dacă poate fi
delimitată marginea inferioară (implicând absenţa extensiei retroster­
nale). Poate fi prezent un suflu. Se vor identifica ganglionii limfatici
asociaţi şi se va determina, dacă este posibil, poziţia traheei. Examin­
area nu trebuie sa omită niciodată evaluarea stării tiroidiene clinice.
Anamneza trebuie sa conţină întrebări specfice despre orice
medicaţie anterioară, mai ales despre preparatele care conţin iod, şi
despre posibila expunere la radiaţii.
Elemente speciale de interes sunt următoarele:
• Pubertatea şi sarcina pot produce o creştere difuză a volumului
tiroidei.
 Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 621

Malignitatea Carcinomul tiroidian

Pe lângă carcinoamele tiroidiene (vezi în continuare), tiroida este,
rareori, sediul unor formaţiuni metastatice sau originea unui
limfom.
Investigaţii
Elementele clinice vor dicta testele iniţiale potrivite:
Testele funcţionale tiroidiene vor include măsurarea TSH şi fT 4
sau fî3 (vezi Cadranul 21.7).
Anticorpii antitiroidieni se determină pentru a exclude etiologia
autoimună.
Ecografia cu rezoluţie înaltă reprezintă o metodă precisă ce per­
mite vizualizarea nodulilor şi poate evidenţia dacă sunt solizi sau
chistici. În plus, poate vizualiza guşa multinodulară în situaţia
clinică în care este palpabil un singur nodul. Malignitatea nu este
exclusă nici în cazul leziunilor chistice, iar tumorile tiroidiene se
pot dezvolta pe fondul unei guşi multinodulare; de aceea, se im­
pune frecvent puncţia aspirativă cu ac fin (vezi în continuare),
puncţie care va fi efectuată sub ghidaj ecografic.
Radiografia toracică sau CT pot detecta compresia traheală şi
extensiile mari intratoracice la persoane cu guşi voluminoase sau
simptome clinice.
Puncţia aspirativă cu ac fin (FNA, fine needle aspiration) se
realizează în ambulator sau în cursul primei ecografii dacă as­
pectul este sugestiv malign, bazându-se pe criterii ultrasonogra­
fice predefinite, în condiţiile în care există un risc de malignitate
de 5% la persoanele cu nodul solitar sau nodul dominant într-o
guşă multinodulară. În mâini specializate, citologia poate, în gen­
eral, identifica nodulul suspect sau cert malign. FNA reduce
nevoia de intervenţie chirurgicală, însă se va reţine că există o rată
de 5% de rezultate fals-negative (iar pacientul va fi consiliat în
mod corespunzător). În situaţia în care un nodul tiroidian izolat
este presupus benign şi neexcizat, se impune urmărirea periodică.
Scintigrafia tiroidiană (99'"îc) este utilă în diferenţierea unui
nodul funcţional (cald) de unul nefuncţional (rece). Un nodul cald
este doar rareori malign; pe de altă parte, un nodul rece este ma­
lign în doar 10% din cazuri, iar FNA a înlocuit practic în totalitate
scintigrafia în diagnosticul nodulilor tiroidieni.
Tratament
Guşa eutiroidiană
Numeroase guşi sunt mici, nu cauzează simptome şi pot fi ţinute
sub observaţie (inclusiv prin monitorizare de către pacient pe ter­
men lung), În mod specific, în cursul pubertăţii şi sarcinii, guşa
asociată cu eutiroidism necesită rareori vreo intervenţie, rezoluţia
spontană fiind posibilă. Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală
Cadranul 21.33 include tipurile de carcinom tiroidian, cu caracteristi­
cile şi tratamentul lor. Deşi nu sunt frecvente, aceste tumori sunt
responsabile anual pentru 400 de decese în Marea Britanie, iar
incidenţa anuală este de 30.000 de cazuri în SUA. Peste 75% din
cazuri apar la femei. În 90% din cazuri se prezintă ca noduli tiroidieni
(vezi mai sus), ocazional cu limfadenopatii cervicale {5%) sau cu
metastaze pulmonare, cerebrale, hepatice sau osoase.
Carcinoamele derivate din epiteliul tiroidian sunt papilare sau foli­
culare (diferenţiate) sau anaplastice (nediferenţiate). Carcinoamele
medulare (5% din toate cancerele tiroidiene) provin din celulele C
producătoare de calcitonină. Patogeneza carcinoamelor epiteliale
tiroidiene nu este pe deplin înţeleasă, exceptând-o pe cea a rarelor
carcinoame papilare familiale şi pe cea legată de cazurile cu ante­
cedente de iradiere a capului şi gâtului sau de ingestie de IRA (ex.
post-Cernobîl). Aceste tumori sunt minim active hormonal şi sunt
extrem de rar asociate cu hipertiroidism; peste 90% secretă
tiroglobulină, utilă ca marker tumoral post-ablaţie.
Carcinoamele papilare şi foliculare
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical: tiroidectomie totală sau
cvasi-totală pentru boala localizată. Disecţia regională sau extinsă a
gâtului este necesară dacă există diseminare ganglionară locală sau
implicarea structurilor locale.
Cele mai multe tumori vor capta iodul. Ghidul britanic şi nu numai
recomandă ablaţia cu iod radioactiv a ţesutului tiroidian rezidual
postoperator pentru majoritatea persoanelor cu cancer tiroidian
diferenţiat. După ablaţia tiroidei normale prin această procedură, I RA
poate fi utilizat pentru localizarea bolii reziduale (scanare, utilizându­
se doze mici) sau pentru a o trata (doze mari: 5,5-7,5 GBq). Recidiva
survine cel mai adesea prin invazie locala sau ganglionară, iar
plămânii şi scheletul sunt sediile cele mai frecvente de metastaza re la
distanţă.
Pentru a reduce la minim riscul recurenţei, pacienţii sunt trataţi
cu doze supresive de levotiroxină (suficiente pentru a supresa TSH-ul
sub nivelul minim de referinţă). Evoluţia pacientului este monitorizată
clinic şi biochimic, utilizându-se ca marker tumoral tiroglobulina (Tg,
thyroglobulin) serică. Măsurarea Tg prezintă sensibilitate maximă
atunci când TSH-ul este ridicat, ceea ce impune sistarea tratamentu­
lui cu levotiroxină. TSH recombinant (tirotropina alpha, rhTSH) 900µg
(2 doze în decursul a 48 ore) este utilizat în vederea stimulării Tg, în
D Cadranul 21.33 Tipuri de cancere tiroidiene

sunt: Tip de celulă Frecventă Comportament Diseminare Prognostic

• Posibilitatea malignităţii. O FNA pozitivă sau suspectă obligă la Papilar 70% Apare la tineri Locală, Bun, mai ales
chirurgie, iar daca există dubii, chirurgia poate reprezenta o uneori la tineri
opţiune, chiar dacă FNA este negativă (mai ales dacă pacientul plămân
este îngrijorat de proporţia de rezultate fals-negative). şi os
• Simptomele de compresiune asupra traheei sau, mai rar, asu­ Folicular 20% Mai frecvent Metastaze în Bun, dacă
pra esofagului. Trebuie exclusă prezenţa extensiei retrosternale.
la femei plămân/ este reze-
os cabil
• Raţiuni estetice. O guşă voluminoasă provoacă adesea anxietate
importantă pacientului, chiar dacă este functional normală şi ana­ Medular 5% Adesea Metastaze Slab, dar cu
familial locale e voluţie
tomic benignă. Tratamentul cu IRA se poate lua în considerare lentă
pentru guşa eutiroidiană, în mod special atunci când chirurgia
Anaplastic <5% Agresiv Invaziv local Foarte slab
este o opţiune nedorită.
Limfom 2% Variabil Uneori
Nodulul toxic răspunde
În faza iniţială se administrează medicaţie antitiroidiană, urmată de la radio-
terapie
terapia chirurgicală sau cu iod radioactiv.