Alte complicaţii ale diabetului zaharat 735
li Cadranul 23,26 Ţintele terapeutice pentru tratamentul fac­
torilor de risc cardiovascular la pacienţii cu
diabet zaharat
Parametru Ideal Rezonabil, dar nu Ideal
HbA10 <7% (53 mmol/mol) <8% (6 4 mmol/mol)
Tensiunea arterială <130/80 <140/85
(mmHg)
Colesterol total <4,0 <5,0
(mmol/L)
LDLc <2,0 <3,0
HDLc• >1,1 >0, 8
Trigliceride <1,7 <2,0
•La femei, >1,3 mmol/L (50 mg/dl), Valori standard conform Asociaţiei Ameri­
cane pentru Diabet; American Diabetes Association (2016).
Folosirea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a blocan­
ţilor receptorilor de angiotensină li poate aduce beneficii suplimentare.
Prin tratarea pacienţilor cu diabet zaharat şi cel puţin încă un factor
major de risc cardiovascular cu un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei, este redus riscul de infarct miocardic acut, accident vas­
cular cerebral, nefropatie clinic manifestă şi mortalitate cardiovasculară
cu 25-35%. Antagoniştii receptorilor de angiotensină li sunt uneori pre­
feraţi încă de la început şi sunt de asemenea utilizaţi în cazul pacienţilor
intoleranţi la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Slatinele sunt recomandate pentru pacienţii cu diabet zaharat cu
vârstă peste 40 ani sau după o evoluţie de 10 ani a diabetului zaharat
dacă sunt prezente complicaţiile microvasculare deoarece eveni­
mentele cardiovasculare sunt reduse cu 20% pentru fiecare reducere
a LDL colesterolului cu 1 mmol/L. Alţi agenţi hipolipemianţi precum
ezetimibul sau inhibitorii PCSK9 sunt indicaţi dacă statinele nu sunt
tolerate sau dacă nu este atinsă ţinta de colesterol.
Similar populaţiei generale, oprirea fumatului este importantă şi
ar trebui oferit suport celor care îşi doresc să renunţe la fumat.
Aspirina în doze mici reduce riscul macrovascular, dar este asoci­
ată cu un grad de morbiditate şi mortalitate din cauza hemoragiilor.
Beneficiile aspirinei depăşesc riscul de sângerare atunci când este
folosită în prevenţia secundară, dar în Europa nu este recomandată
pentru prevenţia primară.
Tratamentul bolii cardiovasculare prin angioplastie sau intervenţie
chirurgicală este prezentat în Capitolul 30.
Insuficienţa cardiacă
Insuficienţa cardiacă este mai frecventă decât boala cardiovasculară ate­
rosclerotică la pacienţii cu diabet zaharat şi atât insuficienţa cardiacă cu
fracţie de ejecţie păstrată cât şi insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie
redusă apar mai des. Aproximativ două treimi dintre pacienţii cu diabet
zaharat tip 2 prezintă caractere de disfuncţie ventriculară stângă la 5 ani
după diagnosticul diabetului. Prognosticul după dezvoltarea insuficienţei
cardiace este rezervat, doar 10% pacienţi supravieţuind la 5 ani.
În ciuda acestor date, insuficienţa cardiacă a fost mai puţin luată în
considerare decât boala cardiovasculară aterosclerotică şi este frecvent
subdiagnosticată. Prevalenţa insuficienţei cardiace nediagnosticate este
mai crescută în rândul pacienţilor cu vârste mai înaintate, cu obezitate,
hipertensiune arterială, dispnee, fatigabilitate sau în rândul femeilor.
Diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace este similar celui
din populaţia generală, dar este important să fie luate în considerare
efectele medicaţiei antihiperglicemiante asupra insuficienţei cardiace.
Pioglitazona şi saxagliptinul, un inhibitor de DPP4, au crescut riscul de
insuficienţă cardiacă în studii clinice, în timp ce studii epidemiologice
au arătat o asociere între folosirea insulinei şi a sulfonilureicelor şi
insuficienţa cardiacă. Agoniştii receptorilor de GLP-1 nu au efecte asu­
pra insuficienţei cardiace, pe când inhibitorii SGLT2 reduc acest risc.
ALTE COMPLICATII ALE DIABETULUI
ZAHARAT __
Afectarea hepatică non-alcoolică şi alte mani­
festări gastrointestinale ale diabetului zaharat
Steatoza hepatică non-alcoolică este caracterizată prin acumularea intra­
hepatică de ţesut adipos asociată cu diverse grade de inflamaţie şi fibroză
hepatică. O mică proporţie a acestor pacienţi evoluează către ciroză. Ste­
atoza hepatică non-alcoolică este întâlnită în aproape o cincime a popula­
ţiei generale, dar prevalenţa este crescută la pacienţii cu diabet zaharat tip
2. Peste o treime dintre pacienţii cu steatoză hepatică non-alcoolică au
diabet şi steatoza hepatică non-alcoolică fiind un predictor independent
pentru dezvoltarea diabetului şi a bolii cardiovasculare. Aceasta este aso­
ciată cu obezitatea centrală şi cu insulinorezistenţa (vezi pagina 708). Tra­
tamentul constă în scădere ponderală şi exerciţiu fizic. Pioglitazona poate
de asemenea să reducă ţesutul adipos intrahepatic.
Malabsorbţia secundară tulburărilor de motilitate gastrointestinală
a fost descrisă anterior, dar pacienţii cu diabet pot de asemenea să
dezvolte malabsorbţie din cauza insuficienţei cronice a pancreasului
exocrin. Această situaţie este neobişnuită deoarece doar 10% din func­
ţia pancreatică este necesară pentru o digestie normală. Tratamentul
se realizează cu enzime pancreatice. Pacienţii cu diabet zaharat tip 1
prezintă o prevalenţă mai crescută a bolii celiace.
Infecţiile
Deşi pacienţii cu diabet zaharat controlat nu sunt mai predispuşi la
infecţii, hiperglicemia duce la apariţia mai frecventă a infecţiilor prin
multiple tulburări ale imunităţii înnăscute; cu toate acestea, imunita­
tea umorală pare a fi relativ neafectată. Boala microvasculară poate
afecta suplimentar sistemul imunitar şi probabil contribuie la seve­
ritatea anumitor infecţii, inclusiv otita externă malignă, pielonefrita
emfizematoasă şi fasceita necrozantă. Unele microorganisme pre­
cum serotipuri de Klebsiella şi Burkho/deria pseudomallei sunt mai
virulente în medii hiperglicemice.
Infecţiile de tract urinar şi bacteriuria asimptomatică sunt mai frec­
vente la pacienţii cu diabet zaharat, cu neuropatie autonomă, un factor
favorizant important şi uzual. Infecţiile genitale micotice sunt mai frec­
vente, în special la femei. Infecţiile cutanate şi ale ţesuturilor moi sunt
de asemenea mai des întâlnite. Riscul de tuberculoză este crescut la
pacienţii cu diabet zaharat. Anumite infecţii virale precum hepatita C şi
tratamentul pentru HIV/SIDA cresc riscul de diabet zaharat.
Cancerul
Anumite tipuri de cancer sunt mai frecvente la pacienţii cu diabet zaharat
tip 2. Riscul de carcinom uterin şi pancreatic este aproximativ de două
ori mai crescut şi există o creştere cu 20-50% a riscului de cancer colo­
rectal şi de sân. Aceste asocieri par a fi mediate, cel puţin parţial, de
obezitate care conferă un nivel de risc similar în absenţa hiperglicemiei,
deşi există şi un element de cauzalitate inversă legat de carcinomul pan­
creatic care poate precipita sau cauza diabet zaharat. Este descris faptul
că pacienţii trataţi cu Metformin au un risc mai scăzut de a dezvolta un
cancer faţă de cei trataţi cu alţi agenţi, iar această moleculă este în pre­
zent studiată pentru posibilele sale proprietăţi antitumorale.
736 Diabetul zaharat

Piele si articulatii
Cheiroartropatia diabetică se referă la deformarea articulaţiilor mâinii ca
rezultat al unei evoluţii îndelungate a diabetului zaharat. Această afecţi­
I Cadranul 23.27 Relaţia bidirecţională între diabetul zaharat şi
afecţiunile psihiatrice şi psihologice

Afecţiunile psihiatrice şi psiho­ Afecţiunile psihiatrice şi psiho•

une poate fi diagnosticată prin invitarea pacientului să îşi poziţioneze logice care apar mai frecvent la logice care cresc riscul de diabet
palmele ca într-o rugăciune; articulaţiile metacarpofalangiene şi interfa­ pacienţii cu diabet zaharat zaharat
langiene nu pot fi alăturate. Poate fi totodată observată îngroşarea pielii Tulburările de adaptare Stresul cronic
Distres datorat diabetului Rezistenţă scăzută
şi aspectul ei ceros pe faţa dorsală a degetelor. Aceste caracteristici ar
Teama de hipoglicemie Tulburările de somn
putea fi cauzate de glicarea colagenului şi nu sunt progresive (vezi p.
Stigmatizarea şi discriminarea Anxietatea
679). Sindromul de „umăr îngheţat'; contractura Dupuytren, degetul în Anxietatea Depresia
resort şi sindromul de tunel carpian sunt mai frecvent întâlnite la pacien­ Depresia Tulburarea bipolară
ţii cu diabet zaharat. Fobia Schizofrenia
Riscul de fracturi este mai crescut atât în diabetul zaharat tip 1, cât şi Tulburările comportamentului Alte afecţiuni de tip psihotic tratate
în diabetul zaharat tip 2. Deşi densitatea minerală osoasă este scăzută în alimentar cu antipsihotice
diabetul zaharat tip 1, riscul de fracturi este crescut şi în diabetul zaharat
deseori însoţeşte apariţia oricărei boli cronice şi pot să existe şi la
tip 2, demonstrând astfel că şi alte mecanisme sunt implicate. T iazolidin­
părinţii copiilor cu diabet zaharat recent diagnosticat.
dionele scad osteosinteza şi densitatea minerală osoasă crescând astfel
riscul de fracturi în diabetul zaharat tip 2. După o fractură, vindecarea Distresul datorat diabetului
poate fi întârziată la pacienţii cu diabet. Riscul de gută este crescut la Viaţa cu diabet zaharat este solicitantă; se estimează faptul că persoa­
pacienţii cu diabet zaharat tip 2. nele cu diabet zaharat tip 1 trebuie să aloce zilnic până la 2 ore autoîn­
grijirii, în timp ce aproximativ jumătate dintre pacienţii cu diabet
Lecturi suplimentare
menţionează faptul că regimul medicamentos urmat interferă cu abili­
Antonetti DA , Klein R, Gardner TW. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2012;
366:1227-1239. tatea lor de a trăi o viaţă normală. Nu există vacanţă de la diabet!
DCCT/EDIC Research Group, de Boer IH, Sun W et al. Intensive diabetes Autoîngrijirea diabetului este deseori frustrantă atunci când glicemiile
therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2011; rămân persistent crescute peste valorile ţintă în ciuda eforturilor indivi­
365:2366-2376.
Diabetes UK.Howto Spot a Foot Attack; https://www.diabetes.org.uk/get_involved/ duale marcate. Mai mult de 50% dintre persoane dezvoltă simptome
valu nteer /involve-newsletter/new-booklet-for-people-at-increased-risk-of-a-foot-attack. psihologice care sunt cunoscute în general sub denumirea de „diabe­
Jude EB, Eleftheriadou I, T entolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes - a
tes distress;• ca răspuns la viaţa de zi cu zi alături de povara constantă
review. Diabetes Med 2010; 27:4-14.
Martin DF, Maguire MG. Treatment choice for diabetic macula, edema. N Engl J a diabetului. Acestea includ:
Med 2015; 372:1260-1261. resimţirea îngrijorărilor legate de viitor şi de posibilitatea compli­
National Institute for Health and Care Excellence. NICE Guideline
19: Diabetic Foot Problems: Prevention and Management. NICE 2019;
caţiilor severe
https://www.nice.org.uk/guidance/ng19. sentimente de vină sau anxietate atunci când autoîngrijirea diabetului
Pernicova I, Korbonits M. Metformin - mode of action and clinical implications for nu este condusă conform aşteptărilor
diabetes and cancer. Nat Rev Endocrino/ 2014; 10:143-156.
White NH, Sun W, Cleary PA Prolonged effect of intensive therapy on the risk of sentimente de frică sau depresie la gândul unei vieţi întregi cu dia­
retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years bet zaharat
after the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 2008; 126:1707-1715.
senzaţii de descurajare legate de regimul terapeutic.

IMPLICATIILE PSIHOSOCIALE ALE
DIABETULUI ZAHARAT
Interacţiunea dintre minte şi corp este esenţială în tratamentul şi în
efectele tuturor afecţiunilor cronice, dar este fascinantă în mod parti­
cular în cazul diabetului zaharat. Pe de o parte, pacienţii cu diabet au
un risc crescut de a dezvolta o varietate de afecţiuni psihologice, în
timp ce numeroase afecţiuni psihiatrice se asociază cu un risc crescut
de dezvoltare a diabetului (Cadranul 23.27}. Persoanele care acuză
stres cronic, rezistenţă scăzută la stres, tulburări de somn sau depresie
se află la un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2. Diabetul
afectează calitatea în multiple aspecte ale vieţii precum bunăstarea
emoţională, situaţia financiară, activităţile din timpul liber sau legate de
locul de muncă şi relaţiile cu prietenii şi familia.
Problemele psihologice asociate diagnosticului diabetului
Majoritatea pacienţilor demonstrează o rezilienţă psihologică remarca­
bilă la diagnosticul diabetului zaharat, în ciuda implicaţiilor pentru
autoîngrijire şi starea de sănătate pe termen lung. Totuşi, în cazul anu­
mitor persoane, diagnosticul poate duce la apariţia simptomelor de
anxietate şi depresie, în timp ce altele dezvoltă o tulburare de adaptare.
Simptomele psihologice tranzitorii încep în primele 3 luni de la dia­
gnosticul diabetului zaharat, dar deseori dispar în 6 luni. Aceste simp­
tome sunt considerate o parte normală a procesului de acceptare care
Frica de hipoglicemie
Episoadele de hipoglicemie sunt frecvent impredictibile şi sunt asociate
cu simptome neplăcute, jenante, asociate cu activarea sistemului ner­
vos. Probabil nu este o surpriză faptul că atâtea persoane se îngrijorează
cu privire la viitoare episoade de hipoglicemie, iar unele dezvoltă chiar o
teamă semnificativă de hipoglicemie. Această teamă poate fi resimţită
totodată şi de alţi membri ai familiei. Teama semnificativă de hipoglice­
mie este mai frecventă la pacienţii care au suferit pierderea cunoştinţei
într-un episod precedent.
Depresia
Prevalenţa depresiei este de două ori mai crescută la pacienţii cu dia­
bet zaharat. Simptomele depresive semnificative afectează aproxima­
tiv unul din patru adulţi cu diabet, pe când un diagnostic formal de
tulburare depresivă se întâlneşte la 10-15% dintre pacienţii cu diabet.
Depresia este mai frecventă la femei, în rândul persoanelor divorţate şi
a celor care au trăit diferite forme de abuz sau neglijenţă în copilărie. În
plus, există multipli factori de risc specifici diabetului zaharat asociaţi
cu depresia precum dezvoltarea complicaţiilor şi iniţierea insulinotera­
piei în diabetul zaharat tip 2.
Tulburările comportamentului alimentar
Tulburările comportamentului alimentar precum anorexia nervoasă şi
bulimia sunt mai frecvent întâlnite la pacienţii cu diabet zaharat. Dorinţa
de a scădea în greutate ar putea duce la omisiunea intenţionată a