INSUFICIENTA HEPATICA:

Insuficienta hepatica reprezinta suprimarea brusca a functiilor ficatului la pacientii fara ATCD
de afectiuni hepatice :
 De sinteza  hipocoagulabilitate extreme
 De detoxifiere  encefalopatie
 De excretie  icter
Insuficienta hepatica acuta: aparitia coagulopatiei (INR >1.5) cu reducerea factorilor coagulari al
jumatate si debut encefalopatie in prima sapt de icter.
Clasificarea insuficientei hepatice in functie de debut:
 Insuficienta hepatica supraacuta – durata suferintei < 7 zile
 Insuficienta hepatica acuta 7-21 zile
 Insuficienta hepatica subacuta durata suferintei > 21 zile si < 26 sapt
 Insuficienta hepatica fulminanata : aparitia encefalopatiei in 8 sapt de la debutul
simptomelor la un pacient fara patologie hepatica preexistenta
 Insuficienta hepatica subfulminanata : aparitia encefalopatiei hepatice la 26 sapt de la
debut
Exista o mare suprapunere intre aceste forme dar : pacient fara ATCD hep + coagulopatie +
encefalopatie trebuie considerat insuficienta hepatica si propus pentru transplant.
Etiologie
A. Cauze frecvente
1. Hepatitele virale
2. Mecicamente : PARACETAMOL, izoniazida, cocaina, ketoconazol, valproat
3. Intoxicatii acute cu : amanita phaloides (ciuperci), teraclorura de carbon, solventi
organici
4. Sarcina : ficatul gras acut al sarcinii
5. Hepatite autoimune , Boala Wilson
B. Cauze rare
1. Infectii virale cu adenovirus, cu virusul Epstein-Barr, citomegalovirus.
2. Cancerul hepatocelular sau metastazele hepatice.
3. Afectiuni vasculare : Ischemia si boala venoocluziva, Sindromul Budd-Chiari.
Clinic :
Anamneza:
 Cand a aparut icterul si encefalopatia hepatica.
 Daca au consumat alcool.
 Ce medicamente au luat, inclusiv cele prescrise de medic, cele autoadministrate, droguri
ilegale si tratamente din medicina alternativa.
 Daca exista istoric familial de boala hepatica (boala Wilson sau hemocromatoza).

1
 Expunere la factori de risc pentru hepatita virala (calatorii, transfuzii, contacte sexuale,
ocupatie, piercinguri).
 Ingestia de toxice (ciuperci, solventi organici).

Clinic la Debut
 Nespecific : greata, varsaturi
 Icter instalat progresiv
 Hemoragii cutanate, gingivoragii, digestive (deficit sinteza FI,II,V,VII,IX, X)
 Hipotensiune, tahicardie
 Ascita dezvoltata rapid insotite de dureri abdo
 Encefalopatia : agitatie, confuzie, delir urmate de instalarea comei. Cauza este
imposibilitatea ficatului de a conjuga si inactiva sb toxice. AMONIUL seric este crescut
 Edem cerebral : creste volumul cerebral dat acumularii de apa- poate duce la cresterea
presiuni intracraniane

Clinic Tardiv / complicatii

 Convulsii
 Hemoragie masiva
 Infectii (bacterii / fungi); debut antibioterapie empirica daca semn de insuficienta
multipla organ sau hipotensiune sau encefalopatie progresive
 Sdr insuficienta multipla de organe (T>38°C sau <36°C, leucocite >12 000/mm3 sau
<4000?mm3, puls >90bpm)
o Insuficienta renala acuta
o Hipotensiune
o Insuficienta repiratorie

Diagnosticul  diferential
1. Decompensare acuta a cirozei
2. Hepatita alcoolica cu ciroza supraadaugata
3. Hepatita autoimuna
4. Infectii cerebrale bacteriene sau virale.
5. Intoxicatii medicamentoase sau cu alcool.

PARACLINIC :
Cel mai important e identificarea cauzei; prognosticul depinde de asta
 PT si/sau INR – pt evaluarea coagulopatiei
 TGO, TGP crescute +++ dat necrozei hepatice importante (>10 000 in intoxicatia cu
paracetamol =acetaminofen)
 Bilirubina crescuta; >4mg/dL sugereaza prognostic prost
2
  Amoniu – poate fi mult crescut; se recolteaza din sg arterial
 Glucoza – hipoglicemie
 Creatinin –crescut (sdr hepato-renal, insuf acuta)
 Hemoculturi, uroculturi
 Serologii virale, markeri autoimuni
Ecografie abdominala pt evluarea fluxului venelor hepatice(budd-chiari daca sunt obstruate),
vena porta si arterele hepatice; determina si prezenta ascitei
CT sau RMN : pt a exlude alte patologii intraabdominale
EEG :
Biopsie hepatica percutana contraindicata daca coagulopatie; a se avea in vedere cea
transjugulara

Prognostic :
 Scorul MELD (model foe end stage liver disease) utilizeaza bilirubina serica, creatinina si
INR pt a preconiza supravituirea (valorile obtinute sunt rotunjite la nr intregi). Daca
MELD > 24 – indicatie transplant hepatic
 Criteriile King’s college pt transplant
Pt pacientii cu insuficienta hepatica indusa de paracetamol
 PH arterial <7.3 sau
 INR >6.5 + creat > 3.4mg/dL + encefalopatie
Pt pacienti care au insuficienta hepatica ne legata de paracetamol :
 INR >6.5
 3 din urmatoarele criterii
o Varsta <11ani sau >40 ani
o Bilirubina >17.5mg/dL
o Timpul de la aparitia icterul pana la apritia comei >7 zile
o INR >3.5
o Cauza este hepatita nonA, nonB sau toxicitatea medicamentoasa

TRATAMENT:

3
Tratamentul insuficientei heaptice depinde de cauza si de simptome.
 Pentru intoxicatia cu paracetamol se va administra antidotul specific, N-acetilcisteina.
 Ciuperci otravitoare (amanita ) se administreaza Penicilina G si N-acetil cisteina
 Hepatita autoimune –metilprednisolon 60mg/zi
 Hepatita cu virus herpex simplex – Aciclovir 30mg/kg.zi
 Hepatita cu VHB -lamivudina
 Pentru a scadea productia de amoniac de  la nivelul intestinului,  care este responsabil de
aparitia si agravarea encefalopatiei hepatice - lactuloza si antibiotice nonabsorbabile (de
tipul rifaximinei).
 Pentru a scadea presiunea intracerebrala se poate administra o solutie hiperosmolara, care
atrage apa din tesutul cerebral si din alte tesuturi in vasele de sange (manitol).
 Pentru a ameliora  deficitele de coagulare si a preveni sangerarile severe, se pot administra
plasma proaspata congelata, concentrat trombocitar, factor 7 al coagularii activat,
medicamente antifibrinolitice.
 Se recomanda evitarea medicamentelor sedative (agraveaza si mai mult deteriorarea
functiei cerebrale datorata encefalopatiei).
 Daca apare insuficienta renala, poate fi necesara substitutia functiei renale prin hemodializa
sau hemofiltrare arterio-venoasa continua.

Transplantul hepatic
 Cele mai importante variabile in functie de care se poate prezice necesitatea efectuarii
transplantului hepatic sunt:  gradul encefalopatiei, varsta pacientului si boala de baza
care a dus la insuficienta hepatica.
 Transplantul hepatic, daca se realizeaza suficient de devreme in evolutia bolii, poate
restabili functia hepatica, permitand uneori oamenilor sa traiasca la fel de mult ca si
cand nu ar fi avut o boala hepatica.
 Transplantul hepatic poate fi salvator de viata si de multe ori este singura optiune
terapeutica care poate salva viata pacientului.
 Insa , transplantul hepatic nu este indicat tuturor bolnavilor cu insuficienta hepatica.

Complicatii ale insuficientei hepatice

 Infectia: Peritonita bacteriana spontana poate sa apara frecvent. Mai pot sa apara infectii
oportuniste si pneumonii.
 Edemul cerebral se poate asocia cu hipertensiunea intracraniana si deces.
 Hemoragia. Poate sa apara hemoragia din varicele esofagiene

4
 Cele mai frecvente complicatii ale insuficientei hepatice care pot duce la deces, chiar si dupa
efectuarea transplantului hepatic, sunt : sangerarea, sepsisul, edemul cerebral, insuficienta
renala acuta, insuficienta respiratorie.
Prognosticul insuficientei hepatice
Prognosticul depinde de cauza care a dus la aparitia insuficientei hepatice:
 Insuficienta hepatica acuta se coreleaza cu un grad inalt de morbiditate  si mortalitate.
Diagnosticul precoce si corect, tratamentul si evaluarea prognosticului pacientului cu
insuficienta hepatica acuta sunt esentiale.
 Cei mai importanti factori de care depinde evolutia afectiunii sunt reprezentati de
etiologia insuficientei hepatice si gradul de coma din momentul spitalizarii.
 Intoxicatia cu paracetamol, hepatita A, ischemia si sarcina sunt asociate cu o
supravietuire pe termen scurt de cel putin 60 % fara transplant.
 Insuficienta hepatica produsa de alte medicamente, de hepatita B, hepatita autoimuna,
sunt asociate cu o supravietuire de aproximativ 30% fara transplant.

Producerea de proteine Clearence toxine Mentinerea homeostaziei

Functie Functie Functie
 Albumina  Amoniu  glicemie
 Factorii coagularii  Bilirubina  circulatia portala
 Narcotice si sedative Semne&simptome
Semne &simptome:  Alte toxine  hipoglicemie
 Edem Semne&simptome  HTP
 Coagulopatie (creste INR, PT,  Encefalopatie o Varcice esofag
PTT)  Edem cerebral o Ascita
 Icter
Tratament:  Sdr hepato-renal Tratament
- Transfuzie albumina  hTA - Glucoza IV
- Transfuzie plasma proaspata  scade clearence - Ttt varice esofagien
congelata medicamente (benzo)
- Administrare vit K Tratament:
- Intubare daca edem - lactuloza –pt amoniu
pulmonar important - intubare – daca necesara
- dializa daca IR severa
- norepinefrina daca hTA