35.

Ulcerul gastric si duodenal

Definitie : defect al mucoasei gastrice sau duodenale care depaseste profunzimea muscular mucoasei si este
inconjurat de un infiltrate inflamator de tip acut sau cronic, in in ulcerele vechi de procese de fibroza.

Criterii de diagnostic : (dg se face pe baza datelor clinice si paraclinice)

Simptome si semne clinice esentiale

Simptome :

 Sdr dispeptic ulceros (ritmicitatea si periodicitatea dureri epigastrice)

 Greata si /sau varsaturi acide
 Anorexia si scaderea ponderala – atentie DD cancer gastric
 Factori agravanti : consum AINS, fumatul.

Semne clinice

 Stare de nutrtie buna

 Sensibilitate epigastrice
 Impastarea epigastrica (ulcere mari sau complicate cu penetratia)

Explorari diagnostice

Explorari diagnostice minimale :

EDS are acuratete mai mare si este de prima intentie atunci cand este posibil

- evidentiaza craterul ulceros

- Biopsie din circumferinta ulcerului si/sau crater
- biopsia obligatorie in toate ulcerele gastrice
- Nr optim biopsii : 6
- biopsiile nu se impun in ulcerele duodenale
- biopsiile sin mucoasa antrala pt dg prezentei HP (testul ureazei)
Radiologic se indica doar daca EDS nu este posibila si poate evidentia nisa (plus de sb contrast).

!!! ulcerul gastric evidentiat radiologic impune efectuarea EDS + biopsii.

Explorari diagnostic optionale :

Chimismul gastric e util doar pt sdr Zollinger Ellison : aciditate bazala f ridicata, stimularea cu pentagastrina nu
influenteaza secretia.

Ecografia abdominal : poate evidential modificari ale mucoasei gastrice sau duodenale dar nu poate stabili
diagnosticul, se impune EDS

Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori :

1
  test respirator
 antigen fecal.

Examinari endoscopice utile in diagnosticul diferential cu cancerul gastric precoce (daca biopsiile sunt
neconcludente si exista un indice inalt de suspiciune)
- endoscopia cu magnificatie
- cromoendoscopie

Complicatii :

 Hemoragia digestive superioara

 Perforatia
 Penetratia (in pancreas)
 Stenoza
 Ulcer refractor : ulcer care nu se vindeca dupa 8 saptamani

Diagnostic diferential :

1. Dyspepsia de tip ulceros

2. Esofagita de reflux
3. Duodenita
4. Cancer gastric
5. Colon iritabil
6. Sindrom Zollinger Ellison

Atitudine terapeutica :

Obiective :

 Disparitia simptomelor
 Prevenirea complicatiilor
 Profilaxia recidivelor

Masuri generale :
 Renuntarea la fumat
 Reducerea consum alcool
 Excluderea aspirinei si AINS – in cazuri absolute necesare se vor ascoia cu prostaglandine
(MISOPROSTOL) sau cu IPP
 Dieta normal cu excluderea intolerantelor individuale si a alimentelor care provoaca dureri.

TTT medicamentos :

Clasele de medicamente au efecte care pot fi clasate in:

- Eradicarea HP
- Inhibarea secretiei clorhidropeptice
- Protectia epiteliului mucoasei gastrice
2
Pentru eradicare HP :

- Amoxicilina 1g x 2/zi
- Claritromicina 500mg x 2/zi
- Metronidazol 500mg x 2/zi
- Subcitrat de bismuth colloidal 120mg x 4/zi sau 240mg x 2/zi
- Se asociaza un antisecretor de obicei IPP
- Durata TTT 7-10 zile

Medicamente antisecretorii

- IPP : omeprazol 40mg/zi, pantoprazol 40mg/zi, esomeprazol 40mg/zi, lansoprazol 30mg/zi

- Antagonistii receptorilor histaminici – H2 : Ranitidina 300mg/zi sau Famotidina 40mg/zi

Medicamente protectoare ale mucoasei gastrice :

- Prostaglandine : Misoprostol 400mg x 2/zi

- Sucralfat 1g X 4/zi
- Subcitrat de bismut coloidal 120mg x 4/zi sau 240mg x 2/zi

Alegerea TTT antiulceros

a) Ulcerele duodenale HP +
A1) tripla terapie
IPP + Amoxicilina + Claritromicina 7-10 zile
IPP + Metronidazol + Claritromicina 7-10 zile
A2 ) cvadrupla terapie (in caz de esec al triplei terapii)
IPP + Bismut + Metronidazol + Tetraciclina 7-10 zile

b) Ulcere duodenale HP –
IPP sau anti H2 timp de 4 saptamani

c) Ulcere gastrice HP +
A1) tripla terapie
IPP + Amoxicilina + Claritromicina 7-10 zile
IPP + Metronidazol + Claritromicina 7-10 zile
A2 ) cvadrupla terapie (in caz de esec al triplei terapii)
IPP + Bismut + Metronidazol + Tetraciclina 7-10 zile
IPP se administreaza pe o perioada de 4-6 saptamani
!! obligatoriu biopsierea ulcerelor si control endoscopic la sfarsitul tratamentului.

d) Ucere gastrice HP –
IPP sau anti H2 pentru 6-8 saptamani

e) Ulcere induce de AINS : se impune oprirea TTT cu AINS !

3
 Daca administrarea este necesara se reurge la paracetamol sau inhibitor de cicooxigenaza COX2
Daca este obligatorie administrarea de AINS clasice se folosesc dozele minime asociate cu
prostaglandine (Misoprostol 200mg x 3/zi) sau IPP.

f) Ulcerele refractare
Doze duble de IPP
TTT chirurgical (in caz de esec)

Tratament de intretinere 
Se discuta doar pt ulcerele HP - sau cele la care nu s-a reusit eredicarea.
IPP - doza injumatatita fara de dozele de atac pe durata scurta de cateva zile cand apar simptomele
Anti H2 – doza injumatatita fata de doza de atac pe perioada nedeterminata.