Studii de caz

Gastrointestinale și cardiovasculare
 Ulcer duodenal
Rezultatele învățării- veți putea:
Să interpretați semnele și simptomele clinice
Să evaluați datele de laborator
Să evaluați critic opțiunile de tratament
Să stabiliți obiectivele terapiei
Să descrieți un plan de asistență farmaceutică ce include sfaturi pentru un
clinician
Să descrieți prognosticul și complicațiile pe termen lung
Să descrieți problemele de farmacie socială, care ar putea include
aprovizionarea (ex., tratamente complexe la domiciliu, concordanță și
respectare) și probleme referitoare la stilul de viață
Să descrieți monitorizarea terapiei.
Dl B, este un bărbat de 57 de ani, care a fost internat ieri, după ce a început să aibă
scaune negre. El are un istoric de două zile cu dureri de stomac severe și a suferit
intermitent de indigestie de câteva luni. Este un fumător vechi, cu insuficiență cardiacă
cronică (ICC) ușoară, pentru care a luat 5 mg de enalapril de două ori pe zi, de 2 ani și
furosemid 40 mg pe zi. De asemenea, recent a început să ia naproxen 500 mg de două
ori pe zi, pentru artrită.
Ieri, hemoglobina sa a fost 10,3 g/dL (interval 12–18 g/dL), trombocite 162 × 109/L
(interval 150–450 × 109/L), INR 1,1 (interval 0,8–1,2), cu uree + electroliți și teste
hepatice normale. El a fost ușor tahicardic (87 bpm), a avut o tensiune arterială ușor
scăzută de 115/77 mmHg și i s-a administrat soluție salină 0,9%- 1,5 L.
În această dimineață, după endoscopie, a fost diagnosticat cu ulcer duodenal hemoragic.
S-au prescris medicamente adecvate pentru mâine, dacă mănâncă și bea din nou.
Întrebări:

1. Ce factori de risc are dl B pentru un ulcer peptic hemoragic?

2. A fost adecvat tratamentul său până acum?
3. Ar trebui să i se acorde dlui B un inhibitor al pompei de protoni (IPP)?
Argumentați-vă motivele. Daca da, ce ați recomanda?
4. Care este probabil să fie următoarea etapă de tratament pentru dl B?
5. Cu ce medicamente ar trebui să fie externat dl B?
6. Ce sfaturi i-ați oferi?
7. Ce urmărire ar trebui să aibă dl B?
 Răspunsuri:
1. Prevalența ulcerelor peptice crește odată cu vârsta, deoarece ratele de infecție cu
Helicobacter pylori cresc odată cu înaintarea în vârstă, iar domnul B are 57 de ani.
Ulcerele peptice sunt mai frecvente la fumători. Dl B ia, de asemenea, un AINS, care
este asociat cu ulcerul gastric sau duodenal.
2. Managementul unui ulcer hemoragic este dictat de gravitatea sângerării. Domnul B nu
este deosebit de bătrân, nu este în șoc hemoragic (pulsul este mai mic de 100 bpm,
tensiunea arterială sistolică este peste 100 mmHg) și nu a fost raportată sângerarea
activă. S-a administrat fluidul adecvat (soluție salină, un cristaloid). Nu a fost necesar
sânge, deoarece nu a avut semne particulare de șoc hipovolemic, iar hemoglobina sa
este peste 10 g/dL. El nu a avut niciun factor de risc, care să sugereze că era necesară
profilaxia antibacteriană, înainte de endoscopie. Enalaprilul și furosemidul au fost
întrerupte temporar, iar dacă tensiunea arterială, starea de hidratare și funcția renală
sunt normale, este rezonabil să fie reintroduse mâine, conform planificării. În caz
contrar, trebuie revizuită ICC. Totuși, naproxenul, nu trebuie reintrodus.
3. Utilizarea unui IPP în această situație nu este pe deplin stabilită. Un review
Cochrane a sugerat că utilizarea unui IPP nu afectează mortalitatea la pacienții cu
ulcer peptic hemoragic. Domnul B a avut clar o sângerare recentă și, în această
situație, recomandările Societății Britanice de Gastroenterologie sugerează că ar
trebui să i se administreze o perfuzie cu omeprazol, ceea ce ar putea ajuta la
prevenirea re-sângerării prin stabilizarea procesului de coagulare. Totuși, acest
lucru se poate realiza și prin administrarea de omeprazol oral.
Prin urmare, ar fi fost indicat să se înceapă cu omeprazol 40 mg de două ori pe zi,
pe cale orală. Omeprazol în doze mari se administrează de obicei timp de 72 de ore.
4. Domnul B are nevoie de o doză completă de IPP (omeprazol- 20 mg de
două ori pe zi) timp de 4-8 săptămâni pentru a-i vindeca ulcerul. După
aceasta, el trebuie testat pentru H. pylori, iar dacă acest test este pozitiv, ar
trebui să primească un tratament de eradicare.
Rețineți că, la pacienții care iau deja IPP, este necesară o perioadă de pauză
de două săptămâni, înaintea unui test de respirație sau unui test antigen din
scaun.
5. El trebuie externat cu:
- enalapril 5 mg de două ori pe zi
- furosemid 40 mg zilnic
- omeprazol 20 mg de două ori pe zi (sau alte IPP cu doză completă).
 Dacă este posibil, AINS trebuie să fie permanent întrerupt și, prin urmare, va trebui
să se ia în considerare gestionarea calmării durerii.
O primă opțiune ar fi încercarea paracetamolului cu un opioid, cum ar fi codeina.
Totuși, întrucât are artrită, este puțin probabil ca aceasta să fie adecvată pentru a-și
controla simptomele. Un inhibitor selectiv al COX-2 (de exemplu, celecoxib) este puțin
probabil să fie potrivit pentru domnul B, deoarece are ICC. Prin urmare, după
încercarea paracetamolului/opioidelor, este probabil ca domnul B să aibă nevoie de
AINS. AINS pot fi administrate în timpul vindecării ulcerului, dar cel mai bine, ar trebui
evitate, dacă este posibil. Dacă se dovedește a fi necesar un AINS, trebuie să se
administreze cea mai mică doză eficace din cel mai sigur AINS (ex. ibuprofen).
 Când se termină tratamentul pentru vindecarea ulcerului, dl B trebuie să ia
un IPP (de exemplu, omeprazol 20 mg pe zi) pentru gastroprotecție, în special
când administrează AINS.
6. Sfaturi simple pentru stilul de viață - evitarea alimentelor grase, reducerea
greutății corporale, acolo unde este posibil și renunțarea la fumat.
Discutați despre utilizarea AINS. Ibuprofenul este disponibil fără rețetă și ar
trebui să discutați despre riscurile utilizării unui AINS fără gastroprotecție și
posibilitatea utilizării neglijente a două AINS, dacă i se va prescrie un alt
AINS în viitor.
Discutați analgezia lui (ca mai sus).
 Insuficiență cardiacă
 Domnul AB, este un bărbat în vârstă de 67 de ani, care s-a prezentat la secția de
urgență, plângându-se de scurtarea respirației, din ce în ce mai mare. S-a trezit în
fiecare din ultimele două nopți, luptându-se pentru a respira. La sosirea la spital,
după examinarea medicului, se obțin următoarele informații:
Motivele prezentării
Scurtarea respirației și oboseală, crescând în ultimele două luni. Este capabil să
meargă aproximativ 20 de metri.
Istoric medical
Boala cardiacă ischemică de peste 10 ani
Infarct miocardic acum 1 an
Hipertensiune arterială (10 ani).
Istoric social
Pacientul este un fumător de țigări obișnuit (> 30 pe zi) și bea aproximativ 35 de unități de alcool pe săptămână.
1 unitate = 12 g alcool pur = 1 bere (350 ml) = 1 pahar vin (150 ml) = 1 shot de tarie (40 ml).
Istoric familial
Nu există antecedente familiale de boli cardiovasculare.
Istoric medicamentos la internare
Nu există alergii cunoscute. Medicamentele prescrise sunt: bisoprolol 5 mg o dată pe zi, aspirină 75 mg o dată pe zi,
isosorbid mononitrat 60 mg o dată pe zi, Gliceril trinitrat Spray 400 micrograme unul sau două pufuri, la nevoie
(durere în piept).
Semne și simptome la examinare
Pacientul era palid la examinare.
Temperatura 36,8 ° C
Presiunea arterială 105/60 mmHg
Frecvența cardiacă 90 bpm, neregulată
Umflarea gleznelor – afectarea genunchilor
Presiunea venoasă jugulară (JVP) sau Pulsul la jugulară + 4 cm
Greutate 97 kg (de obicei 85 kg)
Radiografie toracică (CXR) - cardiomegalie
Crepitante bazal în ambii plămâni
ECG - normal.
Rezultatele biochimiei la internare
Na+ 132 mmol/L (135-145 mmol/L)
K+ 4,3 mmol/L (3,5–5,0 mmol/L)
Uree 17 mmol/L (0–7,5 mmol/L)
Creatinină 169 micromol / L (35–125 micromol/L)
Colesterol total 3,9 mmol/L (<4 mmol/L)
Glicemie 4.4 mmol/L (4-10 mmol/L)
Bilirubină 12 micromol / L (0-17 micromol/L)
ALT 30 unități/L (0–50 unități/L)
Fosfataza alcalină 65 unități/L (30-135 unități/L)
A fost testată funcția tiroidiană și s-a încadrat într-un interval normal. O hemoleucogramă
completă a arătat toți parametri în limite normale.
Diagnostic
Se stabilește un diagnostic preliminar de insuficiență cardiacă acută.
 Întrebări
1 Ce semne și simptome experimentate de acest pacient indică faptul că are insuficiență cardiacă? Are
insuficiență cardiacă dreaptă sau stângă sau ambele? Argumentați răspunsul.
2 Ce sistem este utilizat pentru a clasifica insuficiența cardiacă în funcție de gravitatea simptomelor?
3a Ce tratament medicamentos trebuie inițiat pentru gestionarea imediată a edemului asociat cu
insuficiența cardiacă acută?
3b Ce parametri trebuie monitorizați pentru a asigura eficacitatea tratamentului medicamentos pentru
edem și pentru a reduce la minimum toxicitatea?
4 Care sunt obiectivele generale ale tratamentului medicamentos în insuficiența cardiacă acută?
5a Simptomele pacientului se stabilizează în primele 24 de ore. Ce altă clasă de tratament
medicamentos trebuie inițiată în acest stadiu pentru gestionarea insuficienței cardiace cronice? Indicați
un medicament, doza inițială și orice parametri care necesită monitorizare.
5b Ce efect secundar poate apărea la prima inițiere a tratamentului de mai sus și cum poate fi minimizat
acest efect secundar?
6 Care este rolul beta-blocantelor în insuficiența cardiacă? Rezumați dovezile clinice până în prezent.
7 Ce sfaturi trebuie să i se acorde pacientului la externare referitor la problemele de stil de viață?
Răspunsuri:
1. Ce semne și simptome experimentate de acest pacient indică faptul că are insuficiență cardiacă? Are
insuficiență cardiacă dreaptă sau stângă sau ambele? Argumentați răspunsul.
 Simptomele sunt:
− scurtarea respirației (indică congestie pulmonară și, prin urmare, insuficiență cardiacă stângă)
− oboseală / letargie (capabil să meargă doar pe distanță limitată)
− umflarea gleznelor și afectarea genunchilor (indică insuficiență cardiacă pe partea dreaptă).
 Semnele sunt:
− creșterea greutății datorită creșterii retenției de lichide
− cardiomegalie pe CXR
− Crepitante bazal în ambii plămâni (indică retenția de lichid în plămâni din cauza insuficienței cardiace
din partea stângă)
− creșterea presiunii venoase jugulare (JVP)
− creșterea ureei și creatininei (indică insuficiență renală).
Pacientul prezintă atât insuficiență cardiacă stângă, cât și dreaptă, deoarece prezintă semne și simptome,
precum umflarea gleznelor și creșterea presiunii venoase jugulare (insuficiență cardiacă dreaptă) și
congestie pulmonară (insuficiență cardiacă stângă).
2. Ce sistem este utilizat pentru a clasifica insuficiența cardiacă în funcție de
gravitatea simptomelor?
Clasificarea New York Heart Association (NYHA) este o clasificare bine acceptată
a insuficienței cardiace bazată pe severitatea simptomelor:
Clasa I - Nu există simptome cu activitate fizică normală.
Clasa II - Limitarea ușoară și scurtarea respirației la efort intens până la sever.
Clasa III - Limitarea marcată a activității, activitatea mai mică decât cea obișnuită
determină scurtarea respirației.
Clasa a IV-a - handicap sever, dispnee în repaus, nicio activitate fizică posibilă fără
disconfort.
3a Ce tratament medicamentos trebuie inițiat pentru gestionarea imediată a edemului asociat
cu insuficiența cardiacă acută?
Terapia diuretică trebuie inițiată pentru insuficiența cardiacă acută. Un agent, precum
furosemidul, ar fi adecvat. Scopul tratamentului cu furosemid este de a ameliora simptomele,
precum respirația și de a aduce confort pacientului. O doză de furosemid de 40 mg de două
ori pe zi (8:00 și 14:00) ar fi adecvată ca terapie inițială.

3b Ce parametri trebuie monitorizați pentru a asigura eficacitatea tratamentului

medicamentos pentru edem și pentru a reduce la minimum toxicitatea?
Tensiunea arterială: Scopul este de a asigura presiunea arterială cât mai aproape de normal și
de a evita o scădere precipitată a tensiunii arteriale. Personalul medical care gestionează
îngrijirea pacientului trebuie să încerce să se asigure că tensiunea arterială este menținută
peste 100/60 mmHg. Tensiunea arterială trebuie monitorizată în mod regulat pe parcursul
zilei, inclusiv înainte de administrarea furosemidului și câteva ore după. O frecvență
pragmatică ar fi de aproximativ 4-5 ori pe zi în această fază acută. În unele cazuri, poate fi
luată în considerare, continuarea monitorizării prin mijloace electronice, în funcție de starea
pacientului.
Frecvența cardiacă: Scopul este de a o menține cât mai aproape de normal. Rata normală
este în jur de 70–80 bpm. Dacă apare supra-diureză, atunci rata poate crește din cauza
mecanismelor compensatorii.
Greutate: greutatea pacientului trebuie supravegheată zilnic pentru a asigura eliminarea
excesului de lichid. Acest lucru va îmbunătăți simptomele și va aduce confort pacientului.
Scopul este o pierdere în greutate de cel mult 1 kg pe zi. Este probabil să indice supra-
diureză.
Bilanțul fluidelor: cantitatea totală de lichid pe care pacientul o primește (inclusiv orice din
terapia medicamentoasă) și cea excretată (urina) trebuie monitorizate. În faza acută, scopul
este de a elimina mai mult decât primește și de a limita ingestia de lichide al pacientului.
Uree și electroliți: Sodiul, potasiul, ureea și creatinina necesită o monitorizare zilnică
atentă. Scopul este de a normaliza și de a evita, în special, scăderea electroliților, cum ar fi
sodiu și potasiu, datorită terapiei diuretice. Și alți electroliți, precum magneziul și calciul,
pot necesita verificare regulată.
4. Care sunt obiectivele generale ale tratamentului medicamentos în insuficiența
cardiacă acută?
− Asigurați-vă că terapia diuretică adecvată este prescrisă la o doză și frecvență
adecvate.
− Ameliorați congestia și monitorizați pacientul pentru îmbunătățirea semnelor și
simptomelor de retenție cardiacă, precum scurtarea respirației, umflarea gleznelor și
reduceți presiunea venoasă jugulară.
− Monitorizați pierderea în greutate ca măsură a pierderii de lichide.
− Mențineți tensiunea arterială și ritmul cardiac în limite normale.
− Monitorizați ureea și electroliții și asigurați-vă că acestea rămân în limite normale.
5a. Simptomele pacientului se stabilizează în primele 24 de ore. Ce altă clasă de
tratament medicamentos trebuie inițiată în acest stadiu pentru gestionarea
insuficienței cardiace cronice? Indicați un medicament, doza inițială și orice
parametri care necesită monitorizare.
Toți pacienții cu insuficiență cardiacă din cauza disfuncției sistolice a
ventriculului stâng trebuie inițiați pe un inhibitor ACE. Terapia trebuie inițiată,
imediat ce simptomele acute ale pacientului au fost controlate, cu doza
corespunzătoare și apoi titrată la intervale scurte de timp la doza țintă sau doza
maximă tolerată. Un agent adecvat ar fi ramipril 2,5 mg o dată pe zi, care ar
putea fi apoi titrat lent (de exemplu aproximativ la fiecare două săptămâni)
până la ținta de 10 mg o dată pe zi sau 5 mg de două ori pe zi. Parametrii care
necesită o monitorizare regulată sunt tensiunea arterială, urea și electroliții (în
special potasiul seric) la inițierea medicamentului, apoi în fiecare săptămână și
după creșterea fiecărei doze, până la stabilizare.
5b. Ce efect secundar poate apărea la prima inițiere a tratamentului de mai sus și cum
poate fi minimizat acest efect secundar?
Hipotensiunea arterială de primă-doză profundă, poate apărea atunci când sunt
introduși inhibitorii ACE, la pacienții cu insuficiență cardiacă. Acest efect poate fi
deosebit de pronunțat dacă pacientul ia o doză mare de diuretic de ansă. Se poate lua
în considerare întreruperea temporară a diureticului de ansă, dar nu este adecvat în
acest caz, deoarece poate provoca edem pulmonar de rebound. Prin urmare, în acest
caz, etapele sunt inițierea inhibitorului ACE în doză mică (de exemplu, ramipril 1,25
mg zilnic pe timp de noapte, în timp ce pacientul este culcat) și apoi monitorizarea
la fiecare oră a tensiunii arteriale pentru primele 4 ore.
6. Care este rolul beta-blocantelor în insuficiența cardiacă? Rezumați dovezile clinice
până în prezent.
Ghidurile NICE precizează că beta-blocantele trebuie utilizate la pacienții cu
insuficiență cardiacă datorată disfuncției sistolice ventriculare stângi, după un
diuretic și inhibitor ACE, indiferent dacă simptomele persistă sau nu.
S-a demonstrat că beta-blocantele reduc mortalitatea totală, spitalizarea și
îmbunătățesc fracția de ejecție a ventriculului stâng la pacienții cu insuficiență
cardiacă ușoară, moderată și severă.
Doar două beta-blocante sunt autorizate pentru tratamentul insuficienței cardiace,
bisoprolol și carvedilol. Dozele de început și țintă ale acestora sunt:
Bisoprolol: 1.25 mg o dată pe zi, până la 10 mg o dată pe zi
Carvedilol: 3.125 mg de două ori pe zi, până la 25–50 mg de două ori pe zi
Notă: în rcp-ul produselor există programe de titrare a dozelor .
7. Ce sfaturi trebuie să i se acorde pacientului la externare referitor la problemele de
stil de viață?
Pacientul va primi sfaturi standard în ceea ce privește respectarea unei alimentații
sănătoase, cu conținut scăzut de grăsimi, oprirea fumatului, reducând aportul de
alcool în limite normale (<28 unități pe săptămână). În plus, trebuie să fie sfătuit
cu privire la aportul de lichide și sare, dar restricțiile exacte asupra acestora vor
depinde de amploarea insuficienței cardiace și de simptome.