BOALA DE REFLUX

GASTROESOPAGEAL
SCENARIU:

MR este un antreprenor general în vârstă de 56 de ani, care este internat în

unitatea dumneavoastră de telemetrie direct din cabinetul medicului său internist cu
un diagnostic de durere toracică. Din raport, ești informat că are o istorie
intermitentă de 2 luni de constrângere toracică cu arsuri substernale care iradiază
până la mijlocul spatelui, într-un mod înjunghiător. Simptomele apar după o masă
copioasă; cu ridicare grele pe șantier; și în miezul nopții când se trezește din somn
cu tuse, dificultăți de respirație și un gust urât și amar în gură. Recent a făcut greață,
fără vomă, care este mai gravă dimineața sau după ce a sărit peste mese. El
raportează că are „arsuri la stomac” de trei sau patru ori pe zi. Când se întâmplă
acest lucru, el ia câteva Rolaids sau Tums. El ține o sticlă acasă, la birou și în
camionul său. Semnele vitale (VS) la cabinetul medicului său au fost 130/80 culcat,
120/72 în picioare, 100, 20, 98,6 Åã F (37 Åã C), Spo2 92% în aerul camerei. O
electrocardiogramă (ECG) cu 12 derivații a arătat ritm sinusal normal cu o contracție
ventriculară prematură (PVC) rară.

ÎNTREBĂRI:

1. Care sunt cauzele comune ale durerii în piept?

2. Ce MNEMONIC puteți folosi pentru a vă ajuta să evaluați mai bine durerea
lui
3. Ce altă istorie este importantă?

RĂSPUNSURI:
1. Cauzele frecvente ale durerii toracice sunt pneumotoraxul, infarctul miocardic,
angina, pericardita, anxietatea, hiperventilația.

2. „OPQR”-mnemonic
O NSET: Simptomele apar după o masă copioasă; cu ridicare grele la șantier.
P ROVOCARE: MR experimentează diferite simptome dimineața sau după ce a
sărit peste mese o face să se agraveze
C UALITATE: durere/strângere intermitentă în 2 piept , senzație de arsură
înțepătoare
 R ADIAȚIE: Arsura substernală care radiază până la mijlocul spatelui și se
activează

3. Istoric familial, medicamente eliberate fără prescripție medicală, istoric

chirurgical, metode de ameliorare a durerii, simptome de agravare a durerii,
apnee în somn, obiceiuri de fumat

Progresul studiului de caz

MR indică faptul că, de obicei, durerea în piept este ameliorată de antiacidele sale,
dar de data aceasta nu au avut niciun efect. Un „cocteil GI” format din Mylanta și
lidocaină vâscoasă, administrat la cabinetul medicului său, a ajutat pentru scurt timp
la scăderea simptomelor.

ÎNTREBĂRI:
4. Ce teste pot fi făcute pentru a determina sursa problemelor sale?

RĂSPUNSURI:
4. Pentru a determina sursa problemelor sale, trebuie să fie supus următorului test de
diagnostic:
 Testare serologică pentru anticorpi igg anti-H pylori
 CBC
 EKG cu 12 derivații
 Troponină, enzime cardiace
 Ecou
 Test de stres
 Cateterizarea
 Gaze din sânge
 EGD
 monitorizare Ph
 Raze x la piept
 Endoscopie

Progresul studiului de caz

MR a fumat un pachet de țigări pe zi în ultimii 35 de ani, bea două sau trei beri în
majoritatea nopților și a observat o creștere în greutate de 20 de kilograme în ultimii 10
ani. Se simte „atât de obosit și de bătrân acum”. MR are cearcăne sub ochi și se plânge
de oboseală constantă în timpul zilei. Soția lui chiar doarme într-un alt dormitor pentru
că sforăie atât de tare. De asemenea, și-a rănit din nou spatele în urmă cu o lună la
locul de muncă, ridicând o grămadă de scânduri, așa că medicul lui i-a prescris
ibuprofen (Motrin) 800 mg bid sau tid timp de 4 săptămâni.
ÎNTREBĂRI:

5.Care factori din viața lui MR contribuie probabil la durerea în piept și greața
lui? Explicați cum

RĂSPUNSURI:

5. Factorii care cel mai probabil contribuie la durerea în piept și greață este
fumatul. Deoarece fumează un pachet pe zi în ultimii 35 de ani, poate dăuna
extrem sănătății plămânilor, care ar putea fi observate simptome, în timp ce
consumul frecvent de două-trei beri are un efect dăunător asupra sistemului
imunitar și a funcției ficatului. .

Progresul studiului de caz

MR explică că în urmă cu 6 luni, medicul său i-a prescris ranitidină (Zantac) 150 mg
PO la culcare pentru arsuri la stomac și că a ajutat puțin, dar că nu a „făcut niciodată
treaba”. Acum ține o sticlă de Tums sau Rolaids în camionetă și lângă pat și le ia pe
lângă ranitidină, „pentru că se pare că am mereu nevoie de ele”.

ÎNTREBĂRI:
6 .De ce crezi că famotidina nu l-a ajutat pe MR?

RĂSPUNSURI:
6. Pentru că nu este ulcer gastric cu arsuri la stomac. Fumatul în timp ce luați
antagonist H2 reduce eficacitatea

Progresul studiului de caz

ECG cu 12 derivații MR a fost normal, iar primul set de enzime cardiace a fost
normal. CBC a arătat WBC 6000/mm3, Hgb 15,0 g/dL, Hct 47%, trombocite
220.000/mm3. Panoul metabolic complet (CMP) a evidențiat Na 140 mEq/L, K 3,7
mEq/L, BUN 20 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, lipază 20 unități/L, amilază 18 unități/L,
PT 12,0 sec, INR 1,0. Testul H. pylori a organismului a revenit la 20 de unități/mL.
Radiografia toracică nu a evidențiat nicio anomalie. SpO2 din aerul camerei este de
94%, iar respirația este neîntreruptă. Brusc, MR începe să se plângă de greață; în
timp ce îi înmânați ligheanul pentru vomă, el vărsă prompt o vărsătură de cafea
măcinată cu pete de sânge roșu aprins. VS rămâne stabil.

ÎNTREBĂRI:

7. Ce îngrijorări aveți voma de cafea măcinată ?

 8. Care este semnificația rezultatului testului respirator pentru H. pylori?

RĂSPUNSURI:

7. Sângerarea GI superioară este îngrijorarea mea cu privire la emeza de cafea

măcinată

8. Semnificația H. pylori pentru rezultatul testului respirator este că H. Pylori

este o cauză frecventă a ulcerului gastric

Progresul studiului de caz

Cereți asistentei responsabile să contacteze medicul gastrointestinal (GI) pentru a

explica cele recente
evenimente în timp ce stai cu MR. Gastroenterologul dă mai multe ordine și afirmă
că va fi acolo în
30 minute. Ordinele sunt următoarele:
Vizualizare diagramă
Ordinele medicului
• Statutul NPO pentru esofagogastroduodenoscopia emergentă (EGD)
• STAT CBC
• Oxigen prin canulă nazală; tratați oxigenul pentru a menține SpO2
peste 92%
• Tastați și potrivire încrucișată (T&C) 2 unități RBC ambalate (PRBC) și
țineți
• Începeți o picurare cu pantoprazol (Protonix) la 8 mg/oră, precedată de
un bolus IV de 80 mg timp de 8 minute.
• Introduceți o sondă nazogastrică Salem Sump (NGT) și începeți un
lavaj gastric cu soluție salină normală.
• Introduceți două IV-uri cu diametru mare și începeți soluția salină
normală (NS) la 100 ml/h.

ÎNTREBĂRI:
9. Listați comenzile anterioare în ordinea priorității.
10.Explicați rațiunea pentru fiecare dintre ordinele precedente.

RĂSPUNSURI:

9. COMENZI ÎN ORDENA DE PRIORITATE.

 Statutul nimic pe cale orală (NPO) pentru

esofagogastroduodenoscopia emergentă (EGD)
 Repetați CBC STAT
 Tip și potrivire încrucișată (T&C) 2 unități de celule roșii din sânge
(PRBC) și țineți apăsat
  Oxigen prin canulă nazală; titrați oxigenul pentru a menține SpO2 peste
94%
 Introduceți primele IV cu diametru mare și începeți NS la 100 ml/h
 Începeți o picurare cu pantoprazol (Protonix) la 8 mg/oră, precedată
de un bolus IV de 40 mg timp de 2 minute
 Introduceți o sondă nazogastrică Salem Sump (NGT) și începeți un
lavaj gastric cu soluție salină normală (NS)
 Introduceți al doilea IV cu diametru mare și începeți NS la 100 ml/h

10.EGD a fost un test de diagnostic folosit pentru a-i vedea stomacul și

intestinul subțire, CBC ne oferă valori de laborator ale numărului său de
sânge și hematocrit, canula nazală crește Spo2, Protonix este folosit
pentru a-i trata BRGE și pentru a-i scădea nivelul stomacului, lavajul
gastric cu ser fiziologic îi ajută să-i curețe stomacul și să prevină

Progresul studiului de caz:

Gastroenterologul descoperă esofagii erozivi clasa B LA, o hernie hiatală de

dimensiuni moderate,
gastrită erozivă difuză și un ulcer în antrul stomacului care curge sânge. Bulbul
duodenal a dat un aspect endoscopic normal. În timpul EGD, sângerarea a fost
oprită cu cauterizare. Au fost obținute biopsii ale mucoasei gastrice, iar biopsiile sunt
negative pentru bacteriile H. pylori ; ulcerul lui sângerând este un tribut pentru AINS
(adică, ibuprofen). Se ține NPO până a doua zi dimineața pentru a permite o bună
hemostază a locului cauterizat. Lichidele limpezi sunt permise la micul dejun.
Hematocritul lui (Hct) a scăzut la 32%, dar a rămas asimptomatic c din anemie
uşoară; s-a considerat că picătura reflectă, în parte, că era deshidratat la internare,
iar scăderea a reflectat diluarea sângelui din fluidele intravenoase adăugate. Astfel,
nu a primit o transfuzie de sânge. MR a tolerat dieta lichidă fără greață și vărsături și
este externat acasă a doua zi cu următoarele instrucțiuni:
a. Avansați dieta încet, după cum este tolerat, până la mecanic
b. Luați pantoprazol 40 mg PO q AM pe stomacul gol cu cel puțin 30 de
minute înainte de a mânca
• Faceți o programare de urmărire în 6 până la 8 săptămâni la medic
(dați numele și numărul de telefon)
• Opriți toate aspirina și medicamentele fără prescripție medicală (OTC)
sau pe bază de plante pentru ameliorarea durerii (ibuprofen, naproxen
etc.)
• Opriți sau limitați consumul de alcool și fumatul

ÎNTREBĂRI:

11. De ce pacientul trebuie să ia pantoprazol la prima oră dimineața?

 12. După ce am discutat despre modificările stilului de viață pentru controlul
refluxului acid cu MR, care afirmație a MR indică o nevoie suplimentară de
predare?
a. „Voi încerca să mă las de fumat.”
b. „Voi aștepta treizeci de minute înainte de a mă culca sau de a sta în fotoliul
meu după masă.”
c. „Voi evita alimentele fa y, cofeina și ciocolata.”
d. „Voi evita să mănânc cu două-trei ore înainte de culcare.”

RĂSPUNSURI:

11. A lua pantoprazol mai întâi dimineața este cel mai important de făcut,
deoarece este cel mai eficient, IPP

12. După ce am discutat despre modificările stilului de viață pentru controlul

refluxului de acid cu ajutorul MR, care afirmație a MR indică necesitatea unei
predari suplimentare?
A. „Voi încerca să mă las de fumat”.
b. „Voi aștepta 30 de minute înainte de a mă culca sau de a sta în fotoliul
meu după masă.”
c. „Voi evita alimentele grase, cofeina și ciocolata”.
d. „Voi evita să mănânc cu 2 până la 3 ore înainte de culcare”.