DECLARAŢIE

pe propria răspundere a solicitantului

Subsemnatul/Subsemnata, ....................................................., cod numeric

personal ............................, declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate
faptei de fals în declaraţii, următoarele:
a) am domiciliul în România;
b) nu am obligaţii restante la bugetul de stat şi la bugetul local, conform legislaţiei
naţionale în vigoare;
c) am vârsta de 18 ani împliniţi;
d) sunt posesorul unui/unei buletin/cărţi de identitate valabil(e);
e) mă oblig să predau cu titlu gratuit un EEE uzat, în conformitate cu art. 15 din
ghidul de finanţare aferent Programului naţional de înlocuire a echipamentelor
electrice şi electronice uzate cu unele mai performante din punct de vedere
energetic, în schimbul achiziţionării unui echipament de uz casnic nou;
f) îmi dau acordul cu privire la prelucrarea de către Administraţia Fondului pentru
Mediu a tuturor datelor şi informaţiilor furnizate, precum şi cu privire la
transmiterea acestora către terţe instituţii sau persoane juridice în vederea verificării
îndeplinirii tuturor obligaţiilor şi clauzelor prevăzute în ghidul de finanţare sau în
scopul elaborării de situaţii şi statistici;
g) sunt de acord să asigur, din surse financiare proprii, diferenţa până la valoarea
integrală a echipamentelor de uz casnic nou-achiziţionate;
h) am luat cunoştinţă de faptul că prezentarea eronată sau falsă a datelor, informaţiilor
şi documentelor în baza cărora am fost aprobat în cadrul programului conduce la
returnarea integrală a sumei primite cu titlu de finanţare în cadrul programului;
i) mă voi asigura că bunurile ce urmează a fi achiziţionate sunt noi, sunt conforme cu
specificaţiile tehnice privind eficienţa energetică şi beneficiază de condiţii de
garanţie;
j) mă oblig să transmit Administraţiei Fondului pentru Mediu orice informaţie sau
documente relevante, solicitate de către aceasta, în termen de maximum 5 zile
lucrătoare de la data primirii notificării.
Subsemnatul/Subsemnata, ....................................................., înţelegând că
orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul de a obţine
avantaje patrimoniale sau de orice altă natură este pedepsită conform legii, declar că
nu am furnizat informaţii false în documentele prezentate şi îmi asum
responsabilitatea datelor conţinute în prezenta şi în toate celelalte documente,
garantând, de asemenea, că datele furnizate sunt actuale, reale, corecte şi complete.
Prin semnarea prezentei confirm că am înţeles şi mi-am însuşit în integralitate
conţinutul acestei declaraţii.

Numele şi prenumele solicitantului ...............................

Semnătura .........................