Casa Naţională de Pensii Şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale - CNPAS

Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale - CNPAS
Instrucţiunea pentru aplicarea ı̂n sistemul public de pensii şi alte drepturi de

asigură ri sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind
aplicarea regimurilor de securitate socială lucră torilor salariaţi, lucră torilor
independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează ı̂n interiorul
Comunită ţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr.
574/72/CEE care stabileşte modalită ţile de aplicare a Regulamentului
Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate
socială lucră torilor salariaţi, lucră torilor independenţi şi membrilor familiilor
lor care se deplasează ı̂n interiorul Comunită ţii, adoptat la 21 martie 1972,
din 01.04.2009
Parte integrantă din Decizie 112/2009
În vigoare de la 27 mai 2009
Consolidarea din data de 17 februarie 2022 are la bază publicarea din Monitorul Oficial, Partea I nr. 355bis
din 27 mai 2009
Include modificările aduse prin următoarele acte: DCZ 135/2009.
Ultimul amendament în 24 decembrie 2009.
PARTEA I
INSTRUCŢIUNI GENERALE DE APLICARE A REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A
REGULAMENTULUI 574/72
TITLUL I
"DISPOZIŢII GENERALE"
CAPITOLUL I
CADRU DE IMPLEMENTARE
Art. 1. - Cadrul legal

(1) În domeniul securităţii sociale, România aplică, de la data aderării la Uniunea Europeană:
a) Regulamentul Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor
salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, publicat
în Jurnalul Oficial al Comunităţilor Europene nr. L 149 din 5.7.1971, cu modificările şi completările ulterioare,
denumit în continuare Regulament 1408/71;
b) Regulamentul Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului
nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi
Tipărit de . la 17.02.2022. 1/314

Document Lege5 - Copyright © 2022 Indaco Systems.
şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, publicat în Jurnalul Oficial al Comunităţilor
Europene nr. L 74 din 27.03.1972, cu modificările şi completările ulterioare, denumit în continuare Regulament
574/72;
c) Regulamentul Consiliului (CE) nr. 859/2003 din 14 mai 2003 de extindere a dispoziţiilor Regulamentului
(CEE) nr. 1408/71 şi Regulamentului (CEE) nr. 574/72 la resortisanţii unor ţări terţe care nu fac obiectul
dispoziţiilor respective exclusiv pe motive de cetăţenie, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 124
din 20.05.2003, denumit în continuare Regulament 859;
d) Regulamentul Consiliului (CE) nr. 1791/2006 privind adaptarea anumitor regulamente şi decizii în domeniile
liberei circulaţii a bunurilor, liberei circulaţii a persoanelor, a legislaţiei companiilor, politicii de concurenţă,
agricultură (inclusiv legislaţia veterinară şi fitosanitară), politica transporturilor, taxe şi impozite, statistică,
energie, mediu, cooperarea în domeniul justiţiei şi afacerilor interne, uniunea vamală, relaţii externe, politica
comună şi de securitate şi instituţii, ca urmare a aderării Bulgariei şi României, publicat în Jurnalul Oficial al
Uniunii Europene nr. L363 din 20.12.2006, denumit în continuare Regulament 1791.
(2) Înscrierile României în Anexele Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 individualizează
modul de aplicare al celor două regulamente de către autoritatea competentă, organismele de legătură şi
instituţiile competente de pe teritoriul statului român.
Art. 2. - Prioritatea regulamentelor comunitare asupra legislaţiei române în vigoare
Având în vedere că regulamentele comunitare sunt direct aplicabile şi obligatorii în toate elementele lor, în caz
de conflict cu legislaţia română în vigoare, prevederile actelor comunitare vor prevala asupra legislaţiei
naţionale.
Art. 3. - Definiţii
Termenii care sunt folosiţi în continuare în Instrucţiunile pentru aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 au
următoarea semnificaţie:
a. " lucrător"/"asigurat" are, după caz, sensul dat de articolul 5 din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de
pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare;
b. "lucrător independent" are sensul prevăzut la art. 2 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 44/2008
privind desfăşurarea activităţilor economice de către persoanele fizice autorizate, întreprinderile individuale şi
întreprinderile familiale, cu modificările ulterioare, precum şi cel prevăzut în legi speciale care se aplică
profesiilor liberale ce desfăşoară activităţi lucrative, sub rezerva dovedirii calităţii de asigurat împotriva mai
multor riscuri acoperite în cadrul unui sistem de securitate socială;
Modificări (1)
c. " lucrător migrant" desemnează orice lucrător salariat sau independent care se deplasează în interiorul
Uniunii Europene în scopul desfăşurării unei activităţi sau al stabilirii reşedinţei şi posedă calitatea de asigurat
în baza legislaţiei de securitate socială a unuia sau mai multor state membre;
d. " lucrător frontalier" desemnează orice lucrător salariat sau independent care îşi desfăşoară activitatea
profesională pe teritoriul unui stat membru şi îşi are reşedinţa pe teritoriul unui alt stat membru unde se
întoarce, de regulă, zilnic sau cel puţin o dată pe săptămână;
▪ totuşi, lucrătorul frontalier care este trimis de angajatorul de care aparţine în mod obişnuit sau care prestează
un serviciu pe teritoriul aceluiaşi stat membru sau al altui stat membru îşi păstrează calitatea de lucrător
frontalier pe o perioadă de până la patru luni chiar dacă, pe parcursul acestei perioade, nu poate reveni în
fiecare zi sau cel puţin o dată pe săptămână la locul său de domiciliu;
e. " membru de familie" are sensul definit de legislaţia pe care o aplică instituţia competentă;
f. " instituţie de instrumentare" desemnează instituţia competentă să primească cererea pentru acordarea de
prestaţii şi să asigure legăturile între instituţiile implicate în gestionarea dosarului unui lucrător migrant;
g. " instituţie în cauză" desemnează orice instituţie competentă în gestionarea dosarului unui lucrător migrant
Tipărit de . la 17.02.2022. 2/314

care nu este instituţie de instrumentare;
h. " reşedinţa" desemnează locul de şedere obişnuită, definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu,
rezidenţă, reşedinţă sau şedere, cu condiţia dovedirii caracterului de locuinţă obişnuită;
i. " instituţia competentă" desemnează instituţia la care este asigurat lucrătorul în momentul solicitării prestaţiei
sau instituţia de la care acesta are dreptul sau ar avea dreptul să primească prestaţii;
j. " pensie comunitară" desemnează pensia stabilită în temeiul dispoziţiilor Regulamentului 1408/71 şi ale
Regulamentului 574/72.
Art. 4. - Autorităţi competente în România
Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 sunt desemnate ca
autorităţi competente ministrul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale şi ministrul Sănătăţii.
Art. 5. - Organism de legătură
Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72, Casa Naţională de Pensii
şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale este desemnată:
1. instituţie competentă pentru aplicarea dispoziţiilor privind determinarea legislaţiei aplicabile;
2. organism de legătură pentru:
▪ acordarea indemnizaţiilor pentru incapacitate temporară de muncă determinată de boli profesionale şi
accidente de muncă;
▪ acordarea prestaţiilor în natură în caz de boală profesională şi accident de muncă;
▪ stabilirea pensiilor pentru limită de vârstă, pensiilor anticipate, pensiilor anticipate parţiale, pensiilor de
invaliditate şi a pensiilor de urmaş;
▪ acordarea ajutoarelor de deces.
Art. 6. - Instituţii competente
(1) Pentru aplicarea prevederilor Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72, sunt desemnate ca
instituţii competente:
1. casele teritoriale de pensii pentru indemnizaţiile pentru incapacitate de muncă determinată de boli
profesionale şi accidente de muncă; prestaţiile în natură în caz de boală profesională şi accident de muncă;
pensiile pentru limită de vârstă; pensiile anticipate şi anticipate parţiale; pensiile de invaliditate; pensiile de
urmaş; ajutoarele de deces;
2. unităţile specializate ale sistemelor neintegrate de pensii pentru acordarea prestaţiilor acordate conform
prevederilor legislaţiei în conformitate cu care îşi desfăşoară activitatea.
(2) Completarea şi transmiterea formularelor europene de legătură intră în sarcina instituţiei competente
menţionate la alineatul (1).
Art. 7. - Formulare de comunicare
Formularele utilizate pentru aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 sunt prezentate în
Partea a V-a a Instrucţiunilor.
CAPITOLUL II
CÂMP MATERIAL DE APLICARE
Art. 8. - Sisteme şi riscuri acoperite

Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică atât sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale, cât şi sistemelor de pensii neintegrate, precum şi sistemului de asigurare pentru accidente de
muncă şi boli profesionale, pentru coordonarea următoarelor prestaţii de securitate socială, enumerate la
articolul 4 alineatul 1 al Regulamentului 1408/71: prestaţii în bani şi în natură pentru accidente de muncă şi boli
profesionale, prestaţii de invaliditate, pensii pentru limită de vârstă, pensii anticipate şi anticipate parţiale, pensii
Tipărit de . la 17.02.2022. 3/314

de urmaş, ajutoare de deces.
Art. 9. - Sisteme neintegrate de pensii
(1) În vederea aplicării Regulamentului 1408/71 şi Regulamentului 574/72, unităţile specializate ale sistemelor
neintegrate de pensii cooperează cu instituţiile corespondente din străinătate prin intermediul sistemului public
de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care acţionează ca un sistem coordonator pentru România în
domeniul de responsabilitate propriu CNPAS.
(2) În aplicarea alineatului 1, casele teritoriale de pensii se vor putea implica în asigurarea colaborării unităţilor
specializate ale sistemelor neintegrate de pensii cu cele din străinătate, putând furniza asistenţă de specialitate
în instrumentarea dosarelor de pensie ale lucrătorilor migranţi.
Art. 10. - Sisteme şi riscuri neacoperite
(1) Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 nu se aplică asistenţei sociale şi medicale, prestaţiilor
acordate victimelor de război şi altor prestaţii acordate prin legi speciale.
(2) Lucrătorii migranţi care au realizat perioade de asigurare conform legislaţiei unui singur stat membru şi care
îşi stabilesc reşedinţa pe teritoriul altui stat membru vor beneficia de prevederile Regulamentului 1408/71 şi ale
Regulamentului 574/72 în ceea ce priveşte exportul prestaţiilor dobândite pe teritoriul statului membru de
reşedinţă. În aceste cazuri, principiul menţinerii drepturilor în curs de dobândire prin totalizarea perioadelor de
asigurare nu se aplică.
CAPITOLUL III
CÂMP PERSONAL DE APLICARE
Art. 11. - Categorii de asiguraţi

Din punctul de vedere al calităţii persoanelor asigurate, Regulamentul 1408/71 şi Regulamentul 574/72 vizează:
a) asiguraţii sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, sistemelor de pensii neintegrate,
precum şi asiguraţii sistemului de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cuprinşi în sistem
atât obligatoriu, cât şi facultativ, inclusiv studenţii, care sunt sau au fost supuşi legislaţiei unuia sau mai multor
state membre şi care sunt cetăţeni ai unui stat membru;
b) beneficiarii sistemelor menţionate la lit. a), chiar dacă această calitate a fost dobândită înainte de 1 ianuarie
2007, înainte de 1 august 2007, respectiv înainte de 1 iunie 2009;
Modificări (1)
c) membrii de familie şi urmaşii persoanelor menţionate la literele a şi b;
d) lucrătorii frontalieri, chiar dacă aceştia nu au reşedinţa în România, raza teritorială a asigurării fiind
determinată de sediul fix şi permanent al locului de muncă sau de locul unde se desfăşoară majoritatea
activităţilor profesionale, stabilit pe baza declaraţiei persoanei.
Art. 12. - Modificări (1) (1) Din punctul de vedere al cetăţeniei persoanei, Regulamentul 1.408/71 şi
Regulamentul 574/72 vizează cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic
European, după cum urmează: Austria, Belgia, Bulgaria, Cehia, Cipru, Danemarca, Estonia, Finlanda, Franţa,
Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburg, Malta, Marea Britanie, Olanda, Polonia,
Portugalia, România, Slovacia, Slovenia, Spania, Suedia, Ungaria, Islanda, Norvegia şi Liechstenstein, precum
şi cetăţenii Confederaţiei Elveţiene.
(2) Regulamentul 1.408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică şi în cazul cetăţenilor statelor terţe, care au
reşedinţa legală, permanentă sau temporară pe teritoriul unui stat membru şi care circulă pe teritoriul mai
multor state care aplică prevederile Regulamentului 1.408/71 şi ale Regulamentului 574/72.
Tipărit de . la 17.02.2022. 4/314

CAPITOLUL IV
CÂMP TERITORIAL DE APLICARE
Art. 13. - Modificări (1) Teritoriile vizate

Regulamentul 1.408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică teritoriilor statelor membre ale Uniunii Europene şi ale
Spaţiului Economic European, precum şi al Confederaţiei Elveţiene.
CAPITOLUL V
CÂMP TEMPORAL DE APLICARE
Art. 14. - Aplicarea în timp

(1) Regulamentul 1.408/71 şi Regulamentul 574/72 se aplică în relaţiile cu statele membre ale Uniunii
Europene de la 1 ianuarie 2007, în relaţiile cu statele membre ale Spaţiului Economic European de la 1 august
2007, iar în relaţiile cu Confederaţia Elveţiană de la 1 iunie 2009.
Modificări (1)
(2) Drepturile dobândite conform legislaţiei anterioare se menţin.
(3) Drepturile unei persoane căreia i s-a acordat o pensie în baza legislaţiei în vigoare din România anterior
datei de 1 ianuarie 2007, anterior datei de 1 august 2007, respectiv anterior datei de 1 iunie 2009, după caz,
pot fi revizuite, la cererea persoanei respective, prin aplicarea prevederilor Regulamentului 1.408/71 şi
Regulamentului 574/72, pentru a beneficia de drepturile mai avantajoase.
Modificări (1)
(4) Dacă cererea prevăzută la alin. (3) este depusă în termen de 3 ani de la data de 1 ianuarie 2007, de la data
de 1 august 2007, respectiv de la data de 1 iunie 2009, după caz, drepturile stabilite conform prevederilor
Regulamentului 1.408/71 şi Regulamentului 574/72 sunt dobândite de la această dată.
Modificări (1)
(5) Dacă cererea prevăzută la alin. (3) este depusă după expirarea termenului de 3 ani de la data de 1 ianuarie
2007, de la data de 1 august 2007, respectiv de la data de 1 iunie 2009, după caz, drepturile stabilite conform
prevederilor Regulamentului 1.408/71 şi Regulamentului 574/72 sunt dobândite de la data cererii.
Modificări (1)
(6) Persoanele cărora nu li s-a acordat o pensie în baza legislaţiei în vigoare din România anterior datei de 1
ianuarie 2007, anterior datei de 1 august 2007, respectiv anterior datei de 1 iunie 2009, după caz, beneficiază
de pensie în funcţie de data stabilită potrivit prevederilor art. 22 din prezentele instrucţiuni.
Modificări (1)
(7) Persoanele care au desfăşurat, respectiv desfăşoară activităţi profesionale în alte state membre pe
perioada în care au beneficiat, respectiv beneficiază de drepturi de pensie naţională din sistemul public de
pensii din România pot solicita revizuirea acestora, prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare
realizate conform legislaţiei altui stat membru; în aceste cazuri regulile de non-cumul prevăzute de legislaţia
română în vigoare nu pot fi aplicate la stabilirea drepturilor de pensie comunitară.
(8) La acordarea iniţială a pensiei comunitare nu se pot valorifica perioade de asigurare realizate ulterior datei
de stabilire a drepturilor. Recalcularea pensiilor comunitare cu perioadele realizate după data acordării iniţiale a
drepturilor se efectuează la cerere.
TITLUL II
"DETERMINAREA LEGISLAŢIEI APLICABILE"
Tipărit de . la 17.02.2022. 5/314

Art. 15. - Cadru legal
Titlul II din Regulamentul 1408/71 conţine reguli care stabilesc legislaţia aplicabilă lucrătorilor migranţi.
Art. 16. - Principiu şi excepţii
(1) O persoană care intră în câmpul de aplicare al Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 este supusă legislaţiei
unui singur stat membru la un moment dat, conform principiului unicităţii legislaţiei aplicabile.
(2) Excepţiile de la acest principiu sunt prevăzute la articolul 14 c litera b, în conformitate cu care, pentru
situaţiile înscrise în anexa VII din Regulamentul 1408/71, persoana în cauză este asigurată atât conform
legislaţiei statului membru în care desfăşoară activitate salariată, cât şi conform legislaţiei în care desfăşoară
activitate independentă.
(3) Având în vedere înscrierile României în anexa VII, lucrătorii care desfăşoară în România activităţi
independente şi activităţi salariate pe teritoriul altui stat membru, vor fi asiguraţi potrivit legislaţiei ambelor state.
(4) O altă excepţie de la principiul unicităţii legislaţiei aplicabile este prevăzută la articolul 14f al Regulamentului
1408/71 referitoare la funcţionarii publici angajaţi simultan în mai multe state membre şi care aparţin, în cel
puţin unul dintre aceste state, unui regim special al funcţionarilor publici.
Art. 17. - Reguli generale de determinare a legislaţiei aplicabile
(1) Regula generală de determinare a legislaţiei aplicabile este aceea a aplicării legislaţiei statului în care
lucrătorul desfăşoară activitatea profesională salariată sau independentă, chiar dacă persoana în cauză are
reşedinţa sau angajatorul său are sediul pe teritoriul altui stat membru.
(2) Lucrătorul care are raporturi de muncă cu un angajator nerezident în România îşi poate asuma obligaţiile
legale în ceea ce priveşte plata contribuţiilor, în numele angajatorului său.
(3) În aplicarea dispoziţiilor alin. (2) al prezentului articol, lucrătorul angajatorului nerezident în România va fi
asimilat categoriei lucrătorilor independenţi, reglementată la articolul 5 alineatul (1), punctul IV litera f) din
Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi
completările ulterioare.
(4) Reguli de determinare a legislaţiei aplicabile pentru categorii specifice de asiguraţi sau pentru situaţii
specifice sunt prevăzute la articolul 13 alineatul 2 literele c)-f), 14 alineatul 3, articolul 14.a alineatele 3 şi 4,
articolul 14.b alineatele 3 şi 4 şi la articolul 16 din Regulamentul 1408/71.
(5) Reguli de determinare a legislaţiei aplicabile în cazul desfăşurării simultane de activitate profesională pe
teritoriul a două sau mai multe state membre sunt prevăzute la articolul 14 alineatele 2 şi 3, articolul 14a
alineatul 2, articolul 14c, articolul 14e şi la articolul 14f din Regulamentul 1408/71.
(6) Se consideră că lucrătorul migrant care desfăşoară simultan activitate profesională pe teritoriul a două sau
mai multe state membre, realizează toate activităţile pe teritoriul statului membru a cărui legislaţie este
aplicabilă.
Art. 18. - Excepţii de la regulile generale de determinare a legislaţiei aplicabile
(1) Trimiterea unui lucrător salariat pe teritoriul altui stat membru sau deplasarea temporară a unui lucrător
independent pe teritoriul altui stat membru reprezintă cea mai importantă excepţie de la regula generală de
determinare a legislaţiei aplicabile şi este reglementată la articolul 14 alineatul 1, la articolul 14a alineatul 1,
articolul 14b alineatele 1 şi 2 din Regulamentul 1408/71.
(2) Pentru aplicarea dispoziţiilor menţionate la alineatul 1 au fost adoptate: Decizia Comisiei Administrative a
Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi nr. 181 din 13 decembrie 2000
privind interpretarea articolului 14 alineatul (1), a articolului 14a alineatul (1) şi a articolului 14b alineatele (1) şi
(2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului cu privire la legislaţia aplicabilă lucrătorilor salariaţi
detaşaţi şi lucrătorilor care desfăşoară activităţi independente pe o perioadă determinată în afara statului
competent, Ghidul practic în materia detaşării lucrătorilor în statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiului
Economic European şi în Elveţia, precum şi Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru
Tipărit de . la 17.02.2022. 6/314

Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi nr. 148 din 25 iunie 1992 referitoare la utilizarea atestării privind
legislaţia aplicabilă (E 101) în cazul detaşărilor care nu depăşesc trei luni.
(3) Detalii referitoare la modul de aplicare a dispoziţiilor titlului II din Regulamentul 1408/71 şi în special a
dispoziţiilor menţionate la alineatele 1 şi 2 sunt prezentate în "Instrucţiunile referitoare la determinarea
legislaţiei aplicabile persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72".
Art. 19. - Convenirea excepţiilor de la prevederile articolelor 13-16 din Regulamentul 1408/71
(1) În baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71, pot fi convenite, de comun acord între părţile implicate, în
interesul anumitor categorii de persoane sau al anumitor persoane, excepţii la dispoziţiile articolelor 13 - 16 ale
aceluiaşi Regulament.
(2) Condiţiile în care pot fi convenite aceste excepţii de către Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de
Asigurări Sociale, instituţie responsabilă de aplicarea dispoziţiilor privind determinarea legislaţiei aplicabile în
România, inclusiv în ceea ce priveşte convenirea excepţiilor, sunt menţionate în "Instrucţiunile referitoare la
determinarea legislaţiei aplicabile persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi a
Regulamentului 574/72".
TITLUL III
"PENSII"
CAPITOLUL I
DISPOZIŢII GENERALE APLICABILE PENSIILOR
SECŢIUNEA 1
Constituirea dosarului de pensie în cazul lucrătorilor migranţi
Art. 20. - Acordarea coordonată a prestaţiilor

(1) Pentru stabilirea drepturilor de pensie de bătrâneţe (pentru limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială),
de invaliditate şi de urmaş, persoana îndreptăţită se adresează unei singure instituţii, cererea astfel depusă
fiind valabilă pentru toate instituţiile la legislaţia cărora persoana respectivă a fost supusă.
(2) În ceea ce priveşte pensiile, drepturile sunt stabilite simultan, de îndată ce o cerere unică de stabilire a fost
depusă de persoana interesată, în baza tuturor legislaţiilor aplicabile lucrătorului pe perioada realizării
perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, în diferitele state membre.
Art. 21. - Excepţii de la principiul acordării coordonate a prestaţiilor
(1) Excepţii de la principiul acordării coordonate a prestaţiilor sunt prevăzute la articolele 44, respectiv 49 ale
Regulamentului 1408/71.
(2) Conform articolului 44 al Regulamentului 1408/71, persoana interesată poate solicita, în mod expres,
amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe (pentru limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială), la care ar fi
avut dreptul în baza legislaţiei unuia sau mai multor state membre; această solicitare este înscrisă pe formularul
specific de cerere E 202.
(3) Conform articolului 49 al Regulamentului 1408/71, principiul acordării coordonate a prestaţiilor nu este
aplicabil în situaţia în care persoana îndreptăţită nu îndeplineşte simultan condiţiile legale pentru acordarea
unei prestaţii, de către toate legislaţiile statelor membre la care a fost supusă, dar îndeplineşte cel puţin
condiţiile prevăzute de legislaţia uneia dintre acestea.
Art. 22. - Introducerea cererilor pentru prestaţii şi data de referinţă pentru acordarea drepturilor
(1) Cererile pentru stabilirea dreptului la prestaţii se depun la:
Tipărit de . la 17.02.2022. 7/314
a) instituţia de la locul de reşedinţă al persoanei interesate, dacă lucrătorul/asiguratul sau după caz, asiguratul
decedat, a fost supus legislaţiei acestei instituţii;
b) instituţia statului membru la a cărui legislaţie a fost supus/ă ultima dată, dacă persoana îndreptăţită sau
asiguratul decedat, după caz, nu a fost supus legislaţiei pe care o aplică instituţia de la locul de reşedinţă;
c) în cazul menţionat la litera b, cererea se depune de către persoana interesată direct la instituţia de
instrumentare sau prin intermediul instituţiei de la locul de reşedinţă, care nu poate refuza primirea cererii
pentru acordarea prestaţiilor.
(2) Dacă solicitantul nu are reşedinţa pe teritoriul unui stat membru, acesta adresează cererea sa de acordare
de prestaţii instituţiei statului la legislaţia căruia a fost supus ultima dată lucrătorul/asiguratul sau asiguratul
decedat, după caz.
(3) În România, cererea se adresează casei teritoriale de pensii din raza de reşedinţă, în cazul prevăzut la
alineatul (1) litera a), respectiv, casei teritoriale de pensii în raza căreia persoana interesată sau asiguratul
decedat a fost asigurat/ă ultima dată în România, în celelalte cazuri.
(4) În cazul în care persoana interesată sau asiguratul decedat stabilit/ă în străinătate a avut ultimul loc de
asigurare în cadrul unei filiale, sucursale sau orice alt sediu secundar (agenţie, reprezentanţă sau alte
asemenea sedii) ale unei societăţi comerciale, casa teritorială de pensii competentă va fi cea aflată în raza
teritorială în care îşi are, respectiv îşi avea sediul social societatea fondatoare/principală.
(5) În situaţia în care solicitantul stabilit în străinătate sau asiguratul decedat a avut, respectiv are calitatea de
pensionar în sistemul public de pensii din România, competenţa îi va reveni casei de pensii în evidenţa/arhiva
căreia se află dosarul de pensie activ sau pasiv.
(6) Dacă solicitantul sau asiguratul decedat stabilit în străinătate figurează în evidenţa unei case de pensii cu
decizie de respingere, se va menţine criteriul de atribuire a competenţei ultimului loc de asigurare din România.
(7) În cazul în care dosarul de pensie al beneficiarului stabilit în străinătate se află în evidenţa/arhiva unei case
locale de pensii, competenţa va fi transferată, cu excepţia unor situaţii temeinic justificate, în sarcina casei
teritoriale de pensii în subordinea căreia funcţionează casa locală.
(8) Dacă beneficiarul de drepturi de pensie stabilit în străinătate îşi desemnează un mandatar având domiciliul
sau reşedinţa în raza teritorială a altei case teritoriale de pensii, dosarul de pensie va fi preluat prin transfer în
evidenţa casei teritoriale de pensii din raza teritorială a noului domiciliu sau reşedinţe.
(9) În toate cazurile, dacă solicitantul se adresează altei instituţii de pe teritoriul unui stat membru decât celei
competente, aceasta are obligaţia de a primi cererea şi de a o transmite instituţiei competente, indicând data la
care a fost depusă cererea.
(10) Data depunerii cererii la o altă instituţie decât cea competentă va fi considerată ca dată de introducere a
cererii la instituţia competentă şi, în consecinţă, dată de referinţă în funcţie de care se apreciază legislaţia
aplicabilă, îndeplinirea condiţiilor legale şi se acordă prestaţiile cuvenite.
(11) Data depunerii cererii este înscrisă în formularul E 202 "Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe"
la rubrica 13 punctul 1, în formularul E 203 "Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş" la rubrica 16
punctul 1 şi în formularul E 204 "Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate" la rubrica 14 punctul 1.
(12) Prin excepţie de la prevederile alineatului (10), în cazul în care în formularul E 202 la rubrica 13 punctul 2 -
"Data primei plăţi a pensiei pentru care a optat solicitantul" în statul în care se află instituţia în cauză - este
înscrisă o dată ulterioară celei a depunerii cererii, drepturile de pensie se acordă în funcţie de această dată
ulterioară.
(13) Când nu poate fi stabilită, ca urmare a demersurilor dintre instituţiile implicate, o dată a depunerii cererii, se
va lua în considerare data de înregistrare la prima instituţie sesizată din România din cadrul structurilor
teritoriale ale CNPAS.
(14) Chiar dacă la data depunerii cererii la instituţia altui stat membru, solicitantul nu îndeplinea condiţiile legale
Tipărit de . la 17.02.2022. 8/314

de pensionare prevăzute de legislaţia în vigoare în România, drepturile de pensie cuvenite din sistemul public
vor fi acordate în baza acesteia dacă la momentul emiterii deciziei casei teritoriale de pensii condiţiile legale de
pensionare sunt îndeplinite. În acest caz, drepturile se cuvin cu data îndeplinirii condiţiilor prevăzute de
legislaţia naţională.
(15) Dacă la momentul soluţionării cererii de acordare a drepturilor de pensie din sistemul public nu sunt
îndeplinite condiţiile legale, instituţia competentă din România va emite decizie de respingere.
(16) În sistemul public de pensii, drepturile de pensie se acordă şi se plătesc conform prevederilor legislaţiei în
vigoare în România, prin luarea în considerare a datei depunerii cererii.
(17) În cazul persoanelor stabilite pe teritoriul altui stat membru, drepturile de pensie de invaliditate se acordă şi
se plătesc de la data depunerii cererii, dar nu înainte de data ivirii invalidităţii, stabilită conform "Instrucţiunilor
referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale
Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale din România".
(18) În cazul în care, prin aplicarea regulilor de atribuire a competenţei prevăzute în cadrul prezentului articol,
unui beneficiar i s-ar constitui dosare de pensie la nivelul a două case teritoriale de pensii diferite, competenţa
va reveni primei instituţii sesizate din România din cadrul structurilor teritoriale ale CNPAS.
Art. 23. - Regimul de depunere a cererii
(1) Pentru depunerea cererii de pensionare în România, persoana interesată trebuie să îndeplinească
formalităţile cerute de legislaţia română în vigoare şi să indice, prin completarea formularului E 207, instituţiile
din statele membre la a căror legislaţie lucrătorul/asiguratul sau după caz, asiguratul decedat, a fost supus sau
unde i-au fost stabilite drepturi, respectiv datele de identificare ale foştilor angajatori, în cazul lucrătorilor
salariaţi, prezentând acte doveditoare în acest sens.
(2) Exactitatea informaţiilor furnizate de solicitant trebuie să fie determinată prin documentele oficiale care se
anexează formularului de cerere E 202/203/204 sau trebuie confirmate de organele competente ale statului
membru de reşedinţă sau ale statului a cărui instituţie instrumentează cererea.
(3) Dacă instituţiile corespondente din străinătate nu solicită altfel, casele teritoriale de pensii transmit cu
formularele de cerere, copii ale documentelor prezentate în original de solicitanţi, certificate prin semnătura şi
ştampila persoanelor autorizate.
(4) Casele teritoriale de pensii au responsabilitatea certificării datelor personale ale solicitanţilor, înscrise pe
formularele de cerere, prin verificarea actelor de identitate, de stare civilă, etc.
Art. 24. - Instituţia care instrumentează dosarul
(1) Instituţia competentă să primească cererea pentru acordarea de prestaţii are responsabilitatea asigurării
comunicării între instituţii în procesarea completă a dosarului. În acest scop, instituţia de instrumentare asigură
schimburile de documente şi informaţii între diferitele instituţii implicate şi notifică către solicitant ansamblul
deciziilor luate, prin formularul E 211 denumit "Sumarul deciziilor".
(2) Instituţia de instrumentare este obligată să informeze imediat toate instituţiile în cauză, prin intermediul
formularului E202/203/204, în privinţa cererilor de prestaţii, astfel încât acestea să poată fi examinate simultan
şi fără întârziere de toate aceste instituţii.
Art. 25. - Constituirea dosarului de pensie
(1) Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţia care instrumentează dosarul întocmeşte, pe baza cererii
persoanei interesate, formularele necesare stabilirii dreptului la prestaţii în toate statele în care persoana
interesată sau, după caz, asiguratul decedat a realizat perioade de asigurare.
(2) Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţia de instrumentare întocmeşte, după caz, următoarele
formulare:
a) Formularul E 202, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe", E 203, intitulat
Tipărit de . la 17.02.2022. 9/314

"Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş", respectiv 204, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie
de invaliditate";
b) Formularul E 205, intitulat "Atestat privind cariera de asigurat în ... (România)";
c) Formularul E 207, intitulat "Certificat privind cariera asiguratului";
d) Formularul E 211, intitulat "Sumarul deciziilor";
e) Formularul E 213, intitulat "Raport medical detaliat";
f) Formularul E 001, intitulat "Formular de comunicare".
(3) Pentru stabilirea drepturilor de pensie, instituţiile în cauză întocmesc următoarele formulare:
a) Formularul E 205;
b) Formularul E 210, intitulat "Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie";
c) Formularul E 001, dacă este necesar.
(4) Având în vedere rolul instituţiei de instrumentare de a asigura instrumentarea completă a dosarului, această
instituţie are obligaţia de a retransmite formularele E 205 întocmite pentru atestarea perioadelor de asigurare şi
celorlalte instituţii în cauză.
(5) Întrucât informaţiile indicate în formularele europene de legătură servesc fiecăreia din instituţii pentru a
stabili drepturile la prestaţii, este deosebit de important ca toate rubricile să fie completate într-un mod cât mai
lizibil, şi de preferinţă dactilografiate.
(6) Transmiterea acestor formulare ţine loc de transmitere a documentelor justificative, cu privire la datele pe
care acestea le conţin.
SECŢIUNEA 2
Formularele europene de legătură utilizate pentru stabilirea pensiilor
Art. 26. - Formularul E 202/E203/E204 - "Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate"

(1) Formularul E 202/E203/E204, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate"
este emis de către instituţia statului membru căruia i-a fost adresată o cerere pentru acordarea drepturilor de
pensie, care transmite câte un exemplar al formularului fiecăreia dintre instituţiile în cauză.
(2) Formularul E 202/E203/E204 echivalează cu o cerere de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate pentru
fiecare dintre instituţiile în cauză şi înlocuieşte cererea care ar fi trebuit făcută ţinând cont de legislaţia internă a
fiecăruia dintre state.
(3) La primirea acestui formular, este declanşată examinarea dreptului solicitat de către fiecare instituţie în
cauză, pentru a analiza dacă sunt îndeplinite condiţiile de acordare a unui drept de pensie, în conformitate cu
legislaţia pe care o aplică fiecare instituţie.
(4) Instituţia care instrumentează dosarul de pensie precizează data la care cererea a fost introdusă de
solicitant şi care trebuie reţinută de către toate instituţiile în cauză.
Art. 27. - Formularul E 205 - "Atestat privind cariera de asigurat în România"
(1) Formularul E 205, intitulat «Atestat privind perioada totală de asigurare» este emis atât de către instituţia de
instrumentare, cât şi de către instituţiile în cauză.
(2) Având în vedere necesitatea accelerării procesului de acordare a prestaţiilor, instituţia de instrumentare
poate transmite formularul E 205 şi ulterior transmiterii formularului E 202/203/204.
(3) Prin intermediul acestui formular fiecare instituţie implicată confirmă perioadele de asigurare, precum şi
perioadele echivalente acestora realizate de persoana interesată/asiguratul decedat conform legislaţiei pe care
o aplică.
(4) Având în vedere dispoziţiile specifice fiecărei legislaţii privind cuantificarea perioadelor de asigurare şi a
celor echivalente acestora, a fost stabilit câte un formular de atestare a propriilor perioade de asigurare pentru
Tipărit de . la 17.02.2022. 10/314

fiecare dintre statele membre.
(5) Perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora vor fi luate în considerare aşa cum acestea au
fost confirmate de instituţia emitentă a formularului E 205.
(6) Perioadele de asigurare sau perioadele echivalente acestora vor fi transformate, atunci când sunt exprimate
într-o unitate diferită de cea utilizată în legislaţia naţională, conform prevederilor articolului 15 din Regulamentul
574/72.
(7) Instituţiile statelor membre care nu pot stabili drepturi de pensie au obligaţia de a emite acest formular
indicând perioadele de asigurare, precum şi perioadele echivalente realizate conform legislaţiei proprii, urmând
a fi reţinute în momentul stabilirii dreptului la prestaţii, de către celelalte instituţii, dacă pensia astfel obţinută
este mai mare.
(8) Perioadele de asigurare realizate pe teritorii care nu mai aparţin în prezent statului român vor fi confirmate
dacă au fost realizate în perioada în care respectivele teritorii se aflau sub jurisdicţia română şi dacă sunt
dovedite cu documente valabile.
Art. 28. - Formularul E 207 - "Certificat privind cariera de asigurat"
(1) În România, formularul E 207 este completat de persoana interesată, la solicitarea instituţiei de
instrumentare, pentru facilitarea îndeplinirii formalităţilor de către instituţiile în cauză.
(2) Informaţiile completate în cadrul formularului E 207 se referă la angajatorii sau activitatea independentă
desfăşurate pe teritoriul instituţiilor în cauză.
(3) Formularul E 207 poate fi însoţit de documente care atestă perioadele de asigurare sau cele echivalente
realizate pe teritoriul celorlalte state membre.
Art. 29. - Formularul E 210 - "Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie"
(1) Formularul E 210 este eliberat de către fiecare dintre instituţiile în cauză, fiind însoţit de o copie a deciziei
oficiale proprii.
(2) Dacă dreptul la prestaţii poate fi stabilit ţinând cont numai de perioadele proprii de asigurare, formularul E
210 poate fi transmis instituţiei de instrumentare doar cu informaţii privind dreptul la pensia naţională, înaintea
efectuării calculului pensiei comunitare, urmând ca rezultatul acestui din urmă calcul să fie transmis ulterior.
Art. 30. - Formularul E 211 - "Sumarul deciziilor"
(1) Acest document este eliberat de către instituţia care instrumentează cererea, după ce a intrat în posesia
tuturor deciziilor transmise de către fiecare dintre instituţiile în cauză.
(2) Instituţia de instrumentare adresează solicitantului un exemplar al formularului E 211, anexând un exemplar
din fiecare decizie oficială şi trimite o copie a acestui formular către instituţiile în cauză, anexând şi o copie a
propriei sale decizii.
(3) Primirea formularului E 211 şi a diferitelor decizii ale celorlalte instituţii poate antrena revizuirea dosarului de
către oricare dintre instituţiile în cauză.
(4) Termenele de contestaţie a deciziilor prevăzute de legislaţiile naţionale nu încep să curgă decât din
momentul primirii de către solicitant a formularului E 211.
Art. 31. - Formularul E 213 - "Raport medical detaliat"
(1) Formularul E 213 este utilizat pentru stabilirea gradului de invaliditate de către toate instituţiile la legislaţia
cărora solicitantul de pensie de invaliditate a fost supus.
(2) Formularul E 213 este, de asemenea, utilizat, atunci când instituţia unui stat membru doreşte expertizarea
medicală a unei persoane care are reşedinţa pe teritoriul altui stat membru.
Art. 32. - Formularul E 001 - "Formular de comunicare"
(1) Formularul E 001 este utilizat în completarea altor formulare sau pentru orice schimb de informaţii care nu
este prevăzut în alte formulare, nesubstituindu-se în nici un caz acestora.
(2) Utilizarea formularului E 001 rămâne la iniţiativa instituţiei care doreşte să formuleze o cerere de informaţii
Tipărit de . la 17.02.2022. 11/314

şi/sau de formulare către instituţia unui alt stat membru.
(3) Acest formular nu este destinat unei situaţii particulare, ci serveşte doar în cazul în care niciun formular nu
este adaptabil unei situaţii date.
(4) Formularul E 001 se poate utiliza în vederea obţinerii, de către casele teritoriale de pensii, a unor informaţii
necesare acordării drepturilor de pensie, care nu se regăsesc în rubricile celorlalte formulare, dar a căror
transmitere este impusă de legislaţia naţională, atât la acordarea iniţială a drepturilor, cât şi în vederea
continuării plăţii prestaţiilor.
Art. 33. - Formularul E 215 - "Raport administrativ cu privire la situaţia pensionarului"
Formularul E 215 este folosit pentru realizarea unui control administrativ, în general, al unui beneficiar de pensii
care locuieşte pe teritoriul altui stat membru.
SECŢIUNEA 3
Totalizarea perioadelor de asigurare
Art. 34. - Totalizarea în vederea acordării prestaţiilor, respectiv în vederea recunoaşterii dreptului la prestaţie
(1) Pentru acordarea prestaţiilor, fiecare dintre instituţiile implicate realizează separat totalizarea perioadelor de
asigurare, ţinând cont de ansamblul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, realizate de lucrător în
baza legislaţiilor tuturor statelor membre la care acesta a fost supus.
(2) Luarea în considerare a perioadelor realizate conform legislaţiei altor state membre se face în măsura în
care este necesar pentru completarea perioadelor de asigurare sau echivalente proprii, pentru a dobândi,
menţine, redobândi dreptul la prestaţii, cu condiţia ca aceste perioade să nu se suprapună.
(3) La totalizarea perioadelor de asigurare sunt luate în considerare şi perioadele de asigurare sau perioadele
echivalente acestora realizate de persoana interesată înainte de 1 ianuarie 2007, de 1 august 2007, respectiv
de 1 iunie 2009, după caz.
Modificări (1)
(4) Dacă legislaţia unui stat membru prevede că, pentru stabilirea dreptului, perioadele de asigurare sau
echivalente acestora nu pot fi luate în considerare decât dacă au fost realizate într-o profesie care face obiectul
unui regim special, într-un loc de muncă specific sau într-un termen de timp determinat, instituţia care aplică
această legislaţie ţine cont de perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei altui
stat membru în cadrul unui regim corespunzător, în aceeaşi profesie, în acelaşi loc de muncă sau în termenul
de timp respectiv.
(5) Dacă o persoană nu are dreptul la o prestaţie în baza perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei
statelor membre implicate, dreptul la prestaţie va fi determinat prin totalizarea acestor perioade cu perioadele
realizate în baza legislaţiei unui stat terţ de care statele membre implicate sunt legate printr-un acord bi- sau
multilateral de securitate socială şi care prevede reguli de totalizare a perioadelor de asigurare.
Art. 35. - Reguli pentru efectuarea totalizării - Suprapunerea perioadelor de asigurare
(1) Există suprapunere în situaţia în care persoana interesată a realizat, în acelaşi interval de timp, perioade de
asigurare sau echivalente acestora potrivit legislaţiilor a două sau mai multe state membre.
(2) În caz de suprapunere a unei perioade de asigurare obligatorii şi a unei perioade de asigurare voluntare sau
facultative, se valorifică numai perioada de asigurare realizată în baza asigurării obligatorii.
(3) Atunci când o perioadă de asigurare sau echivalentă acesteia coincide cu o perioadă asimilată realizată în
baza legislaţiei altui stat membru, numai perioada de asigurare sau echivalentă acesteia este luată în
considerare.
(4) Atunci când există o suprapunere între perioade asimilate conform legislaţiilor a două sau mai multor state
membre, perioada asimilată este luată în considerare numai de către instituţia statului membru la a cărui
Tipărit de . la 17.02.2022. 12/314

legislaţie asiguratul a fost supus cu titlu obligatoriu ultima dată, înainte de realizarea acestei perioade.
(5) Dacă persoana interesată nu a fost supusă cu titlu obligatoriu niciuneia dintre legislaţiile în cauză înaintea
perioadei asimilate, aceasta este luată în considerare de instituţia statului membru la a cărui legislaţie persoana
a fost supusă cu titlu obligatoriu pentru prima dată, după perioada respectivă.
(6) Atunci când anumite perioade de asigurare sau echivalente acestora, realizate în baza legislaţiei unui stat
membru, nu pot fi determinate cu precizie în timp, se presupune că aceste perioade nu se suprapun cu
perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei altui stat membru şi se iau în
considerare numai în măsura în care ele sunt utile.
Art. 36. - Reguli de conversie
(1) În cazul în care perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiei unui stat
membru sunt exprimate în unităţi diferite de cele care sunt utilizate de legislaţia statului membru care
efectuează totalizarea, transformarea necesară în scopul totalizării se va efectua conform regulilor de conversie
prevăzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72.
(2) Regulile de conversie variază în funcţie de numărul de zile de lucru care sunt luate în considerare pentru
stabilirea perioadei de asigurare realizate, pe parcursul unei săptămâni, de lucrătorul salariat (şase zile, cinci
zile sau şapte zile), lucrătorului independent aplicându-i-se săptămâna de şase zile.
(3) Regulile de conversie vor fi aplicate asupra totalului perioadelor de asigurare sau echivalente acestuia
confirmate prin formularele E 205.
(4) Dacă la confirmarea perioadelor de asigurare realizate conform legislaţiei altui stat membru nu se
precizează regimul săptămânal de lucru, casa teritorială de pensii competentă va utiliza, la aplicarea regulilor
de conversie, regimul săptămânal de şapte zile, în cazul lucrătorilor salariaţi, respectiv regimul săptămânal de
şase zile, în cazul lucrătorilor independenţi. De asemenea, casa teritorială de pensii competentă poate solicita,
prin formularul E 001, confirmarea regimului săptămânal de lucru.
(5) Aplicarea regulilor de conversie prevăzute la articolul 15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72 nu pot
conduce, pentru suma totală a perioadelor de asigurare realizate într-un an calendaristic, la un total care să
depăşească un număr de 264, 312 sau 360 de zile, în funcţie de regimul săptămânal de lucru utilizat, respectiv
la un total care să depăşească 52 de săptămâni, 12 luni sau 4 trimestre.
(6) În cazul în care perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei unui stat membru sunt exprimate în
luni, zilele care corespund unei fracţiuni de lună, în conformitate cu regulile de conversie prevăzute la articolul
15 alineatul (3) din Regulamentul 574/72, sunt considerate ca o lună întreagă.
SECŢIUNEA 4
Stabilirea drepturilor de pensie
Art. 37. - Calculul pensiilor - aplicarea principiului pro-rata temporis

(1) Articolul 46 din Regulamentul 1408/71 prevede diferite moduri de calcul, în funcţie de necesitatea recurgerii
la totalizarea perioadelor de asigurare sau echivalente acestora.
(2) Dacă dreptul poate fi stabilit, fără a fi necesară totalizarea cu perioade de asigurare sau echivalente
acestora realizate în alte state, se efectuează un dublu calcul al drepturilor de pensie.
(3) Primul calcul constă în stabilirea pensiei naţionale, luând în considerare numai perioadele de asigurare
realizate conform legislaţiei proprii.
(4) Cel de-al doilea calcul constă în stabilirea pensiei comunitare, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare
(proporţionalizare) prevăzute de Regulamentul 1408/71, adică ţinând cont de ansamblul perioadelor de
asigurare sau echivalente acestora confirmate de instituţiile tuturor statelor membre implicate, respectându-se
următoarele etape:
Tipărit de . la 17.02.2022. 13/314

I. calculul pensiei teoretice, având în vedere totalul perioadelor de asigurare sau echivalente acestora, prin
aplicarea formulei naţionale de calcul;
II. calculul pensiei proratizate (proporţionalizate), aferentă perioadelor de asigurare sau echivalente acestora
realizate în România.
(5) Cuantumul acordat pentru perioadele de asigurare voluntară care nu sunt luate în considerare conform
articolului 15 alineatul 1 litera b) din Regulamentul 574/72, sunt adiţionate sumei efectiv datorate, calculate
conform metodei totalizare - proratizare (proporţionalizare); această majorare este calculată conform
dispoziţiilor legislaţiei statului membru în baza căreia au fost realizate perioadele de asigurare voluntară.
(6) Pentru compararea cuantumurilor pensiei naţionale şi pensiei comunitare, majorarea prevăzută la alineatul
(5) este adăugată la cuantumul pensiei comunitare.
(7) După compararea celor două pensii - naţională şi comunitară, se plăteşte cuantumul mai mare al prestaţiilor
stabilite.
(8) Fiecare instituţie competentă efectuează dublul calcul şi stabileşte pensia la care persoana interesată are
dreptul, după aplicarea regulilor de non-cumul, dacă legislaţia respectivă conţine astfel de reguli.
(9) Dacă dreptul nu poate fi stabilit decât prin totalizarea perioadelor proprii de asigurare cu perioadele de
asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state, nu se efectuează dublul calcul menţionat la alineatul
(2), în acest caz calculându-se doar pensia comunitară, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare
(proporţionalizare).
(10) Modalităţile de calcul al pensiilor sunt precizate în "Instrucţiuni referitoare la calculul drepturilor de pensie
în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72".
(11) Modelul deciziilor privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară în temeiul dispoziţiilor
Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 este prezentat în anexa 2 (2.1-2.10).
Art. 38. - Calculul prestaţiilor în cazul în care persoana în cauză nu îndeplineşte simultan condiţiile cerute de
toate legislaţiile în baza cărora au fost realizate perioade de asigurare sau echivalente acestora sau atunci
când aceasta a solicitat în mod expres amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe (de limită de vârstă,
anticipate sau anticipate parţiale)
(1) Dacă solicitantul nu îndeplineşte simultan condiţiile, pentru acordarea prestaţiilor, prevăzute de toate
legislaţiile statelor membre la care a fost supus lucrătorul/asiguratul sau asiguratul decedat, dar îndeplineşte
condiţiile uneia sau mai multora dintre acestea, sunt aplicabile următoarele dispoziţii:
a) fiecare dintre instituţiile competente, care aplică o legislaţie ale cărei condiţii pentru acordarea prestaţiilor
sunt îndeplinite, calculează cuantumul prestaţiei datorate, prin aplicarea metodei totalizare - proratizare
(proporţionalizare);
b) în situaţia în care persoana interesată îndeplineşte condiţiile unei singure legislaţii sau a cel puţin două
legislaţii fără să fie necesar să se utilizeze perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza
legislaţiilor ale căror condiţii nu sunt îndeplinite, aceste perioade nu se au în vedere la calculul prestaţiei, cu
excepţia cazului în care luarea în considerare a perioadelor respective permite determinarea unui cuantum mai
mare al prestaţiei.
(2) Chiar dacă legislaţia naţională a unui stat membru prevede că o pensie este calculată şi acordată cu titlu
definitiv, calculul şi acordarea pensiei în cazul unui lucrător migrant, ca urmare a aplicării Regulamentului
1408/71 şi a Regulamentului 574/72, au întotdeauna un caracter provizoriu.
(3) Pe măsură ce sunt îndeplinite condiţiile prevăzute de una sau mai multe dintre celelalte legislaţii cărora li s-a
supus persoana interesată sau, după caz, asiguratul decedat pensia calculată precedent cu titlu provizoriu este
revizuită de fiecare dată şi face obiectul unui nou calcul, conform dispoziţiilor articolului 37 al prezentelor
Instrucţiuni generale.
(4) Prestaţiile acordate în baza uneia sau mai multor legislaţii sunt recalculate din oficiu, prin aplicarea metodei
Tipărit de . la 17.02.2022. 14/314

totalizare-proratizare (proporţionalizare).
(5) Atunci când condiţiile prevăzute de una sau mai multe legislaţii încetează a mai fi îndeplinite, o recalculare a
prestaţiei este, de asemenea, efectuată din oficiu.
(6) Dispoziţiile prezentului articol se aplică şi în situaţia în care persoana în cauză a solicitat amânarea acordării
prestaţiilor de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul în baza legislaţiei unui stat membru.
(7) În situaţia în care casa teritorială de pensii competentă emite o decizie de respingere privind acordarea unor
drepturi de pensie comunitară, solicitantul de drepturi de pensie şi instituţia de instrumentare a dosarului vor fi
informate cu privire la data îndeplinirii condiţiilor de pensionare în sistemul public de pensii din România,
precum şi la obligaţia solicitantului de a retransmite cererea de pensionare prin intermediul instituţiei de
instrumentare.
(8) Dacă persoana în cauză a solicitat amânarea acordării prestaţiilor de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul din
sistemul public de pensii din România, drepturile de pensie vor fi acordate de la data pentru care a optat
solicitantul în baza formularului E 202 transmis iniţial; în acest sens, casa teritorială de pensii va putea solicita
confirmarea/reconfirmarea anumitor fapte, situaţii, precum şi a perioadelor de asigurare sau echivalente
acestora realizate până la data stabilirii prestaţiilor în sistemul public.
Art. 39. - Cazuri de perioade mai mici de un an
(1) O instituţie competentă nu are obligaţia de a acorda o prestaţie în baza perioadelor de asigurare sau
echivalente acestora realizate potrivit legislaţiei pe care o aplică, dacă, prin valorificarea acestor perioade, mai
mici de 1 an, nu este dobândit niciun drept la prestaţii conform legislaţiei respective; instituţia menţionată nu
trebuie să aplice totalizarea.
(2) Celelalte state membre implicate iau în considerare aceste perioade mai mici de 1 an pentru stabilirea
dreptului la prestaţii, în vederea calculării cuantumului teoretic, însă nu le iau în considerare în momentul
calculării cuantumului efectiv (pensiei proratizate).
(3) În cazul în care aplicarea alineatului 1 ar conduce la faptul ca nicio instituţie nu ar avea obligaţia de a acorda
un drept, prestaţiile vor fi acordate exclusiv în baza legislaţiei ultimului dintre aceste state ale cărei condiţii sunt
îndeplinite, ca şi cum toate perioadele de asigurare şi echivalente acestora ar fi fost realizate conform legislaţiei
acestui stat.
(4) Pe formularul E205 fiecare instituţie trebuie să indice dacă acordă sau nu o pensie pentru o perioadă de
asigurare sau echivalentă mai mică de un an. În situaţia în care instituţia competentă nu bifează, în aceste
cazuri, rubrica referitoare la acordarea de prestaţii pentru perioade mai mici de un an, în vederea stabilirii
prestaţiei cuvenite din sistemul public de pensii, casa teritorială de pensii va solicita, prin formularul E 001,
informaţii suplimentare.
Art. 40. - Alte dispoziţii referitoare la calculul prestaţiilor
(1) În cazul în care suma prestaţiilor datorate de instituţiile competente a două sau mai multor state membre, în
conformitate cu dispoziţiile unei convenţii multilaterale de securitate socială, nu este mai mare decât suma care
ar fi datorată de aceste state membre în conformitate cu prevederile Regulamentului 1408/71, persoana în
cauză va beneficia de dispoziţiile acestuia din urmă.
(2) Pentru calculul cuantumului teoretic şi al celui efectiv/proratizat/proporţionalizat, instituţia competentă a unui
stat membru a cărui legislaţie prevede că stabilirea cuantumului prestaţiilor are la bază suma veniturilor,
contribuţiilor sau majorărilor, determină veniturile, contribuţiile sau majorările ce urmează a fi luate în
considerare pentru perioadele de asigurare realizate în celelalte state membre pe baza mediei veniturilor,
contribuţiilor sau majorărilor aferente perioadelor de asigurare realizate potrivit legislaţiei proprii.
Art. 41. - Revalorizarea şi recalcularea pensiilor
(1) Dacă, din cauza unei creşteri a costului vieţii, a inflaţiei, a indicelui preţurilor de consum sau din cauza unei
schimbări a nivelului salariilor sau a altor cauze de modificare, prestaţiile acordate în statul membru în cauză
Tipărit de . la 17.02.2022. 15/314

sunt modificate cu un procentaj fix sau cu un cuantum determinat, acest procentaj sau cuantum trebuie să fie
aplicat direct pensiilor comunitare, fără să fie necesară o recalculare în conformitate cu dispoziţiile articolului 37
al prezentelor Instrucţiuni generale.
(2) În caz de modificare a modului de stabilire sau a regulilor de calcul al prestaţiilor, o recalculare va fi
efectuată în conformitate cu dispoziţiile articolului 37 al prezentelor Instrucţiuni generale.
(3) În cazul unei recalculări, a suprimării sau suspendării prestaţiei, instituţia care a luat decizia respectivă o
notifică persoanei interesate şi fiecăreia dintre instituţiile care i-au acordat persoanei interesate un drept la
prestaţii; această notificare se poate efectua direct sau prin intermediul instituţiei de instrumentare.
SECŢIUNEA 5
Dispoziţii diverse
Art. 42. - Declaraţii pe proprie răspundere

(1) Pentru a preîntâmpina constituirea mai multor dosare de pensie în cazul aceluiaşi beneficiar în cadrul
sistemului public de pensii din România, casa teritorială de pensii competentă poate transmite solicitantului, la
adresa de reşedinţă comunicată prin intermediul formularelor, o declaraţie pe proprie răspundere pe care să o
completeze şi să o restituie instituţiei menţionate în termenul indicat de aceasta.
(2) În cazurile menţionate la alineatul (1), drepturile de pensie cuvenite din sistemul public de pensii nu vor fi
puse în plată decât după transmiterea declaraţiei pe proprie răspundere de către solicitant.
(3) Modelul declaraţiei pe proprie răspundere este prezentat în anexele 3 şi 4 ale prezentelor Instrucţiuni.
(4) În vederea acordării drepturilor de pensie de urmaş, solicitantul va completa suplimentar declaraţia pe
proprie răspundere prezentată în anexa 5 a prezentelor Instrucţiuni.
(5) Dacă solicitantul este stabilit în România, casa teritorială de pensii competentă poate solicita acestuia
completarea declaraţiei pe proprie răspundere menţionată la alineatele (3) şi (4).
(6) De asemenea, casa teritorială de pensii poate cere informaţii suplimentare necesare pentru procesarea sau
menţinerea în plată a drepturilor de pensie fie instituţiei de instrumentare, prin formularul de comunicare E 001,
fie solicitantului de drepturi de pensie, prin adrese oficiale.
Art. 43. - Plata provizorie a prestaţiilor
(1) Dacă instituţia de instrumentare stabileşte că solicitantul are dreptul la o pensie stabilită exclusiv conform
dispoziţiilor legislaţiei naţionale, aceasta plăteşte aceste prestaţii, pe bază provizorie.
(2) Dacă solicitantul nu are dreptul la pensie naţională din partea instituţiei de instrumentare, această instituţie
comunică acest fapt instituţiei în cauză despre care are informaţii că poate stabili o pensie naţională, pentru ca
această din urmă instituţie să acorde aceste prestaţii pe bază provizorie.
(3) Dacă, în cazul prevăzut la alineatul (2), dreptul la pensie naţională poate fi obţinut conform legislaţiei mai
multor state membre, plata prestaţiilor pe bază provizorie este în responsabilitatea instituţiei care a informat
prima instituţia de instrumentare cu privire la existenţa acestui drept; este de datoria instituţiei de instrumentare
să informeze celelalte instituţii interesate.
(4) Instituţia care trebuie să plătească prestaţii conform alineatelor (1), (2) şi (3), informează solicitantul cu
privire la acest fapt, atrăgându-i atenţia asupra naturii provizorii a măsurilor luate şi asupra imposibilităţii
contestării dreptului acordat.
(5) Dacă nu se plăteşte solicitantului nicio prestaţie pe bază provizorie, conform alineatului (1), (2) sau (3), dar
din informaţiile primite rezultă că ar putea fi obţinut un drept la o pensie comunitară, casa teritorială de pensii în
calitate de instituţie de instrumentare îi plăteşte acestuia un avans recuperabil, stabilit conform art. 12 al
"Instrucţiunilor referitoare la calculul drepturilor de pensie în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a
Regulamentului 574/72".
Tipărit de . la 17.02.2022. 16/314

Art. 44. - Măsuri destinate să accelereze acordarea prestaţiilor
(1) Când un lucrător care este cetăţean al unui stat membru se supune legislaţiei din România, casa teritorială
de pensii poate transmite CNPAS, la momentul înregistrării acestui lucrător, toate informaţiile privind
identificarea lucrătorului, date personale, statele precedente în care a fost asigurat, data la care a început
activitatea, codul personal de asigurări sociale (cod numeric personal sau cod generat), precum şi orice alte
informaţii care pot facilita şi accelera acordarea pensiilor.
(2) Pentru aplicarea dispoziţiilor alineatului 1, apatrizii şi refugiaţii sunt consideraţi cetăţenii statului membru la a
cărui legislaţie au fost supuşi prima dată.
(3) La cererea lucrătorului, casa teritorială de pensii la care acesta este asigurat în acel moment, reconstituie
cariera sa profesională, cu cel puţin un an înaintea datei la care va atinge vârsta de pensionare.
(4) De asemenea, la cererea instituţiei la care lucrătorul este asigurat în acel moment, casa teritorială de pensii
competentă reconstituie perioada de asigurare realizată în România, începând, cel mai târziu, cu un an înaintea
datei la care va atinge vârsta de pensionare, pe care o confirmă prin formularul E 205.
SECŢIUNEA 6
Dispoziţii aplicabile plăţii prestaţiilor
Art. 45. - Modificări (1) Renunţarea la clauzele de reşedinţă (şedere obişnuită) în cazul beneficiarilor stabiliţi pe
teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi pe teritoriul Confederaţiei
Elveţiene
În aplicarea prevederilor art. 10 din Regulamentul 1.408/71, persoana care are dreptul la prestaţii de
invaliditate, de bătrâneţe sau de urmaş şi la ajutoare de deces, dobândite potrivit legislaţiei române, va
beneficia de aceste prestaţii chiar dacă reşedinţa sa (locul de şedere obişnuită) este stabilită pe teritoriul altui
stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul Confederaţiei Elveţiene.
Art. 46. - Cheltuieli aferente plăţii prestaţiilor către beneficiarii sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale
Modificări (1)
Cheltuielile generate de transferul în străinătate al pensiilor şi al altor drepturi de asigurări sociale şi
indemnizaţii prevăzute de legi speciale acordate în cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări
sociale se suportă de către beneficiari, prin diminuarea sumelor ce fac obiectul transferului.
Art. 47. - Cadrul legal şi procedural necesar exportului prestaţiilor acordate în sistemul public de pensii pe
teritoriul statului de reşedinţă
Exportul prestaţiilor pe teritoriul statului de reşedinţă se realizează în conformitate cu "Instrucţiunile referitoare
la exportul în străinătate al pensiilor şi altor drepturi de asigurări sociale în aplicarea Regulamentului 1408/71, a
Regulamentului 574/72, a acordurilor şi convenţiilor bilaterale de securitate/asigurări sociale la care România
este parte şi a Legii 19/2000."
CAPITOLUL II
DISPOZIŢII SPECIFICE PENSIILOR DE INVALIDITATE
Art. 48. - Tipuri de legislaţie

(1) Potrivit dispoziţiilor Regulamentului 1408/71, în cazul pensiei de invaliditate sunt aplicabile două proceduri
de stabilire a drepturilor, determinate de tipul de legislaţie aplicabil persoanei interesate.
(2) Tipurile de legislaţie vizate în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72 sunt:
a) legislaţiile de tip A, conform cărora cuantumul pensiei de invaliditate este independent de durata perioadei de
Tipărit de . la 17.02.2022. 17/314

asigurare şi care sunt menţionate la Anexa IV a Regulamentului 1408/71;
b) legislaţiile de tip B, conform cărora cuantumul pensiei de invaliditate este dependent de durata perioadei de
asigurare.
Art. 49. - Legislaţia română în vigoare
(1) Legislaţia română în vigoare este o legislaţie de tip B, întrucât cuantumul pensiei de invaliditate este
dependent de perioada de asigurare realizată de persoana interesată anterior ivirii riscului.
(2) Prestaţiile de invaliditate acordate în caz de activitate pe teritoriul statului român şi pe cel al altor state
membre se calculează aplicând dispoziţiile Titlului III, capitolul 3 al Regulamentului 1408/71, aplicabile
prestaţiilor de bătrâneţe şi de urmaş.
Art. 50. - Stabilirea drepturilor de pensie de invaliditate de către două sau mai multe state membre
Stabilirea drepturilor de pensie în cazul lucrătorilor/asiguraţilor care au fost supuşi, în mod succesiv sau
alternativ, legislaţiilor a două sau mai multor state membre, va fi efectuată conform dispoziţiilor articolelor 44 -
51 din Regulamentul 1408/71, precum şi ale articolelor 36-59 din Regulamentul 574/72.
Art. 51. - Condiţiile medicale de stabilire a drepturilor
(1) Medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii
de muncă din România din cadrul caselor teritoriale de pensii stabilesc gradul de invaliditate al unui solicitant,
respectiv beneficiar de drepturi de pensie, independent de decizia instituţiilor altor state membre şi exclusiv prin
aplicarea criteriilor prevăzute de legislaţia română în vigoare.
(2) Pentru a determina gradul de invaliditate, medicii experţi ai asigurărilor sociale din serviciul de expertiză
medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din România din cadrul caselor teritoriale de pensii vor lua în
considerare documentele şi rapoartele medicale, precum şi informaţiile de ordin administrativ obţinute de
instituţia oricărui alt stat membru.
(3) În cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, expertizarea medicală poate fi efectuată, la
solicitarea caselor teritoriale de pensii din România, respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi
Recuperare a Capacităţii de Muncă, de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului,
respectiv al beneficiarului de prestaţii.
(4) În situaţia menţionată la alineatul (3), casa teritorială de pensii competentă din România, respectiv Institutul
Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă îşi rezervă dreptul de a dispune
examinarea medicală a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestaţii, de către un medic ales de
aceasta/acesta, fie în statul membru în care se găseşte persoana în cauză, fie în România, dacă solicitantul,
respectiv beneficiarul de prestaţii este de acord şi sănătatea îi permite să călătorească, cu suportarea, de către
casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare
a Capacităţii de Muncă, a cheltuielilor pe care le implică această călătorie.
(5) În instrumentarea dosarului de pensie de invaliditate în cazul unei persoane care intră în câmpul de aplicare
al Regulamentului 1408/71 şi al Regulamentului 574/72, procedura aplicabilă încadrării în grad de invaliditate şi
circuitului documentaţiei medicale va fi aceea utilizată pentru persoanele care nu sunt încadrate în muncă în
România la momentul solicitării pensiei de invaliditate.
(6) Procedura de instrumentare a dosarelor de pensie de invaliditate şi cea referitoare la expertizarea medicală
în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi al Regulamentului 574/72 sunt prevăzute în cadrul "Instrucţiunilor
referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale
Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale din România."
Art. 52. - Condiţiile administrative de stabilire a drepturilor
Condiţiile administrative de stabilire a drepturilor sunt cele prevăzute de legislaţia statului care stabileşte şi
acordă dreptul la prestaţia de invaliditate.
Tipărit de . la 17.02.2022. 18/314

Art. 53. - În cazul în care se constată că beneficiarii de drepturi de pensie de invaliditate de gradul I sau II din
sistemul public de pensii din România desfăşoară sau au desfăşurat activităţi profesionale în alte state membre
în perioada plăţii drepturilor de pensie de invaliditate, se va dispune revizuirea medicală a acestora.
CAPITOLUL III
DISPOZIŢII SPECIFICE PENSIILOR DE URMAŞ
Art. 54. - Atestatul referitor la membrii familiei care urmează să fie luaţi în considerare la stabilirea cuantumului
pensiei de urmaş
(1) Dacă potrivit legislaţiei unui Stat membru cuantumul pensiei de urmaş este influenţat de existenţa unor
membri de familie, alţii decât copiii, solicitantul este obligat să prezinte un atestat referitor la membrii familiei
sale care locuiesc pe teritoriul unui Stat membru, altul decât cel în care este situată instituţia responsabilă cu
acordarea prestaţiilor.
(2) Acest atestat va fi eliberat de instituţia de asigurare de sănătate a locului de reşedinţă al membrilor de
familie sau de o altă instituţie desemnată.
(3) Atestatul poate fi înlocuit cu documente recente de stare civilă referitoare la membrii de familie, cu excepţia
copiilor.
(4) În cazul în care legislaţia unui Stat membru impune ca membrii de familie să locuiască împreună cu titularul
prestaţiei, această condiţie se consideră a fi îndeplinită chiar în situaţia în care membrii de familie locuiesc într-
un stat diferit, cu condiţia ca aceştia să se găsească în întreţinerea titularului, fapt care trebuie să fie dovedit
prin transmiterea periodică a unei părţi din veniturile solicitantului.
CAPITOLUL IV
CONTESTAREA DECIZIILOR CASELOR TERITORIALE DE PENSII COMPETENTE
Art. 55. - Contestarea deciziilor de admitere sau respingere a cererii de pensionare emise de casele teritoriale
de pensii competente
(1) Admiterea sau respingerea cererii de pensionare se face prin decizie emisă de casa teritorială de pensii.
(2) Decizia emisă în condiţiile prevăzute la alineatul (1) poate fi contestată la instanţa judecătorească
competentă în a cărei rază teritorială se află domiciliul solicitantului, în termen de 45 de zile de la comunicare.
(3) În cazul solicitanţilor domiciliaţi pe teritoriul altui stat membru, instanţa competentă unde se poate contesta o
decizie de admitere sau de respingere a cererii de pensionare emisă de o casă teritorială de pensii este
tribunalul din raza teritorială în care se află instituţia care a emis respectiva decizie.
TITLUL IV
"AJUTORUL DE DECES"
Art. 56. - Totalizarea perioadelor de asigurare sau a perioadelor echivalente acestora

În cazul în care legislaţia unui stat membru prevede necesitatea realizării unei perioade de asigurare minime
anterior ivirii riscului, casa teritorială de pensii eliberează, la solicitarea persoanei interesate sau a instituţiei
competente din străinătate, formularul E 104, intitulat "Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare,
ocupare sau de reşedinţă", pentru totalizarea perioadelor de asigurare realizate în România cu perioade de
asigurare sau echivalente acestora realizate în alte state membre.
Art. 57. - Acordarea ajutorului de deces în cazul în care solicitantul are reşedinţa pe teritoriul altui stat membru,
iar dreptul este recunoscut în baza legislaţiei române în vigoare
Tipărit de . la 17.02.2022. 19/314

(1) Dacă solicitantul domiciliază pe teritoriul altui stat membru, iar dreptul la ajutorul de deces este recunoscut
în baza legislaţiei române în vigoare, cererea pentru acordarea prestaţiei poate fi adresată instituţiei de la locul
de reşedinţă sau casei teritoriale de pensii din România.
(2) Dacă cererea este depusă la instituţia de la locul de reşedinţă al solicitantului, solicitantul completează şi
transmite, prin intermediul instituţiei respective, casei teritoriale de pensii formularul E 124, intitulat "Cerere
pentru acordarea ajutorului de deces", împreună cu documentele justificative necesare în conformitate cu
legislaţia română în vigoare: certificatul de deces; actul de identitate al solicitanţilor; actele de stare civilă ale
solicitanţilor, din care să rezulte gradul de rudenie cu decedatul, sau, după caz, actul care atestă calitatea de
moştenitor, tutore, curator; acte din care să rezulte că s-au suportat cheltuieli ocazionate de deces; certificatul
de încadrare într-o categorie de persoane cu handicap sau actul medical prin care se atestă boala care l-a făcut
inapt pentru muncă pe copil şi data ivirii acesteia.
Art. 58. - Acordarea ajutorului de deces în cazul în care solicitantul are reşedinţa în România, iar dreptul este
recunoscut în baza legislaţiei altui stat membru
(1) Dacă solicitantul domiciliază în România, iar dreptul la ajutorul de deces este recunoscut în baza legislaţiei
altui stat membru, cererea pentru acordarea prestaţiei poate fi adresată casei teritoriale de pensii din România
sau instituţiei competente din statul în care dreptul la ajutorul de deces este recunoscut.
(2) Dacă cererea este depusă la casa teritorială de pensii din România, instituţia respectivă transmite instituţiei
competente din statul în care dreptul la ajutorul de deces este recunoscut, formularul E 124, intitulat "Cerere
pentru acordarea ajutorului de deces", completat de solicitant, împreună cu documentele justificative necesare
în conformitate cu legislaţia în vigoare a statului respectiv, menţionate în formularul E 124.
Art. 59. - Reguli aplicabile în caz de cumul
(1) Dacă decesul survine pe teritoriul unui stat membru, dreptul dobândit în baza legislaţiei acestui stat va fi
menţinut, iar dreptul dobândit în baza legislaţiei oricărui alt stat membru se stinge.
(2) Dacă s-au dobândit drepturi în baza legislaţiei a două sau mai multe state membre, altele decât cel pe
teritoriul căruia s-a produs decesul, se menţine exclusiv dreptul obţinut conform legislaţiei statului membru în
care asiguratul decedat a completat ultima sa perioadă de asigurare, în timp ce dreptul obţinut conform
legislaţiei oricărui alt stat membru se stinge.
(3) Dacă însă asiguratul decedat a dobândit un drept în baza legislaţiei a două state membre, exercitând
simultan, de exemplu, o activitate salariată şi una independentă pe teritoriul acestora, sau fiind simultan angajat
acolo ca funcţionar sau persoană asimilată (conform prevederilor art. 14c lit. b şi respectiv 14f din
Regulamentul 1408/71), ambele drepturi vor fi menţinute.
Art. 60. - Decesul titularului de pensie
În cazul decesului unui titular de pensie ale cărui drepturi au fost stabilite în baza legislaţiei unuia sau mai
multor state membre, reşedinţa sa nefiind situată pe teritoriul statului unde se află instituţia căreia îi revine
sarcina acoperirii costurilor prestaţiilor în natură, dreptul la ajutorul de deces va fi acordat conform legislaţiei pe
care o aplică această din urmă instituţie.
TITLUL V
"Dispoziţii finale"
Art. 61. - Cooperarea între autorităţile şi instituţiile competente - principiul acordării bunelor oficii
(1) În aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72, CNPAS şi casele teritoriale de pensii trebuie să acorde
instituţiilor corespondente din celelalte state membre asistenţă administrativă gratuită, pe bază de reciprocitate,
putând comunica direct cu aceste instituţii, precum şi cu persoanele interesate sau cu mandatarii acestora.
(2) CNPAS şi casele teritoriale de pensii nu pot refuza primirea unei cereri pe motiv că aceasta nu este depusă
Tipărit de . la 17.02.2022. 20/314

în limba română, dacă aceasta este prezentată în altă limbă oficială a Uniunii Europene, a Spaţiului Economic
European sau a Confederaţiei Elveţiene.
Modificări (1)
(3) Comunicarea datelor personale în aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 se face cu respectarea
dispoziţiilor legale în vigoare în România, în domeniul protecţiei datelor personale.
(4) De asemenea, instituţiile sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale au obligaţia de a
acorda asistenţă, cu titlu gratuit, celorlalte instituţii ale sistemului de securitate socială din România, în aplicarea
Regulamentului 1408/71 şi a Regulamentului 574/72.
(5) În aplicarea alineatului (4), CNPAS şi casele teritoriale şi locale de pensii au obligaţia de a completa, la
solicitarea instituţiilor responsabile cu emiterea anumitor formulare europene de legătură, rubricile ce intră în
domeniul de competenţă al sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale.
(6) De asemenea, instituţiile aparţinând sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale au
obligaţia de a pune la dispoziţia celorlalte instituţii din cadrul sistemului de securitate socială din România,
informaţiile şi datele solicitate de către acestea, în domeniul lor de competenţă.
Art. 62. - Intrarea în vigoare a Instrucţiunilor
(1) Dispoziţiile Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a
Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor
salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat
la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a
Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor
salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat
la 21 martie 1972, cu modificările şi completările ulterioare, intră în vigoare de la data publicării în Monitorul
Oficial.
(2) Cererile înregistrate şi nesoluţionate până la intrarea în vigoare a Instrucţiunilor menţionate la alin. (1) se vor
soluţiona conform acestora.
(3) Drepturile stabilite în baza deciziilor preşedintelui CNPAS nr. 174 din 3 aprilie 2007, nr. 609 din 29 iulie 2008
şi nr. 26 din 27 ianuarie 2009 pot fi recalculate, la cerere, în termenul general de prescripţie, conform
instrucţiunilor menţionate la alineatul (1).
Modificări (1)
(4) La recalcularea drepturilor de pensie conform instrucţiunilor menţionate la alin. (1), cuantumul pensiilor şi
punctajul mediu anual acordat în baza deciziilor preşedintelui CNPAS nr. 174 din 3 aprilie 2007, nr. 609 din 29
iulie 2008 şi nr. 26 din 27 ianuarie 2009 vor fi menţinute în plată, cu excepţia situaţiilor în care diminuarea
drepturilor cuvenite se justifică printr-o schimbare intervenită în situaţia titularului.
Art. 63. - Dispoziţiile Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări
sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială
lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul
Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile
de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială
lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul
Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972, cu modificările şi completările ulterioare, se aplică, mutatis mutandis, şi
în cazul şi instrumentelor juridice bilaterale în domeniul securităţii/asigurărilor sociale la care România este
parte, cu excepţia dispoziţiilor care contravin regulilor prevăzute în cadrul regulamentelor europene de
coordonare menţionate la articolul 1.
Art. 64. Abrogat(ă) ANEXA Nr. 1
Tipărit de . la 17.02.2022. 21/314

PRECIZĂRI NECESARE APLICĂRII REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72
1. PROCEDURA PRIVIND LUAREA ÎN CONSIDERARE A PERIOADELOR DE ASIGURARE CONFIRMATE
DE INSTITUŢIILE DE ASIGURARE PENTRU PENSIE DIN GERMANIA
Legislaţia germană privind pensiile se bazează pe principiul teritorialităţii, la stabilirea drepturilor de pensie
luându-se în considerare perioadele de asigurare realizate pe teritoriul Germaniei.
O particularitate a legislaţiei germane privind pensiile, prevăzută de Legea RFG privind drepturile de pensii
dobândite în străinătate prevede o excepţie de la principiul teritorialităţii, dispunând valorificarea, la calcularea
drepturilor de pensie în sistemul de pensii german, a perioadelor de asigurare realizate în străinătate de
persoane de origine germană (exilaţi, repatriaţi) care au fost obligate să părăsească ţara de provenienţă în
timpul celui de-al doilea război mondial sau ulterior.
Legea pentru străini prevede luarea în considerare a perioadelor de asigurare realizate în străinătate (de ex. în
România, fosta Uniune Sovietică, Polonia, Cehia, Slovacia, Ungaria şi Bulgaria), ca şi cum aceste perioade ar fi
fost realizate în Germania.
Pentru această situaţie particulară, potrivit dispoziţiilor articolului 1 litera r din Regulamentul 1408/71, instituţiile
germane de asigurare pentru pensie confirmă, la transmiterea în România a formularului E 205 DE, inclusiv
perioadele de asigurare realizate potrivit legislaţiei de asigurări sociale din România, aceste perioade fiind
recunoscute de legislaţia germană drept perioade de asigurare şi valorificate la acordarea drepturilor de pensie
în sistemul german.
Având în vedere dispoziţiile articolului 45 şi 46 alineatul ale Regulamentului 1408/71 şi cele ale articolului 15
alineatul 1 litera a) din Regulamentul 574/72, la stabilirea drepturilor de pensie în cazul lucrătorilor migranţi, se
va respecta următoarea procedură convenită cu organismul de legătură din Germania:
a. Prin formularul E 205 DE, instituţia germană va confirma atât perioade de asigurare realizate în România
(spre ex. 1977-1986), cât şi perioade realizate în Germania (spre ex. 1987-2006).
b. Prin formularul E 205 RO, Casa teritorială de pensii va confirma perioadele de asigurare realizate conform
legislaţiei de asigurări sociale din România (1977-1986). În acest caz, la confirmarea perioadelor de asigurare
realizate în România, casa teritorială de pensii competentă aplică exclusiv legislaţia de asigurări sociale din
România.
c. Instituţia germană nu va lua în considerare perioadele de asigurare confirmate prin formularul E 205 RO,
dacă acestea se suprapun cu perioade de asigurare proprii (perioade de asigurare realizate în România, dar
recunoscute de legislaţia germană drept perioade proprii de asigurare).
i. Perioadele de asigurare confirmate prin formularul E 205 RO, care nu au fost valorificate, potrivit legislaţiei
RFG pentru străini, la calculul pensiei acordate în sistemul german, vor fi avute în vedere la totalizare, de către
instituţia germană.
d. Instituţia română:
i. Nu va lua în considerare suplimentar, la totalizare, perioadele de asigurare realizate în România şi confirmate
prin formularul E 205 DE, întrucât aceste perioade se suprapun cu perioadele proprii de asigurare.
ii. Va avea în vedere, la totalizare, perioadele de asigurare realizate în Germania şi confirmate prin formularul E
205 DE, cu condiţia ca acestea să nu se suprapună cu perioade de asigurare realizate în România.
2. INSTRUMENTAREA DOSARELOR DE PENSII ALE REFUGIAŢILOR POLITICI GRECI ÎN APLICAREA
REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72
În temeiul prevederilor Acordului din 23 februarie 1996 între Guvernul României şi Guvernul Republicii Elene
pentru reglementarea definitivă a compensării contribuţiilor de asigurări sociale ale refugiaţilor politici greci
repatriaţi din România, Partea română şi-a asumat plata, către Partea elenă, a unei sume forfetare de 15
milioane USD drept compensare pentru plata pensiilor şi acoperirea timpului de asigurare ale repatriaţilor de
către Partea elenă.
Tipărit de . la 17.02.2022. 22/314

La rândul său, Partea elenă şi-a asumat plata pensiilor către pensionarii repatriaţi şi recunoaşterea timpului de
asigurare realizat în România de persoanele asigurate repatriate, conform legislaţiei elene privind asigurările
sociale.
Conform art. 1 lit. a din Acordul menţionat, repatriat este persoana de origine greacă, stabilită în România după
1 ianuarie 1945, având statutul de refugiat politic, precum şi membrii familiei sale, care s-au întors sau se vor
întoarce pentru a-şi stabili domiciliul în Grecia în decurs de 6 ani de la data intrării în vigoare a acordului.
Potrivit art. 5 al Acordului, după achitarea sumei convenite, orice obligaţie a Părţii române privind drepturile de
asigurări sociale ale refugiaţilor politici greci repatriaţi încetează.
Casele teritoriale de pensii din România au primit din partea instituţiilor elene de asigurări sociale numeroase
cereri referitoare la acordarea prestaţiilor de pensie, în conformitate cu prevederile Regulamentului 1408/71 şi
ale Regulamentului 574/72, persoanelor care au lucrat în România şi s-au stabilit ulterior în Grecia.
Având în vedere cele de mai sus, în situaţia în care este vorba despre drepturi de asigurări sociale ale
refugiaţilor politici greci repatriaţi, partea română nu mai are nicio obligaţie de acordare a acestor drepturi faţă
de această categorie de persoane.
În consecinţă, în măsura în care perioadele de asigurare înscrise în formularele E 205 GR şi recunoscute ca
perioade de asigurare potrivit legislaţiei elene de asigurări sociale au fost realizate în România şi s-au valorificat
parţial sau integral la pensie în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei elene, acestea vor fi confirmate de casele
teritoriale de pensii ca perioade de asigurare realizate în conformitate cu prevederile legislaţiei din România,
prin formularul E 205 RO, însă pentru beneficiarii prevederilor Acordului bilateral menţionat nu se va stabili
niciun drept la prestaţie în sistemul public de pensii din România.
În vederea identificării refugiaţilor politici greci care au beneficiat de drepturi conform prevederilor Acordului
bilateral româno-elen, casele teritoriale de pensii vor purta corespondenţă cu instituţiile corespondente din
Grecia, prin intermediul formularului de comunicare E 001.
ANEXA Nr. 2.1

Instituţia emitentă
Adresa
Sigla statului instituţiei de instrumentare
Şi ale instituţiilor în cauză
(RO/.../...)
Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Nr. ...../....
Pensie pentru limită de vârstă

În conformitate cu prevederile Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi nr. 574/72 şi ale Legii nr. 19/2000, în baza
cererii depuse, înregistrată la numărul ......................... din ........................................ .
Ca urmare a examinării actelor, datelor şi elementelor din documentaţia de pensionare depusă şi în funcţie de
acestea,
Potrivit competenţelor, materială şi teritorială, stabilite prin lege,
În temeiul prevederilor art. 48 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 şi al prevederilor art. 86 din Legea nr.
19/2000,
Casa teritorială de pensii a ..........................................................................................
ADMITE cererea de pensionare privind pe dl/dna ............................................. de sex ........................., născut/ă
la data de .........................., având cod personal de asigurări sociale ............................. şi acordă, începând de
la data de .................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 23/314

PENSIE PENTRU LIMITĂ DE VÂRSTĂ
1. Informaţii privind solicitantul
Nume de familie .......................................................................................
Nume la naştere .......................................................................................
Prenume ...............................................................................................
Data naşterii .........................................................................................
Cod Numeric Personal/Număr de identificare ............................................................
Domiciliul: ...........................................................................................
2. Informaţii privind pensia naţională
[] Poate fi stabilită
- Stagiul total realizat în România ........................................................
- Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ..........................................
- Punctaj mediu anual ......................................................................
- Valoarea punctului de pensie ............................................................
- Cuantum pensie naţională .............................................................
[] Nu poate fi stabilită
- Motivul respingerii: ........................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Informaţii privind pensia comunitară
- Stagiul total realizat în România şi în celelalte state membre implicate, aşa cum acesta a fost comunicat de
instituţia competentă din alt stat membru:
1. în România: ..................................
2. în ...........: ..............................
3. în ...........: ..............................
4. în ...........: ..............................
5. în ...........: ..............................
- Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ........................................................................
- Punctajul mediu anual al pensiei teoretice ..........................................................................
- Punctajul mediu anual al pensiei comunitare .........................................................................
- Valoarea punctului de pensie .........................................................................................
- Cuantum pensie comunitară ...........................................................................................
4. Pensie acordată:
Pensia mai avantajoasă este (naţională/comunitară)
Punctajul mediu anual al pensiei .....................................................................................
Valoarea punctului de pensie .........................................................................................
Cuantum pensie .......................................................................................................
Alte drepturi:
5. Data deschiderii drepturilor: ......................................................................................
6. Plata drepturilor se va face începând cu data de ...................................................................
a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ...........................................................
.......................................................................................................................
b. Denumirea băncii: ..................................................................................................
c. Adresa băncii: .....................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 24/314

d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT): ...........................................................................
e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN): .........................................................................
7. Observaţii: ........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
8. În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (1) din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi contestată, în
termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa judecătorească competentă.
Modificări (1)
9. Potrivit prevederilor art. 88 din Legea nr. 19/2000, decizia necontestată în termen este definitivă.
10. În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 19/2000, prezenta decizie poate fi anulată, la
cererea titularului, în termen de 45 de zile de la comunicare.
DIRECTOR COORDONATOR, VERIFICAT, ÎNTOCMIT,
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.2
Adresa
(RO/.../...)
Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Nr. ..../....
Pensie pentru limită de vârstă

cererii depuse, înregistrată la numărul ......................... din ....................... .
acestea,
19/2000,
RESPINGE cererea de pensionare privind pe dl/dna ............................................. de sex .........................,
născut/ă la data de .........................., având cod personal de asigurări sociale ............................. depusă în
vederea stabilirii
PENSIEI PENTRU LIMITĂ DE VÂRSTĂ

Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume .......................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ...................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 25/314
- Stagiul total de cotizare realizat în România ............................................
- Vârsta standard de pensionare ............................................................
- Motivul respingerii: .......................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
1. în România: ................................
2. în ................: .......................
3. în ................: .......................
4. în ................: .......................
5. în ................: .......................
- Motivul respingerii: ......................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
- Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ...........................................
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.3
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Pensie anticipată
cererii depuse, înregistrată la numărul ......................... din .......................
acestea,
Tipărit de . la 17.02.2022. 26/314

19/2000,
la data de .................................
PENSIE ANTICIPATĂ
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume ........................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ...................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
1. în Romania: ....................
2. în ...............: ...................
3. în ...............: ...................
4. în ...............: ...................
5. în ...............: ...................
- Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege ....................................................
- Punctajul mediu anual al pensiei teoretice ...................................................
- Punctajul mediu anual al pensiei comunitare ...............................................
- Valoarea punctului de pensie ........................................................................
- Cuantum pensie comunitară ....................................................................
Punctajul mediu anual al pensiei ...........................................................................
Valoarea punctului de pensie ............................................................................
Cuantum pensie ............................................................................................
Alte drepturi:
Tipărit de . la 17.02.2022. 27/314

5. Data deschiderii drepturilor: ........................................................................
6. Plata drepturilor se va face începând cu data de ..................................................
a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ...........................
.............................................................................................................
b. Denumirea băncii: ...........................................................................
c. Adresa băncii: ..................................................................................
d. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) .............................................
e. Număr de cont bancar internaţional (IBAN): ........................................
7. Observaţii: ...............................................................................................
.................................................................................................................
8. În cazul pensiei anticipate, la îndeplinirea vârstei de (se va completa de către operator)
......................................., la cererea pensionarului, pensia anticipată devine pensie pentru limită de vârstă şi se
recalculează prin adăugarea perioadelor asimilate şi a eventualelor stagii de cotizare realizate în perioada de
anticipare.
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.4
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Pensie anticipată
acestea,
19/2000,
vederea stabilirii
Tipărit de . la 17.02.2022. 28/314

PENSIEI ANTICIPATE
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume .......................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ...................................................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
1. în România: ...............
2. în ...........: ...............
3. în ...........: ...............
4. în ...........: ...............
5. în ...........: ...............
...................................................................................................
.....................................................................................................
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.5
Adresa
(RO/.../...)
Tipărit de . la 17.02.2022. 29/314

Nr. ..../....
Pensie anticipată parţială

acestea,
19/2000,
la data de .................................
PENSIE ANTICIPATĂ PARŢIALĂ

Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume ........................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ....................................................................................................
- Procentul de diminuare ...................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
1. în România: ...................
2. în ...........: ...............
3. în ...........: ...............
4. în ...........: ...............
5. în ...........: ...............
- Punctajul mediu anual al pensiei teoretice ....................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 30/314
- Punctajul mediu anual al pensiei comunitare .................................................
- Procentul de diminuare ............................................................................
Valoarea punctului de pensie ....................................................................................
Procentul de diminuare .....................................................................................
Cuantum pensie ............................................................................................
Alte drepturi:
5. Data deschiderii drepturilor:
........................................................................
6. Plata drepturilor se va face începând cu data de
..................................................
a. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă:
..........................................................................................................
c. Adresa băncii: ..................................................................................
7. Observaţii: ...............................................................................................
..................................................................................................................
8. În cazul pensiei anticipate parţiale, la îndeplinirea vârstei de (se va completa de către operator)
......................................., la cererea pensionarului, pensia anticipată parţială devine pensie pentru limită de
vârstă şi se recalculează prin adăugarea perioadelor asimilate şi a eventualelor stagii de cotizare realizate în
perioada de anticipare şi prin eliminarea penalizării.
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.6
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Tipărit de . la 17.02.2022. 31/314

Pensie anticipată parţială
acestea,
19/2000,
vederea stabilirii
PENSIEI ANTICIPATE PARŢIALE

Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume .......................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ....................................................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
1. în România: .................
2. în ...........: ................
3. în ...........: ................
4. în ...........: ................
5. în ...........: ................
...................................................................................................
....................................................................................................
Modificări (1)
Tipărit de . la 17.02.2022. 32/314

Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.7
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Pensie de invaliditate
acestea,
19/2000,
la data de .................................
PENSIE DE INVALIDITATE DE GRADUL I/II/III

Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume ........................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ....................................................................................................
- Stagiul total realizat în România .................................................................
- Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege .......................................................
- Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invalidităţii
...............................................................................................................................
- Stagiul potenţial acordat ..........................................................................
- Punctaj mediu anual ...............................................................................
- Valoarea punctului de pensie .....................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 33/314
- Cuantum pensie naţională ......................................................................
- Indemnizaţie de însoţitor aferentă pensiei de invaliditate de gradul I în cuantum de ................
- Motivul respingerii: ...............................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
1. în România: ...................
2. în ...........: ...............
3. în ...........: ...............
4. în ...........: ...............
5. în ...........: ...............
- Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invalidităţii ...............
.........................................................................................................................................
- Stagiul potenţial acordat ..........................................................................
- Punctajul mediu anual al pensiei teoretice ....................................................
- Punctajul mediu anual al pensiei comunitare ..................................................
- Indemnizaţie de însoţitor aferentă pensiei de invaliditate de gradul I în cuantum de ...............................
Valoarea punctului de pensie ..............................................................................
Cuantum pensie ............................................................................................
Alte drepturi:
..........................................................................................................
c. Adresa băncii: ..................................................................................
7. Observaţii: ...............................................................................................
.................................................................................................................
8. La împlinirea vârstei de ..................(se va completa de către operator), la cerere, beneficiarul pensiei de
invaliditate poate opta pentru cea mai avantajoasă dintre pensii.
Modificări (1)
Tipărit de . la 17.02.2022. 34/314

Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.8
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Pensie de invaliditate
acestea,
19/2000,
vederea stabilirii
PENSIEI DE INVALIDITATE
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume .......................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ...................................................................................................
- Stagiul total de cotizare realizat în România ...........................................................
- Stagiul complet de cotizare prevăzut de lege .........................................................
- Vârsta standard de pensionare ...........................................................................
- Stagiul de cotizare necesar în raport cu vârsta la data ivirii invalidităţii ............................
....................................................................................................................................................
- Motivul respingerii: .....................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 35/314
1. în România: ................
2. în ...........: ...............
3. în ...........: ...............
4. în ...........: ...............
5. în ...........: ...............
...................................................................................................
.....................................................................................................
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.9
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Pensie de urmaş
acestea,
19/2000,
la data de .................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 36/314

PENSIE DE URMAŞ
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume ........................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ....................................................................................................
2. Informaţii privind susţinătorul decedat
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume ........................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliul: ...................................................................................................
- Stagiul total de cotizare realizat în România de către susţinătorul decedat .......
...................................................................................................................................
- Punctaj mediu anual al susţinătorului decedat ..............................................
...................................................................................................................................
- Procentul aplicat în funcţie de numărul urmaşilor îndreptăţiţi ......................
...................................................................................................................................
- Punctajul mediu anual aferent pensiei de urmaş .......................................
- Procent de diminuare conform art. 67 (2) din Legea nr. 19/2000..................
- Cuantum pensie naţională de urmaş .................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
- Stagiul total de cotizare realizat în România şi în celelalte state membre implicate de către susţinătorul
decedat, aşa cum acesta a fost comunicat de instituţia competentă din alt stat membru:
1. în România: ................
2. în ...........: ...............
3. în ...........: ...............
4. în ...........: ...............
5. în ...........: ...............
- Punctajul mediu anual al pensiei teoretice al susţinătorului decedat .........................
- Punctajul mediu anual al pensiei comunitare al susţinătorului decedat .......................
- Procentul aplicat în funcţie de numărul urmaşilor îndreptăţiţi ...............................
- Punctajul mediu anual aferent pensiei de urmaş ................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 37/314

- Valoarea punctului de pensie .....................................................................
- Procent de diminuare conform art. 67 (2) din Legea nr. 19/2000 ..........................
- Cuantum pensie comunitară de urmaş ......................................................
Punctajul mediu anual al pensiei ..............................................................................
Valoarea punctului de pensie ..............................................................................
Cuantum pensie ............................................................................................
Alte drepturi:
7. Observaţii: ...............................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................................................................
c. Adresa băncii: ..................................................................................
9. Urmaşi (persoanele nominalizate în E 203)
Număr Prenume - Nume - Cod Numeric Procent de diminuare conform art. 67 Cuantum pensie şi
curent Personal (2) punctaj acordat
Modificări (1)
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 2.10
Adresa
(RO/.../...)

Nr. ..../....
Tipărit de . la 17.02.2022. 38/314

Pensie de urmaş
acestea,
19/2000,
vederea stabilirii
PENSIEI DE URMAŞ
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume .......................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliu: ....................................................................................................
2. Informaţii privind susţinătorul decedat
Nume de familie ..............................................................................................
Nume la naştere ..............................................................................................
Prenume ........................................................................................................
Data naşterii ...................................................................................................
Domiciliu: .....................................................................................................
- Motivul respingerii: .........................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
1. în România: ................
2. în ...........: ...............
3. în ...........: ...............
4. în ...........: ...............
5. în ...........: ...............
Tipărit de . la 17.02.2022. 39/314

- Motivul respingerii: .........................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
Modificări (1)
Modificări (1)
ANEXA Nr. 3
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

- pentru pensie pentru limită de vârstă, pensie anticipată, pensie anticipată parţială, pensie de invaliditate -
Subsemnatul(a) .............................................................. având codul numeric personal
................................................... şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea ......................... str.
............................... nr. ..... bl. .... sc. .... et. .... ap. ................ judeţul/provincia/departamentul/regiunea ..............
ţara ................... posesor act identitate seria ...... nr. ......... eliberat de .......................... la data de
........................ născut(ă) la data de .......................... în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea
.............................. fiul (fiica) lui .................... şi al ............................
Formulez următoarea declaraţie:
Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii
neadevărate, că:
1. [] deţin/[] nu deţin cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;
2. [] am deţinut/[]nu am deţinut cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;
3. [] beneficiez/[] nu beneficiez de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din
partea Casei de Pensii a ............................., având nr. de decizie ............................;
4. [] am beneficiat/[] nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din
partea Casei de Pensii a ..........................., având nr. de decizie ...................;
În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 1 şi 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc
în care este înscris codul numeric personal din România sau se va menţiona care este, respectiv care a fost
acesta:
Cod numeric personal deţinut: ...........................................................................
În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 3 şi 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi/sau o decizie
de pensie emisă în sistemul public de pensii din România.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele săvârşirii
infracţiunii de fals în declaraţii prevăzută la art. 292 din Codul Penal al României, după care am semnat.
DATA .................................
SEMNĂTURA,
Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă este:
Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie: ...................................................
Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente: ....................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 40/314

.................................................................................................................
ANEXA Nr. 4

- pentru pensie de urmaş -
.................................................. şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea .......................... str.
......................... nr. .......... bl. .... sc. ... et. ... ap. ... judeţul/provincia/departamentul/regiunea ...........................
ţara .................. posesor act identitate seria ...... nr. ......... eliberat de ......................... la data de
........................... născut(ă) la data de ...................... în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea
............................. fiul (fiica) lui .................................... şi al ......................
A. Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii
neadevărate, că:
1. [] deţin/[] nu deţin cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;
2. [] am deţinut/[] nu am deţinut cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;
3. [] beneficiez/[] nu beneficiez de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din
4. [] am beneficiat/[] nu am beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din
partea Casei de Pensii a ..........................., având nr. de decizie .......................;
În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 1 şi 2, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc
în care este înscris codul numeric personal din România sau se va menţiona care este, respectiv care a fost
acesta:
Cod numeric personal deţinut: ...........................................................................
În cazul unui răspuns afirmativ la punctele 3 şi 4, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi/sau o decizie
de pensie emisă în sistemul public de pensii din România.
B. De asemenea, declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru
declaraţii neadevărate, că:
Asiguratul decedat (numele şi prenume actuale şi precedente) ........................ având codul numeric personal
................................................ şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea .......................... str.
........................ nr. .......... bl. ........ sc. ...... et. ....... ap. .... judeţul/provincia/departamentul/regiunea .......... ţara
............. posesor act identitate seria ...... nr. ......... eliberat de .......................... la data de ........................
născut(ă) la data de .......................... în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea ............................
fiul (fiica) lui..................................... şi al ......................
5. [] a deţinut/[] nu a deţinut cod numeric personal atribuit de autorităţile abilitate române;
6. [] a beneficiat/[] nu a beneficiat de un drept de pensie stabilit în sistemul public de pensii din România, din
În cazul unui răspuns afirmativ la punctul 5, se va transmite, anexat, copia actului de identitate românesc în
care este înscris codul numeric personal din România al asiguratului decedat sau se va menţiona care a fost
acesta:
Cod numeric personal deţinut de asiguratul decedat: ..................................................
În cazul unui răspuns afirmativ la punctul 6, se va transmite, anexat, un cupon de pensie şi sau o decizie de
pensie emisă în sistemul public de pensii din România.
Tipărit de . la 17.02.2022. 41/314
DATA ...............................
SEMNĂTURA,
Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă:
...........................................
Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie: ....................................................
Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente: .....................................
.................................................................................................................
...................................................................................................................
ANEXA Nr. 5

- pentru pensie de urmaş -
............................................... şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea .......................... str.
............................ nr. .......... bl. .... sc. ... et. ... ap. ... judeţul/provincia/departamentul/regiunea
............................. ţara ...................... posesor act identitate seria ...... nr. ......... eliberat de .......................... la
data de ........................... născut(ă) la data de ....................... în
localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea .............................. fiul (fiica) lui.................................... şi al
.......................
A. Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii
neadevărate, că:
1. nu am săvârşit infracţiunea de omor sau tentativă de omor asupra susţinătorului decedat;
2. nu sunt asigurat în România;
3. nu realizez în România venituri lunare mai mari de 1/4 din salariul mediu brut pe economie;
4. [] primesc/[] nu primesc indemnizaţie DL 118/1990 şi L 42/1990;
5. [] primesc/[] nu primesc o altă pensie sau ajutor social din România;
6. [] primesc/[] nu primesc indemnizaţie de şomaj sau alocaţie de sprijin din România;
7. [] primesc/[] nu primesc indemnizaţie de veteran de război/văduva de război/văduva de veteran de război;
8. nu s-a desfăcut căsătoria cu susţinătorul decedat;
9. după decesul susţinătorului nu m-am recăsătorit.
Mă oblig ca la împlinirea vârstei de 16 ani, şi la începerea fiecărui an şcolar sau universitar să prezint, în
termen de 15 zile, la Casa judeţeană de pensii, dovada continuării studiilor (în cazul copiilor urmaşi).
Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, la Casa judeţeană de pensii, orice schimbare ce va surveni în cele
declarate mai sus.
În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta, mă oblig să restitui integral sumele
încasate nelegal, suportând rigorile legii.
DATA ............................
SEMNĂTURA,
Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă: ...............................
Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie: .................................................................
Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente: .......................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 42/314

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
PARTEA A II-A
INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA DETERMINAREA LEGISLAŢIEI APLICABILE
PERSOANELOR CARE INTRĂ SUB INCIDENŢA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A

Cadrul legal al determinării legislaţiei aplicabile persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului 1408/71 şi
a Regulamentului 574/72 este reprezentat de:
a) Regulamentul 1408/71 (articolele 13 - 17a), şi Regulamentul 574/72 (articolele 10b-14);
b) Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi
nr. 181 din 13 decembrie 2000 privind interpretarea articolului 14 alineatul (1), a articolului 14a alineatul (1) şi a
articolului 14b alineatele (1) şi (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului cu privire la legislaţia
aplicabilă lucrătorilor detaşaţi şi lucrătorilor care desfăşoară activităţi independente pe o perioadă determinată
în afara statului competent
c) Ghidul practic în materia detaşării lucrătorilor în statele membre ale Uniunii Europene, Spaţiului Economic
European şi în Elveţia;
d) Decizia Comisiei Administrative a Comunităţilor Europene pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi
nr. 148 din 25 iunie 1992 referitoare la utilizarea atestării privind legislaţia aplicabilă (E 101) în cazul detaşărilor
care nu depăşesc trei luni;
e) Jurisprudenţa Curţii de Justiţie a Comunităţilor Europene.
Termenii care sunt folosiţi în continuare în prezentele Instrucţiuni au următoarea semnificaţie:
a) " Stat de trimitere" desemnează statul membru din care salariatul este detaşat de angajatorul său sau din
care lucrătorul independent se deplasează pe teritoriul altui stat membru în vederea desfăşurării unei activităţi
determinate;
b) " Stat de ocupare" desemnează statul membru în care lucrătorul salariat/independent desfăşoară activitatea
cu caracter temporar în calitate de lucrător detaşat sau care s-a deplasat în interes propriu.
c) " Detaşare internaţională" desemnează situaţia în care lucrătorul salariat sau independent, care desfăşoară
temporar activitate pe teritoriul statului de ocupare, rămâne supus legislaţiei de securitate socială din statul de
trimitere, acest lucru fiind certificat prin formularul de atestare a legislaţiei aplicabile emis pe numele lucrătorului
în cauză.
d) " Pluriactivitate" desemnează situaţia în care un lucrător desfăşoară simultan activităţi salariate şi/sau
independente pe teritoriul a două sau mai multor state membre.
e) Elementele definiţiei detaşării internaţionale a lucrătorului salariat şi independent sunt menţionate în tabelul
de mai jos:
Tabel 1
ELEMENTELE DEFINIŢIEI DETAŞĂRII INTERNAŢIONALE
Un lucrător salariat, inclusiv marinarii care Un lucrător independent, inclusiv marinarii care
desfăşoară activitate salariată desfăşoară activitate independentă
Este trimis de angajatorul său obişnuit în alt stat Se duce în alt stat membru
membru
În vederea prestării unei activităţi determinate în această ţară
Tipărit de . la 17.02.2022. 43/314

În contul angajatorului său În contul său
Pentru o perioadă de timp determinată, de cel mult douăsprezece luni calendaristice
În timp ce rămâne sub autoritatea angajatorului În timp ce îşi menţine mijloacele necesare
său desfăşurării activităţii independente în statul de
trimitere, pentru a fi în măsură să îşi reia activitatea
profesională în acest din urmă stat.
Cu condiţia ca lucrătorul salariat în cauză să nu -

fie trimis pentru înlocuirea altei persoane căreia ia
expirat perioada de detaşare
Art. 3. - Condiţiile legale de detaşare internaţională a unui lucrător salariat pe teritoriul altui stat membru cu
formularul E 101 sunt următoarele:
a) În ceea ce priveşte durata detaşării internaţionale pe teritoriul altui stat membru:
1. Perioada de detaşare previzibilă, autorizată iniţial, este de cel mult douăsprezece luni calendaristice.
2. Prelungirea perioadei iniţiale de detaşare poate fi autorizată pentru o nouă perioadă de detaşare de cel mult
douăsprezece luni calendaristice, cu condiţia ca activitatea pentru care salariatul a fost detaşat să nu fi fost
finalizată:
2.1. Condiţii în care are loc prelungirea perioadei de detaşare:
2.1.1. Dacă durata activităţii ce trebuie prestată pe teritoriul statului de ocupare se prelungeşte, datorită unor
circumstanţe imprevizibile, dincolo de perioada prevăzută iniţial şi depăşeşte 12 luni calendaristice, legislaţia
statului de trimitere continuă să se aplice până la finalizarea acestei activităţi, cu condiţia ca autoritatea
competentă a statului membru pe teritoriul căruia s-a deplasat persoana respectivă pentru a desfăşura
activitatea temporară sau organismul desemnat de această autoritate să îşi fi dat acordul;
2.1.2. Acest acord trebuie să fie solicitat înainte de încetarea perioadei iniţiale de 12 luni calendaristice;
2.1.3. Acest acord nu poate fi dat pentru o perioadă ce depăşeşte 12 luni calendaristice.
b) Lucrătorul salariat trebuie să îşi desfăşoare, în mod obişnuit, activitatea la angajatorul din România care îl
detaşează pe teritoriul altui stat membru:
1. Această condiţie se dovedeşte de către angajator, prin prezentarea contractului individual de muncă al
salariatului în cauză.
2. Condiţia desfăşurării activităţii, în mod obişnuit, la angajatorul care îl detaşează pe teritoriul altui stat membru
se consideră îndeplinită dacă persoana propusă pentru detaşarea pe teritoriul altui stat membru desfăşoară
activitate la angajatorul respectiv de cel puţin două luni calendaristice.
3. Prin excepţie de la regula menţionată la litera b), lucrătorul salariat care este angajat de către angajatorul din
România cu scopul de a fi detaşat pe teritoriul altui stat membru, va intra sub regimul detaşării, cu condiţia
îndeplinirii următoarelor condiţii suplimentare:
3.1. angajatorul să desfăşoare activităţi semnificative în România, conform dispoziţiilor literei f) din cadrul
prezentului articol;
3.2. raportul de subordonare între lucrătorul salariat în cauză şi angajatorul său să se menţină pe toată durata
detaşării:
3.2.1. Contractul individual de muncă încheiat între salariatul ce urmează a fi detaşat şi angajatorul acestuia
trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
3.2.1.1. este necesar ca în contractul individual de muncă să fie precizate informaţii referitoare la durata
perioadei de muncă ce urmează a fi prestată în străinătate, moneda în care vor fi plătite drepturile salariale,
precum şi modalităţile de plată, prestaţiile în bani şi/sau în natură aferente desfăşurării activităţii în străinătate;
reglementările principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; obiceiurile locului a căror
nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personală; condiţiile de repatriere a lucrătorului,
Tipărit de . la 17.02.2022. 44/314
după caz.
3.2.1.2. contractul individual de muncă trebuie să fie încheiat pe durată nedeterminată sau pe durată
determinată, cu condiţia, în acest din urmă caz, ca durata contractului individual de muncă să depăşească, cu
cel puţin trei luni calendaristice, termenul limită de detaşare, iar persoana în cauză să nu se afle în perioada de
probă nici în momentul solicitării formularului E 101 şi nici în perioada de detaşare.
3.2.1.2.1. condiţia menţionată la punctul 3.2.1.2 referitoare la durata contractului individual de muncă încheiat
pe durată determinată nu se impune în cazuri întemeiate, precum cel al desfăşurării de activităţi de servicii
privind forţa de muncă, în cazul creşterii temporare a activităţii angajatorului, în cazul desfăşurării unor activităţi
cu caracter sezonier, cu condiţia ca:
- angajatorul solicitant de formulare E 101 să nu detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru mai mult de
50% din numărul total de salariaţi şi ca
- angajarea de personal suplimentar, respectiv preluarea de personal suplimentar prin detaşare de la un alt
angajator din România să se impună în vederea implementării unor proiecte specifice.
c) Detaşarea internaţională trebuie să aibă drept scop desfăşurarea, în statul membru de ocupare, de către
lucrătorul salariat, a unei activităţi determinate în contul angajatorului din România:
1. Activitatea de desfăşurat pe teritoriul statului membru de ocupare trebuie să fie clar determinată din punctul
de vedere al acţiunilor ce trebuie realizate şi al duratei acestora.
2. Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între
angajatorul din România şi cel din statul membru de ocupare din care să reiasă scopul detaşării pe teritoriul
statului de ocupare.
d) Pe durata detaşării pe teritoriul altui stat membru trebuie să se menţină raporturile de subordonare între
lucrătorul salariat şi angajatorul său; elementele care atestă menţinerea raportului de subordonare dintre
angajator şi lucrătorul salariat în cauză pe durata detaşării sunt:
1.1. Contractul individual de muncă încheiat între salariatul ce urmează a fi detaşat şi angajatorul acestuia
trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
1.1.1. este necesar ca în contractul individual de muncă să fie precizate informaţii referitoare la durata perioadei
de muncă ce urmează a fi prestată în străinătate, moneda în care vor fi plătite drepturile salariale, precum şi
modalităţile de plată, prestaţiile în bani şi/sau în natură aferente desfăşurării activităţii în străinătate;
reglementările principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare; obiceiurile locului a căror
nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personală; condiţiile de repatriere a lucrătorului,
după caz.
1.1.2. contractul individual de muncă trebuie să fie încheiat pe durată nedeterminată sau pe durată determinată,
cu condiţia, în acest din urmă caz, ca durata contractului individual de muncă să depăşească, cu cel puţin trei
luni calendaristice, termenul limită de detaşare, iar persoana în cauză să nu se afle în perioada de probă nici în
momentul solicitării formularului E 101 şi nici în perioada de detaşare.
1.1.2.1. condiţia menţionată la punctul 1.1.2 referitoare la contractul individual de muncă încheiat pe durată
determinată nu se impune în cazuri întemeiate, precum cel al desfăşurării de activităţi de servicii privind forţa de
muncă, în cazul creşterii temporare a activităţii angajatorului, în cazul desfăşurării unor activităţi cu caracter
sezonier, cu condiţia ca:
- angajatorul solicitant de formulare E 101 să nu detaşeze temporar pe teritoriul altui stat membru mai mult de
50% din numărul total de salariaţi şi ca
- angajarea de personal suplimentar, respectiv preluarea de personal suplimentar prin detaşare de la un alt
angajator din România să se impună în vederea implementării unor proiecte specifice.
1.2. Ca urmare a menţinerii contractului individual de muncă, angajatorul îşi menţine:
1.2.1. Obligaţia de a achita contribuţiile sociale la sistemul de securitate socială din România;
Tipărit de . la 17.02.2022. 45/314

1.2.2. Obligaţia de a plăti drepturile salariale ale lucrătorului detaşat pe teritoriul altui stat membru, chiar dacă
plata efectivă o realizează angajatorul din statul de ocupare;
1.2.3. Dreptul de a determina natura activităţii efectuate de către lucrătorul salariat detaşat pe teritoriul statului
membru de ocupare, ceea ce presupune posibilitatea de a decide asupra modului în care se finalizează
activitatea/activităţile pentru care acesta a fost detaşat;
1.2.4. Dreptul de a dispune încetarea raporturilor de muncă cu lucrătorul salariat detaşat.
1.3. Pentru a exista garanţia menţinerii raporturilor de subordonare între lucrătorul salariat şi angajatorul său pe
durata detaşării pe teritoriul altui stat membru, raporturile de muncă dintre lucrătorul în cauză şi angajatorul său
pe perioada desfăşurării activităţii pe teritoriul României anterior detaşării trebuie să fie caracterizate de
continuitate şi consistenţă.
e) Lucrătorul salariat detaşat nu poate fi trimis să înlocuiască în acelaşi post o altă persoană căreia i-a expirat
perioada de detaşare.
f) Angajatorul care detaşează lucrători salariaţi pe teritoriul altui stat membru desfăşoară activitate semnificativă
pe teritoriul României; elementele care atestă desfăşurarea unei activităţi semnificative pe teritoriul României
sunt:
1. Angajatorul trebuie să fie înregistrat la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din România şi să aibă CIF,
CUI şi/sau Cod fiscal; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea certificatului de înregistrare eliberat de
Oficiul Registrului Comerţului.
2. Angajatorul trebuie să desfăşoare în România activităţi specifice domeniului său profesional şi nu doar
activităţi de administrare care nu sunt specifice domeniului propriu de activitate (codificat conform clasificării
activităţilor din economia naţională - CAEN), aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente
financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice), precum şi a unor contracte comerciale în
derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.
3. Cifra de afaceri realizată de angajatorul din România să reprezinte cel puţin 25% din cifra de afaceri realizată
de angajator atât în România, cât şi în statul de ocupare, în ultimii 2 ani, în cazul societăţilor de la a căror
înfiinţare s-au scurs mai mult de doi ani, respectiv de la înfiinţare până în prezent, în cazul societăţilor înfiinţate
de mai puţin de doi ani; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea unui document care să ateste cifra de
afaceri realizată de angajator în România şi cea realizată de acesta pe teritoriul altor state membre.
4. Ponderea procentuală a salariaţilor rămaşi să-şi desfăşoare activitatea în România, raportată la numărul total
al salariaţilor angajaţi atât în ţară, cât şi în statul de ocupare să depăşească 25% sau 50% (procent stabilit în
funcţie de vechimea angajatorului şi de numărul total de salariaţi), iar natura activităţii desfăşurate de aceştia în
România să fie specifică domeniului profesional al angajatorului; această condiţie va fi dovedită prin
prezentarea unei adeverinţe din care să reiasă numărul mediu scriptic de salariaţi sau numărul total de salariaţi
ai angajatorului.
5. Contractele individuale de muncă încheiate între angajator şi lucrătorul salariat detaşat pe teritoriul altui stat
membru să se supună legislaţiei române în vigoare; această condiţie se dovedeşte de către angajator, prin
prezentarea contractului individual de muncă al salariatului în cauză.
6. Activitatea lucrătorului detaşat pe teritoriul altui stat membru să corespundă domeniului de activitate al
angajatorului din România; această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a
contractului/antecontractul încheiat între angajatorul din România şi cel din statul membru de ocupare din care
să reiasă scopul detaşării pe teritoriul statului de ocupare.
7. Angajatorul trebuie să fi desfăşurat activităţi pe teritoriul României, anterior detaşării, de cel puţin 4 luni de
zile calendaristice consecutive, aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare (bilanţ
contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice), precum şi contracte comerciale încheiate cu persoane
fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.
Tipărit de . la 17.02.2022. 46/314

g) Angajatorul care detaşează lucrători salariaţi pe teritoriul altui stat membru trebuie să prezinte garanţia de a
fi solvabil, astfel încât să existe certitudinea că îşi va îndeplini obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale pentru
lucrătorii salariaţi detaşaţi pe teritoriul altui stat membru.
- Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea dovezilor de achitare a contribuţiilor sociale şi a celorlalte
obligaţii legale la bugetul general consolidat al statului.
h) Criteriile menţionate la literele a) - g) care prezintă importanţă în aprecierea situaţiei unui angajator vor fi
adaptate în funcţie de caz.
Art. 4. - Condiţiile legale de detaşare din România a unui lucrător independent pe teritoriul altui stat membru
sunt următoarele:
a) Lucrătorul independent care se deplasează temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru
trebuie să fi desfăşurat activităţi semnificative în România, anterior solicitării formularului E 101; elementele
care atestă desfăşurarea unei activităţi semnificative pe teritoriul României sunt:
1. Lucrătorul independent trebuie să fie înregistrat la Oficiul Naţional al Registrului Comerţului din România şi
să aibă CIF, CUI şi/sau Cod fiscal; această condiţie va fi dovedită prin prezentarea certificatului de înregistrare
eliberat de Oficiul Registrului Comerţului.
2. Lucrătorul independent trebuie să desfăşoare în România activităţi specifice domeniului său profesional şi nu
doar activităţi de administrare care nu sunt specifice domeniului propriu de activitate (codificat conform
clasificării activităţilor din economia naţională - CAEN), aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de
documente financiare (decizia de impunere, registrul de încasări şi plăţi), precum şi a unor contracte comerciale
în derulare încheiate cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul
României.
3. Veniturile brute realizate de lucrătorul independent din România să reprezinte cel puţin 25% din veniturile
brute realizate de lucrătorul independent atât în România, cât şi în statul de ocupare, în ultimii 2 ani, în cazul
lucrătorilor independenţi de la a căror autorizare s-au scurs mai mult de doi ani, respectiv de la înfiinţare până
în prezent, în cazul lucrătorilor independenţi de la a căror autorizare s-au scurs mai puţin de doi ani; această
condiţie va fi dovedită prin prezentarea unui document care să ateste veniturile brute realizate de lucrătorul
independent în România şi cele realizate de acesta pe teritoriul altor state membre.
4. Activitatea lucrătorului care se deplasează temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru să
corespundă domeniului de activitate al activităţii independente din România; această condiţie se dovedeşte prin
prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între lucrătorul independent din România şi
angajatorul sau lucrătorul independent din statul membru de ocupare din care să reiasă scopul detaşării pe
teritoriul statului de ocupare.
5. Lucrătorul independent trebuie să fi desfăşurat activităţi pe teritoriul României, anterior detaşării, de cel puţin
4 luni de zile calendaristice consecutive; aspect ce poate fi dovedit prin prezentarea de documente financiare
(decizia de impunere, registrul de încasări şi plăţi), precum şi a unor contracte comerciale în derulare încheiate
cu persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României.
b) Lucrătorul independent trebuie să se deplaseze temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat
membru pentru îndeplinirea unei activităţi determinate
- Această condiţie se dovedeşte prin prezentarea unei copii a contractului/antecontractului încheiat între
lucrătorul independent din România şi angajatorul sau lucrătorul independent din statul membru de ocupare din
care să reiasă scopul deplasării temporare, în calitate de detaşat, pe teritoriul statului de ocupare.
c) Lucrătorul independent trebuie să menţină, în statul de trimitere, mijloacele necesare desfăşurării activităţii
de bază, pentru reluarea acesteia la întoarcerea sa din statul de ocupare, prin menţinerea autorizaţiei pentru
desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent şi a înregistrării în Oficiul Registrului Comerţului
- În funcţie de situaţie, pot fi solicitate dovezi suplimentare prin intermediul cărora să se ateste menţinerea, în
Tipărit de . la 17.02.2022. 47/314

statul de trimitere, a mijloacelor necesare desfăşurării activităţii de bază.
d) Lucrătorul independent trebuie să fi fost deja supus legislaţiei de securitate socială din România şi să-şi fi
achitat obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale pe perioada desfăşurării activităţii în România anterior detaşării
e) Lucrătorul independent care se deplasează pe teritoriul altui stat membru, în calitate de detaşat, trebuie să
prezinte garanţia de a fi solvabil, astfel încât să existe certitudinea că îşi va îndeplini obligaţiile de plată a
contribuţiilor sociale pe durata deplasării temporare
f) Durata previzibilă a deplasării nu trebuie să depăşească douăsprezece luni calendaristice, existând
posibilitatea prelungirii deplasării pentru o perioadă de cel mult douăsprezece luni, dacă activitatea nu a fost
finalizată, în condiţiile menţionate la articolul 3 litera a) punctul 2.1.
g) Criteriile menţionate la literele a) - f) care prezintă importanţă în aprecierea situaţiei unui lucrător
independent vor fi adaptate în funcţie de caz.
Art. 5. - Detaşarea unui lucrător salariat pentru a desfăşura activitate pentru mai mulţi angajatori din acelaşi
stat de ocupare sau din state de ocupare diferite
Detaşarea unui lucrător salariat pentru a desfăşura activitate pentru mai mulţi angajatori pe teritoriul aceluiaşi
stat de ocupare sau pe teritoriul unor state membre de ocupare diferite este posibilă în condiţiile menţinerii
raportului de subordonare dintre salariatul în cauză şi angajatorul său din România, conform dispoziţiilor
articolului 3 litera d).
Art. 6. - Detaşarea internaţională nu este posibilă în următoarele situaţii:
a. Angajatorul din statul membru de ocupare îl pune pe lucrătorul detaşat din România la dispoziţia altui
angajator aflat pe teritoriul statului de ocupare sau pe teritoriul altui stat membru.
b. Lucrătorul este recrutat în România pentru a fi detaşat de către un angajator situat pe teritoriul unui al doilea
stat membru, pentru a desfăşura activitate la un angajator situat pe teritoriul unui al treilea stat membru.
c. Lucrătorul este recrutat în România, de către un angajator situat pe teritoriul unui al doilea stat membru,
pentru a desfăşura activitate în România.
Art. 7. - Exercitarea dreptului de opţiune în cazul anumitor categorii de persoane
a) În cazul personalului încadrat în misiunile diplomatice sau de oficiile consulare, personalului casnic aflat în
serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii şi agenţiilor auxiliari ai Comunităţilor Europene există
posibilitatea optării între două, respectiv mai multe sisteme de securitate socială.
b) Formularul european utilizat în astfel de cazuri este E 103, intitulat "Exercitarea dreptului de opţiune".
c) Precizări referitoare la personalul diplomatic şi consular:
1. Membrii personalului diplomatic şi consular sunt supuşi legislaţiei statului de ocupare.
2. Cu toate acestea, conform Regulamentului 1408/71, lucrătorii care sunt cetăţeni ai statului din care provin,
pot să opteze pentru aplicarea legislaţiei acestui stat.
3. Prin "personal diplomatic" se înţelege personalul ce ocupă posturi diplomatice şi consulare, dar şi personalul
din serviciul personal al funcţionarilor care ocupă acele posturi diplomatice sau consulare.
4. Cererea de opţiune pentru aplicarea legislaţiei statului din care provin trebuie să fie formulată în termen de
trei luni de la angajarea acestora de către misiunea diplomatică sau postul consular sau de la intrarea în
serviciul personal al funcţionarilor misiunii sau oficiului şi îşi produce efecte de la data angajării.
5. Opţiunea poate fi exercitată din nou la sfârşitul fiecărui an calendaristic şi îşi produce efectele din prima zi a
anului calendaristic următor.
d) Formalităţi de îndeplinit de către personalul diplomatic şi consular pentru emiterea formularului E 103
Tipărit de . la 17.02.2022. 48/314

1. Lucrătorul salariat care posedă cetăţenia română descarcă Formularul E 103 de pe site-ul C.N.P.A.S.
(www.cnpas.org), completează partea A a acestuia şi îl adresează C.N.P.A.S. pentru completarea părţii B a
formularului, anexând copii ale actului de identitate şi ale actului care atestă numirea în funcţie/angajarea.
2. Dacă sunt îndeplinite condiţiile legale, C.N.P.A.S. completează partea B a formularului şi remite/trimite un
exemplar persoanei interesate şi unul angajatorului acesteia.
e) Precizări referitoare la personalul auxiliar al Comunităţilor Europene:
1. Această categorie de personal poate opta între legislaţia statului în care este desfăşurată activitatea
respectivă, ultima legislaţie aplicabilă lucrătorului respectiv şi legislaţia statului de cetăţenie.
2. Această opţiune nu poate fi exercitată decât o singură dată, în momentul angajării lucrătorului în cauză.
f) Formalităţi de îndeplinit de către personalul auxiliar al Comunităţilor Europene pentru emiterea formularului E
103
1. Angajatorul persoanei interesate completează partea A a formularului E 103, pe care îl transmite C.N.P.A.S.,
dacă lucrătorul doreşte să i se aplice legislaţia română de securitate socială.
2. C.N.P.A.S. emite formularul E 103, completând partea B a acestuia, atestând că persoana respectivă
rămâne supusă legislaţiei de securitate socială din România pe durata angajării în cadrul Comunităţilor
Europene, în calitate de agent auxiliar.
Art. 8. - Întreruperea temporară a activităţii desfăşurate pe teritoriul statului de ocupare
a) Întreruperea temporară a activităţii desfăşurate pe teritoriul statului de ocupare nu determină încetarea
regimului de detaşare cu condiţia ca durata totală a întreruperilor perioadelor de detaşare să nu depăşească
jumătate din perioada de detaşare autorizată.
b) Perioada de detaşare, autorizată iniţial, nu va fi prelungită cu perioadele de întrerupere.
c) Instituţia competentă din statul de trimitere informează instituţia competentă din statul de ocupare, dacă este
cazul, asupra încetării perioadei de detaşare înaintea expirării termenului autorizat iniţial/prelungit.
Art. 9. - Intervalul de timp dintre două detaşări ale aceluiaşi lucrător salariat, respectiv dintre două deplasări
temporare, în calitate de detaşat, ale aceluiaşi lucrător independent
a) Lucrătorul salariat sau independent poate fi detaşat de acelaşi angajator român, respectiv se poate deplasa
temporar, în calitate de detaşat, pe teritoriul aceluiaşi stat membru, fără a se lua în considerare prima perioadă
de detaşare, cu condiţia de a exista o durată de întrerupere a perioadelor de detaşare cel puţin egală cu
perioada de detaşare anterioară, timp în care lucrătorul trimis temporar, respectiv care s-a deplasat temporar, în
calitate de detaşat, pe teritoriul altui stat membru să fi revenit în România pentru a-şi desfăşura activitatea la
angajatorul trimiţător, respectiv în contul său.
b) În cazul perioadelor de detaşare internaţională mai mari de trei luni, durata de întrerupere necesară
autorizării unei noi perioade de detaşare în condiţiile menţionate la lit. a) va fi de trei luni.
c) Pentru a putea fi autorizată o nouă detaşare în condiţiile prevăzute la literele a) şi b), angajatorul, respectiv
lucrătorul independent în cauză trebuie să facă dovada desfăşurării activităţii pe teritoriul României, în perioada
dintre detaşări.
Art. 10. - Efectuarea controalelor privind menţinerea condiţiilor necesare detaşării internaţionale
a) C.N.P.A.S. verifică prin sondaj situaţia persoanelor pe numele cărora au fost emise formulare E 101.
b) În aplicarea dispoziţiilor literei a), C.N.P.A.S. poate solicita sprijinul Inspecţiei Muncii, în vederea efectuării de
controale la angajatori, cu respectarea atribuţiilor de control în domeniul relaţiilor de muncă, respectiv al
Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, pentru verificarea angajatorilor prin Direcţiile Generale ale
Finanţelor Publice. De asemenea, C.N.P.A.S. poate solicita angajatorului persoanelor detaşate prezentarea
dovezilor privind achitarea contribuţiilor sociale pentru salariaţii în cauză, menţinerea contractului individual de
muncă, etc.
c) În cazul lucrătorilor independenţi, C.N.P.A.S. poate verifica dacă persoanele în cauză continuă să fie
Tipărit de . la 17.02.2022. 49/314

înregistrate în România, prin menţinerea autorizaţiei de desfăşurare a activităţii independente şi a înregistrării la
Oficiul Registrului Comerţului, precum şi dacă sau achitat contribuţiile sociale în România de către aceştia sau
în numele acestora.
d) Controalele prevăzute la literele a) - c) pot fi efectuate şi la solicitarea organismelor de control sau instituţiilor
similare C.N.P.A.S. care funcţionează în statul de ocupare.
Art. 11. - Formalităţi privind detaşarea internaţională a lucrătorilor salariaţi/independenţi
a) Detaşarea de drept (pentru o perioadă cel mult egală cu 12 luni calendaristice):
1. Formularul utilizat în cazul detaşării de drept este E 101 "Certificat privind legislaţia aplicabilă".
2. E101 se emite în cazul aplicării următoarelor articole ale Regulamentului nr. 1408/71: 13(2)(d), 14(1)(a),
14(2)(a), 14(2)(b), 14a (1)(a), 14a(2), 14a(4), 14b(1), 14b(2), 14b(4), 14c(a), 14e, 17 (detaşare iniţială, situaţie
de pluriactivitate, detaşare excepţională).
3. Instituţia competentă din România pentru emiterea formularului E 101 este C.N.P.A.S.
4. Procedură pentru detaşarea de drept:
4.1. DEPUNEREA CERERII NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101
4.1.1. Cererea pentru obţinerea Formularului E 101 trebuie completată de către angajator, în cazul detaşării
unuia/mai multor lucrători salariaţi, respectiv de către lucrătorul independent care intenţionează să desfăşoare o
activitate cu caracter temporar pe teritoriul altui stat membru.
4.1.2. Elementele pe care trebuie să le conţină cererea menţionată la punctul (1) sunt precizate în anexa 1 a
prezentelor Instrucţiuni.
4.1.3. Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S. cu 45 de zile calendaristice înainte de începerea perioadei de
detaşare înscrisă în formularul E 101, însoţită de documentele necesare emiterii formularului menţionat.
4.1.4. În situaţii excepţionale, dacă motivele care au dus la nerespectarea termenului prevăzut la punctul 4.1.3
sunt justificate:
4.1.4.1. termenul de 45 de zile calendaristice poate fi depăşit, formularul E 101 putând produce şi efecte
juridice retroactive, sub rezerva dovedirii plăţii contribuţiilor sociale la sistemul de securitate socială din
România pentru perioada pentru care se emite formularul;
4.1.4.2. formularul E 101 poate fi emis şi după încetarea detaşării, dacă cererea pentru emiterea formularului a
fost depusă în cel mult 6 luni de la încetarea perioadei menţionate;
4.1.4.3. C.N.P.A.S. poate refuza emiterea formularului în condiţiile menţionate la subpunctul 4.1.4.1 şi 4.1.4.2,
dacă motivele care au determinat nerespectarea termenului precizat la punctul 4.1.3 nu sunt justificate.
4.2. DEPUNEREA DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101
4.2.1. Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în cazul detaşării internaţionale a lucrătorilor
salariaţi sunt:
4.2.1.1. cerere de emitere a formularului E 101
4.2.1.2. certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, din care să rezulte
că angajatorul în cauză nu are datorii la bugetul general consolidat, la data solicitării formularului (în original);
4.2.1.2.1. dacă agentul comercial în cauză deţine filiale, sucursale, puncte de lucru, certificatul de atestare
fiscală va fi eliberat de autorităţile care colectează contribuţiile sociale pentru salariaţii pe care angajatorul
intenţionează să-i detaşeze;
4.2.1.3. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa
judeţeană de pensii competentă pentru fiecare salariat pe care angajatorul intenţionează să-l detaşeze pe
teritoriul altui stat membru (în original);
4.2.1.4. situaţii financiare actuale ale comerciantului din România sau din străinătate, aprobate, verificate şi
publicate potrivit legislaţiei statului în care comerciantul are domiciliul/sediul, în care să fie înregistrate informaţii
privind cifra de afaceri realizată în România şi în statul de ocupare (în original şi în copie lizibilă);
Tipărit de . la 17.02.2022. 50/314

4.2.1.4.1. se vor prezenta documente financiare (bilanţ contabil şi balanţe de verificare sintetice şi analitice);
4.2.1.4.2. se vor prezenta documente prin care să se ateste cifra de afaceri realizată de angajator în România
şi cea realizată de acesta pe teritoriul altor state membre
4.2.1.4.3. la cererea CNPAS, angajatorul va prezenta suplimentar contracte comerciale în derulare încheiate cu
persoane fizice sau juridice din România care să fie implementate pe teritoriul României;
4.2.1.5. certificatul de înregistrare al societăţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului (în original şi în copie
lizibilă);
4.2.1.6. contractul individual de muncă al salariatului pe care angajatorul intenţionează să-l detaşeze pe
teritoriul altui stat membru (în original şi în copie lizibilă sau în copie certificată de Inspectoratul Teritorial de
Muncă, după caz), din care să rezulte inclusiv:
a. durata perioadei de activitate ce urmează a fi prestată pe teritoriul altui stat membru;
b. moneda în care vor fi plătite drepturile salariale, precum şi modalităţile de plată;
c. prestaţiile în bani şi/sau în natură aferente desfăşurării activităţii în străinătate;
d. reglementările principale din legislaţia muncii din statul membru de ocupare;
e. obiceiurile locului a căror nerespectare i-ar pune în pericol viaţa, libertatea sau siguranţa personală;
f. condiţiile de repatriere a lucrătorului, după caz.
4.2.1.7. adeverinţă de la Inspectoratul Teritorial de Muncă sau declaraţie pe proprie răspundere a
reprezentantului legal al angajatorului din care să rezulte numărul mediu anual de salariaţi ai societăţii la data
solicitării formularului, emisă conform Legii nr. 346/2004 (în original);
4.2.1.8. certificatul constatator privind situaţia angajatorului emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna în
curs (în original);
4.2.1.9. contractul/antecontractul încheiat între angajatorul din România şi angajatorul din statul de ocupare,
precum şi traducerea autorizată a acestuia, din care să reiasă drepturile şi obligaţiile părţilor contractante,
misiunea de îndeplinit de către salariaţii detaşaţi, precum şi perioada de execuţie a contractului (în original
şi/sau în copie lizibilă);
4.2.1.10. actul de identitate din România al salariatului pe care angajatorul intenţionează să-l detaşeze
temporar pe teritoriul altui stat membru (în copie lizibilă);
4.2.1.11. declaraţie pe proprie răspundere prin care să se ateste faptul că persoanele pentru care se solicită
formulare E 101 au beneficiat sau nu de formulare E 102; în caz afirmativ, se vor prezenta, suplimentar, copii
ale formularelor respective;
4.2.1.12. în caz de pluriactivitate, vor fi prezentate documente suplimentare (contracte civile sau comerciale)
prin intermediul cărora să se facă dovada desfăşurării de activităţi simultane pe teritoriul a două sau mai multor
state membre (în original şi/sau în copie lizibilă);
4.2.1.13. în caz de detaşare pe teritoriul altui stat membru în condiţii excepţionale, conform prevederilor art. 17
al Regulamentului 1408/71, angajatorul va prezenta documente suplimentare prin intermediul cărora să se facă
dovada necesităţii emiterii formularului E 101 în aceste condiţii (în original şi/sau în copie lizibilă).
4.2.2. Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în cazul detaşării internaţionale a lucrătorilor
independenţi sunt:
4.2.2.1. cerere de emitere a formularului E 101;
4.2.2.2. certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, din care să rezulte
că lucrătorul independent în cauză, aşa cum acesta este înregistrat la Oficiul Registrului Comerţului, nu are
datorii la bugetul general consolidat, la data solicitării formularului (în original);
4.2.2.3. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa
judeţeană de pensii competentă pentru lucrătorul independent în cauză (în original);
4.2.2.4. dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale (în
Tipărit de . la 17.02.2022. 51/314

original);
4.2.2.5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate (în original);
4.2.2.6. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj (în original);
4.2.2.7. situaţii financiare actuale ale comerciantului din România sau din străinătate, aprobate, verificate şi
publicate potrivit legislaţiei statului în care comerciantul are domiciliul/sediul, în care să fie înregistrate informaţii
privind veniturile brute realizate în România şi în statul de ocupare (în original şi în copie lizibilă);
4.2.2.7.1. se vor prezenta documente financiare (decizia de impunere şi/sau registrul de încasări şi plăţi);
4.2.2.7.2. la cererea CNPAS, lucrătorul independent va prezenta suplimentar contracte comerciale încheiate cu
persoane fizice sau juridice din România care au fost implementate pe teritoriul României;
4.2.2.8. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului (în original şi în copie lizibilă);
4.2.2.9. autorizaţia pentru desfăşurarea, de către persoane fizice, a unor activităţi economice în mod
independent, precum şi pentru înfiinţarea şi funcţionarea de asociaţii familiale în România (în original şi în copie
lizibilă);
4.2.2.10. certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului
în luna în curs (în original);
4.2.2.11. contractul/ele sau antecontractul/ele încheiat/e de lucrătorul independent privind activitatea din statul
de ocupare, precum şi traducerea autorizată a acestuia, respectiv acestora, din care să reiasă drepturile şi
obligaţiile părţilor contractante, misiunea de îndeplinit de către lucrătorul independent în cauză, precum şi
perioada de execuţie a contractului, respectiv contractelor (în original şi/sau în copie lizibilă);
4.2.2.12. actul de identitate din România al lucrătorului independent în cauză (în copie lizibilă).
4.2.1.13. declaraţie pe proprie răspundere prin care să se ateste faptul că lucrătorul independent în cauză a
beneficiat sau nu de formular E 102; în caz afirmativ, se va prezenta, suplimentar, o copie a formularului
respectiv;
4.2.2.14. în caz de pluriactivitate, vor fi prezentate documente suplimentare (contracte civile sau comerciale)
prin intermediul cărora să se facă dovada desfăşurării de activităţi simultane pe teritoriul a două sau mai multor
state membre (în original şi/sau în copie lizibilă);
4.2.2.15. în caz de detaşare pe teritoriul altui stat membru în condiţii excepţionale, conform prevederilor art. 17
al Regulamentului 1408/71, lucrătorul independent va prezenta documente suplimentare prin intermediul cărora
să se facă dovada necesităţii emiterii formularului E 101 în aceste condiţii (în original şi/sau în copie lizibilă).
4.2.3. C.N.P.A.S. îşi rezervă dreptul de a solicita prezentarea unor documente suplimentare atât în cazul
lucrătorilor salariaţi, cât şi în cazul lucrătorilor independenţi detaşaţi pe teritoriul altui stat membru.
4.3. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101
4.3.1. C.N.P.A.S. verifică dacă cererea şi documentele depuse de solicitant respectă condiţiile necesare emiterii
formularului E 101.
4.3.2. Dacă se constată că dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri către persoanele în
cauză pentru completarea acestuia, termenul de emitere a formularului E 101 prelungindu-se cu durata
necesară obţinerii documentelor respective.
4.4. EMITEREA FORMULARULUI E 101 SAU A NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A
ACESTUIA
4.4.1. În cazul în care se constată îndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. emite formularul E 101, în termen
de 30 zile lucrătoare de la data depunerii cererii şi a documentelor necesare, formular pe care îl
remite/transmite solicitantului.
4.4.2. Dacă lucrătorul este detaşat în Belgia, Danemarca, Germania, Franţa, Olanda, Austria, Finlanda, Suedia
sau Cehia, C.N.P.A.S. trimite un exemplar al formularului instituţiilor corespondente din aceste state,
menţionate pe formularul E 101 sau comunicate prin intermediul organismelor de legătură.
Tipărit de . la 17.02.2022. 52/314

4.4.3. În cazul în care se constată neîndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. informează persoanele în cauză,
motivând decizia luată şi recomandând acestora să se adreseze organismelor competente din statul în care se
va desfăşura activitatea, în vederea înregistrării în sistemul de securitate socială al acelui stat.
4.4.4. Cu ocazia depunerii cererii şi a documentelor necesare emiterii formularului E 101, precum şi cu ocazia
emiterii formularului E 101, C.N.P.A.S. informează angajatorul şi lucrătorii detaşaţi pe teritoriul altui stat membru
cu privire la condiţiile necesar a fi îndeplinite pe toată durata detaşării (achitarea contribuţiilor sociale,
menţinerea raportului de subordonare, menţinerea contractului individual de muncă, menţinerea autorizaţiei de
desfăşurare a activităţilor independente, păstrarea mijloacelor necesare reluării activităţii independente în
România după terminarea perioadei de detaşare, menţinerea obligaţiei de plată a salariului, etc.).
4.4.5. De asemenea, C.N.P.A.S. aduce la cunoştinţa angajatorului şi lucrătorului detaşat (salariat, independent),
cu ocazia emiterii formularului E 101, faptul că aceştia pot face obiectul unor controale ulterioare, în timpul sau
după încetarea perioadei de detaşare, pentru a se verifica în special dacă au fost achitate contribuţiile sociale,
dar şi celelalte condiţii legale de emitere a formularului E 101, menţionate la articolele 3 şi 4.
4.4.6. Titularul formularului E 101 trebuie să-l aibă asupra sa şi să-l prezinte angajatorului din statul de ocupare
sau organelor de control din acel stat, pentru a justifica neplata contribuţiilor sociale în acel stat.
4.4.7. C.N.P.A.S. informează angajatorul şi lucrătorul salariat, respectiv independent asupra necesităţii
obţinerii/deţinerii Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate sau a Certificatului provizoriu de înlocuire
a Cardului European de Asigurări Sociale de Sănătate pentru a atesta dreptul la prestaţii în natură pe perioada
şederii în statul de ocupare.
4.4.8. De asemenea, CNPAS informează angajatorul şi lucrătorul independent cu privire la obligaţia de a aduce
la cunoştinţă orice schimbări survenite în perioada de detaşare care determină încetarea perioadei menţionate
înaintea expirării termenului înscris în formular. În această situaţie, angajatorul sau lucrătorul independent
trebuie să înapoieze formularul în original CNPAS, care îl anulează, anularea producându-şi efecte de la data
înregistrării cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate a CNPAS.
Modificări (1)
4.5. CONTESTAREA NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A FORMULARULUI E 101
4.5.1. Angajatorii şi lucrătorii independenţi care au primit notificarea definitivă a imposibilităţii emiterii
formularului E 101 din partea direcţiei de specialitate din cadrul CNPAS, pot ataca această decizie prin
depunerea unei contestaţii la secretarul general al C.N.P.A.S., în termen de 10 zile lucrătoare de la data primirii
notificării.
4.5.2. În vederea soluţionării contestaţiei, secretarul general al C.N.P.A.S. poate convoca o Comisie de
soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101, formată din câte un
reprezentant al direcţiilor de specialitate din cadrul C.N.P.A.S.
4.5.3. De asemenea, secretarul general al C.N.P.A.S. poate solicita avizul de specialitate al Direcţiei Relaţii
Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (M.M.F.P.S.).
4.5.4. Secretarul General al C.N.P.A.S. soluţionează contestaţia, fie prin decizie proprie, fie cu avizul Comisiei
de soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101, şi/sau al Direcţiei
Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul M.M.F.P.S., în termen de 30 de zile lucrătoare de la data
înregistrării contestaţiei.
4.5.5. În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în favoarea angajatorului sau lucrătorului independent,
direcţia de specialitate din cadrul C.N.P.A.S. emite formularul E 101.
4.5.6. În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în defavoarea angajatorului sau lucrătorului independent,
angajatorul sau lucrătorul independent în cauză poate sesiza instanţa judecătorească competentă (secţia de
contencios administrativ şi fiscal a curţii de apel de la domiciliul reclamantului sau pârâtului).
4.6. VALABILITATEA FORMULARULUI E 101
Tipărit de . la 17.02.2022. 53/314

4.6.1. Formularul E 101 îşi produce efectele juridice pe durata detaşării, atâta timp cât nu este anulat sau retras
de către C.N.P.A.S. din iniţiativă proprie sau la solicitarea unor autorităţi îndreptăţite de pe teritoriul statului
membru de ocupare.
4.6.2. Dacă o autoritate îndreptăţită de pe teritoriul statului membru de ocupare contestă corectitudinea
eliberării formularului E 101, această instituţie trebuie să solicite C.N.P.A.S. anularea sau retragerea acestui
formular.
4.6.3. În cazul în care se constată că solicitarea anulării sau retragerii formularului este îndreptăţită, C.N.P.A.S.
anulează sau retrage formularul E 101 pentru persoanele în cauză.
b) În cazul detaşărilor internaţionale de scurtă durată (pentru o perioadă cel mult egală cu 3 luni calendaristice):
1. DEPUNEREA CERERII ŞI A DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101:
1.1. Angajatorii care, în mod obişnuit, detaşează în alte state membre, respectiv lucrătorii independenţi care se
deplasează, în calitate de detaşaţi, în mod frecvent pe teritoriul altui stat membru, în vederea desfăşurării unei
activităţi determinate a cărei durată nu depăşeşte trei luni, se adresează C.N.P.A.S. în vederea obţinerii unui
număr de formulare E 101 necompletate în vederea detaşării personalului salariat, respectiv în vederea
deplasării pe teritoriul altui stat membru, pentru o perioadă de cel mult 3 luni.
1.2. Documentele necesare pentru obţinerea formularelor E 101 necompletate sunt aceleaşi cu cele necesare
pentru emiterea formularului E 101 în condiţii obişnuite.
1.3. În plus, este necesar ca angajatorul şi lucrătorul independent să prezinte documente care să justifice
emiterea formularelor E 101 în avans.
1.4. C.N.P.A.S. îşi rezervă dreptul de a decide asupra emiterii formularelor E 101 în avans, în funcţie de
bonitatea solicitantului.
2. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN AVANS:
2.1. C.N.P.A.S. verifică dacă cererea şi documentele depuse respectă condiţiile necesare emiterii formularului E
101.
2.2. În această situaţie se acordă o atenţie suplimentară tipului de activitate a angajatorului şi lucrătorului
independent, pentru a se constata dacă se justifică necesitatea emiterii în avans a formularelor E 101.
2.3. Dacă se constată că dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri către persoanele în
3. EMITEREA FORMULARELOR E 101 SAU A NOTIFICĂRII IMPOSIBILITĂŢII EMITERII ACESTORA ÎN
AVANS
3.1. Emiterea în avans a formularelor E 101
3.1.1. Dacă se constată că solicitarea privind emiterea în avans a formularelor este justificată, C.N.P.A.S. emite,
în termenul de 30 de zile lucrătoare de la data depunerii cererii şi documentelor necesare, numărul de
formulare E 101 solicitat, completând numai rubricile 5 şi 6 ale fiecărui formular, fiind înscris numărul de ordine
din registrul C.N.P.A.S. privind detaşările pe termen scurt.
3.1.2. Fiecare formular emis conform acestei proceduri specifice conţine următoarea precizare: Detaşare de
până la trei luni, conform prevederilor Deciziei nr. 148/25 iunie 1992 a Comisiei Administrative CE.
3.1.3. În cazul în care se constată că nu există motive justificate pentru emiterea în avans a formularelor E 101,
C.N.P.A.S. informează solicitantul asupra acestui lucru, motivând decizia luată şi informându-l cu privire la
procedura necesar a fi respectată pentru emiterea formularelor E 101 în condiţii obişnuite.
3.2. Completarea formularelor E 101 în momentul detaşării efective
3.2.1. Înaintea detaşării efective a lucrătorului salariat sau indepedent, angajatorul sau lucrătorul independent
completează formularul în dublu exemplar.
3.2.2. Un exemplar este remis lucrătorului salariat, respectiv este reţinut de lucrătorul independent, iar cel de-al
Tipărit de . la 17.02.2022. 54/314

doilea exemplar este transmis C.N.P.A.S. în termen de 24 de ore de la emiterea sa.
3.2.3. La primirea formularului E 101 completat de angajator sau lucrătorul independent în cauză, C.N.P.A.S.
verifică validitatea emiterii acestuia şi îl arhivează în dosarul specific detaşărilor de scurtă durată.
c) În cazul desfăşurării de activităţi pe teritoriul altui stat membru decât cel de încadrare de către funcţionarii
publici sau personalul asimilat:
1. În aplicarea dispoziţiilor articolului 13 alineatul (2) litera d) din Regulamentul 1408/71, funcţionarii publici şi
personalul asimilat acestora se supun legislaţiei statului membru căreia i se supune administraţia care i-a
încadrat în muncă.
2. Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în cazul detaşării funcţionarilor publici sau
personalului asimilat sunt:
2.1. cerere de emitere a formularului E 101
2.2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de
pensii competentă pentru fiecare funcţionar public sau personal asimilat ce urmează a fi detaşat pe teritoriul
altui stat membru (în original);
2.3. certificatul de înregistrare fiscală emis de Ministerul Finanţelor Publice - Agenţia Naţională de Administrare
Fiscală (în copie lizibilă);
2.4. ordinul sau decizia de numire a conducătorului instituţiei publice în funcţia publică deţinută sau în funcţia
asimilată funcţiei publice (în copie lizibilă);
2.5. ordinul sau decizia conducătorului instituţiei publice de aprobare a detaşării pe teritoriul altui stat membru
(în copie lizibilă);
2.6. documente din care să reiasă misiunea ce urmează a fi îndeplinită pe teritoriul statului membru de ocupare
(invitaţie adresată de instituţia gazdă, corespondenţa preliminară dintre instituţiile implicate ale celor două state
membre în legătură cu misiunea ce urmează a fi implementată pe teritoriul statului membru de ocupare, în
copie lizibilă);
2.7. cartea de identitate din România a funcţionarului public sau personalului asimilat (în copie lizibilă).
d) În cazul prelungirii detaşării (pentru o perioadă cel mult egală cu 12 luni calendaristice):
1. În cazul persoanelor detaşate în România, a căror perioadă de detaşare depăşeşte perioada de 12 luni
calendaristice, autorizată iniţial, este necesară obţinerea acordului C.N.P.A.S. pentru autorizarea menţinerii la
sistemul de securitate socială din statul de trimitere.
2. În acest scop, angajatorul sau lucrătorul independent adresează C.N.P.A.S.:
2.1. Formularul E 102, ce se regăseşte şi pe site-ul C.N.P.A.S., completat în Partea A, în 4 exemplare pentru
fiecare lucrător.
2.2. Formularul E 101, în original şi copie, emis la detaşarea iniţială în statul din care provine lucrătorul în
cauză.
2.3. Copia actului de identitate al lucrătorului în cauză (în copie lizibilă).
2.4. Declaraţie pe propria răspundere prin care să se ateste legislaţia de securitate socială în conformitate cu
care au fost achitate contribuţiile sociale în perioada retroactivă pentru care se solicită prelungirea detaşării,
dacă este cazul.
3. Angajatorul lucrătorului salariat sau lucrătorul independent trebuie să motiveze solicitarea privind prelungirea
perioadei de detaşare, prezentând copii ale documentelor care justifică această solicitare.
4. Cererea de prelungire trebuie adresată C.N.P.A.S. cu cel puţin 60 de zile calendaristice anterioare expirării
termenului limită al perioadei iniţiale de detaşare.
4.1. În cazuri justificate, termenul de 60 de zile calendaristice poate fi depăşit, formularul E 102 putând produce
şi efecte juridice retroactive.
5. În cazul în care solicitarea de prelungire a perioadei de detaşare este justificată, C.N.P.A.S. completează
Tipărit de . la 17.02.2022. 55/314

partea B a formularului şi transmite 2 exemplare ale acestui formular angajatorului şi lucrătorului independent.
6. De asemenea, C.N.P.A.S. transmite un exemplar şi organismului competent din statul de trimitere.
7. Titularul formularului E 102 trebuie să-l aibă asupra sa şi să-l prezinte organelor de control, pentru a justifica
neplata contribuţiilor sociale în România.
Art. 12. - Convenirea excepţiilor în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71
a) Articolul 17 al Regulamentului 1408/71 permite derogări specifice de la regulile de determinare a legislaţiei
aplicabile, pentru anumite persoane sau categorii de persoane.
b) În aplicarea articolului 17, C.N.P.A.S. poate conveni, cu autorităţile competente ale altor state membre sau
organismele desemnate de aceste autorităţi, de comun acord, în interesul anumitor categorii de persoane sau
al anumitor persoane, excepţii la dispoziţiile articolelor 13-16 ale Regulamentului 1408/71.
c) Condiţiile în care pot fi convenite excepţii în baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71 sunt următoarele:
1. Excepţiile convenite sunt în interesul salariatului şi angajatorului, respectiv lucrătorului independent;
2. Excepţiile sunt convenite la cererea salariatului şi a angajatorului său, respectiv la cererea lucrătorului
independent;
3. Acordurile convenite constituie decizii subiective la adoptarea cărora trebuie să se ia în considerare situaţia
concretă a persoanei în cauză sau caracteristicile personalului pentru care este convenită excepţia;
4. Excepţiile sunt convenite, în principiu, pentru o perioadă ce nu depăşeşte 5 ani, în acest termen fiind incluse
şi perioadele de detaşare anterioară, dacă lucrătorul salariat sau independent detaşat pe teritoriul altui stat
membru nu a desfăşurat activitate în statul de trimitere, între perioadele de detaşare, de cel puţin 3 luni
calendaristice;
5. În cazuri deosebite, perioada de 5 ani poate fi extinsă pentru maximum 3 ani (de ex. soţul urmează un
tratament complicat în statul de ocupare, care nu poate fi întrerupt sau reluat pe teritoriul statului de trimitere;
copiii lucrătorului detaşat frecventează cursurile şcolare sau universitare şi sunt în pragul absolvirii acestora,
alte situaţii care ar putea cauza dificultăţi în cazul părăsirii statului de ocupare la data la care detaşarea iniţială
sau prelungită a încetat);
6. În situaţii excepţionale, perioada de 8 ani menţionată la punctul 5 poate fi extinsă suplimentar, pentru o
perioadă de câteva luni; aceste cazuri sunt izolate şi au un specific deosebit: de exemplu, pentru a se evita
trecerea lucrătorului salariat în sistemul de securitate socială al statului membru de ocupare cu puţin timp
înainte de îndeplinirea condiţiilor de pensionare din statul de trimitere;
7. Convenirea de excepţii pentru cazuri speciale: în vederea promovării culturii, ştiinţei, cercetării şi
învăţământului, pentru persoanele care desfăşoară activitate în aceste domenii, precum şi în alte domenii
necomerciale, pot fi convenite acorduri fără respectarea condiţiilor menţionate la punctele 1-7.
d) De asemenea, excepţiile pot fi convenite în scopul prevenirii producerii unor situaţii inacceptabile sau injuste,
precum şi pentru a legaliza situaţia unei persoane căreia i-a fost incorect aplicată legislaţia de securitate socială
a unui stat membru, acordul putând avea, în această situaţie, şi efecte retroactive.
e) Pentru acordurile convenite cu R.F. Germania,în situaţia în care un lucrător salariat este angajat în vederea
detaşării, poate fi convenit un acord în aplicarea articolului 17 al Regulamentului 1408/71 atunci când sunt
îndeplinite următoarele condiţii suplimentare:
1. angajatorul realizează activitatea preponderentă în statul de trimitere şi anume peste 50% din cifra totală de
afaceri;
2. activitatea lucrătorului în statul de ocupare corespunde domeniului de activitate al angajatorului din statul de
trimitere.
f) Procedură aplicabilă pentru convenirea excepţiilor:
1. Angajatorul sau lucrătorul independent care doreşte ca lucrătorul în cauză să rămână supus legislaţiei de
securitate socială din România pentru o perioadă mai mare de 12 luni calendaristice sau în condiţii specifice, se
Tipărit de . la 17.02.2022. 56/314

adresează C.N.P.A.S. pentru obţinerea acordului acestei instituţii în ceea ce priveşte detaşarea, pe teritoriul
altui stat membru, a persoanei interesate în condiţii deosebite.
2. Procedura aplicabilă în acest caz este aceea utilizată în cazul emiterii formularului E 101/E 102, cu
următoarele particularităţi:
2.1. Angajatorul, respectiv lucrătorul independent trebuie să motiveze solicitarea privind perioada de detaşare
mai mare de 12 luni calendaristice sau în condiţii specifice, prin prezentarea originalelor şi/sau copiilor
documentelor justificative;
2.2. Cererea pentru obţinerea unui acord asupra unei situaţii de excepţie, trebuie depusă cu cel puţin 60 de zile
calendaristice anterior datei de începere a perioadei de detaşare.
2.3. În situaţii excepţionale, termenul de depunere a cererii menţionat la punctul 2.2 poate fi depăşit.
2.4. După primirea cererii şi a documentelor necesare, C.N.P.A.S. verifică îndeplinirea condiţiilor pentru
emiterea formularului E 101 şi temeinicia solicitării în aplicarea articolului 17 al Regulamentului 1408/71.
2.5. În situaţia în care C.N.P.A.S. constată că solicitarea privind emiterea formularului E 101 în baza articolului
17 este justificată, contactează autoritatea competentă sau instituţia desemnată pentru gestionarea acordurilor,
în baza articolului menţionat, din statul de ocupare/de trimitere, în vederea obţinerii acordului pentru emiterea
formularului E 101 pentru perioada solicitată, respectiv în condiţiile solicitate.
2.6. Dacă autoritatea sau instituţia din statul de ocupare/trimitere îşi dă acordul, C.N.P.A.S. emite formularul E
101 în trei/două exemplare, unul pentru angajator şi unul pentru lucrătorul detaşat, respectiv unul pentru
lucrătorul independent, înscriind pe formular referinţele acordului dintre C.N.P.A.S. şi autoritatea sau instituţia
competentă a celuilalt stat membru.
2.7. Un exemplar original al comunicării acordului autorităţii sau instituţiei din statul de ocupare/de trimitere
trebuie remis solicitantului, pentru a-l prezenta în statul de ocupare/de trimitere, angajatorului sau organelor de
control, respectiv organelor de control.
Art. 13. - Dispoziţii tranzitorii
a) În ceea ce priveşte relaţia dintre dispoziţiile Acordului dintre România şi Republica Federală Germania
privind securitatea socială, semnat la Bucureşti, la 8 aprilie 2005, ratificat prin Legea nr. 406/29.12.2005 şi
Regulamentele 1408/71 şi 574/72, se vor aplica următoarele dispoziţii tranzitorii:
1. Până la data de 31.12.2006, regimul aplicabil detaşării persoanelor va fi cel prevăzut de Acordul bilateral.
2. Începând cu data de 01.01.2007, regimul aplicabil detaşării persoanelor va fi cel prevăzut de Regulamentele
1408/71 şi 574/72.
3. Pentru persoanele cărora li s-a aplicat articolul 7 al Acordului, care nu depăşesc o perioadă de detaşare de
12 luni calendaristice, se aplică, începând cu data de 01.01.2007, articolul 14, alineatul 1, litera a) din
Regulamentul 1408/71. Formularele RO/D 101, respectiv D/RO 101, care au fost deja emise în baza articolului
7 al Acordului, îşi menţin valabilitatea, fiind considerate drept formulare E 101 şi aplicându-li-se Decizia nr.
181/2000 a Comisiei Administrative.
4. În cazul altor persoane care beneficiază de prevederile articolului 7 al Acordului, perioada de detaşare care
depăşeşte 12 luni calendaristice este considerată, începând cu 01.01.2007, drept o excepţie convenită în baza
articolului 17 al Regulamentului 1408/71, exceptând situaţiile în care:
4.1. nu sunt îndeplinite condiţiile precizate în Decizia Comisiei Administrative nr. 181/2000 şi detaliate în
prezentele Instrucţiuni;
4.2. dacă persoana interesată sesizează instituţia emitentă până la data de 31.03.2007, cu privire la faptul că
nu este de acord cu prelungirea aplicării legislaţiei statului de trimitere:
4.2.1. în acest caz, este aplicabilă, începând cu 01.01.2007, legislaţia statului de ocupare şi se eliberează o
adeverinţă care confirmă legislaţia de securitate socială aplicabilă lucrătorului în cauză;
4.2.2. revocarea va fi emisă de instituţia emitentă şi transmisă organismelor competente ale statului a cărui
Tipărit de . la 17.02.2022. 57/314

legislaţie urmează a se aplica.
4.3. dacă legislaţia statului de trimitere se aplică în continuare, formularele RO/D şi D/RO îşi menţin
valabilitatea, fiind considerate formulare E 101.
5. Acordurile privind situaţiile de excepţie sunt reglementate:
5.1. Până la data de 31.12.2006, de articolul 11 al Acordului bilateral (acordurile convenite anterior datei de
31.12.2006, care îşi produc efectele după această dată, sunt considerate înţelegeri în baza articolului 17 al
Regulamentului 1408/71);
5.2. Începând cu data de 01.01.2007, conform prevederilor articolului 17 al Regulamentului 1408/71.
5.2.1. Condiţiile în care sunt convenite acordurile privind situaţiile de excepţie, atât pentru perioada anterioară
datei de 01.01.2007, cât şi pentru perioada ulterioară acestei date, sunt prevăzute la articolele 3-6 ale
Înţelegerii Administrative dintre C.N.P.A.S. şi Oficiul German de Legătură privind Asigurările de Sănătate în
Străinătate.
b) În ceea ce priveşte relaţia dintre dispoziţiile Acordului între România şi Republica Ungară în domeniul
securităţii sociale, semnat la Bucureşti, la 20 octombrie 2005, ratificat prin Legea nr. 296/7.07.2006 şi
Regulamentele 1408/71 şi 574/72, se vor aplica următoarele dispoziţii tranzitorii:
1. Pentru detaşările autorizate în perioada de aplicare a Acordului bilateral, formularele H/RO şi RO/H 101
trebuie emise ca şi cum regimul aplicabil pe toată durata detaşării internaţionale ar fi cel prevăzut de Acord.
2. Formularele H/RO şi RO/H 101 emise pentru o durată ce depăşeşte data de 1 ianuarie 2007, vor fi
considerate, începând cu această dată, ca echivalente formularelor E 101 emise în baza Regulamentului
1408/71:
2.1. articolul 14, paragraful 1, punctul a): pentru detaşări ce nu depăşesc 12 luni calendaristice;
2.2. articolul 17: pentru detaşări ce depăşesc 12 luni calendaristice.
2.2.1. în situaţia menţionată la punctul 2.2, se verifică dacă dispoziţiile Deciziei nr. 181/2000 a Comisiei
Administrative pentru Securitatea Socială a Lucrătorilor Migranţi sunt îndeplinite.
c) În relaţiile de asigurări sociale cu Norvegia se aplică prevederile ~Înţelegerii~ dintre Ministerul Muncii,
Familiei şi Egalităţii de Şanse şi Ministerul Sănătăţii Publice din România şi Ministerul Muncii şi Incluziunii
Sociale din Norvegia privind exceptarea anumitor categorii de lucrători de la prevederile art. 13 din
Regulamentul Consiliului (CEE) nr. 1.408/71 pentru aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor
salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii,
semnată la Oslo la 7 noiembrie 2007, aprobată prin Hotărârea Guvernului ~nr. 682~ din 24 iunie 2008,
publicată în M.O. nr. 503 din 3 iulie 2008, denumită în continuare Înţelegere româno-norvegiană.
Art. 14. - Dispoziţii privind aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene
a) În aplicarea dispoziţiilor articolului 17 al Regulamentului 1408/71 şi ale Înţelegerii româno-norvegiene,
persoanele cuprinse în domeniul personal de aplicare a Regulamentului menţionat, care au calitatea de
personal navigant român, reşedinţa în România şi sunt angajate la bordul navelor înregistrate în Registrul
Norvegian Internaţional al Navelor pot rămâne supuse legislaţiei de securitate socială din România, dacă
solicită acest lucru.
b) C.N.P.A.S. va emite un formular E 101, la cererea armatorului norvegian sau a reprezentantului său legal în
România, în vederea atestării menţinerii la legislaţia de securitate socială din România a persoanelor prevăzute
la litera a).
c) C.N.P.A.S. poate delega competenţa emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile E 101 în
aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, prin decizia conducerii executive a acestei instituţii, Casei Judeţene de
Pensii Constanţa.
d) Emiterea formularelor E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene, se face cu respectarea următoarelor
condiţii:
Tipărit de . la 17.02.2022. 58/314

1. Persoanele pe numele cărora se emit formulare E 101:
a. au calitatea de personal navigant român, calitate atestată prin prezentarea actului de identitate pentru
personalul navigant, eliberat de autoritatea competentă din România - Autoritatea Navală Română (carnetul de
marinar, certificat de competenţă, etc.),
b. au reşedinţa în România, fapt care se atestă prin prezentarea documentului de identitate valabil la momentul
solicitării formularului E 101,
c. au încheiat un contract individual de îmbarcare cu armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian
Internaţional al Navelor sau cu reprezentantul său legal în România;
d. sunt asigurate în sistemul de securitate socială din România.
2. Armatorii care angajează personalul navigant pe numele căruia se emit formulare E 101 trebuie:
a. să fi încheiat cu acesta, direct sau prin reprezentantul său legal în România, contracte individuale de
îmbarcare, conform punctului 1 litera c.
b. să fie înregistrat în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor, fapt atestat prin prezentarea certificatului
specific.
3. Persoanele pe numele cărora se emit formulare E 101 pot avea încheiate contracte individuale de muncă cu
armatorul norvegian prevăzut la punctul 1 litera c. sau cu reprezentantul său legal în România.
e) Personalul navigant care nu are încheiat un contract individual de muncă sau care are încheiat contract
individual de muncă cu armatorul norvegian înscris în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor îşi asumă
obligaţiile legale în ceea ce priveşte plata contribuţiilor, în nume propriu, respectiv în numele angajatorului
norvegian.
f) În aplicarea dispoziţiilor literei e) a prezentului articol, personalul navigant va fi asimilat categoriei lucrătorilor
independenţi, reglementată la articolul 5 alineatul (1), punctul IV litera f) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul
public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare.
g) Formalităţi privind emiterea formularelor E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene:
1. DEPUNEREA CERERII NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101
1.1. Cererea pentru emiterea formularului E 101, prezentată în anexa 1 A, trebuie completată de către
armatorul norvegian sau de către reprezentantul legal al acestuia, în acest din urmă caz, calitatea de
reprezentant legal urmând a fi dovedită prin depunerea unor documente suplimentare la dosar.
1.2. Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S., în termen de 30 de zile calendaristice de la începerea activităţii
personalului navigant în cauză la bordul navei sub pavilion norvegian, însoţită de documentele necesare
emiterii formularului de atestare a legislaţiei aplicabile menţionat.
1.3. În situaţii excepţionale, dacă motivele care au dus la nerespectarea termenului prevăzut la punctul 1.2 sunt
justificate, termenul de 30 de zile calendaristice poate fi depăşit, formularul E 101 putând produce şi efecte
juridice retroactive, sub rezerva dovedirii plăţii contribuţiilor sociale la sistemul de securitate socială din
România pentru perioada pentru care se emite formularul.
2. DEPUNEREA DOCUMENTAŢIEI NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101
2.1. Actele necesare în vederea eliberării formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene sunt:
2.1.1. cerere de emitere a formularului E 101, prezentată în anexa 1 A;
2.1.2. actul de identitate specific personalului navigant, eliberat de Autoritatea Navală Română;
2.1.3. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană
de pensii competentă pentru fiecare persoană în cauză (în original);
2.1.4. dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale pentru
fiecare persoană în cauză (în original);
2.1.5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate pentru fiecare persoană în cauză
(în original);
Tipărit de . la 17.02.2022. 59/314

2.1.6. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj pentru fiecare persoană în cauză (în
original);
2.1.7. certificatul de înregistrare al armatorului norvegian, la bordul căruia îşi desfăşoară activitatea persoanele
în cauză, în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor - "Safe Manning Certificate" (în copie şi în traducere
autorizată);
2.1.8. contractul individual de muncă al fiecărei persoane în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu
reprezentantul său legal în România, dacă este cazul (în original şi în copie lizibilă);
2.1.9. un contract individual de îmbarcare al fiecărei persoane în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu
reprezentantul său legal în România (în original şi în copie lizibilă);
2.1.10. actul de identitate din România al persoanelor în cauză (în copie lizibilă).
2.1.11. contractul încheiat între agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian înscris în Registrul
Norvegian Internaţional al Navelor.
3. VERIFICAREA CONDIŢIILOR NECESARE EMITERII FORMULARULUI E 101
3.1. C.N.P.A.S. verifică dacă cererea şi documentele depuse de solicitant respectă condiţiile necesare emiterii
formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii româno-norvegiene.
3.2. Dacă se constată că dosarul depus de solicitant nu este complet, se fac demersuri către persoanele în
4. EMITEREA FORMULARULUI E 101 SAU A NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A
ACESTUIA
4.1. În cazul în care se constată îndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. emite formularul E 101, în termen de
30 zile lucrătoare de la data depunerii cererii şi a documentelor necesare, formular pe care îl remite/transmite
solicitantului.
4.2. În cazul în care se constată neîndeplinirea condiţiilor legale, C.N.P.A.S. informează persoanele în cauză,
motivând decizia luată şi recomandând acestora să se adreseze organismelor competente din statul a cărui
legislaţie le este aplicabilă persoanelor în cauză.
4.3. Cu ocazia depunerii cererii şi a documentelor necesare emiterii formularului E 101, precum şi cu ocazia
emiterii formularului E 101, C.N.P.A.S. informează solicitantul cu privire la condiţiile necesar a fi îndeplinite pe
toată durata emiterii formularului E 101 (achitarea contribuţiilor sociale şi eventual menţinerea raportului de
subordonare, menţinerea contractului individual de muncă, etc.).
4.4. De asemenea, C.N.P.A.S. aduce la cunoştinţa solicitantului, cu ocazia emiterii formularului E 101, faptul că
cei în cauză pot face obiectul unor controale ulterioare, în timpul sau după încetarea perioadei pentru care se
emite formularul de atestare a legislaţiei aplicabile, pentru a se verifica în special dacă au fost achitate
contribuţiile sociale, dar şi celelalte condiţii legale de emitere a formularului E 101 în aplicarea Înţelegerii
româno-norvegiene.
4.5. De asemenea, C.N.P.A.S. informează solicitantul cu privire la obligaţia de a aduce la cunoştinţă orice
schimbări survenite în perioada pentru care se emite formularul de atestare a legislaţiei aplicabile, care
determină încetarea valabilităţii formularului E 101. În această situaţie, solicitantul sau persoana pe numele
căreia a fost emis formularul E 101, trebuie să înapoieze formularul C.N.P.A.S., care îl anulează, anularea
producându-şi efecte de la data înregistrării cererii de anulare la registratura direcţiei de specialitate a
C.N.P.A.S.
5. CONTESTAREA NOTIFICĂRII RESPINGERII CERERII DE EMITERE A FORMULARULUI E 101
5.1. Solicitanţii care au primit notificarea definitivă a imposibilităţii emiterii formularului E 101 din partea direcţiei
de specialitate din cadrul CNPAS, pot ataca această decizie prin depunerea unei contestaţii la secretarul
general al C.N.P.A.S., în termen de 10 zile lucrătoare de la data primirii notificării.
Tipărit de . la 17.02.2022. 60/314

5.2. În vederea soluţionării contestaţiei, secretarul general al C.N.P.A.S. poate convoca o Comisie de
soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101 în aplicarea
Înţelegerii româno-norvegiene, formată din câte un reprezentant al direcţiilor de specialitate din cadrul
C.N.P.A.S.
5.3. De asemenea, secretarul general al C.N.P.A.S. poate solicita avizul de specialitate al Direcţiei Relaţii
Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale (M.M.F.P.S.).
5.4. Secretarul General al C.N.P.A.S. soluţionează contestaţia, fie prin decizie proprie, fie cu avizul Comisiei de
soluţionare a contestaţiei referitoare la respingerea cererii de emitere a formularului E 101 în aplicarea
~Înţelegerii~ româno-norvegiene şi/sau al Direcţiei Relaţii Externe şi Organizaţii Internaţionale din cadrul
M.M.F.P.S., în termen de 30 de zile lucrătoare de la data înregistrării contestaţiei.
5.5. În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în favoarea solicitantului, direcţia de specialitate din cadrul
C.N.P.A.S. emite formularul E 101, conform deciziei conducerii instituţiei.
5.6. În cazul în care soluţionarea contestaţiei este în defavoarea solicitantului, acesta poate sesiza instanţa
judecătorească competentă (secţia de contencios administrativ şi fiscal a curţii de apel de la domiciliul
reclamantului sau pârâtului).
6. VALABILITATEA FORMULARULUI E 101
6.1. Formularul E 101 îşi produce efectele juridice pe durata înscrisă în formular, atâta timp cât nu este anulat
sau retras de către C.N.P.A.S. din iniţiativă proprie sau la solicitarea unor autorităţi îndreptăţite de pe teritoriul
României sau Norvegiei.
Art. 15. - Dispoziţii finale
a) Informaţiile pe care trebuie să le cuprindă cererea depusă în vederea emiterii formularelor de atestare a
legislaţiei aplicabile sunt cuprinse în anexa 1 a prezentelor Instrucţiuni.
b) Modelul de cerere depus la sediul CNPAS în vederea emiterii formularelor de atestare a legislaţiei aplicabile
este prezentat în anexele 2-8 ale prezentelor Instrucţiuni.
c) La depunerea cererii privind emiterea unui formular de atestare a legislaţiei aplicabile la sediul CNPAS,
solicitantul va completa un proces - verbal, prezentat în anexele menţionate la litera b), din care să reiasă
documentele depuse la sediul CNPAS în sprijinul acesteia.
d) Procesul-verbal menţionat la lit. c) va putea fi completat şi ulterior, ori de câte ori se depune un document
suplimentar în sprijinul cererii de emitere a unui formular de atestare a legislaţiei aplicabile.
Modificări (1)
e) Cererile depuse anterior intrării în vigoare a prezentelor Instrucţiuni vor fi instrumentate conform
Instrucţiunilor aprobate prin Decizia Preşedintelui CNPAS nr. 174 din 03.04.2007.
ANEXA Nr. 1
INFORMAŢIILE PE CARE TREBUIE SĂ LE CUPRINDĂ CEREREA DEPUSĂ ÎN VEDEREA EMITERII

FORMULARELOR DE ATESTARE A LEGISLAŢIEI APLICABILE
▪ Cererea pentru obţinerea Formularului E 101 trebuie completată de către angajator, în cazul detaşării unuia
sau mai multor lucrători salariaţi, respectiv de către lucrătorul independent care intenţionează să desfăşoare o
activitate cu caracter temporar pe teritoriul altui stat membru.
▪ Cererea se depune la sediul C.N.P.A.S. cu 45 de zile calendaristice înainte de începerea perioadei de
detaşare pe teritoriul altui stat membru, însoţită de documentele necesare emiterii formularului de atestare a
legislaţiei aplicabile.
▪ Cererea trebuie să conţină următoarele:
1. Enumerarea documentelor depuse în vederea obţinerii formularului E 101;
2. Informaţii despre lucrătorul pentru care se solicită formularul:
Tipărit de . la 17.02.2022. 61/314
a) Nume, prenume, nume purtate anterior
b) Data naşterii, cetăţenia
c) Adresa permanentă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară)
d) Cod numeric personal
3. Informaţii despre angajator, respectiv activitatea independentă:
a) Denumirea firmei
b) Numărul de înregistrare la Oficiul Registrului Comerţului
c) Tipul activităţii, conform codificării CAEN
d) Sediul (adresa completă: telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară)
4. Informaţii despre lucrătorul în cauză:
a) Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului
individual de muncă)/
b) Data înregistrării lucrătorului independent (data înregistrării la Oficiul Registrului Comerţului)
5. Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru:
a) Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de atestare a legislaţiei aplicabile
b) Date despre angajatorul/nava din celălalt stat membru:
▪ Denumirea firmei/navei
▪ Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară)
▪ Număr de identificare: A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care să permită identificarea
angajatorului sau a firmei lucrătorului independent:
Spre exemplu, dacă este vorba de o navă, a se indica numele şi numărul de înregistrare ale acesteia.
Dacă este vorba de o detaşare în:
--> Belgia: a se indica, în cazul persoanelor angajate, numărul de înregistrare al angajatorului (numero
d'entreprise/ondememingsnummer/Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrătorilor independenţi, numărul TVA.
--> Republica Cehă: a se indica numărul de identificare (IC).
--> Danemarca: a se indica numărul CVR.
--> Germania: a se indica "Betriebsnummer des Arbeitgebers".
--> Spania a se indica "Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC" (numărul contului pentru
contribuţiile angajatorului).
--> Franţa: a se indica numărul SIRET.
--> Italia: a se indica, unde este posibil, numărul de înregistrare al companiei.
--> Luxemburg: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii
independenţi, numărul de securitate socială (CCSS).
--> Ungaria: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii
independenţi, numărul de identificare al companiei private.
--> Polonia: a se indica numărul NUSP în cazul în care există un astfel de număr sau numerele NIP şi REGON.
--> Slovacia: a se indica numărul de identificare (ICO).
--> Slovenia: a se indica numărul de înregistrare al angajatorului sau lucrătorului independent.
--> Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei Finlandeze în materie de accidente de muncă, a se indica numele
instituţiei competente în materie de asigurări pentru accidente.
--> Norvegia: a se indica numărul organizaţiei.
6. Angajamentul solicitantului (angajatorului, respectiv lucrătorului independent) cu privire la:
a) Achitarea contribuţiilor sociale pentru lucrătorul pentru care se solicită formularul de atestare a legislaţiei
aplicabile;
b) Menţinerea raportului de subordonare dintre angajator şi lucrătorul salariat în cauză;
Tipărit de . la 17.02.2022. 62/314

c) Menţinerea contactului individual de muncă, încheiat între angajator şi lucrătorul în cauză, inclusiv a
obligaţiei de achitare a salariului;
d) Menţinerea autorizaţiei pentru desfăşurarea activităţilor independente, în cazul lucrătorului independent în
cauză;
e) Menţinerea mijloacelor necesare reluării activităţii independente în România, după terminarea perioadei de
detaşare, în cazul lucrătorului independent în cauză, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor datorate
potrivit legii;
f) Informarea C.N.P.A.S. cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare, care determină
încetarea perioadei de detaşare înaintea expirării termenului de detaşare înscris în formular şi restituirea
formularului E 101 C.N.P.A.S., în vederea anulării acestuia.
Anexa Nr. 1.A
Cerere pentru personal navigant - Norvegia

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ............................................................................................................ domiciliat(ă) în
.............................................................................................................
.................................................................................... C.I./B.I. ................................ Tel.
.........................../....................., în calitate de armator/reprezentant legal al
.............................................................. depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101,
pentru atestarea menţinerii la legislaţia de securitate socială din România a ................................
salariat/salariaţi:
1. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisă de casa judeţeană de pensii
competentă, pentru ...... salariaţi;
2. contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul
său legal în România;
3. contractul individual de îmbarcare al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu
reprezentantul său legal în România;
4. certificatul de înregistrare al armatorului norvegian în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor (Safe
Manning Certificate);
5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate a celor .................. salariaţi;
6. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru accidente de muncă şi boli profesionale a celor
................. salariaţi;
7. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj a celor .................... salariaţi;
8. actul de identitate specific personalului navigant (carnetul de marinar, certificat de competenţă, carnet de
serviciu, document de atestare) eliberat de Autoritatea Navală Română;
9. actul de identitate din România al salariaţilor;
10. contractul/antecontractul dintre agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian.
Date despre armator/reprezentant legal:
Denumirea armatorului/reprezentantului legal:
................................................................................................................................
Numărul de înregistrare în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor/Oficiul
Registrului Comerţului, după caz:
.........................................................................................................
Tipul activităţii conform codificării CAEN:
........................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 63/314
........................................................................................................
Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată la bordul navei înregistrate în Registrul Norvegian
Internaţional al Navelor ....................................................
Date despre nava din celălalt stat membru:
Denumirea navei: ................................................................................
Adresa armatorului norvegian (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal):
......................................................................................................
........................................................................................................
Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea armatorului norvegian):
.......................................................................................................
......................................................................................................
Armatorul norvegian []/Reprezentantul legal al armatorului norvegian [], după caz, se angajează să achite
contribuţiile sociale pentru lucrătorii menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare cu marinarii care
desfăşoară activitate la bordul navelor înmatriculate sub pavilion norvegian, să menţină contractul individual de
muncă, inclusiv obligaţia de plată a salariului.
[] Personalul navigant se angajează să achite contribuţiile sociale pentru perioada în care desfăşoară
activitatea la bordul navelor înmatriculate sub pavilion norvegian.
De asemenea, armatorul norvegian []/reprezentantul legal al armatorului norvegian []/personalul navigant [] se
angajează să informeze CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada pentru care a/au fost emis/e
formularul/formularele E 101 care determină încetarea valabilităţii acestuia/acestora şi să îl/le înapoieze
CNPAS, anularea producându - şi efectele de la data înregistrării cererii de anulare la registratura direcţiei de
specialitate din cadrul CNPAS.
Data
Semnătură şi ştampilă
Date despre lucrătorii pentru care se solicită formularele E 101: Nume, prenume, nume purtate anterior, data
naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; Data angajării lucrătorului salariat la armatorul/reprezentantul
legal al armatorului care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada
pentru care se solicită emiterea formularului E 101 (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice)
Nr. Nume, prenume, Data Cetăţenia Adresa permanentă CNP Data Perioada
crt. nume anterior naşterii angajării pentru care se
solicită E 101
De la Până la
Data Semnătură şi ştampi
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101- CERTIFICAT PRIVIND

Tipărit de . la 17.02.2022. 64/314
LEGISLAŢIA APLICABILĂ -
În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .......................................... de către
doamna/domnul ......................................................................... împuternicit al armatorului/reprezentantului legal
al acestuia .................................................................................................... următoarele documente:
[] adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisă de casa judeţeană de pensii
competentă, pentru ...... salariaţi;
[] contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu reprezentantul
său legal în România;
[] contractul individual de îmbarcare al salariaţilor în cauză, încheiat cu armatorul norvegian sau cu
reprezentantul său legal în România;
[] certificatul de înregistrare al armatorului norvegian în Registrul Norvegian Internaţional al Navelor (Safe
Manning Certificate);
[] dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate a celor .................. salariaţi;
[] dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru accidente de muncă şi boli profesionale a celor
................. salariaţi;
[] dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj a celor .................... salariaţi;
[] actul de identitate specific personalului navigant (carnet de marinar, certificat de competenţă, carnet de
serviciu, document de atestare) eliberat de Autoritatea Navală Română;
[] actul de identitate din România al salariaţilor;
[] contractul/antecontractul dintre agenţia de personal navigant şi armatorul norvegian
>[] traducere autorizată
>[] menţiuni privind perioada de execuţie
Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmează să fie transmise, ulterior, termenul
de soluţionare a dosarului urmând să se prelungească cu durata necesară prezentării acestor documente.
Am primit,
Am predat,
ANEXA Nr. 2
Cerere pentru societăţi comerciale

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) .......................................... domiciliat(ă) în .......................................................... ....................
C.I./B.I. ................................... Tel. .........................../....................., în calitate de reprezentant/funcţia în firmă
........................... al S.C. ..................................................., depun următoarele documente în vederea obţinerii
formularului E 101 pentru ...... angajaţi/angajat:
1. certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, valabil la data depunerii
cererii, care să ateste achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat;
2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emisă de casa judeţeană de pensii
competentă, pentru ................ salariaţi;
3. ultimele situaţii financiare ale societăţii (bilanţ contabil, balanţe de verificare sintetice şi analitice);
4. certificatul de înregistrare al societăţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;
5. contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză;
6. adeverinţă de la Inspectoratul Teritorial de Muncă/declaraţie pe proprie răspundere din care rezulte numărul
de salariaţi existenţi la data depunerii cererii;
7. certificatul constatator emis de Oficiul Registrului Comerţului referitor la situaţia angajatorului în luna în curs;
Tipărit de . la 17.02.2022. 65/314

8. contractul/antecontractul dintre societatea din România şi societatea din ............................
9. actul de identitate din România al salariaţilor;
10. declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmează a se
prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză.
Date despre angajator:
Denumirea firmei: .....................................................................................................
Numărul de înregistrare: .............................................................................................
Tipul activităţii conform codificării CAEN: ..............................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul ...........................................:
.............................................................................................................................
Date despre angajatorul/nava din celălalt stat membru:
Denumirea firmei/navei: ..............................................................................................
Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ...................................................
..........................................................................................................................................
Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului din celălalt stat):
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
SC ..................................................................................................... se angajează să achite contribuţiile sociale
pentru lucrătorii menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare dintre firmă şi salariaţii detaşaţi pe
teritoriul altui stat membru, să menţină contractul individual de muncă dintre societate şi salariaţii în cauză,
inclusiv obligaţia de plată a salariului.
De asemenea, SC .................................................................................................. se angajează să informeze
CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care
determină încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris în formular/e şi să restituie formularul/ele E
101, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.
Data
naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat
C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada pentru care se solicită emiterea
formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice)
Nr. Nume, prenume, Data naşterii Cetăţenia Adresa permanentă CNP Data angajării Perioada
crt. nume anterior pentru care
se solicită E
101
De la Până
la
Tipărit de . la 17.02.2022. 66/314


În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .......................... de către doamna/domnul
......................................................... reprezentant al S.C. ............................................................... următoarele
documente:
[] certificatul de atestare fiscală privind achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat, valabil la data
depunerii cererii
[] adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru ....... salariaţi
[] ultima situaţie financiară a societăţii:
>[] bilanţ
>[] balanţe de verificare sintetice
>[] balanţe de verificare analitice
[] copia certificatului de înregistrare al societăţii
[] copia contractului individual de muncă pentru ....... salariaţi
[] adeverinţă emisă de Inspectoratul Teritorial de Muncă sau declaraţie pe proprie răspundere din care să
rezulte numărul de salariaţi la data depunerii cererii
[] certificatul constatator referitor la situaţia societăţii, valabil la data depunerii cererii
[] copia contractului/antecontractului dintre societatea din România şi societatea din celălalt stat
[] copia actului de identitate din România pentru ....... salariaţi
[] declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmează a se
prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză
[] documente suplimentare:
Am primit,
Am predat,
ANEXA Nr. 3
Cerere pentru lucrători independenţi

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ........................................................................................ domiciliat(ă) în
............................................................. C.I./B.I. .................................................... Tel.
................................/........................, în calitate de lucrător independent/reprezentant al lucrătorului
independent, depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101:
1. certificatul de atestare fiscală eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală atestând achitarea
obligaţiilor la bugetul general consolidat;
2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni calendaristice, emisă de casa judeţeană de
pensii competentă;
3. dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale;
4. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate;
Tipărit de . la 17.02.2022. 67/314

5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj;
6. ultima situaţie financiară a lucrătorului independent:
- decizia de impunere;
- registrul de încasări şi plăţi;
7. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;
8. autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi
funcţionarea de asociaţii familiale în România, după caz;
9. certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna
în curs;
10. contractul sau antecontractul încheiat între lucrătorul independent şi societatea din celălalt stat, precum şi
traducerea autorizată a acestuia;
11. copia actului de identitate din România al lucrătorului independent;
12. declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmează a se
Date despre activitatea independentă:
Denumirea firmei: ...............................................................................................
Numărul de înregistrare: ........................................................................................
Tipul activităţii conform codificării CAEN: .....................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Data înregistrării lucrătorului independent (la Oficiul Registrului Comerţului): .............................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul .........................................
.................................................................................................................
Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de detaşare pe teritoriul altui stat membru (care nu
trebuie să depăşească 12 luni calendaristice): de la ......./....../............. până la ......./....../.............
Denumirea firmei/navei: .........................................................................................
Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): .................................................
.................................................................................................................
........... Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului din celălalt
stat): .............................................................................................
Subsemnatul(a) ............................................................ mă angajez să:
- achit contribuţiile sociale în România pe perioada desfăşurării activităţii pe teritoriul ............................;
- menţin autorizaţia pentru desfăşurarea activităţii independente;
- menţin mijloacele necesare reluării activităţii independente în România, după terminarea perioadei de
activitate desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor
datorate potrivit legii.
De asemenea, subsemnatul(a) ......................................................... mă angajez să informez CNPAS cu privire
la încetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru înaintea expirării termenului înscris în formular
şi să restitui formularul E 101, în vederea anulării/modificării acestuia.
Data
Tipărit de . la 17.02.2022. 68/314

În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data ........................... de către doamna/domnul
............................................................ lucrător independent/reprezentant al lucrătorului independent
....................................................................... următoarele documente:
[] certificatul de atestare fiscală privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data
depunerii cererii
[] adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni
[] ultima situaţie financiară:
>[] decizia de impunere
>[] registrul de încasări şi plăţi
[] copia certificatului de înregistrare al lucrătorului independent
[] contract de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale
[] documente care să ateste plata contribuţiilor pentru asigurări sociale de sănătate
[] documente care să ateste plata contribuţiilor pentru asigurări de şomaj
[] copia contractului/antecontractului dintre lucrătorul independent din România şi societatea din celălalt stat
[] copia actului de identitate din România al lucrătorului independent
[] autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi
funcţionarea de asociaţii familiale în România
[] certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent
[] declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ urmează a se
Am primit,
Am predat,
ANEXA Nr. 4
Cerere pentru societăţi comerciale în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ............................................................................................. domiciliat(ă) în
............................................................... C.I./B.I. ................................................... Tel.
............................./....................., în calitate de reprezentant/funcţia în firmă ..................................... al S.C.
.............................................................., depun următoarele documente în vederea obţinerii formularului E 101
în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71, pentru .............. angajaţi/angajat:
1. certificatul de atestare fiscală, eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, valabil la data depunerii
cererii, care să ateste achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat;
2. adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni, emis de casa judeţeană de pensii
competentă, pentru ...... salariaţi/salariat;
3. ultimele situaţii financiare ale societăţii (bilanţ contabil, balanţe de verificare sintetice şi analitice);
4. certificatul de înregistrare al societăţii eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;
Tipărit de . la 17.02.2022. 69/314

5. contractul individual de muncă al salariaţilor în cauză;
6. adeverinţă de la Inspectoratul Teritorial de Muncă/declaraţie pe proprie răspundere din care rezulte numărul
de salariaţi existenţi la data depunerii cererii;
7. certificatul constatator emis de Oficiul Registrului Comerţului referitor la situaţia angajatorului în luna în curs;
8. contractul/antecontractul dintre societatea din România şi societatea din celălalt stat;
9. documente justificative prin care se motivează solicitarea privind trimiterea temporară în baza articolului 17 al
Regulamentului 1408/71;
10. copia documentului de identitate din România al salariaţilor;
11. declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ urmează a se
Date despre angajator:
Denumirea firmei: ..............................................................................................
Numărul de înregistrare: ...................................................................................
.................................................................................................................
Tipul activităţii conform codificării CAEN: ............................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul ..............................:
.................................................................................................................
Date despre angajatorul/nava din celălalt stat:
Denumirea firmei/navei: ....................................................................................
Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ......................................
.................................................................................................................
.............................................................................................
SC ............................................................................................................ se angajează să achite contribuţiile
sociale pentru lucrătorii menţionaţi mai sus, să menţină raportul de subordonare dintre firmă şi salariaţii detaşaţi
pe teritoriul altui stat membru, să menţină contractul individual de muncă dintre societate şi salariaţii în cauză,
inclusiv obligaţia de plată a salariului.
De asemenea, SC ............................................................................................... se angajează să informeze
CNPAS cu privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care
determină încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris în formular/e şi să restituie formularul/ele E
101, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.
Data
Date despre lucrătorii pentru care se solicită formularele E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71:
Nume, prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; Data angajării
lucrătorului salariat la angajatorul care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă);
Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de trimitere temporară.
Nr. Nume, prenume, Data Cetăţenia Adresa permanentă CNP Data Perioada
crt. nume anterior naşterii angajării pentru care
se solicită E
Tipărit de . la 17.02.2022. 70/314

101
De la Până
la
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101 ÎN BAZA ARTICOLULUI 17 AL

REGULAMENTULUI 1408/71- CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ -
În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data .................. de către doamna/domnul
......................................... reprezentant al firmei ........................................ următoarele documente:
[] certificatul de atestare fiscală privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data
depunerii cererii
[] adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru ........... salariaţi
[] ultima situaţie financiară a societăţii:
>[] Bilanţ
>[] balanţe de verificare sintetice
>[] balanţe de verificare analitice
[] copia certificatului de înregistrare al societăţii
[] copii ale contractelor individuale de muncă pentru ............... salariaţi
[] adeverinţă emisă de Inspectoratul Teritorial de Muncă sau declaraţie pe proprie răspundere din care să
rezulte numărul de salariaţi la data depunerii cererii
[] certificatul constatator referitor la situaţia societăţii, valabil la data depunerii cererii
[] copia contractului/antecontractului dintre societatea din România şi societatea din celălalt stat
[] copii ale documentelor de identitate din România pentru ................. salariaţi
[] documente justificative prin care se motivează solicitarea privind trimiterea temporară în baza articolului 17 al
Regulamentului 1408/71;
[] declaraţie pe proprie răspundere că au/nu au beneficiat de Formulare E 102; în caz afirmativ, urmează a se
prezenta un exemplar al formularului/formularelor în cauză
Am primit,
Am predat,
ANEXA Nr. 5
Cerere pentru lucrători independenţi în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ....................................................................................................... domiciliat(ă) în
Tipărit de . la 17.02.2022. 71/314

................................................. C.I./B.I. ....................................... Tel. ............................ ..../................................,
în calitate de lucrător independent/reprezentant al lucrătorului independent, depun următoarele documente în
vederea obţinerii formularului E 101 în baza art. 17 al Regulamentului 1408/71:
1. certificatul de atestare fiscală eliberat de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală atestând achitarea
obligaţiilor la bugetul general consolidat;
pensii competentă;
3. dovada asigurării în sistemul public de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale;
4. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate;
5. dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj;
6. ultima situaţie financiară:
- decizia de impunere;
- registrul de încasări şi plăţi;
7. certificatul de înregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerţului;
8. autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi
funcţionarea de asociaţii familiale în România, după caz;
9. certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent emis de Oficiul Registrului Comerţului în luna
în curs;
10. contractul sau antecontractul încheiat între lucrătorul independent şi societatea din celălalt stat, precum şi
traducerea autorizată a acestuia;
11. copia actului de identitate de identitate din România al lucrătorului independent;
12. documente justificative prin care se motivează solicitarea privind detaşarea pe teritoriul altui stat membru în
baza articolului 17 al Regulamentului 1408/71;
13. declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmează a se
Date despre activitatea independentă:
Denumirea firmei: .................................................................................................
Numărul de înregistrare: .........................................................................................
Tipul activităţii conform codificării CAEN: ...................................................................
............................................................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Data înregistrării lucrătorului independent (la Oficiul Registrului Comerţului): .........................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul ....................................:
.......................................................................................................................
Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de trimitere temporară (care nu trebuie să depăşească 5
ani):
de la ......./....../............. până la ......./....../.............
Denumirea firmei/navei: ..........................................................................................
Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ................................................
......................................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 72/314

......................................................................................................
Subsemnatul(a) ............................................................ mă angajez să:
- achit contribuţiile sociale în România pe perioada desfăşurării activităţii pe teritoriul ............................;
- menţin autorizaţia pentru desfăşurarea activităţii independente;
- menţin mijloacele necesare reluării activităţii independente în România, după terminarea perioadei de
activitate desfăşurată pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv în ceea ce priveşte achitarea impozitelor
datorate potrivit legii.
De asemenea, subsemnatul(a) ......................................................... mă angajez să informez CNPAS cu privire
la încetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru înaintea expirării termenului înscris în formular
şi să restitui formularul E 101, în vederea anulării/modificării acestuia.
Data
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 101

ÎN BAZA ARTICOLULUI 17 AL REGULAMENTULUI 1408/71- CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA
APLICABILĂ -
În vederea emiterii formularului E 101, au fost depuse la data ........................ de către doamna/domnul
........................................................................... lucrător independent/reprezentant al lucrătorului independent
...................................................................... următoarele documente:
[] certificatul de atestare fiscală privind achitarea obligaţiilor la bugetul general consolidat, valabil la data
depunerii cererii
[] adeverinţa privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni
[] ultima situaţie financiară:
>[] decizia de impunere
>[] registrul de încasări şi plăţi
[] copia certificatului de înregistrare al lucrătorului independent
[] dovada asigurării în sistemul public pentru accidente de muncă şi boli profesionale
[] dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor sociale de sănătate
[] dovada asigurării în sistemul public al asigurărilor pentru şomaj
[] copia contractului/antecontractului dintre lucrătorul independent din România şi societatea din celălalt stat
[] copia actului de identitate din România al lucrătorului independent
[] autorizaţia pentru desfăşurarea unor activităţi economice în mod independent sau pentru înfiinţarea şi
funcţionarea de asociaţii familiale în România
[] certificatul constatator privind situaţia lucrătorului independent
[] documente justificative prin care se motivează solicitarea privind trimiterea temporară în baza articolului 17 al
Regulamentului 1408/71
[] declaraţie pe proprie răspundere că a/nu a beneficiat de Formular E 102; în caz afirmativ, urmează a se
Am primit,
Am predat,
Tipărit de . la 17.02.2022. 73/314

ANEXA Nr. 6
Cerere pentru funcţionari publici sau personal asimilat

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ..................................................................................... domiciliat(ă) în
................................................................ C.I./B.I. ............................................. Tel.
............................./....................., în calitate de delegat/funcţie .......................... al instituţiei
...................................................................................................., depun următoarele documente în vederea
obţinerii formularului E 101 pentru ...... funcţionari publici sau personal asimilat:
pensii competentă pentru funcţionarul public sau personalul asimilat;
2. certificatul de înregistrare fiscală emis de Ministerul Finanţelor Publice - Agenţia Naţională de Administrare
Fiscală;
3. ordinul sau decizia de numire în funcţia publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice;
4. ordinul sau decizia de trimitere temporară în străinătate, semnat/ă de către conducătorul instituţiei publice;
5. documente din care să reiasă misiunea ce urmează a fi îndeplinită pe teritoriul celuilalt stat (invitaţie,
corespondenţă preliminară dintre instituţiile celor două state membre implicate);
6. copia actului de identitate al funcţionarului public sau personalului asimilat.
Date suplimentare despre instituţie:
Numărul de înregistrare: .................................................................................
Tipul activităţii ..................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul ................................:
.................................................................................................................................................
Date despre instituţia/locul de ocupare din celălalt stat:
Denumirea: ....................................................................................................
Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): .....................................
..............................................................................................................
Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea instituţiei):
............................................................................................................... (Numele Instituţiei din Romania)
................................................................................................................. se angajează să achite contribuţiile
sociale pentru funcţionarii publici sau personalul asimilat menţionaţi mai sus, să menţină raportul de
subordonare dintre instituţie şi aceştia, inclusiv să achite drepturile salariale.
De asemenea, ...........................................................................................................................
........................................................................................................................... (Numele Instituţiei din Romania)
................................................................................................................. se angajează să informeze CNPAS cu
privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru care determină
încetarea acesteia înaintea expirării termenului înscris în formular/e şi să restituie formularul/ele E 101, în
vederea anulării/modificării acestuia/acestora.
Data
Date despre funcţionarii publici sau personalul asimilat pentru care se solicită formularele E 101: Nume,
Tipărit de . la 17.02.2022. 74/314

prenume, nume purtate anterior, data naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP; data numirii în funcţia
publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice; Perioada pentru care se solicită emiterea formularului de
detaşare pe teritoriul altui stat membru.
Nr. Nume, Data Cetăţenia Adresa CNP Data numirii în funcţia Perioada
crt. prenume, nume naşterii permanentă publică/ angajării pentru care
anterior se solicită E
101
De la Până
la
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E101- CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA

APLICABILĂ -
............................................................................................................. delegat al instituţiei
...................................................................................... următoarele documente:
[] adeverinţele privind stagiul de cotizare realizat în ultimele 12 luni pentru ....... persoane
[] copia certificatului de înregistrare al instituţiei
[] copia ordinelor sau deciziilor de numire în funcţia publică sau în funcţia asimilată funcţiei publice pentru .......
persoane
[] ordinele sau deciziile de trimitere temporară în străinătate, semnate de către conducătorul instituţiei publice
pentru ....... persoane
[] invitaţie, corespondenţă preliminară dintre instituţiile celor două state implicate
[] copia actului de identitate din România pentru ....... persoane
Am primit,
Am predat,
ANEXA Nr. 7
Cerere pentru societăţi comerciale E 102

Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ......................................... domiciliat(ă) în ......................................................................,
document de identitate (număr, serie, etc.) ............................., tel ............................../..........................., în
calitate de reprezentant al S.C. ........................................................................., depun următoarele documente
în vederea obţinerii formularului E 102, pentru ....... angajaţi/angajat:
1. formularul E 102 completat în partea A, în 4 exemplare pentru fiecare lucrător;
Tipărit de . la 17.02.2022. 75/314

2. formularul E 101, în original şi copie, emis la detaşarea iniţială în statul din care provine lucrătorul în cauză;
3. documente justificative prin care se motivează solicitarea privind prelungirea perioadei iniţiale de detaşare pe
teritoriul altui stat membru de 12 luni;
4. actul de identitate al lucrătorilor în cauză.
5. Declaraţie pe propria răspundere prin care să se ateste legislaţia de securitate socială în conformitate cu
care au fost achitate contribuţiile sociale în perioada retroactivă pentru care se solicită prelungirea detaşării
(exclusiv pentru perioade retroactive).
Date despre angajatorul din statul de trimitere:
Denumirea firmei: ..............................................................................................
Numărul de înregistrare: .......................................................................................
Tipul activităţii: ....................................................................................................
Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară):
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Informaţii despre activitatea ce continuă a fi desfăşurată pe teritoriul României:
....................................................................................................................
Date despre angajatorul/nava din România:
Denumirea firmei/navei: .............................................................................................
..........................................................................................................................
..............................................................................................................................
Număr de înregistrare: ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
Data
naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, număr de identificare; Data angajării lucrătorului salariat la angajatorul
care s-a adresat C.N.P.A.S. (data încheierii contractului individual de muncă); Perioada pentru care se solicită
emiterea formularului de prelungire a detaşării (care nu trebuie să depăşească 12 luni calendaristice)
Nr. Nume, Data Cetăţenia Adresa Număr de Data Perioada
crt. prenume, nume naşterii permanentă identificare angajării pentru care
anterior se solicită E
102
De la Până
la
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 102 -PRELUNGIREA DETAŞĂRII SAU A
Tipărit de . la 17.02.2022. 76/314

ACTIVITĂŢII INDEPENDENTE
În vederea emiterii formularului E 102, au fost depuse la data ............... de către doamna/domnul
.................................. reprezentant al firmei ..................................................... următoarele documente:
[] formularul E 102 completat în partea A, în 4 exemplare, pentru fiecare lucrător
[] formularul E 101, în original şi copie, emis la trimitere, respectiv deplasarea iniţială pentru fiecare lucrător
[] documente justificative prin care se motivează solicitarea privind prelungirea perioadei iniţiale de detaşare pe
teritoriul altui stat membru de 12 luni
[] actul de identitate al lucrătorilor în cauză
[ ] pentru perioade retroactive: declaraţie pe propria răspundere prin care să se ateste legislaţia de securitate
socială în conformitate cu care au fost achitate contribuţiile sociale în perioada retroactivă pentru care se
solicită prelungirea detaşării.
Am primit,
Am predat,
ANEXA Nr. 8
Cerere E 103 pentru personalul încadrat în misiuni diplomatice sau oficii consulare, personalul casnic aflat în
serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii şi agenţi auxiliari ai Comunităţilor Europene.
Către C.N.P.A.S.
Subsemnatul(a) ................................................................................................... domiciliat(ă) în
............................................................. C.I./B.I. ...................................... Tel. ............................./....................., în
calitate de reprezentant/având funcţia de ....................... al instituţiei
........................................................................................, depun următoarele documente în vederea obţinerii
formularului E 103 pentru persoana/persoanele menţionate în anexă:
1. formularul E 103 completat în partea A, în 4 exemplare;
2. copia actului de identitate al lucrătorilor în cauză;
3. ordinul sau decizia care atestă numirea în funcţie/angajarea.
Date suplimentare despre instituţia angajatoare:
Numărul de înregistrare: .......................................................................................
Tipul activităţii: .............................................................................................
Date de contact (telefon, fax, e-mail, stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal, ţară):
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Informaţii despre activitatea ce urmează a fi desfăşurată pe teritoriul .......................................:
................................................................................................................
Date despre instituţia/locul de ocupare din celălalt stat:
Denumirea: .....................................................................................................
Adresă (stradă, număr, căsuţă poştală, localitate, cod poştal): ................................................
................................................................................................................
................................................................................................................ (Numele instituţiei din Romania/Instituţia
europeană angajatoare)
Număr de identificare (cât mai multe informaţii, care să permită identificarea instituţiei):
Tipărit de . la 17.02.2022. 77/314
................................................................................................................ (Numele instituţiei din Romania/Instituţia
europeană angajatoare)
................................................................................................................ ... se angajează să achite contribuţiile
sociale pentru:
[] personalul încadrat în misiuni diplomatice sau oficii consulare
[] personalul casnic aflat în serviciul funcţionarilor acestor misiuni sau oficii
[] agenţi auxiliari ai Comunităţilor Europene să menţină raportul de subordonare dintre instituţie şi aceştia,
inclusiv să achite drepturile salariale.
De asemenea, ................................................................................................... (Numele instituţiei din
Romania/Instituţia europeană angajatoare)
................................................................................................................ se angajează să informeze CNPAS cu
privire la orice schimbări survenite în perioada de detaşare pe teritoriul altui stat membru/angajare înscrisă în
formularul E 103, în vederea anulării/modificării acestuia/acestora.
Data
Date despre persoanele pentru care se solicită formularele E 103: Nume, prenume, nume purtate anterior, data
naşterii, cetăţenia, adresa permanentă, CNP, data numirii în funcţie/angajării, perioada pentru care se solicită
emiterea formularului E 103
Nr. Nume, prenume, Data Cetăţenia Adresa CNP Data numirii în Perioada
crt. nume anterior naşterii permanentă funcţie/ angajării pentru care
se solicită E
103
De la Până
la
DOCUMENTE DEPUSE ÎN VEDEREA EMITERII FORMULARULUI E 103- EXERCITAREA DREPTULUI LA

OPŢIUNE -
.................................................................. reprezentant al instituţiei,
...................................................................................... următoarele documente:
[] formularul E 103 completat în partea A, în 4 exemplare
[] copia actului de identitate
[] ordinul sau decizia care atestă numirea în funcţie/angajarea
Am primit,
Am predat,
Tipărit de . la 17.02.2022. 78/314
PARTEA A III-A
INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA CIRCUITUL FORMULARELOR DE LEGĂTURĂ ÎN
APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72
1. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială

1.1. Persoana cu reşedinţa în România a fost supusă legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România
1.1.1. În vederea depunerii cererii, persoana interesată trebuie să indice informaţii referitoare la faptul că a
realizat perioade de asigurare sau echivalente, atât în România, cât şi în alte state membre.
1.1.2. Persoana va depune cererea la casa teritorială de pensii a locului de reşedinţă (locul de şedere obişnuit)
din România şi care este instituţia de instrumentare a cererii, împreună cu toate documentele precizate în
Normele de aplicare a Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu
modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidarităţii sociale nr.
340/2001, cu modificările şi completările ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor). Solicitantul
va depune şi documente care să ateste faptul că a fost asigurat pe teritoriul altor state membre. În cererea de
pensie, solicitantul va preciza dacă doreşte amânarea acordării prestaţiei într-unul dintre celelalte state membre
în care a lucrat. În vederea acordării pensiei în România, persoana trebuie să îndeplinească condiţiile
prevăzute de legislaţia naţională.
1.1.3. Solicitantul va depune, de asemenea, acte de identitate ale membrilor de familie aflaţi în întreţinerea sa şi
cele din care să reiasă gradul de rudenie cu acesta.
1.1.4. Solicitantul va completa şi semna fişele echivalente formularelor E 202, utilizate pentru uz intern,
prezentate în anexă (RO 202). Solicitantul va completa toate rubricile necesare în funcţie de statul în care vor fi
transmise formularele, prezentând, în completare, documente care certifică informaţiile înscrise. Aceste fişe,
semnate şi datate de persoană, vor fi utilizate pentru înscrierea informaţiilor respective în formulare.
1.1.5. Persoana interesată sau, în funcţie de situaţie, casa teritorială de pensii, va completa fila
corespunzătoare din formularul E 207 RO Certificat privind cariera de asigurat, indicând date despre perioadele
de activitate desfăşurate pe teritoriul statelor membre.
1.1.6. Casa teritorială de pensii completează formularul E 202 RO Instrumentarea unei cereri de pensie de
bătrâneţe şi ataşează formularul E 207 RO. După verificarea perioadelor de asigurare realizate în România
(certificarea stagiului de cotizare), casa teritorială de pensii completează formularul E 205 RO Atestat privind
cariera de asigurat în România.
1.1.7. Casa teritorială de pensii transmite câte un exemplar al formularelor E 202 RO, E 205 RO şi E 207 RO
fiecăreia din instituţiile statelor membre la care lucrătorul a fost asigurat (instituţiile în cauză). Împreună cu
formularele, instituţia din România va transmite orice documentaţie disponibilă care ar putea fi utilizată de
instituţiile competente din celelalte state membre în vederea stabilirii dreptului la prestaţie. Nu se vor transmite
documente originale, ci numai copii certificate de instituţie. La solicitarea expresă a persoanei, exprimată în
cererea de pensie, nu va fi declanşată procedura de stabilire a drepturilor de pensie de bătrâneţe într-unul din
statele membre.
1.1.8. Dosarul rămâne în aşteptare până când fiecare dintre instituţiile în cauză va trimite propriul formular E
205 prin care se confirmă realizarea de către solicitant a unei perioade de asigurare sau echivalente acesteia,
sub legislaţia statului membru respectiv.
1.1.9. În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizate în România
potrivit legislaţiei proprii, casa teritorială de pensii stabileşte pensia naţională pe care o va plăti solicitantului ca
plată provizorie. În cazul în care pensia naţională nu poate fi acordată şi una din instituţiile în cauză a confirmat
că poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorială de pensii va
Tipărit de . la 17.02.2022. 79/314

comunica faptul că plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii.
1.1.10. După primirea formularelor E 205 transmise de celelalte instituţii în cauză, instituţia de instrumentare din
România (casa teritorială de pensii) va proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuării
calcului dublul (sau triplu) al pensiei, cel al pensiei naţionale, precum şi a pensiei comunitare, calculate conform
principiului pro-rata temporis. De asemenea, casa teritorială de pensii va transmite câte un exemplar al
formularelor E 205 primite şi celorlalte instituţii în cauză, în vederea stabilirii drepturilor de pensie în statele
respective.
1.1.11. După primirea tuturor formularelor E 210 "Notificarea deciziei cu privire la situaţia pensionarului",
completate de instituţiile competente ale statelor membre care au soluţionat cererea de pensie a solicitantului,
casa teritorială de pensii din România va emite decizia proprie de pensie şi va completa formularul E 211 RO
Sumarul deciziilor. Formularul va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor tuturor
instituţiilor. Instituţia de instrumentare va trimite o copie a acestui formular instituţiilor în cauză, anexând şi o
copie a propriei sale decizii. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele şi căile de contestaţie
corespunzătoare fiecărei decizii de pensie.
1.1.12. La cererea instituţiilor în cauză din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei
pensii acordate în conformitate cu prevederile regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România,
casa teritorială de pensii a locului de reşedinţă va completa şi transmite formularul E 215 RO Raport
administrativ asupra situaţiei unui pensionar.
1.1.13. În scopul facilitării obţinerii sau comunicării oricăror informaţii referitoare la acordarea prestaţiilor, casa
teritorială de pensii va utiliza formularul E 001 RO.
1.2. Persoana cu reşedinţa în România a fost supusă legislaţiei unuia sau mai multor state membre, exclusiv
România
1.2.1. Solicitantul depune la casa teritorială de pensii cererea referitoare la stabilirea drepturilor de pensie ca
urmare a desfăşurării activităţii profesionale pe teritoriul unuia sau mai multor state membre, împreună cu
documente de identitate şi acte referitoare la cariera de asigurat şi va completa formularul E 207 RO.
1.2.2. Casa teritorială de pensii din România transmite cererea, prin formularul E 202 RO şi documentele de
identitate şi acte referitoare la cariera de asigurat ale persoanei în cauză organismului de legătură sau instituţiei
competente din statul membru în care persoana a fost asigurată ultima oară, împreună cu formularul E 001 RO,
cu menţiunea că persoana nu a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei de asigurări sociale din
România.
1.2.3. Casa teritorială de pensii va înscrie, într-o bază de date proprie, informaţiile referitoare la identitatea
persoanei. 2 Soluţionarea cererii referitoare la pensia de invaliditate
2.1. Persoana cu reşedinţa în România a fost supusă legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România
2.1.1. În vederea soluţionării cererii referitoare la pensia de invaliditate, persoana interesată trebuie să
îndeplinească formalităţile cerute de legislaţia naţională. Ea trebuie să prezinte, totodată, documentele din care
să reiasă faptul că a realizat perioade de asigurare sau echivalente, atât în România cât şi în alte state
membre.
2.1.2. Persoana va depune cererea la instituţia locului de reşedinţă din România, împreună cu toate
documentele precizate în Normele de aplicare a Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte
drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi
solidarităţii sociale nr. 340/2001, cu modificările şi completările ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata
pensiilor).
2.1.3. Solicitantul va depune, de asemenea, acte de identitate ale membrilor de familie aflaţi în întreţinerea sa şi
cele din care să reiasă gradul de rudenie cu aceştia.
Tipărit de . la 17.02.2022. 80/314

2.1.5. Solicitantul va completa formularul E 207 RO Informaţii privind cariera de asigurat, indicând perioadele
de activitate desfăşurate pe teritoriul altor state membre.
2.1.6. Casa teritorială de pensii completează formularul E 204 RO Instrumentarea unei cereri de pensie de
invaliditate şi ataşează formularul E 207 RO. După verificarea perioadelor de asigurare realizate în România
(certificarea stagiului de cotizare), casa teritorială de pensii emite formularul E 205 RO Atestat privind cariera
de asigurat în România.
2.1.7. Casa teritorială de pensii transmite câte un exemplar al formularelor E 204 RO, E 205 RO, E 207 RO şi E
213 RO celorlalte instituţii ale statelor membre la care solicitantul a fost asigurat (instituţii în cauză). Împreună
cu formularele, instituţia din România va transmite orice documentaţie disponibilă care ar putea fi utilizată de
instituţiile competente din celelalte state membre în vederea stabilirii dreptului la prestaţie. Nu se vor transmite
documente originale, ci numai copii certificate de instituţia din România.
2.1.8. În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizate în România
potrivit legislaţiei interne, casa teritorială de pensii stabileşte pensia naţională pe care o va plăti solicitantului ca
plată provizorie. În cazul în care pensia naţională nu poate fi acordată şi una din instituţiile în cauză a confirmat
că poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa teritorială de pensii va
comunica faptul că plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii.
205 prin care se confirmă realizarea de către solicitant a unei perioade de asigurare sau echivalente acesteia,
sub legislaţia statului membru respectiv.
2.1.10. După primirea formularelor E 205 transmise de celelalte instituţii în cauză, casa teritorială de pensii va
proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuării calcul dublu (sau triplu) al pensiei, pentru
determinarea pensiei naţionale şi a pensiei teoretice urmată de calculul pensiei comunitare conform principiului
prorata temporis. De asemenea, casa teritorială de pensii va transmite câte un exemplar al formularelor E 205
primite şi celorlalte instituţii în cauză, în vederea stabilirii drepturilor de pensie în statele respective.
2.1.11. După primirea tuturor formularelor E 210 emise de instituţiile competente ale statelor membre care au
analizat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorială de pensii din România va emite propria decizie şi va
completa formularul E 211 RO Sumarul deciziilor. Acesta va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un
exemplar al deciziilor tuturor instituţiilor. Instituţia va trimite o copie a acestui formular instituţiilor în cauză,
anexând şi câte o copie a propriei sale decizii, precum şi a deciziilor instituţiilor în cauză. În formularul E 211
RO sunt indicate termenele şi căile de contestaţie corespunzătoare fiecărei decizii.
2.1.12. La cererea instituţiilor din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii
acordate în conformitate cu prevederile regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa
teritorială de pensii a locului de reşedinţă va transmite formularul E 215 RO Raport administrativ asupra situaţiei
unui pensionar.
2.1.13. În cazul în care beneficiarul unei pensii de invaliditate trebuie să fie supus unei revizuiri medicale, se vor
aplica dispoziţiile Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a
prevederilor financiare ale Regulamentului 1.408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de
pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România.
Modificări (1)
2.2. Persoana domiciliată în România a fost supusă legislaţiei unuia sau mai multor state membre, exclusiv
Tipărit de . la 17.02.2022. 81/314

România
2.2.1. Solicitantul depune la casa teritorială de pensii cererea referitoare la stabilirea drepturilor de pensie ca
urmare a desfăşurării activităţii profesionale pe teritoriul unuia sau mai multor state membre, împreună cu
documente de identitate, actele referitoare la cariera de asigurat şi documentele medicale prezentate de
solicitant şi va completa formularul E 207 RO.
2.2.2. Casa teritorială de pensii din România transmite cererea, prin formularul E 204 RO, documentele de
identitate, acte referitoare la cariera de asigurat şi documentele medicale prezentate de solicitant ale persoanei
în cauză organismului de legătură sau instituţiei competente din statul membru în care persoana a fost
asigurată ultima oară, împreună cu formularul E 001 RO, cu menţiunea că persoana nu a realizat perioade de
asigurare conform legislaţiei de asigurări sociale din România.
2.2.3. Casa teritorială de pensii va înscrie, într-o bază de date proprie, informaţiile referitoare la identitatea
persoanei.
2.2.4. La cererea instituţiei/instituţiilor competente, casa teritorială de pensii va dispune efectuarea expertizării
medicale contra cost, conform prevederilor "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de
expertizarea medicală şi a prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la
nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România", care va fi transmis instituţiei
solicitante.
3. Soluţionarea cererii referitoare la pensia de urmaş
3.1. Susţinătorul decedat a fost supus legislaţiei mai multor state membre, inclusiv România
Cererea referitoare la acordarea pensiei de urmaş va fi instrumentată de către casa teritorială de pensii din raza
de reşedinţă a persoanei îndreptăţite (dacă aceasta locuieşte în România) sau de către casa teritorială de
pensii corespunzătoare ultimului loc de asigurare al susţinătorului decedat sau în evidenţa căreia se găseşte
dosarul său de pensie (dacă persoana îndreptăţită nu are reşedinţa pe teritoriul României).
3.1.1. Solicitantul depune cererea referitoare la stabilirea pensie de urmaş, împreună cu documente referitoare
la perioadele de asigurare realizate de susţinătorul decedat în statele membre, precum şi toate documentele
precizate în Normele de aplicare ale Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale, cu modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Ordinul ministrului muncii şi solidarităţii
sociale nr. 340/2001, cu modificările şi completările ulterioare (Cap. VII Referitor la stabilirea şi plata pensiilor)
şi completează formularul E 207 RO.
3.1.2. Casa teritorială de pensii analizează îndeplinirea tuturor condiţiilor referitoare la stabilirea pensiei de
urmaş, în conformitate cu prevederile legislaţiei interne şi a regulamentelor comunitare.
3.1.4. În cazul în care solicitantul, prezintă afecţiuni medicale invalidante, el va fi expertizat medical conform
prevederilor "Instrucţiunilor referitoare la aplicarea prevederilor legate de expertizarea medicală şi a
prevederilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi ale Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de
pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România". Se va completa formularul E 213 RO, de către serviciul
de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii.
3.1.5. Casa teritorială de pensii completează formularele E 203 RO Instrumentarea cererii referitoare la pensia
de urmaş, E 205 RO şi E 207 RO şi transmite câte un exemplar fiecărei instituţii din statele membre la a căror
legislaţie a fost asigurat susţinătorul decedat. După caz, se va anexa şi câte un exemplar din formularul E 213
RO. Formularele vor fi însoţite de copii, certificate de instituţie, ale documentelor referitoare la perioadele de
asigurare realizate în celelalte state membre de către susţinătorul decedat.
Tipărit de . la 17.02.2022. 82/314

3.1.6. În cazul în care dreptul la prestaţie este deschis în baza perioadei de asigurare realizată de susţinătorul
decedat în România potrivit legislaţiei interne, casa teritorială de pensii stabileşte pensia naţională pe care o va
plăti solicitantului ca plată provizorie. În cazul în care pensia naţională nu poate fi acordată şi una din instituţiile
în cauză a confirmat că poate stabili o pensie doar pe baza perioadelor realizate potrivit legislaţiei sale, casa
teritorială de pensii va comunica faptul că plata provizorie a pensiei îi revine respectivei instituţii.
205 prin care se confirmă realizarea de către persoana decedată a unei perioade de asigurare sau echivalente
acesteia, sub legislaţia statului membru respectiv.
3.1.8. După primirea acestor formulare, instituţia de instrumentare din România (casa teritorială de pensii) va
proceda la totalizarea perioadelor de asigurare, în vederea efectuării calcului dublu (sau triplu) al pensiei,
pentru determinarea pensiei naţionale şi a pensiei comunitare conform principiului pro-rata temporis.
3.1.9. După primirea tuturor formularelor E 210 emise de instituţiile competente ale statelor membre care au
analizat cererea de pensie a solicitantului, casa teritorială de pensii din România va emite formularul E 211 RO
şi propria decizie de pensie. Acesta va fi transmis solicitantului pensiei, anexând un exemplar al deciziilor
tuturor instituţiilor. Instituţia va trimite o copie a acestui formular către instituţiile în cauză, anexând şi o copie a
propriei sale decizii, precum şi a deciziilor instituţiilor în cauză. În formularul E 211 RO sunt indicate termenele
şi căile de contestaţie corespunzătoare fiecărei decizii.
3.1.10. La cererea instituţiilor din celelalte state membre, în cazul persoanelor beneficiare ale unei pensii
acordate potrivit prevederilor regulamentelor comunitare şi care au reşedinţa în România, casa teritorială de
pensii a locului de reşedinţă va transmite formularul E 215 Raport administrativ asupra situaţiei unui pensionar.
3.1.11. În cazul în care beneficiarul unei pensii de urmaş trebuie să fie supus unei revizuiri medicale, se vor
Modificări (1)
3.2. Susţinătorul decedat a fost supus legislaţiei mai multor state membre, exclusiv România, dar urmaşul are
reşedinţa în România.
3.2.1. Casa teritorială de pensii din raza de reşedinţă este instituţia care primeşte cererea referitoare la
acordarea unei pensii de urmaş.
3.2.2. Persoana interesată va comunica informaţiile referitoare la cariera susţinătorului decedat, completând
formularul E 207 RO şi va prezenta documente în acest sens. Solicitantul va prezenta şi documente referitoare
la membrii de familie aflaţi în întreţinerea sa, indicând gradul de rudenie.
3.2.3. Casa teritorială de pensii va analiza documentele prezentate, identificând ultima instituţie de asigurare la
care a fost supusă persoana decedată. Instituţia respectivă va îndeplini rolul instituţiei de instrumentare a
cererii.
3.2.4. Casa teritorială de pensii va transmite, cu formularul E 001, cererea, prin formularul E 203 RO şi
documentele prezentate de solicitant ultimei instituţii la care a fost asigurat susţinătorul decedat sau
organismului de legătură sau instituţiei competente din statul membru respectiv. Se vor transmite numai copii
certificate ale documentelor.
3.3. Susţinătorul decedat a fost ultima oară supus legislaţiei române, iar urmaşul nu are reşedinţa în România
3.3.1. Casa teritorială de pensii de la ultimul loc de asigurare al persoanei decedate este instituţia de
instrumentare a cererii referitoare la acordarea unei pensii de urmaş.
3.3.2. Casa teritorială de pensii sau organismul de legătură din România (CNPAS) va primi documentele
Tipărit de . la 17.02.2022. 83/314

referitoare la stabilirea pensiei de urmaş. Organismul de legătură va transmite toate documentele casei
teritoriale de pensii de la ultimul loc de asigurare al persoanei decedate.
3.3.3. Procedura de stabilire a pensiei şi circuitul formularelor de comunicare este cea prezentată la punctul
3.1.
3.3.4. În cazul în care beneficiarul unei pensii de urmaş trebuie să fie supus unei revizuiri medicale, se vor
Modificări (1)
ANEXA Nr. 1
Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale RO 202
Casa de Pensii a Judeţului ...................................
INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BĂTRÂNEŢE

Persoana interesată completează acest formular, cu informaţiile pe care le cunoaşte, asumându-şi veridicitatea
celor declarate prin semnătură
Prezentul formular face parte integrantă din dosarul de pensie al lucrătorului migrant
Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completează formularul E
202
1. Instituţia căreia îi este adresat formularul (casa judeţeană de pensii)
1.1. Denumire: .......................................................................................................
1.2. Adresa(3): ......................................................................................................
.................................................................................................................
A. Informaţii privind subsemnatul (asiguratul)(4)

2.
2.1. Nume de familie(5): .............................................................................................
2.2. Nume la naştere(5): .............................................................................................
2.3. Prenume(6): .....................................................................................................
2.4. Nume purtate anterior(7):
.................................................................................................................
2.5. Sex(8): .........................................................................................................
2.6. Numele şi prenumele tatălui(9): .................................................................................
2.7. Numele şi prenumele mamei la naştere(9):
.................................................................................................................
2.8. Starea civilă:
[] necăsătorit [] divorţat(10) [] separat
începând cu data de(11) începând cu data de(11)
....................... .......................
[] căsătorit de la(11) [] recăsătorit(10) [] văduv
................... începând cu data de(11) începând cu data de(11)
....................... .......................
Tipărit de . la 17.02.2022. 84/314

[] care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de(12)(4)
..............................................................................................................
2.9. Cod fiscal(13) |_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod fiscal al districtului |_|_|_|_|_|
2.10. Număr asigurării(2)(14) |_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|
3.
Cetăţenie(15)(16): ...................................................................................................
4. Detalii despre naştere(17)
4.1. Data naşterii(17): ..............................................................................................
4.2. Locul naşterii(18): .............................................................................................
4.3. Provincie/departament/regiune(19): ..............................................................................
4.4. Ţara(20): .......................................................................................................
5. Adresă şi detalii bancare
5.1. Adresa(3)(21)(22) ...............................................................................................
.................................................................................................................
5.2. Detalii bancare sau adresa pentru plata directă
Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă

..........................................................
Denumirea băncii ................................................................................................
Adresa băncii ...................................................................................................
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT)
.................................................................................................................
Număr de cont bancar internaţional(IBAN)
.................................................................................................................
6.
6.1. Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: ...............................................................
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea:

....................................
7.
7.1. [] Continuu să desfăşor o [] ca lucrător salariat [] ca lucrător independent

activitate profesională
[] ca funcţionar public(22â)
[] care antrenează asigurarea
obligatorie la pensie(23)
7.2. [] Nu mai desfăşor [] ca lucrător salariat [] ca lucrător independent

activităţi profesionale de la data de
Tipărit de . la 17.02.2022. 85/314

.......................
7.3. [] Intenţionez să încetez [] ca lucrător salariat [] ca lucrător independent

desfăşurarea unei activităţi de la data de
.......................
7.4. [] Intenţionez să desfăşor [] ca lucrător salariat
o activitate(24) [] ca funcţionar public(22â)
[] activitate independentă (a se preciza natura activităţii):
7.5. Cuantumul [] salariului [] venitului profesional [] altor venituri
.............................................................................................................(25)
7.6. Natura celorlalte venituri: .................................................................................
7.7. [] Declar că nu are nici un venit (26)
8.
8.1. Subsemnatul am solicitat beneficiez de

prestaţiile prestaţiile
următoare următoare
8.2. continuarea plăţii salariului în caz de boală [] []
8.3. prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în [] []

cadrul asigurării de boală
8.4. alocaţii în caz de recuperare a capacităţii de muncă [] []
8.5. pensie de invaliditate(27) [] []
8.6. pensie de bătrâneţe(27) [] []
8.7. pensie de urmaş(27) [] []
8.8. pensie ca urmare a unui accident de muncă sau a [] []

unei boli profesionale
8.9. prestaţie de tipul pensiei plătibilă în cadrul asigurării [] []
auto obligatorie (indemnizaţie de accident rutier)(28)
8.10. prestaţii de şomaj sau pensii anticipate [] []
8.11. prestaţii familiale(29) [] []
8.12. rambursări de contribuţii [] []
8.13. transfer de contribuţii(30) [] []
8.14. alte prestaţii (de precizat) [] Da [] Nu
8.15. Instituţii responsabile pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele 8.3-8.11
[denumire, adresă(3), numărul prestaţiei]:
8. .............................................................................................................
8. .............................................................................................................
8. .............................................................................................................
8. .............................................................................................................
8.16. Formaţii complementare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele 8.3 - 8.10.
Prestaţii Număr de referinţă al Perioadă sau dată Cuantum
Tipărit de . la 17.02.2022. 86/314

dosarului de acordare
8. ......................... .......................... .......................... .........................
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
8. ......................... .......................... .......................... .........................
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
8. ......................... .......................... .......................... .........................
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
8. ......................... .......................... .......................... .........................
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. Informaţii care trebuie furnizate dacă formularul trebuie transmis instituţiilor daneze
(10.1, 10.2 şi 10.3), germane, greceşti, spaniole, austriece, poloneze (10.1 şi 10.2),
franceze (10.1, 10.2 şi 10.4), islandeze, slovene (10.2 şi 10.3), portugheze, cehe,
finlandeze şi norvegiene (10.2)
9.1. Solicitantul(33) [] mă declar inapt de muncă (a se vedea documentarul medical

anexat)
[] mă declar apt de muncă
9.2. Solicitantul(33) [] declar că am nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe persoane

pentru a realiza una dintre activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (a se
(34)
vedea documentarul medical anexat)
[] declar că nu am nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe

persoane pentru a realiza una dintre activităţile obişnuite ale vieţii
cotidiene
[] declar că mi-a fost afectată capacitatea funcţională de o boală sau

de un accident, care mă împiedică să realizez singur activităţile
obişnuite ale vieţii cotidiene sau care îmi impune un efort financiar pe
termen lung(28)
9.3. Solicitantul(33) [] declar că nu am suficiente mijloace de existenţă
Tipărit de . la 17.02.2022. 87/314

B. Informaţii privind membrii familiei persoanei asigurate(4)
10. [] Soţ [] Partener de convieţuire(12)(35)
10.1. Nume(5)
........................................................
10.2. Prenume(6) Nume purtate anterior(7)
........................................................
10.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Locul naşterii(18): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4. Cetăţenie(15)(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.5. Adresa(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
10.6. Număr de asigurare(2)(14):
........................................................
10.7. Data căsătoriei/începerii convieţuirii:
........................................................
Subsemnatul convieţuiesc în aceeaşi gospodărie cu soţul sau partenerulş
[] da, de la data de . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] nu, nu mai convieţuiesc de la data de . . . . . . . . . . . . . . . .
10.8. Soţul/partenerul [] desfăşoară [] nu desfăşoară o activitate profesională
10.9. În caz afirmativ, precizaţi cuantumul veniturilor:
[] săptămânale(36): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anuale(37): . . . . . . . . . . . . .
10.10. Soţul/partenerul, cu vârstă cuprinsă între 60 şi 65 ani, se declară
[] apt pentru muncă [] inapt pentru muncă(33)
10.11. Soţul/partenerul
[] a depus o cerere de pensie în cadrul [] salariaţi

sistemului pentru
[] primeşte o pensie în cadrul sistemului pentru [] independenţi
[] toţi cei având domiciliu
[] funcţionari publici(37â)
[] primeşte o pensie
În caz afirmativ, indicaţi
10.12. Tipul pensiei(38): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.13. Numărul pensiei(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.14. Instituţia responsabilă cu plata acesteia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................................................................
...........
10.15. cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual [] săptămânal . . . . . . . . . . . .
10.16. Soţul/partenerul [] beneficiază [] nu beneficiază de alte prestaţii(39)
[] şomaj [] boală [] invaliditate [] altele
Tipărit de . la 17.02.2022. 88/314

10.17. Data acordării(40):
.........................................................
10.18. Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual [] săptămânal . . . . . . . . . . . .
10.19. Alte resurse cunoscute:
Tipul: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(40): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Copii(16)
11.1. Nume(5) Prenume Număr de Sex Locul şi data Legătură de rudenie

asigurare (M/F) naşterii, (de ex: copil propriu,
căsătoriei sau copil adoptat, copil
decesului(41) vitreg)
1. . . . . . . . . . ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
2. . . . . . . . . . ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
3. . . . . . . . . . ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
4. . . . . . . . . . ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
......... ........ ..... ... .......... ..............
C. Informaţii diverse
12.
Solicit ca plata să se efectueze(47)
[] direct în statul de domiciliu
[] către un reprezentant în statul de origine
Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze:
[] Solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată [] în finlandeză [] în suedeză
13.
Solicitantul [] am cerut [] nu am cerut
amânarea calculului pensiei de bătrâneţe la care ar avea dreptul.
În caz afirmativ, a se preciza statul şi data plăţii pensiei pentru care a optat solicitantul ................
Tipărit de . la 17.02.2022. 89/314

14.
14.1. Documente anexate în sprijinul cererii de ......................................................................

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
15. Date despre persoana care completează formularul RO 202
15.1. Nume şi prenume: ...............................................................................................
15.2. Adresa(3): .....................................................................................................
................................................................................................................
15.3. Semnătura ......................................
15.4. Data ...................................................
INSTRUCŢIUNI Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile
punctate. Cuprinde 7 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii
relevante
NOTE:
(1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca;
DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV
= Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia;
PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii;
IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numărul naşterii, dacă este adresat unei
instituţii cipriote, în cazul unui cetăţean cipriot se indică numărul de identificare cipriot; dacă nu este vorba de
un cetăţean cipriot, se indică numărul certificatului de înregistrare pentru străini (ARC); dacă este adresat unei
instituţii daneze, a se indica numărul CPR, dacă este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numărul
registrului finlandez al populaţiei, dacă este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numărul personal suedez
(personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare islandez
(Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de înmatriculare AHV,
dacă este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei
instituţii letone, a se indica numărul de identitate, dacă este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetăţenilor
maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este cetăţean maltez, a se indica numărul de
securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul de identificare
norvegian (fodselnummer); dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate
socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie
generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine regimului
funcţionarilor, a se preciza numărul de identificare personală (PRS-Kenn-Nr.); dacă este adresat unei instituţii
austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR); dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se
indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de
pensie în cadrul sistemului de pensie polonez; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie în sistemul
polonez de asigurări sociale, a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în
cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se
indica numărul cărţii de identitate sau numărul paşaportului; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se
indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dacă este cazul, şi în condiţiile în
care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici din Portugalia;
Tipărit de . la 17.02.2022. 90/314

dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii; dacă se adresează unei instituţii slovene,
a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 16 este omis; dacă este adresat unei
instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).
(3) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, numărul de telefon.
(4) Pentru instituţiile norvegiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 3. Pentru instituţiile
elveţiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile poloneze, a se completa şi
formularul E 202/fişă suplimentară 5, în cazul Poloniei termenul "persoană asigurată" se referă de asemenea la
persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituţiile din Cehia a se completa formularul E
202/fişă suplimentară 6. Pentru instituţiile lituaniene, nu se completează punctul B al formularului, dar se
completează E 202/fişă suplimentară 7. Pentru instituţiile letone, nu se completează punctul B al formularului E
202, dar se completează formularul E 202/fişă suplimentară 9.
(5)
- Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin căsătorie.
- Numele dat la naştere trebuie să fie totdeauna precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de
familie curent, specificaţi «idem».
- Expresiile «zis», «alias» şi prefixele numelor de familie trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt
specificate în certificatul de naştere.
- Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, iar asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie
căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului soţ la nume de
familie în prezent şi numele de fată la nume de familie la naştere.
- Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume date la naştere.
- Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fată) în ordinea
stării civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.
(6) A se preciza toate prenumele în ordinea înscrierii în certificatul de naştere.
(7) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile
«zis», «alias» şi prefixelor numelor de familie, "membru de familie" trebuie să apară integral, în ordinea
înscrierii în certificatul de naştere.
(8) M = masculin; F = feminin.
(9) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul are cetăţenie spaniolă sau în cazul în care
formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetăţenia
lucrătorului.
(10) A se completa în măsura posibilului pentru instituţiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze,
olandeze, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dacă informaţia nu poate fi
obţinută de instituţia emitentă, instituţia competentă se va adresa direct persoanei asigurate.
(11) Pentru instituţiile belgiene, ungureşti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein şi
finlandeze, a se preciza şi data lângă căsuţa corespunzătoare.
(12) Pentru instituţiile olandeze, finlandeze, ungureşti, islandeze şi norvegiene, această informaţie se bazează
pe o declaraţie a persoanei interesate. Conform legislaţiei olandeze cu privire la asigurarea generală de
bătrâneţe, următoarele persoane sunt considerate «căsătorite» sau <soţi>: persoanele necăsătorite de acelaşi
sex sau de sex diferit care trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş. «A trăi sub acelaşi acoperiş» înseamnă că
două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere a locuinţei, fiecare contribuind în mod direct la
taxele de întreţinere sau participă la acestea în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi
sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «căsătorit».
Tipărit de . la 17.02.2022. 91/314

(13) A se completa doar dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze sau slovene.
(14) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi, dacă acesta se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene,
a se indica numărul de securitate sociale (NISS).
(15) A se indica eventual data de obţinere a cetăţeniei.
(16) În cazul instituţiile spaniole, pentru cetăţenii spanioli, a se preciza numărul existent pe cardul de identitate
naţional DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) în cazul
cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă numărul cardului de identitate a expirat. În lipsa
acestora, a se preciza "Niciunul" Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul
cardului de identitate, în cazul străinilor, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În cazul cetăţenilor
sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO.
(17) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921).
(18) Pentru oraşele franceze care conţin mai multe arondismente, a se preciza numărul arondismentului (spre
exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală, iar
pentru oraşele olandeze a se indica şi numele municipiului.
(19) Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această rubrică conţine,
în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei dacă
locul(comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă
asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci «Nord 59»). Pentru
persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.
(20) Sigla ţării de naştere a asiguratului codificată conform codului internaţional ISO 3166-1.
(21) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau
suedeze a se preciza - eventual - adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ...) în rubrica de
mai jos:
Adresa(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
(22) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene,
a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos:
Adresa(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
(22â) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referă la persoanele care sunt subiect al unor scheme
speciale.
(23) Pentru instituţiile spaniole şi slovene.
(24) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze,
luxemburgheze, poloneze, portugheze, slovace, austriece şi norvegiene.
(25) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene,
luxemburgheze, austriece, islandeze sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceşti, poloneze şi portugheze
(cuantumul lunar). Pentru instituţiile italiene, a se indica toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a
prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale
şi a prestaţiilor de asistenţă.
(26) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa persoanei asigurate, prestaţiile
familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale şi prestaţiile
Tipărit de . la 17.02.2022. 92/314

de asistenţă nu sunt considerate ca fiind venituri.
(27) Pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza dacă persoana asigurată
[] a solicitat sau [] beneficiază de pensie în cadrul schemei ocupaţionale ca o compensaţie în bani
Pentru instituţiile malteze, a se indica dacă asiguratul a solicitat sau primeşte o pensie ocupaţională de la un
fost angajator. Cuantumul pensiei trebuie să fie stabilit la nivelul celui iniţial. A se furniza detalii la pct. 8.16.
(28) Pentru instituţiile finlandeze.
(29) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor italiene.
(30) Pentru instituţiile din Liechtenstein.
(31) A se completa pentru instituţiile letone şi olandeze.
(32) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea, în vederea
aplicării regulilor de non-cumul.
(33) Instituţiile greceşti, spaniole, franceze, austriace şi poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.
(33â) Pentru instituţiile poloneze în cazul unei pensii de bătrâneţe solicitată în cadrul unei scheme speciale.
(34) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 2.
(35) Pentru instituţiile olandeze, a se completa şi un formular E 205 pentru (fostul) soţ/partener.
(36) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii
Britanii.
(37) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene,
luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituţiile olandeze, a se anexa
documente doveditoare.
(37â) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul schemei pentru funcţionari publici" se referă la prestaţia în
cadrul unei sistem special.
(38) Pentru instituţiile spaniole, franceze, austriece şi din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate,
bătrâneţe) şi natura dreptului (propriu sau derivat).
(39) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze,
italiene, olandeze, austriece, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.
(40) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze,
norvegiene (cuantum anual), franceze (cuantum trimestrial) şi italiene (cuantum lunar).
(41) A se preciza data simbolurilor următoare: * naştere, oo căsătorie, + deces.
(42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordării iniţiale şi modificările acestuia.
(43) Dacă formularul este transmis instituţiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expresă a instituţiilor în
cauză, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 1.
(44) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii rezidă la o adresă diferită, a o preciza în rubrica de mai
jos:
Nume şi prenume: .....................................................................................................
Adresa(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
(45) Pentru instituţiile spaniole, a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea asiguratului sau dacă unul dintre ei
este invalid, în acest din urmă caz dacă acesta beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.
(46) A se preciza dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru
Tipărit de . la 17.02.2022. 93/314

instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii
pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau student. Pentru instituţiile cipriote a se ataşa o copie a
certificatului de studii pentru fiecare copil cu vârste între 16 şi 23 de ani, student, în cazul unei persoane de sex
feminin sau cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unei persoane de sex masculin.
(47) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti.
(48) Dacă formularul E 202 este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru
asigurat şi - eventual - pentru fostul sau actualul soţ al asiguratului.
(49) Pentru instituţiile din Ungaria, a se verifica dacă solicitantul, cu vârsta mai mică de 62 de ani, a îngrijit
copilul menţionat la rubrica 12.1, pentru cel puţin 10 ani în propria locuinţă.
RO 202 fişă suplimentară 1
RUBRICA 12 «COPII»
INFORMAŢII SUPLIMENTARE
(A se completa câte o pagină pentru fiecare copil)
1. Copilul menţionat la rândul nr. ..... al rubricii 12.1
[] desfăşoară o activitate profesională [] nu desfăşoară o activitate profesională
1.1. În caz afirmativ, a se preciza:
Natura profesiei (salarială sau independentă) ..................................................................
Cuantumul veniturilor(1) pe [] săptămână [] lună [] an

...................................................
2. Copilul menţionat la rândul nr. ..... al rubricii 12.1
[] are alte venituri [] nu are alte venituri
- Natura veniturilor:
[] Prestaţii de securitate socială
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an

...........................................................
[] Alte venituri(2)
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an

...........................................................
3. Pentru copilul menţionat la rândul nr. ..... al rubricii 12.1, persoana următoare:
(nume, prenume) ................................................................................................
(adresă) .......................................................................................................
................................................................................................................
are drept la prestaţii sau alocaţii în virtutea desfăşurării unei activităţi profesionale sau comerciale
(articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum ........................................................................................................
Începând cu data ...............................................................................................
3.1. Aceste prestaţii sau alocaţii sunt datorate de instituţiile următoare:
(denumirea) ....................................................................................................
(adresa) .......................................................................................................
................................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 94/314

(denumirea) ....................................................................................................
(adresa) .......................................................................................................
................................................................................................................
4.
Copilul menţionat la rândul nr. ..... al rubricii 12.1 este inapt de muncă. Se ataşează un formular E
404.
Semnătura ....................... Data ......................
(1) Cu excepţia indemnizaţiilor de concediere, prestaţiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaţii acordate în
caz de accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor de război sau de mutilat al serviciului militar,
alocaţiilor pentru ajutorul acordat unui însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.
(2) Venituri din chirii şi gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de
investiţie, acţiuni, valori cu venit fix, etc.).
RO 202 fişă suplimentară 2 PT
RUBRICA 10.2 INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE

A se completa în cazul în care solicitantul a declarat că are nevoie de asistenţa unei terţe persoane pentru a
realiza activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene.
1. Identificarea persoanei care acordă asistenţă
1.1. Nume: ..........................................................................................................
Prenume: .......................................................................................................
1.2. Adresa (strada, număr, cod poştal, districtul regiunii, ţara):

................................................................................................................
................................................................................................................
2. Informaţii furnizate de instituţia care instrumentează cererea
2.1. [] Am constatat că persoana sus menţionată este persoana care îl ajută în mod efectiv pe solicitant să
realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (îngrijiri de igienă personală, hrană, locomoţie etc.)
2.2. [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de terţa persoană sus menţionată nu a fost constatat.
3. Nevoia de asistenţă pentru realizarea activităţilor obişnuite ale vieţii cotidiene este rezultatul acţiunii
unei terţe persoane responsabileş
[] da [] nu
4. Solicitantul beneficiază de o alocaţie pentru asistenţă oferită de o terţă persoană sau de o prestaţie
similarăş
[] da [] nu
4.1. Denumirea şi adresa instituţiei debitoare:

................................................................................................................
4.2. Cuantum lunar: ................................................................................................................
Semnătura ............................... Data .......................
RO 202 fişă suplimentară 3 NO
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1. Asiguratul a solicitat următoarele prestaţii beneficiază de prestaţiile următoare
Alocaţie de bază care acoperă cheltuielile [] da [] nu

suplimentare datorate bolii permanente
Tipărit de . la 17.02.2022. 95/314

Prestaţie de asistenţă [] da [] nu
2. Soţul asiguratului
[] a solicitat pensia pentru persoane inactive
[] beneficiază de pensia pentru persoane inactive
[] nu beneficiază de pensie pentru persoane inactive
3. Copii
Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantuluiş [] da [] nu
În caz negativ, precizaţi numele (celui) celor care nu este (sunt) în întreţinerea asiguratului şi
cuantumul veniturilor anuale ................................................................................................................
Dacă părinţii sunt căsătoriţi: toţi copiii [] da [] nu

trăiesc cu ambii părinţiş
În caz negativ, precizaţi numele copilului (copiilor) respectiv(i)

................................................................................................................
................................................................................................................
Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi: toţi copiii [] da [] nu

În caz afirmativ, precizaţi numele celuilalt părinte:
Nume: ..........................................................................................................
Data naşterii: .................................................................................................
Venituri anuale (de orice natură, a se preciza): ...............................................................

................................................................................................................
Numele copilului sau copiilor respectivi, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ......................................
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Partener de convieţuire
4.1. Solicitantul a fost căsătorit anterior cu [] da [] nu

partenerul de convieţuireş
4.2. Solicitantul are sau a avut copii cu [] da [] nu

partenerul de convieţuireş
Semnătura ................................. Data ...............................
RO 202 fişă suplimentară 4 CH
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ELVEŢIENE

1. Informaţii privind asiguratul
Nume de familie (punctul 2.1): ..................................................................................
Prenume (punctul 2.3): ..........................................................................................
Data naşterii (punctul 4.1): ....................................................................................
2.
Dacă persoana asigurată este cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: ................................... şi
data obţinerii cetăţeniei elveţiene: .........................................................................
3. Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:
Locul: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de
Tipărit de . la 17.02.2022. 96/314

reşedinţă
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
Vă rugăm să ataşaţi copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor de domiciliu.
4. A se completa dacă asiguratul este sau a fost căsătorit/căsătorită:
Prima căsătorie A doua căsătorie A treia căsătorie
4.1. Căsătorie încheiată în: ............................ ............................ ...........................
4.2. Desfăcută prin divorţ în: ............................ ............................ ...........................
4.3. Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat
Nume şi ............................ ............................ ...........................

prenume:
Nume la naştere: ............................ ............................ ...........................
Data naşterii: ............................ ............................ ...........................
Data decesului: ............................ ............................ ...........................
5. Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau soţului
decedat în timpul căsătoriei:
Nume şi prenume: Locul de de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă

domiciliu:
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. ................................. Vă rugăm ataşaţi copii ale

certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.
6. A se completa pentru copii aparţinând unor părinţi separaţi sau divorţaţi:
Nume: Prenume: Data naşterii: Custodie:
..................... .................... ................ [] tatăl [] [] comună [] altă persoană

mama

mama

mama

mama

mama
7. Asiguratul doreşte stabilirea anticipată a dreptului la pensieş [] da [] nu
Tipărit de . la 17.02.2022. 97/314

Dacă da, cu câtş [] 1 an [] 2 ani
8. Asiguratul doreşte amânarea plăţii pensieiş [] da [] nu
Semnătura .............................. Data

.......................
RO 202 fişă suplimentară 5 PL
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE POLONEZE

A se completa de către solicitant şi a se anexa formularului E 202
1. Date personale privind solicitantul
1.1. Nume: ...........................................................................................................
1.2. Nume la naştere: ................................................................................................
1.3. Prenume: ........................................................................................................
1.4. Data naşterii: ..................................................................................................
1.5. Numărul NIP: ....................................................................................................
2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul schemei naţionale de asigurări sociale,
solicitantul cere acceptarea ca bază de calcul a prestaţiei a următoarelor:
[] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau asigurarea de bătrâneţe şi
invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din
ultimii 20 de ani care precedă anul în care a fost înregistrată solicitarea, ex: de la
......................................... până la ................................(*).
invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care
precedă anul înregistrării solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare(*).
invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi
care precedă anul în care asigurarea a început să-şi producă efectele în străinătate pentru prima
dată, în condiţiile în care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior
anului în care cererea a fost înregistrată.
[] Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe sau pensiei pentru incapacitate de muncă primită anterior.
[] Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe acceptată pentru stabilirea prestaţiei de pre-pensie.
3. Asiguratul primea o prestaţie de boală sau o prestaţie de recuperare sau plata unor prestaţii pentru
incapacitate de muncă din cadrul asigurărilor sociale în momentul înregistrării cereriiş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica data încetării prestaţiilor primite: .....................................................
4. Solicitantul desfăşoară în prezent o activitateş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica data când îşi va înceta activitatea: .....................................................
5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul unei scheme de asigurări sociale pentru
agricultori, a se indica dacă solicitantul (soţul/soţia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau
administratorul unei ferme.
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica suprafaţa fermei (în hectare): ...........................................................
6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliţist, solicitantul ar trebui să indice numele unităţii
Tipărit de . la 17.02.2022. 98/314

unde acesta îşi desfăşura activitatea înaintea trecerii în rezervă, tipul datoriei şi data trecerii în
rezervă: .................................................................................................................
7. În scopul reevaluării cuantumului pensiei pentru poliţist, ca urmare a faptului că solicitantul a început
să lucreze din nou pentru Poliţie, Agenţia de Securitate Internă, Agenţia de Informaţii, Garda Vamală,
Biroul de Securitate Guvernamentală, Brigada Naţională de Pompieri sau Garda Închisorilor şi şi-a
desfăşurat activitatea într-una din aceste instituţii pentru o perioadă de cel puţin 12 luni, solicitantul
cere:
[] renunţarea la baza de evaluare curentă pentru pensia de bătrâneţe
[] acceptarea remuneraţiei din cadrul ultimei funcţii avute (din luna trecerii în rezervă) ca bază de
evaluare pentru pensia de bătrâne
E 202 fişă suplimentară 5 PL (continuare)
8. În scopul instrumentării solicitării pentru obţinerea pensiei de poliţist, solicitantul declară că:
[] primeşte, pentru perioada .................................................
[] nu primeşte
remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervăş
[] primeşte [] nu primeşte
Pensia poloneză, pensia pentru judecători/magistraţi, pensia de supravieţuitor pentru judecătorii şi

procurorii retraşi din activitate, prestaţiile de prepensie, prestaţiile în bani finanţate de Fondul de
Şomaj.
Dacă acesta "primeşte", a se indica numărul prestaţiei, data de la care a fost plătită prestaţia şi numele
instituţiei plătitoare: ................................................
[] este [] nu este
membru al fondului deschis de pensii.
9. Pentru a benficia de o pensie militară, solicitantul va indica numele unităţii unde fostul militar
profesionist şi-a desfăşurat activitatea în Armată până în momentul trecerii în rezervă şi se va indica
data trecerii în rezervă: .................................................................................................................
Solicitantul declară că va primi o remuneraţie similară sau o prestaţie similară în bani după trecerea în
rezervă:
[] da [] nu
Dacă "da" - a se indica pentru ce perioadă: ..................................................................... (de la - până

la/zi, lună, an)
............................. Data ......................................... Semnătura solicitantului
(*) În cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaţiile despre baza de evaluare pentru
contribuţia de asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi invaliditate sau certificatul de salarizare
eliberat de angajator sau de succesorul în drepturi, inclusiv cardul de asigurare cu valoarea salariului primit
trebuie anexat.
Trebuie prezentate, de asemenea, şi originalele documentelor mai sus menţionate sau copii legalizate de
instituţii de asigurare străine, notari publici sau consulii RP. În cazul lucrătorilor independenţi, este necesar
numărul contului bancar al plătitorului de contribuţii sau în condiţiile în care activitatea comercială a fost
desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaţiei
profesionale şi sociale (ex: Breasla Meşteşugarilor).
RO 202 fişă suplimentară 6 CZ
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE CEHE
Tipărit de . la 17.02.2022. 99/314

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copiii specificaţi la punctul 12.1
Prenumele şi Ziua, luna şi Prenumele şi Prenumele şi Perioada de Dacă copilul
numele de anul naşterii numele de familie numele de îngrijire a este/a fost în
familie ale copilului ale tatălui familie ale copilului: de custodia unei
copilului mamei la/până la
Semnătura ................................. Data ............................
RO 202 fişă suplimentară 7 LT
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LITUANIENE

1. Numărul de serie şi numărul certificatului de asigurări sociale de stat lituanian:
...................................................................................................................
2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica dacă a servit: [] ca recrut [] ca voluntar
3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania
(a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):
3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16
aniş
[] da [] nu
3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând primului grupş
[] da [] nu
4. Solicitantul era:
4.1. deţinut politicş [] da [] nu
4.2. deportatş [] da [] nu
4.3. opozant al regimuluiş [] da [] nu
4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa [] da [] nu

URSSş
4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al Doilea Război
Mondialş
[] da [] nu
Semnătura ............................... Data

.........................
RO 202 fişă suplimentară 8 BE
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE BELGIENE

1. Solicitantul a studiat în Belgia în sau după anul în care a împlinit 20 de aniş
[] da [] nu
Dacă "da", a se preciza perioada studiilor: de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult de o singură dată:
Prima căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 100/314

dizolvat: data divorţului: . . . . . . . . data decesului soţului: . . . . . . . . .
soţ: Nume, prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data naşterii: . . . . . . . . . . cetăţenie: . . . . . . . . . . . . . . .
A doua căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . .
soţ: Nume, prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A treia căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . .
soţ: Nume, prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă au statutul de văduv/văduvă

sau divorţat:
Prima căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgieiş
[] da [] nu
Dacă "da", în cadrul cărei schemeş
[] lucrător independent [] angajat [] autorităţi publice
A doua căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgieiş
[] da [] nu
A treia căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgieiş
[] da [] nu
Semnătura . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . .
(*) Data separării este data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă
RO 202 fişă suplimentară 9 LV
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONE

1. Asiguratul se încadrează într-una din următoarele categorii:
[] Persoană cu invaliditate permanentă (a se indica durata perioadei de invaliditate

...............................)
[] Persoană incomplet dezvoltată
[] Persoană care şi-a desfăşurat activitatea în condiţii catalogate drept periculoase şi dificile
[] Persoană care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomică de la

Chernobyl sau care au fost evacuate din zonele afectate de radiaţii
[] Persoană persecutată politic
[] Studenţii anterior anului 1991
[] Persoană care a avut în îngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din
copilărie până la vârsta de 16 ani, sau o persoană depăşind vârsta de 80 de ani, înainte de 1991
Tipărit de . la 17.02.2022. 101/314

2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfăcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de
1996, a se indica:
2.1. perioada: .........................................................................................................
2.2. dacă a satisfăcut stagiul militar: [] ca recrut [] sau ca voluntar
3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi
copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie - până la vârsta de 8 ani
Copii:
Nume Prenume Data naşterii Perioada de îngrijire Precizări(*)
1. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
2. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
3. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
4. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
5. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
(*) A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dacă era în
custodia unei alte persoane sau a unei instituţii de îngrijire.
Semnătura ............................... Data .......................
ANEXA Nr. 2
Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale RO 203
Casa de Pensii a Judeţului ...................................
INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAŞ

202
1.1. Denumire: .......................................................................................................
1.2. Adresa(3): ......................................................................................................
.................................................................................................................
A. Informaţii privind asiguratul decedat(3â)

2.
2.1. Nume de familie(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Nume purtate anterior(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Sex(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Numele şi prenumele tatălui(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Numele şi prenumele mamei la naştere(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 102/314

începând cu data începând cu data de(10)

de(10)
............. .............
[] căsătorit începând cu [] recăsătorit(9) [] văduv
data de(10)
................. începând cu data începând cu data de(10)

de(10)
............. .............
[] care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de(11) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......
[] Partenerii locuiau împreună la momentul decesuluiş(60)
3.
Cetăţenie(12)(13): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Date despre naştere
4.1. Data naşterii(14): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Locul naşterii(15): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Provincia/departamentul regional(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Ţara(17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Ultima adresă a asiguratului decedat(3)(18)
............................................................
............................................................
6.
6.1. Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea: . . . . . . . . . .

........
7. La data decesului asiguratul
[] desfăşura încă activităţi profesionale (18a) nu mai desfăşura activitate profesională(18â)
8.
8.1. Data şi locul decesului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Decesul(19) [] este [] nu este prezumat

prezumat
a fi survenit ca urmare a unui accident de muncă(20) sau a unei boli
Tipărit de . la 17.02.2022. 103/314

profesionale

prezumat
[] a fi cauzat de o persoană terţă
[] a fi cauzat de reclamant(60)

prezumat
a fi survenit ca urmare a unui accident rutier (asigurare auto
obligatorie)(22)
8.5. În caz de [] data ultimelor informaţii(22â): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dispariţie:
[] data decesului prezumată oficial(23)(24): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
9.1. La data căsătoriei [] era [] nu era
asiguratul(25) titular al unei

[] salariaţilor [] lucrătorilor independenţi
pensii din sistemul
[] funcţionarilor
publici(25â)
9.2. La data decesului asiguratul [] era [] nu era
[] funcţionarilor [] toate persoanele cu reşedinţa
publici(25â) în acel stat
9.3. La momentul decesului [] era [] nu era

asiguratul (salariat)
asigurat conform legislaţiei pentru asigurarea de urmaş(26)
În caz afirmativ, a se indica
9.4. - Tipul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.5. - Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.6. - Instituţia responsabilă cu plata pensiei:
.........................................................
.........................................................
9.7. - Data de la care pensia a fost datorată: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.8. - Eventual data de încetare a dreptului la pensie:
.........................................................
10. Asiguratul decedat [] solicitase [] nu solicitase
amânarea calculării unei pensii de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul.
(În caz afirmativ, a se preciza ţara: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
10.1. [] Asiguratul [] Soţul

decedat
Tipărit de . la 17.02.2022. 104/314

[] solicitase [] obţinuse
[] rambursare de contribuţii
[] un transfer de contribuţii
[] cuantum forfetar al asigurării persoanei decedate
B. Informaţii privind solicitanţii(29)

11. [] Văduvă [] văduv [] alţi solicitanţi cu excepţia copiilor(27)(28)
11.1. Nume de familie(4)(61)
..............................................
11.2. Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtate anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cetăţenie(2)(12)(13): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4. Adresa(3)(30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................
11.5. Detalii bancare sau adresa pentru plata directă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
Denumirea băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cont bancar internaţional (IBAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.6. Cod fiscal(31) ─_─_─_─_─_─_─_─_─_─_─
Cod fiscal al districtului ─_─_─_─_─
Număr asigurare(2)(32) ─_─_─_─_─ ─_─_─ ─_─_─ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
11.7. Data căsătoriei cu asiguratul decedat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.8. Subsemnatul locuiesc la aceeaşi adresă cu soţul sau partenerulş
[] da [] nu
De la: . . . . . . . . . . . De la . . . . . . . . . . .
11.9. Soţii au sau au avut un copil împreună (copil natural sau adoptat)(33)ş
[] da [] nu
11.10. Eventual, data separării în fapt(34) a divorţului
11.11. Eventual, data recăsătoriei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.12. Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ(35) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.13. Văduva sau văduvul trăieşte ca soţ/soţie cu o altă persoană(11)ş
[] da [] nu
11.14. Grad de rudenie sau stare civilă (pentru solicitanţi, alţii decât văduva sau văduvul): . .
............................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 105/314

12.
Subsemnatul
12.1.a. [] desfăşor [] nu desfăşor o activitate profesională
12.1.b. [] sunt angajat în [] nu sunt angajat într-o activitate care face parte din
regimul special pentru funcţionari publici(35â)
12.2. [] sunt lucrător [] nu sunt lucrător independent

independent
12.3. [] declar că nu am niciun venit(36)
12.4. [] Eventual precizaţi cuantumul venitului anual(37) . . . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . . . .
12.5. [] Subsemnatul
12.6. [] eram [] nu eram în întreţinerea asiguratului decedat(38)
12.7. [] sunt [] nu sunt în
[] incapacitate de muncă permanentă
[] incapacitate de muncă temporară, în special de peste 3 luni(39)
12.8. [] am nevoie(40) [] nu am nevoie de asistenţă permanentă din partea unei
persoane terţe(41)
12.9. Subsemnatul Am solicitat Beneficiez de

următoarele următoarele
prestaţii prestaţii
Prestaţie pentru cheltuieli suplimentare datorate unei boli [] []

permanente
Prestaţie de asistenţă [] []
Alocaţii de studii pentru văduve şi văduvi [] []
Alocaţie de studii pentru acoperirea cheltuielilor [] []

necesare îngrijirii copilului, având în vedere munca sau
studiile
12.10. Subsemnatul
[] beneficiez de o pensie de la . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . . .
[] nu beneficiez de pensie [] pot solicita o pensie (de urmaş)
12.11. Tipul prestaţiei(42): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.12. Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.13. Cuantum la data cererii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.14. Denumirea instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.15. Subsemnatul(43)
[] am dreptul la o pensie de urmaş în cadrul asigurării pentru accidente de muncă şi

boli profesionale din partea instituţiei următoareş
Denumirea instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.16. Văduvul/văduva:(44)
[] cresc un copil [] nu cresc un copil
Tipărit de . la 17.02.2022. 106/314

Pentru care primesc alocaţii familiale sau o pensie de orfan
[] da [] nu
12.17. Instituţia responsabilă pentru plata acestora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data

12.18. prezumată a naşterii, dacă subsemnata este însărcinată
.............................................
13.
13.1. Alte resurse ale văduvei/văduvului(45)
[] nici una
Natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(46): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2. Altele
Natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(46): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Copii(13)(48)(49)
14.1. Nume(4) Prenume Cetăţenie Locul şi data Legătură de rudenie (ex:

naşterii, copil propriu, copil adoptat,
căsătoriei sau copil vitreg)(51)
decesului(50)
1. ......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............

.
2. ......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............

.
3. ......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............

.
4. ......... ........ ........ ........ ............

.
......... ........ ........ ........ ............
Tipărit de . la 17.02.2022. 107/314

.
5. ......... ........ ........ ........ ............

.
15.
Am cerut ca plata să se efectueze(58)
[] direct în statul de domiciliu de domiciliu
[] către un reprezentant din statul de origine
Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze
[] solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată
[] în finlandeză
[] în suedeză
16.
16.1. Documente anexate în sprijinul cererii de ......................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
17.1. Nume şi prenume: ................................................................................................................
17.2. Adresa(3): .....................................................................................................
................................................................................................................
17.3. Semnătura .............................................
17.4. Data ..................................................
relevante
NOTE:
= Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia;
PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii;
IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare personal
(Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de asigurare AHV, dacă
este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei
Tipărit de . la 17.02.2022. 108/314

maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se indica
numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul
personal de identificare (fodselsnummer); dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul
naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme
pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei
instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numărul personal de identificare (PRS-Kenn-
Nr.); dacă este adresat unei instituţii austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR); dacă este
adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a
solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socială polonez; pentru persoanele
care solicită în premieră o pensie (în sistemul polonez de asigurări sociale), a se indica numărul PESEL şi NIP
sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu
există aceste categorii de numere, a se indica seria şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului; dacă este
adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare,
iar, dacă este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate
socială a funcţionarilor publici; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii; dacă se
adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 13 este
omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).
(3â) Pentru Germania şi Austria, noţiunea de «asigurat» acoperă atât asiguraţii sistemului general de
securitate socială, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem
special. Noţiunea de «pensie» cuprinde şi pensiile plătite funcţionarilor publici. În cazul Poloniei, termenul
"persoane asigurate" se referă de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.
(4)
- Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.
- Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză şi dacă asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o
femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, ca nume de familie, numele soţului actual sau al
ultimului soţ şi numele de fată la nume la naştere.
- Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile
aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport.
(6) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare de pseudonime intrate în limbajul curent; expresiile
«zis» şi «alias» şi eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe
certificatul de naştere.
(7) M = masculin, F = feminin.
formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetăţenia lucrătorului, precum
şi pentru instituţiile poloneze în cazul instrumentării unei cereri pentru pensie de urmaş în cadrul unui sistem
special.
Tipărit de . la 17.02.2022. 109/314

(9) A se completa în măsura posibilului dacă formularul este trimis instituţiilor germane, belgiene, franceze,
maghiare, italiene, lituaniene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze,
din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene.
(10) Pentru instituţiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al
Marii Britanii, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare.
(11) Această informaţie se bazează pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie
completată şi fişa suplimentară 5. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene
Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele următoare sunt, de asemenea, considerate
căsătorite sau soţi: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu
comun, cu condiţia să nu fie rude de gradul I. Prin menaj comun, se înţelege: două persoane care se ocupă
împreună de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contribuind în alt fel la
cheltuielile legate de subzistenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacă reclamantul este soţ "de jure" (de
drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt
considerate ca având statut de «căsătoriţi». Această informaţie, trebuie, de asemenea, să fie furnizată
instituţiilor maghiare.
(12) Eventual a se preciza data naturalizării.
(13) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul cărţii naţionale de identitate
DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor
străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu există,
menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de
identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În
cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Dacă formularul este trimis unei
instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numărul de înregistrare pentru populaţie.
(14) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre fiecare, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 =
01.08.1921).
pentru oraşele olandeze, a se indica şi numele municipiului.
în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacă locul
(comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă
asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci «Nord 59». Pentru
persoanele născute în Spania a se preciza doar provincia.
a se preciza ultima adresă a asiguratului decedat în statul respectiv, în rubrica de mai jos:
Adresa(3): .........................................................................................................
....................................................................................................................
(18â) În cazul Poloniei, termenul "activitate profesională" se referă, de asemenea, la activitatea unor persoane
care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.
(19) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, poloneze,
slovace, spaniole, irlandeze, italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze,
Tipărit de . la 17.02.2022. 110/314

islandeze şi norvegiene.
(20) Pentru instituţiile belgiene, cipriote, luxemburgheze şi elveţiene, bifaţi prima căsuţă pentru orice accident,
indiferent de natura acestuia.
(21) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor cehe, slovace, elveţiene, germane, greceşti,
spaniole, luxemburgheze, austriece, portugheze şi din Liechtenstein.
(22) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor finlandeze.
(22â) Pentru instituţiile poloneze, în cazul instrumentării unei cereri pentru o pensie de urmaş plătită urmaşului
unui ofiţer de poliţie sau soldat dispărut. Vă rog să anexaţi un document care să confirme dispariţia.
(23) Dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, finlandeze şi suedeze, a se preciza data
declarată a dispariţiei la autorităţile de poliţie. Dacă formularul este transmis instituţiilor letone sau lituaniene, a
se indica decizia Curţii prin care s-a recunoscut dispariţia unei persoane.
(24) Dacă formularul este transmis instituţiilor spaniole, finlandeze, suedeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi
circumstanţele dispariţiei.
(25) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, luxemburgheze şi austriece.
(25â) În cazul Poloniei, termenul "pensie" în cadrul unui sistem pentru "funcţionari publici" se referă la
prestaţiile din cadrul unor sisteme speciale.
(26) Această informaţie este solicitată de instituţiile maghiare şi olandeze.
(27) Dacă trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii
suplimentare ale paginii nr. 3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste
persoane. În Olanda, văduva şi soţia divorţată sau despărţită pot avea dreptul la pensia de văduvă dacă au mai
puţin de 65 ani. Văduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de
bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată.
În Portugalia, pensia de urmaş este datorată rudelor decedatului pe linie ascendentă care se aflau în grija
asiguratului decedat dacă nu există niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentă care
sunt îndreptăţiţi să primească prestaţii). În Liechtenstein, văduva şi soţia divorţată sau despărţită a asiguratului
decedat pot pretinde pensia de văduvă dacă au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor încetează odată cu recăsătoria
acestora. Văduvele şi femeile divorţate sau despărţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de
bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată. În Norvegia, soţiile
divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş.În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/văduv pot fi
părinţii naturali sau părinţii adoptivi ai asiguratului (dacă se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacă
s-au aflat în îngrijirea asiguratului până la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura
mijloacele de subzistenţă) şi soţul divorţat (dacă a convieţuit cu asiguratul până la data decesului acestuia); În
Estonia, categoria persoanelor îndreptăţite să solicite o pensie de urmaş este mult mai largă: părinte, frate,
soră, soţul divorţat, părintele sau tutorele unui copil al susţinătorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, părinţii vitregi
şi părinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptăţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi
care se află sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât
şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentară stabilită prin ordinul Curţii sau printr-o
înţelegere încheiată în faţa Curţii, precum şi părinţii (inclusiv tatăl vitreg sau mama vitregă).
(28) Dacă se adresează instituţiilor italiene, a se completa E 203/fişa suplimentară 1. Dacă se adresează
instituţiilor suedeze, a se completa E 203/fişa suplimentară 6. Dacă se adresează instituţiilor lituaniene, a se
completa E 203/fişa suplimentară 7. Dacă se adresează instituţiilor elveţiene, a se completa E 203/fişă
suplimentară 10. Dacă se adresează instituţiilor poloneze, a se completa E 203/fişă suplimentară 11. Dacă se
adresează instituţiilor finlandeze, a se completa E 203/fişă suplimentară 13.
Tipărit de . la 17.02.2022. 111/314

(29) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, austriece, poloneze, letone, din Liechtenstein,
finlandeze sau elveţiene a se preciza - eventual adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator
...) în rubrica de mai jos:
Adresa(3): .........................................................................................................
....................................................................................................................
(30) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a
se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos:
Adresa(3): .........................................................................................................
.........................................................................................................
(32) Pentru instituţiile olandeze, precizaţi numărul Sofi, dacă acesta este cunoscut. Pentru instituţiile belgiene, a
se indica numărul naţional de securitate socială (NISS).
(33) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor finlandeze şi suedeze.
(34) Pentru instituţiile spaniole şi suedeze, a se preciza natura actului, dacă este vorba de despărţire de fapt (de
facto) sau de despărţire de drept (de jure).
(35) Pentru instituţiile din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza şi data naşterii soţului.
(35â) În cazul Poloniei, termenul "activitate în cadrul unei sisteme speciale pentru funcţionari publici" se referă
la activitatea unor persoane care sunt subiectul unor sisteme speciale.
(36) A se completa dacă formularul este adresat unei instituţii italiene, poloneze, olandeze sau elene. În Italia,
locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli
profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate venituri.
(37) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze,
italiene, luxemburgheze, olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. Dacă formularul este adresat
instituţiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a
prestaţiilor în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale şi a prestaţiilor de
asistenţă.
(38) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor germane, greceşti, franceze, italiene, letone,
luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze.
(39) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze şi suedeze
(a se ataşa un formular E 213).
(40) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi pagina suplimentară 3. Pentru instituţiile slovene, a se
completa şi formularul E 213.
(41) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor greceşti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece şi
din Regatul Unit al Marii Britanii.
(42) Dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze,
italiene, olandeze, austriece, portugheze sau finlandeze, a se preciza dacă este vorba de o pensie personală
sau de urmaş. Pentru instituţiile malteze, a se furniza detalii despre toate pensiile ocupaţionale plătite/care
urmează să fie plătite. Cuantumul pensiei trebuie să fie cel de la data acordării iniţiale.
(43) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece,
portugheze şi finlandeze.
(44) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace,
Tipărit de . la 17.02.2022. 112/314

germane, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene.
(45) Pentru instituţiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobânzi, din rente sau din dividende.
(46) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze,
austriece, islandeze, norvegiene (cuantumul anual), franceze (trimestrial) şi italiene (lunar).
(47) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea
(48) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole,
franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul
Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacă formularul
este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea
asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacă formularul este adresat unei instituţii letone sau
slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricăror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea
asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentară E
203/2, dacă persoana îndreptăţită este copil singur la părinţi. Dacă formularul este adresat unei instituţii
spaniole, trebuie completată şi pagina suplimentară E 203/2. Dacă formularul este adresat unei instituţii
lituaniene, trebuie completată fişa suplimentară E 203/7. Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe,
trebuie completată fişa suplimentară E 203/8. Dacă formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie
completată fişa suplimentară E 203/10. Dacă formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completată
fişa suplimentară E 203/11.
(49) Pentru instituţiile norvegiene, nu precizaţi decât copiii asiguratului decedat. Pentru instituţiile malteze, se
vor furniza informaţii numai despre copiii sub 18 ani ai căror părinţi sunt atât asiguratul decedat, cât şi
văduva/văduvul.
(50) A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire: * naştere, oo căsătorie, + deces. Dacă
formularul este adresat unei instituţii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numărul care figurează în
registrul populaţiei.
(51) Dacă formularul se adresează instituţiilor finlandeze, a se preciza dacă copilul în cauză este copilul
văduvei/văduvului şi al asiguratului decedat sau doar al văduvei/văduvului sau doar al asiguratului decedat. A
se preciza, de asemenea, dacă văduva/văduvul creşte copilul, precum şi cetăţenia sa în caz de adopţie.
(52) Această informaţie trebuie furnizată de la data decesului părinţilor, menţionând orice schimbare ulterioară.
(53) Dacă formularul este adresat instituţiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa şi pagina
suplimentară E 202/2, iar dacă formularul este adresat instituţiilor portugheze şi slovace a se completa
formularul E 203/4.
(54) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii locuieşte la o adresă diferită, a se preciza această
adresă în rubrica de mai jos:
Adresă(3): .........................................................................................................
.........................................................................................................
(55) Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile
portugheze, a se completa pagina suplimentară E 203/3 dacă copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei
terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de
ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18-25 ani, ucenic sau student, pentru
instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale
pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un
Tipărit de . la 17.02.2022. 113/314

certificat eliberat de un centru de pregătire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil
student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat
eliberat de un centru de pregătire sau şcoală pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 26 de ani; pentru
instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 25 de ani,
cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor,
uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A
se indica dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care
să ateste întreaga perioadă de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei
fete şi cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unui bărbat, pentru instituţiile cipriote.
(56) Pentru instituţiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea
asiguratului şi dacă unul dintre aceştia este invalid sau dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu
personal. Pentru instituţiile finlandeze, se vor specifica situaţiile în care copilul/copiii a/au locuit la acelaşi
domiciliu cu asiguratul. În caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau împreună.
(57) Pentru instituţiile maghiare, portugheze şi norvegiene, dacă unul dintre copii are un reprezentant legal, altul
decât cel al celorlalţi copii, a se preciza acest lucru în rubrica de mai jos. Pentru instituţiile finlandeze, a se
indica mai jos numele, data naşterii şi adresa reprezentantului legal al copilului/copiilor:
Copil
- Nume: ............................................................................................................
- Prenume: .........................................................................................................
Reprezentant legal
- Nume: ............................................................................................................
- Prenume: .........................................................................................................
- Adresă( 3): .......................................................................................................
(57â) Pentru instituţiile letone a se indica dacă celălalt părinte al copilului este, de asemenea, decedat:
[] da [] nu
Dacă răspunsul este afirmativ, a se indica următoarele informaţii: ................................................
Nume: ..............................................................................................................
Prenume: ...........................................................................................................
Nume anterioare: ...................................................................................................
Sex: ...............................................................................................................
Numărul de identitate: .............................................................................................
Cetăţenie: .........................................................................................................
Data naşterii: .....................................................................................................
Data decesului: ....................................................................................................
(59) Dacă formularul este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se ataşa formularul E 207 privind asiguratul
decedat şi privind (ultimul şi precedentul/ţii) soţ/i/ii asiguratului.
(60) Informaţia este solicitată când formularul este adresat instituţiilor cipriote, maghiare şi finlandeze.
(61) Pentru instituţiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele şi prenumele la naştere al mamei
solicitantului:
Mama solicitantului:
- Nume: ............................................................................................................
- Prenume: .........................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 114/314

RUBRICA 11 «SOLICITANŢI ÎNDREPTĂŢIŢI, ALŢII DECÂT COPII» INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU

INSTITUŢIILE ITALIENE
A se completa în cazul în care pensia este solicitată în străinătate de unicul părinte urmaş, de fraţii sau surorile
necăsătoriţi/te ale lucrătorului decedat.
1. Dacă solicitantul este unicul părinte urmaş, a se preciza dacă lucrătorul decedat are ca urmaş(i)
[] soţul [] da [] nu
[] copiii [] da [] nu
2. Dacă solicitantul este fratele sau sora lucrătorului decedat, a se preciza dacă acesta din urmă are ca
urmaş(i)
[] părinţii [] da [] nu
Semnătura ............................... Data ..................................
(A se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)
1. [] Copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . al rubricii 15.1
[] desfăşoară o activitate profesională [] nu desfăşoară o activitate

profesională
1.1. În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi:
Natura activităţii profesionale (salariată sau independentă) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
Cuantumul veniturilor pe(1) [] săptămână [] lună [] an . . . . . . . . . .
2. [] Copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . . . . . . . . . al rubricii 15.1
Natura celorlalte venituri:
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Alte venituri(2)
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Pentru copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . al rubricii 15.1, persoana următoare:
(Nume, Prenume) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adresa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfăşurării unei activităţi
profesionale sau comerciale (articol 79 (3) al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 115/314

De la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile următoare:
(denumirea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adresa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
(denumirea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adresa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
4.
Copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . al rubricii 15.1 este inapt de muncă. Un formular E
404 este ataşat.
Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . .
(1) Cu excepţia plăţilor compensatorii în cazul concedierii, prestaţiilor familiale, salariilor datorate, rentelor
viagere pentru accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor pentru invalizi de război sau mutilaţi ca
urmare a efectuării serviciului militar, indemnizaţiilor pentru însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.
(2) " Alte venituri" înseamnă veniturile din proprietăţi imobiliare sau din capital (depozite bancare sau poştale,
conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc).
RO 203 fişă suplimentară 3 PT
RUBRICA 12 (12.8) INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE

1. Identitatea terţei persoane
1.1. Nume: .................................................................................................................
1.2. Prenume: ........................................................................................................
Adresa (strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara):

.................................................................................................................
.................................................................................................................
2.1. [] Am constatat că persoana mai sus menţionată este persoana care îl ajută efectiv pe solicitant să
realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (igienă personală, hrană, locomoţie etc.)
2.2. [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionată nu a fost constatat
3. Nevoia de asistenţă a fost cauzată de acţiunea unei terţe persoane responsabileş
[] da [] nu
similarăş
[] da [] nu
4.1. Denumirea şi adresa instituţiei debitoare ......................................................................

................................................................................................................
4.2. Cuantum lunar ..................................................................................................
Semnătura .................................... Data ...................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 116/314

RO 203 fişă suplimentară 4 PT-SK
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE ŞI SLOVACE

Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadrează în situaţiile următoare:
1. Urmează studii: a se preciza, pentru fiecare copil, dacă este vorba de studii liceale, intermediare sau
superioare sau dacă sunt generale sau de specializare:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Urmează o formare profesională: a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal,
intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi - eventual - venitul lunar
câştigat:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Desfăşoară o activitate profesională: a se preciza venitul lunar câştigat:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Inapt de muncă: a se preciza, pentru fiecare copil, dacă prestaţiile de securitate socială primite se datorează
incapacităţii de muncă a acestuia, natura incapacităţii şi - eventual - cuantumul lunar al prestaţiilor:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Semnătura .........................
Data .......................

1. A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului:
1.1. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
1.2. Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
2. A se completa în cazul în care văduva sau văduvul trăieşte ca soţ şi soţie cu altă persoană
2.1. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu partenerul cu care convieţuieşteş
[] da [] nu
2.2. Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşteş
[] da [] nu
Semnătura ......................... Data .....................
RO 203 fişă suplimentară 6 SE
RUBRICA 11 INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE

1. Solicitantul trăieşte cu un copil în vârstă de până la 21 de ani pentru care a
Tipărit de . la 17.02.2022. 117/314

solicitat sau beneficiază de pensie sau de altă prestaţieş
[] nu [] da
2. Solicitantul are copii cu asiguratul decedatş
[] nu [] da
A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul la data decesului
3.1. Solicitantul trăia cu asiguratul la data decesuluiş
[] nu [] da
3.2. Dacă răspunsul la 3.1 este "nu", urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedatş
[] nu [] da
4. La data decesului, solicitantul trăia cu un copil în vârstă de până la 18 ani care era în
grija acestuia sau a
asiguratului decedatş
[] nu [] da
Numele copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul personal suedez/Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu

acesta
5. După ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/acesteia,

solicitantul a trăit cu o persoană
cu care fusese căsătorit anterior sau cu care are sau a avut un copilş
[] nu [] da
A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului
6. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedatş
[] nu [] da
7. Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedatş
[] nu [] da
8. Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuiaş
[] da [] nu data preconizată a naşterii (an, lună, zi) . . . . .

............
9. Vă rugăm răspundeţi la întrebarea numărul 4.
A se completa de femeile născute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului

acestora la pensia de văduv
sau la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară
10. Solicitanta a fost căsătorită cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31

decembrie 1989ş
[] nu [] da
11. Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
12. Solicitanta trăia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
13. Care era starea civilă a solicitantei la data de 31 decembrie 1989ş
Tipărit de . la 17.02.2022. 118/314

[] necăsătorită [] căsătorită [] văduvă [] divorţată
14. Care era starea civilă a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989ş
A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai
puţin de 5 ani de căsătorie
sau de viaţă comună cu asiguratul decedat
15. Solicitanta trăieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se află în grija acesteiaş
[] nu [] da
Numărul personal suedez/Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. La data decesului, acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţă comun
al solicitantei şi al
asiguratului decedatş
[] nu [] da
17. Dacă copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotărârii judecătoreşti sau a
unui alt document care îi
încredinţează copilul
A se completa de femeile născute în 1945 sau după, în scopul stabilirii pensiei de

văduvă/a dreptului la alte
prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară
18. Vă rugăm răspundeţi la întrebările 11-15
19. La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se
afla în întreţinerea
acesteiaş
[] nu [] da
20. Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al
asiguratului decedat la
data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
A se completa dacă solicitanta era căsătorită cu asiguratul decedat la data de 31

decembrie 1989
21. Solicitanta trăia despărţită de soţul ei la data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
22. După ce a încetat să trăiască cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a
trăit cu un alt bărbat cu
care fusese căsătorită sau cu care are sau a avut un copilş
[] nu [] da
afla în grija eiş
[] nu [] da
Tipărit de . la 17.02.2022. 119/314

24. Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa comună a solicitantei şi a
asiguratului la data
de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu
avea cel puţin 5 ani de
căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat
Vă rugăm răspundeţi la întrebările 16-18
Semnătura . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

Informaţii despre persoana decedată:
1. Numărul personal lituanian de identificare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat . . . . . . . .

......
..........................................................
3. Persoana decedată îşi satisfăcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.:
[] da [] nu
dacă "da", a se indica dacă a servit ca recrut [] da sau ca voluntar [] nu
4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa,

dacă îngrijirile medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995):
4.1. pentru mame - timpul de îngrijire sau de asistenţă medicală acordat unui copil cu
dizabilităţi cu vârsta
sub 16 aniş
[] da [] nu
4.2. pentru membrii familiei - perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilităţi
[] da [] nu
5. Persoana decedată era:
5.1. deţinut politicş
[] da [] nu
5.2. deportatş
[] da [] nu
5.3. luptător în forţele de rezistenţăş
[] da [] nu
5.4. deportat sau obligat la muncă forţată dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.ş
[] da [] nu
5.5. prizonier în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul
celui de-al II-lea Război Mondialş
Tipărit de . la 17.02.2022. 120/314

[] da [] nu
6. A se completa dacă există urmaşi ai defunctului care beneficiază/beneficiau de pensie

pentru văduvă/orfan:
Nume Prenume Numărul de identificare Instituţia

personal lituanian sau în responsabilă pentru
lipsa acestuia, data naşterii plata pensiei
Informaţii despre solicitant
7. Numărul lituanian de identificare personală: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
8. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat: . . . . . . .

.........
9. Pensiile solicitantului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
9.1. Pensiile de asigurări sociale:
Tipul pensiei: Data Data Data Instituţia

cererii: acordării suspendării responsabilă pentru
plata pensiilor
9.1.1. de bătrâneţe
9.1.2. de invaliditate
9.1.3. de văduv/văduvă
9.1.4. de orfan
9.1.5. de urmaş (pentru cei

care au decedat
înainte de 31
decembrie 1994)
În cazul 9.1.4 şi 9.1.5 ar trebui specificat:
[] pentru tatăl (mama) decedată: [] pentru altă persoană decedată
Data decesului: . . . . . . . . . . . . . . . . Data decesului: . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. Pensiile de stat ale solicitantului
Tipul pensiei: Data Data Data Instituţia

cererii: acordării suspendării responsabilă pentru
plata pensiilor
9.1.3. de orfan
9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)ş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica:
Data apariţiei invalidităţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 121/314

Invaliditatea a fost preconizată până la: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pe termen nelimitat: []
Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de văduv/văduvă
11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacă sunt
studenţi la zi cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferă îngrijiri medicale copiilor persoanei
decedate (copii adoptaţi) - persoane cu dizabilităţi din grupul I, care au devenit invalizi la
o vârstă sub 18 aniş
[] da [] nu
Dacă "da", a se menţiona copii (copii adoptaţi)
Nume Prenume Numărul de identificare Grupul de

personal lituanian sau în lipsa invaliditate
acestuia, data naşterii
Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii
adoptaţi), studenţi
la zi cu vârste sub 19 ani.
12. Solicitantul este [] mama/tatăl [] tutore [] mamă vitregă/tată vitreg
copilului pe care ea/el l-a crescut.
13. Sunteţi student la zi (a se completa numai de solicitanţii cu vârste între 18-24)ş
[] da [] nu
Dacă "da", trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitară.
Semnătura . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .
RO 203 fişă suplimentară 8 CZ

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copii specificaţi la punctul 15.1
Prenumele Ziua, luna şi Prenumele Prenumele Perioada de Perioada în care Numărul de
şi numele anul naşterii şi numele şi numele îngrijire a copilul este/a naştere al
copilului copilului tatălui mamei copilului, de fost în custodia copilului(1)
la - până la unei terţe
persoane sau a
unei instituţii (a
se indica unde şi
de când - până
când)
(1) A se indica numai dacă se optează pentru pensia de orfan.
Tipărit de . la 17.02.2022. 122/314

Semnătura ......................... Data .....................
RO 203 fişă suplimentară 9 SK
ARTICOLUL 8
INFORMAŢII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUŢIILOR SLOVACE
Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de un accident de muncă, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:
- despre înregistrarea accidentului de muncă,
- despre investigaţia realizată de inspectoratul de muncă sau poliţie şi eventual hotărârea judecătorească
Accidentul de muncă a fost singura cauză a decesuluiş
[] da [] nu
Activitatea în timpul căreia a survenit decesul:
[] În timpul desfăşurării activităţilor profesionale (zilnice)
[] În timpul activităţilor care au o legătură directă cu profesia lucrătorului
[] În timpul deplasării către sau de la locul de muncă
[] În timpul deplasării către sau de la bufet, cantină sau alt loc similar
A se preciza locul accidentului de muncă:
[] locul de muncă
[] teritoriul angajatorului
[] în afara teritoriului angajatorului
Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de o boală profesională, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:
- confirmarea de la departamentul de medicină de muncă sau o altă instituţie asemănătoare, împreună cu data
diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale,
- confirmarea legăturii între deces şi boala profesională, ex: dacă boala a fost singura cauză a decesului.
Semnătura .......................
Data .....................

1. Informaţii privind asiguratul decedat
Nume (pct. 2.1): ...............................................................................................
Prenume (pct. 2.3): ............................................................................................
Data naşterii (pct. 4.1): ......................................................................................
2.
Dacă asiguratul decedat era cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: ...................................
şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene: ........................................................................
3. Informaţii privind reşedinţa asiguratului decedat pe teritoriul Elveţiei:
Locul: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă
........................ ........................ ....................... ...................................
........................ ........................ ....................... ...................................
........................ ........................ ....................... ...................................
........................ ........................ ....................... ...................................
........................ ........................ ....................... ...................................
........................ ........................ ....................... ...................................
Vă rugăm ataşaţi copiile certificatelor de reşedinţă sau permiselor de reşedinţă.
4. A se completa dacă asiguratul decedat a fost căsătorit/căsătorită:
Tipărit de . la 17.02.2022. 123/314

4.1. Căsătorie încheiată în: ......................... ................................. .........................
4.2. Desfăcută prin divorţ ......................... ................................. .........................

în:
Nume şi prenume: ......................... ................................. .........................
Nume la naştere: ......................... ................................. .........................
Data naşterii: ......................... ................................. .........................
Data decesului: ......................... ................................. .........................
5. Informaţii privind reşedinţă pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului
Nume şi prenume: Locul de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de

reşedinţă
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă ale permiselor de reşedinţă.
6. Solicitantul (văduvul/văduva) a fost căsătorit de mai multe oriş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica durata căsătoriei/căsătoriilor:
......................... ................................. .........................
6.2. Desfăcută prin divorţ în: ......................... ................................. .........................
6.3. Data decesului soţului: ......................... ................................. .........................
...................... ...................... ................ [] tatăl [] mama [] comună [] altă persoană
8. A se completa pentru solicitanţii (văduv/văduvă) care, la data decesului soţului, nu aveau copii, nici
copii adoptivi.
Au locuit la acelaşi domiciliu împreună cu unul sau mai mulţi copii ai soţului, la data decesului
acestuia/acesteiaş
[] da [] nu
Dacă "da": Nume: Prenume: Data naşterii:
Tipărit de . la 17.02.2022. 124/314

.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
Semnătura ................................. Data ........................

A se completa de către solicitant şi anexa formularului E 203
1. Date personale despre solicitant
1.1. Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Nume la naştere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Numărul NIP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Informaţii privind văduva/văduvul care solicită pensie de urmaş din Polonia
2.1. Exista o comunitate conjugală până la data morţii soţuluiş
[] da [] nu
Dacă nu a existat o comunitate conjugală sau soţii erau divorţaţi sau separaţi, vă rugăm
precizaţi:
2.2. Dreptul de a primi o pensie alimentară fusese deja stabilitş
[] da [] nu
În caz afirmativ, vă rugăm anexaţi hotărârea judecătorească (decizie sau înţelegere) sau
orice document oficial, reprezentând baza acordării pensiei alimentare.
2.3. Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
3. Informaţii privind părinţii care solicită o pensie de urmaş din Polonia
3.1. Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului înaintea decesuluiş
[] da [] nu
3.2. În caz afirmativ, vă rugăm furnizaţi detalii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Solicitantul a crescut un copil al asiguratului decedat până la vârsta de 16 ani sau, în
condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli, până la vârsta de 18 aniş
[] da [] nu
3.4. Solicitantul avea în îngrijire un copil care se află în incapacitate de muncă totală şi în
imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este în incapacitate totală de muncă şi are
dreptul de a primi o pensie de urmaşş
[] da [] nu
În caz afirmativ vă rugăm precizaţi prenumele şi numele copilului: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....
Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
Tipărit de . la 17.02.2022. 125/314

4. Informaţii privind copii care solicită o pensie de urmaş în Polonia:
4.1.
Nume şi Data Numărul Relaţii Numele Copilul se află în
prenume: naşterii: PESEL: familiale(1) şcolii incapacitate de muncă şi de
autoîntreţinere sau este în
incapacitate totală de
muncăş
4.2. În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi până la vârsta de 18 ani, nepoţilor, fratelui/fraţilor,
sorei/surorilor sau altui copil, incluzând copii proveniţi din familii adoptive, vă rugăm
indicaţi următoarele: data exactă a încredinţării acestora pentru a fi crescuţi şi
întreţinuţi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Părinţii copiilor sunt în viaţăş
[] da [] nu
În caz afirmativ, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:
Sunt capabili să întreţină un copilş
[] da [] nu
Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin hotărâre
judecătoreascăş
[] da [] nu
Copilul este îndreptăţit să primească o pensie ca urmare a decesului părinţilorş
[] da [] nu
5. Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de asigurări sociale,

solicitantul cere ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei
defunctului:
[] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi

asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani
calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă
anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . .
. . . . . (2)

calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă
de asigurare(2)

calendaristici consecutivi, care precedă anul în care defunctul a început să fie, pentru
prima dată, asigurat în străinătate, dacă defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de
20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată.
[] Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în
Tipărit de . la 17.02.2022. 126/314

care defunctul era subiectul unei asigurări.
[] Baza de evaluare pentru pensia de bătrâneţe sau pensia de invaliditate a decedatului.
6. Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general de asigurări

sociale pentru agricultori, vă rugăm răspundeţi răspunde la următoarele întrebări:
6.1. Solicitantul adult (sau soţul său/soţia sa) este proprietar (co-proprietar) sau administrator
al unei fermeş
[] da [] nu
6.2. În caz afirmativ, vă rugăm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
7. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, vă rugăm completaţi
pct. 2-4 şi indicaţi următoarele:
7.1. [] Numele unităţii unde ofiţerul defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost
trecut în rezervă, categoria activităţii şi data trecerii în rezervă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........
Referitor la decesul ofiţerului, există/exista o cerere înregistrată în scopul acordării şi

plăţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea unor accidente sau boli aflate în
conexiune directă cu activitatea desfăşuratăş
[] da [] nu
Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal legat de activitatea
acestuiaş
[] Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitării activităţii profesionale
în afara teritoriului polonezş
[] da [] nu
7.2. Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul declară că:
O pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş după un
magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din
Fondul pentru Şomaj. Dacă acesta/aceasta "primeşte", vă rugăm specificaţi numărul
prestaţiei, data de la care această prestaţie este plătită şi numele instituţiei plătitoare: . .
.......................................
8. Pentru a instrumenta cererea unei pensii militare de urmaş, solicitantul ar trebui să

precizeze următoarele:
[] Numele unităţii militare unde militarul de carieră defunct/dispărut îşi desfăşura

activitatea sau unde a fost trecut în rezervă şi data trecerii în rezervă: . . . . . . . . . . . . . . .
.................
[] În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervă a survenit:
a) ca rezultat al unui accident apărut în timpul serviciului militar activ sau datorită unei boli
aflată în strânsă legătură cu anumite condiţii sau particularităţi ale serviciului militar:
[] da [] nu
b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului militar activ
[] da [] nu
Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitării serviciului militar în afara
teritoriului Polonieiş
Tipărit de . la 17.02.2022. 127/314

[] da [] nu
În cazul solicitării unei pensii militare de urmaş acordată unui urmaş al soldatului
profesionist dispărut, vă rugăm anexaţi un document care să ateste dispariţia acestuia .
.......................
................... ...................
Data Semnătura solicitantului
Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . .
(1) În timpul completării formularului, se vor specifica relaţiile familiale prin intermediul unei scrisori:
(a) copii: proprii, ai soţului şi adoptaţi;
(b) înfiaţi în scopul creşterii şi întreţinerii până la vârsta de 18 ani, nepoţi, frate/fraţi, soră/surori şi alţi copii,
inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive.
(2) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţiile despre baza de evaluare pentru
contribuţia la asigurări sociale sau pentru asigurarea de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare
emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei
primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de
instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP.
În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea
a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare
socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).
RO 203 fişă suplimentară 12 BE

1. Soţul/soţia defunctului studiază în Belgia în sau după anul celei de-a 20-a aniversăriş
[] da [] nu
Dacă răspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor:
de la . . . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult decât o singură dată:
Prima căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dizolvat, data divorţului . . . . . . . . . . data decesului soţului/soţiei . . . . . . .

...
soţia/soţul Nume, prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . cetăţenie: . . . . . . . . . .
A doua încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

căsătorie:

...
A treia căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
Tipărit de . la 17.02.2022. 128/314

3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă sunt văduve sau divorţate:
Prima căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgiaş
[] da [] nu
Dacă "da", în cadrul cărui sistemş
[] lucrător independent [] salariat [] autorităţi publice
A doua căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgiaş
[] da [] nu
A treia căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgiaş
[] da [] nu
Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . .
(*) Data separării reprezintă data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă
RO 203 fişă suplimentară 13 FI
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE FINLANDEZE
Paragraful 11
Soţul supravieţuitor
1. Nume (paragraful 11.1): ..........................................................................................
2. Prenume (paragraful 11.2): .......................................................................................
3. Numărul de identitate finlandez (dacă este cunoscut): ............................................................
4. Numărul asigurării la instituţia de instrumentare: ...............................................................
5. Activitatea soţului supravieţuitor: ..............................................................................
5.1. Dacă soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se află instituţia de instrumentare, a se anexa
formularul E 205.
5.2. Vă rugăm precizaţi ţările unde soţul supravieţuitor şi-a desfăşurat activitatea:
..................................................................................................................
6. Dacă solicitantul este fostul soţ, vă rugăm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere.
7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului:

..................................................................................................................
8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului:

..................................................................................................................
Sau
9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului,

dacă solicitantul era încă în activitate:
..................................................................................................................
10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei:

..................................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 129/314

11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei la data decesului asiguratului:
..................................................................................................................
12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

..................................................................................................................
13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

.................................................................................................................. sau
14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacă acesta era încă în
activitate: ..................................................................................................................
Semnătura ................................. Data ..........................
ANEXA Nr. 3
Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale
Casa de Pensii a Judeţului ................................... RO 204
INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE

202
1.1. Denumire: .....................................................................................................
1.2. Adresa(3): .....................................................................................................
................................................................................................................
A. Informaţii privind subsemnatul (asiguratul)(3â)

2.
2.1. Nume de familie(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Nume purtate anterior(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Sex(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Numele şi prenumele tatălui(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Numele şi prenumele mamei la naştere(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8. Stare civilă:
Începând cu data de . . . . . . . . . Începând cu data de . . . . . . . .
(10) (10)
[] căsătorit [] recăsătorit(8) [] văduv sau văduvă
Începând cu data de . . . . . . . . . Începând cu data de . . . . . . . .
(10) (10)
[] care convieţuieşte cu o altă persoană Începând cu data de . . . . . . . . . . . . (11)(12)(13)
Tipărit de . la 17.02.2022. 130/314

2.9. Codul fiscal(14): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
şi codul fiscal al districtului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.10. Nr. asigurării(2)(15): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Cetăţenie(16)(17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Data naşterii(18): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Locul naşterii(19): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Provincia, departamentul, regiune(20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Ţara(21): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adresa şi detalii bancare
5.1. Adresa(3)(22)(23): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................
5.2. Detaliile bancare sau adresa pentru plata directă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Denumirea băncii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa băncii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFTT): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul de cont internaţional bancar (IBAN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
6.1. Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea:
..............................................
7.
7.1. Data la care a fost determinat începutul invalidităţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Data de început a incapacităţii de muncă, urmată de invaliditate: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. Subsemnatul
[] desfăşor încă [] nu mai desfăşor
[] o activitate salarială [] o activitate în calitate de funcţionar public(23â) [] o

activitate independentă
7.4. Dacă persoana desfăşoară o activitate salarială sau o activitate ca funcţionar
public(23â)(24)
Cuantumul salariului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul de ore lucrate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5. Data încetării activităţii profesionale
[] în calitate de lucrător salariat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 131/314

[] în calitate de lucrător independent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] ca funcţionar public(23â): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.6. Natura acestei activităţi(24â):
Dacă desfăşoară o activitate ca lucrător independent, indicaţi cuantumul venitului
profesional(25):
............................
7.7. Natura acestei activităţi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.8. Alte resurse cunoscute (cuantum şi natură)(26): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.9. Declar că nu are niciun venit(27).
7.10. Invaliditatea
[] este prezumată [] nu este prezumată a fi fost cauzată de un terţ responsabil
[] rezultă [] nu rezultă dintr-un accident de muncă sau boală profesională(28)
[] rezultă [] nu rezultă dintr-un accident care nu are legătură cu munca sau cu
boala profesională(29)
[] rezultă [] nu rezultă din leziuni sau afecţiuni provocate sau apărute în
timpul desfăşurării profesiei(28â)
[] rezultă [] nu rezultă dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o

boală profesională în conexiune cu condiţiile particulare de
exercitare a profesiei(28â)
[] este prezumată [] nu este prezumată a fi fost cauzată de solicitant în mod
intenţionat(50)
7.11. La data debutului incapacităţii de muncă
[] eram asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrătorilor
[] eram asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane
[] nu eram asigurat la asigurarea de invaliditate
8.
8.1. De la debutul incapacităţii de muncă
[] am urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă
[] nu am urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă
[] am fost supus unei reconversii profesionale
[] nu am fost supus unei reconversii profesionale
8.2. În caz afirmativ, a se preciza în vederea cărui loc de muncă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. Angajatorul pentru care am ocupat acest nou loc de muncă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
Denumirea angajatorului sau firmei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresă(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4. Data începerii şi terminării ocupării sale (IBAN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
Tipărit de . la 17.02.2022. 132/314

9.1. Subsemnatul am solicitat beneficiez de
9.2. Continuarea plăţii salariului în caz de boală [] []
9.3. Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în [] []

cadrul asigurărilor de boală
9.4. Alocaţii de recuperare a capacităţii de muncă [] []
Alocaţii în caz de reconversie [] []
9.5. Pensie de invaliditate(30) [] []
9.6. Pensie de bătrâneţe(30) [] []
9.7. Pensie de urmaş(30) [] []
9.8. Prestaţii ca urmare a unui accident de muncă sau a [] []

unei boli profesionale
9.9. Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipată [] []
9.10. Prestaţii pentru asistenţa din partea unei terţe [] []
persoane(31)
9.11. Prestaţii familiale(32) [] []
9.12. Rambursarea contribuţiilor [] []
9.13. Transferul contribuţiilor(33) [] []
9.14. Alte prestaţii (vă rugăm precizaţi) [] Da [] Nu
9.15. Instituţia(-ţii) responsabilă (responsabile) pentru plata prestaţiilor menţionate la
punctele 9.2-9.11 (denumirea, adresa(3), numărul prestaţiei):
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.16. Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la punctele 9.2-9.11
Prestaţii Număr de referinţă al Perioada sau Cuantum

dosarului data acordării
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . ........... .......... .........
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . ........... .......... .........
[] zilnic
[] săptămânal
Tipărit de . la 17.02.2022. 133/314

[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . ........... .......... .........
B. Informaţii privind membrii de familie ai subsemnatului

11. [] Soţul(13)(17)(35) [] Partenerul coabitant(11)
11.1. Nume de familie(4):
............................................
Numărul de identificare/asigurare(2)(15)(17):
............................................
11.2. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtate anterior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(19): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4. Adresă(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
...
11.5. Data căsătoriei/începerii convieţuirii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Persoana asigurată locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau partenerulş
[] Da, de la data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Nu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Nu mai locuieşte, de la data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.6. Soţul/Partenerul [] desfăşoară [] nu desfăşoară o activitate

profesională
[] realizează [] nu realizează alte venituri
11.7. În caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:
[] pe săptămână(36) . . . . . . . . [] pe lună(37) . . . . [] pe an(38) . . . . . . .

.....
11.8. Soţul/Partenerul
[] a depus o cerere de pensie în sistemul
[] salariaţilor
[] funcţionarilor publici(38â)
[] lucrătorilor independenţi
[] este titularul unei pensii [] nu este titularul unei pensii
În caz afirmativ, a se indica:
11.9. Tipul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.10. Numărul pensiei(17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.11. Instituţia responsabilă de plată: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

................................
11.12. Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 134/314

11.13. Soţul/partenerul [] [] nu beneficiază de alte prestaţii(39)
beneficiază
11.14. Data acordării dreptului la prestaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.15. Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.16. Alte resurse cunoscute: Natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(40): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Copii(13)(17)
12.1. Nume(4)(17) Prenume Locul şi data naşterii, Gradul de

căsătoriei sau rudenie (ex. copil
decesului(41) propriu, copil

adoptat, copil
vitreg)
1. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
2. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
3. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
4. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
13. Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodăriei(47)
13.1. Nume(4) Prenume Data naşterii Legătura de

rudenie
1. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
2. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
Tipărit de . la 17.02.2022. 135/314

3. .......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
.......... .......... ................ ............
4. ............... ...................................... ..............

............... ...................................... ..............
.......... .................. ..............
.......... ......
13.2. Adresa(3)(44): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
.....
13.3. Observaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
..
14.
14.1. Documente anexate în sprijinul cererii de .....................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
15.1. Nume şi prenume: ..............................................................................................
15.2. Adresa(3): ....................................................................................................
...............................................................................................................
15.3. Semnătura ............................................
15.4. Data ...........................................
INSTRUCŢIUNI
Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate
Cuprinde 8 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante
NOTE:
(1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK =
Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia;
CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT =
Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul
Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2) Dacă formularul este trimis unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul naşterii; în cazul instituţiilor cipriote,
pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul
Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este trimis unei
instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza
numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul
personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru
Tipărit de . la 17.02.2022. 136/314

instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se
preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate;
pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul
cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul
personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de
securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a
se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul regimului de securitate socială al
funcţionarilor publici, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn-Nr); pentru instituţiile spaniole, în
cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul
de identificare al străinilor (N.I.E.), în cazul străinilor; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de
asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul
persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de
securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce
menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP - în cazul în care persoana în cauză
este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care aceste numere nu există, se
vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi
numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul
portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor
slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, dacă e cunoscut, iar numărul de la nota 17 este omis;
pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
(3) Stradă, număr, cod poştal, localitate, ţară, număr de telefon.
(3â) Pentru Germania şi Austria, noţiune de «asigurat» acoperă atât asiguraţii sistemului general, cât şi
funcţionarii publici şi persoanele asigurate într-un sistem special. Noţiunea de «pensie» cuprinde şi pensiile
plătite funcţionarilor. În cazul Poloniei, termenul "persoane asigurate" se referă, de asemenea, la persoanele
care sunt subiecte ale unor sisteme speciale
(4) Numele de familie include numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.
familie, specificaţi menţiunea «idem».
- Expresiile «zis», «alias» şi prefixele trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate pe certificatul
de naştere.
femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, numele soţului prezent sau al ultimului fost soţ pentru
nume curent, şi ca nume la naştere, numele de fată.
aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.
«zis» şi «alias» şi eventualele prefixe trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere.
formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetăţenia
lucrătorului.
Tipărit de . la 17.02.2022. 137/314
italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau
norvegiene.
(10) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze şi din Liechtenstein,
a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare(4).
(11) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene(4).
(12) Această informaţie este bazată pe o declaraţie a interesatului. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în
conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurări şi pentru bătrâneţe), persoanele
următoare sunt considerate «căsătorite»: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sexe diferite care
trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş, cu excepţia situaţiei în care acestea sunt rude de gradul I sau II. «A trăi
sub acelaşi acoperiş» înseamnă că două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere, fiecare
contribuind în mod direct la acestea sau participă în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de
acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «căsătorit».
(13) Pentru instituţiile norvegiene, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile elveţiene, a se
completa şi formularul E 204/fişă suplimentară 5. Dacă formularul este adresat instituţiilor lituaniene, a nu se
completa partea B dar, a se completa pagină suplimentară 6.
(15) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi dacă se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene,
precizaţi numărul naţional de securitate socială (NISS).
(16) Eventual a se preciza data obţinerii cetăţeniei.
(17) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul înscris pe cardul naţional de
identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul
cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu
există, menţionaţi «niciunul». În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO.
Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este
vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez.
exemplu: Paris 14). Pentru localităţile portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală.
în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă locul
(22) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din
Lichtenstein sau elveţiene, a se preciza, dacă e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore,
curator), în rubrica de mai jos:
Adresă(3): ............................................................................................................
.......................................................................................................................
(23) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, franceze, finlandeze, letone, poloneze, islandeze sau
norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător în rubrica de mai jos:
Tipărit de . la 17.02.2022. 138/314

Adresă(3): ............................................................................................................
.......................................................................................................................
(23â) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referă de asemenea la activitatea unor persoane care
sunt cuprinse în cadrul unor sisteme speciale.
(24) Pentru instituţiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
poloneze, austriece, slovace, elveţiene, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.
(24â) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor portugheze, precizaţi tipul de activitate desfăşurat
de persoana în cauză în cursul ultimilor 3 ani de activitate.
(25) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, spaniole,
franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.
(26) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze,
islandeze şi norvegiene. A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene, precizaţi toate veniturile
cu excepţia locuinţei solicitantului, prestaţiilor familiale, prestaţiilor în bani aferente asigurării de accident de
muncă şi boli profesionale şi prestaţiilor de asistenţă.
(27) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa solicitantului,
prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării de accident de muncă şi boli profesionale şi prestaţiile
de asistenţă nu sunt considerate a fi venituri.
(28) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, maghiare,
spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, letone, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze şi
norvegiene.
(28â) Pentru scopul instituţiilor poloneze, în cazul pensiei de invaliditate solicitată în cadrul unui sistem special.
Informaţie necesară când formularul este trimis instituţiilor maghiare.
(29) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor cipriote, greceşti, maghiare, slovace, spaniole şi
luxemburgheze.
(30) Pentru instituţiile din Liechtenstein, precizaţi şi dacă asiguratul [] a solicitat sau [] beneficiază de pensie ca
o compensaţie, în bani, în cadrul unui sistem ocupaţional. Pentru instituţiile solvene, pensia de urmaş cuprinde
pensia de urmaş în caz de accident. Pentru instituţiile Malteze a se indica dacă persoana asigurată a solicitat
sau beneficiază de pensie ocupaţională de la un fost angajator. Cuantumul pensiei va trebui să apară la nivelul
celui stabilit iniţial. Specificaţi detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituţiile Poloneze a se completa şi E
204/fişă suplimentară 7.
(31) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 2 dacă asiguratul are nevoie de
ajutorul unei terţe persoane.
(32) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene.
(33) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor din Liechtenstein.
(34) Precizaţi natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea aplicării
regulilor de non-cumul.
(35) Pentru instituţiile din Liechtenstein, completaţi căsuţa 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soţii divorţaţi
sau despărţiţi.
(36) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit.
(37) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene.
(38) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
Tipărit de . la 17.02.2022. 139/314

austriece, islandeze sau norvegiene.
(38â) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici" se referă la venituri
provenite din sisteme speciale.
(39) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze,
(40) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze şi
norvegiene (cuantum anual); franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceşti şi austriece (cuantum
lunar).
(41) A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire: * naştere, oo căsătorie, + deces.
(42) A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioară.
(43) Pentru instituţiile germane, italiene şi norvegiene, a se completa E 204/fişă suplimentară 1.
(44) Precizaţi adresa comună. Dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o adresă diferită, a se preciza
în rubrica de mai jos:
Nume şi Prenume: .......................................................................................................
Adresă(3): .............................................................................................................
........................................................................................................................
(45) Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmează încă studii sau
dacă primeşte prestaţii sau are venituri personale. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un
atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau
care urmează încă studii. Pentru instituţiile din Cipru, a se ataşa o copie a adeverinţei care face dovada studiilor
la zi, pentru fiecare copil cu vârste între 16-23 ani în cazul femeilor şi cu vârste între 16-25 în cazul bărbaţilor.
(46) Pentru instituţiile spaniole şi norvegiene, precizaţi dacă copiii sunt în grija asiguratului şi, dacă unul dintre ei
este invalid, dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.
(47) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene şi din Regatul Unit.
(49) Dacă formularul E 204 este adresat unei instituţii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataşa un formular
E 207 pentru asigurat şi - eventual - pentru soţi (prezenţi şi foşti).
(50) Informaţia este necesară în cazul în care formularul este trimis unei instituţii maghiare.
RUBRICA «COPII»
(a se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)
1. Copilul specificat la rândul nr. .................... al punctului 2.1
[] desfăşoară activitate [] nu desfăşoară activitate
1.1. Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi:
Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrător independent): ........................................................
Cuantumul venitului(1) [] săptămânal [] lunar [] anual
2. Copilul specificat la rândul nr. ......................... al punctului 12.1
[] are alte surse de venit [] nu are alte surse de venit
Tipărit de . la 17.02.2022. 140/314

Natura venitului: [] prestaţii de securitate socială
Cuantum: [] săptămânal [] lunar [] anual

...............................................
[] alt venit(2):
Cuantum: [] săptămânal [] lunar [] anual

...............................................
3. Referitor la copilul specificat la rândul nr. ......................... al punctului 12.1, următoarea persoană:
(nume, prenume): ................................................................................................
(adresă): .......................................................................................................
.................................................................................................................
Este îndreptăţită să primească prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea derulării unei activităţi
profesionale sau comerciale Art. 79 (3) al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71
Cuantum: ........................................................................................................
Începând cu: ....................................................................................................
3.1. Următoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor familiale sau alocaţiilor:
(denumire): .....................................................................................................
(adresă): .......................................................................................................
.................................................................................................................
(denumire): .....................................................................................................
(adresă): .......................................................................................................
.................................................................................................................
4.
Copilul specificat la rândul nr. ............ al punctului 12.1 este inapt de muncă. Formularul 404 este
anexat.
Semnătura ............................. Data ...........................
conturi curente, titluri publice, fonduri de investiţie, acţiuni, obligaţiuni, etc.)
RO 204 fişă suplimentară 3 FI

1. Solicitantul doreşte să primească decizia:
[] în finlandeză [] în suedeză
Rubrica 9 "Persoana asigurată"
2. Solicitantul beneficiază sau solicită prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la

rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaţiile plătite în baza asigurări auto
obligatorii datorată unui accident rutier)ş
[] da [] nu
În caz afirmativ, a se preciza:
Tipărit de . la 17.02.2022. 141/314

2.1. Tipul prestaţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Cuantumul lunar brut al prestaţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Instituţia plătitoare a prestaţiilor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rubrica 2 "Persoana asigurată"
3. Pregătirea şi educaţia solicitantului
3.1. Educaţia primară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Educaţia ulterioară şi pregătirea profesională (grade, pregătire vocaţională, cursuri; vă

rugăm furnizaţi date):
.....................................................................
...........................
4. Activitate - ultimul contract de muncă
4.1. Ocupaţia de bază a solicitantului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Perioada derulată exercitând ocupaţia de bază: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Specificaţi caracteristicile activităţii solicitantului:
[] uşoară [] cu jumătate de normă; a se indica numărul orelor de activitate

zilnică: . . .
[] moderată [] cu normă întreagă [] sedentară [] pe timp de zi
[] grea [] salarii în funcţie de timpul [] în picioare [] pe timp de noapte

lucrat
[] desfăşurată [] salarii plătite în funcţie de [] în schimburi

într-o incintă realizări
[] desfăşurată în mediul exterior
4.4. Descrierea activităţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activităţii):
.....................................................................
...........................
4.5. Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, căldură,

frig, substanţe periculoase, risc de accidentare, etc.):
.....................................................................
...........................
4.6. Activităţile desfăşurate de solicitant au suferit modificăriş
[] nu [] da. A se indica când şi sub ce formă . . . . . . . . . . . .

.....
4.7. Solicitantul a redus voluntar orele de lucruş
[] nu [] da
Vă rugăm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţională a solicitantului a fost redusă,

precum şi pe ce post îşi desfăşoară momentan activitatea şi ce tip de activitate
desfăşoară (numărul orelor de activitate pe săptămână/lună, cuantumul plăţilor şi
prestaţiilor adiacente):
.....................................................................
...........................
4.8. Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 142/314

4.9. Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.10. Când a început derularea ultimului contract de muncă al solicitantuluiş. . . . . . . . . . . . . .

.....
4.11. În condiţiile în care contractul de muncă este încă în vigoare, vă rugăm indicaţi data
încheierii acestuia (dacă se cunoaşte) . . . . . . . . . . . . . .
5. Lucrătorul independent.
5.1. Solicitantul a fost lucrător independentş
[] nu - a se vedea paragraful nr. [] da

6
5.2. În caz afirmativ, a se indica data începerii activităţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Solicitantul este în momentul de faţă lucrător independentş
[] nu [] da
5.4. Particularităţi ale afacerii:
[] afacerea este încă deţinută de solicitant sau soţul/soţia sa
[] afacerea a fost vândută
[] afacerea a fost închiriată
6. Şomaj
6.1. Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 aniş
[] nu [] da
6.2. În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei
aniş
[] nu
[] Solicitantul cere sau beneficiază în prezent de prestaţii pentru şomaj
[] Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vă rugăm precizaţi prestaţia şi instituţia . . . . . . . .

....................................................
7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordată conform Actului de Pensii Naţionale
Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordată persoanelor a căror capacitate

funcţională este diminuată din cauza unei boli sau accident, având ca efect
incapacitatea efectuării activităţilor zilnice fără a fi ajutaţi, sau că boala sau accidentul
atrage cheltuieli financiare suplimentare pe termen lung.
7.1. Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilorş
[] nu [] da
Semnătura . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . .

1. Solicitantul
1.1. [] Solicitantul a desfăşurat o activitate salarială/independentă
Venitul în perioada care precedă invaliditatea actuală ................................................... pe an
Numărul de ore de muncă pe săptămână care precedă invaliditatea ................................................
1.2. [] În timpul perioadei imediat precedente incapacităţii de muncă, asiguratul a fost parţial ocupat cu
activităţi la domiciliu, salariale sau independente
Tipărit de . la 17.02.2022. 143/314

1.3. Solicitantul a solicitat următoarele beneficiază de următoarele
1.3.1. Prestaţii de bază care acoperă [] []

cheltuielile suplimentare datorate
bolii permanente
1.3.2. Prestaţie de asistenţă: [] []
[] a solicitat pensia ca persoană inactivă
[] beneficiază de pensie ca persoană inactivă
[] nu beneficiază de pensie ca persoană inactivă
3. Copii
3.1. Toţi copiii sunt în întreţinerea [] da [] nu

solicitantuluiş
În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în întreţinerea asiguratului şi

cuantumul veniturilor anuale ..............................................................................................
3.2. Dacă părinţii sunt căsătoriţi:
toţi copiii trăiesc cu ambii părinţiş [] da [] nu
În caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi

.................................................................................................................
.................................................................................................................
3.3. Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi:
În caz afirmativ, precizaţi pentru celălalt părinte:
Nume: ...........................................................................................................
Data naşterii: ..................................................................................................
Venituri anuale (de orice natură, a se preciza): ................................................................

.................................................................................................................
Numele copilului sau ai copiilor, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ...............................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4. Partenerul de convieţuire
4.1. Solicitantul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuireş
[] da [] nu
4.2. Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuireş
[] da [] nu
Semnătura ........................... Data .........................

Prenume (punctul 2.3): ..........................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 144/314

2.
Dacă persoana asigurată este cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: ................................... şi
data obţinerii cetăţeniei elveţiene: .........................................................................
Localitate: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de

reşedinţă
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţă sau permiselor de reşedinţă.
4.1. Prima căsătorie căsătorie încheiată A doua căsătorie A treia Căsătorie

în: ............................ ............................ ..........................
4.2. Desfăcută prin divorţ în: ............................ ............................ ..........................
Nume şi ............................ ............................ ..........................

prenume:
Nume la naştere: ............................ ............................ ..........................
Data naşterii: ............................ ............................ ..........................
Data decesului: ............................ ............................ ..........................
Nume şi Localitatea de reşedinţă: la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de

prenume: reşedinţă
.................... ......................... ............. ............. .................................
.................... ......................... ............. ............. .................................
.................... ......................... ............. ............. .................................
.................... ......................... ............. ............. .................................
.................... ......................... ............. ............. .................................
.................... ......................... ............. ............. .................................
Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.
..................... .................... ................ [] tatăl [] mama [] comună [] altă persoană
Tipărit de . la 17.02.2022. 145/314

Semnătura ........................... Data .........................

1. Numărul de serie şi numărul certificatului de asigurări sociale de stat
...................................................................................................................
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica dacă a servit: [] ca recrut [] ca voluntar
3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de îngrijire

începe înainte de 01.01.1995):
aniş
[] da [] nu
3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând grupului 1ş
[] da [] nu
4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa [] da [] nu

URSSş
Mondialş
[] da [] nu
Semnătura ............................... Data

.........................

A se completa de către solicitant şi anexat formularului E 204
1. Date personale referitoare la solicitant
1.1. Nume: ..........................................................................................................
1.2. Nume la naştere: ...............................................................................................
1.3. Prenume: .......................................................................................................
1.4. Data naşterii: .................................................................................................
1.5. Numărul NIP: ...................................................................................................
2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale,
solicitantul consideră ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei:
[] Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru
invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi
din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată,
ex: de la ......................... până la ......................(*)
Tipărit de . la 17.02.2022. 146/314

invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de
înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare(*)
invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care
precedă anul în care asiguratul a început asigurarea în străinătate, dacă persoana a fost asigurată
în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă imediat anul în care persoana a fost
asigurată.
[] Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care

asiguratul era subiectul unei asigurări(*)
3.
Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să
precizeze numele unităţii unde acesta/aceasta îşi desfăşura activitatea înainte de trecerea în rezervă,
tipul activităţii şi data trecerii în rezervă:
.................................................................................................................
4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să
precizeze că acesta/aceasta:
[] primeşte, pentru perioada ............................ la ................................. [] nu primeşte
[] nu primeşte
o remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă
o pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş pentru magistrat eliberat
din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj
Dacă acesta "primeşte", a se indica numărul prestaţiei, data de la care prestaţia a fost plătită şi
numele instituţiei plătitoare
.................................................................................................................
[] este [] nu este
membru al unui fond de pensii deschis.
5.
Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui să precizeze
numele unităţii unde fostul militar profesionist îşi desfăşura activitatea la data trecerii în rezervă şi
6.
Solicitantul primea o prestaţie pentru boală sau o prestaţie de recuperare a capacităţii de muncă
pentru perioada de incapacitate de muncă în cadrul sistemului de asigurări sociale în momentul
înregistrării cereriiş
[] da [] nu
În caz afirmativ, a se preciza data încetării plăţii: ...........................................................
7.
Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale
pentru agricultori, a se preciza dacă solicitantul soţul său) este proprietar(co-proprietar) sau
administrator al unei ferme.
Tipărit de . la 17.02.2022. 147/314

[] da [] nu
În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare): ...................................................
..................................... Data ..................................... Semnătura solicitantul
(*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţiile despre baza de evaluare pentru
contribuţia la asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare
primite
Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurări
străine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al
contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este
necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).
RO 204 fişă suplimentară 8 HU
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE MAGHIARE

1.1. Nume(4): ..........................................................................................................
1.2. Nume la naştere(4): ...............................................................................................
1.3. Prenume(5): .......................................................................................................
1.4. Nume anterioare(6): ...............................................................................................
1.5. Numele mamei şi prenumele la naştere(8): ..........................................................................
2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invalidităţii: .......................................
3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activităţi anterioare apariţiei invalidităţii: .....................
Semnătura .............................. Data ............................
RO 204 fişă suplimentară 9 LV
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONIENE

1. Asiguratul aparţine uneia din următoarele categoriiş
[] Student înainte de 1991
[] Îngrijitor al unui persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilărie -
până la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991
1996, a se indica
2.1. perioada: .........................................................................................................
2.2. dacă a satisfăcut stagiul militar: ca recrut [] sau ca voluntar []
Copii:
Nume Prenume Data naşterii Perioada de Precizări(*)

îngrijire
1. ................... ..................... ............. ........................ ......................
2. ................... ..................... ............. ........................ ......................
3. ................... ..................... ............. ........................ ......................
Tipărit de . la 17.02.2022. 148/314

4. ................... ..................... ............. ........................ ......................
5. ................... ..................... ............. ........................ ......................
Semnătura ............................. Data ..............................
PARTEA A IV-A
INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA CALCULUL DREPTURILOR DE PENSIE ÎN APLICAREA
REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A REGULAMENTULUI 574/72

Cadrul legal al stabilirii drepturilor de pensie în favoarea persoanelor care intră sub incidenţa Regulamentului
1408/71 şi a Regulamentului 574/72 este reprezentat de:
a) Regulamentul 1408/71 (articolele 46, 47, 48, 49) şi Regulamentul 574/72 (articolele 45, 46).
b) Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, publicată în M.O. nr.
140/1 aprilie 2000, cu modificările şi completările ulterioare.
Art. 2. - Rolul instrucţiunilor
a) Regulamentele comunitare care reglementează acordarea prestaţiilor de securitate socială sunt regulamente
de coordonare între sistemele de securitate socială ale statelor membre.
b) Fiecare stat membru îşi stabileşte, în mod independent, condiţiile necesare dobândirii dreptului la prestaţii,
nivelul contribuţiilor ce trebuie achitate în vederea asigurării la sistem, tipul de prestaţii acordate şi modul de
calcul al acestora. Ca urmare, nivelul contribuţiilor de asigurări sociale, vârstele de pensionare, stagiile complet
şi minim de cotizare, formula de calcul sunt cele prevăzute de legislaţia română în vigoare.
c) Regulamentele 1408/71 şi 574/72 conţin anumite dispoziţii potrivit cărora caselor teritoriale de pensii din
România le revin obligaţii suplimentare în ceea ce priveşte calculul drepturilor de pensie în cazul persoanelor
care intră sub incidenţa celor două regulamente comunitare.
Art. 3. - Obligaţia efectuării unui calcul dublu al drepturilor de pensie, atunci când acest lucru este posibil
a) Dacă solicitantul îndeplineşte condiţiile prevăzute de legislaţia română în vigoare pentru a beneficia de
pensie exclusiv prin luarea în considerare a stagiului de cotizare realizat în România, conform prevederilor
articolului 46 din Regulamentul 1408/71, casa teritorială de pensii calculează două pensii (dublu calcul):
I. o pensie naţională - prin valorificarea doar a stagiului de cotizare realizat în România;
II. o pensie comunitară - luând în considerare perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate de
solicitant în toate statele membre.
b) După efectuarea dublului calcul (cel al pensiei naţionale şi cel al pensiei comunitare) se compară cele două
pensii şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos.
Art. 4. - Efectuarea calculului pensiei naţionale
Pensia naţională se calculează potrivit prevederilor legislaţiei române în vigoare, valorificându-se exclusiv
stagiul de cotizare realizat în România.
Art. 5. - Efectuarea calculului pensiei comunitare
a) La stabilirea pensiei comunitare se aplică regulile de totalizare, fiind luate în considerare perioadele de
asigurare realizate în toate statele membre ale Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European, respectiv:
1. stagiul de cotizare realizat în România, pe baza documentelor prevăzute de legislaţia română în vigoare, în
original şi copie, dacă beneficiarul are locul de şedere permanentă în România sau într-un stat terţ, respectiv în
original sau în copie certificată de instituţiile competente din străinătate, dacă beneficiarul are locul de şedere
Tipărit de . la 17.02.2022. 149/314

permanentă pe teritoriul altui stat membru;
2. perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate de solicitant în celelalte statele membre, pe baza
formularelor E 205 comunicate de instituţiile competente din celelalte state membre.
b) Stabilirea pensiei comunitare se realizează în două etape:
1. se calculează pensia teoretică, prin luarea în considerare a totalului perioadelor de asigurare, prin aplicarea
formulei naţionale de calcul;
2. se calculează pensia efectivă (proratizată, proporţionalizată) aferentă perioadelor de asigurare realizate în
România.
c) În caz de suprapunere a perioadelor de asigurare, se aplică regulile prevăzute la articolul 15 al
Regulamentului 574/72, detaliate la articolul 35 din Instrucţiunile Generale.
d) La calculul pensiei comunitare se va avea în vedere şi sporul acordat conform legislaţiei în vigoare până la
data de 1 aprilie 2001, pentru perioadele de asigurare realizate în grupa I şi II de muncă, atât în ceea ce
priveşte vechimea în muncă, respectiv stagiul de cotizare, cât şi în ceea ce priveşte majorarea punctajului
anual cuvenit sau aflat în plată.
e) În cazul pensiei de invaliditate la calcularea stagiului potenţial se au în vedere perioadele de asigurare
realizate în toate statele membre implicate.
f) La calcularea procentului de diminuare în cazul stabilirii pensiei anticipate parţiale se au în vedere toate
perioadele de asigurare realizate, conform legislaţiei tuturor statelor membre implicate, până la data stabilirii
dreptului de pensie în România, perioadele asimilate şi eventualele perioade de asigurare realizate în perioada
de anticipare urmând a fi luate în calcul la acordarea pensiei pentru limită de vârstă.
Art. 6. - Efectuarea calculului pensiei teoretice
a) Pensia teoretică se stabileşte utilizându-se formula de calcul consacrată de prevederile Legii nr. 19/2000,
ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare (stagiul de cotizare realizat în România şi perioadele de
asigurare realizate în celelalte state membre).
b) Pentru perioadele de asigurare sau echivalente acestora realizate în celelalte state membre, la calculul
punctajului mediu anual nu se valorifică veniturile aferente cărora s-au plătit efectiv contribuţiile la bugetul de
asigurări sociale al celorlalte state membre.
c) Stagiul complet de cotizare utilizat pentru calculul punctajului mediu anual al pensiei teoretice este acelaşi cu
cel utilizat la calculul punctajului mediu anual al pensiei naţionale, cu excepţia cazului în care perioadele de
activităţi realizate în alt stat membru sunt recunoscute în condiţii speciale de muncă, caz în care stagiul complet
de cotizare utilizat la determinarea punctajului mediu anual al pensiei teoretice este diferit de cel utilizat la
calculul pensiei naţionale. În cazul persoanelor care au realizat stagii de cotizare în condiţii speciale de muncă,
stagiul complet de cotizare utilizat la determinarea punctajului mediu anual este diferit, în funcţie de numărul de
ani de stagiu de cotizare realizat în condiţii speciale (art. 44 din Legea nr. 19/2000).
d) Pentru fiecare an de asigurare realizat în alt stat membru se acordă un punctaj egal cu media aritmetică a
punctajelor anuale realizate în România de persoana îndreptăţită/susţinătorul decedat.
e) Numărul total de puncte aferent stagiului de cotizare realizat în România utilizat la calculul pensiei teoretice
este cel care rezultă după aplicarea dispoziţiilor legislaţiei naţionale.
Modificări (1)
Punctajul anual utilizat în acest caz cuprinde:
1. punctajul aferent contribuţiei la pensia suplimentară, prevăzut la art. 165 din Legea nr. 19/2000;
2. majorarea aferentă grupelor de muncă, în conformitate cu dispoziţiile art. 782 din Legea nr. 19/2000;
3. majorarea acordată perioadelor realizate după data îndeplinirii condiţiilor de pensionare, în conformitate cu
dispoziţiile art. 78 alin. (8) din Legea nr. 19/2000.
Punctajul anual utilizat în acest caz nu conţine punctajul anual aferent stagiului potenţial acordat asiguraţilor în
Tipărit de . la 17.02.2022. 150/314

drept să obţină o pensie de invaliditate, prevăzut la art. 78 alin. (6) din Legea nr. 19/2000.
f) La calculul pensiei teoretice, pentru fiecare an de asigurare realizat în alt stat membru, se acordă un punctaj
anual determinat conform literei d).
Punctajul anual utilizat în acest caz nu cuprinde:
2.1. punctajul aferent contribuţiei la pensia suplimentară, prevăzut de articolul 165 din Legea nr. 19/2000;
2.2. majorarea aferentă grupelor de muncă, în conformitate cu dispoziţiile articolului 78 2 din Legea nr. 19/2000;
2.3. majorarea acordată perioadelor realizate după data îndeplinirii condiţiilor de pensionare, în conformitate cu
dispoziţiile articolului 78 alineatul (8) din Legea nr. 19/2000.
Art. 7. - Efectuarea calculului pensiei efective (proratizate, proporţionalizate)
a) Pensia efectivă, aferentă stagiului de cotizare realizat în România, se obţine prin înmulţirea pensiei teoretice
cu raportul dintre stagiul de cotizare realizat în România şi perioadele de asigurare realizate în toate statele
membre.
b) În situaţia în care solicitantul, respectiv susţinătorul decedat a realizat, în România, perioade de asigurare în
cadrul sistemelor de pensii neintegrate sistemului public, la calculul pensiei comunitare efective se vor exclude
stagiile realizate în respectivele sisteme de pensii, atât la calcularea numărătorului, cât şi la calcularea
numitorului. Aceste stagii se vor lua în considerare exclusiv pentru deschiderea dreptului la pensie şi se vor
valorifica în cadrul sistemelor în care au fost realizate perioadele de asigurare.
c) Fac excepţie de la prevederile literei b), persoanele înscrise la pensie conform legislaţiei anterioare datei de
1 aprilie 2001, cărora, la calculul pensiei naţionale li s-a valorificat, conform legislaţiei în vigoare la data
înscrierii la pensie, şi perioadele de activitate desfăşurate în sistemul militar.
Art. 8. - Stabilirea pensiei la care persoana în cauză este îndreptăţită
a) Dacă solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a unei categorii de pensii utilizându-se exclusiv
stagiul de cotizare din România, nu se mai efectuează un dublu calcul, ci se determină numai pensia
comunitară (pensia teoretică proratizată).
b) În cazul în care dublul calcul poate fi efectuat, după efectuarea calculului pensiei naţionale şi cel al pensiei
comunitare, se compară cele două pensii şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos, ţinând cont,
totodată, de regulile de non-cumul, dacă legislaţia respectivă conţine astfel de reguli.
c) Până la modificarea legislaţiei române în vigoare, astfel încât aceasta să prevadă luarea în considerare a
veniturilor realizate şi a prestaţiilor dobândite în străinătate la acordarea drepturilor de pensie, regulile de non-
cumul prevăzute de legislaţia română în vigoare nu pot fi aplicate la stabilirea pensiei comunitare.
Art. 9. - Majorarea pensiei comunitare prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare voluntară care nu
au fost valorificate din cauza suprapunerii cu perioade de asigurare obligatorie
a) Conform prevederilor articolului 15 alineatul 1 litera b) din Regulamentul 574/72, în cazul în care o perioadă
de asigurare obligatorie se suprapune cu o perioadă de asigurare voluntară sau facultativă, se valorifică numai
perioada de asigurare realizată în baza asigurării obligatorii.
b) Potrivit dispoziţiilor articolului 46 al Regulamentului 574/72, sumele datorate pentru perioadele de asigurare
voluntară realizate în România (în baza unui contract de asigurare), care nu sunt luate în considerare la
stabilirea pensiei comunitare din cauza unei suprapuneri cu perioade obligatorii realizate potrivit legislaţiei altui
stat membru, sunt adiţionate sumei efectiv calculate cu titlu de pensie comunitară.
c) Pentru perioadele de asigurare voluntară realizate în România, în baza unui contract de asigurare, care se
suprapun cu o perioadă de asigurare obligatorie realizată în alt stat membru, se calculează punctajul mediu
anual conform legislaţiei române, punctaj care este adiţionat punctajului mediu anual aferent pensiei
comunitare.
d) Pentru compararea cuantumului stabilit cu titlu de pensie naţională cu cel stabilit cu titlu de pensie
comunitară, în vederea acordării pensiei mai avantajoase, punctajul aferent pensiei comunitare se majorează
Tipărit de . la 17.02.2022. 151/314

cu punctajul mediu anual calculat pentru perioada de asigurare voluntară.
Art. 10. - Persoana în cauză nu îndeplineşte simultan condiţiile cerute de toate legislaţiile în baza cărora au
fost realizate perioade de asigurare sau echivalente acestora sau a solicitat, în mod expres, amânarea acordării
drepturilor de pensie de bătrâneţe (limită de vârstă, anticipată, anticipată parţială) la care ar fi avut dreptul
a) În cazul în care, la instrumentarea dosarului de pensie al unui lucrător migrant, casa teritorială de pensii
obţine informaţii referitoare la faptul că persoana în cauză nu îndeplineşte condiţiile legale de pensionare în
toate statele membre în care a realizat perioade de asigurare sau echivalente acestora, are obligaţia să
realizeze un calcul triplu, respectiv dublu al drepturilor de pensie.
b) Calculul triplu se realizează atunci când poate fi stabilit şi dreptul la pensia naţională:
1. Se calculează pensia naţională, conform prevederilor legislaţiei române în vigoare
2. Se calculează pensia comunitară, conform regulilor menţionate în cadrul prezentelor Instrucţiuni, prin
totalizarea perioadelor de asigurare sau echivalente acestora realizate în baza legislaţiilor ale căror condiţii sunt
îndeplinite; dacă este cazul, pensia calculată se majorează cu punctajul mediu anual aferent perioadei de
asigurare voluntare.
3. Se calculează pensia comunitară, conform regulilor menţionate în cadrul prezentelor Instrucţiuni, prin
totalizarea tuturor perioadelor de asigurare realizate de solicitant/susţinătorul decedat, inclusiv a perioadelor de
asigurare sau echivalente acestora realizate conform legislaţiilor ale căror condiţii nu sunt îndeplinite; dacă este
cazul, pensia calculată se majorează cu punctajul mediu anual aferent perioadei de asigurare voluntare.
4. Se compară pensiile stabilite potrivit punctelor 1, 2 şi 3 şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai
avantajos.
c) Calculul dublu se realizează atunci când solicitantul nu îndeplineşte condiţiile pentru acordarea pensiei
naţionale. În această situaţie se calculează doar cele două pensii comunitare, menţionate la litera b). punctele 2
şi 3 şi se acordă pensia stabilită în cuantum mai avantajos.
Art. 11. - Perioadele de asigurare sau echivalente acestora mai mici de un an
a) O instituţie competentă nu are obligaţia de a acorda o prestaţie în baza perioadelor de asigurare sau
echivalente acestora realizate potrivit legislaţiei pe care o aplică, dacă, prin valorificarea acestor perioade, mai
mici de 1 an, nu este dobândit niciun drept la prestaţii conform legislaţiei respective; instituţia menţionată nu
trebuie să aplice totalizarea.
b) Celălalt sau celelalte state membre iau în considerare perioadele mai mici de un an la calculul pensiei
teoretice, însă nu le au în vedere la stabilirea pensiei proratizate (proporţionalizate).
c) În cazul în care aplicarea articolului 48 din Regulamentului 1408/71 ar avea ca efect degrevarea tuturor
instituţiilor statelor membre în cauză de obligaţiile ce le revin, prestaţiile se acordă exclusiv în baza legislaţiei
ultimului dintre aceste state ale cărei condiţii sunt îndeplinite, ca şi cum toate perioadele de asigurare şi
echivalente acestora ar fi fost realizate conform legislaţiei acestui stat.
d) Pe formularul E 205, fiecare instituţie trebuie să indice dacă acordă sau nu o pensie pentru o perioadă de
asigurare mai mică de un an.
Art. 12. - Plata provizorie a prestaţiilor
a) Potrivit articolului 45 al Regulamentului 574/72, dacă instituţia de instrumentare stabileşte că solicitantul are
dreptul la o pensie stabilită exclusiv conform dispoziţiilor legislaţiei naţionale, această instituţie plăteşte
prestaţiile menţionate, pe bază provizorie.
b) Dacă solicitantul nu are dreptul la o pensie naţională, aceasta se acordă de către una dintre instituţiile în
cauză, conform alineatelor 2, 3 şi 4 ale articolului 43 al Instrucţiunilor Generale.
c) Conform alineatului 5 al articolului 45 din Regulamentul 574/72, dacă niciuna dintre instituţiile implicate (de
instrumentare şi în cauză) nu poate acorda solicitantului o prestaţie pe bază provizorie, adică o pensie
naţională, instituţia de instrumentare (în cazul României, casa teritorială de pensii) va proceda la calcularea
Tipărit de . la 17.02.2022. 152/314

unei pensii provizorii, numai în situaţia în care există suficiente informaţii (dovezi ale stagiului de cotizare
realizat în România şi perioade de asigurare sau echivalente acestora confirmate de instituţiile în cauză, prin
intermediul formularelor de legătură), prin aplicarea regulilor prevăzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni.
Cazuri practice
Exemplul 1. Calculul pensiei comunitare
Un asigurat, născut în martie 1950, a lucrat o perioadă de 30 ani şi 8 luni în Ungaria şi ulterior a fost asigurat al
sistemului public de pensii din România, în perioada 15.11.2001- 15.05.2006 (4 ani şi 6 luni).
În anul 2001 a realizat un punctaj anual de 2 puncte.
În anul 2002 a realizat un punctaj anual de 2,5 puncte.
Punctajul anual mediu în (2 + 2,5 + 3,5 + 3,8 + 4 + 4,2) 20 = 3,33333
România =¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ = ¦¦¦¦ puncte
6 6
Pentru calcularea stagiului din Ungaria, se vor exprima cele 8 luni în fracţiuni de an:
1 an .......................... 12 luni
X ............................. 8 luni
X = 0.67 ani
Perioada de asigurare realizată în sistemul de pensii din Ungaria este de 30.67 ani
nr. puncte RO + nr. puncte HU 20 + 30,67 x 3,33333

P teoretică = ||||||||||||||||||||||||||||| = |||||||||||||||||||| = 3.49238 puncte
stagiul complet de cotizare 35
Per RO 4,5
P proratizată = P teoretică x ||||||||||||||| = 3,49238 x ||||| = 0.44685 puncte
Per RO + Per HU 35,17
Exemplul 2. Instrumentare completă a unui dosar de pensie comunitară

Un asigurat, născut la data 1.01.1950, a lucrat atât în Ungaria, cât şi în România, astfel:
- în Ungaria începând cu data de 1.01.1975, până la data de 31.12.2004 (30 de ani);
- în România din data de 1.01.2005, până în data de 1.01.2010 (5 ani).
În data de 22 ianuarie 2010 solicită pensie anticipată parţială în România (precizăm că asiguratul are domiciliul
în România).
a) Care este circuitul formularelorş
b) Care este data acordării dreptului de pensieş
c) Care este cuantumul pensiei, ştiind că în fiecare din cei cinci ani lucraţi în România asiguratul a realizat un
punctaj anual de 2 puncteş
REZOLVARE:
a) Solicitantul depune la casa teritorială de pensii din raza de domiciliu cererea însoţită de documentele
necesare înscrierii la pensia anticipată parţială potrivit Legii nr. 19/2000, cu modificările şi completările
ulterioare.
În acest caz, casa teritorială de pensii din România este instituţia care instrumentează dosarul.
Vor fi completate următoarele formulare: E 202 RO (cererea de pensie anticipată parţială în România), E 205
RO (certificarea stagiului de cotizare realizat în România), precum şi E 207 RO (cu informaţii referitoare la
Tipărit de . la 17.02.2022. 153/314

cariera de asigurat, în Ungaria).
Formularele vor fi transmise instituţiei competente sau organismului de legătură din Ungaria.
Casa de pensii din Ungaria este instituţia în cauză care declanşează procedura privind stabilirea unei pensii
comunitare, potrivit legislaţiei maghiare: completează formularul E 205 HU (certificarea perioadei de asigurare
din Ungaria) şi emite formularul E 210 HU (notificarea deciziei de pensie din Ungaria). Formularele sunt
transmise casei teritoriale de pensii din România, însoţite de o copie a deciziei de pensionare din Ungaria.
Casa de pensii din România emite propria decizie de pensionare şi completează formularul E 211 RO, pe care
îl trimite solicitantului, însoţit de deciziile celor două instituţii şi totodată trimite un exemplar al acestui formular
instituţiei din Ungaria, anexând o copie a deciziei proprii.
Termenul de contestaţie începe de la data primirii formularului E 211 RO de către solicitant.
b) Data de 1.01.2010 este data de la care drepturile se acordă şi se plătesc în România, conform articolului 83
(2) din Legea nr. 19/2000. Instituţia din Ungaria va ţine cont de data înregistrării cererii în România
(22.01.2010), dar va acorda prestaţia potrivit legislaţiei pe care o aplică.
c) Pensia se calculează prin aplicarea regulii dublului calcul:
▪ Se calculează pensia naţională, la determinarea căreia ţinem cont numai de perioada realizată în România. În
cazul de faţă, nu poate fi efectuat calculul pensiei naţionale, întrucât solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de
acordare a dreptului de pensie anticipată parţială, prin luarea în considerare, exclusiv, a perioadelor de
asigurare din România.
▪ Se calculează pensia comunitară:
- se aplică regulile de totalizare a perioadelor de asigurare;
- se calculează pensia teoretică, ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare confirmate (România şi
Ungaria), utilizând la calcule, pentru perioada de asigurare din Ungaria, punctajul mediu anual calculat pentru
perioada din România;
- se determină pensia comunitară (proratizată sau proporţionalizată), aferentă perioadei de asigurare din
România:
Pa RO + Pa HU (2 + 2 + 2 + 2 + 2) + 30 x 2 10 + 60
Pensia teoretică (Pt) = ||||||||||||| = |||||||||||||||||||||||||||| = ||||||| = 2 pu
Scc 35 35
Pt x Per. RO 5
Pensia comunitară = ||||||||||||||||| = 2 x ||| = 0.28571 puncte
Per. RO + Per. HU 35
Se calculează cuantumul corespunzător acestui punctaj. În ceea ce priveşte procentul de diminuare a

cuantumului PAP, se vor aplica prevederile art. 50 (2) şi Tabelul 2 din Legea nr. 19/2000.
Exemplul 3. Calculul pensiei de invaliditate
O asigurată, născută la data de 30 decembrie 1974, domiciliată în Arad, a lucrat atât în Ungaria cât şi în
România:
- în Ungaria a realizat o perioadă de asigurare de 6 ani;
- în România a lucrat 6 ani, în perioada 1.02.2001 - 1.02.2007.
În data de 1.03.2007 solicită pensie de invaliditate din România (la acea dată nu mai are calitatea de asigurat)
şi este încadrată în gradul II de invaliditate.
a) Care este circuitul formularelorş
b) Care este data acordării dreptuluiş
c) Care este cuantumul pensiei ştiind că în fiecare din cei şase ani asigurata a realizat un punctaj anual de 2
puncte (numărul total de puncte pentru România este 12)ş
REZOLVARE:
Tipărit de . la 17.02.2022. 154/314

a) Casa teritorială de pensii din România (în cazul de faţă, CJP Arad) este instituţia de instrumentare a cererii
referitoare la pensia de invaliditate. Se vor completa şi transmite instituţiei din Ungaria următoarele formulare: E
204 RO, E 205 RO, E 207 RO şi E 213 RO (Raportul medical complet).
Instituţia din Ungaria (instituţia în cauză) completează formularele E 205 HU (prin care se confirmă perioada de
asigurare realizată în Ungaria) şi E 210 RO, însoţit de decizia proprie de pensie.
Casa teritorială de pensii din România emite propria decizie de pensionare şi completează formularul E 211 RO
pe care îl trimite solicitantului însoţit de deciziile celor două instituţii şi totodată trimite un exemplar al acestui
formular instituţiei din Ungaria, anexând o copie a deciziei proprii.
Termenul de contestaţie începe să curgă din momentul primirii formularului E 211 de către solicitantă.
b) Pensia de invaliditate în România se acordă de la data de 1.03.2007. Instituţia ungară va ţine cont de data
înregistrării cererii în România, însă data acordării pensiei de invaliditate în Ungaria nu este obligatoriu aceeaşi,
instituţia din Ungaria urmând a analiza posibilitatea acordării unei pensii de invaliditate, conform legislaţiei pe
care o aplică.
▪ Persoana îndeplineşte condiţiile referitoare la calculul unei pensii de invaliditate în conformitate cu legislaţia
română (a realizat cel puţin ½ din stagiul necesar în raport cu vârsta - a se vedea art. 57, tabelul 3 din Legea nr.
19/2000).
Se calculează pensia naţională:
nr. puncte RO + nr. puncte stagiul potenţial 2 + 2 + 2 + 2 + 2 + 2 + 0.6 x (30

Pn = |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| = |||||||||||||||||||||||||||||||||
Pn = 0.78 puncte
Se calculează pensia comunitară. Pentru efectuarea calculului, se acordă pentru fiecare an din Ungaria, un
punctaj anual egal cu media aritmetică a punctajelor anuale realizate în România, în cazul de faţă, 2 puncte:
nr. puncte RO + nr. puncte HU + nr. puncte stagiu potenţial

P teoretică = |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
stagiul complet de cotizare
12 + 6 x 2 + 0.6 x (30 - 12) 24 + 0.6 x 18

Pt = |||||||||||||||||||||||||||| = ||||||||||||| = 1,16 puncte
30 30
per. RO 1,16 x 6
P comunitară = 1,16 x ||||||||||||||||| = |||||||| = 0.58 puncte
per. RO + per. HU 12
P proratizată = 0.58 puncte
Se calculează cuantumul pensiei şi se compară cele două rezultate.

În acest caz, cuantumul mai avantajos este cel al pensiei naţionale.
Exemplul 4. Calculul pensiei comunitare în cazul unei persoane care a depăşit stagiul complet e cotizare prin
totalizarea perioadelor de asigurare
Un asigurat, născut la data 1.01.1950, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România:
- în Ungaria, începând cu data de 1.01.1970 până la data de 31.12.2004 (35 de ani);
- în România, din data de 1.01.2005 până în data de 1.01.2010 (5 ani).
Având domiciliul în România, în data de 22 ianuarie 2010 solicită pensie anticipată parţială statului român.
Care este cuantumul pensiei, ştiind că în fiecare din cei cinci ani lucraţi în ţară, dl. Butuc a realizat un punctaj
anual de 2 puncteş
În acest caz, pensia naţională nu poate fi calculată, întrucât solicitantul nu îndeplineşte condiţiile de acordare a
Tipărit de . la 17.02.2022. 155/314

dreptului de PAP.
După primirea formularului E 205 HU transmis de instituţia din Ungaria, se procedează la totalizarea
perioadelor de asigurare şi se calculează pensia.
Pensia comunitară se calculează în două etape:
▪ Se calculează pensia teoretică ţinând cont de totalul perioadelor de asigurare (România şi Ungaria), pentru
perioadele din Ungaria fiind acordat un punctaj egal cu media aritmetică a punctajelor anuale realizate în
România.
▪ Se calculează pensia comunitară proratizată (proporţionalizată) aferentă perioadelor din România.
(2 + 2 + 2 + 2 + 2) + 35 x 2 10 + 70
Pensia teoretică = |||||||||||||||||||||||||||| = ||||||| = 2,28571 puncte
35 35
Pt x Per. RO 2,28571 x 5
Pensia efectivă = ||||||||||||||||| = ||||||||||| = 0,28571 puncte
Per. RO + Per. HU 40
Exemplul 5. Perioade de asigurare realizate în sistemul public, în sisteme neintegrate şi într-un alt stat membru
Un asigurat a realizat, în România, un stagiu de cotizare de 46 de ani, 7 luni şi 5 zile, astfel:
- 28 de ani, 10 luni şi 21 zile în grupa a II a de muncă;
- 0 ani, 8 luni şi 27 de zile în condiţii normale de muncă;
- 7 ani spor aferent perioadei lucrate în grupa a II a de muncă;
- 10 ani în sistemul pensiilor militare.
De asemenea, a realizat o perioadă de asigurare în sistemul de pensii din Spania de 3 ani, 8 luni şi 8 zile.
Având în vedere că persoana este născută în martie 1940, stagiul complet de cotizare prevăzut de Legea nr.
19/2000 este de 30 de ani.
Punctajul mediu anual corespunzător pensiei naţionale este de 1,13007 puncte.
Punctajul aferent pensiei teoretice este 1,25117.
36,63333
Pensia comunitară = Pt x Per RO/(Per RO + Per ES) = 1,25117 x |||||||- = 40,32221
1.13670
Exemplul 6. Calculul pensiei comunitare prin aplicarea dispoziţiilor art. 48 al Regulamentului 1408/71
Un asigurat, născut la data 5.01.1950, a lucrat atât în Ungaria cât şi în România:
- în Ungaria, începând cu data de 1.01.1975, până la data de 31.12.2013 (39 de ani);
- în România, din data de 1.01.2014, până în data de 30.09.2014 (9 luni).
În data de 5 ianuarie 2015 solicită pensie pentru limită de vârstă statului român. Precizăm faptul că asiguratul
are domiciliul în România.
Care este modul de soluţionare a cererii de pensionareş
În acest caz ne aflăm în situaţia prevăzută de art. 48 din Regulamentul nr. 1408/71 (persoana a realizat în
România o perioadă de asigurare mai mică de 1 an).
Instituţia română nu este obligată să acorde o pensie pentru limită de vârstă, prin luarea în considerare a
acestei perioade. Casa teritorială de pensii completează formularele E 202 (cererea de pensie pentru limită de
vârstă), E 205 RO (certificarea stagiului de cotizare realizat în România), precizând faptul că nu acordă nicio
prestaţie pentru cele 9 luni de stagiu de cotizare (se bifează rubrica respectivă în formularul E 205) şi transmite
instituţiei ungare respectivele formulare, împreună cu E 207. Instituţia din Ungaria va calcula prestaţia ţinând
cont şi de perioada mai mică de un an realizată în România. În cazul de faţă, instituţia din Ungaria va acorda
pensia comunitară, valorificând şi perioada mai mică de 1 an realizată de solicitant în România, la calculul
pensiei teoretice, nu şi la calculul pensiei efective.
Tipărit de . la 17.02.2022. 156/314

Exemplul 7. Perioade de asigurare mai mici de 12 luni realizate în sistemul de pensii al unui alt stat membru
Un asigurat beneficiază în România de o pensie pentru limită de vârstă, punctajul pensiei naţionale în plată fiind
de 1,64077 puncte.
Stagiul de cotizare realizat în România este de 42,56111 ani.
Persoana a realizat o perioadă de asigurare în Spania mai mică de 12 luni (0,83 ani) pentru care instituţia
spaniolă nu poate acorda o prestaţie de pensie, aşa cum rezultă din formularul E 205 ES primit de instituţia
competentă română.
Numărul total de puncte realizat în România este 49,22305, dintre care 5,82603 puncte aferente pentru pensia
suplimentară.
Perioada de asigurare realizată în cadrul sistemului public de pensii este de 37 de ani. Stagiul complet de
cotizare în conformitate cu Legea nr. 19/2000 este de 30 de ani.
Asiguratul în cauză solicită recalcularea pensiei cuvenite din sistemul public român, prin valorificarea perioadei
din Spania.
Punctajul mediu anual avut în vedere pentru creditarea perioadei de asigurare din Spania este
49,22305 - 5,82603
|||||||||||||||||| = 1,17289
37
49,22305 + 1,17289 x 0,83013

Pensia teoretică = |||||||||||||||||||||||||||| = 1, 67322 puncte
30
În acest caz, pensia teoretică este echivalentă cu pensia efectivă.

Exemplul 8. Majorarea pensiei comunitare prin luarea în considerare a perioadelor de asigurare voluntară care
nu au fost valorificate din cauza suprapunerii cu perioade de asigurare obligatorie
Asiguratul, născut în martie 1950, a lucrat o perioadă de 30 ani şi 8 luni în Ungaria şi a fost asigurat şi al
sistemului public de pensii din România, în perioada 01.02.2006-01.02.2012, adică 6 ani din care: 4 ani şi 6 luni
a fost asigurat obligatoriu fiind angajat cu contract de muncă şi 1 an şi 6 luni a fost asigurat voluntar, având
încheiat un contract de asigurare socială, pentru perioada 01.02.2006-01.08.2007. Perioada de asigurarea
voluntară din România se suprapune cu o perioadă de asigurare obligatorie realizată în Ungaria.
În anul 2007 a realizat un punctaj anual de 1,5 puncte, fără luarea în considerare a punctajului aferent
contribuţiei plătite în baza contractului de asigurare socială
Pentru perioada 01.02.2006-01.08.2007 asigurată în România pe baza unui contract de asigurare socială a
realizat un punctaj anual mediu de 0,03365
(1,5 + 2,5 + 3,5 + 3,8 + 4 + 4,2) 19,5

Punctajul anual mediu din România = ||||||||||||||||||||||||||||||||| = |||| = 3,25 p
6 6
Pentru calcularea stagiului din Ungaria, se vor exprima cele 8 luni în fracţiuni de an:
1 an .......................... 12 luni
X ............................. 8 luni
X = 0.67 ani
Perioada de asigurare realizată în sistemul de pensii din Ungaria este de 30.67 ani
Tipărit de . la 17.02.2022. 157/314

nr. puncte RO + nr. puncte HU 19,5 + 30,67 x 3,25
P teoretică = ||||||||||||||||||||||||||||| = ||||||||||||||||||| = 3,40507 puncte
Per RO 4,5
P proratizată = P teoretică x ||||||||||||||| = 3,40507 x ||||||| = 0,43568 puncte
Per RO + Per HU 35,17
Având în vedere prevederile articolului 46 din Regulamentul 574/72 se majorează punctajul mediu anual al
pensiei comunitare, prin aplicarea dispoziţiilor articolului 95 din Legea nr. 19/2000, cu punctajului mediu anual
corespunzător perioadei de asigurare facultativă, avându-se în vedere venitul asigurat.
Astfel, punctajul mediu anual al pensie finale este 0,43568 + 0,03365 = 0,46933
PARTEA A V-A
FORMULARE DE LEGĂTURĂ UTILIZATE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71 ŞI A
Articol unic. - Se aprobă formularele europene de legătură utilizate în aplicarea Regulamentului 1408/71 şi a
Regulamentului 574/72 la nivelul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale din România:
a) Formularul E 001, intitulat "Formular de comunicare" - anexa 1;
b) Formularul E 101, intitulat "Certificat privind legislaţia aplicabilă" - anexa 2;
c) Formularul E 102, intitulat "Prelungirea detaşării sau a activităţii independente" anexa 3;
d) Formularul E 103, intitulat "Exercitarea dreptului de opţiune" - anexa 4;
e) Formularul E 104, intitulat "Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, ocupare sau de reşedinţă" -
anexa 5;
f) Formularul E 124, intitulat "Cerere pentru acordarea ajutorului de deces" - anexa 6;
g) Formularul E 202, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe" anexa 7;
h) Formularul E 203, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de urmaş" - anexa 8;
i) Formularul E 204, intitulat "Instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate" anexa 9;
j) Formularul E 205 RO, intitulat "Atestat privind cariera de asigurat în România" anexa 10;
k) Formularul E 207, intitulat "Certificat privind cariera asiguratului" - anexa 11;
l) Formularul E 210, intitulat "Notificarea deciziei cu privire la o cerere de pensie" anexa 12;
m) Formularul E 211, intitulat "Sumarul deciziilor" - anexa 13;
n) Formularul E 213, intitulat "Raport medical detaliat" - anexa 14;
o) Formularul E 215, intitulat "Raport administrativ cu privire la situaţia pensionarului" - anexa 15.
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A E 001 RO (1)
LUCRĂTORILOR MIGRANŢI
[] Solicitare de informaţii [] un lucrător salariat
[] Comunicare de informaţii [] un lucrător independent
[] Solicitare de formulare [] un lucrător frontalier
[] Revenire [] un pensionar
[] un solicitant de pensie
[] un şomer
[] o persoană dependentă
Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articolul 84

Instituţia emitentă completează partea A şi transmite două exemplare instituţiei destinatare.
Tipărit de . la 17.02.2022. 158/314

Aceasta completează partea B şi restituie un exemplar instituţiei emitente.
Formularul este utilizat atât în completarea altor formulare cât şi pentru schimbul de informaţii între instituţii şi
care nu sunt prevăzute în conţinutul formularelor. Acest formular nu poate înlocui alte formulare.
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile

punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre
acestea nu poate fi eliminată.
Partea A
1. Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia destinatară)
1.1. Nume: ...........................................................................................................
1.2. Număr de identificare al instituţiei: ...........................................................................
1.3. Adresă: .........................................................................................................

.........................................................................................................
2. Informaţii cu privire la asigurat(2)
2.1. Nume de familie(3): .............................................................................................
2.2. Prenume(4): .....................................................................................................
2.3. Nume purtate anterior: ..........................................................................................
2.4. Sex(5): .........................................................................................................
3.
Cetăţenie(6): ...................................................................................................
4. Date cu privire la naştere
4.1. Data naşterii(7): ...............................................................................................
4.2. Locul naşterii(8): ..............................................................................................
4.3. Provincia, judeţul, regiunea(9): ................................................................................
4.4. Ţara(10): .......................................................................................................
5. Număr personal de identificare(11)
5.1. La instituţia emitentă: .........................................................................................
5.2. La instituţia destinatară: ......................................................................................
6.
Adresă: .........................................................................................................
.................................................................................................................
7. Informaţii cu privire la dosar
7.1. Tipul prestaţiei: .................................................................................................................
7.2. Număr de referinţă al dosarului la instituţia emitentă:

.................................................................................................................
7.3. Număr de referinţă al dosarului la instituţia destinatară:

.................................................................................................................
8. Persoana îndreptăţită(12)
8.1. Nume de familie(3): .............................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 159/314

8.2. Prenume(4): .....................................................................................................
8.3. Nume purtate anterior: ..........................................................................................
8.4. Locul naşterii(8):
Data naşterii: ......................................... .........................................
Cetăţenie(6): ..........................................
8.5. Sex: ...................................................
8.6. Număr personal de identificare(11): .............................................................................
La instituţia emitentă: .........................................................................................
La instituţia destinatară: ......................................................................................
8.7. Adresă: .........................................................................................................

.................................................................................................................
9. [] Solicitare [] Revenire la solicitarea din data de:

................................................
Vă rugăm să ne transmiteţi, pentru persoana nominalizată la rubrica [] 2 [] 8
9.1. [] formularul/formularele următor/următoare: ....................................................................
9.2. [] documentul/documentele următor/următoare: ....................................................................

..............................................................................................................
9.3. [] informaţiile următoare .......................................................................................

..............................................................................................................
9.4. Mot ivul solicitării: ............................................................................................
10. Schimbarea situaţiei: au intervenit următoarele modificări
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
11. Informaţii diverse
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
12. Instituţia care completează partea A
12.1. Denumire: ......................................................................................................
12.2. Număr de identificare al instituţiei: ..........................................................................
12.3. Adresă: ........................................................................................................

................................................................................................................
12.4. Ştampilă:
12.5. Dată: ...............................................
12.6. Semnătură:...............................................
Partea B
13.
Tipărit de . la 17.02.2022. 160/314

Ca urmare a cererii dvs. din data de ................................. vă transmitem anexat(e)
13.1. [] formularul/formularele următor/următoare: ...................................................................
13.2. [] documentul/documentele următor/următoare: ...................................................................
................................................................................................................
13.3. [] informaţiile următoare: .....................................................................................
................................................................................................................
14.
Ca urmare a cererii dvs. din data de ...........................................................................
vă comunicăm că suntem în imposibilitatea de a vă transmite:
14.1. [] formularul/formularele următor/următoare: ...................................................................
14.2. [] documentul/documentele următor/următoare: ...................................................................
14.3. [] informaţiile următoare: .....................................................................................
14.4. [] Motive: .....................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
15. Informaţii diverse
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
16.
[] ca urmare a formularului din data de ..............................................
confirmăm primirea informaţiilor conţinute la punctul 10
17. Instituţia care completează partea B
17.1. Denumire: ......................................................................................................
17.3. Adresă: ........................................................................................................

................................................................................................................
17.4. Ştampilă: 17.5. Dată: ..................................
17.6. Semnătură: ..................................
NOTĂ
(1) Sigla ţării în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă;
DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT =
Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT =
(2) Rubricile de la 2.1 la 2.4 cu privire la identificarea persoanei asigurate se vor completa în caz de nevoie
(3) A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.
(4) A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.
Tipărit de . la 17.02.2022. 161/314

(5) M = masculin; F = feminin
(6) Dacă este cazul, se va indica data obţinerii cetăţeniei
Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de
identitate (D.N.I.) sau (N.I.E.) în cazul cetăţenilor străini, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care
cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul».
(7) Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin două cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 =
01.08.1921).
(8) Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de
exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.
(9) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană;această secţiune cuprinde,
în funcţie de ţară, indicaţia de apartenenţă teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă
locul naşterii este, Lille, departamentul de naştere ar trebui precizat ca "Nord", urmat de codul departamental,
dacă persoana asigurată îl cunoaşte, în acest caz "59". Informaţia completă introdusă va fi deci "Nord 59").
Pentru persoanele născute în Spania, precizaţi doar provincia.
(10) Sigla ţării de naştere a persoanei asigurate, în concordanţă cu nota (1)
(11) Pentru instituţiile italiene, a se indica, "codul fiscal".
Pentru instituţiile malteze, a se indica numărul Cardului de Identitate, în cazul cetăţenilor maltezi, iar în cazul
cetăţenilor străini, a se indica numărul maltez de securitate socială.
Pentru instituţiile Slovace, indicaţi numărul de înregistrare a naşterii, dacă este cazul.
(12) A se completa, dacă este cazul.
ANEXA Nr. 2
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR E RO (1)
MIGRANŢI 101
CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ

Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articol 13 (2) (d); Articol 14 (1) (a), (2) (a) şi (2) (b); Articol 14.a (1) (a), (2) şi
(4); Articol 14.b (1), (2) şi (4); Articol 14.c (a); Articol 14.e; Articol 17
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) şi (7)(a); Articol 12b
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.

Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminată.
1. [] Lucrător salariat [] Lucrător independent
1.1. Nume(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Prenume(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Nume purtate anterior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cetăţenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Adresa permanentă
Strada: . . . . . . . . . . . . . . . . Numărul: . . . . . . . . . . . Căsuţa Poştală: . . . . . . . . .
Localitatea: . . . . . . . . . . . . . . Cod Poştal: . . . . . . . . Ţara: . . . . . . . . . . . . .
1.6. Număr personal de identificare(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. [] Angajator [] Activitate independentă
Tipărit de . la 17.02.2022. 162/314

2.1. Denumirea firmei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
2.2. Nr. de identificare(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Angajatorul este o firmă de intermediere a forţei de muncă: Da [] Nu []
2.4. Adresa permanentă
Telefon: . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada: . . . . . . . . . . . . . . Numărul: . . . . . . . . Căsuţa poştală: . . . . . . . . . . .
Localitatea: . . . . . . . . . . . . Cod Poştal: . . . . . . . . . . . . Ţara: . . . . . . . . . . .
3. Asiguratul menţionat anterior
3.1. [] a fost angajat de către angajatorul menţionat mai sus de la data . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
[] desfăşoară o activitate independentă de la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . În

............................................
3.2. [] va fi detaşat sau va desfăşura o activitate ca lucrător independent într-un interval care
va fi probabil de la . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . .
3.3. [] la societatea următoare [] la bordul navei
3.4. Numele sau denumirea societăţii/navei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
3.5. Adresa(e)
Strada: . . . . . . . . . . . . . . . . Numărul: . . . . . . . . . . . Căsuţa poştală: . . . . . . . . .
Localitatea: . . . . . . . . . . . . . . Cod Poştal: . . . . . . . . Ţară: . . . . . . . . . . . . .
Localitatea: . . . . . . . . . . . . . . Cod Poştal: . . . . . . . . Ţara: . . . . . . . . . . . . .
3.6. Numărul de identificare(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Cel care plăteşte salariul şi achită contribuţiile de securitate socială pentru lucrătorul
salariat este:
4.1. Angajatorul desemnat la []

punctul 2
4.2. Societatea desemnată la []

punctul 3.4
4.3. Alt angajator/societate [] în acest caz, indicaţi numele
Adresa
Localitatea: . . . . . . . . . . . . . . Cod Poştal: . . . . . . . . Ţară: . . . . . . . . . . . . .
5. Asiguratul rămâne supus legislaţiei din ţara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1)
5.1. Conform dispoziţiilor articolului
[] 13(2)(d)
[] 14(1)(a) [] 14(2)(a) [] 14(2)(b) [] 14.a(1)(a) [] 14a(2) [] 14a(4)
Tipărit de . la 17.02.2022. 163/314

[] 14b(1) [] 14b(2) [] 14b(4) [] 14c(a) [] 14e [] 17
din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71
5.2. [] de la . . . . . . . . . . . . . [] până la . . . . . . . . . . . .
[] pentru durata activităţii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competentă

sau de organismul desemnat în statul de ocupare al persoanei asigurate, prin care se
confirmă că aceasta a rămas supusă legislaţiei statului de trimitere
5.3. din data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . referitor la . . . . . . . . . . . . . . .)
6. Instituţia competentă a cărei legislaţie este aplicabilă
6.1. Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Număr de identificare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. Adresa
Telefon: . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada: . . . . . . . . . . . . . . Numărul: . . . . . . . . Căsuţa poştală: . . . . . . . . . .
Localitatea: . . . . . . . . . . . . Cod Poştal: . . . . . . . . . . . . Ţara: . . . . . . . . . .
6.4. Ştampilă 6.5. Dată:
..........................
6.6. Semnătură:
..........................
INSTRUCŢIUNI
Instituţia desemnată de statul membru al cărui legislaţie este supus lucrătorul, completează formularul, la
cererea lucrătorului sau angajatorului său şi îl remite solicitantului. Dacă lucrătorul este detaşat în Belgia,
Danemarca, Germania, Franţa, Olanda, Austria, Finlanda, în Suedia sau în Islanda, instituţia va transmite de
asemenea, un exemplar al formularului: în Belgia, dacă este vorba de persoanele salariate, "Office national de
securite sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid" (Oficiului Naţional de Securitate Socială), la Bruxelles;
dacă este vorba de lucrătorii independenţi, la "Institut National d'assurances sociales pour travalleurs
independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen" (Institutul Naţional de Asigurări Sociale
pentru Lucrătorii Independenţi) la Bruxelles; în cazul marinarilor, la "Caisse de secours et de prevoyance en
faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden" (Casa de Ajutor şi Prevederi Sociale a
Lucrătorilor în Marină) la Antwerp, sau în cazul funcţionarilor publici, "Service des Relations internationales du
S.P.F. Securite sociale" (Serviciului de Relaţii Internaţionale din Ministerului Afacerilor Sociale); în Danemarca,
"Den Sociale Sikringsstyrelse" (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială); în Germania "Deutsche
Rentenversicherung-Bund" (Asigurările de Pensie Federale Germane), 97041 Wurzburg; în Franţa "Centre des
liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss)" (Centrul de Legături Europene şi
Internaţionale de Securitate Socială), Paris; în Olanda "Sociale Verzekeringsbank" (Banca de Asigurări
Sociale), la Amstelveen; în Austria, "Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager" (Asociaţia
Principală a Instituţiilor de Asigurări Sociale din Austria); în Finlanda, "Elaketurvakeskus" (Centrul Finlandez
pentru Pensii), la Helsinki; în Suedia, la "Forsakringskassan, Huvudkontoret" (Agenţia Suedeză de Asigurări
Sociale, Biroul Principal) Stockholm; în Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate
Socială) la Reykjavik.
Informaţii pentru asiguraţi
Înainte de a părăsi teritoriul statului membru unde sunteţi asigurat, pentru a lucra pe teritoriul altui stat membru,
asiguraţi-vă că vă aflaţi în posesia documentelor care vă dau dreptul să primiţi prestaţiile necesare în natură (de
exemplu, îngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul ţării unde veţi lucraţi. Dacă veţi
Tipărit de . la 17.02.2022. 164/314
locui în ţara de ocupare, solicitaţi instituţiei de asigurare de sănătate la care sunteţi asigurat un formular E 106
şi trimiteţi-l cât de curând posibil instituţiei de asigurări de sănătate competente din locul unde veţi lucra. Dacă
locuiţi temporar în ţara în care veţi lucra, cereţi instituţiei de sănătate la care sunteţi asigurat Cardul European
de Asigurări de Sănătate. Va trebui să arătaţi acest card furnizorului de servicii medicale, dacă aveţi nevoie de
prestaţii în natură pe perioada şederii.
Informaţii pentru angajatori
Statul membru care primeşte o cerere de aplicare a articolelor sus menţionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale
Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie să informeze angajatorul sau lucrătorul în cauză cu privire la
condiţiile în care lucrătorul detaşat va putea continua să fie supus legislaţiei statului respectiv.
Angajatorul trebuie să fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate în cursul perioadei de detaşare,
pentru a se verifica dacă perioada de detaşare nu a încetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata
contribuţiilor de asigurări sociale şi menţinerea relaţiei directe dintre angajator şi lucrătorul său. În plus,
angajatorul lucrătorului detaşat trebuie să informeze instituţia competentă a statului de trimitere cu privire la
orice schimbare intervenită în cursul perioadei de detaşare, mai ales în cazul în care:
- detaşarea sau prelungirea perioadei de detaşare solicitată nu a avut loc,
- detaşarea a fost întreruptă, exceptând situaţia în care această întrerupere a activităţii lucrătorului pentru
angajatorul din statul de ocupare este temporară,
- lucrătorul detaşat a fost pus la dispoziţia altui angajator din statul de ocupare.
În primele 2 cazuri, angajatorul trebuie să înapoieze prezentul formular instituţiei competente a statului de
trimitere.
Informaţii pentru instituţia locului de şedere
Atunci când persoana în cauză poate prezenta atestatul corespunzător (Cardul European de Asigurări de
Sănătate sau formularul E 106), instituţia de asigurare a statului de şedere îi acordă, cu titlu provizoriu, prestaţii
în caz de accident de muncă sau boală profesională. În acest caz, dacă respectiva instituţie are nevoie de
formularul E 123, aceasta se va adresa cât mai curând:
în Belgia, pentru lucrătorii salariaţi, în caz de boală profesională, "Fonds des maladies professionnelles/Fonds
voor Beroepsziekten" (Fondului pentru Boli Profesionale) din Bruxelles, şi, în caz de accident de muncă, la
compania de asigurări indicată de angajator;
în Republica Cehă, fondului de asigurări de boală unde persoana în cauză este asigurată;
în Danemarca, "Arbejdsskadestyrelsen" (Consiliului Naţional pentru Accidente de Muncă), din Copenhaga;
în Germania, "Berufsgenossenschaft" (Instituţiei de Asigurări pentru Accidente) competentă;
în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurări Sociale), Tallinn;
în Spania, "Direccion Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social" (Direcţiei Provinciale a Institutului
Naţional de Securitate Socială);
în Irlanda, "Department of Health, Planning Unit" (Departamentului de Sănătate, Serviciul Planificare), din
Dublin 2;
în Italia, sediul provincial competent al «Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro»
(INAIL) (Institutului Naţional de Asigurări împotriva Accidentelor de Muncă);
în Letonia, "Valsts Socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat), Riga;
în Lituania, "Teritorine ligoniu kasa" (Fondului Regional de Asigurări de Boală);
în Luxembourg, "Association d'assurance contre les accidents" (Asociaţiei de Asigurare împotriva Accidentelor);
în Malta, "Divizjoni tas-Sana", Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01;
în Olanda, instituţiei de asigurări de boală competente;
în Austria, instituţiei competente de asigurări împotriva accidentelor;
în Polonia, filialei regionale a "Norodowy Fundusz Zdrowia" (Fondului Naţional de Sănătate);
Tipărit de . la 17.02.2022. 165/314

în Portugalia, "Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profissionais" (Centrului Naţional pentru
Protecţie împotriva Riscurilor Profesionale), din Lisabona;
în Slovacia, compania de asigurare medicală a persoanei asigurate sau la Agenţia de Asigurări Sociale -
Bratislava;
în Finlanda, "Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto" (Federaţiei Instituţiilor de Asigurare contra Accidentelor),
Bulevardi 28, 00120 Helsinki;
în Suedia, "Forsakringskassan" (Oficiului Local de Asigurări Sociale);
în toate celelalte ţări membre, instituţiei de asigurări de boală competente;
în Islanda, "Tryggingastofnun rikisins" (Institutului de Stat de Securitate Socială), din Reykjavik;
în Liechtenstein, "Amt fur VoIkswirtschaft" (Oficiului Economiei Naţionale) din Vaduz;
în Norvegia, "Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (Oficiului Naţional pentru Asigurări Sociale în Străinătate),
din Oslo.
În Elveţia, pentru persoanele angajate, instituţiei de asigurare împotriva accidentelor a angajatorului; pentru
lucrătorii independenţi, instituţiei de asigurare împotriva accidentelor a persoanei în cauză.
Atunci când un lucrător se află sub regimul francez de securitate socială, fondul competent pentru
recunoaşterea dreptului la prestaţii este fondul lui de asigurare, care poate să nu fie cel indicat pe formularul E
101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurări de Sănătate sau formularul E
123 de la fondul unde lucrătorul îşi are reşedinţa permanentă.
Atunci când un lucrător independent se află sub regimul finlandez sau islandez de securitate socială, este
necesar a fi solicitat de fiecare dată un formular E123.
Atunci când un lucrător care se găseşte sub un regim islandez de securitate socială suferă un accident de
muncă sau contractează o boală profesională, angajatorul trebuie să comunice, de fiecare dată, aceste situaţii
instituţiei competente.
NOTE:
(1) Sigla ţării în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă;
Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT =
(4) Pentru lucrători supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială. Pentru instituţiile
malteze, a se indica numărul Cărţii de Identitate, în cazul cetăţenilor maltezi, iar În cazul cetăţenilor altor state,
a se indica numărul de securitate socială maltez. În cazul lucrătorilor supuşi legislaţiei poloneze, a se indica
numerele PESEL şi NIP, sau în lipsa acestora, seriile şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului. Pentru
instituţiile slovace, indicaţi numărul de înregistrare a naşterii, dacă există.
(5) A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului sau a firmei
lucrătorului independent.
Dacă este vorba de o navă, a se indica numele şi numărul de înregistrare ale acesteia.
Belgia: a se indica, în cazul persoanelor angajate, numărul de înregistrare al angajatorului (numero
d'entreprise/ondememingsnummer/Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrătorilor independenţi, numărul TVA.
Republica Cehă: a se indica numărul de identificare (IC).
Danemarca: a se indica numărul CVR.
Tipărit de . la 17.02.2022. 166/314

Germania: a se indica "Betriebsnummer des Arbeitgebers".
Spania: a se indica "Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC" (numărul contului pentru
contribuţiile angajatorului)
Franţa: a se indica numărul SIRET.
Italia: a se indica, unde este posibil, numărul de înregistrare al companiei.
Luxemburg: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii
independenţi, numărul de securitate socială (CCSS).
Ungaria: a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii
Polonia: a se indica numărul NUSP în cazul în care există un astfel de număr sau numerele NIP şi REGON.
Slovacia: a se indica numărul de identificare (ICO).
Slovenia: a se indica numărul de înregistrare al angajatorului sau lucrătorului independent.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei Finlandeze în materie de accidente de muncă, a se indica numele instituţiei
competente în materie de asigurări pentru accidente.
Norvegia: a se indica numărul organizaţiei.
ANEXA Nr. 3
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR E 102 RO (1)
MIGRANŢI
PRELUNGIREA DETAŞĂRII SAU A ACTIVITĂŢII INDEPENDENTE

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articol 14(1)(b); articol 14a (1)(b); articol 14b (1) şi (2)
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 11(2) şi 11a(2)
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre
A. A se completa de către angajator sau de către lucrătorul independent
1. Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia destinatară)(2)
1.1. Denumire
.........................................................
1.2. Număr de identificare al instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Adresă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . Căsuţa Poştală . . . . . . . . . . . .
Localitate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod poştal . . . . . . . . Ţară . . . . . . . . . . . . . . . .
2. [] Lucrător salariat [] Lucrător independent
2.1. Nume(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Prenume(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Nume purtat(e) anterior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Data naşterii Cetăţenie:
................... ...................
2.5. Adresă permanentă:
Strada: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr: . . . . . . . . . . . . . . . . . Căsuţă Poştală: . . . . . . . . .
Localitate: . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod poştal: . . . . . . . . . . . . . Ţara: . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 167/314

2.6. Număr personal de identificare(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Persoana asigurată, menţionată mai sus
[] a fost detaşată
[] desfăşoară o activitate în calitate de lucrător independent potrivit prevederilor art.:
3.1. [] 14(1)(a) [] 14a(1)(a) [] 14b(1) [] 14b(2) din Regulamentul (CEE) nr.

1408/71
3.2. pentru o perioadă de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. [] în întreprinderea(ile) menţionate mai jos [] pe nava menţionată mai jos
3.4. Denumirea companiei sau a navei
.........................................................
3.5. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr.: . . . . . . . Căsuţa Poştală: . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localitate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod poştal: . . . . . . . Ţara: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6. Număr de identificare(6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Persoana asigurată s-a aflat în posesia unui certificat privind legislaţia aplicabilă
(formularul E 101)
4.1. Eliberat de instituţia următoare:
Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. în data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . valabil până la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Solicităm continuarea aplicării legislaţiei statului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1)
5.1. pentru o perioadă de la . . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(7)
6. [] Angajator [] Activitate independentă
6.1. Denumirea angajatorului sau societăţii:
.........................................................
6.2. Număr de identificare(6):
.........................................................
6.3. Adresă:
Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. Ştampila 6.5. Data
......................
6.6. Semnătura
......................
Tipărit de . la 17.02.2022. 168/314

B. A se completa de către autoritatea competentă sau de către organismul desemnat din statul de ocupare( 8)
7. Declarăm că:
7.1. [] suntem de acord [] nu suntem de acord
ca asiguratul menţionat la punctul 2 să continue să fie supus legislaţiei de securitate

socială din statul
(1)
7.2. pentru o perioadă de la . . . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Autoritatea competentă sau organismul desemnat din statul de ocupare
8.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Număr de identificare al instituţiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. Adresă:
Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr.: . . . . . . Căsuţa Poştală: . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . . . . . . . Cod poştal . . . . . . . . Ţara . . . . . . . . . . . . .
8.4. Ştampila 8.5. Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.6. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSTRUCŢIUNI
Indicaţii pentru angajator sau pentru lucrătorul independent
(a) Angajatorul sau lucrătorul independent trebuie să completeze partea A a formularului în 4 exemplare şi să îl
trimită autorităţii competente sau organismului desemnat din statul în care lucrătorul a fost detaşat sau unde
desfăşoară o activitate în calitate de lucrător independent, adică: în Belgia, pentru lucrătorii salariaţi, la "Office
national de securite sociale/Rijksdients voor sociale zekerheid" (Oficiului Naţional de Securitate Socială); pentru
lucrătorii independenţi, "Institut national d'assurances sociales pour les travailleurs independants/Rijksinstituut
voor sociale verzekering der selfstandigen" (Institutului Naţional de Asigurări Sociale pentru Lucrători
Independenţi), la Bruxelles; pentru marinari, "Caisse de Secours et de Prevoyance des marins/Hulp-en
Voorzogskas voor zeevarenden" (Casei de Ajutor şi Prevederi ale Marinarilor), la Antwerp;
în Republica Cehă, "Ceska sprava socialniho zabezpeceni" (Administraţiei cehe de Securitate Socială), la
Praga;
în Danemarca, «Den Sociale Sikringsstyrelse» (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială), la Copenhaga; în
Germania, «Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland» (Agenţiei Germane de Legătură
pentru Asigurări de Sănătate în Străinătate), la Bonn;
în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurări Sociale), la Tallinn;
în Grecia, pentru lucrătorii salariaţi, oficiului regional sau local al Institutului de Asigurări Sociale (IKA-ETAM),
Fondului de Pensii al Marinarilor (NAT), pentru marinari; instituţiei desemnate pentru fiecare categorie
profesională la Anexa 10 - F. Grecia a Regulamentului (CEE) nr. 574/72, pentru lucrătorii independenţi,
în Spania, «Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales» (Trezoreriei
Centrale de Securitate Socială Ministerul Muncii şi Afacerilor Sociale), la Madrid,
în Franţa, "Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (CLEISS)" (Centrului de
Legături Europene şi Internaţionale de Securitate Socială).
în Irlanda, «Department of Social and Family Affairs, PRSI Special Collection Section», Government Buildings,
(Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale, Secţiunea Colectări Speciale PRSI), Cork Rd, Waderford;
Tipărit de . la 17.02.2022. 169/314
în Italia, «Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali» (Ministerului Muncii şi Politicii Sociale), la Roma,
în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat),
în Lituania, "Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba" (Consiliului Fondului Naţional de Asigurări Sociale),
în Luxembourg, "Centre commun de la securite sociale" (Centrului Comun de Securitate Socială), la
Luxembourg,
în Ungaria, "Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar" (Fondului Naţional de Asigurări de Boală), la Budapesta,
în Malta, "Dipartiment tas - Sigurta Socjali" (Departamentului Securităţii Sociale), 38, Triq I - Ordinanza, Valletta,
CMR 01,
în Olanda, «Sociale Verzekeringsbank» (Băncii de Asigurări Sociale), la Amstelveen,
în Austria, "Bundesministerium fur Soziale Sicherheit, Generationen - und Konsumentenschutz" (Ministerului
Federal al Securităţii Sociale, Generaţiilor şi Protecţiei Consumatorului) la Viena,
în Polonia, "Zaklad Ubezpieczen Spolecznych (ZUS)" (Instituţiei de Asigurări Sociale), la Varşovia,
în Portugalia, pentru continent: «Departamento de Relacoes Internacionais de Seguranca Social»
(Departamentului de Relaţii Internaţionale şi Securitate Socială), la Lisabona; pentru Madeira: «Secretario
Regional dos Assuntos Sociais» (Secretariatului Regional pentru Afaceri Sociale), la Funchal, pentru insulele
Azore: «Direccao Regional de Seguranca Social» (Direcţiei Regionale de Securitate Socială), la Angra do
Heroismo,
în Slovenia, "Ministrstvo za delo, druzino în socialne zadeve" (Ministerului Muncii, Afacerilor Sociale şi Familiei),
la Ljubljana,
în Slovacia, "Socialna poist'ovna" (Agenţiei de Asigurări Sociale), la Bratislava,
în Finlanda, «Elaketurvakeskus» (Centrului Finlandez pentru Pensii), la Helsinki,
în Suedia, «Forsakringskassant», Huvudkontoret (Agenţiei Suedeze de Asigurări Sociale, Biroul central), la
Stockholm,
în Regatul Unit al Marii Britanii, "The Inland Revenue Center for Non-Residents" (Centrului de Venituri Interne
pentru Cetăţenii Străini), la Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ.
în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de Stat pentru Securitate Socială), la Reykjavik,
în Liechtenstein, «Amt fur VoIkswirtschaft» (Oficiului Economiei Naţionale), la Vaduz,
în Norvegia, «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Oficiului Naţional de Asigurări Sociale în Străinătate), la
Oslo.
în Elveţia, "Casa Federală de Compensaţie AVS" (fondul pentru asigurări de bătrâneţe şi urmaşi) va avea
competenţe în cazul lucrătorilor salariaţi sau lucrătorilor independenţi, în cazul în care acestora le este
aplicabilă legislaţia elveţiană.
b) Două exemplare din acest formular, completate la partea B, vor fi trimise angajatorului sau lucrătorului
independent. Angajatorul va remite un exemplar lucrătorului salariat.
c) Statul Membru care primeşte o solicitare pentru aplicarea articolelor 14(1) sau 14b(1), mai sus menţionate,
din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 are obligaţia de a informa angajatorul şi lucrătorul în cauză asupra
condiţiilor în care lucrătorul detaşat va putea rămâne supus legislaţiei statului respectiv.
Angajatorul va fi astfel informat asupra faptului că pot fi efectuate controale în cursul perioadei de detaşare, cu
scopul de a verifica dacă perioada de detaşare nu a încetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata
contribuţiilor de asigurări sociale şi menţinerea relaţiei directe dintre angajator şi lucrătorul său.
În plus, angajatorul lucrătorului detaşat trebuie să informeze instituţia competentă a statului de trimitere cu
privire la orice schimbare intervenită în cursul perioadei de detaşare, mai ales în cazul în care:
- detaşarea sau prelungirea perioadei de detaşare solicitate nu a avut loc,
- detaşarea a fost întreruptă, exceptând situaţia în care această întrerupere a activităţii lucrătorului pentru
angajatorul din statul de ocupare este temporară,
Tipărit de . la 17.02.2022. 170/314

- lucrătorul detaşat a fost pus la dispoziţia altui angajator din statul de ocupare. În primele două cazuri,
angajatorul trebuie să înapoieze prezentul formular instituţiei competente din statul de ocupare.
NOTE:
(1) Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă;
Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT
= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK =
Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2) A se vedea informaţiile de la punctul a) sub titlul «Informaţii pentru angajator sau lucrătorul independent».
(5) Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS).
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei cehe, a se indica numărul ceh de înregistrare a naşterii.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei daneze, a se indica numărul CPR.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei italiene, a se indica codul fiscal din Italia.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei lituaniene, a se indica numărul naţional de înregistrare şi numărul certificatului
naţional de securitate socială.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei luxemburgheze, a se indica numărul de securitate socială al lucrătorului
(CCSS).
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numărul maltez de securitate socială.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei olandeze, a se indica numărul SOFI.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în lipsa acestora, seria şi
numărul cardului de identitate sau al paşaportului.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovene, a se indica numărul ZZZS.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numărul slovac de naştere.
(6) A se indica, pe cât posibil, cât mai multe informaţii, care să permită identificarea angajatorului sau a firmei
lucrătorului independent. Dacă este vorba de o navă, a se indica numele şi numărul de înregistrare ale
acesteia. Pentru Belgia, a se indica, în cazul lucrătorilor salariaţi, numărul de înregistrare al angajatorului
(numero d'entreprise/ondernemingsnumme/Unternehmensnummer) şi, în cazul lucrătorilor independenţi,
numărul de TVA.
Pentru Republica Cehă, a se indica numărul de identificare (IC).
Pentru Danemarca, a se indica numărul CVR.
Pentru Germania, a se indica «Betriebsnummer des Arbeitgebers».
Pentru Spania, a se indica "Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC" (Numărul contului pentru
contribuţiile angajatorului)
Pentru Franţa, a se indica numărul SIRET.
Pentru Luxembourg, a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru
lucrătorii independenţi, numărul de securitate socială (CCSS).
Pentru Ungaria, a se indica numărul de înregistrare de securitate socială al angajatorului şi, pentru lucrătorii
Pentru Malta, a se indica, în cazul cetăţenilor maltezi, numărul cardului de identitate iar în cazul cetăţenilor
străini, a se indica numărul maltez de securitate socială.
Tipărit de . la 17.02.2022. 171/314

Pentru Polonia, a se indica numărul NUSP în cazul în care există un astfel de număr sau numerele NIP şi
REGON, la punctul 3.6 şi numerele PESEL şi NIP sau, în lipsa acestora, seria şi numărul cardului de identitate
sau al paşaportului, la punctul 6.2.
Pentru Slovenia, a se indica numărul de înregistrare al angajatorului sau lucrătorului independent.
Pentru Slovacia, a se indica numărul de identificare al companiei (ICO).
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei finlandeze în materie de accidente de muncă, a se indica numele instituţiei
competente în materie de asigurări pentru accidente de muncă.
Pentru Norvegia, a se indica numărul organizaţiei.
(7) Această perioadă nu poate fi mai mare de 24 de luni de la data începerii detaşării sau a activităţii
independente.
(8) Două exemplare trebuie restituite solicitantului şi un exemplar va fi remis instituţiei desemnate din statul în
care este înregistrat sediul întreprinderii.
ANEXA Nr. 4
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR E 103 RO (1)
MIGRANŢI
EXERCITAREA DREPTULUI DE OPŢIUNE
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articol 16(2) şi (3);

Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 13(2) şi 13(3); articol 14(1) şi 14(2)
După completarea părţii A a formularului, conform punctelor a) şi b) din instrucţiuni, persoana asigurată trebuie
să depună sau să remită formularul conform punctelor a) şi c) din instrucţiuni. Instituţia care primeşte formularul
trebuie să completeze partea B şi să trimită un exemplar persoanei asigurate.
Formularul trebuie completat cu majuscule (în triplu exemplar), folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 3
pagini; nici una dintre acestea nu poate fi eliminată.
A. Opţiune
1. Subsemnatul
1.1. Nume(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Prenume(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Nume purtat(e) anterior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Cetăţenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6. Codul personal de identificare(4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Angajat de la: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.(4) [] în calitate de: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la misiunea diplomatică sau oficiul consular
menţionat în cele ce urmează:
2.2.(4) [] ca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
În rândul personalului privat al următorului angajator(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
agent al misiunii diplomatice sau oficiului consular menţionat în continuare: . . . . . . . .

......
2.3. [] ca membru al personalului auxiliar al Comunităţilor Europene
Tipărit de . la 17.02.2022. 172/314

3. Optează prin prezenta să se supună legislaţiei de securitate socială
3.1.(6) [] a statului de cetăţenie
3.2.(6) [] a statului la a cărui legislaţie a fost supus ultima dată şi anume legislaţiei din:
[] Belgia [] Republica Cehă [] Danemarca [] Germania [] Estonia
[] Grecia [] Spania [] Franţa [] Irlanda [] Italia
[] Cipru [] Letonia [] Lituania [] Luxembourg [] Ungaria
[] Malta [] Olanda [] Austria [] Polonia [] Slovenia
[] Portugalia [] Slovacia [] Finlanda [] Suedia [] Regatul Unit al

Marii Britanii
[] Islanda [] Liechtenstein [] Norvegia [] Elveţia
4. Locul şi data: . . . . . . . . . . . . .
5. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . .
6. Autoritatea Comunităţilor Europene care a încheiat contractul cu un membru al

personalului auxiliar:
6.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................
6.3. Ştampilă 6.4. Dată: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5. Semnătură: . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Am luat cunoştinţă de faptul că persoana menţionată la rubrica (1) este supusă legislaţiei din( 6):
[] Belgia [] Republica Cehă [] Danemarca [] Germania [] Estonia
[] Grecia [] Spania [] Franţa [] Irlanda [] Italia
[] Cipru [] Letonia [] Lituania [] Luxembourg [] Ungaria
[] Malta [] Olanda [] Austria [] Polonia [] Portugalia
[] Slovenia [] Slovacia [] Finlanda [] Suedia [] Regatul Unit al

Marii Britanii
[] Islanda [] Liechtenstein [] Norvegia [] Elveţia
7.1. De la data de: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Pe parcursul perioadei în care a desfăşurat activitatea menţionată în partea A a
prezentului formular(7):
8. Instituţia desemnată de autoritatea competentă
8.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Număr de identificare al instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4. Ştampilă 8.5. Dată: . . . . . . . . . . . . . . . .
8.6. Semnătură: . . . . . . . . . . . . . .
Pentru misiunile diplomatice sau oficiile consulare şi personalul de serviciu al acestora
Tipărit de . la 17.02.2022. 173/314

a) După completarea părţii A a formularului, cu excepţia secţiunii 6, trebuie să remiteţi angajatorului dvs. un
exemplar al formularului şi să transmiteţi două exemplare instituţiei desemnate de autoritatea competentă a
statului pentru a cărui legislaţiei aţi optat, şi anume.:
în Belgia "Office national de securite sociale" (Oficiului Naţional de Securitate Socială), din Bruxelles;
în Republica Cehă, "Ceska sprava socialniho zabezpeceni" (Administraţiei Cehe de Securitate Socială), din
Praga;
în Danemarca, «Den Sociale Sikringsstyrelse» (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială), din Copenhaga;
în Germania, Oficiului din Bonn al "Krankekasse" (Fondului de Asigurări de Boală), pentru care a optat
persoana asigurată, din Bonn;
în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurări Sociale), din Tallinn;
în Grecia, filialei regionale sau locale a Institutului de Asigurări Sociale (IKA);
în Spania, «Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales» (Trezoreriei
Centrale de Securitate Socială Ministerul Muncii şi Securităţii Sociale), din Madrid;
în Franţa, "Caisse primaire d'assurance maladie" (Fondului de Asigurări de Boală), Paris;
în Irlanda, "Department of Social and Family Affairs" (Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale), Dublin;
în Italia, oficiului local competent al "Istituto nazionale della previdenza sociale INPS". (Institutului Naţional de
Prevederi Sociale);
în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat);

în Lituania, "Valstybinio socilinio draudimo fondo valdyba" (Consiliului Fondului Naţional de Securitate Socială),
din Vilnius;
în Luxembourg, "Centre commun de la securite sociale" (Centrului comun de securitate socială), din
Luxemburg;
în Ungaria, "Fovarosi es Pest Megyei Egeszsegbiztositasi Penztar" (Fondului Regional de Asigurări de Boală
pentru regiunea Pesta şi capitală), din Budapesta;
în Malta, "Dipartiment tas - Sigurta Socjali" (Departamentului securităţii sociale), 38, din Valletta;
în Olanda, «Sociale Verzekeringsbank» (Băncii de Asigurări Sociale), din Amstelveen;
în Austria, instituţiei competente în materie de asigurări de boală, din Viena;
în Polonia, "Zaklad Ubezpieczen Spolecznych - ZUS" (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Varşovia;
în Portugalia, "Departamento de Relacoes Internacionais de Seguranca Social" (Departamentului de Relaţii
Internaţionale şi Convenţii de Securitate Socială), din Lisabona;
în Slovenia, instituţiei regionale competente a "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)"
(Institutului de Asigurări de Sănătate din Slovenia),
în Slovacia, "Socialna poist'ovna" (Agenţiei de Asigurări Sociale), la Bratislava,
în Finlanda, "Elaketurvakeskus" (Centrului finlandez pentru pensii), din Helsinki;
în Suedia, "Forsakringskassant", Huvudkontoret (Oficiului Central al Agenţiei Suedeze de Asigurări Sociale),
din Stockholm;
în Regatul Unit al Marii Britanii, "The Inland Revenue Center for Non-Residents" (Centrului de venituri interne
pentru cetăţenii străini, Benton Park View, din Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ;
în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de stat pentru securitate socială), din Reykjavik;
în Liechtenstein, «Amt fur VoIkwirtschaft» (Oficiului de economie naţională), din Vaduz;
în Norvegia, «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Oficiului naţional de asigurări sociale în străinătate), din
Oslo;
Tipărit de . la 17.02.2022. 174/314

în Elveţia, "Caisse federale de Compensation" (Fondului Federal de Compensare), din Berna
Pentru autoritatea Comunităţilor Europene împuternicită să încheie contracte de muncă cu personalul auxiliar
b) În cazul în care o persoană angajată ca membru al personalului auxiliar îşi exprimă dorinţa de a face uz de
dreptul de opţiune, autoritatea împuternicită a Comunităţilor Europene trebuie să se asigure de faptul că
persoana în cauză completează partea A a formularului, cu excepţia punctului 6, care urmează a fi completat
de către autoritatea în cauză.
c) Două exemplare ale formularului vor fi transmise instituţiei desemnate de către autoritatea competentă a
Statului Membru pentru a cărui legislaţie a optat persoana în cauză (vezi pct. a) de mai sus).
NOTE:
= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; UK =
(4) Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numărul naţional de înregistrare.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numărul cardului de identitate, în cazul cetăţenilor maltezi
sau numărul maltez de securitate socială în cazul cetăţenilor străini.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numărul slovac de înregistrare a naşterii, dacă există.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în cazul în care nu aveţi
un astfel de număr, seria şi numărul cardului de identitate sau al paşaportului.
(5) A se indica numele şi prenumele angajatorului.
(6) A se marca cu un "x" căsuţa corespunzătoare statului respectiv. Vă rugăm să aveţi în vedere faptul că
angajaţii misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi membrii personalului privat de serviciu al
agenţilor acestor misiuni sau consulate pot opta doar pentru legislaţia de securitate socială a statului de
cetăţenie.
(7) Dreptul de opţiune al angajaţilor misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi al membrilor
personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate poate fi exercitat la sfârşitul fiecărui an
calendaristic.
ANEXA Nr. 5
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR E 104 (1)
MIGRANŢI
ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE MUNCĂ SAU DE REŞEDINŢĂ

Boală - maternitate - deces (alocaţie) - invaliditate
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articolul 9(2); articolul 18(1); articolul 38.(1); articolul 64
Regulamentul (CEE) nr. 574/7: articolul 6.(2); articolul 16; articolul 39.(1) şi (2); articolul 79
Instituţia competentă completează partea A a formularului şi transmite două exemplare instituţiei ultimului stat
la a cărui legislaţie persoana în cauză a fost supusă. Această instituţie completează partea B şi returnează
Tipărit de . la 17.02.2022. 175/314

formularul instituţiei de la care l-a primit. Dacă formularul este întocmit la cererea persoanei interesate, instituţia
care trebuie să-l elibereze completează partea A.2 şi partea B şi înmânează sau transmite formularul persoanei
interesate.
Vă rugăm să completaţi formularul cu litere de tipar, utilizând numai spaţiile punctate. El se compune din 3
pagini, nici una nu poate fi suprimată.
Partea A
1. Instituţia destinatară
1.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Număr de identificare a instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
2. Asigurat
2.1. Nume(2)
...............................................
2.2. Prenume(3) Data naşterii
.......................... ......................
2.3. Nume anterioare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Număr de identificare personal:
...............................................
2.5. De la data indicată la rubrica 3.1, asiguratul a exercitat o activitate
[] salariată [] independentă în(4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. [] Numele ultimului angajator
[] Ultima activitate independentă
...............................................
Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
2.7. [] Angajatori anteriori [] Activităţi independente anterioare
(nume şi adresă) ......................
...................... ......................
...................... ......................
...................... ......................
...................... ......................
...................... ......................
3. Pentru a rezolva o cerere introdusă de asiguratul desemnat mai sus, vă rugăm să ne

transmiteţi perioadele de
3.1. asigurare, de muncă sau de reşedinţă realizate de acesta Începând cu . . . . . . . . . . . . . .

...........
3.2. Conform legislaţiei ţării dumneavoastră, pentru riscul:
[] boală-maternitate(5) [] deces (alocaţie) [] invaliditate(6)
Tipărit de . la 17.02.2022. 176/314

4. Instituţia competentă
4.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Număr de identificare a instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
4.4. Ştampila 4.5. Data . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6. Semnătura . . . . . . . . . . . . . . .
Partea B
5. Persoana indicată la rubrica 2
5.1. [] este asigurat pentru riscul de boală-maternitate conform datei indicate la
rubrica 3.1(7)
5.2. [] a realizat din data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Perioadele de asigurare sau de muncă, pentru următoarele (1)

prestaţii:(5)
6.1. De la . . . . . . . . . . . la . . . . . . . . . . (8) pentru(9) riscul de . . . . . . . . . . . . . . . . (10)
7. Perioadele de reşedinţă:
Tipărit de . la 17.02.2022. 177/314

8. Instituţia care completează partea B
8.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Număr de identificare a instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
8.3. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................
8.4. Ştampila 8.5. Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
8.6. Semnătura . . . . . . . . . . . . .
....
NOTE:
(1) Sigla ţării căreia îi aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK =
CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Ţările de Jos; AT =
Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = FInlanda; SE = Suedia; UK = Regatul
Unit al Marii Britanii; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2) A se indica numele în ordinea statutului civil;
(3) A se indica prenumele în ordinea statului civil;
(4) A se indica statul;
(5) Numai dacă instituţia destinatară este o instituţie din Belgia, Franţa, Grecia, Liechtenstein sau Elveţia, a se
indica riscul acoperit utilizând următoarele coduri: N = prestaţii în natură, E = prestaţii în bani.
(6) Pentru nevoile instituţiilor din Franţa şi Letonia
(7) A se completa numai dacă instituţia competentă este o instituţie belgiană.
(8) Dacă atestatul este destinat unei instituţii din Belgia, Cehia, Grecia, Letonia, Lituania, Polonia sau
Liechtenstein a se indica dacă este vorba de perioade de activitate salariată sau independentă, utilizând
următorul cod: D = salariată; I = independentă.
Dacă atestatul este destinat unei instituţii din Germania, Lituania, Luxembourg sau Polonia, a se indica
perioadele de asigurare în secţiunea 7, utilizând următorul cod: P = asigurare obligatorie; F = asigurare
voluntară.
(9) A se indica riscul acoperit utilizând următorul cod:
A = boală-maternitate; B = deces (alocaţie); O = invaliditate.
(10) Dacă instituţia competentă este o instituţie din Cipru, Germania, Irlanda, Ungaria, Austria sau din Regatul
Unit al Marii Britanii, a se bifa în această căsuţă, dacă perioada de asigurare sau de reşedinţă corespunde unei
perioade de muncă efectivă, şi a se preciza natura activităţii salariate sau independente.
ANEXA Nr. 6
MIGRANŢI
CERERE PENTRU ACORDAREA AJUTORULUI DE DECES
Tipărit de . la 17.02.2022. 178/314

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: Articol 65
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: Articol 78
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Formularul cuprinde 3 pagini
1. Subsemnatul
1.1. Nume(2) Nume la naştere (dacă este cazul)
........................................................
1.2. Prenume Data naşterii
........................................................
1.3. Număr personal de identificare:
........................................................
1.4. Instituţia unde sunt asigurat(3)(4):
......................................................................
..........................................
1.5. Legătura de rudenie cu defunctul: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
..............................
2. Solicit ajutor ca urmare a decesului persoanei menţionate mai jos(5):
3.
3.1. Nume: Nume la naştere (dacă este cazul):
............................ .............................
3.2. Prenume Data naşterii
............................ .............................
3.3. Număr personal de identificare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Data decesului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. Cauza decesului:
[] boală [] accident [] accident de muncă
[] boală profesională [] acţiunea unui terţ [] alte cauze
3.6. Instituţia unde era asigurat defunctul(3)(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................................
4. Solicitantul [] se afla [] nu se afla în întreţinerea defunctului

ajutorului
5. Defunctul [] se afla [] nu se afla în întreţinerea mea
6. Defunctul [] locuia [] nu locuia cu chirie
[] percepută de către solicitantul ajutorului
[] într-o instituţie în care solicitantul ajutorului are calitatea de manager, membru al

personalului sau
rezident(6)
7. Solicitantul ajutorului
[] este [] nu este antreprenor de pompe funebre, prepus sau mandatar al
acestui antreprenor(6)(7)
Tipărit de . la 17.02.2022. 179/314

[] este [] nu este o persoană juridică de drept privat care, în baza unui
contract de asigurare, a plătit o parte dintre costuri(6)
8. Cheltuielile de înmormântare sunt în valoare de(8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.;
au fost plătite de către . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Sunt anexate următoarele documente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................................................................
......................................................................
...............................
10. Vă rog să plătiţi suma datorată în contul meu nr. IBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
deschis la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (cod BIC/SWIFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
din . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
11. Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Indicaţii pentru solicitant

a) Pentru a beneficia de ajutorul de deces, trebuie, să adresaţi o cerere prin intermediul acestui formular
- fie instituţiei competente de asigurare,
- fie instituţiei de asigurare din raza locuinţei dumneavoastră, adică:
în Belgia, "mutualite" (unei case locale de asigurări de sănătate);
în Republica Cehă, "Urad prace" (oficiului de ocupare) de la locul de reşedinţă sau şedere;
în Danemarca, Ministerului de Interne şi Sănătate, din Copenhaga;
în Grecia, filialei locale a Institutului de Asigurări Sociale (IKA);
în Spania, "Direccion Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Direcţiei Provinciale a Institutului
Naţional de Securitate Socială) de la locul de reşedinţă;
în Franţa, organismului care acordă sau ar trebui să acorde prestaţiile în natură în cadrul asigurărilor de boală;
în Irlanda, «Department of Social Welfare» (Departamentului Bunăstării Sociale), din Dublin;
în Italia, oficiului provincial al INAIL;
în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţia de Asigurări Sociale de Stat);
în Lituania, "Savivaldybes socialines paramos skyrius" (Departamentul Municipal de Asistenţă Socială) de la
locul de reşedinţă sau şedere;
în Luxembourg, "Union de caisses de maladie" (Uniunii Caselor de Asigurări de Boală);
în Austria, "Gebietskrankenkasse" (Casei Regionale de Asigurări de Boală) competente în funcţie de locul de
reşedinţă;
în Polonia, "Zaklad Ubezpieczn Spolecznych - ZUS" (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Varşovia, oficiului
competent în funcţie de locul de reşedinţă sau şedere sau, în cazul lucrătorilor agricoli, filialei regionale
competente a "Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego" (Casei de Asigurări Sociale pentru Agricultori -
KRUS), "Zaklad Emerytalno - Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administracji" (Oficiului de Pensii al
Ministerului Afacerilor Interne şi Administraţiei - organismul de legătură pentru sistemele speciale);
în Portugalia, pentru regiunea continentală: "Centro Distrital de Solidariedade e Seguranca Social" (Centrului
Regional de Solidaritate şi Securitate Socială) de la locul de reşedinţă; pentru Madera: "Centro de Seguranca
Tipărit de . la 17.02.2022. 180/314

Social da Madeira" (Centrului de securitate socială din Madeira), din Funchal; pentru Azore: "Centro de
Prestacoes Pecuniarias" (Centrului pentru Prestaţii în Bani) de la locul de reşedinţă;
în Slovenia, serviciului regional competent al "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Instituţiei
Slovene de Asigurări de Boală) de la locul de domiciliu sau şedere;
în Slovacia, "Urad prace, socialnych veca a rodiny" (Oficiului pentru Muncă, Afaceri Sociale şi Familie), de la
locul de domiciliu sau şedere al asiguratului decedat;
în Finlanda, "Kansanelakelaitos" (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Helsinki;
în Suedia, "forsakringskassan" (Oficiului de Asigurări Sociale) de la locul de reşedinţă sau şedere;
în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurări Sociale), din Tallinn;
în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de Securitate Socială de Stat), din Reykjavik;
în Liechtenstein, Oficiului Economiei Naţionale;
în Norvegia, «Iokale Trygdekontor» (Oficiului local de asigurări) de la locul de reşedinţă sau şedere;
în Elveţia, "Institution commune LAMal - Instituzione commune LAMal - Gemeisname Einrichtung KVG"
(Instituţiei Comune prevăzute prin Legea Federală privind Asigurările de Boală), Solothum.
b) Cererii dvs. trebuie să îi anexaţi documentele următoare:
▪ în cazul Belgiei,
- o copie a certificatul de deces emis de către administraţia
- municipală, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;
- orice document care să dovedească legătura de rudenie sau de alianţă cu defunctul sau, după caz,
convieţuirea cu acesta;
▪ în cazul Danemarcei,
- certificatul de deces;
- a se citi cu atenţie «vejledning om ansogning for begravelseshaelp» (instrucţiunile pentru introducerea unei
cereri de acordare a ajutorului de deces) pe care le veţi primi ulterior;
▪ în cazul Greciei,
- certificatul de deces, carnetul de sănătate, cardurile de asigurări şi, după caz, facturile achitate referitoare la
cheltuielile funerare;
▪ în cazul Spaniei,
- documente care fac dovada legăturii de rudenie sau facturile de achitare a cheltuielilor funerare, dacă
solicitantul nu are nicio legătură de rudenie cu defunctul;
▪ în cazul Franţei,
- în toate cazurile, certificatul de deces al asiguratului,
- în plus, după caz,
> dacă sunteţi soţul/soţia asiguratului, "fişa familială" (evidenţele familiale din registrul de stare civilă),
> dacă sunteţi descendentul defunctului (fiu, fiică, nepot etc.), "fişa familială" (evidenţele familiale din registrul
de stare civilă) care să facă dovada legăturii de rudenie cu defunctul,
> dacă sunteţi ascendentul defunctului (părinte, bunic etc.), "fişa individuală" a defunctului (evidenţele
individuale din registrul de stare civilă),
> dacă aţi fost în întreţinerea acestuia având o altă calitate, o declaraţie pe propria răspundere care să arate că
v-aţi aflat în întreţinerea totală, efectivă şi permanentă a defunctului;
▪ în cazul Irlandei, certificatul de deces,
- certificatul de căsătorie, după caz,
- devizul sau decontul cheltuielilor funerare sau facturile de achitare a acestora, dacă le-aţi plătit;
▪ în cazul Italiei, certificatul de deces,
Tipărit de . la 17.02.2022. 181/314

- documentul de înregistrare a asigurării,
- declaraţie cu privire la starea civilă, dacă este cazul;
▪ în cazul Letoniei, certificatul de deces,
▪ în cazul Lituaniei, certificatul de deces,
▪ în cazul statului Luxembourg,
- certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, un certificat al administraţiei municipale care
să ateste comunitatea domestică, dacă e cazul;
▪ în cazul Austriei,
- certificatul de deces,
- facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;
▪ în cazul Poloniei,
- certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, în original, declaraţia solicitantului potrivit
căreia nu a fost plătit un ajutor similar;
▪ în cazul Portugaliei
- certificatul de deces şi facturile de achitare a cheltuielilor funerare;
▪ în cazul Sloveniei
- pentru alocaţia de deces: certificatul de deces sau numărul de înregistrare a decesului persoanei asigurate,
exemplarul original al facturii de achitare a cheltuielilor funerare;
- pentru ajutorul de deces: certificatul de deces sau numărul de înregistrare a decesului persoanei asigurate;
- în cazul decesului soţului/soţiei - certificatul de căsătorie;
- în cazul decesului unuia dintre părinţi, urmaşul va prezenta certificatul de naştere şi certificatul care face
dovada frecventării cursurilor şcolare sau universitare (în cazul urmaşului care a depăşit 18 ani);
- solicitanţii care nu au fost asiguraţi în calitate de membri ai familiei asiguratului decedat, vor prezenta un
document care face dovada faptului că asiguratul decedat a avut obligaţia de întreţinere a acestora până la
data decesului;
▪ în cazul Slovaciei
- certificatul de deces şi facturile de achitare a cheltuielilor funerare;
▪ în cazul Estoniei
- în cazul în care solicitantul are calitatea de antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea
reprezentantului legal al persoanei îndreptăţite;
- în cazul în care decesul a survenit pe teritoriul Estoniei, la certificatul de deces trebuie anexate alte
documente care să vină în sprijinul solicitării;
▪ în cazul Finlandei
- orice document care dovedeşte legătura de rudenie cu defunctul;
- dacă solicitantul este antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al
persoanei îndreptăţite;
▪ în cazul Suediei
- certificatul care atestă cauza decesului.
▪ în cazul statului Liechtenstein
- certificatul care atestă cauza decesului,
- facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;
Tipărit de . la 17.02.2022. 182/314

▪ în cazul Norvegiei
NOTE:
= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; RU =
(2) A se preciza toate numele de familie în ordinea din actele de stare civilă.
(3) A se preciza numai dacă este vorba de un lucrător sau de un titular sau solicitant de pensie.
(4) A se indica denumirea şi adresa.
(5) Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentară.
(6) A se completa dacă ajutorul este solicitat potrivit legislaţiei belgiene, dacă solicitantul ajutorului nu este soţul
defunctului, rudă sau afin până la gradul III al defunctului.
(7) Dacă solicitantul alocaţiei este antreprenor de pompe funebre, trebuie adresată o scrisoare din partea
reprezentantului legal al persoanei îndreptăţite, în situaţia în care ajutorul este solicitat potrivit legislaţiei
finlandeze sau estoniene.
(8) A se preciza cuantumul în moneda statului de reşedinţă al solicitantului ajutorului
(9) Nu se aplică instituţiilor irlandeze.
E 124 fişă suplimentară
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE

1. Soţ/ie
1.1. Stare civilă
[] Văduv/văduvă [] recăsătorit/ă [] divorţat/ă
1.2. La data decesului, solicitantul locuia împreună cu decedatul şi se afla în îngrijirea acestuiaş
[] da [] nu
2. Copii îndreptăţiţi la alocaţii familiale
Nume Prenume Grad de rudenie Data naşterii Copil cu handicap
2.1. ....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
2.2. ....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
2.3. ....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
Tipărit de . la 17.02.2022. 183/314

2.4. ....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
2.5. ....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
2.6. ....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
....................... ....................... ............... .................. .........................
ANEXA Nr. 7
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR E (1)
MIGRANŢI 202
A se vedea Instrucţiunile
Ţara Număr de identificare(2) Instituţia în cauză (dacă este cazul, organismul de

legătură)
(16)
1) .............................. .......................................
.......................................
2) .............................. .......................................
.......................................
3) .............................. .......................................
.......................................
4) .............................. .......................................
.......................................
5) .............................. .......................................
.......................................
INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BĂTRÂNEŢE
Regulament(CEE) nr. 1408/71: Articolele 44-51 a; Articolul 77

Regulament(CEE) nr. 574/72: Articolele 36-38; Articolele 41-43; Articolele 45-47; Articolul 49; Articolul 90(*);
Articolul 111
Instituţia de instrumentare completează acest formular şi transmite un exemplar fiecăreia dintre instituţiile la
care lucrătorul salariat sau independent a fost asigurat (instituţiile în cauză) sau organismului de legătură.
1. Instituţia căreia îi este adresat formularul (după caz, instituţia în cauză sau organismul de legătură)
1.1. Denumire: ......................................................................................................
1.2. Adresa(3): ......................................................................................................
.................................................................................................................
A. Informaţii privind asiguratul(4)

2.
Tipărit de . la 17.02.2022. 184/314

2.1. Nume de familie(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Nume purtate anterior(7):
........................................................
2.5. Sex(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Numele şi prenumele tatălui(9): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Numele şi prenumele mamei la naştere(9):
........................................................
începând cu data de(11) . . . . . . . . . . începând cu data de(11) . . . . . . . . . .

.
[] căsătorit de la(11) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] recăsătorit(10) [] văduv
începând cu data de(11) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . începând cu data de(11) . . . . . . . . . .
[] care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de(12)(4)
.......................................................
2.9. Cod fiscal(13) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cod fiscal al districtului |_|_|_|_|_|
2.10. Numărul asigurării(2)(14) |_|_|_|_|_| |_|_| |_|_|
(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 nu se aplică în cazul Olandei.
3.
Cetăţenie(15)(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Data naşterii(17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Locul naşterii(18): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Provincie/judeţ/regiune(19): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Ţara (20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. Adresa(3)(21)(22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................
...................................
5.2. Detalii bancare sau adresa pentru plata directă
Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
Tipărit de . la 17.02.2022. 185/314

Denumirea băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Număr de cont bancar internaţional (IBAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
6.
6.1. Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea: . . . . . . . . . . .

.......
7.
7.1. [] Asiguratul continuă să [] ca lucrător salariat [] ca lucrător

desfăşoare o activitate independent
profesională
[] funcţionar public(22â)
[] care antrenează asigurarea obligatorie la pensie(23)
7.2. [] Asiguratul nu mai desfăşoară [] ca lucrător salariat [] ca lucrător

activităţi profesionale independent
[] ca funcţionar public(22â) de la data de
...............
7.3. [] Asiguratul intenţionează să [] ca lucrător salariat [] ca lucrător

înceteze desfăşurarea unei independent
activităţi
[] ca funcţionar public(22â) de la data de
...............
7.4. [] Asiguratul intenţionează să [] ca lucrător salariat
desfăşoare o activitate(24) [] ca funcţionar public(22â)
[] activitate independentă (a se preciza natura

activităţii):
7.5. Cuantumul [] din salariul [] din venitului profesional [] din alte venituri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(25)
7.6. Natura celorlalte venituri: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.7. [] Solicitantul/solicitanta declară că nu are nici un venit(26)
8.
8.1. Asiguratul a solicitat prestaţiile beneficiază de

următoare prestaţiile următoare
8.2. continuarea plăţii salariului în caz de boală
8.3. prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă [] []

în cadrul asigurării de boală
8.4. alocaţii în caz de recuperare a capacităţii de [] []
Tipărit de . la 17.02.2022. 186/314

muncă
8.5. pensie de invaliditate(27) [] []
8.6. pensie de bătrâneţe(27) [] []
8.7. pensie de urmaş(27) [] []
8.8. pensie ca urmare a unui accident de muncă [] []

sau a unei boli profesionale
8.9. prestaţie de tipul pensiei plătibilă în cadrul

asigurării
auto obligatorie (indemnizaţie de accident [] []
rutier)(22)
8.10. prestaţii de şomaj sau pensii anticipate [] []
8.11. prestaţii familiale(29) [] []
8.12. rambursări de contribuţii [] []
8.13. transfer de contribuţii(30) [] []
8.14. alte prestaţii (de precizat) [] Da [] Nu
8.15. Instituţii responsabile pentru plata prestaţiilor

menţionate
la punctele 8.3-8.11 [denumire, adresă(3),

numărul prestaţiei]:
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.16. Informaţii complementare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele 8.3-8.10.
Prestaţii Număr de referinţă Perioadă sau dată de Cuantum

al dosarului acordare
8. . . . . . . . . . . . . . . . . ............ ................. [] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
........
8. . . . . . . . . . . . . . . . . ............ ................. [] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
........
8. . . . . . . . . . . . . . . . . ............ ................. [] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
........
Tipărit de . la 17.02.2022. 187/314

8. . . . . . . . . . . . . . . . . ............ ................. [] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
........
8.17. Sunt considerate avans la pensia solicitată:
[] indemnizaţiile pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurării de boală
[] prestaţiile de şomaj
[] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.18. Asiguratul este îndreptăţit la prestaţiile în natură de asigurare de boală conform

legislaţiei aplicate de instituţia care instrumentează cererea
[] da [] nu [] nu s-a stabilit încă
8.19. Prestaţia menţionată la punctul 8.6 sau 8.7 rezultă din(31):
[] perioadele de asigurare realizate de solicitant: a se vedea E 205.
[] perioadele de asigurare realizate de (fostul/ta) soţ/soţie: a se vedea E 205.
9. Informaţii suplimentare în vederea aplicării regulilor de cumul
9.1. Dacă prestaţii de aceeaşi natură sunt acordate de instituţia sau de instituţiile în cauză,
pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusăş
9.2. Pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă
- datorită luării în calcul a uneia sau a mai multor prestaţii menţionate la punctul 8ş
8. . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . . . .
- datorită unui alt venit decât prestaţiile menţionate la punctul 8ş
[] venitul dintr-o activitate salariată/independentă
[] alt venit(32) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(32)
9.3. Instituţia în cauză este rugată să precizeze cuantumul pensiei care rezultă dintr-o
asigurare voluntară (punctul 6.7 al formularului E 210)
[] da [] nu
9.4. Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea rezultă (integral sau parţial)
dintr-o asigurare voluntarăş
[] da [] nu
10. Informaţii care trebuie furnizate dacă formularul trebuie transmis instituţiilor daneze
(10.1, 10.2 şi 10.3), germane, greceşti, spaniole, austriece, poloneze (10.1 şi 10.2),
franceze (10.1, 10.2 şi 10.4), islandeze, slovene (10.2 şi 10.3), portugheze, cehe,
finlandeze şi norvegiene (10.2)
10.1. Solicitantul(33) [] se declară inapt de muncă (a se vedea raportul medical anexat)
[] se declară ca fiind în incapacitate totală de muncă, iar invaliditatea

se datorează activităţilor prestate (a se vedea raportul medical
anexat)(33â)
Tipărit de . la 17.02.2022. 188/314

[] se declară apt de muncă
10.2. Solicitantul(33) [] declară că are nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe

(34)
cotidiene (a se vedea raportul medical anexat)
[] declară că nu are nevoie de asistenţa permanentă a unei terţe

cotidiene
[] declară că i-a fost afectată capacitatea sa funcţională de o boală

sau de un accident, care îl pune în imposibilitatea de a realiza singur
activităţile obişnuite din viaţa cotidiană sau care îi implică un efort
financiar pe termen lung(28)
10.3. Solicitantul(33) [] declară că nu are suficiente mijloace de subzistenţă
10.4. Instituţia care instrumentează cererea acordă o prestaţie suplimentară în măsura în

care solicitantul nu mai este capabil să realizeze singur activităţile obişnuite ale vieţii
cotidieneş
- Solicitantul beneficiază de o prestaţie suplimentară celei de la punctul 8. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . ., în măsura în care este incapabil să realizeze singur activităţile obişnuite ale
vieţii cotidieneş
- Prestaţia suplimentară a solicitantului poate fi redusă în măsura în care acesta

beneficiază de o prestaţie similară din partea unei alte instituţii în cauză
B. Informaţii privind membrii familiei persoanei asigurate(4)

11. [] Soţ [] Partener de convieţuire(12)(35)
11.1. Nume(6)
.........................................................
11.2. Prenume(6) Nume purtate anterior(7)
......................... ..............................
11.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Locul naşterii(18): . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4. Cetăţenie(15)(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.5. Adresa(3): .........................................................

.........................................................
....................................
11.6. Număr de asigurare(2)(14):
.........................................................
.........................................................
Persoana asigurată convieţuieşte în aceeaşi gospodărie cu soţul sau partenerulş
[] da de la data de . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] nu nu mai convieţuieşte de la data de . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 189/314

11.8. Soţul/partenerul [] desfăşoară [] nu desfăşoară o activitate
profesională
11.9. În caz afirmativ, precizaţi cuantumul veniturilor:
[] săptămânale(36): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] anuale(37): . . . . . . . . . . . . .
11.10. Soţul/partenerul, cu vârstă cuprinsă între 60 şi 65 ani, se declară
[] apt pentru muncă [] inapt pentru muncă(33)
[] a depus o cerere de pensie în cadrul sistemului [] salariaţi

pentru
[] beneficiază de o pensie în cadrul sistemului pentru [] independenţi
[] toţi cei având domiciliu
[] funcţionari publici(37â)
[] nu beneficiază de o pensie
În caz afirmativ, indicaţi
11.12. Tipul pensiei(38): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.13. Numărul pensiei(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.14. Instituţia responsabilă cu plata acesteia:
....................................................................
..............................................
11.15. cuantum [] lunar [] trimestrial [] [] săptămânal . . . . . . . . .

anual
11.16. Soţul/partenerul [] beneficiază [] nu beneficiază de alte prestaţii(39)
[] şomaj [] [] invaliditate [] altele

boală
11.17. Data acordării(40):
.........................................................
11.18. Cuantum lunar trimestrial anual săptămânal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
11.19. Alte resurse cunoscute:
Tipul: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(40): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.20. Prestaţia menţionată la punctul 11.11 rezultă din(31):
[] perioade de asigurare realizate de solicitant: a se vedea E 205
[] perioade de asigurare realizate de (fostul) soţ: a se vedea E 205
12. Copii(16)
12.1. Nume(5) Prenume Număr de Sex Locul şi data Legătură de rudenie

asigurare (M/F) naşterii, căsătoriei (de ex: copil propriu,
sau decesului(41) copil adoptat, copil

vitreg)
Tipărit de . la 17.02.2022. 190/314

1. . . . . . . . . ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
2. . . . . . . . . ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
3. . . . . . . . . ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
4. . . . . . . . . ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
........ ........ ..... ... .............. ..............
12.2. Este competentă pentru acordarea prestaţiilor conform articolului 77 al Regulamentului

(CEE) nr. 1408/71
[] instituţia care instrumentează cererea
[] instituţia desemnată după cum
urmează . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3. Instituţia care instrumentează cererea
[] pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ale rubricii 12.1,

acordă prestaţii până la: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inclusiv.
Cuantumul majorării pensiei şi a alocaţiilor familiale pentru fiecare copil(42):
........................................................
[] nu acordă prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. . . . . . . . . . . . . . ale rubricii
12.1(43)
[] nu a luat încă nici o decizie cu privire la dreptul la prestaţii.
12.4. Adresa(3)(44): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
...............................
12.5. Observaţii(45)(46)(49):
.....................................................................
.....................................................................
..............................
13.
[] Data introducerii prezentei cereri: .........................................................................
[] Data primei plăţi a pensiei pentru care a optat solicitantul în statul menţionat în căsuţa de deasupra
secţiunii 1. .................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 191/314

[] Data acordării pensiei în statul în care se află instituţia care instrumentează cererea: ....................
Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze(47)
[] direct în statul de domiciliu
Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze:
[] Solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată [] în finlandeză [] în suedeză
14.
Solicitantul [] a cerut [] nu a cerut
amânarea calculului pensiei de bătrâneţe la care ar avea dreptul.
În caz afirmativ, a se preciza statul şi data plăţii pensiei pentru care a optat solicitantul
...............................................................................................................
15.
Instituţia care instrumentează cererea [] plăteşte [] nu plăteşte
prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
15.1. În caz contrar, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să plătească prestaţiile
cu titlu provizoriu conform articolului 45(2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
16.
[] Este cazul [] nu este cazul
16.1. să se procedeze la reţineri în vederea compensării, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE)
nr. 574/72.
Eventualele arierate de pensie
[] pot [] nu pot
fi plătite direct beneficiarului.
17.
17.1. Formulare anexate [] E 205 [] E 207(48) [] E 213 sau toate documentele medicale
disponibile
17.2. Vă rugăm să ne transmiteţi [] E 205 [] E 210 [] E 213 [] Decizie [] Arierate
Observaţii: ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
18. Instituţia care instrumentează cererea
18.1. Denumire: ......................................................................................................

................................................................................................................
18.2. Adresa(3): .....................................................................................................
................................................................................................................
18.3. Ştampila
18.4. Data ...........................................
18.5. Semnătura ......................................
INSTRUCŢIUNI
Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate.
Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.
Tipărit de . la 17.02.2022. 192/314

NOTE:
= Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL =
Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii
Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare islandez
maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este cetăţean maltez, a se indica numărul de
securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul de identificare
norvegian (fodselnummer); dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate
socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie
generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine regimului
funcţionarilor, a se preciza numărul de identificare personală (PRS-Kenn-Nr.); dacă este adresat unei instituţii
austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR); dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se
indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de
pensie în cadrul sistemului de pensie polonez; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie în sistemul
polonez de asigurări sociale, a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP - dacă persoana în
cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se
indica numărul cărţii de identitate sau numărul paşaportului; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se
indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dacă este cazul, şi în condiţiile în
care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici din Portugalia;
dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii; dacă se adresează unei instituţii slovene,
a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 16 este omis; dacă este adresat unei
instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
(4) Pentru instituţiile norvegiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 3. Pentru instituţiile
elveţiene a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile poloneze, a se completa şi
formularul E 202/fişă suplimentară 5, în cazul Poloniei termenul "persoană asigurată" se referă de asemenea la
persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituţiile din Cehia a se completa formularul E
202/fişă suplimentară 6. Pentru instituţiile lituaniene, nu se completează punctul B al formularului, dar se
completează E 202/fişă suplimentară 7. Pentru instituţiile letone, nu se completează punctul B al formularului E
202, dar se completează formularul E 202/fişă suplimentară 9.
(5)
- Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin căsătorie.
Tipărit de . la 17.02.2022. 193/314

- Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, iar asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie
căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului soţ la nume de
familie în prezent şi numele de fată la nume de familie la naştere.
- Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fată) în ordinea
stării civile, aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.
(7) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile
«zis», «alias» şi prefixelor numelor de familie, "membru de familie" trebuie să apară integral, în ordinea
înscrierii în certificatul de naştere.
formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetăţenia
lucrătorului.
(10) A se completa în măsura posibilului pentru instituţiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze,
olandeze, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dacă informaţia nu poate fi
obţinută de instituţia emitentă, instituţia competentă se va adresa direct persoanei asigurate.
(11) Pentru instituţiile belgiene, ungureşti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein şi
finlandeze, a se preciza şi data lângă căsuţa corespunzătoare.
(12) Pentru instituţiile olandeze, finlandeze, ungureşti, islandeze şi norvegiene, această informaţie se bazează
pe o declaraţie a persoanei interesate. Conform legislaţiei olandeze cu privire la asigurarea generală de
bătrâneţe, următoarele persoane sunt considerate «căsătorite» sau «soţi»: persoanele necăsătorite de acelaşi
sex sau de sex diferit care trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş. «A trăi sub acelaşi acoperiş» înseamnă că
două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere a locuinţei, fiecare contribuind în mod direct la
taxele de întreţinere sau participă la acestea în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi
sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «căsătorit».
(14) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi, dacă acesta se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene,
a se indica numărul de securitate sociale (NISS).
(15) A se indica eventual data de obţinere a cetăţeniei.
(16) În cazul instituţiile spaniole, pentru cetăţenii spanioli, a se preciza numărul existent pe cardul de identitate
naţional DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) în cazul
cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă numărul cardului de identitate a expirat. În lipsa
acestora, a se preciza "Niciunul" Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul
cardului de identitate, în cazul străinilor, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În cazul cetăţenilor
sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO.
pentru oraşele olandeze a se indica şi numele municipiului.
Tipărit de . la 17.02.2022. 194/314

în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei dacă locul
persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.
(21) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau
suedeze a se preciza - eventual - adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ...) în rubrica de
mai jos:
Adresa(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos:
adresă(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
(22â) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referă la persoanele care sunt subiect al unor scheme
speciale.
(23) Pentru instituţiile spaniole şi slovene.
(24) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze,
luxemburgheze, poloneze, portugheze, slovace, austriece şi norvegiene.
(25) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene,
luxemburgheze, austriece, islandeze sau norvegiene (cuantumul anual) sau greceşti, poloneze şi portugheze
(cuantumul lunar). Pentru instituţiile italiene, a se indica toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a
prestaţiilor familiale, a prestaţiilor în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale
şi a prestaţiilor de asistenţă.
(26) A se completa pentru instituţiile italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa persoanei asigurate, prestaţiile
familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării privind accidentele de muncă şi bolile profesionale şi prestaţiile
de asistenţă nu sunt considerate ca fiind venituri.
(27) Pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza dacă persoana asigurată
[] a solicitat sau [] beneficiază de pensie în cadrul schemei ocupaţionale ca o compensaţie în bani
Pentru instituţiile malteze, a se indica dacă asiguratul a solicitat sau primeşte o pensie ocupaţională de la un
fost angajator. Cuantumul pensiei trebuie să fie stabilit la nivelul celui iniţial. A se furniza detalii la pct. 8.16.
(28) Pentru instituţiile finlandeze.
(29) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor italiene.
(30) Pentru instituţiile din Liechtenstein.
(31) A se completa pentru instituţiile letone şi olandeze.
(32) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea, în vederea
(33) Instituţiile greceşti, spaniole, franceze, austriace şi poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.
(33â) Pentru instituţiile poloneze în cazul unei pensii de bătrâneţe solicitată în cadrul unei scheme speciale.
(34) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 2.
Tipărit de . la 17.02.2022. 195/314
(35) Pentru instituţiile olandeze, a se completa şi un formular E 205 pentru (fostul) soţ/partener.
(36) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, austriece şi din Regatul Unit al Marii
Britanii.
(37) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene,
luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituţiile olandeze, a se anexa
documente doveditoare.
(37â) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul schemei pentru funcţionari publici" se referă la prestaţia în
cadrul unui sistem special.
(38) Pentru instituţiile spaniole, franceze, austriece şi din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate,
bătrâneţe) şi natura dreptului (propriu sau derivat).
(39) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze,
(40) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze,
norvegiene (cuantum anual), franceze (cuantum trimestrial) şi italiene (cuantum lunar).
(41) A se preciza data simbolurilor următoare: * naştere, oo căsătorie, + deces.
(42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordării iniţiale şi modificările acestuia.
(43) Dacă formularul este transmis instituţiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expresă a instituţiilor în
cauză, a se completa şi formularul E 202/fişă suplimentară 1.
(44) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii rezidă la o adresă diferită, a o preciza în rubrica de mai
jos:
Nume şi prenume: .....................................................................................................
Adresa(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
(45) Pentru instituţiile spaniole, a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea asiguratului sau dacă unul dintre ei
este invalid, în acest din urmă caz dacă acesta beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.
(46) A se preciza dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru
instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii
pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau student. Pentru instituţiile cipriote a se ataşa o copie a
certificatului de studii pentru fiecare copil cu vârste între 16 şi 23 de ani, student, în cazul unei persoane de sex
feminin sau cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unei persoane de sex masculin.
(48) Dacă formularul E 202 este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru
asigurat şi - eventual - pentru fostul sau actualul soţ al asiguratului.
(49) Pentru instituţiile din Ungaria, a se verifica dacă solicitantul, cu vârsta mai mică de 62 de ani, a îngrijit
copilul menţionat la rubrica 12.1, pentru cel puţin 10 ani în propria locuinţă.
E 202 fişă suplimentară 1
INFORMAŢII SUPLIMENTARE (A se completa câte o pagină pentru fiecare copil)
1. Copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . . . al rubricii 12.1
Tipărit de . la 17.02.2022. 196/314

Natura profesiei (salarială sau independentă) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
Cuantumul veniturilor(1) pe [] săptămână [] lună [] an . . . . . . . . . . . . . . .
2. Copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . . . . al rubricii 12.1
- Natura veniturilor:
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Alte venituri(2)
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Pentru copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . . . al rubricii 12.1, persoana următoare:
(nume, prenume) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adresă) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
are drept la prestaţii sau alocaţii în virtutea desfăşurării unei activităţi profesionale sau
comerciale (articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Începând cu data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Aceste prestaţii sau alocaţii sunt datorate de instituţiile următoare:
(denumirea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adresa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
(denumirea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(adresa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
4. Copilul menţionat la rândul nr. . . . . . . . . . . al rubricii 12.1 este inapt de muncă. Se

ataşează un formular E 4
(1) Cu excepţia indemnizaţiilor de concediere, prestaţiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaţii acordate în
caz de accidente de muncă sau boli profesionale, pensiilor de război sau de mutilat al serviciului militar,
alocaţiilor pentru ajutorul acordat unui însoţitor şi cheltuielilor de deplasare.
(2) Venituri din chirii şi gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de
investiţie, acţiuni, valori cu venit fix, etc).
E 202 fişă suplimentară 2 PT
RUBRICA 10.2

1. Identificarea persoanei care acordă asistenţă
Tipărit de . la 17.02.2022. 197/314

1.1. Nume: ........................................................................................................
Prenume: ........................................................................................................
1.2. Adresa (strada, număr, cod poştal, districtul regiunii, ţara):
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2.1. [] Am constatat că persoana sus menţionată este persoana care îl ajută în mod efectiv pe solicitant
să realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (îngrijiri de igienă personală, hrană, locomoţie
etc.)
2.2. [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de terţa persoană sus menţionată nu a fost constatat.
3. Nevoia de asistenţă pentru realizarea activităţilor obişnuite ale vieţii cotidiene este rezultatul acţiunii
unei terţe persoane responsabileş
[] da [] nu
similarăş
[] da [] nu
4.1. Denumirea şi adresa instituţiei debitoare:

.................................................................................................................
4.2. Cuantum lunar: ...............................................................................................................
E 202 fişă suplimentară 3 NO

1. a solicitat beneficiază de
următoarele prestaţiile
prestaţii următoare
Alocaţie de bază care acoperă cheltuielile [] []

suplimentare datorate bolii permanente
[] a solicitat pensia pentru persoane inactive
[] beneficiază de pensia pentru persoane inactive
[] nu beneficiază de pensie pentru persoane inactive
3. Copii
Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantuluiş [] da [] nu
În caz negativ, precizaţi numele (celui) celor care nu este (sunt) în întreţinerea
asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale
.........................................................
Dacă părinţii sunt căsătoriţi: toţi copiii trăiesc [] da [] nu

cu ambii părinţiş
În caz negativ, precizaţi numele copilului (copiilor) respectiv(i)
......................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 198/314

............................................
Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi: toţi copiii [] da [] nu

În caz afirmativ, precizaţi numele celuilalt părinte:
Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venituri anuale (de orice natură, a se preciza): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........................................................
Numele copilului sau copiilor respectivi, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
..................................................
4. Partener de convieţuire
[] da [] nu
[] da [] nu
E 202 fişă suplimentară 4 CH

Prenume (punctul 2.3): ..........................................................................................
2.
Dacă persoana asigurată este cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: ...................................
şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene: .........................................................................
Locul: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
Vă rugăm să ataşaţi copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor de domiciliu.
Tipărit de . la 17.02.2022. 199/314

Nume şi prenume: ............................ ............................ ...........................
Nume la naştere: ............................ ............................ ...........................
Data naşterii: ............................ ............................ ...........................
Data decesului: ............................ ............................ ...........................
Nume şi Locul de domiciliu: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de reşedinţă

prenume:
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
.................. ..................... ................ ................. .................................
7. Asiguratul doreşte stabilirea anticipată a dreptului la pensieş [] da [] nu
Dacă da, cu câtş [] 1 an [] 2 ani
8. Asiguratul doreşte amânarea plăţii pensieiş [] da []
E 202 fişă suplimentară 5 PL

A se completa de către solicitant şi a se anexa formularului E 202
1. Date personale privind solicitantul
1.1. Nume: ...........................................................................................................
1.2. Nume de naştere: ................................................................................................
1.3. Prenume: ........................................................................................................
1.4. Data naşterii: ..................................................................................................
1.5. Numărul NIP: ....................................................................................................
2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul schemei naţionale de asigurări sociale,
solicitantul cere acceptarea ca bază de calcul a prestaţiei a următoarelor:
invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din
ultimii 20 de ani care precedă anul în care a fost înregistrată solicitarea, ex: de la ................ până la
.............(*)
invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care
Tipărit de . la 17.02.2022. 200/314

precedă anul înregistrării solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare (*).
invaliditate în conformitate cu legislaţia poloneză, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care
precedă anul în care asigurarea a început să-şi producă efectele în străinătate pentru prima dată, în
condiţiile în care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului în
care cererea a fost înregistrată.
[] Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe sau pensiei pentru incapacitate de muncă primită anterior.
[] Baza de evaluare a pensiei de bătrâneţe acceptată pentru stabilirea prestaţiei de pre-pensie.
3. Asiguratul primea o prestaţie de boală sau o prestaţie de recuperare sau plata unor prestaţii pentru
incapacitate de muncă din cadrul asigurărilor sociale în momentul înregistrării cereriiş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica data încetării prestaţiilor primite: .....................................................
4. Solicitantul desfăşoară în prezent o activitateş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica data când îşi va înceta activitatea: .....................................................
5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de bătrâneţe în cadrul unei scheme de asigurări sociale pentru
agricultori, a se indica dacă solicitantul (soţul/soţia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau
administratorul unei ferme.
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica suprafaţa fermei (în hectare): ...........................................................
6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliţist, solicitantul ar trebui să indice numele unităţii
unde acesta îşi desfăşura activitatea înaintea trecerii în rezervă, tipul datoriei şi data trecerii în
rezervă: .................................................................................................................
7. În scopul reevaluării cuantumului pensiei pentru poliţist, ca urmare a faptului că solicitantul a început
să lucreze din nou pentru Poliţie, Agenţia de Securitate Internă, Agenţia de Informaţii, Garda Vamală,
Biroul de Securitate Guvernamentală, Brigada Naţională de Pompieri sau Garda Închisorilor şi şi-a
desfăşurat activitatea într-una din aceste instituţii pentru o perioadă de cel puţin 12 luni, solicitantul
cere:
[] renunţarea la baza de evaluare curentă pentru pensia de

bătrâneţe
[] acceptarea remuneraţiei din cadrul ultimei funcţii avute (din

luna trecerii în rezervă) ca bază de evaluare pentru pensia de
bătrâneţe
8. În scopul instrumentării solicitării pentru obţinerea pensiei de poliţist, solicitantul declară că:
[] primeşte, pentru perioada ..........................................
[] nu primeşte
remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervăş
Pensia poloneză, pensia pentru judecători/magistraţi, pensia de supravieţuitor pentru judecătorii şi

procurorii retraşi din activitate, prestaţiile de prepensie, prestaţiile în bani finanţate de Fondul de
Şomaj.
Dacă acesta "primeşte", a se indica numărul prestaţiei, data de la care a fost plătită prestaţia şi
Tipărit de . la 17.02.2022. 201/314

numele instituţiei plătitoare: ......................................
[] este [] nu este
membru al fondului deschis de pensii.
9. Pentru a benficia de o pensie militară, solicitantul va indica numele unităţii unde fostul militar
profesionist şi-a desfăşurat activitatea în Armată până în momentul trecerii în rezervă şi se va indica
Solicitantul declară că va primi o remuneraţie similară sau o prestaţie similară în bani după trecerea
în rezervă:
[] da [] nu
Dacă "da" - a se indica pentru ce perioadă: ...................................... (de la - până la/zi, lună, an)
........................................... Data ........................................... Semnătura solicitantul
(*) În cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaţiile despre baza de evaluare pentru
contribuţia de asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi invaliditate sau certificatul de salarizare
eliberat de angajator sau de succesorul în drepturi, inclusiv cardul de asigurare cu valoarea salariului primit
trebuie anexat.
Trebuie prezentate, de asemenea, şi originalele documentelor mai sus menţionate sau copii legalizate de
instituţii de asigurare străine, notari publici sau consulii RP. În cazul lucrătorilor independenţi, este necesar
numărul contului bancar al plătitorului de contribuţii sau în condiţiile în care activitatea comercială a fost
desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaţiei
profesionale şi sociale (ex.: Breasla Meşteşugarilor).
E 202 fişă suplimentară 6 CZ
Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copiii specificaţi la punctul 12.1
Prenumele Ziua, luna şi Prenumele şi Prenumele şi Perioada de Dacă copilul este/a
şi numele de anul naşterii numele de familie numele de îngrijire a fost în custodia unei
familie ale copilului ale tatălui familie ale copilului: de alte persoane sau
copilului mamei la/până la instituţii (a se indica
unde şi de la/până la)
E 202 fişă suplimentară 7 LT

1. Numărul de serie şi numărul certificatului de asigurări sociale de stat lituanian:
...................................................................................................................
2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S.:
da [] nu []
Dacă "da", a se indica dacă a servit: ca recrut [] voluntar []
3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania
(a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):
aniş
Tipărit de . la 17.02.2022. 202/314

da [] nu []
3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând primului grupş
da [] nu []
4.1. deţinut politicş da [] nu []
4.2. deportatş da [] nu []
4.3. opozant al regimuluiş da [] nu []
4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa URSSş da [] nu []
Mondialş
da [] nu []
E 202 fişă suplimentară 8 BE

1. Solicitantul a studiat în Belgia în sau după anul în care a împlinit 20 de aniş
[] da [] nu
Dacă "da", a se preciza perioada studiilor: de la ..................................................................
2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult de o singură dată:
Prima căsătorie: încheiat: .................................. data separării(*) ...........................
dizolvat: data divorţului: ................. data decesului soţului: .....................
soţ: Nume, prenume: ......................................................................
data naşterii: ........................ cetăţenie: ..................................
A doua căsătorie: încheiat: .................................. data separării(*) ...........................
dizolvat: data divorţului: data decesului soţului: .....................

.................
soţ: Nume, prenume: ......................................................................
A treia căsătorie: încheiat: .................................. data separării(*) ...........................
dizolvat: data divorţului: data decesului soţului: .....................

.................
soţ: Nume, prenume: ......................................................................
3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă au statutul de văduv/văduvă sau divorţat:
Prima căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgieiş
[] da [] nu
A doua căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgieiş
[] da [] nu
A treia căsătorie: fostul soţ sau soţul decedat era salariat pe teritoriul Belgieiş
Tipărit de . la 17.02.2022. 203/314

[] da [] nu
(*) Data separării este data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă
E 202 fişă suplimentară 9 LV
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONE

1. Asiguratul se încadrează într-una din următoarele categorii:
[] Persoană cu invaliditate permanentă (a se indica durata perioadei de invaliditate

.............................)
[] Persoană incomplet dezvoltată
[] Persoană care şi-a desfăşurat activitatea în condiţii catalogate drept periculoase şi dificile
[] Persoană care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomică de la

Chernobyl sau care au fost evacuate din zonele afectate de radiaţii
[] Studenţii anterior anului 1991
[] Persoană care a avut în îngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din
copilărie până la vârsta de 16 ani, sau o persoană depăşind vârsta de 80 de ani, înainte de 1991
1996, a se indica:
2.1. perioada: .................................................................
Copii:
Nume Prenume Data naşterii Perioada de Precizări (*)

îngrijire
1. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
2. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
3. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
4. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
5. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ANEXA Nr. 8
MIGRANŢI
Ţara Număr de identificare(2) Instituţia în cauză (dacă este cazul, organismul de

legătură)
(13)
1) .............................. .......................................
.......................................
2) .............................. .......................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 204/314

.......................................
3) .............................. .......................................
.......................................
4) .............................. .......................................
.......................................
5) .............................. .......................................
.......................................
INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE URMAŞ
Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articole 44-51 a; Articole 78, 78a, 79 şi 79a
Regulament (CEE) nr. 574/72: Articole 36-38; Articole 41-43; Articole 45-47; Articol 49; Articol 90(*); Articol 111
(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) nr. 574/72 nu se aplică în cazul Olandei
1.1. Denumire: .....................................................................................................
1.2. Adresa(3): .....................................................................................................
................................................................................................................

2.
2.1. Nume de familie(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Sex(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Numele şi prenumele mamei la naştere(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............. .............
[] căsătorit de la(11) [] recăsătorit(9) [] văduv
........... începând cu data de(10) începând cu data de(10)
..........................
[] care convieţuieşte cu o altă persoană începând cu data de(11)
........................................................
[] Partenerii locuiau împreună la momentul decesuluiş(60)
3.
Tipărit de . la 17.02.2022. 205/314

Cetăţenie(12)(13): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Date despre naştere
4.1. Data naşterii(14): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Locul naşterii(15): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Provincia/judeţul/regiunea(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Ţara(17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Ultima adresă a asiguratului decedat(3)(18)
.........................................................
.........................................................
6.
6.1. Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea: . . . . . . . . . . .

.......
7. La data decesului asiguratul
[] încă desfăşoară activităţi [] nu mai desfăşoară activitate
profesionale(18â) profesională(18â)
8.
8.1. Data şi locul decesului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Decesul(19) [] este prezumat [] nu este prezumat
a fi survenit ca urmare a unui accident de muncă(20) sau a unei boli

profesionale
[] a fi cauzat de o persoană terţă
[] a fi cauzat de reclamant(60)
a fi survenit ca urmare a unui accident rutier (asigurare auto
obligatorie)(22)
8.5. În caz de dispariţie: [] data ultimelor informaţii(22â): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] data decesului prezumată oficial(23)(24): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
9.1. La data căsătoriei [] era [] nu era
asiguratul(25)
titular al unei pensii din [] salariaţilor [] lucrătorilor independenţi
Tipărit de . la 17.02.2022. 206/314

sistemul
9.2. La data decesului [] era [] nu era

asiguratul
[] funcţionarilor publici(25â) [] toate persoanele cu

reşedinţa în acel stat
9.3. La momentul decesului [] era [] nu era

asiguratul (salariat)
asigurat conform legislaţiei pentru asigurarea de urmaş(26)
În caz afirmativ, a se indica
9.4. - Tipul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.5. - Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.6. - Instituţia responsabilă cu plata pensiei:
......................................................................
............................................
9.7. - Data de la care pensia a fost datorată: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.8. - Eventual data de încetare a dreptului la pensie:
.........................................................
9.9. Prestaţia menţionată la punctul 9.4 rezultă din(26):
[] perioade de asigurare realizate de solicitant: a se vedea E 205
[] perioade de asigurare realizate de (fostul) soţ: a se vedea E 205
amânarea calculării unei pensii de bătrâneţe la care ar fi avut dreptul.
(În caz afirmativ, a se preciza ţara: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
10.1. [] Asiguratul decedat [] Soţul
[] solicitase [] obţinuse
[] rambursare de contribuţii
[] un transfer de contribuţii
[] cuantum forfetar al asigurării persoanei decedate
B. Informaţii privind solicitanţii(29)

11. [] Văduvă [] văduv [] alţi solicitanţi cu excepţia copiilor(27)(28)
11.1. Nume de familie(4)(61)
.........................................................
11.2. Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtate anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cetăţenie(2)(12)(13): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 207/314

11.4. Adresa(3)(30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
11.5. Detalii bancare sau adresa pentru plata directă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....
Denumirea băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
Cont bancar internaţional (IBAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.6. Cod fiscal(31) |_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|
Cod fiscal al |_|_|_|_|

districtului
Număr |_|_|_|_| |_|_| |_|_| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
asigurare(2)(32)
11.7. Data căsătoriei cu asiguratul decedat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.8. Solicitantul locuieşte la aceeaşi adresă cu soţul sau partenerulş
[] da [] nu
De la: . . . . . . . . . . . . . De la . . . . . . . . . . . . .
11.9. Soţii au sau au avut un copil împreună (copil natural sau adoptat)(33)ş
[] da [] nu
11.10. Eventual, data [] separării în fapt(34) [] divorţului
11.11. Eventual, data recăsătoriei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.12. Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ(35) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.13. Văduva sau văduvul trăieşte ca soţ/soţie cu o altă persoană(11)ş
[] da [] nu [] nu avem cunoştinţă
11.14. Grad de rudenie sau stare civilă (pentru solicitanţi, alţii decât văduva sau văduvul):
.........................................................
12.
Persoana menţionată la căsuţa 11
12.1.a. [] desfăşoară [] nu desfăşoară o activitate profesională
12.1.b. [] este angajat în [] nu este angajat într-o activitate care face parte din regimul
special pentru funcţionari publici(35â)
12.2. [] este lucrător [] nu este lucrător independent

independent
12.3. [] declară că nu are niciun venit(36)
12.4. Eventual precizaţi cuantumul venitului anual(37) . . . . . . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 208/314

..
12.5. Persoana indicată la căsuţa 11
12.6. [] era [] nu era în întreţinerea asiguratului decedat(38)
12.7. [] este în [] nu este în
[] incapacitate de muncă permanentă
[] incapacitate de muncă temporară, în special de peste 3 luni(39)
12.8. [] are nevoie(40) [] nu are nevoie de asistenţă permanentă din partea unei
persoane terţe(41)
12.9. Persoana menţionată la căsuţa 11 A solicitat Beneficiază de

următoarele prestaţii următoarele prestaţii
Prestaţie pentru cheltuieli suplimentare [] []

datorate unei boli permanente
Alocaţii de studii pentru văduve şi văduvi [] []
Alocaţie de studii pentru acoperirea

cheltuielilor necesare
îngrijirii copilului, având în vedere munca [] []

sau studiile
12.10. Persoana menţionată la căsuţa 11
[] beneficiază de o pensie de la . . . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] nu beneficiază de [] poate solicita o pensie (de urmaş)

pensie
12.11. Tipul prestaţiei(42): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.12. Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.13. Cuantum la data cererii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.14. Denumirea instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.15. Persoana menţionată la căsuţa 11(43)
[] are dreptul la o pensie de urmaş în cadrul asigurării pentru accidente de muncă şi

boli profesionale din partea instituţiei următoareş
Denumirea instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.16. Văduvul/văduva:(44)
[] creşte un copil [] nu creşte un copil
Pentru care primeşte alocaţii familiale sau o pensie de orfan
[] da [] nu
12.17. Instituţia responsabilă pentru plata acestora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.18. Data prezumată a naşterii, dacă persoana menţionată la căsuţa 11 este însărcinată
........................................................
12.19. Persoana menţionată la rubrica 11 are dreptul la prestaţii în natură în cadrul asigurării
de boală conform legislaţiei aplicate de către instituţia care instrumentează cererea
Tipărit de . la 17.02.2022. 209/314

13.
13.1. Alte resurse ale văduvei/văduvului(45)
[] nici una
Natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(46): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2. Altele
Natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(46): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Informaţii suplimentare necesare aplicării regulilor de non-cumul
14.1. Dacă prestaţiile de aceeaşi natură sunt acordate de instituţia sau de instituţiile în
cauză, pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă
14.2. Pensia calculată de către instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă
- datorită luării în considerare a uneia sau mai multor prestaţii menţionate la punctul 12
12. . . . . . . . . . . . . . 12. . . . . . . . . . . . . . 12. . . . . . . . . . . . . . 12. . . . . . . . . . . . .
- datorită unui alt venit decât cel reprezentat de prestaţiile menţionate la punctul 12
[] venitul ca urmare a unei activităţi salariale/independente
[] alt venit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (47)
14.3. Instituţia în cauză este rugată să precizeze valoarea pensiei care provine dintr-o
asigurare voluntară (punctul 6.7 al formularului E 210)
[] da [] nu
14.4. Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea provine (integral sau
parţial) dintr-o asigurare voluntară
[] da [] nu
15. Copii(13)(48)(49)
15.1. Nume(4) Prenume Cetăţenie Locul şi data naşterii, Legătură de rudenie

căsătoriei sau (ex: copil propriu, copil
decesului(50) adoptat, copil vitreg)
(51)
1. ........... ........... ......... .......... ..............
........... ........... ......... .......... ..............
........... ........... ......... .......... ..............
2. ........... ........... ......... .......... ..............
........... ........... ......... .......... ..............
........... ........... ......... .......... ..............
3. ........... ........... ......... .......... ..............
........... ........... ......... .......... ..............
Tipărit de . la 17.02.2022. 210/314

........... ........... ......... .......... ..............
4. ........... ........... ......... .......... ..............
........... ........... ......... .......... ..............
5. ........... ........... ......... .......... ..............
15.2. Este competentă în ceea ce priveşte acordarea prestaţiilor conform articolului 78 al

Regulamentului (CEE) nr. 1408/71:
[] instituţia menţionată mai jos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . ale rubricii 15.1, acordă

prestaţii până la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inclusiv.
Cuantumul pensiei de orfan şi alocaţiilor familiale pentru fiecare copil . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .(52)
15.1(53)
[] nu a luat încă nici o hotărâre cu privire la dreptul la prestaţii
15.4. Adresa(3)(54): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
15.5. Observaţii(55)(56)(57)(57â): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.
[] Data depunerii prezentei cereri .............................................................................
[] data de la care pensia poate fi plătită în statul în care se află instituţia care instrumentează
cererea: ...............................................
Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze(58)
[] direct în statul de domiciliu de domiciliu
[] către un reprezentant din statul de origine
Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze
[] solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată
[] în finlandeză
[] în suedeză
[] plăteşte
[] nu plăteşte
prestaţii cu titul provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
17.1. În caz contrar, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să se plătească
prestaţiile cu titlu provizoriu conform articolului 45 (2) al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
18.
[] este cazul [] nu este cazul
să se procedeze la reţineri din prestaţii în vederea compensării, conform articolului 111
Tipărit de . la 17.02.2022. 211/314

al Regulamentului (CEE) nr. 574/72.
18.1. Eventualele arierate de pensie
[] pot [] nu pot
19.1. Formulare anexate [] E 205 [] E 207(59) [] E 213
19.2. Vă rugăm să ne [] E 205 [] E 210 [] Decizie [] Arierate [] E 213

transmiteţi
Observaţii: ....................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
20.1. Denumirea: .....................................................................................................

.....................................................................................................
20.2. Adresa(3): .....................................................................................................
.....................................................................................................
20.3. Ştampila 20.4. Data ....................................
20.5. Semnătura ...............................
INSTRUCŢIUNI
Acest formular trebuie să fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utilizând doar spaţiile punctate.
Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.
NOTE:
= Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL =
Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii
Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare personal
maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se indica
numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul
personal de identificare (fodselsnummer); dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul
naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme
pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei
instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numărul personal de identificare (PRS-Kenn-
Tipărit de . la 17.02.2022. 212/314

Nr.); dacă este adresat unei instituţii austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR); dacă este
adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a
solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socială polonez; pentru persoanele
care solicită în premieră o pensie (în sistemul polonez de asigurări sociale), a se indica numărul PESEL şi NIP
sau NKP (numărul NKP-dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu
există aceste categorii de numere, a se indica seria şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului; dacă este
adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare,
iar, dacă este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate
socială a funcţionarilor publici; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii; dacă se
adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 13 este
omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
(3â) Pentru Germania şi Austria, noţiunea de «asigurat» acoperă atât asiguraţii sistemului general de
securitate socială, cât şi funcţionarii publici şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul unui sistem
special. Noţiunea de «pensie» cuprinde şi pensiile plătite funcţionarilor publici. În cazul Poloniei, termenul
"persoane asigurate" se referă de asemenea la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.
(4)
femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, ca nume de familie, numele soţului actual sau al
ultimului soţ şi numele de fată la nume la naştere.
aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport.
«zis» şi «alias» şi eventualele prefixele ale numelui de familie trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe
formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene sau maghiare, indiferent de cetăţenia lucrătorului, precum
şi pentru instituţiile poloneze în cazul instrumentării unei cereri pentru pensie de urmaş în cadrul unui sistem
special.
maghiare, italiene, lituaniene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, slovace, austriece, portugheze, suedeze,
din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene.
(10) Pentru instituţiile belgiene, maghiare, lituaniene, poloneze, slovace, olandeze, suedeze, din Regatul Unit al
Marii Britanii, finlandeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare.
(11) Această informaţie se bazează pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie
Tipărit de . la 17.02.2022. 213/314

completată şi fişa suplimentară 5. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene
Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele următoare sunt, de asemenea, considerate
căsătorite sau soţi: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu
comun, cu condiţia să nu fie rude de gradul I. Prin menaj comun, se înţelege: două persoane care se ocupă
împreună de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contribuind în alt fel la
cheltuielile legate de subzistenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacă reclamantul este soţ "de jure" (de
drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt
considerate ca având statut de «căsătoriţi». Această informaţie, trebuie, de asemenea, să fie furnizată
instituţiilor maghiare.
(12) Eventual a se preciza data naturalizării.
(13) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul cărţii naţionale de identitate
DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor
străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu există,
menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de
identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În
cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Dacă formularul este trimis unei
instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numărul de înregistrare pentru populaţie.
(14) Ziua şi luna sunt exprimate în două cifre fiecare, anul în patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921 =
01.08.1921).
pentru oraşele olandeze, a se indica şi numele municipiului.
în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacă locul
asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci «Nord 59». Pentru
a se preciza ultima adresă a asiguratului decedat în statul respectiv, în rubrica de mai jos:
Adresa(3): ...........................................................................................................
.....................................................................................................................
(18â) În cazul Poloniei, termenul "activitate profesională" se referă, de asemenea, la activitatea unor persoane
care sunt subiecte ale unor sisteme speciale.
(19) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, poloneze,
slovace, spaniole, irlandeze, italiene, luxemburgheze, austriece, portugheze, din Regatul Unit, finlandeze,
islandeze şi norvegiene.
(20) Pentru instituţiile belgiene, cipriote, luxemburgheze şi elveţiene, bifaţi prima căsuţă pentru orice accident,
indiferent de natura acestuia.
(21) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor cehe, slovace, elveţiene, germane, greceşti,
spaniole, luxemburgheze, austriece, portugheze şi din Liechtenstein.
(22) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor finlandeze.
Tipărit de . la 17.02.2022. 214/314

(22â) Pentru instituţiile poloneze, în cazul instrumentării unei cereri pentru o pensie de urmaş plătită urmaşului
unui ofiţer de poliţie sau soldat dispărut. Vă rog să anexaţi un document care să confirme dispariţia.
(23) Dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, finlandeze şi suedeze, a se preciza data
declarată a dispariţiei la autorităţile de poliţie. Dacă formularul este transmis instituţiilor letone sau lituaniene, a
se indica decizia Curţii prin care s-a recunoscut dispariţia unei persoane.
(24) Dacă formularul este transmis instituţiilor spaniole, finlandeze, suedeze şi din Liechtenstein, a se preciza şi
circumstanţele dispariţiei.
(25) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor greceşti, franceze, luxemburgheze şi austriece.
(25â) În cazul Poloniei, termenul "pensie" în cadrul unui sistem pentru "funcţionari publici" se referă la
prestaţiile din cadrul unor sisteme speciale.
(26) Această informaţie este solicitată de instituţiile maghiare şi olandeze.
(27) Dacă trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii
suplimentare ale paginii nr. 3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste
persoane. În Olanda, văduva şi soţia divorţată sau despărţită pot avea dreptul la pensia de văduvă dacă au mai
puţin de 65 ani. Văduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de
bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată.
În Portugalia, pensia de urmaş este datorată rudelor decedatului pe linie ascendentă care se aflau în grija
asiguratului decedat dacă nu există niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentă care
sunt îndreptăţiţi să primească prestaţii). În Liechtenstein, văduva şi soţia divorţată sau despărţită a asiguratului
decedat pot pretinde pensia de văduvă dacă au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor încetează odată cu recăsătoria
acestora. Văduvele şi femeile divorţate sau despărţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de
bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E 202 pentru persoana interesată. În Norvegia, soţiile
divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş. În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/văduv pot fi
părinţii naturali sau părinţii adoptivi ai asiguratului (dacă se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacă
s-au aflat în îngrijirea asiguratului până la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura
mijloacele de subzistenţă) şi soţul divorţat (dacă a convieţuit cu asiguratul până la data decesului acestuia); În
Estonia, categoria persoanelor îndreptăţite să solicite o pensie de urmaş este mult mai largă: părinte, frate,
soră, soţul divorţat, părintele sau tutorele unui copil al susţinătorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, părinţii vitregi
şi părinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptăţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi
care se află sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât
şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentară stabilită prin ordinul Curţii sau printr-o
înţelegere încheiată în faţa Curţii, precum şi părinţii (inclusiv tatăl vitreg sau mama vitregă).
(28) Dacă se adresează instituţiilor italiene, a se completa E 203/fişa suplimentară 1. Dacă se adresează
instituţiilor suedeze, a se completa E 203/fişa suplimentară 6. Dacă se adresează instituţiilor lituaniene, a se
completa E 203/fişa suplimentară 7. Dacă se adresează instituţiilor elveţiene, a se completa E 203/fişă
suplimentară 10. Dacă se adresează instituţiilor poloneze, a se completa E 203/fişă suplimentară 11. Dacă se
adresează instituţiilor finlandeze, a se completa E 203/fişă suplimentară 13.
(29) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, austriece, poloneze, letone, din Liechtenstein,
finlandeze sau elveţiene a se preciza - eventual adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator
...) în rubrica de mai jos:
Adresa(3): .............................................................................................................
........................................................................................................................
(30) Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, daneze, finlandeze, islandeze, letone sau norvegiene, a
Tipărit de . la 17.02.2022. 215/314

se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător, în rubrica de mai jos:
Adresa(3): .............................................................................................................
........................................................................................................................
(32) Pentru instituţiile olandeze, precizaţi numărul Sofi, dacă acesta este cunoscut. Pentru instituţiile belgiene, a
se indica numărul naţional de securitate socială (NISS).
(33) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor finlandeze şi suedeze.
(34) Pentru instituţiile spaniole şi suedeze, a se preciza natura actului, dacă este vorba de despărţire de fapt (de
facto) sau de despărţire de drept (de jure).
(35) Pentru instituţiile din Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza şi data naşterii soţului.
(35â) În cazul Poloniei, termenul "activitate în cadrul unei sisteme speciale pentru funcţionari publici" se referă
la activitatea unor persoane care sunt subiectul unor sisteme speciale.
(36) A se completa dacă formularul este adresat unei instituţii italiene, poloneze, olandeze sau elene. În Italia,
locuinţa solicitantului, prestaţiile familiale, prestaţiile în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli
profesionale şi prestaţiile de asistenţă nu sunt considerate venituri.
(37) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, daneze, portugheze, spaniole, franceze,
italiene, luxemburgheze, olandeze, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene. Dacă formularul este adresat
instituţiilor italiene, a se preciza toate veniturile cu excepţia locuinţei solicitantului, a prestaţiilor familiale, a
prestaţiilor în bani în cazul asigurării pentru accidente de muncă şi boli profesionale şi a prestaţiilor de
asistenţă.
(38) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor germane, greceşti, franceze, italiene, letone,
luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, slovene, finlandeze, suedeze, islandeze.
(39) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, olandeze şi suedeze
(a se ataşa un formular E 213).
(40) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi pagina suplimentară 3. Pentru instituţiile slovene, a se
completa şi formularul E 213.
(41) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor greceşti, franceze, irlandeze, olandeze, austriece şi
din Regatul Unit al Marii Britanii.
(42) Dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene, maghiare, poloneze, germane, spaniole, franceze,
italiene, olandeze, austriece, portugheze sau finlandeze, a se preciza dacă este vorba de o pensie personală
sau de urmaş. Pentru instituţiile malteze, a se furniza detalii despre toate pensiile ocupaţionale plătite/care
urmează să fie plătite. Cuantumul pensiei trebuie să fie cel de la data acordării iniţiale.
(43) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, luxemburgheze, austriece,
portugheze şi finlandeze.
(44) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, cehe, maghiare, poloneze, slovace,
germane, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, finlandeze, suedeze, islandeze şi norvegiene.
(45) Pentru instituţiile finlandeze, a se preciza veniturile din dobânzi, din rente sau din dividende.
(46) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, luxemburgheze, olandeze,
austriece, islandeze, norvegiene (cuantumul anual), franceze (trimestrial) şi italiene (lunar).
(47) A se preciza natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea
Tipărit de . la 17.02.2022. 216/314

(48) A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole,
franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul
Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacă formularul
este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea
asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacă formularul este adresat unei instituţii letone sau
slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricăror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea
asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentară E
203/2, dacă persoana îndreptăţită este copil singur la părinţi. Dacă formularul este adresat unei instituţii
spaniole, trebuie completată şi pagina suplimentară E 203/2. Dacă formularul este adresat unei instituţii
lituaniene, trebuie completată fişa suplimentară E 203/7. Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe,
trebuie completată fişa suplimentară E 203/8. Dacă formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie
completată fişa suplimentară E 203/10. Dacă formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completată
fişa suplimentară E 203/11.
(49) Pentru instituţiile norvegiene, nu precizaţi decât copiii asiguratului decedat. Pentru instituţiile malteze, se
vor furniza informaţii numai despre copiii sub 18 ani ai căror părinţi sunt atât asiguratul decedat, cât şi
văduva/văduvul.
(50) A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire: * naştere, oo căsătorie, + deces. Dacă
formularul este adresat unei instituţii finlandeze, maghiare sau slovace, a se preciza numărul care figurează în
registrul populaţiei.
(51) Dacă formularul se adresează instituţiilor finlandeze, a se preciza dacă copilul în cauză este copilul
văduvei/văduvului şi al asiguratului decedat sau doar al văduvei/văduvului sau doar al asiguratului decedat. A
se preciza, de asemenea, dacă văduva/văduvul creşte copilul, precum şi cetăţenia sa în caz de adopţie.
(52) Această informaţie trebuie furnizată de la data decesului părinţilor, menţionând orice schimbare ulterioară.
(53) Dacă formularul este adresat instituţiilor germane, italiene sau poloneze, a se completa şi pagina
suplimentară E 202/2, iar dacă formularul este adresat instituţiilor portugheze şi slovace a se completa
formularul E 203/4.
(55) A se preciza adresa comună. Dacă unul dintre copii locuieşte la o adresă diferită, a se preciza această
adresă în rubrica de mai jos:
Adresa(3): ...........................................................................................................
......................................................................................................................
(55) Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile
portugheze, a se completa pagina suplimentară E 203/3 dacă copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei
terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de
ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18 - 25 ani, ucenic sau student, pentru
instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale
pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un
certificat eliberat de un centru de pregătire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil
student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat
eliberat de un centru de pregătire sau şcoală pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 26 de ani; pentru
instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 25 de ani,
cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor,
uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A
se indica dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care
Tipărit de . la 17.02.2022. 217/314

să ateste întreaga perioadă de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei
fete şi cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unui bărbat, pentru instituţiile cipriote.
(56) Pentru instituţiile maghiare, slovace, spaniole sau norvegiene a se preciza dacă copiii sunt în întreţinerea
asiguratului şi dacă unul dintre aceştia este invalid sau dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu
personal. Pentru instituţiile finlandeze, se vor specifica situaţiile în care copilul/copiii a/au locuit la acelaşi
domiciliu cu asiguratul. În caz contrar, a se indica data de la care nu mai locuiau împreună.
(58) Pentru instituţiile maghiare, portugheze şi norvegiene, dacă unul dintre copii are un reprezentant legal, altul
decât cel al celorlalţi copii, a se preciza acest lucru în rubrica de mai jos. Pentru instituţiile finlandeze, a se
indica mai jos numele, data naşterii şi adresa reprezentantului legal al copilului/copiilor:
(59)
Copil
- Nume: .............................................................................................................
- Prenume: ..........................................................................................................
Reprezentant legal
- Nume: .............................................................................................................
- Prenume: ..........................................................................................................
- Adresa( 3): ........................................................................................................
(57â) Pentru instituţiile letone a se indica dacă celălalt părinte al copilului este, de asemenea, decedat:
[] da [] nu
Dacă răspunsul este afirmativ, a se indica următoarele informaţii: .................................................
Nume: ...............................................................................................................
Prenume: ............................................................................................................
Nume anterioare: ....................................................................................................
Sex: ................................................................................................................
Numărul de identitate: ..............................................................................................
Cetăţenie: ..........................................................................................................
Data naşterii: ......................................................................................................
Data decesului: .....................................................................................................
(59) Dacă formularul este adresat unei instituţii din Liechtenstein, a se ataşa formularul E 207 privind asiguratul
decedat şi privind (ultimul şi precedentul/-ţii) soţ/i/ii asiguratului.
(60) Informaţia este solicitată când formularul este adresat instituţiilor cipriote, maghiare şi finlandeze.
(61) Pentru instituţiile maghiare, a se specifica, de asemenea, numele şi prenumele la naştere al mamei
solicitantului:
Mama solicitantului:
- Nume: .............................................................................................................
- Prenume: ..........................................................................................................
RUBRICA 11 «SOLICITANŢI ÎNDREPTĂŢIŢI, ALŢII DECÂT COPII»
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE ITALIENE

A se completa în cazul în care pensia este solicitată în străinătate de unicul părinte urmaş, de fraţii sau surorile
necăsătoriţi/te ale lucrătorului decedat.
Tipărit de . la 17.02.2022. 218/314

1. Dacă solicitantul este unicul părinte urmaş, a se preciza dacă lucrătorul decedat are ca urmaş(i)
2. Dacă solicitantul este fratele sau sora lucrătorului decedat, a se preciza dacă acesta din urmă are ca
urmaş(i)
[] părinţii [] da [] nu
(A se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)
1. [] Copilul menţionat la rândul nr. ......................... al rubricii 15.1
Natura activităţii profesionale (salariată sau independentă) ..................................................
Cuantumul veniturilor [] săptămână [] lună [] an .......................
pe(1)
2. [] Copilul menţionat la rândul nr. ................................ al rubricii 15.1
Natura celorlalte venituri:
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an .......................
[] Alte venituri(2)
Cuantum pe [] săptămână [] lună [] an .......................
3. Pentru copilul menţionat la rândul nr. ....................... al rubricii 15.1, persoana următoare:
(Nume, Prenume) ................................................................................................
(adresa) .......................................................................................................
................................................................................................................
are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfăşurării unei activităţi profesionale sau
comerciale (articol 79 (3) al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71)
Cuantum: .......................................................................................................
De la data de ..................................................................................................
3.1. Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile următoare:
(denumirea) ....................................................................................................
(adresa) ....................................................................................................
....................................................................................................
(denumirea) ....................................................................................................
(adresa) ....................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 219/314

....................................................................................................
4.
Copilul menţionat la rândul nr. ............................ al rubricii 15.1 este inapt de muncă.
Un formular E 404 este ataşat.
E 203 fişă suplimentară 3 PT
RUBRICA 12 (12.8)

1. Identitatea terţei persoane
1.1. Nume: ........................................................................................................
Prenume: ........................................................................................................
1.2. Adresa (strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara):

.................................................................................................................
.................................................................................................................
2.1. [] Am constatat că persoana mai sus menţionată este persoana care îl ajută efectiv pe solicitant să
realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (igienă personală, hrană, locomoţie etc.)
2.2. [] Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionată nu a fost constatat
3. Nevoia de asistenţă a fost cauzată de acţiunea unei terţe persoane responsabileş
[] da [] nu
similarăş
[] da [] nu
4.1. Denumirea şi adresa instituţiei debitoare ......................................................................

................................................................................................................
4.2. Cuantum lunar ..................................................................................................
E 203 fişă suplimentară 4 PT-SK
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE PORTUGHEZE ŞI SLOVACE

Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadrează în situaţiile următoare:
1. Urmează studii: a se preciza, pentru fiecare copil, dacă este vorba de studii liceale, intermediare sau
superioare sau dacă sunt generale sau de specializare:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 220/314

.....................................................................................................................
2. Urmează o formare profesională: a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal,
intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi - eventual - venitul lunar
câştigat:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Desfăşoară o activitate profesională: a se preciza venitul lunar câştigat:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Inapt de muncă: a se preciza, pentru fiecare copil, dacă prestaţiile de securitate socială primite se datorează
incapacităţii de muncă a acestuia, natura incapacităţii şi - eventual - cuantumul lunar al prestaţiilor:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

1. A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului:
1.1. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
1.2. Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
2. A se completa în cazul în care văduva sau văduvul trăieşte ca soţ şi soţie cu altă persoană
2.1. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu partenerul cu care convieţuieşteş
[] da [] nu
2.2. Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşteş
[] da [] nu
E 203 fişă suplimentară 6 SE
RUBRICA 11
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE

1. Solicitantul trăieşte cu un copil în vârstă de până la 21 de ani pentru care a solicitat sau
beneficiază de pensie sau de altă prestaţieş
[] da [] nu
2. Solicitantul are copii cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul la data decesului
3.1. Solicitantul trăia cu asiguratul la data decesuluiş
[] da [] nu
3.2. Dacă răspunsul la 3.1 este "nu", urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedatş
[] da [] nu
4. La data decesului, solicitantul trăia cu un copil în vârstă de până la 18 ani care era în
Tipărit de . la 17.02.2022. 221/314

grija acestuia sau a asiguratului decedatş
[] da [] nu
A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu

acesta
5. După ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/acesteia,

solicitantul a trăit cu o persoană cu care fusese căsătorit anterior sau cu care are sau a
avut un copilş
[] da [] nu
A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului
6. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
7. Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedatş
[] da [] nu
8. Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuiaş
[] nu [] da data preconizată a naşterii (an, lună, zi) . . . . . . . . . . . . . . .

..
9. Vă rugăm răspundeţi la întrebarea numărul 4.
A se completa de femeile născute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului

acestora la pensia de văduv sau la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia
anterioară
10. Solicitanta a fost căsătorită cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31

decembrie 1989ş
[] da [] nu
11. Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989ş
[] da [] nu
12. Solicitanta trăia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989ş
[] da [] nu
13. Care era starea civilă a solicitantei la data de 31 decembrie 1989ş
14. Care era starea civilă a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989ş
[] necăsătorit [] căsătorit [] văduv [] divorţat
A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai
puţin de 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat
15. Solicitanta trăieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se află în grija acesteiaş
[] da [] nu
16. La data decesului, acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa
comună al solicitantei şi al asiguratului decedatş
[] da [] nu
Tipărit de . la 17.02.2022. 222/314

17. Dacă copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotărârii judecătoreşti sau a
unui alt document care îi încredinţează copilul
A se completa de femeile născute în 1945 sau după, în scopul stabilirii pensiei de

văduvă/a dreptului la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară
18. Vă rugăm răspundeţi la întrebările 11-15
afla în întreţinerea acesteiaş
[] nu [] da
20. Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al
asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
A se completa dacă solicitanta era căsătorită cu asiguratul decedat la data de 31

decembrie 1989
21. Solicitanta trăia despărţită de soţul ei la data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
22. După ce a încetat să trăiască cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a
trăit cu un alt bărbat cu care fusese căsătorită sau cu care are sau a avut un copilş
[] nu [] da
afla în grija eiş
[] nu [] da
24. Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa comună a solicitantei şi a
asiguratului la data de 31 decembrie 1989ş
[] nu [] da
A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu
avea cel puţin 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat
Vă rugăm răspundeţi la întrebările 16

Informaţii despre persoana decedată:
1. Numărul personal lituanian de identificare .......................................................................
2. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat ................................

..................................................................................................................
3. Persoana decedată îşi satisfăcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.:
[] da [] nu
dacă "da", a se indica dacă a servit ca recrut [] da sau ca [] nu

voluntar
4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă îngrijirile
Tipărit de . la 17.02.2022. 223/314

medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995):
4.1. pentru mame - timpul de îngrijire sau de asistenţă medicală acordat unui copil cu dizabilităţi cu
vârsta sub 16 aniş
[] da [] nu
4.2. pentru membrii familiei - perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilităţi
[] da [] nu
5. Persoana decedată era:
5.1. deţinut politicş
[] da [] nu
5.2. deportatş
[] da [] nu
5.3. luptător în forţele de rezistenţăş
[] da [] nu
5.4. deportat sau obligat la muncă forţată dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.ş
[] da [] nu
5.5. prizonier în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul celui de-al
II-lea Război Mondialş
[] da [] nu
6. A se completa dacă există urmaşi ai defunctului care beneficiază/beneficiau de pensie pentru

văduvă/orfan:
Nume Prenume Numărul de identificare personal Instituţia responsabilă pentru

lituanian sau în lipsa acestuia, data plata pensiei
naşterii
Informaţii despre solicitant
7. Numărul lituanian de identificare personală: ......................................................................
8. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat: ................................
9. Pensiile solicitantului: ..........................................................................................
9.1. Pensiile de asigurări sociale:
Tipul pensiei: Data cererii: Data acordării Data Instituţia

suspendării responsabilă
pentru plata
pensiilor
9.1.2. de invaliditate
9.1.4. de orfan
9.1.5. de urmaş (pentru cei care au

decedat înainte de 31 decembrie
Tipărit de . la 17.02.2022. 224/314

1994)
În cazul 9.1.4 şi 9.1.5 ar trebui specificat:
[] pentru tatăl (mama) decedată: [] pentru altă persoană decedată
Data decesului: ............................. Data decesului: .............................
9.2. Pensiile de stat ale solicitantului
Tipul pensiei: Data cererii: Data acordării Data Instituţia responsabilă pentru plata
suspendării pensiilor
9.2.3. de orfan
9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)ş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica:
Data apariţiei invalidităţii: .....................................................................................
Invaliditatea a fost preconizată până la: .........................................................................
Pe termen nelimitat:
[]
Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de văduv/văduvă
11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacă sunt studenţi la zi
cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferă îngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptaţi) -
persoane cu dizabilităţi din grupul I, care au devenit invalizi la o vârstă sub 18 aniş
Dacă "da", a se menţiona copii (copii adoptaţi)
[] da [] nu
Nume Prenume Numărul de identificare personal lituanian sau în lipsa acestuia, Grupul de
data naşterii invaliditate
Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii adoptaţi),
studenţi la zi cu vârste sub 19 ani.
12. Solicitantul este mama/tatăl [] tutore [] mamă vitregă/tată vitreg []
copilului pe care ea/el l-a crescut.
13. Sunteţi student la zi (a se completa numai de solicitanţii cu vârste între 18-24)ş
[] da [] nu
Dacă "da", trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitar
E 203 fişă suplimentară 8 CZ

Pentru instituţiile cehe, a se completa următorul tabel pentru copii specificaţi la punctul 15.1
Prenumele Ziua, luna Prenumele Prenumele Perioada de Perioada în care Numărul de
şi numele şi anul şi numele şi numele îngrijire a copilul este/a fost în naştere al
Tipărit de . la 17.02.2022. 225/314

copilului naşterii tatălui mamei copilului, de la custodia unei terţe copilului(1)
copilului - până la persoane sau a unei
instituţii (a se indica
unde şi de când -
până când)
(1) A se indica numai dacă se optează pentru pensia de orfan.
E 203 fişă suplimentară 9 SK
ARTICOLUL 8
INFORMAŢII SUPLIMENTARE NECESARE INSTITUŢIILOR SLOVACE
Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de un accident de muncă, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:
- despre înregistrarea accidentului de muncă,
- despre investigaţia realizată de inspectoratul de muncă sau poliţie şi eventual hotărârea judecătorească
Accidentul de muncă a fost singura cauză a decesuluiş
[] da [] nu
Activitatea în timpul căreia a survenit decesul:
[] În timpul desfăşurării activităţilor profesionale (zilnice)
[] În timpul activităţilor care au o legătură directă cu profesia lucrătorului
[] În timpul deplasării către sau de la locul de muncă
[] În timpul deplasării către sau de la bufet, cantină sau alt loc similar
A se preciza locul accidentului de muncă:
[] locul de muncă
[] teritoriul angajatorului
[] în afara teritoriului angajatorului
Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de o boală profesională, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:
- confirmarea de la departamentul de medicină de muncă sau o altă instituţie asemănătoare, împreună cu data
diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale,
- confirmarea legăturii între deces şi boala profesională, ex: dacă boala a fost singura cauză a decesului.

1. Informaţii privind asiguratul decedat
Nume (pct. 2.1): ................................................................................................
Prenume (pct. 2.3): .............................................................................................
Data naşterii (pct. 4.1): .......................................................................................
2.
Dacă asiguratul decedat era cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: ....................................
şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene: .........................................................................
3. Informaţii privind reşedinţa asiguratului decedat pe teritoriul Elveţiei:
Locul: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de

reşedinţă
..................................... ................... .................. .................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 226/314

..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
..................................... ................... .................. .................................
Vă rugăm ataşaţi copiile certificatelor de reşedinţă sau permiselor de reşedinţă.
4. A se completa dacă asiguratul decedat a fost căsătorit/căsătorită:
4.2. Desfăcută prin divorţ ............................ ............................ ...........................

în:
Nume şi prenume: ............................ ............................ ...........................
Nume la naştere: ............................ ............................ ...........................
Data naşterii: ............................ ............................ ...........................
Data decesului: ............................ ............................ ...........................
5. Informaţii privind reşedinţa pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului
Nume şi Locul de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de

........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
........................ ................... ................ ............. .................................
Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă ale permiselor de reşedinţă.
6. Solicitantul (văduvul/văduva) a fost căsătorit de mai multe oriş
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica durata căsătoriei/căsătoriilor:
......................... ................................. .........................
6.2. Desfăcută prin divorţ ......................... ................................. .........................

în:
6.3. Data decesului soţului: ......................... ................................. .........................
Tipărit de . la 17.02.2022. 227/314

8. A se completa pentru solicitanţii (văduv/văduvă) care, la data decesului soţului, nu aveau copii, nici
copii adoptivi.
Au locuit la acelaşi domiciliu împreună cu unul sau mai mulţi copii ai soţului, la data decesului
acestuia/acesteiaş
[] da [] nu
Dacă "da": Nume: Prenume: Data naşterii:
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................
.............................. .............................. ...............................

1. Date personale despre
1.1. Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Nume la naştere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Numărul NIP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Informaţii privind văduva/văduvul care solicită pensie de urmaş din Polonia
2.1. Exista o comunitate conjugală până la data morţii soţuluiş
[] da [] nu
2.2. Dacă nu a existat o comunitate conjugală sau soţii erau divorţaţi sau separaţi, vă rugăm
precizaţi: Dreptul de a primi o pensie alimentară fusese deja stabilitş
[] da [] nu
În caz afirmativ, vă rugăm anexaţi hotărârea judecătorească (decizie sau înţelegere) sau
orice document oficial, reprezentând baza acordării pensiei alimentare.
2.3. Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
3. Informaţii privind părinţii care solicită o pensie de urmaş din Polonia
3.5. Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului înaintea decesuluiş
[] da [] nu
3.6. În caz afirmativ, vă rugăm furnizaţi detalii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.7. Solicitantul a crescut un copil al asiguratului decedat până la vârsta de 16 ani sau, în
condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli, până la vârsta de 18 aniş
[] da [] nu
Tipărit de . la 17.02.2022. 228/314

3.8. Solicitantul avea în îngrijire un copil care se află în incapacitate de muncă totală şi în
imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este în incapacitate totală de muncă şi are
dreptul de a primi o pensie de urmaşş
[] da [] nu
În caz afirmativ vă rugăm precizaţi prenumele şi numele copilului: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....
Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
4. Informaţii privind copii care solicită o pensie de urmaş în Polonia:
4.1.
Nume şi Data Numărul Relaţii Numele Copilul se află în
prenume: naşterii: PESEL: familiale(1) şcolii incapacitate de muncă şi de
autoîntreţinere sau este în
incapacitate totală de
muncăş
4.3. În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi până la vârsta de 18 ani, nepoţilor, fratelui/fraţilor,
sorei/surorilor sau altui copil, incluzând copii proveniţi din familii adoptive, vă rugăm
indicaţi următoarele: data exactă a încredinţării acestora pentru a fi crescuţi şi
întreţinuţi: . . . . . . . . . . Părinţii copiilor sunt în viaţăş
[] da [] nu
În caz afirmativ, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:
Sunt capabili să întreţină un copilş
[] da [] nu
Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin hotărâre
judecătoreascăş
[] da [] nu
Copilul este îndreptăţit să primească o pensie ca urmare a decesului părinţilorş
[] da [] nu
5. Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de asigurări sociale,

solicitantul cere ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei
defunctului:

calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul
în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . (2)

Tipărit de . la 17.02.2022. 229/314

de asigurare(2)

calendaristici consecutivi, care precedă anul în care defunctul a început să fie, pentru
prima dată, asigurat în străinătate, dacă defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de
20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată.

care defunctul era subiectul unei asigurări.
[] Baza de evaluare pentru pensia de bătrâneţe sau pensia de invaliditate a decedatului.
6. Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general de asigurări

sociale pentru agricultori, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:
6.2. Solicitantul adult (sau soţul său/soţia sa) este proprietar (co-proprietar) sau administrator
al unei fermeş
[] da [] nu
6.2. În caz afirmativ, vă rugăm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
7. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, vă rugăm completaţi
pct. 2-4 şi indicaţi următoarele:
7.1. [] Numele unităţii unde ofiţerul defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost
trecut în rezervă, categoria activităţii şi data trecerii în rezervă
.........................................................
Referitor la decesul ofiţerului, există/exista o cerere înregistrată în scopul acordării şi

plăţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea unor accidente sau boli aflate în
conexiune directă cu activitatea desfăşuratăş
[] da [] nu
Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal legat de activitatea
acestuiaş
[] Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitării activităţii profesionale
în afara teritoriului polonezş
[] da [] nu
7.2. Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul declară că:
O pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş după un
Fondul pentru Şomaj. Dacă acesta/aceasta "primeşte", vă rugăm specificaţi numărul
prestaţiei, data de la care această prestaţie este plătită şi numele instituţiei plătitoare: . .
....................
8. Pentru a instrumenta cererea unei pensii militare de urmaş, solicitantul ar trebui să

precizeze următoarele:
Tipărit de . la 17.02.2022. 230/314

[] Numele unităţii militare unde militarul de carieră defunct/dispărut îşi desfăşura
activitatea sau unde a fost trecut în rezervă şi data trecerii în rezervă: . . . . . . . . . . . . . . .
..................
[] În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervă a survenit:
a) ca rezultat al unui accident apărut în timpul serviciului militar activ sau datorită unei boli
aflată în strânsă legătură cu anumite condiţii sau particularităţi ale serviciului militar:
[] da [] nu
b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului militar activ
[] da [] nu
[] Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitării serviciului militar în

afara teritoriului Polonieiş
[] da [] nu
În cazul solicitării unei pensii militare de urmaş acordată unui urmaş al soldatului
profesionist dispărut, vă rugăm anexaţi un document care să ateste dispariţia acestuia
.................. ..................
Data Semnătura solicitantului
(1) În timpul completării formularului, se vor specifica relaţiile familiale prin intermediul unei scrisori:
(c) copii: proprii, ai soţului şi adoptaţi;
(d) înfiaţi în scopul creşterii şi întreţinerii până la vârsta de 18 ani, nepoţi, frate/fraţi, soră/surori şi alţi copii,
inclusiv copii din cadrul unei familii adoptive.
(2) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţiile despre baza de evaluare pentru
contribuţia la asigurări sociale sau pentru asigurarea de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare
primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de
instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP.
În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea
a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare
socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).
E 203 fişă suplimentară 12 BE

1. Soţul/soţia defunctului studiază în Belgia în sau după anul celei de-a 20-a aniversăriş
[] da [] nu
Dacă răspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor:
de la . . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . . . .
2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult decât o singură
dată:
Prima căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . . . .
dizolvat, data divorţului: . . . . . . data decesului soţului/soţiei: . . . . . . .

...
soţia/soţul Nume, prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
Tipărit de . la 17.02.2022. 231/314

data naşterii: . . . . . . . . . . . . cetăţenie: . . . . . . . . . . . . .
...
A doua căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . . . .

...

...

...
A treia căsătorie: încheiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . data separării(*) . . . . . . . . . . . . . . .

...

...

...
3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă sunt văduve sau divorţate:
Prima căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgiaş
[] da [] nu
A doua căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgiaş
[] da [] nu
A treia căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgiaş
[] da [] nu
(*) Data separării reprezintă data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă
E 203 fişă suplimentară 13 FI
Paragraful 11
Soţul supravieţuitor
1. Nume (paragraful 11.1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Prenume (paragraful 11.2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Numărul de identitate finlandez (dacă este cunoscut): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Numărul asigurării la instituţia de instrumentare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Activitatea soţului supravieţuitor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. Dacă soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se află instituţia de instrumentare, a se
anexa formularul E 205
Tipărit de . la 17.02.2022. 232/314

5.3. Vă rugăm precizaţi ţările unde soţul supravieţuitor şi-a desfăşurat activitatea:
...........................................................
6. Dacă solicitantul este fostul soţ, vă rugăm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere.
7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului:
...........................................................
8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului:
...........................................................
Sau
9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului

asiguratului, dacă solicitantul era încă în activitate:
...........................................................
10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei:
...........................................................
11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei la data decesului
asiguratului:
...........................................................
12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului:
...........................................................
13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului:
...........................................................
sau
14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacă acesta
era încă în activitate:
...........................................................
ANEXA Nr. 9
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ PENTRU LUCRĂTORII E 204 (1)
MIGRANŢI
Ţara Număr de identificare(2)(17) Instituţia în cauză (eventual, organismul de

legătură)
(1) .............................. .......................................

......................................
(2) .............................. .......................................

......................................
(3) .............................. .......................................

......................................
(4) .............................. .......................................

......................................
(5) .............................. .......................................

......................................
INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE
Tipărit de . la 17.02.2022. 233/314

Regulament (CEE) Nr. 1408/71: Articolele 44-51a; Articolul 77
Regulament (CEE) Nr. 574/72: Articolele 36-38; Articolele 41-43; Articolele 45-47; Articolul 49; Articolul 90(*);
Articolul 111
1.1. Denumire: .......................................................................................................

.................................................................................................................
1.2. Adresă(3): ......................................................................................................
.................................................................................................................

2.
2.1. Nume de familie(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Nume purtate anterior(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Sex(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Numele şi prenumele mamei la naştere(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
............. .............
[] căsătorit [] recăsătorit(9) [] văduv
începând cu data de(10) începând cu data de(10) începând cu data de(10)
............. ............. .............
[] care convieţuieşte cu o altă persoană
începând cu data de . . . . . . . . . . . . . . . . .(11)(12)(13)
2.9. Codul fiscal(14): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
şi codul fiscal al districtului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.10. Nr. asigurării(2)(15): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72 nu se aplică în cazul Olandei
3.
Cetăţenie(16)(17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 234/314

4.1. Data naşterii(18): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Locul naşterii(19): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Provincia, judeţul, regiunea(20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Ţara(21): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adresa şi detalii bancare
5.1. Adresa(3)(22)(23): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................
5.2. Detaliile bancare sau adresa pentru plata directă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
Denumirea băncii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa băncii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFTT): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
Numărul de cont internaţional bancar (IBAN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
6.
6.1. Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea: . . . . . . . . .

.........
7.
7.1. Data la care a fost determinat începutul invalidităţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Data de început a incapacităţii de muncă, urmată de invaliditate: . . . . . . . . . . . . . . . . .

.......
7.3. Persoana interesată
[] desfăşoară încă [] nu mai desfăşoară
[] o activitate salarială [] o activitate în calitate de funcţionar public(23â) [] o

activitate independentă
7.4. Dacă persoana desfăşoară o activitate salarială sau o activitate ca funcţionar
public(23â)(24)
Cuantumul salariului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul de ore lucrate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5. Data încetării activităţii profesionale
[] în calitate de lucrător salariat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] în calitate de lucrător independent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] ca funcţionar public(23â): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 235/314

7.6. Natura acestei activităţi(24â):
Dacă desfăşoară o activitate ca lucrător independent, indicaţi cuantumul venitului
profesional(25):
........................................................
7.7. Natura acestei activităţi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.8. Alte resurse cunoscute (cuantum şi natură)(26): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
7.9. [] Solicitantul declară că nu are niciun venit(27)
7.10. Invaliditatea
[] este prezumată [] nu este prezumată a fi fost cauzată de un terţ responsabil.
[] rezultă [] nu rezultă dintr-un accident de muncă sau boală profesională(28)
[] rezultă [] nu rezultă dintr-un accident care nu are legătură cu munca sau cu
boala profesională(29)
[] rezultă [] nu rezultă din leziuni sau afecţiuni provocate sau apărute în
timpul desfăşurării profesiei(28â)
[] rezultă [] nu rezultă dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o

boală profesională în conexiune cu condiţiile particulare de
exercitare a profesiei(28â)
[] este prezumată [] nu este prezumată a fi fost cauzată de solicitant în mod
intenţionat(50)
7.11. La data debutului incapacităţii de muncă, solicitantul
[] era asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrătorilor
[] era asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane
[] nu era asigurat la asigurarea de invaliditate
8.
8.1. De la debutul incapacităţii de muncă, persoana interesată
[] a urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă
[] nu a urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă
[] a fost supusă unei reconversii profesionale
[] nu a fost supusă unei reconversii profesionale
8.2. În caz afirmativ, a se preciza în vederea cărui loc de muncă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
8.3. Angajatorul pentru care a ocupat acest nou loc de muncă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
Denumirea angajatorului sau firmei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresă(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.4. Data începerii şi terminării ocupării sale (IBAN):
.........................................................
9.
Tipărit de . la 17.02.2022. 236/314

9.1. Asiguratul a solicitat beneficieză de
9.2. Continuarea plăţii salariului în caz de boală [] []
9.3. Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă [] []

în cadrul asigurărilor de boală
9.4. Alocaţii de recuperare a capacităţii de muncă [] []
Alocaţii în caz de reconversie [] []
9.8. Prestaţii ca urmare a unui accident de muncă [] []

sau a unei boli profesionale
9.9. Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipată [] []
9.10. Prestaţii pentru asistenţa din partea unei terţe [] []
persoane(31)
9.11. Prestaţii familiale(32) [] []
9.12. Rambursarea contribuţiilor [] []
9.13. Transferul contribuţiilor(33) [] []
9.14. Alte prestaţii (vă rugăm precizaţi) [] Da [] Nu
9.15. Instituţia(-ţii) responsabilă (responsabile) pentru plata prestaţiilor menţionate la
punctele 9.2-9.11 (denumirea, adresa(3), numărul prestaţiei):
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.16. Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la punctele 9.2-9.11
Prestaţii Număr de Perioada sau data Cuantum

referinţă al acordării
dosarului
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . . . . . .............. ............. ..........
[] zilnic
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . . . . . .............. ............. ..........
[] zilnic
Tipărit de . la 17.02.2022. 237/314

[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . . . . . .............. ............. ..........
9.17. Sunt considerate avansuri la pensia solicitată:
[] indemnizaţiile aferente asigurării de boală, pentru incapacitate de muncă
[] prestaţiile de şomaj
[] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.18. Asiguratul are dreptul la prestaţiile în natură aferente asigurării de boală conform
legislaţiei aplicate de instituţia care instrumentează cererea
[] Da [] Nu [] nu s-a stabilit încă
9.19. Instituţia care instrumentează cererea sau altă instituţie acordă o suplimentare a
prestaţiei în măsura în care solicitantul nu mai are capacitatea de a realiza singur
activităţile obişnuite din viaţa cotidiană.
- solicitantul beneficiază de o prestaţie complementară celei menţionate la punctul 9. .

. , în măsura în care acesta nu mai are capacitatea de a realiza singur activităţile
obişnuite ale vieţii cotidiene.
- prestaţia suplimentară a solicitantului poate fi redusă în măsura în care acesta

beneficiază de o prestaţie similară acordată de o altă instituţie
10. Informaţii suplimentare necesare aplicării regulilor de cumul a prestaţiilor
10.1. Dacă sunt acordate prestaţii de aceeaşi natură de instituţia sau de instituţiile în cauză,
pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea, poate fi redusă
10.2. Pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă
- datorită luării în calcul a uneia sau mai multor prestaţii menţionate la punctul 9
9. . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . . .
- datorită unui venit, altul decât prestaţiile menţionate la punctul 9
[] venitul dintr-o activitate salarială/independentă
[] alt venit(34): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3. Instituţia în cauză este rugată să precizeze cuantumul pensiei care rezultă dintr-o
asigurare voluntară (punct 6.7 al formularului E 210)
[] Da [] Nu
10.4. Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea rezultă (integral sau
parţial) dintr-o asigurare voluntară
[] Da [] Nu
B. Informaţii privind membrii de familie ai asiguratului
Tipărit de . la 17.02.2022. 238/314

11. [] Soţul(13)(17)(35) [] Partenerul coabitant(11)
11.1. Nume de familie(4):
.........................................................
Numărul de identificare/asigurare(2)(15)(17):
.........................................................
11.2. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtate anterior: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(19): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4. Adresă(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................
...................................
.........................................................
Persoana asigurată locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau partenerulş
[] Da, de la data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Nu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Nu mai locuieşte, de la data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.6. Soţul/Partenerul [] desfăşoară [] nu desfăşoară o activitate

profesională
[] realizează [] nu realizează alte venituri
11.7. În caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:
[] pe săptămână(36) . . [] pe lună(37) . . . . . . . . . [] pe an(38) . . . . . . . . .

..
11.8. Soţul/Partenerul
[] a depus o cerere de pensie în sistemul
[] salariaţilor
[] este titularul unei [] nu este titularul unei pensii

pensii
În caz afirmativ, a se indica:
11.9. Tipul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.10. Numărul pensiei (17): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.11. Instituţia responsabilă de plată:
.....................................................................
.............................................
11.12. Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.13. Soţul/partenerul [] beneficiază [] nu beneficiază de alte
prestaţii(39)
Tipărit de . la 17.02.2022. 239/314

11.14. Data acordării dreptului la prestaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.15. Cuantum [] lunar [] trimestrial [] anual: . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.16. Alte resurse Natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cunoscute:
Cuantum(40): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Copii(13)(17)
12.1. Nume(4)(17) Prenume Locul şi data naşterii, Gradul de rudenie (ex.

căsătoriei sau copil propriu, copil adoptat,
decesului(41) copil vitreg)
1. . . . . . . . . . . . . ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
2. . . . . . . . . . . . . ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
3. . . . . . . . . . . . . ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
4. . . . . . . . . . . . . ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
12.2. Este competentă pentru acordarea prestaţiilor conform Articolului 77 al Regulamentului

(CEE) Nr. 1408/71
[] instituţia desemnată mai jos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ale rubricii 12.1,

acordă prestaţiile până la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inclusiv
Cuantumul alocaţiilor familiale şi/sau pensie de orfan pentru fiecare copil(42):
........................................................
12.1(43)
[] nu a luat încă nici o hotărâre în ceea ce priveşte dreptul la prestaţii
12.4. Adresa(3)(44): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
.................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 240/314

12.5. Observaţii(45)(46): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
.................................
13. Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodăriei(47)
13.1. Nume(4) Prenume Data naşterii Legătura de rudenie
1. ............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
2. ............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
3. ............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
4. ............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
............ ............ .................. ...............
13.2. Adresa(3)(44): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
..................................
13.3. Observaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
...................................
14.
[] Data depunerii prezentei cereri: ............................................................................
[] Data de la care se plăteşte pensia în ţara în care se află instituţia care instrumentează cererea:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
14.1. Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze(48)
[] direct, în statul de domiciliu
15.
Instituţia care instrumentează cererea [] plăteşte [] nu plăteşte
prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.
Tipărit de . la 17.02.2022. 241/314

15.1. În caz negativ, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să plătească prestaţii cu
titlu provizoriu conform articolului 45 (2) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.
16.
16. [] Este necesar [] Nu este necesar
să se procedeze la reţineri în vederea compensării pentru plăţi nedatorate, conform articolului 111 al
Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.
16.1. Eventualele arierate de pensie
[] pot [] nu pot
17.
17.1. Formulare ataşate
[] E 205 [] E 207(49) [] E 213
17.2. Vă rugăm să ne transmiteţi
[] E 205 [] E 210 [] Decizie [] Arierate
Observaţii: ....................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
18.1. Denumire: ......................................................................................................

................................................................................................................
18.2. Adresă(3): .....................................................................................................
................................................................................................................
18.3. Ştampilă 18.4. Dată: .................................................
18.5. Semnătură: ............................................
relevante.
NOTE:
(1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK =
CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT =
(2) Dacă formularul este trimis unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul naşterii; în cazul instituţiilor cipriote,
pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul
Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este trimis unei
instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza
numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul
personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru
instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se
preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate;
Tipărit de . la 17.02.2022. 242/314
pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul
cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul
personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de
securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a
se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul regimului de securitate socială al
funcţionarilor publici, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn-Nr); pentru instituţiile spaniole, în
cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul
de identificare al străinilor (N.I.E.), în cazul străinilor; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de
asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul
este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care aceste numere nu există, se
numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul
portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor
slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, dacă e cunoscut, iar numărul de la nota 17 este omis;
pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
(3â) Pentru Germania şi Austria, noţiune de «asigurat» acoperă atât asiguraţii sistemului general, cât şi
funcţionarii publici şi persoanele asigurate într-un sistem special. Noţiunea de «pensie» cuprinde şi pensiile
plătite funcţionarilor. În cazul Poloniei, termenul "persoane asigurate" se referă, de asemenea, la persoanele
care sunt subiecte ale unor sisteme speciale
(4)
familie, specificaţi menţiunea «idem».
- Expresiile «zis», «alias» şi prefixele trebuie să apară integral, în ordinea în care sunt specificate pe certificatul
de naştere.
femeie căsătorită sau care a fost căsătorită, a se preciza, numele soţului prezent sau al ultimului fost soţ pentru
nume curent, şi ca nume la naştere, numele de fată.
aşa cum apar pe cartea de identitate sau în paşaport.
«zis» şi «alias» şi eventualele prefixe trebuie să apară integral şi în ordinea înscrierii pe certificatul de naştere.
formularul trebuie trimis unei instituţii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetăţenia
lucrătorului.
Tipărit de . la 17.02.2022. 243/314

italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau
norvegiene.
(10) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze şi din Liechtenstein,
a se preciza şi data, lângă rubrica corespunzătoare.(4)
(11) Pentru instituţiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene(4)
(12) Această informaţie este bazată pe o declaraţie a interesatului. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în
conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurări şi pentru bătrâneţe), persoanele
următoare sunt considerate «căsătorite»: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sexe diferite care
trăiesc permanent sub acelaşi acoperiş, cu excepţia situaţiei în care acestea sunt rude de gradul I sau II. «A trăi
sub acelaşi acoperiş» înseamnă că două persoane necăsătorite împart cheltuielile de întreţinere, fiecare
contribuind în mod direct la acestea sau participă în alt mod. În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de
acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «căsătorit».
(13) Pentru instituţiile norvegiene, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 4. Pentru instituţiile elveţiene, a se
completa şi formularul E 204/fişă suplimentară 5. Dacă formularul este adresat instituţiilor lituaniene, a nu se
completa partea B dar, a se completa pagina suplimentară 6.
(15) Pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul Sofi dacă se cunoaşte. Pentru instituţiile belgiene,
precizaţi numărul naţional de securitate socială (NISS).
(16) Eventual a se preciza data obţinerii cetăţeniei.
(17) Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul înscris pe cardul naţional de
identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul
cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu
există, menţionaţi «niciunul». În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO.
Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este
vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez.
exemplu: Paris 14). Pentru localităţile portugheze a se preciza de asemenea parohia şi autoritatea locală.
în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă locul
(22) Dacă formularul este adresat unei instituţii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din
Liechtenstein sau elveţiene, a se preciza, dacă e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore,
curator), în rubrica de mai jos:
Adresă(3): .............................................................................................................
........................................................................................................................
(23) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, franceze, finlandeze, letone, poloneze, islandeze sau
norvegiene, a se preciza ultima adresă a solicitantului în statul corespunzător în rubrica de mai jos:
Tipărit de . la 17.02.2022. 244/314

Adresă(3): ............................................................................................................
.......................................................................................................................
(23â) În cazul Poloniei, termenul "funcţionar public" se referă de asemenea la activitatea unor persoane care
sunt cuprinse în cadrul unor sisteme speciale.
(24) Pentru instituţiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
poloneze, austriece, slovace, elveţiene, din Regatul Unit, islandeze şi norvegiene.
(24â) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor portugheze, precizaţi tipul de activitate desfăşurat
de persoana în cauză în cursul ultimilor 3 ani de activitate.
(25) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceşti, spaniole,
franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.
(26) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze,
islandeze şi norvegiene. A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene, precizaţi toate veniturile
cu excepţia locuinţei solicitantului, prestaţiilor familiale, prestaţiilor în bani aferente asigurării de accident de
muncă şi boli profesionale şi prestaţiilor de asistenţă.
(27) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene şi greceşti. În Italia, locuinţa solicitantului,
prestaţiile familiale, prestaţiile în bani aferente asigurării de accident de muncă şi boli profesionale şi prestaţiile
de asistenţă nu sunt considerate a fi venituri.
(28) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, cipriote, germane, greceşti, maghiare,
spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, letone, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze şi
norvegiene.
(28â) Pentru scopul instituţiilor poloneze, în cazul pensiei de invaliditate solicitată în cadrul unui sistem special.
Informaţie necesară când formularul este trimis instituţiilor maghiare.
(29) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor cipriote, greceşti, maghiare, slovace, spaniole şi
luxemburgheze.
(30) Pentru instituţiile din Liechtenstein, precizaţi şi dacă asiguratul [] a solicitat sau [] beneficiază de pensie ca
o compensaţie, în bani, în cadrul unui sistem ocupaţional. Pentru instituţiile slovene, pensia de urmaş cuprinde
pensia de urmaş în caz de accident. Pentru instituţiile Malteze a se indica dacă persoana asigurată a solicitat
sau beneficiază de pensie ocupaţională de la un fost angajator. Cuantumul pensiei va trebui să apară la nivelul
celui stabilit iniţial. Specificaţi detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituţiile Poloneze a se completa şi E
204/fişă suplimentară 7.
(31) Pentru instituţiile portugheze, a se completa şi E 204/fişă suplimentară 2 dacă asiguratul are nevoie de
ajutorul unei terţe persoane.
(32) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor italiene.
(33) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor din Liechtenstein.
(34) Precizaţi natura venitului luat în considerare de instituţia care instrumentează cererea în vederea aplicării
regulilor de non-cumul.
(35) Pentru instituţiile din Liechtenstein, completaţi căsuţa 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soţii divorţaţi
sau despărţiţi.
(36) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit.
(37) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene.
(38) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,
Tipărit de . la 17.02.2022. 245/314

austriece, islandeze sau norvegiene.
(38â) În cazul Poloniei, termenul "pensie în cadrul unui sistem pentru funcţionari publici" se referă la venituri
provenite din sisteme speciale.
(39) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze,
(40) A se completa dacă formularul este trimis instituţiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze şi
norvegiene (cuantum anual); franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceşti şi austriece (cuantum
lunar).
(41) A se marca simbolurile următoare la a căror dată se face referire: * naştere, oo căsătorie, + deces.
(42) A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioară.
(43) Pentru instituţiile germane, italiene şi norvegiene, a se completa E 204/fişă suplimentară 1.
(44) Precizaţi adresa comună. Dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o adresă diferită, a se preciza
în rubrica de mai jos:
Nume şi Prenume: .......................................................................................................
Adresă(3): .............................................................................................................
........................................................................................................................
(45) Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmează încă studii sau
dacă primeşte prestaţii sau are venituri personale. Pentru instituţiile din Liechtenstein sau Elveţia, a se ataşa un
atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste între 18-25 ani, ucenic sau
care urmează încă studii. Pentru instituţiile din Cipru, a se ataşa o copie a adeverinţei care face dovada studiilor
la zi, pentru fiecare copil cu vârste între 16-23 ani în cazul femeilor şi cu vârste între 16-25 în cazul bărbaţilor.
(46) Pentru instituţiile spaniole şi norvegiene, precizaţi dacă copiii sunt în grija asiguratului şi, dacă unul dintre ei
este invalid, dacă beneficiază de o pensie de invaliditate cu titlu personal.
(47) A se completa dacă formularul este adresat instituţiilor belgiene şi din Regatul Unit.
(49) Dacă formularul E 204 este adresat unei instituţii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataşa un formular
E 207 pentru asigurat şi - eventual - pentru soţi (prezenţi şi foşti).
(50) Informaţia este necesară în cazul în care formularul este trimis unei instituţii maghiare.
RUBRICA «COPII»
INFORMAŢII SUPLIMENTARE (a se completa câte o pagină separată pentru fiecare copil)
1. Copilul specificat la rândul nr. ..................... al punctului 2.1
[] desfăşoară activitate [] nu desfăşoară activitate
Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrător independent): ........................................................
Cuantumul venitului(1) [] săptămânal [] lunar [] anual
2. Copilul specificat la rândul nr. ..................... al punctului 12.1
[] are alte surse de venit [] nu are alte surse de venit
Natura venitului: [] prestaţii de securitate socială
Tipărit de . la 17.02.2022. 246/314

Cuantum: [] săptămânal [] lunar [] anual ........................
[] alt venit(2):
Cuantum: [] săptămânal [] lunar [] anual ........................
3. Referitor la copilul specificat la rândul nr. ................. al punctului 12.1, următoarea persoană:
(nume, prenume): ................................................................................................
(adresă): .......................................................................................................
.................................................................................................................
Este îndreptăţită să primească prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea derulării unei activităţi
profesionale sau comerciale Art. 79(3) al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71
Cuantum: ........................................................................................................
Începând cu: ....................................................................................................
3.2. Următoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor familiale sau alocaţiilor:
(denumire): .....................................................................................................
(adresă): .......................................................................................................
.................................................................................................................
(denumire): .....................................................................................................
(adresă): .......................................................................................................
.................................................................................................................
4.
Copilul specificat la rândul nr. .............. al punctului 12.1 este inapt de muncă. Formularul 404 este
anexat
E 204 fişă suplimentară 3 FI

1. Solicitantul doreşte să primească decizia:
[] în finlandeză [] în suedeză
RUBRICA 9
"Persoana asigurată"
2. Solicitantul beneficiază sau solicită prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9
formularului E 204 (de exemplu prestaţiile plătite în baza asigurări auto obligatorii datorată unui
accident rutier)ş
[] da [] nu
2.1. Tipul prestaţiei: .................................................................................................
2.2. Cuantumul lunar brut al prestaţiei: ...............................................................................
2.3. Instituţia plătitoare a prestaţiilor: .............................................................................
RUBRICA 2
"Persoana asigurată"
Tipărit de . la 17.02.2022. 247/314

3. Pregătirea şi educaţia solicitantului
3.1. Educaţia primară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Educaţia ulterioară şi pregătirea profesională (grade, pregătire vocaţională, cursuri; vă

rugăm furnizaţi date):
.....................................................................
...............................................
4. Activitate - ultimul contract de muncă
4.1. Ocupaţia de bază a solicitantului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Perioada derulată exercitând ocupaţia de bază: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
4.3. Specificaţi caracteristicile activităţii solicitantului:
[] uşoară [] cu jumătate de normă; a se indica numărul orelor de activitate

zilnică: . . . .
[] moderată [] cu normă întreagă [] sedentară [] pe timp de zi
[] grea [] salarii în funcţie de timpul [] în picioare [] pe timp de noapte

lucrat
[] desfăşurată [] salarii plătite în funcţie de [] în schimburi

într-o incintă realizări
[] desfăşurată în mediul exterior
4.4. Descrierea activităţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activităţii):
.....................................................................
...............................................
4.5. Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, căldură,

frig, substanţe periculoase, risc de accidentare, etc.):
.....................................................................
...............................................
4.6. Activităţile desfăşurate de solicitant au suferit modificăriş
[] nu [] da. A se indica când şi sub ce formă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.7. Solicitantul a redus voluntar orele de lucruş
[] nu [] da
Vă rugăm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţională a solicitantului a fost redusă,

precum şi pe ce post îşi desfăşoară momentan activitatea şi ce tip de activitate
desfăşoară (numărul orelor de activitate pe săptămână/lună, cuantumul plăţilor şi
prestaţiilor adiacente):
.....................................................................
...............................................
4.8. Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
4.9. Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.10. Când a început derularea ultimului contract de muncă al solicitantuluiş . . . . . . . . . . . . .

.......
4.11. În condiţiile în care contractul de muncă este încă în vigoare, vă rugăm indicaţi data
încheierii acestuia (dacă se cunoaşte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 248/314

..........
5. Lucrătorul independent.
5.1. Solicitantul a fost lucrător independentş
[] nu - a se vedea [] da
paragraful nr. 6
5.2. În caz afirmativ, a se indica data începerii activităţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Solicitantul este în momentul de faţă lucrător independentş
[] nu [] da
5.5. Particularităţi ale afacerii:
[] afacerea este încă deţinută de solicitant sau soţul/soţia sa
[] afacerea a fost vândută
[] afacerea a fost închiriată
6. Şomaj
6.1. Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 aniş
[] nu [] da
6.3. În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei
aniş
[] nu
[] Solicitantul cere sau beneficiază în prezent de prestaţii pentru şomaj
[] Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vă rugăm precizaţi prestaţia şi instituţia . . . . . . . .

.....
.........................................................
7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordată conform Actului de Pensii Naţionale
Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordată persoanelor a căror capacitate

funcţională este diminuată din cauza unei boli sau accident, având ca efect
incapacitatea efectuării activităţilor zilnice fără a fi ajutaţi, sau că boala sau accidentul
atrage cheltuieli financiare suplimentare pe termen lung.
7.1. Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilorş
[] nu []

1. Solicitantul
1.1. [] Solicitantul a desfăşurat o activitate salarială/independentă
Venitul în perioada care precedă invaliditatea actuală .................................................. pe an
Numărul de ore de muncă pe săptămână care precedă invaliditatea ...............................................
1.2. [] În timpul perioadei imediat precedente incapacităţii de muncă,

asiguratul a fost parţial ocupat cu activităţi la domiciliu, salariale
sau independente
1.3. Solicitantul a solicitat următoarele beneficiază de următoarele

1.3.1. Prestaţii de bază care acoperă [] []
Tipărit de . la 17.02.2022. 249/314

cheltuielile suplimentare datorate
bolii permanente
1.3.2. Prestaţie de asistenţă: [] []
[] a solicitat pensia ca persoană inactivă
[] beneficiază de pensie ca persoană inactivă
[] nu beneficiază de pensie ca persoană inactivă
3. Copii
3.1. Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantuluiş [] da [] nu
În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în întreţinerea asiguratului şi

cuantumul veniturilor anuale
.................................................................................................................
3.2. Dacă părinţii sunt căsătoriţi:
În caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi

.................................................................................................................
.................................................................................................................
3.3. Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi:
În caz afirmativ, precizaţi pentru celălalt părinte:
Nume: ...........................................................................................................
Data naşterii: ..................................................................................................
Venituri anuale (de orice natură, a se preciza): ................................................................

.................................................................................................................
Numele copilului sau ai copiilor, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: ...............................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4. Partenerul de convieţuire
[] da [] nu
[] da [] nu

Nume de familie (punctul 2.1): ......................................................................................
Prenume (punctul 2.3): ..............................................................................................
Data naşterii (punctul 4.1): ........................................................................................
2.
Dacă persoana asigurată este cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: .......................................
şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene: .............................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 250/314

Localitate: de la (lună/an) la (lună/an) Categoria permisului de reşedinţă
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
........................... .................... .......................... .................................
Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţă sau permiselor de reşedinţă.
4.1. căsătorie Prima căsătorie A doua căsătorie A treia Căsătorie

încheiată în: ............................ ............................ ...........................
Nume şi ............................ ............................ ...........................

prenume:
Nume la ............................ ............................ ...........................

naştere:
Data naşterii: ............................ ............................ ...........................
Data decesului: ............................ ............................ ...........................
5. Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului
Nume şi Localitatea de reşedinţă: de la (lună/an): la (lună/an): Categoria permisului de

.................. ......................... ............... ................. .................................
.................. ......................... ............... ................. .................................
.................. ......................... ............... ................. .................................
.................. ......................... ............... ................. .................................
.................. ......................... ............... ................. .................................
.................. ......................... ............... ................. .................................
6. A se completa pentru copii aparţinând unor soţi separaţi sau divorţaţi:

1. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurări sociale de stat
Tipărit de . la 17.02.2022. 251/314

...........................................................
[] da [] nu
Dacă "da", a se indica dacă a servit: ca recrut [] [] voluntar
3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de

îngrijire începe
înainte de 01.01.1995):
3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu dizabilităţi cu
vârsta sub 16 aniş
[] da [] nu
3.2. pentru membrii familiei - timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând

grupului 1ş
[] da [] nu
4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa URSSş [] da [] nu
4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al doilea
război mondialş
[] da [] nu
A se completa de către solicitant şi anexat formularului E 204

1. Date personale referitoare la solicitant
1.1. Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Nume la naştere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Numărul NIP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de

asigurări sociale, solicitantul consideră ca următoarele să fie acceptate ca bază de
evaluare a prestaţiei:

calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul
în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . (*)

de asigurare(*)
Tipărit de . la 17.02.2022. 252/314

calendaristici consecutivi, care precedă anul în care asiguratul a început asigurarea în
străinătate, dacă persoana a fost asigurată în Polonia timp de 20 de ani calendaristici,
care precedă imediat anul în care persoana a fost asigurată.

care asiguratul era subiectul unei asigurări(*)
3.
Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar

trebui să precizeze numele unităţii unde acesta/aceasta îşi desfăşura activitatea înainte
de trecerea în rezervă, tipul activităţii şi data trecerii în rezervă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
..............
4.
Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar

trebui să precizeze că acesta/aceasta:
[] primeşte, pentru perioada . . . . . . . . . . . . . . . . . . la . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] nu primeşte
o remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă
o pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş pentru
Fondul pentru Şomaj
Dacă acesta "primeşte", a se indica numărul prestaţiei, data de la care prestaţia a fost
plătită şi numele instituţiei plătitoare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............
[] este [] nu este
membru al unui fond de pensii deschis.
5.
Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui

să precizeze numele unităţii unde fostul militar profesionist îşi desfăşura activitatea la
data trecerii în rezervă şi data trecerii în rezervă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
............
6.
Solicitantul primea o prestaţie pentru boală sau o prestaţie de recuperare a capacităţii

de muncă pentru perioada de incapacitate de muncă în cadrul sistemului de asigurări
sociale în momentul înregistrării cereriiş
[] da [] nu
În caz afirmativ, a se preciza data încetării plăţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
7.
Tipărit de . la 17.02.2022. 253/314

Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de
asigurări sociale pentru agricultori, a se preciza dacă solicitantul soţul său) este
proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme.
[] da [] nu
În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
....................... .......................
Data Semnătura solicitantu
(*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţiile despre baza de evaluare pentru
contribuţia la asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare
primite.
Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurări
străine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al
contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este
necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).
E 204 fişă suplimentară 8 HU
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE MAGHIARE

1.1. Nume(4) .......................................................................................................
1.2. Nume la naştere(4): ...........................................................................................
1.3. Prenume(5): ...................................................................................................
1.4. Nume anterioare(6): ...........................................................................................
1.5. Numele mamei şi prenumele la naştere(8): ......................................................................
2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invalidităţii: .....................................
3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activităţi anterioare apariţiei invalidităţii: ...................
E 204 fişă suplimentară 9 LV
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE LETONIENE

1. Asiguratul aparţine uneia din următoarele categoriiş
[] Student înainte de 1991
[] Îngrijitor al unei persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilărie -
până la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991
1996, a se indica
2.1. perioada: ............................................
Copii:
Nume Prenume Data naşterii Perioada de Precizări(*)
Tipărit de . la 17.02.2022. 254/314

îngrijire
1. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
2. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
3. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
4. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
5. ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ANEXA Nr. 10
COMISIA ADMINISTRATIVĂ
DE SECURITATE SOCIALĂ E 205 RO (1)
PENTRU LUCRĂTORII
MIGRANŢI
ATESTAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT ÎN ROMÂNIA
Regulamentul CEE nr. 1408/71: articol 38; articol 43a; articol 45;
articol 48 ; articol 51a; articol 57(5) Regulamentul CEE nr. 574/72: articol 42 (1); articol 43 (1) la (3);
articol 69
A se întocmi de către instituţia care instrumentează cererea pentru perioadele de asigurare realizate conform
legislaţiei pe care o aplică; a se anexa formularelor E 202, E 203 sau E 204, în funcţie de caz. Fiecare instituţie
în cauză ar trebui să întocmească un formular pentru perioadele realizate conform legislaţiei pe care o aplică şi
să-l transmită instituţiei care instrumentează cererea.
1. Instituţia căreia îi este adresat formularul
(instituţia în cauză sau instituţia care instrumentează cererea, după caz)
1.1. Denumirea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Adresa(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................
2.1. Nume de familie(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Nume anterioare(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Sex(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Numele şi prenumele tatălui(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Numele şi prenumele mamei(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8. Număr de identificare de securitate socială(7^bis): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Tipărit de . la 17.02.2022. 255/314

Cetăţenia(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Detalii despre naştere
4.1. Data naşterii(9): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Locul naşterii(10): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Provincia, departamentul, judeţul(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Ţara(12): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adresa(2)(2^bis)
......................................................................
................
6.
6.1. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea(12^bis): . . . .
.......
6.2. Numărul de referinţă al dosarului la instituţia în cauză(12^bis): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Persoane îndreptăţite(13)
7.1. Nume de familie(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Prenume(4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume la naştere(3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cetăţenia(8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4. Adresa(2)(2^bis): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
8.
Perioade Total Tip de asigurare(14) Sistem(15^bis) Profesie sau muncă

calendaristice perioade de determinată(15)(16)
(14^bis)
asigurare
(16^bis)(17)
De la Până AA LL ZZ
la
...... ..... ... ... ... ......... ...... ............

.
...... ..... ... ... ... ......... ...... ............

.
...... ..... ... ... ... ......... ...... ............

.
Tipărit de . la 17.02.2022. 256/314

...... ..... ... ... ... ......... ...... ............
.
...... ..... ... ... ... ......... ...... ............

.
...... ..... ... ... ... ......... ...... ............

.
...... ..... ... ... ... ......... ...... ............

.
Durata totală de asigurare în sistemul român de pensii
(inclusiv sporuri la vechimea în muncă şi perioade de asigurare în sisteme neintegrate)
AA LL ZZ
9.
Asiguratul/a care are o perioadă de asigurare mai mică de un an
[] poate beneficia de o pensie în baza legislaţiei naţionale conform articolului 48 (1) din
Regulamentul 1408/71
[] nu poate beneficia
10. Instituţia care completează formularul
10.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2. Adresă(2)(3^bis): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................
10.3. Ştampilă 10.4. Data: . . . . . . . . . . . . . .
10.5. Semnătura: . . . . . . . . . . . . .
INSTRUCŢIUNI
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.
Cuprinde 3 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine nicio menţiune utilă.
NOTE:
(1) Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: RO = România.
(2^bis) Pentru adrese din România se va indica şi denumirea judeţului
(3)
- Numele de familie conţine numele obişnuit sau numele dobândit prin căsătorie.
- Numele la naştere trebuie să fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de
familie, a se face menţiunea «idem».
- Expresiile «zis» şi «alias» sau prefixe ale numelor de familie şi trebuie să apară integral şi în ordinea în care
apar în certificatul de naştere.
- Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume la naştere.
Tipărit de . la 17.02.2022. 257/314

- Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea în care apar
în actul de stare civilă, aşa cum sunt menţionate în cartea de identitate sau în paşaport.
(4) A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
(5) A se indica, mai ales, în caz de adopţie sau de folosirea pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile
«zis» şi «alias» şi prefixe ale numelor de familie trebuie să fie specificate integral şi în ordinea în care apar
înscrise în certificatul de naştere.
(7) Această informaţie este necesară dacă lucrătorul are cetăţenie spaniolă, sau dacă formularul trebuie remis
unei instituţii franceze, indiferent de cetăţenia lucrătorului.
(7^bis) Pentru lucrătorii asiguraţi la sistemul de securitate socială din România, a se menţiona codul numeric
personal (C.N.P).
(8) A se indica data obţinerii cetăţeniei, dacă este cazul.
Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de
identitate D.N.I. (Documento National de Identidad) sau numărul de identificare al străinilor N.I.E. (Numero de
Identification de Extranjeros), în cazul străinilor, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de
identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul».
Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul Cardului de Identitate, iar pentru
străini, a se indica Numărul Maltez de Securitate Socială.
În cazul cetăţenilor sloveni, a se indica numărul personal de identificare EMSO
(9) Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin două cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 =
01.08.1921).
(11) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această secţiune
cuprinde, în funcţie de ţară, indicaţia de apartenenţă teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul
Franţei, pentru o comună natală, Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii,
dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci «Nord 59»). Pentru
persoanele născute în Spania, precizaţi doar provincia.
(12) Sigla ţării de naştere a asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166-1.
(12^bis) Numărul deciziei de pensionare sau numărul dosarului de pensie
(13) A se completa, dacă este cazul.
(14) A se specifica natura perioadelor asimilate.
(14^bis) Vă rugăm utilizaţi următoarele codificări pentru a indica tipul asigurării:
1. O - obligatorie;
2. F - facultativă;
3. A - asimilată.
(15) Pentru lucrătorii care au lucrat în mine sau exploataţii asimilate, se va preciza faptul că activitatea s-a
desfăşurat în unităţi miniere, în subteran, cel puţin 50% din timpul normal de muncă.
(15^bis) A se indica sistemul în care au fost realizate perioadele de asigurare.
(16) Pentru instituţiile belgiene, greceşti şi spaniole, a se indica, dacă este posibil, natura activităţii.
(16^bis) A se indica informaţii privind natura activităţii desfăşurate (profesie, angajator, administraţie: ex:
Tipărit de . la 17.02.2022. 258/314

magistrat, medic, profesor).
(17) Pentru instituţiile spaniole, a se adăuga, în cazul marinarilor, o fotocopie a cărţii de marinar sau a registrului
de înmatriculare al statului care eliberează atestatul.
ANEXA Nr. 11
PENTRU SECURITATEA E 207 (1)

SOCIALĂ
A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI
CERTIFICAT PRIVIND CARIERA DE ASIGURAT

Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: Articolul 38; Articolul 43 a;
Articolul 45 ; Articolul 48; Articolul 51 a; Articolul 57.5
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: Articolul 42 (1); Articolul 43 (1-3),
Articolul 69
A se completa de către instituţia care instrumentează cererea şi a se anexa formularelor E 202, E 203 şi E 204.
Informaţiile de la rubrica 7 au fost obţinute de la asigurat şi urmează a fi transmise instituţiei în cauză.
1. Informaţii privind persoana asigurată(2)
1.1. Nume de familie(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Nume la naştere(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Prenume(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Sex(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8. Număr naţional de securitate socială(7â): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Cetăţenie(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Număr de identificare(20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Detalii despre naştere
3.1. Data naşterii(9): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Locul naşterii(10): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Ţara(12): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Adresa(13)(14) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 259/314

...................................................
5.
5.1. Număr de identificare la instituţia care instrumentează cererea(15)(20): . . . . . . . . . . . . . . .

5.2.
. . . . . Număr de identificare la instituţia în cauză(15)(20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....
6.1. Denumirea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
6.2. Adresa(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
6.3. Ştampila 6.4. Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5. Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Informaţii referitoare la toate perioadele realizate (ca funcţionar civil sau salariat, lucrător
independent, perioadele de domiciliu şi de formare)(16)(16â)
Perioade(17) Natura Denumirea şi Locul şi ţara a) Instituţia sau Locul de
perioadelor(18) sediul de sistemul de domiciliu în

înregistrat al desfăşurare asigurare(15) timpul
angajatorului a b) Numărul de perioadei de
de la sau natura activităţii(19) identificare(20) activitate(16)
la activităţii
c) Tipul (22)
independente
asigurării(21)
1. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
2. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
3. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
4. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
5. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
6. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 260/314

c) . . . . . . . . . .
7. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
8. a) . . . . . . . . . .
b) . . . . . . . . . .
c) . . . . . . . . . .
7.1. Ştampila 7.2. Data: . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. Semnătura: . . . . . . . . . . . . (23)
INSTRUCŢIUNI
acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante. Dacă spaţiul prevăzut la pagina 2 nu
este suficient pentru a preciza toate perioadele de asigurare ale persoanei în cauză, a se intercala una sau mai
multe pagini identice, modificând numerele care figurează în extrema stângă (a se înlocui 1, 2, 3 ..., cu 9, 10,
11)
NOTE:
DK = Danemarca, DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT =
= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; UK =
(2) Pentru instituţiile germane şi austriece, expresia "persoane asigurate" desemnează atât asiguraţii sistemului
general de Securitate Socială, precum şi funcţionarii civili şi persoanele asimilate acestora asigurate în cadrul
unui sistem special. În cazul Poloniei, expresia "persoane asigurate" desemnează, de asemenea, persoanele
asigurate în sisteme speciale. Dacă formularul este adresat instituţiilor suedeze, a se completa şi fişa
suplimentară 1.
(3)
- Numele de familie conţine precizarea numelui uzual sau a numelui dobândit prin căsătorie.
- " Numele la naştere" trebuie să fie mereu precizat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie,
se va face menţiunea "IDEM".
- Expresiile "zis ......", "alias ......" şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie precizate integral şi în
ordinea în care apar în certificatul de naştere.
- În cazul în care formularul este completat de o instituţie olandeză, dacă persoana asigurată sau solicitantul
îndreptăţit are calitatea de femeie căsătorită sau care a fost anterior căsătorită, la rubrica "nume de familie" a
se preciza numele actualului sau ultimului soţ, iar la rubrica "nume de familie la naştere" se va înscrie numele
de fată.
- Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume de familie la naştere.
- Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea din actele
de stare civilă, aşa cum apar în cartea de identitate sau în paşaport.
Tipărit de . la 17.02.2022. 261/314

(4) A se preciza toate prenumele în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
(5) A se preciza în special în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor (altor nume) intrate în uzul curent;
expresiile "zis ......", "alias ......" şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie precizate integral şi în
ordinea în care apar în certificatul de naştere.
(6) A se înscrie: M = masculin, F = feminin.
(7) Această informaţie este solicitată în cazul în care lucrătorul este de cetăţenie spaniolă sau dacă formularul
trebuie trimis unei instituţii franceze sau ungare, independent de cetăţenia lucrătorului.
(7â) Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se preciza numărul naţional de securitate socială al
lucrătorului (NISS); pentru instituţiile olandeze, a se preciza numărul SOFI.
(8) A se preciza data dobândirii cetăţeniei, dacă e cazul.
(9) Ziua şi luna sunt exprimate prin două cifre, anul prin patru cifre (spre exemplu: 1 august 1921=01.08.1921).
exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se preciza parohia şi autoritatea locală.
(11) A se preciza pentru asiguraţii cu cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această rubrică conţine, în
funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială sau districtul locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei,
pentru comuna natală, Lille, departamentul de naştere va fi indicat prin termenul: Nord, urmat de codul regiunii,
în cazul în care este cunoscut de către asigurat; în exemplul de faţă "59". Informaţia introdusă va fi, prin
urmare: "Nord 59"). Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.
(12) Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166 -1.
(14) Pentru instituţiile norvegiene, vă rugăm precizaţi adresa actuală, ultima adresă din Norvegia, precum şi
data emigrării.
(15) Pentru instituţiile spaniole, a se anexa o copie a registrului sau a registrelor marinarilor spanioli dacă
instituţia competentă este ISM (Instituto Nacional de la Marina - Institutul Social de Marină), sau dacă regimul
relevant este Sistemul Special pentru Marinari.
(16) A se ataşa copii legalizate ale documentelor justificative pentru fiecare perioadă (ex: carduri de pensie, fişe
de salariilor, fişe care fac dovada achitării contribuţiei. Pentru instituţiile letone, a se ataşa carnetul de muncă
(darba gramatina), pentru perioadele de activitate anterioare anului 1996. Pentru instituţiile lituaniene, a se
anexa, pentru perioadele de activitate realizate anterior anului 1994, carnetul de muncă (darbo knygele),
adeverinţe de angajare şi de salarii pentru perioada 1984-1993. Cererile pentru acordarea de pensii de
bătrâneţe din cadrul unui sistem special din Polonia ale persoanelor îndreptăţite la anumite sporuri în vederea
stabilirii pensiei ca rezultat al activităţii realizate, trebuie să fie însoţite de actele doveditoare necesare. Pentru
instituţiile elveţiene, a se anexa, în copie, toate certificatele de asigurare AVS/AI (AHV/IV), dovezi de asigurare,
certificate sau permise de reşedinţă şi documente privind ocuparea obţinute în Elveţia.
(16â) În cazul instituţiilor poloneze, expresia "perioade lucrate ca funcţionar public" desemnează şi perioadele
de activitate realizate în calitate de ofiţeri de Poliţie, ai miliţiilor orăşeneşti, ai securităţii statului, ordinii publice şi
serviciilor de pază, Oficiului Naţional de Securitate, Agenţiei Interne de Securitate, Agenţiei Serviciilor Secrete,
serviciilor de grăniceri, Biroului Guvernamental de Securitate, Brigăzilor Naţionale de Pompieri şi Pazei
Închisorilor, perioadele în care au avut calitatea de militari profesionişti, precum şi cele lucrate ca judecător sau
procuror.
(17) Pentru instituţiile daneze, olandeze, finlandeze, islandeze, cele din Liechtenstein, norvegiene sau elveţiene,
a se preciza, de asemenea, toate perioadele de reşedinţă ale lucrătorului pe teritoriul Danemarcei, Olandei,
Tipărit de . la 17.02.2022. 262/314

Finlandei, Islandei, statului Liechtenstein, Norvegiei, sau Elveţiei. În acest scop, a se preciza adresa exactă a
persoanei din statul respectiv.
(18) A se preciza natura activităţii exercitate (lucrător salariat sau independent; de exemplu, mecanic, vânzător,
agricultor independent), eventual, instruirea şcolară sau profesională (natura formării şi diplomele obţinute),
perioade fără activitate profesională (spre exemplu: menajeră, şomaj, boală etc.), serviciul militar (ţară). Dacă
persoana în cauză a efectuat serviciul militar în cadrul armatei spaniole, este necesar să se anexeze
formularului E 207 o copie a livretului militar (cartilla book). În lipsa acestuia, a se preciza următoarele
informaţii: anul recrutării, arma, funcţia, provincia de recrutare şi localitatea de domiciliu după îndeplinirea
obligaţiilor militare. Dacă persoana în cauză a îndeplinit serviciul militar în Italia, Letonia sau Lituania sau într-
unul din statele fostei U.R.S.S, în Slovacia sau în fosta Cehoslovacie, este necesar să se ataşeze formularului
E 207, dacă este posibil, o copie a livretului militar (în limba italiană: "foglio matricolare") sau a documentului
care atestă perioadele de activitate militară (pentru Italia: "stato di servizio").
(19) În cazul în care activitatea a fost desfăşurată în Franţa, a se preciza numele departamentului.
(20) Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în
cazul instituţiilor cipriote, în cazul cetăţenilor ciprioţi, a se preciza numărul cipriot de identificare, în cazul
cetăţenilor străini, numărul Certificatul de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă
formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei
instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile
suedeze, a se preciza numărul personal de identificare (personnummer), pentru instituţiile islandeze, numărul
personal de identificare islandez (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de
asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul
instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se
preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială;
pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile
din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul
sistemului general de asigurări de pensii, a se indica numărul de asigurare (PRS - Kenn - Nr); pentru instituţiile
austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); în cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii
cetăţeni, se va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI)
sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul
cetăţenilor străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu
mai este valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea "niciunul". Pentru
instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au
solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie în cadrul sistemului polonez de securitate socială, în cazul
persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce PESEL şi se va indica numărul
NIP sau NKP (numărul NKP - în cazul în care persoana în cauză este asigurat în sistemul de asigurare pentru
agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau
paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de
asigurare şi, dacă este cazul, pentru persoanele care s-au asigurat în cadrul sistemului de securitate socială
portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul de înregistrare a naşterii; în
cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul personal de identificare (EMSO); pentru instituţiile elveţiene,
se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se
solicită în cazul în care formularul urmează a fi transmis instituţiilor ungare.
(21) A se preciza dacă este vorba despre asigurare obligatorie, voluntară, asigurare facultativă continuă sau
despre perioade neasigurate.
Tipărit de . la 17.02.2022. 263/314

(22) Pentru instituţiile greceşti, se va preciza comuna şi departamentul în care persoana în cauză s-a asigurat la
OGA.
(23) Dacă pagina 2 este completată de solicitant, aceasta va trebui să conţină data şi semnătura acestuia. În
cazul Irlandei, se va anexa o copie a formularului naţional completat de solicitant.
E 207 fişă suplimentară 1 SE
INFORMAŢII COMPLEMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE SUEDEZE

Perioada de domiciliu de la 16 la 65 ani Perioade de angajare Durata Adrese în Suedia
de la la de la la ani luni zile
În cazul pensiei de urmaş, perioadele menţionate mai sus se referă la asiguratul decedat.
Dacă solicitantul/asiguratul decedat a desfăşurat o activitate salarială/independentă în Suedia înainte de

1960, va trebui făcută dovada acestui lucru, în măsura posibilulu
ANEXA Nr. 12
PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ E 210
(sigla statului)
NOTIFICAREA DECIZIEI CU PRIVIRE LA CEREREA DE PENSIE

Aplicarea Regulamentelor (CEE) nr. 1408/71 şi (CEE) nr. 574/72
[] de bătrâneţe [] de invaliditate (Admitere sau [] de urmaş
respingere)
Fiecare dintre instituţiile în cauză completează acest formular pe care îl va transmite instituţiei de
instrumentare, anexând un exemplar al deciziei oficiale. Dacă există mai multe instituţii în cauză, se va adăuga
câte un exemplar suplimentar al deciziei oficiale pentru fiecare dintre instituţiile respective.
1. Instituţia de instrumentare căreia îi este adresat formularul
1.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
1.2. Adresa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
1.3. Numărul persoanei asigurate/numărul de referinţă al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........
2. Informaţii privind asiguratul:
2.1. Numele de familie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Numele la naştere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 264/314

2.5. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Numărul de identificare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Informaţii cu privire la persoana îndreptăţită:
3.1. Numele de familie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Numele la naştere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6. Legătura de rudenie sau de altă natură cu asiguratul decedat (rubrica 2): . . . . . . . . . .
........
4. Adresa: [] asiguratului [] persoanei îndreptăţite
....................................................................
..............................................
5. Cererea de pensie a fost respinsă:
Motive: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................
................................
6. A fost acordată o pensie:
6.1. Această prestaţie este acordată în aplicarea:
[] Articolului 46.(1).a) i) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pensie naţională)
[] Articolului 46.(1).a) ii) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pro rata)
[] Articolului 46.(2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (pro rata)
[] Articolului 51 a) (2) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71
6.2. Pentru acordarea prestaţiei a fost aplicată o clauză de non-cumul începând cu . . . . .

. . . . . . . . . . . ., ţinând cont de:
[] o prestaţie de aceeaşi natură
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a se preciza natura prestaţiei)
[] o prestaţie de natură diferită
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a se preciza natura prestaţiei)
[] alte venituri
[] profesionale sau comerciale/rezultate ca urmare a desfăşurării unei activităţi în

calitate de funcţionar public
[] de altă natură (a se preciza natura acestora):
......................................................
6.3. Efectul clauzei de non-cumul a fost limitat prin aplicarea dispoziţiilor:
[] Articolului 46 a) (3), d) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71
[] Articolului 46 c) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, datorită considerării de către

una sau mai multe instituţii:
Tipărit de . la 17.02.2022. 265/314

[] a unei prestaţii de natură diferită . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] a altor venituri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] rezultate ca urmare a desfăşurării unei activităţi în calitate de comerciant/în

calitate de funcţionar public . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] de altă natură (vă rugăm precizaţi): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. [] articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72
Numărul de plăţi lunare pe an
[] 12 [] 13 [] 14
6.5. Începând cu data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.6. Cuantum lunar, dacă este cazul, pentru aplicarea articolului 46 a (3)(d), articolului
46c din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului 7(1) din Regulamentul
(CEE) nr 574/72: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
6.7. Fracţiunea din cuantumul acordat care a rezultat ca urmare a unei asigurării
voluntare (Articolul 46a(3)(b) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 (se va preciza
numai la solicitarea instituţiei de instrumentare a cererii): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................
6.8. Cuantum lunar înaintea deducerii impozitului, etc. (articol 46a (3) (b) din
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71), eventual ca urmare a aplicării articolului 46c din
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 sau a articolului 7(1) din Regulamentul (CEE) nr.
574/72: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................
6.9. Cuantumul lunar datorat (cuantumul plătit după reţinerea impozitului, etc.): . . . . . . . .
.........
6.10. Se va completa de către instituţiile suedeze
Cuantum lunar al pensiei de bază/din sistemul de compensare: . . . . . . . . . . . . . . . . .

.........
Cuantumul lunar al pensiei bazate pe venituri/din sistemul de compensare: . . . . . . . .

........
7. Căi şi termene de atac:
Procedura de urmat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termene: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Instituţia în cauză
8.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Adresa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
8.3. Numărul persoanei asigurate/numărul de referinţă al dosarului:
8.4. Ştampila 8.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.6. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXA Nr. 13
Tipărit de . la 17.02.2022. 266/314


SOCIALĂ
A LUCRĂTORII MIGRANŢI
SUMARUL DECIZIILOR
Regulamentul (CEE) nr. 574/72, articol 48
Instituţia de instrumentare completează formularul şi transmite solicitantului un exemplar al acestuia în limba
maternă, anexând un exemplar al tuturor deciziilor oficiale. Instituţia de instrumentare transmite, de asemenea,
un exemplar al formularului E 211, fiecăreia dintre instituţiile în cauză, anexând o copie a propriei decizii,
precum şi a deciziilor altor instituţii în cauză.
1. Solicitant:
1.1. Nume(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtate anterior(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sex: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cetăţenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Adresa(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................
1.5. Număr de identificare la instituţia de instrumentare(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6. Număr de identificare la instituţia în cauză(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Cererea dvs. de pensie de
2.1. [] bătrâneţe [] invaliditate [] urmaş
2.2. A fost examinată de către instituţiile de mai jos:
3. Instituţii în cauză:
Ţara Instituţia Numărul dosarului
3.1. .................... ........................ ...........
3.2. .................... ........................ ...........
3.3. .................... ........................ ...........
3.4. .................... ........................ ...........
3.5. .................... ........................ ...........
4. Instituţiile de mai sus au luat următoarele decizii (a se vedea deciziile anexate în

original)
5. Cererea dvs. a fost respinsă
Tipărit de . la 17.02.2022. 267/314

5.1. Referitor la(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivul respingerii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
......................................................................
......................
5.2. Referitor la(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivul respingerii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
......................................................................
......................
6. Vi s-a acordat o pensie(7)
Referitor la(6) Cuantum anual în moneda Plătibile de la (data)

statului responsabil pentru
plată(8)(9)
6.1. ..................... ..................... .................
6.2. ..................... ..................... .................
6.3. ..................... ..................... .................
6.4. ..................... ..................... .................
6.5. ..................... ..................... .................
7. Dacă nu sunteţi de acord cu decizia sau deciziile luate, acestea pot fi atacate.
În acest scop, pentru fiecare decizie atacată trebuie să:
1. indicaţi cu precizie temeiul (obiectul) cererii într-o scrisoare pe care trebuie să o

semnaţi;
2. dacă nu puteţi semna, puteţi bifa cu un x, şi apela la două persoane majore care îşi
precizează numele şi prenumele, precum şi adresa completă şi care vor semna în locul
dvs.
3. precizaţi în scrisoarea dumneavoastră toate referinţele notificării deciziei contestate şi

anexaţi o copie a deciziei respective;
4. adresaţi cererea de contestare autorităţii prevăzute în decizie, în termenul precizat în

aceasta.
5. conform articolului 48 (1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72, termenul de contestaţie
curge de la data comunicării prezentului formular care conţine sumarul deciziilor.
ATENŢIE: SE VOR RESPECTA CU STRICTEŢE TERMENELE PRECIZATE ÎN

FIECARE DECIZIE.
6. în conformitate cu prevederile art. 86 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71,

contestaţiile care se introduc în termenul reglementat de legistaţia unui anume stat sunt
admisibile dacă se introduc în acelaşi termen la autoritatea corespondentă dintr-un alt
stat.
8 Căi şi termene de atac(6)
8.1. Referitor la(6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 268/314

Procedura de urmat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. Referitor la(6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.3. Referitor la(6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Instituţia de instrumentare
9.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
9.2. Adresa(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
9.3. Ştampila 9.4. Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.5. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSTRUCŢIUNI
Formularul trebuie să fie completat cu majuscule, utilizând numai liniile punctate
NOTE:
= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU =
(2) Pentru cetăţenii spanioli, se vor indica ambele nume de naştere.
Pentru cetăţenii portughezi, se va indica numele complet (prenume, nume, numele de fată), aşa cum sunt
înscrise în cartea de identitate sau în paşaport.
Pentru instituţiile cehe, a se preciza de fiecare dată numele de familie la naştere şi toate numele de familie
ulterioare la rubrica "Nume anterioare".
(3) În cazul districtelor portugheze, se vor indica, de asemenea, parohia şi autoritatea locală.
cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul
cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă
suedeze, a se preciza numărul personal de identificare (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul
personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV;
în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a
se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul
cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile
norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se
Tipărit de . la 17.02.2022. 269/314

preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general
de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii
cetăţeni, se va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI)
sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul
cetăţenilor străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu
mai este valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea "niciunul"; pentru
instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza
numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit
drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o
pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP
(numărul NKP - în cazul în care persoana în cauză este asigurată în sistemul de asigurări sociale pentru
paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general
de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a
se indica numărul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul personal de
identificare (EMSO), în cazul în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de
asigurare AVS/AI (AHV/IV). Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se solicită în cazul în care
formularul urmează a fi transmis instituţiilor ungare.
(5) Strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara, număr de telefon.
(6) Indicaţi ţara şi, eventual, sistemul în cauză.
(7) Sau indemnizaţia bănească (în Liechtenstein).
(8) În caz de revalorizare a pensiilor în conformitate cu legislaţia naţională, cuantumul indicat mai sus este
modificat. Noul cuantum nu va fi notificat celorlalte instituţii.
(9) Acest cuantum se poate diminua datorită impozitelor şi contribuţiilor care intră în sarcina pensionarului.
ANEXA Nr. 14
DE SECURITATE SOCIALĂ E 213 (1)
PENTRU LUCRĂTORII
MIGRANŢI
RAPORT MEDICAL DETALIAT

Regulamentul (CEE) 1408/71: Articolele de la 39 la 41; Articolul 43a;
Articolul 87
1.1. Instituţia căreia îi este adresat raportul
1.1.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
1.1.2. Adresă(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
1.1.3. Referinţe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Persoana examinată
Tipărit de . la 17.02.2022. 270/314

1.2.1. Nume de familie(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2. Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtate anterior(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.3. Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sex: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cetăţenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numărul de identificare(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.4. Adresă(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
1.2.5. Ultima profesie desfăşurată(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.6. Numărul asigurării: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.7. Numărul pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.8. Numărul dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.9. Data depunerii cererii de pensie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.10. Data depunerii cererii în cazul agravării stării de sănătate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
1.3. Medicul care a redactat raportul
1.3.1. Nume de familie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2. Adresă(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
1.3.3. Medic examinator(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Instituţia care a solicitat examinarea
1.4.1. Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
1.4.2. Adresă(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
1.4.3. Numărul de referinţă al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.4. Ştampila 1.4.5. Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.6. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nume de familie, Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Opinie fundamentată pe examenul practic (data) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....
2.2. Opinie fundamentată pe raportul medical (data) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
3. Antecedentele pacientului
3.1. Antecedentele medicale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................................................
3.2. Acuze medicale principale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 271/314

.....................................................
3.2.1. Medicul curant: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Tratamentul curent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................................................
3.4. Antecedente socio-profesionale(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1. Asiguratul desfăşoară la momentul actual o activitate profesionalăş
[] Da [] Nu [] Număr de ore lucrate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipul de activitate propriu-zisă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2. Accidente de muncă/boli profesionale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.3. Tipul de activitate desfăşurată la ultimul loc de muncă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
3.4.4. [] Incapacitate de muncă începând cu . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] Încetarea activităţii la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Examenul clinic
4.1. Starea generală
Talia . . . . . . cm Greutate . . . . . . . kg
Stare nutriţională [] bună [] pletorică [] deficitară
Mucoase: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tegumente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Starea mentală, dispoziţie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Cap: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.1. Acuitate vizuală: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.2. Acuitate auditivă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.3. Alte funcţii senzoriale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Gât (constatări externe): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.1. Glanda tiroidă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.2. Ganglioni limfatici: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.3. Alte rezultate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Aparatul respirator: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. Aparatul cardio-vascular: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.1. Inimă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.2. Puls: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.3. Tensiunea arterială (în repaos): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.4. Tensiunea arterială (a doua măsurătoare): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
4.5.5. Circulaţia periferică: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.6. Edeme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.7. EKG (în repaos): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume de familie, Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . . . . . .
4.6. Abdomen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.1. Aparatul digestiv şi organele interne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 272/314

4.6.2. Ficat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.3. Splină: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6.4. Sistemul endocrin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.7. Aparatul genito-urinar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[Vezi pagina 4 - Diagrame]
4.8. Aparatul locomotor (dacă este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4): . . .
...........
4.8.1. Coloana vertebrală: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.8.2. Membrele superioare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.8.3. Membrele inferioare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.9. Adenopatii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.10. Examen neurologic
Mişcări (forţă şi tonus muscular)(8):
[] normale [] rigide [] lente [] deficitare
Mers:
[] normale [] dificil [] jenă în partea dreaptă [] jenă în partea stângă
Reflexe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.11. Simptomatologie neurovegetativă sau simptome fizice determinate psihologic: . . . . . .

.............
4.12. Diverse (alergii, etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Explorări funcţionale şi alte investigaţii (dacă este necesar)
5.1. Explorarea funcţională respiratorie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Funcţia cardiacă/EKG de efort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Doppler arterial şi venos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4. Diagnosticare imagistică (se va preciza data): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.1. Examen radiologic efectuat în ziua respectivă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
5.4.2. Examene radiologice anterioare sau realizate în altă parte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....
5.4.3. Ecografie (abdominală, etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4.4. RMN şi alte investigaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.5. Examene de laborator: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.6. Alte examinări: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Document suplimentar cuprinzând constatările ulterioare ale medicilor specialişti (a se

completa doar dacă acestea sunt relevante)
7. Diagnostic:
(Codul ICD - se recomandă utilizarea lui)
Diagrame
Tipărit de . la 17.02.2022. 273/314

Nume şi prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dată: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Testări articulare
Se vor indica doar aspectele patologice sau normale releva
Nume şi prenume: ................................................ Dată: ............................................
8. Sinteză
Evoluţia patologiei: ...............................................................................................
Urmări asupra stării de sănătate: ..................................................................................
Deficit funcţional: ................................................................................................
În raport cu examenul precedent (efectuat la data de ..............................................................)
[] Există o ameliorare [] deteriorare [] stare staţionară
9. Asiguratul rămâne capabil să desfăşoare în mod regulat următoarele tipuri de
Tipărit de . la 17.02.2022. 274/314

activitate:
[] Muncă grea: ......................................................................................................
[] Muncă semigrea: ..................................................................................................
[] Muncă uşoară: ....................................................................................................
10. Trebuie avute în vedere următoarele restricţii:
10.1. Sunt interzise
[] Expunerea la umiditate [] Expunerea la frig
[] Expunerea la căldură [] Expunerea la zgomot
[] Expunerea la gaz, vapori, emanaţii
[] Munca în schimburi [] Munca în schimb de noapte
[] Aplecări repetate, transportarea şi

ridicarea de greutăţi
[] Urcarea pe plan înclinat, pe scări sau [] Riscul de cădere

trepte
10.2. Activitatea nu este posibilă decât
[] în poziţie şezând [] în interior [] Beneficiind de pauze suplimentare (în

afara celor obişnuite) numărul şi durata
acestor pauze ...............
[] Alternând poziţiile de lucru [] Alternând mersul, statul în picioare
[] Excluzând constrângerile legate de timp şi poziţia şezând
10.3. Există o diminuare a capacităţii de muncă datorită faptului că asiguratul nu poate

utiliza integral funcţiile senzoriale, mâini etc.
......................................................................................... este alergic la:
...............................................................................................
11. Întrebări suplimentare
11.1. Asiguratul poate lucra în faţa unui monitorş
[] Da [] Nu
În caz negativ, se va preciza motivul: ........................................................................
11.2. Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la locul de muncă)ş
[] Da [] Nu
11.3. Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la domiciliu)ş
[] Da [] Nu
În caz negativ, se va preciza motivul: ........................................................................
Nume de familie, Prenume: ...................................................... Data: ........................
11.4. Asiguratul poate desfăşura cu norma întreagă vechea sa activitate de
[] Da [] Nu
În caz negativ, precizaţi durata maximă a timpului lucrat (în ore sau procentual din
durata normală de lucru):
...............................................................................................................
11.5. Este posibil să desfăşoare o activitate adaptatăş
Tipărit de . la 17.02.2022. 275/314

[] Da [] Nu
În caz afirmativ, vă rugăm să daţi câteva exemple
11.6. Se poate desfăşura o activitate cu normă întreagă adaptatăş
[] Da [] Nu
În caz negativ, precizaţi durata maximă de lucru (în ore sau procent din durata zilnică
normală): .............
11.7. În conformitate cu legislaţia statului de reşedinţă, pentru activitatea desfăşurată la

ultimul loc de muncă,
invaliditatea este [] Totală [] Parţială
Dacă este parţială, vă rugăm să precizaţi gradul acesteia:

....................................................
(fără obiect în cazul Germaniei, Olandei şi Poloniei)
11.8. Gradul invalidităţii, conform legislaţiei ţării de reşedinţă, pentru orice altă activitate
care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei:
................................................................................
(fără obiect pentru Germania, Irlanda, Luxembourg şi Olanda)
11.9. Categoria de invaliditate conform legislaţiei din ţara de reşedinţă:

..........................................
(A nu se preciza decât dacă examenul medical a constituit condiţia prealabilă unei

decizii în materie de incapacitate sau instrumentarea unei cereri de pensie de
invaliditate)
(fără obiect în cazul Germaniei şi al Olandei)
11.10. Restricţiile enumerate sunt
[] permanente începând cu .....................................................................................
[] temporare şi nu sunt valabile decât de la .......................... la ....................................
11.11. Este posibilă o îmbunătăţire a stării de sănătateş
[] Da [] Nu [] fără răspuns
În caz afirmativ, a se indica măsurile ce trebuie adoptate:

...................................................
11.12. Îmbunătăţirea capacităţii de muncă poate fi obţinută printr-o readaptare medicalăş

readaptare profesionalăş
[] Da [] Nu [] Fără răspuns
12. Va fi necesară o reexaminare a asiguratului/eiş
[] Da [] Nu
În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi data: .................................................................
Ştampila 1.4.5. Data: .....................................................
1.4.6. Semnătura medicului: ......................................
INSTRUCŢIUNI
Formularul trebuie completat cu majuscule sau dactilografiat.Cuprinde 8 pagini; nici una dintre acestea nu
poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine nici o informaţie relevantă.
Tipărit de . la 17.02.2022. 276/314

NOTE
(1) BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES =
Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU =
Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia;
FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia;
CH = Elveţia.
(3) Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume.
Pentru cetăţenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fată) în ordinea stării civile,
aşa cum sunt specificate în cartea de identitate sau paşaport.
(4) Pentru districtele portugheze, a se preciza şi parohia şi autoritatea locală.
suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de
identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul
instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se
preciza numărul de identitate; pentru cele din Ungaria, a se preciza numărul TAJ; pentru cele din Malta, în cazul
propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de
securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer);
pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile
germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar
pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socială al funcţionarilor publici, se va indica numărul
personal de identificare (PRS-Kenn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica
numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul de identificare al străinilor (N.I.E.), în
cazul străinilor, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa
acestora, a se preciza «niciunul»; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare
(VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul
este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se
numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele afiliate la regimul portughez al
funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor
slovene, a se menţiona numărul personal de identificare; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de
asigurare AVS/AI (AHV/IV).
(6) A se indica, pe cât posibil, toate profesiile desfăşurate de către asigurat pe durata carierei sale, folosindu-se,
dacă este cazul, documentele suplimentare. Această informaţie este înscrisă conform declaraţiei persoanei
interesate dacă este necesar a se insera fişe suplimentare.
(7) Fără obiect pentru Norvegia.
(8) Pentru scopul instituţiilor Poloneze a se completa punctul 1 de pe fişa suplimentară nr. 4
Tipărit de . la 17.02.2022. 277/314
E 213 fişă suplimentară 1 NL
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE OLANDEZE

Întrebări Răspunsuri
Asiguratul poate nu rar câteodată în mod fără restricţii

obişnuit
1. să stea în şezut
2. să stea în picioare
3. să meargă
4. să stea în genunchi/să se târască/să stea pe vine
5. să lucreze în poziţie înclinată
6. să efectueze mişcări scurte de flexiune/rotaţie
7. să îşi folosească ceafa
8. să îşi întindă membrele superioare
9. să îşi ridice membrele superioare
10. să se folosească de mâini/degete
11. să ridice şi să care greutăţi de maxim ..... kg
12. să muncească într-un mediu:
expus la variaţii bruşte de temperatură
expus la un grad ridicat de umiditate (> 90 %)
expus la un grad scăzut de umiditate (< 35 %)
expus la modificări bruşte de climă
13. să suporte contactul cutanat masiv cu substanţe solide

sau lichide
14. să suporte vibraţiile
15. să poarte un echipament de protecţie
16. să suporte un ritm de lucru dinamic
17. să suporte condiţii statice de lucru
18. să gestioneze conflictele care decurg din exercitarea

atribuţiilor sale
19. să gestioneze conflictele, în general
20. să desfăşoare o activitate monotonă
21. să desfăşoare o activitate repetitivă
22. să îşi asume responsabilităţi
23. să lucreze singur
24. să lucreze în echipă
E 213 fişă suplimentară 2 UK
INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN MAREA BRITANIE

A. A se completa în toate cazurile
1. Numele şi adresa medicului persoanei menţionate la punctul 1.2
..........................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 278/314

..........................................................
B. A se completa numai dacă există o problemă de natură mentală
2. Bifaţi una dintre căsuţele de mai jos dacă subiectul suferă de una din maladiile
menţionate sau dacă are un handicap:
[] boală mentală (dacă da, vă rugăm precizaţi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
[] tulburări majore de personalitate
[] dificultate majoră de învăţare
[] etilism şi alte toxicomanii
[] tulburare cerebrală funcţională secundară la o patologie organică sau un traumatism

cranian
Dacă unul dintre aceste cazuri menţionate a fost însemnat, vă rugăm completaţi
întrebările 3-7
3. În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de

paranoia, stări de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente psihoticeş
[] Da [] Nu
4. I se administrează neuroleptice şi/sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de

lungă durată)ş
[] Da [] Nu
5. Are nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă din cauza celor
constatate la punctul 2ş
[] Da [] Nu
Dacă da, se află în îngrijire în mediul său familial sau într-un mediu protejatş
[] Mediu familial [] Mediu protejat
6. Frecventează, pentru cel puţin o dată pe săptămână, un centru de zi (în care îngrijirile
sunt acordate în permanenţă
de către un personal calificat)ş
[] Da [] Nu
7. Numele şi adresa psihiatrului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Adăugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severităţii problemei

mentale, chiar dacă niciuna dintre căsuţele de la punctul 2 nu a fost însemnată.
..........................................................
..........................................................
..........................................................
INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN NORVEGIA

1. Dacă există alte cauze decât îmbolnăvirea pentru incapacitatea de muncă, a se preciza o scurtă descriere şi
gradul de contribuţie al acestora.
....................................................................................................................
2. În timpul perioadei precedente invalidităţii prezente, a fost pacientul ocupat parţial cu activităţi domestice şi
parţial a fost angajat sau lucrător independentş
[] Da [] Nu
Tipărit de . la 17.02.2022. 279/314

3. Datorită bolii şi ca o nevoie permanentă, are pacientul cheltuieli suplimentare pentru transport, dietă, etc.
cheltuieli care nu sunt acoperite în întregime sau în parte acoperite de către sistemul de securitate socialăş
[] Da [] Nu
Dacă "Da" a se preciza tipurile şi nivelul cheltuielilor suplimentare: .............................................
INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN POLONIA

1. Informaţii referitoare la punctul 4.10 "Examen neurologic"
Tonus muscular [] normal [] ridicat [] scăzut
Putere musculară [] normală [] scăzută (adynamia)
Distanţa de mişcare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Funcţionarea deficitară a organului a fost cauzată de:
[] accident de muncă
[] accident pe drumul dinspre locul de muncă
[] accident produs în anumite condiţii
[] accident în timpul serviciuluiş
data accidentului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] boală profesionalăş
data instalării bolii profesionale . . . . . . . . . . . . . . . .
[] alte circumstanţe (vă rugăm detaliaţi)ş
........................................................
........................................................
3.1. Are nevoie persoana examinată de asistenţă permanentă sau pe termen lungş
[] Nu [] Da, în scopul:
[] mobilităţii în locuinţă
[] hrănirii proprii
[] menţinerii igienei personale
[] îndeplinirii funcţiilor corporale
[] îndeplinirii activităţilor zilnice în afara locuinţei
3.2. Este condiţia mentală a persoanei examinate un motiv pentru asistenţă permanentă sau
pe termen lungş
[] Nu [] Da,
pentru că: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. A se completa numai dacă există o problemă de natură mentală
4.1. Însemnaţi în una dintre căsuţele de mai jos dacă subiectul este purtătorul uneia dintre
bolile următoare sau dacă are un handicap:
[] boală mentală (dacă da, vă rugăm precizaţi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..
[] tulburări majore de personalitate
[] dificultate majoră de învăţare
[] etilism şi alte toxicomanii
[] tulburare cerebrală funcţională secundară la o patologie organică sau un traumatism

cranian
Tipărit de . la 17.02.2022. 280/314

Dacă unul dintre cazurile menţionate la rubrica 4.1 a fost însemnat, vă rugăm completaţi
întrebările 4.2 şi 4.6
4.2. În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de
paranoia, stări de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente dovadă a psihozeiş
[] Da [] Nu
4.3. I se administrează neuroleptice şi/sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de

lungă durată)ş
[] Da [] Nu
4.4. Are nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă din cauza celor
constatate la punctul 4.1ş
[] Da [] Nu
4.5. Frecventează, pentru cel puţin o dată pe săptămână, un centru de zi (în care îngrijirile
sunt acordate în permanenţă de către un personal calificat)ş
[] Da [] Nu
4.6. Numele şi adresa psihiatrului:
......................................................................
................................................
4.7. Adăugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severităţii problemei
mentale, chiar dacă niciuna dintre căsuţele de la punctul 4.1 nu a fost însemnată:
......................................................................
................................................
E 213 fişă suplimentară 5 HU
INFORMAŢII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUŢIILOR DIN UNGARIA

1. Are persoana nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantăş
[] Da [] Nu
2. La ce activităţi are persoana nevoie de ajutorş
......................................................................
..............................................
3. Îi este necesară persoanei folosirea oricărui tip de echipament terapeuticş
[] Da [] Nu
Dacă da, care echipamenteş
......................................................................
..............................................
ANEXA Nr. 15

SOCIALĂ
Tipărit de . la 17.02.2022. 281/314

RAPORT ADMINISTRATIV CU PRIVIRE LA SITUAŢIA PENSIONARULUI

Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articolele 40 şi 51
1. Instituţia căreia îi este adresat formularul
1.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
1.2. Adresa(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................
.................................
2. Titularul dreptului de pensie
2.1. Nume de familie(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Nume la naştere(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Prenume(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Nume purtat(e) anterior(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Sex(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8. Starea civilă
[] celibatar(ă) [] divorţat(ă) [] separat(ă) de soţ/ţie
începând cu data de: începând cu data de:
.......... ..........
[] căsătorit(ă) [] recăsătorit(ă)(8) [] văduv(ă)
începând cu data de: începând cu data de: începând cu data de:
.......... .......... ..........
[] care convieţuieşte cu o altă persoană
începând cu data de . . . . . . . . . . .(9)(10)
2.9. Nr. de identificare la instituţia de instrumentare(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.10. Nr. de identificare la instituţia în cauză(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.11. Categoria de pensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Cetăţenie(12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Data naşterii(14)(15):
Tipărit de . la 17.02.2022. 282/314

.........................................................
4.2. Locul naşterii(16):
.........................................................
4.4. Ţara(18): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
Adresa(2)(19) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
6. Soţ/partener de convieţuire(9)
6.1. Nume(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Prenume(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume purtat(e) anterior(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. Data naşterii(15): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Locul naşterii(16): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4. Adresa(2)(20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
6.5. Data căsătoriei/începerii convieţuirii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[] desfăşoară
[] nu desfăşoară o activitate profesională sau comercială
6.7. În caz afirmativ, a se preciza cuantumul veniturilor realizate:
săptămânal(21): . . . . . . . . . . lunar(22): . . . . . . . . . . . anual(23) . . . . . . . . . . .
[] primeşte
[] nu primeşte o pensie
În cadrul sistemului
[] salariaţilor
[] funcţionarilor publici
6.9. Categoria de pensie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.10. Numărul pensiei(13): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.11. Instituţia responsabilă pentru plata pensiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.12. Cuantum: [] lunar [] trimestrial [] anual . . . . . . . . . . . . . . .
6.13. Soţul/partenerul(24) [] primeşte [] nu primeşte o altă prestaţie de
[] şomaj [] boală [] Invaliditate [] altă categorie
6.14. Data de la care se plăteşte prestaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 283/314

6.15. Cuantum lunar trimestrial anual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alte resurse cunoscute:
6.16. Categoria: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuantum(25): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Copii(26)
7.1. Nume(3) Prenume Data naşterii(15) Legătura de rudenie
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........
................. ................. ......... ...........
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........
................. ................. ......... ...........
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........
................. ................. ......... ...........
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........
................. ................. ......... ...........
7.2. Adresa(2)(27): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
7.3. Observaţii(28)(29): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
8. Ascendenţi şi alţi membri ai gospodăriei(30)
8.1. Nume(3) Prenume Data naşterii(15) Legătura de rudenie
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
................. ................. ......... ...........
8.2. Adresa(27): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
8.3. Observaţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
9. Prestaţii
9.1. Pensionarul a solicitat acordarea şi/sau beneficiază de

următoarelor următoarele prestaţii
prestaţii
9.2. Continuarea plăţii salariului în caz de [] []

boală
Tipărit de . la 17.02.2022. 284/314

9.3. Prestaţii în bani pentru incapacitate de [] []
muncă în cadrul asigurării de boală
9.4. Prestaţii pentru recuperarea capacităţii de [] []

muncă
9.8. Pensie în caz de accidente de muncă sau [] []

boli profesionale
9.9. Prestaţii de şomaj [] []
9.10. Pensii ocupaţionale (de la un fost [] []
angajator)(31â)
9.11. Instituţiile responsabile pentru plata

prestaţiilor menţionate la punctele de la
9.3 la 9.10
9.12. [denumire, adresă(2)]
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informaţii suplimentare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele de la 9.3 la 9.10
Prestaţii Număr de referinţă Perioada sau data Cuantum

acordării
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ..........
.
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ..........
.
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ..........
.
[] săptămânal
[] lunar
[] anual
Tipărit de . la 17.02.2022. 285/314

10. Activităţi desfăşurate, dacă este cazul
10.1. Titularul pensiei
[] nu desfăşoară nici o activitate
[] desfăşoară o activitate salarială [] intenţionează să desfăşoare o activitate
salarială(32)
[] desfăşoară o activitate independentă [] intenţionează să desfăşoare o activitate
independentă(32)
Natura activităţii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2. Data începerii activităţii curente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3. Numărul orelor de lucru . . . . . . . . . . . . pe săptămână: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4. Câştigul: [] zilnic [] săptămânal [] lunar . . . . . . . . . . . . . . .
10.5. Venitul [] zilnic [] săptămânal [] lunar . . . . . . . . . . . . . . .
al unui lucrător valid angajat într-o activitate similară cu program normal

de lucru:
de . . . . . . ore pe:
[] zi [] săptămână [] lună . . . . . . . . . . . . . .
10.6. Perioada în care a fost realizat venitul menţionat la punctul 10.4: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......................................
11.
Data decesului pensionarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.
Observaţii, dacă este cazul: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.......................................................................
....................................
13. Instituţia care a redactat raportul
13.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................
13.2. Adresa(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................
13.3. Ştampila 13.4. Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.5. Semnătura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSTRUCŢIUNI
acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.
NOTE
Tipărit de . la 17.02.2022. 286/314

= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU =
(2) Strada numărul, codul poştal, oraş, ţară, număr de telefon
(3)
- Numele de familie conţine numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.
- Numele la naştere trebuie să fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de
familie actual, a se face menţiunea «IDEM».
- Expresiile «zis ....» sau «alias .....» şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie completate
integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
- Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, în cazul în care asiguratul sau solicitantul îndreptăţit
este o femeie căsătorită sau care a mai fost căsătorită anterior, la rubrica "nume curent" se va preciza numele
soţului actual sau al ultimului soţ iar la rubrica "nume la naştere" se va introduce numele de fată.
- Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume la naştere.
- Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (nume, prenume, numele de fată) aşa cum sunt înscrise
în cartea de identitate sau în paşaport.
(4) A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
(5) Numele anterioare se vor indica, mai ales în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul
curent; expresiile «zis ....» sau «alias ....», vor fi precizate integral şi în ordinea în care sunt înscrise în
(7) Informaţii necesare în cazul lucrătorilor cu cetăţenie spaniolă sau al cetăţenilor francezi născuţi în afara
teritoriului metropolitan francez sau când formularul este transmis instituţiilor maghiare.
(8) Se va completa, în măsura în care este posibil, pentru instituţiile belgiene, germane, franceze, maghiare,
italiene, luxemburgheze, olandeze, malteze, poloneze, slovace, austriece şi portugheze. Dacă instituţia care
instrumentează dosarul nu dispune de aceste informaţii, instituţia competentă se va adresa direct persoanei
interesate.
(9) Pentru instituţiile belgiene, daneze, ungare, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene.
(10) Această informaţie se bazează pe declaraţia persoanei interesate.
suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de
identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul
instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se
preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului
de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene,
a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza
numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de
asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de
securitate socială al funcţionarilor civili, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru
Tipărit de . la 17.02.2022. 287/314

instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza
numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit
drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o
pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP
(numărul NKP - în cazul în care persoana în cauză este asigurată în sistemul de asigurări sociale pentru
paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general
de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a
se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, în cazul
în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).
Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se solicită în cazul în care formularul urmează a fi transmis
instituţiilor ungare.
(12) Dacă este cazul, indicaţi data dobândirii cetăţeniei. În cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetăţeni, se
va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI) sau NIE
(Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul cetăţenilor
străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este
valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea "niciunul"; pentru cetăţenii
sloveni, a se menţiona numărul personal de identificare EMSO.
(13) E liminat.
(14) Ziua şi luna sunt exprimate fiecare prin două cifre, anul prin patru cifre (exemplu: 1 august 1921 =
01.08.1921).
(15) În cazul în care formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se indica, dacă este posibil, numărul din
registrul finlandez de evidenţă a populaţiei (numărul de identitate).
(17) Informaţii obligatorii pentru asiguraţii cu cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană. La această rubrică, a se
menţiona, în funcţie de ţară, regiunea sau districtului în care s-a produs naşterea (spre exemplu în cazul
Franţei, în cazul în care localitatea (comuna) natală este Lille, se va preciza departamentul de naştere - Nord,
urmat de codul regiunii urmând dacă asiguratul îl cunoaşte, în cazul de faţă «59». Informaţia completă
introdusă va fi, prin urmare, sub forma «Nord 59»). Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar
provincia.
(18) Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166-1.
(19) Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze sau norvegiene, se va indica
ultima adresă a solicitantului din statul respectiv, în rubrica de mai jos:
Adresă(2): ............................................................................................................
.......................................................................................................................
(20) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, islandeze şi norvegiene.
(21) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, engleze sau austriece.
(22) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor în cazul formularelor destinate instituţiilor belgiene
sau poloneze.
(23) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, franceze, italiene,
luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.
Tipărit de . la 17.02.2022. 288/314

(24) Nu se aplică instituţiilor luxemburgheze.
(25) Se va completa pentru instituţiile belgiene, germane, italiene, austriece, poloneze sau portugheze (cuantum
lunar), franceze (cuantum trimestrial), daneze, spaniole, olandeze, islandeze sau norvegiene (cuantum anual).
(26) Pentru instituţiile norvegiene, se va completa şi E 215/fişă suplimentară 1. Pentru cetăţenii sloveni, a se
menţiona numărul personal de identificare EMSO.
(27) Se va indica adresa comună, iar dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o altă adresă, aceasta
va fi indicată în rubrica de mai jos:
Nume şi prenume: ......................................................................................................
Adresa(2): ............................................................................................................
.......................................................................................................................
(28) A se specifica: copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student.
(29) Pentru instituţiile ungare, poloneze, slovace, spaniole şi norvegiene, se va indica dacă este vorba despre
un copil invalid care beneficiază de o pensie de invaliditate în nume propriu.
(30) Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, franceze sau austriece.
(31) Pentru instituţiile din Liechtenstein, se va indica, de asemenea, dacă persoana în cauză a solicitat sau
beneficiază de o pensie sub forma unei compensaţii băneşti.
(31â) A se furniza informaţii la rubrica 9.12, numai pentru instituţiile malteze.
Sunt necesare detalii privind toate pensiile ocupaţionale plătite, ce urmează a fi plătite sau solicitate. Cuantumul
pensiei precizat este cel de la acordarea iniţială.
(32) Pentru instituţiile spaniole, se va indica şi dacă această activitate presupune obligativitatea asigurării de
pensie.

1. Copii
1.1. Nume: . . . . . . . . . . . . . . Prenume: . . . . . . . . . . . . . . . Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . .
Venituri anuale (de orice natură): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreună cu ambii părinţiş
[] da [] nu
În caz negativ, a se preciza care dintre copii locuieşte (locuiesc) împreună cu părinţii:
......................................................................
Tipărit de . la 17.02.2022. 289/314

......................................................................
...............................
3. În cazul în care părinţii nu sunt căsătoriţi iar copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreună
cu ambii părinţi, a se furniza informaţii cu privire la celălalt părinte:
Nume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venituri anuale (de orice natură. A se preciza): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........................................................
Numele copilului (copiilor), în cazul în care nu toţi copii se află în aceeaşi situaţie: . . . . .
......................................................................
......................................................................
......................................
4. Partenerul de convieţuire:
4.1. Pensionarul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuireş
[] da [] nu
4.2. Pensionarul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuireş
[] da [] nu
PARTEA A VI-A
INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA EXPORTUL ÎN STRĂINĂTATE AL PENSIILOR ŞI ALTOR
DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE ÎN APLICAREA REGULAMENTULUI 1408/71, A
REGULAMENTULUI 574/72, A ACORDURILOR ŞI CONVENŢIILOR BILATERALE DE
SECURITATE/ASIGURĂRI SOCIALE LA CARE ROMÂNIA ESTE PARTE ŞI A LEGII 19/2000
Art. 1. - Renunţarea la clauzele de reşedinţă (şedere obişnuită) în cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul
statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care
România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale
În aplicarea prevederilor articolului 10 al Regulamentului 1408/71, a dispoziţiilor acordurilor şi convenţiilor
bilaterale de securitate sau de asigurări sociale la care România este parte şi care prevăd exportul prestaţiilor,
persoana care are dreptul la prestaţii de invaliditate, de bătrâneţe sau de urmaş şi la ajutoare de deces,
dobândite potrivit legislaţiei române, va beneficia de aceste prestaţii chiar dacă reşedinţa sa (locul de şedere
obişnuită) este stabilită pe teritoriul altui stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European
sau pe teritoriul unui stat cu care România aplică instrumente juridice bilaterale.
Art. 2. - Renunţarea la clauzele de domiciliu în cazul beneficiarilor domiciliaţi în străinătate
În aplicarea prevederilor articolului 90 alineatul (9) al Legii nr. 19/2000, persoana care are dreptul la pensie sau
la alte drepturi băneşti care se stabilesc şi se plătesc de către casele teritoriale de pensii, care nu are domiciliul
în Romania, poate opta pentru transferul în străinătate al acestor drepturi.
Termenii care sunt folosiţi în continuare în prezentele Instrucţiuni au următoarea semnificaţie:
a. " beneficiar nerezident" desemnează beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări
sociale, având locul de şedere obişnuită (definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu sau reşedinţă) pe
Tipărit de . la 17.02.2022. 290/314
teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul unui stat cu
care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau de asigurări sociale care prevăd
exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene, al
Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate sau
de asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor;
b. " beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale" prevăzut la litera a. desemnează
orice persoană care beneficiază de drepturi de pensie şi de alte drepturi băneşti care se stabilesc şi se plătesc
de către casele teritoriale de pensii, indiferent de instrumentele juridice în baza cărora i s-au acordat prestaţiile
respective, inclusiv în aplicarea convenţiilor bilaterale de reciprocitate bazate pe principiul teritorialităţii.
c. În aplicarea prezentelor instrucţiuni, Confederaţia Elveţiană va fi asimilată categoriei statelor membre ale
Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European.
Art. 4. - Cheltuieli aferente plăţii prestaţiilor
Cheltuielile generate de transferul în străinătate al pensiilor şi al altor drepturi de asigurări sociale şi
indemnizaţii prevăzute de legi speciale acordate în cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări
sociale se suportă de către beneficiari, prin diminuarea sumelor ce fac obiectul transferului, cu excepţia
situaţiilor în care prevederile instrumentelor juridice cu caracter internaţional la care România este parte dispun
altfel.
Art. 5. - Confirmarea detaliilor bancare şi a adresei de reşedinţă, respectiv de domiciliu
(1) În vederea achitării, prin transfer bancar, a prestaţiilor menţionate la articolele 1 şi 2 din cadrul prezentelor
Instrucţiuni, casele teritoriale de pensii vor utiliza informaţiile bancare confirmate de beneficiarii sistemului
public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, după cum urmează:
a. În cazul beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic
European sau pe teritoriul statelor cu care România aplică sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de
securitate sau de asigurări sociale: în cadrul formularelor de legătură transmise de instituţiile de asigurări
sociale de pe teritoriul statului de reşedinţă (locul de şedere obişnuită);
b. În cazul beneficiarilor domiciliaţi pe teritoriul statelor care nu sunt membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului
Economic European şi cu care România nu aplică, respectiv nu a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de
securitate/asigurări sociale: prin transmiterea la sediul casei teritoriale de pensii, a declaraţiei de transfer în
străinătate al drepturilor cuvenite beneficiarilor sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale,
care constituie dovada în baza căreia plata drepturilor băneşti se face în străinătate, ca urmare a opţiunii
titularului. Modelul acesteia este prevăzut în anexa 1.
(2) Declaraţia de transfer în străinătate al drepturilor cuvenite beneficiarilor sistemului public de pensii şi alte
drepturi de asigurări sociale se transmite la sediul casei teritoriale de pensii personal de către titularul
drepturilor sau se depune prin mandatar desemnat cu procură specială în acest sens, emisă conform legii,
însoţită de un document care confirmă detaliile bancare şi de o copie a actului de identitate al titularului care
atestă domiciliul său actual. Transmiterea declaraţiei de transfer în străinătate al drepturilor cuvenite şi a
documentelor care o însoţesc se poate face prin poştă, la sediul casei teritoriale de pensii sau prin e-mail,
scanate, transmise la adresa electronică oficială a casei teritoriale de pensii, postate de instituţia menţionată pe
site-ul acesteia.
(3) Declaraţia menţionată la alineatul (1) litera b poate fi utilizată şi de către beneficiarii sistemului public de
pensii şi alte drepturi de asigurări sociale stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, ale
Spaţiului Economic European sau pe teritoriul statelor cu care România aplică sau a aplicat acorduri sau
convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale, în acest caz documentul care confirmă detaliile bancare fiind
însoţit de un act care atestă locul de şedere obişnuită.
(4) În cazul beneficiarilor nerezidenţi, stabiliţi pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene sau ale
Tipărit de . la 17.02.2022. 291/314

Spaţiului Economic European care nu şi-au exprimat opţiunea cu privire la valuta în care doresc să primească
drepturile ce li se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, plăţile vor fi
efectuate în Euro, cu excepţia beneficiarilor stabiliţi pe teritoriul Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de
Nord, în cazul cărora plăţile vor fi efectuate în GBP.
(5) În cazul beneficiarilor nerezidenţi, stabiliţi pe teritoriul statelor care nu sunt membre ale Uniunii Europene
sau ale Spaţiului Economic European, cu care România aplică sau a aplicat acorduri sau convenţii bilaterale de
securitate sau de asigurări sociale, respectiv cu care România nu aplică niciun instrument juridic bilateral în
domeniul propriu de responsabilitate, care nu şi-au exprimat opţiunea cu privire la valuta în care doresc să
primească drepturile ce li se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale,
plăţile vor fi efectuate în USD.
Art. 6. - Utilizarea certificatului de viaţă ca instrument de verificare administrativă
(1) Pentru a se evita efectuarea unor plăţi necuvenite sau către beneficiari nerezidenţi a căror situaţie s-a
modificat, cu efecte asupra obligaţiei casei teritoriale de pensii competente, de a achita drepturile de pensie
şi/sau alte drepturi care se stabilesc şi se plătesc de către casele teritoriale de pensii, se va utiliza certificatul de
viaţă ca şi instrument de verificare administrativă.
(2) Se aprobă modelul unic de certificat de viaţă, care constituie dovada pe baza căreia se continuă plata
drepturilor cuvenite beneficiarilor nerezidenţi ai sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale,
prevăzut în anexa 2.
(3) Certificatul de viaţă va fi transmis beneficiarilor nerezidenţi în versiune bilingvă, utilizându-se, alături de
limba română, o limbă de circulaţie internaţională.
(4) Certificatul de viaţă va fi emis în dublu exemplar, din care unul va rămâne la casa teritorială de pensii
competentă, însoţit de dovada comunicării (confirmare de primire sau recomandată).
Art. 7. - Confirmarea existenţei noilor beneficiari nerezidenţi
(1) În cazul noilor beneficiari nerezidenţi, dacă între data depunerii cererii de pensionare şi data primei plăţi a
pensiei stabilite prin decizia de pensionare s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, casa teritorială de
pensii competentă va transmite, împreună cu decizia de pensionare, un exemplar al certificatului de viaţă,
urmând ca prima plată a drepturilor de pensie să se efectueze, în acest caz, după primirea exemplarului
completat al certificatului, semnat şi ştampilat, care atestă faptul că beneficiarul este în viaţă.
(2) În situaţia în care beneficiarii nerezidenţi au transmis, prin modalităţile prevăzute la articolul 5, detaliile
bancare actuale, în perioada menţionată la alineatul (1), obligaţia confirmării existenţei noilor beneficiari
nerezidenţi prin transmiterea unui certificat de viaţă se stinge.
Art. 8. - Confirmarea existenţei beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată
(1) Pentru a beneficia de drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări
sociale, beneficiarul nerezident aflat în plată are obligaţia de a transmite anual, până cel târziu la data de 31
decembrie a fiecărui an, un certificat de viaţă.
(2) În vederea prezentării certificatului de viaţă menţionat la alineatul (1), casa teritorială de pensii competentă
transmite beneficiarului nerezident, la adresa sa de reşedinţă, respectiv domiciliu, după caz, în luna octombrie a
fiecărui an, un exemplar al certificatului de viaţă completat în Partea A, indicând data limită de transmitere a
certificatului de viaţă de către beneficiar.
(3) Beneficiarul nerezident are obligaţia de a completa Partea B a certificatului de viaţă, în faţa unei autorităţi
legale de pe teritoriul statului de reşedinţă, respectiv de domiciliu, după caz.
(4) La solicitarea beneficiarului nerezident, autoritatea legală menţionată la alineatul (3) certifică faptul că
Partea B a certificatului de viaţă a fost semnată personal de titularul drepturilor, completând, în acest sens,
Partea C a certificatului.
(5) În situaţia în care beneficiarul nerezident nu prezintă sau nu transmite certificatul de viaţă menţionat la
Tipărit de . la 17.02.2022. 292/314

alineatele (1)-(4), în termenul stipulat la alineatul (1), casa teritorială de pensii competentă suspendă drepturile
cuvenite titularului, începând cu luna februarie a anului în curs.
(6) Dacă beneficiarul nerezident transmite certificatul de viaţă menţionat la alineatele (1)-(4), după expirarea
termenului stipulat la alineatul (1), drepturile cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale vor fi reluate în plată de la data suspendării, cu respectarea termenului general de prescripţie.
(7) Procedura de confirmare a existenţei beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată care nu beneficiază de exportul
prestaţiilor pe teritoriul statului de şedere obişnuită, respectiv de domiciliu poate fi utilizată şi în cazul
beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată ale căror drepturi se plătesc de casele teritoriale de pensii pe teritoriul
României, fie la domiciliul mandatarului desemnat cu procură specială, fie într-un cont curent sau cont de card
deschis la o bancă din România.
(8) Utilizarea certificatului de viaţă în situaţia menţionată la alineatul (7) nu este obligatorie, constituind un
instrument suplimentar de verificare, obligaţia privind comunicarea informaţiilor determinante pentru
modificarea, suspendarea sau încetarea plăţii drepturilor de pensiei revenindu-i mandatarului desemnat prin
procura specială.
Art. 9. - Confirmarea detaliilor bancare şi/sau adresei de reşedinţă, respectiv de domiciliu
Beneficiarii nerezidenţi vor confirma detaliile bancare şi/sau adresa de reşedinţă, respectiv de domiciliu, potrivit
modalităţilor prevăzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni ori de câte ori vor interveni modificări ale informaţiilor
respective.
Art. 10. - Informarea beneficiarilor nerezidenţi
(1) La solicitarea beneficiarului nerezident, casa teritorială de pensii competentă emite o adeverinţă care va
cuprinde informaţii referitoare la drepturile de pensie şi alte drepturi băneşti plătite de instituţia menţionată
persoanei în cauză în ultimele 12 luni calendaristice.
(2) În cazuri justificate, prin adeverinţa emisă de casa teritorială de pensii competentă se pot certifica drepturile
de pensie şi alte drepturi băneşti plătite de instituţia menţionată persoanei în cauză în altă perioadă de referinţă
decât cea prevăzută la alineatul (1).
ANEXA Nr. 1
Către
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII ________________________/

CASA DE PENSII A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
DECLARAŢIE DE TRANSFER ÎN STRĂINĂTATE AL DREPTURILOR CUVENITE ÎN CADRUL SISTEMULUI

PUBLIC DE PENSII ŞI ALTE DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE DIN ROMÂNIA
Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. beneficiar nerezident*) al sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu
decizia de pensionare numărul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . şi codul personal de
asigurare socială român . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . având domiciliul/locul de
şedere obişnuită în localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cod . . . . . . . strada . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . bloc . . . . scara . . . etaj . . . apt. . . . .
judeţul/provincia/departamentul/regiunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ţara . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . posesor act identitate seria . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . născut(ă) la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea . . . . . . . . . . . . . . . . fiul (fiica) lui . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . şi al/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin din cadrul sistemului public de pensii şi
Tipărit de . la 17.02.2022. 293/314

alte drepturi de asigurări sociale, în [] EURO [] USD [] GBP, detaliile bancare necesare
efectuării transferului bancar fiind următoarele:
Adresa completă a beneficiarului:
...........................................................................
...........................................................................
........................
Numele şi prenumele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă:
...........................................................................
...........................................................................
........................
Denumirea băncii beneficiarului:
...........................................................................
...........................................................................
........................
Adresa băncii beneficiarului:
...........................................................................
...........................................................................
........................
Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT):
...........................................................................
...........................................................................
........................
Numărul de cont internaţional bancar (IBAN):
...........................................................................
...........................................................................
........................
Depun în anexă documentul care confirmă detaliile bancare menţionate mai sus, precum şi
actul care atestă domiciliul/ locul de şedere obişnuită.
Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile calendaristice, Casa judeţeană de pensii/Casa de

Pensii a Municipiului Bucureşti cu privire la orice schimbare ce va surveni în cele declarate
mai sus, în caz contrar fiind pe deplin responsabil de consecinţele inacţiunii mele.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
DATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SEMNĂTURA
*) Sintagma "beneficiar nerezident" desemnează beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale, având locul de şedere obişnuită (definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu sau
reşedinţă) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul
unui stat cu care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale care prevăd
exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene, al
Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică acorduri sau convenţii bilaterale de
securitate/asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor.
Tipărit de . la 17.02.2022. 294/314

ANEXA Nr. 2
~SIGLĂ~
ROMÂNIA
CASA JUDEŢEANĂ DE PENSII _____________________________/
CASA DE PENSII A MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
CERTIFICAT DE VIAŢĂ
Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articolul 10
Legea nr. 19/2000: Articolul 90 (9)
A. PARTEA "A" SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE CASA TERITORIALĂ DE PENSII ÎN EVIDENŢA CĂREIA SE
AFLĂ BENEFICIARUL NEREZIDENT (1) ALE CĂRUI DATE PERSONALE SUNT ÎNSCRISE LA PARTEA B
1. CASA TERITORIALĂ DE PENSII CĂREIA ÎI ESTE ADRESAT CERTIFICATUL (instituţia
destinatară)
1.1. Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Număr de identificare al instituţiei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Adresă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Adresa WEB: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6. Data limită de transmitere a certificatului de viaţă de către beneficiar(2): . . . . . . . . . . . . .
.....
2. Date despre beneficiarul drepturilor cuvenite din cadrul sistemului public de pensii şi alte
drepturi de asigurări sociale
2.1. Numele şi prenumele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Număr dosar de pensie/decizie de pensionare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.
2.3. Cod personal de asigurări sociale în România (aşa cum figurează în baza de date a
casei de pensii):
.........................................................
2.4. Punctajul mediu anual . . . . . . . . . . . . . . Valoarea punctului de pensie, la zi . . . . . . . . . . .

..
Pensia . . . . . . . . . . . . . lei
3. Adresa de domiciliu (aşa cum figurează în baza de date a casei de pensii): . . . . . . . . . .

..........
.........................................................
3.1. Denumirea băncii
......................................................................
............................................
3.2. Adresa băncii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipărit de . la 17.02.2022. 295/314

3.3. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Numărul de cont internaţional bancar (IBAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
4.1. Ştampilă: 4.2 Dată:
..................................
4.3. Semnătură:
...............................
4.4. Număr de înregistrare:
...............................
B. PARTEA "B" SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE BENEFICIARUL NEREZIDENT ÎN FAŢA AUTORITĂŢII

LEGALE (3)
5. Date personale
5.1. Numele şi prenumele: ............................................................................................
5.2. Nume şi prenumele purtate anterior ..............................................................................
6.
Cetăţenie: ......................................................................................................
7.1. Data naşterii: ..................................................................................................
7.2. Locul naşterii: .................................................................................................
7.3. Ţara: ...........................................................................................................
8.
Cod personal de asigurări sociale în România (aşa cum rezultă din Decizia emisă de casa de pensii):
............................................
9.
Adresa de domiciliu: .............................................................................................

..................................................................................................................
10.1. Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: .......................................................
10.2. Denumirea băncii: ..............................................................................................
10.3. Adresa băncii: .................................................................................................
10.4. Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ........................................................................
10.5. Număr de cont bancar internaţional (IBAN) ......................................................................
11.
11.1. CERTIFIC FAPTUL CĂ DATELE DE MAI SUS SUNT REALE ŞI CORECTE
11.2. Mă oblig a anunţa Casa teritorială de pensii, în termen de 15 zile, cu privire la orice schimbare ce va
surveni referitor la cele declarate mai sus.
11.3. În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta declaraţie, sunt pe deplin
responsabil de consecinţele inacţiunii mele.
11.4. Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.
Tipărit de . la 17.02.2022. 296/314

12. SEMNĂTURA BENEFICIARULUI DE PENSIE DATĂ ÎN FAŢA AUTORITĂŢII LEGALE
................................................................................................................
................................................................................................................
C. PARTEA "C" SE COMPLETEAZĂ DE CĂTRE AUTORITATEA ÎN FAŢA CĂREIA SE PREZINTĂ

BENEFICIARUL NEREZIDENT ALE CĂRUI DATE PERSONALE SUNT ÎNSCRISE LA PARTEA B
13. DECLARĂM CĂ DOCUMENTUL A FOST SEMNAT PERSONAL DE BENEFICIARUL
NEREZIDENT ALE CĂRUI DATE PERSONALE SUNT MENŢIONATE ÎN PARTEA "B"
13.1. Denumire: ......................................................................................................
13.3. Adresă: ........................................................................................................

........................................................................................................
13.4. Telefon: .................................................... Fax: .............................................
13.5. Adresa WEB: E-mail: ..........................................

.................................................
13.6. Ştampilă:
13.7. Dată: ............................................
13.8. Semnătură: .......................................
I. (1). sintagma "beneficiar nerezident" desemnează beneficiarul sistemului public de pensii şi alte drepturi de
asigurări sociale, având locul de şedere obişnuită (definit în legislaţia română în vigoare drept domiciliu sau
reşedinţă) pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau pe teritoriul
unui stat cu care România aplică acorduri sau convenţii bilaterale de securitate/asigurări sociale care prevăd
exportul prestaţiilor, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat care nu este membru al Uniunii Europene sau al
Spaţiului Economic European şi cu care România nu aplică acorduri sau convenţii bilaterale de
securitate/asigurări sociale care prevăd exportul prestaţiilor.
II. (2). Pentru a beneficia de drepturile cuvenite din partea casei teritoriale de pensii, beneficiarul nerezident are
obligaţia de a transmite un certificat care atestă faptul că acesta este în viaţă.
- În cazul noilor beneficiari nerezidenţi, dacă între data depunerii cererii de pensionare şi data primei plăţi a
pensiei stabilite prin decizia de pensionare s-au scurs mai mult de 180 de zile calendaristice, casa teritorială de
pensii competentă va transmite, împreună cu decizia de pensionare, un exemplar al certificatului de viaţă,
urmând ca prima plată a drepturilor de pensie să se efectueze, în acest caz, după primirea exemplarului
completat al certificatului, semnat şi ştampilat, care atestă faptul că beneficiarul este în viaţă.
- În situaţia în care beneficiarii nerezidenţi au transmis, direct casei teritoriale de pensii sau prin intermediul
instituţiei de asigurări sociale de pe teritoriul statului de şedere obişnuită, detaliile bancare actuale, în perioada
menţionată mai sus de 180 de zile calendaristice, obligaţia confirmării existenţei noilor beneficiari nerezidenţi
prin transmiterea unui certificat de viaţă se stinge.
- În cazul beneficiarilor nerezidenţi aflaţi în plată, în vederea prezentării certificatului de viaţă, casa teritorială de
pensii transmite acestora, la adresa de domiciliu/reşedinţă, în luna octombrie a fiecărui an, un exemplar al
certificatului de viaţă completat în Partea A, indicând data limită de transmitere a certificatului de viaţă de către
beneficiari.
În situaţia în care un beneficiar nerezident nu prezintă sau nu transmite certificatul de viaţă în termenul indicat,
casa teritorială de pensii competentă suspendă plata drepturilor de pensie ale acestuia, începând cu luna
februarie a anului în curs.
Dacă beneficiarul nerezident transmite certificatul de viaţă după expirarea termenului indicat, drepturile cuvenite
din cadrul sistemului public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale vor fi reluate în plată de la data
Tipărit de . la 17.02.2022. 297/314

suspendării, cu respectarea termenului general de prescripţie.
III. (3) Instituţii de asigurări sociale/pensii, autorităţi administrative locale, notari publici de pe teritoriul statului de
domiciliu, respectiv reşedinţă etc.
IV. La solicitarea beneficiarului nerezident, autoritatea legală menţionată la punctul III certifică faptul că Partea
B a certificatului de viaţă a fost semnată personal de titularul drepturilor, completând, în acest sens, Partea C a
certificatului.
PARTEA A VII-A
INSTRUCŢIUNI REFERITOARE LA APLICAREA PREVEDERILOR LEGATE DE
EXPERTIZAREA MEDICALĂ ŞI A PREVEDERILOR FINANCIARE ALE REGULAMENTULUI
1408/71 ŞI ALE REGULAMENTULUI 574/72 LA NIVELUL SISTEMULUI PUBLIC DE PENSII ŞI
ALTE DREPTURI DE ASIGURĂRI SOCIALE DIN ROMÂNIA
CAPITOLUL I
REGLEMENTĂRI SPECIFICE EXPERTIZĂRII MEDICALE ŞI RECUPERĂRII CAPACITĂŢII DE
MUNCĂ, PRECUM ŞI RAMBURSĂRII ŞI RECUPERĂRII CHELTUIELILOR AFERENTE
EXPERTIZĂRII MEDICALE
Art. 1. - Prevederi specifice acordării pensiilor de invaliditate

Prevederi specifice acordării pensiilor de invaliditate în aplicarea Regulamentelor 1408/71 şi 574/72 au fost
introduse în cadrul capitolului II al Instrucţiunilor Generale, la articolele 48-53.
Art. 2. - Acordarea în coordonare a pensiilor de invaliditate
(1) Având în vedere că legislaţia română în vigoare este o legislaţie de tip B, cuantumul pensiei fiind influenţat
de perioada de asigurare realizată de persoana interesată anterior ivirii riscului, pensiile de invaliditate, în caz
de activitate pe teritoriul statului român şi pe cel al altor state membre, se calculează aplicând dispoziţiile Titlului
III, capitolul 3 al Regulamentului 1408/71, aplicabile prestaţiilor de bătrâneţe şi de urmaş, drepturile de pensie
fiind acordate în coordonare, de instituţiile competente ale tuturor statelor membre implicate, sub rezerva
îndeplinirii condiţiilor administrative şi medicale prevăzute de legislaţia pe care o aplică respectivele instituţii
competente.
(2) Poate face obiectul prezentelor Instrucţiuni orice persoană care intră în câmpul personal de aplicare a
Regulamentelor 1408/71 şi 574/72.
Art. 3. - Rolul instituţiilor din România
(1) Casele teritoriale de pensii au obligaţia de a:
a. rambursa cheltuielile privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale efectuate asupra
beneficiarilor sistemului public de pensii din România de către instituţiile altor state membre de la locul de
rezidenţă sau de şedere al beneficiarilor, în baza formularelor europene şi a altor documente transmise de
instituţiile care le-au efectuat, către respectivele instituţii;
b. recupera cheltuielile privind costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale efectuate la solicitarea
instituţiilor competente ale altor state membre asupra persoanelor aflate pe teritoriul României, de la
respectivele instituţii competente;
c. restitui sumele provenite din plata în plus a unor drepturi de pensie către beneficiarul sistemului public de
pensii din România, către instituţia oricărui alt stat membru care le-a plătit şi a solicitat acest lucru, pe baza
documentelor transmise de instituţia creditoare;
d. recupera sumele provenite din plata în plus, de către casa teritorială de pensii competentă, a unor drepturi
de pensie către beneficiarul sistemului public de pensii din România, din partea instituţiei oricărui alt stat
Tipărit de . la 17.02.2022. 298/314
membru, debitor de prestaţii către respectivul beneficiar.
(2) Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă îi revin, după caz,
obligaţiile caselor teritoriale de pensii prevăzute la alin. (1) lit. a şi b.
(1) Instituţie competentă desemnează instituţia în numele căreia se efectuează expertiza medicală de către
instituţia de la locul de domiciliu sau de şedere.
(2) Instituţie de la locul de domiciliul sau de şedere desemnează instituţia care efectuează expertiza medicală
în numele instituţiei competente.
Art. 5. - Condiţiile medicale de stabilire a drepturilor
(1) Medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii
de muncă din România din cadrul caselor teritoriale de pensii stabilesc gradul de invaliditate al unui solicitant,
respectiv beneficiar de drepturi de pensie, independent de decizia instituţiilor altor state membre şi exclusiv prin
aplicarea criteriilor prevăzute de legislaţia română în vigoare.
(2) În aplicarea dispoziţiilor articolului 40 al Regulamentului 574/72, pentru a determina gradul de invaliditate,
medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de
muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii din România vor lua în considerare documentele şi rapoartele
medicale, precum şi informaţiile de ordin administrativ obţinute de instituţia oricărui alt stat membru.
(3) În cazul în care expertiza medicală nu poate fi realizată la nivelul serviciului de expertiză medicală şi
recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii din România expertiza medicală va fi
realizată în cadrul Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.
(4) Nu se vor face încadrări în grade de invaliditate pe baza unor documente de la a căror emitere s-au scurs
mai mult de 180 de zile calendaristice, respectiv de 365 de zile calendaristice, în funcţie de tipul şi gravitatea
afecţiunii.
(5) Dispoziţiile alin. (4) nu se aplică în cazuri temeinic justificate în care medicul expert al asigurărilor sociale
decide că nu este necesară emiterea unor documente medicale actuale, după obţinerea avizului Institutului
Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.
(6) În cazul persoanelor rezidente în străinătate, drepturile de pensie de invaliditate se acordă şi se plătesc de
la data depunerii cererii, dar nu înainte de data ivirii invalidităţii.
(7) În cazul persoanelor a căror expertizare a avut loc pe teritoriul altui stat membru, va fi considerată ca dată a
ivirii invalidităţii data emiterii formularului E 213 sau a documentelor medicale care au stat la baza încadrării în
grad de invaliditate. Formularul E 213 "Raport medical detaliat" nu este obligatoriu în vederea încadrării în grad
de invaliditate de către medicii experţi ai asigurărilor sociale din cadrul serviciului de expertiză medicală şi
recuperare a capacităţii de muncă din România.
Art. 6. - Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor legate de rambursarea/restituirea cheltuielilor privind
costurile aferente expertizelor şi investigaţiilor medicale
(1) Casele teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii
de Muncă deschid un cont în lei la o bancă în care vor vira sumele în lei reprezentând cheltuielile prevăzute la
articolul 3 alin. (1).
de Muncă deschid un cont în valută la o bancă în care se vor evidenţia sumele rezultate după efectuarea
schimburilor valutare din care instituţiile menţionate vor efectua plăţile în valută către instituţiile altor state
membre de la locul de rezidenţă sau de şedere al beneficiarilor şi în care se vor încasa restituirile de sume în
valută de la instituţiile competente din alte state membre.
(3) Operaţiunile privind plăţile sau recuperările (încasări) se înregistrează în contabilitate la cursul zilei,
comunicat de Banca Naţională a României.
Tipărit de . la 17.02.2022. 299/314

(4) Operaţiunile de vânzare - cumpărare de valută se înregistrează în contabilitate la cursul oficial al băncii,
potrivit prevederilor convenţiei încheiate de Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale şi
bancă, la data efectuării plăţii.
Art. 7. - Acoperirea diferenţelor de curs valutar
Acoperirea diferenţelor de curs valutar ce rezultă din operaţiunile de decontare a cheltuielilor prevăzute la
articolul 3 alin. (1) în baza formularelor europene şi a altor documente transmise între instituţiile statelor
membre se realizează din bugetul asigurărilor sociale de stat.
Art. 8. - Efectuarea expertizelor medicale în cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru decât cel de
care aparţine instituţia competentă
(1) Sintagma "expertiză medicală" desemnează orice examinare medicală, observaţie medicală, vizite ale
medicului şi controalele medicale de orice fel, necesare pentru acordarea sau revizuirea prestaţiilor de pensie.
(2) Conform prevederilor articolului 87 al Regulamentului 1408/71, în cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui
stat membru, expertizarea medicală poate fi efectuată, la solicitarea caselor teritoriale de pensii din România,
respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, de către instituţiile
de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii.
(3) În mod similar, în cazul persoanelor aflate pe teritoriul României, expertizarea medicală poate fi efectuată, la
solicitarea instituţiilor competente ale altor state membre, de către medicii experţi ai asigurărilor sociale ai
serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii
competente din România, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a
Capacităţii de Muncă, dacă expertizarea medicală respectivă nu poate fi efectuată la nivel teritorial.
(4) În aplicarea prevederilor alin. (3), se consideră casă teritorială de pensii competentă casa de pensii în
evidenţa sau arhiva căreia se află dosarul de pensie al persoanei supuse expertizării sau, în cazul în care
persoana nu se află în evidenţa, respectiv arhiva niciunei case teritoriale de pensii, casa de pensii de la locul de
rezidenţă sau de şedere din România.
(5) Conform dispoziţiilor articolului 105 al Regulamentului 574/72, costurile rezultate în urma examinărilor
medicale, observaţiilor, vizitelor medicului şi controalelor medicale de orice fel, necesare pentru acordarea,
obţinerea sau revizuirea prestaţiilor, se rambursează de instituţia în numele căreia au fost efectuate, instituţiei
care le-a efectuat, pe baza tarifelor aplicate de această din urmă instituţie.
(6) În vederea efectuării expertizei medicale în numele unei instituţii competente a altui stat membru, casa
teritorială de pensii competentă, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii
de Muncă va comunica instituţiei solicitante necesitatea rambursării costurilor aferente expertizei respective şi
suma de restituit.
(7) Expertiza medicală va fi efectuată în numele unei instituţii competente a altui stat membru, în condiţiile
prevăzute la alin. (6), numai după primirea acordului scris al instituţiei solicitante.
(8) În cazul persoanelor aflate pe teritoriul altui stat membru, conform dispoziţiilor articolului 40 al
Regulamentului 574/72, casa teritorială de pensii competentă din România, respectiv Institutul Naţional de
Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă îşi rezervă dreptul de a dispune examinarea medicală
a solicitantului, respectiv a beneficiarului de prestaţii, de către un medic ales de aceasta/acesta, fie în statul
membru în care se găseşte persoana în cauză, fie în România, dacă solicitantul, respectiv beneficiarul de
prestaţii este de acord şi sănătatea îi permite să călătorească, cu suportarea, de către casa teritorială de pensii
competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă,
a cheltuielilor pe care le implică această călătorie.
(9) Pentru a decide asupra modalităţii optime de expertizare medicală, în situaţia în care aceasta este efectuată
exclusiv în interesul casei teritoriale de pensii competente, instituţia competentă din România solicită instituţiei
de la locul de rezidenţă sau de şedere informaţii legate de eventualele costuri aferente expertizării medicale.
Tipărit de . la 17.02.2022. 300/314

(10) După efectuarea expertizei medicale, instituţia de la locul de rezidenţă sau de şedere emite formularul E
213 "Raport medical detaliat" şi eventuale alte documente medicale în completare, precum şi documente
financiare justificative din care să reiasă costurile aferente efectuării expertizei medicale.
(11) Costurile aferente expertizelor medicale efectuate pe teritoriul altui stat membru decât cel în care se află
instituţia competentă se rambursează de instituţia competentă numai în situaţia în care acestea au fost
efectuate exclusiv în interesul instituţiei, respectiv instituţiilor solicitante.
(12) În situaţia în care expertizele medicale sunt efectuate în interesul tuturor instituţiilor implicate, instituţii
competente şi instituţii de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de
prestaţii, costurile aferente expertizelor medicale efectuate de instituţia de la locul de rezidenţă sau de şedere şi
în interes propriu nu se rambursează de către celelalte instituţii implicate.
(13) Costurile aferente expertizelor medicale efectuate de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de
şedere al solicitantului, respectiv al beneficiarului de prestaţii, în numele caselor teritoriale de pensii competente
din România, respectiv în numele Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de
Muncă, se suportă din bugetul asigurărilor sociale de stat de la titlul "Bunuri şi servicii", alineatul 20.01.09
"Materiale şi prestări servicii cu caracter funcţional".
de Muncă virează în contul deschis în lei la o bancă sumele reprezentând cheltuielile privind costurile aferente
expertizelor medicale efectuate de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere al solicitantului,
respectiv al beneficiarului de prestaţii, în numele acestora, în baza formularelor europene şi a altor documente
transmise de instituţiile care le-au efectuat. În funcţie de modul de exprimare a creanţei, se utilizează cursul
valutar al băncii respective din ziua efectuării plăţii.
(15) Pentru rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (13), angajamentul legal îl constituie formularul E 125
intitulat "Extras individual privind cheltuielile efective". Formularele "Propunere de angajare a unei cheltuieli" şi
"Angajamentul bugetar individual/global" se întocmesc în baza formularului E 125. Viza "Bun de plată" şi viza la
rubrica "Compartimentul de specialitate" se acordă de către serviciul de expertiză medicală şi recuperare a
capacităţii de muncă din cadrul casei teritoriale de pensii competente, respectiv de către Institutul Naţional de
Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă, în baza formularului E 125.
(16) Eventualele diferenţe de curs valutar vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.
(17) Costurile aferente expertizării medicale a persoanelor aflate pe teritoriul României, efectuate la solicitarea
instituţiilor competente ale altor state membre, în interesul exclusiv al acestora, se stabilesc pe baza tarifelor
stabilite prin Decizie a Preşedintelui CNPAS.
(18) Casa teritorială de pensii competentă, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a
Capacităţii de Muncă solicită instituţiilor competente din celelalte state membre rambursarea costurilor aferente
expertizelor medicale efectuate.
(19) În vederea recuperării costurilor aferente expertizelor medicale, casa teritorială de pensii competentă,
respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă va transmite instituţiei
competente, împreună cu formularul E 213, un formular E 125, însoţit de originalul sau copiile, certificate de
instituţie pentru conformitate cu originalul, ale facturilor sau ale altor documente financiare din care să rezulte
costul aferent expertizelor medicale efectuate, exprimate în RON, precum şi în echivalentul în EUR, USD, GBP,
stabilit la cursul oficial al Băncii Naţionale a României din ziua stabilirii obligaţiilor de plată.
Modificări (1)
(20) Instituţiile competente din celelalte state membre virează sumele reprezentând costurile aferente
expertizării medicale a persoanelor aflate pe teritoriul României în contul în RON sau, după caz, în EUR, USD,
GBP deschis la o bancă de către casa teritorială de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de
Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.
Tipărit de . la 17.02.2022. 301/314

(21) Echivalentul în lei al sumelor încasate de la instituţia competentă este transferat, de către casa teritorială
de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii
de Muncă, în contul de venituri bugetare la capitolul 36.03 "Diverse venituri" subcapitolul 36.03.50 "Alte
venituri", respectiv în contul de cheltuieli bugetare corespunzătoare celor din care au fost efectuate plăţile din
anul curent şi din anii precedenţi.
(22) Eventualele diferenţe de curs valutar vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.
Art. 9. - Procedura de expertizare medicală în aplicarea prevederilor Regulamentelor 1408/71 şi 574/72
(1) În instrumentarea dosarului de pensie de invaliditate în cazul unei persoane care intră în câmpul de aplicare
al Regulamentelor 1408/71 şi 574/72, procedura aplicabilă încadrării în grad de invaliditate şi circuitului
documentaţiei medicale va fi aceea utilizată pentru persoanele care nu sunt încadrate în muncă în România la
momentul solicitării pensiei de invaliditate.
(2) Dacă solicitantul are rezidenţa în România, se parcurg următoarele etape:
1. formularul de examinare medicală pentru pensionare, întocmit de medicul curant pentru persoanele care
solicită pensie de invaliditate, se trimite la casa teritorială de pensii din raza de rezidenţă a bolnavului;
2. compartimentul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii trimite dosarul medical şi extrasul
administrativ serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă, solicitând medicului expert
al asigurărilor sociale completarea formularului E 213 şi/sau emiterea deciziei medicale asupra capacităţii de
muncă;
3. după analizarea documentelor medicale şi examinarea solicitantului, medicii experţi ai asigurărilor sociale
stabilesc concluziile expertizei medicale asupra capacităţii de muncă şi completează formularul E 213 pe care îl
transmit compartimentului de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii care l-a solicitat;
4. medicul expert păstrează un exemplar în original al formularului E 213 în dosarul medical;
5. dacă instituţia competentă din străinătate solicită serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii
de muncă din cadrul caselor teritoriale de pensii efectuarea unor controale şi examinări medicale suplimentare,
acestea sunt efectuate fie de către serviciul menţionat, fie de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi
Recuperare a Capacităţii de Muncă, potrivit procedurilor pe care le aplică, în mod regulat, serviciul competent
din România, pe cheltuiala instituţiei care le-a solicitat;
6. în situaţia în care serviciul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul caselor
teritoriale de pensii, respectiv Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă nu
aplică procedurile medicale sau nu realizează, în mod obişnuit, investigaţiile medicale solicitate, aceasta/acesta
va solicita lămuriri instituţiei care a transmis solicitarea privind efectuarea procedurilor sau a investigaţiilor
respective.
(3) Dacă solicitantul are rezidenţa pe teritoriul altui stat membru, se parcurg următoarele etape:
1. formularul E 213 şi eventual alte documente, certificate, rapoarte medicale şi informaţii utile sunt transmise
casei de pensii competente, respectiv de la ultimul loc de asigurare din România sau în evidenţa/arhiva căreia
se află dosarul de pensie activ sau pasiv;
2. compartimentul de specialitate din cadrul casei teritoriale de pensii trimite toate documentele şi informaţiile
de ordin medical, inclusiv formularul E 213, serviciului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de
muncă, împreună cu extrasul administrativ completat potrivit legii;
3. medicul expert al asigurărilor sociale, după analizarea dosarului medical, se pronunţă asupra invalidităţii;
4. dacă medicul expert decide aplicarea unor măsuri recuperatorii, acestea vor fi realizate, la solicitarea
acestuia, prin intermediul instituţiei de la locul de rezidenţă sau de şedere al persoanei interesate, potrivit
procedurilor pe care le aplică această instituţie, pe cheltuiala casei teritoriale de pensii competente din
România, respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă;
5. procedurile recuperatorii menţionate la punctul 4 pot fi realizate în România, dacă beneficiarul este de acord
Tipărit de . la 17.02.2022. 302/314

cu acest lucru şi sănătatea îi permite efectuarea călătoriei în România, cu suportarea, de către casa teritorială
de pensii competentă, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii
de Muncă, a cheltuielilor pe care le implică această deplasare;
6. în situaţia în care medicul expert solicită controale şi examinări medicale suplimentare, acestea se realizează
fie în străinătate, prin intermediul instituţiei de la locul de rezidenţă sau de şedere al persoanei interesate,
conform procedurilor pe care le aplică această instituţie şi pe cheltuiala casei teritoriale de pensii competente,
respectiv a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă care le-a solicitat,
fie în România, de către serviciul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă din cadrul casei
teritoriale de pensii competente, respectiv de către Institutul Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a
Capacităţii de Muncă, dacă solicitantul este de acord cu acest lucru şi sănătatea îi permite efectuarea călătoriei
în România, cu suportarea, de către instituţia care a propus efectuarea călătoriei, a cheltuielilor pe care le
implică această deplasare.
Art. 10. - Contestarea deciziei de încadrare în grad
Contestarea deciziei emise de medicul expert al asigurărilor sociale se face în condiţiile prevăzute de Legea nr.
19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu modificările şi completările
ulterioare.
Art. 11. - Transmiterea unei copii a deciziei de pensionare cabinetului de expertiză medicală
După emiterea deciziei administrative de pensionare de către casa teritorială de pensii, o copie a acesteia va fi
transmisă cabinetului de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă în evidenţa căruia se află
pensionarul de invaliditate.
Art. 12. - Procedura de revizuire medicală în aplicarea prevederilor Regulamentelor 1408/71 şi 574/72
(1) În vederea revizuirii medicale, pensionarul stabilit pe teritoriul altui stat membru va transmite casei teritoriale
de pensii competente, înaintea împlinirii termenului de revizuire, documente medicale recente din care să
rezulte evoluţia bolilor şi starea prezentă.
(2) În acest sens, la solicitarea medicului expert, casa teritorială de pensii competentă va informa beneficiarul
cu cel puţin 90 de zile calendaristice anterioare împlinirii termenului de revizuire, atrăgându-i acestuia atenţia
asupra consecinţelor inacţiunii sale.
(3) În cazul în care beneficiarul nu-şi respectă obligaţiile menţionate la alin. (1), plata pensiei se suspendă.
(4) Termenul de revizuire medicală curge de la data emiterii deciziei de încadrare în grad.
(5) În vederea revizuirii medicale a pensionarului stabilit pe teritoriul altui stat membru, casa teritorială de pensii
competentă poate solicita instituţiei de la locul de domiciliu sau şedere, după caz, fie completarea unui formular
E 213, fie transmiterea unor documente medicale recente din care să rezulte evoluţia bolilor şi starea prezentă,
cu respectarea dispoziţiilor prezentului articol.
Art. 13. - Stabilirea tarifului de emitere a formularului E 213 "Raport medical detaliat"
Tariful de emitere a formularului E 213 "Raport medical detaliat" va fi stabilit prin Decizie a Preşedintelui
CNPAS, la propunerea Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă.
CAPITOLUL II
REGLEMENTĂRI SPECIFICE RECUPERĂRII, RESPECTIV RESTITUIRII PLĂŢILOR
NEDATORATE ÎNTRE INSTITUŢIILE DE SECURITATE SOCIALĂ ŞI SOLICITĂRILE
ORGANISMELOR DE ASISTENŢĂ
Art. 14. - Transferarea sumelor restante din pensii către instituţia care a plătit sume nedatorate
(1) Dacă la acordarea sau revizuirea pensiilor, instituţia de asigurări sociale a unui stat membru a plătit unui
beneficiar de pensii o sumă mai mare decât cea la care acesta avea dreptul, acea instituţie poate solicita
Tipărit de . la 17.02.2022. 303/314

instituţiei oricărui alt stat membru, debitoare de prestaţii similare faţă de acel beneficiar să reţină suma plătită în
plus din restanţele pe care aceasta le va plăti beneficiarului respectiv.
(2) Instituţia debitoare de pensii faţă de beneficiarul menţionat la alin. (1), va transfera suma reţinută din
restanţele datorate beneficiarului către instituţia creditoare, în limitele datorate. Dacă suma de recuperat este
mai mare, diferenţa dintre suma de recuperat şi suma restantă va fi achitată conform prevederilor art. 15.
(3) În vederea transferării sumelor restante de către instituţia debitoare de prestaţii, instituţia creditoare va
transmite o fişă care să cuprindă solicitări punctuale referitoare la sumele plătite în plus şi la beneficiarii
acestora, fişă care va conţine următoarele informaţii:
▪ numărul de înregistrare şi data emiterii;
▪ datele personale ale beneficiarului de prestaţii: nume de familie, nume la naştere, prenume, nume purtate
anterior, adresa actuală, număr de identificare la instituţia creditoare, număr de identificare la instituţia
debitoare, dacă este cunoscut, cetăţenie, data şi locul naşterii;
▪ categoria de pensie de care beneficiază din partea instituţiei creditoare şi/sau debitoare şi data stabilirii
dreptului de pensie;
▪ perioada în care i s-au plătit beneficiarului sume nedatorate, motivul efectuării plăţilor respective şi suma de
recuperat;
▪ detaliile de identificare bancară ale instituţiei creditoare: adresa completă a instituţiei, denumirea instituţiei,
aşa cum este înregistrată la bancă, denumirea băncii, cod de identificare bancară (BIC/SWIFT), număr de cont
internaţional bancar (IBAN);
▪ semnătura persoanei autorizate;
▪ ştampila instituţiei creditoare, dacă este posibil.
(4) Casa teritorială de pensii va confirma în scris primirea cererii de recuperare (transfer al sumelor restante),
putând solicita instituţiei creditoare completarea fişei menţionate la alin. (3), în cazul în care informaţiile şi
elementele necesare transferului sunt insuficiente.
(5) În vederea restituirii sumelor prevăzute în fişa menţionată la alin. (3), casa teritorială de pensii va emite o
decizie de debit. Decizia menţionată reprezintă titlu executoriu, urmând a fi aplicate, în mod corespunzător,
dispoziţiile Deciziei nr. 375/2007 a Preşedintelui CNPAS, coroborate, acolo unde este cazul, cu prevederile
Codului de Procedură Fiscală.
(6) Decizia prevăzută la alin. (5) va cuprinde suma de restituit, aşa cum aceasta a fost comunicată de instituţiile
creditoare sau organismele de legătură în cadrul fişelor menţionate la alin. (3), precum şi echivalentul în lei
stabilit la cursul oficial al Băncii Naţionale a României din ziua emiterii deciziei.
Modificări (1)
(7) În termen de 45 de zile calendaristice de la data primirii cererii de restituire, casa teritorială de pensii din
România va finaliza formalităţile de restituire. În cazul în care restituirea sumelor nu se poate efectua în
termenul menţionat, casa teritorială de pensii va informa instituţia creditoare asupra motivelor care au
determinat depăşirea termenului, în termen de 7 zile de la expirarea termenului menţionat.
(8) Casa teritorială de pensii informează în cel mai scurt timp instituţia creditoare despre cursul dat cererii de
recuperare, astfel:
- în cazul în care, în funcţie de circumstanţe, nu este posibilă recuperarea integrală sau parţială a creanţei ori
ducerea la îndeplinire a unor măsuri asiguratorii în termene rezonabile, casa teritorială de pensii informează
instituţia creditoare, indicând motivele care au determinat această situaţie;
- cel târziu la expirarea fiecărei perioade de 6 luni de la data confirmării de primire a cererii, casa teritorială de
pensii informează instituţia creditoare asupra situaţiei sau rezultatului procedurii de recuperare ori de ducere la
îndeplinire a unor măsuri asiguratorii.
(9) Plata creanţei se face în moneda naţională a statului român. Întregul cuantum al creanţei recuperate se
Tipărit de . la 17.02.2022. 304/314

transferă de către casa teritorială de pensii, în moneda naţională a statului român, instituţiei creditoare, în
termenul prevăzut la alin. (7).
(10) Eventualele diferenţe de curs valutar, rezultate în urma conversiei valutare, la plata creanţei de către casa
teritorială de pensii debitoare, vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.
(11) Nu vor putea fi transferate sume aferente plăţii unor drepturi prescrise.
(12) La solicitarea instituţiei creditoare, casa teritorială de pensii va transmite o situaţie lunară a plăţilor datorate
şi neachitate beneficiarului despre ale cărui drepturi este vorba.
(13) Documentele şi informaţiile comunicate casei teritoriale de pensii pentru punerea în aplicare a măsurilor de
recuperare nu pot fi comunicate decât:
- persoanei fizice sau juridice vizate de cererea de restituire;
- persoanelor şi autorităţilor însărcinate cu recuperarea creanţelor, numai în scopul recuperării;
- autorităţilor judiciare sau organelor de cercetare penală sesizate în legătură cu cazurile referitoare la
recuperarea creanţelor.
(14) Cheltuielile efectuate de către casa teritorială de pensii ca urmare a primirii unei cereri de recuperare a
creanţei sau de măsuri asiguratorii sunt în sarcina acesteia.
Art. 15. - Transferarea unor sume curente către instituţia care a plătit sume nedatorate
(1) În cazul în care sumele plătite în plus de către o instituţie nu pot fi recuperate din restanţele pe care o altă
instituţie i le datorează beneficiarului în cauză, recuperarea sumelor plătite în plus se face conform prevederilor
legislaţiilor naţionale pe care le aplică instituţiile implicate.
(2) Instituţia creditoare poate, în condiţiile şi limitele prevăzute de legislaţia pe care aceasta o aplică, să solicite
instituţiei oricărui alt stat membru, debitoare de prestaţii faţă de acel beneficiar, să reţină suma plătită în plus din
sumele pe care le plăteşte beneficiarului respectiv.
(3) În cazul în care instituţia creditoare este casa teritorială de pensii competentă din România, solicitarea
privind reţinerea şi transferul sumelor datorate beneficiarului respectiv de către o instituţie a altui stat membru
se va face în limitele şi condiţiile prevăzute de articolul 409 alin. (1) şi (2) din Codul de Procedură Civilă.
(4) În cazul în care instituţia creditoare este o instituţie competentă a altui stat membru, iar casa teritorială de
pensii competentă din România este instituţie debitoare, aceasta din urmă va proceda la reţinerea sumelor
datorate beneficiarului respectiv şi la transferul acestora în limitele şi condiţiile prevăzute de articolul 409 alin.
(1) şi (2) din Codul de Procedură Civilă.
(5) Prevederile alin. (3) şi (4) se aplică mutatis mutandis şi în cazul în care sumele ce trebuie recuperate
reprezintă asistenţă acordată de un organism de asistenţă.
(6) În vederea transferării sumelor plătite în plus de către instituţia debitoare de prestaţii, instituţia creditoare va
transmite o fişă care să cuprindă solicitări punctuale referitoare la sumele plătite în plus şi la beneficiarii
acestora, fişă care va conţine următoarele informaţii:
▪ număr de înregistrare şi data emiterii;
▪ datele personale ale beneficiarului de prestaţii: nume de familie, nume la naştere, prenume, nume purtate
anterior, adresa actuală, număr de identificare la instituţia creditoare, număr de identificare la instituţia
debitoare, dacă este cunoscut, cetăţenie, data şi locul naşterii;
▪ categoria de prestaţii de care a beneficiat, respectiv beneficiază din partea instituţiei creditoare şi/sau
debitoare şi data stabilirii dreptului la prestaţii;
▪ perioada în care i s-au plătit beneficiarului sume nedatorate, motivul efectuării plăţilor respective şi suma de
recuperat;
▪ detaliile de identificare bancară ale instituţiei creditoare: adresa completă a instituţiei, denumirea instituţiei,
aşa cum este înregistrată la bancă, denumirea băncii, cod de identificare bancară (BIC/SWIFT), număr de cont
internaţional bancar (IBAN);
Tipărit de . la 17.02.2022. 305/314

▪ semnătura persoanei autorizate;
▪ ştampila instituţiei creditoare, dacă este posibil.
(7) Instituţia debitoare de prestaţii va confirma în scris primirea cererii de recuperare (transfer al sumelor
restante), putând solicita instituţiei creditoare completarea fişei menţionate la alin. (6), în cazul în care
informaţiile şi elementele necesare transferului sunt insuficiente.
(8) În vederea restituirii sumelor prevăzute în fişa menţionată la alin. (6), casa teritorială de pensii va emite o
decizie de debit. Decizia menţionată reprezintă titlu executoriu, urmând a fi aplicate, în mod corespunzător,
dispoziţiile Deciziei nr. 375/2007 a Preşedintelui CNPAS, coroborate, acolo unde este cazul, cu prevederile
Codului de ~Procedură~ Fiscală.
(9) Decizia prevăzută la alin. (8) va cuprinde suma de restituit, aşa cum aceasta a fost comunicată de instituţiile
creditoare sau organismele de legătură în cadrul fişelor menţionate la alin. (6), precum şi echivalentul în lei
stabilit la cursul oficial al Băncii Naţionale a României din ziua emiterii deciziei.
(10) Eventualele diferenţe de curs valutar, rezultate în urma conversiei valutare, la plata creanţei de către casa
teritorială de pensii debitoare, vor fi suportate din bugetul asigurărilor sociale de stat.
(11) Nu vor putea fi transferate sume aferente plăţii unor drepturi prescrise.
Art. 151 - (1) Decizia de debit prevăzută la art. 14 alin. (5), (6) şi art. 15 alin. (8) şi (9) poate fi contestată la
instanţa judecătorească competentă în a cărei rază teritorială se află domiciliul beneficiarului de
drepturi de pensie, în termen de 45 de zile de la comunicare.
(2) În cazul beneficiarilor de drepturi de pensie domiciliaţi pe teritoriul altui stat membru, instanţa competentă
unde se poate contesta decizia de debit menţionată la alin. (1) emisă de o casă teritorială de pensii este
tribunalul din raza teritorială în care se află instituţia care a emis respectiva decizie.
(3) Modelul deciziei de debit menţionate la alin. (1) este prezentat în anexa nr. 2 la prezentele instrucţiuni.
Art. 16. - Amânarea emiterii deciziei finale de admitere a cererii de pensionare
(1) În aplicarea articolelor 14 şi 15 ale prezentelor Instrucţiuni, în cazul în care în dosarul administrativ de
pensie există indicii conform cărora se impune rambursarea, în temeiul articolului 111 din Regulamentul 574/72,
a unor sume plătite în plus de instituţii competente din alte state membre, casa teritorială de pensii va emite o
decizie de pensionare provizorie, ce nu va fi pusă în plată, pe care o va transmite instituţiilor creditoare în
cauză, împreună cu un formular european de legătură, pentru ca acestea din urmă să poată calcula sumele
plătite în plus beneficiarului.
(2) După confirmarea stării de fapt sau după transmiterea fişei de decontare, prevăzute la articolul 14 alin. (3),
respectiv la articolul 15 alin. (6) din cadrul prezentelor Instrucţiuni casa teritorială de pensii competentă va emite
decizia de pensionare şi decizia de debit prevăzută la articolul 14 alin. (5) şi 15 alin. (8).
Art. 17. - Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor legate de rambursarea/restituirea sumelor plătite în plus
în aplicarea articolului 111 al Regulamentului 574/72
(1) Operaţiunile privind plăţile sau recuperările (încasări) menţionate în cadrul prezentului capitol se
înregistrează în contabilitate la cursul zilei, comunicat de Banca Naţională a României.
(2) Operaţiunile de vânzare - cumpărare de valută se înregistrează în contabilitate la cursul oficial al băncii,
potrivit prevederilor convenţiei încheiate de Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale şi
bancă, la data efectuării plăţii.
(3) Pentru rambursarea cheltuielilor prevăzute la articolele 14 şi 15 din cadrul prezentelor Instrucţiuni,
angajamentul legal îl constituie fişa de decontare menţionată la art. 14 alin. (3) şi 15 alin. (6). Formularele
"Propunere de angajare a unei cheltuieli" şi "Angajamentul bugetar individual/global" se întocmesc în baza fişei
de decontare. Viza "Bun de plată" şi viza la rubrica "Compartimentul de specialitate" se acordă de către
Compartimentul/Serviciul Pensii Internaţionale în baza fişei de decontare.
Tipărit de . la 17.02.2022. 306/314

CAPITOLUL III
DISPOZIŢII FINALE
Art. 18. - Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor financiare

Înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor prevăzute în cadrul prezentelor Instrucţiuni se efectuează potrivit
monografiei contabile prevăzute în anexa 1 care face parte integrantă din acestea.
Art. 19. - Extinderea câmpului de aplicare
Prevederile prezentelor Instrucţiuni se aplică mutatis mutandis şi instrumentelor juridice bilaterale în domeniul
securităţii/asigurărilor sociale la care România este parte.
Art. 20. - Cheltuielile aferente transferului în străinătate al sumelor datorate de casele teritoriale de pensii
Cheltuielile generate de transferul în străinătate al sumelor datorate de casele teritoriale de pensii în
conformitate cu prezentele Instrucţiuni se suportă de către acestea.
Art. 21. - Convenirea altor aranjamente
Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale poate conveni cu organismele de legătură şi/sau
instituţiile competente din celelalte state membre alte modalităţi de aplicare, respectiv aspecte suplimentare
legate de aplicarea dispoziţiilor financiare ale Regulamentului 1408/71 şi 574/72 care fac obiectul prezentelor
Instrucţiuni.
ANEXA Nr. 1
MONOGRAFIA PRIVIND ÎNREGISTRAREA ÎN CONTABILITATE A OPERAŢIUNILOR PRIVIND

RAMBURSAREA ŞI RECUPERAREA CHELTUIELILOR REPREZENTÂND COSTURILE AFERENTE
EXPERTIZĂRII MEDICALE CA URMARE A APLICĂRII REGULAMENTELOR COMUNITARE REFERITOARE
LA COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ - REGULAMENTUL (CEE) NR. 1408/71
ŞI REGULAMENTUL (CEE) NR. 574/72
CAP. I. MONOGRAFIA privind înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor de decontare a costurilor
aferente expertizării medicale de către instituţiile de la locul de rezidenţă sau de şedere a solicitantului,
respectiv a beneficiarului de prestaţii de asigurări sociale
Înregistrarea cheltuielii aferente costurilor privind expertizele 628.20.01.09 401/analitic

medicale efectuate de către furnizorii de servicii medicale din alte
state
Înregistrarea viramentului în lei a costurilor privind expertizele 581 7703.20.01.09

medicale din contul de finanţare în contul de disponibil în lei, deschis
la banca comercială pentru tipul de valută corespunzător
Înregistrarea încasării sumelor în contul de disponibil în lei de la 5121/analitic 581

banca comercială, pentru tipul de valută corespunzător
Înregistrarea schimbului valutar 581 5121/analitic
5124/analitic 581
Înregistrarea plăţii serviciilor către furnizorii de servicii din alte state şi % 5124/analitic
evidenţierea diferenţelor de curs nefavorabile 401/analitic
665/analitic
Înregistrarea plăţii serviciilor către furnizorii de servicii din alte state şi 401/analitic %
evidenţierea diferenţelor de curs favorabile 5124/analitic
Tipărit de . la 17.02.2022. 307/314

765
Înregistrarea cheltuielii aferente comisioanelor bancare pentru 627/analitic 5121

operaţiunile efectuate (5124/analitic)
Înregistrarea dobânzii datorate de încasat pentru disponibilităţile din 5187 4481

contul în lei care urmează a se vira la bugetul asigurărilor sociale de
stat
Înregistrarea încasării dobânzii în contul în lei ce urmează a se vira la 5121/analitic 5187

buget
Înregistrarea virării la bugetul asigurărilor sociale de stat a dobânzii 4481 5121/analitic

încasate în contul de lei de la banca comercială
Înregistrarea încasării dobânzii în contul de venituri de la bugetul 5251.31.03.05 766.31.03.05

asigurărilor sociale de stat
Înregistrarea dobânzii de încasat pentru disponibilităţile din contul de 5187 4481

valută, care urmează a se vira la bugetul asigurărilor sociale de stat
Înregistrarea încasării dobânzii în contul de valuta ce urmează a se 5124/analitic 5187

vira la bugetul asigurărilor sociale de stat
înregistrarea schimbului valutar 581 5124/analitic
5121/analitic 581
Înregistrarea virării dobânzii încasate din contul de lei de la banca 4481 5121/analitic
comercială

La sfârşitul perioadei de raportare, înregistrarea diferenţelor de curs 5124/analitic 765

valutar favorabile rezultate în urma reevaluării disponibilităţilor în
valuta
La sfârşitul perioadei de raportare, înregistrarea diferenţelor de curs 665/analitic 5124/analitic

valutar nefavorabile rezultate în urma reevaluării disponibilităţilor în
valută

valutar favorabile rezultate în urma reevaluării furnizorilor în valută

valutar nefavorabile rezultate în urma reevaluării furnizorilor în valută
La sfârşitul anului, închiderea conturilor deschise în valută la banca 581 5124/analitic

comercială 5121/analitic 581
La sfârşitul anului, închiderea conturilor deschise în lei la banca 581 5121/analitic

comercială 7703.20.01.09 581
CAP. I. MONOGRAFIA privind înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor de decontare a costurilor

aferente expertizării medicale a persoanelor pe teritoriul României la solicitarea instituţiilor competente
din alte state
1. Monografia privind înregistrarea sumelor ce urmează a se recupera de la instituţiile competente din

alte state urmare a costurilor suportate privind expertizarea medicală a persoanelor pe teritoriul
României, la solicitarea acestora, cand acestea reprezintă venituri ale bugetului asigurărilor sociale de
stat
Tipărit de . la 17.02.2022. 308/314

Înregistrarea sumelor ce urmează a se recupera de la instituţiile 4611/analitic 4481
competente din alte state ca urmare costurilor suportate privind
expertizarea medicală a persoanelor pe teritoriul României, la
solicitarea acestora
Evidenţierea debitelor de recuperat mai mari de un an 4612/analitic 4611/analitic
Înregistrarea încasării sumelor reprezentând costurile suportate % 461/analitic

privind expertizarea medicală a persoanelor pe teritoriul României de
5124/analitic
la organismul corespunzător din străinătate şi evidenţierea
diferenţelor de curs nefavorabile 665/analitic
Înregistrarea încasării sumelor reprezentând costurile suportate 5124/analitic %

privind expertizarea medicală a persoanelor pe teritoriul României de
765
diferenţelor de curs favorabile 461/analitic

valută

valută

valutar favorabile rezultate în urma reevaluării debitorilor în valută

valutar nefavorabile rezultate în urma reevaluării debitorilor în valută
Înregistrarea schimbului valutar a sumelor încasate de la organismul 581 5124/analitic

corespunzător din străinătate 5121/analitic 581
Înregistrarea virării sumelor recuperate în contul de venituri ale 4481 5121/analitic

bugetului asigurărilor sociale de stat
Înregistrarea încasării sumelor recuperate ca venituri ale bugetului 5251.36.50.01 7514.36.50.01

2. Monografia privind înregistrarea sumelor ce urmează a se recupera de la instituţiile competente din

alte state ca urmare a costurilor suportate privind expertizarea medicală a persoanelor pe teritoriul
României, la solicitarea acestora în vederea recuperării cheltuielilor suportate
Înregistrarea sumelor ce urmează a se recupera de la instituţiile 4611/analitic 401/analitic

competente din alte state ca urmare costurilor suportate privind
expertizarea medicală a persoanelor pe teritoriul României, la
solicitarea acestora
Înregistrarea plăţii în lei a costurilor privind expertizarea medicală din 401/analitic 7703.57/analitic
contul de finanţare
Înregistrarea încasării sumelor reprezentând costurile suportate % 461/analitic

privind expertizarea medicală a persoanelor pe Teritoriul României de
5124/analitic
diferenţelor de curs nefavorabile 665/analitic
Tipărit de . la 17.02.2022. 309/314

Înregistrarea încasării sumelor reprezentând costurile suportate 5124/analitic %
privind expertizarea medicală a persoanelor pe Teritoriul României de
765
diferenţelor de curs favorabile 461/analitic

valută

valută



Înregistrarea virării sumelor recuperate în 581 5121/analitic
contul de finanţare %
cand aparţin anului curent 7703.20/analitic 581
CAP. II. MONOGRAFIA privind înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor de decontare a sumelor

restante datorate către instituţia care a plătit în plus o sumă mai mare decât avea dreptul beneficiarul de
prestaţii de asigurări sociale, la solicitarea acesteia
1. MONOGRAFIA privind înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor de decontare a sumelor restante

către instituţia care a plătit în plus o sumă mai mare decât avea dreptul beneficiarul de prestaţii de
asigurări sociale, la solicitarea acesteia, de către instituţiile competente din Romania
Înregistrarea sumei ce urmează a se reţine din prestaţiile de asigurări 4611/analitic 4481

sociale cuvenite beneficiarului acesteia, în baza deciziei de debit
emisă de casa teritorială de pensii
Înregistrarea sumei ce urmează a se recupera din prestaţiile de 4481 4621/analitic

asigurări sociale şi a se vira instituţiei creditoare care a plătit în plus
sume nedatorate
Evidenţierea creditorilor mai mari de un an 4621/analitic 4622/analitic
Înregistrarea cheltuielii aferente pensiei de asigurări sociale de stat 676.57.01.03 4221
Înregistrarea sumelor ce trebuiesc reţinute din pensiile de asigurări 4221 461/analitic

sociale, ce reprezintă debite ce trebuiesc virate organismului din
străinătate
Înregistrarea efectuării viramentului în lei a sumelor reţinute din 581 7703.57.01.03

pensiile de asigurări sociale din contul de finanţare în contul în lei
deschis la bancă pentru tipul de valută corespunzător
Înregistrarea încasării sumelor în contul de disponibil în lei de la 5121/analitic 581

banca comercială, pentru tipul de valuta corespunzător
Tipărit de . la 17.02.2022. 310/314

Înregistrarea convertirii în valută a sumelor reţinute din pensiile de 5124/analitic 581
asigurări sociale
Înregistrarea virării sumelor reţinute către instituţia creditoare din alt % 5124/analitic
stat membru şi evidenţierea diferenţelor de curs nefavorabile 462/analitic
665/analitic
Înregistrarea diferenţelor de curs valutar nefavorabile rezultate în 665/analitic 461/analitic

urma reevaluării debitelor în valută
Înregistrarea virării sumelor reţinute către instituţia creditoare din alt 462/analitic % 5124/analitic
stat membru şi evidenţierea diferenţelor de curs favorabile 765
Înregistrarea diferenţelor de curs valutar favorabile rezultate în urma 461/analitic 765

reevaluării debitelor în valută
Înregistrarea cheltuielii aferente comisioanelor bancare pentru 627/analitic 5121

operaţiunile efectuate (5124/analitic)
Înregistrarea dobânzii datorate de încasat pentru disponibilităţile din 5187 4481

contul în lei care urmează a se vira la bugetul asigurărilor sociale de
stat
Înregistrarea încasării dobânzii în contul în lei ce urmează a se vira la 5121/analitic 5187

buget
Înregistrarea virării la bugetul asigurărilor sociale de stat a dobânzii 4481 5121/analitic

încasate în contul de lei de la banca comercială

Înregistrarea dobânzii de încasat pentru disponibilităţile din contul în 5187 4481

valuta, care urmează a se vira la bugetul asigurărilor sociale de stat
Înregistrarea încasării dobânzii în contul de valută ce urmează a se 5124/analitic 5187

vira la bugetul asigurărilor sociale de stat
5121/analitic 581
Înregistrarea virării dobânzii încasate din contul de lei de la banca 4481 5121/analitic
comercială


valută

valută

valutar favorabile rezultate în urma reevaluării debitelor în valută

valutar nefavorabile rezultate în urma reevaluării debitelor în valută
Tipărit de . la 17.02.2022. 311/314

valutar favorabile rezultate în urma reevaluării creditorilor în valută

valutar nefavorabile rezultate în urma reevaluării creditorilor în valută
La sfârşitul anului, închiderea conturilor deschise în valută la banca 581 5124/analitic

La sfârşitul anului, închiderea conturilor deschise în lei la banca 581 5121/analitic

2. MONOGRAFIA privind înregistrarea în contabilitate a operaţiunilor de decontare a sumelor restante

către instituţia competentă din România care a plătit în plus o sumă mai mare decât avea dreptul
beneficiarul de prestaţii de asigurări sociale, la solicitarea acesteia, de către instituţiile competente din
alte state membre
Înregistrarea debitelor provenite din pensiile de asigurări sociale, % 4221

care aparţin anului curent ce trebuiesc recuperate de casele
teritoriale de pensii de la instituţiile competente din alte state membre
în negru 4611.1
în roşu 676.57.01.03
Înregistrarea debitelor provenite din pensiile de asigurări sociale, 4611.1 117/analitic

care aparţin anilor precedenţi, ce trebuiesc recuperate de casele
teritoriale de pensii de la instituţiile competente din alte state membre
Evidenţierea debitelor mai mari de un an 4612.1 4611.1
Înregistrarea încasării sumelor restante de la organismul % 461/analitic

corespunzător din străinătate şi evidenţierea diferenţelor de curs 5124/analitic
nefavorabile 665/analitic
Înregistrarea încasării sumelor restante de la organismul 5124/analitic %

corespunzător din străinătate şi evidenţierea diferenţelor de curs 765
favorabile 461/analitic

Înregistrarea virării sumelor recuperate din prestaţii în contul de 581 5121/analitic

finanţare
când aparţin anului curent % 581

7703.57/analitic
când aparţin anilor precedenţi 7703.85.01

valută

valută

Tipărit de . la 17.02.2022. 312/314

ANEXA Nr. 2
CASA DE PENSII A JUDEŢULUI ........................... /

MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
(Adresa de corespondenţă)
DECIZIA Nr. ........................................

din data ..............................
Directorul coordonator al C.J.P. ......................................., numit prin Decizia C.N.P.A.S. nr.
............................................
DISPUNE:
Art. 1. - În conformitate cu dispoziţiile art. 111 alin. (1) şi (2) din Regulamentul nr. 574/72/CEE al Consiliului din
21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea
regimurilor de securitate socială în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în
interiorul Comunităţii, cu prevederile părţii a VII-a a ~Instrucţiunilor~ pentru aplicarea în sistemul public de
pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971
privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se
deplasează în cadrul Comunităţii şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de
stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate
socială în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii,
aprobate prin Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale ~nr.
112/2009~, şi ale Legii nr. 19/2000 privind sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, cu
modificările şi completările ulterioare,
se recuperează suma de .............................. (exprimată în EUR/USD/GBP/altă monedă oficială în care a fost
comunicat debitul), respectiv ................................. RON, la cursul oficial de schimb valutar de ........................
RON, comunicat de Banca Naţională a României la data de ......................., pentru perioada
..........................................................., de la domnul/doamna
..................................................................................................... (nume şi prenume), având domiciliul/locul de
şedere obişnuită în .................................................................................................. şi codul personal de
asigurare socială român .................................................................................................., beneficiar de drepturi
de pensie în baza Deciziei nr. ................................................................................... .
Debit an precedent - ........................... RON
Debit an precedent - ........................... RON
Debit an curent - ........................... RON
Debit total - ........................... RON
Debitul a fost constituit în baza Fişei nr. ......................................... din ............................, întocmită de
....................................................................................................................................... (denumirea şi adresa
instituţiei creditoare).
Art. 2. - Prezenta decizie constituie titlu executoriu, conform prevederilor art. 14 alin. (5) şi art. 15 alin. (8) din
partea a VII-a a Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a
Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate
socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi a
Tipărit de . la 17.02.2022. 313/314

Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a
Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu salariaţii şi cu
membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, aprobată prin Decizia preşedintelui Casei
Naţionale de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale nr. 112/2009, şi ale art. 187 alin. (4) din Legea nr.
19/2000, cu modificările şi completările ulterioare.
Serviciul plăţi prestaţii va înregistra debitul de mai sus în evidenţa contabilă şi va proceda la recuperarea lui în
conformitate cu prevederile legale.
Din total debit de ....................................... (exprimat în EUR/USD/GBP/altă monedă oficială în care a fost
comunicat debitul), respectiv ................................. RON, s-a recuperat suma de ................................. din
restanţe, diferenţa urmând să se recupereze lunar, până la 1/3 din pensie, conform art. 111 alin. (2) din
Regulamentul 574/72/CEE, art. 15 din partea a VII-a a Instrucţiunilor pentru aplicarea în sistemul public de
pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971
privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se
deplasează în cadrul Comunităţii şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de
stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate
socială în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii,
aprobată prin Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale nr. 112/2009,
Legii nr. 19/2000 şi Codului de procedură civilă.
Art. 3. - Prezenta decizie poate fi contestată în termen de 45 de zile de la comunicare, la instanţa
judecătorească competentă.
Director coordonator, Director coordonator adjunct, Şef serviciu plăţi,
................. ................. ...........
Întocmit
...............
Vizat
Compartiment juridic,
.....................
Tipărit de . la 17.02.2022. 314/314


Casa Naţională de Pensii Şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale - CNPAS

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Casa Naţională de Pensii Şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale - CNPAS

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Casa Naţională de Pensii şi Alte Drepturi de Asigurări Sociale - CNPAS

Instrucţiunea pentru aplicarea ı̂n sistemul public de pensii şi alte drepturi de

Art. 1. - Cadrul legal

Tipărit de . la 17.02.2022. 1/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 2/314

Art. 8. - Sisteme şi riscuri acoperite

Tipărit de . la 17.02.2022. 3/314

Art. 11. - Categorii de asiguraţi

Tipărit de . la 17.02.2022. 4/314

Art. 13. - Modificări (1) Teritoriile vizate

Art. 14. - Aplicarea în timp

Tipărit de . la 17.02.2022. 5/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 6/314

Art. 20. - Acordarea coordonată a prestaţiilor

Tipărit de . la 17.02.2022. 8/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 9/314

Art. 26. - Formularul E 202/E203/E204 - "Instrumentarea unei cereri de pensie de bătrâneţe/urmaş/invaliditate"

Tipărit de . la 17.02.2022. 10/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 11/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 12/314

Art. 37. - Calculul pensiilor - aplicarea principiului pro-rata temporis

Tipărit de . la 17.02.2022. 13/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 14/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 15/314

Art. 42. - Declaraţii pe proprie răspundere

Tipărit de . la 17.02.2022. 16/314

Art. 48. - Tipuri de legislaţie

Tipărit de . la 17.02.2022. 17/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 18/314

Art. 56. - Totalizarea perioadelor de asigurare sau a perioadelor echivalente acestora

Tipărit de . la 17.02.2022. 19/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 20/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 21/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 22/314

ANEXA Nr. 2.1

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Pensie pentru limită de vârstă

Tipărit de . la 17.02.2022. 23/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 24/314

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Pensie pentru limită de vârstă

PENSIEI PENTRU LIMITĂ DE VÂRSTĂ

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Tipărit de . la 17.02.2022. 26/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 27/314

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Tipărit de . la 17.02.2022. 28/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 29/314

Pensie anticipată parţială

PENSIE ANTICIPATĂ PARŢIALĂ

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Tipărit de . la 17.02.2022. 31/314

PENSIEI ANTICIPATE PARŢIALE

Tipărit de . la 17.02.2022. 32/314

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

PENSIE DE INVALIDITATE DE GRADUL I/II/III

Tipărit de . la 17.02.2022. 34/314

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Decizie privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Tipărit de . la 17.02.2022. 36/314

Tipărit de . la 17.02.2022. 37/314

Decizie de respingere privind acordarea unor drepturi de pensie comunitară

Tipărit de . la 17.02.2022. 38/314