Leahy Holland McGinn Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anxietate

R obert L.
Leahy
Stephen J.F. Holland
Lata K. McGinn
PLANURI DE TRATAMENT
SI INTERVENŢII
PENTRU '
DEPRESIE SI ANXIETATE
3
E DI Ţ I A A DOUA
J
T raducere din lim ba engleză

M ihaela M arian M ihăilaş
COLECŢIA PSIHOLOGUL EXPERT
ASCR
Editura ASCR
EDITURA
ASO CIAŢIEI DE ŞTIIN ŢE CO G NITIVE
DIN ROMÂNIA
Cluj - Napoca | 2017

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
LEAHY, ROBERT L
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate / Robert L. Leahy, Stephen J. F. Holland,
Lata K. McGinn ; trad.: Mihaela Marian Mihăilaş. - Cluj-Napoca : Editura A.S.C.R., 2017
Conţine bibliografie
Index
ISBN 978-606-977-006-1 ---------------------------------------
I. Holland, Stephen, J 11VC.U. M. 1 MINHSCU

II. McGinn, Lata K. PEB&8Q6IE- PS1H3UJ61E
616 acu
Ediţia In limba engleză
Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland and Lata K. McGinn
Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders. Second edition
Copyright © 2012 by Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, and Lata K. McGinn
Published by arrangement with The Guilford Press
Ediţia în limba română

Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, Lata K. McGinn
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate. Ediţia a doua
Traducere din limba engleză | Mihaela Marian Mihăilaş
Lectură de conformitate cu originalul | Claudia Găgeanu
Copertă | Carolina Banc
Paginaţie şi prepress | Kitty Bojan
CD | Rafael Oros
Editor | Diana Breaz
Este interzisă reproducerea integrală ori parţială a conţinutului volumului sau al CD-ROM-ului, traducerea, stocarea într-o bază
de date sau transmiterea sa în orice formă şi prin orice mijloace electronice, mecanice, de fotocopiere, microfilmare, înregistrare
sau altele, fără acordul prealabil scris al editurii.
LICENŢĂ LIMITATĂ DE MULTIPLICARE

Aceste materiale se adresează exclusiv personalului calificat în domeniul sănătăţii mintale.
Editura acordă cumpărătorilor individuali dreptul de a copia pentru uz personal, din volum şi de pe CD-ROM, doar fişele
pentru care există precizare expresă în notele de subsol. Licenţa se acordă exclusiv cumpărătorului individual pentru uzul
personal sau pentru utilizarea de către acesta cu clienţii individuali. Licenţa nu garantează dreptul de multiplicare a acestor
materiale pentru recomercializare, redistribuire, expunere electronică sau în orice alte scopuri (inclusiv, dar fără a se limita
la cărţi, pamflete, articole, casete video/ audio, blog-uri, site-uri de file-sharing, internet ori intranet, precum şi fişe sau
diapozitive folosite ca material didactic pentru cursuri, ateliere sau seminare-web, cu sau fără perceperea unei taxe).
Acordul pentru multiplicarea acestor materiale în scopurile menţionate şi în oricare alte scopuri trebuie obţinut în scris de
la Editura ASCR.
Autorii au consultat surse acreditate, încercând să ofere informaţii complete, la nivelul standardelor de practică acceptate la
data publicării. Totuşi, în cazul unor erori umane sau al unor schimbări apărute în domeniul ştiinţelor comportamentale, al
sănătăţii mintale sau al ştiinţelor medicale, nici autorul, nici editorul şi nici editura sau oricare alte părţi implicate în pregătirea
şi publicarea lucrării de faţă nu garantează că informaţiile conţinute sunt precise sau complete din absolut toate punctele de
vedere şi ei nu se declară răspunzători pentru erori sau omisiuni ori pentru rezultate obţinute ca urmare a folosirii unor astfel de
informaţii. Cititorii sunt îndemnaţi să verifice informaţiile conţinute în acest volum prin consultarea altor surse.
Comenzi Online: www.ascred.ro

Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com
Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681
Copyright © 2017 Editura ASCR

Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului şi stocarea sa într-o bază de date, fără
acordul prealabil în scris al Editurii ASCR, sunt interzise şi se pedepsesc conform legii.
Holland,
Pentru Helen
-R. L. L.
Pentru Mia
S.J.F.H.
-
Soţului meu, Tom, şi copiilor mei. Ariana şi Emma

- L . K. M.
tr-o bază
egistrare
fişele
i uzul
cestor
limita
;e sau
ris de
:ptate la
itale, al
egătirea
ctele de
istfel de
e, fără
PLANURI DE TRATAMENT ŞI INTERVENŢII PENTRU
PSIHOTERAPIA VALIDATĂ ŞTIINŢIFIC
Robert L. Leahy, editorul colecţiei
Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru

tratamentul pacienţilor cu o simptomatologie diversă. Fiecare dintre volume sintetizează informaţii de
ultimă oră referitoare la o anumită tulburare ori populaţie clinică, arată cum se alcătuiesc planuri de
tratament specifice, personalizate şi descrie intervenţii care şi-au dovedit eficienţa în reducerea suferinţei
pacientului şi ameliorarea simptomelor. Instrucţiunile pentru planificarea şi implementarea pas-cu-pas a
intervenţiei sunt ilustrate cu studii amănunţite de caz. Toate fişele de auto-evaluare, fişele cu informaţii
pentru pacienţi, precum şi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate într-un format accesibil şi
pot fi multiplicate. De asemenea, practicienii au la îndemână descrieri amănunţite ale strategiilor la care
pot apela în cazul în care se confruntă cu dificultăţi în implementarea tratamentului. Datorită faptului
că sunt orientate asupra unei abordări terapeutice colaborative, volumele din colecţia de faţă le permit
terapeuţilor să ofere pacienţilor lor un program terapeutic optim, validat ştiinţific.
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY

DISORDERS
Robert. L. Leahy, Stephen J. F. Holland şi Lata K. McGinn
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING

DISORDER
Rene D. Zw>eig şi Robert L. Leahy
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE

FORMULATION APPROACH
Rachel Manber şi Coleen E.Carney
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE

DISORDER
Simon A. Rego
1 Se face referire la colecţia editurii Guilford. (n. ed.)

J Despre autori
utile pentru Dr. Robert L. Leahy este director al Institutului American de Terapie Cognitivă din oraşul New York şi
informaţii de profesor în psihologie clinică şi psihiatrie, la Colegiul Medical al Universităţii Weill Corneli, New York.
;c planuri de El a scris sau editat 19 cărţi despre terapia cognitivă şi procesele psihologice; printre aceste publicaţii se
'ea suferinţei numără volumele de specialitate Cognitive Therapy Techniques şi Overcoming Resislance in Cognitive
pas-cu-pas a Therapy, precum şi volume ce se adresează unui public mai larg, The Worry Cure şi Beat the Blues Before
;u informaţii They Beat You. Dr. Leahy este fostul preşedinte al Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă,
t accesibil şi al Asociaţiei Internaţionale de Psihoterapie Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă. El deţine
şiilor la care Premiul Aaron T. Beck, decernat pentru contribuţia substanţială şi susţinută adusă în domeniul terapiei
uită faptului cognitive. Dr. Leahy conduce worskhop-uri în întreaga lume şi a avut apariţii frecvente în mass-media.
iţă le permit
Dr. Stephen J. F. Holland, PsyD, este director al Institutului de Terapie Cognitivă din Washington, DC. El
a predat cursuri la şcoala doctorală de psihologie din cadrul Universităţii Columbia şi al Şcolii Americane
de Psihologie Aplicată şi a Muncii. Dr. Holland este membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă;
iTY
el a publicat mai multe articole şi capitole de psihoterapie cognitiv-comportamentală şi integrativă şi a
făcut prezentări în cadrul a numeroase conferinţe naţionale şi programe de formare profesională continuă.
Revista Washinglonian l-a desemnat printre cei mai buni terapeuţi din Washington DC.
TNG
Dr. Lata K. McGinn este profesor asociat de psihologie, director al Programului Clinic Doctoral şi
director al Programului universitar de terapie cognitiv-comportamentală pentru anxietate şi depresie
la Universitatea Yeshiva, la Ferkauf Graduate School of Psychology şi la Albert Einstein College of
Medicine. Ea este autoare şi coautoare a numeroase publicaţii despre tulburările de anxietate şi depresie
şi terapia cognitiv-comportamentală, inclusiv volumul Treatment o f Obsessive-Compulsive Disorder.
în cadrul cercetărilor sale, Dr. McGinn testează modele ale vulnerabilităţii la anxietate şi depresie şi a
dezvoltat recent - şi în prezent testează - o intervenţie pentru prevenirea depresiei induse farmacologic.
rE Este preşedintă a Asociaţiei Internaţionale de Psihoterapie Cognitivă, este membru în Comitetul director
al Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă, este
membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă şi a primit distincţia de erudiţie Beck, prin care îi
este recunoscută contribuţia în domeniul terapiei cognitive. Este cofondatoarea unui grup de specialişti
care activează în White Plains, New York, deţine un cabinet privat în New York şi susţine prelegeri şi
workshop-uri în întreaga lume.
M u lţu
5 m iri
Robert L. Leahy: Sunt mulţi oameni cărora le-am rămas de-a lungul timpului profund îndatorat pentru
sprijinul pe care mi l-au acordat. Le mulţumesc lui Brad Alford, David Barlow, Aaron T. Beck, Judith S.
Beck, David D. Bums, David M. Clark, David A. Clark, Robert DeRubeis, Paul Gilbert, Steve Gordon,
Steve Hayes, Ştefan Hofmann, Steve Hollon, Christopher Martell, John Riskind, Philip Tata şi Adrian
Wells, a căror activitate mi-a influenţat profund gândirea şi scrierile. Le mulţumesc foştilor mei colegi de
la Institutul American de Terapie Cognitivă din New York, mai cu seamă Laurei O liff şi lui Dennis Tirch,
pentru prietenia şi sprijinul lor. Soţia mea, Helen, a acceptat cu răbdare şi înţelegere preocuparea mea
pentru scrierea acestui volum şi, pentru aceasta, îi mulţumesc. Jim Nageotte de la The Guilford Press a
fost un editor minunat. Poonam Melwani şi-a îndeplinit peste măsura aşteptărilor îndatoririle de asistent
editorial. Şi trebuie să-i mulţumesc pisoiului meu, Danny, pentru că mă lasă totuşi să scriu în timp ce
caută să îmi acapareze atenţia.
Stephen J. F. Holland: In primul rând îi mulţumesc lui Bob Leahy pentru prietenia şi colaborarea
sa îndelungată şi lui Lata McGinn pentru profesionalismul şi spiritul cooperant cu care a participat la
elaborarea celei de-a doua ediţii. Le mulţumesc lui Jim Nageotte şi Jane Keislar de la The G uilf ord Press,
pentru sprijinul lor şi pentru îmbunătăţirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul meu
ştiinţific pentru ediţia a doua. Carol Powell a ajutat la pregătirea şi editarea manuscrisului. Le mulţumesc
clinicienilor de la Institutul Central de Terapie Cognitivă. Experienţa lor în aplicarea acestor tratamente
este reflectată în paginile cărţii de faţă. Am marele noroc de a împărţi sediul cabinetelor şi consultaţiile
săptămânale cu trei dintre cei mai experimentaţi clinicieni pe care îi cunosc, Matthew Knauer, Christie
Platt şi Richard Smith. Vă mulţumesc pentru experienţa profesională împărtăşită şi pentru sprijinul
vostru de-a lungul anilor. Le mulţumesc copiilor mei, pentru că ei sunt cei care îmi reamintesc mereu
de lucrurile care contează cu adevărat în această viaţă. Şi în primul rând îi mulţumesc soţiei mele, Mia,
pentru devotamentul cu care mă susţine în tot ceea ce fac, pentru faptul că a înţeles importanţa acestui
proiect şi îi sunt recunoscător pentru bucuria pe care o aduce în viaţa mea.
Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy şi Steve Holland a fost o experienţă plăcută şi le
mulţumesc amândurora pentru colegialitatea lor. Le mulţumesc editorului principal Jim Nageotte şi
asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru îndrumarea şi sugestiile lor pertinente,
precum şi Alinei Brackett, manager de proiect editorial, şi Măriei Sprayberry, editor de conţinut, pentru
munca lor editorială excepţională. De asemenea, doresc să le mulţumesc asistenţilor mei ştiinţifici Nora
Gouge, Sarah Fraser şi Mary Carnesale pentru munca lor susţinută şi devotamentul de care au dat dovadă
pe parcursul acestui proiect; ei au făcut posibilă scrierea acestei cărţi. îmi exprim gratitudinea faţă de
toţi studenţii, colegii şi mentorii mei care m-au ajutat să evoluez ca profesor, clinician şi cercetător. De
asemenea, îi sunt îndatorată lui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit şi încurajat toate realizările mele
academice. în sfârşit, le sunt recunoscătoare soţului meu, Tom, şi copiilor mei, Ariana şi Emma, pentru că
m-au susţinut şi mi-au oferit răgazul necesar pe parcursul scrierii acestei cărţi.
f
C uprins
Despre autori vii
Mulţumiri ix
Lista figurilor, tabelelor şi fişelor xi
Introducere 1
Abordarea de tip pachet de intervenţie:avantaje şi avertismente 2
CAPITOLUL 1 Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 5

Obţinerea aprobării pentru intervenţie: criterii generale 7
Raportul iniţial de intervenţie 7
Cerere pentru şedinţe suplimentare 10
Aprobări prin convorbiri telefonice 13
Cerere pentru obţinerea aprobării unei intervenţii extinse 13
CAPITOLUL 2 Depresia 15
Descriere şi diagnostic 15
Depresia în termeni cognitiv- comportamentali 20
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru depresie 29
Evaluare şi recomandări pentru tratament 30
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 41
Plan detaliat de intervenţie pentru depresie 48
Studiu de caz 49
CAPITOLUL 3 Tulburarea de panică şi agorafobia 98

Tulburarea de panică şi agorafobia în termeni cognitiv-comporta-
mentali 105
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de panică şi agorafobie 111
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de panică 127
Studiu de caz 127
CAPITOLUL 4 Tulburarea de anxietate generalizată 155

Anxietatea generalizată în termeni cognitiv-comportamentali 156
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru intervenţiilor în tulburarea de
anxietate generalizată 162
Plan detaliat de intervenţie pentru anxietatea generalizată 175
Studiu de caz 176
CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204

Tulburarea de anxietate socială în termeni cognitiv-comportamentali 207
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de anxietate socială 211
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 226
Studiu de caz 227
CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248

Tulburarea de stres posttraumatic în termeni cognitiv-comportamentali 250
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de stres posttraumatic 255
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 267
Studiu de caz 271
CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287

Fobia specifică în termeni cognitiv-comportamentali 289
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru fobia specifică 291
Plan detaliat de intervenţie pentru fobia specifică 305
Studiu de caz 306
CAPITOLUL 8 Tulburarea obsesiv-compulsivă 327

Tulburarea obsesiv-compulsivă în termeni cognitiv-comportamentali 331
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 338
Plan detaliat de intervenţie pentru tuburarea obsesiv-compulsivă 354
Studiu de caz 354
CAPITOLUL 9 Tehnici comportamentale 378

Tehnici de dezvoltare a asertivităţii 378
Activarea comportamentală (planificarea recompenselor şi programarea
activităţilor) 379
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de comunicare 380
Distragerea atenţiei 381
Expunerea 382
Gradarea sarcinilor 385
Mindfulness 385
Modelarea 386
Rezolvarea de probleme 387
Controlul respiraţiei 387
Relaxare 388
Auto recompensa 392
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale 392
Vizualizarea 393
CAPITOLUL 10 Concepte şi tehnici cognitive 396

Introducere în terapie cognitivă şi cognitiv-comportamentală 396
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive 396
Identificarea şi modificarea gândurilor distorsionate 397
Exemple de contracarare a categoriilor specifice de gânduri automate
distorsionate 400
Examinarea asumpţiilor dezadaptative 403
Examinarea conţinutului schemelor cognitive disfuncţionale 404
Autoinstruirea şi autocontrolul 405
Conceptualizare de caz 407
Concluzie 408
ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417

ANEXA B Tehnici cognitive - rezumat 419
ANEXA C Prezentarea conţinutului CD-ROM-ului ataşat acestui volum 427
Bibliografie 429
Index 453
L ista figu rilor
FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II) 11
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră 19
FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie 106
FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată 157
FIGURA 5.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate socială 208
FIGURA 5.2. Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi (Fişa 5.4), completată de 235
Paul
FIGURA 6.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT 251
FIGURA 7.1. Diagrama diagnosticului diferenţiat pentru fobia specifică 290
FIGURA 8.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 333
FIGURA 8.2. Ierarhia obsesiilor pacientului (Fişa 8.6) - fişă completată de Robert 362
FIGURA 8.3. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate (Fişa 8.7) - fişă 362
completată de Robert
FIGURA 10.1. Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcătui un continuum de evenimente 402
negative
L ista tab elelor

TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei 22
TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie 23
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie 25
TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie 28
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie 32
TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă 39
iubeşte, înseamnă că nu am nicio valoare.”
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om 40
mizerabil”.
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme 42
TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de sine şi 46
creşterea stimei de sine
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei 47
TABELUL 2.11. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama de 47
a greşi
TABELUL 2.12 Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune 48
TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării 49
TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii 49
TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră 51
TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei 51
TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie 52
TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de 111
panică şi agorafobiei
TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 113
TABELUL 3.3. Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie 129
TABELUL 3.4. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 129
tulburarea de panică şi agorafobie
TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 130
'
TABELUL 3.6. „Cartonaş de cop mg” pentru Sara 136

TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 160
de anxietate generalizată
TABELUL 4.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 164
TABELUL 4.3. Examinarea împreună cu pacientul a relaţiilor dintre convingerile centrale şi 170
îngrijorări
TABELUL 4.4. Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi învingă teama de eşec 171
TABELUL 4.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizată 176
TABELUL 4.6. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 177
tulburarea de anxietate generalizată
TABELUL 4.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 177
TABELUL 5.1. Gânduri automate distorsionate tipice TAS în fiecare stadiu al interacţiunii 211
de anxietate socială
TABELUL 5.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 219
TABELUL 5.4. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de anxietate socială 221
TABELUL 5.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate socială 227
TABELUL 5.6. Exemple de obiective terapeutice şi intervenţii aferente pentru tulburarea de 227
anxietate socială
TABELUL 5.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate socială 228
TABELUL 5.8. Gândurile automate ale lui Paul şi răspunsurile raţionale în legătură cu 233
redactarea unui e-mail.
TABELUL 5.9. Tehnica punct-contrapunct în cazul convorbirii telefonice a lui Paul cu vărul 238
său
TABELUL 6.1. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de stres posttraumatic 254
de stres posttraumatic
TABELUL 6.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 258
TABELUL 6.4. Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de 264
1 traumă
TABELUL 6.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic 267
l TABELUL 6.6. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea de stres 268
6 posttraumatic
TABELUL 6.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic 268
[1 TABELUL 7.1. Plan general de intervenţie pentru fobia specifică 294
M TABELUL 7.2. Temeri şi modalităţi de adaptare 296
TABELUL 7.3. Exemple de simptome pentru fobia specifică 305
48 TABELUL 7.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru fobia specifică 306
49 TABELUL 7.5. Plan detaliat de tratament pentru fobia specifică 307
49 TABELUL 8.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 335
51 obsesiv-compulsive
51 TABELUL 8.2. Plan general de intervenţie pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 343
52 TABELUL 8.3. Exemple de simptome pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 355
111 TABELUL 8.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea 355
obsesiv-compulsivă
113 TABELUL 8.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 356
129 TABELUL 10.1. Scheme cognitive disfuncţionale în tulburările de personalitate 398
129 TABELUL 10.2. Relaţia dintre nivelurile cognitive 400
130
L ista fiselor
5
Evaluare iniţială 60
Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR,6) 69
Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, 72
istoric şi recomandări
Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal 74
Evaluarea riscului de suicid 78
Contract anti-suicid 83
Informaţii despre depresie - Fişa pacientului 84
Programul de activităţi săptămânale al pacientului 88
Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de 91
plăcere şi competenţă
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate 94
disfuncţionale
Informaţii despre insomnie pentru pacienţi 95
Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei - Fişă 104
pentru pacienţi
Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste, abuz de 141
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi 143
Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient 146
Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie 147
Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de anxietate/ 150
panică
Formule de coping pentru pacienţi 151
Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pacientului 152
Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie 153
Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente 187
Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi 188
Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ) 189
Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30) 190
Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS) 192
Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de 194
Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi 196
Jurnalul îngrijorărilor pacientului 199
întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat 200
Contracararea convingerilor dumneavoastră centrale 202
Intervenţii posibile pentru îngrijorare: un ghid self-help pentru pacienţi 203
Cauzele anxietăţii sociale 240
Chestionarul de evaluare a anxietăţii sociale (CFS), pentru pacienţi 241
Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz de 242
Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi 244
Inventarul comportamentelor de siguranţă pentru pacienţii cu anxietate socială 245
Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi 246
Cauzele tulburării de stres posttraumatic 276
FIŞA 6.2. Chestionarul de evaluare a tulburării de stres posttraumatic - versiunea pentru 277
civili (PCL-C)
FIŞA 6.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de 278
FIŞA 6.4. Fişa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociaţi traumei 280
FIŞA 6.5. Informaţii despre tulburarea de stres posttraumatic - Fişă pentru pacienţi 281
FIŞA 6.6. „Puncte fierbinţi” în povestea mea 283
FIŞA 6.7. Comportamente de siguranţă în tulburarea de stres posttraumatic 284
FIŞA 6.8. Gânduri negative şi răspunsuri realiste în tulburarea de stres posttraumatic 285
FIŞA 6.9. Potenţiale intervenţii pentru tulburarea de stres posttraumatic: un ghid self-help 286
FIŞA 7.1. De unde provine teama dumneavoastră şi de ce persistă 312
FIŞA 7.2. Rolul gândirii în frică 313
FIŞA 7.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de 314
FIŞA 7.4. Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi 316
FIŞA 7.5. Informaţii despre fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 317
FIŞA 7.6. Costurile şi beneficiile de a vă depăşi frica 319
FIŞA 7.7. Fişa de automonitorizare a fricii pentru pacienţi 320
FIŞA 7.8. Ierarhia fricii în fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 321
FIŞA 7.9. Costurile şi beneficiile comportamentelor de evitare în fobia specifică 322
FIŞA 7.10. Comportamente de siguranţă în fobia specifică 323
FIŞA 7.11. Predicţii şi rezultate în fobia specifică 324
FIŞA 7.12. Gânduri raţionale şi iraţionale în fobia specifică 325
FIŞA 7.13. Setul de reguli anti-fobie 326
FIŞA 8.1. Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (MOCI) 367
FIŞA 8.2. Chestionarul de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive, pentru pacienţi 369
FIŞA 8.3. Evaluarea suplimentară a tulburării obsesiv-compulsive: Scoruri obţinute la 371
teste, consum de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 8.4. Jurnal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor 373
FIŞA 8.5. Informaţii despre tulburarea obsesiv-compulsivă - Fişă pentru pacienţi 374
FIŞA 8.6. Ierarhia o b se siilo r-F işa pacientului 376
FIŞA 8.7. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate - Fişa pacientului 377
FIŞA 9.1. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar 394
FIŞA 9.2. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo 395
FIŞA 10.1. Fişă cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală pentru 409
pacienţi
FIŞA 10.2. Categorii de gânduri automate distorsionate - Ghid pentru pacienţi 411
FIŞA 10.3. Exemple de asumpţii dezadaptative - Ghid pentru pacienţi 412
FIŞA 10.4. Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând, pentru pacienţi 413
FIŞA 10.5. Fişa pacientului pentru clasificarea şi formularea răspunsurilor la gânduri 414
automate
FIŞA 10.6. Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire 415
PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENŢII
PENTRU DEPRESIE SI
5 ANXIETATE
In trodu cere
Am scris prima ediţie a volumului Planuri de tratament şi inten’enţiipentru depresie şi anxietate

pentru a veni în ajutorul terapeuţilor cu un ghid util al celor mai eficiente intervenţii fundamentate
ştiinţific din sfera terapiilor cognitiv-comportamentale pentru depresie şi anxietate, care să permită
clinicienilor suprasolicitaţi să le adapteze cu uşurinţă cazurilor cu care se confruntă în practica lor de zi
cu zi. Cartea s-a bucurat de o primire bună şi este folosită în întreaga lume de către clinicienii interesaţi
de implementarea celor mai eficiente metode ale terapiei cognitiv-comportamentale. într-adevăr, la doi
ani după publicarea primei ediţii, unul dintre noi (Robert L. Leahy) participa la o conferinţă a Asociaţiei
Britanice de Psihoterapie Cognitivă şi Comportamentală, când un participant la atelierul său i-a spus:
„Cartea aceasta mi-a structurat activitatea clinică. O folosesc în fiecare zi.”.
Aceasta a fost exact intenţia noastră. Ne-am propus să scriem o carte care să ofere un set de
instrumente pentru practica de zi cu zi - fişe, planuri de tratament, exemple de dialoguri şi liste cu tehnici
şi intervenţii. Studenţii şi angajaţii noştri folosesc Planuri de tratament în cadrul cursurilor, în stagiile
de practică, în perioada de formare şi în practica clinică. Atunci când am scris prima ediţie, ne-am pus
întrebarea „dacă mi-aş propune să învăţ terapie cognitiv-comportamentală, oare ce aş aştepta de la un
manual de specialitate?” . Aşa că am decis să scriem cartea pe care ne-am fi dorit noi înşine să o avem.
în momentul de faţă, există protocoale de intervenţii cognitiv-comportamentale pentru tulburările
majore de anxietate şi pentru depresie. Studiile ştiinţifice au dovedit că implementarea acestor protocoale
reduce semnificativ simptomatologia la majoritatea pacienţilor. în ultimii zece ani s-au înregistrat
numeroase progrese în tratamentul depresiei şi anxietăţii. în această ediţie, care a fost atent revizuită şi
extinsă, le oferim cititorilor noştri, pe scurt, sinteze ale cercetărilor relevante privind etiologia, evoluţia,
procesele de schimbare, modelele de intervenţie şi strategiile clinice. De asemenea, am actualizat discuţiile
referitoare la tratamentul medicamentos, pentru a reflecta progresele înregistrate în administrarea
psihotropelor şi a combinaţiilor acestora.
Clinicienii nu sunt întotdeauna la curent cu cercetările importante din acest domeniu şi, din
comoditate, mulţi apelează la aşa-zisele tratamente tradiţionale. Acest lucru este regretabil, deoarece
ştiinţa şi teoria ne ajută să înţelegem procesele subiacente care conduc la menţinerea şi exacerbarea
tulburărilor psihice, iar aceste cunoştinţe ne pot ajuta să înţelegem mai bine utilitatea tehnicilor şi a
intervenţiilor. Un exemplu de felul acesta este folosirea strategiei de „oprire a gândurilor” —care nu mai
este recomandată în cazul gândurilor intruzive sau nedorite. Cu toate acestea, unii clinicieni încă apelează
la această tehnică învechită. Studiile privind reprimarea gândurilor (sau a emoţiilor) indică faptul că
astfel de strategii de fapt înrăutăţesc starea pacienţilor, iar acesta este doar un exemplu de situaţie în
care progresele în cercetare au venit în sprijinul practicii clinice. Acelaşi lucru este valabil şi în ceea ce
priveşte înţelegerea rolului evitării experienţiale, al toleranţei scăzute la emoţii, precum şi al evaluărilor
metacognitive ale gândurilor şi emoţiilor. Pentru clinicieni este absolut esenţial să înţeleagă teoria şi să fie
la curent cu cercetările care stau la baza acestor procese şi modele. în caz contrar, terapia devine aplicarea
simplistă a unor tehnici lipsite de suport ştiinţific.
Pe de altă parte, suntem convinşi că, la rândul lor, cercetătorii pot beneficia de cunoaşterea şi
experienţa clinicienilor. Toţi trei avem cabinete private şi consultăm pacienţi săptămânal (pentru a le
păstra confidenţialitatea, nu dezvăluim identitatea reală a pacienţilor din studiile de caz prezentate). Prin
urmare, înţelegem faptul că teoria şi cercetarea, oricât de avansate ar fi, nu sunt de niciun folos dacă
practicienii nu le pot implementa. De aceea am inclus în fiecare capitol despre planuri de tratament o
2 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
discuţie prin care transpunem cercetările clinice în intervenţii specifice, precum şi îndrumările necesare
pentru implementarea acestor planuri de intervenţie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot
apărea în situaţiile respective. Este posibil ca aceste obstacole să nu transpară suficient de pregnant din
modelele de cercetare pe baza cărora s-a elaborat tratamentul, dar clinicienii practicieni vor recunoaşte
problemele reale cu care se confruntă în implementarea terapiei cognitive-comportamentale în practica
lor zilnică. Astfel, am încercat să vă oferim câteva exemple pentru arta de a face terapie —sau, poate mai
modest spus, pentru experienţa terapiei.
Rezultatul s-a concretizat în pachete de tratament pentru depresie şi tulburările majore de anxietate.
Fiecare pachet cuprinde: descrierea tulburării, instrucţiuni privind evaluarea pacienţilor, fişe de evaluare,
descrierea detaliată a intervenţiilor psihoterapeutice folosite în tratarea fiecărei tulburări în parte, plan de
tratament structurat pe şedinţe, exemple de simptome, scopuri şi intervenţii aferente ce pot fi raportate la
companiile de asigurări de sănătate, precum şi fişe conţinând informaţii şi teme de casă pentru pacient.
Terapia are rezultatele aşteptate atunci când terapeuţii abordează fiecare şedinţă cu un plan prestabilit,
atunci când le pot oferi pacienţilor fişe accesibile pe care le pot utiliza atât în timpul şedinţelor, cât şi
între acestea (cu teme de casă pe care le fac singuri). In această ediţie am sporit numărul fişelor, dintre
care multe sunt şi mai detaliate, astfel încât clinicienii să poată oferi pacienţilor lor materiale cuprinzând
instrucţiuni specifice pentru înţelegerea tiparelor negative de gândire şi comportament; de asemenea, am
sporit numărul fişelor self-help, pentru a înlesni procesul de schimbare a acestor tipare.
Am încercat să concepem acest volum în aşa fel încât să le fie util terapeuţilor proveniţi din diverse
abordări teoretice şi cu diverse niveluri de experienţă. In cazul terapeuţilor care au deja formare cognitiv-
comportamentală, acest volum îi trimite către cele mai recente intervenţii pentru anumite tulburări
specifice, oferindu-le totodată o mare diversitate de fişe pentru pacienţi. In cazul terapeuţilor proveniţi din
alte orientări teoretice, volumul de faţă prezintă genul de intervenţii de scurtă-durată la care se aşteaptă
acum mulţi pacienţi şi case de asigurări. Suntem convinşi că tehnicile de intervenţie descrise în acest
volum nu sunt neapărat incompatibile cu alte abordări teoretice decât cea cognitiv-comportamentală. Nu
în ultimul rând, acest volum poate reprezenta o introducere utilă în terapiile cognitiv-comportamentale,
atât pentru masteranzi, cât şi pentru doctoranzi.
Primul capitol este o introducere în conceptele de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale,
oferind în acelaşi timp sugestii cu privire la obţinerea aprobării pentru intervenţie din partea caselor
de asigurări. Următoarele capitole sunt dedicate tulburărilor specifice: depresie, tulburarea de panică şi
agorafobie, anxietate generalizată, anxietate socială (fobie socială), tulburare de stres posttraumatic, fobie
specifică şi tulburare obsesiv-compulsivă. Am inclus şi două capitole care prezintă principiile şi tehnicile
da bază în terapia comportamentală şi terapia cognitivă.
CD-ROM-ul ataşat acestui volum este conceput în aşa fel încât să ofere acces rapid elementele
cheie din pachetele de intervenţie, cum ar fi: ghid de intervenţie defalcat pe şedinţe, liste de intervenţii
pentru fiecare tulburare în parte, precum şi exemple de simptome, scopuri şi intervenţii necesare în
alcătuirea rapoartelor de intervenţie. CD-ul le permite utilizatorilor să listeze diverse fişe de evaluare
şi materiale utile pacienţilor şi cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitivă şi comportamentală şi cu
medicaţia psihotropă. Terapeuţii care doresc să se informeze în legătură cu cele mai noi medicamente de
îndată ce acestea apar pe piaţă vor găsi informaţii actualizate accesând aceste două site-uri: (-www.nlm.nih.
gov/medlineplns/druginformation. html şi www.pdrhealth.com/home/home. aspx).
ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENŢIE:

AVANTAJE ŞI AVERTISMENTE
Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje.

Planurile de tratament şi intervenţiile incluse în pachetele prezentate în acest volum se bazează pe cercetări
validate ştiinţific, ceea ce înseamnă că terapeuţii pot fi liniştiţi că aceste intervenţii vor avea şanse de
succes. Totodată, cercetările dovedesc că pacienţii beneficiază pe termen lung de efectele pozitive ale
implementării acestor pachete. In cazul unor tulburări, cercetările au evidenţiat faptul că starea pacienţilor
continuă să se îmbunătăţească şi după finalizarea intervenţiei.
Introducere 3
Aceste pachete sunt şi practice - intervenţia este prezentată pas cu pas. în plus, intervenţiile fiind
de durată scurtă, se pot obţine efecte spectaculoase de ameliorare a simptomatologiei în perioade scurte
de timp. în acelaşi timp, sunt compatibile cu cerinţele companiilor de asigurări şi cu resursele disponibile
majorităţii pacienţilor. De asemenea, intervenţiile sunt specifice fiecărei tulburări, dar se bazează pe un
număr limitat de tehnici de bază. Pacienţii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi trataţi prin combinarea
anumitor elemente din pachetele corespunzătoare de intervenţie.
în ciuda tuturor avantajelor pe care le prezintă folosirea pachetelor de intervenţie, e necesar să vă
atragem atenţia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precauţie. în primul rând, aceste pachete nu
pot fi aplicate mecanic. La majoritatea pacienţilor, dacă urmaţi instrucţiunile planurilor de intervenţie,
tratamentul va duce la ameliorarea semnificativă a simptomatologiei. Alţii, însă, prezintă probleme care
ar putea împiedica implementarea eficientă a intervenţiei, de la probleme severe de viaţă, la rezistenţă
cauzată de anumite trăsături de personalitate. în asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinică
şi va adapta pachetul de intervenţie la nevoile pacientului, dar nu va scăpa din vedere aspectele esenţiale
care trebuie implementate în scopul tratării cu succes a tulburării în cauză. în al doilea rând, planul de
tratament trebuie să cuprindă conceptualizare de caz vizând mai multe aspecte: factori din traseul de
dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legături genetice, valoarea adaptativă (pentru multe
dintre tulburările de anxietate), asumpţiile subiacente, schemele cognitive personale, strategiile de reglare
emoţională, comportamentele de siguranţă, contextul interpersonal, factori culturali, gânduri automate,
excese şi deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii implicite despre emoţie
şi gândire, precum şi alţi factori. Unele protocoale de tratament examinează o parte dintre aceşti factori,
dar clinicianul va trebui să dezvolte o conceptualizare a cazului înainte de implementarea tratamentului.
Această conceptualizare a cazului poate să-l ajute să anticipeze punctele în care se va confrunta cu blocaje
în implementarea tratamentului.
O ultimă avertizare. Deşi aceste intervenţii pot părea simple (şi, conceptual, sunt simple), aplicarea
lor în cazul pacienţilor în viaţa reală necesită abilităţi şi experienţă. Acei terapeuţi care nu au fost formaţi
în terapia cognitiv-comportamentală sau nu au experienţă ar trebui să se consulte cu alţi specialişti
înainte să înceapă implementarea acestor pachete de intervenţie. Colaborarea cu un grup de profesionişti
experimentaţi prezintă avantajul că specializarea în activitatea clinică devine un proces continuu şi
nelimitat; de aceea recomandăm această abordare pentru pregătirea profesională continuă. Specializarea
nu se încheie atunci când se obţine o licenţă sau un titlu.
Noi considerăm că tehnicile prezentate în acest volum sunt instrumente esenţiale pentru orice
terapeut. Am căutat să le prezentăm într-o formă care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitaţi, care
se străduiesc să răspundă cerinţelor tratamentului ambulatoriu în contextul îngrijirii instituţionalizate.
Suntem convinşi că aceste pachete de intervenţie, aplicate corespunzător, vă vor permite să oferiţi
un tratament eficient pacienţilor cu depresie şi anxietate. Nu uitaţi, pachetele de intervenţie trebuie
implementate cu mult tact şi judecată clinică.
Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienţă cu valoare de recompensă şi ne-a ajutat să
devenim terapeuţi mai eficienţi în propria practică. Mai mult decât atât, înţelegem tot mai clar faptul că
pacienţii noştri ne ajută să învăţăm din ce în ce mai multe lucruri, iar studenţii noştri ne ajută să rămânem
deschişi şi sinceri în demersul nostru. Aceasta a fost o experienţă personală şi profesională extrem de utilă
pentru fiecare dintre noi. Sperăm că acest volum vă va fi şi dumneavoastră de ajutor.
C A P IT O L U L 1
In terven ţia în con textu l u n u i sistem de săn ătate aflat în

con tin u ă schim b are
Scopul principal al acestei cărţi este acela de a-i ajuta pe profesioniştii din domeniul sănătăţii
mentale care oferă servicii de asistenţă în ambulatoriu să implementeze cele mai bune tratamente
pentru tulburările de anxietate şi depresie. Atunci când am scris prima ediţie a acestei cărţi, îngrijirea
instituţionalizată se afla la apogeu. Aceea a fost o perioadă dificilă pentru clinicieni, deoarece atunci s-au
aflat pentru prima dată în situaţia de a solicita aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurări
ale pacienţilor lor. Un obiectiv secundar al primei ediţii a fost acela de a-i ajuta pe terapeuţi să navigheze
în sistemul îngrijirii instituţionalizate, oferindu-le îndrumări pentru redactarea unor planuri de tratament
pe care să le aprobe inspectorii caselor de asigurări.
De atunci s-au schimbat multe lucruri în sistemul de sănătate. In ultima decadă, numeroase companii
au devenit mai flexibile în privinţa rapoartelor clinice şi a aprobărilor preliminarii (Horgan, Garnick,
Merrick şi Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile.
Legea pentru paritate în sănătate mintală şi egalitate în adicţii (The Mental Health Parity and Addiction
Equity Act), aprobat în 2008, solicită asigurătorilor să acopere costurile asociate tulburărilor mentale
în aceeaşi măsură în care acoperă costurile altor afecţiuni medicale. Actul stipulează că raportul clinic
trebuie întocmit în aceiaşi termeni. Cum acest acta intrat în vigoare din 2008, există deja indicii referitoare
la faptul că unii asigurători înăspresc din nou condiţiile pentru decontarea îngrijirii instituţionalizate
(Clemens, 2010). In plus, efectele reformei din sănătate, pusă în aplicare conform Legii pentru îngrijire
convenabilă (Affordable Care Act) din 2010, sunt, la momentul redactării acestei cărţi, incerte.
Indiferent de schimbările care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinţe aflate în competiţie: a
oferi servicii medicale de calitate şi, în acelaşi timp, a reduce costurile. Pentru a atinge aceste obiective,
folosirea celor mai bune tratamente validate ştiinţific este considerată vitală în toate domeniile sănătăţii,
iar terapeuţilor li se va cere probabil să justifice în continuare tratamentele administrate pacienţilor lor.
Unul dintre avantajele folosirii intervenţiilor cognitiv-comportamentale descrise în această carte
este acela că eficienţa lor în ameliorarea depresiei şi a tulburărilor de anxietate a fost dovedită de studiile
realizate pe pacienţi reali şi, astfel, terapeuţii le pot oferi asigurătorilor dovada calităţii serviciilor de
îngrijire. In plus, deoarece sistemele de îngrijire instituţionalizată şi alţi operatori din cadrul sistemului
medical vizează în primul rând controlul costurilor, formele de terapie scurtă şi eficientă vor fi, desigur,
favorizate.
Sistemele de îngrijire instituţionalizată au adoptat o serie de idei directoare care coincid cu
asumpţiile de bază în abordările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor mentale. înţelegerea acestor
principii (chiar dacă nu sunteţi neapărat de acord cu ele) vă va ajuta să răspundeţi cerinţelor formulate de
inspectorii sistemelor de îngrijire instituţionalizată şi să aplicaţi intervenţiile specifice în cazul pacienţilor
dumneavoastră.
Cele trei asumpţii de bază, comune contextelor de îngrijire instituţionalizată şi abordărilor cognitiv-
comportamentale sunt:
1. Simptomele sunt problema. Abordările cognitiv-comportamentale consideră că simptomele

pacienţilor sunt probleme care trebuie rezolvate, nu semne ale unor probleme mai adânci ce
trebuie abordate în cadrul tratamentului. Din acest motiv, tulburările pentru care se va efectua
intervenţia sunt definite de simptomele pacienţilor şi de impedimentele pe care le produc în
funcţionarea lor zilnică.
2. Scopul este ameliorarea simptomelor. Deoarece se consideră că simptomele sunt problema,
scopul intervenţiei este ameliorarea sau eliminarea acestor simptome. Pentru a evidenţia faptul
că intervenţia a fost eficientă, trebuie să existe modalităţi de evaluare a schimbărilor produse la
nivelul severităţii simptomelor şi al ameliorării funcţionării pacientului.
3. Eficienţa intervenţiei în ameliorarea simptomelor trebuie să fie dovedită ştiinţific.
Cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale dezvoltă tehnici de
intervenţie pornind de la asumpţiile lor teoretice cu privire la tulburările în cauză. Cu toate
acestea, intervenţiile nu sunt considerate tehnici valide, până când nu sunt testate clinic şi nu
este dovedit ştiinţific faptul că reduc eficient severitatea simptomelor. Deseori, cercetătorii
compară eficienţa diverselor tehnici cognitiv-comportamentale pentru a identifica tipul sau
combinaţiile cele mai eficiente.
Pe scurt, cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale (şi cei mai mulţi
inspectori de îngrijire instituţionalizată) sunt de părere că simptomele pacienţilor vor influenţa scopurile
intervenţiei, care, la rândul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de intervenţie validată
ştiinţific.
Pe baza principiilor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea
pacienţilor pentru sistemul instituţionalizat (vezi mai jos „Necesitatea din punct de vedere medical'’),
privind tipul şi durata intervenţiei (sunt preferate tratamentele de scurtă durată, validate ştiinţific, cum
este cazul terapiei cognitiv-comportamentale); aceleaşi principii coordonatoare se regăsesc în informaţiile
punctuale solicitate pentru completarea rapoartelor de intervenţie (dovezi care să reflecte simptomele
pacienţilor şi impedimentele pe care acestea le produc în funcţionarea lor zilnică, tehnicile folosite pentru
abordarea ţintită a simptomelor, obiectivele şi rezultatele care pot fi evaluate).
în cele ce urmează, vă vom prezenta sugestii pentru cum puteţi să porniţi de la aceste asumpţii,
pentru a spori şansele aprobării intervenţiei. Fiecare dintre următoarele capitole descrie câte un pachet de
intervenţie cognitiv-comportamentală.
Capitolele 2-8 descriu câte un pachet de intervenţie cognitiv-comportamentală pentru o tulburare
specifică. Fiecare capitol urmăreşte un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor şi apoi la alegerea
tipului de intervenţie. Astfel, vă vom oferi un ghid pe care să-l urmaţi de-a lungul intervenţiei, de la
evaluare, la conceptualizare teoretică, la implementarea intervenţiei. Fiecare capitol cuprinde următoarele:
• o descriere a tulburării şi a caracteristicilor specifice;

• o conceptualizare cognitiv-comportamentală a tulburării;
• o scurtă trecere în revistă a rezultatelor studiilor care susţin folosirea anumitor intervenţii;
• instrucţiuni detaliate privind evaluarea şi intervenţia, incluzând fişe şi teme de casă pentru
pacienţi;
• sugestii de rezolvare a problemelor care pot să apară în cursul intervenţiei;
• exemple de simptome, scopuri şi tipuri de intervenţie pe care le puteţi utiliza când alcătuiţi
raportul de intervenţie;
• un plan detaliat al opţiunilor de intervenţie;
• un studiu de caz.
Capitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 7
OBŢINEREA APROBĂRII PENTRU INTERVENŢIE: CRITERII GENERALE
Obţinerea aprobării din partea companiilor de îngrijire instituţionalizată, în special pentru tipurile
de intervenţie descrise în acest volum, nu trebuie neapărat să fie o experienţă epuizantă, dacă înţelegeţi
exact ceea ce se aşteaptă de la dumneavoastră. Deşi vor exista cazuri în care veţi întâlni anumite restricţii
legate de tipul intervenţiei, dacă urmaţi instrucţiunile din acest capitol, vă veţi creşte şansele de a obţine
un răspuns favorabil.
în principiu, toate companiile impun două criterii de bază pentru obţinerea aprobării tipului de
intervenţie care urmează a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical şi (2) nivelul de
adecvare al intervenţiei. în cele ce urmează, vă vom prezenta mai detaliat la ce se referă fiecare dintre
aceste criterii.
Necesitatea din punct de vedere medical

„Necesitatea din punct de vedere medical” este determinată de simptomele pacientului. Pentru ca o
intervenţie să fie considerată necesară, pacientul trebuie să îndeplinească criteriile unei tulburări mentale,
conform variantei în vigoare a Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale , aflat la
ediţia a IV-a revizuită la momentul scrierii acestui text (DMS-1V-TR, American Psychiatric Association,
2000), care includ dovezi ale distresului sau ale deficitelor la nivelul funcţionării sociale, ocupaţionale sau
educaţionale. Inspectorii sistemelor de îngrijire instituţionalizată vor verifica dacă simptomele specifice
şi starea mentală a pacientului, descrise în raportul de intervenţie, se potrivesc cu diagnosticul stabilit. De
asemenea, vor verifica dacă disfuncţia este suficient de severă ca să justifice intervenţia.
Nivelul de adecvare al intervenţiei

„Nivelul de adecvare al intervenţiei” implică atât scopurile intervenţiei, cât şi descrierea intervenţiei
implementate pentru atingerea scopurilor respective. Scopurile trebuie să vizeze reducerea simptomelor
pacientului sau ameliorarea funcţionării deficitare şi trebuie formulate în termeni măsurabili.
în momentul evaluării intervenţiei propuse, inspectorii iau de obicei în considerare două tipuri
de probleme; dacă (1) nivelul îngrijirii este adecvat pentru simptomele pe care le prezintă pacientul şi
(2) abordarea terapeutică este potrivită pentru simptomele respective. „Nivelul îngrijirii” se referă la
intensitatea intervenţiei —adică dacă pacientul are nevoie de internare, spitalizare parţială, spitalizare
ambulatorie etc. în cazul în care pacientul este tratat fără să fie internat, nivelul îngrijirii se referă şi la
frecvenţa şedinţelor. Multe companii de asigurare nu vor aproba mai mult de o întâlnire cu pacientul pe
săptămână, în afara situaţiilor de criză sau a situaţiilor în care pacientul nu este în stare să îşi desfăşoare
activităţile zilnice de rutină, cum ar fi serviciul sau îngrijirea copiilor. Este puţin probabil să fie aprobată
o frecvenţă mai crescută decât cea bisăptămânală, excepţie făcând cazurile cu risc crescut de suicid sau
omucidere, dacă se poatejustifica făptui că o intervenţie ambulatorie intensivă ar putea preveni spitalizarea.
Şi abordarea terapeutică trebuie considerată adecvată pentru simptomele pacientului. De exemplu,
un plan de intervenţie pentru un pacient cu tulburare bipolară, care include psihoterapie intensivă dar
fără medicaţie, poate fi pus sub semnul întrebării. Tehnicile de intervenţie descrise în acest volum vor
fi considerate intervenţii potrivite în majoritatea cazurilor, deoarece sunt validate ştiinţific şi specifice
fiecărei tulburări discutate.
RAPORTUL INIŢIAL DE INTERVENŢIE
Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de

intervenţie. Cu toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport şi vizează cele
trei domenii cheie discutate anterior: simptome, scopuri şi intervenţie. în majoritatea rapoartelor de
intervenţie, simptomele sunt evaluate prin întrebări legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema
şi starea mentală a pacientului, precum şi nivelul deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de
intervenţie necesită menţionarea scopurilor specifice. Intervenţiile sunt evaluate prin prisma unei serii
de întrebări legate de frecvenţa consultaţiilor, tipul de terapie oferită şi medicaţie. Unele rapoarte cer în
plus şi specificarea tipurilor de intervenţie alese pentru atingerea scopului propus. In cele ce urmează, vă
prezentăm principiile de bază pentru completarea unui raport tipic de intervenţie.
Vă rugăm să reţineţi faptul că, înainte de completarea rapoartelor pentru îngrijire instituţionalizată,
trebuie să vă informaţi în legătură cu legislaţia privind dosarele medicale aflată în vigoare în statul
dumneavoastră. Unele state au o legislaţie mai restrictivă decât Legea federală din 1996, referitoare la
asigurările medicale (Health Insurance Portabiliiy and Accountability Act - HIPAA). Dacă legea statului
respectiv este mai restrictivă, trebuie ţinut cont de ea, aşa că s-ar putea să nu vă permită să comunicaţi
toate informaţiile solicitate în raport sau descrise mai jos.
Simptome
D iagnostic
Asiguraţi-vă că diagnosticul este corect şi complet. Diagnosticarea incompletă a unui pacient ar
putea duce la aprobarea unui număr redus de consultaţii sau poate crea probleme în cazul în care se va
solicita suplimentarea numărului de consultaţii. In acelaşi timp, nu puteţi da un diagnostic mai sever, dacă
pacientul dumneavoastră nu îndeplineşte de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmăreşte
obţinerea serviciilor medicale, este un act ne-etic şi constituie fraudă în asigurări.
Alcătuiţi o listă cu toate tulburările conform DSM pentru care pacientul în cauză întruneşte
criteriile de diagnostic. Prezenţa unor tulburări comorbide ar putea determina alegerea unei intervenţii
mai complexe, iar inspectorul trebuie să fie informat cu privire la această situaţie de la bun început.
Reţineţi că unele companii de asigurare nu vor acoperi cheltuielile intervenţiilor pentru anumite tulburări,
cum ar fi, de exemplu, disfuncţiile sexuale sau tulburările de personalitate. Unele companii cer ca orice
pacient cu un diagnostic principal sau secundar de abuz sau dependenţă de substanţe să fie evaluat şi tratat
de un terapeut certificat în terapia abuzului de substanţe (de exemplu, un consilier atestat în alcoolism). în
general, diagnosticele cu „coduri V”2 nu sunt finanţate. De asemenea, unele companii nu acoperă costurile
terapiilor maritale sau de cuplu. Totuşi, în cazurile în care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe
Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile intervenţiilor în cuplu, atâta vreme cât scopul intervenţiei
vizează reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient.
M otivul evaluării
Această parte a raportului trebuie să acopere următoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de
stres precipitând; (2) simptome specifice; (3) deteriorare în funcţionarea zilnică.
1. Evenimente precipitante. Enumeraţi pe scurt evenimentele care l-au determinat pe pacient
să solicite intervenţia. Protejaţi confidenţialitatea datelor pacientului, oferind doar informaţiile necesare
indicării nivelului de distres. Vor fi trecute aici şi orice alte informaţii legate de un istoric de abuz fizic sau
sexual sau orice alt tip de traumă.
2. Simptome specifice. Nu e cazul să fiţi creativi în această parte a raportului. Luaţi DSM sau
tabelele care însumează simptomele descrise în acest volum şi treceţi criteriile pe care le întruneşte
pacientul pentru fiecare tulburare în parte. Nu uitaţi că inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca
să se asigure că pacientul îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul dat. Puteţi la fel de bine să le uşuraţi
sarcina.
3. Deteriorări. Indicaţi modul în care simptomele specifice interferează cu funcţionarea pacientului.
Asiguraţi-vă că treceţi toate problemele care îi afectează funcţionarea profesională, şcolară, parentală,
maritală/ în cuplu sau socială.
2 J-code diagnoses, în original, se referă la coduri de diagnostic din DSM ce indică situaţii şi contexte de viaţă care creează
dificultăţi, fără a se face trimitere la tulburări pe axa I sau II - de exemplu: doliu, probleme şcolare, probleme în relaţia dintre
fraţi etc. (n. tr.)
C apitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 9
Status mental
Unele rapoarte de intervenţie oferă o listă de verificare pentru evaluarea statusului mental al
pacientului. Altele cer un scurt raport scris privind starea mentală a pacientului. Elementele cheie ale
raportului privind statusul mental al pacientului sunt după cum urmează (vezi de asemenea Sadock,
Sadock şi Ruiz, 2009):
• Aspectul fizic. Descrieţi pacientul şi menţionaţi orice aspect neobişnuit în înfăţişarea acestuia
(de exemplu, obezitate pronunţată, igienă personală precară, îmbrăcăminte sau machiaj
neobişnuit).
• Atitudinea. Descrieţi atitudinea pacientului faţă de dumneavoastră ca terapeut (de exemplu,
cooperant, reţinut, beligerant, seducător etc.)
• Starea de conştiinţă. Descrieţi dacă pacientul este alert sau dacă nu este pe deplin conştient
(de exemplu, prezintă somnolenţă, privire înceţoşată, inconştientă).
• Orientarea. Descrieţi dacă pacientul este conştient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei
prezenţi în jurul său); (2) loc (unde se află); (3) timp (dată, ce zi din săptămână). In cazul în care
pacientul este bine orientat în fiecare dintre aceste domenii, puteţi trece pur şi simplu „orientat
de trei ori” sau „orientat 3 x”.
• Memoria. Menţionaţi orice fel de deficit sau disfuncţie în memoria de lucru, memoria de
scurtă durată şi de lungă durată a pacientului.
• Activitatea psihomotorie. Descrieţi orice anormalitate în mişcările pacientului (de exemplu,
agitaţie, retard, ticuri nervoase etc.).
• Limbajul. Descrieţi orice aspect neobişnuit în ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de
exemplu, încet sau şovăitor, rapid, apăsat, greu auzibil, piţigăiat).
• Dispoziţia. Descrieţi pe scurt dispoziţia pacientului, fie pe baza a ceea ce vă relatează, fie pe
baza observaţiilor dumneavoastră (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios).
• Afectivitatea. Stările afective se referă la modul în care se manifestă dispoziţia pacientului.
Reacţia afectivă normală este descrisă ca fiind „completă”, dacă pacientul poate exprima o
varietate de emoţii. Alţi termeni care descriu tipul de reacţie afectivă sunt: „restrânsă” (abilitatea
de a exprima o singură sau doar câteva emoţii), „tocită” (pacientul resimte emoţii, dar acestea
nu sunt exprimate), „aplatizată” (lipsa emoţiilor), „labilă” (pendulare rapidă între emoţii) şi
„inadecvată” (emoţiile resimţite de pacient nu se potrivesc cu situaţia sau conţinutul discuţiei).
• Percepţia. Indicaţi orice anormalitate în percepţie, cum ar fi halucinaţii vizuale sau auditive,
depersonalizare sau derealizare.
• Conţinutul gândurilor. Indicaţi orice anormalitate a conţinutului exprimat, cum ar fi idei
delirante, ideaţie de persecuţie, idei delirante de referinţă etc. De asemenea, menţionaţi orice
fel de ideaţie suicidală sau de omucidere.
• Procesul gândirii. Stilul de gândire al pacienţilor care reuşesc să nu devieze de la subiect
este „orientat spre un scop”. Alţi termeni care descriu procesul de gândire sunt „gândire
circumstanţială” (excesiv de multe detalii), gândire tangenţială’' (sare de la un subiect la
altul), „asociaţii dezlânate” (sare de la un subiect la altul fără să existe vreo legătură logică
între ele) şi „perseverare” (se întoarce în mod repetat la acelaşi subiect).
• Judecata. Judecata se referă la abilitatea pacientului de a lua decizii potrivite în situaţii sociale
şi de a înţelege potenţialele consecinţe ale comportamentului său. De obicei, judecata se descrie
prin termenii de „deficientă”, „destul de bună” şi „bună”.
• Critica bolii. „Critica bolii” se referă la abilitatea pacientului de a conştientiza că are o
problemă sau că este bolnav.
Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie să susţină diagnosticul dat. De exemplu, este
de aşteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie să aibă o dispoziţie deprimată. In acelaşi timp, un astfel
de pacient poate sau nu să aibă retard psihomotor, limbaj şovăitor, repertoriu afectiv restrâns sau ideaţie
suicidală.
o ~ Tţ vi EMlNESCU IAŞI
|B PEOfcSOaiE-PSIHOLOGIE
Scopuri
Pe cât posibil, scopurile intervenţiei trebuie formulate în termeni observabili şi măsurabili (de
exemplu, comportamente specifice numărabile, scoruri obţinute la evaluări cu instrumente de evaluare,
autoevaluări ale clienţilor). Scopurile pot viza următoarele domenii:
1. îndeplinirea sarcinilor vizate în cadrul intervenţiei. De exemplu: (a) expunerea la toţi
stimulii evitaţi; (b) angajarea zilnică într-o activitate plăcută sau reconfortantă; c) dobândirea
abilităţii de exprimare asertivă.
2. Ameliorarea unor simptome specifice. De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale
traumei; (b) ameliorarea gândurilor autocritice; (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe
o scală de la 0 la 10, la o întâlnire de afaceri.
3. Reducerea nivelului de disfuncţionalitate. De exemplu: (a) obţinerea unor note la fel de
mari ca şi cele obţinute înaintea îmbolnăvirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice; (c)
iniţierea unor întâlniri romantice; (d) găsirea unui loc de muncă potrivit.
4. Modificări cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfecţiunii
sub 10%; (b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate.
5. Scopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul că intervenţia a fost încheiată
cu succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lună, pacientul
a avut scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-Il); (b) angajarea în activităţi evitate anterior;
(c) eliminarea atacurilor de panică.
Intervenţii
Frecvenţa şi tipul intervenţiei; tehnici specifice
Unele rapoarte de intervenţie necesită doar informaţii de bază despre terapie: frecvenţa şi durata
şedinţelor, tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistem ic) şi formatul
acesteia (individuală, unită, de familie/ cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informaţii mult mai specifice
despre tipul de intervenţie implementat pentru a atinge fiecare scop în parte. In asemenea cazuri, pot fi
enumerate tehnicile specifice descrise în fiecare pachet de intervenţie inclus în acest manual. Exemple de
scopuri şi intervenţiile corespunzătoare pot fi găsite în capitolele 2-8 aferente fiecărei tulburări, precum şi
pe CD-ROM-ul ataşat acestui volum.
M edicaţie
Multe rapoarte de intervenţie trebuie să conţină informaţii privind tratamentul medicamentos pe
care îl primeşte pacientul. In cazul în care pacientul nu primeşte medicaţie, este util să menţionaţi faptul
că pacientul a fost informat cu privire la avantajele şi dezavantajele tratamentului medicamentos (ceea
ce, de fapt, ar trebui făcut întotdeauna). De asemenea, ar fi utilă o explicaţie referitoare la motivul pentru
care nu s-a implementat şi un tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la uşoară la moderată,
lipsa ideaţiei suicidale sau de omucidere şi o reacţie iniţială bună la psihoterapie ar putea reprezenta
explicaţii plauzibile pentru opţiunea de a nu implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vă
puteţi aştepta ca, în cazul în care starea pacientului nu se ameliorează, inspectorii să solicite evaluarea
opţiunii de tratament medicamentos.
Exemplu de raport de intervenţie

Figura 1.1. prezintă un exemplu de raport de intervenţie.
CERERE PENTRU ŞEDINŢE SUPLIMENTARE
Puţine unităţi de îngrijire instituţionalizată aprobă mai mult de 10-12 şedinţe pe baza unui raport
iniţial de intervenţie. Acest lucru înseamnă că adesea va fi nevoie să întocmiţi noi rapoarte de intervenţie
pentru a cere aprobarea unor şedinţe suplimentare. In evaluarea unui asemenea raport, inspectorii
Simptome
Diagnostic
Axa I 300.23 Fobie Socială
296.21 Tulburare Depresivă Majoră, un singur episod, moderat
Axa îl Niciuna
Axa III Niciuna
Axa IV Loc de muncă nou
AxaV Prezent: 55
Cel mai ridicat: 80
Motivul evaluării
Pacientul a fost recent angajat într-un loc de muncă unde trebuie să vorbească în public. Pacientul prezintă de
multă vreme anxietate când se confruntă cu situaţii în care trebuie să vorbească în public, activitate pe care a
evitat-o şi în trecut. în cursul lunii trecute, a devenit foarte anxios şi depresiv. Simptome specifice: fiică intensă
privind un posibil discurs în public, evitarea discursului/ vorbitului în public, crampe stomacale, tensiune
musculară, insomnie, oboseală, concentrare deficitară, stări depresive şi anxioase, pierderea poftei de mâncare,
pierdere în greutate, sentimentul lipsei de valoare şi vinovăţie. Aceste simptome interferează cu funcţionarea la
locul de muncă.
Status mental
Pacientul este un bărbat de 26 de ani, cu înfăţişare potrivită pentru această vârstă. Bine îngrijit, cooperant, alert
şi orientat x 3. Memorie intactă. Mişcări normale, vorbire înceată. Stare depresivă şi anxioasă. Repertoriu afectiv
limitat. Gânduri orientate spre scopuri. Nu prezintă simptome psihotice. Neagă existenţa ideaţiei suicidale sau de
omucidere. Introspecţie şi judecată bună.
Scopuri şi intervenţii
Scopurile intervenţiei Intervenţii

Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Expunere
Reducerea fricii de a vorbi în public Restructurare cognitivă, expunere
Angajarea în trei situaţii care implică vorbirea în public Activitate de grup cu discuţii în public
îndeplinirea sarcinii de a vorbi în public cu un nivel de
anxietate de 2 sau sub 2 pe o scală de la 0 la 10. Toate cele menţionate mai sus
Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie Restructurare cognitivă

Angajarea într-o activitate recompensatorie pe zi, care să nu fie Programarea de activităţi
legată de serviciu
Reducerea la 10% a convingerii în necesitatea de a fi perfect Analiza traseului de dezvoltare, restructurare
cognitivă
Redobândirea nivelului anterior de funcţionare profesională Restructurare cognitivă, expunere
Eliminarea anxietăţii şi a simptomelor depresive (scor BDI-II Toate cele menţionate mai sus
sub 10; scor MCMI în limite normale).
Medicaţie
Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile şi beneficiile tratamentului medicamentos şi în momentul
de faţă nu doreşte să primească un asemenea tratament. Simptomele sunt uşoare şi de durată scurtă.
Frecvenţa şedinţelor/Durata anticipată a tratamentului

O şedinţă 45 de minute pe săptămână; un număr de 12-16 şedinţe.
FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II)
verifică de obicei două aspecte principale: (1) dovada faptului că pacientul progresează şi (2) prezenţa
în continuare a unei simptomatologii care să justifice aprobarea unor şedinţe suplimentare. In cazul în
care pacientul nu prezintă niciun fel de progres în urma şedinţelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul
întrebării eficienţa intervenţiei şi este posibil să sugereze tratamente alternative sau să refuze aprobarea
unor noi şedinţe. In cazul în care pacientul nu mai prezintă simptome, evaluatorii nu vor mai considera că
tratamentul mai este necesar din punct de vedere medical. In cele ce urmează, vă vom prezenta cele mai
importante aspecte de care să ţineţi cont atunci când cereţi aprobarea pentru şedinţe suplimentare.
Progresul pacientului în cadrul intervenţiei

Cele mai multe rapoarte de intervenţie solicită o evidenţă a progresului făcut de pacient de la
ultimul raport. Progresul ar trebui descris cu referire la simptome (incluzând disfuncţiile avute), scopuri şi
tipul intervenţiei specificate în raportul iniţial de intervenţie (în cele ce urmează, sunt prezentate sugestii
privind fiecare dintre aceste aspecte în parte). Nu uitaţi că, în cazul în care nu reuşiţi să dovediţi că
pacientul dumneavoastră face progrese, s-ar putea să întâmpinaţi probleme în obţinea aprobării şedinţelor
adiţionale.
De asemenea, ar trebui să menţionaţi orice problemă care a împiedicat progresul în cadrul
intervenţiei. Trebuie menţionat dacă pacientul s-a confruntat cu un nou eveniment stresant care i-a
agravat starea. De exemplu, un pacient depresiv care a fost concediat ar putea, în mod firesc, să prezinte o
intensificare temporară a simptomelor. Cele mai multe unităţi de îngrijire instituţionalizată vor ţine seama
de asemenea situaţii. în plus, ar trebui de asemenea menţionat cazul în care pacientul nu reacţionează la
intervenţie, precum şi metodele prin care se abordează problema rezistenţei acestuia.
Schimbări în simptomatologie
D iagnostic
în cazul în care în cadrul intervenţiei aţi descoperit diagnostice adiţionale, nu uitaţi să treceţi în raport
codurile corespunzătoare. Afecţiunile adiţionale pot încetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie
informaţi în legătură cu acest fapt. Pe de altă parte, dacă pacientul nu mai îndeplineşte criteriile pentru
diagnosticul original, sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, în cazul unui diagnostic de
depresie majoră), acest lucru trebuie menţionat. De asemenea, este necesar să raportaţi orice schimbare
legată de deficitul funcţional.
M otivul evaluării
Enumeraţi toate simptomele şi disfuncţiile pe care pacientul continuă să le aibă. De asemenea,
menţionaţi dacă unele simptome sau disfuncţii persistă, dar au scăzut în intensitate. La fel ca în cazurile
anterioare, acestea ar trebui să corespundă cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar
dacă unele simptome s-au remis, puteţi să obţineţi aprobarea unor şedinţe adiţionale, în cazul în care alte
simptome continuă să se manifeste ori pacientul prezintă încă anumite disfuncţii. La includerea unui
diagnostic adiţional, nu uitaţi să întocmiţi o listă cu simptomele şi disfuncţiile prezente.
Status mental
Menţionaţi orice modificare în statusul mental. La fel ca în situaţiile anterioare, raportul privind
statusul mental trebuie să susţină diagnosticul (diagnosticele) actual şi progresul făcut în intervenţie. De
exemplu, în cazul în care un pacient depresiv nu mai prezintă ideaţie suicidală, retard psihomotor sau
repertoriu afectiv limitat, toate aceste schimbări ar trebui să se reflecte în statusul mental al pacientului.
Schimbări în scopuri
Menţionaţi care dintre scopurile din raportul original de intervenţie au fost atinse parţial sau în
totalitate. Adăugaţi scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfuncţii sau evenimente
stresante noi. în cazul în care nu s-a menţionat în raportul original, se recomandă să treceţi acum ca scop
dobândirea unor abilităţi de prevenţie a recidivei.
Schimbări în intervenţie
Tipul şi frecvenţa intervenţiei; tehnici specifice
Menţionaţi orice schimbare efectuată în tipul sau frecvenţa intervenţiei, precum şi în tehnicile
specifice implementate. Nu uitaţi să argumentaţi schimbările făcute şi să descrieţi modul în care a răspuns
pacientul la acestea.
Medicaţie
Menţionaţi orice schimbare făcută în tratamentul medicamentos sau dozajul medicaţiei, împreună
cu motivaţia schimbării şi reacţia pacientului la schimbare.
Justificarea con tin u ării in tervenţiei

Unele rapoarte de intervenţie cer argumentarea cererii de continuare a intervenţiei. Explicaţiile ar
trebui să fie scurte şi să rezume informaţiile trecute în raport. Este important să menţionaţi progresul făcut
de pacient, apariţia unor noi evenimente stresante, precum şi să descrieţi simptomele şi disfuncţiile care
încă persistă. In cazul în care, din cauza unor schimbări legate de condiţiile de viaţă ale pacientului, s-a
impus stabilirea unor noi scopuri, acestea trebuie evidenţiate. Cererea aprobării continuării tratamentului
se bazează pe persistenţa simptomelor şi pe nevoia de a preveni recidiva.
APROBĂRI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE
în unele planuri de asigurare se solicită obţinerea aprobării prin convorbiri telefonice, nu prin
întocmirea unui raport scris. Această variantă nu este agreată de către unii practicieni (refuzul exprimat în
mod direct este mai greu de digerat decât refuzul primit în scris). în orice caz, şi la solicitarea aprobărilor
prin telefon se aplică aceleaşi principii ca la întocmirea rapoartelor scrise. Inspectorii solicită dovezi clare
privind necesitatea din punct de vedere medical a tratamentului şi nivelul de adecvare al acestuia, iar în
cazul aprobărilor ulterioare, dovezi pentru un oarecare progres făcut de pacient şi, în acelaşi timp, pentru
necesitatea unor şedinţe suplimentare.
în cazul în care trebuie să discutaţi cu inspectorii la telefon, este bine să păstraţi în minte două
principii fundamentale: (1) fiţi respectuoşi; şi (2) comportaţi-vă ca adevăraţi profesionişti. O atitudine
agresivă nu vă este deloc de ajutor. Ceea ce vă ajută cu adevărat este să fiţi foarte bine pregătiţi. înainte de
convorbirea telefonică, ar trebui să recapitulaţi (eventual să şi scrieţi) toate informaţiile care ar fi necesare
într-un raport scris. Acest lucru vă va ajuta să răspundeţi clar şi succint la întrebări. Din experienţa noastră,
putem spune că descrierea unui plan succint de intervenţie cognitiv-comportamentală de scurtă durată cu
tehnici specifice va creşte şansa de a obţine o aprobare.
CERERE PENTRU OBŢINEREA APROBĂRII UNEI INTERVENŢII EXTINSE
în funcţie de unitatea de îngrijire instituţionalizată, variază şi şansa obţinerii aprobării şedinţelor

suplimentare peste numărul de şedinţe standard de 16-20. în cazul în care compania ar fi dispusă să
aprobe tratamente pe o durată mai lungă, şansele cresc odată cu următorii indicatori:
1. simptome şi disfuncţii mai severe;

2. ideaţie suicidală sau de omucidere;
3. confruntarea cu o criză majoră de viaţă care a apărut în timpul intervenţiei;
4. scopuri clar stabilite pentru continuarea intervenţiei;
5. dovezi ale progresului de la un raport la altul;
6. utilizarea unor intervenţii adiacente, cum ar fi tratamentul medicamentos sau grupurile de
susţinere.
Desigur, aceste informaţii trebuie să fie corecte şi susţinute de notiţe de terapie.

Notiţe de terapie
Unele companii de îngrijire instituţionalizată solicită copii ale notiţelor despre şedinţele de terapie,
în funcţie de legislaţia statului respectiv, asigurătorii pot verifica întregul dosar al pacientului. în această
situaţie, clinicienii se confruntă cu o dilemă: pe lângă faptul că trebuie să documenteze tratamentul în
mod riguros, pentru a-şi realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie să protejeze confidenţialitatea
pacienţilor şi, în acelaşi timp, să le ofere inspectorilor o justificare pertinentă a tratamentului. Pentru
a găsi un echilibru între a oferi prea multe informaţii şi prea puţine informaţii, este bine să avem în
vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmăresc în notiţele de terapie. Pe scurt, pentru a obţine
aprobarea pentru îngrijire instituţionalizată, însemnările trebuie să conţină date care justifică diagnosticul
şi planul de intervenţie, conform instrucţiunilor de mai sus. în concluzie, fiecare raport de şedinţă trebuie
să conţină o descriere a statusului pacientului - incluzând natura şi severitatea simptomelor şi nivelul de
distres din ziua respectivă - precum şi orice schimbare legată de prezenţa sau severitatea simptomelor; de
asemenea, trebuie să cuprindă o descriere a intervenţiilor implementate în şedinţa respectivă şi a oricărui
progres înregistrat de pacient.
C A P IT O L U L 2
D ep resia
DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC
Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburări mentale, fiind cea mai prevalentă cauză
de dizabilitate în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 15 şi 44 de ani, din Statele Unite şi din lume
(Kessler, Chiu, Demler şi Walters, 2005; Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Dintre cauzele de
dizabilitate înregistrată pe parcursul întregii vieţii, depresia este depăşită doar de afecţiunile perinatale,
infecţiile tractului respirator inferior, boala cardiovasculară ischemică, boala cerebrovasculară, HIV/SIDA
şi bolile diareice (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Acest lucru se datorează în parte caracterului
cronic şi recurent al depresiei. Din nefericire, 76% dintre persoanele suferind de depresie moderată şi
61% dintre cele care suferă de depresie severă nu primesc niciodată ajutor specializat (Pratt şi Brody,
2008).
în plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezintă deficite în funcţionarea zilnică, mai
ales la locul de muncă; acestea pierd (în medie) 5,6 ore de muncă productivă pe săptămână (Pratt şi
Brody, 2008; Stewart, Ricci, Chee, Hahn şi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia în
SUA se ridică la 83 de miliarde de dolari anual (Greenberg şi colab., 2003). O jumătate dintre pierderile
înregistrate la nivelul productivităţii muncii sunt cauzate de absenteism şi de incapacitate temporară de
muncă (Kessler şi colab., 1999). într-o perioadă de 30 de zile, angajaţii care suferă de depresie au între 1,5
şi 3,2 mai multe zile de incapacitate temporară de muncă, comparativ cu alţi angajaţi (Druss, Schlesinger
şi Allen, 2001). Persoanele prezentând simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decât alţi
angajaţi să solicite concediu medical (Adler şi colab., 2006; Greener şi Guest, 2007). Şi chiar atunci când
sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este diminuată din cauza capacităţii reduse de concentrare,
de organizare şi a eficienţei scăzute a muncii lor. în mod explicabil, persoanele suferind de depresie
prezintă de şapte ori mai puţine şanse de a avea un loc de muncă decât cele care nu sunt depresive (Lemer
şi colab., 2004). Mai mult decât atât, absenteismul şi performanţa profesională sunt în relaţie directă cu
severitatea depresiei: cu cât depresia este mai severă, cu atât consecinţele sunt mai grave. Există un studiu
care a evidenţiat legătura directă dintre costurile absenteismului şi administrarea sau non-administrarea
medicaţiei antidepresive (Bimbaum şi colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson şi Goering, 2003);
costurile legate de absenteism în cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu
20% mai scăzute.
Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmărit evoluţia unor copii pe parcursul a 40
de ani, pentru a afla care sunt efectele pe care le au boala şi problemele de natură psihologică asupra
şanselor lor în viaţă (Smith şi Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie - în copilărie sau la
maturitate - s-au dovedit a avea venituri mai mici, nivel de educaţie mai scăzut şi mai puţine zile lucrate
pe parcursul fiecărui an. De fapt, problemele lor psihologice au condus la un număr de 7 săptămâni
de lucru mai puţin într-un an, o pierdere de 20% din venitul potenţial şi o pierdere de 300.000$ pe tot
parcursul vieţii, pentru fiecare familie în care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith
şi Smith, 2010). Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai puţini ani de studiu, au
prezentat o probabilitate de a se căsători cu 11% mai mică şi o scădere (medie) la nivelul veniturilor de
10.400 $ anual, până la vârsta de 50 de ani (Smith şi Smith, 2010). De altfel, s-a înregistrat o pierdere de
35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vieţii, din cauza depresiei. Costul pe toată durata vieţii pentru
întregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith şi Smith, 2010).
In acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore şi vom descrie un pachet adecvat de
intervenţie. Deşi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are şanse mari de a fi tratată.
Implementarea unor terapii combinate, în special alternarea între clase de medicamente şi includerea
terapiei cognitiv-comportamentale în pachetul de intervenţie, poate spori substanţial şansele de vindecare
ale pacientului depresiv. Pentru intervenţia în cazul tulburării bipolare, vă recomandăm să consultaţi alte
lucrări (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington şi Gyulai, 2002). Deşi
intervenţiile care sunt utile pentru tratamentul depresiei unipolare sunt utile şi pentru depresia bipolară
(Miklowitz şi colab., 2007), în pachetul de intervenţii pentru depresia bipolară trebuie să fie inclusă
medicaţia de stabilizare a dispoziţiei afective, precum şi familiarizarea pacientului (şi a familiei) cu
modelul biomedical al tulburărilor bipolare.
Diagnosticul diferenţial al depresiei bipolare şi unipolare este esenţial pentru implementarea unui
tratament corect. Rareori hipomania sau mania, însoţită de grandoare, hiperactivare sexuală şi implicarea
în activităţi riscante, reprezintă un motiv pentru care pacientul apelează la ajutor de specialitate. Pacientul
suferind de tulburarea bipolară poate să acuze iniţial o stare de depresie (sau o stare mixtă, cu agitaţie
şi depresie), care deseori îngreunează stabilirea diagnosticului corect. Din această cauză, toţi pacienţii
cu depresie trebuie evaluaţi şi pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obţinerea unui astfel de istoric
impune uneori coroborarea informaţiilor de la membrii familiei care pot să cunoască mai bine decât
pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai amănunţit despre acest diagnostic
diferenţial, dar este important să ţineţi seama de faptul că aceste două tulburări necesită un tratament
medicamentos diferit. In restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare.
Simptome
In cazul pacienţilor care suferă de o tulburare depresivă majoră, trebuie să identificăm în primul
rând existenţa unui episod depresiv major. Cele două simptome principale ale unui episod depresiv major
sunt: o stare de deprimare sau tristeţe şi pierderea marcată a interesului sau a plăcerii de a desfăşura
aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, câştig sau pierdere semnificativă
în greutate, sentimente de vinovăţie sau de lipsă de valoare, oboseală, dificultăţi de concentrare şi de luare
a deciziilor, retard psihomotor sau agitaţie şi gânduri recurente legate de moarte sau suicid. Pacientul
trebuie să prezinte cel puţin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul trebuie să fie dispoziţia
depresivă ori pierderea interesului sau plăcerii de a desfăşura activităţi obişnuite. Aceste simptome trebuie
să fie prezente aproape zilnic timp de 2 săptămâni şi să afecteze capacitatea individului de a funcţiona,
materializată în dificultăţi pe care le întâmpină în activitatea profesională, în relaţiile interpersonale sau
în incapacitatea de a se bucura de viaţă în general. De asemenea, nu se consemnează ca episod depresiv
major situaţia în care simptomele pot fi explicate de o afecţiune medicală generală sau de folosirea
anumitor substanţe (de exemplu, alcool sau droguri).
Pe lângă prezenţa unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivă majoră
impune excluderea câtorva posibilităţi. Trebuie să nu fi existat niciodată un episod hipomaniacal,
maniacal ori mixt, iar simptomele trebuie diferenţiate de cele care apar în anumite tulburări psihotice.
După diagnosticarea tulburării depresive majore, aceasta poate fi descrisă printr-o serie de clasificări,
pentru a-i indica statutul şi evoluţia clinică.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 şi 369-376).
Capitolul 2. Depresia 17
Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii

Riscul de a dezvolta tulburarea depresivă majoră în decursul vieţii este estimat la 16,9% (Kessler şi
colab.. 2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul că rata prevalenţei evaluată în orice
an a fost de 4-5%, dar pentru întreaga perioadă de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei şi 14,2%
pentru bărbaţi, adică de două ori mai mari decât estimările anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresivă
majoră poate reprezenta o vulnerabilitate cronică pentru mulţi indivizi: 80% dintre persoanele care suferă
un episod depresiv major vor mai avea încă unul - de altfel, o astfel de persoană va avea în medie şapte
episoade pe tot parcursul vieţii (Kessler şi colab., 2003).
Conflictul în relaţii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confruntă cu
numeroase conflicte în căsnicie prezintă un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen,
2004; Weissman, 1987). In plus, aproximativ 8-12% dintre femei suferă de depresia postpartum (Heneghan,
Silver, Bauman şi Stein, 2000). Grupa de vârstă care prezintă riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM
este între 18 şi 44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. Intr-
un interval de 6 luni, 50% dintre copii şi adolescenţi şi 20% dintre adulţi relatează despre existenţa unor
simptome ale depresiei (Kessler, Avenevoli şi Ries Merikangas, 2001). Grupele de vârstă cuprinzând
persoanele născute după cel de-al Doilea Război Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM şi
alte tulburări (de exemplu, abuz de substanţe).
Cifrele indicând prevalenţa TDM pe tot parcursul vieţii sunt de două ori mai ridicate la femei
decât la bărbaţi. Rata tentativei de suicid este mai mare în rândul femeilor, dar suicidul complet este
mai frecvent în cazul bărbaţilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foc
sau spânzurarea, spre deosebire de supradoze de medicamente sau tăierea venelor). Riscul cel mai mare
pentru suicid îl prezintă persoanele separate, divorţate, indivizii care au rămas recent văduvi; riscul cel
mai scăzut îl prezintă celibatarii şi persoanele căsătorite. O persoană care trăieşte singură în mediu urban
prezintă un risc mai ridicat decât una care coabitează cu cineva sau locuieşte în mediul rural. Persoanele
în familia cărora există cazuri de suicid, alcoolism şi depresie sau cele care se simt lipsite de un sprijin
social solid prezintă un risc mai mare de suicid. Un risc crescut există şi în rândul indivizilor cu un istoric
personal de automutilare sau vătămare, cu inter-relaţionare socială limitată şi care se percep pe sine ca
fiind o povară pentru ceilalţi (Joiner, Van Orden, Witte şi Rudd, 2009).
Factori genetici/ biologici

Rata estimată de transmitere a depresiei pe cale ereditară este între 37% şi 66%, depresia cu debut
timpuriu prezentând un caracter ereditar mai accentuat (Sullivan, Neale şi Kendler, 2000). Concordanţa
între gemenii monozigoţi pentru TDM este de aproximativ 50%, în timp ce în cazul gemenilor dizigoţi
este de aproximativ 35% (Kaeler, Moul şi Farmer, 1995). Kendler, Neale, Kessler, Heath şi Eaves (1992)
au estimat probabilitatea moştenirii TDM la 39%, indicând astfel o anumită predispoziţie biologică, dar
au subliniat în acelaşi timp faptul că alţi factori (de exemplu, evenimente de viaţă, istoricul de dezvoltare
şi mecanismele de coping) pot avea un efect mai puternic. Depresia cu debut timpuriu este asociată unui
istoric familial de depresie, iar factorii genetici contribuie la debutul său timpuriu (Nierenberg şi colab.,
2007). Factorii de natură genetică interacţionează cu experienţele de învăţare, astfel încât indivizii care
prezintă un risc genetic ridicat sunt mai predispuşi să devină deprimaţi după ce au trecut prin evenimente
stresante în copilărie; această interacţiune confirmă modelul diateză-stres al depresiei (Kendler, Kessler
şi colab., 1995; Kendler, Walters şi colab., 1995).
Experienţele de învăţare
Depresia este mai frecventă în rândul indivizilor ai căror părinţi au divorţat, sunt despărţiţi ori au
murit în perioada copilăriei lor (Blatt şi Homann, 1992). Cu toate că pierderea unui părinte este asociată cu
un risc ridicat de a suferi de depresie mai târziu, s-ar putea să fie mai important modul în care s-a gestionat
această situaţie: mai puţină căldură, grijă şi atenţie faţă de copil după această pierdere se asociază cu un
risc crescut pentru depresie (Harris, Brown şi Bifulco, 1986). Abuzul sexual - sau orice fel de abuz - este
de asemenea asociat cu un risc crescut de depresie (B ifulco, B row n şi Adler, 1991; Ingram , 2003).
Există dovezi ale faptului că o combinaţie de factori ce ţin de părinţi, respectiv stiluri cognitive (stilul
negativ de atribuire), flashback inferenţial negativ şi abuzul emoţional, contribuie la creşterea riscului de
a dezvolta depresie mai târziu, pe parcursul vieţii. Toţi aceşti factori mediază efectele evenimentelor de
viaţă stresante în dezvoltarea depresiei (Alloy şi colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb şi Neeren,
2006; Gibb, Abramson şi Alloy, 2004; Gibb şi colab., 2001; Panzarella, Alloy şi Whitehouse, 2006). în
special experienţele de învăţare care afectează stilurile cognitive pot conduce la o vulnerabilitate crescută
la depresie.
Comorbidităţi
TDM prezintă o comorbiditate ridicată cu alte tulburări, printre care tulburarea de panică,
agorafobia, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea
de stres posttraumatic şi abuzul de substanţe. După cum am menţionat, conflictele conjugale (atât pentru
bărbaţi, cât şi pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv, mulţi terapeuţi
recomandă terapia de cuplu ca tratament de primă linie în cazul pacienţilor cu depresie asociată unor
probleme conjugale (Beach, Dreifuss, Franklin, Kamen şi Gabriel, 2008). In special în cazul persoanelor
vârstnice, bolile fizice sunt corelate cu depresia. Pentru persoanele cu depresie cronică ori cu un istoric
de TDM, există un risc crescut de a suferi şi de boala Alzheimer, accident vascular cerebral şi complicaţii
cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen, Petersen şi Green, 2005; Bos şi colab., 2008; Leserman,
2003). Persoanele vârstnice care sunt deprimate sunt predispuse să trăiască mai puţin (Janzing, Bouwens,
Teunisse, Vanf H of şi Zitman, 1999). Mai multe tipuri de afecţiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea
pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de amfetamine, cocaină, alcool sau sedative),
endocrine (liipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing), infecţioase (pareză generală, gripă,
hepatită, SIDA) sau neurologice (scleroză multiplă, boala Parkinson, traumatism cerebral, tulburare
cerebrovasculară). (Pentru o listă mai completă, vezi Akiskal, 1995). în plus, TDM este puternic corelată
cu diverse tulburări de personalitate, deşi diagnosticul de tulburare de personalitate poate rămâne incert
până la ameliorarea depresiei.
Diagnostic diferenţial
în afară de diagnosticul de TDM, în acest subcapitol vom discuta şi despre alte tulburări din DSM
relaţionate cu TDM. Tulburarea distimică este o formă mai uşoară de depresie, cu simptome prezente
aproape în fiecare zi, cel puţin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea
distimică, rezultând astfel un diagnostic de „depresie dublă”. Tulburarea bipolară I se referă la prezenţa a
cel puţin un episod maniacal în trecut şi, de obicei, şi la prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive.
(Existenţa în prezent sau în trecut a unui episod maniacal este necesară pentru stabilirea unui diagnostic
de tulburare bipolară I. Un episod maniacal este caracterizat de grandoare, scăderea nevoii de somn,
presiunea vorbirii, fugă de idei, distractibilitate, iritabilitate, creşterea implicării în activităţi orientate
spre un anumit scop sau agitaţie psihomotorie şi/sau implicarea excesivă în activităţi plăcute, cu un înalt
potenţial de risc). Tulburarea bipolară II este similară tulburării bipolare I, cu excepţia faptului că, pentru
diagnosticarea cu tulburarea bipolară II, trebuie să existe un episod hipomaniacal (o formă mai uşoară
a episodului maniacal) în prezent sau în trecut. în sfârşit, tulburarea ciclotimică este reprezentată de
simptome frecvente (dar mai puţin severe) de hipomanie şi depresie. Prevalenţa pe tot parcursul vieţii a
tulburărilor bipolare (I şi II) este 4,4% (Kessler, Berglund şi colab., 2005).
Figura 2.1 reprezintă o schemă de diagnostic pentru TDM.
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră

DEPRESIA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI
Factori comportamentali
Modelele comportamentale ale depresiei există încă de la modelul operant al lui Ferster (1973), care
consideră depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenţa recompenselor ori inabilitatea individului de
a obţine recompense. In modelele comportamentale, depresia este înţeleasă în termenii relaţiei dintre
individ şi mediu; astfel, depresia se caracterizează prin dificultatea de a obţine recompense ori prin lipsa
de contingenţă între recompensă şi comportament. Conform acestei perspective, depresia nu ţine de
natura internă a individului (cum este cazul „cogniţiei”), ci mai degrabă de context sau de relaţia dintre
persoană şi mediu (Zettle, 2007).
Un m odel de activare com portam entală

Această conceptualizare a fost dezvoltată într-un model de activare comportamentală care se
focalizează asupra unei analize funcţionale a comportamentului, pentru a identifica elementele care
menţin sau întăresc funcţionarea depresivă ori comportamentul depresiv. Analiza funcţională studiază
antecedentele şi consecinţele comportamentului depresiv. Să-l luăm ca exemplu pe Ted, un pacient care
stă în faţa televizorului ore întregi (fără îndoială un comportament de tip depresiv). Care este antecedentul?
Poate că ideea de a ieşi în oraş şi de a întâlni pe cineva este cea care activează sentimentele de anxietate.
Comportamentul pasiv şi izolat (privitul la televizor) este recompensat cu reducerea anxietăţii - scăparea de
anxietatea imediată şi evitarea anxietăţii ulterioare (întărire negativă). Terapia încurajează activarea unor
pattem-uri de răspuns mai recompensatorii şi mai previzibile, întărind contingenţa dintre comportament
şi recompensă (Martell, Addis şi Jacobson, 2001).
Modelul activării comportamentale pune accentul pe controlul şi previzibilitatea urmărilor pe care
le are comportamentul nostru. De exemplu, probabil că Ted consideră că nu poate controla suficient sau
prevedea urmările situaţiilor sociale, din moment ce el anticipează faptul că va fi respins. In consecinţă, el
alege singura sursă de comportament care este controlabilă - statul acasă. Abordarea comportamentală se
focalizează asupra consemnării comportamentelor care caracterizează depresia lui Ted (de exemplu, privitul
pasiv la televizor, exprimarea nemulţumirii, ruminarea), investigarea comportamentelor respective prin
analiză funcţională, dezvoltarea unui repertoriu de comportamente pe care Ted le consideră recompensatorii
şi stabilirea unor sarcini care să sporească şi să încurajeze comportamentele recompensatorii. Depresia
este deseori rezultatul unui comportament pasiv, repetitiv, care nu ne aduce recompense; de exemplu,
deoarece Ted stă acasă şi se uită la televizor, el pierde oportunităţi de alte recompense. Scopul terapiei
comportamentale este creşterea treptată a frecvenţei şi a intensităţii comportamentelor recompensatorii,
prin utilizarea unor tehnici precum „programarea activităţilor” sau „repertoriul de recompense” - cea
din urmă însemnând alcătuirea unei liste de comportamente care aveau anterior valoare recompensatorie
şi care ar putea redobândi această caracteristică pe viitor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz şi Teri,
1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren şi Zeiss, 1986). Cu alte cuvinte, accentul cade pe îmbunătăţirea
comportamentelor înaintea îmbunătăţirii stărilor emoţionale.
Un alt factor comportamental care poate contribui la dezvoltarea depresiei este reprezentat de
comportamentele care au fost anterior recompensatorii, dar care şi-au pierdut această caracteristică.
Situaţia se poate datora cerinţelor sau standardelor mai ridicate din mediul respectiv (adică, pentru a obţine
aceeaşi recompensă, comportamentul trebuie efectuat mai intens sau mai frecvent). în acest caz, individul
s-ar putea, de exemplu, să fie nevoit să crească intensitatea comportamentelor care anterior aveau caracter
recompensator. In plus, dacă nu mai sunt disponibili agenţii din mediu care anterior ofereau recompense
sau dacă aceştia nu mai oferă recompense, terapeutul va trebui să-şi ajute pacientul să identifice surse
alternative de recompense. Mai mult decât atât, depresia poate fi rezultatul reducerii comportamentelor
pozitive, al lipsei autorecompensei, al utilizării autopedepsei (de exemplu, autocritica) ori al focalizării
asupra deficitului de abilităţi, al lipsei asertivităţii, al abilităţii precare de rezolvare de probleme (vezi
în continuare), al expunerii la situaţii aversive, al privării de somn şi/sau al lipsei contingenţei dintre
comportamente şi urmări (D ’Zurilla şi Nezu, 1990; Nezu, 2004; Rehm, 1990).
De asemenea, evenimente de viaţă stresante sau consecinţe grave ale acestora sunt predictori buni
ai episoadelor depresive, iar persoanele care au suferit abuzuri în copilărie prezintă un risc mai mare de a
dezvolta depresie în urma unor evenimente stresante în perioada adultă (Kendler, Kuhn şi Prescott, 2004a,
2004b). Printre evenimentele de viaţă stresante sau aversive se numără divorţul/ separarea, pierderea
locului de muncă, un număr mare de conflicte, schimbarea locuinţei şi/sau schimbarea situaţiei financiare
- deşi tracasările zilnice care se acumulează pot şi ele să fie un predictor al depresiei.
Modelul activării comportamentale a fost modificat de Hayes, Strosahl şi Wilson (1999), care au
pus accentul pe clarificarea valorilor (de exemplu, a fi o mamă sau un tată bun) ce pot să îl motiveze pe
individ să realizeze comportamente dificile sau neplăcute. Terapia prin acceptare şi angajament (ACT)
propusă de Hayes şi colab. insistă asupra acceptării situaţiei ca un „dat”, asupra recunoaşterii „unei lipse
creative de speranţă” (adică a faptului că încercările anterioare de a te simţi mai bine au eşuat), asupra
flexibilităţii răspunsului în funcţie de context şi asupra dorinţei de schimbare. în plus, ACT pune accentul
pe eliminarea tendinţelor de a evita sau de a scăpa de emoţiile neplăcute şi se focalizează asupra tolerării
senzaţiilor neplăcute. Asemenea formulării originale a lui Ferster (1973), care s-a centrat pe context,
contingenţă, evitare şi activitate, ACT a contribuit substanţial prin faptul că a promovat rolul unei „vieţi
care merită trăită” în componenţa repertoriului de strategii de motivare în cadrul terapiei.
Abilităţi de rezolvare a problem elor

Lipsa abilităţilor sociale sau lipsa unor abilităţi adecvate de exprimare asertivă se poate transforma,
de asemenea, în scopuri comportamentale utile în cadrul terapiei. Mulţi pacienţi depresivi au nevoie să
înveţe comportamente sociale adecvate (de exemplu, în unele cazuri, aspecte de bază referitoare la igienă
sau la înfăţişarea personală reprezintă scopuri importante). Abilităţile asertive slab dezvoltate pot conduce
la incapacitatea persoanei de a obţine recompense, rezultând inclusiv o senzaţie intensă de neajutorare
şi (în unele cazuri) comportament mai agresiv împotriva altora, care nu aduce niciun fel de recompense.
De aceea, terapeuţii includ deseori tehnici de dezvoltare a asertivităţii în planul de tratament al depresiei.
D ’Zurilla şi colaboratorii săi susţin că depresia se poate datora lipsei abilităţilor şi a comportamentelor
necesare rezolvării de probleme; din acest motiv, pentru aceste persoane problemele de zi cu zi devin
persistente şi tracasante, în ultimă instanţă contribuind la dezvoltarea şi menţinerea sentimentului
de neajutorare (Bell şi D ’Zurilla, 2009; D’Zurilla, Chang, Nottingham şi Faccini 1998). Terapeuţii
comportamentalişti sprijină dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme ajutându-şi pacienţii să îşi
definească frustrările drept „probleme care trebuie rezolvate”, nu subiecte despre care să ne plângem.
Terapeutul poate ajuta sistematic pacientul să înveţe să definească problema clar („Care este problema
pe care încercaţi să o rezolvaţi?”), să adune informaţii („De ce resurse dispuneţi?”, „Cum au reuşit alţii
să rezolve probleme similare?”), să genereze soluţii alternative, utilizând metoda brainstorming („în câte
feluri ar putea fi rezolvată această problemă?”), să ierarhizeze soluţiile posibile, să iniţieze un experiment
pentru implementarea unei potenţiale soluţii, să pună în aplicare planul respectiv, să evalueze rezultatul
şi, la nevoie, să revizuiască planul.
Pe scurt, abordarea comportamentală (şi parţial cea interpersonală, vezi mai jos) sugerează
faptul că depresia este caracterizată de o serie de deficite şi excese comportamentale şi are precursori
comportamentali specifici. Aceşti factori sunt prezentaţi în Tabelul 2.1. Intervenţiile comportamentale
pentru depresie îşi propun să modifice aceste deficite şi excese comportamentale specifice. în Tabelul
2.2., identificăm câteva dintre cele mai importante tehnici comportamentale. Descrieri amănunţite găsiţi
în Capitolul 9 şi în Anexa A a acestui volum sau în Cognitive Therapy Techniques: A Practitioner ’s Guide,
de Leahy (2003).
Factori cognitivi
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive
Modelele cognitive ale depresiei (deoarece există mai multe) susţin că simptomele cognitive,
motivaţionale şi vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie menţinute de biasări,
distorsiuni sau stiluri de gândire. Potrivit lui Aaron T. Beck şi colegilor săi, persoana deprimată suferă
de o imagine negativă asupra sinelui, experienţei şi viitorului - respectiv convingeri de genul „Sunt un
ratat.”, „Experienţa aceasta este complet inutilă.” şi „Viitorul va fi un şir de eşecuri.” (Beck şi Alford,
2008; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979). Conţinutul este negativ, deoarece este alimentat de biasări
sau distorsiuni la nivelul gândirii —respectiv „gânduri automate” distorsionate. Astfel de gânduri includ
etichetarea, predicţia viitorului, personalizarea, gândirea de tipul „totul-sau-nimic”, desconsiderarea
aspectelor pozitive, catastrofarea şi citirea gândurilor (vezi Capitolul 10 şi Anexa B din acest volum,
precum şi CD-ROM-ul). Astfel, atunci când are loc un eveniment - de exemplu, un conflict la locul de
muncă - gândurile automate îl procesează într-o manieră extrem de negativă: „Sunt un ratat.” (etichetare)
sau „Este îngrozitor faptul că mi s-a întâmplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretări
excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate şi mai intensă şi este tot mai puţin
motivat să se angajeze în comportamente recompensatorii.
TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei

Deficite Excese Precursori
Abilităţi sociale Lamentare Conflicte conjugale sau în relaţii
Asertivitate Comportamente negative sau Certuri

punitive faţă de ceilalţi
Autorecompense Autocritică încheierea unor relaţii
Recompense de la ceilalţi Pedepse din partea celorlalţi Tracasări zilnice
Privarea de somn Hipersomnie Evenimente negative de viaţă (de

exemplu, pierderea locului de muncă,
divorţul, moartea unui membru apropiat
al familiei)
Pierderea precoce a unui părinte

Abilităţi de rezolvare de probleme
Părinţi cu stil negativ de atribuire
Experienţe recompensatorii şi plăcute
Lipsa afecţiunii din partea părinţilor
Autocontrol şi auto-direcţionare
Lipsa contingenţei dintre comportamente
Abilitatea de a-i recompensa pe şi rezultate
ceilalţi
TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie

Tehnică Descriere
Enumerarea unor exemple de Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemulţumire, ruminare,
comportamente depresive evitare
Examinarea factorilor declanşatori ai Ajutaţi pacientul să identifice stimulii care preced reacţiile
dispoziţiei sau comportamentului depresiv depresive.
Examinarea consecinţelor Exemplu tipic: evitarea conduce la reducerea anxietăţii
comportamentului depresiv
Identificarea scopurilor Ajutaţi pacientul să îşi stabilească scopuri comportamentale pe
termen lung şi scurt pe care doreşte să le îndeplinească
Planificarea recompenselor Cereţi pacientului să enumere comportamente pozitive care
i-au făcut plăcere în trecut sau pe care le doreşte în viitor.
Programarea activităţilor Cereţi pacientului să îşi programeze activităţi recompensatorii,
să le evalueze în funcţie de senzaţia de plăcere şi competenţă
pe care i-o aduc, iar apoi să automonitorizeze activităţile
propriu-zise.
Gradarea sarcinilor încurajaţi pacientul să îşi planifice realizarea unor
comportamente pozitive din ce în ce mai solicitante şi mai
provocatoare.
Autorecompensa încurajaţi pacientul să apeleze mai frecvent la formulări
pozitive despre sine şi să identifice întăriri tangibile care pot fi
asociate cu comportamentul pozitiv.
Reducerea ruminării şi focalizării excesive încurajaţi pacientul să dezvolte comportamente active care îl
asupra propriei persoane distrag de la ruminare şi pasivitate; să aloce un interval pentru
ruminare; să amâne ruminarea.
Dezvoltarea abilităţilor sociale Ajutaţi pacientul să se angajeze în mai multe comportamente
pozitive şi recompensatorii faţă de ceilalţi, cum ar fi adresarea
unor complimente şi încurajarea comportamentelor acestora;
să devină persoane pe care ceilalţi se pot baza mai mult; să-
şi îmbunătăţească igiena personală, aspectul fizic, stilul de
adresare; să îşi reducă lamentările şi comportamentul social
negativ.
Dezvoltarea asertivităţii încurajaţi pacientul să îşi dezvolte exprimarea asertivă,
pozitivă, responsabilă (a-i încuraja pe ceilalţi, a le adresa
complimente, a face solicitări şi a şti când trebuie folosită o
exprimare asertivă mai intensă).
Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a învăţaţi pacientul să recunoască problemele, să le definească,
problemelor să identifice resurse, să genereze potenţiale soluţii, să
alcătuiască planuri şi să pună în aplicare soluţiile găsite.
Vulnerabilitatea la episoade depresive depinde de „convingerile dezadaptative” ale pacientului.

Când individul se află în faze nondepresive, convingerile dezadaptative pot fi mai slab susţinute şi evidente,
dar aceste biasări cognitive se pot detecta la prezenţa unor amorse; astfel, ele sunt latente şi devin mai
accesibile în condiţiile unui eveniment declanşator sau ale unor emoţii negative. (Vezi Scher, Ingram
şi Segal, 2005.) Aşa cum arătăm în Capitolul 10, asumpţiile dezadaptative sunt principiile care stau la
baza gândurilor automate şi cuprind formulări de tipul „trebuie” sau „ar trebui” - de exemplu, „Ar trebui
să reuşesc în tot ceea ce fac.” sau „Trebuie să fiu acceptat de toată lumea.”. Asumpţiile sunt formulate
şi în termenii „dacă-atunci” - de exemplu, „Dacă acest lucru nu-mi reuşeşte, atunci sunt un ratat.” sau
„Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că nu pot fi iubit/ă de nimeni.”. Aceste asumpţii subiacente sunt
„dezadaptative” prin faptul că sunt rigide, punitive şi reprezintă nişte standarde aproape imposibil de
atins.
Iată un exemplu: O pacientă, Susan, prezice că va avea rezultate slabe la un examen. Acesta ar
putea fi catalogat drept un gând automat de tip „predicţie asupra viitorului” - adică o aşteptare negativă
în ceea ce priveşte viitorul. (Desigur, acest gând se poate adeveri.) Gândul devine problematic pentru
Susan din cauza unei asumpţii sau reguli subiacente. Ce va însemna pentru Susan dacă ia notă mică la un
examen? Dacă ea operează în baza asumpţiei „Ca să fiu un om valoros, trebuie să fac totul impecabil.”,
atunci ea este vulnerabilă la depresie ori de câte ori nu reuşeşte la examene aşa cum şi-a propus. Dat fiind
faptul că existenţa convingerilor subiacente implică un risc crescut pentru pacienţi, terapeutul cognitivist
va încerca să schimbe atât simptomele depresive, cât şi vulnerabilităţile cognitive subiacente.
Beck susţine că în momentul în care persoana se confruntă cu o pierdere sau cu un eşec, se activează
concepte dezadaptative negative timpurii despre sine şi alţii (Beck şi Alford, 2008; Beck şi colab., 1979).
Aceste „scheme” reprezintă elementele cele mai profunde ale gândirii, reflectând convingerile de bază
ale individului despre sine (de exemplu, că nu poate fi iubit, este neajutorat, riscă să fie abandonat, este
controlat de ceilalţi, este urât şi incompetent) şi despre ceilalţi (de exemplu, ceilalţi sunt excesiv de critici,
nu sunt demni de încredere, urmăresc să deţină controlul sau îl tratează cu superioritate). In exemplul de
mai sus. Susan prezice că va pica examenul, deoarece crede că este incompetentă şi predispusă la eşec.
Recuperarea în terapia cognitivă nu înseamnă doar că pacientul se simte mai bine, ci şi faptul că gândeşte
şi se comportă diferit, datorită modificării schemelor cognitive fundamentale care stau la baza gândurilor
automate distorsionate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Schemele cognitive (numite uneori „convingeri de bază”) sunt luate ca model pentru înţelegerea
tulburărilor de personalitate (Leahy, 2002a; Young, Klosko şi Weishaar, 2003). Tulburările de personalitate
sunt asociate cu convingeri de bază specifice despre sine şi ceilalţi, care au ca urmare stiluri de coping
specifice (cum sunt evitarea sau compensarea). De exemplu, indivizii a căror convingere de bază este
aceea că sunt iresponsabili ori leneşi pot compensa stabilindu-şi standarde excesiv de ridicate pentru
ei şi ceilalţi, iar aceasta conduce la o vulnerabilitate la depresie, în cazul în care obiectivele propuse nu
sunt atinse. Chestionarul Young de scheme cognitive evaluează o serie de dimensiuni asociate depresiei:
Ruşine, Deficienţă, Autocontrol insuficient, Eşec şi Izolare socială (McBride, Farvolden şi Swallow,
2007; Oei şi Baranoff, 2007). în modelul schemelor cognitive se pune accent pe găsirea originilor acestor
convingeri în experienţele din copilăria timpurie, apelând la tehnici experienţiale, inducerea imageriei
mentale, joc de rol, restructurare cognitivă şi „reproducerea figurii parentale”, pentru a schimba aceste
scheme dezadaptative timpurii (Young şi colab., 2003). Până acum însă, nu există dovezi ştiinţifice ale
faptului că adăugarea la terapia cognitiv-comportamentală a acestei componente focalizate pe scheme
cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie.
Intervenţia cognitivă cuprinde evaluarea iniţială a depresiei cu accent asupra gândurilor automate,
asumpţiilor dezadaptative şi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferă exemple
pentru toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizează o conceptualizare a cazului
împreună cu pacientul, asociind cele trei niveluri ale gândirii cu experienţe timpurii de învăţare, relaţii
şi factori de stres existenţiali din prezent, declanşatori ai gândirii de tip depresiv, strategii dezadaptative
de coping (de exemplu, evitarea, compensarea ruminarea) şi alte elemente relevante (Kuyken, Padesky
şi Dudley, 2009). Intervenţia continuă cu familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales
prin biblioterapie), implementarea activării comportamentale (programarea de activităţi, structurarea
repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe termen scurt şi lung), abordarea problemelor
legate de lipsa de speranţă, ideaţie or risc de suicid şi monitorizarea gândurilor automate disfuncţionale.
Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paletă largă de intervenţii, incluzând clasificarea gândurilor, analiza
gândurilor prin prisma costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra gândurilor, tehnici
semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat şi multe alte
experimente comportamentale şi cognitive, pentru a testa şi modifica stilurile de gândire şi de coping ale
pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitivă, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliată, precum şi
Capitolul 10 şi Anexa B din volumul de faţă, plus CD-ROM-ul).
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie
Gânduri automate distorsionate
Etichetarea: „Sunt un ratat.”
Gândirea dihotomică (în termeni „totul-sau-nimic”): „Nu-mi reuşeşte nimic din ceea ce fac.”
Predicţia viitorului: „Viaţa mea nu se va îmbunătăţi niciodată.”
P ersonalizarea: „E doar v in a m ea că sunt d ep rim at.”
Asumptii dezadaptative
„Dacă nu reuşesc la acest examen. înseamnă că sunt un ratat.”
„Faptul că am probleme arată că sunt o persoană slabă.”
„Faptul că acum sunt deprimat înseamnă că voi fi întotdeauna deprimat.”
„Oamenii mă vor desconsidera din cauză că sunt deprimat.”
„Valoarea mea ca persoană depinde de ceea ce gândesc ceilalţi despre mine.”
„Nu merit să fiu fericit.”
Scheme negative
Lipsa de merit: „Ceilalţi mă tratează urât, fiindcă nici nu merit ceva mai bun.”
Eşec: „Sunt condamnat la eşec.”
Standarde nerealiste: „Voi reuşi şi voi fi acceptat doar dacă sunt perfect.”
Aprobare: „Ceilalţi mă vor respinge dacă nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor ca să mă simt valoros.”
Deşi atât terapia cognitivă, cât şi medicaţia s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei, se observă
o schimbare mai semnificativă a atitudinilor disfuncţionale ca rezultat al terapiei cognitive, în comparaţie
cu tratamentul medicamentos (DeRubeis şi colab., 1990). In unele cazuri, depresia se ameliorează după
doar una sau două şedinţe de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam şi Shelton, 2007). Pacienţii a
căror depresie se diminuează într-un interval atât de scurt au şanse mai mari de a menţine acest progres
un an mai târziu (Tang, DeRubeis, Beberman şi Pham, 2005). Cercetătorii au descoperit faptul că această
ameliorare este precedată de schimbări la nivelul gândirii negative - aşadar, avem acum confirmare pentru
ideea potrivit căreia schimbând modul de gândire schimbăm şi modul în care ne simţim. Pe scurt, acum
există dovezi importante că terapia cognitivă este la fel de eficientă pentru tratamentul depresiei ca terapia
medicamentoasă (DeRubeis şi colab., 2005).
Alte modele cognitive

Modelul comportamental al depresiei propus iniţial de Seligman (1975) subliniază importanţa non-
contingenţei dintre comportamente şi consecinţe, care poate conduce la convingerea învăţată referitoare la
neajutorare - adică „Indiferent ce aş face, nu se schimbă nimic.” . Mai târziu, Seligman şi colaboratorii au
revizuit ulterior modelul non-contingenţelor, incluzând componente cognitive, pentru a explica diferenţele
individuale relevante în sindromul depresiv - respectiv tendinţa persoanelor depresive de a-şi explica
neajutorarea prin existenţa unor cauze interne stabile care le-ar predispune eşecului (de exemplu, lipsa
anumitor abilităţi) şi convingerea lor că eşecul se va generaliza şi la alte situaţii. Mai târziu, Abramson,
Seligman şi Teasdale (1978) au propus un model reformulat al „neajutorării învăţate”. Conform acestui
model reformulat, depresia autocritică şi neajutorarea sunt consecinţe ale unui tipar specific de explicaţii
(„atribuiri”) la care persoana recurge pentru a da sens eşecului. Depresia rezultă din tendinţa persoanei
de a atribui propriul eşec unor calităţi interne stabile (de exemplu, lipsa unor abilităţi), spre deosebire de
calităţi interne dar instabile (de exemplu, lipsa efortului). Depresia este aşadar o consecinţă a tendinţei de
a atribui eşecul unor trăsături interne, stabile (de exemplu, lipsa de abilităţi), versus unor trăsături interne,
instabile (de exemplu, lipsa de efort). Persoana care crede că poate depune mai mult efort va reuşi să se
simtă mai puţin neajutorată, pesimistă, autocritică şi depresivă. Mai mult decât atât, atribuirea eşecului
unor factori externi legaţi de dificultatea sarcinii („Toată lumea ia note mici la biochimie.”) şi nu unor
deficite interne („Nu sunt bun la biochimie.”) poate conduce la abandonarea sarcinii, dar nu la depresie
şi autocritică.
Modelul neajutorării învăţate al lui Seligman a fost modificat apoi de Abramson, Metalsky şi Alloy
(1989) într-un model al „lipsei de speranţă” specific depresiei. Conform acestui model, anumite simptome
caracteristice depresiei (de exemplu, lipsa energiei, lipsa activităţilor orientate spre scop, stima de sine
redusă, ideaţia suicidală şi tristeţea) sunt parţial rezultatul unor interpretări specifice ale evenimentelor
negative - respectiv că acestea s-ar datora unor cauze interne, globale şi stabile (de exemplu, „Mie nu-mi
reuşeşte niciodată nimic.,,). Acest lucru este valabil mai ales pentru evenimentele deosebit de importante
şi/sau pentru care vor avea consecinţe extrem de negative pentru individ (Abramson şi colab., 1989). Atât
studiile transversale, cât şi cele longitudinale susţin ideea conform căreia lipsa de speranţă reprezintă o
serioasă vulnerabilitate cognitivă la depresie (Alloy, Abramson, Safford şi Gibb, 2006; Haeffiel şi colab.,
2005).
Modelele atribuirii pot fi încorporate în programele de intervenţie cognitiv-comportamentală
ajutând pacienţii să îşi explice eşecurile prin prisma unui efort insuficient sau ghinionului (factori instabili)
şi/sau prin prisma dificultăţii sarcinii (factor extern) şi să atribuie propriul succes abilităţilor personale,
capacităţii de a se confrunta cu sarcini dificile şi calităţilor lor stabile. O altă strategie de dezvoltare a unui
stil sănătos de atribuire este de a-1 ajuta pe pacient să evalueze un obiectiv în termenii unei alternative,
mai degrabă decât ai unei necesităţi - cu alte cuvinte, de a-1 ajuta să îşi modifice ideea conform căreia
obiectivul respectiv trebuie neapărat atins. Evaluarea altor obiective realizabile sau controlabile reduce
sentimentul de neajutorare care poate deriva din centrarea excesivă asupra unui obiectiv considerat a fi o
condiţie necesară.
Mai multe modele cognitive recente ale depresiei acordă o importanţă mai redusă conţinutului
gândurilor (cum ar fi schemele cognitive) şi consideră că procesul, funcţia sau strategia gândirii sunt
determinante. Depresia este deseori caracterizată de un stil de reacţie de tip „ruminare” —adică focalizat
în mod pasiv şi excesiv asupra gândurilor, sentimentelor şi problemelor asociate emoţiilor negative, fără
a fi orientat către rezolvare activă a problemelor sau distragerea atenţiei (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-
Hoeksema, Wisco şi Lyubomirsky, 2008). Persoanele care au tendinţa de a rumina se „blochează” în
propriul proces de ruminare: faptul că îşi repetă gândurile negative ajunge să le menţină aceste gânduri
mereu în minte, să faciliteze accesul la conţinuturi negative, să le reducă autoeficacitatea, să le limiteze
alternativele şi să Ie restricţioneze capacitatea de a-şi rezolva problemele în mod productiv. Un stil
ruminativ se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta depresie, fiind mai des întâlnit la femei (Nolen-
Hoeksema, Larson şi Grayson, 1999).
Wells (2009) a propus un model metacognitiv al ruminării şi depresiei. Din cauză că persoanele
deprimate care au tendinţa de a rumina sunt concentrate în mod excesiv asupra gândirii legate de emoţii
negative, ajung să creadă că ruminarea le va ajuta să-şi rezolve problemele, dar că ruminaţia în sine este
incontrolabilă. (Observaţi similarităţile dintre ruminare şi îngrijorare). Acest tipar ruminativ conduce apoi
la comportamente de tip depresiv (evitare), gânduri de tip depresiv („Nu are niciun rost.”) şi dispoziţie
proastă (tristeţe). Aceste reacţii ineficiente exacerbează ciclul ruminativ. Terapia metacognitivă a lui
Wells (care a fost propusă şi ca tratament pentru tulburările de anxietate) oferă o serie de intervenţii
specifice care să contracareze teoria pacientului privind ruminarea. Este vorba despre tehnici cum ar fi
corectarea proceselor atenţiei, tehnici de conştientizare detaşată (mindfulness), amânarea ruminării şi
un set de intervenţii menite să schimbe convingerile legate de ruminare (Wells, 2006). De exemplu,
terapeutul poate analiza costurile şi beneficiile ruminării, schimbările de dispoziţie afectivă determinate
de aceasta, poate să reexamineze dovezile care susţin funcţionalitatea ruminării şi chiar să recomande
ruminaţia ca temă de casă, pentru a testa convingerile metacognitive ale pacientului despre eficacitatea
ei (Wells, 2008).
Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) a fost propusă ca intervenţie pentru reducerea
vulnerabilităţii la episoade depresive recurente (Segal, Williams şi Teasdale, 2002) - adică o intervenţie
pentru prevenţia recidivei. Indivizii predispuşi la episoade depresive recurente tind să aibă o tendinţă de
suprageneralizare în ceea ce priveşte memoria autobiografică, amintindu-şi evenimentele în mod vag
şi global. In plus, aceşti indivizi sunt predispuşi la ruminare, după cum am menţionat mai sus (Nolen-
Hoeksema, 2000). „M indfulness” este o tehnică prin care îl ajutăm pe pacient să-şi focalizeze atenţia
asupra momentului prezent într-o manieră relaxată, renunţând la tendinţa de a controla situaţia şi trăind
un sentiment de eliberare, clipă de clipă. MBCT s-a dovedit utilă în reducerea recidivei TDM, în cazul
indivizilor care au suferit trei sau mai multe episoade anterioare, dar nu şi în cazul celor cu mai puţine
episoade (Teasdale şi colab., 2000).
Alte modele cognitive consideră depresia ca fiind inabilitatea de a apela la un stil de gândire
esocentric şi egoist, incapacitatea de a identifica circumstanţe atenuante pentru un eşec personal,
concentrarea excesivă asupra propriei persoane şi pasivitatea. Astfel, persoanele cu depresie sunt diferite
de cele care nu suferă de depresie prin faptul că nu îşi supradimensionează egoul şi nici nu acceptă
iluziile pozitive (chiar şi distorsionate) care le-ar creşte stima de sine. Persoanele depresive sunt mai
puţin predispuse să respingă propriile iluzii negative sau să explice eşecul prin circumstanţe situaţionale
care nu implică responsabilitate personală. Modelele de focalizare asupra propriei persoane consideră
depresia o preocupare excesivă pentru propria persoană - aceasta fiind un proces generalizat care
intensifică afectivitatea negativă. Dovezile care susţin această abordare arată că persoanele depresive
sunt mai predispuse spre luminare asupra emoţiilor lor negative, în special punând întrebări retorice, fără
răspuns, şi nu reuşesc să îşi distragă atenţia sau să adopte o abordare instrumentală şi proactivă faţă de
propriile emoţii negative.
în Tabelul 2.4 este oferit un sumar al tehnicilor cognitive tipice care se folosesc în tratamentul
depresiei.
Abordări interpersonale şi social-comportamentale

Lewinsohn, Peter, Antonuccio, Steinmetz şi Terri (1984) şi Coyne (1989) şi alţii au identificat
comportamentele interpersonale dezadaptative ca fiind o sursă a depresiei. Potrivit modelului recompensei
interpersonale dezvoltat de Coyne (1989), indivizii deprimaţi încep ciclul dezadaptativ exprimându-şi
nemulţumirea şi primind în schimb atenţie şi încurajări din partea celorlalţi. Persoanele deprimate primesc
iniţia] întărire pozitivă de la alţii pentru nemulţumirile pe care le exprimă. Dar lamentările permanente
şi preocuparea continuă pentru propria persoană îi determină până la urmă pe cei din jur să-l respingă pe
individul depresiv, iar rezultatul este o scădere a recompensei şi sprijinului social şi, în ultimă instanţă,
o confirmare a imaginii de sine negative a depresivului. Deoarece acesta se plânge din ce în ce mai
mult şi respinge ajutorul şi consolările primite, ceilalţi consideră că are un comportament aversiv faţă
de ei şi ori se retrag din preajma sa, ori îl pedepsesc criticându-1. Reacţia negativă din partea celorlalţi
îi amplifică depresia şi ciclul continuă. De aceea, modelele cognitive care sunt focalizate asupra naturii
interpersonale a depresiei îşi fixează ca obiectiv scăderea tendinţei de a-şi manifesta nemulţumirea şi
sporirea comportamentelor interpersonale pozitive (de exemplu, „Decât să vă plângeţi altora, mai bine
încercaţi să îi recompensaţi.,,).
Joiner a propus o teorie interpersonală a suicidului şi depresiei. Conform modelului său, indivizii
care prezintă riscul cel mai ridicat de suicid sunt aceia care doresc să se sinucidă şi care sunt capabili să
facă acest lucru. Dorinţa de suicid este legată în special de percepţia de sine ca o povară pentru alţii şi de
lipsa sentimentului apartenenţei. Capacitatea de a duce la îndeplinire gândurile suicidale este legată de
habituarea cu durerea (în urma unor evenimente de viaţă, răniri ori experienţe anterioare de automutilare)
(Joiner şi colab., 2009).
Deşi nu este considerată o abordare cognitiv-comportamentală, teoria interpersonală a depresiei,
bazată pe modelul socio-psihodinamic al psihopatologiei elaborat de Harry Stach Sullivan (1953), are o
relevanţă deosebită în ceea ce priveşte depresia. Klerman, Weissman, Rounsaville şi Chevron (1984) au
propus teoria conform căreia depresia se datorează disfuncţiilor la nivelul relaţiilor interpersonale, cum
ar fi conflictele interpersonale sau încheierea unei relaţii importante. Potrivit acestui model, problemele
în cadrul relaţiilor din copilărie (de exemplu, pierderea unui părinte, lipsa ocrotirii, tipare ineficiente de
comunicare), precum şi dificultăţi interpersonale curente (conflict conjugal sau separare, lipsa suportului
social, lipsa intimităţii), pot precipita sau exacerba depresia.
Terapeutul îl informează pe pacient despre diagnosticul dat (de exemplu, depresie), îl încurajează
să adopte starea de bolnav (adică, rolul unei persoane cu o anumită boală) şi stabilesc împreună un
pact conform căruia vor discuta stările emoţionale şi relaţiile interpersonale ale pacientului relaţionate
cu depresia. La fel ca în modelul cognitiv-comportamental, se pune un accent destul de mare pe aici
şi acum , şi pe un format de intervenţie structurat, activ şi de durată scurtă. Cu toate acestea, terapia
interpersonală se deosebeşte de cea cognitiv-comportamentală din mai multe puncte de vedere, adică:
psihoterapia interpersonală nu dispută specific cogniţiile negative ale pacientului şi nu pune accent pe
TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie

Tehnica Descriere
Distincţia dintre
gânduri, sentimente şi învăţaţi pacientul să recunoască deosebirea dintre gânduri şi realitate şi legătura
realitate dintre gânduri şi sentimente.
Monitorizarea încurajaţi pacientul să monitorizeze situaţii, gânduri, gradul de convingere în
gândurilor automate gânduri, intensitatea emoţiilor.
Identificarea gândurilor învăţaţi pacientul să recunoască şi să clasifice diversele tipuri de gânduri automate
automate distorsionate distorsionate (citirea gândurilor, predicţia viitorului, catastrofarea etc.).
Analiza costuri- Ajutaţi pacientul să pună în balanţă costurile şi beneficiile unei convingeri.
beneficii
Analiza dovezilor Ajutaţi pacientul să evalueze calitatea dovezilor pro şi contra unei convingeri
negative, precum şi raportul dintre ele.
Definirea termenilor Investigaţi cum sunt definite gândurile şi termenii de tip depresiv de către pacient
(de exemplu, „ce este un eşec?”), definind inclusiv constructul opus (de exemplu,
„ce este un succes?”).
Aanaliza descendentă întrebaţi „De ce te-ar deranja dacă X ar fi adevărat? Ce s-ar întâmpla atunci?”.
Identificarea şi Investigaţi regulile pacientului - formulările de tipul „trebuie”, „ar trebui”, „dacă-
disputarea asumpţiilor atunci” care stau la baza depresiei.
subiacente
Extemalizarea vocilor Cereţi pacientului să susţină punctul de vedere opus propriilor gânduri negative, prin
tehnica jocului de rol.
Dublul standard întrebaţi pacientul dacă ar aplica şi altora propriile standarde; de ce/ de ce nu?
Angajarea într-o acţiune Cereţi pacientului să alcătuiască un plan de acţiune prin care se comportă în opoziţie
opusă gândului cu gândul disfuncţional.
Identificarea şi Investigaţi imaginea negativă despre sine şi despre lume a pacientului (de exemplu,
disputarea schemelor pacientul se consideră o persoană incompetentă ori îşi impune standarde excesiv de
negative ridicate, iar la ceilalţi percepe tendinţa de a-1 judeca sau abandona); disputaţi aceste
convingeri negative.
Examinarea factorilor Ajutaţi pacientul să înlocuiască tendinţa de a atribui eşecurile unor calităţi interne
atenuanţi, reatribuirea stabile, cu atribuirea eşecului unor factori externi (de exemplu, „Sigur sunt un ratat.”
cu „Aproape oricine ar fi avut rezultate slabe, mă pot schimba în viitor şi acest
lucru nu trebuie să mă reprezinte.”); cereţi pacientului să reanalizeze importanţa
obiectivului (poate că există şi alte obiective pe care le poate urmări).
temele de casă. în plus, terapeuţii de orientare interpersonală susţin importanţa contextului interpersonal
al depresiei, Evaluarea iniţială urmăreşte să afle când au apărut simptomele, care sunt în momentul de
faţă factorii de stres, conflictele interpersonale, disputele, pierderile sau schimbările, deficitele de abilităţi
(mai ales în interacţiunile cu alţii) şi singurătatea. Psihoterapia interpersonală vizează patru domenii:
suferinţa, disputele legate de roluri, schimbarea rolurilor şi deficitele interpersonale (Weissman, 2000).
Printre tehnicile specifice utilizate în psihoterapia interpersonală se numără explorarea non-directivă (de
exemplu, întrebările deschise), încurajarea trăirii emoţionale (de exemplu, acceptarea afectelor negative,
stabilirea relaţiei dintre afecte şi probleme interpersonale, identificarea stărilor afective reprimate),
clarificarea, analiza comunicării, tehnicile de modificare comportamentală şi utilizarea transferului
(Klerman şi colab., 1984; Weissman, 2000).
Conflictele conjugale pot fi deseori cauza şi/sau consecinţa depresiei. 50% dintre persoanele care
intră în terapie pentru depresie menţionează existenţa unor asemenea conflicte (Rounsaville, Weissman,
Prusoff şi Herceg-Baron, 1979), iar în 50% dintre cuplurile doritoare de terapie de cuplu, cel puţin unul
dintre membrii cuplului este deprimat (Beach, Jouriles şi O ’Leary, 1985, Beach, Katz, Kim şi Brody,
2003). Studiile lui Weissman (1987) arată că persoanele care trăiesc în cupluri conflictuale sunt de 25
de ori mai predispuse să dezvolte depresie decât persoanele care trăiesc în relaţii non-conflictuale. Soţii/
partenerii deprimaţi se plâng mai des, sunt mai puţin dispuşi să ofere recompense atât partenerilor, cât şi
lor înşişi, au probleme de comunicare şi rezolvare de probleme şi o predispoziţie mai mare spre exprimarea
emoţiilor negative. Chiar mai mult, persoanele deprimate vor induce cu o probabilitate mai mare reacţii
negative din partea soţului/ partenerului sau retragerea acestuia.
Din cauza asocierii foarte strânse dintre depresie şi conflictul conjugal, în cazul pacienţilor care se
prezintă cu ambele probleme, terapeutul va trebui să ia în considerare atât terapia individuală, cât şi cea
de cuplu. Descrieri excelente ale abordărilor comportamentale şi cognitive în terapia de cuplu pot fi găsite
în Beach şi colab., (2008) şi Epstein şi Baucom (2002a). Abordarea generală implică evaluarea factorilor
de distres din cuplu, creşterea nivelului de percepţie legat de recompense şi a frecvenţei şi contingenţei
cu care partenerii îşi oferă reciproc recompense, dezvoltarea asertivităţii, planificarea unor „zile de
destindere” - când oferirea recompenselor poate fi un obiectiv important - dezvoltarea abilităţilor de
rezolvare de probleme, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (punând accent atât pe rolul ascultătorului,
cât şi pe acela al vorbitorului), identificarea şi schimbarea gândurilor şi a asumpţiilor disfuncţionale,
time-out pentru reducerea interacţiunilor agresive, la nevoie terapie pentru problemele sexuale, strategii
de promovare a acceptării problemelor şi strategii pentru dezvoltarea grijii faţă de sine.
Avantajul prezentat de terapia de cuplu comparativ cu terapia cognitiv-comportamentală individuală
sau cu cea medicamentoasă constă în faptul că se poate modifica semnificativ atât depresia pacientului,
cât şi calitatea mediului care îi poate oferi susţinere (relaţia din cuplu). De vreme ce depresia este atât
de strâns legată de conflictele conjugale, terapeutul trebuie să aibă întotdeauna în vedere dacă optează
pentru forma de terapie de cuplu ca terapie standard sau dacă aceasta va fi folosită adiţional (pe lângă
cea individuală şi medicamentoasă). Nu este scopul acestui volum să descrie detaliat terapiile de cuplu
disponibile, însă recomandăm cititorului lucrările publicate de Beach, Dattilio, Epstein şi Baucom (Beach
şi colab., 2008; Dattilio, 2005; Epstein şi Baucom, 2002a).
STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU DEPRESIE
Numeroase studii cantitative atestă eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale şi/sau a

medicaţiei antidepresive în tratamentul depresiei majore; în general, terapia cognitiv-comportamentală
s-a dovedit că are un efect echivalent sau superior tratamentului medicamentos (Butler, Chapman,
Forman şi Beck, 2006; Williams, Watts, MacLeod şi Mathews, 1997), unele studii demonstrând faptul că
majoritatea pacienţilor reuşesc să menţină efectul intervenţiei pe o durată de 12 luni. In cazul depresiei de
intensitate moderată şi severă, s-a demonstrat că intervenţia cognitivă este la fel de eficientă ca tratamentul
medicamentos (DeRubeis şi colab., 2005).
Un vast studiu meta-analitic recent, care compară diversele tipuri de psihoterapii descrise mai
sus, arată faptul că toate aceste tipuri de intervenţii sunt la fel de eficiente pentru tratamentul depresiei
(Cuijpers, van Straten, Andersson şi van Oppen, 2008). Având în vedere acest lucru - faptul că mai multe
forme de psihoterapie pot fi eficiente —vom include elemente din fiecare în prezentarea planurilor de
tratament pentru depresie, iar clinicianul poate să aleagă abordarea cea mai potrivită fiecărui pacient în
parte. Mai mult decât atât, studiul care a investigat tratarea depresiei cu tratamente alternative secvenţiale
(*Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression - STAR*D) indică faptul că schimbarea terapiilor
în cazul pacienţilor nonresponsivi poate conduce la o creştere semnificativă a ratei de remisie; 67% dintre
cei care urmează întregul program (cu extinderea ori schimbarea intervenţiei) au demonstrat remisia
tabloului clinic (Rush, Trividi şi colab., 2006; Rush şi colab., 2009). In sfârşit, deşi nu am discutat despre
tratamentul electroconvulsiv, există dovezi clare în privinţa eficienţei sale în tratamentul depresiei severe
refractare, de aceea trebuie luat în considerare ca alternativă pentru pacienţii suferind de depresie severă,
rezistentă la tratament şi care le pune viaţa în pericol (Kho, van Vreeswijk, Simpson şi Zwinderman,
2003).
EVALUARE ŞI RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT
Expunerea argumentelor şi planul de tratament

Avantajul abordării cognitiv-comportamentale constă în faptul că reuşeşte să stabilească o legătură
între simptome, scopuri terapeutice şi intervenţii specifice, Ideaţia suicidală trebuie să fie întotdeauna
ţinta prioritară a terapiei, în special dacă există un istoric de comportament suicidal sau parasuicidal.
Celelalte simptome specifice ale depresiei se pot grupa în trei categorii: activare comportamentală scăzută,
lipsa plăcerii şi a interesului pentru activităţi, izolare, autocritică, ruminare, tristeţe şi lipsa speranţei (pe
lângă alte simptome). Obiectivele tratamentului sunt scăderea sau eliminarea riscului de suicid, creşterea
nivelului activării comportamentale, creşterea frecvenţei activităţilor plăcute şi recompensatorii, sporirea
şi consolidarea relaţiilor sociale, îmbunătăţirea stimei de sine, scăderea autocriticii, precum şi susţinerea
pacientului în a adopta o perspectivă pozitivă pe termen scurt şi lung.
Intervenţiile folosite în general pentru atingerea acestor scopuri sunt: planificarea recompenselor/
programarea activităţilor, anticiparea plăcerii şi gradarea sarcinilor (pentru creşterea nivelului de activare
comportamentală şi a activităţilor plăcute şi recompensatorii). Totodată, tratamentul mai cuprinde şi
tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, dezvoltarea asertivităţii şi automonitorizarea lamentărilor
(pentru îmbunătăţirea relaţiilor sociale şi creşterea frecvenţei contactelor sociale), identificarea, disputarea
şi modificarea gândurilor automate, a asumpţiilor şi a schemelor cognitive negative (pentru îmbunătăţirea
stimei de sine şi scăderea autocriticii), precum şi identificarea unor obiective pe termen scurt şi lung,
dezvoltarea strategiilor de rezolvare de probleme, punerea în aplicare şi revizuirea planurilor, identificarea
şi disputarea stilului de gândire disfuncţional asociat cu lipsa de speranţă (îl ajută pe pacient să dezvolte
perspective pozitive pe termen scurt şi lung).
Evaluarea comportamentală îi este utilă terapeutului pentru identificarea deficitelor şi exceselor
comportamentale asociate cu depresia (de exemplu, nivel scăzut de activitate, lipsa auto-recompensei,
lamentarea şi ruminarea). In plus, clinicianul poate evalua anumite probleme interpersonale care
contribuie la dezvoltarea sau la menţinerea depresiei (de exemplu, conflicte frecvente, pierderea unor
relaţii, lipsa asertivităţii sau alte aspecte negative legate de relaţionare). In sfârşit, evaluarea cognitivă
permite investigarea gândurilor automate distorsionate tipice, a asumpţiilor şi a schemelor dezadaptative
care pot deveni obiecte ale tehnicilor de analiză şi disputare cognitivă.
Abordarea descrisă aici combină modelul activării comportamentale cu diverse modele cognitive
— terapia cognitivă tradiţională, terapia metacognitivă, abordările orientate către combaterea stilului
ruminativ, modelele atribuirii şi lipsei de speranţă, terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT),
precum şi terapia prin acceptare şi angajament (ACT). De asemenea, ţinând seama de importanţa proceselor
interpersonale, clinicianul va dori să cunoască şi să înveţe să folosească abordările comportamentale
interpersonale şi chiar psihoterapia interpersonală, atunci când sunt socotite relevante, sau să folosească
terapia de cuplu/maritală acolo unde este necesară. în anumite cazuri, trainingul parental poate fi util
pentru reducerea sentimentului de neajutorare în a face faţă creşterii copiilor. Obiectivul urmărit de noi
este acela de a ne concentra asupra nevoilor pacientului şi nu asupra unei terapii anume.
Terapia cognitivă nu se defineşte prin tehnicile implementate, ci mai degrabă prin importanţa pe
care terapeutul o acordă stilurilor de gândire specifice şi rolului lor în dezvoltarea şi menţinerea tulburării.
Temele de casă comportamentale date pacienţilor sunt mijloace excelente (chiar necesare) pentru
examinarea şi testarea schemelor cognitive negative ale pacientului (Bennett-Levy şi colab., 2004). De
exemplu, să urmărim folosirea autorecompensei ca formă simplă de intervenţie. Atunci când îi dă această
temă, terapeutul îl poate întreba pe pacient ce părere are despre ea. Un răspuns tipic depresiv ar putea fi să
„desconsidere aspectele pozitive” : „Pentru mine nu ar fi cine ştie ce recompensă (de exemplu, să meargă
la muzeu). Oricine poate să se ducă la muzeu, de ce mi-aş da o astfel de recompensă?”. De asemenea, prin
astfel de teme, se pot identifica scheme cognitive negative despre sine: „Nu merit să fiu recompensat/ă,
sunt o persoană lipsită de valoare.” sau chiar temeri legate de recompensarea propriei persoane. O tânără
inteligentă, elocventă, cu o carieră de succes a spus, temându-se să se auto-recompenseze: „Voi deveni o
îngâmfată dacă încep să spun lucruri bune despre mine, şi atunci ceilalţi mă vor respinge.”.
Gândurile automate distorsionate ale pacientului pot fi identificate în mod clar prin teme
comportamentale. De exemplu, prin planificarea recompenselor/ programarea activităţilor se pot identifica
predicţiile pacientului („Nu voi simţi nicio plăcere.”) sau filtrajul negativ („Nu mi-a făcut plăcere să iau
masa cu Tom.” - deşi fişa cu programarea activităţilor indică multe alte activităţi cotate ca fiind foarte
plăcute). De asemenea, se pot identifica gânduri specifice toleranţei scăzute la frustrare („Va fi prea greu să
fac treaba asta.” sau „Nu suport să nu îmi reuşească ceva.”). Prin temele legate de dezvoltarea asertivităţii,
terapeutul poate investiga convingerile dezadaptative ale pacientului legate de asertivitate. („Ar fi cumplit
să fiu respins de cineva; asta ar însemna că sunt o persoană care nu poate fi iubită de nimeni.” sau „Nu ar
trebui să fiu nevoit/ă să cer asemenea lucruri. Soţul meu/ Soţia mea ar trebui să ştie de ce am eu nevoie.”).
Convingerile dezadaptative despre îndreptăţire şi despre nevoia de ventilare emoţională („Simt nevoia
să-mi exprim sentimentele; Trebuie să fiu întotdeauna natural/ă.”) pot fi examinate prin temele de casă
care vizează scăderea frecvenţei cu care pacientul îşi exprimă nemulţumirile.
După cum demonstrează aceste exemple, temele comportamentale - programarea activităţilor,
gradarea sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme şi
optimizarea abilităţilor de comunicare - se folosesc în tratamentul depresiei nu numai pentru a spori
recompensele pentru pacienţi, ci şi pentru a-i ajuta să testeze sau să-şi dispute cogniţiile negative. De
exemplu, pacientul care crede că nu are nimic de spus şi că nimeni nu ar fi interesat să vorbească cu el ar
putea primi ca sarcină să discute cu zece persoane zilnic. Aceasta îl va ajuta să-şi schimbe convingerea că
nu are nimic de spus şi că lumea îl va respinge, dar în acelaşi timp îl va ajuta să înţeleagă faptul că lipsa
unui răspuns pozitiv nu înseamnă o catastrofa. De fapt, această temă combină activarea comportamentală,
dezvoltarea asertivităţii, expunerea şi disputarea gândurilor negative. Este greu să îndeplineşti o sarcină
comportamentală fără să te şi gândeşti la ea.
O altă componentă importantă a temelor comportamentale din terapia cognitivă este de a-1 învăţa
pe pacient să aleagă ce comportament să adopte. De exemplu, unui pacient care stă acasă şi ruminează
(devenind astfel şi mai deprimat) i se poate cere să găsească activităţi alternative ruminatului - de exemplu,
să viziteze un muzeu. Pacientul poate fi îndemnat să se gândească la raportul dintre costurile şi beneficiile
ruminării acasă şi cele ale unei vizite la muzeu. Aceste „calcule asupra alegerii” sunt utile în motivarea
pacientului, prin faptul că îl face să aibă în vedere modul în care predicţiile sale negative îi pot determina
alegerile făcute. Astfel, temele comportamentale devin modalităţi prin care se pot aduna informaţii despre
stilul de gândire al pacientului.
Considerăm că terapia cognitivă funcţionează cel mai bine atunci când sunt integrate aceste
intervenţii comportamentale (precum şi celelalte componente menţionate anterior). Datorită acestor
teme comportamentale, pacienţii devin mai încrezători, reuşind să observe diferenţa dintre propriile lor
convingeri distorsionate şi realitate. Dezbaterile abstracte despre realitate vor avea un efect mult inferior,
comparativ cu o strategie prin care îi ajutăm pe pacienţi să-şi testeze cogniţiile distorsionate prin adoptarea
unor comportamente care „se opun gândurilor”.
Paşii planului nostru de intervenţie pentru depresie sunt prezentaţi în Tabelul 2.5. Pe lângă
intervenţiile cognitive şi comportamentale prezentate în acest tabel, mai jos vom trece în revistă alte
câteva tipuri de intervenţie (dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme, aspecte de bază privitoare
la menţinerea sănătăţii fizice etc.) care pot fi incluse în planul terapeutic, în funcţie de nevoile pacientului.
Evaluarea
Toţi pacienţii completează Fişa 2.1.3, o fişă de evaluare cu caracter general în care li se solicită
informaţii în legătură cu problemele pentru care doresc să primească ajutor. Această listă cuprinde
probleme legate de depresie, anxietate, temeri, conflicte conjugale, stimă de sine, furie, abuz de alcool/
3 Toate fişele se găsesc la finalul capitolelor.

alte substanţe şi alte probleme. Apoi, după încheierea evaluării (vezi mai jos), pacientului i se cere să
indice obiectivele specifice pe care ar dori să le urmărească pe parcursul tratamentului.
Teste şi interviu clinic

Problemele specifice depresiei pot fi evaluate folosind ca instrumente testele de autoevaluare
şi interviul. Inventarul Rapid de autoevaluare a Simptomatologiei Depresive ( The Quick Inventory o f
Depressive Symptomatology - Self-Report (QIDS-SR]ă; Rush şi colab., 2003, Rush, Carmody şi colab.,
2006) este disponibil gratuit şi îi oferă clinicianului un instrument rapid şi valid de autoevaluare a
depresiei; are un indice de corelaţie 0,93 cu Inventarul de Depresie Beck 1I(BD1-I1; Beck, Steer şi Brown,
1996). QIDS-SR]6 este prezentat în Fişa 2.2.
Există mai multe instrumente de autoevaluare şi interviuri care se pot folosi pentru evaluarea la
început a simptomelor şi a problemelor legate de depresie. Acestea cuprind BDI-II, Inventarul Beck
pentru Anxietate (Beck Anxiety Inventory - BAI; Beck şi Steer, 1993), Inventarul clinic multiaxial Milion
(Milion Clinical Multiaxial Inventory - MCMI-III; Milion, Davis şi Grossman, 2006), Scala de adaptare
diadică (Dyadic Adjustment Scale - DAS; Spanier, 1976), Evaluare globală a nivelului de funcţionare
(GAF; Asociaţia Americană de Psihiatrie, 2000), Scala Beck pentru ideaţie suicidală (Beck Scale fo r
Suicide ldeation - BSSI; Beck şi Steer, 1991) şi Scala Beck pentru evaluarea lipsei de speranţă (Beck
Hopelessness Scale; Beck şi Steer, 1988).
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie

• Evaluare
o Teste şi interviu clinic
o Evaluarea riscului de suicid
o Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
• Familiarizarea cu intervenţia
• Stabilirea obiectivelor
• Activarea comportamentală şi alte intervenţii comportamentale
• Intervenţii cognitive
• Creşterea rezistenţei la episoade depresive în viitor
• Finalizarea terapiei
• Tratament de întreţinere
Dar niciun instrument de evaluare - fişă de automonitorizare sau interviu - nu poate substitui un
interviu clinic amănunţit. Interviul condus de către terapeut trebuie să stabilească prezenţa episoadelor
depresive şi maniacale, un posibil istoric de ideaţie sau comportament suicidal (atât activ, cât şi pasiv),
un istoric de abuz de substanţe, anxietate sau alte tulburări, de conflicte conjugale; trebuie să identifice
factorii de stres/evenimentele care au precipitat depresia, factorii de natură medicală şi riscul actual de
suicid. De asemenea, în interviul clinic trebuie clarificate toate detaliile legate de declanşarea şi durata
episodului depresiv curent, precum şi simptomele vegetative sau de altă natură. Dacă este nevoie, va fi
intervievat şi partenerul pacientului sau altă persoană semnificativă din anturajul său, pentru a obţine
informaţii în legătură cu episoade maniacale anterioare (de care pacientul nu-şi dă seama), manifestări de
furie şi ostilitate, conflicte în relaţii, abuz de substanţe sau alţi factori relevanţi. In plus, clinicianul trebuie
să evalueze lipsa de speranţă a pacientului, situaţiile care provoacă simptome de depresie, gândurile
automate, asumpţiile şi schemele cognitive subiacente, motive pentru care pacientul s-ar putea simţi
mai puţin deprimat şi modalităţi prin care acesta a încercat să compenseze starea de depresie ori să evite
situaţiile care îi intensifică depresia. în continuare, clinicianul va evalua factorii comportamentali (de
exemplu, nivel scăzut de activare comportamentală, ruminarea şi abilităţi sociale deficitare) şi factorii
interpersonali (de exemplu, certuri frecvente, pierderea unor relaţii, lipsa asertivităţii) care influenţează
depresia.
Fişele 2.3 şi 2.4. îl ghidează pe terapeut în evaluarea depresiei. Fişa 2.3. oferă spaţiu pentru
înregistrarea scorurilor obţinute de pacient la evaluarea cu ajutorul celor mai des folosite instrumente,
pentru consemnarea unor aspecte relevante legate de istoricul pacientului şi pentru recomandări privind
tratamentul. Fişa 2.4. cuprinde întrebări pentru o evaluare detaliată a factorilor cognitivi, comportamentali
şi interpersonali care au un rol în depresia pacientului. Pentru evaluarea pacientului suferind de depresie,
în afară de completarea Fişelor 2.3 şi 2.4., terapeutul trebuie să întreprindă următoarele:
• Să se consulte cu medicul pacientului.
• Să stabilească nevoia de tratament medicamentos (vezi mai jos) şi să se consulte cu un psihiatru,
în caz de nevoie.
• Să evalueze nevoia consilierii specifice în abuz de substanţe sau a dezintoxicării, dacă pacientul
abuzează sau este dependent de substanţe.
• Să evalueze riscul de suicid (vezi mai jos).
• Să evalueze nevoia de terapie electroconvulsivă (ECT).
• Să evalueze nevoia de spitalizare.
Evaluarea riscului de suicid

După cum am menţionat, evaluarea riscului de suicid este parte integrantă a procesului de evaluare
a pacientului; dar problema aceasta este atât de importantă, iar legătura dintre evaluare şi intervenţie este
atât de puternică, încât trebuie să o abordăm cu cea mai mare atenţie în această etapă. Clinicianul care
lucrează cu pacienţi suferind de depresie trebuie să aibă mereu în vedere faptul că riscul de suicid trebuie
evaluat pentru absolut fiecare caz. Terapeutul trebuie să-l întrebe pe pacient despre prezenţa ideaţiei sau
comportamentelor suicidale în trecut şi în prezent, inclusiv despre comportamentele suicidale pasive (de
exemplu, nerespectarea regimului medicamentos, imprudenţă deliberată în trafic sau exces de viteză).
Pacienţii prezintă un risc mai ridicat dacă vorbesc în mod spontan despre suicid, ameninţă să se sinucidă,
lasă bilete de adio, intră în posesia unor metode de suicid (de exemplu, adună pastile, îşi cumpără o
armă) sau au mai avut tentative de acest fel. Un istoric de automutilare, tentative anterioare, percepţia
propriei persoane ca o povară pentru ceilalţi, lipsa sentimentului de „apartenenţă”, locuitul singur,
abuzul de alcool sau droguri, o boală cronică, bătrâneţea, pierderi recente, lipsa de speranţă şi prezenţa
unei tulburări de dispoziţie afectivă sunt cei mai buni predictori. Terapeutul trebuie să discute direct cu
pacientul despre dorinţa acestuia de a trăi sau de a muri, motive pentru a trăi şi pentru a muri, frecvenţa şi
intensitatea gândurilor suicidale şi abilitatea sa de a controla asemenea gânduri, despre atitudinea pasivă
faţă de asemenea gânduri (de exemplu, acceptarea existenţei lor), factori care îl opresc să se sinucidă
(de exemplu, sentimentul de vinovăţie, speranţa de ameliorare, considerente religioase), disponibilitatea
metodelor, planuri, declaraţii şi motive (de exemplu, ca să scape de durere, ca să îi pedepsească pe ceilalţi,
ca să atragă atenţia, ca să îi manipuleze pe ceilalţi sau ca să se alăture unei persoane care nu mai este în
viaţă). Fişa 2.5 oferă îndrumări pentru evaluarea riscului de suicid.
Din experienţa noastră, putem spune că terapeutul care adoptă o abordare activă şi directivă a riscului
de suicid va fi mai capabil să îşi ajute pacientul. Ca o condiţie prealabilă pentru iniţierea tratamentului,
noi solicităm din partea fiecărui pacient acordul pentru un „contract” prin care se angajează să nu comită
suicid pe durata terapiei. în acest contract, pacientul îi promite solemn terapeutului că, indiferent de
situaţie, nu îşi va produce vătămări atâta timp cât se află în grija terapeutului şi că se va consulta cu acesta
înainte de întreprinde orice act de autovătămare. Găsiţi un model de contract „anti-suicid” în Fişa 2.6.
Considerăm că pacientul are responsabilitatea de a-i demonstra terapeutului că poate avea încredere
in el, atâta timp cât şedinţele se desfăşoară în regim ambulatoriu. Astfel, pacientul are obligaţia de a-1
asigura pe terapeut că nu îşi va produce vătămări. în cazul în care terapeutul consideră că pacientul nu
este de încredere sau nu doreşte să îşi asume această responsabilitate, recomandăm spitalizarea pentru a-1
proteja pe pacient în momentele critice.
Deşi există un număr mic de pacienţi care refuză semnarea unui asemenea contract (refuzând astfel
şi intervenţia), experienţa noastră legată de această procedură este finalmente pozitivă. în felul acesta,
noi îi transmitem unui pacient suicidal faptul că suicidul ar fi o măsură extremă, luată într-un moment de
iraţionalitate şi disperare, în care pacientul nu este de fapt capabil să ia decizii de viaţă şi de moarte. îi
recomandăm pacientului să examineze toate motivele disperării sale şi să înveţe aplicarea unor tehnici de
terapie şi să urmeze regim medicamentos pentru a rezolva problema.
Luarea în considerare a medicaţiei

Toţi pacienţii diagnosticaţi cu depresie trebuie să aibă posibilitatea să aleagă tratamentul
medicamentos ca parte a terapiei. Fişa cu informaţii despre depresie (vezi în continuare „Familiarizarea
cu intervenţia”) şi lecturile recomandate pacientului conţin informaţii privind tratamentul medicamentos
pentru depresie. în prezent există o mare varietate de antidepresive, unele dintre ele fiind mai bine tolerate
decât altele. Terapeutul trebuie să obţină un istoric complet al tratamentelor anterioare, cuprinzând detalii
despre dozaj, durata tratamentului medicamentos şi efectele secundare. Medicul care prescrie orice regim
medicamentos curent trebuie să aibă la dispoziţie istoricul medical complet al pacientului, pentru a evita
prescrierea unor substanţe contraindicate (mai ales dacă acestea pot interacţiona cu altă medicaţie ori cu
remedii homeopate, care pot avea efecte nedorite în combinaţie cu medicaţia antidepresivă). In cazul
în care un membru biologic al familiei pacientului a răspuns bine la o anumită clasă de medicamente,
există şanse ca medicamentele din această clasă să aibă efecte bune şi în cazul pacientului. Din experienţa
noastră, putem spune că tratamentul medicamentos este foarte util pentru creşterea motivaţiei, a energiei,
a poftei de mâncare, a concentrării şi pentru ameliorarea capacităţii de a distanţare faţă de gândurile
negative - mai ales în cazul pacienţilor cu depresie severă. în cazul pacienţilor cu depresie cronică,
există dovezi că implementarea unui tratament care combină medicaţia cu o formă de terapie cognitiv-
comportamentală creşte rata de remisie (Manber şi colab., 2008).
Schimbarea clasei de medicamente antidepresive sau potenţarea efectului acesteia prin combinarea
cu o altă clasă poate spori în mod semnificativ răspunsul la tratament. De exemplu, adăugarea unor substanţe
precum dextroamfetamina-amfetamina (Adderall) sau metilfenidat (Ritalin) contribuie la creşterea
nivelului de energie. Modafinil (Provigil) este util pentru pacienţii care prezintă letargie sau somnolenţă
accentuată. Triptofanul (Tryptan) este alt compus folosit pentru potenţarea efectului tratamentului, dar
pacienţii trebuie preveniţi în legătură cu posibilele efecte secundare ale acestui medicament. în unele
cazuri, administrarea complementară a unui antipsihotic de tipul quetiapină (Seroquel), risperidonă
(Risperdal), sau olanzapină (Zyprexa) în doze mici poate fi utilă pentru reducerea rigidităţii gândirii
negative. Deşi litiumul este cunoscut mai degrabă ca tratament al tulburărilor bipolare, acesta este şi un
antidepresiv eficient (mai ales pentru pacienţii cu risc mare de suicid). Administrarea litiumului, însă,
impune monitorizarea prin analize de sânge şi o supraveghere foarte atentă a pacientului, de aceea trebuie
prescris numai în cazul în care celelalte tratamente nu au rezultatele aşteptate. în sfârşit, medicaţia pentru
afecţiuni tiroidiene poate fi folosită complementar la pacienţii depresivi, atunci când alte tratamente nu
sunt suficiente. Pentru aceasta, medicamentul prescris în mod curent este triiodotironina (T3).
Unii pacienţi se plâng în legătură cu efectele secundare ale antidepresivelor asupra vieţii sexuale,
cum ar fi pierderea apetitului sexual sau disfuncţii erectile. în acest caz, medicul poate să reducă doza
prescrisă, să-i ofere pacientului „zile libere de tratament” (de exemplu, prin întreruperea tratamentului
medicamentos pentru o zi sau o perioadă scurtă), să înlocuiască medicamentul cu bupropionă (Wellbutrin),
nefazodonă (Serzone), sau mirtazapină (Remeron) sau să suplimenteze medicaţia cu gingko biloba,
yohimbină, ori sildenafil (Viagra). Desigur, aceste recomandări le poate face doar personalul medical
calificat, iar automedicaţia este absolut interzisă.
Pentru pacienţii care nu răspund la medicaţie şi terapie şi a căror depresie este severă şi persistentă,
terapia electroconvulsivă este un tratament alternativ care s-a dovedit eficace în multe cazuri. Terapeutul
ar trebui să evalueze costurile şi beneficiile terapiei electroconvulsive, care este mult mai eficientă în
zilele noastre decât era acum treizeci de ani. Cu toate acestea, destul de mulţi pacienţi supuşi terapiei
electroconvulsive se plâng de anumite pierderi de memorie, pe care le consideră reacţii secundare destul de
neplăcute, deşi un procent semnificativ dintre ei îşi recapătă cu timpul amintirile. Terapia electroconvulsivă
de întreţinere sau periodică poate menţine ameliorarea depresiei pentru anumite persoane care nu răspund
la medicaţie antidepresivă.
Un alt tratament bazat pe stimularea electrică este stimularea magnetică transcraniană (TMS) care a
fost aprobată recent ca tratament pentru depresie. Este vorba despre un dispozitiv electric fixat pe scalp,
prin care curentul electric stimulează cortexul. Procedura nu necesită anestezie şi nu apar multe dintre
efectele secundare asociate terapiei electroconvulsive (cum ar fi pierderile de memorie). Sintezele recente
ale cercetărilor din acest domeniu indică faptul că stimularea magnetică transcraniană este un tratament
eficient pentru depresia rezistentă la tratament, deşi există voci care spun că tratamentul nu ar fi atât de
eficace pe cât se susţine (Hemnann şi Ebmeier, 2006; Mogg şi colab., 2008).
O a treia tehnică de stimulare electrică adusă recent în atenţia specialiştilor - dar care mai are nevoie
de cercetări care să-i confirme eficienţa - este stimularea nervului vag (VNS); implică plasarea unui
electrod pe pieptul pacientului care stimulează nervul vag (asemenea unui fel de pacemaker pentru nerv).
Din nou, folosirea acestei intervenţii este încă în faza iniţială, dar unele rapoarte sugerează că VNS are o
oarecare eficacitate pentru unii pacienţi (Daban, Martinez-Aran, Cruz şi Vieta, 2008).
O variantă comună a depresiei este tulburarea afectivă sezonieră, în care stările depresive apar în
perioada de iarnă, când numărul orelor de lumină este mai redus. Simptomele tulburării afective sezoniere
sunt nevoia sporită de somn, nevoia de a mânca alimente bogate în carbohidraţi şi mâncatul în exces. Până
la 38% dintre pacienţii care solicită tratament pentru depresie prezintă o componentă sezonieră a tulburării
lor şi 5% din populaţia generală suferă de tulburarea afectivă sezonieră (Garvey, Wesner şi Godes, 1988;
Kasper, Wehr, Bartko, Gaist şi Rosenthal, 1989). Femeile sunt mai predispuse decât bărbaţii la această
tulburare. Terapia cu lumină este destul de eficientă, iar combinaţia dintre terapia cognitivă şi fototerapie
este considerată în prezent tratamentul cel mai eficient (Golden şi colab., 2005; Rohan şi colab., 2007).
Fototerapia îi ajută pe pacienţi să se trezească dimineaţa şi le impulsionează ritmurile circadiene. Ei
pot beneficia de lumină puternică timp de 15-30 de minute pe zi fie de la soare, fie de la o lampă puternică
ori de la o sursă de lumină creată special pentru acest scop. Luminile de acest tip sunt disponibile la
Apollo Light {www.apollolight.com), Sunbox (www.sunhox.com ), precum şi la alţi producători. Unii
pacienţi suferind de tulburarea afectivă sezonieră răspund bine la suplimentele cu melatonină. în sfârşit,
ionizarea negativă a aerului poate fi eficientă pentru reducerea tulburării afective sezoniere (Terman şi
Terman, 2006).
Familiarizarea cu intervenţia
Imediat după terminarea evaluării iniţiale, pacientul trebuie anunţat că a fost diagnosticat cu
depresie. Fiecare pacient va trebui să primească fişa care conţine informaţii despre depresie (vezi Fişa
2.7.) şi i se vor recomanda spre lectură cartea lui Leahy (2010) Beat the Blues before They Beat You:
How to Overcome Depression. Noi considerăm că este util să le spunem pacienţilor că recurgem la mai
multe modele prin care conceptualizăm depresia. Mai specific, menţionăm că depresia se datorează
scăderii numărului recompenselor primite şi creşterii numărului evenimentelor negative, deficitelor la
nivelul anumitor abilităţi şi comportamente necesare şi lipsei de asertivitate (modele comportamentale);
distorsiunilor negative în gândire, standardelor nerealiste de perfecţionism şi nevoii de aprobare (modele
cognitive); conflictelor şi pierderilor în relaţii interpersonale (modelul interpersonal); factorilor biologici
care afectează echilibrul biochimic al creierului, precum şi predispoziţiei familiale spre depresie (modelul
biologic). Subliniem că aceste modele nu se exclud unul pe celălalt şi că vom utiliza tehnici de intervenţie
din fiecare model (vezi Fişa 2.7.).
Ca parte a familiarizării pacientului cu intervenţia, îi vom oferi conceptualizarea cazului său şi
planul de intervenţie. Deşi în cadrul acestui capitol le oferim tuturor cititorilor un ghid „prototip” pentru
dezvoltarea unui plan de intervenţie, subliniem faptul că fiecare intervenţie trebuie să se potrivească
exact cu nevoile individuale ale fiecărui pacient în parte, iar conceptualizările de caz vor fi diferite.
(Kuyken şi colab., 2009; Persons, 2008). De exemplu, unii pacienţi diagnosticaţi cu depresie nu au
deficite comportamentale şi nu prezintă elemente de autocritică sau lipsă de speranţă. Cu toate acestea,
schiţa generală de tratament trebuie să includă o evaluare a riscului de suicid, excesele şi deficitele
comportamentale şi biasări sau distorsiuni cognitive. După evaluare, clinicianul va realiza împreună cu
pacientul o conceptualizare a problemei cu care pacientul a venit la terapie. Conceptualizarea ar trebui
să schiţeze excesele şi deficitele comportamentale, tiparele problemelor de viaţă, gânduri automate
distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme negative tipice, precum şi exemple privind modul în
care pacientul a evitat anumite situaţii sau a compensat pentru efectele schemelor cognitive individuale
(Kuyken şi colab., 2009; Leahy, Beck şi Beck, 2005; Persons, 2008; Young şi colab., 2003). Mai poate
să cuprindă posibile experienţe de viaţă care au putut conduce la formarea anumitor asumpţii ori scheme
cognitive. Planul de intervenţie poate să descrie intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale,

de cuplu şi biomedicale care ar putea fi considerate relevante.
La pasul următor în acest demers de familiarizare a pacienţilor cu intervenţia, aceştia află cum se
va desfăşură terapia şi ce aşteptări avem de la ei ca pacienţi. Terapia cognitiv-comportamentală este o
terapie activă, centrată pe aici-şi-acum, care solicită angajamentul şi implicarea pacientului în activităţi
prin care se ajută pe sine; este un demers colaborativ. Fişa din Capitolul 10 (vezi Fişa 10.1) care descrie
terapia cognitiv-comportamentală îl va ajuta pe pacient să înţeleagă natura acestei terapii. De asemenea,
considerăm că este util să treceţi în revistă cu pacientul diverse motive pentru care ar putea fi refractar la
temele de casă din cadrul terapiei sau anumite asumpţii pe care le-ar putea avea în legătură cu necesitatea
dezvăluirii unor evenimente de viaţă timpurii într-un proces psihodinamic.
Stabilirea obiectivelor
Stabilirea unor obiective este o etapă deosebit de importantă, mai ales în cazul pacienţilor cu depresie
care se simt lipsiţi de speranţă. Terapeutul poate ajuta un astfel de pacient să identifice obiective pentru
ziua următoare, pentru câteva zile, săptămâni, luni sau chiar pentru un an, încurajând mereu o atitudine
proactivă faţă de viitor. Folosind problemele enunţate de pacient în Fişa de evaluare iniţială (vezi Fişa
2.1), terapeutul poate trece în revistă obiectivele pe care acesta doreşte să le atingă în cadrul terapiei (de
exemplu, modificări în depresie, anxietate, procrastinare, stimă de sine, asertivitate, abilităţi de rezolvare
de probleme, de conflicte maritale/ de cuplu etc.). Scorurile obţinute la diverse scale de autoevaluare (de
exemplu, QIDS-SR16, BDI-II şi BAI) pot fi folosite ca ţinte terapeutice sau scopuri care pot fi revizuite
periodic împreună cu pacientul, în vederea evaluării progresului în intervenţie. Scopuri proxime (de
durată scurtă) pot include creşterea nivelului de activare comportamentală, întâlniri cu prieteni, creşterea
frecvenţei activităţii fizice sau îndeplinirea sarcinilor (la început, un scop proximal poate fi unul destul de
simplu, cum ar fi completarea fişelor sau prezentarea la şedinţa următoare). Scopurile distale (de durată
lungă) pot include înscrierea la cursuri, obţinerea unor certificate, pierderea în greutate sau schimbarea
locului de muncă. In plus, scopurile ori obiectivele mai importante în viaţă pot fi analizate, astfel încât
terapia nu vizează doar învingerea depresiei, ci şi stabilirea coordonatelor unei vieţi care merită trăită.
Astfel de obiective mai profunde pe care şi le propune pacientul pot fi: să devină un partener/ soţ sau
părinte mai bun, să devină un prieten mai bun, să dezvolte anumite trăsături de caracter (integritate, curaj,
compasiune, bunătate) sau să urmărească alte valori care dau sens vieţii sale. Terapeutul poate conveni cu
pacientul să treacă periodic în revistă aceste scopuri.
Activarea comportamentală (Planificarea recompenselor şi programarea activităţilor)

Unul dintre scopurile principale ale intervenţiei în cazul unui pacient depresiv este creşterea
frecvenţei comportamentelor recompensatorii şi productive. Activarea comportamentală, care combină
planificarea recompenselor şi programarea activităţilor, este o cale prin care se poate atinge acest scop.
Ca prim pas, terapeutul îi oferă pacientului Programul de activităţi săptămânale al pacientului (Fişa 2.8.),
în vederea monitorizării activităţilor în care acesta este implicat la fiecare oră a zilei. Pacientul trebuie, de
asemenea, să menţioneze nivelul de plăcere şi competenţă (sentimente legate de împlinire şi de eficienţă
personală) resimţite în timpul fiecărei activităţi. Prin această activitate, împreună cu terapeutul, pacientul
poate afla cum îşi foloseşte timpul, dacă reuşeşte să-şi planifice activităţile, dacă se implică în mod curent
în multe activităţi monotone, ruminative, asociale şi/sau care nu aduc recompense (această problemă
se va regăsi în majoritatea cazurilor) şi care dintre aceste activităţi sunt asociate cu cele mai ridicate -
respectiv cele mai scăzute - niveluri de plăcere.
In continuare, terapeutul trece în revistă împreună cu pacientul activităţile care erau mai demult
percepute de către pacient ca fiind plăcute, dar în care, momentan, pacientul se angajează foarte rar, sau
activităţi pe care le consideră pe placul său, dar pe care încă nu le-a încercat. Terapeutul îl va îndemna
pe pacient să planifice mai des asemenea activităţi şi mai rar activităţi care oferă puţine recompense
(de exemplu, să se uite la televizor, să stea în pat, să rumineze etc.). Apoi pacientul va primi ca temă să
planifice o parte dintre aceste activităţi pentru fiecare zi şi să folosească Programul pacientului pentru
planificare săptămânală (Fişa 2.9), pentru a estima nivelurile de plăcere şi competenţă pe care le va oferi
fiecare activitate. In sfârşit, pacientul se va angaja în aceste activităţi şi va folosi din nou Fişa 2.8 pentru
a nota nivelurile reale de competenţă şi plăcere resimţite. Capitolul 9 din acest volum oferă o analiză mai
amplă a tehnicii de activare comportamentală.
Terapeutul poate introduce o componentă cognitivă în procesul activării comportamentale, cerându-i
pacientului să compare cifrele prin care a evaluat plăcerea preconizate cu cifrele prin care a evaluat
plăcerea derivată (ca o verificare a predicţiilor negative asupra viitorului), evidenţiind faptul că plăcerea
resimţită variază în funcţie de tipul activităţii şi, prin urmare, că stă în puterea sa să controleze nivelul de
plăcere atins; totodată, pacientului i se poate cere să examineze gândurile automate asociate cu diverse
activităţi. De exemplu, pacienţii suferind de depresie au deseori gânduri prin care desconsideră anumite
activităţi („Nu mai este la fel de plăcut ca altădată.”) sau gânduri care exprimă toleranţă scăzută la
frustrare („Nu suport să fac treaba asta.”). Aceste gânduri negative asociate cu activităţi negative pot
fi abordate în cadrul intervenţiei. Unii pacienţi, animaţi de dorinţa de a părea nişte persoane libere şi
spontane, s-ar putea să refuze să-şi planifice activităţi plăcute. Ei consideră că nu sunt suficient de naturali
sau de liberi în comportament şi, pentru a fi ei înşişi, trebuie să se comporte şi să acţioneze exact aşa cum
simt. Terapeutul poate aborda această rezistenţă prin examinarea dovezilor legate de faptul că strategia
pacientului - de a face exact ceea ce simte - a funcţionat până acum. In aceste situaţii, am observat că
ajută analogia cu exerciţiul fizic. Puteţi să îi spuneţi pacientului: „Dacă aţi dori să dobândiţi o formă
fizică mai bună, aţi face exerciţiu fizic doar când aţi avea chef? Aţi început vreodată să faceţi exerciţii
fizice chiar dacă nu aveaţi chef? Mai precis, ce se întâmplă dacă faceţi exerciţii chiar şi în momente în
care nu aveţi chef de aşa ceva?”. In acelaşi context, terapeutul poate analiza gândurile prin care pacienţii
desconsideră plăcerea resimţită pentru unele activităţi preferate în trecut (anterior depresiei): „Oare este
posibil să fie nevoie de ceva mai mult timp pentru a ajunge să vă bucuraţi de activităţile pozitive? Poate
că atunci când sunteţi deprimat/ă, aceste activităţi nu mai sunt la fel de plăcute ca altădată, dar s-ar putea
să fie mai plăcute decât să nu faceţi nimic.”.
Alte interv enţii comportamentale

In observaţiile de mai sus am subliniat importanţa activării comportamentale (planificarea
recompenselor şi programarea activităţilor), datorită rolului important pe care aceasta îl are în încercarea
de a spori nivelul de activare comportamentală a pacienţilor cu depresie, dar există multe alte metode
de intervenţie comportamentală care pot şi trebuie să fie folosite atunci când este nevoie. In Tabelul 2.2.
din acest capitol, am prezentat un sumar al tehnicilor comportamentale care pot fi aplicate în tratarea
depresiei; unele dintre aceste tehnici sunt descrise în detaliu în Capitolul 9 şi în Anexa A, iar majoritatea
sunt enumerate în CD-ROM-ul ataşat acestui volum.
Intervenţii cognitive
Terapia cognitivă începe prin informarea pacientului în legătură cu diverse tipuri de distorsiuni
cognitive. Mai târziu, pacientul este ajutat să identifice şi să clasifice propriile gânduri automate
distorsionate, să identifice asumpţiile dezadaptative subiacente şi schemele cognitive negative şi să
folosească o paletă largă de tehnici prin care poate disputa aceste gânduri, convingeri şi scheme. Tabelul
2.4, Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul ataşat acestui volum conţin liste detaliate ale tehnicilor
cognitive folosite în cazul depresiei. Multe dintre intervenţiile comportamentale prezentate în Tabelul 2.2
pot fi combinate cu tehnici de orientare cognitivă (de exemplu, planificarea activităţilor poate fi abordată
ca o tehnică de testare a unor ipoteze sau de examinare a dovezilor).
După cum am arătat la începutul acestui capitol, pacienţii cu depresie prezintă o mai mare
vulnerabilitate la evenimentele de viaţă negative şi la recăderi, dacă vor continua să aibă gânduri
automate distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme cognitive negative. Din acest motiv, toate cele
trei tipuri de distorsiuni cognitive trebuie identificate şi disputate în cadrul terapiei. Odată ce pacientului
i se prezintă conceptul gândurilor automate distorsionate şi modul în care le poate identifica şi clasifica,
el va contracara aceste gânduri împreună cu terapeutul, utilizând mai multe tehnici. Printre acestea se
numără analiza costurilor şi a beneficiilor unui anumit gând, analiza dovezilor pro şi contra unui anumit
gând, tehnica „analizei descendente” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul „De ce v-ar deranja
dacă x şi y ar fi adevărate? Ce s-ar întâmpla atunci? De ce v-ar deranja acest lucru?” ş.a.m.d.), tehnica
„dublului standard” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul: „Oare aţi aplica altor oameni aceleaşi
standarde pe care le aplicaţi în cazul dumneavoastră? De ce/ De ce nu?”) şi multe altele (vezi Tabelul
2.4., Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul). Pe măsură ce pacientul învaţă aceste tehnici, va putea folosi
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10), pentru
a consemna astfel de gânduri şi emoţiile asociate, gradul de convingere în corectitudinea gândurilor
respective şi varianta raţională a gândurilor respective (pentru evaluarea gândurilor şi a emoţiilor se mai
poate folosi Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi din Capitolul 10 [Fişa 10.4]).
Asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive negative pot fi şi trebuie să fie, de asemenea, disputate
în mai multe moduri; însă, deoarece ele se manifestă la niveluri cognitive mai profunde decât gândurile
automate, pacientul va avea nevoie de regulă de mai multă îndrumare din partea terapeutului. Tabelul
2.6. ilustrează modul în care se poate testa şi disputa în cadrul terapiei o convingere dezadaptativă de
genul „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană fără valoare.”. Tabelul 2.7 se poate folosi
în acelaşi scop pentru scheme cognitive negative de genul „Sunt un om mizerabil” - această schemă
cognitivă negativă a fost enunţată de un pacient deprimat, care în copilărie fusese abuzat fizic de tatăl său.
Creşterea rezistenţei la episoade depresive viitoare

Deoarece mulţi pacienţi cu depresie sunt vulnerabili la episoade de recădere, fiecare pacient ar
trebui atenţionat în legătură cu posibilitatea unor recăderi ulterioare. Pentru mulţi pacienţi este benefic
tratamentul de menţinere cu medicaţie antidepresivă, odată cu reducerea simptomatologiei iniţiale.
De asemenea, este utilă pregătirea lor pentru confruntarea cu posibile episoade ulterioare. Terapeutul
împreună cu pacientul pot investiga factorii precipitând ai episodului curent şi/sau ai episoadelor
anterioare şi existenţa unui eventual tipar. De exemplu, unii pacienţi sunt deosebit de sensibili la pierderi
interpersonale, deoarece le sunt activate propriile scheme cognitive negative privitoare la neajutorare sau
lipsă de valoare.
Faza de imunizare include o analiză a semnelor tipice ale depresiei din fişa cu informaţii despre
depresie care i-a fost înmânată pacientului (Fişa 2.7), iar apoi colaborarea cu pacientul pentru a dezvolta
strategii de coping pentru fiecare set de simptome. De exemplu, unui pacient care se izolează şi devine
pasiv în primele etape ale depresiei i se poate recomanda o strategie de coping orientată spre activare
comportamentală, contactarea terapeutului şi ieşire din casă. Pacienţii care prezintă un istoric de suicid au
cea mai mare nevoie de strategii de creştere a rezistenţei. In asemenea cazuri, pacientul este rugat să se
gândească la situaţiile precedente de ideaţie suicidală şi să exerseze cum ar putea reacţiona în mod diferit
la aceeaşi situaţie acum, după ce a beneficiat de terapie.
Finalizarea terapiei
Finalizarea bruscă a şedinţelor săptămânale este mai puţin eficientă (şi recomandată) decât reducerea
treptată a frecvenţei întâlnirilor - întâi una la două săptămâni, apoi una pe lună şi apoi una la trei luni. In
perioada de reducere a frecvenţei şedinţelor, pacientul trebuie îndemnat să-şi stabilească propriile teme
de casă, deoarece continuarea temelor de casă este un predictor foarte bun pentru menţinerea progreselor
în terapie. De asemenea, trebuie să i se spună că poate să-l caute pe terapeut şi să reia şedinţele, dacă
depresia revine. Putem promova autoevaluarea oferindu-i pacientului copii ale QIDS-SR]6, BDI-II sau
BAI.
TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă
că nu am nicio valoare.”
Tehnica întrebări pentru testarea şi disputarea convingerilor
Analiza costuri-beneficii Care sunt costurile şi beneficiile acestei convingeri? Care sunt costurile şi
beneficiile în a vă păsa mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu? Ce aţi putea
să faceţi, să gândiţi, să simţiţi sau să comunicaţi în cazul în care v-ar păsa
mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu?
Tehnica semantică Ce credeţi că înseamnă „a plăcea”? Ce înseamnă să fiţi plăcut în proporţie
de 100%, 50%, 20% şi 0%? Ce credeţi că înseamnă „lipsit de valoare”
şi „plin de valoare”? Ce înseamnă să fi 100%, 50%, 20%, 0% lipsit de
valoare sau plin de valoare? Puteţi identifica o parte anume a unui individ
(sau un comportament) care este total lipsită de valoare? Ar contrazice
cineva definiţiile date de dumneavoastră? Ce părere aveţi despre acest
lucru?
Deosebirea comportamentului Daţi exemple de comportamente care au valoare. Aţi făcut vreodată
de persoană măcar un lucru care să aibă valoare? Aţi încetat complet să vă angajaţi în
comportamente valoroase? Aveţi vreo cunoştinţă care să facă întotdeauna
totul într-un mod lipsit de valoare? Dacă faceţi şi lucruri valoroase, atunci
cum mai puteţi fi lipsit de valoare?
Examinarea dovezilor pro şi contra Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi fi o persoană lipsită de valoare?
unei asumpţii Care este calitatea acestor dovezi? Dacă aţi avea un avocat bun care să
pledeze pentru dumneavoastră, credeţi că ar considera că acestea sunt nişte
dovezi bune?
Analiza logică Cum poate cineva, prin faptul că nu vă place, să vă transforme într-un
individ lipsit de valoare? Dacă persoana trece la a vă plăcea, înseamnă că
aţi devenit o persoană valoroasă? Dacă o persoană vă place, dar alta nu, ce
înseamnă? Că sunteţi un om valoros sau lipsit de valoare?
Tehnica dublului standard Cunoaşteţi vreo persoană care să fie iubită de toată lumea? Dacă nu,
oare acest lucru înseamnă că, de fapt, toată lumea este lipsită de valoare?
Gândiţi-vă la câteva persoane pe care le admiraţi şi le iubiţi. Există cineva
care nu le place? în acest caz, le-aţi considera lipsite de valoare? De ce
aplicaţi la dumneavoastră alte standarde decât la alţii?
Revizuirea asumpţiei Aţi putea să vă gândiţi la o convingere mai pragmatică, mai puţin
negativă? (Exemple posibile: „Dacă cineva nu mă place, ar putea însemna
că avem standarde, stiluri, gusturi diferite.”, „Dacă cineva nu mă place, ar
putea însemna că nu mă cunoaşte suficient de bine.”.)
Tratamentul pentru menţinerea efectelor intervenţiei

Pacienţii care au avut episoade repetate de TDM prezintă un risc ridicat pentru noi episoade în
viitor, chiar după un tratament reuşit al depresiei. Ca tratament de „întreţinere” există trei variante:
(1) continuarea medicaţiei antidepresive, (2) programarea unor şedinţe periodice de terapie cognitiv-
comportamentală de întreţinere (booster sessions) şi (3) Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT)
despre care am discutat mai devreme în acest capitol. Primele două variante sunt destul de simple. Dacă
medicaţia s-a dovedit un tratament eficient pentru un episod depresiv, atunci ea poate fi continuată (uneori
la o doză redusă) pe o perioadă nedeterminată, pentru a preveni apariţia unor episoade viitoare. în ceea
ce priveşte şedinţele de terapie cognitiv-comportamentală pentru menţinerea efectelor intervenţiei, noi
am observat că este bine să fie programate controale periodice (la intervale de câteva săptămâni până la
câteva luni) pentru a depista din timp simptomele depresive şi pentru a-1 încuraja pe pacient să folosească
tehnicile care i-au fost de ajutor. în timpul acestor şedinţe de întreţinere se poate ajusta şi medicaţia, dacă
acest lucru este indicat.
După cum am descris mai devreme, MBCT este un model specific de intervenţie care îi învaţă
pe pacienţii aflaţi în remisie să aplice tehnici de tip mindfulness, care pot reduce probabilitatea unor
episoade depresive în viitor (Segal şi colab., 2002). MBCT se întemeiază pe argumentul că toţi indivizii
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om mizerabil”
Tehnica întrebări pentru testarea schemei
Identificarea unor exemple de Daţi câteva exemple de moduri în care vă percepeţi negativ propria persoană.
scheme cognitive Să presupunem că aţi căutat dovezi care să vă confirme convingerea că sunteţi
o persoană mizerabilă - cum a distorsionat acest lucru percepţia pe care o
aveţi despre propria persoană? Aţi ignorat sau redus importanţa informaţiilor
pozitive despre propria persoană din cauza acestei scheme (imaginea de
sine)?
Identificarea strategiilor de Aţi evitat anumite activităţi legate de serviciu, cerc de prieteni etc., deoarece
evitare şi compensare aţi considerat că sunteţi o persoană mizerabilă?
Aţi încercat să compensaţi pentru faptul că vă consideraţi o persoană
dezgustătoare alegând să vă comportaţi exagerat de amabil, non-asertiv sau să
vă autosabotaţi?
Analiza costurilor şi a Care sunt costurile şi beneficiile faptului că vă percepeţi ca fiind o persoană
beneficiilor mizerabilă? Ce s-ar schimba în viaţa dumneavoastră dacă aţi avea o părere
mai bună despre propria persoană?
Activarea amintirilor timpurii Puteţi să vă amintiţi când aţi gândit pentru prima dată acest lucru despre
dumneavoastră? (Pacientul în cauză a răspuns: „Când tata m-a închis în
pivniţă.”). Dacă acelaşi eveniment s-ar întâmpla astăzi, aţi considera că
acest lucru spune ceva despre persoana dumneavoastră ori despre tatăl
dumneavoastră?
Restructurare prin tehnica încercaţi să vă amintiţi situaţii în care tatăl dumneavoastră vă bate sau vă
imageriei dirijate închide în pivniţă. Deosebirea este că, în momentul de faţă, sunteţi o persoană
puternică şi aţi putea riposta. V-aţi putea imagina o scenă în care să ripostaţi
faţă de comportamentul tatălui dumneavoastră? Ce comentarii asertive i-aţi
putea adresa?
Scrierea unor scrisori adresate Scrieţi o scrisoare asertivă, furioasă tatălui dumneavoastră - pe care nu
persoanelor care au stat la baza trebuie să i-o trimiteţi. Spuneţi-i în această scrisoare că a greşit şi că v-a
schemelor cognitive pricinuit mult rău, descrieţi cât de furios sunteţi. Spuneţi-i că niciodată nu îi
veţi mai permite să vă facă aşa ceva.
Examinarea dovezilor pro şi Care sunt dovezile pro şi contra ideii cum că aţi fi o persoană mizerabilă?
contra schemei cognitive Care este amintirea sau imaginea cea mai vie pe care o aveţi despre
dumneavoastră făcând un lucru bun? (Pacientul din exemplul nostiu era
veterinar. Şi-a amintit momentul în care a salvat iepuraşul unui copil). Dacă
aţi vedea un bărbat care are grijă de iepuraşul unui copil, ce părere aţi avea
despre el?
Rescrierea unui scenariu de Imaginaţi-vă că tatăl dumneavoastră a fost o persoană bună, iubitoare,
viaţă protectoare, care nu v-a lovit şi nu v-a închis niciodată în pivniţă. Prin ce s-ar
deosebi părerea pe care o aveţi acum despre dumneavoastră?
Alcătuirea unor afirmaţii către Să încercăm să ne imaginăm că preluaţi conducerea, deoarece tatăl
sine cu rol protector dumneavoastră nu este un tată cumsecade. Să ne imaginăm că dumneavoastră
aţi fi persoana care are grijă de dumneavoastră pe când eraţi copil. Adresaţi-
vă cât puteţi de multe enunţuri iubitoare, încurajatoare şi de acceptare.
Percepţia Există persoane care nu vă consideră o persoană mizerabilă? Scrieţi o listă cu
propriei persoane persoanele cărora le place de dumneavoastră. Treceţi pe listă toate lucrurile
din perspectiva pe care credeţi că le preţuiesc la dumneavoastră. întrebaţi-i ce le place la
altora (oameni binevoitori) dumneavoastră. Cum se potrivesc aceste păreri cu părerea dumneavoastră că
aţi fi o persoană mizerabilă?
Revizuirea schemei cognitive Care ar fi o modalitate nouă, mai pozitivă, mai realistă de a vă vedea propria
persoană - incluzând atât părţile bune, cât şi cele rele, precum şi capacitatea
dumneavoastră de a vă dezvolta şi schimba?
cu risc de recidivă a TDM distorsiuni de suprageneralizare la nivelul memoriei şi sunt predispuşi la

ruminare. Exerciţiile de mindfulness îi încurajează să observe conţinutul propriilor gânduri, fără a le
judeca sau a le controla. Tehnicile ne cer să conştientizăm şi să lăsăm gândurile să treacă, în loc să
rămânem „fixaţi” ruminând asupra lor. Strategiile de conştientizare îi ajută pe pacienţi să fie în totalitate
prezenţi în momentul pe care îl trăiesc, încurajându-i să conştientizeze detalii în loc să se focalizeze pe
conţinuturi abstracte sau schematice.
PROBLEME ÎNTÂMPINATE ÎN CADRUL TERAPIEI
în funcţie de problemele pe care le prezintă pacientul, se pot folosi şi alte intervenţii care ţintesc
probleme specifice. Printre acestea se numără:
Deficite în rezolvarea problemelor

în unele modele, depresia este văzută ca un deficit în abilităţile pacientului de a rezolva probleme
sau de a se folosi de aceste abilităţi (D ’Zurilla şi Nezu, 1999, 2010). Evenimente de viaţă sau conflicte
care îl afectează în momentul respectiv pe pacient pot fi conceptualizate ca fiind probleme care trebuie
rezolvate. Pacientul poate fi învăţat să recurgă la o abordare specifică rezolvării de probleme (vezi Tabelul
2.8). Atunci când pacientul are un gând negativ („Sunt atât de singur.”), terapeutul îi poate sugera să-l
transforme într-o problemă care trebuie rezolvată. De exemplu, terapeutul poate să-l întrebe: „De ce
resurse dispuneţi oare? Ce oameni cunoaşteţi? Cum puteţi întâlni oameni? Ce puteţi face pentru a intra în
contact cu alţii? Cum puteţi petrece timp singur în mod mai productiv?”.
Strategii de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice

Strategiile de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice pot presupune o serie de abilităţi
comportamentale elementare, cum ar fi păstrarea igienei personale, a igienei somnului, o dietă adecvată
şi atenţie la problemele medicale. Pentru pacienţii suferind de depresie severă, lipsa igienei personale şi
îmbrăcămintea neadecvată pot conduce la scăderea recompenselor din partea mediului. Mulţi dintre ei nu
se alimentează în mod corespunzător-fie pentru că nu au poftă de mâncare, fie pentru că nu sunt interesaţi
de propria stare de bine. De exemplu, în cazul unui pacient, senzaţia de oboseală persistentă şi anhedonia
s-au datorat alimentaţiei insuficiente care condusese la anemie. Terapeutul trebuie neapărat să-l îndemne
pe pacient să mănânce puţin şi des, chiar dacă nu are poftă de mâncare; el trebuie încurajat să mănânce
sănătos şi să-şi planifice mesele zilnice. De altfel, la unii pacienţi se va încuraja alimentarea, deoarece
„pofta vine mâncând” -d a tfiin d că depresia şi alimentaţia insuficientă pot conduce la diminuarea senzaţiei
de foame. Alţi pacienţi mănâncă în mod compulsiv sau preferă alimentele bogate în carbohidraţi, iar acest
lucru îi determină să se critice pe sine.
Pacienţii depresivi pot încerca să contracareze senzaţia de oboseală persistentă cu exces de cafeină
sau, dacă au insomnii (vezi mai jos) recurg la alcool. în sfârşit, mulţi pacienţi suferind de depresie nu
primesc o evaluare medicală adecvată ori, dacă au nevoie de tratament pentru alte afecţiuni (de exemplu,
pentru hipertensiune sau diabet), nu îl respectă. în unele cazuri, acest dezinteres faţă de problemele de
sănătate poate să reflecte o ideaţie suicidală subconştientă şi trebuie abordat ca atare. în aceeaşi ordine
de idei, comportamentul sexual potenţial periculos, consumul de droguri sau de medicamente cu regim
special, precum şi conducerea imprudentă a autovehiculelor pot indica o orientare suicidală indirectă sau
activă. Clinicianul trebuie să evalueze pacientul pentru toate aceste riscuri.
Insomnia sau hipersomnia

Insomnia este corelată în mod frecvent cu depresia şi poate fi tratată printr-o igienă a somnului
adecvată, folosind terapia cognitivă pentru insomnie sau terapia pentru tehnica de restricţionare a somnului
(Fişa 2.11 conţine informaţii oferite pacientului în legătură cu insomnia). Hipersomnia se combate prin
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme

Tema Obiective şi activităţi de bază
1. Structurare iniţială Stabiliţi o relaţie terapeutică pozitivă.
Prezentaţi argumentele pentru dezvoltarea abilităţii de rezolvare a
problemelor şi structura tehnicilor şi descrieţi modul în care aceasta îi poate
fi utilă pacientului respectiv,
încurajaţi o atitudine optimistă.
2. Evaluare Evaluaţi punctele forte şi punctele slabe în legătură cu rezolvarea de
probleme în mod formal (de exemplu, printr-un inventar de evaluare a
abilităţilor de rezolvare de probleme) sau informai (de exemplu, prin
interviu cu pacientul).
Evaluaţi domeniile de viaţă care induc stres pacientului.
3. Obstacole în rezolvarea Discutaţi despre limitele cognitive ale minţii conştiente (de exemplu,
eficientă a problemelor dificultăţi în „multitaskmg”, mai ales în perioade de stres).
Identificaţi modalităţi prin care putem ajuta „multitasking-ul” (a)
„extemalizare” (de exemplu, alcătuirea unor liste de idei), (b) „vizualizare”
(de exemplu, repetaţi în minte implementarea unui plan de soluţii (c)
„simplificare” (de exemplu, defalcarea unei probleme complexe într-un set
de probleme mai uşor de gestionat).
4. Direcţii de abordare a Prezentaţi conceptul de abordare pozitivă în rezolvarea problemelor şi
problemelor: sporirea auto- importanţa menţinerii acesteia.
eficacităţii încurajaţi auto-eficacitatea pacientului. De exemplu, folosiţi exerciţii de
„vizualizare” pentru a-1 ajuta să „trăiască experienţa” rezolvării cu succes a
unei probleme (respectiv, ajutaţi-1 să poată „să vadă luminiţa de la capătul
tunelului”).
5. Direcţii de abordare a Sporiţi abilitatea pacientului de a recunoaşte problemele atunci când apar.
problemelor: recunoaşterea Folosiţi emoţiile, comportamentele ineficiente şi anumite gânduri ca indicii
problemelor pentru existenţa unor probleme.
Folosiţi „lista cu probleme” pentru a-1 ajuta pe pacient să perceapă
problemele ca fiind experienţe normale.
6. Direcţii de abordare a Sporiţi abilitatea pacientului de a identifica şi apoi de a modifica gândirea
problemelor: percepţia negativă, atitudinile disfuncţionale şi modalităţile de gândire restrictivă.
problemelor drept Angajaţi-vă în „jocul de rol inversat” unde pacientul susţine un punct de
provocări vedere opus unei convingeri dezadaptative personale.
7. Direcţii de abordare a Ajutaţi-1 pe pacient să înţeleagă rolul emoţiilor în rezolvarea de probleme.
problemelor: folosirea şi învăţaţi-1 pe pacient să (a) „folosească” emoţiile pentru a obţine informaţii
controlul emoţiilor utile pentru procesul de rezolvare a problemelor (de exemplu, ca indiciu al
existenţei unei probleme, pentru a asigura motivaţia) şi (b) să gestioneze
emoţiile disruptive (de exemplu, prin tehnici de reevaluare cognitivă,
exerciţii de relaxare).
8. Direcţii de abordare a învăţaţi-1 pe pacient tehnica „Opreşte-te, încetineşte, gândeşte şi
problemelor: „Opreşte-te şi acţionează”, pentru a inhiba tendinţele de a fi impulsiv ori evitant (de
gândeşte-te!” exemplu, să vizualizeze un semafor pe culoarea roşie care îi semnalizează
pentru a se „opri” şi apoi a „acţiona” în maniera rezolvării de probleme).
9. Definirea şi formularea Sporiţi capacitatea pacientului de a înţelege mai bine natura problemei
problemei (de exemplu, motivele pentru care aceasta reprezintă o problemă pentru
el ca individ) şi de a stabili scopuri şi obiective realiste pentru rezolvarea
problemelor.
10. Generarea de alternative Ajutaţi pacientul să îşi exerseze creativitatea în a genera o gamă
largă de soluţii potenţiale pentru o problemă, folosind diverse tehnici
„brainstorming” (de exemplu, pornind de la ideea „cu cât mai multe cu atât
mai bine”).
(continuare)
TABELUL 2.8. (c o n tin u a r e )
Tema Obiective şi activităţi de bază

11. Luarea deciziei Sporiţi abilităţile pacientului de luare a deciziilor, ajutându-l (a) să
identifice mai bine consecinţele posibile ale unei acţiuni date, (b) să
realizeze o analiză costuri-beneficii vizând valoarea şi probabilitatea unor
rezultate specifice.
12. Implementarea şi învăţaţi-1 pe pacient (a) să pună în aplicare în mod eficient planul
verificarea soluţiei soluţiei, (b) să monitorizeze rezultatul (c) să-i evalueze eficienţa şi (d)
să se recompenseze în procesul de rezolvare de probleme, precum şi în
eventualitatea unui succes adus de rezultat.
13. Practică asistată Optimizaţi capacitatea pacientului de a aplica atitudini şi abilităţi pentru
rezolvarea de probleme şi facilitaţi transferul şi generalizarea acestor
atitudini şi abilităţi pentru abordarea problemelor stresante curente sau
viitoare din mediul său.
14. Rezolvarea rapidă a învăţaţi-1 pe pacient un set de întrebări/ instrucţiuni utile în rezolvarea
problemelor problemelor care îl pot ajuta să aplice modelul general în doar câteva
minute.
Notă. Adaptat din D’Zuriila şi Nezu (2010). Copyright 2010. The Guilford Press. Permisiune pentru adaptare.
programarea de activităţi, folosirea alarmelor de trezire, modificări ale medicaţiei cu efect soporific,
administrarea de modafanil (provigil) sau prin alte intervenţii.
Abilităţi de comunicare şi abilităţi sociale

Aşa cum am menţionat anterior, depresia este deseori asociată cu deficite în comportamentul
social. Terapeutul va trebui să observe abilităţile sociale ale pacientului urmărind cum salută, cum se
îmbracă, dacă are abilitatea de a asculta, de a-i recompensa pe ceilalţi, dacă îşi asumă responsabilitatea
într-o relaţie, dacă are capacitatea de a-şi gestiona banii, dacă prezintă tendinţa de a se plânge sau de
a-i pedepsi pe ceilalţi. Deoarece oricare dintre aceste deficite poate împiedica obţinerea de recompense
interpersonale, ele trebuie abordate direct prin componenta comportamentală a terapiei. Dezvoltarea
asertivităţii s-a dovedit deseori o intervenţie utilă în cazul pacienţilor depresivi; aceasta poate fi structurată
cerând pacientului să alcătuiască o ierarhie de evenimente, de la cele mai puţin dificile la cele mai dificile,
şi să exerseze aceste abilităţi atât în cadrul şedinţei, cât şi în situaţii de expunere in vivo în afara şedinţelor.
Dezvoltarea abilităţilor de comunicare este o intervenţie indicată în cazul pacienţilor cu relaţii
interpersonale tensionate - îndeosebi în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în cuplu. Intr-
un asemenea tip de intervenţie, pacienţii pot fi ajutaţi să dezvolte abilităţi de ascultare activă, formulare
şi emitere eficientă de enunţuri şi clarificare a emoţiilor (vezi Baucom şi Epstein, 1990; Leahy, 1996).
Rezolvarea în comun a problemelor este utilă în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în
cuplu. Acest lucru înseamnă că pacientul va semnala în mod voluntar nevoia de a aloca timp rezolvării
de probleme într-un format structurat, prin asumarea răspunderii parţiale pentru problemă, brainstorming
şi alcătuirea unor planuri (Jacobs şi Margolin, 1979). Unii pacienţi au nevoie să îşi dezvolte abilităţi de
negociere, fie în cadrul relaţiilor personale, fie în relaţii de altă natură (mai ales cele profesionale). Ca
material didactic pentru dezvoltarea abilităţilor de negociere, vă recomandăm cartea lui Fisher şi Ury
(1981), intitulată Gelting to yes4.
Conflicte conjugale sau de cuplu

Deoarece de multe ori conflictele conjugale sunt problemele centrale ale multor pacienţi cu
depresie, terapia de cuplu poate fi o abordare mai eficientă (Dattilio, 2010; Epstein şi Baucom, 2002b).
Intervenţia cognitiv-comportamentală implică dezvoltarea abilităţii de a aloca atenţie, de a recunoaşte
4 Cartea a fost publicată în limba română cu titlul R ăspunsul lor... DA, Editura BMI, 2016. Traducere de Raluca Mateescu. (n. tr.)
şi recompensa manifestările pozitive ale celuilalt, stabilirea unor perioade de timp plăcute petrecute
împreună, dezvoltarea unui repertoriu de recompense unul pentru celălalt, învăţarea unei concentrări
asupra simţurilor, dezvoltarea asertivităţii pozitive, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (vezi mai sus),
identificarea şi modificarea gândurilor automate disfuncţionale sau iraţionale, a asumpţiilor dezadaptative
şi a schemelor cognitive negative, şi, de asemenea, utilizarea tehnicilor de time-out şi a auto-instrucţiunilor
în cazul furiei. Pe lângă aceste tehnici, în cazul multor cupluri este mult mai util să înveţe să accepte
problemele existente decât să se străduiască excesiv de mult să facă totul să meargă perfect.
Lipsa de speranţă
In evaluarea lipsei de speranţă, terapeutul trebuie să-i ceară pacientului să specifice exact ce crede
că nu se va îmbunătăţi şi de ce. De exemplu, o femeie cu depresie severă şi elemente obsesive, care nu s-a
recuperat timp de mai mulţi ani, susţinea că întotdeauna va fi deprimată, că nu va reuşi niciodată să scape
de ruminaţii şi că a pierdut toate şansele de a avea o relaţie adevărată cu un bărbat. Mai specific, ea se
aştepta ca autocritica, lipsa concentrării şi regretele să continue la infinit, facându-i pe această cale viaţa
insuportabilă. Dat fiind faptul că această pacientă era în terapie de mai mulţi ani şi încercase şi tratamentul
medicamentos, ar fi fost foarte uşor ca terapeutul să creadă că lipsa ei de speranţă este întemeiată. Cu toate
acestea, urmând modelul cognitiv, terapeutul a decis să abordeze predicţiile marcate de lipsă de speranţă
ca ipoteze ce trebuiau testate. De exemplu, ideea că starea sa emoţională va rămâne mereu negativă a fost
testată în cadrul unei şedinţe găsind situaţii în care pacienta fusese mai bine dispusă, a râs şi a început
să îşi contracareze un gând negativ.
Terapeut: Aţi observat modificări în starea dumneavoastră emoţională în cadrul şedinţei de astăzi?
P acientă: Da, cred că m-am simţit puţin mai bine. Dar a durat doar câteva minute.
Terapeut: Ce-ar fi dacă aţi putea să faceţi unele dintre aceste lucruri şi singură - câte puţin în
fiecare zi - poate chiar în fiecare oră?
P acientă: Cred că m-aş simţi mai bine decât acum.
Terapeut: Dacă în cadrul unei şedinţe reuşiţi să vă simţiţi mai bine datorită faptului că vă contracaraţi
gândurile şi dacă observaţi că starea emoţională se modifică în funcţie de activităţile în care
vă implicaţi, poate că acest lucru ar putea deveni cheia unei schimbări de durată.
P acientă: Dar am mai făcut în trecut terapie şi am mai luat tratament m edicam entos.
Terapeut: Aţi făcut un alt tip de terapie şi aţi luat în considerare doar unele tratamente
medicamentoase. Este posibil ca prin schimbarea gândurilor dumneavoastră şi a echilibrului
biochimic să aveţi parte de efecte?
P acientă: Cred că este posibil. Dar nu am nicio certitudine.
Terapeut: Adevărat. Nu există certitudini - pentru niciuna dintre variante. Ce-ar fi să investigăm
ce se întâmplă de fapt?
Deşi această pacientă a continuat să aibă o oarecare lipsă de speranţă, ea devenit mai puţin sceptică
în ceea ce priveşte posibilitatea tratării depresiei sale decât fusese înainte. De fapt, scepticismul legat de
terapie şi tratamentul medicamentos a folosit pentru disputarea lipsei de speranţă. Scopul iniţial a fost să
fie indusă o urmă de îndoială în legătură cu lipsa de speranţă.
Terapeut : La fel cum puteţi fi sceptică faţă de intervenţie, de ce nu aţi fi sceptică şi faţă de lipsa
de speranţă?
Pacientă: Niciodată nu m-am gândit la acest aspect.
Terapeut: întotdeauna există modalităţi diferite de a vedea lucrurile. Ce-ar fi să ne înţelegem să vă
păstraţi un nivel sănătos de scepticism - o atitudine de „vom trăi şi vom vedea”.
Terapeutul şi farmacologul au colaborat în coordonarea intervenţiei în cazul acestei paciente.

Modificarea tratamentului medicamentos a fost considerată un experiment, iar regretele şi autocritica au
fost tratate ca ipoteze. Terapeutul i-a spus pacientei că pe lângă depresie avea şi o personalitate obsesiv-
compulsivă, predispusă spre îndoieli, rezerve, perfecţionism şi judecăţi anticipative (paradoxal, aceste
trăsături i-au fost utile în meseria ei de avocat, însă i-au complicat traiul de zi cu zi). în loc să încerce
să-i schimbe stilul de gândire, terapeutul i-a recomandat să încerce să accepte o anumită doză de îndoială
si rezervă ca făcând parte din stilul ei cognitiv. In consecinţă, în momentul în care lua decizii, avea în
mod inevitabil şi îndoieli, datorită faptului că era extrem de iscusită în a vedea ambele laturi ale aceleiaşi
probleme. Aceste îndoieli nu erau dovezi ale faptului că ar fi luat o decizie proastă (aşa cum credea
aproape întotdeauna), ci simple „produse secundare” ale stilului ei de gândire. Normalizarea acestui stil
problematic s-a dovedit a fi o strategie extrem de utilă pentru pacientă, deoarece astfel a reuşit să-şi
accepte îndoiala obsesivă ca făcând parte din personalitatea ei (de avocat talentat) şi nu o reflecţie a
„lumii reale”. In câteva luni, lipsa ei de speranţă a dispărut, depresia şi regretele s-au redus semnificativ,
iar pacienta (în mod neaşteptat) s-a logodit. Este important de menţionat faptul că depresia şi lipsa de
speranţă s-au diminuat înainte de logodnă, deci nu a fost ca în povestea „Cenuşăresei”.
A u tocritică pentru depresie

Mulţi pacienţi cu depresie se critică pe sine pentru faptul că sunt deprimaţi; îşi spun „Nu ar trebui să
fiu deprimat.” sau „Ar fi trebuit să fiu în stare să-mi rezolv singur problemele.”. Un asemenea pacient este
prins într-o spirală cognitivă care se autoperpetuează - „Sunt deprimat fiindcă mă autocritic, mă autocritic
fiindcă sunt deprimat şi sunt deprimat fiindcă am depresie”. Este deosebit de important să ajutăm un
astfel de pacient să admită faptul că depresia nu a fost alegerea sa, că depresia are deseori o componentă
biologică, că autocritica nu ajută pe nimeni să se vindece peste noapte, că o atitudine responsabilă faţă
de depresie înseamnă acceptarea situaţiei şi angajarea într-o formă de tratament şi că neîncrederea, lipsa
speranţei, evitarea şi procrastinarea manifestate de pacient sunt în mare măsură simptome ale depresiei.
Noncomplianţa la temele de casă

Următoarea convingere este tipică depresiei: „Nimic nu merge, aşadar de ce mi-aş bate capul cu
temele de casă de tip cognitiv-comportamental?”. In asemenea cazuri, terapeutul trebuie să afle întâi
motivele non-complianţei (de exemplu, „Nu cred că va avea vreun efect.”, „Nu am timp.”, „Mi-ar fi
ruşine să vă arăt ce am făcut.”, „Temele de casă nu fac altceva decât să-mi aducă aminte de problemele cu
care mă confrunt.”, „Nu ar trebui să am teme de făcut.”, „Nu îmi place să mi se spună ce să fac.”). După
această etapă, non-complianţa trebuie abordată direct, luând fiecare enunţ în parte, analizându-1 ca pe un
gând automat care trebuie evaluat:
„Care sunt costurile şi beneficiile efectuării temelor de casă?”

„Care ar fi alternativa mai bună?”
„Care sunt dovezile pro şi contra ideii că temele de casă nu vor avea efect?”
„Ce temă de casă v-aţi da dumneavoastră?”
„Ce i-aţi recomanda unui prieten dacă s-ar afla în situaţia dumneavoastră de acum?”
„Prin ce se aseamănă pesimismul dumneavoastră în ceea ce priveşte temele de casă cu alte gânduri
legate de vindecarea depresiei?”
„Ce motive aveţi să credeţi că terapeutul ar avea o părere mai proastă despre dumneavoastră dacă
nu aţi face temele de casă într-un fel anume?”
„Aţi fi dispus să experimentaţi cu punerea în practică a câtorva teme de casă?”
Complianţa poate fi sporită prin a modela temele de casă în cadrul unei şedinţe, prin a anticipa
motivele pentru care pacientul îşi va face temele de casă, rugându-1 să examineze şi să contracareze
aceste gânduri, prin a aloca o temă de casă centrată pe motivele de a nu face teme de casă, prin a-i cere
pacientului să îşi dea singur teme de casă şi/sau prin a-i da teme mai simple, mai uşor de efectuat. La fel ca
pentru oricare sarcină, terapeutul trebuie să ofere motive pentru care pacientul ar trebui să-şi facă temele
şi să recompenseze pacientul atunci când acesta îşi face temele de casă (Leahy, 2002c).
Atitudine generală autocritică

Depresia se caracterizează în mod frecvent prin gânduri autocritice (,,Sunt un ratat.”, „Nu sunt
bun de nimic.”) care contribuie apoi la apariţia altor simptome depresive, cum ar fi ruminaţia, senzaţia
de neajutorare şi lipsa de speranţă. Terapeutul poate să-l ajute pe pacient să găsească unele exemple
de gânduri autocritice, apoi consecinţele şi alternativele la gândurile respective. In Tabelul 2.9 găsiţi
exemple din ediţia Leahy (2010).
Lipsa motivaţiei
Pacienţii deprimaţi se plâng adesea că le lipseşte motivaţia: „Nu mă pot urni să fac nimic.”. Capitolul
despre creşterea motivaţiei din cartea lui Leahy Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression, publicată în 2010, poate fi deosebit de util pentru pacienţii care suferă de această problemă
destul de comună. Obiectivul final este acela de a-i ajuta pe pacienţi să identifice scopuri şi obiceiuri care
le-ar îmbunătăţi viaţa („o viaţă care să merite trăită”) - cu alte cuvinte, să devină genul de oameni care
îşi doresc să fie. Abordarea pune accent pe obiective, alegeri şi abilitatea de a tolera un anumit nivel de
disconfort, alături de auto-recompensare pentru comportamentele care îi aduc pe pacienţi mai aproape de
atingerea propriilor obiective. în Tabelul 2.10 găsiţi o serie de sugestii pentru creşterea motivaţiei, oferite
în cartea lui Leahy (2010).
TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de sine şi

creşterea stimei de sine
1. Identificaţi gândurile negative despre propria persoană.
2. Definiţi-vă termenii.
3. Care sunt dovezile pro şi contra criticii pe care vi-o aduceţi?
4. Care sunt avantajele de a vă critica?
5. înlocuiţi autocritica cu auto-recompensa.
6. Este cu adevărat necesar să vă autoevaluaţi?
7. înlocuiţi autoevaluarea cu observarea şi acceptarea.
8. Nu vă judecaţi prea aspru.
9. Apelaţi la corecţia propriilor comportamente.
10. Folosiţi tehnica dublului standard.
11. Aveţi un set de reguli prin prisma căruia vă criticaţi?
12. Care este convingerea dumneavoastră centrală despre propria persoană?
13. Cum anume este distorsionată gândirea dumneavoastră?
14. Priviţi-vă prin prisma unui continuum.
15. Umanizaţi propriile greşeli.
16. Folosiţi o curbă a învăţării: succes prin eşec.
N otă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
Teama de a greşi
Depresia este deseori exacerbată de percepţia catastrofală şi critică pe care persoanele deprimate
o au asupra propriilor greşeli. Atunci când este vorba de implicarea intr-un nou comportament, persoana
deprimată se gândeşte că riscul de a comite greşeli este un preţ prea mare; în consecinţă, se simte captivă
în situaţia curentă. Aceste temeri au legătură cu gândirea de tip perfecţionist, cu atribuirile globale şi cu
supralicitarea comportamentelor singulare. în Tabelul 2.11. găsiţi exemple de modalităţi prin care puteţi
aborda aceste probleme, extrase din cartea lui Leahy (2010).
Indecizia
Lipsa motivaţiei, senzaţia de neajutorare, lipsa de speranţă şi autocritica sunt asociate în mod
frecvent cu probleme în luarea deciziilor. Un individ deprimat se teme că deciziile sale nu vor conduce
la rezultatele dorite, că eşecul este inacceptabil şi că, oricum, nu se poate face absolut nimic pentru a
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei
1. Bazaţi-vă pe obiceiuri, nu pe sentimente.

2. Identificaţi-vă obiectivele.
3. Ce fel de persoană doriţi să fiţi?
4. Ce făceaţi atunci când nu eraţi deprimat?
5. Stabiliţi obiective specifice.
6. Planificaţi şi estimaţi plăcerea şi eficacitatea personală.
7. Alegeţi să alegeţi.
8. Creaţi un repertoriu pentru recompense.
9. Luaţi în considerare circumstanţele atenuante.
10. Faceţi ceea ce nu doriţi să faceţi.
11. Acţionaţi împotriva gândului negativ „Nu ar trebui să fiu nevoit să fac asta” .
12. Alegeţi-vă un scop.
13. Analizaţi costurile şi beneficiile —pe termen scurt şi lung.
14. Acţionaţi în aşa fel încât să vă creaţi o motivaţie.
15. Nu vă aşteptaţi Ia o recompensă imediată.
schimba ceva cu adevărat. Desigur, refuzul de a lua o decizie este o decizie în sine. Tabelul 2.12 descrie
paşii în contracararea tendinţei către indecizie.
Ruminarea
O altă componentă majoră a depresiei este ruminaţia, care poate prelungi episoadele depresive şi
favoriza recurenţa lor. Pacienţii care prezintă o tendinţă accentuată spre ruminare consideră că aceasta le
va oferi claritate, certitudini şi soluţii pentru problemele cu care se confruntă, dar, de fapt, ruminaţia îi
împiedică să se implice activ în activităţi recompensatoare, favorizând şi mai mult izolarea şi pasivitatea.
Terapeutul poate să-l îndrume pe pacient în încercarea de a analiza natura ruminării şi de a identifica
alternative la acest stil de gândire autodistructiv (vezi Tabelul 2.13).
TABELUL2.il. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama

de a greşi
1. Sunteţi perfecţionist?
2. Ce fel de perfecţionist sunteţi?
3. Care sunt consecinţele perfecţionismului?
4. încercaţi să aveţi succes fără a fi perfect.
5. Care este lucrul cel mai rău legat de comiterea unei greşeli?
6. Oricare om greşeşte.
7. Oare nu sunt standardele arbitrare?
8. Nu are niciun rost - dar nici nu este aşa de important.
9. De ce sunt greşelile atât de des întâlnite?
10. Greşelile aduc informaţii.
11. 0 greşeală nu este sfârşitul lumii.
12. Nu trebuie să regretaţi greşelile comise.
13. Nu vă mândriţi cu atingerea perfecţiunii.
14. Creaţi-vă propriul set de „drepturi personale”.
15. Ridiculizaţi propriul perfecţionism.
16. Faptul că sunteţi suficient de bun este de-ajuns.
17. Greşelile fac parte din progres.
18. îngăduiţi-vă să greşiţi.
19. Dezvoltaţi o atitudine de acceptare faţă de propriile greşeli.
Notă. D in L e a h y (2 0 1 0 ). C o p y rig h t 2 0 1 0 R o b e rt L. L eah y . P e rm is iu n e p e n tru re tip ărire .
Simptome sau probleme abordate

în Tabelul 2.14 enumerăm câteva simptome sau probleme specifice abordate şi indicăm tipul de
întrebări sau alte intervenţii care ar putea fi utile pentru fiecare în parte.
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU DEPRESIE
Rapoarte de intervenţie
Tabelele 2.15 şi 2.16 au fost concepute pentru a vă ajuta la întocmirea rapoartelor de intervenţie ale
pacienţilor cu depresie, destinate unităţilor de îngrijire instituţionalizată. în tabelul 2.15 sunt prezentate
exemple de simptome specifice; selectaţi simptomele care se potrivesc pacientului dumneavoastră. De
asemenea, trebuie să notaţi natura deficitelor funcţionale ale pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul
şcolar, profesional, familial ori social. Tabelul 2.16. prezintă exemple de scopuri şi intervenţiile
corespunzătoare pentru atingerea lor; selectaţi-le şi în acest caz pe cele care i se potrivesc pacientului
dumneavoastră.
TABELUL 2.12. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune
1. Luaţi decizii bazându-vă pe obiective şi valori.
2. Analizaţi implicaţiile pe termen scurt şi lung.
3. Priviţi comportamentul şi disconfortul în termenii unor investiţii.
4. Câte informaţii sunt destule informaţii?
5. Acceptaţi îndoielile şi totuşi acţionaţi!
6. Evaluaţi costurile de oportunitate ale indeciziei.
7. Respingeţi costurile „scufundate”.*
8. Priviţi deciziile ca pe nişte experimente.
9. Respingeţi perfecţiunea ca obiectiv.
10. Poate veţi reuşi să gestionaţi unele pierderi.
11. Căutarea siguranţei poate fi în detrimentul dumneavoastră.
* S u n k c o sts, în engi., reprezintă acele investiţii pe care le-am făcut până într-un anumit punct (de exemplu,
timp. bani, energie, resurse etc.) şi din cauza cărora rămânem ataşaţi unei anumite situaţii, chiar dacă avem
dovezi că nu ne este favorabilă, (n. Ir.)
TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării

1. Cum se justifică pentru dumneavoastră ruminaţia?
2. Care sunt avantajele şi dezavantajele de a rumina?
3. Toleraţi incertitudinea.
4. Vă este greu să acceptaţi informaţii conflictuale?
5. Problema dumneavoastră se va rezolva dacă ruminaţi?
6. Stabiliţi o limită de timp pentru ruminare.
7. Concentraţi-vă atenţia pe altceva.
8. V-aţi simţi mai bine dacă aţi accepta realitatea ca un „dat”?
9. De ce trebuie neapărat ca trecutul să însemne ceva?
10. Sunteţi în căutarea „RĂSPUNSULUI”?
11. Există probleme reale pe care le-aţi putea rezolva?
12. Ce pierdeţi din viaţă atunci când ruminaţi?
13. Faceţi exerciţii de conştientizare.
14. Acceptaţi gândul intruziv - dar acţionaţi în lumea reală.
N o tă . D in L e a h y (2 0 1 0 ). C o p y rig h t 2 0 1 0 R o b e rt L . L ea h y . P e rm is iu n e p e n tru re tip ă rire .
Succesiunea intervenţiilor
Tabelul 2.17 prezintă succesiunea intervenţiilor intr-un plan de tratament pentru depresie,
desfăşurat pe parcursul a 18 şedinţe. (Pacienţii cu simptome mai severe pot avea nevoie de un tratament
mai îndelungat.) Clinicianul trebuie să aleagă domeniile specifice vizate în intervenţie pe baza evaluării
individuale a pacientului depresiv. De exemplu, mulţi pacienţi reuşesc să ţină sub control simptomele
vegetative ale depresiei (cum ar fi pierderea apetitului şi a energiei, tulburări de somn şi anhedonie) cil
ajutorul medicaţiei antidepresive. în aceste cazuri, ar fi recomandabil ca terapeutul să abordeze mai degrabă
problemele legate de lipsa de speranţă, autocritică, precum şi asumpţii şi scheme cognitive subiacente
care contribuie la menţinerea vulnerabilităţii la depresie. Pentru alţi pacienţi, activarea comportamentală
poate fi la fel de eficientă ca medicaţia pentru simptomele vegetative. în secţiunea următoare vom descrie
tratamentul depresiei în cazul unei femei divorţate, apelând la intervenţii comportamentale, cognitive,
interpersonale şi centrate pe traseul de dezvoltare.
STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-3
Evaluare Anne este o femeie divorţată, în vârstă de 42 de ani, angajată la

departamentul de vânzări al unei companii high-tech. Nu prezintă
istoric de dependenţă de alcool sau alte substanţe şi a indicat faptul
Simptome şi afecţiuni că depresia ei se datora stresului separării şi divorţului, precum şi
comorbide conflictelor cu fostul soţ legate de custodia copilului lor de 6 ani şi de
noile responsabilităţi financiare. Depresia se manifesta prin temeri privind
viitorul, autocritică, pierderea interesului pentru activităţi, regrete legate
de trecut şi iritabilitate, precum şi ruminaţii despre situaţia actuală şi
evenimentele care au condus la divorţ.
TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii

Simptom sau întrebări şi intervenţii
problemă
Autocritică Care sunt costurile şi beneficiile de a vă critica? De a vă accepta? De a încerca să deveniţi o
persoană mai bună? Mai specific, ce spuneţi despre propria persoană? Care sunt standardele
la care vă raportaţi? Cum definiţi „eşecul” şi „succesul”? Vă angajaţi în activităţi care duc
la succes? Chiar şi la un succes parţial? Cum vă vedeţi comparativ cu cel mai mare ratat
posibil, cu o persoană obişnuită sau cu persoana perfectă? Aţi fi la fel de critic cu o persoană
care ar face exact ceea ce faceţi dumneavoastră? De ce/ de ce nu?
Inactivitate Care sunt alternativele pe care le luaţi în considerare? Care sunt costurile şi beneficiile
fiecărei alternative? (folosiţi planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Se schimbă starea dumneavoastră emoţională în funcţie de activitatea pe care o
efectuaţi? Se schimbă ea în funcţie de persoanele cu care interacţionaţi? (stabiliţi scopuri pe
termen scurt şi pe termen lung).
Lipsă a plăcerii Există unele activităţi care vă fac mai multă plăcere decât altele? (Luaţi în considerare
tratamentul medicamentos, planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Desconsideraţi importanţa activităţilor pe care le întreprindeţi? Există vreo
„regulă” prin prisma căreia percepeţi plăcerea - de exemplu, „Nu mă pot bucura de nimic
dacă sunt singur.”?
(continuare)
TABELUL 2.14. (continuare)
Simptom sau întrebări şi intervenţii

problemă
Izolare socială Care sunt costurile şi beneficiile interacţionării cu ceilalţi? Vă spuneţi vreodată „Sunt o
povară.” sau „Nu pot oferi nimănui nimic.”? Atunci când sunteţi în preajma celorlalţi, vă
gândiţi că v-ar putea respinge sau că ar putea observa că sunteţi deprimat? Obişnuiţi să
vă plângeţi prea mult când sunteţi în preajma celorlalţi? Vă puteţi concentra la a le oferi
celorlalţi recompense sau a empatiza cu alţii? Ce credeţi că s-ar întâmpla dacă aţi începe să
planificaţi unele activităţi în care sunt implicate şi alte persoane?
Tristeţe Obişnuiţi să ruminaţi sau să vă concentraţi asupra amintirilor negative? Petreceţi perioade
lungi de timp singur/ă, fără să faceţi ceva? încercaţi să vă amintiţi unele comportamente şi
experienţe plăcute. Identificaţi gânduri automate şi contracaraţi-le.
Indecizie Care sunt alternativele? Luaţi cumva în considerare prea puţine alternative? Analizaţi
costurile şi beneficiile fiecărei alternative. Credeţi că ar trebui să găsiţi soluţia perfectă? Vă
criticaţi dacă lucrurile nu ies aşa cum aţi plănuit? încercaţi să evaluaţi costurile şi beneficiile
încercărilor dumneavoastră de a face totul perfect versus a încerca să vă trăiţi viaţa aşa cum
este. Vă folosiţi propriile emoţii pentru a vă ghida în viaţă (de exemplu, „Mă simt prost,
aşadar nu există alternativă potrivită.”)? Ce sfat i-aţi da unui prieten? Dacă ceva nu iese aşa
cum aţi plănuit, care este diferenţa între regret şi încercarea de a învăţa din experienţa avută?
Tendinţe Care ar fi motivele pentru a trăi? Dacă nu aţi fi depresiv, care ar fi câteva activităţi plăcute,
suicidale semnificative, care v-ar face să vă simţiţi bine? Care sunt dovezile pro şi contra lipsei
dumneavoastră de speranţă? Care sunt lucrurile care vă făceau plăcere înainte să deveniţi
depresiv? (Stabiliţi contractul anti-suicid; investigaţi gradul de angajament, apelaţi la
asistenţa membrilor familiei; eliminaţi din situaţiile care înlesnesc suicidul, eliminaţi armele
şi surplusul de medicamente).
Evenimente Ce s-a întâmplat de fapt? Care au fost gândurile automate negative generate de acest
negative de eveniment? Faceţi predicţii asupra viitorului, personalizaţi, catastrofaţi etc.? (Examinaţi
viaţă dovezile, priviţi evenimentul prin prisma unui continuum, împărţiţi din responsabilitatea
pentru eveniment, învăţaţi din experienţă etc.). Ce puteţi face încă, în ciuda faptului că aţi
trecut prin acest eveniment? Ce veţi simţi în legătură cu acest eveniment peste o săptămână,
o lună, un an? Dacă altcineva ar avea aceeaşi problemă, ce sfat i-aţi da? Care ar fi câteva
obiective noi pe care vi le-aţi putea stabili acum? Ce evenimente pozitive s-ar mai putea
întâmpla în viitor?
Evaluarea riscului Scorul ei la BDI-11 a fost 32; scorul la BAI a fost 12 şi a prezentat un scor
de suicid uşor ridicat pe scala MCMI-III pentru personalitate dependentă. Dat fiind faptul că
nu era într-o relaţie intimă în acea perioadă, ea nu a completat DAS. Nu prezentase
ideaţie suicidală curentă sau în trecut. Exista totuşi un istoric de depresie în
familie (mama şi bunica maternală suferiseră episoade depresive majore). Anne a
menţionat şi faptul că avusese unele conflicte cu mama sa, din pricina divorţului.
Simţea că mama ei nu o susţinea aşa cum şi-ar fi dorit. A spus, de asemenea, că
într-o anumită măsură se îngrijorează că nu va putea să întreţină gospodăria doar
din veniturile proprii, precum şi în legătură cu efectele pe care certurile cu fostul
soţ le-au avut asupra fiului său.
Evaluarea Anne nu urma un tratament medicamentos pentru depresie, dar lua, la nevoie,
tratamentului eszopiclonă (Lunesta) pentru somn. împreună cu terapeutul, au luat în considerare
medicamentos introducerea medicaţiei ca parte a tratamentului, însă ea a decis să încerce întâi
doar terapia fără medicaţie. Opţiunea pentru tratamentul medicamentos a rămas
deschisă, pentru eventualitatea în care doar terapia nu se dovedea destul de
eficientă.
C a p ito lu l 2. Depresia 51
TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră

Simptome afective Simptome cognitive
Dispoziţie depresivă Sentimente de lipsă de valoare
Iritabilitate crescută Culpabilizare excesivă
Anhedonie Ruminare
Motivaţie scăzută Pesimism
Lipsă de speranţă
Simptome vegetative
Deteriorarea capacităţii de concentrare
Pierderea interesului în activităţi obişnuite
Dificultăţi în luarea deciziilor
Modificări ale apetitului
Modificări în greutate
Alte simptome
Insomnie sau hipersomnie
Ideaţie suicidală (specificaţi dacă pacientul a făcut
Agitaţie sau retard psihomotor
planuri în acest sens sau dacă în trecut a avut tentative de
Oboseală
suicid)
Niveluri scăzute de energie
Gânduri despre moarte
Specificaţi de cât timp durează simptomele.
Specificaţi dacă au mai existat în trecut episoade
depresive.
TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei

Scopuri ale tratamentului Intervenţii
Eliminarea ideaţiei suicidale Restructurare cognitivă, eliminarea accesului la mijloace
de suicid, semnarea unui contract de a contacta terapeutul,
dezvoltarea unor strategii de coping pentru impulsurile
suicidale, stabilirea unor obiective pe termen scurt şi lung
Reducerea sentimentului lipsei de speranţă Analiza motivelor pentru lipsa de speranţă, a dovezilor pro şi
contra acesteia, experimente comportamentale, planificarea
unor activităţi
Angajarea într-o activitate recompensatoare Planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
pe zi sarcinilor
Reducerea frecvenţei gândurilor automate Restructurare cognitivă, distragerea atenţiei
negative
7/8 ore de somn pe noapte Relaxare, plan de intervenţie în cazul insomniei
Reducerea ruminării Intervenţii împotriva ruminării, tehnici de terapie
metacognitivă
Angajarea într-un comportament asertiv pe zi Tehnici de dezvoltare a asertivităţii
Creşterea frecvenţei contactelor sociale (trei/ Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, planificarea
săptămână) recompenselor, programarea activităţilor
Sporirea auto-recompensei pentru Planificarea recompenselor, auto-recompensarea
comportamente pozitive (una/ zi)
Modificarea asumpţiilor dezadaptative Restructurare cognitivă, experimente comportamentale
Modificarea schemei cognitive negative Restructurare cognitivă, analiza traseului de dezvoltare, tehnici
privind lipsa de valoare (sau alte scheme - din terapia centrată pe scheme cognitive, tehnica scaunului
specificaţi care) gol, adresarea unor scrisori persoanelor care au stat la baza
schemelor cognitive, dezvoltarea unor scheme cognitive
adaptative
Eliminarea disfuncţionalităţilor (specificaţi Restructurare cognitivă, tehnici de dezvoltare a abilităţilor de
care - în funcţie de deficite, pot exista mai rezolvare de probleme sau tehnici de dezvoltare a altor abilităţi
multe scopuri) (specificaţi care)
(continuare)
TABELUL 2.16. ( c o n ti n u a r e )

Eliminarea majorităţii sau a tuturor Toate cele de mai sus
simptomelor depresive (scoruri pentru BDI-II
sub 10 pentru o lună)
Dobândirea abilităţilor prin care se poate Recapitularea şi exersarea tehnicilor la nevoie
preveni recăderea
Biblioterapie şi Terapeutul i-a recomandat lui Anne lectura câtorva capitole din volumul
familiarizarea cu terapia lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You (2010). Apoi i-a descris
natura depresiei de care suferea, inclusiv grupele de simptome menţionate
mai sus, evenimentele semnificative din viaţă, pierderile şi schimbările
prin care a trecut (separare, divorţ, dificultăţi financiare, viaţa fără soţul
ei, conflictele cu mama ei, cerinţele sporite din partea sa ca părinte) şi
istoricul de depresie în familie.
TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie
Şedinţele 1-3
E v a lu a r e a
Constatarea acuzelor
Investigarea tuturor simptomelor
Evaluarea deficitelor de funcţionare în mediul social, educaţional şi ocupaţional
Administrarea bateriei de teste de evaluare standard utilizate pentru diagnosticare (vezi Fişa 2.3)
Evaluarea deficitelor de natură cognitivă, comportamentală şi interpersonală (Fişa 2.4)
Evaluarea tulburărilor comorbide, în special abuzul de substanţe
Evaluarea riscului de suicid (Fişa 2.5)
Evaluarea nevoii de tratament medicamentos
F a m i li a r iz a r e a c u t r a t a m e n t u l
Informaţi pacientul despre diagnosticul dat.
întocmiţi o listă cu scopurile intervenţie.
Oferiţi explicaţii privind terapia cognitiv-comportamentală.
Oferiţi-i pacientului fişe care conţin informaţii despre depresie (Fişa 2.7.) şi terapia cognitiv-comportamentală în
general (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Recomandaţi spre lectură volumul lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome Depression
( 2010 ).
I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Identificaţi ţinta intervenţiei comportamentale (deficite şi excese comportamentale),
învăţaţi pacientul cum să-şi planifice recompensele şi să programeze activităţile.
Încurajaţi pacientul să recurgă mai mult la auto-recompensare.
încurajaţi pacientul să reducă timpul petrecut ruminând şi comportamentele pasive, asociale.
Evaluaţi nevoia pacientului de a face modificări în igiena personală, aspect fizic, comportament alimentar, mâncat
compulsiv etc.
Evaluaţi/ trataţi insomnia (oferiţi-i pacientului Fişa 2.11).
I n t e r v e n ţ i i c o g n it iv e
Informaţi pacientul despre legătura dintre gânduri automate şi emoţii.
Ajutaţi pacientul să înveţe să clasifice gândurile automate distorsionate (vezi Fişa 10.2).
(continuare)
TABELUL 2.17. ( c o n ti n u a r e )
Identificaţi şi disputaţi împreună cu pacientul gândurile automate în cadrul şedinţei.

Evaluaţi motivele lipsei de speranţă şi disputaţi-o.
încheiaţi contractul anti-suicid (Fişa 2.6.).
Disputaţi gândurile anti-plăcere.
T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare administrarea tratamentului medicamentos.
Evaluaţi efectele secundare.
Evaluaţi nevoia de a mări dozajul.
Tem e de c a să
Ca temă de casă, rugaţi pacientul să citească în continuare din volumul lui Leahy (2010), să îşi noteze gândurile şi
stările emoţionale, să îşi identifice tipurile de gânduri automate, să înceapă să planifice auto-recompense şi să îşi
programeze activităţile, să se auto-recompenseze mai mult, să stabilească intervale temporare pentru ruminare sau
îngrijorare, şi să folosească tehnica de gradare a sarcinilor.
Şedinţele 4-6
E v a lu a r e a
Evaluaţi tema de casă.
Evaluaţi nivelul depresiei (QIDS-SR16, BDI-TT) şi al anxietăţii (BAT).
Evaluaţi tendinţa de suicid.
Evaluaţi orice fel de efecte secundare ale tratamentului medicamentos.
I n t e r v e n ţ ii c o m p o r ta m e n ta l e
Predaţi şi exersaţi abilităţile asertive în cadrul şedinţei,
încurajaţi pacientul să îi recompenseze mai mult pe ceilalţi.
încurajaţi pacientul să aibă mai multe contacte sociale pozitive - să iniţieze contacte şi să îşi construiască o reţea
socială de suport.
Evaluaţi nivelul de auto-recompensare.
Introduceţi tehnicile de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de probleme.
I n t e r v e n ţ ii c o g n it iv e
Identificaţi ţinte specifice ale intervenţiei: lipsa de speranţă, neajutorarea, indecizia, autocritica, ruminarea, lipsa de
energie, lipsa plăcerii.
Daţi pacientului să folosească Fişa de monitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale pentru pacienţi
(Fişa 2.10).
Folosiţi tehnici cognitive specifice pentru a-1 ajuta pe pacient să contracareze gândurile automate negative (Vezi
Capitolul 10 şi Anexa B).
Identificaţi şi contracaraţi asumpţiile dezadaptative subsidiare (din nou, vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
Evaluaţi efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluaţi nevoia de creştere a dozajului.
In cazul în care nu se înregistrează o îmbunătăţire în starea pacientului, creşteţi dozajul medicaţiei, completaţi cu
alt tratament medicamentos sau schimbaţi tipul de medicaţie (luaţi în considerare şi reducerea ori întreruperea unei
clase de medicamente, atunci când introduceţi o altă clasă de medicamente).
Tem a d e c a să
Ca temă de casă, indicaţi folosirea Fişei 2.10, recomandaţi pacientului să-şi contracareze gândurile automate
şi convingerile prin tehnici cognitive specifice, apoi să continue cu gradarea sarcinilor, dezvoltarea abilităţilor
sociale, planificarea recompenselor, programarea activităţilor şi dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
Şedinţele 7-10
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.
(continuare)
TABELUL 2.17. ( c o n t in u a r e )
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.
Identificaţi şi contracaraţi gândurile automate cel mai dificil de disputat de către pacient.
Continuaţi identificarea şi disputarea asumpţiilor dezadaptative subiacente,
începeţi să investigaţi schemele cognitive.
T em e de casă
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să exerseze folosirea diverselor tehnici de contracarare a asumpţiilor şi a
schemelor cognitive, să continue tehnica de gradare a sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, auto-recompensarea; să
continue să îşi exerseze abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme.
Şedinţele 11-14
E v a lu a r e
I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi identificarea şi contracararea gândurilor automate şi a asumpţiilor cu grad ridicat de dificultate.
Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare) şi vedeţi dacă mai au vreo
semnificaţie pentru pacient.
Examinaţi originea schemelor cognitive şi evaluaţi măsura în care acestea au influenţat de-a lungul vieţii anumite
experienţe importante.
Folosiţi tehnica scaunului gol ca să ajutaţi pacientul să contracareze, prin joc de rol, schemele cognitive negative
şi persoanele care au stat la baza lor.
Ajutaţi pacientul să dezvolte asumpţii şi scheme cognitive mai realiste.
Ajutaţi pacientul să dezvolte afirmaţii pozitive despre sine şi un set de „drepturi personale”.
T em e d e casă
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să continue identificarea şi contracararea gândurilor automate, a asumpţiilor
şi a schemelor cognitive, să întocmească o nouă listă cu asumpţii şi scheme adaptative, să redacteze setul de
„drepturi personale”, să continue tehnica de gradare a sarcinilor; strategiile de dezvoltare a asertivităţii şi tehnicile
de auto-recompensare, să îşi exerseze în continuare abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme
Şedinţele 15-18
E v a lu a r e
( continuare)
I n t e n 'e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Co ntinuaţi predarea şi exersarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
Co ntinuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
I n t e r v e n ţ ii c o g n itiv e
Ajutaţi pacientul să continue dezvoltarea unor asumpţii şi a unor scheme cognitive mai realiste.
Ajutaţi pacientul să dezvolte în continuare afirmaţii pozitive despre sine şi setul de „drepturi personale”.
Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare şi în temele de casă) şi continuaţi să
le contracaraţi.
Planificaţi încheierea treptată a intervenţiei.
Cereţi pacientului să identifice care intervenţii i-au fost de folos şi care nu.
Cereţi pacientului să examineze episoadele anterioare de depresie şi să descrie modul în care va face faţă
posibilelor episoade de depresie din viitor.
Folosiţi terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT).
Concentraţi-vă asupra tehnicilor de eliminare a ruminării.
Luaţi în considerare medicaţia de întreţinere.
T em e de c a să
Dezvoltarea unor planuri utile pentru rezolvarea problemelor în viitor,
îndemnaţi pacientul să îşi dea singur temele de casă.
îndemnaţi pacientul să indice care sunt domeniile problematice pe care va continua să le abordeze după terminarea
terapiei.
Evaluarea Au fost identificaţi şi factori comportamentali, cum ar fi reducerea activităţilor

comportamentelor care îi făceau plăcere, o oarecare izolare socială şi abilităţi parentale care
şi a abilităţilor trebuiau optimizate. în plus, ruminaţia a fost identificată ca factor agravant al
personale depresiei.
Prezentarea Terapeutul i-a vorbit lui Anne despre natura terapiei cognitiv-comportamentale,
modelului cognitiv despre diferenţa dintre gânduri, sentimente şi fapte, despre importanţa temelor
de casă şi despre accentul pe funcţionarea de „aici şi acum”.
Identificarea l-a fost înmânată o listă cu gânduri automate distorsionate (Fişa 10.2
gândurilor din Capitolul 10) în care a identificat şi unele modele proprii de gândire
automate disfuncţională: etichetarea („Sunt o ratată.”), personalizarea („M-a părăsit
fiindcă nu sunt destul de interesantă pentru el.”), predicţia viitorului („Voi
rămâne singură pentru totdeauna.”), gândire de tipul totul-sau-nimic („Nimic
nu-mi iese cum trebuie.”), raţionalizare emoţională („Mă simt atât de mizerabil.
Viaţa mea este mizerabilă.”) şi desconsiderarea aspectelor pozitive („Mulţi
oameni au prieteni şi servicii bune. Nu este mare lucru.”).
Stabilirea Anne şi terapeutul au stabilit următoarele scopuri: sporirea activităţilor plăcute,
scopurilor terapiei sporirea experienţelor de socializare cu prietenii şi a şanselor de a întâlni
viitori parteneri, reducerea autocriticii, ruminării, personalizării şi a predicţiilor
negative, reducerea tensiunii din cadrul relaţiei cu fostul soţ, îmbunătăţirea
relaţiei cu fiul ei şi ameliorarea tulburărilor de somn. Scorul lui Anne la BDI-
II după primele trei şedinţe a fost 24. A prezentat o ameliorare în ceea ce
priveşte lipsa de speranţă şi starea de tristeţe şi s-a simţit mai eficientă în luarea
deciziilor.
Şedinţele 4-7
Programarea Aceste intervenţii iniţiale s-au focalizat asupra programării activităţilor şi

activităţilor tehnicii gradării sarcinilor. Anne a fost rugată să-şi noteze activităţile din oră
în oră în Fişa 2.8, acordând o atenţie specială perioadelor de ruminare sau de
îngrijorare, notând în acelaşi timp nivelul de competenţă şi plăcere resimţite în
timpul fiecărei activităţi.
Monitorizarea Această sarcină a ajutat-o să realizeze faptul că se simţea mai bine la serviciu şi
nivelului de cel mai rău seara, mai ales atunci când se angaja în ruminare.
plăcere şi
competenţă
Alcătuirea unui Apoi a fost rugată să folosească Fişa 2.9 pentru a alcătui un repertoriu de
repertoriu de recompense pentru activităţi plăcute - activităţi care i-au făcut plăcere şi care
recompense i-au confirmat competenţa în trecut sau care prezentau acest potenţial în viitor.
Ea a relatat că-i facea plăcere să se întâlnească cu prietenii, dar că acum se
simţea o povară pentru ei.
Identificarea O investigare mai profundă a indicat faptul că, în cea mai mare parte a
comportamentelor întâlnirilor sale cu prietenii, ea nu facea altceva decât să se plângă de fostul soţ.
sociale Ea a mai relatat că era mai puţin dispusă să iniţieze întâlniri cu prietenii sau
problematice să răspundă cu promptitudine invitaţiilor lor. I s-a recomandat să citească din
volumul lui Leahy (2010) capitolele despre ruminare şi despre prietenie.
Gradarea Tehnica de gradare a sarcinilor s-a focalizat mai ales asupra abilităţilor
sarcinilor relaţionale (să evite să se plângă în mod excesiv, să discute cu prietenii despre
activităţi pozitive, să-şi valideze prietenii care o validau şi să planifice cu ei
activităţi comune).
Terapie Au fost iniţiate şi tehnicile de combatere a ruminării, focalizate asupra
metacognitivă factorilor metacognitivi din cadrul ruminărilor lui Anne. Ea a fost rugată să
pentru ruminare evalueze costurile şi beneficiile ruminării (ea arătase că un posibil beneficiu era
„să înţeleagă de ce căsnicia ei s-a destrămat” şi „să găsească un sens în toate
aceste evenimente”).
Identificarea Terapeutul şi Anne au examinat dovezile referitoare la faptul că ruminarea îi
ruminării drept stil va oferi „răspunsul aşteptat”, analizând şi dacă „răspunsul” era cu adevărat
depresiv de coping necesar. în plus, ruminarea a fost identificată ca fiind o formă de evitare
experienţială (adică evitare a emoţiilor, activităţilor şi a vieţii în general) care o
îndepărta de activităţi plăcute şi de sentimentul propriei eficacităţi.
Planificarea activităţilor recompensatoare, alcătuirea altor planuri pozitive
pentru viitorul apropiat, tehnicile de meditaţie mindfulness, exersarea detaşării
de ruminările intruzive şi înţelegerea faptului că un gând nu are neapărat
nevoie de răspuns - toate acestea au ajutat-o pe Anne.
Alocarea unui Ea a fost rugată să aloce un interval special pentru ruminare/ îngrijorare, astfel
interval pentru încât ea a început să noteze acest tip de gânduri oricând apăreau în timpul zilei
ruminare sau nopţii şi să le pună deoparte până la ora programată pentru ele.
E x a m in a r e a în intervalul alocat luminării, ea urma să-şi adreseze următoarele întrebări:

m e ta c o g n itiv ă a „Care sunt costurile şi beneficiile în a mă tot gândi la asta şi a rumina asupra
r u m in a ţiilo r gândului? Care ar fi avantajul de a accepta cele întâmplate ca un „dat”, ca o
„parte a trecutului”? Ce pot face acum şi în viitor pentru a-mi face viaţa mai
plăcută?” Auto-monitorizarea ruminărilor s-a dovedit utilă, la fel şi amânarea
acestora, iar acest lucru a ajutat-o să realizeze faptul că acele gânduri care
în mod obişnuit o deranjau deveneau mai puţin importante atunci când erau
amânate.
îmbunătăţirea Insomnia lui Anne a fost abordată în mai multe moduri. întâi, i s-a recomandat
igienei somnului să meargă la culcare în fiecare seară la aceeaşi oră, să folosească patul doar
pentru somn (sau sex), să se ridice din pat dacă începe să rumineze ori dacă nu
reuşeşte să adoarmă în 20 de minute, să-şi noteze ruminările şi îngrijorările şi
să le amâne pentru a doua zi în intervalul alocat lor; să evite somnul pe timpul
zilei şi somnul de după-amiază în weekend.
Folosirea unui Ea a ţinut şi un jurnal în care şi-a notat orele de culcare, de câte ori s-a trezit în
jurnal de somn timpul nopţii, cât timp i-a luat ca să adoarmă şi durata somnului, ora la care s-a
trezit, dacă a folosit vreun medicament, alte gânduri şi comportamente.
Reducerea în sfârşit, i s-a cerut să nu mai verifice ceasul în timpul nopţii şi să nu îşi
„ comportamen „impună” să adoarmă. După şapte şedinţe, scorul ei la BD1-TI a fost 19.
telor de siguranţă ”
referitoare la somn
Şedinţele 8-12
Anne a continuat cu activarea comportamentală, gradarea sarcinilor, alocarea
intervalelor pentru ruminare, tratamentul insomniei, identificarea şi clasificarea
gândurilor automate, dezvoltarea abilităţilor sociale în relaţia cu prietenii şi alte
tehnici.
Monitorizarea Terapeutul a început să se concentreze mai mult asupra conţinutului gândurilor
gândurilor ei negative din momentele în care dispoziţia ei se schimba, cerându-i să-şi
negative noteze gândurile negative între şedinţele de terapie.
Identificarea Gândurile ei automate erau „Eu am distrus această căsnicie.”, „Voi rămâne
gândurilor singură pentiu totdeauna.”, „Nu sunt o mamă bună.” şi „întotdeauna voi fi
automate şi a deprimată.” . Printre asumpţiile ei se numărau „Trebuie să fiu într-o relaţie ca să
convingerilor mă simt o persoană valoroasă.” şi „Eu sunt cea care trebuie să rezolve aceste
dezadaptative lucruri; totul depinde de mine.”. Schemele cognitive subiacente faţă de propria
persoană vizau abandonul, neajutorarea („Nu sunt în stare să-mi port de grijă
singură.”) şi lipsa valorii personale.
Restructurarea Terapeutul a ajutat-o pe Arme să îşi identifice gândurile automate, să le clasifice

cognitivă a şi să examineze dovezile pro şi contra acestor gânduri. Gândurile automate au
gândurilor şi a fost analizate folosind următoarele tehnici: clasificarea gândurilor, estimarea
convingerilor nivelului de convingere şi emoţie asociate fiecărui gând, examinarea costurilor
şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra fiecărui gând, adresarea
întrebării „Ce sfat i-aş oferi unui prieten aflat în situaţia mea?”, jocul de rol
pentru contracararea unui gând, testarea unui gând printr-un experiment
comportamental şi revizuirea gândurilor pentru a le face mai realiste. Asumpţia
lui Anne privind faptul că, pentru a se simţi o persoană valoroasă, trebuie să
fie într-o relaţie a fost testată prin evaluarea costurilor şi beneficiilor, folosind
tehnica dublului standard („Tai spune aşa ceva unei prietene? De ce nu?”),
tehnica reprezentării grafice a proporţiilor (plăcinta) („Notaţi calităţile pe care
la aveţi ca om şi repartizaţi pentru fiecare un procent din plăcintă”), tehnica
de enumerare a unor calităţi şi comportamente de persoană independentă şi de
disputare a sensului atribuit cuvântului „valoros” (prin tehnica semantică).
Examinarea Schemele cognitive subiacente ale lui Anne despre propria persoană (de
schemelor exemplu, „Sunt neajutorată.”) au fost analizate cu ajutorul tehnicii semantice
cognitive despre („Cum aţi defini neajutorat?”), prin analiza consecinţelor acestei convingeri
propria persoană pentru sine (inclusiv faptul că în trecut şi-a ales parteneri care au criticat-o
sau că nu şi-a propus obiective mai importante, mai dificil de atins),
Identificarea enumerarea obiectivelor pe care le-a realizat şi, de asemenea, pe cele pe care
originilor le putea realiza, examinarea tendinţei de a desconsidera aspectele pozitive
schemelor şi examinarea modului în care învăţase în familie faptul că o femeie este cu
cognitive adevărat împlinită numai dacă este o mamă şi o soţie bună.
Anne a relatat că petrece mai mult timp de calitate cu prietenii, că se critică mai
puţin, că are mai multă speranţă pentru realizarea unor obiective în viitor (în
ceea ce priveşte munca, relaţiile, interesele şi hobby-urile), că are mai multă
energie şi că doarme mai bine. Scorul pentru BDI-ÎI a scăzut la 10.
Şedinţele 13-18
Evaluarea Anne a relatat că ruminează mult mai puţin decât înainte şi nu mai este atât de
progresului îngrijorată. Nu şi-a mai alocat timp pentru ruminare, deoarece acum este mai
concentrată pe activităţile sale, prieteni şi planuri de viitor.
Reevaluarea Ea a reuşit să ajungă să înţeleagă interacţiunile cu fostul soţ pentru custodia
pierderilor copilului şi pentru problemele financiare ca un argument pentru faptul că
ea se simţea mai bine fără el: acum nu se mai simţea atacată personal prin
comportamentul lui şi, privind cu mai multă detaşare, a înţeles că viaţa ei „în
ansamblu” era mai bună fără el.
Optimizarea In plus, terapeutul a învăţat-o pe Anne şi câteva strategii optimizate de
abilităţilor parenting, instruind-o „să-şi surprindă copilul când face lucruri bune”, să
parentale alcătuiască un repertoriu de recompense pentru comportamente pozitive şi
să folosească tehnici de comunicare pentru a valida şi a stimula sentimentele
copilului.
Acceptarea De asemenea, ea a reuşit să înţeleagă faptul că nu este nevoie să se considere

limitărilor şi a responsabilă pentru tot ce se întâmplă; ea nu are cum să controleze toate
nesiguranţei variabilele şi de aceea nu poate obţine întotdeauna rezultatele dorite.
Acceptarea propriilor limitări şi a incertitudinii a ajutat-o să se elibereze
de căutarea neîncetată a controlului şi perfecţiunii. Ea a devenit asertivă şi
diplomată cu mama sa, dar a învăţat să fie suficient de tolerantă pentru a
recunoaşte că mama nu se putea schimba şi că ea putea ajunge să accepte acest
lucru.
Finalizarea Terapia a fost redusă la o singură şedinţă la două săptămâni pentru o perioadă
treptată a terapiei de 2 luni, deoarece scorul pentru BDI-II scăzuse la 7. Anne încă mai vorbea
despre regretele sale în legătură cu trecutul, despre faptul că încă simţea o
oarecare tristeţe şi nehotărâre. Dar, în acelaşi timp, spunea că învăţase multe
tehnici de terapie autoadministrată care aveau să-i fie de folos.
Şedinţele de
întreţinere
Terapeutul i-a sugerat lui Anne să programeze nişte şedinţe „de întreţinere”
pe parcursul anului următor, pentru a preîntâmpina problemele care ar putea
apărea şi pentru a învăţa câteva tehnici de mindfulness. In următoarele 18 luni,
Anne s-a întâlnit cu terapeutul de cinci ori. Două dintre vizite au fost iniţiate
din pricina unor conflicte recente de natură financiară pe care le-a avut cu
fostul ei soţ. Aceasta i-a reactivat sentimentul că ar fi o victimă şi temerile că
va deveni neajutorată.
Folosirea Ea a reuşit să dispute aceste idei cu succes prin delimitarea problemei şi
abilităţilor de abordarea unei atitudini orientate spre rezolvarea problemei („Aceasta este o
rezolvare de chestiune de afaceri şi nu trebuie tratată ca o problemă personală”).
probleme
Exerciţii de Totodată, Anne a primit o înregistrare audio în care Jon Kabat-Zinn vorbeşte
meditaţie despre meditaţia mindfulness (vezi, de asemenea, Kabat-Zinn, 1994) şi a fost
mindfulness îndemnată să observe faptul că oricare ar fi gândurile negative pe care le-ar
avea, acestea pot fi reprezentate mental ca parte a procesului de expiraţie şi
detaşare şi că ea poate să observe că lucrurile vin şi pleacă, de la o clipă la alta.
Aceasta a ajutat-o, deoarece i-a oferit atât o metodă liniştitoare de relaxare, cât
şi o alternativă la ruminare. Ea a relatat că i-a fost de mare ajutor şi înţelegerea
faptului că ruminaţia nu conduce la activitate productivă şi că ea avea destule
obiective pozitive de îndeplinit fără să piardă timp cu ruminaţiile.
FIŞA 2.1. Evaluare iniţială
Numele pacientului: Data de azi:

Vârsta: Data naşterii: Sex: (încercuiţi) F M
Adresă:
Oraş: Stat Cod:
Telefon domiciliu Telefon de serviciu
Alt telefon:
Ocupaţie:
Loc de muncă:
Educaţie:
Cod numeric personal #:
Trimis de:
Ruda cea mai apropiată: Telefon:

Persoană de contact în caz de urgentă (dacă este diferită de cea de sus):
Nume: Telefon:
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Concubinaj
Numele soţului (partenerului):
Ocupaţia soţului (partenerului) :
Copii (nume şi vârste):
Nume: Vârsta:
Nume: Vârsta:
Nume: Vârsta:
Nume: Vârsta:
Apartenenţă religioasă (dacă e cazul):_____________________________________________________________
Aveţi asigurare medicală? (încercuiţi) Da Nu

Poliţă # :___________________________________ Procent compensat pe şedinţă:________________________
Sunteţi tratat de alt terapeut în prezent? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, numele terapeutului:___________________________________________________________________
Numele terapeuţilor anteriori şi intervalele de tratament: (continuaţi pe verso, dacă este nevoie)
Nume:_____________________________________ Data:________________________ la____________
Nume:_____________________________________ Data:________________________ la____________
(continuare)
Din P la n u ri de tr a ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepmrilor de autor).
FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 2 din 9)

Nume:_____________________________________Data:________________________ la__________
Nume:_____________________________________Data:________________________ la___________
Primiţi în prezent sau aţi primit vreodată tratament medicamentos pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi)
Da Nu
Dacă da, scrieţi numele medicamentului, dozajul şi perioada de tratament pentru fiecare medicament: (Continuaţi
pe verso dacă este necesar)
Notaţi numele, adresa şi numărul de telefon al psihiatrului care a prescris medicaţia

Nume:_____________________________________________________________
Adresă:____________________________________________________________
Oraş:________________________Stat:___________________________ Cod:___
Telefon cabinet: ____________________________________________________
Aţi fost vreodată internat/ă pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, notaţi spitalul/ spitalele, data (datele) şi motivul (motivele):
Când aţi fost la ultimul consult psihiatric la un specialist şi care a fost rezultatul ?
Numele medicului: ______________________________Telefon cabinet: ______________________________

Suferiţi de anumite probleme medicale care au avut un impact puternic asupra dumneavoastră? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să detaliaţi:
(continuare)
Urmaţi în prezent un tratament medicamentos pentru probleme medicale? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, notaţi numele şi dozajul fiecărui medicament: (Continuaţi pe verso dacă este necesar)
Vă rugăm să încercuiţi f i e c a r e problemă de mai jos pentru care doriţi să primiţi ajutor:
Anxietate Tendinţă de suicid Furie Luarea deciziilor
Depresie Asertivitate Agresivitate Violenţă
Teamă Singurătate Energie scăzută Lipsă de speranţă
Dureri de cap Intestin iritabil Rezolvare de probleme Muncă
Inactivitate Timiditate Abilităţi sociale Relaţii cu prietenii
Schimbări de dispoziţie Impulsivitate A cunoaşte oameni Supraponderabilitate
Regrete Probleme sexuale Insomnie Subponderabilitate
Stimă de sine Acuze fizice Autocritică Agitaţie
Probleme de cuplu Dificultăţi în controlul alimentaţiei Procrastinare Panică
Abuz de alcool Abuz de alte substanţe Soluţionare conflict Gânduri obsesive
Altele (vă rugăm să specificaţi):
Aţi fost confruntat cu situaţii stresante în ultimul an? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, vă rugăm să descrieţi:
(c o n tin u a r e )
Aţi suferit vreodată o traumă? (încercuiţi) Da Nu

Există situaţii sau persoane pe care le evitaţi deoarece vă fac să vă simţiţi anxios? (încercuiţi) Da Nu
Faceţi exerciţii fizice? (încercuiţi) Da Nu

Consideraţi că faceţi exerciţii fizice în exces? (încercuiţi) Da Nu

Care sunt activităţile dumneavoastră recreaţionale tipice?
(continuare)
Vă rugăm să descrieţi obiceiurile dumneavoastră alimentare:
Ce cantitate de cafea, ceai ori alte forme de cafeină consumaţi zilnic?
Aţi avut vreodată tulburări de comportament alimentar? (încercuiţi) Da Nu

Dacă da, despre ce tulburare este vorba şi când?
Suprapon dera Iitate:____________________________________________________________________
Subponderalitate:_____________________________________________________________________
Anorexie:____________________________________________________________________________
Bulimie:_____________________________________________________________________________
Altele:_______________________________________________________________________________
Aţi avut vreodată sau aveţi probleme legate de abuzul de substanţe? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm indicaţi substanţa(substanţele) (alcool, medicamente, droguri) şi perioadele în care aţi
consumat:
Aţi avut vreodată o perioadă de 2 zile sau mai mult când aţi simţit oricare dintre următoarele? (încercuiţi toate
situaţiile care se potrivesc)
Nevoie redusă de somn Să fiţi foarte vorbăreţ.
Succesiune rapidă a gândurilor Stimă de sine neobişnuit de ridicată
Dorinţă neobişnuită de a cheltui bani Şofat cu viteză foarte mare
Să fiţi uşor de distras. Iritabilitate ori furie exagerată
(continuare)

S-a întâmplat vreodată să vă aflaţi într-una dintre următoarele situaţii? (încercuiţi toate situaţiile care se potrivesc.)
Aţi băut mai mult de 5 pahare de alcool pe zi. Aţi simţit nevoia imperioasă de a bea.
Aţi condus sub influenţa alcoolului. Nu v-aţi amintit ce s-a întâmplat după ce aţi băut.
Cei apropiaţi au fost de părere că aveţi Aţi băut ca să vă reduceţi anxietatea,
probleme cu alcoolul.
Mai sunt alte lucruri pe care aţi dori ca terapeutul să le ştie despre dumneavoastră?
ISTORICUL DE FAMILIE
Mama: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _______
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Concubinaj
Ocupaţii: (în trecut şi în prezent)
Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:
Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:
(continuare)

Tata: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _____________
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorită Căsătorită Separată Divorţată Văduvă Concubinaj
Fraţi sau surori: Nume, vârste şi ocupaţii:
(continuare)
C ap ito lu l 2. Depresia 67

Alte rude: Au existat probleme de natură psihiatrică la alte rude - bunici, mătuşi sau unchi? Dacă da, vă rugăm să
descrieţi:
Mama vitregă: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului:
Tata vitreg: (încercuiţi) în viaţă? Decedat? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului:
(continuare)
Fraţi sau surori vitregi: Nume, vârste şi ocupaţii:

FIŞA 2.2. Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive

(QIDS-SR,6)______________________________________________________________
Numele pacientului____________________________________________________ Data de azi________

Vă rugăm să alegeţi pentru fiecare întrebare acel răspuns care descrie cel mai bine starea dumneavoastră în
ultimele 7 de zile.
1. Perioada de adorm ire:

□ Niciodată nu îmi ia mai mult de 30 de minute ca să adorm.
□ îmi ia cel puţin 30 de minute pentru a adormi, în mai puţin de jumătate din cazuri.
□ îmi ia cel puţin 30 de minute pentru a adormi, în mai mult de jumătate din cazuri.
□ îmi ia cel puţin 60 de minute pentru a adormi, în mai mult de jumătate de cazuri.
2. Somnul pe timpul nopţii:

□ Nu mă trezesc în timpul nopţii.
□ Am un somn agitat şi uşor, cu câteva treziri scurte în fiecare noapte.
□ Mă trezesc cel puţin o dată pe noapte, dar adorm uşor la loc.
□ Mă trezesc de mai multe ori pe noapte şi stau treaz cel puţin 20 de minute, în cele mai multe cazuri.
3. Trezirea prea devreme:

□ în majoritatea cazurilor mă trezesc cu maximum 30 de minute înainte de ora de trezire.
□ în mai bine de jumătate din cazuri mă trezesc cu mai mult de 30 de minute mai devreme de ora de
trezire.
□ Aproape întotdeauna mă trezesc cu cel puţin 1 oră mai devreme de ora de trezire, dar până la urmă
reuşesc să adorm la loc.
□ Mă trezesc cu cel puţin 1 oră mai devreme de ora de trezire şi nu mai reuşesc să adorm la loc.
4. Dormitul excesiv:
□ Dorm maximum 7-8 ore pe noapte şi nu dorm deloc în timpul zilei.
□ Dorm maximum 10 ore într-un interval de 24 de ore, incluzând somnul din timpul zilei.
□ Dorm maximum 12 ore într-un interval de 24 de ore, incluzând somnul din timpul zilei.
□ Dorm peste 12 ore într-un interval de 24 de ore, incluzând somnul din timpul zilei.
5. Sentimente de tristeţe:
□ Nu mă simt trist/ă.
□ Mă simt trist/ă mai puţin de jumătate din timp.
□ Mă simt trist/ă mai mult de jumătate din timp.
□ Mă simt trist/ă aproape tot timpul.
(continuare)
FIŞA 2.2. QIDS-SR]6 (p. 2 din 3)
6. Apetit scăzut:
□ Apetitul meu obişnuit nu a scăzut.
□ Mănânc mai rar sau cantităţi mai mici de mâncare decât de obicei.
□ Mănânc mult mai puţin decât în mod obişnuit şi numai dacă mă forţez.
□ Abia mănânc intr-un interval de 24 de ore şi doar cu efort sau la insistenţele celorlalţi.
7. Apetit crescut:
□ Apetitul meu obişnuit nu a crescut.
□ Simt nevoia să mănânc mai des decât de obicei.
□ Mănânc mai des şi/ori mai mult decât obişnuiam.
□ Simt nevoia să mă supraalimentez atât la orele de masă obişnuite, cât şi între mese.
8. Pierdere în greutate (în ultimele 2 săptămâni):

□ Nu am slăbit.
□ Simt că am slăbit puţin.
□ Am slăbit 1 kg sau mai mult.
□ Am slăbit 2,5 kg sau mai mult.
9. Creştere în greutate:
□ Nu m-am îngrăşat.
□ Simt că m-am îngrăşat puţin.
□ M-am îngrăşat 1 kg sau mai mult.
□ M-am îngrăşat 2,5 kg sau mai mult.
10. Concentrare/ luarea deciziilor:

□ Nu este nicio schimbare în capacitatea mea obişnuită de mă concentra sau de a lua decizii.
□ Uneori sunt nehotărât ori simt că mintea îmi zboară.
□ Aproape tot timpul mă străduiesc să mă concentrez ori să iau decizii.
□ Nu mă pot concentra nici să citesc şi nici să iau nici măcar nişte decizii minore.
11. Imagine de sine:

□ Mă consider la fel de valoros şi simt că merit la fel de mult ca oricare alt om.
□ Mă culpabilizez mai mult decât de obicei.
□ Cred în mare măsură că le creez problemele celorlalţi.
□ Mă gândesc aproape tot timpul la defectele mele mici şi mari.
12. Gânduri despre moarte sau suicid:

□ Nu mă gândesc la moarte sau la sinucidere.
□ Simt că viaţa e pustie ori mă întreb dacă merită trăită.
(continuare)
FIŞA 2.2. QIDS-SR16 (p. 3 din 3)

□ Mă gândesc la sinucidere sau la moarte timp câteva minute, de mai multe ori pe săptămână.
□ Mă gândesc la sinucidere sau la moarte de mai multe ori pe zi, cu detalii specifice sau chiar am încercat
să îmi iau viaţa.
13. Nivel general de interes:

□ Nu este nici o schimbare în nivelul meu obişnuit de interes pentru oameni şi activităţi.
□ Observ că am un nivel mai redus de interes faţă de ceilalţi ori de activităţi.
□ Nu mai sunt interesat decât de una sau două dintre activităţile care îmi plăceau.
□ Nu mai resimt niciun fel de interes pentru activităţile care îmi plăceau în trecut.
14. Nivel de energie:

□ Nu există nicio schimbare în privinţa nivelului meu de energie.
□ Obosesc mai uşor decât de obicei.
□ Trebuie să fac un efort serios pentru a începe sau a finaliza activităţi de zi cu zi (de exemplu,
cumpărături, teme de casă, gătit sau mers la serviciu).
□ Nu sunt în stare să îndeplinesc activităţile mele zilnice obişnuite, fiindcă nu am energia necesară.
15. Senzaţia de lentoare:

□ Gândesc, vorbesc şi mă mişc în ritmul meu obişnuit.
□ Simt că gândirea îmi este mai înceată sau că vocea mea sună monoton.
□ Am nevoie de mai multe secunde ca să răspund la întrebări şi sunt sigur că gândesc mai încet.
□ Deseori trebuie să depun un efort intens pentru a răspunde la întrebări.
16. Senzaţia de agitaţie:

□ Nu mă simt agitat.
□ Sunt deseori lipsit de astâmpăr, îmi frâng mâinile ori trebuie să-mi schimb poziţia.
□ Simt un impuls să mă mişc ici şi colo şi sunt agitat.
□ Uneori nu reuşesc să stau jos mai mult timp, trebuie să mă ridic şi să fac câţiva paşi.
Scorurile totale variază între 0 şi 27. Scorul la QIDS-SRt6 se calculează în felul următor:
• Notaţi scorul cel mai mare de la oricare dintre cei 4 itemi pentru somn (itemi 1-4).
• Notaţi scorul pentru itemul 5.
• Notaţi scorul cel mai mare de la oricare dintre itemii pentru greutate (itemi 6-9).
• Notaţi suma scorurilor pentru itemii 10-14.
• Notaţi scorul cel mai ridicat de la oricare dintre cei doi itemi pentru modificări psihomotorii (15-16).
• Adunaţi scorurile itemilor pentru a obţine un scor total.
Gradele de severitate stabilite prin QIDS-SRlh sunt: depresie uşoară (6-10), moderată (11-15), severă (16-20),
foarte severă (21-27).
72 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e
FIŞA 2.3. Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de

substanţe, istoric şi recomandări
Numele pacientului:__________________________________________________ Data de astăzi:_____
Numele terapeutului:___________________________________________ Numărul şedinţelor efectuate:
S c o r u r i la Ie s te
Scala de depresie Beck II (BDI-II)_____ Scala de anxietate Beck (BAI)_____

Evaluarea globală a funcţionării (GAF)_____ Scala lipsei de speranţă Beck_____
Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR16)_____
Scala de adaptare diadică (DAS)_____
Scoruri ridicate la Inventarul clinic multiaxial Millon-III (MCMI-III)_______________________
Alte chestionare (specificaţi):
U zu l d e s u b s ta n ţe
Folosirea actuală a medicaţiei psihiatrice (includeţi şi dozele):
Cine a prescris medicaţia?
Tratament medicamentos în trecut (inclusiv dozaj):
Consum de alcool/alte droguri (tip şi cantitate)
Abuz de substanţe în trecut:
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
RobertL. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
FISA 2.3. Evaluarea suplimentară a depresiei (p. 2 din 2)
Is to r ic (d o a r c e l c u le s la e v a lu a r e a in iţia lă )
Episoade anterioare de depresie:

Debut Durată Evenimente precipitante Tratament
Episoade maniacale/ hipomaniacale anterioare (dacă există)

Intenţie de suicid: Niciuna Slabă Moderată Puternică
R ecom andări
Evaluarea sau reevaluarea medicaţiei:
Intensitate crescută a serviciilor:
Intervenţii comportamentale:
Intervenţii cognitive:
Intervenţii interpersonale:
Terapie de cuplu:
Altele:
74 P l a n u r i d e t r a t a m e n t şi i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e
FIŞA 2.4. Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal
Numele pacientului Data de astăzi
EVALUARE COGNITIVĂ
Descreţi o situaţie în care vă simţiţi trist sau depresiv:
Completaţi următoarea propoziţie: „Aş fi trist/ă deoarece m-aş gândi că . . . ”:
„Iar acest lucru m-ar deranja, deoarece ar însemna că . . . ”:
„Aş fi mai puţin deprimat dacă . . . ”:
E x e m p l e tip ic e d e g â n d u r i a u to m a te d is to r s io n a t e a le p a c i e n t u l u i :
Citirea minţii:
Predicţia viitorului:
Catastrofarea:
Etichetarea:
Desconsiderarea aspectelor pozitive:
Filtrajul negativ:
Supragenerali zarea:
Gândirea dihotomică:
Personalizarea:
învinovăţirea:
Comparaţiile nedrepte:
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u d epresie ş i a nxietate, Ediţia a doua (The Gui lford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 2.4. Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal (p. 2 din 4)
Centrarea pe regret:
Ce ar fi dacă?:
Raţionalizări emoţionale:
Tnabilitatea de a infirma:
Focalizarea pe critică:
Toleranţă scăzută la frustrare:
A s u m p ţ i i l e d e z a d a p ta tiv e s u b i a c e n te a le p a c i e n t u l u i .
S c h e m e c o g n it iv e n e g a ti v e s u b i a c e n te (s p e c ific a ţi):
Ipoteze privind evenimentele de viaţă actuale sau din copilărie:
Strategii compensatorii:
Strategii de evitare:
(continuare)
76 Planari de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
EVALUAREA COMPORTAMENTALĂ
Oamenii se referă la lucruri diferite atunci când vorbesc despre depresie. Atunci când sunteţi trist/ă sau indispus/ă,
ce faceţi în mod obişnuit?
Există situaţii pe care le evitaţi atunci când sunteţi deprimat/ă?
Ce anume faceţi pentru a încerca să fiţi mai puţin deprimat/ă?
Vi se întâmplă să vă blocaţi la anumite gânduri negative care revin mereu în mintea dumneavoastră?
Ce faceţi pentru a face faţă acelor gânduri şi sentimente?
Notaţi exemple specifice pentru fiecare caz care se aplică, indicând pe cât posibil frecvenţa, durata, intensitatea, şi
factorii situaţionali determinanţi:
Nivel scăzut de activare comportamentală:
Izolare de ceilalţi:
Ruminare:
Abilităţi sociale deficitare:
(continuare)
Auto-recompensare inadecvată:
Recompense inadecvate din mediu:
Expunere la situaţii aversive:
Elemente insuficiente de provocare sau noutate:
Deficit în abilităţile de rezolvare de probleme:
Lipsa resurselor (de exemplu, financiare):
Pierderea unor activităţi recompensatorii din trecut:
EVALUAREAINTERPERSONALĂ
Specificaţi exemple pentru fiecare caz (unde se aplică):
Conflicte frecvente:
Pierderea unei relaţii:
Lipsa exprimării asertive:
Nu îi recompensează pe ceilalţi:
Ii pedepseşte pe ceilalţi:
Se plânge frecvent:
Refuză sprijinul oferit de ceilalţi:
Puţine contacte cu ceilalţi:
înfăţişare inadecvată sau grijă insuficientă faţă de aspectul fizic:

FIŞA 2.5. Evaluarea riscului de suicid
Numele pacientului:____________________________________________________ Data de astăzi_________

Numele terapeutului:______________________________________________
Evaluaţi ideaţia şi comportamentul suicidal actual şi incidenţa planurilor, intenţiilor, comportamentelor suicidale
anterioare.
întrebare Prezent Trecut

Aveţi gânduri care reflectă intenţia de a vă
face vreun rău? [Dacă da:]
Descrieţi.
V-aţi simţit vreodată indiferent că vi s-ar

putea întâmpla ceva rău şi v-aţi asumat un
risc foarte mare, fără să vă pese dacă aţi
muri sau v-aţi vătăma? [Dacă da:]
Descrieţi.
Aţi ameninţat vreodată că vă veţi vătăma?
[Dacă da:] Faţă de cine aţi spus asta? De
ce?
Aţi încercat vreodată să vă vătămaţi

intenţionat? [Dacă nu, treceţi la a 3-a
pagină a acestei fişe]
Cum anume aţi încercat să vă vătămaţi?
De câte ori aţi încercat acest lucru? Când?

Descrieţi.
I-aţi spus cuiva - înainte sau după -

despre tentativa dumneavoastră? Aţi
ameninţat că vă veţi vătăma sau aţi vorbit
înainte despre acest lucru? [Dacă da:]
Descrieţi.
(continuare)
FIŞA 2.5. Evaluarea riscului de suicid (p. 2 din 5)

Aţi planificat vătămarea dumneavoastră
sau ideea a apărut spontan?
Care a fost starea dumneavoastră mentală

când aţi încercat să vă vătămaţi? Aţi
fost depresiv, detaşat, anxios, uşurat,
furios, entuziasmat? Eraţi sub influenţa
alcoolului, a medicamentelor sau a altor
droguri?
Aţi chemat pe cineva în acel moment sau
aţi fost găsit de cineva? Ce s-a întâmplat?
V-a consultat un medic, aţi fost la spital?

[Dacă da:] Cine a fost medicul? / La ce
spital? [obţineţi informaţiile de externare.]
V-aţi bucurat că aţi supravieţuit? V-a fost

ruşine? V-aţi simţit vinovat? Aţi regretat că
tentativa nu v-a reuşit?
Aţi vrut să vă vătămaţi din nou la scurt

timp după această tentativă?
A existat vreun eveniment care să fi

declanşat această tentativă? [Dacă da:]
Descrieţi. [Dacă nu, treceţi la următoarea
pagină a acestui formular]
La ce v-aţi gândit în urma acestui

eveniment care v-a făcut să vreţi să vă
vătămaţi?
In cazul în care vi s-ar întâmpla din

nou ceva asemănător, cum aţi gestiona
situaţia?
(continuare)

A încercat vreodată un membru al familiei
dumneavoastră sau un prieten apropiat să
se sinucidă?
Cum v-aţi descrie dorinţa actuală [trecută]

de a trăi?
Inexistentă, Slabă, Moderată, Puternică?
[Dacă au existat dorinţe în trecut sau în

prezent de a muri:] Care ar fi motivul
pentru care aţi dori să muriţi sau să vă
vătămaţi? Lipsa de speranţă, depresia,
răzbunarea, ca să scăpaţi de anxietate, ca
să fiţi din nou împreună cu o persoană
iubită care a murit, alte motive?
[Dacă au existat dorinţe în trecut sau în
prezent de a muri:] Aţi planificat vreodată
cum să vă vătămaţi? Care a fost planul
dumneavoastră? De ce [nu] aţi îndeplinit
acest plan?
Există motive pentru care nu v-aţi

vătăma? Explicaţi.
Aveţi mai multe motive să trăiţi decât să

muriţi?
[Dacă nu:] Ce ar trebui să se schimbe ca

să doriţi mai mult să trăiţi?
Deţineţi o armă proprie?
(continuare)
FISA 2.5. Evaluarea riscului de suicid (p. 4 din 5)

Locuiţi la un etaj superior sau în
apropierea unui pod?
Adunaţi medicamente pentru o tentativă

viitoare de autovătămare?
Conduceţi excesiv de repede?
Vi se întâmplă vreodată să vă detaşaţi, să

nu vă daţi seama ce se întâmplă în jur?
[Dacă da:] Descrieţi.
Consumaţi mai mult de 3 pahare de tărie

sau de bere pe zi? Luaţi medicamente?
Alte droguri? Vă afectează aceste
medicamente dispoziţia? [Dacă da:] Cum?
Aţi scris vreodată un bilet de adio?

V-aţi făcut recent testamentul?
Credeţi că există vreo speranţă că lucrurile

se vor îmbunătăţi?
Care ar fi argumentele că ar mai putea

exista o speranţă?
De ce ar părea situaţia fără speranţă?
Aţi fi de acord să îmi promiteţi că nu veţi

face nimic pentru a vă vătăma fără să mă
sunaţi şi să vorbiţi cu mine?
(continuare)

Promisiunea dumneavoastră este una
solemnă, pe care mă pot baza, sau aveţi
îndoieli în legătură cu faptul că veţi putea
să vă ţineţi această promisiune? [Dacă
aveţi îndoieli:] Care sunt aceste îndoieli?
îmi permiteţi să vorbesc cu [persoane

dragi sau un prieten apropiat], ca să mă
asigur că primim tot sprijinul de care
avem nevoie?
[Este nevoie de internarea acestui pacient?

Este nevoie de creşterea frecvenţei
întâlnirilor sau de schimbarea medicaţiei?
Terapie electroconvulsivă?]
T e ra p e u t: Alcătuiţi un rezumat cu datele, factorii precipitând şi natura tentativelor de suicid anterioare ale
pacientului, în cazul în care acestea există:
FIŞA 2.6. Contract anti-suicid
Eu,______________________________________ [numele pacientului], sunt de acord să îmi contactez terapeutul

si să vorbesc cu el/ ea, în loc să îmi produc vreun rău fizic sau să mă sinucid. Dacă este o situaţie de urgenţă şi nu
reuşesc să iau legătura cu terapeutul meu ori cu colegii săi, promit să sun la 112 şi/sau să merg la Urgenţă pentru a
fi evaluat şi a primi ajutor.
Numele pacientului____________________________________________________Data de astăzi
Semnătura_______________________________________________________________________
Numele martorului________________________________________________________________
Semnătura_______________________________________________________________________
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 2.7. Informaţii despre depresie - Fişă pentru pacient
CE ESTE DEPRESIA?
Mulţi dintre noi se confruntă cu schimbări de dispoziţie şi câteodată avem nevoie de ajutor. însă uneori se poate
întâmpla să nu reuşim să ieşim din această stare şi necesităm sprijin. Depresia are o serie de simptome, cum ar
fi lipsa de energie şi pierderea interesului pentru activităţile zilnice şi pentru viaţă în general, tristeţe, pierderea
apetitului şi pierdere în greutate, dificultăţi de concentrare, critică de sine, sentimente de lipsă de speranţă, dureri
fizice, izolarea de ceilalţi, iritabilitate, dificultăţi în luarea deciziilor şi gânduri de suicid. Multe persoane deprimate
simt în acelaşi timp şi anxietate: se îngrijorează des, le este greaţă sau sunt ameţiţi, uneori pot avea valuri de
căldură sau de frig, vedere înceţoşată, bătăi rapide ale inimii şi transpiraţii.
Depresia clinică variază între forme uşoare şi severe. De exemplu, unele persoane acuză doar câteva simptome
care apar ocazional. Altele, care suferă de depresie severă, prezintă un număr mare de simptome frecvente,
persistente şi deosebit de supărătoare.
Depresia clinică nu se confundă cu suferinţa resimţită după pierderea unei persoane dragi, după separare sau
divorţ. Tristeţea, sentimentul de gol interior, niveluri scăzute de energie şi pierderea interesului sunt reacţii
normale în timpul doliului. De asemenea, furia şi anxietatea pot fi o componentă firească a procesului de doliu.
Depresia clinică diferă de doliul normal, mai ales prin faptul că depresia poate apărea câteodată fără ca pacientul
să fi suferit o pierdere semnificativă. Pe lângă aceste aspecte, depresia durează mai mult decât procesul de doliu şi
poate include critica de sine, lipsa de speranţă şi disperarea.
Ar fi complet deplasat să auzim pe cineva spunând că nu a fost niciodată „deprimat”. Fluctuaţiile în starea noastră
afectivă sunt fenomene normale care ne ajută să realizăm faptul că lipseşte ceva în viaţa noastră şi că ar trebui
să schimbăm unele lucruri. însă depresia clinică este o stare mult mai severă decât aceste simple oscilaţii ale
stărilor afective. Deoarece există mai multe grade de depresie, pacienţii diagnosticaţi cu depresie severă pot lua în
considerare combinarea mai multor tratamente.
CINE DEVINE DEPRESIV?

Depresia nu este ceva ce se întâmplă persoanelor „ciudate” sau „nebune”. Depresia este un fenomen foarte des
întâlnit. Aceasta şi anxietatea (tulburare care apare mai frecvent decât depresia) sunt un soi de „răceli comune”
printre tulburări emoţionale. în fiecare an, un număr mare de persoane suferă din cauza depresiei majore: 25%
dintre femei şi 12% dintre bărbaţi se confruntă cu un episod depresiv major în cursul vieţii. Şansele de a suferi un
al doilea episod depresiv sunt ridicate. Din fericire, tratamentele deosebit de eficace pe care le avem la dispoziţie
ne permit să reducem în mod semnificativ probabilitatea unei recidive.
Motivele pentru care există diferenţe de gen în ceea ce priveşte prevalenţa depresiei nu sunt încă suficient de bine
cunoscute. Un motiv plauzibil poate fi faptul că femeile sunt mai predispuse să-şi recunoască deschis sentimentele
de tristeţe şi atitudinea autocritică, în timp ce bărbaţii îşi „maschează” sau îşi ascund depresia în spatele altor
probleme, cum ar fi abuzul de alcool şi droguri. în plus, femeile sunt educate de la vârste fragede spre a deveni
neajutorate şi dependente. De asemenea, femeile au la dispoziţie mai puţine surse de recompense decât bărbaţii,
iar reuşitele lor sunt deseori neluate în seamă.
CARE SUNT CAUZELE DEPRESIEI?

Nu există o singură cauză a depresiei. Conform abordării noastre, depresia este determinată de mai mulţi factori
diferiţi. Aceşti factori pot fi de natură biochimică, interpersonală, comportamentală sau cognitivă. în anumite
cazuri, depresia este cauzată de factori aparţinând doar uneia dintre aceste arii, dar este la fel de probabil ca ea
să fie cauzată şi de combinarea factorilor din toate aceste domenii. Factorii biochimici pot include predispoziţia
genetică a familiei dumneavoastră sau echilibrul chimic actual din creierului dumneavoastră. Conflictele şi
pierderile din relaţiile interpersonale pot fi, de asemenea, factori cu rol în cauzarea depresiei, la fel şi factorii
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie ş i a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FISA 2.7. Informaţii despre depresie (p. 2 din 4)
comportamentali (niveluri ridicate de stres sau reducerea numărului de evenimente pozitive, plăcute). Factorii
cognitivi sunt reprezentaţi cu precădere de stilurile de gândire distorsionate şi dezadaptative. In cele ce urmează,
vă oferim o descriere mai detaliată a factorilor cognitivi şi comportamentali.
CUM AFECTEAZĂ COMPORTAMENTUL DEPRESIA?

Lista de mai jos descrie factori comportamentali specifici implicaţi în depresie.
1. Pierderea recompenselor. V-aţi confruntat în trecutul apropiat cu pierderi semnificative? - de exemplu,

pierderea locului de muncă, a prietenilor sau o despărţire? Un număr mare de cercetări evidenţiază faptul că
persoanele care se confruntă cu multe situaţii de viaţă stresante sunt mai predispuse la depresie - mai ales în
cazurile în care nu au sau nu folosesc mecanisme de corespunzătoare de a face faţă mior astfel de situaţii.
2. Diminuarea comportamentelor recompensatorii. Vă implicaţi în mai puţine activităţi care vă făceau
plăcere în trecut? Depresia este caracterizată de inactivitate şi retragere. De exemplu, multe persoane deprimate
relatează că îşi petrec o mare parte din timp implicate în comportamente pasive, care nu le aduc recompense,
cum ar fi să se uite la televizor, să stea în pat, să se macine referitor la anumite probleme, să se plângă prietenilor,
îşi petrec mai puţin timp în activităţi stimulative şi recompensatorii, cum ar fi interacţiunile sociale pozitive,
exerciţiul fizic, recreerea, activităţi de învăţare sau muncă eficientă.
3. Lipsa de auto-recompense. Multe persoane deprimate nu se recompensează pentru comportamentele
pozitive. De exemplu, rareori se laudă pe sine sau laudă realizările personale ori ezită să cheltuiască bani pentru
propria lor persoană. Multe persoane deprimate se consideră atât de lipsite de valoare, încât cred că nu trebuie
să fie niciodată mândre de sine. Asemenea persoane consideră că, dacă şi-ar aduce laude, ar deveni leneşe şi s-ar
mulţumi cu mai puţin.
4. Deficite în abilităţi. Există abilităţi sociale sau de rezolvare de probleme pe care nu le puneţi în
practică? Persoanele deprimate pot avea probleme de asertivitate, în menţinerea relaţiilor de prietenie, în
rezolvarea problemelor cu partenerul de viaţă, cu prietenii sau colegii de serviciu. Deoarece acestor persoane fie le
lipsesc aceste abilităţi, fie nu le folosesc, trec prin mai multe conflicte interpersonale şi au mai puţine oportunităţi
de a face să li se întâmple lucruri plăcute.
5. Cerinţe noi. Există în viaţa dumneavoastră multe cerinţe noi pentru care nu vă simţiţi pregătit? Faptul
că v-aţi mutat într-un oraş nou, că începeţi activitatea într-un nou loc de muncă, faptul că aţi devenit părinte,
încheierea unei relaţii sau încercarea de a vă găsi prieteni pot fi pentru mulţi oameni situaţii destul de stresante.
6. Situaţii în care vă simţiţi neajutorat. Depresia se poate datora faptului că rămâneţi în anumite situaţii
în care nu puteţi controla recompensele şi pedepsele. Vă simţiţi trist sau obosit, vă pierdeţi interesul, vă simţiţi
disperat, deoarece consideraţi că orice aţi face nu puteţi îndrepta situaţia. Locurile de muncă unde nu aveţi
satisfacţii sau relaţiile fără niciun viitor pot genera astfel de sentimente.
7. Situaţii de pedeapsă continuă. Aceasta este un tip aparte de neajutorare: nu numai că nu primiţi
recompense, dar, mai mult, sunteţi criticat şi respins de către ceilalţi. De exemplu, multe persoane depresive petrec
destul de mult timp cu indivizi care le critică sau le rănesc în diverse forme.
8. Evitare şi pasivitate. Este posibil să aveţi tendinţa de a evita experienţele dificile sau neplăcute.
Aceasta conduce la obţinerea unui număr mai mic de recompense şi la un sentiment de neajutorare mai pronunţat.
Deşi fiecare dintre factorii descrişi mai sus vă pot predispune la dezvoltarea depresiei, ei nu cauzează neapărat
depresia. (De exemplu, o persoană care s-a confruntat cu o pierdere poate gestiona această situaţie dificilă prin mai
multe metode: sporirea comportamentelor recompensatorii, deprinderea unor abilităţi noi, redirecţionarea atenţiei
şi a energiei asupra unor noi obiective şi folosirea exprimării asertive de sine). Cu toate acestea, există anumite
tipuri de gândire care pot favoriza apariţia depresiei. în cazul în care vă simţiţi singurul vinovat pentru că nimic
nu se schimbă în bine şi consideraţi că trebuie să fiţi o persoană perfectă în aproape tot ceea ce faceţi, prezentaţi
un risc crescut pentru dezvoltarea depresiei. Aceste interpretări legate de stres şi pierdere sunt „cogniţiile” sau
FIŞA 2.7. Informaţii despre depresie (p. 3 din 4)
gândurile pe care le aveţi despre propria dumneavoastră persoană şi despre mediul în care trăiţi. Terapia cognitivă
se focalizează pe identificarea, testarea, contracararea şi modificarea acestor viziuni excesiv de negative asupra
vieţii.
CUM AFECTEAZĂ STILUL DE GÂNDIRE DEPRESIA?

Anumite moduri în care gândiţi (cogniţiile dumneavoastră) pot cauza depresia. în cele ce urmează, vom descrie
câteva dintre ele:
1. Gânduri automate disfuncţionale. Acestea sunt gânduri care apar spontan şi par plauzibile, cu toate că
reflectă percepţii distorsionate şi sunt asociate cu sentimente negative, cum ar fi tristeţea, anxietatea, furia şi lipsa
de speranţă. Iată câteva exemple de asemenea gânduri:
Citirea gândurilor: „Crede că sunt un ratat.”

Etichetarea: „Sunt un ratat.”, „E un nemernic.”
Predicţia viitorului: „Voi fi respins.”, „Mă voi face de râs.”
Catastrofarea: „Va fi cumplit dacă voi fi respins”, „Nu suport să-mi fie teamă.”
Gândirea dihotomică (totul-sau-nimic): „Dau greş în orice.”, „Nimic nu-mi face plăcere.”, „Nimic nu
îmi iese.”
Desconsiderarea aspectelor pozitive: „Acel lucru nu contează, fiindcă oricine ar fi fost în stare să îl facă.”
2. Asumpţii dezadaptative: în această categorie sunt incluse ideile pe care le aveţi despre ceea ce ar
trebui să faceţi. Acestea sunt regulile pe baza cărora persoanele deprimate consideră că ar trebui să trăiască.
Câteva exemple de asemenea reguli:
„Ar trebui să am parte de aprobarea tuturor.”

„Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană care nu poate fi iubită.”
„Nu voi putea fi niciodată fericit de unul singur.”
„Dacă am un eşec înseamnă că sunt un ratat.”
„Trebuie să mă critic pentru eşecurile mele.”
„Dacă am o problemă de multă vreme, înseamnă că nu sunt în stare să mă schimb”.
„Nu ar trebui să fiu deprimat.”
3. Imagine de sine negativă. Persoanele deprimate se concentrează asupra propriilor neajunsuri, le

exagerează, diminuând în acelaşi timp importanţa trăsăturilor pozitive pe care le au. Ele se consideră nişte fiinţe pe
care nimeni nu le poate iubi - urâte, proaste, slabe ori chiar diabolice.
4. Preocupare negativă pentru gândire. Multe persoane se blochează asupra propriilor gânduri şi emoţii
negative, ceea ce conduce la şi mai multă pasivitate şi evitare.
ÎN CE CONSTĂ TRATAMENTUL COGNITIV-COMPORTAMENTAL AL DEPRESIEI?

Tratamentul cognitiv-comportamental al depresiei este o formă de terapie foarte structurată, practică şi
eficientă pentru cazurile de depresie. Această formă de terapie tratează depresia prin identificarea şi abordarea
acelor comportamente şi tipare de gândire care cauzează şi menţin depresia. Terapia vizează gândurile şi
comportamentele dumneavoastră din prezent, de aici şi acum. împreună cu terapeutul, veţi examina modul în care
anumite acţiuni (sau lipsa unor acţiuni) pot contribui la starea dumneavoastră de bine sau de rău. Există acţiuni
care vă pot ajuta să vă simţiţi mai bine, deîndată ce începeţi să le efectuaţi. împreună cu terapeutul dumneavoastră,
veţi examina şi stilurile de gândire negative şi nerealiste care vă fac să vă simţiţi deprimat. Terapia vă oferă
instrumentele care vă ajută să gândiţi mai realist şi să vă şi simţiţi bine.
FISA 2.7. Informaţii despre depresie (p. 4 din 4)
în terapia cognitiv-comportamentală, împreună cu terapeutul, vă veţi identifica întâi simptomele şi gradul lor de
severitate. Veţi fi rugat să completaţi fişe şi chestionare standardizate prin care se pot măsura ştiinţific simptomele
dumneavoastră. S-ar putea să primiţi Inventarul Beck pentru Depresie-II, Inventarul Rapid de autoevaluare a
Simptomatologiei Depresive, Scala de Evaluare Globală a Funcţionării precum şi alte chestionare. In primele
şedinţe, veţi fi rugat să vă stabiliţi anumite scopuri pe care doriţi să le atingeţi - de exemplu, dezvoltarea stimei
de sine, îmbunătăţirea stilului de comunicare, reducerea timidităţii, reducerea lipsei de speranţă sau a singurătăţii,
împreună cu terapeutul dumneavoastră veţi monitoriza progresul în cadrul terapiei, comparând scorurile la
evaluările iniţiale cu cele obţinute ulterior, pe măsură ce vă apropiaţi de scopurile stabilite.
CÂT DE EFICIENTĂ ESTE TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ PENTRU DEPRESIE?

Numeroase cercetări efectuate la universităţi de prestigiu din lume au demonstrat că pentru tratamentul depresiei
majore, terapia cognitiv-comportamentală este la fel de eficientă ca intervenţia medicamentoasă. Mai mult decât
atât, majoritatea pacienţilor care beneficiază de terapie cognitiv-comportamentală continuă să aibă o dispoziţie mai
bună şi Ia 2 ani după terminarea intervenţiei. în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, ne propunem nu doar să
vă reducem simptomatologia, ci şi să vă învăţăm cum să împiedicaţi reinstalarea simptomelor în viitor.
AJUTĂ MEDICAMENTELE?
Există mai multe medicamente care s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei. Tratamentul medicamentos
îşi dezvoltă efectul în organism după 2-4 săptămâni. Unele medicamente pot avea efecte secundare negative,
dar aceste efecte secundare pot fi temporare şi pot să dispară în timp sau pot fi ameliorate prin administrarea
concomitentă cu alte medicamente.
CE TREBUIE SĂ FACEŢI DUMNEAVOASTRĂ CA PACIENT?

Intervenţia cognitiv-comportamentală necesită participarea dumneavoastră activă. în prima etapă a terapiei,
terapeutul vă poate ruga să veniţi de două ori pe săptămână, până când simptomele dumneavoastră se vor
ameliora. Veţi fi rugat să completaţi fişe cu ajutorul cărora se evaluează depresia, anxietatea şi alte probleme
pe care le-aţi putea avea, şi să citiţi materiale specifice legate de depresie şi de tratamentul acesteia. în plus,
terapeutul vă poate solicita mai târziu, sau la interval săptămânal, să completaţi fişe pentru evaluarea depresiei
şi a altor probleme care pot deveni aspecte importante abordate în cadrul terapiei. De asemenea, veţi primi teme
de casă care să vă ajute să schimbaţi anumite comportamente, stiluri de gândire, relaţii. Deşi mulţi pacienţi
diagnosticaţi cu depresie sunt neîncrezători în şansele de ameliorare a afecţiunii, şansele sunt favorabile ca
depresia dumneavoastră să fie redusă în mod semnificativ în urma acestui tratament.
FIŞA 2.8. Programul de activităţi săptămânale al pacientului 00
oo
Numele pacientului_________________________ Data de astăzi:_________________________________
Pentru fiecare oră a săptămânii, completaţi exact ce aţi făcui, evaluând şi nivelul de plăcere şi pricepere pe care l-aţi simţit. Pentru a evalua nivelul de
plăcere resimţit, folosiţi o scală unde O = „lipsa totală a plăcerii” şi 10 = „plăcerea maximă care poate fi imaginată”, 5 indicând niveluri moderate de
plăcere. De exemplu, completaţi cu „discuţie cu un prieten, 6” în căsuţa pentru Marţi ora 10, în cazul în care aţi simţit acel nivel de plăcere având o
discuţie cu respectivul prieten în acel moment. Pentru evaluarea competenţei (sentimentul de eficacitate şi împlinire derivat din efectuarea activităţii
respective), folosiţi o scală similară de la 0 la 10, scriind după activitatea efectuată valoarea aferentă ca fiind a doua cifră (de exemplu, „discuţie cu un
prieten, 6/5”).
Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică

06
07
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

08
09
10
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stcphen J. Hol land şi Lata McGinn.
Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
FIŞA2.8. Programul de activităţi săptămânale al pacientului (p. 2 din 3)
Capitolul 2. Depresia
11
12
(prânz)
13
14
15
16
17
18
00
(continuare) sO
FIŞA2.8. Programul de activităţi săptămânale al pacientului (p. 3 din 3) '•O
o

19
20
21
22

23
24
(Miezul
nopţii)
01-06
FIŞA 2.9. Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă
Numele pacientului_________________________ Data de astăzi:_________________________________
Pentru fiecare oră din decursul săptămânii, completaţi cu ceea ce plănuiţi să faceţi, evaluând şi nivelul de plăcere şi competenţă pe care credeţi că îl veţi
simţi. Pentru a evalua nivelul de plăcere resimţit, folosiţi o scală unde 0 = „lipsa totală a plăcerii” şi 10 = „plăcerea maximă care poate fi imaginată”, 5
indicând niveluri moderate de plăcere. De exemplu, dacă preconizaţi că veţi simţi un nivel de plăcere de 6 făcând exerciţiu fizic luni dimineaţa, la ora 8,
treceţi „activitate fizică, 6” în căsuţa Luni ora 08. Pentru evaluarea priceperii (sentimentul de eficacitate şi împlinire resimţit datorită efectuării activităţii
respective), folosiţi o scală similară de la 0 la 10, scriind valoarea aferentă preconizată ca a doua cifră (de exemplu, „activitate fizică 6/8”).

06
07
08
09
10
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Lealiy, Stephen J. IIolland şi Lata McGinn.
v©
FIŞA 2.9. Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă (p. 2 din 3)

11
12
(prânz)
13
14

15
16
17
18
(continuare)
FIŞA 2.9. Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă (p. 3 din 3)
19
20
21
22
23
24
(Miezul
nopţii)
01-06
u>
FIŞA 2.10. Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale VD
Numele pacientului Data de astăzi:
Emoţii: Gânduri automate: Scrieţi R ăspunsuri raţionale: Scrieţi Rezultat: Evaluaţi acum gradul de
Situaţia: Specificaţi gândurile automate care au răspunsuri raţionale la gândurile încredere în acurateţea gândurilor
Specificaţi ce s-a emoţia resimţită precedat emoţiile; evaluaţi la automate; evaluaţi la fiecare originale şi notaţi intensitatea emoţiilor
Data întâmplat, când şi cine şi intensitatea ei fiecare gradul de încredere în gradul de încredere în acurateţea resimţite (0-100%)
şi ora a fost implicat (0-100%) acurateţea sa (0-100%) sa (0-100%) Gânduri Emoţii

Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stephcn J. Holland şi Lata McGinn.
FISA 2.11. Informaţii despre insomnie pentru pacienţi

Una dintre problemele cele mai neplăcute cu care se confruntă pacienţii deprimaţi sau anxioşi este insomnia.
Unora le este greu să adoarmă („insomnia de adormire”, care este asociată de obicei cu anxietatea), în timp ce alţii
au tendinţa să se trezească prea repede („insomnie de trezire”, asociată şi cu anxietatea, şi cu depresia). De obicei,
pe măsură ce depresia sau anxietatea se ameliorează în urma tratamentului, insomnia dispare şi somnul devine mai
odihnitor. Există totuşi câteva tehnici cognitiv-comportamentale care pot fi folosite pentru a aborda în mod direct
problema insomniei şi pe care le descriem în această fişă. înainte să încercaţi aceste tehnici, ar trebui să aveţi
câteva informaţii de bază despre tiparul de somn. Astfel veţi putea compara schimbările survenite în tiparul de
somn cu măsurătorile iniţiale.
Un subiect pe care trebuie să îl abordăm mai întâi este folosirea somniferelor. în general, tulburările de
somn sunt legate de modul în care diverşi factori vă afectează „ritmul circadian”. Este vorba despre schimbările
hormonale zilnice care dictează când simţiţi că vă este somn şi când vă simţiţi treji. Este important să lăsaţi
aceste ritmuri naturale să funcţioneze nestingherite. De aceea, pentru ca terapia cognitiv-comportamentală să
aibă efectele dorite, aţi putea lua în considerare ideea de a renunţa la orice fel de pastile pe care le luaţi în prezent
pentru somn. Somniferele modifică în mod artificial ritmurile dumneavoastră circadiene şi ar interfera cu tehnicile
descrise aici. De fapt, cercetările au arătat că terapia cognitiv-comportamentală este mult mai eficientă în tratarea
insomniei decât somniferele. (în general, somniferele funcţionează doar pe termen scurt.) înainte de a face orice
schimbare în medicaţie, trebuie să vă consultaţi cu medicul curant.
Pentru a simţi un progres, trebuie să treacă un anumit interval de timp - poate fi vorba despre câteva
săptămâni. Deoarece a durat destul de mult timp până când aţi învăţat aceste tipare nesănătoase de somn, s-ar
putea să dureze destul de mult să le dezvăţaţi. în consecinţă, nu vă aşteptaţi la rezultate imediate.
CUM PUTEŢI ÎNVINGE INSOMNIA
1. Stabiliţi ore fixe de somn. încercaţi să vă aranjaţi programul în aşa fel încât să vă duceţi la culcare şi să vă
sculaţi aproximativ la aceeaşi oră. Aceasta înseamnă să vă puneţi în pat şi să vă ridicaţi din pat indiferent cât
de obosit sunteţi.
2. Evitaţi să trageţi câte un pui de somn. Somnul din timpul zilei vă poate da impresia că recuperaţi somnul
din timpul nopţii, dar vă poate deregla ritmul circadian. Trebuie să vă reînvăţaţi creierul să adoarmă şi să se
trezească la anumite ore. Aşadar, eliminaţi somnul din timpul zilei.
3. Folosiţi-vă patul doar pentru somn (sau sex). Deseori, insomnia apare ca urmare a unui nivel ridicat de
activare chiar înainte de culcare sau atunci când sunteţi întins în pat. Multe persoane care suferă de insomnie
îşi folosesc patul pentru a citi, a vorbi la telefon, a se uita la televizor sau pur şi simplu pentru a se îngrijora;
ca urmare, patul va fi asociat cu nivelul ridicat de activare şi anxietate. Este important să vă folosiţi patul doar
pentru somn (sau sex). Citiţi sau vorbiţi la telefon într-o altă cameră. Dacă aveţi prieteni care vă sună noaptea
târziu, rugaţi-i să nu vă sune după o anumită oră.
4. Evitaţi să vă activaţi (să deveniţi anxios) înainte de culcare. Evitaţi conflictele sau efectuarea unor sarcini
solicitante înainte de a vă pune în pat. E de preferat să nu fiţi activat ci, dimpotrivă, încercaţi să vă destindeţi
înainte cu o oră de culcare. Faceţi ceva relaxant sau plictisitor. Nu faceţi exerciţii fizice înainte de culcare.
5. încheiaţi cât mai devreme „timpul de îngrijorare” şi „listele cu lucruri de rezolvat”. Majoritatea stărilor
de insomnie sunt cauzate de activitatea mentală excesivă. Pur şi simplu gândiţi prea mult înainte de a merge
la culcare. Poate staţi în pat şi vă gândiţi la ceea ce aveţi de făcut mâine, ori vă gândiţi la ceea ce s-a întâmplat
azi. Vă gândiţi prea mult. Faceţi-vă timp pentru îngrijorări cu 3 ore mai devreme sau chiar mai mult înainte
de culcare. Scrieţi-vă problemele care vă îngrijorează; întrebaţi-vă dacă există o modalitate constructivă de
a le rezolva: alcătuiţi o listă cu ceea ce aveţi de făcut, planificaţi ce veţi face mâine sau săptămâna viitoare:
acceptaţi anumite limitări (nu veţi rezolva totul, lucrurile nu vor decurge perfect) şi acceptaţi un anumit grad
de incertitudine. Dacă staţi în pat noaptea şi vă frământaţi în legătură cu diverse probleme, ridicaţi-vă, notaţi
problemele respective şi lăsaţi totul aşa până dimineaţă. Nu trebuie să găsiţi răspunsul chiar acum.
6. Descărcaţi-vă emoţiile. Uneori insomnia se datorează acumulării unor emoţii sau sentimente care vă
deranjează. Este bine să alocaţi un „interval pentru emoţii” cu câteva ore înainte de culcare, în care să vă
notaţi ceea ce simţiţi - de exemplu, „Am fost de-a dreptul supărată şi furioasă când Bill mi-a spus asta.” sau
„Chiar m-am simţit deprimată după prânzul cu Joan.”. încercaţi să menţionaţi în scris cât mai multe dintre
(continuare)
Din Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 2.11. (p. 2 din 3)

sentimentele pe care le aveţi. încercaţi să daţi sens la ceea ce simţiţi. Manifestaţi compasiune pentru propria
persoană, validaţi-vă dreptul de a avea sentimente şi recunoaşteţi că este în regulă să fiţi uneori anxios ori
deprimat. Apoi lăsaţi totul deoparte. Faceţi acest lucru mai devreme cu cel puţin 3 ore înainte de a merge la
culcare.
7. Reduceţi sau eliminaţi consumul de lichide şi unele alimente seara. Trezirea pentru a merge la toaletă în
timpul nopţii contribuie la dereglarea somnului. Evitaţi lichidele în general (mai ales alcoolul), produsele
care conţin cafeină, mâncărurile grele, grăsimile şi zahărul seara. Dacă este necesar, consultaţi un nutriţionist
pentru a vă stabili o dietă potrivită somnului.
8. Ridicaţi-vă din pat dacă nu reuşiţi să adormiţi. Dacă aţi stat treaz timp de 15 minute şi nu aţi reuşit să
adormiţi, ridicaţi-vă şi mergeţi în altă cameră. Scrieţi gândurile negative şi disputaţi-le. De obicei, gândurile
automate negative sunt „N-o să reuşesc să adorm.”, „Dacă nu dorm destul, nu voi putea funcţiona.”, „Trebuie
să adorm imediat.” şi „O să mă îmbolnăvesc din cauză că nu dorm destul.”. Consecinţa cea mai probabilă a
faptului că nu dormiţi suficient este că vă veţi simţi obosit şi iritabil. Acestea sunt într-adevăr stări neplăcute,
dar nicidecum nişte catastrofe.
9. Nu încercaţi să vă forţaţi să adormiţi. Aceasta vă va spori frustrarea şi în consecinţă, depresia ori
anxietatea. Atitudinea eficientă pe care o recomandăm este să renunţaţi la încercarea de a adormi. în mod
paradoxal, veţi reuşi să adormiţi mai uşor exersând renunţarea la încercarea de a adormi. Vă puteţi spune „Nu
mă mai străduiesc să adorm, o să mă concentrez doar asupra unor senzaţii relaxante pe care le simt în corpul
meu.”
10. Exersaţi repetarea gândurilor anxioase ori depresive. La fel ca pentru orice situaţie sau gând care vă
provoacă teamă, repetate îndelung, ele devin plictisitoare. încercaţi să vă detaşaţi mental, ca şi cum „aţi
observa” propriul gând şi repetaţi-1 încet, în minte, de sute de ori. Imaginaţi-vă că aţi fi un asemeni unui
zombi care repetă acest gând. Nu încercaţi să vă liniştiţi, rămâneţi la acel gând şi repetaţi-1 încet.
11. Eliminaţi comportamentele de siguranţă. Pentru a combate anxietatea de somn aţi recurs probabil la
diverse comportamente bazate pe superstiţii, cum ar fi, să verificaţi ora, să număraţi, să staţi nemişcat ori
să repetaţi comenzi cum ar fi „încetează cu îngrijorările”. încercaţi să identificaţi aceste comportamente şi
renunţaţi la ele. De exemplu, puteţi să întoarceţi ceasul cu spatele spre pat ori puteţi lăsa în pace orice gând vă
trece prin minte, fără a încerca să-l controlaţi.
12. Disputaţi gândurile negative. Procesul de adormire este complicat de faptul că mintea dumneavoastră
dezvoltă un complex de gânduri negative în legătură cu acesta, iar gândurile respective vă împiedică să
adormiţi. Dacă le puneţi la îndoială validitatea, gândurile nu vor mai fi atât de puternice încât să vă provoace
anxietate. Iată câteva gânduri negative tipice pentru persoanele insomniace, împreună cu exemple de
răspunsuri raţionale pentru fiecare:
Gând negativ. „Trebuie să adorm imediat, altfel nu voi fi în stare să funcţionez mâine.”
Răspuns raţional. „De fapt nu este nicio grabă. Te-ai descurcat şi altădată când nu ai dormit destul. Vei fi puţin
obosit, ceea ce este neplăcut, dar nu este sfârşitul lumii.”
Gând negativ: „Nu este normal să am asemenea insomnii. înseamnă că ceva nu este în regulă cu mine.”
Răspuns raţional : „Din păcate, insomnia este destul de comună. Aproape toată lumea se confruntă cu ea uneori.
Nimeni nu te va desconsidera pentru faptul că suferi de insomnie.”
Gând negativ: „Aş putea să-mi impun să adorm, dacă m-aş strădui suficient.”
Răspuns raţional: „Niciodată nu funcţionează să te forţezi să adormi. Asta îţi intensifică anxietatea, ceea ce nu
face decât să alimenteze insomnia. Mai bine renunţă la această încercare şi acceptă faptul că nu dormi. Apoi te
poţi relaxa puţin.”
Gând negativ: „Trebuie să-mi amintesc toate lucrurile care mă ţin acum treaz.”
Răspuns raţional: „Dacă ceva merită ţinut minte, scoală-te din pat, scrie-1 pe o foaie şi întoarce-te în pat. Vei avea
suficiente ocazii să rplanifici lucrurile mâine.” , ..
(continuare)
.
FIŞA 2.11. (p. 3 din 3)
Gând negativ: „Niciodată nu dorm destul.’'

Răspuns raţional: „Probabil acest lucru este valabil pentru toată lumea, dar este doar un lucim deranjant şi
neplăcut. Nu este sfârşitul lumii.”
TERAPIA DE RESTRICŢIONARE A SOMNULUI: O ALTERNATIVĂ DRASTICĂ
Există o terapie mai drastică pentru insomnie care uneori este eficientă. Se numeşte terapie de restricţionare a
somnului”. Porneşte de la ideea că trebuie să antrenăm creierul să se adapteze la ritmul circadian. Este o abordare
mai dificilă decât programul descris mai sus, dai- uneori aceasta funcţionează cei mai bine. Se poate folosi un tip
special de „lumină puternică”, pentru a stabili un tipar regulat de lumină şi întuneric - fie că este vorba despre
lumina soarelui (dacă este controlată cu ajutorul storurilor), lămpi puternice ori nişte lămpi speciale produse în
acest scop (acestea din urmă se găsesc la Apollo Light, www.apollolight.com , ori Sunbox, la www.sunbox.com,
precum şi la alţi producători).
Iată care sunt paşii urmaţi în această terapie:
1. Nu dormiţi deloc timp de 24 de ore. Acesta este un pas dificil şi mulţi oameni se simt destul de epuizaţi
după aceea. Dar vă poate ajuta să vă restabiliţi ritmul circadian. Dacă nu reuşiţi să nu dormiţi timp de 24 de
ore, atunci puteţi începe cu pasul doi.
2. începeţi cu durata minimă de somn. Analizaţi monitorizarea iniţială a somnului dumneavoastră. Care a fost
intervalul cel mai scurt de somn din săptămâna precedentă? Dacă a fost de 4 ore, atunci începeţi prin a dormi
doar 4 ore, indiferent cât de obosit sunteţi. Dacă vă programaţi să vă treziţi la 7 dimineaţa, atunci mergeţi la
culcare la 3 dimineaţa.
3. Prelungiţi perioada de somn în mod treptat. Adăugaţi câte 15 minute pe noapte. Mergeţi la culcare cu 15
minute mai devreme în fiecare seară. De exemplu, dacă v-aţi culcat la 3 dimineaţa, mergeţi la culcare la 2:45
în noaptea următoare şi la 2:30 în noaptea de după aceasta.
4. Nu vă impuneţi să ajungeţi la 8 ore. Majoritatea dintre noi nu avem nevoie de 8 ore de somn. Urmăriţi dacă
sunteţi mai puţin obosit şi mai alert în ziua dinainte de a stabiliza intervalul de somn.
în ciuda faptului că terapia de restricţionare a somnului pare dificilă pentru mulţi oameni, ea poate fi extrem
de eficientă. După încheierea terapiei de restricţionare a somnului, puteţi implementa cei 12 paşi descrişi mai
devreme pentru un somn sănătos. Oricare dintre noi poate avea o noapte de insomnie din când în când, dar este
extrem de important să ne creăm o rutină sănătoasă a somnului. Ameliorarea somnului poate avea un impact
semnificativ asupra anxietăţii şi depresiei dumneavoastră.
CAPITOLUL 3
T ulburarea de p an ică şi agorafob ia
Simptome
Atacul de panică este un episod brusc şi distinct de disconfort intens şi/sau frică, însoţit de diverse
simptome fizice (de exemplu, palpitaţii, tremur, senzaţia de sufocare ori de nod în gât, transpiraţie,
durere în piept, greaţă, ameţeli, amorţeală, furnicături, frisoane sau valuri de căldură, senzaţie de leşin)
şi simptome cognitive (de exemplu, frica de a pierde controlul, frica de moarte, sentiment de detaşare de
realitate sau derealizare). Atacurile de panică se instalează brusc şi sunt scurte, rareori durând mai mult
de 30 de minute, nivelul maxim de anxietate fiind atins în primele 10 minute.
Atacurile de panică pot apărea din senin (atacuri „neaşteptate”) sau apar în prezenţa unei situaţii
care provoacă teamă (atacuri „situaţionale”, de exemplu, un individ care se teme de lifturi suferă atacuri
de panică la intrarea în lift). Simptomele cognitive precum teama de a pierde controlul, de a înnebuni
sau de a muri, însoţite de nevoia imperioasă de a fugi sau a scăpa din situaţia respectivă, sunt trăsături
principale ale atacurilor de panică neaşteptate. Cu timpul, atacurile spontane care se repetă pot deveni
situaţionale.
Deşi atacurile de panică pot surveni şi în contextul altor tulburări anxioase, iar în tulburarea de
panică pot să apară şi atacuri de panică situaţionale, pacientul trebuie să prezinte atacuri de panică
neaşteptate pentru a fi diagnosticat cu tulburarea de panică. Sunt întrunite criteriile pentru un diagnostic
de tulburare de panică, atunci când persoana prezintă atacuri de panică neaşteptate repetate şi trăieşte o
teamă permanentă legată fie de posibilitatea de a suferi alte atacuri de panică, fie de repercusiunile acestor
atacuri - sau dacă ajunge să-şi modifice propriul comportament, din cauza faptului că suferă atacuri de
panică.
După primul atac de panică, indivizii care suferă de tulburarea de panică devin excesiv de atenţi
la senzaţiile fizice tipice („stimuli interoceptivi”). Ei încep să se îngrijoreze în legătură cu repercusiunile
acestor simptome fizice (de exemplu, „palpitaţiile acestea ar putea să-mi provoace un atac de cord”), iar
drept rezultat, vor dezvolta anxietate anticipativă persistentă legată de posibilitatea de a suferi noi atacuri
de panică. Multe dintre persoanele diagnosticate cu tulburarea de panică îşi schimbă şi comportamentul
din cauza acestor atacuri şi pot dezvolta simptome tipice agorafobiei.
Aproximativ între o treime şi o jumătate dintre persoanele suferind de tulburarea de panică întrunesc
şi criteriile pentru un diagnostic de agorafobie, deşi proporţia aceasta este mult mai mare în cazul celor
care se prezintă pentru tratament. Spre deosebire de fobia specifică, agorafobia nu este o teamă provocată
de un obiect sau de o situaţie. Este teama de a se afla în locuri în care individul poate suferi un atac de
panică şi unde nu poate primi ajutor imediat, alături de teama că atacul de panică va conduce la pierderea
controlului, la boală sau moarte. Cele mai comune sunt teama de locuri deschise ori locuri închise, teama
de a fi singur sau de a se afla în mulţime, de locuri publice, poduri, tunele ori ascensoare şi teama de
a călători cu autobuze, trenuri, automobile ori avioane. în orice caz, este posibil ca aceste persoane să
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 99
se teamă ori să evite multe alte situaţii, inclusiv în propria casă. Cei care suferă de agorafobie fie evită
aceste situaţii, fie le suportă cu mare dificultate şi cu un distres puternic. De asemenea, ei pot dezvolta
comportamente de siguranţă”, care să le ajute să facă faţă situaţiilor pe care nu reuşesc să le evite. De
exemplu, cazul unui bărbat care poate să meargă la mall doar dacă soţia sa merge împreună cu el.
Pentru descrieri detaliate ale criteriilor de diagnostic pentru tulburarea de panică şi agorafobie,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 430-443).
Deşi agorafobia este pentru mulţi oameni un rezultat al tulburării de panică, ea se poate instala şi
la indivizi care nu suferă de tulburarea de panică şi, de asemenea, s-a demonstrat faptul că ea poate fi un
precursor al tulburării de panică (Craske şi Barlow, 2008). Este mult mai puţin probabil ca indivizii cu un
diagnostic de agorafobie fără un istoric de tulburare de panică să se prezinte pentru tratament, comparativ
cu cei care au o tulburare de panică asociată cu agorafobie. Deşi nu suferă atacuri de panică floride,
persoanele care suferă doar de agorafobie prezintă simptome similare celor de panică (de exemplu,
probleme cu stomacul, incontinenţă urinară sau fecală) şi până la 57% acuză atacuri cu simptome limitate.
Tiparul evitării agorafobice şi abordarea terapeutică în acest caz sunt la fel cu acelea pentru pacienţii
suferind de tulburarea de panică cu agorafobie (Barlow, 2002).
Din cauza caracterului aparent imprevizibil al atacurilor de panică şi a inabilităţii de a le controla,
multe persoane cu tulburare de panică - şi mai ales acelea care suferă şi de agorafobie -ajung să ducă o
viaţă plină de restricţii, fiindcă simt nevoia să evite o multitudine situaţii. Prin faptul că ei caută diverse
moduri de a se adapta simptomelor, la mulţi se va instala ca urmare depresia, dat fiind că, în timp, zona
lor de confort se limitează tot mai tare. Unii vor accepta să locuiască sau să lucreze doar la primul sau al
doilea etaj al unei clădiri, evitând astfel posibilitatea de a se bloca în lift sau în casa scărilor. Alţii îşi vor
face toate cumpărăturile prin telefon sau însoţiţi de membrii familiei („persoanele de siguranţă”). Mulţi
oameni vor recurge la consumul de alcool sau sedative şi vor ajunge la terapeut cu un diagnostic primar
de abuz sau dependenţă de substanţe. De fapt, s-ar putea ca panica sau agorafobia să devină evidente doar
după ce a început dezintoxicarea.
Persoanele suferind de tulburarea de panică pot fi trezite din somn de atacurile de panică. Atacurile
de panică nocturne apar la aproximativ 50% dintre persoanele suferind de tulburarea de panică; ele tind să
se declanşeze la 1-4 ore după adormire, în perioada de tranziţie spre somnul profund (Craske, 1999; Uhde,
1994). Aceasta indică faptul că atacurile de panică nocturne, spre deosebire de cele diurne, se declanşează
atunci când individul este într-o stare relaxată de somn profund, mişcările oculare sunt reduse, tensiunea
arterială scăzută, ritmul respirator şi cel cardiac sunt reduse. Potrivit lui Barlow (2004), atacurile de
panică nocturne se aseamănă cu atacurile de panică induse de relaxare, care se pare că sunt provocate de
teama asociată senzaţiilor fizice de relaxare. în plus, ele ar putea fi mai severe decât atacurile de panică
diurne (Barlow şi Craske, 1988; Craske şi Rowe, 1997). Există unele dovezi care sugerează faptul că
persoanele care suferă atacuri de panică nocturne ar suferi atacuri de panică diurne mai frecvente şi mai
severe, mai multe afecţiuni comorbide şi cu debut timpuriu al bolii (Barlow, 2004).

Atacurile de panică fără o tulburare de anxietate apar la 22% din populaţia generală (Kessler,
Berglund şi colab., 2005). Spre deosebire de acestea, prevalenţa pe tot parcursul vieţii a tulburării de
panică asociată sau nu cu agorafobia se situează doar între 1% şi 3,5%, iar prevalenţa pe o perioadă de
12 luni se situează între 0,5% şi 1,5%, dar au fost raportate şi procente de până la 2,7% pentru intervale
de 12 luni (American Psychiatric Association, 2000; Grant şi colab., 2006; Kessler, Chiu şi colab., 2005).
Prevalenţa tulburării de panică însoţită sau nu de agorafobie este mult mai ridicată în eşantioanele clinice
- 10% dintre indivizii pentru care se recomandă consult psihiatric întrunesc criteriile pentru un diagnostic
de tulburare de panică, iar majoritatea dintre aceştia prezintă şi agorafobie. între 10% şi 30% dintre
persoanele care solicită examene medicale generale şi până la 60% dintre cele care se prezintă la clinicile
de cardiologie întrunesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de panică.
Prevalenţa tulburării de panică este mai ridicată la femei, apărând de 1,3 ori mai frecvent la
persoane care nu prezintă agorafobie (Pollack, 2005). în rândul persoanelor diagnosticate cu tulburare de
panică şi agorafobie, proporţia aceasta este mai mare; femeile sunt de trei până la patru ori mai predispuse
decât bărbaţii să întrunească acest diagnostic (Eaton, Dryman şi Weissman, 1991; Kessler, Berglund şi
colab.,2005; Pollack, 2005). S-au sugerat mai multe motive care ar explica aceste discrepanţe - strategii
de coping diferite, acceptabilitate culturală mai mare, influenţe hormonale şi altele (Barlow, 2002).
Deşi studiile epidemiologice au găsit niveluri similare ale prevalenţei tulburării de panică în
grupuri europene, americane, afro-americane şi hispano-americane (Eaton şi colab., 1991; Horwath,
Johnson şi Hornig, 1993), afro-americanii sunt insuficient reprezentaţi în eşantioanele clinice, vârsta
la care debutează tulburarea tinde să fie mai târzie în cazul lor şi e posibil ca ei să apeleze la strategii
diferite de coping (Paradis, Hatch, şi Friedman, 1994; Smith, Friedman şi Nevid, 1999). Dar studiile
comparative vizând diferite grupuri etnice şi culturale sunt insuficiente şi au fost realizate la intervale prea
mari de timp, iar prezenţa unor variabile confundate în studiile întreprinse până acum - instrumentele de
evaluare folosite, efectele statutului socio-economic şi rolul sprijinului social - nu permit extragerea unor
concluzii (Barlow, 2002).
Deşi la nivel transcultural întâlnim elemente comune, există şi unele diferenţe la nivelul
simptomatologiei panicii. Sindroame similare panicii au fost descrise în foarte multe feluri -sindrom ul
„surmenajului cerebral” {hramfag) în Africa de Vest, „maladia fantomă” (ghost sickness) la indienii Navajo,
hwa-byung şi shin-byung în Coreea, şi shenjing shuairuo şi shenkui în China (Hsia şi Barlow, 2001). De
exemplu, cambodgienii relatează despre un sindrom care în traducere liberă s-ar numi „sindromul gâtului
dureros”, caracterizat prin activare somatică, dureri de cap, ameţeală şi tulburări de vedere (Hinton, Ba,
Peom şi Um, 2000). Datorită credinţei lor în kyol goeu - conform căreia un dezechilibru al „vântului”
în corp ar avea consecinţe fatale - mulţi khmeri care suferă atacuri de panică relatează şi alte simptome,
cum ar fi senzaţia că le iese vânt din cavităţile corpului sau se ridică din abdomen. Ei vorbesc despre
teama de moarte din pricina rupturii vaselor de sânge de la gât, ca urmare a presiunii crescute a vântului
şi a fluxului sanguin (Hinton, Um şi Ba, 2001). Deşi ataque de nervios (literal, „un atac al nervilor” - un
sindrom observat la populaţiile hispanice, mai ales din zona Caraibelor) are multe simptome similare,
ataque de nervios poate fi urmat uneori de înjurături, prăbuşiri la pământ ori pierderi de memorie şi este
considerat o reacţie acceptabilă - în contextul cultural respectiv - la situaţii de viaţă dificile (Guarnaccia,
Rubio-Stipec şi Canino, 1989).
Declanşarea primului atac de panică are loc în general în jurul vârstei de 20 de ani, dar poate debuta
şi în adolescenţa târzie ori între 30 şi 40 de ani (American Psychiatric Association, 2000; Grant şi colab.,
2006). Puţini indivizi sub 16 şi peste 45 de ani acuză la acea vârstă un prim atac de panică (Kessler,
Berglund şi colab., 2005). Atunci când este prezentă agorafobia, aceasta apare de obicei în primul an
de la debutul atacurilor de panică (American Psychiatric Association, 2000). S-a constatat că există o
legătură între anumiţi factori de stres - cum ar fi problemele interpersonale sau dificultăţi de natură fizică,
de exemplu o experienţă traumatizantă cu substanţe farmacologice - şi debutul panicii (Barlow, 2002).
Asemenea celorlalte tulburări de anxietate, tulburarea de panică este o afecţiune cronică sensibilă
la stres, care variază în intensitate pe parcursul vieţii individului. Intr-un număr restrâns de cazuri s-au
raportat totuşi evoluţii episodice sau continue ale tulburării. Indivizii care nu suferă de agorafobie asociată
prezintă o rată mare de recuperare, ceea ce sugerează că prezenţa agorafobiei este un factor agravant
(Bruce şi colab., 2005; Yonkers, Bruce, Dyck şi Keller, 2003).

O fundamentare biologică a tulburării de panică există încă din 1964, atunci când Klein a
descoperit că imipramina ameliorează atacurile de panică dar nu şi anxietatea cronică, în vreme ce
benzodiazepinele reduc anxietatea generalizată dar nu şi panica. Deşi cercetările ulterioare au demonstrat
că atât benzodiazpinele, cât şi antidepresivele triciclice pot ameliora atacurile de panică spontane şi
anxietatea generalizată, există dovezi în sprijinul ideii că panica este diferită de anxietatea generalizată
şi are o etiologie neurobiologică (McGinn şi Sanderson, 1995). Ideea etiologiei biologice a tulburării de
panică este susţinută de dovezi din mai multe domenii - studii genetice, modele bazate pe experimente
în laborator, teorii vizând fiziologia respiraţiei şi studii ale efectelor drogurilor asupra unor sisteme de
neurotransmiţători (vezi McGinn şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză).
Factori genetici
Cercetările genetice sugerează că tulburarea de panică şi agorafobia au o încărcătură genetică
moderată (Hettema, Neale şi Kendler, 2001). De exemplu, studiile arată că dacă unul din doi gemeni
identici suferă de tulburarea de panică, celălalt geamăn monozigot prezintă o probabilitate mai mare
de a dezvolta tulburarea de panică decât un geamăn dizigot sau un frate. Rudele de gradul întâi ale
indivizilor cu tulburare de panică prezintă o probabilitate de opt ori mai mare să dezvolte tulburare de
panică (American Psychiatric Association, 2000; Hofmann, Alpers şi Pauli, 2009). In acelaşi timp, însă,
gemenii monozigoţi pot avea mai multe experienţe comune legate de mediul în care trăiesc şi de felul în
care au fost crescuţi, comparativ cu gemenii dizigoţi. Mai mult decât atât, 50-75% dintre pacienţii din
eşantioanele clinice nu au vreun membru al familiei afectat, sugerând faptul că doar factorii genetici nu
sunt suficienţi pentru a explica de ce un anumit individ dezvoltă tulburarea de panică.
în ciuda faptului că încă nu ştim cu exactitate despre care gene este vorba, iar rezultatele nu
sunt edificatoare, studiile preliminare leagă tulburarea de panică de locaţii pe cromozomii 13 şi 9.
Cercetările vizând gena receptorilor adenozinei, markeri pentru gena receptorilor colecistochininei-B
şi cercetări asupra genelor implicate în sisteme de neurotransmiţători specifici au avut de asemenea
rezultate neconcludente. în etapa de faţă, nu există dovezi ale unei legături între anumiţi markeri genetici,
temperament şi tulburarea de panică, dar majoritatea cercetărilor susţin ideea existenţei unei vulnerabilităţi
biologice nespecifice în tulburarea de panică (vezi Craske şi Barlow, 2008, pentru o sinteză).
Teorii ale hiperventilaţiei

Dat fiind faptul că simptomele atacului de panică sunt foarte asemănătoare cu acelea din timpul
hiperventilaţiei, s-a apelat la o serie de conceptualizări pentru a explica de ce apare hiperventilaţia în
tulburarea de panică (vezi McGinn şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză). Liebowitz şi colab. (1986) au
sugerat întâi că o problemă cheie în tulburarea de panică ar putea fi reprezentată de o disfuncţie la nivelul
unei structuri responsabile de monitorizarea sufocării. Pe parcursul evoluţiei, s-a dezvoltat un „sistem de
alarmă” extrem de sensibil, pentru a detecta situaţiile în care organismul nostru este în pericol de sufocare.
Niveluri ridicate de bioxid de carbon (CO,) indică de obicei faptul că organismul este în pericol iminent de
sufocare, deoarece nivelurile ridicate de CO, corespund nivelurilor scăzute de oxigen. Liebowitz şi colab.
(1986) au sugerat că pentru indivizii suferind de tulburare de panică, acest prag al sufocării este anormal
de scăzut: cu alte cuvinte, structura care monitorizează pentru sufocare devine hipersensibilă la CO, astfel
încât chiar şi nivelurile scăzute de CO, devin un semnal că rezerva de oxigen ar fi scăzută. Drept rezultat,
structura aceasta din creier semnalează o lipsă de oxigen fără să fie cazul, trăgând un semnal de alamă fals
referitor la sufocare. Cercetătorii amintiţi mai sus presupun că, dat fiind faptul că aceşti indivizi cred că se
sufocă, ei (1) au senzaţia că nu mai pot respira şi (2) încep să se hiperventileze pentru a păstra nivelurile
de CO, sub pragul de sufocare. De aceea, pentru Liebowitz şi colab., hiperventilaţia este o consecinţă şi,
de fapt, un mecanism de apărare împotriva declanşării panicii.
O altă teorie a hiperventilaţiei sugerează că hiperventilaţia este un produs secundar al senzaţiei de
frică (vezi McGinn şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză). Acest model sugerează că teama de a suferi
un atac de panică provoacă simptome fizice, care la rândul lor conduc la o creştere a intensităţii fricii,
hiperventilaţie şi aşa mai departe, până când individul suferă un atac de panică florid. Dar această teorie
nu explică ce fel de evenimente declanşează frica şi nici de ce nu apar atacuri de panică la toţi indivizii
care trăiesc o emoţie de teamă.
Modelele bazate pe experimente de laborator sugerează că ar exista o disfuncţie biologică
subiacentă în tulburarea de panică şi se bazează pe studii care demonstrează faptul că persoanele care
suferă de tulburarea de panică au reacţii puternice (de exemplu, un atac de panică) la anumite substanţe,
cum ar fi lactatul de sodiu şi CO, (Hofmann şi colab., 2009; McGinn şi Sanderson, 1995). Teoriile bazate
pe fiziologia respiraţiei sugerează că aceste substanţe, despre care nu se crede că ar declanşa vreunul
dintre sistemele de neurotransmiţători, provoacă atacuri de panică prin stimularea sistemului respirator
disfuncţional (McGinn şi Sanderson, 1995). O altă sugestie a fost aceea a existenţei unei dereglări la
nivelul sistemelor noradrenergic, serotonergic şi al benzodiazepinelor, pornind de la faptul că medicaţia
antidepresivă şi benzodiazepinele ameliorează atacurile de panică.
în ansamblu, atât studii asupra inducerii atacurilor de panică, cât şi studii ale rezultatelor
tratamentelor arată că persoanele cu tulburare de panică sunt mai predispuse decât cele fără diagnostic
să sufere atacuri de panică induse în laborator. Aceste studii mai demonstrează că atacurile de panică
induse în laborator sunt similare celor care survin în mod natural şi că ambele tipuri pot fi blocate sau
ameliorate cu ajutorul medicaţiei împotriva panicii (McGinn şi Sanderson, 1995). Cu toate acestea, având
în vedere faptul că există numeroase substanţe biologice care pot induce şi ameliora atacurile de panică,
este probabil ca ele să fie declanşate de un efect nespecific comun, mai degrabă decât de un anumit agent
biologic (Hofmann şi colab., 2009). în plus, ţinând seama de faptul că şi terapiile psihologice pot bloca şi
ameliora atât atacurile de panică induse în laborator, cât şi pe cele care se declanşează în mod natural, şi
că factori psihologici cum ar fi variaţii la nivelul setului de instrucţiuni date subiecţilor şi iluzia deţinerii
controlului pot media inducerea panicii, doar teoriile biologice nu par să fie suficiente pentru a explica
etiologia tulburării de panică (Hofmann şi colab., 2009; McGinn şi Sanderson, 1995).
M odele evoluţioniste
Modelul evoluţionist pentru panică şi agorafobie sugerează că frica este un răspuns necondiţionat
la o situaţie periculoasă şi că sensibilitatea la anumiţi stimuli sau condiţii (de exemplu, înălţimi, spaţii
închise, spaţii deschise, locuri publice, a rămâne singur) pot fi adaptative pentru specie din punct de
vedere biologic. De exemplu, traversarea unui câmp deschis este mai periculoasă, deoarece putem fi
reperaţi şi atacaţi de prădători. Răspunsul în astfel de circumstanţe este reacţia „luptă-sau-fugi”, similară
activării sistemului nervos simpatic observată în timpul atacurilor de panică. în modelul psihopatologic
al panicii, se crede că răspunsul organismului la pericol - „luptă sau fugi” - devine hipersensibil, fiind
declanşat de alarme false în loc de situaţii cu adevărat periculoase şi, prin urmare, nu ar mai fi adaptativ.
în plus, dat fiind faptul că reacţia „luptă sau fugi” este deseori blocată în viaţa contemporană (de exemplu,
în metrou, în supermarket), anxietatea se intensifică ajungând la proporţiile unui atac de panică (Beck şi
Emery cu Greenberg, 1985; Marks, 1987; Ninan şi Dunlop, 2005b). Evitarea subsecventă va împiedica
anxietatea să escaladeze din nou, dar, pe de altă parte, va continua să consolideze circuitul fricii din creier,
determinându-i pe indivizi să se teamă şi să evite senzaţiile somatice similare panicii (Ninan şi Dunlop,
2005b).
Comorbidităţi
Aproximativ 50% dintre personale suferind de tulburarea de panică prezintă cel puţin o tulburare
comorbidă; cele mai comune sunt alte tulburări de anxietate, tulburări de dispoziţie, tulburări legate
de abuzul de substanţe şi tulburările de personalitate (Barlow, 2002; Craske şi Barlow, 2008). Totuşi,
cercetările sugerează că aceste afecţiuni comorbide, inclusiv tulburările de personalitate, se ameliorează
în urma tratamentului administrat pentru tulburarea de panică.
Următoarele afecţiuni de pe Axa I sunt frecvent asociate tulburării de panică: depresia majoră,
tulburarea distimică, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), anxietatea generalizată, tulburarea
obsesiv-compulsivă, fobia specifică, ipohondria şi abuzul sau dependenţa de substanţe. Aproximativ un
sfert dintre pacienţii cu tulburare de panică au depresie majoră comorbidă, 16% au şi tulburare de anxietate
generalizată şi 15% au şi anxietate socială sau fobie specifică. în plus, aproximativ 15% dintre cei care
suferă de tulburarea de panică folosesc alcoolul ca o formă de automedicaţie (Robinson, Sareen, Cox şi
Bollon, 2009). Sevrajul în urma consumului de alcool sau de alte substanţe poate precipita atacurile de
panică. în sfârşit, între 25% şi 65% dintre indivizii suferind de tulburare de panică au şi o tulburare de
personalitate - de obicei, tulburare de personalitate dependentă, evitantă sau histrionică (Barlow, 2002;
Grant şi colab., 2006; Sanderson şi McGinn, 1997).
Deşi câteva studii realizate în trecut au indicat un risc ridicat de suicid în rândul pacienţilor cu
tulburare de panică, reanalizarea acestor date, în coroborare cu rezultatele studiilor mai recente sugerează,
că riscul de suicid în tulburarea de panică poate fi legat mai degrabă de prezenţa tulburărilor comorbide,
cum ar fi depresia, tulburarea de personalitate de tip borderline sau abuzul concomitent de substanţe.
Astfel, tulburarea de panică în sine nu pare a fi un predictor puternic al riscului de suicid, deşi este nevoie
de mai multe date pentru a clarifica relaţia dintre tulburarea de panică şi suicid (vezi Barlow, 2002, pentru
o sinteză).
Deteriorare la nivel funcţional

Costurile pe care le impune un diagnostic de tulburare de panică sunt ridicate, atât pentru persoana
afectată, cât şi pentru societate. Indivizii care suferă de tulburare de panică se confruntă cu importante
deficite ocupaţionale, interpersonale şi fizice. Ei sunt printre cei mai mari utilizatori de servicii medicale,
incluzând vizitele la secţia de urgenţă şi spitalizări (Barlow, 2002). De asemenea, ei lipsesc de două ori
mai mult de la serviciu, comparativ cu alţi pacienţi cu afecţiuni psihiatrice, şi raportează deficite mai
mari decât multe dintre persoanele cu boli cronice ori terminale, aceasta conducând atât la costuri directe
(de exemplu, spitalizare), cât şi la costuri indirecte (productivitatea muncii) pentru sistemul de sănătate
(Barlow, 2002). De exemplu, o persoană care suferă de tulburarea de panică cu agorafobie s-ar putea să nu
reuşească să lucreze în afara casei ori să se angajeze într-un serviciu care impune folosirea ascensorului
ori efectuarea unor călătorii. De asemenea, această persoană se prezintă la serviciul de urgenţă ori de câte
ori suferă un atac de panică.
Tulburarea de panică şi agorafobia au consecinţe grave asupra funcţionării interpersonale a
indivizilor afectaţi. Teama de a suferi atacuri de panică în locuri publice limitează în mod drastic abilitatea
acestor pacienţi de a socializa cu alte persoane. De exemplu, o pacientă necăsătorită, cu un istoric de
agorafobie, nu putea să iasă la restaurant sau la teatru, nici măcar să se îndepărteze la mai mult de câteva
străzi de casă. Ca urmare, au scăzut şi şansele ca ea să întâlnească oameni noi sau să formeze noi relaţii
interpersonale. După cum am arătat mai devreme, mulţi indivizi diagnosticaţi cu agorafobie se bazează
pe „persoane de siguranţă” care să-i însoţească în caz că au un atac de panică, nu pot să rămână singuri
ori nu pot să şofeze, având nevoie să „evadeze” din locurile publice sau să primească ajutor medical. Ei
se „agaţă” de aceste persoane şi/sau le cer încontinuu să le asigure că nu li se va întâmpla nimic rău. Ca
rezultat, ei reprezintă o povară uriaşă pentru persoanele de siguranţă, care deseori sunt părinţii, soţul/
soţia/partenerii sau copiii lor, iar acest lucru afectează exact relaţia pe care indivizii suferind de tulburarea
de panică o consideră vitală pentru ei. Din cauză că se tem să nu sufere un atac de panică, unele persoane
cu tulburare de panică şi agorafobie ar putea să se ferească de exprimarea asertivă în cadrul relaţiilor
apropiate, pentru a nu risca abandonul şi sentimentul de neajutorare care ar apărea în consecinţă.
Factori de natură medicală ori fiziologică sim ilari cu panica
Următoarele tulburări fiziologice sunt însoţite de simptome similare celor de panică şi trebuie
excluse (Fyer, Manuzza şi Coplan, 1995; Simon şi Fischmann, 2005; Wilson, 2009):
1. cardiovasculare: aritmie, tahicardie, boală cardio-vasculară, infarct miocardic (fază de

recuperare), insuficienţă cardiacă, stenoză mitrală, prolaps de valvă mitrală, hipertensiune,
hipotensiune ortostatică posturală, atac cerebral, atac ischemic tranzitoriu, embolie pulmonară,
edem pulmonar;
2. respiratorii: bronşită, emfizem, astm, colagenoze, fibroză pulmonară, boală pulmonară
obstructivă cronică;
3. endocrine/ hormonale: hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipoglicemie, sindrom
premenstrual, sarcină, feocromocitom, tumori carcinoide;
4. neurologice/ musculare: epilepsie de lob temporal, miastenia gravis, sindromul Guillain-
Barre;
5. auditive/ vestibulare: sindromul Meniere, labirintită, vertij poziţional benign, otită medie,
mastoidită;
6. hematice. anemie;
7. medicamentoase: sevraj indus de antidepresive, sedative, tranchilizante, uz sau sevraj de

alcool, folosirea substanţelor stimulante, efectele secundare ale unor medicamente, consum
excesiv de cafea.
Deoarece mulţi pacienţi cu atac de panică prima dată aleg să consulte un medic deoarece se tem să
nu se fi îmbolnăvit de o boală gravă, este posibil ca o afecţiune medicală să fie deja exclusă în momentul
în care se prezintă la terapeut. Oricum, dat fiind faptul că simptomele de panică pot reflecta alte probleme
medicale ori abuz de substanţe, este esenţial ca pacientul să fie supus unui examen medical amănunţit
înainte de începerea terapiei. Dacă atacurile de panică apar doar în pe fondul unei afecţiuni medicale sau
al abuzului de substanţe ori sevrajului, pacientul nu va fi diagnosticat cu tulburarea de panică, fiindcă
atacurile sunt rezultatele directe ale bolii ori ale substanţelor folosite.
Două puncte din lista de mai sus trebuie comentate mai pe larg. In primul rând, persoanele care suferă
de tulburarea de panică pot avea prolaps de valvă mitrală (PVM), care pentru majoritatea oamenilor
nu prezintă pericol şi nu necesită tratament sau schimbări în stilul de viaţă. PVM poate fi diagnosticat
printr-o eco-cardiogramă şi trebuie evaluat pentru nevoia de tratament. Deşi majoritatea pacienţilor cu
PVM nu suferă de tulburare de panică şi majoritatea celor care suferă de tulburarea de panică nu au PVM,
clinicianul trebuie să stabilească dacă pacienţii cu PVM ca afecţiune comorbidă interpretează în mod
exagerat simptomele PVM (de exemplu, ameţeala şi palpitaţiile), agravând în felul acesta simptomele
tulburării de panică (vezi McNally, 1994, pentru o analiză asupra afecţiunilor PVM şi panică.)
în al doilea rând, substanţele stimulante pentru sistemul nervos central (de exemplu, cocaina,
alcoolul, amfetaminele şi chiar cafeina), canabisul, ori sevraj ul indus de depresori ai sistemului nervos
central (de exemplu, alcool, barbiturice) pot precipita atacurile de panică. Se sugerează că şi abuzul
excesiv de alcool ar fi un factor care conduce la dezvoltarea tulburării de panică, riscul reprezentat pe
tot parcursul vieţii fiind de aproximativ 1,2% (Cosei, Schruers, Abrams şi Griez, 2007). Putem avea un
diagnostic definitiv de panică indusă prin folosirea de substanţe doar după ce folosirea lor a fost întreruptă
complet. Este important să avem în vedere faptul că tulburarea de panică poate să preceadă folosirea
substanţelor şi că substanţele pot fi folosite ca automedicaţie. în acest caz, ambele diagnostice pot fi
prezente.
Alte tulburări psihologice

Tulburarea de panică trebuie diferenţiată şi de alte tulburări mentale care au ca trăsătură asociată
atacurile de panică. Având în vedere faptul că diagnosticul de tulburare de panică se stabileşte în funcţie
de prezenţa atacurilor de panică subite şi recurente, este posibil să fie vorba despre alte tulburări de
anxietate dacă atacurile de panică sunt doar situaţionale. De exemplu, atacurile de panică în tulburarea
de anxietate socială apar doar în situaţii sociale sau de performanţă (de exemplu, mâncatul în public sau
folosirea toaletelor publice). La fel, atacurile de panică din fobia specifică apar doar în prezenţa stimulului
specific (de exemplu, atingerea unui şarpe), iar acelea din tulburarea obsesiv-compulsivă apar doar la
expunerea la stimulul care este subiectul obsesiei (de exemplu, expunerea la mizerie). Dacă atacurile
de panică apar doar în contextul simptomelor anxiogene caracteristice altei tulburări de anxietate (de
exemplu, îngrijorări), atunci nu se pune diagnostic de tulburare de panică. După cum am arătat anterior,
multe persoane pot întruni criteriile pentru un diagnostic de tulburare de panică şi o tulburare comorbidă
de tip anxios sau ori depresiv; în astfel de cazuri, trebuie diagnosticate ambele tulburări.
Dat fiind faptul că un procent însemnat dintre pacienţii cu tulburarea de panică prezintă şi o
tulburare de personalitate (Chambless şi Renneberg, 1988; Mavissakalian şi Hamann, 1986; Reich,Noyes
şi Troughton, 1987), trebuie să se clarifice dacă simptomele sunt cauzate de unul dintre diagnostice ori
de amândouă. De exemplu, dacă o femeie este dependentă de soţul/partenerul ei doar în situaţii în care
se teme că ar putea avea un atac de panică, diagnosticul de tulburare de panică poate fi suficient pentru
a explica simptomele sale. Dar în alte cazuri similare, tulburarea de panică se poate suprapune peste o
tulburare de personalitate dependentă preexistentă, însă simptomele se explică cel mai bine prin prezenţa
tulburării de personalitate dependentă.
în continuare, vă oferim un exemplu de diagnostic diferenţial pentru tulburările de anxietate. Un

pacient acuză teamă de ascensoare şi refuză să urce în ascensor. Se pune întrebarea care este natura
consecinţei de care se teme pacientul. Se teme că se va prăbuşi ascensorul (fobie specifică de lift) sau se
teme că va deveni atât de anxios, încât va avea un atac de panică şi îşi va pierde controlul (atac de panică)?
Intervenţia va fi diferită pentru cele două cazuri: în cazul fobiei specifice de ascensoare, abordarea
temerilor catastrofice legate de ascensoare (de exemplu, că se va prăbuşi) prin expunere (pacientul se
urcă în ascensor) ar trebui să fie suficientă pentru tratarea simptomelor fobiei specifice de ascensoare. Pe
de altă parte, dacă pacientul suferă de tulburare de panică, va fi necesară expunerea la senzaţiile somatice
ale atacurilor de panică şi combaterea interpretărilor catastrofice eronate legate de atacul de panică (de
exemplu, aceea că pacientul va suferi un atac de cord sau va înnebuni); de asemenea, va fi necesară şi
expunerea la situaţiile evitate, cum ar fi urcatul în ascensor (vezi Barlow şi Cemy, 1988; D. M. Clark,
1986, 1989).
Terapeutul poate stabili care este tulburarea de anxietate de care suferă pacientul, identificând natura
senzaţiei de teamă şi/sau aflând dacă atacurile de panică apar doar în situaţii care declanşează tipul de
teamă caracteristic tulburării de anxietate respective. Diagnosticul este probabil dacă răspunsul este „da”
la următoarele întrebări (vezi şi diagrama din Figura 3.1):
• Pacientul se teme de stimul în sine (de exemplu, de ascensoare)?: Fobie specifică

• Pacientul se teme de evaluarea negativă din partea altora (independent de panică)?: Tulburare
de anxietate socială.
• Pacientul se teme de conţinutul unui gând obsesiv?: Tulburare obsesiv-compulsivă.
• Atacurile de panică apar doar în prezenţa unei stări generale de îngrijorare?: Tulburare de
anxietate generalizată.
• Atacurile de panică apar în prezenţa unor stimuli legaţi de un eveniment traumatic?: Tulburare
de stres posttraumatic.
• Pacientul are atacuri de panică neaşteptate, repetate şi se teme de senzaţiile somatice asociate
atacului de panică?: Tulburarea de panică (cu sau fără agorafobie, în funcţie de prezenţa sau
absenţa evitării agorafobice).
TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIA ÎN TERMENI

COGNITIV-COMPORTAMENTALI
Un model cognitiv-comportamental
Modelul nostru cognitiv-comportamental pentru panică şi agorafobie se bazează pe caracterul
adaptativ al fricii în mediile primitive (Barlow, 1990; Beck şi colab., 1985; Marks, 1987; vezi şi Capitolul
7 din acest volum). De exemplu, evitarea spaţiilor deschise este adaptativă pentru animale (ca şi pentru
omul primitiv), care altfel ar putea deveni ţinta unui atac, deoarece riscurile sunt mai mici spre periferia
spaţiilor deschise. înălţimile (care deseori cauzează ameţeli) sunt stimuli pe care avem un temei raţional
să-i evităm în sălbăticie, deoarece prezintă un risc crescut. La fel, frica de a nu fi prins în capcană poate fi
considerată o frică „adaptativă” (vezi Marks, 1987, pentru o dezbatere excelentă despre frica înnăscută).
Aceste temeri probabil că au fost menţinute de-a lungul evoluţiei datorită valorii lor adaptative în
confruntarea cu pericole - dar, aşa cum am menţionat anterior, răspunsul „luptă sau fugi” pe care îl trăiesc
oamenii în timpul unui atac de panică nu mai este adaptativ, deoarece astfel de atacuri apar în absenţa
unui pericol real.
Există istoric de atacuri de panică? -K NU Posibil tulburare de anxietate

generalizată
Tulburare de panică fără

Există evitare agorafobică? -K NU
agorafobie
Anxietate datorată unei afecţiuni

Există cauze medicale pentru panică? -K DA medicale generale
FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie

FIGURA 3.1. (c o n tin u a r e )
în modelul cognitiv-comportamental se consideră că persoanele cu tulburare de panică pot trăi

pentru prima dată stare de panică sau niveluri ridicate de anxietate din cauza unei vulnerabilităţi biologice,
a stresului sau a unor cauze fizice (cum ar fi unele stări de boală). Senzaţiile de activare fiziologică
(de exemplu, hiperventilaţie, transpiraţie, ameţeli sau palpitaţii) conduc la interpretări catastrofice
eronate (de exemplu, „Am un atac de cord!” sau „înnebunesc!”) şi, în consecinţă, la hipervigilenţă. Mai
târziu, persoana va interpreta greşit senzaţiile de activare fiziologică drept indicatori ai unor consecinţe
catastrofale inevitabile (aceste interpretări sunt „alarme false”) şi, drept rezultat, vor suferi un atac de
panică florid. Ca urmare, persoana dezvoltă anxietate anticipativă şi evită situaţiile pe care le asociază
cu riscul de a resimţi anxietate; astfel se instalează agorafobia. în unele cazuri, pacienţii cu agorafobie
apelează la comportamente de siguranţă sau la gândire magică pentru a reuşi să facă faţă situaţiei. Cu toate
că aceste tehnici pot reduce nivelurile de anxietate resimţite, în ansamblu ele contribuie la dezvoltarea şi
instalarea agorafobiei. Fişa de lucru 3.1, o diagramă care ilustrează acest model cognitiv-comportamental
al atacului de panică şi agorafobiei, este creată astfel încât să fie înmânată pacientului. în continuare, vom
discuta despre factorii care conduc la instalarea şi menţinerea acestor tulburări.
Modelele comportamentale sugerează faptul că panica ajunge să fie asociată cu frica printr-un
proces de condiţionare clasică şi că această frică se menţine prin condiţionare operantă, datorită scăderii
anxietăţii care survine atunci când individul evită o situaţie ori o tolerează folosind comportamentele
de siguranţă (Mowrer, 1939). Această ameliorare a anxietăţii funcţionează ca o întărire negativă (prin
condiţionare operantă) a comportamentul individului şi are ca rezultat tendinţa sa şi mai puternică de a
evita situaţia în viitor. Evitarea iniţială tinde să se generalizeze la stimuli similari şi ajunge să fie asociată
cu alţi stimuli, limitând astfel din ce în ce mai mult lumea individului respectiv.
Factori biologici şi de mediu

Un model comprehensiv propus de Barlow (2002) evidenţiază factorii biologici, de mediu şi
psihologici care creează vulnerabilitate la tulburarea de panică. El sugerează că persoanele care suferă
de tulburarea de panică prezintă o vulnerabilitate biologică nespecifică, generalizată (de exemplu, nivel
ridicat de hiperactivare fiziologică, labilitate emoţională) care poate fi activată de experienţe psihologice
timpurii legate de lipsa de control şi previzibilitate, care, la rândul lor, conduc la interiorizarea unor
percepţii privind controlul redus asupra mediului. Această diateză poate crea o vulnerabilitate psihologică
generalizată la teama anxioasă în contextul stresului şi, combinată cu o tendinţă posibil ereditară de
a reacţiona la stres prin atacuri de panică, poate crea o diateză neuropsihobiologică specifică pentru
dezvoltarea tulburării de panică. Potrivit modelului lui Barlow (2002), atacul iniţial (ori alarma falsă)
este declanşat de stres la indivizi vulnerabili din punct de vedere biologic şi poate fi exacerbat de emoţiile
negative intense. Apoi, pentru indivizii vulnerabili din punct de vedere psihologic care au învăţat din
copilărie să se teamă de evenimente somatice considerându-le potenţiale periculoase, imprevizibile şi
incontrolabile, această alarmă falsă (un atac de panică spontan) devine asociat cu pericolul (adică devine
o alarmă învăţată), conducând la teama anxioasă legată de atacuri viitoare şi la dezvoltarea tulburării
de panică (atacuri de panică subite, recurente, împreună cu teama de simptomele somatice de panică).
Această predispoziţie înnăscută a indivizilor de a fi preocupaţi de reacţiile somatice se intensifică pe
măsură ce aceştia se concentrează şi mai mult asupra propriei persoane, rezultatul fiind că devin şi mai
sensibili la alarme false decât erau atunci când au suferit primul atac. Mai mult, Barlow consideră că
aceste comportamente de evitare se dezvoltă apoi ca modalităţi de coping cu panica neaşteptată şi că, în
acelaşi timp, sunt influenţate - cel puţin parţial - de factori culturali, sociali şi de mediu.
Teoria lui Barlow despre panică este susţinută din mai multe surse (pentru sinteze, vezi Barlow,
2002; Bouton, Mineka şi Barlow, 2001). Există dovezi clare privind faptul că indiciile somatice ori
interne pot ajunge să fie legate prin condiţionare cu anxietatea, iar expunerea poate slăbi aceste asocieri,
ceea ce susţine afirmaţia lui Barlow că alarmele false ajung să fie asociate cu senzaţiile somatice. în plus,
dovezile că pacienţii cu tulburare de panică prezintă o teamă mai mare faţă de senzaţiile somatice decât
alţi pacienţi psihiatrici ori cei din grupul de control confirmă ideea susţinută de Barlow care sugerează
că aceşti indivizi învaţă să se teamă de indiciile somatice. în sfârşit, există unele dovezi că persoanele
cu tulburare de panică ar avea o percepţie mai scăzută a controlului şi probabil au avut părinţi mult mai
protectori şi mai autoritari decât cele din grupul de control. Totuşi, nu este clar încă dacă această trăsătură
le este specifică acestor pacienţi ori dacă este prezentă şi în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu alte tulburări
anxioase ori depresive.
Barlow (Craske şi Barlow, 2008) a subliniat faptul că neuroticismul ca temperament transmis
genetic (Eysenck, 1967, 1981) şi constructul de afectivitate negativă (Mineka, Watson şi Clark, 1998) îi
deosebesc pe indivizii care au tulburări de anxietate (inclusiv panică) şi depresie de cei care nu suferă de o
tulburare mentală. El consideră neuroticismul un factor supraordonat care creează vulnerabilitate la toate
tulburările de anxietate, prin comparaţie cu trăsătura sensibilităţii la anxietate (convingerea că anxietatea
şi simptomele sale au consecinţe negative). Cea din urmă se crede că ar reprezenta un factor de risc mai
redus dar semnificativ pentru tulburarea de panică, deşi relaţia cauzală între cele două nu s-a clarificat pe
deplin (vezi Craske şi Barlow, 2008, pentru o sinteză).
Factori cognitivi
Modelele cognitive insistă asupra faptului că interpretările eronate (de exemplu, „Atacurile de
panică sunt periculoase.”) conduc la evitarea situaţiilor în care indivizii se tem că vor suferi un atac de
panică. Drept rezultat, interpretările lor eronate nu sunt niciodată infirmate (adică indivizii continuă să
creadă că simptomele de panică sunt periculoase) şi astfel menţin simptomele de panică şi agorafobie pe
termen lung.
Modelul cognitiv pentru panică propus de David M. Clark (1986, 1989) se concentrează asupra
factorilor proximali care conduc la apariţia şi menţinerea atacurilor de panică în cazul persoanelor cu
tulburarea de panică. Asemenea modelului lui Barlow, modelul lui Clark sugerează că atacurile de panică
survin atunci când persoanele percep anumite senzaţii somatice ca fiind periculoase şi le interpretează ca
semne ale unui sfârşitului iminent. De exemplu, oamenii pot avea un atac de panică dacă interpretează
eronat palpitaţiile ca fiind un semn că vor suferi un atac de cord, ori senzaţiile de depersonalizare ca un
indicator al faptului că îşi vor pierde controlul sau vor înnebuni. Clark consideră că aceste „interpretări
catastrofice eronate” sunt provocate nu numai de frică, ci şi de diverse alte emoţii (de exemplu, furie sau
entuziasm) sau de alţi stimuli (de exemplu, cafeină, exerciţii fizice) care produc senzaţii sau simptome
similare celor din atacul de panică. Cercul vicios care culminează cu atacul de panică începe atunci când
aceşti stimuli sunt interpretaţi eronat ca fiind semne ale unui atac de panică (de exemplu, „Inima îmi bate
foarte tare, voi avea un atac de panică.”), deşi nu este cazul (inima îi bate repede fiindcă a urcat scările în
fugă). Starea de teamă anxioasă declanşează apoi simptomele şi mai temute ce ţin de reacţia luptă-sau-
fugi (inima începe să bată şi mai tare odată ce s-a instalat anxietatea). Dacă senzaţiile fizice care însoţesc
această stare de teamă sunt interpretate într-o manieră catastrofică eronată („Aceste simptome înseamnă
că voi suferi un atac de cord.”), individul resimte o teamă şi mai intensă, senzaţii somatice mai puternice
ş.a.m.d., până când suferă un atac de panică florid.
Confirmarea acestui model de panică vine din faptul că pacienţii cu tulburare de panică relatează
ei înşişi despre gândurile legate de un pericol iminent, pe care le au în timpul atacului de panică (de
exemplu, referitoare la atac de cord, nebunie) şi de asemenea relatează că aceste gânduri apar în mod tipic
după ce observă senzaţiile fizice specifice. O altă confirmare a modelului lui Clark vine din constatarea
că atacurile de panică induse în laborator produc senzaţii fiziologice similare pentru pacienţii cu tulburare
de panică şi pentru cei din grupul de control, dar numai cei cu tulburare le dau o interpretare catastrofică
eronată şi suferă atacuri de panică. In plus, doar acei pacienţi care fac atacuri de panică la administrarea în
laborator a unei substanţe ce induce simptome de panică raportează temeri legate de pierderea controlului
şi teama de a înnebuni. Modelul lui Clark este susţinut şi de studiile care demonstrează faptul că atacurile
de panică pot fi ameliorate cu ajutorul tehnicilor cognitive, cum ar fi restructurarea cognitivă, care încearcă
să contracareze interpretările catastrofice eronate şi să le înlocuiască cu gânduri raţionale (vezi McGinn
şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză).
DISTORSIUNI COGNITIVE
Modelul lui Clark descrie modul în care panica este exacerbată atunci când interpretările eronate
sau distorsiunile cognitive ale pacientului cu tulburare de panică conduc la anxietatea anticipativă privind
un viitor atac. Interpretarea eronată sau distorsiunea iniţială (supraestimarea consecinţelor negative) se
focalizează pe probabilitatea de a avea un atac de panică („Inima îmi bate foarte tare, sigur am un atac de
panică.”); nivelul al doilea (gândire catastrofică) se focalizează asupra interpretărilor catastrofice eronate
legate de atacul de panică („Dacă voi avea un atac de panică, voi face un atac de cord şi voi muri”). De
asemenea, pacienţii îşi subestimează propriile abilităţi de coping („Dacă fac un atac de panică şi leşin, nu
voi fi în stare să fac faţă acestei situaţii.”), se critică pentru atacurile de panică şi agorafobie („înseamnă
că sunt un om slab.”) şi încep să creadă că nu se vor mai vindeca niciodată („Voi suferi neîncetat, pentru
totdeauna.”). Având în vedere cele menţionate mai sus, tratamentul trebuie să abordeze şi să modifice
toate nivelurile distorsiunilor cognitive pe care le prezintă pacientul.
Tehnicile cognitive - respectiv identificarea şi contracararea distorsiunilor cognitive — sunt
esenţiale pentru identificarea şi schimbarea acestor interpretări eronate. Terapeutul care aderă în mod
strict la principiile abordării comportamentale nu acordă întotdeauna importanţa cuvenită interpretărilor
şi distorsiunilor pe care pacientul le face evenimentelor, presupunând că aceste cogniţii vor fi corectate în
mod automat. Dar simpla expunere a pacientului la situaţii anxiogene ar puteafi insuficientă pentru a reduce
panica sau panica anticipativă, în cazul în care nu se modifică simultan şi cogniţiile disfuncţionale ale
pacientului. Distorsiunile cognitive tipice ale pacienţilor cu tulburarea de panică includ gânduri automate
negative (de exemplu, supraestimarea rezultatelor negative, gândire catastrofică, subestimarea abilităţilor
personale de coping, etichetarea, personalizarea), asumpţiile dezadaptative subiacente (enunţuri de tipul
„ar trebui”, „dacă - atunci” sau „trebuie”), scheme cognitive disfuncţionale referitoare la propria persoană
(de exemplu, convingerile profunde legate de propria neajutorare, vulnerabilitate la vătămare şi abandon,
slăbiciune şi inferioritate). Dat fiind faptul că tulburarea de panică este reprezentată de teama de atacurile
de panică, exact acele cogniţii eronate ale pacientului care conduc la această teamă sunt puncte excelente
de plecare pentru intervenţia cognitivă, iar modificarea acestor convingeri va reduce „teama de teamă”.
Tabelul 3.1 ilustrează trei categorii de distorsiuni cognitive specifice tulburării de panică - gândurile
automate negative, asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive disfuncţionale. în secţiunile viitoare
ale acestui capitol, vă oferim instrucţiuni pentru modificarea acestor distorsiuni.
Cum inîeracţionează fa cto rii cognitivi, com portam entali şi alţi factori
Criticii susţin că modelele cognitiv-comportamentale, cum sunt cele ale lui Barlow şi Clark, nu
explică de ce indivizii cu tulburare de panică persistă în a interpreta în mod eronat senzaţiile somatice, în
ciuda dovezilor care le infirmă (respectiv atunci când predicţiile catastrofice nu se adeveresc). însă, din
moment ce pacienţii cu tulburare de panică îşi iau o mulţime de măsuri de precauţie pentru a împiedica
apariţia unui atac de panică (de exemplu, evită sau scapă din situaţiile în care cred că atacurile s-ar putea
declanşa), este posibil ca ei să nu înveţe niciodată cu adevărat faptul că atacurile de panică nu vor avea
consecinţe catastrofale, indiferent ce strategii de siguranţă vor folosi. Mai mult decât atât, având în vedere
faptul că numeroşi pacienţi recurg la comportamentele de siguranţă, ei ar putea considera - în mod eronat
- că astfel de comportamente sunt cele care le oferă siguranţă.
FACTORI PREDISPOZANŢI
Aşa cum am arătat mai sus, se presupune că oamenii dezvoltă o anumită predispoziţie pentru
tulburarea de panică dintr-o combinaţie de surse, incluzând factori ce ţin de evoluţia speciei, o
vulnerabilitate generalizată nespecifică (de exemplu, neuroticismul, afectivitatea negativă, un nivel ridicat
de hiperactivare fiziologică, labilitate emoţională), o vulnerabilitate psihologică (de exemplu, experienţe
timpurii legate de lipsa de control şi previzibilitate, mai cu seamă în contextul unor situaţii cu impact
asupra corpului care au condus la percepţii intemalizate privind lipsa de control), o predispoziţie ereditară
de a reacţiona la stres cu atacuri de panică şi o trăsătură de sensibilitate la anxietate.
FACTORI PRECIPITANTI
După cum arată modelul panicii dezvoltat de Barlow, primul atac de panică poate coincide adeseori
cu un eveniment de viaţă stresant, cum ar fi asumarea unor noi responsabilităţi (de exemplu, un nou loc
de muncă), schimbarea domiciliului, separarea/ pierderea unei relaţii, naşterea unui copil, situaţii de boală
fizică sau un conflict într-o relaţie interpersonală. în multe cazuri, însă, nu se poate identifica factorul
precipitant, iar pentru majoritatea pacienţilor cu tulburare de panică, aceşti „factori precipitând” nu au
fost anxiogeni înainte de primul atac. Factorii declanşatori care induc stres sunt legaţi şi de repetarea
atacurilor de panică în viitor.
FACTORI DE MENŢINERE
După cum este ilustrat în modelul lui Clark, primul atac de panică este interpretat eronat ca fiind
un eveniment catastrofic. După primul atac de panică, pe lângă faptul că pacienţii vor interpreta stimulii
(aceia care produc simptome similare atacului de panică) în mod eronat, crezând că vor suferi un nou
atac (supraestimând pe această cale probabilitatea de a suferi încă un atac de panică), ei vor începe şi
să se teamă că viitoarele atacuri vor avea consecinţe catastrofice, cum ar fi să sufere un atac de cord ori
să înnebunească. Aceste interpretări eronate conduc Ia anxietate anticipativă legată de posibilitatea de
a suferi atacuri de panică în viitor şi la evitarea simptomelor şi a situaţiilor anxiogene. Pe termen lung,
aceasta conduce la declanşarea mai multor atacuri de panică, deoarece senzaţia pacienţilor că sunt în
pericol continuă să declanşeze reacţia luptă-sau-fugi.
Următoarele atacuri de panică şi evitarea agorafobică sunt legate în mintea individului de o varietate
de stimuli: locuri publice aglomerate, spaţii deschise, distanţe mari, situaţii în care este îngreunată o ieşire
rapidă (de exemplu, lifturi, trenuri, avioane, maşini, scări rulante), călătoriile departe de casă, mişcare sau
activităţi care cresc pulsul, hiperactivitate asociată cu emoţii cum ar fi plăcerea, entuziasmul sau furia,
experienţe asociate cu senzaţia de irealitate (de exemplu, în caz de intervenţie stomatologică, utilizarea
anestezicului local, tranziţia bruscă în luminozitate), aşteptarea la coadă, căldură sau deshidratare, înălţimi
şi mişcări bruşte ale capului (care pot produce ameţeli). Aşa cum am menţionat mai devreme, persoanele
cu tulburare de panică pot apela la diverse „comportamente de siguranţă” care le oferă o posibilitate
alternativă de a scăpa sau de a evita o situaţie ori un eveniment în care s-ar aştepta să sufere un atac de
panică (Bums şi Thorpe, 1977; D. A. Clark, 1996; D. M. Clark, 1986; Salkovskis, Clark şi Gelder, 1996;
Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells şi Gelder, 1999). De exemplu, pacienţii ar putea fi dispuşi să înfrunte
anumite situaţii doar dacă sunt însoţiţi de o persoană de siguranţă, stau lângă culoar sau aproape de ieşire,
dacă cunosc toate ieşirile, îşi distrag atenţia; poartă ochelari de soare, o sticlă cu apă, se agaţă sau îşi
ţin privirea aţintită asupra unor obiecte „de siguranţă”, au la ei medicamente anxiolitice ş.a.m.d. Toate
comportamentele de evitare sau de evadare, inclusiv cele de siguranţă, îi ajută pe pacienţi să tolereze
situaţiile anxiogene şi contribuie la scăderea dramatică a anxietăţii. Pe de altă parte, această scădere a
anxietăţii îi încurajează să menţină comportamentele de siguranţă în viitor. Ele îi împiedică să înveţe
faptul că atacurile de panică nu sunt periculoase, menţinându-le astfel convingerea că atacurile de panică
sunt evenimente periculoase care trebuie să fie temute şi evitate.
TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de panică şi
agorafobiei

Predicţia viitorului: „Voi avea un atac de inimă.”, „Voi pierde controlul.”, „Voi leşina.”
Etichetarea: „Ceva nu este în regulă cu mine.”, „Sunt un neajutorat.”
Supraestimarea pericolului: „Dacă traversez podul, voi leşina.”
Catastrofarea: „Am un atac de cord.”, „Voi muri.”
Personalizarea: „Sunt singura persoană care are problema aceasta.”
Citirea gândurilor: „Oamenii văd că intru în panică.”, „îşi dau seama că sunt nevrotic.”
Gândirea dihotomică (totul-sau-nimic): „Orice teamă este dăunătoare.”, „întotdeauna intim în panică.”
Subestimarea capacităţii de a face faţă: „Nu sunt în stare să mă descurc cu asta.”, „Voi suferi o cădere nervoasă.”
„Un simptom fizic este întotdeauna un semn că sunt bolnav.”
„Dacă nu sunt mereu în gardă, pericolul va lovi pe neaşteptate.”
„Dacă nu mă asigur că sunt protejat, mă pierd.”
„Faptul că sufăr de anxietate este intolerabil şi un semn de slăbiciune.”
„Trebuie să scap de orice urmă de panică şi anxietate.”
„Niciodată nu ar trebui să par ridicol sau de parcă mi-aş fi pierdut controlul.”
„Oamenii mă vor respinge dacă îşi dau seama că intru în panică.”
„Dacă nu ştiu exact ce se va întâmpla, sigur va ieşi ceva rău.”
„Ar trebui să îmi fac griji pentru panică, astfel încât să o pot preveni.”
„Ar trebui să mă critic pentru slăbiciunile mele.”
Scheme cognitive disfunctionale

Vulnerabilitate la vătămare: „Sunt slab, neajutorat şi fragil.”
Abandon: „Dacă intru în panică, voi fi respins/ă şi abandonat/ă.”
Integritate biologică: „Dacă intru în panică, devin slăbit, leşin şi mor.”
Control: „Trebuie să controlez tot ceea ce este legat de persoana mea.”
Umilire: „Dacă intru în panică, ceilalţi îşi vor bate joc de mine.”
Imaginea unei personalităţi speciale: „Panica nu corespunde imaginii pe care o am despre mine ca persoană
puternică, de succes. Mie nu ar trebui să mi se întâmple aşa ceva.”
STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU TULBURAREA DE

PANICĂ ŞI AGORAFOBIE
Studiile de eficienţă asupra intervenţiilor cognitiv-comportamentale pentru tulburarea de panică şi

agorafobie scot la iveală rezultate extrem de favorabile (eficienţă de 75-90%). Aceste studii demonstrează
că 50-70% dintre pacienţii cu agorafobie uşoară funcţionează după tratament la fel de bine ca aceia din
1 12 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
grupul de control. (Craske şi Barlow, 2008). Numeroase studii, meta-analize şi studii de eficacitate la
nivel de costuri financiare demonstrează că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă în tratarea
tulburării de panică (de exemplu, Barlow, Gorman, Shear şi Woods, 2000; Gould, Otto şi Pollack, 1995,
McCabe şi Gifford, 2009, McHugh şi colab., 2007; Ninan şi Dunlop, 2005a), iar aceste rezultate sunt
valabile şi pentru pacienţii trataţi în contexte clinice generale (McCabe şi Gifford, 2009; Roy-Byme şi
colab., 2005; Sanderson şi Wetzler, 1995; Wade, Treat şi Stuart, 1998).
S-a demonstrat că terapia cognitiv-comportamentală reduce simptomele de panică şi agorafobie,
creşte calitatea vieţii şi are rezultate mai bune pe termen lung decât medicaţia. Studiile mai arată că este
eficientă şi în cazurile în care tulburarea de panică se prezintă cu afecţiuni comorbide (Allen şi Barlow,
2006; Brown, Antony şi Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor şi Koch, 1998), şi că aceste afecţiuni
comorbide se ameliorează şi ele, atunci când terapia cognitiv-comportamentală este folosită pentru
tratarea tulburării de panică (Brown şi colab., 1995; Tsao, Lewin şi Craske, 1998; Tsao, Mystkowski,
Zucker şi Craske, 2002, 2005). Deşi pacienţii cu agorafobie moderată până la severă nu răspund la fel de
bine la terapia cognitiv-comportamentală, comparativ cu aceia cu agorafobie uşoară (Williams şi Falbo,
1996), starea lor continuă să se amelioreze în timp, mai ales dacă membrii familiei sau prietenii sunt
implicaţi în procesul terapeutic (Cerny, Barlow, Craske şi Himadi, 1987).
Evaluarea follow-up la 2 ani după terminarea intervenţiei indică în cele mai multe cazuri menţinerea
îmbunătăţirii stării şi a funcţionării pacientului (Mitte, 2005), iar alte studii sugerează faptul că progresele
pot fi menţinute în continuare cu şedinţe de întreţinere programate o dată pe lună (Barlow şi colab., 2000).
Mai mult decât atât, pacienţii care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală sunt mult mai puţin
predispuşi să apeleze la medicaţia psihotropă şi, în cazul lor, recidivele pot fi mai rare după întreruperea
administrării unor benzodiazepine puternice (Otto şi colab., 1993; Spiegel, Bruce, Gregg şi Nuzzarello,
1994).
In schimb, deşi aproximativ 80-90% dintre pacienţii cărora li s-a prescris medicaţie prezintă şi ei
îmbunătăţiri în funcţionare, întreruperea tratamentului medicamentos duce, în multe cazuri, la reinstalarea
simptomelor de panică. Intr-un studiu realizat în mai multe locaţii, care a comparat tratamentul cu
imipramină şi terapia cognitiv-comportamentală, pacienţii cărora li s-a administrat terapia au avut cele
mai scăzute rate de recidivă; grupul căruia i s-a administrat o combinaţie de tratament medicamentos
şi terapie cognitiv-comportamentală a prezentat cea mai mare rată de recidivă, chiar mai ridicată decât
grupul pacienţilor care au primit o combinaţie de terapie cognitiv-comportamentală şi o substanţă
placebo (Barlow şi colab., 2000). La fel, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit mai eficientă
în privinţa costurilor, comparativ cu medicamentele antidepresive, cum ar fi imipramina şi paroxetina
(McHugh şi colab., 2007). Cercetările vizând mecanismele schimbării petrecute în timpul terapiei
cognitiv-comportamentale sugerează faptul că gândurile automate se modifică pe parcursul terapiei şi
că schimbările la nivelul cogniţiei sunt corelate cu reducerea simptomelor (Teachman, Marker şi Smith-
Janik, 2008).
Argumentaţie şi plan de tratament

Fiecare pacient trebuie să fie evaluat cu atenţie pentru a diagnostica tulburarea de panică,
agorafobia şi afecţiunile comorbide şi pentru a clarifica în mod riguros simptomele înainte de a putea
începe tratamentul. Componentele tratamentului sunt familiarizarea pacientului cu terapia/ psihoeducaţia,
construirea unei ierarhii a temerilor (pentru implementarea viitoare a tehnicilor de expunere), exerciţii de
respiraţie (pentru a reduce hiperventilaţia şi simptomele asociate), tehnici de relaxare (doar dacă există
şi tensiune fiziologică), identificarea şi modificarea gândurilor automate negative, alături de asumpţiile
dezadaptative şi cu schemele cognitive disfuncţionale care stau la bază, expunerea la simptomele şi
situaţiile temute şi/sau evitate, precum şi eliminarea comportamentelor de siguranţă. Deoarece stresul
poate precipita atacurile de panică, se lucrează şi la dezvoltarea abilităţii de a gestiona stresul în situaţii
de zi cu zi, prin tehnici de rezolvare de probleme. Terapia se încheie atunci când simptomele acute s-au
redus substanţial şi obiectivele comportamentale specifice au fost atinse (vezi Tabelul 3.2).
E valuare
Pe baza modelului cognitiv-comportamental conturat mai sus, terapeutul trebuie mai întâi să
evalueze pacientul şi să stabilească diagnosticul de tulburare de panică (cu sau fără agorafobie), să o
diferenţieze de alte tulburări de anxietate şi de abuzul de alcool sau alte substanţe şi apoi să evalueze
afecţiunile comorbide. După cum am arătat anterior, afecţiunile medicale trebuie excluse, ori luate în
considerare ca afecţiuni comorbide. Pentru toţi cei care prezintă tulburare de panică este necesar un consult
medical complet, pentru a exclude probleme medicale legate de funcţionarea tiroidei, boli cardiovasculare
şi alte afecţiuni menţionate mai sus. In sfârşit, pacienţii trebuie să completeze fişa standard de evaluare
iniţială inclusă în Capitolul 2 (Fişa 2.1).
Teste şi interviuri clinice

Ghidul de interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV (Anxiety Disorders Interview
Schedule fo r DSM-IV - ADIS-IV; Brown, DiNardo şi Barlow, 2005) şi Interviul clinic structurat pentru
tulburările de pe Axa I din DSM-IV-TR {Structured Clinical Interview fo r DSM-IV-TR Axis I Disorders -
SCID; First, Spitzer, Gibbon şi Williams, 2002) sunt interviuri clinice semi-structurate care pot fi folosite
pentru evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei, pentru diagnostic diferenţial şi pentru evaluarea
tulburărilor comorbide. în plus, chestionarele de autoevaluare, cum ar fi BAI (vezi Capitolul 2), subscala
pentru agorafobie din Chestionarul de evaluare a fricii (Fear Questionnaire; Marks şi Mathews, 1979),
Inventar de evaluare a mobilităţii pentru agorafobie (Mokility Inventory fo r Agoraphobia; Chambless,
Caputo, Jasin, Greeley şi Williams. 1985) şi/sau Scala de evaluare a severităţii tulburării de panică ( Panic
Disorder Severy Scale - PDSS; Shear şi colab., 1997) se folosesc pentru evaluarea precisă a naturii
simptomelor şi a severităţii bolii.
TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie

• Evaluarea
o Teste şi interviuri clinice
• Construirea unei ierarhii a fricii
• Exerciţii de control al respiraţiei
• Tehnici de relaxare (doar dacă există tensiune fiziologică)
o Intervenţii cognitive
o Identificarea şi modificarea gândurilor automate
o Identificarea şi modificarea asumpţiilor dezadaptative
o Identificarea şi modificarea schemelor cognitive personale
• Intervenţii comportamentale
o Inducerea panicii
o Construirea ierarhiei fricii
o Expunerea la ierarhia fricii
• Dezvoltarea mecanismelor de coping pentru situaţii de viaţă stresante
• Finalizarea intervenţiei
Fişele 3.2 şi 3.3 îi oferă terapeutului îndrumare în evaluarea atacului de panică şi a agorafobiei.
Fişa 3.2 oferă spaţiu pentru înregistrarea scorurilor obţinute de pacient la cele mai folosite instrumente
de evaluare, pentru notarea altor aspecte relevante legate de istoricul pacientului, pentru menţiuni despre
progresul înregistrat în cadrul terapiei, precum şi pentru notarea recomandărilor de tratament. Dat fiind
faptul că niciun test nu poate înlocui un interviu clinic riguros, Fişa 3.3 permite realizarea unui interviu
detaliat pentru evaluarea simptomelor pacientului. Totodată, terapeutul urmăreşte numărul atacurilor de
panică, evaluează îndeaproape situaţiile în care pacientul are atacuri de panică şi/sau pe care le evită şi
examinează experienţele subiective ale acestuia înainte şi după fiecare atac —pentru a înţelege cum sunt
declanşate atacurile de panică. Pacienţii sunt rugaţi să îşi monitorizeze între şedinţele de terapie propriile
simptome fizice, alături de severitatea anxietăţii şi alţi factori, într-un jurnal pentru panică (vezi Fişa
3.4). Metoda aceasta de monitorizare nu doar că ajută la confirmarea diagnosticului, ci oferă şi informaţii
preţioase care pot fi folosite în cadrul intervenţiei (vezi conţinutul din secţiunea „Intervenţii cognitive”).
Identificarea tuturor situaţiilor temute şi/sau evitate (de exemplu, traversarea unui pod cu maşina)
şi a simptomelor interne (de exemplu, hiperventilaţie, ameţeli, palpitaţii) se vor dovedi utile în stabilirea
unei ierarhii a stimulilor anxiogeni, pe care terapeutul o va folosi în intervenţie. Simptomele de evitare,
anxietatea anticipativă, hiperactivarea vegetativă, ameţelile, gândirea catastrofică (de exemplu, „Mă
sufoc.”, „înnebunesc.”, „îmi pierd controlul.”) şi comportamentele superstiţioase folosite pentru a obţine
„siguranţă” sunt toate legate de obiective specifice în terapie.
Luarea în considerare a tratam entului medicamentos

Deşi tulburarea de panică poate fi tratată eficient şi fără medicaţie, tuturor pacienţilor trebuie să li
se prezinte opţiunea de a include medicaţia în planul de intervenţie. Mai multe antidepresive (de exemplu,
fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft) şi benzodiazepinele puternice (de exemplu, alprazolam (Xanax),
clonazepam (Klonopin) s-au dovedit a fi eficiente în inhibarea atacurilor de panică. Totuşi, la pacienţii
care prezintă în momentul respectiv (sau au avut în istoric) abuz de medicamente ori alte substanţe,
trebuie avut grijă cu medicaţia împotriva anxietăţii. în plus, administrarea medicaţiei nu ar trebui să
excludă implementarea intervenţiei cognitiv-comportamentale.
Familiarizarea pacientului cu terapia

Familiarizarea cu terapia şi înţelegerea naturii panicii sunt componente esenţiale ale demersului
terapeutic. Pacientul primeşte rezultatele evaluării şi este util să i se comunice că suferă de tulburare de
panică cu sau fără agorafobie (sau inclusiv altă afecţiune comorbidă, dacă este cazul). Terapeutul îi va
explica pacientului diagnosticul primit, oferind informaţii de natură demografică şi etiologică despre
tulburarea respectivă. Aceste informaţii îi ajută pe pacienţi să înţeleagă faptul că suferă de o tulburare
care poate fi tratată şi să înceapă să îşi reanalizeze convingerile conform cărora ar suferi de o afecţiune
medicală ori psihiatrică din cauza căreia ar putea muri ori înnebuni.
Dat fiind faptul că esenţa tulburării de panică este înţelegerea eronată a simptomelor atacurilor
de panică, informarea pacienţilor în legătură cu simptomele de panică este o componentă esenţială a
tratamentului. Pe lângă detaliile privind diagnosticul, ei află care sunt factorii care credem că predispun,
precipită şi menţin simptomele (vezi mai sus). De asemenea, vor primi explicaţii detaliate despre baza
evoluţionistă a anxietăţii - reacţia luptă-sau-fugi - şi funcţia adaptativă a acestor simptome de a ne proteja
de situaţii cu adevărat periculoase. Sunt prezentate conceptele de alarmă falsă şi alarmă învăţată, pentru
a-i ajuta pe pacienţi să înţeleagă cum se declanşează şi se menţin atacurile de panică în absenţa pericolului
real, dar şi cum se învaţă şi apoi se generalizează teama. Ei sunt ajutaţi să observe că, în mod paradoxal,
se tem exact de simptomele care ne protejează pe noi, ca specie, de pericol - şi, făcând acest lucru,
îşi declanşează în mod accidental atacuri de panică. Prin faptul că interpretează hiperactivarea internă
ca fiind periculoasă, pacienţii semnalează creierului iminenţa unui pericol, declanşând pe această cale
reacţia luptă-sau-fugi.
Pacienţii primesc două fişe cuprinzând informaţii detaliate despre tulburarea de panică: Fişa 3.5,
care descrie natura tulburării de panică şi a agorafobiei, şi Fişa 10.1 din Capitolul 10, care descrie terapia
cognitiv-comportamentală în general. De asemenea, primesc cărţi, cum ar fi Anxiety Free: Unravel Your
Fearsbefore they Unravel You (Leahy, 2009) sau Don ’t Panic (Wilson, 2009) care sunt recomandate ca
suplimente de biblioterapie.
în general, pacienţii răspund pozitiv la demersul acesta de informare şi familiarizare cu tratamentul.
Mulţi dintre ei nu au fost niciodată diagnosticaţi corespunzător ca având tulburare de panică - fie au
primit un diagnostic greşit (în urmă cu 40 de ani, se întâmpla destul de frecvent ca aceşti pacienţi să fie
diagnosticaţi cu schizofrenie), fie li s-a spus că „nu au nimic”, fie că sunt „doar anxioşi”. Majoritatea se
simt extrem de uşuraţi atunci când află că suferă de o tulburare tratabilă şi inofensivă.
Modelul cognitiv-comportamental general prezentat mai sus este oferit ca argumentaţie a
tratamentului şi este pus în legătură cu diversele componente ale tratamentului - printre care controlul
respiraţiei, restructurarea cognitivă şi expunerea. Pacienţii primesc Fişa 3.1 care ilustrează acest model,
împreună cu celelalte două fişe cu informaţii. Apoi terapeutul colaborează cu pacientul la formularea
unor obiective specifice ale terapiei, referitoare la expunerea la o gamă mai largă de situaţii, tolerarea
şi reducerea temerii anxioase şi a hiperactivării vegetative, reglarea respiraţiei, modificarea evaluărilor
cognitive eronate în scopul reducerii temerii faţă de atacuri de panică şi al dezvoltării unei evaluări mai
realiste asupra senzaţiilor interne.
Lista cu situaţiile anxiogene identificate în timpul evaluării este ordonată într-o ierarhie, începând
cu cea mai puţin temută şi terminând cu cea mai temută (vezi „Construirea unei ierarhii a fricii” din
„Intervenţii comportamentale”, mai jos), pe care se va baza implementarea viitoare a expunerii în imaginar
şi in vivo. Toate comportamentele de siguranţă la care recurge pacientul pentru a tolera distresul ori pentru
a evita pericolul perceput - cum ar fi solicitarea prezenţei persoanelor de siguranţă, obiceiul de a se aşeza,
de a sta culcat ori de a cere sprijin fizic în momentele de disconfort, de a purta cu sine sticle cu apă ori
alte obiecte pentru siguranţa personală - sunt ordonate şi ele într-o ierarhie, începând cu acelea la care va
renunţa cel mai uşor şi terminând cu acela la care pacientului îi va fi cel mai greu să renunţe. In plus, sunt
identificate interpretările eronate specifice pe care pacienţii le dau activării somatice, ele devenind ţinte
ale disputării cognitive în şedinţele viitoare.
Controlul respiraţiei
Un procent însemnat dintre pacienţii cu tulburare de panică prezintă hiperventilaţie în timpul unui
atac de panică şi o parte destul de mare dintre ei suferă simptome apropiate de pragul de hiperventilaţie.
Atunci când se confruntă cu un stimul fobie, ei au o respiraţie rapidă, superficială şi, fiindcă se tem că nu
primesc suficient aer, aceşti pacienţi ajung să-şi intensifice simptomele, în dorinţa de „a-şi trage sufletul”
(respectiv se hiperventilează şi mai tare). Persoanele care suferă de hiperventilaţie cronică oftează des,
trag aer adânc în piept şi spun că „nu au aer”.
Tehnicile de control al respiraţiei îi ajută pe pacienţi să respire corect, ceea ce conduce la restabilirea
echilibrului dintre oxigen şi dioxid de carbon şi la creşterea pragului pentru hiperventilaţie. Ei învaţă să
încetinească ritmul respiraţiei, să respire folosind muşchii abdominali şi să adâncească relaxarea prin
folosirea unei proceduri de meditaţie (Sanderson şi McGinn, 1997). Această tehnică a fost concepută
pentru a reduce riscul general de hiperventilaţie, pentru a ridica pragul de sensibilitate la atacuri de panică
şi pentru a înlesni relaxarea generală. D. M. Clark, Salkovskis şi Chalkley (1985) recomandă să li se
ofere pacienţilor o casetă audio după care să înveţe să inspire corect câte 2-3 secunde şi să expire câte
2-3 secunde, cu pauze scurte între inspiraţie şi expiraţie, apoi să reia întregul ciclu în aceiaşi parametri,
până când se revine la ritmul normal al respiraţiei şi se atinge starea de relaxare (de obicei în aproximativ
10 minute). Pentru antrenarea pacienţilor se pot folosi instrucţiunile următoare (bazate pe Wilson, 2009):
„Inspiraţi uşor şi încet un volum obişnuit de aer pe nas, pentru a umple doar partea inferioară a plămânilor.
Expiraţi uşor. Continuaţi această respiraţie lentă, uşoară, păstrând o atitudine relaxată. Concentraţi-vă pe
a vă umple cu aer doar partea inferioară a plămânilor.” Putem îndruma pacientul să se aşeze pe o canapea,
să-şi pună o carte de dimensiuni mici pe abdomen şi să respire astfel încât să ridice şi să coboare cartea
cu fiecare respiraţie. Aceasta asigură o respiraţie diafragmatică, în locul respiraţiei toracice superficiale.
Exerciţiile trebuie efectuate timp de aproximativ 10 minute de două ori pe zi; întâi în stare de
relaxare şi apoi în perioadele de stres ceva mai accentuat (Sanderson şi McGinn, 1997). Totuşi, pacienţii
sunt rugaţi să nu înceapă exerciţii de respiraţie profundă în timpul atacurilor de panică, deoarece controlul
respiraţiei nu va putea întrerupe un ciclu al panicii care a început deja şi nici nu ar trebui folosit drept
comportament de siguranţă, în scopul de a preveni un eveniment „periculos”. De asemenea, controlul
respiraţiei nu trebuie folosit în timpul şedinţelor de expunere, deoarece experienţa emoţională corectivă
(Craske şi Barlow, 2008) se asigură prin tolerarea anxietăţii (mai degrabă decât prin reglarea respiraţiei).
Dat fiind faptul că unele studii recente sugerează că mecanismul de acţiune pentru controlul respiraţiei
poate fi ori distragerea, ori senzaţia de control dobândită de pacient, indicând faptul că implementarea
controlului respiraţiei ar avea rezultate mai slabe decât alte strategii cognitiv-comportamentale, în ultimii
ani nu se mai insistă la fel de mult asupra acestor strategii (Uliaszek şi colab., 2009; vezi Craske şi
Barlow, 2008, pentru o sinteză).
Tehnici de relaxare
Deşi tehnicile de relaxare s-au dovedit eficiente în tratamentul tulburării de panică (Ost şi Westling,
1995; Ost, Westling şi Hellstrom, 1993), încă nu este clar dacă acest lucru este valabil şi în cazul în care
acestea se aplică fără procedurile bazate pe expunere, folosite în mod obişnuit în strategiile de relaxare
aplicată (Barlow, Allen şi Basden, 2007). In plus, deşi primele conceptualizări se focalizau asupra
efectului paradoxal al relaxării în anxietate şi panică, acum mecanismul de acţiune în relaxarea aplicată
este considerat a fi senzaţia de control pe care i-o conferă pacientului. Ţinând seama de cercetările recente,
relaxarea aplicată se foloseşte acum cu precădere în cazul în care pacienţii prezintă tensiune fiziologică
cronică între episoadele de panică. După cum am arătat mai sus, în prezentarea despre controlul respiraţiei,
nu se recomandă folosirea tehnicilor de relaxare în timpul episoadelor de panică, iar terapeutul trebuie
să urmărească atent dacă pacientul nu foloseşte cumva relaxarea ca un comportament de siguranţă.
Infirmarea convingerii conform căreia atacurile de panică ar fi periculoase şi susţinerea pacientului în
confruntarea sa cu anxietatea sunt elementele esenţiale în terapia tulburării de panică; prin urmare, se
recomandă ca relaxarea să nu fie folosită în timpul exerciţiilor de expunere ori ca modalitate de evitare a
consecinţelor temute ale atacurilor de panică.
Metoda dezvoltată de Jacobson (1938) de alternare a tensionării şi relaxării se foloseşte pentru a-i
ajuta pe pacienţii care prezintă tensiune fiziologică cronică să recunoască simptomele tensiunii şi să-şi
inducă relaxarea. Se lucrează cu 12 grupe principale de muşchi, iar şedinţele sunt înregistrate, pentru a-i
ajuta pe pacienţi să exerseze acasă. După ce învaţă să facă exerciţiile de relaxare acasă, ei pot fi încurajaţi
să folosească relaxarea pe parcursul zilei, prin focalizarea asupra a patru grupe principale de muşchi,
prin inducerea relaxării cu ajutorul unor cuvinte-cheie şi prin inducerea relaxării prin amorse (McGinn şi
Sanderson, 1995).
Tehnicile de relaxare sunt utile în scopul reducerii nivelului general de activare, deşi o parte
semnificativă a pacienţilor cu atac de panică pot resimţi „atacuri induse de relaxare” —adică, în mod
paradoxal, exerciţiile de relaxare cresc probabilitatea atacurilor de panică. Deşi nu este clar încă de ce se
întâmplă acest lucru, în cazul unor pacienţi, o explicaţie plauzibilă ar fi autoreglarea „homeostazică” a
ritmului cardiac. Cu alte cuvinte, reducerea ritmului cardiac din timpul relaxării sau a somnului determină
o creştere de compensare a nivelului de activare (care este perceput de pacient drept un atac de panică).
Mulţi pacienţi se alarmează din cauza acestor factori precipitând, mai cu seamă din pricina naturii
imprevizibile şi incontrolabile a panicii în timpul relaxării sau al somnului. De asemenea, este posibil ca
persoanele suferind de tulburarea de panică să nu fie obişnuite cu senzaţiile de relaxare, şi de aceea să fie
temătoare faţă de aceste senzaţii fiziologice noi, pe care le percep ca pe un semn al iminenţei unui atac de
panică (Barlow, 2002). Noi am observat că discuţiile legate de aceste atacuri de panică paradoxale sunt
utile pentru pacienţi şi că explicaţiile bazate pe homeostază (autoreglare) sau pe caracterul nefamiliar al
relaxării îi ajută să nu mai perceapă aceste experienţe ca fiind atât de catastrofale. Pacienţii sunt informaţi
şi în legătură cu faptul că atacurile de panică induse de relaxare vor dispărea pe măsură ce exersează, iar
aceasta le diminuează şi mai mult anxietatea legată de exerciţiile de relaxare.
Identificarea gândurilor automate
Deşi terapeutul notează gândurile automate relatate spontan de către pacient în şedinţa de evaluare,
doar istoricul prezentat de acesta nu este suficient. Pacienţii sunt rugaţi să înceapă să-şi noteze gândurile
într-un jurnal (vezi, de exemplu, Fişa 3.4, Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient), atunci când se
declanşează un atac de panică sau de fiecare dată când încep să se teamă că un astfel de atac este iminent.
Ei sunt rugaţi să noteze care este nivelul de anxietate resimţit (de exemplu, 90% pe o scală de la 0-100%),
situaţia exactă în care s-a declanşat (de exemplu, „Am urcat scările în fugă.”), gândurile automate (de
exemplu, „îmi bate foarte tare inima, sigur am un atac de panică.”) şi comportamentele adoptate pentru a
face faţă anxietăţii (de exemplu, „M-am aşezat şi l-am sunat pe medicul meu.”).
Folosind dialogul socratic, terapeutul îl ajută pe pacient să îşi identifice toate gândurile automate
(vezi Tabelul 3.1), notând care sunt posibilele interpretări eronate pe care le face. La început, identificarea
gândurilor automate este dificilă pentru persoanele cu tulburare de panică, deoarece ele sunt extrem de
centrate asupra disconfortului resimţit în timpul atacului de panică şi asupra impulsului de a fugi ori de
a se lupta cu situaţia respectivă (ceea ce ar fi adaptativ, dacă s-ar confrunta cu un pericol real), iar din
această cauză nu au acces la gândurile negative automate. Cerându-le să închidă, în mod ipotetic, toate
căile de ieşire dintr-o situaţie (de exemplu „Ce credeţi că s-ar fi întâmplat dacă nu aţi fi reuşit să ieşiţi
din metrou?”), terapeutul îi ajută să-şi acceseze propriile gânduri şi consecinţele temute la care se referă
acestea. De exemplu, „îmi bate foarte tare inima, sigur fac un atac de panică.” poate să se refere la astfel
de consecinţe temute: „O să mă prăbuşesc, leşin şi mor dacă nu primesc ajutor.” şi „Nu voi reuşi să fac
faţă acestei situaţii.”.
Folosind descoperirea ghidată, terapeutul îl ajută pe pacient să identifice modul şi momentul în care
se instalează senzaţiile somatice şi să vadă cum este generată o secvenţă de panică, permiţându-i să
realizeze conexiunea dintre gânduri, emoţii şi comportamente, în contextul reacţiei luptă-sau-fugi:
„Am urcat scările în fugă.” (situaţie).

„Inima a început să-mi bată cu putere.” (senzaţie fizică)
„Inima îmi bate cu putere, sigur am un atac de panică.” (gând de nivelul întâi)
„Am devenit anxios şi inima a început să-mi bată şi mai tare.” (emoţie, senzaţie fizică)
„O să mă prăbuşesc, leşin şi mor dacă nu primesc ajutor.” (gând de nivelul al doilea)
„Am simţit că ameţesc, că-mi vine să leşin şi am început să transpir.” (escaladarea anxietăţii)
„Nu voi reuşi să fac faţă acestei situaţii.” (gând de nivelul al treilea)
Urmează atacul de panică florid.
„M-am aşezat şi l-am sunat pe medicul meu.” (comportament)
Pacienţii sunt învăţaţi cum să identifice gândurile automate în timpul şedinţei de terapie, iar apoi
sunt rugaţi să completeze între şedinţe fişe de monitorizare a gândurilor.
Modificarea gândurilor automate

După cum am arătat în Capitolul 10, în Anexa B şi în CD-ROM, clinicianul poate apela la o gamă
largă de tehnici pentru contracararea gândurilor automate ale persoanei cu tulburare de panică. Fişa 3.6
este o listă care poate fi folosită pentru identificarea gândurilor automate pe care pacientul le are cel mai
frecvent. Printr-un proces cooperativ de examinare ştiinţifică a dovezilor, terapeutul şi pacientul încep să
verifice validitatea ştiinţifică a acestor gânduri, pentru a vedea dacă există evaluări eronate şi pentru a le
modifica, reducând astfel numărul atacurilor de panică în viitor.
Să luăm de exemplu întrebările pe care le-ar putea adresa terapeutul pentru a contracara gândul
automat de nivelul întâi identificat mai sus („Inima îmi bate cu putere, sigur am un atac de panică.”)
şi gândurile de nivelul doi şi trei pe care le conţine („O să mă prăbuşesc, leşin şi mor dacă nu primesc
ajutor.” şi „Nu voi reuşi să fac faţă acestei situaţii.”). (In lista următoare. întrebările puse de terapeut sunt
scrise cu caractere italice, iar răspunsurile pacientului sunt între ghilimele).
1. Căror categorii le aparţin aceste gânduri? „Predicţia viitorului, supraestimarea rezultatelor

negative, gândire de tip catastrofic, subestimarea abilităţilor de coping.”
2. Ce emoţii sau senzaţii aveţi când gândiţi astfel? „Sunt anxios, deprimat.”
3. Estimaţi încrederea pe care o aveţi în acurateţea gândurilor şi intensitatea emoţiilor
dumneavoastră, pe o scală de la 0% la 100%. „Gânduri 90%. Sentimente: anxietate 90%,
depresie 50%.”
4. Există o evaluare eronată în gândul „Sigur am un atac de panică. ”?

a. Care sunt dovezile pro şi contra acestui gând? „Pro: Am avut atacuri de panică în trecut.
Sunt anxios în momentul de faţă. Contra: De obicei, predicţiile mele sunt greşite. Am mai
puţine atacuri de panică decât prezic eu că voi avea.”
b. Cum aţi evalua aceste dovezi? Dacă ar fi să împărţiţi 100 de puncte între dovezile pro şi
contra, cum aţi face împărţirea? „Aş spune 30 de puncte în favoarea atacurilor de panică
şi 70 de puncte contra.”
c. Puteţi găsi nişte explicaţii alternative? „De obicei nu fac atacuri de panică. Tocmai am
alergat pe scări în sus şi inima îmi bate foarte tare, dar oricui îi bate inima mai tare atunci
când urcă nişte scări în fugă. Probabilitatea de a avea un atac de panică este mai mică decât
am crezut.”
5. Există o evaluare eronată în gândul „Dacă voi avea un atac de panică o să mă prăbuşesc, leşin
şi mor.”?
a. Vi s-a întâmplat vreodată să vă prăbuşiţi, să leşinaţi şi să muriţi? „Nu.”
b. Care este probabilitatea să vă prăbuşiţi şi să leşinaţi, dacă aveţi un atac de panică? „Deşi
teoretic este posibil să leşin în timpul hiperventilaţiei, şansele de a leşina în timpul unui
atac de panică sunt neglijabile, ţinând seama de faptul că marea majoritate a pacienţilor
cu tulburare de panică nu leşină şi de faptul că atunci când am un atac de panică, ritmul
cardiac şi tensiunea sanguină cresc, nu scad. In plus, nu am leşinat niciodată, iar acest
lucru reduce aproape la zero şansele ca acest lucru să se întâmple.”
c. Care este probabilitatea să muriţi dacă faceţi un atac de panică? „Zero. Tulburarea de
panică este o tulburare de anxietate care nu duce la moarte. Nu sufăr de o boală cardiacă
sau de altă boală care poate provoca moartea subită. Am făcut teste medicale complete
de mai multe ori.”
6. Care este lucrul cel mai grav care vi s-ar putea întâmpla dacă aţi avea un atac de panică?
„Păi, lucrul cel mai grav care mi s-ar putea întâmpla este să leşin, deoarece teoretic acest lucru
este posibil. Pe de altă parte, este puţin probabil să se întâmple, ţinând seama de faptul că
atacurile de panică rareori duc la leşin - iar în ceea ce mă priveşte, şansele sunt aproape nule,
întrucât nu mi s-a întâmplat niciodată să leşin. Cel mai probabil voi avea un atac de panică,
voi fi anxios şi voi resimţi o stare de disconfort pentru scurt timp, iar apoi va trece, aşa cum se
întâmplă întotdeauna.”
7. Dacă lucrul cel mai rău care se poate întâmpla este să suferiţi un atac de panică a cărui
intensitate se va diminua treptat şi apoi va trece, veţi putea tolera acest lucru? „Devin foarte
anxios atunci când sufăr un atac de panică, dar dacă lucrul cel mai rău care mi se poate întâmpla
este să am un atac a cărui intensitate scade treptat şi apoi îmi trece, cred că-1 pot tolera. Am
avut multe atacuri de panică în trecut şi le-am făcut faţă, aşadar presupun că mă voi descurca,
deşi în sinea mea sunt foarte neliniştit. Faptul că sunt anxios nu înseamnă că nu reuşesc să trec
prin această experienţă; înseamnă doar că sufăr de o tulburare de anxietate, iar acest lucru îmi
este deja cunoscut.”
8. Chiar dacă şansele sunt aproape nule, dacă totuşi se adevereşte cel mai rău scenariu şi se
întâmplă să leşinaţi, veţi putea face faţă situaţiei? „Deşi este foarte puţin probabil să leşin,
dacă se întâmplă, şi dacă acesta este cel mai rău lucru care se poate întâmpla, cred că voi face
faţă situaţiei. Cineva va chema ambulanţa şi voi fi dus la spital. îmi voi reveni după câteva
minute şi apoi totul va fi în regulă. Atunci când spun că nu sunt în stare să mă descurc, încep să
cred că nu sunt în stare. M-am descurcat în multe situaţii dificile în viaţă; sunt sigur că voi reuşi
şi în acest caz. Faptul că sunt anxios nu înseamnă că «nu mă descurc». Sufăr de o tulburare de
anxietate, prin urmare este normal să mă simt anxios. Dacă simt cu adevărat că am nevoie de
ajutor, voi apela la câteva dintre formulele mele de coping.” (Fişa 3.7 este o listă cu formule
de coping pentru pacienţi).
în cazul pacienţilor care se bazează pe o „persoană de siguranţă”, este util să aflaţi ce interpretări
fac privitor la ceea ce ar fi în stare persoana respectivă să facă şi ei nu. Mulţi dintre pacienţi cred că, din
cauza anxietăţii, vor deveni atât de dezorientaţi, încât nu vor mai reuşi să iasă din situaţia respectivă,
iar persoana de siguranţă îi va salva din acea situaţie. Alţi pacienţi cred că vor avea nevoie de asistenţă
medicală, iar rolul persoanei de siguranţă ar fi să se asigure că o vor primi. De exemplu, pacienţii se tem
că din cauza anxietăţii vor leşina sau că vor face un atac de cord şi se bazează pe persoana de siguranţă să
îi ducă la spital. Alţii cred că dacă se află la volan şi au un atac de panică, celălalt ar putea prelua controlul
maşinii şi astfel s-ar evita accidente fatale. De vreme ce probabil că niciunul dintre aceste evenimente
temute nu s-a întâmplat, terapeutul ar putea analiza împreună cu pacientul care este probabilitatea ca
aceste evenimente să se petreacă în viitor, precum şi modul în care pacientul s-ar putea salva, în cazul
în care totuşi aceste evenimente ar avea loc. Interpretările legate de folosirea obiectelor de siguranţă (de
exemplu, o sticlă cu apă pe care o poartă la el mereu) sau alte comportamente de siguranţă (de exemplu,
sprijinirea de o suprafaţă solidă) trebuie contracarate în acelaşi mod. Astfel, pacienţii încep să-şi dea
seama că nevoia lor de a obţine „siguranţă” este inutilă, întrucât nu sunt într-un pericol real, dar şi că
tendinţa de a se baza pe o persoană ori pe un obiect de siguranţă nu face decât să le întărească senzaţia că
sunt în pericol.
Se pot realiza experimente comportamentale pentru a testa interpretările pacienţilor potrivit cărora
rezultatele temute vor apărea cu adevărat, ori că ei nu pot să facă faţă singuri unor situaţii dacă nu recurg
la un comportament de siguranţă. De exemplu, pacienţii care insistă să poarte la ei o sticlă cu apă pot fi
încurajaţi să meargă cu metroul o staţie sau două fără să ia sticla cu ei, pentru a vedea dacă aceasta este
cea care îi ajută într-adevăr să facă faţă atacului de panică, ori să prevină un leşin sau un atac de cord.
Atunci când consecinţele temute nu se materializează (adică au un atac de panică sau devin anxioşi, dar
nu leşină şi nu fac infarct, în ciuda faptului că nu au sticla cu apă la ei), trebuie încurajaţi să-şi testeze
gândurile în continuare, să meargă cu metroul perioade de timp din ce în ce mai îndelungate, până când
estimarea „Voi face un atac de panică şi voi leşina şi voi muri dacă nu am la mine o sticlă cu apă.” se va
modifica (vezi Tabelul 3.1).
Identificarea şi modificarea asumpţiilor dezadaptative

Convingerile sunt „regulile” generale sau „imperativele” pacientului şi reprezintă forme generale
ale gândurilor sale automate. Aici pot fi incluse „reguli” exprimate prin formule de tipul: „ar trebui” („Nu
ar trebui să îmi fie teamă.”), „dacă-atunci” („Dacă îmi este teamă, atunci ceilalţi mă vor respinge.”) şi
„trebuie” („Trebuie să scap de orice fel de anxietate.”). După ce terapeutul şi pacientul au identificat mai
multe gânduri automate, terapeutul poate să înceapă să formuleze ştiinţific asumpţiile dezadaptative pe
care s-ar putea baza aceste gânduri. Apoi începe procesul de contracarare a convingerilor dezadaptative
prin restructurare cognitivă (vezi exemplele din Tabelul 3.1).
Procesul poate fi iniţiat astfel: „Analizăm deja de câteva săptămâni gândurile dumneavoastră
automate, iar dacă ne uităm să vedem ce au în comun, se pare că toate se bazează pe asumpţia că orice
senzaţie fizică pe care o resimţiţi este un semn de boală. Ce părere aveţi?”.
Deşi se crede că modificarea gândurilor automate şi a evaluărilor incorecte pe care ele se bazează
ar modifica în mod indirect asumpţiile dezadaptative, abordarea şi modificarea directă a convingerilor
poate facilita procesul, ajutându-i pe pacienţi să înţeleagă faptul că gândurile lor automate provin din
convingeri pe care le au de multă vreme, mai degrabă decât din „fapte reale” legate de o anumită situaţie.
De exemplu, prin descoperirea dirijată, putem ajuta pacientul să spună următoarele: „Poate că gândul
acesta automat că leşin şi mor chiar acum (deoarece inima îmi bate cu putere) se bazează pe vechea mea
asumpţie că orice senzaţie fizică semnalează o problemă de sănătate - dar probabil că nu asta este ceea ce
se întâmplă acum cu adevărat. Acum inima îmi bate cu putere fiindcă am urcat scările în fugă.”.
Deseori, pacienţii cu tulburare de panică prezintă convingeri perfecţioniste despre propria anxietate
- ei cred că trebuie să elimine complet anxietatea. Să vedem cum ar aborda terapeutul cognitivist această
convingere perfecţionistă.
1. Căi de convins sunteţi de această asumpţie? „Cam 85%”.

2a. Care sunt costurile şi beneficiile acestei asumpţii? „Costuri: mă determină să fiu anxios, este
imposibil de realizat. Mă gândesc în mod obsesiv la anxietate şi nu o tolerez deloc; simt că nu
pot să mă controlez şi mă critic pe mine însumi. Beneficii: poate dacă reuşesc să scap complet de
anxietate, voi putea să scap şi de atacurile de panică. Dacă reuşesc să surprind momentele în care
apare anxietatea, poate reuşesc să nu o las să escaladeze. Sau poate reuşesc să scap din situaţia
respectivă înainte ca lucrurile să se agraveze.”
2b. Cum aţi împărţi 100 de puncte între costurile şi beneficiile asumpţiei dumneavoastră? „îmi dau
seama că beneficiile nu sunt realiste. Ştiu că nu pot scăpa de orice fel de anxietate. Pune şi mai
multă presiune pe mine. Aş spune 80 de puncte pentru costuri, 20 de puncte pentru beneficii.”
3. Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi putea scăpa de orice fe l de anxietate? „ Pro: Uneori nu
sunt anxios. Contra: Anxietatea vine şi pleacă. Oricine se simte anxios câteodată.”
4a. Ce credeţi că s-ar întâmpla dacă nu aţi reuşi să vă eliminaţi anxietatea? „Poate aş înnebuni. Sau
inima mi-ar putea ceda, pur şi simplu.”
4b. Aţi înnebunit sau aţi suferit vreodată un atac de cord? „Nu.”
5. Ştiţi vreo persoană care a reuşit să elimine complet anxietatea ? „Nu, toţi cei pe care îi cunosc se
simt uneori anxioşi.”
6. Care ar fi avantajele acceptării anxietăţii ca o senzaţie firească, aşa cum acceptaţi foamea ori
senzaţia de somnolenţă? „Nu aş mai fi atât de neliniştit în legătură cu anxietatea. Nu m-aş mai
simţi ca un ciudat. Nu m-aş mai critica atât de mult.”
7a. In momentul de faţă, în ce măsură credeţi - pe o scală de la 0% la 100% - că trebuie să eliminaţi
orice formă de anxietate? „Probabil doar 10%. Dar mi-aş dori totuşi să pot face asta.”
7b. De ce aţi redus importanţa acestei convingeri? „Acum îmi dau seama cât de nerealistă este —nu
voi putea niciodată să scap total de anxietate. Puţină anxietate din când în când nu îmi va face
niciun rău”.
Identificarea şi modificarea schemelor cognitive disfuncţionale

Schemele cognitive sunt constructe de profunzime la care pacientul apelează pentru a se raporta la
sine, la ceilalţi şi la lume (Beck, 1976; Beck, Freeman şi asociaţii, 1990; Beck, Freeman, Davis şi asociaţii,
2004). De exemplu, schemele cognitive centrale pentru pacienţii cu tulburare de panică se referă la faptul
că lumea este un loc periculos, că ei sunt vulnerabili la vătămare şi că sunt neajutoraţi în faţa pericolelor
(vezi Tabelul 3.1). Dar pot fi prezente şi alte scheme. De exemplu, este pacientul interesat în primul
rând să fie o persoană unică, specială, capabilă să controleze totul, invulnerabilă, iubită şi acceptată de
toată lumea, capabilă să intuiască absolut corect viitorul? îi vede pe ceilalţi ca fiind nişte persoane care îl
resping, abandonează, domină, îl umilesc sau îl salvează, care sunt intolerante ori inferioare pacientului?
Panica are semnificaţii diferite pentru persoane diferite. De exemplu, în cazul unui pacient cu tulburare de
personalitate narcisistă, care se consideră o persoană superioară celorlalţi, existenţa tulburării de panică
nu corespunde schemei cognitive despre sine a pacientului. Dacă pacientul crede că persoanele din jur
urmăresc să-l umilească, atunci acesta are un motiv în plus să se simtă anxios.
Deşi tulburarea de panică poate fi tratată eficient fără să se abordeze schemele cognitive subsidiare
ale pacientului despre sine şi despre ceilalţi, în terapia tulburării de panică pacientul poate ajunge să îşi
investigheze schemele cognitive disfuncţionale, asigurând astfel o modificare durabilă a gândurilor sale
automate. Asemenea asumpţiilor, şi schemele cognitive se modifică în mod indirect odată ce sunt abordate
gândurile automate şi asumpţiile dezadaptative. Dar examinarea şi modificarea directă a schemelor
cognitive personale îi ajută şi mai mult pe pacienţi să înţeleagă faptul că propriile convingeri despre lume
- cum că ar fi un loc periculos - şi despre ei înşişi - cum că ar fi neajutoraţi în faţa pericolului - nu fac
decât să alimenteze tulburarea de panică şi că, în mod obiectiv, ei nu sunt în pericol.
Să luăm ca exemplu un pacient cu o schemă cognitivă disfuncţională diferită. Un tânăr de 28 de
ani, care suferise de tulburare de panică timp de 6 ani şi a consumat în mod excesiv alcool ca o formă
de automedicaţie, a fost tratat cu succes de tulburarea de panică prin intermediul tehnicilor cognitiv-
comportamentale. în cadrul intervenţiei, terapeutul l-a ajutat să analizeze schemele cognitive despre sine
cum că ar fi o persoană „specială” şi că ar avea nevoie imperioasă de a-şi „controla” propria persoană,
concomitent cu teama de a nu fi umilit de ceilalţi. Aceste scheme au ieşit la suprafaţă în momentul în care
tânărul a relatat despre încercările sale de a atinge perfecţiunea la nivel şcolar şi profesional. Ideea de
a avea atacuri de panică nu era compatibilă cu percepţia despre sine ca o persoană perfectă, capabilă să
controleze absolut totul.
Pacientul şi-a amintit de copilăria şi de adolescenţa sa. Tatăl său, un aristocrat refugiat care
socializa cu persoane celebre la nivel internaţional, insista ca fiul să realizeze în viaţă „cât a realizat
Mozart”. Părintele narcisist cerea perfecţiune de la fiul său şi îl umilea ori de câte ori acesta îl contrazicea
sau nu se ridica la nivelul aşteptărilor sale. Perfecţionismul pacientului, nevoia sa de a fi deosebit şi
nevoia de a controla totul au fost interpretate ca încercări de a evita umilinţa din partea celorlalţi - mai
specific, din partea colegilor. Schemele sale cognitive referitoare la ceilalţi constau în ideea că aceştia ar
fi critici şi intoleranţi faţă de orice slăbiciune a sa, exact aşa cum fusese tatăl său.
Terapeutul l-a ajutat pe pacient să investigheze natura ilogică a aşteptărilor tatălui, precum şi
dovezile că mulţi dintre colegii săi se confruntau cu anumite probleme de ordin psihologic pe lângă
care ale Iui deveneau nesemnificative. Terapeutul a folosit tehnica jocului de rol - el a jucat rolul tatălui,
iar pacientul juca propriul rol, ca adolescent asertiv cu tatăl său - iar aceasta l-a ajutat pe pacient să-
şi restructureze aşteptările perfecţioniste. Panica şi anxietatea în general au scăzut în intensitate, iar
colaborarea cu colegii a devenit mai productivă şi mai relaxată.
Intervenţii comportamentale
Inducerea panicii
Inducerea panicii este o componentă centrală a terapiei şi este folosită pentru pacienţii cu tulburarea
de panică cu sau fără agorafobie, deoarece ţinteşte exact simptomele fizice temute de pacienţi, iar studiile
demonstrează că inducerea panicii este uneori suficientă pentru a ameliora simptomele atacului de panică
(D. A. Clark, 1996; Craske şi Barlow, 2008). Simptomele fizice ale atacului de panică sunt provocate în
mod artificial în timpul şi între şedinţele de terapie, cu scopul de a reduce teama de simptomele atacului
de panică pe termen lung. întâi se realizează o testare şi sunt induse mai multe simptome, astfel încât
terapeutul să poată identifica simptomele care declanşează teamă. Apoi, simptomele care provoacă frica
sunt induse până în momentul în care frica asociată cu ele scade. Pacienţilor li se cere să lase frica
să crească în intensitate în mod natural şi nu li se permite să folosească comportamente de siguranţă
(de exemplu, distragerea, aşezatul pe scaun de teamă să nu leşine) în timpul inducerii panicii. Apelarea
la comportamente de siguranţă îi împiedică pe pacienţi să se convingă de faptul că simptomele fizice
ale atacului de panică nu sunt prin natura lor periculoase. De aceea este important ca frica asociată cu
simptomele să scadă de la sine, nu să fie atribuită folosirii comportamentelor de siguranţă. De exemplu,
unii pacienţi susţin că nu ajung să leşine în timpul atacului de panică deoarece au grijă să se aşeze. Dar
fiindcă întotdeauna stau jos, ei nu ajung să îşi testeze niciodată acest gând şi continuă să facă legătura între
panică şi leşin. Când îşi induc panica fără să stea jos, pacienţii îşi dau seama că de fapt nu leşină în timpul
episodului de panică şi că acest lucru nu se datorează doar faptului că s-au aşezat.
Pacienţii pot fi rugaţi să respire rapid şi superficial pentru a induce hiperventilaţia. Simptomele
cardiovasculare (ce pot fi induse în timpul şedinţei prin angajarea pacientului în exerciţii fizice intense
- de exemplu, alergarea pe loc ori folosirea bicicletei statice), senzaţiile audio-vestibulare (ce pot fi
induse în timpul şedinţei prin învârtirea cu un scaun de birou), presiunea toracică (ce poate fi indusă
prin contractarea muşchilor toracici) şi simptomele de depersonalizare (ce pot induce prin fixarea privirii
asupra unei lumini puternice ori prin angajarea în exerciţii de relaxare/meditaţie) pot fi folosite pentru
a provoca în mod artificial senzaţiile de panică (vezi Barlow, 2002; Barlow şi Cerny, 1988; Huppert şi
Baker-Morrisette, 2003). Inducerea hiperventilaţiei este eficientă însă pentru producerea unor simptome
foarte diverse, inclusiv senzaţia de ameţeală, vedere înceţoşată, furnicături, amorţeală şi depersonalizare
- fiind aşadar cel mai frecvent folosită pentru inducerea simptomelor de panică. Limitarea pe care o
prezintă hiperventilaţia în inducerea panicii constă în faptul că nu se poate utiliza în cazul pacienţilor
cu astm, tulburări cardiovasculare sau pulmonare. în plus, nu toate persoanele cu tulburare de panică
prezintă reacţiile de frică în timpul exerciţiilor de hiperventilaţie.
Inducerea panicii este o componentă esenţială a tuturor intervenţiilor cognitiv-comportamentale, deşi

metodele prin care este indusă prezintă mici deosebiri, iar modelele cognitive şi comportamentale propun
mecanisme de acţiune diferite. în intervenţia de inducere a panicii propusă de D. M. Clark (1986), se
crede că mecanismul de acţiune este reevaluarea cognitivă, deoarece scopul inducerii este acela de a
infirma convingerile pacientului că senzaţiile sale ar fi periculoase. Pentru unii pacienţi, simpla descriere
a modelului propus de Clark le ameliorează atacurile de panică; aceasta sugerează că, pentru unii, este
suficient să „înţeleagă5' ce se întâmplă şi să ajungă la o interpretare mai puţin catastrofală. După cum am
arătat mai sus, modelul cognitiv sugerează că tocmai cogniţiile de tip catastrofic („Fac un atac de cord.55,
„Nu pot respira.” sau „îmi pierd controlul şi mă fac de ruşine.”) conduc la declanşarea atacurilor de
panică; de aceea, pentru ca terapia să aibă succes, ele trebuie infirmate.
în intervenţia propusă de Clark, pacientul este îndrumat să respire rapid şi superficial, până când
sunt induse simptomele de panică. în continuare, terapeutul îl cere pacientului să respire într-o pungă de
hârtie, iar aceasta ajută la restabilirea echilibrului optim al C 0 2, punând astfel capăt „atacului de panică.”
Această tehnică este extrem de utilă în cazul pacienţilor care se tem de simptomele hiperventilaţiei,
deoarece demonstrează că atacurile de panică sunt induse de o respiraţie exagerată şi pot fi oprite prin
reglarea respiraţiei; în acest fel, simptomele atacurilor de panică îşi pierd semnificaţia catastrofică.
Deoarece teama centrală a pacienţilor cu atac de panică este tocmai aceea de a nu avea un nou atac de
panică (şi nu teama de metrou, de un magazin sau de spaţii deschise), expunerea la senzaţiile somatice le
permite pacienţilor să-şi infirme convingerile cum că atacurile de panică sunt periculoase.
Aşa cum am mai menţionat, pe lângă hiperventilaţie, se poate apela şi la ale metode, de la caz la
caz. De exemplu, pacienţii care se tem de ameţeli pot fi rugaţi să se rotească uşor cu scaunul, inducând
astfel senzaţii de ameţeală. Unul dintre pacienţii noştri, care avea o reacţie reflexă de panică la scăderea
intensităţii luminii (aşa cum se întâmplă, de exemplu, în zilele înnorate), a fost expus în cadrul unei
şedinţe la scăderea în repetate rânduri a intensităţii luminii din biroul terapeutului. Această procedură a
indus simptomele de panică, permiţându-le pacientului şi terapeutului să investigheze gândul catastrofic
al pacientului, potrivit căruia „urma să înnebunească”. Anxietatea lui s-a redus rapid. Expunerea in vitro
(respectiv în cadrul şedinţei) la senzaţiile şi simptomele de panică este pentru pacient o demonstraţie
spectaculoasă a faptului că simptomele de panică nu sunt periculoase şi că pot fi provocate şi controlate.
Inducerea panicii sau expunerea interoceptivă este un alt element esenţial în terapia pentru controlul
panicii (Barlow, 2008). Pacienţii sunt îndrumaţi să se angajeze în timpul şedinţelor de terapie în diverse
exerciţii care produc simptome de panică, exerciţiile fiind reluate pe durata şi cu frecvenţa necesare până
la reducerea intensităţii fricii. De exemplu, în loc să încheie exerciţiul de hiperventilaţie respirând într-o
pungă de hârtie, pacientul este încurajat să se hiperventileze 30-60 de secunde, să aştepte până când
respiraţia revine la normal de la sine şi apoi să repete exerciţiul de câteva ori în timpul şedinţei, până
când anxietatea asociată se reduce în mod substanţial. Experienţa subiectivă a anxietăţii este monitorizată
îndeaproape şi este folosită pentru a estima când trebuie încheiat exerciţiul. Restructurarea cognitivă
şi exerciţiile de respiraţie se folosesc după încheierea expunerii şi sunt urmate de o scurtă discuţie cu
pacientul despre ceea ce a învăţat în şedinţa respectivă. Pacientul este rugat să repete exerciţiul între
şedinţele de terapie, până când este clar că stimulul vizat (de exemplu, hiperventilaţia) nu mai produce
distres în cel puţin două şedinţe consecutive de expunere. La început sunt induse senzaţiile fizice care
creează cel mai puţin distres (de exemplu, bătăi puternice ale inimii), fiind urmate de senzaţii din ce în ce
mai intens anxiogene (de exemplu, ameţeli, depersonalizare) care vor fi induse în şedinţele ulterioare. Spre
deosebire de modelul lui Clark, care consideră inducerea panicii un experiment comportamental menit să
infirme evaluările cognitive eronate, mecanismul primar de acţiune în modelul dezvoltat de Barlow este
extincţia procesului condiţionat (învăţat), deşi formulările recente acordă o importanţă specială ambelor
mecanisme de acţiune (Barlow şi Craske, 2006; Craske şi Barlow, 2008).
Construirea unei ierarhii a fi'icii

Pacienţii cu tulburare de panică evită sau resimt o anxietate extrem de intensă în situaţii foarte
diverse. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să construiască o ierarhie a situaţiilor anxiogene, pornind de
la cele mai puţin temute şi terminând cu cele mai temute. Terapeutul îl întreabă care sunt situaţiile temute
şi/sau evitate, îi cere să le ordoneze ierarhic şi apoi să le evalueze pe fiecare în funcţie de distresul pe care
i-1 produc, folosind o scală de la 0 la 10 (aceste evaluări sunt numite „unităţi subiective de distres” sau
scoruri „USD”). Pentru a construi o astfel de ierarhie, pacientul poate folosi Fişa 3.8.
Deşi este preferabil ca ierarhia să conţină situaţiile la care pacientul se poate expune fără a apela la
comportamentele de siguranţă (de exemplu, „mersul la cinema”), ierarhia fricii poate să includă la început,
în primele şedinţe, şi comportamentele de siguranţă (de exemplu, „mersul la teatru împreună cu soţia”),
dar numai dacă pacientul nu poate să se confrunte cu niciuna dintre situaţii fără a folosi comportamentele
de siguranţă (de exemplu, pacientul nu poate nici măcar să iasă din casă neînsoţit). Chiar dacă sunt
incluse în ierarhie aceste comportamente de siguranţă, ele trebuie depăşite cât mai curând posibil. O listă
cuprinzând comportamentele de siguranţă ordonate ierarhic îl ajută pe terapeut să identifice elementele
la care se va putea renunţa cel mai uşor ori cel mai greu; de asemenea, îl ajută să înţeleagă potenţialul de
siguranţă al comportamentelor, să monitorizeze folosirea lor şi să-l ajute pe pacient să întrerupă folosirea
lor (prevenţia răspunsului).
Printre reperele comune de siguranţă sunt prezenţa altei persoane (inclusiv terapeutul) şi folosirea
medicamentelor, a alimentelor ori a băuturilor (Craske şi Barlow, 2008). Dar terapeutul va trebui să
identifice toate comportamentele idiosincratice de siguranţă, deoarece, în afara celor menţionate, pot fi
folosite numeroase alte comportamente pentru a crea un sentiment de siguranţă. De exemplu, un pacient
care se teme că leşină obişnuieşte să se sprijine pe ceva solid, deoarece crede că astfel nu va cădea, în
vreme ce altul poate folosi un obiect ca reper vizual pentru a-şi reduce teama că va înnebuni. Deşi mulţi
pacienţi relatează că se simt mai bine în compania altor persoane deoarece pot primi „ajutor” la nevoie,
aceia care se tem că se fac de ruşine ori că vor fi umiliţi preferă să fie singuri, de teamă că anxietatea lor va
fi observată şi judecată în mod negativ. De aceea, ierarhia fricii trebuie să fie adaptată nevoilor specifice
fiecărui pacient.
Expunere la ierarhia fric ii

Frica agorafobică şi evitarea sunt şi ele ţinte ale tratamentului. După alcătuirea ierarhiei fricii,
terapeutul va stabili succesiunea etapelor pe care pacientul va trebui să le parcurgă, începând cu situaţia
cel mai puţin temută din ierarhie (de exemplu, să conducă maşina în jurul blocului) şi terminând cu
situaţia cea mai temută (de exemplu, să conducă pe autostradă).
Dacă pacientul are temeri prea mari şi nu poate să înceapă expunerea in vivo nici măcar cu cel
mai slab stimul anxiogen din ierarhie, expunerea poate începe prin confruntarea cu situaţia respectivă în
propria imaginaţie („expunerea în imaginar”). Expunerea în imaginar mai este indicată şi dacă pacienţii
nu au acces la consecinţele cele mai temute, în ciuda încercărilor de a le identifica prin strategii cognitive.
Pacientul este rugat să formeze o imagine cât mai vie a stimulului în timpul expunerii în imaginar şi
este ajutat să acceseze consecinţele temute (de exemplu, „Pierd controlul maşinii şi mă izbesc de alte
maşini.”). Pacientul este încurajat să rămână la imaginea respectivă până când teama a scăzut şi i se cere
să repete exerciţiul până când anxietatea asociată cu imaginea respectivă s-a diminuat. (Pacienţii care se
angajează în expunerea în imaginar pot folosi Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar -
Fişa 9.1, din Capitolul 9.) Dacă ei tot nu reuşesc să acceseze consecinţele temute în primele şedinţe, nu e
nevoie să fie continuată expunerea în imaginar.
Pacienţii sunt rugaţi să întrerupă folosirea tuturor comportamentelor de siguranţă în timpul
expunerilor in vivo sau în imaginar, iar teama este lăsată să crească în mod natural şi să scadă de la sine.
După cum am arătat mai devreme, comportamentele de siguranţă influenţează în mod negativ rezultatul
general al expunerii, deoarece îi împiedică pe pacienţi să se convingă de faptul că situaţia cu care se
confruntă nu este periculoasă; în schimb, ei continuă să creadă că scapă la limită de pericol cu ajutorul
comportamentului de siguranţă. Să luăm de exemplu cazul unei femei care conduce maşina numai când
soţul ei este cu ea, fiindcă se teme că se va ciocni de alte maşini dacă suferă un atac de panică. Ea vrea să
fie însoţită, deoarece crede că în cazul în care îşi pierde controlul, el va prelua controlul maşinii. Pentru
această pacientă este important să afle că nu-şi va pierde controlul şi nu va tampona alte maşini când are
un atac de panică, chiar dacă soţul ei nu este lângă ea.
După cum am arătat mai sus, trebuie să se renunţe imediat la toate comportamentele de siguranţă
(sau măcar cât mai curând posibil), iar situaţiile trebuie evaluate în funcţie de nivelul de frică pe care
pacientul poate să-l tolereze fără a recurge la comportamentul de siguranţă. Totuşi, dacă pacienţii nu
reuşesc să se angajeze nici în situaţiile cel mai puţin temute fără să recurgă la comportamente de siguranţă,
acestea din urmă pot fi incluse pentru scurt timp în ierarhia expunerii şi apoi întrerupte cât mai curând
posibil. De exemplu, femeia din exemplul de mai sus va fi rugată întâi să stea în maşină cu soţul ei, apoi
fără el. Apoi i se va permite să conducă o jumătate de stradă cu el şi restul fără el ş.a.m.d.
în trecut, habituarea cu frica era folosită ca reper pentru încetarea şedinţei de expunere de orice fel.
Dar descoperirile recente indică faptul că tolerarea fricii (spre deosebire de eliminarea fricii) şi percepţia
eficacităţii personale ar fi predictori ai rezultatului general, în vreme ce nici gradul de reducere a fricii, nici
cel al habituării fiziologice în cadrul şedinţei de expunere nu indică atingerea obiectivului general (Craske
şi Mystkowski, 2006; Eifert şi Forsyth, 2005; Williams, 1992). Ţinând seama de aceste descoperiri, s-a
renunţat la obiectivul eliminării complete a fricii în timpul unei şedinţe de expunere. In prezent, expunerea
se încheie atunci când este clar că evaluările eronate ale pacientului au fost infirmate, când impulsul de a
scăpa din situaţia anxiogenă a devenit mai slab, ori când pacientul a înţeles că poate tolera anxietatea şi
poate face faţă situaţiei temute. în acelaşi timp, s-a produs o schimbare în ceea ce priveşte mecanismul de
acţiune propus în învăţarea bazată pe expunere. Deşi anterior se credea că expunerea funcţionează datorită
extincţiei, în prezent se crede că mecanismul de acţiune cuprinde extincţia răspunsurilor emoţionale
condiţionate şi infirmarea evaluărilor eronate (Craske şi Barlow, 2008).
Şedinţele de expunere se desfăşoară în timpul şi între şedinţele de terapie, pentru ca pacienţii să
poată să se confrunte în mod repetat cu stimulul anxiogen, până când anxietatea asociată situaţiei atinge
nivelul minim în două şedinţe consecutive de expunere. Pentru a reduce la minimum şansele de recidivă,
se recomandă ca şedinţele de expunere să se desfăşoare în mai multe contexte (Craske şi Barlow, 2008).
Pentru a facilita infirmarea evaluărilor eronate, pacienţii pot fi rugaţi să-şi noteze predicţiile legate
de ceea ce se va întâmpla în situaţia anxiogenă, înainte de începerea expunerii. De exemplu, o pacientă
se temea că va pierde controlul asupra maşinii când avea de traversat un pod. Terapeutul a îndrumat-o
să descrie nivelul de anxietate pe care crede că îl va resimţi, predicţiile sale şi încrederea în acurateţea
predicţiilor, de fiecare dată când urma să treacă peste un pod, apoi să noteze intensitatea anxietăţii
resimţite în mod real şi rezultatul situaţiei după traversarea podului. I s-a cerut să facă acest exerciţiu de
10 ori, iar apoi, în fiecare zi când reuşea, să încerce să traverseze un pod care i se părea şi mai dificil de
trecut. Cu timpul, evaluările ei s-au schimbat şi ea a văzut că frica sa era neîntemeiată. în consecinţă, a
reuşit să învingă evitarea podurilor - o problemă care i-a limitat sever spaţiul de mişcare timp de mulţi
ani. (Pacienţilor care se angajează în această formă de expunere li se poate oferi Fişa pacientului pentru
exersarea expunerii in vivo - Fişa de lucru 9.2 din Capitolul 9.)
Dezvoltarea mecanismelor de coping pentru situaţii de viaţă stresante

Mulţi pacienţi cu tulburare de panică sunt atât de concentraţi asupra stărilor lor fizice, încât deseori
trec cu vederea cum sunt afectaţi de evenimentele de viaţă. Unii pacienţi se simt prinşi în capcana unor
relaţii sau a unui loc de muncă. Alţii devin frustraţi şi nu pot să-şi exprime furia, de teamă să nu îndepărteze
o persoană de siguranţă, în timp ce alţii au reacţii exagerate la evenimente banale de viaţă. Ca parte a
intervenţiei pentru tulburarea de panică şi agorafobie, pacientului i se prezintă pe scurt şi câteva tehnici
de bază de restructurare cognitivă a gândurilor anxioase şi depresive referitoare la evenimentele de viaţă
şi alţi factori, pe lângă tehnicile referitoare la simptomele de panică. Pacienţii cu tulburare de panică
au deseori gânduri automate negative care nu sunt legate de panică (de exemplu, predicţia viitorului,
etichetarea eronată, filtrarea selectivă a informaţiei), asumpţii dezadaptative (de exemplu, „Ar trebui să
fiu în stare să-mi rezolv singur problemele.”) şi scheme cognitive disfuncţionale. Abordarea distorsiunilor
cognitive generale ale pacientului - legate de factori de stres cotidieni ori de alte probleme - poate
contribui la reducerea nivelului general de anxietate.
Atunci când sunt prezente atât tulburarea de panică (asociată sau nu cu agorafobie), cât şi depresia,
noi recomandăm focalizarea tratamentului asupra panicii, deoarece depresia este deseori secundară
tulburării de anxietate. Pe măsură ce pacientul ajunge la un comportament mai flexibil şi anxietatea
anticipativă şi panica scad în intensitate, este posibil ca şi depresia să se diminueze. Mai mult decât atât,
multe dintre tehnicile de terapie cognitivă care vizează sursele de anxietate ale pacientului sunt relevante
şi în depresie. Totuşi, dacă depresia este severă, atunci ea poate deveni ţinta terapiei, chiar dacă apare ca
produs secundar al panicii.
Finalizarea intervenţiei
Deşi mulţi pacienţi relatează ameliorarea rapidă ale panicii şi agorafobiei, noi îi avertizăm să nu
încheie prematur tratamentul. Scopul terapiei nu este doar eliminarea atacurilor de panică, ci şi dobândirea
unor abilităţi prin care se poate reduce posibilitatea recidivei. Pe de altă parte, deşi pachetul de intervenţie
propus de noi cuprinde 12 şedinţe, se poate oferi un tratament adecvat şi într-un număr mai mic de şedinţe,
dacă afecţiunea este relativ uşoară, nu există tulburări comorbide, nu există evitare agorafobică ş.a.m.d.
Reducerea frecvenţei şedinţelor la întâlniri bilunare sau lunare îl poate ajuta pe pacient să exerseze
funcţionarea optimă independent de terapie, crescând astfel şansele ca el să atribuie ameliorarea stării
sale efortului personal, mai degrabă decât ajutorului oferit de terapeut. In perioada finalizării intervenţiei,
pacientul este încurajat să îşi repartizeze singur teme de casă; ele se pot axa pe reluarea expunerii la
situaţiile dificile (cele trecute în ierarhia expunerii) şi a disputării distorsiunilor cognitive asociate cu
acestea. Se pot programa şedinţe de întreţinere periodice, în care să se urmărească menţinerea progreselor
obţinute, exersarea abilităţilor şi detectarea timpurie a semnelor recidivei. In această etapă, puteţi să le
oferiţi pacienţilor Fişa 3.9, care este un „nou set de reguli” pentru tulburarea de panică şi agorafobie.
Deşi pachetul de intervenţie pentru atacul de panică şi agorafobie pare să fie destul de simplu,
pacienţii cu tulburare de panică (cu sau fără agorafobie) pot prezenta un număr relativ mare de probleme.
Atunci când vedem că pacienţii sunt non-complianţi la tratamentul prescris, de regulă componentele
cognitive ale terapiei sunt cele care ne ajută cel mai mult. Probleme des întâlnite la aceşti pacienţi sunt:
teama de procese intrapsihice, intoleranţa la anxietate, non-complianţa la temele de casă şi aşteptările
nereal iste.
Teama de procesele intrapsihice

Adesea, pacienţii cu tulburare de panică se tem de orice fel de experienţă care le-ar putea induce
anxietate. De exemplu, ar putea să se teamă că în urma investigaţiei se vor identifica conţinuturi psihologice
care ar putea fi ameninţătoare pentru ei. La fel cum pacientului s-ar putea să îi fie teamă că anxietatea
prevesteşte nebunia, el s-ar putea teme şi de faptul că discutarea proceselor intrapsihice va conduce la
descoperirea unor aspecte ale „inconştientului” care ar trăda fie nebunia, fie alte caracteristici personale
inacceptabile. Aceste probleme apar îndeosebi în cazul pacienţilor care au un stil de gândire obsesiv
în privinţa anxietăţii. Terapeutul poate îndruma pacientul să examineze dovezile care ar susţine ideea
că auto-reflecţia duce la nebunie sau la pierderea controlului. Deoarece aceste temeri pot reapărea pe
parcursul terapiei, este util să îi mai amintiţi pacientului că temerile sale legate de examinarea proceselor
psihice nu au fost confirmate.
Intoleranţa la anxietate
Unii pacienţi pot prezenta ceea ce numim „perfecţionism emoţional” - adică ei sunt convinşi că
toate formele de anxietate trebuie evitate şi niciun fel de anxietate nu trebuie tolerată. Pacientul poate
analiza care sunt costurile şi beneficiile acestor convingeri, precum şi dovezile pro şi contra convingerii că
anxietatea este intolerabilă şi periculoasă. De asemenea, considerăm că ar fi util să i se explice pacientului
că, deşi anxietatea, asemenea altor emoţii, ne oferă informaţii utile - respectiv că ceva nu este în regulă
- ea nu este în sine o sursă de pericol. Psihanalistul existenţialist Rollo May a scris în 1977 o carte
deosebit de interesantă pe această temă, intitulată Semnificaţia anxietăţii (The Meaning o f Anxiety), în
care analizează dovezile conform cărora anxietatea este o sursă de informaţii despre sine. De exemplu,
unul dintre pacienţii noştri, un bărbat de 24 de ani cu perfecţionism emoţional, a considerat că discuţia
noastră pe marginea cărţii lui May i-a fost foarte utilă, deoarece l-a determinat să-şi redirecţioneze atenţia
de la simptomele sale de anxietate spre natura conflictelor din viaţa de zi cu zi. Aceste conflicte vizau
deciziile pe care urma să le ia în legătură cu studiile masterale şi cariera sa profesională. De îndată ce a
început să recunoască faptul că are motive întemeiate să fie anxios, întrucât trebuia să ia decizii deosebit
de importante, el a început să devină mai tolerant faţă de anxietatea sa şi, în consecinţă, mai puţin anxios.
O altă modalitate prin care se poate aborda intoleranţa la anxietate constă în examinarea predicţiilor
pacientului în legătură cu ceea ce se va întâmpla dacă va fi anxios. Mulţi pacienţi cu tulburare de panică
sunt convinşi că instalarea anxietăţii „duce întotdeauna la un atac de panică” sau că anxietatea „nu va
dispărea niciodată” ori „va duce la o cădere nervoasă”. Aceste predicţii sumbre sunt uşor de testat, cerând
pacientului să evalueze frecvenţa şi intensitatea anxietăţii sale într-o anumită perioadă de timp. Această
evidenţă îl va ajuta pe pacient să îşi dea seama că nivelul de anxietate urcă şi coboară, fără să ducă la o
„cădere nervoasă”.

Există mai multe motive pentru care pacienţii nu îşi fac în mod sistematic temele de casă. In cazul
pacienţilor cu tulburare de panică, cel mai frecvent invocate motive sunt: convingerea că anxietatea poate
fi gestionată doar în prezenţa unei persoane de siguranţă sau a terapeutului, care îi va salva sau îi va
îndruma, convingerea că expunerea la situaţii anxiogene poate înrăutăţi situaţia, că scrierea gândurilor
automate ar putea deschide „cutia pandorei” cu gânduri anxioase incontrolabile sau convingerea că, din
moment ce anxietatea nu poate fi eliminată pe loc, situaţia nu lasă nicio speranţă. Terapeutul poate supune
fiecare gând sau convingere evaluării cognitive: Care sunt costurile şi beneficiile? Care sunt dovezile pro
şi contra? Este acest gând sau această asumpţie valabilă şi pentru alţi oameni? Care sunt dovezile obţinute
în terapie - este anxietatea întotdeauna periculoasă? Şi, mai exact, ce poate face „persoana de siguranţă”
în plus faţă de pacient?
La fel ca în oricare dintre intervenţiile care implică expunerea în afara şedinţei, non-complianţa la
temele de casă poate fi cauzată de faptul că terapeutul nu a „exersat” expunerea în şedinţa de terapie, înainte
de a repartiza expunerea ca temă de casă, sau de faptul că nu a verificat teme anterioare. „Exersarea” ar
trebui să implice instrucţiuni specifice pentru tot ceea ce are de făcut pacientul în cadrul temei de casă
—unde, când ca avea loc şi cât trebuie să ţină expunerea. Terapeutul poate să-l roage pe pacient să-şi
imagineze situaţia de care îi este teamă, să activeze imagini mentale legate de situaţie şi să-şi identifice
gândurile automate. Considerăm deosebit de utilă folosirea unei abordări de tip „creşterea rezistenţei la
stres” (Meichenbaum, 2009), în cadrul căreia terapeutul joacă rolul gândurilor negative, iar pacientul
exersează răspunsurile raţionale. Terapeutul poate să identifice gândurile care determină non-complianţa
înainte de expunerea în afara şedinţei de terapie - de exemplu, „Ce motive aţi putea avea să nu vă faceţi
tema de casă?”. în sfârşit, deoarece complianţa scade şi mai mult dacă terapeutul omite să verifice temele
pe care le-a dat, fiecare temă trebuie verificată în şedinţa următoare, pentru a vedea dacă a fost rezolvată
aşa cum s-a cerut şi pentru a monitoriza progresul înregistrat.
De asemenea, noncomplianţa la temele de casă se poate datora ritmului prea rapid al terapiei -
adică, terapeutul cere mai mult decât este în stare pacientul. O soluţie excelentă pentru asemenea situaţii
constă în reducerea cantităţii şi a dificultăţii temelor de casă şi nicidecum în eliminarea totală a temelor
de casă.
Aşteptări nerealiste
Probabil datorită faptului că terapia cognitiv-comportamentală are reputaţia de a rezolva rapid
problemele, unii pacienţi au aşteptări nerealist de pozitive în legătură cu intervenţia. Mulţi terapeuţi
găsesc că este util să discute aceste aşteptări ale pacientului chiar de la început, abordând aşteptările
şi disponibilitatea pacientului în legătură cu efectuarea temelor de casă. Fişele de lucru cu informaţii
adresate pacienţilor (incluse în acest pachet de tratament) pot fi utile pentru clarificarea acestor aşteptări
nereal iste, oferind în acelaşi timp şi baza necesară stabilirii termenilor unui contract şi ai unei alianţe
terapeutice care ar putea modera aşteptările pacientului.
Mulţi pacienţi cu tulburare de panică au aşteptări nerealiste şi în ceea ce priveşte disconfortul
psihologic şi fiziologic. Am făcut deja referire la aceste aşteptări prin prisma atitudinii „totul sau nimic” şi
a intoleranţei la anxietate. în sfârşit, unii pacienţi pot avea aşteptări nerealist de negative-m ai ales pacienţii
cu probleme cronice care nu au răspuns adecvat la tratament în trecut. Mulţi dintre aceşti pacienţi au fost
„etichetaţi” de către clinicieni ca fiind „rezistenţi”, „psihotici” sau „cu tulburări profunde”. în asemenea
situaţii, considerăm că este util să le spunem pacienţilor că terapia cognitiv-compoitamentală a tulburării
de panică este relativ nouă, că foştii lor terapeuţi erau probabil adepţi ai altor abordări, dezvoltate mai
demult, iar abordarea noastră terapeutică va fi complet diferită de cele utilizate anterior de alţi clinicieni.
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU TULBURAREA DE PANICĂ
Tabelele 3.3 şi 3.4 au fost concepute cu scopul de a vă ajuta în întocmirea rapoartelor de intervenţie
pentru pacienţii cu tulburare de panică (cu sau fără agorafobie).Tabelul 3.3 prezintă exemple de simptome;
selectaţi simptomele corespunzătoare pacientului dumneavoastră. Asiguraţi-vă că specificaţi natura
deficitelor pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul şcolar, profesional, familial ori social; aceste
disfuncţii sunt destul de însemnate în cazul pacienţilor care suferă de agorafobie. în tabelul 3.4 veţi găsi
exemple de scopuri cu intervenţiile corespunzătoare. Şi în acest caz, selectaţi acele scopuri şi intervenţii
potrivite pentru pacientul dumneavoastră.
Tabelul 3.5 prezintă succesiunea intervenţiilor cuprinse într-un plan de tratament de 12 şedinţe
pentru tulburarea de panică şi agorafobie. Clinicianul poate decide aplicarea unei forme mai scurte de
intervenţie, punând accentul doar pe tehnicile destinate tulburării de panică şi agorafobiei - cum ar fi
tehnicile de relaxare sau trainingul de control al respiraţiei, expunerea la ierarhia fricii, restructurarea
cognitivă (de exemplu, decatastrofarea anxietăţii), precum şi inducerea panicii şi expunerea la simptome
specifice panicii în cadrul şedinţei de terapie. D.M. Clark şi colegii săi de la Universitatea Oxford au
raportat rezultate deosebit de bune în urma aplicării unui plan de tratament prescurtat. Pachetul de tratament
de 12 şedinţe prezentat în tabelul 3.5 poate fi prelungit sau scurtat, în funcţie de nevoile pacientului.
STUDIU DE CAZ
Şedinţa 1
Eval v are Sara este o pacientă de 29 de ani, căsătorită, cu un istoric de anxietate, panică,
îngrijorări şi evitare agorafobică de aproximativ de 2 ani. Simptomele ei de anxietate
erau: palpitaţii, hiperventilare, senzaţii de derealizare/ depersonalizare şi ameţeli. Ea
evitase cu multe ocazii să călătorească cu metroul, trenul şi avionul, să meargă în
călătorii lungi cu maşina şi la săli aglomerate de spectacol. Deşi putea să se plimbe
singură prin oraş, a relatat că de multe ori devenea atât de anxioasă, încât îi era teamă
să nu intre în hipeventiaţie şi să leşine.
Simptome Sara acuza o uşoară disforie (cu un scor de 11 pe scala BDI-II) şi stări de
şi afecţiuni agitaţie, gânduri neplăcute recurente; a relatat că se sperie brusc fără niciun motiv, se
com orb ide simte tristă, se îngrijorează des, că şi-a pierdut interesul pentru multe activităţi, este
temătoare; a mai relatat că deseori inima îi bate rapid şi cu putere, că nu reuşeşte să
adoarmă, se teme să meargă cu metroul ori cu trenul, se teme că se va sufoca şi are
probleme cu respiraţia, evită diverse locuri publice, este mereu agitată, neliniştită şi
tulburată de gânduri (de exemplu. „S-ar putea să leşin.”) şi imagini înfricoşătoare (de
exemplu, cum cade pe scări după ce leşină).
Sara a relatat că nu se confruntă cu conflicte maritale, nu are un istoric de abuz
de droguri ori alcool şi nu consumă produse care conţin cafeină. Părinţii ei au divorţat
când ea avea 5 ani, iar bunica ei suferea de agorafobie şi nu a ieşit deloc din casă
de mai mulţi ani. Sara a mai spus că, din cauza anxietăţii extrem de intense pe care
o simţea atunci când trebuia să vorbească în public, a decis să-şi schimbe profesia,
retrogradând la un post de secretară (post pentru care era supra-calificată). Aceasta
i-a provocat resentimente faţă de superiori şi, în acelaşi timp, se critica pe sine pentru
faptul că nu îşi îndeplinea potenţial. Avea tendinţa să evite metroul (mai ales cursele
expres cu staţii mai rare şi, prin urmare, cu mai puţine ocazii de a coborî), trenurile,
avioanele şi mersul pe jos pe distanţe lungi.
Deşi nu avea probleme grave de sănătate, Sara suferea de boala Crohn, care
debutase cu 6 ani înaintea agorafobiei. Boala Crohn se caracterizează prin diaree şi
balonare dureroasă. In momentul în care a început terapia cognitiv-comportamentală,
boala era în remisie.
Sara a descris un atac de panică pe care îl suferise în metrou în luna august
din anul precedent. A simţit palpitaţii, apoi ameţeală, valuri de căldură şi senzaţia de
sufocare. In momentul acela s-a temut că va leşina. In ultimii doi ani, a adăugat ea,
a început să fie tot mai preocupată că nu respiră bine. Gândurile sale automate în
legătură cu acest lucru erau: „Nu voi putea să respir.” „O să leşin.” şi „Voi deveni
agorafobică, la fel ca bunica.”.
Diagnostic S-a pus diagnostic de tulburare de panică cu agorafobie moderată şi tulburare
de anxietate socială (fobie socială) comorbidă. (Terapia Sarei a cuprins şi tratamentul
fobiei sociale, dar în discuţia de faţă abordăm doar aspectele legate de tulburarea de
panică şi agorafobie). Boala Crohn era în remisie. Existau factori de stres de intensitate
moderată referitori la schimbarea serviciului. Relaţia de cuplu era bună.
In cursul evaluării s-a remarcat faptul că Sara era extrem de rezervată în privinţa
Gânduri terapiei; se gândea că dacă a fost nevoită să apeleze la terapie însemna că este nevrotică
autofnate şi se temea că va descoperi informaţii tulburătoare despre sine. Era convinsă că ar fi
negative şi trebuit să fie în stare să-şi rezolve singură problemele şi că lumea o va desconsidera dacă
asumpţii se va afla că este anxioasă. Deşi ştia că bunica ei suferea de o tulburare de anxietate, era
dezadaptative încredinţată că exista o fragilitate fizică în familia sa şi credea că toţi sunt predispuşi la
boli (dovada pe care o invoca era faptul că ea suferea de boala Crohn).
Şedinţa 2
Oferirea Terapeutul i-a oferit Sarei feedback legat de informaţiile obţinute prin
feedback-ului completarea fişelor de evaluare şi a interviurilor din prima şedinţă şi i-a comunicat
diagnosticul. De asemenea, Sara a primit fişa pentru pacienţi cu informaţii generale
despre tulburarea de panică şi agorafobie (Fişa 3.5), precum şi volumul scris de Leahy,
Anxiety Free (2009). Pacienta a fost informată în linii mari cu privire la opţiunile de
Evaluarea tratament.
tratamentului Deşi i-a fost prezentată opţiunea tratamentului medicamentos, Sara a refuzat-o,
medicamentos pe fondul convingerii că trebuie să fie în stare să-şi rezolve singură problemele.
Datorită complianţei excelente la efectuarea temelor de casă, nivelului de intensitate
al simptomelor şi refuzului medicaţiei, terapeutul a decis împreună cu pacienta să
înceapă tratamentul doar cu terapie cognitiv-comportamentală.
TABELUL 3.3. Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie
Tulburare de panică Teama de moarte

Atacuri de panică (specificaţi frecvenţa) Teama de a înnebuni
Bătăi accelerate ale inimii Teama de a suferi noi atacuri de panică
Palpitaţii Specificaţi orice schimbare la nivel comportamental
Transpiraţie ca urmare a atacurilor de panică.
Tremur
Dificultăţi de respiraţie Agorafobie
Dureri în piept Specificaţi situaţiile de care se teme pacientul.
Presiune toracică Teama de a rămâne singur
Greaţă Teama de locuri aglomerate
Ameţeală Teama de a se afla în public
Senzaţie de leşin Teama de a călători cu autobuzul, metroul, maşina,
Derealizare trenul, avionul
Depersonalizare Teama de a avea un atac de panică
Amorţeală Nu poate să iasă din casă fără însoţitor.
Furnicături Specificaţi pe care dintre situaţiile temute le evită
Frisoane pacientul.
Valuri de căldură
Teama de a nu pierde controlul
TABELUL 3.4. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru tulburarea de
panică şi agorafobie

Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii/ panicii Tehnici de relaxare musculară şi prin respiraţie
Dobândirea capacităţii de a respira corect Tehnici de relaxare prin respiraţie şi tehnici de
respiraţie corectă
Eliminarea reacţiei condiţionate de anxietate faţă de Expunere
senzaţiile fizice
Afirmarea convingerii potrivit căreia simptomele de Restructurare cognitivă, experimente
anxietate nu sunt dăunătoare comportamentale
Angajarea în toate activităţile evitate anterior Expunere
Eliminarea comportamentelor de siguranţă Expunere
Modificarea schemelor de vulnerabilitate şi a nevoii Restructurare cognitivă, analiza traseului de
de control (sau a altor scheme - specificaţi) dezvoltare
Raportarea scăderii temerilor legate de atacuri Restructurare cognitivă, reluarea şi exersarea
viitoare de panică sub 1 (pe o scală de la 0 la 10) abilităţilor
Eliminarea deficitelor (specificaţi - în funcţie de Restructurare cognitivă, training pentru optimizarea

deficite, pot fi mai multe scopuri) abilităţilor de rezolvare de probleme şi a altor
abilităţi (specificaţi)
Eliminarea totală a atacurilor de panică timp de 1 Toate cele de mai sus
lună
Eliminarea tuturor comportamentelor de evitare Toate cele de mai sus
încadrarea scorurilor de anxietate (BAI, PDSS etc.) Toate cele de mai sus
în limite normale
Dobândirea abilităţilor necesare pentru prevenirea Recapitularea şi exersarea tehnicilor, în funcţie de
recăderilor nevoi
Familiarizarea S-a analizat atitudinea rezervată a Sarei în privinţa terapiei. A fost ajutată să
cu intervenţia înţeleagă faptul că intervenţia se va concentra asupra ameliorării simptomelor de
panică şi agorafobie şi că obiectivele vor fi stabilite împreună cu ea, astfel încât nu va
avea motive să se teamă că terapia investighează zone pe care nu le doreşte investigate.
Temerile că ar fi nevrotică au fost explicate ca temeri fireşti ale pacienţilor, datorate
înţelegerii greşite a naturii problemei, dar şi stigmei faţă de „boli mentale”. I s-a propus
să-şi reprezinte tulburarea de panică în termenii unei vulnerabilităţi specifice limitate,
în loc să îşi definească întreaga identitate în termenii unui diagnostic.
Prezentarea Sara a fost ajutată să înţeleagă funcţia adaptativă de protecţie a reacţiei luptă-
modelului sau-fugi, precum şi faptul că în cazul ei, această reacţie se declanşa în lipsa unui pericol
cognitiv- real (atacul de panică). S-a simţit uşurată să afle că anxietatea este un mecanism de
comportamental protecţie şi uimită de faptul că acesta se declanşa pentru a o proteja de propria teamă.
A fost deosebit de util pentru ea să înţeleagă faptul că dificultăţile de respiraţie erau
rezultatul hiperventilaţiei, nu al privării de oxigen. Pe măsură ce a început să vadă
legătura dintre fiecare simptom fizic (de exemplu, inima bătând cu putere) şi funcţia sa
de protecţie în cazul unui pericol real (de a pompa mai mult oxigen în fluxul sangvin,
asigurându-i energia necesară pentru a fugi sau a lupta), a devenit mai optimistă în
ceea ce priveşte începerea terapiei. Avea lacrimi în ochi atunci când a înţeles că nevoia
sa disperată de a fugi din anumite locuri nu însemna că era nebună; ea răspundea doar
semnalelor trimise de creier prin care era atenţionată că este în pericol şi că trebuie să
scape.
TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie
Şedinţa 1
E v a lu a r e
Investigaţi toate simptomele.
Administraţi bateria standard de măsurători pentru evaluarea iniţială (vezi Fişa 3.2), plus chestionare suplimentare
de anxietate, de la caz la caz.
Administraţi Chestionarul de evaluare al anxietăţii şi evitării pentru pacienţi (Fişa 3.3).
Evaluaţi tulburările comorbide (de exemplu, depresia majoră, alte tulburări de anxietate).
Evaluaţi motivaţia şi eligibilitatea pentru terapie.
Evaluaţi abilitatea pacientului de a-şi induce relaxarea în cadrul şedinţei.
Recomandaţi pentru evaluare, ori evaluaţi necesitatea tratamentului medicamentos.
Evaluaţi consumul de substanţe, nevoia de consiliere sau dezintoxicare.
Evaluaţi apelul la comportamente de siguranţă sau persoane de siguranţă.
Tem a de ca să
Cereţi pacientului să înceapă automonitorizarea simptomelor de panică şi anxietate (Fişa 3.4).
Cereţi pacientului să înceapă identificarea gândurilor automate şi a emoţiilor în situaţiile anxiogene (Fişa 3.6).
Cereţi pacientului să alcătuiască o listă cu situaţiile temute şi cele evitate.
Şedinţa 2
E v a lu a r e
Analizaţi gândurile şi emoţiile tipice ale pacientului în situaţiile temute.
Analizaţi simptomele de panică şi anxietate notate în fişa de automonitorizare.
F a m i li a r iz a r e a c u i n t e r v e n ţ ia
Informaţi pacientul despre diagnosticul primit.
Descrieţi tulburarea de panică şi agorafobia.
Oferiţi-i pacientului fişe cuprinzând informaţii despre tulburarea de panică şi agorafobie (Fişa 3.5) şi despre
terapia cognitiv-comportamentală în general (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Alcătuiţi lista cu scopurile intervenţiei.
( c o n tin u a r e )
T r a ta m e n t m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare tratamentul medicamentos (dacă pacientul nu l-a început deja) şi evaluaţi efectele secundare
şi eficacitatea medicaţiei.
Tem a d e c a să
ca temă de casă conţinuturi self-help: D o n ’t P a n ic de Wilson (2009) sau A n x ie t y
R eco m andaţi F r e e de Leahy
(2009).
îndemnaţi-1 pe pacient să continue automonitorizarea folosind Fişa 3.4 şi Fişa 3.6.
Şedinţa 3
E v a lu a r e
Administraţi din nou chestionarele de autoevaluare pentru a evalua dispoziţia afectivă şi pentru a urmări progresul.
Reexaminaţi simptomele de panică, precum şi comportamentele de siguranţă/ evitare/ evadare.
In te r v e n ţii
învăţaţi pacientul tehnici de control al respiraţiei (avertizaţi împotriva folosirii lui drept comportament de
siguranţă).
învăţaţi pacientul tehnici de relaxare musculară progresivă (doar dacă este prezentă hiperactivarea cronică;
avertizaţi împotriva folosirii lui drept comportament de siguranţă).
T r a ta m e n t m e d ic a m e n to s
Evaluaţi efectele secundare.
Evaluaţi necesitatea ajustării dozajului.
Dacă nu observaţi nicio ameliorare, fie măriţi doza administrată, fie completaţi cu alt medicament, fie schimbaţi
clasa de medicamente administrate (aveţi în vedere necesitatea de a reduce dozajul ori de a întrerupe administrarea
primei clase de medicamente, atunci când completaţi cu altă clasă de medicamente).
Tem a de c a să
Cereţi pacientului să exerseze exerciţiile de respiraţie (tema se alocă săptămânal, mai puţin în timpul expunerilor
şi numai cu condiţia să nu fie folosite cu rol de comportament de siguranţă)
Cereţi pacientului să continue automonitorizarea la fel ca mai sus.
Şedinţa 4
Evaluare
Reexaminaţi simptomele de panică şi comportamentele de siguranţă/ evitare/ evadare.
Argumentaţi folosirea tehnicilor de expunere.
Cereţi pacientului să construiască o ierarhie a fricii, începând cu elementele cele mai puţin temute şi terminând cu
cele mai temute (Fişa 3.8).
Descrieţi tehnicile de inducere a panicii, expunerea în imaginar şi/sau in v iv o (după caz).
T r a t a m e n t m e d ic a m e n to s
La fel ca în şedinţa 3.
Tem a d e ca să
Cereţi pacientului să exerseze acasă inducerea panicii, expunerea in v iv o şi/sau în imaginar (după caz).
Cereţi pacientului să continue automonitorizarea la fel ca mai sus.
Şedinţele 5-8
Evaluare
Cereţi pacientului să completeze sau să modifice ierarhia fricii, dacă este nevoie.
Extrageţi gândurile automate ale pacientului asociate cu anxietatea/ panica.
Identificaţi evaluările eronate legate de panică şi modificaţi-le/ contracaraţi-le (vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
A lte in te r v e n ţii
Introduceţi tehnicile de gestionare a stresului.
La fel ca în Şedinţa 3.
Tem a d e ca să
Cereţi pacientului să continue acasă exerciţiile de inducere a panicii, expunere in v iv o şi/sau expunere în imaginar
(după caz).
Cereţi pacientului să identifice şi să modifice gândurile automate.
Şedinţele 9-10
Evaluare
Urmăriţi progresul realizat în identificarea şi monitorizarea gândurilor automate şi în exerciţiile de inducere/
expunere la panică.
Ajutaţi pacientul să identifice temele subiacente conturate în gândurile automate (respectiv asumpţiile
dezadaptative).
Examinaţi avantajele/dezavantajele reprezentate de aceste asumpţii, dovezile pro/contra asumpţiilor.
Ajutaţi pacientul să genereze asumpţii noi, adaptative.
Ajutaţi pacientul să continue modificarea gândurilor automate (focalizaţi-vă asupra formulelor auto-instrucţionale
pentru decatastrofarea simptomelor de panică).
Ajutaţi pacientul să dezvolte formule auto-instrucţionale pentru anxietate şi stres.
Ajutaţi pacientul să planifice şi să implementeze expunerea la situaţii avansate în ierarhia fricii.
La fel ca în şedinţa 3.
Tem a d e casă
Cereţi pacientului să continue modificarea gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Cereţi pacientului să continue expunerea in v i v o , expunerea în imaginar şi/sau inducerea panicii (după caz).
Cereţi pacientului să îşi testeze evaluările (să noteze predicţiile înainte de expunere şi să testeze rezultatul
predicţiilor după încheierea expunerii).
Şedinţele 11-12
Evaluare
Evaluaţi nivelul realizării obiectivelor, pentru a decide dacă poate fi redusă medicaţia.
Verificaţi progresul realizat în procesul de identificare a gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Verificaţi progresul realizat în implementarea expunerii/ inducerii panicii.
Evaluaţi şi abordaţi simptomele reziduale (inclusiv simptomele tulburărilor comorbide).
Evaluaţi problemele de viaţă reziduale asociate cu panica/ agorafobia.
I n t e r v e n ţ i i c o g n itiv e
Ajutaţi pacientul să îşi identifice schemele cognitive personale.
Examinaţi comportamentele care menţin schemele cognitive, originea schemelor cognitive.
Ajutaţi pacientul să modifice schemele cognitive.
Ajutaţi pacientul să continue modificarea gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Analizaţi predicţiile negative din trecut şi comparaţi-le cu rezultatele reale.
Continuaţi tehnicile de inducere a panicii, expunere în imaginar şi in v iv o (la nevoie/ după caz).
A lt e in t e r v e n ţ ii
Managementul stresului: ajutaţi pacientul să genereze formule auto-instrucţionale pentru anxietate şi stres
începeţi să planificaţi încheierea terapiei.
Evaluaţi necesitatea tehnicilor de dezvoltare a asertivităţii, a abilităţilor relaţionale, a optimizării, rezolvării de
probleme şi a găsirii de alternative.
Tem a d e ca să
Cereţi pacientului să-şi aloce singur temele de casă.
Cereţi pacientului să continue expunerea la situaţii anxiogene/ inducerea panicii (la nevoie/ după caz).
Cereţi pacientului să noteze predicţiile dinainte de expunere, să identifice contraargumentele şi să înregistreze
rezultatul.
Cereţi pacientului să monitorizeze şi să contracareze toate tipurile de distorsiuni cognitive legate de conflictele
cotidiene curente.
Cereţi pacientului să anticipeze situaţiile anxiogene care pot surveni şi să noteze strategiile de coping adecvate
(comportamentale, interpersonale şi cognitive).
Şedinţa 3
Deoarece avea simptome cronice de încordare şi o senzaţie de nelinişte
Controlul permanentă, Sara a fost învăţată în timpul şedinţei tehnica de relaxare musculară
respiraţiei progresivă şi de respiraţie diafragmatică profundă. Ea a înţeles că aceste exerciţii
o vor ajuta să se simtă mai puţin tensionată şi stresată, inducându-i o senzaţie de
relaxare generală, dar nu erau menite să prevină atacurile de panică.
A fost introdusă în timpul şedinţei tehnica de control a respiraţiei. Terapeutul
i-a arătat întâi cum trebuie să inspire şi să expire lent, demonstrând că markerul
respiraţiei corecte este să ridice o carte de dimensiuni mici aşezată pe abdomen (tară a
ridica o alta aşezată pe piept). Pacientei i s-a atras atenţia că respiraţia toracică rapidă
şi superficială nu este recomandată, dar i s-a explicat că acest lucru este firesc să i se
mai întâmple, deoarece nu stăpâneşte încă bine tehnica respiraţiei diafragmatice.
Tehnici de Pentru simptomele cronice de tensiune musculară, terapeutul i-a demonstrat
relaxare Sarei cum se tensionează şi se relaxează fiecare dintre cele 12 grupe de muşchi şi i-a
explicat că obiectivul urmărit este acela de a detecta semnele timpurii ale tensiunii şi
de a învăţa cum trebuie relaxaţi muşchii. I s-a spus că şedinţa va fi înregistrată şi că ea
putea să exerseze acasă după înregistrarea digitală.
Apoi a fost rugată să se sprijine confortabil pe spătarul scaunului, să-şi
imagineze că stă întinsă într-un loc pe care îl asocia cu relaxarea şi să respire rar şi
adânc, să inspire pe nas, să expire pe gură. I s-a indicat să repete în minte „relaxat”, de
fiecare dată când expira. După 5-10 minute de respiraţie lentă, profundă, terapeutul a
introdus exerciţiile pentru relaxarea musculară, ajutând-o să tensioneze şi să relaxeze
alternativ toate grupele de muşchi, încet şi sistematic.
La sfârşitul şedinţei, Sara a afirmat că în ciuda faptului că se simţea mai relaxată
decât se simţise de multă vreme, existaseră momente când avusese senzaţie de panică
şi impulsul să se ridice şi să facă paşi prin cameră. Terapeutul a explicat că acest lucru
se datorează tendinţei de a interpreta simptomele panicii ca fiind periculoase precum
şi faptului că. foarte probabil, ea încă respira nesănătos. A fost informată că aceste
sentimente erau normale şi că aveau să treacă prin exerciţiu.
Sarei i s-a cerut să exerseze ambele tipuri de exerciţii o dată pe zi, în perioadele
în care nu se simţea deloc anxioasă. De asemenea, terapeutul a prevenit-o să nu
folosească exerciţiile de respiraţie şi de relaxare cu rol de comportamente de siguranţă,
în încercarea de a împiedica apariţia atacurilor de panică, şi să nu le folosească deloc

în timpul şedinţelor de expunere. I-a amintit faptul că tehnica de relaxare musculară
progresivă avea ca scop diminuarea tensiunii musculare cronice, nu prevenirea
atacurilor de panică.
Şedinţa 4
Terapeutul i-a explicat din nou Sarei motivele pentru care trebuia să se confrunte
Argumentarea cu situaţiile şi simptomele temute prin intermediu] expunerii. Ea a fost ajutată să
implementării înţeleagă faptul că, prin expunerea la elementele anxiogene, va ajunge să-şi dea seama
tehnicii că nu apar urmările de care se teme, întrucât simptomele şi situaţiile respective nu sunt
expunerii periculoase în sine; totodată, va vedea că anxietatea sa va scădea în mod natural, fără
ajutorul comportamentelor de siguranţă, deoarece creierul ei va realiza faptul că ea nu
este cu adevărat în pericol. I s-a mai spus că va începe să-şi înfrunte temerile legate
de simptome în mod direct, în acea şedinţă de terapie, iar celelalte temeri le va aborda
în şedinţe viitoare.
Ierarhia fricii Sara a construit o ierarhie a fricii, de la situaţiile cel mai puţin anxiogene până
la cele mai anxiogene (însoţită sau neînsoţită). S-au identificat toate comportamentele
de siguranţă (de exemplu, obiceiul de a se aşeza, de a purta mereu la ea un flacon
de Xanax şi nişte batoane cu gustări energizante, distragerea atenţiei, fixarea privirii
asupra unui obiect) şi au fost evaluate pentru a decide la care dintre ele va putea să
renunţe imediat (de exemplu, batoanele cu dulciuri) şi care trebuiau să fie trecute în
ierarhie (de exemplu, nevoia de a fi însoţită pe soţul ei).
Situaţia cea mai anxiogenă era să călătorească singură într-un avion transatlantic,
fără a apela la comportamente de siguranţă (unde ieşirile erau blocate ore întregi şi
unde s-ar fi simţit umilită în public dacă ar fi suferit un atac de panică). Situaţia cel mai
puţin temută era să facă o plimbare pe stradă, împreună cu soţul ei.
Inducerea Sara a fost ajutată să îşi inducă simptomele de panică în cadrul şedinţelor. întâi
panicii s-a realizat o sesiune de testare, în care i s-a cerut să se hiperventileze, să alerge pe loc,
să se învârtă cu scaunul şi să privească fix o lumină puternică, iar apoi să noteze nivelul
anxietăţii resimţite înainte, în timpul şi după exerciţiul respectiv. Hiperventilaţia şi
învârtirea cu scaunul au reuşit să inducă simptome similare atacului de panică şi
au creat o anxietate puternică. După această sesiune de testare, Sara a fost ajutată
să se hiperventileze timp de 1 minut, în mod repetat în timpul şedinţei, cu pauze
care să permită revenirea respiraţiei la normal. Atunci când anxietatea asociată cu
hiperventilaţia indusă s-a redus substanţial, Sara a fost rugată să exerseze zilnic până
la şedinţa următoare. (în săptămânile care au urmat, Sara nu mai simţea anxietate în
timpul exerciţiului de hiperventilaţie.) Ea nu era pregătită încă să-şi inducă senzaţiile
de ameţeală în timpul şedinţei respective (Şedinţa 4), dar îşi dorea să realizeze acest
lucru până la Şedinţa 8.
Expunerea Pe lângă repetarea exerciţiului de hiperventilaţie în săptămâna următoare, Sara
in vivo a fost încurajată să înceapă să se plimbe pe stradă împreună cu soţul ei, dar fără să
folosească alt comportament de siguranţă. A fost încurajată să continue plimbările
până când impulsul de a scăpa din situaţia respectivă s-a diminuat în mod semnificativ.
Terapeutul programase deja o şedinţă la care să participe şi soţul Sarei, pentru a-1 ajuta
pe acesta să înţeleagă diagnosticul de panică şi modul în care putea să o ajute în timpul
expunerii.
Şedinţele 5-8
Sara a fost rugată să înceapă să-şi noteze gândurile automate din momentele
Identificarea de panică intensă, împreună cu nivelul de anxietate indusă, detalii specifice despre
gândurilor
situaţia în care s-a declanşat panica şi comportamentele pe care simţea nevoia să le
automate
adopte. A reieşit în mod clar faptul că Sara se temea cel mai mult de simptomele
de ameţeală şi depersonalizare şi că era sigură că dacă avea aceste simptome, va
leşina. Prin descoperire ghidată, Sara a înţeles că, de fapt, era convinsă că va suferi
un accident vascular cerebral şi va muri dacă nu primeşte asistenţa medicală necesară
sau nu reuşeşte să iasă din situaţia anxiogenă. De asemenea, se temea că anxietatea
ar putea să o facă „să-şi iasă din minţi”: se temea că va începe să plângă şi să strige
şi că lumea din jur va crede că e nebună. Pe măsură ce a continuat identificarea
gândurilor automate din timpul atacurilor de panică, a ieşit la iveală faptul că se
temea că va înnebuni, iar obiceiul de a-şi pironi privirea asupra unui obiect fix în
momentele de panică era modalitatea prin care încerca să se „ancoreze”, astfel încât
să nu înnebunească.
Modificarea După ce Sara şi-a identificat evaluările eronate legate de panică şi a reuşit să
gândurilor identifice gândurile automate din timpul atacurilor de panică, terapeutul a trecut la
automate a o ajuta să modifice aceste gânduri. Au abordat împreună categorii specifice ale
gândurilor automate, inclusiv tendinţa ei de a supraestima posibilitatea unui rezultat
negativ („Fac un atac de panică.”), de a gândi în mod catastrofic („Voi suferi un atac
cerebral.”) şi de a-şi subestima abilităţile de coping („Sunt o persoană slabă şi nu
pot să fac faţă stresului.”). Sara avea şi tendinţa de a face predicţii (predicţii asupra
viitorului) şi pretindea că ştie ce gândesc oamenii despre ea (citirea gândurilor).
Terapeutul a ajutat-o pe Sara să analizeze dovezile care ar fi susţinut gândurile
automate (de exemplu, suferise vreodată un accident vascular cerebral?) şi să ia în
considerare şi nişte alternative mai puţin grave (de exemplu, hiperventilaţia provoacă
ameţeli, dar nu şi accidente vasculare cerebrale). S-a apelat şi la experimente
comportamentale bazate pe inducerea panicii pentru a testa anumite evaluări cognitive.
Cu timpul, Sara a început să se distanţeze de gândurile automate, iar încrederea în ele
a scăzut treptat, în vreme ce ea a continuat să le acorde tot mai puţină importanţă.
Terapeutul i-a dat un „cartonaş de coping” special pentru gândurile anxiogene (vezi
Tabelul 3.6).
în Şedinţa 8, Sara era pregătită pentru inducerea senzaţiei de ameţeală în cadrul
Inducerea
şedinţei, deoarece începuse să creadă în posibilitatea ca ameţeala să fie un simptom al
unor simptome
hiperventilaţiei, nu semnul unui atac vascular cerebral. Cu toate acestea, era extrem
mai intense de
de anxioasă (nivelul anxietăţii estimat la 8 din 10) înainte de exerciţiu şi se simţea
panică
uşor ameţită chiar şi înainte de începerea exerciţiului. Terapeutul i-a cerut să se ridice
în picioare şi să se învârtă în jurul camerei timp de 30 de secunde. După 10 secunde
a început să plângă şi s-a oprit. A început să tremure şi să spună că se teme că va
leşina, că va suferi un accident vascular cerebral şi/sau că va înnebuni; l-a rugat în
mod repetat pe terapeut să o lase să meargă acasă. Acesta a încurajat-o să îşi spună
argumentele pentru tehnica de expunere şi să continue atunci când se simte pregătită.
La încercarea următoare, Sara a tolerat exerciţiul timp de 15 secunde şi nu i-a mai
cerut terapeutului să o lase să plece, deşi fusese extrem de anxioasă (nivelul anxietăţii
estimat la 10). Au repetat exerciţiul de câteva ori în şedinţa de terapie, cu pauze între
repetiţii, pentru a-i permite Sarei să-şi revină din starea de ameţeală. Până la urmă, ea
a reuşit să tolereze exerciţiul timp de 30 de secunde, cu un nivel al anxietăţii estimat
la 4.
în partea de feedback, Sara a spus că se simte uşurată, fiindcă a reuşit să facă un
efort şi să tolereze exerciţiul, dar nu-i venea să creadă că îndeplinise un exerciţiu de
care se temuse săptămâni în şir. A mai pus că i s-au diminuat temerile cum că ameţelile
ar conduce la un accident vascular ori la nebunie şi că înţelegea acum faptul că acestea
sunt doar simptome neplăcute. Ea a fost îndemnată să exerseze acasă zilnic timp de
câteva săptămâni şi terapeutul a ajutat-o să exerseze în cadrul următoarelor câteva
şedinţe, până când a reuşit să reziste timp de un minut. în câteva săptămâni, anxietatea
sa legată de senzaţia de ameţeală s-a diminuat în mod substanţial.
TABELUL 3.6. „Cartonaş de coping” pentru Sara
1. Ce cred exact că se va întâmpla?

2. Cât de des mi se întâmplă să fie incorectă această predicţie?
3. Care ar fi cea mai gravă urmare posibil?
4. Care ar fi cea mai bună urmare posibil?
5. Care ar fi rezultatul cel mai plauzibil?
6. Nu este normal un anumit nivel de anxietate şi disconfort? Pot să le tolerez?
7. Să nu uit: Nu mi s-a întâmplat niciodată să îmi înceteze respiraţia. Nici inima nu mi s-a oprit. Sunt sănătoasă.
8. Nu are sens să scap din această situaţie, deoarece nu sunt în pericol.
9. Am o sumedenie de gânduri nerealiste, „magice”. Acestea sunt doar gânduri de anxietate, nu reprezintă
adevărul.
10. în cazul în care voi avea un atac de panică, pot să îl văd ca o modificare a nivelului meu de activare
fiziologică. Nu este o situaţie periculoasă.
11. Anxietatea este o reacţie de protecţie împotriva pericolului. Nu este periculoasă. Faptul că devin anxioasă din
cauza anxietăţii este ca şi cum m-aş teme de alarma de foc în loc să mă tem de focul propriu-zis.
Managementul Tehnicile de management al stresului au constat în evaluarea aspectelor pro

stresului şi contra legate de locul actual de muncă al Sarei, acceptarea faptului că nivelul de
anxietate variază, precum şi aplicarea tehnicii dublului standard la intoleranţa sa la
anxietate; în final, s-a discutat despre oportunităţile ocupaţionale şi de învăţare pe care
le avea la dispoziţie.
Expunerea în Când a venit vremea confruntării cu frica de metrou, a fost limpede că Sara
imaginar nu era pregătită şi că, în acelaşi timp, era nevoită meargă cu metroul pentru a putea
funcţiona în viaţa de zi cu zi. De aceea, s-a apelat la expunerea în imaginar în cadrul
şedinţei de terapie, pentru a o ajuta să îşi înfrunte frica în imaginaţie, înainte de
confruntarea din viaţa reală. Aceasta a însemnat că Sara trebuia să-şi imagineze că
este singură într-un vagon de metrou aglomerat şi supraîncălzit, simţind că devine din
ce în ce mai anxioasă, începe să rămână fără aer şi să ameţească. I s-a cerut să descrie
pas cu pas ceea ce vedea că se întâmplă şi să-şi imagineze consecinţele catastrofice
(că are un atac de panică, leşină, nu primeşte niciun ajutor, suferă un accident vascular
cerebral şi moare). A fost rugată să repete acest scenariu de expunere în imaginar de
mai multe ori şi anxietatea a fost monitorizată de fiecare dată pe o scală de la 1 la 10.
Deşi anxietatea iniţială a avut un nivel extrem de ridicat (10), Sara a început să
realizeze destul de repede că temerile sale nu erau raţionale şi evaluările eronate se
bazau pe lipsa de înţelegere a problemelor legate de panică. Anxietatea a început să
scadă încet. Sara a afirmat în mod spontan că acum îşi dădea seama că urmarea cea
mai temută pe care o preconizase (de exemplu, atacul cerebral) era puţin probabil să
se producă. Atunci când s-a realizat habituarea cu această frică după 15-20 de minute,
exerciţiul a fost încheiat şi ea a fost ajutată să-şi imagineze rezultatul cel mai probabil:
că ar fi suferit atacul de panică în metrou, ar fi devenit extrem de anxioasă, ar fi tolerat
anxietatea până când intensitatea acesteia ar fi scăzut, apoi ar fi ieşit din metrou şi ar
fi ajuns acasă.
In partea de feedback de la sfârşitul şedinţei, Sara s-a declarat mirată de faptul
că „se plictisise” de imaginea catastrofică - un rezultat pe care nici nu-1 visase, din
moment ce, în trecut, simpla rostire a cuvântului „metrou” îi producea ameţeală. A
fost rugată să exerseze expunerea la aceeaşi imagine şi acasă, pe parcursul săptămânii
următoare.
Şedinţele 9-10
Gândurile automate tipice ale Sarei erau:
Examinarea
„Voi avea un atac de panică. Nu voi reuşi să ies din această situaţie.
tiparelor
Inima va începe să o ia la goană. Nu voi putea respira. Voi leşina şi nimeni nu
la nivelul
mă va ajuta. Voi face un atac cerebral si voi muri.”
„Voi face un atac de panică şi voi începe să ţip. Toată lumea se va uita la
(rândurilor
mine şi va crede că sunt nebună. Nu voi putea face faţă acestei situaţii.”
automate şi
„Toată lumea crede că sunt o persoană echilibrată. Dacă îşi vor da seama
identificarea
că sunt anxioasă, îşi vor schimba părerea despre mine”.
asumpţiilor
„Dacă spun ceva legat de anxietate, îm i atrag ghinionul asupra m ea.”
„Inima îmi bate extrem de tare, ceea ce înseamnă că fac un atac de cord.”
Folosind descoperirea ghidată, terapeutul a ajutat-o pe Sara să observe

că se cristalizează anumite tipare de reguli şi asumpţii dezadaptative. S-au
evidenţiat câteva asumpţii pe care se bazau gândurile disfuncţionale:
„Un simptom fizic este întotdeauna semn că eşti bolnav.”

„Trebuie să fii atent şi în gardă mereu.”
„Pericolele pândesc peste tot.”
„Dacă nu mă asigur că este cineva care are grijă de mine, sunt pierdută.”
„Este important să te descurci singur fără să ceri ajutor.”
„Este intolerabil să suferi de anxietate; reprezintă un semn de slăbiciune.”
Terapeutul a ajutat-o pe Sara să înţeleagă regula pe care se baza fiecare gând şi a

Modificarea
convingerilor ajutat-o să modifice direct regula sau asumpţia respectivă, pentru a eroda în continuare
convingerile sale legate de panică.
Exerciţiile de expunere au continuat în şedinţele următoare. Sara a început
Continuarea
expunerea cu plimbări pe stradă împreună cu soţul ei. Odată ce a reuşit să se plimbe
expunerii
pe stradă neînsoţită de soţ (şi fără să încerce să-şi distragă atenţia, fără să îşi fixeze
privirea pe anumite obiecte, fără să aibă la ea medicamentele şi apă etc.), ea a început
să îşi înfrunte temerile legate de mersul cu metroul. După ce s-a expus în imaginar la
frica de a circula cu metroul, ea a început prin a urca în metroul local, care se oprea
în staţii la intervale de câteva minute (a mers întâi împreună cu soţul ei, apoi fără el);
treptat, a sporit nivelul de dificultate al exerciţiilor de expunere, urcând în metroul
expres.
în săptămânile următoare, Sara a început să iasă mai des la restaurant şi la
spectacole. înainte de fiecare pas din ierarhia fricii, terapeutul exersa la nevoie cu
Sara imagini ale panicii şi anxietăţii din situaţia temută şi o ajuta să-şi contracareze
gândurile negative înainte şi după exerciţiul de expunere.
Şedinţele 11-
Analizând o serie de gânduri automate pe care Sara le avea în timpul episoadelor
Identificarea de anxietate, împreună cu asumpţiile dezadaptative pe care se bazau aceste gânduri,
şi modificarea terapeutul a înţeles schemele cognitive personale - respectiv convingerile Sarei
schemelor despre sine, despre lume şi despre ceilalţi. A ieşit la iveală faptul că, deşi convingerile
cognitive sale erau în curs de modificare, în momentul când Sara începuse terapia, ea avea
convingeri puternice cum că este o persoană slabă, fragilă şi neajutorată, iar lumea
este un loc periculos. Sara era convinsă că nu putea supravieţui fără ajutorul celorlalţi,
dar în acelaşi timp credea că oamenii sunt critici şi plini de prejudecăţi.
• Sine: slabă, neajutorată, fragilă

• Lume: periculoasă, imprevizibilă
• Ceilalţi: critici, plini de prejudecăţi
Examinarea Sara se străduia să compenseze vulnerabilitatea sa la reacţiile celorlalţi

strategiilor de încercând să fie o persoană raţională, mereu capabilă să se controleze. De asemenea,
compensare evita situaţiile în care se simţea captivă (de exemplu, metroul) ori putea fi evaluată
şi evitare a negativ de către ceilalţi (de exemplu, vorbitul în public).
schemelor
cognitive • Evitare: „Trebuie să evit cu orice preţ pericolul.”
• Compensare: „Nu trebuie să fiu anxioasă, trebuie să deţin întotdeauna
controlul.”
Disputarea Percepţia de tipul totul-sau-nimic pe care Sara o avea faţă de anxietate, senzaţia
schemelor cum că ar fi o persoană slabă care trebuie protejată şi nevoia de a deţine controlul au
cognitive; fost abordate prin tehnica analizei costuri-beneficii, prin investigarea dovezilor pro şi
examinarea contra ideii de a deţine controlul în orice situaţie şi prin investigarea originii schemei
originilor cognitive despre emoţii. Sara şi-a adus aminte că mama ei era o persoană cu emoţii
schemelor intense (probabil histrionică) şi că deseori s-a simţit stânjenită de comportamentul
cognitive acesteia. Ca urmare, Sara a început să echivaleze emoţiile puternice cu „slăbiciunea” şi
„iraţionalitatea”. împreună cu terapeutul, pacienta a construit o explicaţie alternativă,
cum că emoţiile puternice însemnau „a trăi viaţa din plin” şi „a fi o fiinţă umană
completă”. Sarei i s-a părut utilă tehnica dublului standard, în special când au aplicat-o
în cazul unor prieteni care s-ar fi putut să fie anxioşi.
Sara a recunoscut şi faptul că ideile legate de fragilitate şi de pericol fizic
fuseseră teme curente în familia mamei sale. Atât mama, cât şi bunica sa fuseseră
anxioase în general, iar bunica fusese extrem de refractară la orice fel de experienţe
noi. Şi-a amintit cât de speriată era mama când Sara se îmbolnăvea în copilărie
şi cât era de agitată atunci când trebuia să o ducă la controlul medical anual; şi-a
amintit cum încerca să o protejeze de pericole şi ce importanţă mare acorda în general
sentimentului de siguranţă.
în acelaşi timp, strategiile cognitive au ajutat-o pe Sara să înţeleagă tot mai mult
că acea percepţie generală că ar fi „ceva în neregulă cu ea”, precum şi convingerile că
ar fi „slabă” şi „în pericol să i se întâmple ceva rău” au fost declanşate atunci când a
fost diagnosticată cu boala Crohn.
Managementul Sara a vorbit în terapie şi de alte surse de stres din viaţa ei - respectiv ambivalenţa
stresului din alte şi furia faţă de faptul că se simţea prinsă în capcană la locul de muncă (pe care şi-l
domenii ale vieţii alesese din cauza fobiei sociale). Terapia cognitivă a ajutat-o să-şi contracareze
gândurile autocritice legate de ocupaţia sa şi să analizeze gândirea de tipul „totul-sau-
nimic” în abordarea problemelor legate de anxietate şi de propria slăbiciune.
Continuarea Pe măsură ce intervenţia avansa, Sara a început să îşi readucă viaţa în parametri
expunerii normali - a reuşit să folosească toate mijloacele de transport public şi, totodată, a
mărit treptat distanţele pe care reuşea să le străbată pe jos prin oraş. Nu a utilizat
decât foarte rar exerciţiile de respiraţie în momente de anxietate, întrucât acum „ştia”
că senzaţia de a se afla în pericol nu este reală, ea se datora experienţelor avute în
copilărie, din care învăţase să se aştepte la pericole care o pândesc la fiecare pas. Sara
a devenit destul de capabilă să anticipeze cum se va descurca în anumite situaţii care
puteau să-i provoace anxietate (de exemplu, călătoriile sau vorbitul în public).
Asertivitale Sara a devenit mai asertivă la serviciu (unde era „supracalificată”) şi a început
să se gândească la posibilitatea urmării unor cursuri profesionale de specializare.
Perfecţionismul ei legat de anxietate - adică obiectivul ei iniţial de a elimina orice
formă de anxietate - a fost dezbătut şi modificat, pe măsură ce a înţeles beneficiile
pe care le prezintă acceptarea emoţiilor şi a sentimentelor ca pe nişte semne potenţial
utile, indicând existenţa altor probleme de viaţă (în special resentimentele ei faţă de
locul de muncă unde se plafonase).
F in a liz a r e a Terapia a fost încheiată treptat, prin reducerea şedinţelor săptămânale la şedinţe
terapiei bilunare, după care la una pe lună, fără să apară nicio recidivă a simptomelor. Faptul
că s-au revizuit gândurile automate, asumpţiile şi schemele cognitive, precum şi
faptul că i s-a oferit o prezentare generală a pachetului de tratament au ajutat pacienta
să finalizeze fără probleme terapia, în mod treptat.
140 P la n u r i d e tr a ta m e n t şi in te r v e n ţii p e n tr u d e p r e s ie şi a n x ie ta te
FIŞA 3.1. Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei

- Fişă pentru pacienţi
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi intendenţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Capitolul 3 . T u l b u r a r e a d e p a n i c ă şi a g o r a f o b i a 141
FIŞA 3.2. Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste,

abuz de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Numele pacientului: Data de astăzi:__________

Numele terapeutului Număr de şedinţe efectuate:
S c o r u r i / r e z u lta te la te s te :
Interviul clinic structurat pentru tulburările de pe Axa I din DSM-IV-TR (SCID-1)_____

Interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV (ADIS-IV)______
Scala de depresie Beck-II (BDI-II)______ Inventar de anxietate Beck (BAI)____
Scala de evaluare a severităţii tulburării de panică (PDSS)____ Scala de mobilitate pentru agorafobie _
Chestionarul de evaluare al fricii (subscala Agorafobie)_____ Evaluarea globală a funcţionării (GAF)
Alte chestionare (specificaţi):______ _____________________________________________________
F o lo s ir e a a g e n ţi lo r f a r m a c o l o g i c i
Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)___________________________________________
Tratament medicamentos în trecut (inclusiv dozajul)
Consum de alcool sau alte substanţe în prezent (notaţi tipul şi cantitatea)
Consum de alcool sau alte substanţe în trecut (notaţi tipul şi cantitatea)
I s to r i c (d o a r p e n t r u e v a lu a r e a in iţia lă )
Episoade anterioare de panică/agorafobie:

Instalare Durată Evenimente declanşatoare Tratament
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
FIŞA 3.2. Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei (p. 2 din 2)
Simptome centrale
Atacuri de panică (indicaţi frecvenţa medie, durata, intensitatea, dacă simptomatologia este limitată ori completă
şi dacă există simptome fizice şi cognitive):_______________________________________________________
Comportamente de siguranţă şi de evitare/evadare: ________________________________________________
Declanşatori externi ai anxietăţii (enumeraţi locuri, situaţii şi activităţi evitare sau temute):_________________
Declanşatori interni ai anxietăţii (notaţi simptomele de panică evitate sau temute):
Consecinţe temute (dacă nu raportează, reevaluaţi după implementarea strategiilor cognitive):
P r o g r e s u l in t e r v e n ţ i e i ( d o a r p e n t r u e v a lu ă r i u lte r io a r e )
Situaţii evitate în continuare: _____________________
Situaţii confruntate care anterior fuseseră evitate:
R ecom andări
Evaluarea medicaţiei:
Creşterea intensităţii serviciilor terapeutice:
Terapie de cuplu:
Altele:
Capitolul 3 . T u l b u r a r e a d e p a n i c ă şi a g o r a f o b i a 143
FIŞA 3.3. Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi
Numele pacientului: Data de astăzi:
Pe care dintre următoarele situaţii le evitaţi? (încercuiţi fiecare situaţie pe care o evitaţi).
Restaurante Magazine Mal 1-uri
Metrouri Autobuze Avioane
Lifturi Scări Trenuri
Plimbări în aer liber Activitate fizică Poduri
Şofatul Mersul cu maşina Vederea orizontului
Singur în afara casei Tuneluri Spaţii deschise
Lumina soarelui înălţimi Singur în acasă
Alte situaţii evitate:
Cele trei situaţii de care îmi este frică cel mai mult sunt:
2.
3.
Evitaţi oricare dintre următoarele situaţii publice din cauză că aţi putea părea anxios? (încercuiţi.)
Vorbitul, mâncatul sau băutul în public Folosirea unei toalete din afara locuinţei
Dezbrăcatul într-un vestiar Petrecerile
Reuniunile de familie Sălile de clasă
Contactul vizual Să stau prea aproape de altă persoană
Alte situaţii:_____________________
îmi este teamă că în situaţiile încercuite mai sus voi deveni anxios şi (bifaţi toate enunţurile de mai jos care vi se
potrivesc):
_____voi avea un atac de cord sau mă voi îmbolnăvi.
_____voi pierde controlul şi voi înnebuni.
_____voi pierde controlul şi mă voi face de râs.
_____nu voi reuşi să ajung la timp la toaletă.
_____cineva îmi va face rău.
_____nu îmi este teamă de anxietate; îmi este teamă de situaţia în sine (de exemplu, îmi este teamă să nu se
prăbuşească avionul cu care călătoresc).
_____voi ceda nervos / fizic.
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate. Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 3.3. Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi (p. 2 din 3)
ceilalţi vor vedea că îmi este teamă.

Altceva:_______________________
Niciunul dintre enunţurile de mai sus nu se potriveşte în cazul meu.
Când aţi început să evitaţi fiecare dintre situaţiile încercuite?
Pe care dintre următoarele senzaţii le-aţi avut în situaţiile pe care încercaţi să le evitaţi? (încercuiţi.)
Palpitaţii Bătăi puternice ale inimii Durere ori senzaţie de apăsare în piept
Transpiraţie Trepidaţii Tremur
Senzaţie de lipsă de aer Senzaţie de sufocare Senzaţie de nod în gât
Greaţă Ameţeală Senzaţie de leşin
Amorţeală Furnicături Frisoane sau bufeuri
Sentimentul că nu sunt real/ă
Sentimentul că situaţia nu este
reală
Altele:
în cursul săptămânii trecute, aţi resimţit oricare patru dintre simptomele enumerate mai sus? (încercuiţi.)
DA NU Care simptome?________________________________________________________
Care a fost în medie nivelul anxietăţii pe care aţi resimţit-o săptămâna trecută? (încercuiţi.)
Deloc (0) Scăzut (2,5) Mediu (5) Foarte mare (7,5) Extrem de mare (10)
V-aţi trezit vreodată din somn în stare de panică? (încercuiţi.) DA NU
Vă îngrijoraţi că veţi avea anxietate sau atacuri de panică? (încercuiţi.) DA NU
Ce factori de stres aveţi în mod curent în viaţa dumneavoastră?
FIŞA 3.3. Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi (p. 3 din 3)
Câte cafele sau băuturi cofeinizate consumaţi zilnic?
Tratament medicamentos în prezent (inclusiv dozajul)
Tratamentul medicamentos în trecut (inclusiv dozajul)
Aţi fost vreodată diagnosticat/ă cu hipertiroidism, sindromul Cushing, hiperventilare, prolaps al valvei mitrale?
(încercuiţi.)
De ce boală suferiţi acum? Cine vă tratează fiecare dintre aceste afecţiuni?
Pe care dintre următoarele variante le efectuaţi ca să vă simţiţi în siguranţă în momentele în care vă este teamă să
nu faceţi un atac de panică sau anxietate? (încercuiţi toate enunţurile care vi se potrivesc.)
Cer încurajări.
Iau pe cineva să mă însoţească atunci când ies din casă.
Repet în minte anumite gânduri sau cuvinte.
Mă uit înjur să detectez semnele de pericol.
Sunt atent/ă la senzaţii fizice, ca să verific dacă sunt în regulă.
Mă sprijin de diverse obiecte.
Mă aşez.
Umblu încolo şi încoace,
îmi încordez corpul sau mâinile.
Respir adânc (încerc să mă calmez).
Alte comportamente:
FIŞA 3.4. Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient
Numele pacientului:
Predicţii/ Evaluarea
Anxietate gânduri şi grad anxietăţii reale
înainte de de încredere în Senzaţii fizice în situaţia Urmare
Data/ora/ situaţie acurateţea lor resimţite în respectivă (ce s-a
situaţia (0-100%) (0-100%) situaţie (0-100%) întâmplat)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy. Stephen .1. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
C a p ito lu l 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 147
FISA 3.5. Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie
CE SUNT TUBLURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIA?

Aproape fiecare dintre noi simte uneori anxietate. însă în timpul atacurilor de panică, anxietatea este atât
de intensă, încât o puteţi interpreta eronat ca fiind un semn că aveţi un atac de cord sau altă problemă medicală,
că înnebuniţi sau că vă pierdeţi total controlul. într-un atac de panică e posibil să resimţiţi simptome fizice cum
ar fi: senzaţie de lipsă de aer, furnicături, probleme digestive, ţiuit în urechi, senzaţie de pericol iminent, tremur,
senzaţie de leşin, senzaţie de sufocare, dureri de piept, transpiraţie sau bătăi puternice ale inimii. Trebuie să
vă faceţi întâi un consult medical, ca să eliminaţi orice cauză medicală posibilă a acestor simptome, cum ar fi
hipertiroidism, dependenţă de cofeină, prolaps al valvei mitrale sau alte cauze. După ce s-au exclus toate cauzele
medicale, este vital să solicitaţi o evaluare din partea unui specialist în sănătatea mintală, pentru a stabili dacă
suferiţi de „tulburare de panică”.
Tulburarea de panică este numită şi „frica de frică”, deoarece persoanele care suferă de această afecţiune
ajung să se teamă de simptomele fricii (sau de un „atac de panică”) şi interpretează simptomele respective ca
fiind semne că li se va întâmpla ceva foarte rău. Frica apare în general atunci când suntem într-un pericol real şi
foloseşte ca semnal de alarmă ori ca un semnal de pericol trimis creierului nostru, astfel încât noi să ne protejăm
de pericol. Simptomele fricii (palpitaţii, respiraţie intensă etc.) sunt menite să ne ofere energia de a fugi de pericol
ori de a-1 înfrunta (aceasta se numeşte reacţia „luptă-sau-fugi”). De exemplu, inima bate cu putere atunci când
suntem în pericol, pentru a pompa mai mult sânge cu oxigen. Oxigenul ne dă mai multă energie ca să fugim ori să
luptăm în caz de pericol. Aceasta este o reacţie firească la un pericol real, ceea ce numim „alarmă reală” şi ea este
înrădăcinată în organismul nostru de milioane de ani.
în tulburarea de panică, organismul crede că suntem în pericol, deşi nu există niciun pericol real care să ne
ameninţe. Atunci când frica apare în absenţa pericolului, noi spunem că este o „alarmă falsă”. Este asemenea unui
alarme de incendiu care porneşte cu toate că nu există niciun foc prin preajmă. Cu timpul, această alarmă falsă
devine o „alarmă învăţată”, ceea ce înseamnă că începeţi să vă temeţi tocmai de simptomele fricii care sunt de fapt
menite să vă protejeze de pericolele reale, întrucât nu înţelegeţi de ce aveţi aceste simptome. Astfel, începeţi să
credeţi că este periculos să faceţi atacuri de panică - că asta înseamnă că se petrece ceva rău cu dumneavoastră.
Dar pe măsură ce începeţi să percepeţi aceste atacuri ca fiind situaţii periculoase, vă provocaţi o teamă şi mai
puternică sau şi mai multe atacuri de panică în viitor, în încercarea de a face faţă falsului pericol. Paradoxul în
tulburarea de panică este că începeţi să vă temeţi chiar de simptomele menite să vă apere de pericol. „Convins
fiind” că sunteţi în pericol, creierul produce din ce în ce mai multă frică (sau mai multe atacuri de panică),
deoarece „nu realizează” că de fapt vă temeţi tocmai de simptomele fricii şi că, în momentul respectiv, nu există
niciun pericol real.
Deoarece cred că atacurile de panică sunt periculoase, persoanele care suferă de tulburarea de panică încep
să se îngrijoreze în legătură cu atacurile pe care le-ar putea suferi în viitor. De asemenea, ele încep să se teamă
şi să evite tot ceea ce aduce cu simptomele panicii şi induce senzaţii similare (căldura, exerciţiile fizice, lumina
soarelui, emoţiile plăcute sau entuziasmul, excitaţia sexuală, furia etc.) Persoanele suferind de tulburarea de panică
încep să îşi concentreze atenţia asupra acestor senzaţii interne: „Tnima îmi bate cu putere - sunt pe cale să fac un
atac de cord.” sau „Mă simt foarte slăbit şi ameţit - o să leşin.”. Mulţi pacienţi cu tulburare de panică trec prin
stări de panică şi în timpul somnului.
Numeroase persoane diagnosticate cu tulburare de panică suferă şi de „agorafobie”. Acestea se tem de
locuri sau situaţii din care ar putea scăpa mai greu dacă ar avea un atac de panică (de exemplu, „S-ar putea să fac
un atac de panică în metrou şi să leşin în faţa tuturor”). Ele evită să iasă singure din casă, să stea acasă singure,
evită magazinele, trenurile, avioanele, podurile, înălţimile, tunelurile, spaţiile deschise, şofatul, ascensoarele şi
altele asemănătoare. Cei care au agorafobie se tem că vor suferi un atac de panică în situaţiile menţionate şi de
aceea se străduiesc fie să evite, fie să scape din aceste situaţii (de exemplu, „Trebuie să ies de aici.”). De fapt,
încercarea de a evita şi de a scăpa din situaţiile anxiogene sunt cele mai importante mecanisme de coping folosite
de pacienţi în confruntarea cu anxietatea. Atunci când situaţiile acestea nu pot fi evitate, ei recurg la diverse
modalităţi pentru a se simţi „în siguranţă” (de exemplu, poartă la ei o sticlă cu apă). Mulţi dintre cei care suferă de
tulburarea de panică şi de agorafobie au o „persoană de siguranţă” - cineva care să fie alături de ei în cazul în care
devin anxioşi şi trebuie să scape neapărat.
Deşi comportamentele lor de siguranţă s-ar putea să fi împiedicat sau redus timp de luni întregi apariţia
atacurilor de panică, persoanele cu tulburare de panică şi agorafobie resimt în continuare aceeaşi îngrijorare
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tru depresie şi a nxietate. Ediţia a doua (The Guil ford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 3 . 5 . Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie (p . 2 d in 3 )
în legătură cu un posibil atac. Ca urmare a comportamentelor exagerate de evitare, mediul lor de funcţionare
devine din ce în ce mai restrâns. Din cauză că viaţa le este restricţionată, mulţi pacienţi cu tulburare de panică şi
agorafobie devin depresivi, suferă de anxietate cronică şi recurg la automedicaţie cu alcool, Valium ori Xanax.
Mai mult decât atât, în ciuda faptului că eforturile lor au succes pe termen scurt, pe termen lung ele
întăresc de fapt convingerea acestor persoane că sunt în pericol şi că trebuie să se protejeze. Terapia are rolul de
a „reînvăţa” creierul că situaţiile temute nu sunt periculoase, că atacurile de panică sunt simptome inofensive ale
fricii şi că nu este nevoie de comportamente de siguranţă.
CARE SUNT CAUZELE TULBURĂRII DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIEI?

Deşi în fiecare an 30-40% din populaţia generală suferă un atac de panică, majoritatea acestor oameni nu
vor da atacurilor de panică o interpretare catastrofică şi nu dezvoltă, aşadar, tulburare de panică. Tulburarea de
panică şi agorafobia apar la persoane care prezintă o vulnerabilitate specifică. Cercetările arată că ele se transmit
pe cale genetică şi că ar rezulta din combinaţia unor factori de natură genetică, temperamentală, biologică, precum
şi de anumite vulnerabilităţi psihologice. Este posibil ca temperamentul persoanelor anxioase să fie cel care le face
mai vulnerabile la tulburarea de panică. Cercetările mai arată că anxietatea poate fi moştenită, poate fi rezultatul
unor factori biologici şi/sau poate fi învăţată prin experienţele timpurii. Experienţele timpurii legate de dezvoltarea
tulburării de panică sunt mai ales acelea prin care indivizii învaţă să perceapă lumea ca pe un loc periculos şi,
mai specific, să perceapă senzaţiile interne de la nivelul corpului ca fiind ameninţătoare. Pacienţii cu tulburare de
panică tind să se focalizeze în mod excesiv asupra propriilor senzaţii fizice şi să le interpreteze în mod catastrofic.
De exemplu, îşi concentrează atenţia asupra ritmului cardiac şi ajung la concluzia că vor suferi un atac de cord.
Multe dintre situaţiile care declanşează panică şi agorafobie sunt circumstanţe care erau cu adevărat
periculoase la începutul evoluţiei umane pentru strămoşii noştri. De exemplu, blocarea într-un tunel putea conduce
la sufocare ori colaps; înălţimile erau şi atunci periculoase; în spaţii deschise, persoana era mai expusă atacului
animalelor de pradă (cum ar fi leii sau lupii); spaţiile publice îi puteau expune pe strămoşii noştri contactului cu
străini periculoşi. în prezent, multe dintre temerile specifice atacului de panică şi agorafobiei sunt reminiscenţe ale
unor frici instinctive şi adaptative timpurii. Totuşi, în zilele noastre, aceste situaţii nu mai sunt periculoase.
în cazul persoanelor vulnerabile, primele atacuri de panică pot fi activate şi de situaţii stresante, cum ar fi
mutatul de acasă, conflicte relaţionale, intervenţii chirurgicale, responsabilităţi noi sau diverse boli. Mulţi dintre
pacienţii cu tulburare de panică şi agorafobie prezintă şi depresie, parţial ca o consecinţă a faptului că au un
sentiment de lipsă de control şi nu au siguranţa că pot să se descurce cu problemele lor.
CUM ESTE INTERPRETATĂ GREŞIT TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIA?

Majoritatea oamenilor îşi interpretează greşit simptomele de panică drept semne ale unei boli fizice sau
psihiatrice grave sau drept pierderea controlului. Ar putea crede că de fapt suferă de o boală cardiacă sau de
schizofrenie, că îşi vor pierde contactul cu realitatea, vor leşina ori vor suferi un accident vascular cerebral sau că
vor păţi alte astfel de lucruri înfricoşătoare. Pacienţii cu tulburare de panică şi agorafobie se tem şi de faptul că
atacurile de panică indică o anumită slăbiciune ori un defect, iar din această cauză devin deprimaţi, dependenţi şi
ajung să se critice.
Unii oameni cred că atacurile de panică sunt de fapt un simptom al unor probleme psihice mai profunde.
Persoanele cu tulburare de panică şi agorafobie au convingeri nerealiste şi în legătură cu anxietatea, cum ar fi
„Orice fel de anxietate este dăunătoare.” şi „Trebuie să mă scap imediat de anxietate.”. Alţii cred că situaţia lor nu
se va îmbunătăţi niciodată, deoarece suferă de atacuri de panică şi agorafobie de mulţi ani, iar terapia tradiţională
nu i-a ajutat cu aceste probleme.
Pentru reuşita intervenţiei, este esenţial ca pacienţii să înţeleagă că tulburarea de panică şi agorafobia
răspund foarte bine la tratament. Terapia cognitiv-comportamentală, cu sau fără tratament medicamentos, s-a
dovedit extrem de eficientă în tratamentul tulburării de panică şi agorafobiei. Acest tip de terapie îi ajută pe
pacienţi să-şi corecteze miturile, concepţiile greşite şi judecăţile incorecte legate de aceste tulburări. Ei sunt ajutaţi
să accepte faptul că suferă de o afecţiune care poate fi tratată folosind strategii psihoterapeutice şi să înţeleagă
că ea poate fi tratată în mod eficient fără să necesite o terapie îndelungată care să exploreze în profunzime
experienţele din copilărie.
FIŞA 3.5. Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie (p. 3 din 3)
CÂT DE EFICIENTĂ ESTE TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN

TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIE?
Din fericire, există mai multe studii care investighează efectele terapiei cognitiv-comportamentale în cazul
tulburării de panică şi al agorafobiei. Aceste studii au fost derulate la Universităţile Oxford (Marea Britanie),
Universitatea din Pennsylvania, Universitatea de Stat din New York (Albany), precum şi la alte universităţi,
facultăţi de medicină şi clinici. Rata eficienţei intervenţiilor variază între 85-90% după un tratament de 12-15
şedinţe. în plus, odată încheiată intervenţia, efectul acesteia s-a menţinut la majoritatea pacienţilor evaluaţi după
un an.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIE

Mai multe clase de medicamente s-au dovedit utile în tratamentul tulburării de panică şi al agorafobiei.
Printre acestea se numără anumite antidepresive (de exemplu, Prozac, Zoloft şi Tofranil), precum şi Xanax şi alte
medicamente pentru anxietate. Aceste medicamente pot facilita reducerea simptomelor tulburării de panică şi
agorafobiei, însă, după întreruperea tratamentului medicamentos, simptomele de panică pot reveni. De aceea, vă
recomandăm să urmaţi şi terapie cognitiv-comportamentală, chiar dacă luaţi deja un tratament medicamentos.
CARE SUNT CÂTEVA DINTRE ETAPELE INTERVENŢIEI COGNITIV-COMPORTA

MENTALE?
Terapia cognitiv-comportamentală a tulburării de panică şi agorafobiei se focalizează asupra unor scopuri
specifice: în primul rând, sunteţi ajutat să înţelegeţi natura anxietăţii, a panicii şi a agorafobiei; în al doilea rând,
sunt identificate acele situaţii pe care le evitaţi sau de care vă este teamă; în al treilea rând, sunt evaluate natura,
severitatea şi frecvenţa simptomelor dumneavoastră şi sunt identificate situaţiile specifice care vă declanşează
atacurile de panică; în al patrulea rând, se determină dacă mai există alte probleme pe lângă panică - de exemplu,
depresie, alte tulburări de anxietate, abuz de substanţe, alimentaţie excesivă, singurătate sau probleme în relaţii.
Intervenţia de care veţi beneficia include unele componente sau toate tehnicile de intervenţie care
urmează: psihoeducaţia în legătură cu panica (pentru a învăţa să nu vă mai temeţi de ea), tehnici de control
al respiraţiei, tehnici de relaxare, inducerea panicii (pentru a vă ajuta creierul să înveţe că atacurile de panică
nu sunt vătămătoare şi că nu sunteţi în pericol), expunerea treptată la situaţiile care declanşează atacurile de
panică, identificarea şi modificarea interpretărilor eronate ale panicii şi senzaţiilor de activare fiziologică (de
exemplu, „Inima îmi bate foarte tare, o să fac un atac de cord.”) şi a asumpţiilor (de exemplu, „Senzaţiile fizice
sunt periculoase”, „Sunt o persoană fragilă şi slabă.”) pe care se întemeiază interpretările eronate; intervenţia
mai cuprinde tehnici pentru dezvoltarea abilităţilor de coping în contextul situaţiilor stresante de viaţă, tehnici
de dezvoltare a asertivităţii (la nevoie) şi tehnici de creştere a capacităţii de a recunoaşte şi reduce simptomele
atacului de panică în momentul în care acestea apar. în plus, se pot discuta şi rezolva în cadrul intervenţiei şi alte
probleme cu care vă confruntaţi (de exemplu, depresia).
CE TREBUIE SĂ FACEŢI DUMNEAVOASTRĂ CA PACIENT

Terapia cognitiv-comportamentală nu este o experienţă pasivă pentru pacienţi. Se aşteaptă de la
dumneavoastră să veniţi săptămânal la şedinţe (în unele cazuri chiar mai des), să completaţi fişe prin care
se evaluează problemele dumneavoastră şi să vă faceţi între şedinţe temele de casă planificate împreună cu
terapeutul. Aşa cum am menţionat mai devreme, majoritatea pacienţilor care participă la aceste de intervenţii
resimt îmbunătăţiri în funcţionare, unii la scurt timp după iniţierea terapiei. C h ia r ş i in c a z u l în c a r e r e s im ţiţi
r a p i d a c e s te îm b u n ă tă ţir i, tr e b u ie s ă u r m a ţi to a te ş e d in ţe le d in p a c h e t u l d e in te i'v e n ţie . întreruperea prematură a
intervenţiei creşte riscul de a avea recăderi.
Intervenţia este concepută pentru 12 şedinţe. Primele şedinţe sunt alocate evaluării şi explicării modului în
care se derulează şi funcţionează intervenţia, iar restul sunt alocate implementării strategiilor. După depăşirea fazei
intensive a tratamentului, se pot programa şedinţe la interval de două săptămâni, apoi de o lună, pentru menţinerea
efectului terapiei şi pentru prevenirea recidivelor.
Pachetul de intervenţie pe care vi-1 propunem combină tehnici dezvoltate la Universităţile Oxford,
Pennsylvania şi New York (Albany). Din punctul nostru de vedere, prin această terapie învăţaţi cum să vă ajutaţi
pe dumneavoastră înşivă. De aceea este atât de important să faceţi teme în cadrul terapiei.
FIŞA 3.6. Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de
anxietate/ panică
Numele pacientului:__________________________________________________ Data de astăzi:___________
Bifaţi fiecare gând automat pe care îl aveţi în momentele în care începeţi să deveniţi anxios sau începeţi să intraţi
în panică. Ordonaţi apoi cele mai frecvente trei gânduri automate: pe primul loc gândul pe care îl aveţi cel mai
frecvent, iar pe locurile 2 şi 3 următoarele ca frecvenţă.
Voi înnebuni. Mă voi face de râs.
Voi pierde controlul. Voi începe să strig.
Voi avea un atac de panică. Voi deveni violent.
Voi avea un infarct. Voi începe să plâng.
Voi leşina. Voi începe să tremur.
Voi intra în comă. Mă voi sinucide sau mă voi vătăma.
Nu voi putea scăpa. Mă voi simţi aşa tot timpul.
Nu voi reuşi să ajung acasă. Voi vomita.
Nu voi reuşi să ajung la baie. Nu voi putea respira.
Mă voi sufoca. Voi muri.
Nu voi face faţă situaţiei. Voi avea o cădere nervoasă
Alte gânduri:
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen .T. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 3.7. Formule de coping pentru pacienţi
N o r m a liz a ţi - v ă a n x ie t a te a :
Anxietatea este normală.

Toată lumea are anxietate.
Anxietatea demonstrează că sunt alert.
Anxietatea ar putea fi programată biologic (ar putea fi „răspunsul potrivit într-un moment nepotrivit'’ - nu
mă confrunt cu o situaţie periculoasă din care ar trebui să scap).
E l i m i n a ţ i p e r i c o lu l :
Anxietatea este de fapt un nivel crescut de activare; nu este periculoasă.

Am mai trecut prin asta şi nu mi s-a întâmplat nimic rău.
Anxietatea trece şi dispare.
C o n tr a c a r a ţi- v ă g â n d u r i l e n e g a tiv e :
Reacţionez la alarme false.

Nu sunt pe cale să înnebunesc sau să îmi pierd controlul.
Aceste senzaţii nu sunt de fapt periculoase.
Ceilalţi nu au de unde să ştie ce simt eu.
Nu trebuie să deţin controlul în proporţie de 100%.
î n v ă ţ a ţ i d in e x p e r i e n ţe l e p e c a r e le - a ţi a v u t în tr e c u t.
Am mai făcut multe predicţii negative care nu s-au adeverit.

Nu am înnebunit, nu am avut infarct şi nu am murit din cauza anxietăţii.
Panica înseamnă că respir prea mult, nu prea puţin - nu voi muri din asta.
P r o p u n e ţ i - v ă s ă a c c e p ta ţi:
Pot să mă detaşez şi să îmi urmăresc nivelul de activare fiziologică.

Pot accepta faptul că nivelul meu de activare fiziologică se modifică.
Pot observa cum senzaţiile mele se intensifică şi se reduc.
Pot accepta nivelul meu de activare şi îmi pot investiga gândurile negative.
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 3.8. Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pentru pacient

Numele pacientului:____________________________________________________________ Data:______
Vă rugăm să alcătuiţi o listă cu situaţiile de care vă este teamă - de la cele mai puţin deranjate la cale care vă
tulbură cel mai tare. In coloana a patra, treceţi măsura în care vă deranjează fiecare dintre ele, de la 0 (nu mă
deranjează deloc) la 10 (distres maxim). în coloana a cincea notaţi temerile tipice, cum ar fi teama că vă veţi
îmbolnăvi, că vă veţi prăbuşi/ veţi leşina, că veţi face un atac de cord, că vă sufocaţi/ rămâneţi fără aer, că
înnebuniţi, că nu vă mai puteţi controla, că vă faceţi de ruşine şi oricare altă temere (specificaţi de ce vă este
teamă).
Nivel Situaţia Evitată Distres Ce vă temeţi că se va

(Da/Nu) (0-10) întâmpla?
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie ş i a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen .1. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 3.9. Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie
Etape ale dezvoltării panicii şi Modalitatea raţională de a privi situaţia

agorafobiei
A c ti v a r e f i z i o l o g i c ă in i ţi a lă A c ti v a r e a n u e s te p e r i c u l o a s ă .
[Ameţeli, dificultăţi de respiraţie, Este absolut normal să avem senzaţii neplăcute sau neaşteptate, cum ar
tremur, greaţă, furnicături, ritm fi senzaţia de ameţeală, de sufocare, palpitaţiile. Dacă ştim că aproape
cardiac accelerat, slăbiciune cauzată toată lumea are aceste senzaţii din când în când, atunci înseamnă că
de stres/ boală etc.] acest lucru este normal.
I n t e r p r e t a r e d e tip c a ta s tr o fic N u s e p e t r e c e d e f a p t n ic i o n e n o r o c ir e .
[„înnebunesc.”, „Mor.”, „îmi pierd Nimeni nu înnebuneşte pentru că are o senzaţie de ameţeală şi
controlul.”] palpitaţii. Nebunie înseamnă să ţi se pară că auzi voci ori că vezi
tot felul de lucruri, ai halucinaţii, ai impresia că lumea complotează
împotriva ta. Dacă ai palpitaţii nu înseamnă că faci un infarct. Inima
bate mai tare atunci când eşti entuziasmat, când faci spoit ori sex.
Activarea neurofiziologică nu este sinonimă cu pierderea controlului.
H i p e r v ig ile n ţă N u e s te n e v o ie s ă d e te c ta ţi p e r i c o l u l - f i i n d c ă n u e x is tă n i c i u n
[Vă concentraţi excesiv asupra p e r ic o l.
oricăror sentimente sau senzaţii Poate credeţi că dacă vă monitorizaţi cu atenţie bătăile inimii,
interioare] respiraţia şi senzaţiile de ameţeală puteţi preveni totul, pentru ca
lucrurile să nu vă scape de sub control. Dar exact această focalizare
excesivă asupra senzaţiilor interne vă face mai anxios. Puteţi să vă
îndreptaţi atenţia spre lucruri din exterior. De exemplu, atunci când
vă surprindeţi urmărind bătăile inimii, redirecţionaţi-vă atenţia asupra
situaţiei în care vă aflaţi.
A la r m e fa l s e N u s e p e tr e c e n ic io n e n o r o c i r e - n i c i d e d a ta a c e a s ta !
[„Aceasta înseamnă că înnebunesc, Ritmul cardiac accelerat şi respiraţia rapidă sunt pur şi simplu semne
îmi pierd controlul, mor, fac un atac ale anxietăţii. De câte ori vi s-a întâmplat deja să interpretaţi greşit
de cord...”] aceste senzaţii? De ce ar fi periculoase tocmai acum? Nu v-a spus
medicul că sunteţi în regulă? Oamenii nu-şi pierd minţile pentru că se
simt anxioşi. V-aţi pierdut cu adevărat controlul vreodată fiindcă aţi
respirat mai rapid ori pentru că aţi ameţit?
A n x i e t a t e a n ti c ip a t iv ă N u e s te n e v o ie s ă v ă în g r ijo r a ţi, f i i n d c ă a n x ie t a te a ş i a c tiv a r e a
[înainte de anumite evenimente, vă fi z i o l o g i c ă n u s u n t p e r i c u lo a s e .
îngrijoraţi tot mai mult că veţi deveni Şi ce dacă veţi fi anxios în viitor - ce se va întâmpla? Anxietatea
anxios sau hiperactivat.] este o reacţie normală. Cu toţii ne simţim anxioşi uneori. Nu-i aşa că
aţi reuşit să faceţi o mulţime de lucruri deşi eraţi anxios? Credeţi că
dacă vă îngrijoraţi în legătură cu anxietatea, nu veţi mai fi anxios?
Recomandarea este să vă propuneţi să toleraţi anxietatea pentru a
putea să vă daţi seama că nu aveţi de ce să vă temeţi. Gândiţi-vă că
anxietatea este doar o activare mai intensă - foarte asemănătoare cu
aceea pe care o resimţiţi când faceţi exerciţii fizice (vă creşte ritmul
cardiac şi respiraţi mai repede).
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi an xieta te. Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 3.9. Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie (p. 2 din 2)
Etape ale dezvoltării panicii şi Modalitatea raţională de a privi situaţia

agorafobiei
E v it a r e T r e b u ie s ă f a c e ţ i a c e le l u c r u r i c a r e v ă p r o v o a c ă a n x ie ta te .
[Evitarea sau încercarea de a scăpa Evitarea situaţiilor anxiogene vă amplifică şi mai mult anxietatea
din orice situaţie care vă creează viitoare. Ce preconizaţi că se va întâmpla mai exact dacă vă confruntaţi
disconfort.] cu aceste situaţii? S-au întâmplat vreodată aceste lucruri groaznice
pe care le-aţi prezis? Aţi înnebunit, aţi făcut infarct ori v-aţi pierdut
controlul? Sau pur şi simplu v-a fost frică? Oricât ar fi de neplăcută
anxietatea, ea este o stare temporară, firească şi benignă. Poate că pe
moment este mai comod să evitaţi aceste situaţii, dar pe termen lung
ajungeţi să credeţi că lumea este un loc periculos. Va trebui să faceţi
o listă cu locurile şi situaţiile pe care le evitaţi şi să le ordonaţi într-o
ierarhie a situaţiilor temute. Apoi puteţi exersa expunerea directă sau
în imaginar, aşa cum vă explică terapeutul. Veţi vedea că dacă vă
înfruntaţi temerile - şi le învingeţi - veţi fi mai puţin anxios în viitor.
C o m p o r ta m e n te d e s i g u r a n ţ ă N u a v e ţi n e v o ie d e c o m p o r t a m e n t e d e s i g u r a n ţ ă p e n t r u a c o n tr o la
[Vă bazaţi pe alţi oameni sau pe c e v a , p e n t r u c ă n u s e p e t r e c e n i m i c p e r i c u lo s .
anumite comportamente despre care Aceste comportamente de siguranţă vă menţin convingerea că o
credeţi că vor diminua pericolul - de anumită situaţie este într-adevăr periculoasă. Vă gândiţi: „Am reuşit
exemplu, aveţi nevoia de a fi însoţit, să scap doar pentru că am apelat la comportamentele de siguranţă.”.
de a primi asigurări că totul este în Ai" trebui să faceţi o listă cu toate aceste comportamente la care
regulă, încercaţi să reduceţi impactul recurgeţi pentru a vă simţi în siguranţă şi apoi să încercaţi să renunţaţi
unui stimul anxiogen, reduceţi la ele pe rând. Ce presupuneţi că se va întâmpla? Credeţi că nu
unele comportamente (de exemplu, veţi putea supravieţui situaţiei fără comportamentul de siguranţă?
exerciţiile fizice) cu scopul de a vă Dar dacă reuşiţi să traversaţi cu bine situaţia respectivă, fără vreun
activa cât mai puţin.] comportament de siguranţă, ce va însemna asta? Că situaţia nu este de
fapt periculoasă? Renunţarea la comportamentele de siguranţă vă ajută
să potenţaţi la maximum efectul expunerii la ceea ce vă provoacă frică.
CAPITOLUL 4
T ulburarea de an xietate gen eralizată
Tulburarea de anxietate generalizată (prescurtat TAG în capitolul de faţă) se bucură de o atenţie

sporită în ultimii zece ani, deoarece au apărut o serie de modele teoretice care abordează trăsătura cognitivă
centrală a acestei afecţiuni - îngrijorarea. TAG este în general o afecţiune cronică şi deseori precede
cu câţiva ani instalarea depresiei. Multe persoane suferind de TAG par să-şi „normalizeze” problema
descriindu-se ca „îngrijorate din fire”. De asemenea, ele au o perspectivă ambivalenţă asupra acestei
chestiuni: pe de-o parte, consideră că trebuie să se îngrijoreze ca să fie mereu pregătite, iar pe de altă
parte, îşi dau seama că îngrijorarea le face rău şi că trebuie să înceteze să-şi facă griji.
Simptome
Pacienţii cu TAG prezintă îngrijorare aprehensivă extremă şi/sau cronică, precum şi simptome
fizice legate de aceasta. Ei nu reuşesc să-şi controleze îngrijorările şi acuză diverse probleme cum ar
fi oboseală, nelinişte, iritabilitate, tensiune musculară şi insomnie. TAG se deosebeşte de alte tulburări
anxioase prin faptul că pacienţii cu TAG se simt îngrijoraţi în legătură cu situaţii extrem de diverse, nu
doar cu anumiţi stimuli ori probleme. Persoanele cu tulburare de panică se tem de atacurile de panică,
acelea care suferă de tulburare de anxietate socială (fobie socială) se tem să nu fie umilite în public,
cele cu tulburare obsesiv-compulsivă se tem de contaminare ori de consecinţele nerespectării anumitor
ritualuri. La fel ca pentru toate celelalte tulburări de anxietate, clinicianul care realizează evaluarea pentru
TAG trebuie să excludă întâi posibilitatea ca îngrijorarea pacientului să fie cauzată de o boală fizică ori de
abuzul/ sevrajul de alcool sau de droguri.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru TAG, consultaţi DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000, pp. 472-476).

Studiile epidemiologice indică faptul că prevalenţa TAG pe tot parcursul vieţii este estimată între
5,8 şi 9%, riscul fiind mai ridicat în cazul femeilor (raportul dintre femei şi bărbaţi cu TAG este de 2,5:1),
al adulţilor tineri şi al persoanelor de culoare (Blazer, George şi Winfield, 1991; Breslau şi Davis, 1985;
Kessler, Walters şi Wittchen, 2004). Pacienţii diagnosticaţi cu TAG deseori relatează faptul că instalarea
tulburării a fost treptată şi că au fost anxioşi încă din copilărie. Unele studii arată că durata medie a
acestei probleme, înainte să fie tratată, este de 25 de ani (Butler, Fennell, Robson şi Gelder, 1991; Rapee,
1991). Datorită cronicităţii, caracterului de auto-perpetuare şi răspunsului slab la tratament, unii clinicieni
consideră că TAG este o tulburare care durează toată viaţa (asemenea diabetului sau hipertensiunii
esenţiale), iar alţii o consideră o tulburare de personalitate.
Factori genetici / biologici

Deşi unele studii indică un grad moderat de 30% de transmitere pe cale ereditară a TAG, alte studii
sugerează lipsa specificităţii transmiterii tulburării (Hettema şi colab., 2001; Kendler şi colab., 1992;
Weissman şi Merikangas, 1986). TAG este asociată cu alte trăsături specifice, cum ar fi neuroticismul,
iritabilitatea, depresia, toleranţa scăzută la frustrare şi inhibiţia (Angst şi Vollrath, 1991).
Comorbidităţi
Majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu TAG prezintă o varietate de alte diagnostice, cum ar fi
anxietatea socială, fobia specifică, depresia, sindromul colonului iritabil şi tulburările de personalitate
(vezi Borkovec şi Roemer, 1996; Brown şi Barlow, 1992; Brown, Moras, Zinbarg şi Barlow, 1993;
Hettema, Prescott şi Kendler, 2003; Sanderson şi Wetzler, 1991; Tollefson şi colab., 1991). Până la 8,5%
dintre pacienţii care se prezintă la medic cu orice problemă medicală au TAG şi 37% dintre pacienţii cu
TAG suferă de sindromul colonului iritabil (Roy-Byme şi Wagner, 2004; Tollefson, Tollefson, Pederson,
Luxenberg şi Dunsmore, 1991). 90% dintre persoanele care dezvoltă TAG pe parcursul vieţii au şi alte
tulburări psihiatrice, 42% dintre aceştia întrunind criteriile de diagnostic pentru depresie (Wittchen,
Zhao, Kessler şi Eaton, 1994); pacienţii cu TAG prezintă şi un risc crescut de suicid Cougle, Keough,
Riccardi şi Sachs-Ericsson, 2009). Agorafobia, tulburarea de panică, fobia specifică, distimia, depresia
majoră şi mania sunt predictori ai declanşării ulterioare a TAG (Kessler şi colab., 2002). S-a descoperit
că aproape 50% dintre pacienţii diagnosticaţi cu TAG îndeplinesc şi criteriile de diagnostic pentru o
tulburare de personalitate (Sanderson, Beck şi McGinn, 1994). Dintre tulburările de personalitate cel
mai frecvent asociate cu TAG sunt tulburarea de personalitate evitantă şi tulburarea de personalitate
dependentă, deşi un studiu recent arată că tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă ar fi pe primul
loc (Nestadt, Romanoski, Samuels, Folstein şi McHugh, 1992). Confruntarea recentă cu evenimente de
viaţă ameninţătoare sau factori de stres este asociată cu TAG, deşi caracterul său cronic sugerează faptul
că percepţia stresului şi ameninţării ar fi explicate în parte prin tulburarea în sine (Blazer, Hughes şi
George, 1987; Finlay-Jones şi Brown, 1981). Odată cu înaintarea în vârstă (după 50 de ani) TAG are
tendinţa de a se diminua şi în multe cazuri este înlocuită de problemele de somatizare (Rubio şi Lopez-
Ibor, 2007).
Unul dintre aspectele fundamentale ale TAG îl reprezintă faptul că persoana se îngrijorează în
legătură cu un număr mare de situaţii, nu doar una sau două. In consecinţă, TAG trebuie diferenţiată de
fobia specifică, în care pacienţii se tem de stimuli specifici, bine definiţi (de exemplu, un animal). De
asemenea, TAG trebuie diferenţiată de fobia socială, caz în care pacienţii se îngrijorează sau evită anumite
situaţii în care ar putea fi evaluaţi negativ. TAG trebuie diferenţiată şi de tulburarea obsesiv-compulsivă,
tulburarea de panică, alte tulburări de anxietate şi tulburări din alte categorii din DSM-IV. Anxietatea poate
fi cauzată de o serie de boli fizice (hipertiroidism, hipoglicemie, tumoră adrenocorticală, HIV); în acest
caz, diagnosticul va fi TAG indusă de afecţiune medicală generală şi prioritar va fi tratamentul acesteia
din urmă. In sfârşit, anxietatea este cauzată şi de consumul sau sevrajul unor substanţe (de exemplu,
anxiolitice, alcool) şi aceasta trebuie diferenţiată la rândul său de TAG. (Figura 4.1. reprezintă o diagramă
cu mai multe detalii referitoare la diagnosticul diferenţial al TAG).
ANXIETATEA GENERALIZATĂ ÎN TERMENI

Terapeutul se poate folosi de mai multe conceptualizări cognitiv-comportamentale ale TAG. In

prima parte a acestui subcapitol, vom analiza modele comportamentale, prezentând mai detaliat anxietatea
dobândită prin condiţionare. De asemenea, vom prezenta modele cognitive, oprindu-ne asupra procesării
informaţiei şi evaluării stresului. Vom prezenta apoi câteva modele care combină elemente cognitive şi
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată 157
(ic o n tin u a r e )
FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată

DA Tulburare de somatizare
Dacă a debutat înainte de vârsta de

DA 18 ani, tulburare de anxietate de
separare
îngrijorările sunt percepute ca

fiind intruzive sau excesive şi sunt
însoţite de nevoia de a se angaja ■> DA > Tulburare obsesiv-compulsivă
într-un comportament, de impulsuri,
compulsii?
Este anxietatea asociată cu un

eveniment traumatic? >- DA > Tulburare de stres posttraumatic
sau tulburarea acută de stres
Tulburare de anxietate
generalizată
FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată (c o n tin u a r e )

C ap ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 159
comportamentale. Modelele interpersonale au fost încorporate în abordările cognitiv-comportamentale

sau au fost folosite în combinaţie cu acestea.
Potrivit lui Wolpe (1958), frica se învaţă prin asocierea unui stimul neutru cu unul necondiţionat
care induce frica. Prin modelul inhibiţiei reciproce, Wolpe sugerează că persoana poate fi „dezvăţată”,
asociind stimulul sau răspunsul anxios cu un răspuns incompatibil cu frica, cum arfi relaxarea, asertivitatea
sau excitarea sexuală. Alte modalităţi de reducere a fricii includ extincţia, habituarea, expunerea,
schimbarea aşteptărilor şi dezvoltarea auto-eficacităţii. După cum arătăm în Capitolul 9 al acestui
volum şi în CD-ROM-ul care însoţeşte cartea, clinicianul poate folosi diverse tehnici comportamentale:
alcătuirea de ierarhii ale fricii (observând unităţile subiective de distres - USD), expunerea planificată la
diverse situaţii, imagini sau idei care induc frică; combinarea relaxării cu stimulul anxiogen, imagerie
dirijată combinată cu relaxare (adică desensibilizare autodirecţionată), modelare, învăţare vicariantă a
întăririlor (şi a pedepselor); dezvoltarea asertivităţii; dezvoltarea auto-eficacităţii; optimizarea abilităţilor
de rezolvare de probleme şi multe altele. Dat fiind faptul că evitarea este o trăsătura esenţială a TAG,
identificarea experienţelor pe care pacientul le evită şi facilitarea expunerii sau a confruntării directe cu
acele experienţe vor constitui o componentă esenţială a terapiei.
Factori cognitivi
Conform abordărilor formulate de Aaron T. Beck şi de colegii săi, de-a lungul evoluţiei speciei
umane, reacţiile anxioase au avut valoare adaptativă. Reacţiile anxioase cum ar fi mobilizarea, inhibiţia
şi demobilizarea reprezintă forme de apărare activă, de evitare a comportamentelor riscante şi, respectiv,
de colaps, având o funcţie de protecţie în cazul confruntării cu diverse situaţii ameninţătoare (Beck şi
Emery cu Greenberg, 1985, 2005). Apărarea activă - care implică hipervigilenţă, sensibilitate auditivă,
ritm cardiac accelerat - îi poate fi de ajutor individului în cazul reacţiilor de fugă sau luptă. Reacţiile
inhibitorii, cum ar fi blocajele de gândire, pierderea concentrării şi rigiditatea musculară îl împiedică
pe individ să îşi asume riscuri inutile (cum se întâmplă în cazul fobiei de înălţimi sau al fobiei sociale).
Demobilizarea este reprezentată de reacţii de slăbiciune, oboseală, tensiune arterială scăzută, ritm cardiac
redus, care pot duce la colaps sau încremenire, reacţii care scad probabilitatea detectării individului de
către prădători (Beck şi colab., 1985, 2005; Marks, 1987; Nesse şi Ellsworth, 2009).
Printre reacţiile la ameninţare se numără: fuga, lupta, încremenirea, leşinul (colapsul), retragerea,
eschiva, agăţarea de oameni sau obiecte, strigătul de ajutor şi alte reflexe (clipitul, senzaţia de nod în
gât, tuşea). Aceste reacţii au un substrat cognitiv aferent: „Trebuie să ies de aici.”, „Nu mă pot mişca.”,
„Ce mi se întâmplă?” sau „Nu mă lăsa singur.”. Modelul cognitiv accentuează importanţa diverselor
distorsiuni de procesare a informaţiei specifice anxietăţii - mai precis, hipervigilenţă, alarma falsă,
pierderea obiectivităţii, generalizarea primejdiei şi la alţi stimuli, catastrofarea, concentrarea excesivă
asupra rezultatelor negative, intoleranţa la incertitudine şi „lipsa habituării” (Beck şi colab., 1985, 2005).
Lazarus şi colaboratorii săi propun un model pentru fenomenul de evaluare şi stres, în care nivelul
percepţiei stresului depinde de interacţiunea dintre un factor de stres (eveniment) şi evaluarea persoanei
cum că este capabilă să facă faţă ameninţării ori presiunii acelui eveniment (vezi, de exemplu, Lazarus şi
Folkman, 1984). Evaluările cognitive determină impactul emoţional al evenimentului, iar în tratamentul
anxietăţii din abordare cognitivă ne concentrăm asupra evaluărilor referitoare la incapacitatea de a face
faţă situaţiei şi la caracterul extrem de ameninţător al factorilor de stres.
Modelele cognitive pornesc de la premisa că oamenii diferă între ei prin prisma predispoziţiei
biologice la activarea simptomelor de anxietate şi la percepţia ameninţării. Dar odată ce anxietatea este
activată, ea sporeşte şi este întreţinută de anumite distorsiuni cognitive. In Tabelul 4.1. găsiţi câteva
exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice în TAG.
TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării de anxietate
generalizată
Catastrofarea: „E pe cale să se întâmple ceva îngrozitor.”, „Nu voi reuşi.”
Etichetarea: „Sunt un ratat.”, „Şeful meu este un tiran.”
Gândirea dihotomică: „Sunt mereu anxios.”, „Nu sunt niciodată suficient de bun.”
Suprageneralizarea: „Nu pot să îmi controlez anxietatea. Nu pot să controlez nimic.”
„Trebuie să scap de anxietate - acum şi pentru totdeauna.”
„Anxietatea şi îngrijorarea nu sunt sănătoase.”
„Dacă lumea ar şti că sunt anxios/anxioasă, m-ar respinge.”
„Anxietatea este semn de slăbiciune. Nu ar trebui să fiu niciodată o persoană slabă.”
„Nu ar trebui să fiu anxios.”
„Trebuie să fiu atent la reacţiile mele de anxietate, ca să nu mă ia prin surprindere.”

Ameninţare biologică: „Faptul că sunt anxios înseamnă că sunt bolnav.”
Umilire: „Ceilalţi vor râde de mine.”.
Control: „Fie controlez totul, fie nu controlez nimic.”
Autonomie: „Faptul că sunt anxios înseamnă că sunt o persoană slabă şi dependentă. Nu pot supravieţui de unul
singur.”
Abandon: „Voi fi părăsit.”
Notă. Adaptare după Leahy (1996). Copyright 1996, Jason Aronson Inc. Permisiune pentru adaptare.
Alte modele cognitiv-comportamentale

Modelul lui Barlow
Barlow a propus modele pentru câteva tulburări de anxietate care integrează diferite tipuri de
experienţă şi de învăţare. Fiind centrată asupra hiperactivării, hipervigilenţei şi îngrijorării, TAG este
explicată prin prisma interacţiunii reciproce a cinci factori (Barlow, 1988): evenimente de viaţă negative,
vulnerabilitate biologică, răspuns difuz la stres, vulnerabilitate psihologică (însoţită de sentimentul lipsei
de control şi a previzibilităţii), precum şi prezenţa ori absenţa abilităţilor de coping sau a susţinerii care
ar avea potenţialul de a atenua incontrolabilitatea. Din „cercul vicios al aprehensiunii” mai pot face
parte şi unele „alarme false” care exacerbează senzaţiile de incontrolabilitate şi vulnerabilitate. Dată
fiind focalizarea asupra unor evenimente de viaţă - care uneori sunt minore - şi sentimentul asociat de
pierdere a controlului asupra îngrijorării, anxietatea poate să se generalizeze la situaţii complet inofensive
şi poate să crească în intensitate. Barlow (2000) şi-a dezvoltat modelul într-o „teorie a emoţiei”, sugerând
că anxietatea se dezvoltă din interacţiunea unei „vulnerabilităţi biologice generalizate (ereditare),
cu o vulnerabilitate psihologică bazată pe experienţe timpurii legate de sentimentul de control asupra
evenimentelor şi cu o vulnerabilitate psihologică mai specifică, în care individul învaţă să îşi direcţioneze
anxietatea către anumite obiecte sau situaţii.” Pornind de la ideea că există o componentă genetice în
anxietate şi în problemele psihologice în general, Barlow sugerează că aceste trăsături determinate
biologic sunt corelate şi cu sensibilitatea la anxietate şi nivelul general de neuroticism. Alarmele false
se învaţă prin asocieri cu stimuli interni şi externi, conducând apoi la reacţii de coping dezadaptativ
caracterizate prin hipervigilenţă şi evitare. Tratamentul recomandat vizează reducerea activării sistemului
simpatic prin tehnici de relaxare, optimizarea abilităţilor de coping şi restructurare cognitivă. Mai recent,
în pachetul de tratament au fost incluse tehnici de acceptare şi mindfulness (Orsillo, Roemer şi Barlow,
2003).
Modelul lui Borkovec

Modelul îngrijorării şi al TAG propus de Borkovec a evaluat de-a lungul anilor, începând cu
descrierea pe care o face încercărilor de suprimare a imaginilor negative, încercări care sunt văzute ca o
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 161
manifestare a tendinţei de evitare. Anxietatea este menţinută prin întărire negativă a comportamentelor
de evitare şi/sau evadare, ceea ce peipetuează convingerea că acestea sunt sigurele modalităţi de a face
faţă situaţiei. Persoana anxioasă, copleşită de îngrijorări legate de rezultatele negative şi catastrofice ale
acestor situaţii, încearcă să împiedice rezultatele preconizate anticipând evadarea sau evitarea (ceea ce
se presupune că ar suprima activarea imaginilor cu posibile rezultate negative). De exemplu, o persoană
anxioasă care începe să se îngrijoreze din cauza unor posibile probleme financiare va examina toate
dovezile cum că nu îşi va putea plăti facturile încercând să îşi dea seama cum ar putea surveni astfel de
situaţii şi cum ar putea fi evitate sau rezolvate. Modelul lui Borkovec subliniază faptul că îngrijorarea
funcţionează ca „evitare emoţională” temporară a activării de tip anxios (Borkovec, Alcaine şi Behar,
2004). Mai recent, Berkovec şi colegii săi au integrat factori de coping interpersonal şi emoţional într-o
abordare mai cuprinzătoare a TAG (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher şi Nordberg, 2008).
M odelul lui Wells

Wells şi colegii săi propun un model complex pentru TAG (şi alte tulburări), prin care sugerează
că îngrijorarea este susţinută de un set de convingeri despre funcţia şi pericolul îngrijorării (Wells, 1997,
2004, 2008). „Metacogniţia” se referă la convingerile individului despre natura şi funcţia procesului de
gândire. Wells a identificat cinci factori generali care reflectă metacogniţia despre îngrijorare-de exemplu.
Convingerile pozitive despre îngrijorare („îngrijorarea mă ajută să rezolv probleme.”) şi Conştientizarea
propriei gândiri („Sunt mereu conştient de propriile mele gânduri.”). Aceşti cinci factori metacognitivi
sunt evaluaţi printr-un chestionar alcătuit de Wells (2009), prezentat în capitolul acesta ca Fişa 4.4.
Wells şi Butler (1997) arată că persoanele cu TAG supraestimează probabilitatea întâmplării unor
evenimente negative, consideră costurile implicate ca fiind foarte mari şi interpretează evenimentele
ambigue ca fiind mai ameninţătoare. Wells şi Butler fac distincţia între Tipul 1 şi Tipul 2 de îngrijorare.
Tipul 1 de îngrijorare se referă la grijă şi vigilenţă legate de ameninţări externe sau interne (de exemplu,
sănătate). Tipul 2 de îngrijorare sau „meta-îngrijorarea” se referă la evaluarea negativă a propriilor procese
cognitive - de exemplu, „Voi înnebuni din cauza îngrijorării.”. Potrivit acestui model, persoana anxioasă
este blocată într-un conflict între teama că îngrijorarea nu poate fi controlată şi convingerea simultană că
îngrijorarea are efect protector.
Modelul terapeutic derivat din această teorie implică identificarea convingerilor pacientului
despre costurile şi beneficiile îngrijorării, experimente cu renunţarea la îngrijorare ori amânarea acesteia,
contracararea tendinţei de a evita anumite activităţi sau gânduri care provoacă îngrijorare şi construirea
imaginară a unor rezultate pozitive (Wells, 2004, 2008; Wells şi Butler, 1997). Alte aspecte ale abordării
metacognitive sunt (1) testarea convingerii pacientului că îngrijorarea va duce la nebunie, îndemnându-1
pe pacient să „încerce să înnebunească” şi (2) folosirea exerciţiilor de mindfulness pentru a-i arăta
pacientului că poate observa îngrijorarea, fără să o controleze şi îşi poate asuma postura de observator al
propriilor procese de gândire, fără să le judece ori să le direcţioneze.
Intoleranţa la incertitudine
Dugas, Ladacoeur, Freeston şi colegii lor au identificat „intoleranţa la incertitudine” ca fiind un
proces subiacent important care predispune la îngrijorare şi la TAG (Dugas, Buhr şi Ladouceur, 2004;
Ladouceur şi colab., 2000). Aceasta este definită ca o convingere subiacentă că incertitudinea este asociată
cu rezultate negative, lipsa de responsabilitate şi alte probleme. Sporirea toleranţei la incertitudine reduce
îngrijorarea şi poate facilita remiterea simptomelor TAG. Abordarea susţinută de Dugas şi colegii săi îi
ajută pe pacienţi să-şi identifice intoleranţa la incertitudine, convingerile despre implicaţiile negative ale
incertitudinii şi tendinţa de a căuta la nesfârşit soluţii perfecte pentru a reduce incertitudinea. Persoanele
cu intoleranţă la incertitudine încearcă să reducă gradul de nesiguranţă gândind-se la posibile probleme,
analizând potenţiale soluţii, evaluând soluţiile în funcţie de gradul de certitudine şi de obţinere a unor
rezultate perfecte, ajungând să respingă aceste soluţii şi apoi să folosească îngrijorarea pentru a dobândi
siguranţă. Căutarea siguranţei explică şi o predispoziţie caracteristică pacienţilor îngrijoraţi de a „solicita
asigurări” din partea celorlalţi. Dat fiind faptul că această căutare a siguranţei este procesul subiacent
îngrijorării, îngrijorarea în legătură cu diverse situaţii intră într-un proces de auto-perpetuare. Dugas şi
colegii săi au dezvoltat un model cognitiv pentru tratarea TAG care încorporează tehnici de creştere a
toleranţei la incertitudine şi rezolvarea practică de probleme.
Modele suplimentare
Procese interpersonale şi emoţionale
Mai multe orientări în acest domeniu de cercetare susţin ideea că TAG este relaţionată cu evitarea
emoţională şi cu dificultăţi la nivelul relaţiilor interpersonale. îngrijorările se focalizează mai mult asupra
unui conţinut lingvistic abstract decât asupra unor imagini cu încărcătură emoţională; îngrijorarea le
distrage pacienţilor atenţia de la problemele emoţionale; persoanele care se îngrijorează au convingeri
negative legate de emoţii şi întâmpină dificultăţi în etichetarea emoţiilor, iar îngrijorarea poate suprima
temporar activarea fiziologică (Borkovec şi colab., 2004; Borkovec şi Hu, 1990; Mennin, Turk,
Heimberg şi Carmin, 2004; Newman şi colab., 2008). O abordare integrativă a procesării interpersonale-
emoţionale se întemeiază cu precădere asupra analizei şi exprimării conflictelor şi a semnificaţiilor de
natură interpersonală, precum şi asupra evocării şi acceptării emoţiilor negative (Safran şi Segal, 1990).
Abordarea interpersonală-emoţională poate fi combinată cu anumite abordări cognitiv-comportamentale
mai tradiţionale (Newman şi colab., 2008).
Istoric de dezvoltare
Persoanele care suferă de îngrijorare cronică relatează un istoric de supra-protecţie parentală, de
inversare a rolurilor şi de inversare a relaţiei părinte-copil, lipsa iubirii parentale, divorţ sau separarea
părinţilor şi le este mai greu să îşi amintească experienţe din copilărie (Cassidy, Lichtenstein-Phelps,
Sibrava, Thomas şi Borkovec, 2009). Percepţia lipsei controlului într-un context în care se pretindea un
nivel crescut de control pare să fie un fenomen implicat în istoricul de dezvoltare al persoanelor suferind
de îngrijorare cronică (Chorpita şi Barlow, 1998). Cu toate acestea, nu există un anumit stil parental sau
un anumit istoric de dezvoltare care să aibă o corelaţie mare cu apariţia TAG.
Fişa 4.1 reprezintă o descriere schematică a diverselor antecedente şi procese subiacente în TAG,
putând fi oferită pacienţilor spre informare.

ANXIETATE GENERALIZATĂ
Având în vedere caracterul cronic al TAG şi rata redusă a remisiilor spontane, este îmbucurător
faptul că există acum nişte terapii noi care au demonstrat o oarecare eficacitate. După cum am arătat
mai sus, există numeroase abordări cognitiv-comportamentale în terapia TAG, iar studiile diferă prin
prisma modului în care evaluează rezultatele şi eficacitatea acestor terapii. Fiecare dintre modelele clinice
cognitiv-comportamentale descrise aici s-a dovedit eficient în reducerea îngrijorării şi a altor simptome
ale TAG (Covin, Ouimet, Seeds şi Dozois, 2008; Norton şi Price, 2007). Un studiu (Stanley şi colab.,
2009) arată că terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit eficientă şi în reducerea îngrijorării în rândul
persoanelor vârstnice (vârsta medie 66,9 ani). Dar în ciuda ameliorării importante obţinute în urma acestor
intervenţii, mulţi pacienţi încă mai prezintă unele simptome după finalizarea terapiei.
Borkovec şi Whisman (1996) arată că intervenţiile psiho-sociale (mai ales cele cognitiv-
comportamentale) s-au dovedit a fi mai eficiente decât intervenţia non-directivă, placebo sau tratamentul
cu benzodiazepine. De asemenea, s-a mai evidenţiat faptul că efectele pozitive obţinute în urma terapiei
cognitiv-comportamentale sau comportamentale se menţin; terapia cognitiv-comportamentală reduce
uzul de benzodiazepine; iar progresele sunt semnificative clinic - în cazul anumitor pacienţi, acestea chiar
sporind după terminarea intervenţiei. (Pentru alte cercetări mai recente care confirmă aceste descoperiri,
vezi Butler şi colab., 2006; Covin şi colab., 2008; Hofmann şi Smits, 2008.) Potrivit cercetărilor
întreprinse de Butler şi colaboratorii săi (1991), intervenţia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi
mai eficientă decât intervenţia comportamentală, având o proporţie mai mare de succese terapeutice în
rândul pacienţilor evaluaţi la 6 luni după terminarea intervenţiei (42% versus 5%), deşi într-un alt studiu
s-au obţinut rezultate similare din punct de vedere statistic între intervenţia cognitiv-comportamentală
si cea comportamentală (58%, respectiv 38%) (Durham şi colab., 1994). Ladouceur şi colab. (2000) au
descoperit faptul că 77% dintre pacienţi nu mai întruneau criteriile de diagnostic pentru TAG după o
intervenţie cognitiv-comportamentală focalizată asupra sporirii toleranţei la incertitudine şi a dezvoltării
unor metode de coping activ, axat pe rezolvare de probleme. Studiile deschise au demonstrat eficacitatea
abordărilor metacognitive şi a terapiei prin reglare emoţională (Mennin, 2004; Wells, 2009). In comparaţie
cu intervenţia psihanalitică, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi mult mai eficientă - rata
succesului terapeutic” fiind de 72% faţă de 31% (Durhamn, 1995).

Pacienţii cu TAG prezintă simptome care includ niveluri ridicate de activare fiziologică (nelinişte,
tensiune musculară, perturbarea somnului) şi simptome cognitive (îngrijorare, dificultăţi privind controlul
îngrijorării, dificultăţi de concentrare). Scopul intervenţiei constă în reducerea nivelului general de activare
a sistemului nervos autonom, scăderea preocupării pentru îngrijorare şi reducerea îngrijorării la un nivel
acceptabil. Obiectivele terapeutice mai pot viza îmbunătăţirea calităţii vieţii, a relaţiilor interpersonale,
reducerea evitării, a căutării de reasigurări din partea celorlalţi, precum şi acceptarea şi procesarea mai
eficientă a emoţiilor. Deoarece pacientul se îngrijorează din cauza unui număr foarte mare de situaţii,
se recomandă implementarea unor intervenţii cu caracter mai „general”. Cu alte cuvinte, terapeutul va
apela la intervenţii cum ar fi tehnici de relaxare, biofeedback, tehnici de respiraţie, precum şi intervenţii
comportamentale pentru insomnie (pentru reducerea nivelului general de activare de tip anxios), precum
şi diverse intervenţii cognitive pentru reducerea îngrijorării. Aceste intervenţii cognitive includ tehnici
prin care pacientul este ajutat să facă distincţia clară între îngrijorări productive şi neproductive, prin
care este abordată preocuparea pacientului faţă de efectele nocive ale îngrijorării, este evaluată tendinţa
acestuia de a „trage concluzii pripite” şi de a gândi în stil catastrofic şi este îndrumat pentru a învăţa să
facă distincţia între anxietate şi fapte reale. Autorii acestui volum au conceput o fişă amplă de tip self-
help, denumită întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat (vezi mai jos Fişa 4.9), care poate
fi adaptată în funcţie de nevoile fiecărui pacient. în plus, deoarece pacientul cu TAG se îngrijorează de-a
lungul întregii zile, terapeutul îl va ajuta pe pacient să îşi limiteze grijile la „timpul pentru îngrijorare” şi
să îşi monitorizeze temele care reapar în grijile sale. în cele din urmă, abordarea terapeutică îl va ajuta pe
pacient să recunoască faptul că, în caz de nevoie, ar putea fi în stare să facă faţă unor probleme destul de
diverse.
Abordarea integrativă descrisă aici are în vedere şi importanţa tehnicilor de dezvoltare a toleranţei
la incertitudine, de modificare a schemelor emoţionale disfuncţionale şi a strategiilor de a face faţă
emoţiilor, precum şi de susţinere a optimizării funcţionării interpersonale. Pentru cazul în care pacientul
se confruntă cu dificultăţi în evaluarea gândurilor intruzive subiacente îngrijorării, includem în planul de
tratament abordări metacognitive şi tehnici de acceptare/ mindfulness. Terapeutul trebuie să-şi folosească
judecata clinică pentru a stabili care dintre aceste strategii sunt mai eficiente pentru fiecare pacient.
în mod frecvent, terapia pacientului cu TAG implică tratarea mai multor tulburări, deoarece 82-
90% dintre aceşti pacienţi prezintă tulburări comorbide (cum ar fi tulburarea de anxietate socială, fobia
specifică, distimia sau depresia). Pachetul de intervenţie pentru TAG este prezentat succint în Tabelul 4.2.
în practică, ordinea elementelor prezentate în tabel poate fi modificată, terapeutul putând utiliza simultan
mai multe tehnici. în plus, deoarece TAG este deseori comorbidă cu depresia şi cu alte tulburări anxioase,
terapeutul va trebui să folosească simultan mai multe pachete de intervenţie, deşi remisia TAG, în special
a tendinţei de îngrijorare, poate conduce la ameliorări la nivelul mai multor tulburări.
TABELUL 4.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată
• Evaluare
o Teste şi interviuri clinice
• Familiarizarea cu terapia
• Tehnici de relaxare
• Tehnici de tip mindfulness
• Evaluarea şi confruntarea evitării: expunere şi alte tehnici
• Monitorizarea îngrijorărilor şi alocarea unui „timp pentru îngrijorare”
• Evaluare cognitivă şi telurici axate pe îngrijorări
o Pasul 1: Diferenţierea îngrijorărilor productive de cele neproductive
o Pasul 2: Acceptare şi angajament
o Pasul 3: Contracararea gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative legate de îngrijorări
o Pasul 4: Examinarea convingerilor de bază despre sine şi ceilalţi
o Pasul 5: Examinarea temerilor legate de eşec
o Pasul 6: Folosirea emoţiilor versus îngrijorarea în privinţa lor
o Pasul 7: Folosirea timpului în favoarea pacientului
• Intervenţii la nivel interpersonal
• Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor
• Finalizarea terapiei
Evaluare
Evaluarea anxietăţii la începutul terapiei şi în timpul acesteia constă în folosirea anumitor instrumente
de autoevaluare şi ghiduri de interviu. BAI, menţionată în Capitolele 2-3, are aceeaşi structură ca BDI-II:
21 de întrebări punctate de la 0 la 3, al căror scor total variază între 0 şi 63, scorurile mai ridicate indicând
o anxietate mai ridicată. ADIS-IV, dezvoltat de Brown şi colab. (2005), permite evaluarea anxietăţii,
a depresiei, abuzului de substanţe şi a altor tulburări. Aceste scale nu sunt suficiente pentru stabilirea
diagnosticului (şi nicidecum pentru un diagnostic diferenţial), dar ele oferă parametrii de bază pentru
evaluarea eficacităţii terapiei şi identifică o varietate de simptome pentru a-1 ajuta pe clinician în stabilirea
diagnosticului. Alte evaluări includ Inventarul de Anxietate ca Stare sau Trăsătură (State-Trait Anxiety
Inventory; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg şi Jacobs, 1983). Noi vă oferim Chestionarul de evaluare
a anxietăţii Leahy pentru pacienţi, ca instrument de evaluare a anxietăţii (vezi Fişa 4.2).
Deoarece îngrijorarea este trăsătura principală a TAG, clinicianul va dori în primul rând să evalueze
nivelul îngrijorării şi procesele subiacente. Sunt utile în acest sens trei chestionare de autoevaluare: în
primul rând, Chestionarul Penn State de evaluare a îngrijorării (Penn State Worry Questionnaire - PSWQ;
vezi Fişa 4.3) măsoară nivelurile generale ale îngrijorării (Meyer, Miller, Metzger, şi Borkovec, 1990).
De fapt, PSWQ urmăreşte un singur factor general - îngrijorarea (Ladouceur şi colab., 1992). Oricum,
scorurile obţinute la PSWQ nu evidenţiază doar nivelul de anxietate, ci şi stilurile disfuncţionale de coping
- cum ar fi autoblamarea, aprehensiunea, autoiluzionarea şi evitarea situaţiilor problematice (Molina
şi Borkovec, 1994). în al doilea rând, Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor-30 (Metacognitions
Questionnaire 30 —MCQ-30, vezi Fişa 4.4.) evaluează cinci factori generali ai structurii şi proceselor
subiacente îngrijorării (Wells, 2009). în al treilea rând, Scala pentru intoleranţa la incertitudine (Intolerance
to Uncertainty Scale - IUS; vezi Fişa 4.5) evaluează capacitatea individului de a tolera incertitudinea ori
informaţiile incomplete.
Fişa 4.6. oferă spaţiu pentru înregistrarea scorurilor obţinute. De asemenea, îi permite clinicianului
să noteze diverse detalii privind medicaţia pacientului şi consumul de alcool/alte substanţe, istoricul
episoadelor precedente de anxietate, progresul înregistrat în terapie şi recomandările pentru tratament. în

sfârşit, Fişa 2.1 din Capitolul 2 trebuie folosită ca fişă generală de evaluare iniţială.
Luarea în considerare a tratamentului medicamentos

Tratamentul medicamentos al TAG poate fi administrat atât în situaţiile acute, cât şi ca tratament de
menţinere. Benzodiazepinele şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (1SRS) sunt cele mai frecvent
folosite şi mai eficiente tratamente farmacologice pentru TAG, putând fi combinate cu terapia cognitiv-
com portamentală.
Familiarizarea cu terapia
Recomandările noastre de lectură pentru pacienţii cu TAG sunt The Worry Cure: Seven Steps to Stop
Worry from Stopping You (Leahy, 2005) şi Anxiety Free: Unravel Your Fears before They Unravel You
(Leahy, 2009). The Worry Cure descrie în mod detaliat cum trebuie folosite şapte seturi diferite de strategii
pentru a combate îngrijorarea şi creionează planuri specifice pentru îngrijorări specifice (de exemplu,
îngrijorări legate de sănătate, relaţii personale, probleme financiare, profesionale şi altele). Această carte
înglobează modele cognitive şi comportamentale tradiţionale, precum şi modele metacognitive, modele
de terapie prin acceptare/ mindfulness şi altele.
Pacientului trebuie să i se spună că suferă de o tulburare anxioasă denumită „tulburare de anxietate
generalizată” sau „TAG”. Aceasta înseamnă că pacientul se îngrijorează pentru mai multe lucruri şi
poate resimţi simptome precum tensiune musculară, insomnie, hiperactivare fiziologică, oboseală şi alte
simptome. Considerăm că este util să le explicăm pacienţilor că oricine se îngrijorează pentru ceva din
când în când şi că unele tipuri de îngrijorare sunt productive (utile), însă alte tipuri de îngrijorare nu
sunt productive şi induc niveluri inutile de anxietate. De asemenea, vom menţiona faptul că tratamentul
medicamentos poate fi inclus în planul de intervenţie; acesta din urmă va pune accentul pe învăţarea
unor strategii de relaxare, îmbunătăţirea abilităţilor de a face faţă stresului, îmbunătăţirea abilităţilor de a
rezolva probleme interpersonale, evaluarea modului în care pacientul gândeşte despre propriile îngrijorări
sau despre alte probleme şi învăţarea unor tehnici utile de self-help. Fişa 4.7. conţine informaţii despre
anxietatea generalizată şi poate fi oferită pacienţilor. De asemenea, se poate folosi şi fişa de prezentare
generală a terapiei cognitiv-comportamentale (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Tehnici de relaxare
Terapeutul îi poate explica pacientului că, de cele mai multe ori, gândurile şi emoţiile anxioase
apar în momentele de hiperactivare fiziologică. în consecinţă, pacientul poate învăţa o serie de tehnici de
relaxare (de exemplu, relaxarea musculară progresivă, relaxarea prin controlul respiraţiei; vezi Capitolul
9 şi CD-ROM-ul) şi poate fi încurajat să încerce să practice cel puţin o tehnică de relaxare. Terapeutul
îl poate ajuta să implementeze expunerea prin imagerie dirijată la situaţii anxiogene ori la simptomele
fiziologice interne. în plus, ar trebui descurajat consumul de substanţe stimulante (de exemplu, băuturi
care conţin cofeină), precum şi consumul excesiv de alcool. Pacienţilor care se plâng de insomnie le puteţi
oferi fişa despre insomnie prezentată în Capitolul 2 (Fişa 2.11.), repetând menţiunea că patul se foloseşte
exclusiv pentru dormit şi sex. în sfârşit, mai trebuie adăugat faptul că relaxarea poate fi sporită şi prin
practicarea regulată a exerciţiilor de aerobic.
Tehnici de tip mindfulness

Tehnicile de tip mindfulness pot fi folosite ca o componentă a terapiei TAG, la fel ca pentru
celelalte tulburări de anxietate. Obiectivele specifice în cazul pacienţilor cu TAG sunt exersarea observării
conştiente a gândurilor şi emoţiilor, fără a încerca să le controleze ori să le judece. în felul acesta, pacienţii
care sunt copleşiţi de îngrijorări intruzive pot exersa observarea unui astfel de gând, înţelegerea faptului
că este „doar un gând” şi refocalizarea atenţiei în scopul conştientizării propriei respiraţii. Aceasta permite
atât acceptarea, cât şi conştientizarea metacognitivă a gândurilor intruzive şi supărătoare (Hayes şi colab.,
1999; Wells, 2008).’
Evaluarea şi confruntarea evitării: expunerea şi alte tehnici

Pacientul cu TAG poate să acuze doar câteva simptome de tip anxios. La o investigare mai atentă,
însă, terapeutul observă că pacientul evită multe situaţii şi că are performanţe sub nivelul său real în
activitatea profesională sau în viaţa personală, deoarece se teme că nivelul anxietăţii sale ar putea
creşte. în astfel de cazuri, terapeutul şi pacientul pot alcătui împreună o ierarhie a situaţiilor evitate, pot
evalua unităţile subiective de distres (USD) pentru fiecare situaţie şi pot să identifice gândurile negative
asociate fiecărei situaţii (în acest scop se pot folosi fişele corespunzătoare din Capitolul 3). In etapa
următoare, terapeutul poate apela la repetiţii comportamentale, cognitive şi/sau la modelarea strategiilor
de confruntare a tendinţei de evitare. De asemenea, terapeutul îl poate ghida pe pacient în expunerea
imaginară la situaţiile evitate. Temele de casă pot consta în expuneri planificate, in vivo, la situaţii evitate.
(Consultaţi Capitolul 9 pentru o prezentare mai detaliată a expunerii.)
Desensibilizarea: Asocierea (sau nu) expunerii cu relaxarea

Intervenţiile precedente (expunerea etc.) pot fi privite ca o formă de desensibilizare. în plus,
pacientul poate fi învăţat cum să asocieze răspunsurile sale de relaxare cu expunerea în imaginar la
stimulii anxiogeni, pacientul urcând în ierarhia situaţiilor temute - de la gândurile sau imaginile care
implică niveluri mai scăzute de anxietate, la cele care implică niveluri foarte ridicate de anxietate).
Pacientul poate exersa asocierea relaxării cu expunerea în situaţii concrete. Se poate, de asemenea, aplica
şi alternativa acestei tehnici, prin care pacientul este instruit să nu asocieze expunerea la stimuli anxioşi
cu relaxarea, oferindu-i astfel pacientului posibilitatea de a observa că nivelul anxietăţii scade de la sine,
proporţional cu creşterea duratei expunerii la stimulul anxios. Momentan noi nu mai folosim abordarea
mai veche de asociere a relaxării cu stimuli aversivi, deoarece aceasta poate întări convingerea pacientului
că anxietatea nu poate scădea fără intervenţii de relaxare. Deosebirea dintre aceste două abordări poate fi
pusă în aceiaşi termeni cu diferenţa dintre modelul „inhibiţiei reciproce”, propus de Wolpe, pe de-o parte,
şi cel al „infirmării cognitive”, propus de Beck, Wells şi colaboratorii sau modelul bazat pe acceptare
susţinut de Hayes şi colegii săi, pe de altă parte. Cu toate acestea, tehnicile de relaxare s-au dovedit a fi
eficiente în reducerea TAG (Siev şi Chambless, 2007).
Evaluarea nivelului de îngrijorare

După ce pacientul completează fişele pentru evaluarea îngrijorării, clinicianul poate stabili
severitatea tendinţei de îngrijorare (PSWQ), factorii metacognitivi (MCQ-30) şi intoleranţa la incertitudine
(IUS). Severitatea iniţială a tendinţei de îngrijorare poate fi folosită ca nivel de referinţă pentru progresul
terapiei, evaluările fiind repetate pe parcursul tratamentului. MCQ-30 îl ajută pe clinician să identifice
împreună cu pacientul factorii subiacenţi îngrijorării. în sfârşit, prin focalizarea intervenţiei asupra
intoleranţei la incertitudine îl ajutăm pe pacient să înţeleagă că problema constă mai puţin în conţinutul
îngrijorării, cât în căutarea neîncetată şi inutilă a siguranţei. Pe toată durata tratamentului se pot administra
măsurători repetate pentru evaluarea îngrijorării şi anxietăţii (aceste trei chestionare, plus BAI sau alte
fişe de autoevaluare).
în procesul de evaluare a îngrijorării, terapeutul poate să-i solicite pacientului să examineze
avantajele şi dezavantajele acesteia. De exemplu, pacientul poate crede că un avantaj ar fi acela că
îngrijorarea îi permite să evite surprizele şi să fie pregătit. Dezavantajele ar fi că pacientul este anxios,
îngrijorat sau pesimist, caută mereu reasigurări din partea celorlalţi şi nu se poate bucura de momentul
prezent. O investigare mai profundă i-ar permite pacientului să examineze dovezile, pentru a stabili dacă
îngrijorarea i-a fost de fapt utilă în a-1 pregăti pentru ceea ce avea să urmeze, ori dacă a fost în mare
parte inutilă şi demoralizantă. Dacă renunţă la căutarea inutilă a certitudinii prin intermediul îngrijorării
(folosită ca „instrument” ori „strategie”), pacientul poate dobândi motivaţia necesară pentru a integra în
viaţa lui şi alte tehnici din acest pachet de tratament.
Monitorizarea îngrijorărilor şi alocarea unui „timp pentru îngrijorare”

Două elemente distinctive în cazul pacienţilor cu TAG sunt acelea că îngrijorările lor sunt
direcţionate spre mai multe teme şi că îngrijorările par să le domine întreaga zi. Terapeutul trebuie să
evalueze împreună cu pacientul caracteristicile îngrijorărilor: conţinutul şi stimulii declanşatori, predicţiile
specifice la care se referă, nivelul de anxietate generat de acestea şi nivelul de încredere al pacientului
în aceste convingeri. Jurnalul îngrijorărilor pacientului (Fişa 4.8) are rol în evaluarea acestor trăsături
specifice ale îngrijorărilor, ajutându-1 în acelaşi timp să-şi identifice tendinţa de a face „predicţii false”.
Aşa cum au sugerat Borkovec şi Wells, îngrijorările sunt întărite de neproducerea evenimentelor negative
si de convingerea magică potrivit căreia îngrijorările ar avea rolul de a proteja şi pregăti persoana.
în plus, i se va a aloca pacientului un „timp pentru îngrijorare”. Cu alte cuvinte, i se va cere
pacientului să se îngrijoreze pentru o anumită perioadă de timp (de exemplu, 20 de minute), într-un
moment şi un loc prestabilit. îngrijorările care apar în cursul zilei vor fi reprogramate pentru „timpul pentru
îngrijorare”. Pacientul îşi poate nota grijile care apar în afara acelui interval, iar în perioada alocată va
reciti lista alcătuită anterior. Prin această tehnică se poate controla tendinţa de îngrijorare prin intermediul
stimulilor aferenţi. De asemenea, această tehnică îl va ajuta pe pacient să realizeze că îngrijorările se
reduc la un număr finit de teme. Mai mult decât atât, tehnica îl ajută pe pacient să înţeleagă faptul că
îngrijorările amânate pentru perioada alocată lor deseori devin irelevante până atunci, iar înţelegerea
acestui fapt contribuie la scăderea intensităţii impulsului de a „reacţiona de urgenţă” la îngrijorare.
Evaluare cognitivă şi tehnici axate pe îngrijorări

Pentru abordarea cognitivă a îngrijorării, noi folosim un program în şapte paşi, bazat pe mai
multe tipuri de orientări teoretice (de exemplu, terapie metacognitivă, evaluarea îngrijorării productive,
acceptare/angajament, procesare emoţională, terapie cognitivă standard, tehnici axate pe intoleranţa la
incertitudine şi altele). Pacientul poate urma acest program şi cu ajutorul cărţii de self-help The Worry
Cure (Leahy, 2005).
Pasul 1: Diferenţierea îngrijorărilor productive de cele neproductive

Mulţi pacienţi care se îngrijorează cronic sunt convinşi că îngrijorarea îi va pregăti, va preveni
surprizele neplăcute şi îi va ajuta să rezolve problemele înainte ca acestea să le scape de sub control,
într-o anumită măsură, îngrijorarea poate fi într-adevăr utilă. De exemplu, dacă vreau să merg de la New
York la San Diego, California, m-ar ajuta să mă „îngrijorez” în legătură cu rezervarea biletelor de avion
şi a camerei de hotel şi cu transportul terestru în California. întrebarea este cât timp trebuie menţinută
această preocupare. îngrijorarea productivă poate fi gândită sub forma unui set de întrebări care conduc
la soluţii pentru o problemă care poate fi abordată astăzi (Leahy, 2005). De exemplu, pot să fac astăzi
rezervări pentru biletul de avion, camera de hotel şi maşina de închiriat. îngrijorarea neproductivă implică
întrebări de tipul „dar dacă” privind probleme asupra cărora nu am niciun fel de control şi pe care nu le
pot rezolva azi. în exemplul de faţă, astfel de întrebări ar suna astfel: „Dar dacă mi se defectează maşina
în California?” sau „Dar dacă discursul meu iese prost?” Terapeutul şi pacientul clasifică îngrijorările în
cele două categorii, productive şi neproductive, apelând la următoarea listă:
Semne ale îngrijorării neproductive:

• Vă îngrijoraţi în legătură cu întrebări fără răspuns.
• Vă îngrijoraţi în legătură cu o serie de evenimente în lanţ.
• Respingeţi o soluţie pentru că nu este soluţia perfectă.
• Credeţi că trebuie să vă îngrijoraţi până când vă veţi simţi mai puţin anxios.
• Credeţi că trebuie să vă îngrijoraţi până când veţi reuşi săcontrolaţi totul.
Semne ale îngrijorării productive:

• Vă adresaţi o întrebare la care există un răspuns.
• Vă focalizaţi asupra unui singur eveniment, nu asupra unui lanţ de evenimente.
• Sunteţi dispus să acceptaţi soluţii imperfecte.

• Nu vă lăsaţi condus de propria anxietate.
• Recunoaşteţi ceea ce puteţi controla şi ceea ce nu puteţi controla.
Pasul 2: Acceptare şi angajam ent

Pasul al doilea presupune acceptarea anumitor limitări, cum ar fi incertitudinea, imperfecţiunea
şi lipsa controlului absolut. Pacientul poate fi rugat să identifice avantajele şi dezavantajele pe care le
implică acceptarea acestor limitări, să dea astfel de exemple din prezent şi să decidă dacă acceptarea
limitărilor implică lipsă de responsabilitate sau urmări negative. Intoleranţa faţă de incertitudine poate fi
abordată în următoarele moduri:
1. Adresaţi-vă următoarea întrebare: „Care sunt avantajele şi dezavantajele acceptării

incertitudinii?”
2. Care sunt domeniile în care acceptaţi incertitudinea în viaţa dumneavoastră în momentul de
faţă?
3. Echivalaţi incertitudinea cu o urmare negativă?
4. Dacă ar fi să pariaţi, cum aţi paria? De exemplu, dacă vă gândiţi, „Este posibil ca pata aceasta
să fie cancer.”, pe cât la sută aţi paria că este aşa?
5. Care ar fi avantajul dacă aţi spune „Este suficient ca să mă facă să iau măsuri?”
6. Exersaţi repetarea formulei „Este posibil să se întâmple ceva grav.”. Repetaţi rar, de mai multe
ori, timp de 20 de minute zilnic. Repetaţi în felul acesta şi îngrijorările dumneavoastră specifice.
7. Intrebaţi-vă „Oare nu am nevoie şi de puţină incertitudine?”. Altfel viaţa ar fi plictisitoare.
V-aţi uita la acelaşi canal de televiziune dacă ar fi complet previzibil? Ori la un eveniment
sportiv dacă aţi şti întotdeauna scorul final - şi aţi şti încă dinaintea meciului ce urmează să se
întâmple?
In plus, un gând care exprimă îngrijorare poate fi tratat ca un gând intruziv pe care pacientul îl
evaluează negativ. De exemplu, pacientul ar putea crede că un gând intruziv referitor la o posibilă
urmare negativă trebuie să primească imediat atenţia cuvenită, îi prezice viitorul, este relevant pentru
sine şi trebuie să fie suprimat ori temut (D. A. Clark, 2005; Purdon, Rowa şi Antony, 2005; Wells, 2003).
Există mai multe intervenţii care se pot dovedi utile. Una dintre ele presupune ca pacientul să se expună
imploziv ( f l o o d i n g ) la gândul negativ timp de 30 de minute, până când devine plictisitor. O altă tehnică
este exersarea conştientizării atente şi observarea detaşată a gândului respectiv, fără a-1 controla sau
judeca (de exemplu, a observa „Acesta este doar un gând.” sau „îmi dau seama că asist la un eveniment
mental”). Gândul îngrijorător poate fi imaginat ca o figurină care iese în pas de marş din capul pacientului
- sau putem apela la orice altă tehnică de acceptare prin diminuare/externalizare.
Angajamentul privind schimbarea presupune două procese (1) „imperfecţiunea de succes” - în care
individul este dispus să accepte mai puţin de 100% pentru a face progrese - şi (2) „disconfort constructiv”
- în care individul tolerează emoţiile şi senzaţiile neplăcute pentru a termina ceea ce trebuie să facă
(Leahy, 2005). îngrijorarea este o formă de evitare emoţională sau experienţială, iar aceste îndrumări
ajută pacientul să se elibereze de convingeri dezadaptative de tipul „Nu pot să fac nimic până când nu sunt
pregătit.” sau „Nu reuşesc să fac acest lucru fiindcă sunt anxios.”.
Pasul 3: Contracararea gândurilor automate şi a asum pţiilor dezadaptative

Multe dintre gândurile care caracterizează îngrijorarea sunt gânduri automate negative sau
asumpţii dezadaptative (vezi Tabelul 4.1 pentru exemple ale acestor distorsiuni cognitive specifice TAG).
Terapeutul şi pacientul pot folosi Fişa 4.9, întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat, pentru
a evalua predicţiile specifice şi tendinţa de a trage concluzii pripite, pentru a analiza diferenţa dintre
posibilitate şi probabilitate, factorii de siguranţă sau de protecţie disponibili, tendinţa de a interpreta în
mod catastrofic urmările şi alte reacţii care pot indica negativitate, sentiment de urgenţă şi interpretare
exagerată a consecinţelor. (Fişa aceasta poate fi simplificată, extinsă ori modificată de terapeut pentru a se
potrivi fiecărui pacient.) în plus, pacientul poate fi îndemnat să scrie o povestire în care rezultatele negative
sunt înlocuite de cele pozitive şi să evidenţieze etapele pe care ar trebui să le parcurgă pentru a ajunge
la urmările dorite. Terapeutul mai poate să abordeze categorii specifice de gânduri automate negative
subiacente îngrijorării, cum ar fi etichetarea („Nu sunt capabil să fac faţă stresului.”), catastrofarea („Voi
pierde totul.”), predicţia viitorului („Voi fi respins de ceilalţi.”), gândirea dihotomică („Nimic nu nu-mi
iese.”) şi subestimarea aspectelor pozitive („Mie nu-mi reuşeşte nimic.”). De asemenea, terapeutul se
poate focaliza asupra asumpţiilor dezadaptative specifice ale pacientului (nevoia de aprobare, perfecţiune
si certitudine; asumpţii legate de importanţa şi urgenţa anumitor situaţii etc.). în sfârşit, întrebările retorice
reflectând îngrijorarea, cum ar fi „Dar dacă lucrurile nu se rezolvă?” sau „Ce este în neregulă cu mine?”
pot fi analizate şi reformulate ca afirmaţii ce pot fi testate - „Lucrurile nu se vor rezolva.” şi „Totul este în
neregulă cu mine.”. Tehnicile folosite pentru examinarea şi contracararea acestor îngrijorări sunt descrise
în Capitolul 10 şi în volumele lui Leahy (2003) Cognitive Therapy Teclmiques: A Practitioner ’s Guide şi
J. S. Beck’s (2011) Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond.
Pasul 4: Exam inarea convingerilor centrale despre sine şi despre ceilalţi

Convingerile centrale sau schemele cognitive personale sunt sursele de bază ale îngrijorării.
De exemplu, pacienţii care se consideră neajutoraţi şi incapabili să-şi poarte de grijă se tem că vor fi
abandonaţi; cei exagerat de conştiincioşi se tem că nu vor reuşi să termine tot ceea ce au de făcut; cei
narcisişti, având standarde exagerate în ceea ce priveşte admiraţia din partea celorlalţi şi nevoia de a fi
speciali, se tem de eşecuri, umilire sau mediocritate. Tabelul 4.3 prezintă mai multe exemple de relaţii
între convingeri de bază şi îngrijorare, precum şi modul în care acestea pot fi analizate împreună cu
pacienţii.
Convingerile de bază legate de deficienţă, abandon, responsabilitate excesivă şi aşa mai departe
pot fi investigate prin tehnici cognitive standard. De exemplu, terapeutul îi poate cere pacientului să le
analizeze în următoarele modalităţi:
1. Identificaţi convingerile centrale despre dumneavoastră şi despre ceilalţi.

2. Analizaţi care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă aceste convingeri.
3. Cum a afectat această convingere viaţa dumneavoastră în trecut?
4. Vă percepeţi în termeni dihotomici?
5. Care sunt dovezile pro şi contra convingerii dumneavoastră?
6. Aţi fi la fel de critic şi cu alte persoane?
7. Există vreun temei real pentru convingerea dumneavoastră?
8. Puteţi acţiona împotriva acestei convingeri?
9. Puteţi dezvolta o convingere pozitivă?
După această discuţie, se poate folosi Fişa 4.10 ca temă de casă.
Pasul 5: Exam inarea temerilor legate de eşec

în mod frecvent, îngrijorarea este o încercare de a evita cu orice preţ un eşec, deoarece acesta
este văzut ca o catastrofa, o umilire, o situaţie permanentă; imaginea eşecului este suprageneralizată şi
individul o percepe ca fiind reflectarea unei deficienţe personale. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să
„deconstruiască” semnificaţia eşecului şi să contracareze ideea că eşecul este intolerabil. De îndată ce
pacientul se va teme mai puţin de eşec, nu va mai fi la fel de tentat să folosească îngrijorarea ca strategie
de evitare a eşecului. Se pot folosi exemplele de contracarare a temerilor legate de eşec prezentate în
Tabelul 4.4.
TABELUL 4.3. Examinarea împreună cu pacientul a relaţiilor dintre convingerile centrale şi îngrijorări
Convingeri Exemplu îngrijorări Cum vă adaptaţi acestei

despre sine convingeri
Deficienţă Consideraţi că sunteţi „Dacă ajung să mă Evitaţi să-i lăsaţi pe ceilalţi
incompetent şi inferior cunoască, mă vor să vă cunoască. Evitaţi să vă
celorlalţi. respinge. Nimeni nu asumaţi sarcini sau să legaţi
vrea să aibă persoane relaţii. încercaţi să îi mulţumiţi
deficiente prin preajmă/’ pe ceilalţi, ca să nu vă observe
„inferioritatea”.
Abandon Credeţi că veţi fi părăsit de „Partenerului meu nu-i Căutaţi mereu asigurări că sunteţi
toată lumea şi veţi sfârşi mai pasă de mine. iubit şi acceptat. Vă verificaţi
singur şi nefericit. Alte persoane sunt mai partenerul pentru a vedea dacă
atractive. Dacă rămân gelozia dumneavoastră este
singur, nu voi putea fi întemeiată.
fericit.” Nu vă exprimaţi convingerile
reale, întrucât vă temeţi că veţi fi
părăsit.
Neajutorare Credeţi că nu puteţi să vă „Dacă X mă părăseşte, Rămâneţi în relaţii sau în locuri
purtaţi singur de grijă. nu voi putea să-mi de muncă nesatisfăcătoare,
găsesc singur fericirea fiindcă vă temeţi să faceţi o
ori să-mi port de schimbare în urma căreia aţi
grijă. Nu voi reuşi să rămâne singur şi neajutorat.
supravieţuiesc.”
A se simţi special Vă consideraţi o fiinţă „Dacă nu excelez, sunt Vă înconjuraţi de oameni care au
superioară care merită pur şi simplu o persoană nevoie de dumneavoastră, astfel
atenţia şi laudele celorlalţi. inferioară şi lipsită de încât să vă spună cât sunteţi de
valoare.” grozav. încălcaţi regulile pentru
„Nu suport ca lumea să a obţine ceea ce doriţi. Pretindeţi
nu-mi respecte calităţile ca toţi ceilalţi să cedeze în faţa
excepţionale.” nevoilor dumneavoastră.
„Poate voi ajunge o fiinţă
mediocră. S-ar putea să
fiu umilit.”
Responsabilitate Vă mândriţi cu faptul „Dacă fac cea mai mică Vă epuizaţi muncind, pentru a
că sunteţi raţional şi greşeală înseamnă că simţi că aţi făcut ceea ce trebuie.
conştiincios şi că terminaţi sunt neglijent. S-ar putea Verificaţi mereu ceea ce aţi
ceea ce aveţi de lucru. să uit ceva. Lucrurile pot realizat pentru a vă asigura că nu
scăpa de sub control.” aţi făcut nicio greşeală.
Extravaganţă Sunteţi preocupat să „Dacă nu arăt perfect, nu Investiţi mult efort căutând să
fiţi fermecător şi să-i voi fi iubit şi admirat de fiţi atrăgător fizic sau fascinant.
impresionaţi pe cei din jur. ceilalţi.” Flirtaţi şi seduceţi oamenii. Vă
uitaţi des în oglindă.
Autonomie Vă preţuiţi libertatea de „Dacă cineva îmi îi împiedicaţi pe cei din jur să
a face lucrurile aşa cum invadează spaţiul şi dobândească autoritate asupra
vreţi. timpul, atunci îmi pierd dumneavoastră. Refuzaţi să
total libertatea.” răspundeţi cerinţelor altora.
Insistaţi ca totul să se facă numai
aşa cum vreţi.
Grija pentru Credeţi că sunteţi dator „Am jignit cumva Mereu vă sacrificaţi pentru
ceilalţi să-i ajutaţi pe toţi cei din pe cineva? Oare am nevoile celorlalţi. Vă cereţi scuze
jur să se simtă bine şi că dezamăgit pe cineva? Aş şi jucaţi rolul celui care doreşte să
sunteţi direct responsabil putea să ajut cu ceva?” mulţumească şi să ajute pe toată
pentru fericirea tuturor. lumea.
TABELUL 4.4. Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi învingă teama de eşec
1. Nu dumneavoastră aţi eşuat, ci comportamentul în care v-aţi angajat.

2. Puteţi învăţa din propriul eşec.
3. Puteţi considera eşecul o provocare.
4. Puteţi să vă străduiţi mai mult.
5. Poate nu a fost un eşec.
6. Vă puteţi concentra asupra altor comportamente care vor avea succes.
7. Vă puteţi concentra asupra lucrurilor pe care le puteţi controla.
8. Nu era esenţial să reuşiţi în situaţia aceea.
9. Câteva comportamente s-au dovedit profitabile.
10. Toată lumea eşuează la un moment dat.
11. Poate că nimeni nu a observat.
12. Obiectivul ales a fost cel corect?
13. Eşecul nu este ceva fatal.
14. Aţi avut standarde prea ridicate?
15. V-aţi descurcat mai bine decât înainte?
16. Puteţi face totul la fel ca înainte, cu toate că acest lucru nu v-a reuşit.
17. Chiar dacă nu-ţi reuşeşte ceva, măcar ai încercat; să nu încerci deloc este mai rău.
18. Sunteţi de abia la început.
19. Mâine veţi avea un alt succes.
20. Mâine este astăzi.
Din Leahy (2005). Copyright 2005, Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
Pasul 6: Folosirea em oţiilor versus îngrijorarea în privinţa lor

Teoria lui Borkovec despre evitare emoţională subliniază faptul că îngrijorarea blochează temporar
activarea emoţională. Cercetările privind schemele emoţionale ilustrează faptul că îngrijorarea este
asociată cu o viziune negativă asupra emoţiilor. Leahy (2002b, 2007a) susţine că indivizii au anumite
interpretări, grade de intoleranţă şi strategii pentru experienţele emoţionale prin care trec. Aplicând acest
model de schemă emoţională în cazul îngrijorării, persoanele respective cred că emoţiile vor dura la
nesfârşit, că îi vor copleşi, că acestea nu au nici un sens şi că sentimentele contradictorii sunt intolerabile,
în această a şasea etapă din cadrul demersului nostru pentru a gestiona îngrijorarea şi TAG, terapeutul îl
poate ajuta pe pacient să îşi valideze dreptul la sentimente; în acest sens, va putea apela la tehnici centrate
pe emoţii care sprijină identificarea, etichetarea şi diferenţierea emoţiilor, va putea să facă legătura între
emoţii şi nevoi/ valori superioare. Totodată, îl poate ajuta pe pacient să înţeleagă natura temporară sau
trecătoare a emoţiilor şi îl va încuraja să înveţe să acţioneze împotriva emoţiei pentru a-şi îndeplini
scopurile sau nevoile care sunt importante pentru el.
Pasul 7; Folosirea timpului în favoarea pacientului

Persoanele suferind de îngrijorare cronică raportează deseori o senzaţie de urgenţă temporară
asociată îngrijorărilor. Cu alte cuvinte, simt nevoia de a găsi răspunsuri sau soluţii imediate la problemele
lor. Intoleranţa la incertitudine alături de senzaţia că pericolul este după colţ îl pot determina pe un astfel
de pacient să facă o serie întreagă de predicţii de natură catastrofică, toate necesitând - conform viziunii
sale - răspunsuri imediate (Riskind, 1997). Acest proces poate să facă persoana să caute reasigurări din
partea celorlalţi, comportament care în sine poate îndepărta sursele de sprijin din viaţa pacientului. Pentru
abordarea acestor probleme se pot folosi mai multe tehnici, respectiv încurajând pacientul: (1) să renunţe
la ideea conform căreia problemele sale ar fi extrem de urgente, admiţând faptul că nu este obligatoriu să
găsească imediat răspunsuri şi că lucrurile pot fi amânate; (2) să accepte faptul că gândurile şi sentimentele
sale au un caracter trecător, din moment ce ele se vor schimba pe parcursul zilei; (3) să rămână cu atenţia
în momentul prezent şi să se bucure de acesta; (4) să încerce să schimbe în bine prezentul; (5) să adopte o
perspectivă mai largă care îi va permite să înţeleagă faptul că orice problemă ar avea în momentul de faţă,
aceasta va trece până la urmă şi (6) să îşi planifice timpul de aşa manieră, încât să nu se simtă copleşit de
prea multe sarcini (Leahy, 2005).
Intervenţii interpersonale
Pacienţii anxioşi se confruntă în mod frecvent cu probleme interpersonale care le sporesc îngrijorările
şi nivelul general de disconfort. Grijile legate de situaţia relaţiilor personale şi de ceea ce crede lumea
despre ei sunt printre temele cele mai des întâlnite la pacienţii suferind de TAG cronică. Terapeutul îl poate
asista pe pacient în învăţarea sau optimizarea unor abilităţi care să înlocuiască autocompătimirea sau alte
strategii negative - exprimarea asertivă adecvată, competenţe sociale (de exemplu, recompensarea şi
ajutarea altora), rezolvarea mutuală de probleme, ascultarea activă şi alte competenţe în comunicare,
acceptarea celorlalţi, abilităţi de negociere şi de rezolvare a conflictelor. Intervenţiile cognitive specifice
se pot axa pe modul în care diverse distorsiuni cognitive (la toate cele trei niveluri) se manifestă în relaţiile
interpersonale ale pacientului. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să înveţe comportamente potrivite
prin modelare, exersare comportamentală, precum şi prin conceperea unor scopuri interpersonale (de
exemplu, complimentarea zilnică a cinci persoane sau contactarea telefonică a trei persoane săptămânal
în vederea exersării comportamentelor recompensatorii).
In sfârşit, multe persoane cu TAG au conflicte cu soţii/soţiile sau partenerii lor de viaţă, parţial
datorită tendinţei lor de a considera evenimentele neutre caftind potenţial negative sau chiar ameninţătoare,
îngrijorarea permanentă manifestată în cadrul relaţiei de cuplu are ca rezultat concentrarea excesivă
asupra interpretării extrem de negative a unor evenimente neutre (de exemplu, „Citeşte ziarul fiindcă
o plictisesc.”), solicitarea excesivă de reasigurare din partea partenerului şi comportamentul pasiv şi de
retragere (de exemplu, îmbufnarea). In cazul în care se justifică, soţul/ soţia sau partenerul/ partenera
pacientului poate fi inclus în intervenţie. în asemenea cazuri, accentul trebuie să cadă pe creşterea
întăririlor pozitive şi a comentariilor pozitive din partea ambilor membri ai cuplului şi pe încurajarea
individului anxios în reducerea numărului şi a frecvenţei enunţării gândurilor care reflectă îngrijorarea.
Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor

îngrijorările constau adesea în anticiparea problemelor în încercarea de a elimina starea de
incertitudine, mai degrabă decât să se refere la probleme reale. După cum am arătat mai sus, două
componente cognitive ale acestui pachet de tratament sunt (1) realizarea distincţiei dintre îngrijorarea
productivă şi cea neproductivă şi (2) exersarea acceptării incertitudinii şi a limitărilor. Totuşi, evaluarea
îngrijorării productive poate conduce la identificarea unor probleme reale care pot fi rezolvate, dar care
au fost evitate din cauza temerilor faţă de emoţii negative, temeri faţă de urmări ori din cauza apelului
la strategii de evitare experienţială a grijilor (Dugas şi Robichaud, 2007). Ca parte a tratamentului pot
fi folosite tehnici de abordare cognitiv-comportamentală a rezolvării de probleme (Dugas, Freeston şi
Ladouceur, 1997; Nezu, Nezu şi D ’Zurilla, 2007). Aceasta presupune definirea problemei, clarificarea a
cum ar trebui definită o soluţie, analiza resurselor, identificarea unui set de posibilităţi (prin brainstorming),
ordonarea opţiunilor într-o ierarhie, stabilirea unui plan de acţiune, precizarea comportamentelor
şi realizarea planului pentru a vedea ce se întâmplă. în plus, în acest demers sunt utile şi tehnicile de
gestionare a timpului (având grijă să nu se planifice prea multe activităţi), introducerea unor pauze de la
stres, auto-programarea contingenţelor comportamentale (de exemplu, stabilirea auto-recompenselor şi a
altor întăriri), tehnicile de control al furiei şi altele (Leahy, 2004; Novaco şi Taylor, 2006).
Sumar al opţiunilor de tratament

în Fişa 4.11 oferim un sumar al intervenţiilor posibile care poate constitui un ghid pentru pacientul
cu TAG. Se pot folosi o parte sau toate tehnicile respective. Descrieri detaliate şi instrucţiuni pentru
pacienţi se găsesc în Leahy (2005, 2009).
Ca şi în cazul tulburării de panică şi agorafobiei, avertizăm pacienţii să nu încheie tratamentul
pentru TAG în mod prematur - mai ales în cazurile în care TAG a devenit o tulburare cronică, având o
vechime de mai mulţi ani, şi s-a dovedit rezistentă la tratament. Astfel, pachetul de intervenţie descris în
acest capitol include 20 de şedinţe, deşi în unele cazuri se pot obţine rezultate satisfăcătoare în mai puţine
şedinţe. După ce pacientul prezintă o recuperare semnificativă, şedinţele se pot reduce la două sau una pe
lună, ajutând astfel pacientul să funcţioneze independent de terapie. In cadrul finalizării intervenţiei, aşa
cum menţionăm cu referire la alte tulburări prezentate în alte capitole, pacientul este încurajat să îşi aloce
singur teme de casă; acestea se pot axa asupra anumitor aspecte ale intervenţiei care s-au dovedit anterior
mai dificile pentru pacient.
Majoritatea pacienţilor cu TAG au suferit de anxietate aproape toată viaţa (durata medie dintre
declanşarea tulburării şi prima intervenţie este de 10 ani sau mai mult). In consecinţă, asemenea pacienţi
ar putea fi nerăbdători, pretenţioşi, sceptici, lipsiţi de speranţă sau ar putea avea aderenţă minimă la
tratament. Mai mult decât atât, dacă pacientul recurge la automedicaţie cu alcool sau alte substanţe,
terapia ar putea fi compromisă. în cadrul intervenţiei ne confruntăm deseori cu problemele în continuare.
Convingeri potrivit cărora îngrijorările sunt realiste

Unii pacienţi ar putea susţine că îngrijorările lor sunt „realiste”, deoarece „s-ar putea întâmpla”.
Astfel de convingeri se pot aborda îndemnându-i pe pacienţi să estimeze probabilitatea ca evenimentele
temute să aibă loc şi să examineze dovezile care indică dacă acestea au legătură cu fapte reale. De exemplu,
auzind la ştiri despre prăbuşirea unui avion, o pacientă a estimat că şansele ei de a suferi un accident
similar ar fi de 10%. A fost surprinsă să afle că, din punct de vedere statistic, o persoană poate zbura zilnic
pe o rută comercială obişnuită timp de 45.000 de ani fără să aibă vreun accident fatal. Confuzia dintre
senzaţiile subiective de anxietate şi probabilităţi contribuie deseori la estimări exagerate ale pericolului.
Mai mult, pacientul poate fi rugat să estimeze în mod secvenţial probabilităţile evenimentelor temute.
Aproape întotdeauna, această estimare indică o probabilitate extrem de redusă pentru rezultatul final,
fiindcă ar trebui să se petreacă toate evenimentele care îl preced (şi ale căror probabilităţi sunt la rândul
lor destul de scăzute).
Convingeri potrivit cărora îngrijorările protejează

După cum am arătat pe parcursul acestui capitol, mulţi pacienţi consideră că îngrijorarea este o
strategie de autoapărare. Iată câteva dintre intervenţiile pe care le puteţi folosi pentru contracararea acestor
convingeri: de exemplu, alocarea unui „timp pentru îngrijorare” prin amânarea îngrijorării poate constitui
un test pentru a vedea dacă se întâmplă ceva groaznic în perioada în care pacientul amână îngrijorarea.
Sau terapeutul poate adresa întrebarea: „Dacă îngrijorarea este asociată cu anxietatea şi depresia, ar trebui
să trageţi concluzia că modalitatea cea mai eficientă de a vă rezolva problemele reale este aceea de a
deveni anxios şi depresiv?”. O altă întrebare se poate focaliza asupra corelaţiei iluzorii, deoarece lucrurile
rele se întâmplă rar, pacientul consideră îngrijorarea - nu lumea externă şi reală - ca fiind o realitate
sigură. Şi în acest caz, poate fi de ajutor distincţia dintre îngrijorare productivă şi neproductivă.
Dificultăţi în identificarea gândurilor automate

Din cauza intensităţii emoţiilor resimţite sau a focalizării excesive asupra propriului disconfort,
mulţi pacienţi susţin că nu reuşesc să-şi identifice gândurile automate. Terapeutul îi poate cere unui
asemenea pacient să încetinească procesul prin folosirea imageriei dirijate în cadrul şedinţei terapeutice,
în timpul căreia se descriu situaţii care provoacă anxietate, iar pacientul trece încet prin emoţiile, imaginile
şi gândurile pe care le trăieşte. In cazul în care pacientul descrie imagini vizuale, acestea pot fi folosite ca
amorse ale gândurilor automate, la fel ca în acest exemplu:
Terapeutul: Aţi spus că v-aţi imaginat capul explodând. Completaţi acum această propoziţie:
„Când mă gândesc că îmi explodează capul, devin anxios, deoarece cred că ceea ce se
întâmplă este...”
P acient: îmi pierd controlul. Sunt pe cale să înnebunesc.
O altă tehnică pe care o puteţi folosi este să îi sugeraţi pacientului gândurile automate pe care le-ar
putea avea, întrebând: „Ar putea fi acesta lucrul la care v-aţi gândit?” (Pentru o descriere a acestor tehnici,
vezi J. S. Beck, 2011.)
Pretenţia unor rezultate imediate

Pacienţii anxioşi pretind deseori reducerea imediată şi completă a emoţiilor negative, sperând că
există vreo soluţie miraculoasă. Astfel de exigenţe pot fi abordate în următoarele moduri: clarificaţi faptul
că anxietatea reprezintă o stare care a persistat toată viaţa lor, astfel încât rezolvarea va necesita investiţii
mari de timp şi efort; subliniaţi că tiparele cognitive, emoţionale şi comportamentale nu se pot schimba
peste noapte; examinaţi costurile şi beneficiile de a pretinde rezultate imediate; examinaţi ce anume
s-ar întâmpla dacă nu ar fi obţinute rezultate imediate şi ce s-ar întâmpla dacă rezultatele ar fi obţinute
gradual; arătaţi că pretenţia unor rezultate imediate (toleranţă scăzută la frustrare) duce de fapt la creşterea
vulnerabilităţii la anxietate; arătaţi că aceste pretenţii pot contribui la dezvoltarea sentimentelor de lipsă
de speranţă. Există într-adevăr un sentiment de urgenţă subiacent îngrijorării („Am nevoie de răspuns
chiar acum.”), iar lipsa unui răspuns definitiv poate fi echivalată cu pericolul şi incontrolabilitatea.
Convingeri perfecţioniste privind reducerea nivelului de anxietate

Convingerile perfecţioniste dihotomice despre anxietate sunt similare pretenţiei de a obţine
rezultate imediate: „Fie sunt total anxios, fie nu ar trebui să am niciun fel de anxietate”. Le explicăm
pacienţilor că eliminarea totală a anxietăţii este imposibilă - cât trăim vom avea şi stări de anxietate! Vom
sugera ca scopuri alternative potrivite moderarea şi gestionarea anxietăţii, precum şi percepţia anxietăţii
ca nefiind o catastrofa. în plus, pacientul poate examina modul în care niveluri reduse de anxietate pot fi
benefice, deoarece pot să ne motiveze şi să indice uneori existenţa unor probleme. Mai mult decât atât,
pacientul poate ajunge să înţeleagă că în ciuda anxietăţii şi a distresului, este capabil să se angajeze în
activităţi productive.
Nevoia de certitudine
Pacienţii care îşi pun întrebări retorice de tipul „Dar dacă...?” ar putea să aibă nevoie de certitudine
cu privire la evenimentele temute ori la rezultatul terapiei. Această nevoie de certitudine într-o lume
plină de incertitudini va fi transformată în cadrul terapiei reformulând incertitudinile ca probabilităţi:
„Care sunt şansele să eşuaţi? Să fiţi respins? Să aveţi cancer?” Pacienţii care persistă în întrebări de
genul „Dar dacă...?” sunt rugaţi să examineze costurile şi beneficiile nevoii de certitudine faţă de orice
eveniment posibil. Terapeutul poate arăta că multe situaţii —de exemplu, condusul maşinii, consumarea
unui preparat din pui într-un restaurant sau traversarea unei străzi - sunt potenţial periculoase, dar sunt
tolerate în limitele unui risc acceptabil. Sunt evaluate convingerile magice, absolutiste legate de neglijenţă
şi responsabilitate care sporesc şi menţin nevoia de certitudine; terapeutul îi explică pacientului că el nu
este responsabil pentru toate evenimentele posibile şi că trebuie să-şi ia precauţii rezonabile pe care şi le
ia orice persoană rezonabilă.
Dificultăţi de relaxare
Unii pacienţi se plâng că întâmpină dificultăţi de relaxare chiar şi după ce au fost învăţaţi tehnici de
relaxare. Terapeutul poate optimiza competenţele prin includerea tehnicilor de relaxare în cadrul fiecărei
şedinţe, timp de câteva săptămâni, pentru a afla dacă pacientul face exerciţiile în grabă sau incorect,
în plus, ar fi util să învăţaţi pacientul mai multe exerciţii, să vă asiguraţi că le efectuează atunci când
este presat de timp şi să verificaţi dacă aplică tehnicile în prezenţa unor stimuli distractori (cum ar fi
muzica sau televizorul). Unii pacienţi cred că din cauza exerciţiilor de relaxare vor deveni vulnerabili sau
neatenţi la pericolele care îi pândesc. Asemenea gânduri pot fi evaluate prin tehnicile cognitive descrise
mai devreme. La pacienţii care au tulburare de panică asociată TAG, reducerea distresului (tensiunii)
poate chiar să inducă un atac de panică (vezi Capitolul 3). De aceea, pacienţii trebuie informaţi că în
unele cazuri ar putea apărea astfel de situaţii, însă frecvenţa şi intensitatea atacurilor de panică induse de
relaxare se vor reduce pe măsură ce pacientul exersează tehnicile.
Refuzul de a participa la expunere

Unii pacienţi se tem atât de tare de expunere, încât refuză să se confrunte cu situaţiile anxiogene.
în acest caz, intervenţiile optime vor include imageria dirijată în cadrul şedinţelor (înaintea expunerii
propriu-zise), completarea ierarhiei de evenimente anxiogene - astfel încât să cuprindă evenimente care
provoacă anxietate şi mai redusă, modelarea expunerii, însoţirea pacientului în situaţiile de care se teme,
repetiţia cognitivă a enunţurilor de coping în cadrul şedinţei, identificarea şi contracararea gândurilor
referitoare la expunerea temută (prin joc de rol sau schimb de rol), precum şi utilizarea proiectării în timp
(„Cum vă veţi simţi peste 30 de minute, după o oră, la două zile după ce veţi fi încheiat acest exerciţiu?”).
Mulţi pacienţi suferind de anxietate prezintă scheme emoţionale negative privind anxietatea - ei cred că
odată ce aceasta apare, le va strica toată ziua, va pune stăpânire pe ei şi îi va face să se simtă mizerabil,
în acest caz, se vor efectua experimente comportamentale pentru a evalua dacă expunerea le înrăutăţeşte
starea pe tot parcursul întregii zile, ori dacă va conduce la o scurtă creştere a activării anxioase, urmată
apoi de o scădere a acesteia (Leahy, 2007a; Sookman şi Leahy, 2009).
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU ANXIETATEA

GENERALIZATĂ
Tabelele 4.5. şi 4.6 sunt concepute în aşa fel încât să vă ajute să întocmiţi rapoartele de intervenţie
pentru pacienţii cu TAG, în vederea decontării tratamentului. în Tabelul 4.5 sunt prezentate simptomele
specifice; selectaţi simptomele corespunzătoare pacientului dumneavoastră. Asiguraţi-vă că aţi menţionat
şi natura disfuncţiilor manifestate de pacientul dumneavoastră, fie ele din domeniul şcolar, profesional,
familia] sau social. în tabelul 4.6 sunt prezentate exemple de scopuri cu intervenţiile corespunzătoare. Din
nou, selectaţi-le pe cele care îi sunt potrivite pacientului în cauză.
Ţinând seama de natura cronică, de lungă durată şi deseori rezistentă la intervenţie a TAG,
recomandăm caplanul de intervenţie săfie conceputpentru celpuţin 20 de şedinţe cognitiv-comportamentale
individuale, cu posibilitatea unor şedinţe periodice de reevaluare după terminarea acestui set de şedinţe,
în tabelul 4.7 vă prezentăm succesiunea intervenţiilor pentru un plan de tratament compus din 20 de
şedinţe în cazul pacienţilor suferind de TAG (aşa cum am menţionat mai devreme, succesiunea şedinţelor
ar putea să varieze de la caz la caz, în funcţie de nevoile specifice fiecărui pacient).
STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-2
Evaluare Pacientul, Jacob, era un tânăr necăsătorit în vârstă de 34 de ani care s-a descris
ca fiind o persoană care a suferit de îngrijorare întreaga viaţă. La evaluarea iniţială
a avut scoruri ridicate la BAI (23), BDI-II (8), MCQ-30 (la subscalele Convingeri
pozitive despre îngrijorare, Conştientizare cognitivă de sine şi Nevoie de control)
şi la PSWQ. A avut, de asemenea, un scor ridicat la MCMT-IIT pentru personalitate
dependentă. îngrijorările sale se învârteau în jurul unor probleme de tipul: ce părere
are tatăl său despre el, dacă va putea sau nu să îşi câştige singur existenţa, cum se
raportau celelalte rude şi iubita lui la el şi dacă se va simţi vreodată mai bine sau nu.
Adolescenţa pacientului fusese marcată de o atitudine de indiferenţă faţă de şcoală,
abuz de alcool şi marijuana, depresie uşoară şi îngrijorare cronică. Pacientul a relatat
că s-a străduit întotdeauna să le facă pe plac celor din familie, ceea ce a condus la
resentimentele sale de acum, întrucât era convins că aceştia au profitat de el.
Biblioterapie Terapeutul i-a recomandat spre lectură volumul lui Leahy, The Worry Cure:
Seven Steps to Stop Worry from Stopping You (2005).
Conceptual izare Fişele completate la internare au evidenţiat convingerile lui Jacob referitoare la
cognitivă/ faptul că îngrijorările sale aveau funcţia de a-1 proteja şi de a-1 pregăti, dar că acestea
metacognitivă erau incontrolabile; a reieşit şi un nivel ridicat de conştientizare a propriei gândiri şi
convingerea că are o competenţă cognitivă scăzută.
Identificarea Aceşti factori metacognitivi sugerau că pacientul era dominat de convingeri
gândurilor contradictorii - pe de-o parte, aceea că îngrijorarea are funcţii pozitive, iar pe de
automate, a altă parte, convingerea că ea trebuie controlată ori eliminată. în ceea ce priveşte
asumpţiilor şi convingerile fundamentale despre sine, acestea se refereau la faptul că ar fi o persoană
a convingerilor inadecvată, lipsită de calităţi şi că lumea îl va respinge dacă îşi va exprima propriile
centrale nevoi. El a dezvăluit că obişnuia să consume alcool şi marijuana pentru a reuşi să facă
faţă îngrijorărilor.
TABELUL 4.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizată

Dispoziţie anxioasă
îngrijorări excesive
Iritabilitate
Stări de nelinişte
Senzaţia de a se afla la capătul puterilor
Oboseală
Dificultăţi de concentrare
Probleme digestive
Tensiune musculară
Insomnie
Specificaţi durata scursă de la debutul simptomelor
TABELUL 4.6. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru tulburarea de
anxietate generalizată
Obiective terapeutice Intervenţii
Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Tehnici de relaxare sau exerciţii de respiraţie
Reducerea neliniştii faţă de gânduri şi emoţii Tehnici de mindfulness, meditaţie

Reducerea duratei de timp alocate îngrijorării (la mai Distragerea atenţiei, tehnica alocării unui timp pentru
puţin de 30 de minute pe zi) îngrijorare, programarea activităţilor
Reducerea frecvenţei gândurilor automate negative Restructurare cognitivă
Dezvoltarea unei atitudini de acceptare Restructurare cognitivă, tehnici de mindfulness,

tehnici metacognitive
Eliminarea evitării (specificaţi) Expunere, activare comportamentală
Eliminarea asumpţiilor legate de pericolul pe care îl Restructurare cognitivă, experimente comportamentale
prezintă anxietatea
Eliminarea asumpţiilor legate de valoarea pozitivă a Restructurare cognitivă, tehnici metacognitive
îngrijorării (sau a altor asumpţii - specificaţi)
Modificări la nivelul nevoii de certitudine Tehnici de creştere a toleranţei la incertitudine (analiza
costuri-beneficii privind tolerarea incertitudinii,
expunere implozivă la incertitudine, exersarea
imaginii emoţionale negative, dezvoltarea abilităţilor
de rezolvare de probleme)
Modificarea schemelor cognitive legate de ameninţare/ Restructurare cognitivă, analiza traseului de
vulnerabilitate/nevoia de a deţine controlul (sau alte dezvoltare, alte tehnici axate pe scheme cognitive
scheme cognitive - specificaţi)
Eliminarea disfuncţiilor (specificaţi - în funcţie de Restructurare cognitivă, dezvoltarea abilităţilor de
deficite, puteţi urmări mai multe obiective) rezolvare de probleme sau a altor abilităţi (specificaţi)

recăderilor nevoi
TABELUL 4,7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată__________________
Şedinţele 1-2
E v a lu a r e
Evaluaţi problemele prezentate.
Evaluaţi simptomele specifice de anxietate cu Scala de anxietate Leahy pentru pacienţi (Fişa de lucru 4.2) plus alte
instrumente pentru evaluarea anxietăţii, de la caz la caz.
Administraţi testele pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ, MCQ-30, IUS; vezi Fişele 4.3-4.5).
Administraţi bateria standard de teste iniţiale (vezi Fişa 4.6).
Identificaţi conţinutul specific al îngrijorărilor şi factorii metacognitivi.
Realizaţi diagnosticul diferenţial şi evaluaţi posibilele tulburări comorbide.
Evaluaţi abuzul de substanţe, consumul de cofeină şi tutun, tulburările de somn.
F a m i li a r iz a r e a c u i n t e r v e n ţ ia
Oferiţi-i pacientului fişe cu informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată (Fişa 4.7) şi cu informaţii
generale despre terapia cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Biblioterapie: recomandaţi spre lectură The Worry Cure: Seven Steps to Stop Worryfrom Stopping You (Leahy,
2005) sau Anxiety Free: Unravel Your Fears before They Unravel You (Leahy, 2009).
Explicaţi de ce TAG se manifestă prin tensiune musculară şi hiperactivare fiziologică.
(.continuare)
178 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depiesie şi anxietate
TABELUL 4.7. (continuare)____________________________________________________________
Explicaţi faptul că îngrijorările reprezintă partea centrală a TAG, precum şi modul în care îngrijorările sunt întărite
tocmai de faptul că nu se adeveresc.
întocmiţi o listă cu scopuri pe termen scurt şi lung ale intervenţiei.
Identificaţi factorii declanşatori ai anxietăţii şi evitării.
Evaluaţi şi reduceţi consumul de substanţe care induc anxietate (de exemplu, cofeină, amfetamine) şi abuzul de
substanţe administrate ca automedicaţie (de exemplu, alcool, benzodiazepine).
Normalizaţi îngrijorarea - discutaţi diferenţa dintre îngrijorările productive şi cele neproductive
Stabiliţi dacă pacientul „se îngrijorează din cauza îngrijorării” (de exemplu „Faptul că mă îngrijorez poate
însemna că sunt pe cale să înnebunesc sau că nu îmi mai pot controla gândurile sau sentimentele.”)
Prezentaţi-i pacientului Jurnalul îngrijorărilor pacientului (Fişa de lucru 4.8).
Luaţi în considerare administrarea ISRS sau a benzodiazepinelor.
Tem a d e ca să
Recomandaţi lectura unuia dintre volumele lui Leahy (din 2005 sau 2009).
Stabiliţi ca temă monitorizarea îngrijorărilor prin completarea Jurnalului îngrijorărilor pacientului.
Şedinţele 3-5
E v a lu a r e
Evaluaţi anxietatea (BIA) şi depresia (BDI-II).
Continuaţi să identificaţi temele în jurul cărora se învârt îngrijorările pacientului.
Verificaţi Jurnalul îngrijorărilor pacientului - frecvenţa, durata, situaţiile (declanşatorii), stimulii precursori şi
consecinţele îngrijorărilor.
Exersaţi cu pacientul relaxarea musculară progresivă şi/sau relaxarea prin respiraţie şi/sau exerciţii de tip
mindfulness.
Instruiţi pacientul în planificarea recompenselor/ programarea activităţilor pentru a monitoriza nivelul de plăcere,
eficacitate personală şi anxietate.
Descrieţi şi încurajaţi alocarea unui „timp pentru îngrijorări”.
Evaluaţi nevoia expunerii la situaţiile evitate; discutaţi cu pacientul expunerea.
Evaluaţi nevoia de tehnici de dezvoltare a asertivităţii sau a competenţelor de comunicare sau de soluţionare a
conflictelor; nevoia de terapie de cuplu.
încurajaţi exerciţiul fizic.
în caz de nevoie, trataţi insomnia.
Introduceţi fişa „întrebări pe care să vi le puneţi în cazul în care vă îngrijoraţi” (Fişa 4.9).
începeţi să identificaţi şi să clasificaţi gândurile automate (cu accent pe predicţia viitorului, catastrofare,
desconsiderarea aspectelor pozitive, personalizare etc.).
începeţi contracararea gândurilor distorsionate prin evaluarea costurilor şi a beneficiilor îngrijorării, folosind
tehnici cognitive adiţionale (vezi Capitolul 10, Anexa B).
Folosiţi strategii bazate pe acceptare (avantajele şi dezavantajele acceptării limitărilor şi incertitudinii, exemple de
situaţii curente pe care pacientul le acceptă deja etc.).
Folosiţi strategii metacognitive (identificaţi teoriile pacientului legate de îngrijorare, încurajaţi-1 să înţeleagă faptul
că aceasta este un eveniment mental, modificaţi convingerile conform cărora îngrijorarea trebuie controlată).
Evaluaţi efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluaţi nevoia măririi dozei administrate.
Dacă nu observaţi nicio ameliorare, fie măriţi doza administrată, fie completaţi cu alt medicament, fie schimbaţi
clasa de medicamente administrate (aveţi în vedere necesitatea de a reduce dozajul ori de a întrerupe administrarea
primei clase de medicamente, atunci când completaţi cu altă clasă de medicamente).
Tema de casă
Daţi ca temă de casă relaxarea prin respiraţie, relaxarea musculară progresivă, exerciţii de tip mindfulness.
îndemnaţi pacientul să folosească sugestiile din fişa pentru pacienţi cuprinzând informaţii despre insomnie (Fişa
2.1, Capitolul 2).
Alocaţi un „timp pentru îngrijorare”.
îndemnaţi pacientul să facă mai mult exerciţiu fizic.
îndemnaţi pacientul să planifice recompense şi să programeze activităţi.
îndemnaţi pacientul să continue monitorizarea îngrijorărilor sale, să testeze predicţiile pe care le face, să îşi
monitorizeze gândurile negative şi să clasifice gândurile respective.
Recomandaţi în continuare lecturi suplimentare.
Şedinţele 6-8
Evaluarea
La fel ca în şedinţele 3-5.
Verificaţi temele de casă.
învăţaţi pacientul să generalizeze tehnicile de relaxare şi/sau mindfulness la situaţii noi.
încurajaţi pacientul să reducă timpul petrecut ruminând - să alcătuiască un plan anti-ruminaţie.
Analizaţi sursele de stres situaţionale sau existenţiale (de exemplu, de natură financiară, interpersonală,
profesională, familială etc.).
Discutaţi despre abilităţi de rezolvare de probleme şi aplicaţi-le în cazul surselor de stres situaţional
îndrumaţi pacientul în încercarea de a se confrunta cu situaţiile evitate
Identificaţi asumpţiile dezadaptative subiacente ale pacientului.
Contracaraţi aceste asumpţii prin analiză costuri-beneficii, precum şi alte tehnici cognitive (vezi Capitolul 10 şi
Anexa B).
Continuaţi contracararea gândurilor automate.
Introduceţi Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10, din
Capitolul 2).
Utilizaţi analiza descendentă pentru a aborda îngrijorările.
Care este rezultatul final pe care pacientul îl anticipează sau temerea sa cea mai mare?
Distingeţi între rezultate posibile şi probabile.
Examinaţi îngrijorările din punctul de vedere al probabilităţii şi al plauzibilităţii.
Tratamentul medicamentos
Teme de casă
îndemnaţi pacientul să înceapă să folosească Fişa de lucru 2.10.
îndemnaţi pacientul să îşi programeze pauze de stres şi comportamente auto-recompensatorii.
Daţi ca temă de casă exersarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
încurajaţi pacientul să reducă perioadele de ruminaţie, prin distragerea atenţiei, programarea activităţilor,
răspunsuri raţionale.
Şedinţele 9-15
Evaluarea

Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi introduceţi tehnici de control al furiei (dacă este necesar).
Continuaţi tehnici de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de probleme.
începeţi dezvoltarea auto-eficacităţii: Rugaţi pacientul să alcătuiască o listă cu caracteristicile sale pozitive (puncte
forte), să recunoască şi să-şi asume aceste puncte forte, să continue auto-recompensarea.
Continuaţi evaluarea şi contracararea gândurilor automate.
Identificaţi, evaluaţi şi schimbaţi schemele cognitive personale disfuncţionale (vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
Examinaţi legătura dintre îngrijorări şi scheme cognitive (referitoare la deficienţă, eşec, vulnerabilitate biologică,
abandon, responsabilitate etc.).
Continuaţi procesul de evaluare şi modificare a asumpţiilor dezadaptative (referitoare la control, responsabilitate
excesivă, presiunea timpului, ce este „esenţial” şi ce nu şi la iminenţa „dezastrelor”).
Identificaţi convingerile referitoare la eşec şi oferiţi răspunsuri raţionale la teama de eşec.
Identificaţi şi schimbaţi schemele emoţionale (convingeri potrivit cărora emoţiile ar fi periculoase, incontrolabile,
lipsite de sens, ruşinoase etc.).
încurajaţi pacientul să exerseze autovalidarea pentru distresul emoţional.
Concentraţi-vă pe a pune timpul în perspectivă - a trăi în momentul prezent, tehnici de mindfulness, tehnici de
dilatare subiectivă a timpului, modificări la nivelul percepţiei unei vulnerabilităţi iminente (încetinirea imaginii
ameninţării iminente şi identificarea evenimentelor intermediare sau neprevăzute).
Tratamentul medicamentos
Teme de casă
La fel ca în şedinţele 3-5 şi 6-8.
Cereţi pacientului să abordeze mai multe situaţii temute în exerciţii de expunere, dacă este cazul.
Alocaţi exerciţii de asertivitate şi control al furiei.
Cereţi pacientului să sporească frecvenţa auto-recompensării.
Cereţi pacientului să identifice şi să modifice asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive disfuncţionale
(inclusiv convingerile legate de control, responsabilitate şi iminenţă).
Şedinţele 16-20
Evaluarea
Planificaţi finalizarea intervenţiei.
Cereţi pacientului să îşi stabilească scopuri de terapie autoadministrată pe termen lung şi scurt.
Identificaţi modul în care tehnicile comportamentale vor putea fi folosite de către pacient în viitor.
Recapitulaţi ceea ce s-a învăţat despre gândurile automate, asumpţii şi scheme cognitive.
Utilizaţi tehnica răspunsului raţional în jocuri de rol de tip „avocatul diavolului” pentru convingerile pacientului.
Ajutaţi pacientul să dezvolte asumpţii şi scheme noi, mai pragmatice.
Teme de casă
îndemnaţi pacientul să-şi alocea singur teme de casă axate pe depăşirea problemelor care ar putea apărea în viitor.
Şedinţele 3-5
Tehnică de Jacob a fost învăţat o tehnică de respiraţie conştientă; i s-a cerut să se
respiraţie concentreze pe observarea respiraţiei, fără a încerca să o controleze, fiind în acelaşi
conştientă timp atent cum mintea îi zboară de la respiraţie. Exerciţiul respectiv a fost înregistrat
pe casetă şi Jacob a fost rugat să exerseze timp de 20 de minute zilnic. Exerciţiile de
tip mindfulness, repetate pe toată durata terapiei, l-au ajutat să-şi dea seama cât de
activă este mintea sa şi cât de uşor putea fi distras de propriile gânduri, înţelegând în
acelaşi timp că poate să observe pur şi simplu gândul respectiv, fără să fie nevoit să
reacţioneze ori să-l suprime.
Timp pentru în plus, i s-a cerut să îşi noteze îngrijorările de pe parcursul zilei, pe măsură ce
îngrijorare acestea apăreau, şi să îşi rezerve un „timp pentru îngrijorare”, începând cu ora 16:30.
La început a crezut că-i va fi imposibil să lase grijile de-o parte „din moment ce pur
şi simplu îmi vin în minte”; dar după ce a exersat acest lucru, şi-a dat seama că grijile
pot fi amânate şi că, până la ora alocată lor, ele deveneau în mare parte irelevante.
Alocarea unui timp pentru îngrijorare l-a ajutat inclusiv să contracareze senzaţia că
Examinarea trebuie să găsească urgent răspunsuri, deoarece grijile amânate dispăreau.
convingerilor Terapeutul şi Jacob au analizat avantajele şi dezavantajele îngrijorării.
despre Avantajele, după cum le vedea Jacob, constau în faptul că îl ajutau să se pregătească
îngrijorare; şi în felul acesta reuşea să evite surprizele; dezavantajele erau reprezentate de stările
evaluarea de anxietate, depresie, iritabilitate şi o senzaţie generală de lipsă de control. El a mai
costurilor şi menţionat o convingere importantă - că dacă nu va înceta să se îngrijoreze, „probabil
beneficiilor va înnebuni până la urmă”. Aceasta era legată de convingerea că îi face bine să-şi
îngrijorării impună să nu se mai îngrijoreze, deşi în general acest lucru conducea la amplificarea
sentimentelor de frustrare.
Distincţia dintre Terapeutul i-a sugerat lui Jacob să facă distincţia între îngrijorarea productivă
îngrijorare şi cea neproductivă pornind de la un criteriu simplu - faptul că în urma îngrijorării
productivă şi productive se poate întocmi o listă cu „lucruri de făcut azi”. El şi-a dat seama că
neproductivă aproape niciunul dintre lucrurile care îl îngrijorau nu putea alcătui o astfel de listă şi,
prin urmare, acestea au fost catalogate ca fiind neproductive.
Creşterea Jacob a analizat împreună cu terapeutul avantajele şi dezavantajele pe care le
toleranţei la prezintă acceptarea unui anumit nivel de incertitudine şi de lipsă de control. El a
incertitudine recunoscut faptul că reuşise deja să accepte un oarecare grad de incertitudine în două
situaţii: munca pe care o desfăşură şi condusul maşinii pe autostradă. De asemenea,
a recunoscut că acceptarea unui anumit grad de incertitudine l-ar putea ajuta să
mai scape de îngrijorare şi să se bucure de viaţă. Apoi Jacob a analizat cu ajutorul
terapeutului modul în care echivala în mintea sa incertitudinea cu o urmare negativă,
mai degrabă decât cu o situaţie neutră.
Expunerea Pentru a „exersa acceptarea incertitudinii”, Jacob a fost rugat să repete timp
implozivă de 10 minute „Este posibil să-mi pierd serviciul.”. Anxietatea sa a crescut iniţial la 8
(flooding) unităţi subiective de distres, dar a scăzut treptat până la 2. A fost îndemnat să repete
la gândurile acest gând anxiogen „ca un zombie”, timp de 20 de minute zilnic. Terapeutul i-a mai
anxiogene sugerat să facă un exerciţiu numit „în mintea mea”, prin care un gând intruziv este
descris asemenea unui personaj care vine la terapeut. I s-a spus să fie atent la faptul că
acel gând este ceva ce poate fi acceptat - la fel cum un terapeut ar accepta un pacient
sau cum o persoană ar accepta o rudă care vine în vizită de sărbători.
Examinarea în continuare, cei doi au examinat convingerile lui Jacob legate de control. întâi
convingerilor au abordat convingerea conform căreia ar fi obligatoriu să îşi „controleze” ori să îşi
despre control „elimine” toate îngrijorările, evaluând costurile şi beneficiile pe care le prezintă această
convingere. Au examinat apoi dovezile pentru a decide dacă acest lucru este posibil,
apelând la tehnica „nu te gândi la un urs alb” - şi au ajuns la concluzia că încercarea
de a ne controla propriile gânduri sau senzaţii este sortită eşecului. în al doilea rând, a
exersat „expunerea implozivă la gândurile anxiogene”, aşa cum este descrisă mai sus.
în al treilea rând, Jacob a analizat împreună cu terapeutul convingerea conform căreia,
atunci când era împreună cu familia sa, „el era cel care trebuia să-i liniştească pe toţi.”
Exersarea Jacob a fost îndrumat să-şi privească familia din perspectiva unui jurnalist care
acceptării şi adună informaţii pentru un reportaj interesant. Obiectivul acestei abordări era acela
a observării de a observa, mai degrabă decât de a judeca sau controla. După o cină de sărbători
atente petrecută în familie, el a relatat că s-a simţit mai bine ca niciodată, deoarece „nu a
trebuit să mă mai implic în toată nebunia lor.”.
Jurnalul Jacob a început să folosească în mod regulat Jurnalul îngrijorărilor pacientului
îngrijorărilor (Fişa 4.8), pentru a-şi monitoriza îngrijorările. Iniţial, obiectivul a fost doar să descrie
pacientului situaţia şi gândurile respective. Pe măsură ce terapia a progresat, Jurnalul îngrijorărilor
pacientului a început să fie folosit pentru contracararea gândurilor anxiogene.
Clasificarea După ce a trecut în revistă gândurile notate în jurnal şi le-a confruntat cu lista
gândurilor gândurilor automate distorsionate (vezi Capitolul 10, Fişa 10.2), şi-a dat seama că
automate avea în mod repetat aceleaşi categorii de gânduri: personalizare, citirea gândurilor,
predicţia viitorului, catastrofare, gândire dihotomică şi etichetarea propriei persoane.
Gândurile sale păreau să se înscrie într-un anumit tipar, ceea ce i-a oferit o oarecare
linişte, deoarece a înţeles că erau într-un număr limitat şi puteau fi aşadar schimbate.
Şedinţele 6-8
Jacob a continuat să-şi monitorizeze îngrijorările, folosind Jurnalul îngrijorărilor
Schimbări
pacientului. Jurnalul a indicat faptul că el se îngrijora în legătură cu lucruri pe care
punctuale
nu avea cum să le controleze, cum ar fi pierderea serviciului, părerea pe care o aveau
la nivelul
membrii familiei despre el, probleme financiare şi chiar în legătură cu faptul că se
îngrijorărilor,
îngrijora prea mult. Terapeutul i-a oferit un set de contraargumente şi de întrebări pe
folosindfişa
care să le adreseze atunci când observa că se îngrijorează. Folosind fişa „întrebări pe
„întrebări
care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat” (Fişa 4.9), Jacob a analizat fiecare punct
pe care să vi
în parte şi a dat răspunsurile adecvate. Găsiţi mai jos câteva exemple de răspunsuri
le adresaţi
(întrebările din fişă sunt scrise cu caractere italice, iar răspunsurile Iui Jacob sunt între
dacă sunteţi
ghilimele).
îngrijorat ”
Foarte specific, ce preziceţi că se va întâmpla? „Mătuşa mea va fi foarte
supărată pe mine fiindcă nu mai lucrez la firma lor.”
Care este probabilitatea (0-100%) ca acest lucru să se întâmple cu adevărat?
„Probabilitate: 80%”
Cât de negativă este predicţia dumneavoastră (între 0%> şi 100%)? „Cât de
negativ: 80%.”
Care ar fi cel mai rău rezultat posibil? „Cel mai rău: va fi atât de supărată pe
mine, încât nu va mai vorbi cu mine niciodată.”
Care arfi rezultatul cel mai probabil? „Cel mai probabil: va fi supărată o vreme
şi apoi îi va trece.”
Care ar fi rezultatul cel mai bun? „Cel mai bun: va găsi pe cineva care să mă
înlocuiască şi va fi mai mulţumită de persoana respectivă.”
Obişnuiţi să preziceţi catastrofe (lucruri groaznice) care nu se adeveresc? „Da
- cred că dacă cineva se supără pe mine este groaznic şi că relaţia noastră se va
destrăma pentru totdeauna.”
Daţi câteva exemple de astfel de catastrofe pe care le anticipaţi. „Anticipez
că toată familia se va supăra pe mine şi că îmi va fi imposibil să-i mai văd. Că voi fi
concediat, voi rămâne fără bani şi voi sfârşi singur.”
Care sunt dovezile (pro şi contra) îngrijorării dumneavoastră că se va întâmpla
ceva negativ? „Dovezi pro: în familia mea sunt conflicte permanente. Cu toţii avem
nevoie de terapie. Dovezi contra: întotdeauna au existat conflicte în familia mea. dar
reuşim totuşi să ne înţelegem. Toţi avem gură mare şi suntem nişte arţăgoşi. Eu lucrez
cum trebuie - aduc bani. Le-ar fi greu să mă înlocuiască.”
Dacă ar trebui să distribuiţi 100 de puncte între dovezile pro şi cele contra, cum
aţi împărţi aceste puncte? (de exemplu, ar fi 50-50? 60-40?) „Puncte: dovezi pentru
= 10; dovezi contra = 90.”
Folosiţi emoţiile (anxietatea) pentru a vă ghida? Obişnuiţi să vă spuneţi „Sunt
anxios, deci se va întâmpla ceva foarte r ă u ’? Este acesta un mod corect de a face
predicţii? De ce/De ce nu? „Judecata mea se bazează foarte mult pe emoţii, aproape
în totalitate. Emoţiile nu-mi sunt de folos atunci când fac predicţii - acest lucru este
adevărat pentru simplul motiv că oamenii nu iau decizii în funcţie de emoţiile mele.
Ei au propriile probleme de care trebuie să se îngrijească.”
De câte ori vi s-a întâmplat în trecut să nu vi se adeverească îngrijorările?
Ce s-a întâmplat de fapt? „Mereu fac predicţii greşite. Am fost îngrijorat că voi fi
concediat, că familia mă va dezmoşteni şi că voi rămâne fără un ban. De fapt, eu sunt
una dintre persoanele cele mai iubite din familia noastră. Toţi apelează la mine când
au probleme. Ceea ce este o problemă!”
Care sunt costurile şi beneficiile de a vă îngrijora faţă de aceste aspecte?
„Costuri: sunt neliniştit, furios, mă simt neajutorat, frustrat şi dezorientat. Beneficii:
Am impresia că aş putea să previn răsturnări de situaţie. Mă gândesc că reuşesc să fac
în aşa fel încât oameni să nu se supere pe mine.”
Care sunt dovezile din trecut potrivit cărora este util sau dăunător să vă
îngrijoraţi? „Uneori mă gândesc că oamenii ţin la mine, fiindcă reuşesc să fac în aşa
fel încât să nu-i supăr. Dar adevărul este că unii oameni din familia mea se enervează
şi se simt frustraţi, deoarece aşteptările lor sunt complet nerealiste. Apoi le trece, ca şi
cum nu s-ar fi întâmplat nimic.”
Jacob a completat restul fişei în aceeaşi manieră şi a declarat că tipul acesta de

contracarare a gândurilor negative este foarte util.
Şedinţele 9-11
Identificarea în cea mai mare parte, îngrijorările lui Jacob erau legate de felul în care era
asumpţiilor perceput de ceilalţi. în continuare, împreună cu terapeutul s-a concentrat asupra
dezadaptative identificării asumpţiilor dezadaptative - reflectate în reguli de tipul „dacă - atunci”
şi „ar trebui”. Printre acestea s-au numărat „Ar trebui să-i fac întotdeauna pe oameni
să mă placă.”, „Dacă celorlalţi nu le place de mine, înseamnă că am făcut ceva rău.”,
„Este intolerabil să nu fii plăcut ce ceilalţi.” şi „Când văd pe cineva că este supărat,
trebuie neapărat să ştiu de ce.”. Această sensibilitate la respingere din partea celorlalţi
şi tendinţa sa de a personaliza şi de a catastrofa faptul că nu se simte acceptat se aflau
în nucleul îngrijorărilor sale.
Schimbarea împreună cu terapeutul, Jacob a început procesul de modificare a asumpţiilor
asumpţiilor dezadaptative folosind analiza costurilor şi beneficiilor pentru aceste reguli. Terapeutul
dezadaptative l-a întrebat dacă ar aplica aceste reguli şi altor oameni (tehnica dublului standard). Cei
doi au ajuns la concluzia că este imposibil să fim acceptaţi de toată lumea, iar apoi
au apelat la tehnica scaunului gol (prin care pacientul a contracarat vocea negativă
din gândurile sale). El a înţeles că această asumpţie legată de obţinerea aprobării din
partea tuturor celor din jur contribuise la intensificarea sentimentelor sale de frustrare,
furie şi anxietate - şi, de-a lungul anilor, chiar la consumul de alcool şi marijuana -
şi că flexibilizarea nevoii de aprobare îl va ajuta foarte mult să se elibereze de toate
aceste emoţii negative.
El a spus că nu ar aplica aceste legi şi celorlalţi: „Nu este corect să pretinzi de

la cineva să primească aprobarea tuturor. Oricum, acest lucru este imposibil. Uneori
este nevoie să te impui, să fii asertiv.” S-a analizat şi convingerea potrivit căreia
exprimarea dezacordului sau comportamentul asertiv ar conduce la marginalizarea si
apoi la respingerea sa. Intr-un experiment comportamental, Jacob şi-a expus în mod
diplomatic dar ferm opiniile faţă de tatăl său. Acesta din urmă nu a fost de acord la
început, dar până la urmă au ajuns la un compromis.
Analiza In continuare, au fost abordate convingerile fundamentale sau schemele
convingerilor cognitive personale, printre care convingerea că nu ar fi „suficient de bun”: „Fiindcă
centrale n-am făcut o facultate, am început să lucrez pentru firma familiei.”. O altă convingere
fundamentală era aceea potrivit căreia trebuia să-şi sacrifice propriile nevoi pentru a
fi acceptat de cei din jur, întrucât nevoile sale personale erau lipsite de importanţă.
Aceste convingeri de bază legate de deficienţa şi neimportanţa propriei persoane erau
în relaţie directă cu nevoia sa excesivă de a mulţumi pe toată lumea şi cu îngrijorările
exagerate.
Originea în In continuare, s-a trecut la analiza originilor convingerilor lui Jacob urmărind
traseul de traseul lui de dezvoltare: „Fratele meu mai mare a avut întotdeauna probleme cu
dezvoltare a drogurile. A fost arestat de câteva ori şi părinţii mei îl scoteau din orice necaz. Toate
convingerilor se învârteau în jurul lui. Eu a trebuit să fiu «copilul cuminte», să nu-i supăr pe mama
centrale şi tata, fiindcă aveau destule probleme cu fratele meu.” Această situaţie a contribuit
la formarea convingerii sale că nevoile sale erau lipsite de importanţă, că el trebuia
„să câştige dragostea celorlalţi” şi că familia (sau ceilalţi oameni) i-ar putea lua totul,
fiindcă el nu era suficient de important.
Tehnici din Terapeutul şi Jacob au folosit apoi tehnici din terapia centrată pe scheme
terapia centrată cognitive, cu scopul de a schimba convingerile centrale despre sine. Terapeutul i-a
pe scheme adresat întrebări cum ar fi: „Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă
cognitive aceste convingeri despre dumneavoastră — mai ales acelea referitoare la nevoile
aplicate în cazul dumneavoastră?”, „Cum se poate argumenta faptul că nevoile dumneavoastră sunt
convingerilor la fel de importante ca ale oricui altcuiva?”, „Dacă vă exprimaţi dorinţele în mod
centrale ferm, sunteţi întotdeauna respins?” şi „Le daţi celorlalţi de înţeles că persoana
dumneavoastră nu contează? Dacă v-aţi exprima asertiv, oare i-aţi face pe cei din
jur - şi pe dumneavoastră - să înţeleagă că dumneavoastră chiar contaţi?”. Terapeutul
i-a cerut apoi să facă un joc de rol, în care terapeutul era în postura „tatălui critic”
şi pacientul era el însuşi: Jacob a reuşit să-i spună în mod ferm: „Niciodată nu m-ai
apreciat la adevărata mea valoare. Te-ai gândit că eu trebuie să fac tot ceea ce-mi ceri,
fiindcă fratele meu era un neisprăvit. Dar şi nevoile mele sunt importante şi contează
la fel de mult. Nu voi mai face întotdeauna ceea ce te aştepţi tu. Voi face ceea ce
vreau.”.
Schimbarea Sentimentul de „eşec” se manifesta în cazul lui Jacob în situaţiile în care vedea
convingerilor pe cineva nemulţumit. Aceasta l-a ajutat să-şi dea seama de faptul că alte persoane
legate de eşec pot avea de la el aşteptări nerealiste, dar că aceasta nu însemna că el a greşit cu ceva.
De fapt, a reuşit să înţeleagă că asertivitatea (comportament pe care ajunsese să îl
considere eficient) îi nemulţumeşte uneori pe cei din jur. Cu alte cuvinte, problema lor
putea fi cauzată chiar de dezvoltarea sa personală. El a început să re interpreteze astfel
de situaţii spunându-şi „Am eşuat în a le face pe plac unor persoane nerezonabile.”.
Analiza De asemenea, Jacob şi terapeutul au analizat convingerile sale despre anxietate
convingerilor şi disconfort. A fost vorba despre convingerea că sentimentele sale nu aveau niciun
legate de emoţii sens, că lumea nu-i va înţelege anxietatea şi că trebuia să scape de acest disconfort
imediat. Tehnicile de conştientizare a respiraţiei l-au ajutat să înţeleagă că senzaţiile
şi gândurile vin şi pleacă - şi că acest caracter trecător este motivul pentru care nu
este nevoie să le evităm ori să le controlăm. In plus, evaluarea cognitivă (gânduri
automate, asumpţii şi convingeri centrale) l-a ajutat să înţeleagă că emoţiile lui (furia,
anxietatea, frustrarea, neajutorarea) aveau sens, date fiind gândurile sale. Desigur,
stilul său de gândire era într-un proces de schimbare.
Şedinţele 12-16
D e z v o lta r e a Pe măsură ce a continuat să-şi analizeze asumpţiile şi convingerile centrale,
asertivitălii Jacob şi-a dat seama că se simţise oprimat, chiar umilit de tatăl său şi controlat de
ceilalţi membri ai familiei. Dar în acelaşi timp, a înţeles că juca un rol esenţial în
afacerea familiei - şi, de fapt, ei aveau nevoie de el mai mult decât avea el nevoie
de ei. Atunci a hotărât împreună cu terapeutul să se concentreze asupra relaţiilor sale
interpersonale: să devină mai asertiv cu tatăl său şi să-şi extindă reţeaua socială, inclusiv
să iasă la întâlniri romantice (tocmai se despărţise de iubita Iui). Cu cât înţelegea mai
bine faptul că putea găsi recompense, apreciere şi respect în afara familiei, cu atât se
detaşa mai mult de judecăţile lor. în plus, Jacob şi terapeutul au studiat posibilităţile pe
care le avea de a lucra altundeva, chiar de a deschide o firmă în alt oraş. Pe măsură ce
îşi construia alternative, se simţea mai puţin captiv şi devenea mai puţin furios. Acum
nu se mai îngrijora atât de mult, întrucât a le face altora pe plac era doar una dintre
alternative; cealaltă era de a face lucrurile după propriul plac.
Examinarea Analizând istoricul relaţiilor sale intime, Jacob şi-a dat seama că ultima
lipsei de sa relaţie cu o femeie fusese unilaterală. Cu alte cuvinte, el se supusese dorinţelor
asertivitate din partenerei sale, nu fusese asertiv şi se simţise vinovat pentru dezamăgirea ei faţă de
trecut el. Drept urmare, a rămas timp de mai mulţi ani într-o relaţie care nu-1 satisfăcea. A
analizat împreună cu terapeutul frica sa de a se implica în altă relaţie de teamă să nu fie
„prins în capcană’’' pe fondul lipsei sale de asertivitate. El îşi dorea acum să fie liber şi
să se exprime asertiv, în Ioc să se simtă constant responsabil de le face altora pe plac. A
reuşit să fie asertiv stabilind nişte limite cu tânăra cu care a început să se întâlnească;
astfel, el a spus că nu se va simţi obligat să rămână cu ea dacă nu va mai fi atras de ea.
La început s-a simţit vinovat şi a fost îngrijorat din această cauză, dar apoi a realizat
că este îndreptăţit să spună „nu” şi să îşi urmeze propriul interes, fără a se concentra
exclusiv pe interesele ei.
Dezvoltarea Pentru a continua această abordare asertivă, Jacob a fost îndemnat să alcătuiască
unei „declaraţii o „declaraţie” cuprinzând drepturile sale: „Care sunt drepturile dumneavoastră în
a drepturilor relaţia cu alţi oameni şi drepturile în a vă trăi propria viaţă?”. A înţeles că are dreptul
personale ” la o viaţă individuală, că are dreptul să spună „nu” şi că are dreptul să îi dezamăgească
pe alţii.
Şedinţele 17-20
Finalizarea Jacob a continuat să facă progrese în a accepta că nu va putea obţine aprobarea
intervenţiei tuturor, tot timpul. El a ajuns să aprecieze postura de „observator” - ori, aşa cum singur
a numit-o, aceea de „luptător Zen”. Aceasta însemna să îi observe şi să empatizeze cu
alţii, în loc să încerce să-i controleze, să lupte împotriva lor ori să se simtă înfrânt. Cu
alte cuvinte, era „prezent” fără să fie „împotrivă”. Până la urmă a acceptat şi faptul că
se poate întâmpla să-i dezamăgească pe unii oameni, fără să se simtă obligat să facă
neapărat ceva în această privinţă.
Finalizarea intervenţiei a început cu reducerea frecvenţei şedinţelor la întâlniri
bilunare, apoi lunare şi în cele din urmă cu programarea unei şedinţe de întreţinere după
3 luni. Procesul de finalizare a intervenţiei a început cu un rezumat al celor învăţate
în terapie despre îngrijorarea productivă comparativ cu îngrijorarea neproductivă,
acceptarea limitărilor şi a incertitudinii, analiza propriilor gânduri automate negative,
alocarea unui timp pentru îngrijorare, înţelegerea faptului că nu era obligat să elimine
îngrijorările, ci doar să le acorde un anumit spaţiu, analiza şi modificarea asumpţiilor

şi a convingerilor centrale, exersarea exprimării asertive, cunoaşterea propriilor
drepturi şi crearea unor relaţii alternative celor din familie şi eventual alegerea altor
locuri de muncă.
C a p i t o l u l 4. T u lb u r a r e a d e a n x ie ta te g e n e r a liz a tă 187
FIŞA 4.1. Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente
188
FIŞA 4.2. Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi
Numele pacientului:
_______________________ Data de astăzi:__________
Vă rugăm să treceţi în dreptul fiecărui enunţ numărul care descrie cel mai bine cum v-aţi simţit în cursul ultimei
luni. Folosiţi scala de mai jos:
1 = Deloc 2 = Puţin adevărat 3 = Oarecum adevărat 4 = Absolut adevărat
1. M-am simţit slăbit/ă.
2. Nu am putut să mă relaxez.
3. Am fost neliniştit/ă.
4. Am obosit repede.
5. Am avut dureri de cap.
6. Am avut senzaţia că nu am aer.
7. Am fost ameţit/ă.
8. Am avut nevoie să urinez frecvent.
9. Am transpirat (indiferent de temperatură).
10. Mi-a bătut inima tare.
11. Am avut arsuri sau dureri de stomac.
12. M-am enervat repede.
13. Am tresărit uşor.
14. Am avut probleme de somn.
15. M-am îngrijorat foarte mult.
16. Mi-a fost greu să îmi controlez îngrijorările.
17. Mi-a fost greu să mă concentrez.
D in Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, E d iţia a d o u a ( T h e G u ilf o r d P r e s s , 2 0 1 2 ) . D r e p tu r i d e a u to r

R o b e rt L. L e a h y . S te p h e n J. H o lla n d şi L a ta M c G in n . A u d r e p tu l d e a m u ltip lic a a c e a s t ă f iş ă p e n tr u u z p e r s o n a l d o a r c u m p ă r ă to r ii
a c e s tu i v o lu m (v e z i p e n tr u d e ta lii p a g in a d r e p tu r ilo r d e a u to r ).
Capitolul 4. T u lb u r a r e a d e a n x ie ta te g e n e r a liz a tă 189
FIŞA 4.3. Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ)

Numele pacientului:__________________________________________________Data de astăzi:____________
Vă rugăm să treceţi în dreptul fiecărui enunţ numărul care se potriveşte cel mai bine în cazul dumneavoastră:
1 2 3 4 5
Nicidecum caracteristic mie Oarecum caracteristic mie Foarte caracteristic mie
_________ 1. Dacă nu am destul timp să termin totul, nu mă îngrijorez în privinţa asta. (R)
_____ 2. Grijile mă copleşesc.
_____ 3. în general nu am tendinţa de a mă îngrijora. (R)
_____ 4. Multe situaţii mă fac să mă îngrijorez.
_____ 5. Ştiu că nu ar trebui să mă îngrijorez pentru anumite lucruri, dar nu mă pot abţine.
_____ 6. Atunci când mă simt presat, mă îngrijorez foarte tare.
_____ 7. Mereu mă îngrijorez în legătură cu ceva.
_____ 8. Este uşor pentru mine să îndepărtez gândurile care îmi provoacă îngrijorare.
_____ 9. De îndată ce termin o sarcină, încep să mă îngrijorez pentru toate celelalte lucruri pe care trebuie să
le mai fac.
_____ 10. Nu mă îngrijorez niciodată pentru nimic. (R)
______ 11. Atunci când văd că nu mai este nimic de făcut în legătură cu o problemă, nu mă mai îngrijorez
deloc pentru ea.
______ 12. Toată viaţa am fost genul care se îngrijorează. (R)
______ 13. Realizez că mă îngrijorez în legătură cu anumite lucruri.
______ 14. Dacă încep să mă îngrijorez, nu mă mai pot opri.
______ 15. Sunt tot timpul îngrijorat.
______ 16. Mă îngrijorez în legătură cu proiectele mele până în momentul când sunt încheiate.
Scorul total:_______
Reţineţi faptul că litera (R) după o întrebare indică faptul că trebuie să cotaţi invers acel item. Astfel, pentru a
inversa scorul întrebării, dacă daţi un răspuns 1 (Nicidecum caracteristic mie), treceţi scorul 5.
Faceţi suma scorurilor la test şi asiguraţi-vă că aţi cotat invers itemii corespunzători (vedeţi mai sus cum trebuie
să notaţi scorul răspunsului). în medie, persoanele cu anumite probleme legate de îngrijorare au un scor peste 52,
iar cele cu îngrijorare cronică au un scor peste 65. Persoanele care nu sunt anxioase prezintă un scor mediu 30. De
asemenea, este posibil să înregistraţi un scor sub pragul clinic (între 30 şi 52) şi totuşi să simţiţi că îngrijorările vă
deranjează.
C h e s tio n a r u l P S W Q ( f ă r ă i n s tr u c ţiu n ile p e n tr u r e a l i z a r e a s c o r u lu i) e s te r e d a t d in M e y e r , M ille r , M e t z g e r şi B o r k o v e c ( 1 9 9 0 ).

C o p y r ig h t 1 9 9 0 . P e r g a m o n P re s s . P e r m is iu n e p e n tr u r e t i p ă r i r e E ls e v i e r B . V.
P r a g u r ile s c o r u r i l o r s u n t s t a b il i t e d u p ă T a b e lu l 1 1 -2 d in M o l i n a şi B o r k o v e c ( 1 9 9 4 ) .
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 4.4. Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30)
Numele pacientului:____________________________________________________Data de astăzi:______
Acest chestionar evaluează convingerile privind îngrijorarea. Mai jos găsiţi o listă cu astfel de convingeri
exprimate de oameni. Vă rugăm să le citiţi pe fiecare şi să estimaţi în ce măsură sunteţi în general de acord,
încercuind numărul corespunzător. Vă rugăm să răspundeţi la toate rubricile. Nu există răspunsuri corecte sau
greşite.
Nu sunt de Sunt puţin Sunt oarecum Sunt foarte

Metacogniţii acord de acord de acord de acord
1. îngrijorarea mă ajută să evit problemele din
viitor.
2. îngrijorarea este periculoasă pentru mine.
3. Mă gândesc mult la propriile mele gânduri. 1 2 3 4
4. Aş putea să mă îmbolnăvesc din cauza 1 2 3 4
îngrijorărilor.
5. Sunt conştient de felul în care funcţionează 1 2 3 4
mintea mea atunci când mă gândesc la o
problemă.
6. Dacă nu aş controla o îngrijorare şi apoi 1 2 Jo 4
situaţia negativă s-ar întâmpla, atunci aceasta
ar fi din vina mea.
7. Trebuie să mă îngrijorez pentru a rămâne 1 2 J*■> 4
organizat.
8. Am foarte puţină încredere în memoria mea 1 2 Jo 4
în ceea ce priveşte cuvintele şi numele.
9. Gândurile mele anxioase persistă, oricât de 1 2 3 4
mult încerc să le opresc.
10. îngrijorarea mă ajută să-mi limpezesc 1 2 3 4
lucrurile în minte.
11. Nu reuşesc să-mi ignor grijile. 1 2 3 4
12. îmi monitorizez gândurile. 1 2 3 4
13. Ar trebui să îmi controlez gândurile tot 1 2 3 4
timpul.
14. Memoria mă înşală uneori. 1 2 o
3 4
15. îngrijorarea ar putea să mă înnebunească. 1 2 3 4
16. Sunt mereu conştient de gândurile mele. 1 2 3 4
17. Memoria mea este foarte slabă. 1 2 3 4
18. Sunt foarte atent la modul în care 1 2 3 4
funcţionează mintea mea.
19. îngrijorarea mă ajută să fac faţă problemelor. 1 2 Jo 4
20. Incapacitatea de a-mi controla gândurile este 1 2 Jo 4
un semn de slăbiciune.
(continuare)
D in W e lls ( 2 0 0 9 ). C o p y r ig h t 2 0 0 9 , T h e G u ilf o r d P r e s s . P e r m is iu n e p e n tr u r e tip ă r ir e în Planuri de tratament şi intervenţii pentru

depresie şi anxietate, E d iţia a d o u a ( T h e G u ilf o r d P re s s . 2 0 1 2 ) . D r e p tu r i d e a u to r R o b e r t L . L e a h v , S te p h e n J. H o l l a n d şi L a ta
M c G in n . A u d r e p tu l d e a m u ltip lic a a c e a s tă fiş ă p e n tr u u z p e r s o n a l d o a r c u m p ă r ă to r ii a c e s tu i v o lu m (v e z i p e n tr u d e ta lii p a g in a
d r e p tu r ilo r d e a u to r ).
FIŞA 4.4. Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30) (p. 2 din 2)
Nu sunt de Sunt puţin Sunt oarecum Sunt foarte

Metacogniţii acord de acord de acord de acord
21. Când încep să mă îngrijorez, nu mă mai pot 1 2 3 4
opri.
22. Voi fi pedepsit fiindcă nu pot să-mi controlez 1 2 3 4
anumite gânduri.
1 2 *■> 4
23. îngrijorarea mă ajută să rezolv probleme. i
24. Am foarte puţină încredere în memoria mea 1 2 3 4

în ceea ce priveşte locurile.
25. Nu este bine să ai anumite gânduri. 1 2 3 4
26. Nu am încredere în memoria mea. 1 2 3 4
27. Dacă nu aş putea să-mi controlez gândurile, 1 2 3 4
nu aş putea să funcţionez.
28. Trebuie să mă îngrijorez ca să pot lucra bine. 1 2 3 4
29. Am foarte puţină încredere în memoria mea 1 2 3 4
în ceea ce priveşte activităţile.
30. îmi analizez în permanenţă gândurile. 1 2 3 4
Acest chestionar identifică cinci dintre cele mai comune tipuri de convingeri despre îngrijorare. Este vorba
despre: Convingeri pozitive despre îngrijorare (de exemplu, „îngrijorarea mă ajută să evit problemele din viitor.”),
Incontrolabilitate şi pericol: Convingeri negative (de exemplu, „îngrijorarea este periculoasă pentru mine.”),
încredere în cogniţie (ori lipsa ei, de exemplu, „Am foarte puţină încredere în memoria mea în ceea ce priveşte
cuvintele şi numele.”), Nevoia de control (de exemplu, „Dacă nu aş controla o îngrijorare şi apoi situaţia negativă
s-ar întâmpla, atunci aceasta ar fi din vina mea.”) şi Conştientizarea propriei gândiri (de exemplu, „Mă gândesc
foarte mult la propriile gânduri.”).
Aceşti factori reflectă funcţii contradictorii pe care credeţi că le are îngrijorarea. De exemplu, există
un conflict în mintea dumneavoastră între o percepţie pozitivă a îngrijorării şi convingerea conform căreia
îngrijorarea este incontrolabilă şi periculoasă. S-ar putea, totodată, să nu aveţi încredere în propria memorie,
gândind-vă că ar putea să existe anumite lucruri pe care le scăpaţi din vedere. Această lipsă de încredere în propria
memorie v-ar putea îngrijora că veţi ajunge să neglijaţi anumite aspecte. S-ar putea să vă scanaţi mintea pentru a
vă monitoriza gândurile, focalizându-vă mereu asupra a ceea ce gândiţi, fiindcă probabil credeţi că aceste gânduri
negative ar putea semnala un pericol iminent.
Pentru a stabili scorul la fiecare dintre cei cinci factori din MCQ-30, folosiţi tabelul de mai jos. De
exemplu, pentru a stabili scorul pentru Convingeri pozitive despre îngrijorare, identificaţi scorurile obţinute la
fiecare dintre cele şase întrebări de la acest factor (1,7, 10, 19, 23, 28). Procedaţi la fel pentru fiecare factor. La
final, faceţi suma scorurilor pentru fiecare dintre factori. Deşi nu există încă praguri stabilite pentru această scală,
vă va permite să vedeţi dacă aveţi scoruri relativ mai ridicate la anumiţi factori decât la alţii.
Scorul total pentru

Factor - „Teoria personală despre propria îngrijorare” fiecare factor
Convingeri pozitive despre îngrijorare - întrebările 1,7, 10, 19,23,28 _______
Incontrolabilitate şi pericol: Convingeri negative - întrebările 2, 4, 9, 11, 15, 21 _______
încredere în cogniţie - întrebările 8, 14, 17, 24, 26, 29 _______
Nevoia de control - întrebările 6, 13, 20, 22, 25, 27 _______
Conştientizarea propriei gândiri - întrebările 3, 5, 12, 16, 18, 30 _______
192 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x ie t a t e
FIŞA 4.5. Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS)
Numele pacientului:______________________ Data de astăzi:________
Mai jos sunt notate o serie de afirmaţii care descriu modul în care persoanele pot reacţiona faţă incertitudinile
vieţii. Vă rugăm să folosiţi scala de mai jos pentru a descrie în ce măsură vă este caracteristică fiecare afirmaţie (vă
rugăm să treceţi în spaţiul dinaintea fiecărei afirmaţii numărul care vă descrie cel mai bine).
1 2 3 4 5
Deloc Puţin Oarecum Foarte Absolut
caracteristic caracteristic caracteristic caracteristic caracteristic
1. Nesiguranţa mă împiedică să am o opinie fermă.
2. Dacă o persoană este nesigură înseamnă că este dezorganizată.
3. Nesiguranţa ne face viaţa de nesuportat.
4. Nu este corect faptul că nu există garanţii în viaţă.
5. Nu pot să mă liniştesc dacă nu ştiu ce se va întâmpla mâine.
6. Incertitudinea mă nelinişteşte, mă sperie sau mă stresează.
7. Evenimentele neprevăzute mă supără foarte tare.
8. Mă frustrează să nu am toate informaţiile de care am nevoie.
9. Incertitudinea îmi permite să prevăd consecinţele şi să mă pregătesc pentru ele.
10. Ar trebui să ne gândim întotdeauna la ceea ce se va întâmpla în viitor pentru a evita surprizele.
11. Un mic eveniment neprevăzut poate să strice totul, chiar dacă am planificat lucrurile foarte bine.
12. Atunci când trebuie să acţionez, incertitudinea mă paralizează.
13. Dacă mă simt nesigur înseamnă că nu sunt destul de bun.
14. Atunci când nu am certitudine nu pot merge mai departe.
15. Atunci când sunt nesigur nu pot funcţiona bine.
(continuare)
IU S ( I a r ă in s tr u c ţiu n ile p e n tr u r e a l i z a r e a s c o r u r i l o r ) e s te r e d a t ă d in F r e e s to n , R h e a u m e , L e ta r te , D u g a s şi L a d o u c e u r ( 1 9 9 4 ) .
C o p y r ig h t E ls e v i e r L im ite d . P e r m is i u n e p e n tr u r e tip ă r ir e .
P r a g u r ile s c o r u r i l o r s u n t s ta b ilite d u p ă D u g a s şi c o la b . ( 2 0 0 4 ) şi L a d o u c e u r şi c o la b . ( 2 0 0 0 ) .
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FISA 4.5. Scala pentru intoleranţa la incertitudine (IUS) (p.2 din 2)
_____ 16. Spre deosebire de mine, ceilalţi oameni par să ştie ce urmează să facă în viaţă.
_____ 17. Incertitudinea mă face să mă simt vulnerabil, nefericit sau trist.
______18. Vreau să ştiu întotdeauna ce-mi rezervă viitorul.
______ 19. Urăsc să fiu luat prin surprindere.
20. Cea mai mică îndoială mă împiedică să acţionez.
21. Ar trebui să fiu în stare să organizez totul în avans.

_
______ 22. Dacă sunt nesigur înseamnă că îmi lipseşte încrederea.
______ 23. Faptul că alţi oameni par siguri în legătură cu viitorul lor mi se pare incorect.
______ 24. Nu pot să donn din cauza incertitudinilor cu care mă confrunt.
______ 25. Trebuie să scap din situaţiile incerte.
______ 26. Ambiguităţile în viaţă îmi induc stres.
______ 27. Nu suport să fiu nehotărât în privinţa viitorului.
Scor total (faceţi suma scorurilor de mai su s)________
Pe scala pentru intoleranţa la incertitudine se urmăresc cinci factori. Aceştia vizează următoarele
convingeri:
1. Incertitudinea este inacceptabilă şi trebuie evitată.

2. Incertitudinea face impresie proastă.
3. Incertitudinea frustrează.
4. Incertitudinea induce stres.
5. Incertitudinea împiedică acţiunea.
Pentru a obţine scorul total, calculaţi suma răspunsurilor la fiecare întrebare. Scorurile totale sub 40 reflectă
toleranţă pentru un anumit nivel de incertitudine, scorurile peste 50 reflectă faptul că există probleme legate de
incertitudine, iar scorurile peste 70 reflectă faptul că există probleme reale legate de acceptarea incertitudinii.
Persoanele suferind de TAG au un scor mediu de 87 pe IUS. Dar chiar dacă scorul dumneavoastră este sub 87,
intoleranţa dumneavoastră la incertitudine poate să fie un factor de vulnerabilitate la îngrijorare şi anxietate.
FIŞA 4.6. Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste,

Numele pacientului:______________________________________________ Data de astăzi:___________

Numele terapeutului:______________________________________________ Număr de şedinţe efectuate:
S c o r u r i / r e z u l t a t e la te s te :
I n v e n ta r p e n tr u d e p r e s ie B e c k - I l ( B D I -1 I ) _____ I n v e n ta r p e n t r u a n x i e t a t e B e c k ( B A I ) __
E v a l u a r e a g l o b a l ă a f u n c ţ i o n ă r i i ( G A F ) _____ C h e s tio n a r u l d e a n x i e t a t e L e a h y ________
C h e s t i o n a r u l P e n n S ta te p e n tr u e v a l u a r e a î n g r i j o r ă r i i ______ C h e s t i o n a r u l d e e v a l u a r e a m e t a c o g n i ţ i i l o r 3 0 (M C Q -3 0 1
S c a la p e n tr u in t o l e r a n ţa la i n c e r titu d in e ( I U S ) _____
G h id u l d e in te r v iu p e n tr u t u l b u r ă r i l e d e a n x i e t a t e d in D S M - I V ( A D I S - I V ) _____
A lte c h e s t i o n a r e ( s p e c if ic a ţi) _____
F o lo s ir e a a g e n ţi lo r f a r m a c o l o g i c i
Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)______________________________________________
I s to r i c ( d o a r p e n t r u e v a lu a r e a in iţia lă )
Episoade anterioare de anxietate:

(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 4.6. Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări ( p . 2 d i n 2 )
Progresul intervenţiei (doar pentru evaluări ulterioare)

Situaţii evitate în continuare:_____________________________________________________________
Situaţii confruntate care anterior fuseseră evitate:
Recomandări
Sporirea intensităţii serviciilor terapeutice:

Terapie de cuplu:
Altele:
FIŞA 4.7. Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi
CE ESTE TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ?

Persoanele care suferă de tulburare de anxietate generalizată (TAG) prezintă îngrijorări persistente şi deranjante,
în fiecare zi. Au şi o serie de simptome fizice, cum ar fi stări de nelinişte, dificultăţi de respiraţie, palpitaţii, dureri
musculare, transpiraţie şi insomnie. Majoritatea persoanelor cu TAG mai o tulburare de anxietate asociată; de
exemplu, mulţi pacienţi cu TAG au şi anxietate socială, preocupându-i faptul că lumea va vedea că sunt anxioşi.
Netratată, TAG deseori conduce la depresie.
CARE SUNT CAUZELE TULBURĂRII DE ANXIETATE GENERALIZATĂ?

Există mai mulţi factori care pot cauza TAG. In proporţie de 30% - 50% cauza poate fi de natură genetică, dar
experienţele din copilăria timpurie (cum ar fi pierderea unui părinte, nevoia de a proteja şi de a consola un părinte,
separarea/divorţul părinţilor, protecţia exagerată din partea părinţilor sau idei preluate de la părinţi că lumea ar fi
un loc periculos), evenimente de viaţă stresante recente, aşteptări nerealiste legate de alţii şi de propria persoană,
conflicte în relaţii, consumul de alcool sau cofeină, abilităţi de coping deficitare şi alţi factori - toate cele de mai
sus contribuie la dezvoltarea anxietăţii. Studiile arată că nivelul anxietăţii în populaţia generală a crescut în ultimii
50 de ani - aceasta s-a întâmplat probabil din cauza scăderii coeziunii sociale şi afectării comunităţilor, din cauza
aşteptărilor nerealiste privind calitatea vieţii, a focalizării excesive a presei asupra ştirilor negative, precum şi din
cauza altor factori sociali şi culturali.
CUM INFLUENŢEAZĂ GĂNDIREA TULBURAREA DE ANXIETATE

GENERALIZATĂ?
Persoanele anxioase sunt copleşite de gânduri iraţionale care le sporesc şi mai mult anxietatea: „Oamenii îşi dau
seama că sunt anxios. Mă desconsideră. Eu sunt singurul cu această problemă. Nu suport să fiu dezaprobat. Este
îngrozitor să ţi se întâmple aşa ceva.” Mulţi pacienţi cu TAG sunt asaltaţi de un şir nesfârşit de îngrijorări a căror
formulare începe cu „Dar dacă?” Exemple de felul acesta sunt: „Dar dacă îmi pierd controlul/ înnebunesc/ mă fac
de ruşine?” Ei se îngrijorează şi din cauza propriei îngrijorări - de exemplu, „Trebuie să scap imediat de această
anxietate (obsesie, comportament etc.). Nu voi reuşi. Nu pot să-mi controlez această îngrijorare şi voi înnebuni.
Nu trebuie să mă mai îngrijorez niciodată.” Persoanele care suferă de îngrijorare cronică au deseori sentimente
şi convingeri contradictorii în privinţa îngrijorării. Pe de-o parte, ele cred că îngrijorarea le pregăteşte şi le
protejează; dar pe de altă parte, cred că se vor îmbolnăvi din cauza îngrijorării şi că trebuie să nu mai facă asta
deloc. Aceste persoane sunt de obicei şi foarte intolerante la incertitudine, considerând deseori că, dacă nu sunt
sigure în legătură cu un anumit lucru, situaţia respectivă va avea urmări proaste. Persoanele anxioase prezic lucruri
cumplite, se aşteaptă să nu fie în stare să facă faţă stresului şi pretind să aibă certitudini într-o lume imprevizibilă.
Dacă şi dumneavoastră aveţi tendinţa de a vă îngrijora, probabil că vă este greu să trăiţi în momentul prezent şi vă
bucuraţi de viaţă. Sunteţi mereu în căutarea unor răspunsuri pe care s-ar putea să nu le primiţi niciodată.
CUM AFECTEAZĂ PERSONALITATEA TULBURAREA DE ANXIETATE

GENERALIZATĂ?
Pacienţii care suferă de TAG sunt anxioşi în legătură cu anumite lucruri care au relevanţă pentru vulnerabilităţile
lor personale. în funcţie de propria personalitate, aţi putea fi îngrijorat că veţi fi respins, că veţi face greşeli, că
nu veţi avea succes, că vă veţi îmbolnăvi ori că veţi fi abandonat. Mai mult decât atât, s-ar putea să evitaţi sau să
evadaţi din situaţii care vă provoacă anxietate, ori să căutaţi să compensaţi sentimentul de anxietate, încercând să
controlaţi totul, fiind excesiv de preocupat în legătură cu aprobarea celorlalţi ori încercând să fiţi absolut perfect,
în felul acesta, vulnerabilităţile individuale împreună cu stilul personal de coping cu anxietatea vă pot face şi mai
predispuşi către anxietate.
(continuare)
Roberl L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 4.7. Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi (p.2 din 3)
CUM VĂ POATE AJUTA TERAPIA ?

Terapia cognitiv-comportamentală şi/sau tratamentul medicamentos sunt deosebit de eficiente în tratarea TAG.
Atât în cadrul şedinţelor de terapie, cât şi ca parte a temelor de casă auto-administrate, veţi învăţa o serie de
tehnici prin care puteţi reduce anxietatea, lată câteva dintre aceste tehnici:
• Vă reduceţi hiperactivarea fiziologică. Sunteţi mai predispus la senzaţia de anxietate atunci când
resimţiţi o hiperactivare fiziologică. Trebuie să verificaţi ce cantitate de cofeină (cafea, ceaiuri, sucuri)
şi de alcool consumaţi. Terapeutul vă poate învăţa exerciţii de respiraţie şi relaxare care vă ajută să
reduceţi activarea generală resimţită. Meditaţia şi yoga vă ajută să vă liniştiţi mintea şi trupul. In plus,
exerciţiile fizice regulate sunt utile. Tratamentul medicamentos poate ajuta şi el la scăderea activării
neurofiziologice.
• Vă identificaţi şi vă confruntaţi temerile. Terapeutul dumneavoastră vă va ajuta să recunoaşteţi
situaţiile, senzaţiile sau gândurile specifice care vă deranjează. Veţi fi rugat să clasificaţi aceste
temeri de la cea mai redusă ca intensitate la cea mai puternică şi să identificaţi în mod precis care
este urmarea de care vă temeţi. Prin expunerea gradată şi ghidată la situaţiile anxiogene, cu ajutorul
terapeutului, veţi începe să schimbaţi modul în care percepeţi aceste situaţii.
• Vă schimbaţi stilul de gândire. Terapeutul dumneavoastră vă va ajuta să identificaţi şi să vă schimbaţi
gândirea negativă. Este posibil să luaţi lucrurile în mod mult prea personal, să încercaţi să ghiciţi ce are
să se întâmple ori să preziceţi catastrofe care se dovedesc a fi simple neplăceri. Multe persoane care
suferă de îngrijorare cronică au un set de reguli despre viaţă cum ar fi „Dacă nu sunt perfect sunt un
ratat.” sau „Dacă se întâmplă să nu-i placă de mine cuiva, este un dezastru.”. Alte reguli ar fi „Trebuie
să ştiu cu certitudine.” sau „Nu ar trebui să mă simt niciodată anxios”. Puteţi folosi tehnici din terapia
cognitivă pentru a identifica şi a vă schimba stilul de gândire într-unul mai realist şi mai corect pentru
dumneavoastră.
• învăţaţi cum să faceţi faţă îngrijorării. Asemenea multor persoane suferind de îngrijorare cronică,
este posibil să credeţi că îngrijorarea vă pregăteşte şi vă protejează. Puteţi învăţa cum să faceţi
distincţia între îngrijorarea productivă şi cea neproductivă, cum să acceptaţi limitările şi să trăiţi cu un
anumit nivel de incertitudine, cum să vă bucuraţi de clipa prezentă fără a apela la judecăţi de valoare şi
cum să priviţi propriile îngrijorări ca şi cum ar fi un „zgomot de fond” care nu trebuie să vă controleze.
Veţi putea învăţa cum să eliminaţi acea stare subiectivă de urgenţă care vă face să vă simţiţi mereu sub
presiune.
• Vă dezvoltaţi „inteligenţa emoţională”. Mulţi oameni cu tendinţă de îngrijorare nu reuşesc să facă
faţă emoţiilor proprii. Deseori cred că acestea îi vor copleşi, vor dura la nesfârşit ori că nu au niciun
sens. Esenţial nu este să eliminăm emoţiile din viaţa noastră, ci să învăţăm să trăim o viaţă plină de
sens, în care emoţiile au locul lor. Terapia cognitiv-comportamentală vă ajută să vă acceptaţi emoţiile
care conferă sens vieţii dumneavoastră şi o îmbogăţesc.
• Vă amelioraţi relaţiile. Este posibil ca anxietatea pe care o resimţiţi să fie legată de conflicte şi de
neînţelegeri cu care vă confruntaţi în relaţiile interpersonale. Terapia vă poate ajuta să identificaţi
aceste aspecte problematice, să adoptaţi stiluri mai eficiente de gândire în privinţa relaţiilor
interpersonale şi să apelaţi la metode active de coping pentru a îmbunătăţi lucrurile. Comunicarea,
ascultarea, exprimarea asertivă, rezolvarea mutuală a problemelor şi sporirea experienţelor pozitive pot
constitui părţi importante ale terapiei dumneavoastră.
• Deveniţi o persoană care rezolvă problemele. Persoanele suferind de îngrijorare inventează deseori
probleme care nu există, dar evită rezolvarea problemelor pe care le pot într-adevăr rezolva. Aceasta
se întâmplă din cauză că, în mare parte, anxietatea lor se bazează pe evitarea experienţelor care le
provoacă anxietate. Terapeutul poate să vă ajute să deveniţi o persoană capabilă să rezolve probleme în
mod practic şi productiv, ceea ce vă va permite să vă simţiţi mai sigur şi mai încrezător în legătură cu
problemele „potenţiale”.
FIŞA 4.7. Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi (p.3 din 3)
MEDICAŢIA
In funcţie de severitatea TAG şi de prezenţa sau absenţa depresiei asociate, doctorul vă poate prescrie diverse
tratamente medicamentoase care s-au dovedit eficiente pentru tratamentul acestor tulburări. Efectul terapiei
cognitiv-comportamentale poate fi sporit cu ajutorul medicaţiei pentru tulburări de anxietate. Benzodiazepinele şi
unele antidepresive s-au dovedit de ajutor în TAG. Vă reamintim că doar medicul este cel care vă poate prescrie
tratamentul. Nu este niciodată indicat să recurgeţi la automedicaţie.
CÂT DE EFICIENTĂ ESTE TERAPIA?

Până în urmă cu aproximativ 10 ani, tratamentele pentru TAG aveau un succes limitat. Dar în prezent, rezultatele
sunt foarte promiţătoare pentru TAG şi pentm majoritatea tulburărilor de anxietate. Formele mai noi ale terapiei
cognitiv-comportamentale s-au dovedit foarte eficiente în cazul persoanelor suferind de îngrijorare cronică.

Tratamentul TAG impune prezenţa regulată la şedinţele de terapie şi disponibilitatea de a efectua temele de casă
care vă ajută să faceţi faţă anxietăţii. Mulţi pacienţi primesc şi tratament medicamentos, care trebuie administrat
doar conform recomandărilor medicale.
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată
FIŞA 4.8. Jurnalul îngrijorărilor pacientului
Numele pacientului:
Conţinutul fiecărei Caracteristici ale Predicţia Nivelul anxietăţii Nivelul de Rezultat real Nivelul anxietăţii la
îngrijorări situaţiilor care induc (Specificaţi cu pentru fiecare convingere privind (Ce s-a întâmplat încheierea situaţiei
îngrijorarea exactitate ce credeţi predicţie (0-10) acurateţea predictiei exact?) (0-10)
că se va întâmpla şi (0-10) ’
când credeţi că se va
întâmpla)
ca
O
T. M. HMINESCU ÎASÎ J
PEOAGOSIC-PSIHOLOGIE
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy. Stephen J. Holland şi Lata McGinn.
Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor). ■o
o
A
FIŞA 4.9. întrebări pe care să vi Ie adresaţi dacă sunteţi îngrijorat
îngrijorare specifică:
întrebări pe care să vi le adresaţi: Răspunsul dumneavoastră:

Foarte specific, ce preziceţi că se va întâmpla?
Care este probabilitatea (0-100%) ca acest lucru să Probabilitate:

se întâmple cu adevărat?
Cât de negativ:
Cât de negativă este predicţia dumneavoastră? (de la
0% la 100%)
Care ar fi cel mai rău rezultat posibil? Cel mai rău:
Cel mai probabil:
Care ar fi rezultatul cel mai probabil? Cel mai bun:
Care ar fi rezultatul cel mai bun?

Obişnuiţi să preziceţi catastrofe (lucruri groaznice)
care nu se adeveresc? Daţi câteva exemple de astfel
de catastrofe pe care le anticipaţi.
Care sunt dovezile (pro şi contra) îngrijorării Dovezi pro:

dumneavoastră că se va întâmpla ceva negativ? Dovezi contra:
Dacă ar trebui să distribuiţi 100 de puncte între
dovezile pro şi cele contra, cum aţi împărţi aceste Puncte: Dovezi pro =
puncte? (De exemplu, ar fi 50-50? 60-40?) Dovezi contra =
Folosiţi emoţiile (anxietatea) pentru a vă ghida?

Obişnuiţi să vă spuneţi „Sunt anxios, deci se va
întâmpla ceva foarte rău?”
Este acesta un mod corect de a face predicţii? De ce/

De ce nu?
De câte ori vi s-a întâmplat în trecut să nu vi se

adeverească îngrijorările? Ce s-a întâmplat de fapt?
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
F I Ş A 4 .9 . întrebări pe care să vi Ie adresaţi dacă sunteţi îngrijorat (p . 2 d in 2 )
întrebări pe care să vi le adresaţi: Răspunsul dumneavoastră:

Care sunt costurile şi beneficiile de a vă îngrijora Răspunsul dumneavoastră:
faţă de aceste aspecte? Dacă ar trebui să distribuiţi Costuri:
100 de puncte între dovezile pro şi cele contra, cum Beneficii:
aţi împărţi aceste puncte? (De exemplu, ar fi 50-50? Puncte: (costuri)
60-40?) (beneficii)
Scădeţi costurile din
beneficii: - =
Care sunt dovezile din trecut potrivit cărora este util
sau dăunător să vă îngrijoraţi?
Sunteţi dispus să renunţaţi la control ca să reduceţi

nivelul de îngrijorare pe care îl resimţiţi?
Vă ajută îngrijorarea în vreun fel să controlaţi

situaţia sau simţiţi şi mai tare că pierdeţi controlul
din cauza grijilor excesive?
Ce ar însemna pentru dumneavoastră dacă s-ar

adeveri ceea ce preziceţi? Ce s-ar întâmpla apoi?
Cum aţi putea rezolva genul de probleme pentru care

vă îngrijoraţi? Ce aţi putea face?
Vi s-a întâmplat vreodată un lucru rău pentru care

să nu fi fost îngrijorat? Cum v-aţi descurcat în acea
situaţie?
Vă subestimaţi de obicei abilităţile de rezolvare a

problemelor?
Gândiţi-vă la problema pentru care vă îngrijoraţi.

Cum credeţi că vă veţi raporta la ea peste 2 zile? Dar
peste 2 săptămâni, 2 luni sau 2 ani de acum încolo?
De ce aţi avea o altă raportare?
Dacă o altă persoană s-ar confrunta cu evenimentul

cu care vă confruntaţi dumneavoastră, aţi încuraja-o
să se îngrijoreze la fel de mult cum vă îngrijoraţi
dumneavoastră? Ce sfat i-aţi da?
FIŞA 4.10. Contracararea convingerilor dumneavoastră centrale
1. Identificaţi-vă convingerile centrale despre sine şi ceilalţi.
2. Analizaţi costurile şi beneficiile acestor convingeri.
3. Cum v-a afectat această convingere în trecut?
4. Vă priviţi prin prisma ideii totul-sau-nimic?
5. Care sunt dovezile pro şi contra convingerii dumneavoastră?
6. Aţi fi la fel de critic şi faţă de alţi oameni?
7. Există vreun adevăr în convingerea dumneavoastră?
8. Puteţi acţiona împotriva convingerii pe care o aveţi?
9. Puteţi să dezvoltaţi o convingere mai pozitivă?
Concluzii:
Din P la n u r i de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Capitolul 4. T u lb u ra re a d e a n x ie ta te g e n e r a liz a tă 203
FIŞA 4.11. Intervenţii posibile pentru îngrijorare: un ghid self-help pentru pacienţi
1. Relaxaţi-vă mintea şi corpul. Exersaţi tehnicile de relaxare musculară şi de conştientizare a respiraţiei,

învăţaţi să rămâneţi cu atenţia în momentul prezent şi să vă eliberaţi de gânduri şi de starea de tensiune.
2. Analizaţi care sunt avantajele şi dezavantajele renunţării la îngrijorare. Fiţi sincer cu dumneavoastră în
privinţa convingerilor contradictorii despre îngrijorare. Pe de-o parte, doriţi să vă reduceţi grijile, pe de altă
parte, simţiţi că aveţi nevoie să vă îngrijoraţi pentru a fi pregătit. Ideea este să vă daţi seama dacă îngrijorarea
conduce la acţiune productivă. Dacă nu, atunci este energie mentală irosită.
3. Reţineţi faptul că un gând este doar un gând - nu este realitate. Păstraţi-vă gândurile acolo în minte şi
înţelegeţi faptul că realitatea nu este acelaşi lucru cu gândurile dumneavoastră. Aşa cum exersaţi observarea
respiraţiei, puteţi exersa simpla o b s e r v a r e a propriilor gânduri. Puteţi să vă detaşaţi şi să spuneţi „Acesta a
fost doar un gând.”. Apoi puteţi exersa spunând „Lasă-1 să treacă.”.
4. întrebaţi-vă dacă îngrijorările dumneavoastră sunt cu adevărat raţionale. Exersaţi tehnicile de terapie
cognitivă pe care le-aţi învăţat. Analizaţi dovezile pro şi contra, întrebaţi-vă ce sfat i-aţi da unui prieten,
gândiţi-vă de câte ori aţi făcut predicţii incorecte în trecut ş.a.m.d.
5. Alocaţi-vă un „timp pentru îngrijorare” şi ţineţi un jurnal al îngrijorărilor pentru a testa ceea ce s-a
întâmplat cu adevărat. Veţi realiza faptul că îngrijorările sunt aproape întotdeauna predicţii false şi că le
puteţi amâna pentru timpul alocat îngrijorării - lucru care, până la urmă, să sperăm că va deveni plictisitor!
6. Validaţi-vă emoţiile. Ţineţi un jurnal zilnic al emoţiilor - pozitive şi negative deopotrivă. Aflaţi de ce au sens
emoţiile dumneavoastră, de ce nu sunt periculoase şi de ce alţi oameni ar avea multe dintre sentimentele prin
care treceţi. Acordaţi-vă această validare.
7. Acceptaţi incertitudinea şi acceptaţi-vă limitările. Nu puteţi controla şi nu puteţi şti totul. Nu depinde
de dumneavoastră tot ceea ce se întâmplă; cu cât acceptaţi mai deschis ceea ce nu puteţi face, cu atât mai
puternic vă veţi simţi în lumea reală.
8. înţelegeţi că lucrurile nu sunt urgente. Nu este nevoie să ştiţi totul chiar în momentul acesta. Nu se va
întâmpla nimic dacă nu ştiţi. Dar puteţi să vă concentraţi asupra momentului prezent - şi puteţi să va bucuraţi
de tot ceea ce vă oferă acesta.
9. Exersaţi pierderea controlului. în loc să încercaţi să eliminaţi ori să controlaţi îngrijorarea, expuneţi-vă
imploziv la gândurile negative. Lăsaţi armele jos în faţa grijilor, repetaţi-le până când vă plictisiţi de repetarea
aceluiaşi gând negativ. Veţi fi plictisit şi mai puţin îngrijorat.
10. La fel, încercaţi să înnebuniţi. Nu puteţi înnebuni din cauza îngrijorării. Dar învăţaţi că renunţând la control,
puteţi să vă învingeţi teama legată de pierderea controlului.
11. Repetaţi-vă cele mai mari temeri. Imaginaţi-vă cele mai rele urmări şi derulaţi-le în mod repetat în
imaginaţie. Cu timpul, aceste imagini şi gânduri devin plictisitoare. Gândiţi-vă: oare plictiseala este „leacul”?
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
CAPITOLUL 5
Tulburarea de anxietate socială (Fobia socială)
Simptome
Tulburarea de anxietate socială (prescurtată TAS în capitolul de faţă şi cunoscută şi sub denumirea
mai veche de fobie socială) este frica exagerată de una sau mai multe situaţii sociale. Printre situaţiile
care declanşează în general simptomele anxietăţii sociale se numără: vorbitul în public şi alte tipuri de
performanţe publice, adunări sociale, întâlnirea unor persoane noi, mâncatul în public, folosirea toaletelor
publice, discuţiile în contradictoriu şi discuţiile cu persoane cu statut superior. In asemenea situaţii,
persoanele cu TAS se tem că vor fi criticate ori judecate în termeni negativi, fie din cauză că nu au avut
rezultate adecvate, fie pentru că pur şi simplu se vede că sunt anxioase.
Unele persoane cu fobie socială se tem de expunere doar la una sau două situaţii sociale. Această
formă a tulburării este de obicei denumită „fobia socială discretă” sau „de performanţă”. TAS „generalizată”
implică teama de o gamă largă de situaţii sociale. Multe persoane care prezintă forma discretă se dovedesc
în cele din urmă a avea şi unele temeri generalizate. De fapt, peste două treimi din persoanele cu TAS
prezintă forma generalizată (Belzer, McKee şi Liebowitz, 2005). Un studiu arată faptul că numărul mediu
de situaţii anxiogene pentru pacienţii suferind de TAS este înjur de şapte, 93% dintre ei raportând trei sau
mai multe situaţii (Grant şi colab., 2005).
Persoanele suferind de TAS fie evită situaţiile de care se tem, fie resimt o anxietate intensă atunci
când se confruntă cu ele. în general, raportează simptome fizice incluzând palpitaţii, tremur, transpiraţii,
tensiune musculară, dureri de stomac, senzaţie de uscăciune în gât, valuri de căldură sau frisoane şi dureri
de cap. în unele cazuri, simptomele fizice ating intensitatea unui atac de panică florid (Heckelman şi
Schneier, 1995; Judd, 1994).
TAS poate să ducă la deteriorări semnificative în funcţionarea şcolară, profesională şi socială.
Persoanele suferind de TAS au rezultate şcolare şi un statut socioeconomic sub medie; de asemenea, un
număr mare dintre ele nu au partener, sunt divorţate ori s-au separat de partener (Belzer şi colab., 2005;
Judd, 1994).
Mai mulţi cercetători sugerează faptul că TAS este înrudită cu anxietăţile sociale tipice, regăsite în
rândul populaţiei generale de-a lungul unui continuum de severitate. între 20% şi 40% din eşantioanele
nonclinice raportează că suferă de timiditate (Rapee, 1995). Din acest punct de vedere, TAS este o
manifestare extremă a acestor temeri obişnuite (Belzer şi colab., 2005).
Pentru o descriere detaliată a criteriilor de diagnostic pentru TAS, vă rugăm să consultaţi DSM-IV-
TR (American Psychiatric Association, 2000, pag. 450-456).
Capitolul 5. T u lb u ra re a d e a n x ie ta te s o c ia lă (F o b ia s o c ia lă ) 205

Prevalenţa pe tot parcursul vieţii pentru TAS se situează între 3% şi 13% (Ponniah şi ITollon, 2008;
Rowa şi Antony, 2005). Replicarea Studiului naţional de investigare a comorbidităţii în SUA {National
Comorbidity Survey Replication ; Kessler, Berglund şi colab., 2005) arată că 12,1% din populaţia SUA
întruneşte criteriile de diagnostic pentru TAS la un moment dat pe parcursul vieţii, acest lucru plasând
TAS pe locul patru între cel mai frecvent întâlnite tulburări psihiatrice. Se estimează că femeile sunt
de 1,5-2 ori mai predispuse decât bărbaţii să dezvolte TAS. Dar, în eşantioanele clinice, bărbaţii sunt
reprezentaţi în numere egale sau mai mari. Rezultatele studiilor clinice se explică probabil prin faptul
că rolul tradiţional masculin impune niveluri ridicate de asertivitate - atât în ceea ce priveşte relaţiile
romantice, cât şi mediul profesional. Din acest motiv, simptomele TAS pot aduce un grad mai mare
de afectare în cazul bărbaţilor (Belzer şi colab., 2005; Chapman, Mannuzza şi Fyer, 1995; Figueira şi
Jacques, 2002).
Vârsta modală la care se declanşează TAS este între 11 şi 16 ani. Cu toate acestea, mulţi pacienţi
raportează instalarea sa în copilăria timpurie. TAS apare rareori după vârsta de 20 de ani, exceptând
cazurile în care sunt prezenţi anumiţi factori precipitând, cum ar fi o suferinţă fizică ori alte schimbări
majore în viaţa pacientului (Belzer şi colab., 2005; Grant şi colab., 2005; Rapee, 1995).
In mod caracteristic, TAS este o tulburare cronică cu o rată redusă de remisie. Netratată, TAS
generalizată poate conduce la deficite tot mai importante în funcţionarea individului, pe măsură ce
acesta se confruntă cu dificultăţi la nivelul sarcinilor majore de dezvoltare, cum ar fi şcoala, relaţiile cu
persoanele de aceeaşi vârstă, cariera şi căsnicia. Comparativ cu persoanele cu alte diagnostice psihiatrice
de severitate similară, persoanele cu TAS prezintă o probabilitate mult mai redusă de a solicita ajutor
de specialitate. Mai puţin de 20% dintre cei care întrunesc criteriile pentru acest diagnostic primesc
vreodată ajutor de specialitate. Vârsta medie a pacienţilor care apelează la tratament este între 27 şi 30
de ani, ceea ce înseamnă că majoritatea dintre ei au trăit cu această afecţiune timp de 15 ani sau mai mult
înainte de primul contact cu sistemul de sănătate mentală. Aceleaşi temeri definitorii pentru TAS - legate
de evaluarea negativă şi de posibilitatea de a fi umilit - îi împiedică pe oameni să apeleze la tratament,
iar cei care suferă de TAS deseori atribuie dificultăţile pe care le întâmpină unei „timidităţi normale’' sau
unui defect de caracter ce nu poate fi schimbat (Belzer şi colab., 2005; Curtis, Kimball şi Stroup, 2004;
Rapee, 1995).

TAS se transmite pe cale ereditară. Persoanele cu rude de gradul întâi care întrunesc criteriile
pentru un diagnostic de TAS sunt de 2-3 ori mai predispuse să dezvolte tulburarea decât cei din populaţia
generală. Totodată, rudele persoanelor care au forma generalizată a TAS sunt de 10 ori mai predispuse
să dezvolte această tulburare (Merikangas, Lieb, Wittchen şi Avenevoli, 2003). Cu toate acestea, factorii
genetici explică doar 30% din varianţa TAS. Rata de prevalenţă a TAS în rândul copiilor ai căror părinţi
sunt diagnosticaţi cu TAS este prea ridicată pentru a putea fi considerată doar o rezultantă a componentei
genetice (Brook şi Schmidt, 2008). De aceea se crede că stilul parental, precum şi alţi factori ce ţin de
istoricul de învăţare, joacă un rol important în dezvoltarea tulburării.
Părinţii excesiv de autoritari şi de protectori şi/sau aceia critici şi distanţi e mai probabil să aibă copii
cu anxietate socială. In mod frecvent, propria anxietate a părinţilor contribuie la aceste comportamente.
Cercetările recente sugerează că ar exista şi o legătură între stresul resimţit de mamă în timpul sarcinii
şi anxietatea pe care o dezvoltă ulterior copiii, inclusiv anxietatea socială. Alte experienţe care indică
o probabilitate mai mare de a dezvolta TAS sunt: separarea de părinţi sau moartea părinţilor, conflicte
conjugale, violenţă în familie, abuz fizic sau sexual, boli suferite în timpul copilăriei şi hărţuire din partea
copiilor de aceeaşi vârstă. Femeile şi persoanele cu niveluri scăzute de educaţie şi de venit sunt mai
predispuse să dezvolte TAS (Brook şi Schmidt, 2008; Merikangas şi colab., 2003).
Au fost găsite o serie de implicaţii ale mecanismelor neuroendocrine de pe axa hipotalamus-
hipofiză-suprarenale (HPA) în TAS. Este vorba despre activarea crescută a norepinefrinei, sensibilitate
exagerată a receptorilor serotoninei, dereglări ale receptorilor acidului gamma-aminobutiric, niveluri
scăzute ale dopaminei şi niveluri crescute de cortisol. Studiile de imagistică au indicat modificări în
funcţionarea cortexului prefrontal, amigdalei şi hipocampului. Se crede că hipofuncţia cortexului
prefrontal ar fi asociată cu o abilitate redusă de a modula reacţiile de frică, iar hiperactivarea amigdalei
ar fi asociată cu un nivel ridicat de anxietate. Modificările la nivelul hipocampului sunt implicate în
formarea amintirilor despre stimuli anxiogeni şi reacţii de teamă (Antai-Otong, 2008).
Un model diateză-stres ar explica cel mai bine dezvoltarea TAS, cu referire la o predispoziţie genetică/
biologică ce poate fi potenţată de evenimente stresante de viaţă (inclusiv stresul matemal în perioada
sarcinii, boala, parenting caracterizat prin control şi respingere, conflicte familiale, abuz şi interacţiuni
negative cu cei de aceeaşi vârstă). Rezultatul poate fi un sistem de reacţie la anxietate implicând axa HPA
- care este în permanenţă în „alertă” - precum şi reacţii condiţionate la stimuli de natură socială, mediate
de cortexul prefrontal, amigdală şi hipocamp (Antai-Otong, 2008; Brook şi Schmidt, 2008).
Comorbidităţi
Fobia socială este deseori asociată cu alte tulburări comorbide. Se estimează că între 50% şi 80%
dintre persoanele diagnosticate cu TAS suferă de cel puţin încă o tulburare inclusă în DSM. Cele mai
frecvente tulburări asociate de pe Axa I sunt tulburările depresive (prevalenţa estimată între 41-56%),
alte tulburări de anxietate (50-54% ) şi abuzul de substanţe (39-48% ) (Belzer şi colab., 2005; Curtis şi
colab., 2004; Figueira şi Jacques, 2002; Grant şi colab., 2005; Zaider şi Heimberg, 2003). In majoritatea
cazurilor, TAS precedă afecţiunile comorbide. Depresia şi abuzul de substanţe sunt deseori secundare
TAS (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz şi Weissman,1992).
Tulburările de pe Axa II sunt prezente la peste 50% dintre pacienţii cu TAS. Tulburarea comorbidă
cea mai frecventă de pe Axa II este tulburarea de personalitate evitantă. De fapt, 56% dintre pacienţii cu
TAS generalizată îndeplinesc şi criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitantă şi s-a
sugerat că tulburarea de personalitate evitantă ar fi mai degrabă forma cea mai severă de manifestare a
TAS, nu o tulburare distinctă. Pacienţii cu TAS prezintă o prevalenţă crescută a tulburărilor de personalitate
obsesiv-compulsivă, paranoidă şi schizoidă (Belzer şi colab., 2005; Grant şi colab., 2005).
Comorbiditatea poate influenţa rezultatul tratamentului. Pacienţii cu TAS şi tulburări anxioase
comorbide răspund la terapie în mod similar cu cei suferind de TAS fără alte afecţiuni; totuşi, prezenţa
tulburării depresive majore este un predictor pentru o severitate mai mare a anxietăţii sociale înainte şi după
tratament şi pentru un răspuns mai lent la tratament. La fel, pacienţii cu tulburare de personalitate evitantă
prezintă în mod obişnuit deficite mai mari, iar rezultatul tratamentului este mai slab. Trebuie reţinut însă
faptul că pacienţii cu toate formele de comorbiditate au răspuns bine la terapia cognitiv-comportamentală
şi şi-au menţinut progresele înregistrate şi la evaluări efectuate la un timp după încheierea intervenţiei
(Rodebaugh, Holaway şi Heimberg, 2004; Zaider şi Heimberg, 2003).
în unele cazuri, TAS este greu de diferenţiat de atacul de panică şi agorafobie. Deşi unii pacienţi cu
TAS suferă şi atacuri de panică, acestea sunt întotdeauna declanşate de situaţii sociale sau de performanţă,
în plus, în timpul atacului de panică, acestor pacienţi le este teamă că vor fi observaţi şi judecaţi de alte
persoane pentru reacţiile lor anxioase, în timp ce pacienţilor cu atac de panică le este teamă că simptomele
le-ar putea face un rău fizic. în cazul în care pacientul are atacuri de panică în lipsa stimulilor sociali, se
poate lua în considerare şi diagnosticarea suplimentară cu tulburare de panică.
Unii pacienţi cu fobie socială pot prezenta reacţii intense de evitare care le restricţionează aria de
funcţionare şi care pot semăna foarte mult cu agorafobia. însă în cazul TAS, situaţiile evitate implică
întotdeauna interacţiuni sociale sau teama de a fi judecat, în vreme ce, în cazul agorafobiei, pacienţilor
le este teamă de situaţiile în care ar putea avea atacuri de panică neaşteptate sau simptome supărătoare şi
nu ar avea cum să fie ajutaţi ori să scape. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacienţii cu TAS se simt
în largul lor atunci când sunt singuri, în timp ce pacienţii cu agorafobie se simt mai bine în prezenţa altor
persoane. Pacienţii cu tulburare de anxietate generalizată pot avea temerii exagerate legate de o serie de
Capitolul 5. T u lb u r a r e a d e a n x ie ta te s o c ia lă (F o b ia s o c ia lă ) 207
aspecte, printre care şi situaţiile sociale. în cazurile în care există şi teama de a fi în situaţii jenante sau de
a fi umiliţi, trebuie pus şi un diagnostic suplimentar de TAS.
Retragerea din situaţiile sociale şi sensibilitatea excesivă faţă de critică sunt aspecte frecvent
întâlnite în depresia majoră şi în faza depresivă a tulburărilor bipolare. Totuşi, aceste simptome sunt
dependente de dispoziţie şi se remit pe măsură ce episoadele depresive sunt tratate. în cazul schizofreniei
şi al altor tulburări psihotice, precum şi în cazul tulburărilor de personalitate schizoide şi schizotipale,
evitarea contactelor sociale se datorează lipsei interesului faţă de ceilalţi şi/sau temerii delirante că alţii
le vor face rău. în cazul TAS (şi al tulburării de personalitate evitante), pacienţii şi-ar dori să poată avea
relaţii sociale, însă aceste dorinţe sunt inhibate de teama de a fi umilit sau pus în situaţii jenante (Donohue,
Van Hasselt şi Hersen, 1994: Heckelmen şi Schneier, 1995).
Diagrama diagnosticului pentru TAS (Figura 5.1) ilustrează în detaliu diagnosticul diferenţial
pentru această tulburare.
TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ ÎN TERMENI COGNITIV-

COMPORTAMENTALI
Fişa 5.1, destinată informării pacienţilor, ilustrează conceptualizarea noastră cognitiv-compor-

tamentală generală a TAS. în continuare, vom discuta despre factorii care conduc la instalarea şi menţinerii
TAS.
Modele centrate p e efectul condiţionării
Ca şi în cazul altor tulburări de anxietate, teoria bifactorială a lui Mowrer (1960) oferă un model
pentru înţelegerea rolului proceselor de condiţionare în dobândirea şi menţinerea TAS. Experienţa
unor interacţiuni traumatice sau jenante poate cauza dobândirea unor reacţii condiţionate de anxietate,
jenă şi/sau ruşine. Aceste reacţii condiţionate pot fi mai târziu induse de situaţii sociale similare. Prin
generalizare, se poate extinde gama de stimuli sociali care induc aceste reacţii de teamă. De asemenea,
anxietatea socială poate fi învăţată prin observarea vicariantă la alţii a reacţiilor de teamă şi anxietate faţă
ceilalţi (Ost şi Hugdahl, 1981). Pacienţii cu TAS îşi amintesc deseori experienţe de umilire şi respingere,
în care au fost implicate persoanele responsabile de îngrijire şi/sau copii de aceeaşi vârstă.
Conceptul de „a fi pregătit” (Seligman, 1971) a fost, de asemenea, folosit pentru a explica modul
în care se poate dobândi frica de situaţii sociale. Potrivit lui Seligman, speciile sunt programate genetic
în vederea dobândirii fricii la stimul» care, de-a lungul evoluţiei, le-ar fi putut periclita supravieţuirea.
Asemenea frici „deja pregătite” sunt caracterizate de faptul că pot fi dobândite rapid, sunt foarte rezistente
la extincţie şi aparent sunt iraţionale (Mineka şi Zinbarg, 1995). Aplicând acest concept în cazul TAS,
Baumeister şi Tice (1990) subliniază faptul că, în general, fiinţele umane nu pot supravieţui în izolare.
Din acest motiv, ar fi adaptativ să avem un mecanism de inhibare a comportamentelor din cauza cărora
riscăm excluderea socială. Un asemenea mecanism ar implica anxietatea ca semnal pentru întreruperea
comportamentelor problematice. Leahy (2009) sugerează că TAS se dezvoltă în relaţie cu ierarhiile de
dominanţă specifice atât fiinţelor umane, cât şi altor specii. Comportamente specifice pacienţilor cu TAS,
cum ar fi teama de a fi privit şi evitarea conflictelor pot fi percepute drept încercări de a evita atacul din
partea unor indivizi cu un statut superior. Cercetările efectuate pe animale susţin ipoteza conform căreia
anxietatea socială ar putea fi „un fenomen deja pregătit” (Mineka şi Zimbarg, 1995).
Indiferent de modul în care au fost dobândite fricile condiţionate de situaţiile sociale, prin evitare
ele sunt menţinute. Când pacienţii cu TAS evită situaţiile temute, nivelul lor de anxietate scade, ceea
ce întăreşte comportamentul de evitare. în acelaşi timp, evitarea îi împiedică pe aceşti pacienţi să se
confrunte evenimente sociale care nu au consecinţe negative şi, prin urmare, nu le permite să scape de
aceste frici condiţionate.
Pacientului îi este teamă să nu fie Evaluaţi pentru o altă tulburare de

umilit sau stânjenit în situaţii sociale? anxietate.
Frica se datorează unei condiţii Evaluaţi pentru tulburare de

medicale sau abuzului de substanţe? anxietate datorată unei condiţii
medicale generale sau tulburare de
anxietate indusă de o substanţă.
Evaluaţi pentru o altă tulburare de

Situaţia temută este evitată sau
suportată cu anxietate intensă? NU anxietate sau anxietate subclinică.
Prezintă pacientul atacuri de panică

bruşte în cazuri în care nu trebuie să se
Pacientul prezintă un istoric de atacuri confrunte cu situaţii sociale?
de panică?
NU DA
Evaluaţi pentru tulburare de panică

(primară sau comorbidă)..
Pacientul evită şi alte situaţii decât cele
sociale sau de performanţă?
Evaluaţi pentru agorafobie sau altă
tulburare de anxietate.
Există retragere socială/ teamă

de situaţii sociale şi în absenţa
episoadelor depresive?
(con/inuare)
FIGURA 5.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate socială

Capitolul 5. T u lb u r a r e a d e a n x ie ta te s o c ia lă ( F o b ia s o c ia lă ) 209
FIGURA 5.1. (c o n tin u a r e )
M odelul deficitului de abilităţi

Un al doilea factor comportamental propus în încercarea de a explica TAS este un deficit de abilităţi
sociale. Unele studii care au urmărit performanţa socială a indivizilor cu TAS au arătat că aceştia sunt
evaluaţi de observatori ca fiind persoane mai puţin competente decât cele din grupul de control. Dar nu
toate studiile susţin această idee. Un rezultat confirmat însă în mai multe studii este acela că persoanele
cu TAS îşi subestimează competenţa şi supraestimează măsura în care sunt percepute ca fiind anxioase,
comparativ cu nivelul performanţei lor evaluat de către ceilalţi (Herbert şi colab., 2005; Rapee, 1995).
Chiar şi atunci când persoanele suferind de TAS sunt evaluate ca având competenţe sociale mai
reduse decât media populaţiei, nu putem presupune că absenţa abilităţilor sociale este întotdeauna cauza
principală. Performanţa socială poate fi inhibată de anxietate sau poate fi influenţată negativ de strategii
de coping dezadaptative, cum ar fi „comportamentele de siguranţă” (vezi mai jos). De altfel, persoanele
cu TAS au destul de multe cunoştinţe şi competenţe în domeniul abilităţilor sociale (Heimberg, 2002;
Herbert şi colab., 2005; Marks. 1985).
Factori cognitivi
D. M. Clark şi Wells (1995) şi Rapee şi Heimberg (1997) au propus modele similare ale rolului
cogniţiilor în TAS. La baza ambelor modele este conceptul de public perceput. Conform acestor modele,
pacienţii cu TAS au o reprezentare mentală a unei persoane ori a unui grup de persoane care observă şi le
evaluează performanţa. Convingerile fundamentale sunt următoarele:
1. Publicul observă comportamentul persoanei.
2. Publicul respectiv are un standard înalt de aprobare.
3. Persoana în cauză nu este suficient de competentă pentru a îndeplini standardul.
4. Persoana nu va reuşi să controleze anxietatea pe care o resimte, ceilalţi vor observa, iar acest
lucru va avea ca rezultat o evaluare şi mai defavorabilă.
5. Costul evaluării negative din partea publicului va fi foarte ridicat.
Persoanele suferind de TAS se consideră fundamental inadecvate, deficiente şi/sau neatrăgătoare.

Aceste convingeri disfuncţionale sunt menţinute de procesarea cognitivă distorsionată dinaintea, din
timpul şi de după evenimentele sociale care provoacă anxietate. înainte, persoanele cu TAS fac predicţii
negative exagerate, catastrofice despre ceea ce urmează să se întâmple. Ele încep să se îngrijoreze în
legătură cu performanţa proprie şi vor încerca să facă repetiţii ori să se pregătească pentru evenimentul
respectiv, în speranţa că acest lucru le va ajuta să îşi reducă anxietatea. De fapt, focalizarea asupra unor
posibile urmări negative sporeşte anxietatea anticipativă.
în timpul evenimentului, persoanele anxioase sunt atente în mod selectiv la semne ale unei posibile
performanţe proaste. Ele observă orice feedback social negativ sau ambiguu şi îl interpretează ca semn
al unui eşec iminent, iar acest lucru le sporeşte şi mai mult anxietatea. în acelaşi timp, persoanele cu
TAS îşi urmăresc propriile experienţe interne, monitorizând-şi performanţa şi acordând o atenţie specială
semnelor de anxietate, inclusiv modificărilor fizice. Dat fiind faptul că aceste persoane sunt aproape cu
certitudine anxioase, automonitorizarea le intensifică şi mai mult anxietatea. Mai mult decât atât, alocând
atât de multă atenţie stimulilor anxiogeni interni, ele tind să piardă din vedere stimuli externi sociali
importanţi, iar ca rezultat, performanţa lor socială reală este mai slabă. Acest lucru îi poate împiedica să
observe feedback-ul social care ar putea să le infirme percepţiile negative.
Pe lângă focalizarea asupra semnelor ameninţării în timpul unui eveniment social, persoanele cu
TAS se angajează în „comportamente de siguranţă”. Aceste comportamente ar fi menite să le protejeze de
o posibilă expunere la situaţii stânjenitoare sau la eşec. Aceste comportamente pot fi de tip comisiune - de
exemplu, persoana strânge foarte puternic un pahar, de teamă să nu-i tremure mâna, fie de tip omisiune
- de exemplu, persoana evită să adreseze anumite întrebări, ca să nu fie considerată ignorantă. Problema
este că toate aceste comportamente de siguranţă, la fel ca toate formele de evitare, o împiedică să testeze
şi, eventual, să îşi infirme convingerile negative. Mai mult decât atât, comportamentele de siguranţă, la
fel ca orice focalizare internă excesivă, pot să inhibe performanţa socială eficientă.
în sfârşit, în procesarea post-eveniment, persoanele cu TAS îl repetă în minte iar şi iar, evaluându-şi
performanţa. Deseori încearcă să îşi reducă anxietatea verificând dacă au făcut vreo gafa. Problema este
că aceste analize post factum sunt supuse aceleiaşi distorsionări negative a informaţiei, ca şi procesările
dinaintea şi din timpul evenimentului. Drept rezultat, această analiză nu face decât să întărească
respectivele convingeri negative ale persoanei cu TAS, iar acest lucru conduce la o anxietate egală sau şi
mai intensă în anticiparea următoarei situaţii sociale.
Un număr important de studii experimentale oferă dovezi concludente pentru mai multe elemente
ale acestui model cognitiv. S-a dovedit că persoanele cu TAS prezintă o frecvenţă mai mare a gândurilor
negative şi o proporţie mai redusă a gândurilor pozitive faţă de cele negative. în situaţii sociale, ele sunt
mai predispuse la dezvoltarea unor autoevaluări negative. De asemenea, persoanele suferind de TAS sunt
mai predispuse să relateze impresii privind performanţele personale din perspectiva altor oameni. întreţin
mai frecvent decât alte persoane standarde perfecţioniste pentru comportamentele sociale. Indivizii cu
anxietate socială estimează că ar exista o probabilitate mai mare de a avea interacţiuni sociale negative.
Din perspectiva lor, rezultatele negative ar avea consecinţe mai grave şi ei se consideră mai puţin capabili
să facă faţă evenimentelor negative. De asemenea, sunt mai predispuşi să interpreteze situaţiile ambigue
în mod negativ. Confruntaţi cu un rezultat negativ, deseori se consideră responsabili pentru acesta şi
îl atribuie unor cauze interne, globale şi stabile. Persoanele cu TAS prezintă distorsiuni ale atenţiei
referitor la ameninţări sociale. Ele sunt mai predispuse să dea atenţie stimulilor interni şi semnelor de
anxietate, în timp ce realizează o sarcină şi îşi subapreciază performanţa comparativ cu evaluarea unui
observator (Heimberg şi Becker, 2002; Hofmann şi Otto, 2008; Ponniah şi Hollon, 2008; Rowa şi Antony,
2005). Tabelul 5.1 conţine exemple tipice de gânduri negative automate care apar înaintea, în timpul şi
în urma evenimentelor sociale. Tabelul 5.2 prezintă distorsiunile cognitive tipice şi schemele cognitive
disfuncţionale în TAS.
Capitolul 5. Tulburarea de anxietate socială (Fobia socială) 211

ANXIETATE SOCIALĂ
Pe baza modelelor conceptuale descrise mai sus au fost dezvoltate mai multe tehnici cognitive şi
comportamentale pentru tratamentul TAS.
Expunerea
Terapia prin expunere are ca scop extincţia reacţiilor condiţionate de frică faţă de stimulii sociali.
Acest lucru se realizează îndemnând pacienţii să se expună în mod repetat stimulilor anxiogeni, până când
anxietatea resimţită se diminuează. La fel ca în cazul altor tulburări de anxietate, expunerea în TAS poate
fi imaginară (pacienţii îşi imaginează că sunt în situaţia temută) sau in vivo (pacienţii se angajează într-o
situaţie socială temută în afara cabinetului terapeutului). Expunerea poate fi realizată şi prin exerciţii de
joc de rol, în care pacienţii recreează situaţii anxiogene împreună cu terapeutul sau cu alţi membri ai
grupului de terapie. Pacienţii sunt încurajaţi să îşi focalizeze atenţia asupra stimulilor anxiogeni şi asupra
reacţiilor de anxietate şi să încerce să reziste impulsului de a recurge la distragere sau la alte tehnici de
coping.
în mod obişnuit, pacienţii sunt rugaţi să alcătuiască o ierarhie a situaţiilor sociale de care se tem,
începând cu cea care produce nivelul cel mai redus de anxietate. Expunerea începe cu o situaţie care
provoacă anxietate moderată. Expunerea la acest stimul începe în cadrul şedinţei, dacă este posibil, şi
continuă până când se instalează habituarea (anxietatea începe să scadă). Apoi pacientul este îndrumat
să se angajeze în expunerea in vivo la aceeaşi situaţie, independent, între şedinţe. Terapeutul poate să-l
TABELUL 5.1. Gânduri automate distorsionate tipice TAS în fiecare stadiu al interacţiunii
Tipul de gândire Gânduri înainte de Gânduri în timpul Gânduri după interacţiune
distorsionată interacţiune interacţiunii
Citirea gândurilor „Lumea va vedea că sunt „Ea îşi dă seama că sunt „Toată lumea a văzut că
cu nervii la pământ.” anxios, vede cum îmi eram neliniştit şi că mi-am
tremură mâinile.” pierdut şirul gândurilor.”
Predicţia „Mintea mea se va bloca.” „Nu voi reuşi să duc la capăt „Voi continua s-o dau în
viitorului conversaţia aceasta.” bară de fiecare dată când
întâlnesc persoane noi.”
Filtrarea negativă „O să-mi tremure mâinile” „Mi-am pierdut şirul „N-am relatat povestea aşa
gândurilor.” cum trebuia.”
Desconsiderarea „Deşi unora le place de „Deşi deocamdată mă „Deşi lumea a părut
aspectelor mine, întotdeauna vor descurc, pot oricând să stric interesată să converseze
pozitive exista oameni cărora nu le totul.” cu mine, nimeni nu m-a
voi plăcea.” invitat la o întâlnire.”
Catastrofarea „Dacă se va vedea că sunt „Dacă devin din ce în ce mai „Nu suport faptul că nu a
anxios, va fi pur şi simplu anxios, nu voi mai fi în stare părut interesată de mine.”
groaznic.” să vorbesc.”
Personalizarea „Pun pariu că nimeni nu se „Văd cum se uită la mine cu „Probabil am fost cea mai
teme atât de tare ca mine toţii şi observă că sunt cu plictisitoare persoană de la
să vorbească.” nervii la pământ.” petrecere.”
Etichetarea „Sunt un incompetent.” „Cu siguranţă sunt un ratat.” „Am fost un incapabil.”
Gândirea „Mereu fac gafe atunci „întreaga mea performanţă „Am dat-o complet în bară
dihotomică (totul- când mă întâlnesc cu de până acum a fost un - nu a ieşit nimic aşa cum
sau-nimic) cineva.” dezastru.” trebuie.”
Notă: Adaptat după Leahy (2009). Copyright 2009, Robert L. Leahy. Permisiune pentru adaptare.
TABELUL 5.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării de anxietate
socială

„Nu voi fi în stare să găsesc o temă de conversaţie.”
„Voi spune ceva absolut stupid.”
„Voi încremeni de-a dreptul.”
„Sunt o persoană plictisitoare.”
„îmi ia foc faţa, roşesc.”
„îmi tremură mâinile.”
„îmi pierd controlul.”
„Toată lumea se uită la mine.”
„Se vede că sunt neliniştit(ă).”
„Sunt un ratat.”
„Toată lumea crede că sunt prost.”
„Toată lumea este mai deşteaptă/ mai bună/ mai amuzantă decât mine.”
„Lumea crede că nu sunt în toate minţile.”
„A fost groaznic.”
„Nu i-a plăcut nimănui de mine.”
„Am dat-o din nou în bară.”
„Dacă nu spun nimic, lumea va crede că sunt o persoană plictisitoare.”
„Trebuie să spun ceva inteligent sau spiritual.”
„Dacă nu sunt perfect, mă vor respinge.”
„Dacă cineva nu mă place, înseamnă că este ceva în neregulă cu mine.”
„Dacă observă că îmi este teamă, vor crede că sunt incompetent.”
„Trebuie să fac o impresie bună.”
„Trebuie să obţin aprobarea tuturor.”
„Nu trebuie să dau niciun semn de slăbiciune.”
„Dacă voi contrazice pe cineva, se va supăra sau va crede că sunt prost.”

„Sunt ciudat.”
„Sunt diferit/ă de toţi ceilalţi”.
„Sunt bizar.”
„Sunt un tocilar.”
„Sunt prost.”
„Sunt urât.”
„Sunt un om slab.”
„Nu am calităţile necesare să devin un om cu succes.”
„Nu sunt genul care place oamenilor.”
„Sunt inadecvat.”
însoţească la expunerile in vivo, dacă pacientul nu reuşeşte să facă acest lucru de unul singur. După ce
anxietatea resimţită la primul stimul s-a redus semnificativ, începe expunerea la următorul stimul, aflat
cu o scală mai sus în ierarhie. Expunerea continuă până când sunt acoperite toate situaţiile din ierarhie şi
pacientul poate să intre în situaţiile respective resimţind minimum de anxietate.
R elaxarea aplicată
Relaxarea aplicată (Ost, 1987) urmăreşte să înlocuiască un răspuns condiţionat vechi (frica) cu un
răspuns condiţionat nou (relaxarea). Pacienţii sunt antrenaţi pentru relaxarea musculară progresivă (vezi
Capitolul 9 şi Anexa A). După ce stăpânesc întregul exerciţiu de relaxare musculară progresivă, pacienţii
sunt învăţaţi o serie de exerciţii de relaxare din ce în ce mai scurte şi sunt încurajaţi să le repete între
şedinţe, până când reuşesc să se relaxeze rapid şi automat la rostirea unui cuvânt stabilit ca semnal. Apoi
sunt rugaţi să exerseze relaxarea în situaţii care nu provoacă anxietate. In sfârşit, sunt îndemnaţi să se
angajeze în situaţii sociale anxiogene şi să aplice abilităţile de relaxare atunci când devin anxioşi.
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale

Acest tip de training porneşte de la premisa că persoanele suferind de TAS au un deficit de abilităţi
sociale. Conţinutul său variază în funcţie de program (de exemplu, Stravynski, Marks şi Yule, 1982;
Tumer, Beidel, Cooley, Woody şi Messer, 1994), dar în general include abilităţi cum ar fi prezentarea
către alţii, alegerea unor subiecte potrivite de conversaţie, ascultare activă, empatia, auto-dezvăluirea,
iniţierea activităţilor sociale, iniţierea şi menţinerea prieteniilor, exprimarea dezacordului, asertivitatea
şi vorbitul în public. Terapeuţii oferă instrucţiuni specifice, modelează aceste abilităţi, apoi le exersează
împreună cu pacientul prin jocuri de rol, oferă feedback şi alocă teme de casă pentru exersarea noilor
abilităţi în situaţii sociale care survin în mod natural.
Restructurare cognitivă
Restructurarea cognitivă urmăreşte modificarea convingerilor disfuncţionale ale pacienţilor despre
situaţiile sociale. In acest scop se folosesc mai multe abordări diferite în domeniul restructurării cognitive,
incluzând terapia raţional-emotivă (Ellis, 1962), trainingul auto-instrucţional (Meichenbaum 1977) şi
terapia cognitivă (Beck, 1976). Deşi abordările se deosebesc în ceea ce priveşte elementul asupra căruia se
focalizează fiecare, toate trei îi învaţă pe pacienţi să identifice convingerile negative şi să le înlocuiască cu
convingeri mai adaptative. Terapia cognitivă - cea mai amplu studiată intervenţie pentru TAS - îi învaţă
pe pacienţi să identifice gândurile automate dezadaptative care apar ca răspuns la situaţiile anxiogene.
Aceste gânduri sunt contracarate folosind diverse tehnici, cum ar fi dialogul socratic, strângerea dovezilor
şi experimentele comportamentale (vezi Capitolul 10 şi Anexa B). Pacienţii sunt învăţaţi să înlocuiască
gândurile automate negative cu răspunsuri mai realiste, mai „raţionale” (Beck, 1976).
Mindfulness
Meditaţia mindfulness a fost propusă ca opţiune de tratament pentru TAS. Se crede că tehnicile
de conştientizare a experienţei fără a o judeca ar contracara tendinţa persoanelor anxioase social de a se
focaliza asupra autoevaluării negative, reducând în acelaşi timp reactivitatea fiziologică. A fost aplicat în
cazul TAS un program inspirat din protocolul de reducere a stresului prin mindfulness al lui Kabat-Zinn
(1994). Pacienţilor li se oferă psihoeducaţie privind stresul şi meditaţia şi sunt învăţaţi diverse tehnici,
cum ar fi scanarea corpului, exerciţii de conştientizare prin yoga şi sesiuni de meditaţie. Participanţii
trebuie să exerseze zilnic aceste tehnici (Koszycki, Benger, Schlik şi Bradwejn, 2007).
Terapii combinate
Mai multe studii au folosit combinaţii ale tehnicilor menţionate mai sus, printre care: tehnici
de dezvoltare a abilităţilor sociale plus modificare cognitivă; expunere plus tehnici de management al
anxietăţii; expunere plus restructurare cognitivă; şi expunere plus restructurare cognitivă şi dezvoltare de
abilităţi (Ponniah şi Hollon, 2008).
Heimberg şi colaboratorii au dezvoltat un program numit terapie cognitiv-comportamentală de
grup (CBGT) care are trei componente de bază: expunere la stimuli anxiogeni în cadrul şedinţei de
terapie, restructurare cognitivă bazată pe modelul lui Beck (1976) şi teme de casă săptămânale cuprinzând
expunere in vivo autodirecţionată şi restructurare cognitivă. Participanţii alcătuiesc o ierarhie a situaţiilor
sociale anxiogene. Pentru fiecare situaţie din ierarhie se exersează expunerea, întâi în cadrul şedinţei de
terapie prin jocuri de rol cu alţi membri ai grupului. Se stabilesc în avans obiectivele comportamentale
pentru jocul de rol. Tehnicile de dezvoltare a abilităţilor sociale nu sunt incluse în mod explicit, decât în
cazul în care pacientul prezintă deficite de abilităţi. Exerciţiile de expunere în cadrul şedinţei de terapie
durează în general între 5-10 minute, continuând până când pacientul începe să simtă o scădere a anxietăţii
şi sunt atinse obiectivele comportamentale pentru acea interacţiune. Gândurile negative se identifică şi
sunt contracarate înaintea, în timpul şi după fiecare expunere realizată în cadrul şedinţei de terapie şi se
formulează răspunsuri raţionale pentru fiecare dintre ele. Apoi grupul îl ajută pe participant să planifice
experimente comportamentale pentru a testa convingerile negative şi expuneri in vivo, pentru a exersa în
intervalul dintre şedinţe. Participanţii sunt îndemnaţi să îşi folosească abilităţile de restructurare cognitivă
înaintea, în timpul şi după expunerile autodirecţionate. Terapia cognitiv-comportamentală de grup este
organizată în 12 şedinţe săptămânale de câte 2 ore şi jumătate (Heimberg şi Becker, 2002). Tratamentul a
fost adaptat şi pentru formatul de terapie individuală (Hope, Heimberg şi Turk, 2006).
D. M. Clark şi colegii săi au dezvoltat un program care combină tehnici cognitive şi expunere şi
care include proceduri suplimentare orientate asupra procesării cognitive problematice care, după cum
sugerează Clark şi Wells (1995), menţin TAS. Ei au aplicat acest program în format individual şi de
grup. Protocolul lor ţinteşte (1) focalizarea excesivă asupra propriei persoane în timpul interacţiunilor
sociale, (2) folosirea stimulilor interni pentru a crea evaluări negative nerealiste ale performanţei sociale
reale, (3) folosirea comportamentelor de siguranţă şi (4) procesarea pre şi post-eveniment care întăreşte
convingerile negative. O intervenţie esenţială este experimentul comportamental în care pacienţii
exersează o interacţiune socială prin joc de rol, prin prisma tendinţei tipice de a se focaliza intern în scop
evaluativ şi a comportamentelor de siguranţă, iar apoi repetă jocul de rol renunţând la autofocalizare
şi la comportamentele de siguranţă. Scopul experimentului este acela de a demonstra impactul negativ
al autofocalizării şi al comportamentelor de siguranţă asupra performanţei sociale. într-un al doilea
experiment, pacienţii îşi evaluează convingerile privind modul în care s-au descurcat în primul exerciţiu şi
apoi urmăresc o înregistrare video a jocurilor de rol. Aceasta îi ajută pe pacienţi să vadă că autoevaluarea
bazată pe experienţele lor interne este mai defavorabilă decât impresia exterioară pe care ei o creează. In
plus, pacienţii sunt învăţaţi să îşi redirecţioneze atenţia de la stimulii interni la cei externi şi sunt încurajaţi
să exerseze acest lucru în timpul jocurilor de rol şi al expunerilor in vivo.
Experimentele comportamentale sunt realizate atât în timpul şedinţei de terapie, cât şi ca temă de
casă, pentru a testa convingerile negative ale pacienţilor privind probabilitatea şi costurile rezultatelor
negative. Deşi aceste exerciţii iau forma unei expuneri, în explicaţiile oferite pacienţilor se pune un
accent mai mare pe strângerea informaţiilor şi testarea ipotezei decât pe habituare. De exemplu, pacienţii
pot fi rugaţi să exagereze în mod deliberat simptomele de anxietate pe care în mod normal încearcă să le
ascundă (de exemplu, înroşirea feţei ori transpiraţia) ori să atragă atenţia asupra lor, astfel încât să ajungă
să vadă că este puţin probabil ca persoanele din jur să observe aceste lucruri, iar consecinţele, dacă există,
sunt minime şi suportabile. Pacienţii sunt învăţaţi şi să renunţe la îngrijorarea excesivă dinainte şi de după
evenimente.
In sfârşit, asuinpţiile disfuncţionale centrale, cum ar fi acelea legate de inadecvarea personală
sau standardele perfecţioniste, sunt identificate şi modificate prin experimente comportamentale şi
restructurare cognitivă (D. M. Clark şi colab., 2006; McManus şi colab., 2009; Mortberg, Clark, Sundin şi
Wistedt, 2007). De exemplu, se poate folosi o tehnică de editare imaginară a scenariului pentru a modifica
semnificaţiile ataşate amintirilor timpurii care contribuie la imaginea negativă de sine. în acest exerciţiu
se identifică o amintire cheie şi pacientul este întrebat care convingeri se asociază cu această amintire.
Convingerile respective sunt contracarate iniţial cu ajutorul tehnicilor cognitive standard. Apoi pacientul
este îndemnat să retrăiască acea amintire în trei etape. în prima etapă, o va retrăi aşa cum s-a petrecut din
perspectiva sa de la acea vârstă. în a doua etapă, pacientul retrăieşte evenimentul din perspectiva sa ca
persoană adultă, intervenind - dacă îşi doreşte - în favoarea copilului de atunci. în ultima etapă, pacientul
retrăieşte acea amintire din perspectiva copilului de atunci, alături de adultul din prezent. Copilul din
trecut este întrebat ce ar dori să facă adultul din prezent pentru a-1 ajuta să se simtă mai bine (Wild,
Hackmann şi Clark, 2008).
Hofmann şi Scepkowski (2006) au testat un program numit terapie de auto-reevaluare socială
pentru TAS. Acest program combină formatul de grup cu expunerea individuală asistată de terapeut.
După cum arată şi numele, terapia urmăreşte modificarea percepţiei individuale privind propriile abilităţi
sociale. Multe dintre procesele vizate sunt cele din modelul lui D. M. Clark şi intervenţia foloseşte
tehnici similare, incluzând tehnici de redirecţionare a atenţiei de la stimulii interni la cei externi, feedback
pentru performanţa socială reală a pacienţilor, folosirea înregistrărilor video şi audio, exerciţii în oglindă
şi folosirea informaţiilor oferite de alţi membri ai grupului, susţinerea pacientului în încercarea de a
renunţa la comportamentele de siguranţă şi schimbarea procesării post-eveniment prin întrebări ghidate,
menite să-l ajute să evalueze în mod corect costurile reale ale oricăror evenimente negative percepute.
Alte tehnici sunt identificarea unor obiective specifice pentru interacţiunile sociale şi atingerea lor prin
procesul rezolvării de probleme; susţinerea pacienţilor în demersul de evaluare a performanţei personale
în funcţie de realizarea obiectivelor, nu în funcţie de nivelul anxietăţii; şi expunerea prelungită la semnele
fiziologice ale anxietăţii pentru a spori toleranţa pacienţilor la anxietate şi percepţia propriilor abilităţi de
a-şi gestiona emoţiile în timpul interacţiunilor sociale (Hofmann şi Otto, 2008).
Rezultate
Există mai multe meta-analize (Chanibless şi Hope, 1996; Federoff şi Taylor, 2001; Feske
şi Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto şi Yap, 1997; Taylor, 1996) asupra eficienţei
intervenţiilor cognitiv-comportamentale în TAS descrise mai sus. Acestea arată faptul că pacienţii care au
beneficiat de relaxare aplicată, tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, expunere, restructurare cognitivă
şi expunere combinată cu restructurare cognitivă au avut rezultate mai bune decât grupul de control tip
listă de aşteptare. Nu au fost diferenţe semnificative între rezultatele celor două tipuri de tratament. în
general, efectele pozitive ale intervenţiei s-au păstrat şi la evaluări follow-up de maximum 12 luni, iar
terapia de grup s-a dovedit la fel de eficientă ca terapia individuală.
Toate meta-analizele menţionate mai sus s-au desfăşurat înaintea anului 2001, iar de atunci s-au
realizat o serie de alte studii clinice. Ponniah şi Hollon (2008) au analizat 30 de studii clinice controlate
publicate până în 2005. Ei au descoperit faptul că o combinaţie de expunere şi restructurare cognitivă
îndeplineşte criteriile pentru a fi considerată o formă de terapie specifică eficace în cazul TAS, aceasta
însemnând că studiile demonstrează superioritatea sa comparativ cu placebo şi/sau tratamente alternative.
Studiile citate au vizat intervenţii care combină expunerea cu terapia raţional-emotivă, abordarea cognitivă
a lui Heimberg (Heimberg şi Becker, 2002) şi terapia cognitivă dezvoltată de D.M. Clark şi colab. (2006).
Expunerea combinată cu restructurarea cognitivă s-a dovedit mai eficientă decât placebo (pastile), placebo
plus expunerea autodirecţionată, fluoxetina plus expunerea autodirecţionată şi terapia de grup cu scop de
susţinere şi educaţie. Ponniah şi Hollon (2008) au mai descoperit faptul că expunerea de sine stătătoare
este un tratament eficace pentru TAS, în sensul că a avut rezultate mai bune decât grupul care nu a primit
niciun fel de tratament, dar nu s-a demonstrat că ar fi mai eficientă decât alte terapii. în privinţa eficienţei
programelor de dezvoltare a abilităţilor sociale, dovezile sunt insuficiente. S-au mai găsit unele dovezi în
privinţa superiorităţii terapiei individuale faţă de terapia de grup.
Studiile care compară direct expunerea cu expunere plus restructurare cognitivă au oferit rezultate
neconcludente - unele arată că nu ar exista nicio diferenţă între cele două variante, iar altele că tratamentul
combinat produce rezultate mai bune (Ponniah şi Hollon, 2008). într-un studiu mai recent, D. M. Clark şi
colab. (2006) au descoperit că intervenţia lor care combină expunerea şi restructurarea cognitivă a produs
rezultate mai bune decât expunerea combinată cu relaxarea aplicată. Pe de altă parte, studiile întreprinse
de Nortje, Posthumus şi Moller (2008) sugerează că terapia cognitiv-comportamentală de grup de sine
stătătoare şi expunerea de sine stătătoare sunt la fel de eficiente pentru tratamentul TAS generalizate.
Mai mulţi autori au arătat că expunerea şi restructurarea cognitivă sunt greu de diferenţiat atât din punct
de vedere conceptual, cât şi practic, deoarece amândouă urmăresc să ofere experienţe de învăţare noi
care contrazic convingerile pacienţilor legate de probabilitatea şi costurile consecinţelor negative de
ordin social (Hofmann şi Otto, 2008; Rodebaugh şi colab., 2004). S-a arătat că expunerea conduce la
schimbări la nivel cognitiv (Ponniah şi Hollon, 2008), iar tehnicile cognitive, în special experimentele
comportamentale, implică deseori experienţe similare expunerii.
Terapia cognitiv-comportamentală de grup dezvoltată de Heimberg (Heimberg şi Becker, 2002) a
fost evaluată în mai multe studii clinice decât oricare altă terapie şi este considerată „standardul de aur”
în tratarea TAS. Aceasta s-a dovedit superioară prin comparaţie cu grupuri care nu au primit niciun fel de
tratament sau care au primit intervenţie placebo, iar efectele pozitive s-au menţinut şi la evaluări follow-
up de până la 6 ani (Heimberg, 2002; Hofmann şi Otto, 2008; Rowa şi Antony, 2005).
Studiile recente privind protocoalele de tratament dezvoltate de D. M. Clark şi Hofmann - care
adaugă o serie de tehnici vizând atenţia autodirecţionată a pacienţilor, recurgerea la comportamentele
de siguranţă şi percepţia distorsionată a performanţei sociale reale - au raportat mărimi ale efectului
mai mari decât cele obţinute în studiile anterioare asupra terapiei cognitiv-comportamentale de grup (de
exemplu, D. M. Clark şi colab., 2006; Hofmann şi Scepkowski, 2006). Studii ale grupului coordonat
de Clark prezintă dovezi ale reducerii imediate a anxietăţii sociale în urma unor intervenţii cheie în
cadrul programului dezvoltat de ei - de exemplu, tehnici pentru eliminarea focalizării asupra sinelui şi
a comportamentelor de siguranţă, împreună cu feedback video (McManus şi colab., 2009) şi rescrierea
amintirilor legate de situaţii sociale anxiogene (Wild şi colab., 2008). Rapee, Gaston şi Abbott (2009)
au comparat restructurare cognitivă plus expunere in vivo cu restructurare cognitivă, expunere in vivo şi
două componente suplimentare (instrucţiuni pentru eliminarea comportamentelor de siguranţă în timpul
expunerilor, feedback video). Tratamentul combinat a avut rezultate mai bune.
în ciuda acestor rezultate promiţătoare, trebuie menţionat faptul că niciun studiu nu a comparat
în mod direct terapia cognitiv-comportamentală de grup dezvoltată de Heimberg cu una dintre terapiile
mai noi. Există câteva explicaţii posibile pentru mărimile mai mari ale efectului detectate în studiile
recente, inclusiv măsurători mai fidele şi prezenţa unor cazuri mai grave în rândul populaţiilor testate
(Rodebaugh şi colab., 2004). într-o meta-analiză recentă, Aderka (2009) a investigat dacă feedback-ul
video a contribuit la obţinerea unor rezultate mai bune. în urma examinării studiilor clinice realizate
începând cu anul 2000, el nu a identificat niciun efect semnificativ al feedback-ului video. El a găsit totuşi
un efect modest favorizând terapia individuală comparativ cu terapia de grup. Este nevoie de mai multe
cercetări pentru a clarifica în ce măsură inovaţiile recente favorizează obţinerea unor rezultate mai bune
comparativ cu expunerea plus tehnicile standard de restructurare cognitivă. Recent s-a comparat efectul
terapiei bazate pe tehnici mindfulness cu terapia cognitiv-comportamentală de grup. Rezultatele obţinute
indică faptul că terapia de grup este mai eficientă în reducerea anxietăţii sociale (Koszvcki şi colab.,
2007).
Herbert şi colab., (2005) au comparat terapia cognitiv-comportamentală de grup cu terapia cognitiv-
comportamentală de grup plus program de dezvoltare a abilităţilor sociale. Grupul care a beneficiat de
tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale a avut rezultate mai bune. Cu toate acestea, protocolul terapiei
de grup folosit în acest studiu a exclus în mod intenţionat orice fel de tehnici de dezvoltare a abilităţilor
sociale, ceea ce nu se întâmplă în cadrul administrării standard a acestei forme de terapie. Studiile
preliminare sugerează că realitatea virtuală poate fi o formă eficientă de expunere la situaţii anxiogene,
dar nu există dovezi care să susţină faptul că realitatea virtuală ar produce rezultate mai bune decât
procedurile standard de expunere (Anderson, Rothbaum şi Hodges, 2003; Klinger şi colab., 2005).
în ceea ce priveşte tratamentul TAS la copii există un număr relativ mic de studii. Cele realizate
până acum indică faptul că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă. De asemenea, există dovezi
care ne arată că implicarea părinţilor în terapie poate contribui la obţinerea unor rezultate mai bune
(Curtis şi colab., 2004; Rodebaugh şi colab., 2004).
Deşi mai multe studii evidenţiază faptul că majoritatea pacienţilor beneficiază într-o anumită
măsură de terapia cognitiv-comportamentală pentru TAS, este recunoscut şi faptul că o mare parte a
pacienţilor răspund slab sau incomplet la tratament. De exemplu, Eng, Roth şi Heimberg (2001) au
raportat că 65% dintre pacienţii trataţi prin terapie cognitiv-comportamentală de grup au prezentat o
ameliorare, comparativ cu 35% care beneficiaseră de grup de suport axat pe educaţie. Aceasta înseamnă
că, dintre pacienţii trataţi cu terapie de grup, o treime nu au prezentat o ameliorare a stării de anxietate.
Deşi alte câteva studii au raportat rate mai mari de ameliorare (D. M. Clark şi colab., 2006), se ştie că
mulţi dintre pacienţii care totuşi beneficiază de terapie continuă să prezinte simptome reziduale şi deficite
de funcţionare (Aderka, 2009; Ponniah şi Hollon, 2008).
Există un număr de studii care au examinat factorii care mediază rezultatul terapiei. Aşteptările
pacienţilor legate de beneficiile terapiei şi complianţa în privinţa temelor de casă sunt factori care
favorizează obţinerea unui rezultat pozitiv, în vreme ce frecvenţa ridicată a gândurilor negative în timpul
interacţiunilor sociale este un predictor al unui rezultat mai slab. Pacienţii cu TAS generalizată şi/sau
tulburare de personalitate evitantă şi pacienţii cu depresie comorbidă beneficiază de terapie, dar prezintă
un nivel mai scăzut de funcţionare la începutul şi la finalul terapiei. Tulburările de anxietate comorbide
nu par să afecteze tratamentul (Heimberg, 2002; Rodebaugh şi colab., 2004).
Intervenţia cognitiv-comportamentală şi tratamentul medicamentos

Studiile care compară efectele terapiei cognitiv-comportamentale cu cele ale tratamentului
medicamentos au produs rezultate neconcludente. Meta-analiza realizată de Gould şi colaboratorii
(1997) nu a găsit nicio diferenţă între administrarea terapiei cognitiv-comportamentale şi tratamentul
medicamentos. In meta-analiza realizată de Federoff şi Taylor (2001) s-a constatat superioritatea clasei de
bezodiazepine clonazepam (Klonopin) faţă de terapia cognitiv-comportamentală, dar ISRS şi inhibitorii
monoaminoxidazei au prezentat efecte echivalente cu ale terapiei cognitiv-comportamentale.
Studiile individuale realizate începând cu 2001 continuă să ofere rezultate neconcludente.
Heimberg şi colab. (1998) au comparat terapia cognitiv-comportamentală de grup cu fenelzina (Nardil).
Tratamentele au avut numere echivalente de pacienţi care au răspuns la tratament, dar, la unele măsurători,
efectele fenelzinei s-au dovedit superioare. Un studiu follow-up după 12 luni cu aceiaşi participanţi a
evidenţiat faptul că semnificativ mai mulţi pacienţi cu TAS generalizată trataţi cu fenelzină au suferit o
recidivă, comparativ cu aceia trataţi cu terapia cognitiv-comportamentală de grup (Liebowitz şi colab.,
1999). Davidson şi colaboratorii (2004) au comparat efectele terapiei cognitiv-comportamentale cu cele
ale tratamentului cu fluoxetină (Prozac). Studiile au evidenţiat că fluoxetina a avut un efect mai rapid,
dar cele două tipuri de terapie au prezentat efecte echivalente la finalul tratamentului. D. M. Clark şi
colaboratorii (2003) au constatat că versiunea lor de terapie cognitiv-comportamentală a avut efecte
superioare comparativ cu fluoxetina combinată cu expunerea autodirecţionată. In ansamblu, aceste
rezultate sugerează faptul că terapia cognitiv-comportamentală şi medicaţia sunt aproximativ la fel de
eficiente. Medicaţia are rezultate mai rapide, în vreme ce terapia cognitiv-comportamentală poate avea
rezultate mai durabile şi poate să reducă riscul recidivelor (Rodebaugh şi colab., 2004).
Deocamdată nu există dovezi suficiente care să sugereze că o combinaţie între tratamentul
medicamentos şi cel psihoterapeutic ar produce rezultate mai bune (Rodebaugh şi colab., 2004). Studiul
realizat de Davidson şi colaboratorii (2004) arată că asocierea terapiei cognitiv-comportamentale cu
tratamentul cu fluoxetină nu are rezultate mai bune decât fiecare tratament în parte. Morissette, Spiegel
şi Barlow (2008) au studiat efectul administrării alprazolamului (Xanax) sau al propranololului (Inderal)
anterior expunerii. Rezultatul a fost că anxietatea s-a diminuat mai constant la pacienţii cărora nu li s-a
administrat tratament medicamentos şi că mult mai mulţi pacienţi dintre cei care primiseră alprazolam nu
au menţinut câştigurile obţinute în urma tratamentului după întreruperea medicaţiei.
Există în ultima vreme un oarecare interes în ceea ce priveşte posibilitatea ca D-cycloserina (un
antibiotic) să potenţeze efectele expunerii. Două studii au indicat un rezultat mai eficient în cazul expunerii
la situaţii sociale atunci când s-a administrat D-cycloserină (Gaustella şi colab., 2008; Hofmann şi colab.,
2006). Posibilitatea includerii D-cycloserinei în tratamentul standard pentru TAS nu a fost încă analizată
suficient.
Concluzii
Rezultatele studiilor asupra efectelor terapiilor citate mai sus sugerează următoarele:
1. Toate intervenţiile ar trebui să includă expunerea la stimuli anxiogeni, inclusiv expunerea in
vivo.
2. Expunerea va fi mai eficientă dacă pacienţii sunt îndrumaţi să îşi focalizeze atenţia asupra
stimulilor anxiogeni şi îndemnaţi să renunţe la comportamentele de siguranţă.
3. Combinarea restructurării cognitive cu expunerea poate conduce la rezultate mai bune.
4. Tehnicile de dezvoltare a abilităţilor sociale nu sunt o componentă esenţială a tratamentului
pentru majoritatea pacienţilor; totuşi, acesta poate fi util pentru pacienţii cu deficite specifice
de abilităţi.
5. Tehnicile suplimentare vizând procesarea cognitivă biasată potenţează efectele tratamentului.
Aceste tehnici includ tehnici de refocalizare a atenţiei, oferirea feedback-ului despre
performanţa socială reală, modificarea modului în care evenimentul este procesat înainte şi
după şi restructurarea convingerilor legate de amintirile cheie.
6. Terapia cognitiv-comportamentală este eficientă în format de grup sau individual. Totuşi, în
formatul individual - administrată parţial sau pe toată durata tratamentului - poate prezenta
anumite avantaje.
7. Deşi tratamentul medicamentos poate fi de ajutor în cazul pacienţilor cu TAS, terapia cognitiv-
comportamentală poate avea efecte mai bune pe termen lung. Nu există dovezi că asocierea
medicaţiei cu psihoterapia ar conduce la rezultate mai bune. Folosirea anxioliticelor în timpul
expunerii poate conduce la rezultate mai slabe.
8. Pacienţii cu TAS mai severă şi cu tulburări de dispoziţie comorbide pot avea un răspuns mai
slab la tratament. Pentru aceştia, clinicienii pot alege să extindă tratamentul şi/sau să adauge
mai multe componente terapeutice.

Ţinând seama de cercetările prezentate mai sus, pachetul de intervenţie propus în capitolul de
faţă utilizează expunerea şi restructurarea cognitivă pentru a schimba convingerile şi aşteptările care
alimentează anxietatea pacienţilor faţă de situaţiile sociale. Sunt incluse şi tehnici suplimentare vizând
diverse aspecte ale procesării cognitive care menţin convingerile disfuncţionale, Tehnicile de dezvoltare a
abilităţilor sociale şi relaxarea aplicată sunt componente opţionale care se pot adăuga în funcţie de nevoile
fiecărui pacient.
Pachetul nostru de intervenţie vă oferă un plan conceput pentru 20 de şedinţe, inclusiv evaluarea.
Cele mai multe şedinţe durează 45 de minute, în afară de prima şi eventual a doua şedinţă de expunere,
care se pot prelungi la 90 de minute pentru a oferi timp suficient pentru habituare. Pacienţii care prezintă
anxietate socială discretă într-un singur tip de situaţii ar putea beneficia şi de un număr mai redus de
şedinţe. Pacienţii cu simptome generalizate severe, în special cei care îndeplinesc şi criteriile pentru un
diagnostic de tulburare de personalitate evitantă, vor avea nevoie probabil de un număr mai mare de
şedinţe.
In tabelul 5.3. vă prezentăm planul general de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială.
Evaluarea
Este posibil să nu ne dăm seama de diagnosticul de TAS la prima întâlnire cu pacienţii. Deseori,
ei vin la prima şedinţă descriind alte probleme, cum ar fi depresia, abuzul de substanţe sau atacurile
de panică. Doar o investigare atentă ne va permite să observăm faptul că TAS a precedat şi contribuie
la menţinerea acestor probleme. Alţi pacienţi se plâng doar de temeri specifice legate de situaţii de
TABELUL 5.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială

• Evaluare
• Familiarizare cu intervenţia
• Restructurare cognitivă
o Analiza conţinutului
o Analiza procesării informaţiei
• Expunere
o Expunere în imaginar
o Joc de rol
o Expunere in v iv o
• Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale (la nevoie)
• Relaxare aplicată (la nevoie)
performanţă. în cazul acesta, este important să aflaţi dacă există şi alte temeri de natură mai generală,
întrucât acestea sunt deseori prezente.

Chestionarele de automonitorizare sunt utile pentru evaluarea pacienţilor suferind de TAS.
Chestionarul pentru anxietate socială pentru pacienţi (SAQ) este o listă de simptome pe care am dezvoltat-o
în acest scop. Răspunsurile pacienţilor la diverse rubrici ne ajută în stabilirea diagnosticului şi, mai târziu,
când readministrăm scala, acestea pot fi folosite pentru a evalua progresul terapeutic. Scorul total pentru
SAQ se obţine prin însumarea valorilor aferente fiecărui item. Chestionarul este prezentat în Fişa 5.2.
Se pot folosi şi alte instrumente de măsurare din bateria standard (de exemplu, BAI, BDI-II, GAF, DAS
etc.), precum şi alte chestionare pentru evaluarea anxietăţii (de exemplu, ADIS-IV, Chestionarul de
evaluare al fricii). Fişa 5.3 oferă spaţiu pentru notarea scorurilor obţinute la testele din bateria standard şi
la chestionarele administrate adiţional. De asemenea, această fişă îi permite terapeutului să ţină evidenţa
tratamentului medicamentos, a abuzului de alcool şi substanţe al pacientului, a istoricului (luat la evaluarea
iniţială) episoadelor de anxietate anterioare (trebuie specificată natura acestor episoade), a situaţiilor care
sunt în continuare evitate (la evaluările ulterioare) şi a celor pe care pacientul nu le mai evită, precum
şi oferă terapeutului spaţiu suficient unde să descrie recomandările sale legate de intervenţie. în sfârşit,
pacienţii trebuie să completeze fişa standard de evaluare iniţială (vezi Capitolul 2, Fişa 2.1a).
Dar după cum am menţionat şi în capitolele precedente, niciun test nu poate substitui un interviu
clinic detaliat. Această evaluare iniţială trebuie că conţină întrebări legate de toate simptomele fizice,
cognitive şi comportamentale ale anxietăţii. Pacientul va fi rugat să noteze toate situaţiile pe care le evită
ori de care se teme în momentul de faţă şi nivelul de distres asociat fiecăreia. în plus, el va trebui să noteze
toate comportamentele de siguranţă. Fişele 5.4 şi 5.5 sunt menite să îi ajute pe pacienţi să alcătuiască
aceste liste. Ar fi util ca pacienţii să îşi automonitorizeze şi să îşi urmărească anxietatea, evitarea şi
comportamentele de siguranţă timp de câteva săptămâni, întrucât este posibil ca unele comportamente să
fi devenit atât de automate, încât pacientul le trece cu vederea.
Prezenţa tulburărilor comorbide trebuie evaluată la rândul ei. în plus, este necesar să se evalueze
funcţionarea interpersonală, educaţională şi ocupaţională a pacienţilor, deoarece mulţi pacienţi suferind
de TAS prezintă deficite grave în aceste domenii.

1SRS sunt consideraţi prima opţiune de tratament pentru TAS, deoarece mai multe studii le-
au dovedit eficienţa, au mai puţine efecte secundare şi prezintă un risc mai mic în caz de abuz sau de
supradozaj, comparativ cu alte medicamente. Unii pacienţi răspund la tratamentul cu ISRS după 4
săptămâni, în vreme ce pentru alţii este nevoie de 8-12 săptămâni. în general, se recomandă continuarea
tratamentului cel puţin 12 luni (Antai-Otong, 2008; Blanco şi colab., 2003; Muller, Koen, Seedat şi
Stein, 2005; Rodebaugh şi Heimberg, 2005; Rodebaugh şi colab., 2004). ISRS cum ar fi fluvoxamina
(Luvox), paroxetina (Paxil) şi sertralina (Zoloft) sunt medicamente aprobate de U.S. Food and Drug
Administration (FDA) pentru TAS, precum şi venlafaxina (Effexor), un inhibitor al recaptării serotoninei
şi norepinefrinei. Unii autori au recomandat ca tratament de primă opţiune beta-blocantele (de exemplu,
atenolol [Tenormin], propranolol [Inderal]) şi benzodiazapinele (de exemplu, alprazolam [Xanax],
clonazepam [Klonopin]) pentru pacienţii cu fobie socială discretă de performanţă (Belzer şi colab., 2005).
Există şi alte clase de medicamente care şi-au dovedit eficienţa şi sunt recomandate uneori
pacienţilor care nu răspund la tratamentul de primă opţiune. Acestea sunt inhibitorii monaominoxidazei
(de exemplu, fenelzina [Nardil]), inhibitorii reversibili ai monoaminoxidazei (de exemplu, moclobemida
[Manerix]) şi anticonvulsivele (de exemplu, gabapentin [Neurontin], pregabalin [Lyrica]) (Antai-Otong,
2008; Belzer şi colab., 2005; Blanco şi colab., 2003; Muller şi colab., 2005; Rodebaugh şi Heimberg,
2005; Rodebaugh şi colab., 2004).
Rodebaugh şi Heimberg (2005) oferă instrucţiuni în privinţa folosirii medicaţiei în combinaţie cu
psihoterapia. In cazul în care pacienţii urmează deja un tratament medicamentos atunci când încep terapia
şi doresc să întrerupă acest tratament la un moment dat, se recomandă reducerea treptată a medicaţiei
pe parcursul psihoterapie!. Pacienţii trebuie informaţi în legătură cu faptul că simptomele vor reapărea
atunci când medicaţia va fi întreruptă şi că, datorită efectelor învăţării dependente de stare, s-ar putea
să fie nevoie să repete anumite expuneri. Pacienţilor care nu urmează un tratament medicamentos dar
doresc să-l înceapă trebuie să li se acorde timpul necesar pentru a li se stabiliza răspunsul la medicaţie
înainte de a iniţia componentele active ale terapiei. Altfel, pacienţii îşi vor explica progresul prin prisma
medicaţiei şi nu al învăţării oferite de expunere şi restructurare cognitivă. Pacienţii care nu răspund la
terapia cognitiv-comportamentală nu trebuie să înceapă tratamentul medicamentos la mijlocul terapiei.
Este preferabil să se aştepte încheierea protocolului terapeutic, pentru a observa efectul său complet.
Apoi se va adăuga medicaţia. După ce răspunsul la medicaţie se stabilizează, se poate continua terapia
cognitiv-comportamentală.
Deşi recomandările acestea ar reprezenta condiţiile ideale care ne-ar permite să facem o distincţie
clară între efectele medicaţiei şi psihoterapiei, trebuie menţionat faptul că pacienţii aleg deseori să
înceapă simultan tratamentul medicamentos şi terapia şi/sau să facă unele modificări la nivelul medicaţiei
pe parcursul terapiei. Clinicienii trebuie să fie pregătiţi să analizeze potenţialele efecte confundate ale
acestor alegeri atunci când pacienţii îşi evaluează progresul şi fac anumite atribuiri.
Imediat după diagnosticare, pacientul trebuie informat despre natura TAS, i se prezintă
conceptualizarea cognitiv-comportamentală a tulburării, raţionamentul diverselor intervenţii şi opţiunile
pe care le are privind tipul de intervenţie (inclusiv tratamentul medicamentos). Este important să folosiţi
exemple din experienţa pacientului pentru a ilustra modul în care se dezvoltă şi este menţinută această
tulburare. De cele mai multe ori, pacienţii se liniştesc atunci când aud că simptomele lor sunt des întâlnite
şi că pot beneficia de tratamente a căror eficienţă este dovedită.
Fişa 5.6 conţine informaţii despre TAS şi îi poate fi oferită pacientului ca parte a procesului
de familiarizare cu terapia, împreună cu Fişa 5.1 (care ilustrează dezvoltarea TAS) şi cu Fişa 10.1 din
Capitolul 10 (care descrie terapia cognitiv-comportamentală în general). Tabelul 5.4. enumeră o serie de
„reguli” de procesare a informaţiilor şi de comportament care menţin anxietatea înaintea, în timpul şi
după situaţiile sociale (Leahy, 2009); aceste „reguli” dezadaptative se pot discuta cu pacienţii.
Pe lângă conţinutul convingerilor dezadaptative ale pacienţilor cu privire la probabilitatea şi
costurile evaluărilor negative din partea celorlalţi, restructurarea cognitivă vizează şi erorile de procesare
a informaţiilor care menţin aceste convingeri.
TABELUL 5.4. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de anxietate socială

înainte de a interacţiona cu alţii:
1. Gândiţi-vă la toate modalităţile în care aţi putea părea stupid sau anxios.
2. Repetaţi mental cât de anxios vă veţi simţi.
3. încercaţi să pregătiţi tot felul de comportamente de siguranţă pentru a vă ascunde anxietatea.
4. Dacă este posibil, inventaţi o scuză pentru a evita oamenii.
Atunci când sunteţi în compania altora:
1. Presupuneţi că oamenii observă fiecare gând şi sentiment de anxietate pe care îl aveţi.
2. Con centraţi-vă atenţia pe cât de anxios sunteţi.
3. încercaţi să vă ascundeţi starea de anxietate.
După ce interacţionaţi cu oamenii:
1. Analizaţi cât de rău v-aţi simţit.
2. Presupuneţi că lumea vorbeşte acum despre cât de ciudat aţi părut.
3. Concentraţi-vă asupra oricăror semne de imperfecţiune în modul în care v-aţi prezentat.
4. Criticaţi-vă fiindcă nu aţi fost absolut perfect.
Notă. Din Leahy (2009), Copyright 2009, Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
Analiza conţinutului
Mai întâi, pacienţii sunt învăţaţi să îşi identifice gândurile automate distorsionate, analizând o
interacţiune socială recentă şi încercând să afle ce emoţii au simţit şi care au fost gândurile care le-au trecut
prin minte în acele momente. în acest scop se poate folosi fie Fişa pacientului pentru automonitorizare
zilnică a gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10, din Capitolul 2), fie Fişa de monitorizare
eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi (Fişa 10.4, din Capitolul 10).
Pacienţii vor fi instruiţi să îşi considere gândurile negative ipoteze care urmează a fi testate, nu
realităţi valide. Ulterior, învaţă abilitatea de a-şi identifica tipurile de gânduri automate (vezi Fişa 10. 2
din Capitolul 10), de a aduna dovezi, de a găsi explicaţii alternative şi de a dezvolta răspunsuri raţionale.
Pacienţilor li se va cere să aplice aceste abilităţi înaintea, în timpul şi după situaţiile sociale fireşti, din
viaţa de zi cu zi şi din timpul exerciţii lor de expunere planificate.
Pentru contracararea gândurilor automate pot fi folosite o serie de tehnici dintre cele descrise în
Anexa B. Găsiţi mai jos tehnicile pe care le considerăm deosebit de eficiente în tratamentul TAS.
1. Observarea comportamentelor celorlalţi. Observarea comportamentelor celorlalţi poate fi o

metodă eficientă prin care pacienţii îşi pot contracara propriile gânduri negative. De asemenea, ajută prin
faptul că redirecţionează atenţia de la stimulii interni la cei externi. De exemplu, în cazul unui pacient
căruia îi este teamă că lumea va observa că este anxios, puteţi să-l rugaţi să observe câte persoane îl privesc
atent la un moment dat. De obicei, răspunsul este „Foarte puţine, poate chiar nimeni.”. Pacienţii care se
tem că ar putea fi plicticoşi într-o conversaţie pot fi rugaţi să asculte discuţiile celorlalţi. Ei vor descoperi
că majoritatea conversaţiilor în situaţii sociale sunt banale. Pacienţii care cred că nimeni altcineva nu se
simte anxios vor fi rugaţi să identifice semne al anxietăţii la alte persoane, fie în viaţa reală, fie în emisiuni
televizate şi în filme. Din nou, vor putea observa că şi alţii par să fie din când în când anxioşi, fără ca în
general să li se întâmple ceva rău.
2. Testarea predicţiilor. înaintea fiecărui eveniment social (care se întâmplă firesc sau este
programat ca exerciţiu de expunere), pacientul este rugat să îşi scrie predicţiile pentru ceea ce se va
întâmpla - cum crede că se va comporta el însuşi şi cum crede că se vor comporta ceilalţi. în continuare,
se va compara această descriere cu ceea ce s-a întâmplat de fapt. Aceasta îl ajută să îşi învingă tendinţa
naturală de a trece cu vederea ori de a nu-şi aminti informaţii care nu sunt în concordanţă cu schemele
cognitive personale, ceea ce sporeşte şansele ca el să îşi amintească dovezile contradictorii data viitoare
când va avea gânduri negative în anticiparea unei situaţii sociale.
222 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate T
3. Dublul standard. Atunci când pacienţii cred că vor fi judecaţi negativ în cazul în care comit vreo
greşeală sau manifestă vreun semn de anxietate, ei pot întrebaţi la ce s-ar gândi dacă ar vedea pe altcineva
făcând aceleaşi lucruri. Mulţi pacienţi îi judecă mult mai blând pe ceilalţi decât se aşteaptă să fie judecaţi
ei înşişi. Puteţi explora împreună cu pacientul motivele acestei discrepanţe (Atenţie: Unii pacienţi pot fi
la fel de severi în aprecierea celorlalţi ca şi în evaluarea propriei persoane, iar acest exerciţiu s-ar putea să
nu le fie deloc util. In asemenea situaţii, se vor investiga convingerile lor legate de nevoia de perfecţiune
şi de posibilitatea de a avea un comportament perfect).
4. Chestionarea celorlalţi. Pacienţii cu TAS cred deseori că sunt singurele persoane care se
simt stânjenite atunci când trebuie să susţină o conversaţie, când sunt în situaţii de performanţă ori de
interacţiune socială. Li se poate cere să îi întrebe pe ceilalţi dacă trec prin experienţe similare. Pacienţii
sunt adesea surprinşi să afle că nu sunt singurii care simt astfel de emoţii. Poate fi scos în evidenţă faptul
că şi oamenii care nu suferă de TAS se aşteaptă să se simtă uneori anxioşi şi să nu se descurce în anumite
conversaţii, doar că ei nu consideră că asemenea întâmplări ar fi un semn al nereuşitei personale.
5. Experimente comportamentale. Persoanele care se tem că ar putea induce reacţii negative
de proporţii catastrofale din partea celorlalţi dacă arată vreun comportament pe care îl percep ca fiind
prostesc sau semnalment al anxietăţii (de exemplu, tremur al membrelor, pauze prea lungi în timpul unei
conversaţii etc.) pot fi rugate să adopte intenţionat comportamentul respectiv şi să urmărească rezultatul.
Fie temerile lor vor fi infirmate, fie vor afla că repercusiunile reacţiei negative sunt minime. De exemplu,
dacă Maria se teme că lumea va observa că se înroşeşte la faţă, i se poate cere să atragă atenţia asupra
acestui lucru, în loc să încerce să îl ascundă. Dacă Jason se aşteaptă să fie judecat pentru că transpiră, i se
poate cere să îşi umezească cămaşa cu apă înainte de o întâlnire.
6. Analiza descendentă. Este, bineînţeles, inevitabil să apară la un moment dat respingere în
interacţiunile sociale. Tehnica numită „analiza descendentă” poate fi utilizată pentru identificarea
asumpţiilor subiacente fricii de a fi respins a pacientului. Aceste asumpţii se bazează în general pe ideea
că evaluarea sa negativă ar fi corectă şi că, dacă este respins de o singură persoană, va fi respins şi de
alţii. Aceste asumpţii pot fi contracarate prin investigarea unor explicaţii alternative şi prin combaterea
generalizării (vezi mai jos). Pacienţii vor fi îndemnaţi să pună întrebări de genul: „Şi ce dacă?”. De
exemplu, „Să presupunem că vă adresaţi cuiva şi persoana refuză să stea de vorbă cu dumneavoastră. De
ce v-ar deranja acest lucru? Ce s-ar întâmpla în continuare? Şi acest lucru de ce v-ar deranja? In ce măsură
va afecta această respingere viaţa dumneavoastră?” De obicei, pacienţii ajung la concluzia că acea situaţie
care „i-ar deranja” nu este de fapt „deranjată”. Experimentele comportamentale (vezi mai sus) mai pot
demonstra că, în general, costurile reale ale respingerii ori ale altor reacţii negative sunt minime.
7. Explicaţii alternative. Pacienţii cu TAS interpretează o respingere ori comportamentul
neprietenos al celorlalţi ca un semn al propriei inadecvări. Indemnaţi-i să ia în considerare şi alte explicaţii.
De exemplu, se poate ca persoana care s-a comportat într-un mod neprietenos să fi avut o zi proastă? Se
poate ca acea persoană să fi fost preocupată de propriile probleme? Dar dacă persoana respectivă se poartă
aşa cu toată lumea? Oare altcineva nu ar considera că acea persoană este pur şi simplu nepoliticoasă?
8. Contracararea suprageneralizării. Deseori, pacienţii cu TAS suprageneralizează sensul
respingerii. Acest lucru devine problematic în cazul în care doresc să invite pe cineva la o întâlnire,
atunci când trebuie să abordeze clienţi în calitate de agenţi de vânzări sau când îşi caută un loc de muncă.
Dacă au fost respinşi de o persoană, ei ajung să creadă că nu sunt destul de buni pentru nimeni. In
astfel de situaţii se poate folosi dialogul socratic, pentru a-i ajuta pe pacienţi să înţeleagă că: (a) atracţia
interpersonală este o chestiune de gust şi nicidecum de judecată universală; (b) întâlnirile (sau interviurile
pentru un loc de muncă) sunt un fel de loterie. Pacientul poate fi rugat să stabilească un raport între eşec
şi succes (de exemplu, 1 „da” pentru fiecare 10 încercări de a obţine o întâlnire) şi apoi îndemnat să adune
respingerile. De asemenea, pacienţii pot fi întrebaţi dacă s-ar duce la o întâlnire, ar angaja pe cineva ori
ar cumpăra ceva de la orice persoană care îi abordează. In cazul în care răspunsul este nu, pacienţii vor fi
întrebaţi dacă ei consideră că din aceasta ar trebui să tragă concluzia că nimeni nu va dori vreodată să iasă
la o întâlnire cu ea, să o angajeze ori să cumpere ceva de la ea.
9. Jocul de rol „Fantezia de groază”. In cadrul acestui exerciţiu, terapeutul joacă rolul unei
persoane care verbalizează toate aspectele negative pe care pacientul consideră că celelalte persoane le
C a p ito lu l 5. Tulburarea de anxietate socială (Fobia socială) 223
observă la el/ ea, iar pacientul va trebui să încerce să se apere. Acest exerciţiu are mai multe scopuri: (a)
le permite pacienţilor să exerseze răspunsuri raţionale la gândurile lor negative, (b) oferă condiţii pentru
un fel de expunere la propriile temeri de a fi evaluat negativ, (c) pacientul va realiza că, în cazul în care
cineva l-ar judeca în acest fel, el ar considera că persoana respectivă este o fiinţă dezagreabilă, care nu
merită să i se facă pe plac.
Pe măsură ce intervenţia avansează, iar pacienţii se descurcă din ce în ce mai bine cu contracararea
propriilor gânduri automate distorsionate, accentul va trebui să se mute pe investigarea asumpţiilor
dezadaptative şi a schemelor cognitive disfuncţionale despre sine şi ceilalţi. Acest lucru se poate realiza
printr-o analiză a avantajelor şi a dezavantajelor acestor asumpţii şi scheme cognitive, prin examinarea
dovezilor adunate de-a lungul vieţii pacientului, prin notarea evenimentelor care infirmă schemele
cognitive într-un jurnal zilnic, prin testarea posibilităţii ca anumite comportamente ale pacientului să
conducă la îndeplinirea propriilor predicţii, întărind schemele disfuncţionale, şi prin analiza traseului de
dezvoltare, în vederea examinării şi a disputării elementelor subiacente acestor scheme cognitive. Odată
cu identificarea unor amintiri cheie care contribuie la percepţiile negative asupra sinelui, se poate trece la
reformularea în imaginar a scenariului din amintire. Spre exemplu, i se poate cere lui Nancy să îşi trăiască
o amintire din perspectiva ei de copil sau adolescent. Apoi, ea poate fi rugată să îşi imagineze că şinele ei
actual sau un alt adult blând intervine în imagine, o protejează şi/sau oferă alinare sinelui ei din copilărie.
Alternativ, poate să apeleze la jocuri de rol desfăşurate pe două scaune, în care şinele ei adult confruntă
persoana sau persoanele care au facut-o de ruşine sau au umilit-o.
Analiza procesării informaţiei

Conform cercetărilor realizate de Hofmann şi Otto (2008) şi D. M. Clark şi colab., (2006), pentru a
ţinti exact procesarea dezadaptativă a informaţiilor putem adăuga o serie de intervenţii specifice. Printre
acestea se numără:
1. Tehnici de concentrare a atenţiei asupra stimulilor externi. Pacienţii sunt rugaţi să se
concentreze asupra semnelor fizice ale anxietăţii în timp ce îndeplinesc o sarcină sau participă la joc de
rol şi să relateze care este nivelul anxietăţii pe care o resimt. Apoi sunt îndemnaţi să se focalizeze asupra
detaliilor fizice din mediul înconjurător şi să îşi noteze nivelul anxietăţii. Majoritatea pacienţilor vor
observa că focalizarea atenţiei asupra stimulilor interni provoacă o creştere a nivelului anxietăţii. Apoi
li ce cere să exerseze comutarea atenţiei asupra unui stimul exterior în timpul şedinţei de terapie şi al
expunerilor in vivo. Pe lângă concentrarea asupra unor aspecte din mediul fizic, pacienţilor li se cere să
se concentreze asupra înfăţişării interlocutorilor şi asupra cuvintelor rostite de aceştia. In sfârşit, pacienţii
sunt încurajaţi să îşi concentreze atenţia asupra obiectivelor personale într-o anumită situaţie socială (să
se exprime asertiv, să solicite ceva, să facă pe altcineva să se simtă confortabil etc.), mai degrabă decât
asupra senzaţiilor interne sau asupra propriei performanţe.
2. Feedback extern. Tendinţa de a judeca performanţa socială pe baza experienţei interne ori a
procesării dirijate de schemele cognitive poate fi contracarată prin oferirea unui feedback extern. Ar fi util
să le solicitaţi întâi pacienţilor să noteze evaluările personale ale propriilor performanţe. Apoi feedback-
ul poate veni prin intermediul unei înregistrări video sau verbal, din partea terapeutului sau a membrilor
grupului.
3. Modificarea procesării pre- şi post-eveniment. Dat fiind faptul că îngrijorările şi ruminaţiile
în care se angajează pacienţii înainte şi după evenimentele sociale nu servesc niciunui scop practic şi doar
le intensifică anxietatea, este bine să îi încurajăm să reducă la minimum această procesare, distrăgându-
şi atenţia şi angajându-se în activităţi mai utile. în plus, se pot folosi jurnalele cu gânduri automate şi
dialogul socratic pentru a îndruma procesarea pre şi post eveniment în direcţii mai eficiente, asigurându-
ne în acelaşi timp că pacienţii observă în mod corect şi îşi amintesc discrepanţele dintre predicţiile lor
catastrofice şi rezultatele reale.
Expunerea
în etapa de evaluare au fost deja alcătuite listele cu situaţii sociale evitate şi situaţii de care
pacientului îi este teamă, cu nivelurile de distres aferente fiecărei situaţii. Acestea vor fi aranjate în ordine
ierarhică, începând cu cele mai puţin anxiogene, creând astfel o ierarhie a situaţiilor de care se teme
pacientul (în acest scop. se poate folosi Fişa 5.4, Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi).
Terapeutul începe expunerea în cadrul şedinţei de la o situaţie care evocă un nivel moderat de
anxietate. Se poate folosi jocul de rol şi/sau recrearea situaţiei în imaginar. După ce se instalează o
oarecare habituare, pacientul primeşte ca temă de casă expunerea in vivo la situaţii similare. Deşi nu este
întotdeauna necesar, terapeutul poate să-l însoţească pe pacient pe parcursul primei expuneri in vivo , dacă
acesta din urmă întâmpină dificultăţi cu realizarea independentă a sarcinii. Pacientul trebuie să primească
teme de casă în care să repete expunerea singur, până când aceasta îi provoacă un nivel minim de anxietate.
Apoi se trece la următorul item din ierarhie şi se procedează la fel, până când se epuizează toate situaţiile
anxiogene din listă. Găsiţi fişe pentru înregistrarea exerciţiilor de expunere în cadrul şedinţelor sau ca
temă de casă în Capitolul 9; Fişa 9.1 este destinată exersării expunerii în imaginar, iar Fişa 9.2 exersării
expunerii in vivo.
în cazul expunerii în imaginar, terapeutul îi narează pacientului un scenariu de situaţie socială care
induce anxietate. Pacientul este rugat să îşi imagineze că se află în această situaţie şi să descrie cum ar
gândi, ce ar simţi şi cum s-ar comporta. Procesul este înregistrat audio, după care pacientul este rugat să
asculte de mai multe ori înregistrarea, prima dată în cadrul şedinţei, apoi să continue acasă, până când
va reuşi să îşi imagineze situaţia fără să îi mai fie teamă. în expunerea prin intermediul jocului de rol,
pacientul şi terapeutul înscenează o situaţie socială sau pacientului i se cere să simuleze o situaţie de
performanţă - de exemplu, să ţină un discurs în faţa terapeutului, ca şi cum acesta ar fi auditoriul său. Din
nou, exerciţiile vor fi repetate până când nivelul anxietăţii pacientului scade.
Este foarte important să includeţi elemente ale temerilor de natură catastrofică ale pacientului atât în
expunerea în imaginar, cât şi în cea prin joc de rol. De exemplu, pacientul poate fi rugat să îşi imagineze nu
doar că interpretează o piesă muzicală în faţa unui public, ci şi că greşeşte un pasaj esenţial. De asemenea,
terapeutul poate juca rolul unei persoane care nu numai că refuză să participe la conversaţia iniţiată de
pacient, ci se şi comportă nepoliticos sau chiar ostil. (Puteţi găsi descrieri complete ale procesului de
expunere în Capitolul 9.)
Butler (1985) a subliniat faptul că în cadrul terapiei TAS ar putea fi destul de dificilă menţinerea
duratei ideale a expunerii la sarcini clar conturate, mai ales pe măsură ce se avansează în lista ierarhică
a situaţiilor anxiogene. Situaţiile sociale sunt foarte diverse şi multe dintre ele durează relativ puţin (de
exemplu, solicitarea unor informaţii, prezentarea). Aceste probleme pot fi rezolvate dacă îi rugăm pe
pacienţi să se focalizeze mai degrabă asupra exersării repetate a acestor situaţii de scurtă durată (adică
zilnic, o jumătate de oră de expunere la o serie de situaţii), în loc să încerce să respecte strict ierarhia
alcătuită cu terapeutul. După ce pacienţii au înţeles sensul expunerii, am observat că le este de mare ajutor
dacă încearcă să identifice singuri aspecte cotidiene care le-ar putea induce anxietate. Aceste expuneri
„spontane” pot fi notate în Fişa pentru exersarea expunerii in vivo (Fişa de lucru 9.2) şi apoi discutate cu
ocazia următoarei şedinţe.
Pacienţii care în mod obişnuit se angajează în comportamente de siguranţă în timpul interacţiunilor
sociale ar trebui îndemnaţi să elimine aceste comportamente în cadrul expunerilor in vivo. Comportamentele
active (obiceiul de a-şi cere frecvent scuze ori consumul de alcool) trebuie întrerupte; iar comportamentele
evitate (să discute în contradictoriu sau să spună bancuri) trebuie adoptate în mod intenţionat. în cazul în
care pacienţii nu reuşesc să elimine comportamentele de siguranţă, expunerea nu va fi la fel de eficientă,
iar anxietatea se va menţine.
Restructurarea cognitivă şi tehnicile de expunere se pot combina. De exemplu, puteţi să îi rugaţi pe
pacienţi să completeze fişe cu gânduri automate înainte şi după exerciţiile de expunere. în plus, puteţi să îi
îndrumaţi să se angajeze în experimente comportamentale care implică expunerea la situaţii sociale reale
ori la comportamente temute, cu scopul explicit de a testa convingeri negative specifice.

Terapeutul poate evalua prezenţa abilităţilor sociale ascultând relatările pacienţilor în legătură
cu interacţiunile sociale şi/sau în cadrul jocului de rol. Dacă pacienţii interacţionează prin intermediul
mijloacelor de comunicare electronice, se pot folosi transcrieri ale e-mail-urilor şi ale schimburilor de
mesaje. In momentul în care se identifică deficite în sfera abilităţilor sociale, pacientul poate să înceapă un
training focalizat asupra dezvoltării şi optimizării abilităţilor deficitare. Acestea pot fi atât abilităţi de bază
(de exemplu, stabilirea contactului vizual, adresarea întrebărilor şi ascultarea activă), cât şi abilităţi mai
complexe (abilităţi necesare la un interviu pentru un loc de muncă sau iniţierea şi menţinerea relaţiilor
de prietenie). In prima etapă, terapeutul modelează aceste abilităţi, după care ele vor fi exersate împreună
cu pacientul în cadrul jocului de rol. La sfârşit, pacientul este rugat să aplice aceste abilităţi noi în timpul
expunerii in vivo.
Relaxarea aplicată
Exerciţiile de relaxare pot fi utile în cazurile în care simptomele fiziologice ale anxietăţii interferează
cu performanţele pacientului în situaţiile sociale. Pacienţilor li se poate demonstra relaxarea musculară
progresivă, relaxarea prin respiraţie sau ambele (vezi Capitolul 9 pentru instrucţiuni detaliate). Există
însă situaţii în care relaxarea trebuie utilizată cu precauţie, mai ales în cazul pacienţilor cărora alţii să le
observe semnele fizice de anxietate - înroşirea feţei, transpiraţie. In exerciţiile de expunere, este foarte
important ca aceşti pacienţi să nu încerce să îşi controleze aceste simptome, pentru a putea înţelege că este
puţin probabil ca persoanele din preajmă să observe ori să ia în seamă reacţiile lor. Altfel, există riscul ca
exerciţiile de relaxare să devină comportamente de siguranţă care mai de grabă menţin, în loc să întrerupă
ciclul anxietăţii.
înainte de finalizarea terapiei, trebuie îndeplinite următoarele criterii: (1) nivelul de anxietate
subiectivă a pacientului trebuie să fi scăzut semnificativ; (2) pacientul trebuie să fi fost expus la toate
situaţiile din ierarhia contextelor anxiogene; (3) comportamentul de evitare al pacientului trebuie să se
fi redus semnificativ; (4) pacientul trebuie să fie capabil să îşi pună în aplicare independent abilităţile de
expunere şi restructurare cognitivă (precum şi alte abilităţi dobândite în cadrul intervenţiei).
în vederea pregătirii pentru încheierea intervenţiei, frecvenţa şedinţelor trebuie scăzută întâi la
două, apoi la o singură întâlnire pe lună. Este important să nu începem reducerea frecvenţei şedinţelor
înainte de a termina cea mai mare parte a procesului terapeutic. Herbert, Rheingold, Gaudiano şi Myers
(2004) au constatat că atunci când ultimele 6 şedinţe dintr-un ciclu de tratament de 12 şedinţe de terapie
cognitiv-comportamentală s-au administrat o dată la două săptămâni, pacienţii au obţinut rezultate mai
slabe.
în cadrul acestei etape finale, pacientul trebuie să îşi asume responsabilităţi din ce în ce mai mari în
stabilirea propriilor teme de casă bazate pe expunere. înaintea terminării intervenţiei, pacientul va trebui
să recapituleze metodele şi tehnicile de intervenţie pe care le-a considerat mai utile. Se va discuta despre
situaţiile care s-ar putea dovedi dificile în viitor şi despre modalităţile prin care acestea pot fi abordate cu
succes. în măsura posibilităţilor, pacientului ar trebui să i se dea posibilitatea să apeleze la terapeut în caz
de nevoie.
Multe dintre problemele pe care le întâmpinăm în intervenţiile bazate pe expunere descrise în

Capitolul 6 - dedicat tulburării de stres posttraumatic - pot să apară şi în cazul TAS. Printre acestea se
numără: refuzul pacientului de a se expune, incapacitatea pacientului de a-şi induce anxietatea, inabilitatea
de a realiza habituarea şi noncomplianţa la temele de casă. Aceste probleme se pot depăşi dacă ne asigurăm
că stimulii anxiogeni folosiţi în expunere sunt relevanţi, dacă descurajăm strategia de distragere a atenţiei
sau alte comportamente de coping în timpul expunerii şi dacă avem grijă ca pacientul să se habitueze cu
situaţia anxiogenă în şedinţa de terapie, înainte de expunerea autodirecţionată, dacă îl însoţim pe pacient
la expunerile iniţiale şi dacă alegem pentru expunere o situaţie de nivel mai scăzut în ierarhia temerilor
pacientului. Vă sugerăm să parcurgeţi subcapitolul „Probleme întâmpinate ....” din Capitolul 6.
Pe lângă problemele obişnuite întâlnite în general în cadrul expunerii, pacienţii cu TAS prezintă
şi unele probleme specifice legate de modul în care percep terapia - adică ei pot considera că şedinţele
sunt alte situaţii sociale în care pot fi evaluaţi şi judecaţi negativ. Aceşti pacienţi pot fi extrem de anxioşi
în timpul evaluării iniţiale, ei pot avea reţineri în ceea ce priveşte dezvăluirea unor informaţii de natură
personală şi le-ar putea fi greu să vorbească despre problemele cu care se confruntă. In plus, atunci când
li se pun o serie de întrebări, pot avea sentimentul că sunt „puşi la punct”. Pe măsură ce se înaintează în
intervenţie, s-ar putea să devină excesiv de sensibili la posibilele judecăţi de valoare din partea terapeutului.
Aceste comportamente pot fi considerate atât aspecte problematice, cât şi oportunităţi. In primul
rând, pacientul trebuie ajutat să se simtă confortabil. Este mai important să îl abordaţi calm, empatic,
cu tact şi nu prea intruziv, decât să insistaţi să obţineţi de la început toate detaliile relevante. întrebările
deschise, afirmaţiile şi reflecţiile empatice se pot dovedi mult mai utile decât întrebările directe repetate.
De asemenea, puteţi ameliora starea de anxietate a pacientului, dacă îi explicaţi că majoritatea persoanelor
resimt teamă şi disconfort atunci când vin la prima şedinţă de terapie.
Pe măsură ce se înaintează în terapie, terapeutul trebuie să monitorizeze orice modificare a stării
emoţionale ori a comportamentului pacientului în timpul şedinţelor. Este recomandat ca pacientul să
colaboreze cu terapeutul pentru identificarea cauzelor acestor modificări. Astfel, deseori pot ieşi la iveală
convingeri ale pacientului potrivit cărora terapeutul l-ar evalua şi judeca negativ. Puteţi investiga împreună
cu pacientul dovezile care susţin asemenea convingeri. în cazul în care se dovedeşte că pacientul s-a înşelat
în acest sens (şi de obicei aceasta este situaţia), este indicat să îi spuneţi pacientului exact ceea ce gândiţi.
Aceste discuţii sunt importante din două motive: (1) Oferă dovezi suplimentare necesare contracarării
convingerilor negative ale pacientului şi (2) Nu îl lasă pe pacient să acumuleze resentimente faţă de ceea
ce crede că simte terapeutul faţă de el, ceea ce ar putea conduce la întreruperea prematură a terapiei.
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU TULBURAREA DE ANXIETATE

SOCIALĂ
Tabelele 5.5. şi 5.6. sunt concepute pentru a vă ajuta să întocmiţi rapoartele necesare caselor de
asigurări. în tabelul 5.5 sunt prezentate simptome specifice. Selectaţi simptomele specifice pacientului în
cauză. Asiguraţi-vă că aţi menţionat natura disfuncţiilor specifice pacientului dumneavoastră, referindu-
vă la domeniile academic, profesional, familial sau social. în Tabelul 5.6, vă sunt prezentate o serie de
exemple de scopuri cu intervenţiile corespunzătoare. Selectaţi şi de aici pe cele mai potrivite pentru
pacientul dumneavoastră.
în tabelul 5.7 vă prezentăm succesiunea intervenţiilor pentru un pachet de tratament a TAS de 20 de
şedinţe. Aşa cum am menţionat mai devreme, pacienţii cu anxietăţi sociale discrete ar putea avea nevoie
de un număr mai redus de şedinţe, iar pacienţii cu simptomatologie severă, generalizată, de mai multe
şedinţe.
TABELUL 5.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate socială

Teama de situaţii sociale (specificaţi) Senzaţie de leşin
Teama de a fi judecat de alte persoane Amorţeală
Sentimente de jenă sau umilire Furnicături
Dispoziţie anxioasă Frisoane
Specificaţi simptomele fiziologice ale anxietăţii: Valuri de căldură
Roşeaţă în obraji Specificaţi simptomele cognitive:
Transpiraţie Senzaţie de blocaj mental
Tremur Dificultăţi de vorbire
Palpitaţii Probleme de concentrare
Dificultăţi de respiraţie Derealizare
Dureri de piept Depersonalizare
Greaţă Specificaţi simptomele comportamentale:
Ameţeli Atacuri de panică
Evitare (specificaţi)
TABELUL 5.6. Exemple de obiective terapeutice şi intervenţii aferente pentru tulburarea de anxietate
socială
Scopuri terapeutice Intervenţii
Reducerea simptomelor fiziologice ale anxietăţii Tehnici de relaxare, expunere
Reducerea sentimentului de frică faţă de evaluarea/ Restructurare cognitivă, expunere
judecata celorlalţi
Eliminarea comportamentelor de siguranţă Automonitorizare, expunere
Dobândirea de abilităţi sociale Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale
(modelare, joc de rol, exersări in v iv o )
Reducerea anxietăţii resimţite în situaţii sociale Restructurare cognitivă, expunere
specifice la nivelul de 2 pe o scală de la 0 la 10
Eliminarea evitării situaţiilor sociale (specificaţi) Expunere
Modificarea asumpţiilor referitoare la nevoia de a fi Restructurare cognitivă

aprobat (sau altele - specificaţi)
Modificarea schemelor cognitive referitoare la Restructurare cognitivă, analiza traseului de
inadecvare (sau altele - specificaţi) dezvoltare
Eliminarea disfuncţiilor (specificaţi - în funcţie de Restructurare cognitivă, tehnici de dezvoltare a
natura acestora, puteţi stabili diverse scopuri) abilităţilor de rezolvare de probleme, alte tehnici de
dezvoltare a abilităţilor (specificaţi)
Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate Toate cele de mai sus
(scoruri în limite normale la BAI şi/sau SPQ)
recăderilor nevoi.
STUDIU DE CAZ
Exemplul care urmează este o combinaţie de elemente pe care am construit-o pornind de la câteva
cazuri reale. Scopul nostru este acela de a ilustra modul în care se poate obţine un progres substanţial în
cazul simptomelor TAS pe parcursul unei terapii de 20 de şedinţe, precum şi faptul că putem apela şi la
tehnici suplimentare, în funcţie de problemele pe care le prezintă pacientul.
Şedinţele 1-3
Problema Paul era un avocat necăsătorit în vârstă de 32 de ani care s-a prezentat la cabinet
prezentată din proprie iniţiativă, solicitând ajutorul terapeutului pentru „stresul de la serviciu”.
Paul lucra într-un birou de avocatură aparţinând unei mari agenţii guvernamentale şi
postul său impunea asumarea unor responsabilităţi foarte serioase.
Simptome Paul a relatat că întotdeauna fusese oarecum neliniştit în privinţa performanţelor
sale şcolare şi profesionale, dar că în general se descurcase bine. El a specificat faptul
că nivelul de anxietate i-a crescut după ce a fost transferat în urmă cu un an şi jumătate
la un nou departament. Aici lucra până târziu, problemele de serviciu îl preocupau
şi în timpul liber, se simţea mereu încordat şi irascibil şi avea probleme de somn. El
a mai spus că se simţea din ce în ce mai deprimat şi se întreba dacă nu cumva era
incapabil să facă faţă cerinţelor impuse de postul pe care îl ocupa.
TABELUL 5.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate socială
Şedinţele 1-2
E v a lu a r e
Constataţi problemele prezentate.
Administraţi SAQ (Fişa 5.2).
Administraţi bateria standard de teste pentru evaluarea iniţială (vezi Fişa 5.3) plus chestionare suplimentare pentru
evaluarea anxietăţii, după caz.
Evaluaţi comportamentele de evitare şi de siguranţă (rugaţi pacientul să completeze Fişele 5.4 şi 5.5.).
Evaluaţi disfuncţiile din domeniile social, academic şi profesional.
Evaluaţi consumul de substanţe; evaluaţi nevoia de consiliere sau dezintoxicare, în cazul în care pacientul prezintă
abuz sau dependenţă de vreo substanţă.
Evaluaţi nevoia de tratament medicamentos.
F a m i li a r iz a r e c u in t e r v e n ţ i a
Comunicaţi pacientului diagnosticul stabilit.
Menţionaţi faptul că această tulburare este destul de frecventă şi poate fi tratată eficient cu terapii de durată relativ
scurtă.
Informaţi pacientul despre opţiunile pe care le are privind tratamentul medicamentos.
Discutaţi temerile/rezervele pacientului faţă de intervenţie.
Oferiţi pacientului fişe cu informaţii despre TAS (Fişele 5.1 şi 5.6) şi cu informaţii generale despre terapia
cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
începeţi să formulaţi scopuri terapeutice de scurtă durată şi de lungă durată.
T em e de ca să
Cereţi pacientului să înceapă utilizarea Fişelor 5.4. şi 5.5 pentru automonitorizarea situaţiilor evitate şi a
comportamentelor de siguranţă.
Cereţi pacientului să redea în scris scopurile pe care vrea să le atingă în cadrul terapiei.
Şedinţele 3-4
E v a lu a r e
Evaluaţi tema de casă.
Evaluaţi nivelurile de anxietate (SAQ) şi depresie (BDI-II) ale pacientului.
învăţaţi pacientul cum să îşi identifice gândurile automate, pornind de la situaţii sociale recente.
Evaluaţi nevoia de tehnici de relaxare.
(continuare)

în caz de nevoie, începeţi predarea relaxării musculare progresive şi a relaxării prin respiraţie.
Tem e de ca să
Cereţi pacientului să continue automonitorizarea situaţiilor evitate şi a comportamentelor de siguranţă.
Cereţi pacientului să îşi noteze gândurile automate (utilizând Fişa 2.10, din Capitolul 2 sau Fişa 10.4, din
Capitolul 10).
Cereţi pacientului să exerseze acasă tehnicile de relaxare (dacă este cazul).
Şedinţele 5-6
E v a lu a r e
învăţaţi-1 pe pacient cum să clasifice gândurile automate, să testeze dovezile şi cum să găsească răspunsurile
raţionale.
Identificaţi tipare ale procesării evenimentului înainte şi după desfăşurare.
Prezentaţi experimentele comportamentale.
I n t e r v e n ţ ii c o m p o r ta m e n ta l e
Ajutaţi pacientul să alcătuiască o ierarhie a situaţiilor de care se teme şi la care urmează să fie expus; planificaţi
primele expuneri.
Evaluaţi deficitele de abilităţi sociale ale pacientului şi argumentaţi necesitatea dezvoltării lor prin tehnici specifice
(dacă este cazul).
Oferiţi feedback pentru performanţele reale ale pacientului (video, audio, din partea terapeutului şi/sau a grupului).
Ajutaţi-1 pe pacient să exerseze comutarea atenţiei de la stimuli interni la stimuli externi.
Continuaţi predarea tehnicilor de relaxare (dacă este cazul).
Tem e d e ca să
îndrumaţi pacientul să îşi monitorizeze şi contracareze pe fişă gândurile negative.
îndrumaţi pacientul să exerseze focalizarea atenţiei asupra stimulilor externi în situaţii sociale.
îndrumaţi pacientul să exerseze schimbarea modului de procesare a evenimentului înainte şi după desfăşurare.
îndrumaţi pacientul să continue exerciţiile de relaxare (dacă este cazul).
Şedinţele 7-13
Important: Prima şedinţă în care se efectuează expunerea poate să dureze 90 de minute; următoarele şedinţe pot
dura 45 de minute, în cazul în care pacientul reuşeşte să ajungă la habituare în acest interval.
E v a lu a r e
Obţineţi informaţii de la pacient privind gândurile automate dinaintea, din cursul şi de după expunere şi cereţi
pacientului să exerseze formularea unor răspunsuri raţionale.
înregistraţi modificările în dispoziţia pacientului în timpul şedinţelor, identificaţi gândurile automate şi disputaţi-
le.
Continuaţi experimentele comportamentale.
Introduceţi conceptele de asumpţie dezadaptativă şi schemă cognitivă disfuncţională.
începeţi expunerea (în imaginar, jocul de rol şi/sau expunerea in v iv o condusă de terapeut).
Pe măsură ce pacientul reuşeşte să stăpânească o situaţie, treceţi la următoarea din ierarhie.
Planificaţi şi discutaţi expunerile in v iv o autodirecţionate.
Identificaţi comportamentele de siguranţă.
Continuaţi tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale (dacă este cazul) prin modelare, joc de rol.
T em e de ca să
îndemnaţi pacientul să asculte înregistrările cu expunerea în imaginar.
îndrumaţi pacientul să se angajeze în expunere in v iv o autodirecţionată, renunţând la comportamentele de

siguranţă.
îndemnaţi pacientul să exerseze aplicarea autodirecţionată a abilităţilor cognitive înainte şi după expunere,
îndemnaţi pacientul să exerseze focalizarea atenţiei asupra stimulilor exteriori,
îndemnaţi pacientul să continue exersarea dezvoltării abilităţilor sociale (dacă este cazul).
Şedinţele 14-16
E v a lu a r e
Continuaţi identificarea şi contracararea gândurilor automate.
Continuaţi experimentele comportamentale.
Identificaţi şi contracaraţi asumpţiile subiacente şi schemele cognitive (analiza traseului de dezvoltare,
reformularea în imaginar a scenariilor etc.).
Continuaţi exerciţiile de expunere urcând în ierarhia situaţiilor anxiogene.
Tem e de casă
Şedinţele 17-20 (programate bilunar sau lunari

E v a lu a r e
Continuaţi să vă concentraţi asupra asumpţiilor şi schemelor cognitive.
Recapitulaţi tehnicile pe care pacientul le consideră utile.
Discutaţi problemele care pot surveni ulterior şi modalităţi de a le face faţă.
Efectuaţi exerciţii de expunere la toate situaţiile din ierarhie.
Cereţi pacientului să îşi planifice singur expuneri.
Recapitulaţi tehnicile pe care pacientul le consideră utile.
Discutaţi problemele care pot surveni ulterior şi modalităţi de a le face faţă.
T em e de casă
Cereţi pacientului să caute oportunităţi de a se expune la situaţii anxiogene.
încurajaţi pacientul să continue exersarea tuturor abilităţilor.
Funcţionarea Atunci când a fost rugat să descrie problemele care îl nelinişteau, Paul a spus
curentă că şeful său de departament era o persoană extrem de critică. Documentele trimise
Ia el erau de obicei retumate pline de corecturi şi modificări. Paul era neliniştit din
acest motiv şi se străduia să îşi mulţumească şeful. Dar oricât de mult s-ar fi străduit,
şeful său mereu găsea câte un lucru pe care dorea să-l schimbe. Paul pierdea din ce
în ce mai mult timp verificând şi rescriindu-şi documentaţiile, pentru a evita posibile
remarci critice. în plus, a relatat că începuse să se simtă neliniştit chiar şi atunci când
avea de rezolvat sarcini mărunte, cum ar fi trimiterea unui e-mail. A spus că petrecea
până la 2 ore pentru redactarea unui e-mail pe care alţii l-ar scrie în câteva minute,
deoarece încerca să se asigure că nimeni nu va găsi vreo greşeală.
Paul a mai spus că se simţea izolat la serviciu. După părerea sa, ceilalţi avocaţi
de nivelul său aveau relaţii mai bune între ei, iar el nu era inclus în interacţiunile
sociale de la serviciu.
La sfârşitul primei şedinţe, terapeutul i-a spus lui Paul că este de părere că
terapia cognitiv-comportamentală ar putea să-l ajute să facă faţă mai bine stresului de
la serviciu. Paul a primit bateria de teste standard de evaluare iniţială, pe care a trebuit
să le completeze pentru şedinţa următoare.
Evaluare A doua şi a treia şedinţă au fost dedicate stabilirii istoricului pacientului.
Rezultatele Rezultatele testelor iniţiale din bateria standard au indicat faptul că suferea de depresie
testelor moderată (BD1-II = 19) şi avea simptome de anxietate peste pragul clinic (BAI = 26),
dar nu prezenta ideaţie suicidară.
Paul a negat că ar fi avut anterior episoade de depresie majoră, deşi a relatat
Istoricul că s-a mai simţit uneori „la pământ”. Oricum, a spus că aproape toată viaţa a fost
simptomelor anxios. Fusese un copil destul de timid şi tăcut. La şcoală a avut câţiva prieteni
anterioare buni, dar în general s-a simţit exclus din „grupul popular”. Paul s-a concentrat pe
performanţa şcolară, domeniu în care se simţea mai sigur de sine. El a mai relatat că a
fost întotdeauna preocupat să obţină rezultate cât mai bune şi a muncit mult, dar a avut
note foarte bune şi s-a bucurat să fie apreciat ca fiind unul dintre cei mai buni studenţi.
Paul a continuat să de descurce bine din punct de vedere şcolar şi în perioada
facultăţii, fiind însă în continuare destul de anxios şi de stresat. A avut câţiva prieteni,
dar şi la facultate a simţit că este diferit de majoritatea. A intrat la o facultate de drept
cotată bine, unde a avut performanţe bune, dar l-a deranjat faptul că nu se află în topul
primilor studenţi.
Experienţa sa în privinţa relaţiilor sentimentale era destul de limitată. A avut o
relaţie scurtă cu o tânără în timpul facultăţii, dar de când a început să lucreze la firmă
nu a mai avut nicio prietenă.
Istoricul familial Paul a povestit că provenea dintr-o familie foarte unită. El avea o soră mai mică.
Ambii părinţi s-au născut în altă ţară. Tatăl lui era un om de afaceri de succes, având
firme atât în SUA, cât şi în ţara sa natală. Paul l-a descris ca fiind o persoană severă şi
critică - un om care se lăuda că „nu-i suferă pe proşti”. Deşi era convins că tatăl său
îl iubeşte, Paul simţea că nu va putea niciodată să fie la înălţimea standardelor impuse
de acesta. De exemplu, dacă Paul venea acasă cu patru note de zece şi un nouă, tatăl
său dorea să ştie ce „n-a mers bine” la cursul la care primise nouă şi ce avea de gând
să facă în legătură cu acest lucru. Tatăl său îl critica şi pentru felul în care se comporta
cu membrii familiei şi cu alte persoane. Despre mama sa, Paul a povestit că era o
persoană iubitoare, liniştită şi tăcută, predispusă în cele mai multe cazuri să îi cedeze
tatălui controlul asupra problemelor familiei. Ea nu prea avea relaţii cu persoane din
afara familiei şi Paul a spus că probabil este timidă. Fratele tatălui lui Paul locuia în
apropiere împreună cu familia sa şi Paul era apropiat de unchiul şi de verii săi.
Gânduri Revenind la problema lui Paul, terapeutul l-a întrebat la ce anume se gândea
automate atunci când era neliniştit în legătură cu serviciul. Paul a răspuns că se temea că şeful
său va crede că este incapabil şi că nu munceşte destul, iar colegii săi consideră că
nu este suficient de interesant sau de deştept. II obseda gândul că poate ar trebui să
demisioneze şi să găsească o slujbă mai puţin stresantă, cum ar fi să conducă un
magazin.
Familiarizarea La sfârşitul primei şedinţe, terapeutul a recapitulat istoricul lui Paul şi situaţia
cu terapia actuală. El a evidenţiat faptul că temerile sale în privinţa serviciului erau legate în
primul rând de ideea de a fi judecat de alţii (şeful, colegii). Deşi Paul se simţea deprimat
acum, depresia părea să fie rezultatul anxietăţii şi al temerilor sale de eşec. Terapeutul
a mai spus că istoricul lui Paul indica temeri mai generale - de a fi considerat incapabil
ori de a fi respins de ceilalţi - şi că acele temeri s-ar putea să stea la baza reacţiei sale
la problemele de serviciu. Terapeutul a avut grijă să adauge că probabil mulţi oameni
ar considera că este stresant să lucreze cu şeful lui. Terapeutul i-a spus lui Paul că are
încredere că poate să-l ajute pe acesta să nu se mai simtă atât de neliniştit în legătură
cu serviciul. El a adăugat că, după ce Paul va mai scăpa de aceste temeri, se va putea
decide dacă doreşte să lucreze şi pentru reducerea anxietăţii cu care se confrunta în
general în situaţii sociale.
Diagnostic Paul a fost de acord şi a spus că se simte uşurat să poată vorbi despre cât
de neliniştit sau de timid s-a simţit cu alte ocazii pe parcursul vieţii sale. El a fost
diagnosticat cu tulburare de anxietate socială, subtipul generalizat, şi tulburare
depresivă majoră, episod singular, intensitate uşoară.
Teme de casă Terapeutul i-a dat Fişa 5.6 cu informaţii despre tulburarea de anxietate socială
pentru pacienţi şi l-a rugat pe Paul să monitorizeze situaţiile în care era anxios în
săptămâna următoare.
Şedinţele 4-6
Intervenţii Paul a spus că se simţea mai puţin deprimat decât la şedinţa anterioară, dar a
cognitive fost la fel de neliniştit la serviciu. Avea de întocmit un dosar în săptămâna aceea şi
lucrase până târziu câteva zile la rând, facându-şi griji. Pe lângă studierea cazului cel
mai relevant pentru dosarul său, petrecuse mai multe ore cercetând o mulţime de alte
cazuri obscure pe care şeful său ar fi putut să le ceară. Terapeutul a sugerat că ar putea
folosi această situaţie pentru a-1 învăţa pe Paul câteva tehnici cognitive de bază. Au
completat împreună o fişă de monitorizare a gândurilor automate.
Gânduri Gândurile automate ale lui Paul erau:

automate
„Nu va fi destul de bun.”
„îmi va cere să-l rescriu.”
„Va fi furios.”
„Va crede că sunt un tâmpit.”
„Va crede că nu m-am străduit destul.”
„Pur şi simplu nu sunt destul de deştept.”
„Urăsc să trăiesc aşa.”
„Vreau să demisionez.”
Examinarea Terapeutul a folosit dialogul socratic pentru a-1 ajuta pe Paul să analizeze
dovezilor validitatea acestor gânduri. Şeful lui Paul îi cerea aproape întotdeauna să rescrie părţi
întregi din dosarele la care lucra şi părea deseori iritat. Terapeutul l-a întrebat pe Paul
dacă acesta se purta la fel cu ceilalţi avocaţi din echipă. El a răspuns că toată lumea
ştia că şeful le cere avocaţilor să revizuiască la nesfârşit dosarele şi era considerat o
persoană nerezonabilă şi exigentă. Terapeutul l-a mai întrebat dacă şeful său i-a sugerat
vreodată că nu munceşte destul. Paul a răspuns că acesta nu pomenise niciodată aşa
ceva. Terapeutul a sugerat că ideea aceasta venea probabil din vreo convingerea mai
veche a lui Paul despre sine. Terapeutul i-a cerut să găsească dovezi care să susţină
faptul că nu ar fi destul de inteligent şi a trecut în revistă reuşitele sale academice.
Apoi l-a întrebat dacă problema era lipsa sa de inteligenţă ori mai degrabă un tipar de
comportament al şefului său. Paul a recunoscut că, dat fiind faptul că şeful său trata pe
toată lumea aşa, probabil că problema era la şef. Totuşi, a adăugat că încă mai crede
că, dacă ar lucra suficient, ar reuşi să se ridice la standardele impuse de acesta. Paul a
fost rugat să noteze aceasta ca o ipoteză la care vor reveni mai târziu.
Categorii Paul a identificat două tipuri de distorsiuni la nivelul gândurilor sale automate:
de gânduri gândire de tip catastrofic şi personalizare. Până la urmă a formulat acest răspuns
distorsionate; raţional prin care să le contracareze: „Şeful nu este niciodată mulţumit de munca
răspunsuri vreunuia dintre subordonaţii săi; nu se poate să fie doar vina mea.” A relatat că nivelul
raţionale anxietăţii sale a scăzut de la 80% la 50%.
Tema de casă Paul a avut de completat fişe de monitorizare a gândurilor pentru fiecare situaţie
anxiogenă cu care avea să se confrunte în săptămâna următoare.
Restructurare In următoarele două şedinţe, terapeutul a analizat împreună cu Paul mai multe
cognitivă fişe de monitorizare a gândurilor şi au lucrat pentru dezvoltarea unor abilităţi cognitive
privitoare la anxietate. Tabelul 5.8 prezintă câteva exemple din gândurile sale automate
în timp ce redacta un e-mail şi răspunsurile sale raţionale la ele. Terapeutul a evidenţiat
faptul că, deşi Paul lucra foarte mult în plus doar ca să evite criticile, dovezile sugerau
că (1) şeful va fi nemulţumit indiferent ce va face Paul şi (2) majoritatea altor oameni
nu păreau să evalueze munca sa în mod negativ.
Comportament Terapeutul a sugerat că munca suplimentară a lui Paul pentru redactarea
de siguranţă documentelor şi a e-mail-urilor ar putea fi considerată un comportament de siguranţă.
Pregătire pentru In şedinţa a cincea, terapeutul a reluat argumentaţia pentru folosirea expunerii
expunere şi l-a rugat pe Paul să alcătuiască ca temă o ierarhie a situaţiilor anxiogene de la
serviciu. In şedinţa a şasea, ei au analizat ierarhia şi au decis că în şedinţa următoare
pot începe cu expunerea în imaginar la temerile sale în legătură cu criticile şefului.
Figura 5.2 prezintă cum a completat Paul Fişa 5.4, Lista situaţiilor sociale anxiogene
pentru pacienţi.
Şedinţele 7-10
Expunerea în Şedinţa 7 a durat 90 de minute. Terapeutul a povestit (şi a înregistrat) un scenariu
imaginar imaginar în care Paul pregăteşte un dosar pentru şeful său. Paul a muncit mult la acest
dosar, dar a hotărât să nu mai lucreze în plus, aşa cum a făcut în ultima vreme. Şeful îl
cheamă în birou şi îi spune că nu este mulţumit deloc de dosar şi că trebuie să-l refacă
în întregime. îi spune lui Paul că are mari îndoieli în legătură cu sârguinţa şi cu etica sa
profesională şi chiar se întreabă dacă are calităţile intelectuale necesare unei activităţi
de acest nivel.
Habituarea Paul a raportat un nivel maxim de 8 unităţi subiective de distres în timp ce
asculta scenariul. Anxietatea a atins nivelul maxim atunci când i-au fost puse la
îndoială dedicarea şi capacităţile. Paul a trebuit să asculte acea parte a înregistrării
încă de şase ori. Nivelul unităţilor subiective de distres a scăzut pană la urmă la 5.
Temă de casă Tema lui Paul a fost să asculte zilnic înregistrarea, toată săptămâna următoare.
I s-a cerut să reia segmentul respectiv până când nivelul de distres scade la jumătate
în ziua respectivă.
TABELUL 5.8. Gândurile automate ale lui Paul şi răspunsurile raţionale în legătură cu redactarea unui
e-mail.
Gând automat Răspuns raţional
„Nu ştiu ce să spun.” „Trebuie doar să comunic informaţia.”
„Trebuie să fie scris corect.” „Este corespondenţă internă, nu contează dacă e
perfectă sau nu.”
„El va crede că habar n-am despre ce vorbesc.' „Eu cunosc cazul mai bine decât el.”
„Va crede că sunt neglijent şi neatent.” „Şi eu primesc frecvent e-mail-uri cu greşeli de
ortografie.”
„De ce nu sunt în stare să fac asta?” „Sunt în stare, dar pur şi simplu devin agitat.”
„Pur şi simplu nu sunt capabil.” „Dacă învăţ să mă îngrijorez mai puţin, poate voi reuşi
să mă descurc cu slujba aceasta.”
Categorii de gânduri distorsionate: predicţia viitorului,

citirea minţii, gândire dihotomică, catastrofare
Expunerea in Terapeutul i-a sugerat mai lui Paul să înceapă expunerea in vivo, încercând să
vivo reducă timpul pentru redactarea unui e-mail intern la 15 minute şi să-l trimită imediat,
chiar dacă acest lucru îi va produce o stare de anxietate. A fost rugat să îşi noteze
temerile resimţite înainte de a trimite unul dintre aceste mail-uri.
In şedinţa următoare, Paul a relatat că după încheierea exerciţiilor de expunere
în imaginar primite ca temă de casă, nivelul distresului scăzuse la 2. A mai spus că a
început să realizeze faptul că toate criticile şefului său nu însemnau chiar atât de mult,
deşi încă îl deranjau. A reuşit şi să trimită mail-uri tară să mai piardă atât de mult
timp cu redactarea lor. Temerile pe care şi le notase erau legate de faptul că probabil
colegii vor corecta textele trimise de el şi că îl vor crede incapabil. In schimb, a primit
răspunsuri obişnuite, fără niciun fel de critică. Cu toate acestea, nu era convins că
acest lucru însemna că oamenii nu aveau o părere proastă despre el.
„ Fantezia de Terapeutul a iniţiat apoi un joc de rol după scenariul cel mai temut, în care el era
groază ” un coleg de serviciu de-al lui Paul care îi spunea că este indignat de faptul că mail-ul
trimis de el nu fusese perfecţionat şi că acest lucru îi crea o imagine cât se poate de
proastă. Paul a înţeles cât de exagerată ar fi o astfel de reacţie.
Expunere; In următoarele 2 săptămâni, Paul a primit ca temă de casă să trimită persoanelor
renunţarea la din afara firmei mesaje pe care să nu se străduiască să le redacteze perfect şi să trimită
comportamen colegilor mesaje în care să strecoare deliberat câteva greşeli de ortografie. Deşi Paul a
tele de siguranţă raportat un nivel al distresului de 7-8 faţă de această ideea de a îndeplini aceste sarcini,
a fost de acord cu ele.
Terapeutul i-a sugerat să înceapă prin a lucra mai puţin la documentaţiile pe care
le întocmea pentru şeful său, să lucreze exact atât când considera că ar lucra un avocat
inteligent, competent, de rangul său, pentru un şef rezonabil, fără să exagereze cu
munca în încercarea de a evita criticile acestuia. Cei doi urmau să analizeze gândurile
lui Paul de dinainte şi de după exerciţiile de expunere.
Şedinţele 11-14
Ameliorarea în şedinţa următoare, Paul a relatat că nu mai era atât de neliniştit în legătură cu
simptomelor serviciul. El a început să doarmă mai bine şi să petreacă mai puţin timp îngrijorându-
se pentru problemele de serviciu în zilele de weekend. Cu toate acestea, el încă mai
credea că reprezintă un eşec să nu se ridice la înălţimea aşteptărilor şefului său.
Gânduri Paul a afirmat că îşi doreşte să înceapă să lucreze la relaţiile lui sociale. El a
automate legate spus că nu crede că are abilităţile necesare pentru a întreţine o conversaţie şi pentru a
de situaţiile crea o conexiune cu cineva. El simţea acest lucru la serviciu, în relaţiile cu prietenii
sociale şi de fiecare dată când încerca să invite o fată la întâlnire. Gândurile tipice în aceste
situaţii erau „Nu voi şti ce să spun. Nu voi fi în stare să spun nimic interesant. Nu ştiu
cum să vorbesc cu oamenii, sunt o persoană plictisitoare. Alţi ţipi sunt mai amuzanţi
decât mine.” De asemenea, Paul credea că oamenii vor observa că este anxios şi îl vor
judeca; din acest motiv evita deseori să iniţieze conversaţii. Terapeutul a sugerat că
Expunere prin acesta ar putea fi motivul pentru care se simţea exclus din grupul colegilor de serviciu.
jocul de rol Terapeutul i-a propus lui Paul să interpreteze împreună rolurile unor interlocutori
într-o conversaţie obişnuită. Paul a fost foarte neliniştit atunci când a auzit această
idee, dar până la urmă a fost de acord. După câteva starturi greşite, Paul a reuşit să îşi
joace rolul şi a fost surprinzător de priceput.
Feedback Când au încheiat jocul de rol, terapeutul l-a întrebat pe Paul cum crede că s-a
descurcat. Paul şi-a acordat nota 7, fiindcă nu fuseseră pauze stânjenitoare, dar nici
nu credea că a spus ceva interesant. Terapeutul i-a răspuns că el consideră că Paul se
descurcase foarte bine. Aceasta a condus la o discuţie privind aşteptările exagerate ale
lui Paul legate de modul în care trebuie să se desfăşoare o conversaţie.
Numele pacientului:. Paul Săptămâna:___ 6_
Vă rugăm să enumeraţi toate situaţiile sociale pe care le evitaţi sau care vă provoacă anxietate. Notaţi
în coloana a doua dacă evitaţi situaţia respectivă. în coloana a treia, notaţi nivelul de anxietate pe care
îl resimţiţi (sau l-aţi resimţi) atunci când vă aflaţi în situaţia respectivă, de la 0 (deloc) la 10 (anxietate
maximă).
Situaţie socială Evitată? Distres

Da/Nu (0-10)
S ă m ă în tâ ln e s c c u c o le g ii d e tru p ă . Nu 4
S ă s ta u d e v o r b ă c u c o le g ii d e s e r v ic iu . U n eo ri 5
S ă d is c u t c u şe fu l. Nu 6
S ă s c r iu u n e -m a il. Nu 6
S ă m e r g la o p e tr e c e r e . U n eo ri 7
S ă v o r b e s c c u o f e m e i e p e c a re n u o c u n o sc . Da 8
S ă în to c m e s c u n dosar. Nu 9
S ă in v it p e c in e v a la în tâ ln ire . Da 10
FIGURA 5.2. Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi (Fişa 5.4), completată de Paul
Tema de casă: Terapeutul i-a spus lui Paul că majoritatea conversaţiilor obişnuite sunt despre
Experiment subiecte banale. Tema de casă a lui Paul a fost să urmărească despre ce discută de fapt
comportamental colegii săi la serviciu şi să încerce să iniţieze scurte conversaţii cu ei despre subiecte
şi expunere care nu aveau legătură cu munca.
Verificarea temei Paul s-a întors foarte supărat la şedinţa următoare. A spus că tema a mers bine.
de casă De fapt, urmărise câteva conversaţii „plictisitoare” între colegi şi a iniţiat el însuşi
câteva conversaţii.
Analiza detaliată Totuşi, Paul a mers la o petrecere sâmbătă seara. înainte de petrecere fusese
a unui eveniment anxios, aşa că la eveniment s-a gândit să bea ceva pentru a-şi reduce anxietatea. S-a
social îmbătat destul de tare. A încercat să iniţieze câteva conversaţii, inclusiv cu o fată de
care se simţea atras, dar a avut impresia că lucrurile n-au mers bine. A doua zi s-a trezit
simţindu-se groaznic şi a zăcut 2 ore în pat, reluând în minte de mai multe ori fiecare
moment al serii precedente. Gândurile sale erau: „M-am făcut de râs. Toată lumea a
văzut că eram beat. Nimeni n-a vrut să stea de vorbă cu mine.”. Când a fost întrebat,
Paul a recunoscut că nimeni nu spusese nimic negativ despre comportamentul său în
timpul petrecerii şi nici după aceea.
Procesare post- Terapeutul a evidenţiat efectul negativ pe care procesarea „post-eveniment” îl
eveniment are asupra dispoziţiei lui Paul. T-a recomandat ca atunci când se surprinde reluând în
minte momentele unui eveniment social, să se ridice şi să se angajeze într-o activitate
productivă. Dacă gândurile negative revin mai târziu, i-a propus să le noteze într-o
fişă.
Restructurare în următoarele două şedinţe s-au analizat temerile lui Paul legate de interacţiunile
cognitivă şi sociale. Convingerile sale se referau la faptul că trebuie să fie interesant şi spiritual
expunere dacă vrea să fie agreat, că el nu era nici una, nici alta, şi că timiditatea era un defect
personal. Terapeutul a lucrat cu Paul pentru a contracara toate aceste asumpţii negative.
Identificarea După ce terapeutul a analizat interacţiunile sociale ale lui Paul, cei doi au constatat
comportamen că acesta putea să iniţieze o conversaţie şi să adreseze întrebări interlocutorului său,
telor de siguranţă dar că rareori dezvăluia ceva despre propriile experienţe sau sentimente. El se temea
că oamenii nu l-ar mai plăcea dacă l-ar cunoaşte cu adevărat, şi mai ales dacă i-ar afla
slăbiciunile. Terapeutul a sugerat că acesta ar fi motivul - mai degrabă decât un deficit
de abilităţi - pentru care îi era atât de greu să stabilească legături cu oamenii. Obiceiul
de a evita să dezvăluie ceva despre sine a fost identificat ca fiind un alt comportament
de siguranţă şi terapeutul i-a recomandat să încerce să strecoare câte un detaliu de
natură personală în fiecare conversaţie. Ideea de a face acest lucru l-a neliniştit pe
Paul, dar a fost de acord să încerce.
Şedinţele 15-19
în şedinţa următoare, Paul a spus că se simţea mai bine. Era mai puţin neliniştit
în privinţa serviciului şi, deşi şeful lui era la fel de sever, Paul nu mai lua personal
criticile lui. în continuare îi era greu să vorbească despre sine, dar se străduia să facă
acest lucru mai des. El a relatat că a avut câteva conversaţii „decente” cu colegii de
serviciu. Cu toate acestea, a menţionat că era încă nemulţumit de sine şi parcă auzea
mereu în capul lui o voce care îi spunea cât este de jalnic.
Gânduri Terapeutul l-a rugat pe Paul să noteze ceea ce îi spunea vocea aceea. Paul a
automate scris:
„Nu eşti în stare să întreţii o conversaţie.”
„Eşti leneş. Nu te străduieşti destul.”
„Nu ai ajuns nicăieri şi nu ai realizat nimic.”
„Nu te descurci cu oamenii.”
„Viaţa ta este complet neînsemnată.”
„Nu eşti bun de nimic.”
Răspunsuri Terapeutul a remarcat tonul foarte critic, tranşant al acestor gânduri. împreună
raţionale cu Paul a analizat dovezile care le infirmă, inclusiv munca depusă în şcoală şi în carieră,
rezultatele sale remarcabile, realizările sale şi relaţiile pe care totuşi le avea. Paul a
răspuns că, deşi într-o anumită măsură înţelegea că aceste gânduri sunt exagerate, ele
continuau să-l macine.
Expunerea la Terapeutul a propus o altă manieră de abordare a gândurilor negative. El a
gânduri negative sugerat ca Paul să le citească în timpul şedinţei, cu voce tare, în mod repetat timp
de câteva minute. La început Paul a fost puţin rezervat şi stânjenit, dar după a patra
repetiţie vocea sa a prins putere şi a dobândit un ton neobişnuit de ferm şi de sarcastic.
Atunci a fost clar că fusese activată o amintire de natură emoţională. Paul a repetat
în continuare gândurile cu voce tare timp de aproximativ 5 minute, răstimp în care
vocea sa a revenit la tonul normal şi emoţia a scăzut în intensitate. în discuţia care a
urmat după acest exerciţiu, Paul a spus că nivelul subiectiv de distres crescuse foarte
mult după primele câteva repetiţii, dar spre sfârşit s-a simţit mai calm, iar cuvintele au
început să îşi piardă însemnătatea.
Paul şi terapeutul au numit această voce interioară „Criticul”. Paul a primit ca
Restructurarea
temă să îşi repete gândurile timp de 10 minute în fiecare dimineaţă, pe lângă tema de
schemei
expunere prin care i se cerea să iniţieze conversaţii, să vorbească despre sine şi să
cognitive
încerce să limiteze efortul exagerat pe care îl depunea pentru îndeplinirea sarcinilor
de serviciu.
în şedinţa următoare Paul a spus că repetarea acuzaţiilor Criticului cu voce
tare fusese un exerciţiu foarte util. Pe la sfârşitul săptămânii a înţeles cât erau de
neîntemeiate. A recunoscut faptul că tonul vocii era acelaşi cu al tatălui său, aşa cum
şi-l amintea din copilărie. A continuat spunând că dificultăţile pe care le-a întâmpinat
în încercarea de a face faţă problemelor cu şeful său se datorau faptului că acele
critici, atât de asemănătoare cu ale tatălui său, redeşteptaseră vechile sale sentimente
de neputinţă şi de inferioritate. Fără îndoială, simţea că vocea Criticului avea încă
putere asupra sa.
Ca temă de casă, Paul a fost rugat să noteze situaţiile în care se activa vocea
Criticului. în şedinţa următoare Paul a relatat că vorbise la telefon cu un văr din partea
mamei şi cu soţia lui; aceştia locuiau la ţară, în casa familiei. A spus că i s-a părut o
conversaţie stângace şi nefirească, iar vocea critică i-a spus mai târziu că mersese
de-a dreptul prost. Cea mai mare parte a şedinţei a fost dedicată contracarării vocii
Criticului.
Restructurare Deoarece Paul estima că gândurile negative nu se reduseseră suficient după
cognitivă: Punct- prima rundă de răspunsuri raţionale, terapeutul a folosit tehnica punct-contrapunct.
contrapunct După fiecare repriză de răspunsuri raţionale, Paul a fost rugat să evalueze nivelul de
încredere în validitatea gândurilor negative. Dacă Paul încă mai era convins de ele, era
întrebat „Ce ar spune Criticul acum?”. Au notat noul set de gânduri negative şi apoi
acestea au fost disputate. Procedeul s-a repetat până când convingerea emoţională a
lui Paul privind aceste gânduri a fost eliminată aproape complet. Tabelul 5.9 prezintă
întregul exerciţiu.
Focalizarea Recapitulând ceea ce a realizat împreună cu Paul, terapeutul a subliniat faptul
atenţiei că standardele de perfecţiune impuse de Critic l-au determinat pe acesta să urmărească
şi să îşi evalueze performanţele în mod continuu, pentru a identifica orice posibilă
greşeală. Aceasta a condus la creşterea anxietăţii şi la concluzia că eşuase. Dar atunci
când s-a focalizat asupra obiectivului interacţiunii (în cazul convorbirii telefonice,
acela de a-şi exprima afecţiunea faţă de vărul său şi de a afla cum o mai duce), impresia
sa a fost că reuşise să-l atingă. Recomandarea terapeutului a fost aceea de a încerca să
se concentreze asupra performanţei şi să o evalueze în funcţie de obiectivele urmărite
TABELUL 5.9. Tehnica punct-contrapunct în cazul convorbirii telefonice a lui Paul cu vărul său
Comentariile Criticului Răspunsuri raţionale (nivel de încredere în gândurile
negative)
„Asta numeşti o conversaţie reuşită?” „N-a fost perfect, dar aşa se întâmplă cu majoritatea
„A fost doar o grămadă de clişee.” conversaţiilor - mai ales cu oameni pe care nu i-am văzut
de atâţia ani. Nu sunt prea apropriat de verişorii aceştia şi
nu sunt la curent cu evenimentele din viaţa lor.” (80%)
„Nu te descurci deloc într-o conversaţie.” „Multe conversaţii sunt aşa - politicoase şi banale.
„Tot ceea ce ai spus a fost politicos şi banal. Nici Conversaţia cu soţia lui a fost reuşită: s-a bucurat că
măcar nu-ţi aminteşti numele copiilor.” am întrebat-o despre fiul lor. Habar n-a avut că nu-mi
aminteam numele lui.”
„Nu este adevărat că nu mă descurc într-o conversaţie.
Celelalte persoane sunt la fel de implicate. Vărul meu nu
este un tip vorbăreţ. Problema este propria mea percepţie
că nu m-aş descurca (şi vocea ta critică).” (50%)
„Nici măcar nu ai fost în stare să vorbeşti (limba „Da, limba mea (maternă) este destul de stâlcită, dar
maternă).” totuşi mă descurc. Ei s-au obişnuit cu acest lucru şi chiar
glumim în legătură cu asta.” (40%)
„Da, am mai auzit aceste scuze. Unele explicaţii „Aşa faci întotdeauna, mă cicăleşti şi priveşti partea goală
sunt întemeiate. Dar concluzia este totuşi că nu eşti a paharului. Nu trebuie neapărat ca toate conversaţiile
în stare să întreţii o conversaţie. Dacă ai fi, aceasta să fie perfecte. Verii mei s-au bucurat că au reuşit să mă
nu ar mai reprezenta o problemă pentru tine.” găsească la telefon. Faptul că le-am răspuns cu căldură a
fost suficient pentru ei. Tu eşti cel care cauţi perfecţiunea
- din nou.” (20%)
cu persoana respectivă, mai degrabă decât în funcţie de propriile acţiuni şi/sau semne
ale anxietăţii.
Restructurarea Majoritatea şedinţei următoare a fost dedicată analizei interacţiunilor sociale
schemei cognitive actuale a^e lui Paul. în orice caz, Paul a menţionat că l-a ajutat să lucreze la impactul
pe care l-a avut tatăl său asupra stimei sale de sine, că a fost foarte folositoare şi că
dorea să continue să lucreze în această direcţie. Terapeutul l-a îndemnat pe Paul să
încerce să scrie două scrisori adresate tatălui său, aşa cum şi-l amintea din copilărie.
Prima trebuia să fie din partea lui Paul ca adult, iar cea de-a doua din partea unchiului
său.
Reformularea Paul a adus scrisorile sale în şedinţa următoare. A fost îndemnat să îşi imagineze
scenariilor în că tatăl său (aşa cum îl cunoscuse în copilărie) era aşezat pe scaunul gol din faţa lui.
imaginar Apoi să îi citească tatălui său fiecare scrisoare cu voce tare. în prima scrisoare, Paul
îşi exprima dragostea pentru tatăl său, dar vorbea şi despre cât de mult şi-a dorit
să îl mulţumească şi cât de mult îl răneau criticile sale. Dar scrisoarea din partea
unchiului a fost cea mai emoţionantă. începea cu faptul că îi purta un mare respect
tatălui lui Paul, dar continua să vorbească extrem de elocvent despre observaţiile
unchiului său cu privire la modul în care tatăl lui Paul îl trata pe băiat şi impactul pe
care comportamentul tatălui îl avea asupra fiului său. La sfârşitul şedinţei, Paul a spus
că i-a fost greu să scrie şi să citească acele scrisori, dar aceasta la ajutat să înţeleagă
faptul că vocea Criticului din mintea sa era o reflectare a aşteptărilor exagerate ale
tatălui său, mai degrabă decât a eşecurilor sau greşelilor sale.
Şedinţele 20-24
A p lic a r e a în următoarele şedinţe, Paul şi terapeutul au continuat exerciţiile de expunere
te h n ic ilo r şi contracararea cognitivă a vocii Criticului. La câteva săptămâni după exerciţiul cu
c e n tr a te p e cele două scrisori, Paul a descris o interacţiune cu şeful său. Acesta îi înapoiase iar
s c h e m e c o g n itiv e un dosar, solicitându-i să opereze numeroase schimbări. Pentru prima dată. Paul a
la s itu a ţia spus ceva legat de faptul că schimbările pe care i le cerea erau complet diferite de
a c tu a lă â indicaţiile pe care i le-a dat iniţial. Şeful său a recunoscut că are dreptate. El a mai
spus că ştie că lumea îl consideră o persoană dificilă, dar convingerea sa era că această
severitate este o cerinţă impusă de postul pe care îl ocupa. Paul s-a declarat mulţumit
că obţinuse această recunoaştere din partea şefului său. Terapeutul a observat faptul
că, deşi nu lucrase cu Paul pentru dezvoltarea asertivităţii şi nici măcar nu propusese
acest lucru, se părea că munca lor recentă vizând relaţia cu tatăl său l-a ajutat pe Paul
să se apere în această situaţie.
Şedinţele 25-42
Extinderea Paul a relatat că se simţea mult mai bine. Nu mai era deprimat, era mult mai
intervenţiei puţin anxios în legătură cu problemele de serviciu şi, în ciuda faptului că mai avea
mult de lucru în această privinţă, totuşi se simţea mai degajat în preajma altor oameni.
A spus că dorea să continue să lucreze pentru a învinge temerile cu care se confrunta
în situaţii sociale, inclusiv cele în care trebuia să invite o fată la întâlnire, dar că
dorea să vină mai rar la şedinţele de terapie. Ţinând seama de progresul pe care îl
Reducerea înregistrase Paul, terapeutul a fost de acord să se întâlnească o dată la două săptămâni.
treptată a Paul şi terapeutul s-au mai întâlnit timp de aproximativ 10 luni, reducând până
tratamentului la urmă şedinţele la una pe lună.
Expunerea Exerciţiile de expunere au constat în iniţierea unor conversaţii cu femei de care
se simţea atras la diverse evenimente sociale şi stabilirea unor întâlniri cu femei pe
care le cunoştea prin intermediul site-urilor cu anunţuri matrimoniale.
Paul a continuat să progreseze. Spre sfârşitul perioadei de tratament a întâlnit
prin internet o femeie cu care a început să se vadă în mod regulat. Nu se mai simţea
atât de anxios la serviciu, dar a hotărât că nu mai doreşte să lucreze cu şeful său şi a
început să îşi caute alt loc de muncă. Simţea că acum are „instrumentele'” necesare
pentru a „zbura singur’ o vreme. Terapeutul a fost de acord cu acest lucru.
încheierea El a discutat împreună cu Paul despre diverşi factori de stres care ar putea
intervenţiei apărea în viitor şi au recapitulat tehnicile pe care Paul le-a considerat folositoare.
La finalul terapiei, cei doi au rămas înţeleşi că, dacă are nevoie în viitor, Paul poate
oricând să ia legătura cu terapeutul său.
FIŞA 5.1. Cauzele anxietăţii sociale
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi an xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 5.2. Chestionarul de evaluare a anxietăţii sociale (CFS), pentru pacienţi
Numele pacientului:_______________________________________________Data de azi:_______________
în tabelul de mai jos sunt trecute situaţiile sociale de care de obicei oamenilor le este teamă. Vă rugăm să treceţi
nivelul de anxietate pe care îl resimţiţi dumneavoastră de obicei în fiecare dintre aceste situaţii. în cazul în care
evitaţi situaţia respectivă, treceţi nivelul de anxietate pe care l-aţi resimţi dacă aţi fi în situaţia respectivă. Vă
rugăm să adăugaţi orice altă situaţie socială care vă induce anxietate.
Situaţie Deloc Puţin Moderat Ridicat

(0) (1) (2) (3)
Să vorbesc în faţa altor oameni.
Să merg la petreceri.
Să cunosc oameni noi.
Să iniţiez o conversaţie.
Să contrazic pe cineva.
Să discut cu un superior la locul de muncă.
Să invit pe cineva la o întâlnire.
Să merg la întâlniri de afaceri.
Să fac contact vizual direct.
Să beau sau să mănânc în prezenţa altora.
Să scriu în faţa altor persoane.
Să cer informaţii sau ajutor.
Să folosesc toalete publice în prezenţa altor

persoane.
Altele:
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 5.3. Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz
de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Numele pacientului:____________________________________________________ Data de astăzi:__________

Numele terapeutului:__________________________________________ Numărul şedinţelor efectuate:_______
S c o r u r i o b ţ i n u t e Ia te s te
Chestionai' de anxietate socială (SSQ)______ Inventar de depresie Beck-II (BDI-II)_______

Inventar de anxietate Beck (BAI)_________ Scala de adaptare în cuplu (DAS)_________
Evaluarea globală a funcţionării (GAF)_______
Alte chestionare (specificaţi)____________________________________________________________________
U z d e a g e n ţi f a r m a c o l o g i c i
Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)__________________________________________________
I s to r i c (d o a r p e n t r u e v a lu a r e a in iţia lă )
Episoade anterioare de anxietate:

(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Capitolul 5. T u lb u ra re a d e a n x ie ta te s o c ia lă (F o b ia s o c ia lă ) 243
FIŞA 5.3. Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe,
istoric, progresul intervenţiei şi recomandări (p. 2 din 2)
Episoade anterioare de depresie sau alte tulburări psihiatrice (specificaţi natura acestora):
Progresul intervenţiei (doar pentru evaluările ulterioare)

Expuneri realizate:_______________________________
Situaţii încă evitate:
Comportamente de siguranţă rămase:
Distorsionări cognitive care trebuie abordate:
Recomandări
Evaluarea şi reevaluarea tratamentului medicamentos:
Nevoia intensificării serviciilor:
Terapie de cuplu:
Altele:
FIŞA 5.4. Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi
Numele pacientului:___________________________________________________ Săptămâna:____________
Vă rugăm să enumeraţi toate situaţiile sociale pe care le evitaţi sau care vă provoacă anxietate. Notaţi în coloana
a doua dacă evitaţi situaţia respectivă. în coloana a treia, notaţi nivelul de anxietate pe care îl resimţiţi (sau l-aţi
resimţi) atunci când vă aflaţi în situaţia respectivă, de la 0 (deloc) la 10 (anxietate maximă).
Evitată? Distres
Situaţie socială
Da/Nu (0-10)
Din P la n u ri d e tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Capitolul 5. T u l b u r a r e a d e a n x ie ta te s o c ia lă (F o b ia so c ia lă ) 245
FIŞA 5.5. Inventarul comportamentelor de siguranţă pentru pacienţii cu anxietate

socială
Numele pacientului:_____________________________________________________ Săptămâna:__________
Vă rugăm să treceţi în tabelul de mai jos toate activităţile pe care le faceţi sau evitaţi să le faceţi în situaţii
sociale pentru a vă reduce anxietatea. Exemple de comportamente adoptate cu scopul de a reduce anxietatea:
strângeţi un pahar ca să nu se vadă că vă tremură mâinile sau staţi în ultima bancă să nu se uite nimeni direct la
dumneavoastră. Exemple de comportamente evitate: să vă prezentaţi unei persoane sau să contraziceţi pe cineva,
în a doua coloană, vă rugăm să treceţi nivelul de anxietate pe care l-aţi resimţi dacă aţi schimba comportamentul
respectiv, de la 0 (lipsa totală a anxietăţii) la 10 (nivel maxim de anxietate).
Comportamente de siguranţă Distres

(0-10)
Comportamente efectuate:
Comportamente evitate:
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor dc autor).
FIŞA 5.6. Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi
CE ESTE TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ?

Tulburarea de anxietate socială este teama resimţită într-una sau mai multe situaţii sociale. Exemple de asemenea
situaţii sunt: susţinerea unui discurs în public, întâlnirea unor persoane noi, participarea la petreceri, invitarea unei
alte persoane la întâlnire, mâncatul în public, folosirea toaletelor publice, discuţiile cu persoane cu statut superior,
discuţiile în contradictoriu şi altele.
Persoanelor cu tulburare de anxietate socială le este teamă să nu acţioneze în aşa fel încât să creeze o impresie
negativă. Deseori se tem că lumea va observa semnele anxietăţii lor, de exemplu, că roşesc, că le temură mâinile
sau că transpiră. Persoanele cu tulburare de anxietate socială evită situaţiile care le produc disconfort. Atunci
când nu le pot evita, ele resimt o teamă intensă ori se simt extrem de stânjenite. Uneori, aceste persoane pot avea
şi atacuri de panică. Anxietatea socială este o formă severă de timiditate care poate cauza probleme în vieţile
oamenilor. Uneori aceste probleme sunt minore, cum ar fi atunci când cineva nu poate răspunde în clasă. Insă
există şi cazuri în care problema se agravează. Majoritatea persoanelor cu anxietate socială au puţini prieteni, se
simt singure şi întâmpină probleme în realizarea obiectivelor pe care şi le propun la şcoală sau la serviciu.
CINE DEZVOLTĂ TULBURARE DE ANXIETATE SOCIALĂ?

Tulburarea de anxietate socială este foarte des întâlnită. Mai mult de una din opt persoane suferă la un moment
dat în viaţă de tulburare de anxietate socială. Mult mai multe persoane prezintă simptome de timiditate care nu
sunt suficient de severe pentru a se stabili un diagnostic de tulburare de anxietate socială. De obicei, tulburarea
de anxietate socială se instalează în adolescenţa timpurie, dar există cazuri în care aceasta debutează mult mai
devreme. în cazul în care persoana nu apelează la ajutor de specialitate, problema se poate agrava şi poate persista
ani întregi.
CARE SUNT CAUZELE TULBURĂRII DE ANXIETATE SOCIALĂ?

Există mai mulţi factori care contribuie la dezvoltarea şi menţinerea tulburării de anxietate socială:
• Factori genetici. S-a observat că persoanele cu tulburare de anxietate socială au adesea rude timide
sau anxioase.
• Experienţe anterioare de viaţă. Multe persoane cu tulburare de anxietate socială îşi aduc aminte
de situaţii din trecut în care s-au simţit stânjenite sau umilite. Aceasta le determină să se teamă să nu
trăiască din nou aşa ceva. Experienţele negative cu părinţii, cu alţi membri ai familiei, cu unii colegi
pot contribui la anxietatea socială.
• Stil de gândire negativ. Majoritatea persoanelor cu tulburare de anxietate socială au aşteptări negative
în legătură cu ceea ce urmează să se întâmple în situaţii sociale. Cele mai frecvente gânduri de felul
acesta sunt: „Nu voi reuşi să găsesc o temă de conversaţie.”, „Mă voi face de râs.”, „Se va vedea că
îmi este teamă.”. De asemenea, aceste persoane îşi stabilesc standarde de neatins, cum ar fi „Niciodată
nu ar trebui să-mi fie frică.”, „Trebuie să fii frumos şi inteligent ca să te placă lumea.” sau „Trebuie
să obţin aprobare din partea tuturor.”. în general, aceşti pacienţi au o imagine negativă de sine,
considerându-se „plicticoşi”, „ciudaţi” sau „total diferiţi de ceilalţi”.
• Evitare. Persoanele suferind de tulburare de anxietate socială tind să evite situaţiile anxiogene.
Aceasta le scade anxietatea pe termen scurt. Pe termen lung, evitarea le împiedică să îşi dea seama de
faptul că temerile lor sunt exagerate, iar acest lucru contribuie la menţinerea anxietăţii.
• Comportamente de siguranţă. Uneori oamenii participă la evenimente sociale, dar fac anumite
lucruri pentru a evita cu orice preţ să se facă de ruşine - nu adresează niciun fel de întrebări, strâng
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tru depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Rohert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 5 . 6 . Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi (p . 2 d in 2 )
cu putere paharul, ca să nu se vadă că le tremură mâinile. Aceste „comportamente de siguranţă”,

asemenea evitării, îi împiedică pe oameni să realizeze faptul că se pot descurca bine în situaţii sociale
fără vreun efort suplimentar.
• Lipsa abilităţilor sociale. Unele persoane suferind de tulburarea de anxietate socială nu au avut ocazia
să dobândească abilităţi sociale. Aceste neajunsuri le pot crea probleme în anumite situaţii sociale. în
alte cazuri însă, oamenii au abilităţile sociale necesare, însă devin atât de anxioşi, încât nu reuşesc să le
pună în aplicare.
CUM ACŢIONEAZĂ TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ASUPRA TULBURĂRII DE

ANXIETATE SOCIALĂ?
Terapia cognitiv-comportamentală vă ajută să schimbaţi convingerile care vă induc teama. Terapeutul vă va
învăţa cum să vă identificaţi gândurile negative şi cum să gândiţi mai realist despre situaţiile sociale şi despre
propria persoană. De asemenea, vă va ajuta să gestionaţi gradual situaţiile de care anterior v-a fost teamă. Astfel,
veţi putea observa că de obicei temerile dumneavoastră nu se adeveresc şi că urmările unor rezultate negative nu
sunt atât de grave. Cu timpul, veţi deveni mai puţin anxios şi veţi dobândi mai multă siguranţă de sine. în plus,
terapeutul vă poate ajuta să dobândiţi abilităţile sociale de care aveţi nevoie şi modalităţile prin care vă puteţi
relaxa, dacă este nevoie.
Mai multe studii au evidenţiat faptul că persoanele care beneficiază de terapie cognitiv-comportamentală pentru
ameliorarea tulburării de anxietate socială ajung să resimtă mai puţină anxietate. De obicei, ele continuă să se
simtă mai bine şi după terminarea terapiei.
CÂT DUREAZĂ TERAPIA?

în cazul persoanelor cu simptomatologie uşoară spre moderată, 16-20 de şedinţe sunt de regulă suficiente.
Persoanele care se tem de o singură situaţie socială, cum ar fi susţinerea unui discurs în public, s-ar putea să aibă
nevoie de un număr mai mic de şedinţe. Persoanele cu simptomatologie severă vor avea nevoie de mai multe
şedinţe.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS POATE SĂ AJUTE?

Există mai multe tipuri de medicamente care şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul tulburării de anxietate
socială. Medicul sau psihiatrul vă poate spune dacă medicaţia ar fi opţiunea potrivită pentru dumneavoastră.
Medicamentele au efecte imediate mai rapide. Pe de altă parte, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit cel
puţin la fel de eficientă şi cu rezultate mai bune pe termen lung.

Multe persoane sunt temătoare la începutul intervenţiei. Este firesc să vă îngrijoraţi în legătură cu faptul că vă veţi
simţi stânjenit sau judecat, ori să vă întrebaţi dacă terapia vă poate sau nu ajuta. Tot ceea ce trebuie să faceţi este
să fiţi dispus să daţi terapiei o şansă. Terapeutul vă va ajuta să învăţaţi lucruri prin care vă puteţi ameliora starea
şi pe care va trebui să le exersaţi şi între şedinţe. Exerciţiile de la început vor fi simple, dar, pe parcurs, pe măsură
ce dobândiţi mai multe abilităţi, ele vor deveni din ce în ce mai complexe. Cu cât exersaţi mai mult, cu atât cresc
şansele dumneavoastră de a învinge anxietatea socială.
CAPITOLUL 6
T ulburarea de stres p osttrau m atic
Simptome
Prin definiţie, tulburarea de stres posttraumatic (prescurtat TSPT în acest capitol) este reacţia
individului la un eveniment traumatic. Experienţe traumatizante tipice care pot conduce la instalarea
acestei tulburări sunt: războiul, abuzul sexual sau atacul fizic, accidente grave, dezastre, încarcerarea sau
tortura şi diagnosticarea cu o boală care ameninţă viaţa.
Principalele simptome ale TSPT sunt amintirile intruzive referitoare la evenimentul traumatic.
Acestea pot apărea sub forma amintirilor recurente, a coşmarurilor sau a flashback-urilor (în care persoana
se percepe pe sine ca retrăind situaţia traumatică). In plus, persoanele cu TSPT tind să evite stimulii
interni şi externi asociaţi evenimentului traumatic, această evitare conducând la senzaţia de amorţire
emoţională sau de detaşare. Aceste persoane prezintă şi niveluri ridicate de activare neurofiziologică care
pot avea ca rezultat furie cronică, insomnie, dificultăţi de concentrare şi senzaţia de a fi mereu în pericol.
Pentru a întruni criteriile pentru un diagnostic de TSPT, persoana trebuie să prezinte aceste simptome
timp de cel puţin o lună. Dacă simptomele durează de mai puţin de 3 luni, tulburarea este „acută”; altfel,
este considerată „cronică”. Dacă simptomele s-au instalat după mai mult de 6 luni de la evenimentul
traumatic, tulburarea este descrisă ca fiind „cu declanşare întârziată”. Pacienţii care au suferit trauma
cu mai puţin de o lună în urmă, dar care prezintă simptome similare cu cele ale TSPT având ca rezultat
deficite grave pe o durată de cel puţin 2 zile, sunt diagnosticate cu tulburare de stres acut.
Pentru o descriere amănunţită a criteriilor curente de diagnostic pentru TSPT, consultaţi DSM-IV-
TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 463-468).

Aproximativ 60% dintre bărbaţi şi 50% dintre femei relatează că au suferit cel puţin un eveniment
traumatic pe parcursul vieţii (Schnurr, Friedman şi Bemardy, 2002). Cu toate acestea, doar un număr
mic dintre ei dezvoltă TSPT. Prevalenţa TSPT pe toată durata vieţii în eşantioanele extrase din diverse
comunităţi se înscrie între 6,8% şi 7,8% (Kessler, Berglund şi colab., 2005; Mendes, Mello, Ventura,
Passarela şi Mari, 2008). Femeile prezintă o probabilitate de a dezvolta TSPT de două ori mai mare
decât bărbaţii (10% faţă de 5%). Cele mai des întâlnite evenimentele precipitante sunt abuzul sexual în
cazul femeilor şi războiul în cazul bărbaţilor (Mendes şi colab., 2008). Victimele violului au prezentat o
prevalenţă a tulburării între 31% şi 57% (Foa şi Riggs, 1994), iar în rândul veteranilor de război rata este
de 20% (Benish, Imel şi Wampold, 2008). Alţi factori precipitând frecvenţi sunt dezastrele naturale şi
accidentele care pun viaţa în pericol (Schnurr şi colab., 2002).
C a p i t o l u l 6. Tulburarea de stres posttraumatic 249
TSPT poate apărea la orice vârstă. Simptomele debutează în general la scurt timp după traumă şi
majoritatea persoanelor care întrunesc criteriile pentru un diagnostic de stres acut vor dezvolta TSPT.
Totuşi, în unele cazuri, simptomele apar la intervale de luni sau chiar ani de la eveniment. De exemplu,
un studiu invocă faptul că 46% dintre pacienţii cu TSPT nu au avut simptome semnificative în prima lună
după traumă (Kleim, Ehlers, şi Glucksman, 2007). In cazul acelor pacienţi care întrunesc totuşi criteriile
pentru diagnosticul de TSPT, jumătate dintre ei prezintă o remisie spontană a simptomelor în decurs de
3 luni. La alţi pacienţi, simptomele pot să persiste (deseori timp de mai mulţi ani) şi pot provoca deficite
grave pe termen lung (American Psvchiatric Association, 2000).
Cercetările au identificat mai mulţi factori care predispun anumite persoane expuse unui eveniment
traumatic să dezvolte TSPT. Expunerea directă la situaţie, grad mare de severitate, durata mai lungă de
expunere şi percepţia pericolului de moarte sunt factori asociaţi riscului crescut de dezvoltare a TSPT.
Disocierea în timpul evenimentului, reacţia iniţială mai puternică şi sprijinul social slab primit în urma
evenimentului sunt alţi factori de risc (Schnurr şi colab., 2002). Printre factorii pre-traumatici care pot
prezice dezvoltarea TSPT sunt: vârsta fragedă la care s-a produs evenimentul traumatic, niveluri scăzute
de educaţie şi inteligenţă, istoricul familial de probleme psihiatrice, preexistenţa tulburărilor mentale,
tulburări de personalitate, dificultăţi în perioada copilăriei şi probleme comportamentale în copilărie.
Studiile în care s-a controlat variabila tip de eveniment traumatic au constatat că femeile sunt de patru
ori mai predispuse să dezvolte TSPT decât bărbaţii (Schnurr şi colab., 2002; Stein, Jang, Taylor, Vernon
şi Liveslev, 2002).

Aproximativ 30% din varianţa instalării TSPT este explicată de factori genetici. Intr-un studiu
realizat pe gemeni, TSPT a fost identificată doar la subiecţi ai căror fraţi gemeni aveau şi ei o tulburare de
anxietate. Se presupune că rolul genelor este determinat de un mecanism cauzal care cuprinde mai mulţi
factori, cum ar fi tipul şi severitatea evenimentului traumatic, factori de mediu şi factori de personalitate
(Stein şi colab., 2002).
Leahy (2009) a propus un model al TSPT care sugerează că tendinţa de a evita stimulii asociaţi
unor evenimente traumatice anterioare a avut o funcţie adaptativă în evoluţia speciei umane: evitarea
locurilor şi a situaţiilor asociate cu trauma anterioară suferită de persoană sau de alţii ar spori şansele
de supravieţuire. TSPT se dezvoltă atunci când oamenii permit acestei tendinţe genetice universale să
le influenţeze comportamentul după ce au suferit o traumă, în loc să-şi ghideze acţiunile în funcţie de o
evaluare realistă a riscurilor curente.
Comorbidităţi
Comorbiditatea este mai degrabă o regulă decât o excepţie pentru TSPT, 88% dintre bărbaţi şi
79% dintre femei raportând cel puţin încă o tulburare psihiatrică (Dunner, 2001). De fapt, 59% dintre
bărbaţi şi 49% dintre femei au trei sau mai multe diagnostice asociate. Pentru veteranii de război, rata
comorbidităţii este 98,9% (Schoenfeld, Marmar şi Neylan, 2004).
Depresia, abuzul de substanţe şi alte tulburări de anxietate sunt cele mai comune diagnostice
comorbide. Depresia apare la aproximativ 48% dintre pacienţii suferind de TSPT şi în 78% dintre aceste
cazuri depresia a apărut după instalarea TSPT. Abuzul de alcool este prezent la 51,9% dintre pacienţii
bărbaţi şi la 27,9% dintre femeile care suferă de TSPT, iar alte forme de abuz de substanţe sunt prezente
la 34,5% dintre bărbaţi şi 26,9% dintre femei. Alte tulburări de anxietate se înregistrează la 55% dintre
pacienţii diagnosticaţi cu TSPT (Dunner, 2001; Schoenfeld şi colab., 2004).
Trăsăturile cel mai des asociate TSPT sunt: sentimente intense de vinovăţie, ruşine, dezgust şi/sau
disperare, deficite la nivelul reglării emoţionale, simptome disociative (printre care depersonalizarea şi
derealizarea), furie şi ostilitate excesivă, comportament impulsiv şi autodistructiv, relaţii interpersonale
deficitare, probleme maritale/ de cuplu şi dificultăţi de natură sexuală, performanţă scăzută la locul de
muncă şi acuze somatice, cum ar fi dureri de cap, de articulaţii, colite şi probleme de respiraţie.
TSPT se deosebeşte de tulburarea de adaptare prin gravitatea evenimentului cu care s-a confruntat
pacientul. Pentru ca persoana să fie diagnosticată cu TSPT, evenimentul trebuie să aibă o intensitate
extremă şi să fie traumatic. După cum am arătat mai sus, diagnosticul de stres acut ar fi mai adecvat în
cazul unui pacient a cărui simptomatologie trimite către TSPT, dar care s-a confruntat cu evenimentul
traumatic cu mai puţin de patru săptămâni înainte de evaluare. In cazul în care sunt prezente gândurile
intruzive, acestea trebuie să fie legate de traumă; în situaţia în care conţinutul acestora nu este legat de
evenimentul traumatic, ar trebui luat în considerare diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivă. La
fel, flashback-urile intense pot semăna cu halucinaţiile asociate tulburărilor psihotice; însă, atunci când
conţinutul acestora este asociat cu evenimentul traumatic ţintă, TSPT este diagnosticul mai probabil.
In procesul de diagnostic trebuie evaluat şi exclus fenomenul de simulare - ori de câte ori există
posibilitatea ca persoana să aibă de câştigat de pe urma unui diagnostic (de exemplu, despăgubiri sau
beneficii acordate veteranilor). In asemenea situaţii, se verifică dacă într-adevăr a avut loc confruntarea
traumatică, ceea ce adesea implică colaborarea cu poliţia sau cu arhivele armatei. De asemenea,
se recomandă o evaluare mai amănunţită, de exemplu cu Inventarului Multifazic de Personalitate
Minnesota-2 (.Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2; MMPI-2). De asemenea, terapeutul poate
să-şi dea seama de o posibilă simulare a tulburării şi din modul în care se prezintă pacientul la evaluare.
In cazul în care pacientul relatează povestea traumei cu entuziasm sau uşurinţă (spre deosebire de reacţiile
obişnuite de evitare) sau dacă trauma pare vagă şi nespecifică, clinicianul îşi poate pune problema unei
posibile simulări.
In figura 6.1 vă prezentăm diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT.
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC ÎN TERMENI

Conceptualizarea comportamentală a TSPT se bazează pe modelul bifactorial al anxietăţii propus
de Mowrer (1960). Conform acestui model, anxietatea şi celelalte emoţii resimţite în timpul confruntării
cu un eveniment traumatic se asociază în mintea pacientului cu imagini, sunete şi alte senzaţii percepute
simultan în momentul confruntării. Acest proces are la bază mecanismele condiţionării clasice. Imaginile,
sunetele şi alte senzaţii devin astfel stimuli care declanşează anxietatea atunci când sunt întâlniţi ulterior.
Gama stimulilor care pot declanşa anxietatea se lărgeşte în timp, acest lucru fiind cauzat de două
procese: (1) generalizarea, în care stimuli similari celui original induc anxietatea, şi (2) condiţionări
supraordonate, în care un stimul care fusese neutru ajunge să inducă anxietatea deoarece a fost anxietatea
indusă de alţi stimuli. De exemplu, o femeie care a fost violată în timp ce se îndrepta singură noaptea
spre casă poate să înceapă să se teamă nu doar să iasă noaptea din casă (stimulul original), ci şi de
spaţii întunecate (generalizare). De asemenea, poate ajunge să-i fie teamă şi de cabinetul terapeutului
unde a discutat despre viol (condiţionare supraordonată). Trebuie menţionat faptul că stimulii care induc
anxietatea pot fi externi (locuri, imagini, sunete) sau interni (gânduri, amintiri, senzaţii fizice sau stări
emoţionale).
A doua parte a modelului bifactorial al lui Mowrer vizează procesele evitării. Deoarece stimulii
care îi reamintesc persoanei de eveniment induc anxietatea, aceasta va încerca să îi evite. în momentul
în care un astfel de stimul este evitat, nivelul de anxietate resimţit de persoană se va reduce. Reducerea
anxietăţii funcţionează ca o recompensă, ceea ce va creşte probabilitatea ca stimulul respectiv să fie
evitat şi în viitor. Aceasta este o formă a condiţionării operante. Astfel, evitarea va fi din ce în ce mai des
utilizată ca strategie de coping. Deoarece stimulii pot fi şi interni, de exemplu gânduri sau emoţii, evitarea
conduce la amorţire la nivel emoţional. Deseori, unii pacienţi apelează la consumul de droguri sau alcool
ca formă de evitare a stimulilor interni, ceea ce, în timp, poate duce la abuz sau dependenţă de substanţe.
Simptomele apar ca urmare a unui Evaluaţi pentru o altă tulburare

factor de stres distinct? afectivă sau de anxietate.
Factorul de stres a fost extrem/ a Evaluaţi pentru tulburare de

ameninţat viata? < N U > adaptare.
Evaluaţi pentru tulburare de stres

acut sau tulburare de adaptare.
Apar retrăirea evenimentului Evaluaţi pentru tulburare de

traumatic, evitarea şi hiperactivarea adaptare sau alte tulburări afective
neurofiziologică? sau de anxietate.
Au toate legătură cu trauma?
NU
Evaluaţi pentru un diagnostic

alternativ sau suplimentar de
tulburare psihotică.
Simulare
FIGURA 6.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT

în ciuda faptului că reduc anxietatea pe termen scurt, comportamentele de evitare favorizează

menţinerea simptomelor TSPT, deoarece împiedică habituarea cu stimulii care declanşează amintiri şi
emoţii traumatice. Din acest motiv, abuzul de substanţe şi alte forme de evitare interferează cu procesul
natural de vindecare.
Factori cognitivi
Modelul comportamental oferă explicaţii atât pentru simptomele de retrăire, cât şi pentru cele de
evitare a evenimentului traumatic. însă acest model a fost criticat în repetate rânduri pentru că nu reuşeşte
să ofere explicaţii satisfăcătoare pentru alternanţa simptomelor de retrăire şi evitare/amorţire emoţională
specifice acestei tulburări sau pentru persistenţa hiperactivării neurofiziologice. De asemenea, nu reuşeşte
să ofere explicaţii pentru modificările în procesul de atribuire a sensului şi semnificaţiei ce apar în cazul
multor pacienţi cu TSPT (Foa şi Riggs, 1994).
Foa şi colaboratorii (Foa, Hembree şi Rothbaum, 2007; Foa şi Riggs, 1994; Foa, Roth-baum şi
Molnar, 1995; Foa, Stetekee şi Rothbaum, 1989) au propus un model cognitiv al TSPT care încorporează
şi elemente ale modelului comportamental. Conform acestor autori, în momentul în care persoana se
confruntă cu un eveniment traumatic, se formează în memorie o „reţea a fricii”, care conţine trei elemente:
(1) stimuli (imaginile, sunetele şi alte senzaţii asociate evenimentului), (2) răspunsuri (reacţii fiziologice
şi emoţionale la eveniment) şi (3) sensurile asociate stimulilor şi răspunsurilor. Reţeaua fricii creează
un fel de program destinat evadării din situaţii periculoase. Ca şi în cazul modelului comportamental,
conform modelului lui Foa, stimulii asociaţi evenimentului traumatic activează reţeaua fricii, ceea ce
conduce la retrăirea amintirilor şi a răspunsurilor, precum şi la evitarea acestor stimuli.
Dar modelul lui Foa subliniază şi importanţa rolului jucat de procesul de atribuire a sensurilor
şi semnificaţiilor în structura fricii. Astfel, evenimentele traumatice adesea contrazic o serie de asumpţii
şi scheme cognitive des întâlnite la oameni: (1) „Lumea este un loc sigur.”, (2) „Evenimentele sunt
previzibile şi controlabile.”, (3) „Mie nu mi se vor întâmpla evenimente negative extreme, traumatice.”
şi (4) „Pot să fac faţă oricărei situaţii.”. Foa susţine că în momentul în care o persoană se confruntă cu un
eveniment care contravine unei asemenea scheme cognitive de bază, în mod natural persoana va încerca
instinctiv să-i atribuie un sens. în cazul în care sensurile asociate traumei (de exemplu, „Pericolul poate
lovi fără niciun fel de avertisment.”, „Şi mie mi se poate întâmpla aşa ceva.” şi „S-ar putea să nu fac
faţă.”) nu pot fi asimilate de schemele cognitive preexistente, acestea vor fi revizuite - un proces denumit
„acomodare”.
Procesul de atribuire a unui sens traumei şi revizuirea schemelor cognitive existente reprezintă
o încercare dificilă pentru o persoană suferind de TSPT, deoarece activarea elementului de sens din
reţeaua fricii activează simultan şi elementele ce ţin de reacţie, ceea ce va duce la retrăirea răspunsurilor
emoţionale intense asociate traumei. Dat fiind faptul că emoţiile sunt copleşitoare, persoana va încerca
să nu se mai gândească la amintirile respective. Acest proces de evitare blochează procesul de integrare
în schemele cognitive existente a sensurilor asociate traumei. Se dezvoltă aşadar un tipar de alternare
între încercările persoanei de a integra ceea ce s-a petrecut (ceea ce duce la retrăirea experienţei) şi
acelea de a evita amintirile şi emoţiile negative. Potrivit modelului lui Foa, tensiunea dintre nevoia de a
atribui sens evenimentului şi nevoia de evitare menţine persoana într-o stare continuă de hiperactivare.
în acelaşi timp, pentru persoanele care au o imagine negativă despre sine şi lume (deseori ca rezultat al
unor traume anterioare), o experienţă negativă poate întări schemele cognitive negative; rezultatul este o
emoţie negativă, urmată de o formă de evitare care împiedică dezvoltarea unor convingeri mai adaptative.
Resick şi Schnicke (1993) au dezvoltat ideea privind rolul procesării schemelor cognitive în
TSPT. La fel ca Foa şi colaboratorii săi, Resick şi Schnicke susţin că evenimentele traumatice vin în
contradicţie cu schemele cognitive pe care oamenii le au de regulă referitor la siguranţă şi competenţă
personală. Atunci când nu pot asimila experienţa traumatică schemelor cognitive proprii, ei au tendinţa
de a evita sau de a nega amintirile ori sensurile asociate evenimentului. De exemplu, o femeie care a fost
victima unui abuz sexual comis de o persoană cunoscută poate să spună că nu a fost violată, fiindcă această
situaţie nu este în concordanţă cu modelul său despre viol - respectiv un străin care atacă o femeie aflată
singură noaptea pe străzi. Pe de altă parte, oamenii pot opera acomodări excesive la nivelul schemelor
cognitive în încercarea de a integra experienţa traumatice, rezultând astfel convingeri supra-generalizate,

dihotomice despre aspecte cum ar fi siguranţă, încredere, putere, control, stimă de sine, autoblamare şi
intimitate. De exemplu, aceeaşi femeie poate că a crezut înainte de viol că este în siguranţă şi că este
capabilă să se apere singură, dar apoi ea poate ajunge să se creadă mereu în pericol şi incapabilă să facă
ceva pentru a se feri. De aceea, ar putea ajunge la concluzia că trebuie să evite orice situaţii potenţial
primejdioase, inclusiv orice legătură intimă cu bărbaţii.
Deşi modelele propuse de Foa şi colaboratorii şi Resick şi Schnicke, cu accentul pe procesarea
informaţiei, pot explica multe dintre simptomele TSPT, s-a sugerat că ele nu explică în mod adecvat
efectele TSPT asupra memoriei (Brewin şi Holmes, 2003). Mai exact, persoanele cu TSPT prezintă un
fenomen aparent contradictoriu: pe de-o parte, accesează în mod excesiv amintirile legate de traumă,
sub forma imaginilor intruzive şi a flashback-urilor, iar pe de altă parte, întâmpină dificultăţi atunci când
trebuie să relateze în mod coerent şi complet firul narativ al evenimentului traumatic.
Brewin, Dalgleish şi Joseph (1996) propun o teorie a reprezentării duale a memoriei care ar explica
tulburările de memorie care survin în TSPT. Ei sugerează că în acest caz operează în paralel două sisteme
separate ale memoriei. „Memoria accesibilă verbal” cuprinde amintirile narative şi conceptuale care sunt
codificate în contextul altor informaţii autobiografice şi sunt încadrate aşadar în trecutul, prezentul şi
viitorul individului. „Memoria activată situaţional” cuprinde amintiri perceptuale codate fără o procesare
conştientă elaborată şi care nu sunt plasate într-un context conceptual sau narativ. Intensitatea emoţională
a evenimentului traumatic inhibă codarea completă în sistemul „memoriei accesibile verbal”, rezultând
amintiri narative incomplete. Flashback-urile şi alte forme de retrăire a traumei sunt cauzate de activarea
unor amintiri puternice, codate la nivelul memoriei activate situaţional. Procesul vindecării în cazul TSPT
ar presupune integrarea amintirilor activate situaţional în sistemul amintirilor accesibile verbal. După
ce se realizează acest lucru, pacientul îşi reaminteşte trauma prin sistemul amintirilor accesate verbal.
Amintirile activate situaţional sunt în continuare prezente, dar reamintirea care se produce prin sistemul
activat verbal inhibă accesul la sistemul situaţional, reducând astfel incidenţa simptomelor asociate
retrăirii traumei (Brewin şi Holmes, 2003).
Ehlers şi Clark (2000) propun un model cognitiv al TSPT care include procesarea informaţiei şi
modele ale memoriei. Aceasta sugerează că TSPT este cauzată de procesarea traumei în modalităţi care
conduc la formarea unei senzaţii permanente de ameninţare. în această situaţie sunt implicaţi trei factori:
(1) evaluările negative ale traumei şi sechelelor sale, (2) elaborarea şi contextualizarea insuficientă a
amintirii traumei, la care se adaugă o memorie asociativă puternică şi amorse perceptuale şi (3) strategii
comportamentale dezadaptative şi stiluri de procesare cognitivă care împiedică vindecarea. Mai precis,
persoanele cu TSPT dezvoltă gânduri negative legate de producerea evenimentului traumatic (de exemplu,
„Nicăieri nu eşti în siguranţă.”, „Merit să mi se întâmple lucruri rele.”), despre simptomele iniţiale ale
TSPT (de exemplu, „îmi pierd minţile.”, „Sunt mort pe dinăuntru.”, „Nu voi mai fi niciodată în stare
să relaţionez cu oamenii”), despre reacţiile oamenilor (de exemplu, „Lumea crede că sunt slab”, „Nu
pot să mă bazez pe nimeni.”) şi despre consecinţele practice ale traumei (de exemplu, „Trupul meu
este distrus.”, „Nu voi mai putea să trăiesc o viaţă normală niciodată.”). S-a demonstrat că experienţa
„înfrângerii mentale” în timpul traumei (de exemplu, convingerea că individul şi-a pierdut controlul şi
autonomia) este un predictor puternic al TSPT (Kleim şi colab., 2007).
Asemenea modelului lui Brewin şi Holmes (2003), modelul dezvoltat de Ehlers şi Clark sugerează
că amintirile asociative puternice ale stimulilor şi ale răspunsurilor ce ţin de traumă nu sunt suficient
integrate în memoria autobiografică, aceasta având ca rezultat faptul că amintirile traumei sunt percepute
ca şi cum evenimentul traumatic s-ar întâmpla „chiar acum”. Strategiile dezadaptative de coping sunt
suprimarea gândurilor, evitarea situaţiilor şi a altor stimuli asociaţi traumei (de exemplu, locul unde
s-a petrecut evenimentul, emisiuni de televiziune care conţin teme relaţionate cu trauma), disocierea,
consumul de alcool, droguri sau medicamente, ruminarea, evitarea activităţilor care anterior aveau valoare
de recompensă şi recurgerea la comportamente de siguranţă (de exemplu, păstrarea unui cuţit sub pat, în
încercarea de a împiedica alt atac). Deşi aceste strategii de coping pot reduce distresul pe termen scurt,
ele menţin senzaţia de ameninţare permanentă prin faptul că exacerbează simptomele TSPT, împiedică
TABELUL 6.1. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de stres posttraumatic

Din moment ce s-a întâmplat ceva îngrozitor, se vor întâmpla din nou lucruri îngrozitoare.
Imaginile şi senzaţiile sunt un semn de pericol.
Trebuie să suprimi toate amintirile referitoare la ce s-a întâmplat.
Dacă îţi este teamă, înseamnă că se întâmplă din nou.
Evită tot ceea ce îţi aminteşte de traumă,
încearcă să te amorţeşti ca să nu mai simţi nimic.
Viaţa ta s-a schimbat pentru totdeauna.
Notă. Adaptat după Leahy (2009). Copyright 2009, Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire..
TABELUL 6.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării de stres
posttraumatic
„Din vina mea s-a întâmplat totul.”
„Ar fi trebuit să pot preveni situaţia.”
„Ar fi trebuit să pot face faţă situaţiei.”
„Ar fi trebuit să îmi revin deja.”
„Sunt un om slab.”
„Nu suport emoţiile acestea.”
„Oricând mi se poate întâmpla ceva cumplit.”
„Sunt în pericol acum.”
„Nu îmi pot lăsa garda jos.”
„Nu pot să fac faţă acestei situaţii.”
„Sunt neajutorat/ă.”
„Nu pot avea încredere în nimeni.”
„Nimănui nu-i pasă.”
„Nimeni nu a fi acolo să mă ajute dacă am nevoie.”
„Deoarece nu am reuşit să controlez această situaţie, nu are sens să încerc să mai controlez ceva.”
„Deoarece aş putea fi oricând în pericol, trebuie să controlez tot timpul totul.”
„întotdeauna trebuie să fiu pe fază.”
„Aş fi copleşit dacă m-aş gândi la ceea ce s-a întâmplat.”
„E mai bine să evit orice situaţie care ar putea fi periculoasă decât să mă expun vreunui risc.”
„Orice risc este periculos.”
„Nu aş fi în stare să mai suport vreo pierdere.”

„Lumea în sine este un loc imprevizibil şi periculos.”
„Oricând se pot întâmpla lucruri rele.”
„Nu pot avea încredere în nimeni.”
„Nu sunt în stare să previn nenorocirile.”
„Sunt o persoană rea.”
„Viaţa nu are niciun sens.”
„Viitorul este sumbru.”
infirmarea convingerilor negative şi inhibă integrarea amintirilor traumei într-un context autobiografic,
aşa încât aceasta să fie plasată în trecut.
Jackson, Nissenson şi Cloitre (2009) au propus un model al TSPT „complexe" care poate fi cauzată
de expunerea la traume prelungite, cum ar fi abuzul suferit în copilărie şi regimul de prizonier de război.
Ei sugerează că, în cazul persoanelor care au trecut prin asemenea evenimente, problemele de reglare
emoţională, printre care şi furia, alături de problemele la nivelul relaţiilor interpersonale, pot contribui
la deficitul funcţional la fel de mult sau chiar mai mult decât simptomele tipice ale TSPT - respectiv
retrăirea traumei, evitarea şi hiperactivarea (Levitt şi Cloitre, 2005).
Pornind de la modelele conceptuale citate mai sus, Leahy (2009) sugerează că TSPT poate fi văzută
ca un set de „reguli” dezadaptative pe care se bazează interpretarea traumei şi reacţia individului la
aceasta. Tabelul 6.1, care poate fi discutat cu pacienţii, prezintă aceste „reguli”. Fişa 6.1 (Leahy, 2009)
oferă o prezentare generală a originilor, proceselor şi factorilor care menţin TSPT, bazată pe modelele
descrise mai sus; aceasta poate fi înmânată pacienţilor ca material informaţional. In sfârşit, în Tabelul 6.2
veţi găsi exemple de gânduri automate distorsionate, convingeri dezadaptative şi scheme disfuncţionale
tipice pacienţilor suferind de TSPT.
STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU TULBURAREA DE STRES

POSTTRAUMATIC
Pe baza conceptualizărilor descrise mai sus, s-au dezvoltat mai multe tratamente cognitiv-
comportamentale. Printre ele se numără:
• Relaxare: Pacienţii sunt învăţaţi să reducă tensiunea fizică folosind tehnici cum ar fi relaxarea
musculară progresivă, controlul respiraţiei şi/sau biofeedback.
• Desensibilizare sistematică: Pacienţii sunt expuşi în mod repetat la prezentări scurte în
imaginar ale stimulilor asociaţi traumei, în timp ce efectuează exerciţii de relaxare.
• Exerciţii de inoculare a stresului: Pacienţii sunt învăţaţi să gestioneze simptomele anxietăţii
prin tehnici cum ar fi relaxarea musculară, trainingul respiraţiei, dialogul mental ghidat şi
oprirea gândurilor.
• Expunere prelungită: Pacienţii sunt îndemnaţi să se expună în mod repetat şi pentru perioade
îndelungate emoţiilor şi altor stimuli asociaţi traumei, până când stimulii respectivi nu le mai
provoacă anxietate.
• Desensibilizare şi reprocesare prin mişcare oculară (Eye movement desensitization and
reprocessing - EMDR): Pacienţilor li se cere să îşi amintească aspecte ale traumei în segmente
scurte şi să relateze orice fel de gânduri sau imagini spontane care apar, în timp ce îşi mişcă
ochii dintr-o parte în alta.
• Restructurare cognitivă: Pacienţii sunt învăţaţi să identifice convingerile negative legate de
traumă şi să realizeze evaluări mai realiste ale implicaţiilor experienţei lor.
Unele protocoale de tratament folosesc combinaţii ale acestor tehnici. Foa, Rothbaum şi Furr (2003)
au testat diverse combinaţii între expunere, tehnica inoculării stresului şi restructurarea cognitivă. Terapia
procesării cognitive (Resick şi Schnicke, 1993) combină exerciţii de expunere în scris şi restructurare
cognitivă. Smucker şi Niederee (1995) au dezvoltat un program pentru tratarea TSPT provocate de incest;
aceasta combină expunerea în imaginar cu reformularea în imaginar a scenariilor, o procedură prin care
pacientul îşi reia evenimentele traumatice în imaginar, din postura adultului din prezent care intervine să-l
protejeze şi să aline şinele din copilărie. Cloitre şi colaboratorii (Cloitre, Cohen şi Koenen, 2006; Levitt şi
Cloitre, 2005) au dezvoltat un program de tratament pentru TSPT complexă în două etape: (1) tehnici de
reglare emoţională şi dezvoltare a eficacităţii interpersonale, pornind de la abilităţi preluate din tehnicile
de inoculare a stresului şi din terapia comportamentală dialectică (Linehan, 1993) şi (2) expunere în
imaginar cu intervenţii cognitive.
Rezultate
în general, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit eficientă în tratarea TSPT. într-o sinteză
a 26 de studii, Bradley, Greene, Russ, Dutra şi Westen (2005) au constatat că 67% dintre pacienţii care
au beneficiat de o formă de terapie cognitiv-comportamentală nu au mai întrunit la final criteriile pentru
un diagnostic de TSPT. Printre tipurile de traumă tratate cu succes folosind această terapie s-au numărat
traumele provocate de război, abuzul sexual şi atacul fizic, abuzul sexual suferit în copilărie, accidente
rutiere şi violenţă politică. TSPT dezvoltată în urma războiului a fost cel mai greu de tratat, pacienţii
din grupul respectiv prezentând cele mai scăzute rate de remisie (Bradley şi colab., 2005; Foa, Keane,
Friedman şi Cohen, 2009).
Expunerea prelungită, restructurarea cognitivă, trainingul de inoculare a stresului, EMDR şi terapia
de procesare cognitivă, toate au avut rezultate mai bune comparativ cu grupul de control tip listă de
aşteptare, intervenţie de rutină şi/sau consiliere axată pe susţinere. Comparaţiile între aceste forme de
terapie cognitiv-comportamentală au avut în general rezultate asemănătoare (Benish şi colab., 2008;
Bisson şi colab., 2007; Foa şi colab., 2009; Mendes şi colab., 2008). La comparaţie directă, terapia prin
procesare cognitivă şi expunerea prelungită s-au dovedit la fel de eficiente (Solomon şi Johnson, 2002).
Unele studii au constatat mici deosebiri între rezultatele obţinute în urma EMDR (Shapiro, 1999) şi
alte forme de terapie cognitiv-comportamentală, dar rezultatele sunt contradictorii cu privire la direcţia
acestor diferenţe (Lee, Gavriel, Drummond, Richards şi Greenwald, 2002; Taylor şi colab., 2003).
Foa şi colaboratorii (2009) au analizat fundamentarea ştiinţifică a diverselor intervenţii cognitiv-
comportamentale pentru TSPT. Expunerea s-a dovedit a avea susţinerea cea mai puternică, prin numărul
cel mai mare de studii clinice controlate realizate în condiţii optime. Restructurarea cognitivă, terapia de
procesare cognitivă şi EMDR s-au dovedit de asemenea a fi bine validate ştiinţific. în ceea ce priveşte
tehnicile de inoculare a stresului, rezultatele au fost în general pozitive, dar inconsecvente. Relaxarea
a fost folosită ca intervenţie în grupul de control pentru studii clinice dedicate altor forme de tratament
cognitiv-comportamental şi a avut în general rezultate mai slabe atunci când a fost folosită ca tratament
de sine stătător pentru TSPT. Desensibilizarea sistematică are fundamentare ştiinţifică redusă comparativ
cu alte forme ale terapiei cognitiv-compoitamentale. Există puţine dovezi în ceea ce priveşte eficienţa
terapiei cognitiv-comportamentale de grup pentru TSPT, terapia individuală fiind considerată intervenţie
de primă linie. Singura excepţie este aceea că tehnicile de reformulare în imaginar a scenariilor şi de
igiena somnului s-au dovedit eficiente ca intervenţie de grup atunci când au vizat coşmarurile legate de
traumă. Recreările evenimentelor traumatice în realitatea virtuală s-au dovedit a fi o formă de expunere
eficientă, dar deocamdată nu există studii care să compare direct expunerea în realitatea virtuală cu alte
forme de expunere (Foa şi colab., 2009).
Studii de analiză a componentelor

Studiile care au analizat componentele terapiei de desensibilizare şi reprocesare prin mişcări oculare
(EMDR) au constatat că mişcările oculare folosite în intervenţie nu îmbunătăţesc rezultatul tratamentului
- nici alt fel de stimuli alternativi, cum ar fi mişcarea degetelor. S-a sugerat că expunerea în imaginar este
de fapt componenta care dă eficienţa EDMR (Benish şi colab., 2008).
Studiile de analiză a componentelor care şi-au propus să evalueze contribuţia relativă a expunerii
şi a restructurării cognitive au produs rezultate neconcludente. Grupul de specialişti coordonat de Foa a
comparat expunerea prelungită de sine stătătoare cu combinaţii între expunere prelungită şi restructurare
cognitivă sau tehnici de inoculare a stresului. Expunerea prelungită a fost la fel de eficientă ca tratamentele
combinate. Intervenţiile care au inclus expunerea în imaginar şi m vivo au avut rezultate mai bune decât
acelea care au folosit doar expunerea în imaginar. Atât expunerea prelungită, cât şi restructurarea cognitivă
au avut ca rezultat reducerea gândurilor negative care, la rândul ei a prezis ameliorarea simptomelor
TSPT (Foa şi colab., 2003; Foa, Hembree, şi colab., 2005; Foa şi Rauch, 2004).
Ţinând seama de aceste rezultate, protocolul de tratament dezvoltat de Foa se bazează în primul
rând pe expunerea prelungită, cu o scurtă prezentare a controlului respiraţiei şi fără vreo componentă
explicită extrasă din terapia cognitivă (Foa şi colab., 2007). Trebuie menţionat totuşi faptul că Bryant şi
colaboratorii (2008) au constatat că restructurarea cognitivă combinată cu expunerea a produs rezultate

mai bune decât expunerea singură, chiar şi atunci când s-a inclus şi expunerea in vivo. Ei sugerează că
motivul pentru care rezultatele lor se deosebesc de cele obţinute de Foa şi colaboratorii este acela că ei au
limitat analiza gândurilor şi emoţiilor pacienţilor din grupul care a primit doar intervenţie prin expunere,
în vreme ce protocolul dezvoltat de Foa alocă un interval pentru astfel de discuţii după fiecare şedinţă de
expunere.
Grupul coordonat de Resick a realizat un studiu de analiză a componentelor din terapia procesării
cognitive, în care protocolul complet a fost comparat doar cu componenta expunerii în scris şi doar
cu componenta de terapie cognitivă. Toate cele trei condiţii au avut ca rezultat reducerea simptomelor
TSPT şi a depresiei. Cu toate acestea, pachetul complet, precum şi protocolul cuprinzând doar terapia
cognitivă au fost amândouă superioare implementării exclusive a componentei expunerii în scris (Resick
şi colab., 2008). Aceasta s-ar putea datora şi faptului că în cadrul terapiei procesării cognitive componenta
expunerii nu include expunerea in vivo.
Cloitre şi colegii săi au comparat programul lor de tratament - combinaţia de tehnici de dezvoltare
a abilităţilor de reglare emoţională şi de relaţionare interpersonală cu expunere prelungită modificată - cu
fiecare dintre componente aplicate de sine stătător. Ei au raportat rezultate mai bune în cazul tratamentului
combinat şi mai puţine cazuri de întrerupere prematură a tratamentului (Jackson şi colab., 2009). După
cum am arătat mai sus, acest program a fost conceput ca tratament pentru TSPT complexă. Foa şi
colaboratorii (2009) avertizează că, deşi tehnicile de dezvoltare a abilităţilor emoţionale şi interpersonale
pot duce la îmbunătăţiri în cazul unor pacienţi, în momentul de faţă nu există suficiente dovezi care să
susţină aplicarea lor către toţi pacienţii.
Privită în ansamblu, literatura actuală dedicată rezultatelor tratamentelor sugerează că, în cazul
persoanelor care au fost expuse traumelor, cele mai bune rezultate sunt aduse de intervenţiile cognitiv-
compoitamentale care vizează structurile de bază ale fricii prin expunere în imaginar şi in vivo, restructurare
cognitivă sau o combinaţie dintre expunere şi restructurare cognitivă. Tehnicile de dezvoltare a abilităţilor
de reglare emoţională şi de relaţionare interpersonală pot fi utile pentru anumiţi pacienţi, mai ales pentru
aceia cu simptome severe ale TSPT, care întâmpină dificultăţi în to lerarea expunerii.

Pornind de la rezultatele curente ale studiilor de eficienţă, pachetul de intervenţie descris în
acest capitol pune accent pe expunere şi restructurare cognitivă. Pot fi incluse, la nevoie, şi tehnici de
dezvoltare a abilităţilor de coping, inclusiv reglare emoţională şi interpersonală, dar nu se aplică la
toţi pacienţii. Dat fiind faptul că expunerea în sine va avea ca rezultat schimbări semnificative la nivel
cognitiv, restructurarea cognitivă este folosită pentru a-i pregăti pe pacienţi pentru expunere şi pentru
a aborda convingerile disfuncţionale rămase după expunere. Noi mai recomandăm folosirea tehnicilor
cognitiv-comportamentale pentru a-i ajuta pe pacienţi să facă faţă problemelor de viaţă care pot fi legate
de experienţa traumatică pe care au suferit-o.
Majoritatea studiilor care au investigat intervenţia cognitiv-comportamentală în TSPT au vizat
între 8-12 şedinţe cu durata de 60-90 de minute, programate o dată sau de două ori pe săptămână (Foa
şi colab., 2009). Noi am constatat că tehnicile validate ştiinţific din aceste studii pot fi realizate în mod
eficient în şedinţe de câte 45 de minute, dar alocăm totuşi 90 de minute pentru cel puţin prima şedinţă de
expunere. Folosirea unor şedinţe mai scurte este susţinută şi de rezultatul studiului realizat de Minnen şi
Foa (2006) potrivit căruia şedinţele de expunere în imaginar de 30 de minute au fost la fel de eficiente ca
şedinţele desfăşurate pe durata a 60 de minute. Folosind această abordare, noi am descoperit că 12-20 de
şedinţe, majoritatea de 45 de minute, sunt suficiente pentru cea mai mare parte a pacienţilor. Pacienţii cu
TSPT severă sau cronică, cei cu un istoric de traume multiple sau cei care prezintă deficite importante în
funcţionarea zilnică pot avea nevoie de tratament mai îndelungat.
în tabelul 6.3. vă prezentăm planul general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic.
TABELUL 6.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic

• Evaluare
• Tehnici de dezvoltare a abilităţilor (opţional)
o Reglare emoţională
o Abilităţi interpersonale
• Expunere
o Expunere în imaginar la amintiri ale traumei
o Expunere la stimuli interni şi externi
o Expunere in v iv o la situaţii evitate
• Restructurare cognitivă
• Coping cu probleme de viaţă
Evaluarea
Deşi unii dintre pacienţii cu TSPT care se prezintă la evaluare îşi descriu simptomele ca fiind o
reacţie la un eveniment traumatic, mulţi alţii vor veni acuzând simptome de anxietate, depresie, abuz de
substanţe sau probleme de viaţă, fără să facă referire la vreun eveniment traumatic. Aceasta se întâmplă
fie pentru că nu asociază simptomele cu evenimentul respectiv, fie pentru că se feresc să vorbească despre
evenimentul traumatic.
Tesle şi interviu clinic

Chestionarele de autoevaluare sunt utile pentru evaluarea pacienţilor care ar putea suferi de TSPT.
Chestionarul de evaluare a TSPT - varianta pentru civili (The PTSD Checklist - Civilian Version - PCL-C;
Weathers, Litz, Herman, Huska şi Keane, 1993, vezi Fişa 6.2) permite evaluarea severităţii actuale a
simptomelor de TSPT. Scorurile de 44 sau mai ridicate sugerează un diagnostic de TSPT; schimbările la
nivelul acestor scoruri pot fi folosite pentru a monitoriza progresul înregistrat în terapie.
Se recomandă ca pacienţii să completeze şi fişa standard de evaluare iniţială (vezi Capitolul 2,
Fişa 2.1). La nevoie, se poate apela şi la alte chestionare de autoevaluare sau interviuri, inclusiv BDI-II,
BAI, MCMI-III, DAS şi GAF. Fişa 6.3 oferă spaţiu pentru notarea informaţiilor obţinute la evaluarea
iniţială, inclusiv scorurile Ia chestionare, consumul de medicamente, alcool şi/sau droguri şi istoricul
episoadelor traumatice anterioare ori al altor episoade de afecţiuni psihiatrice. Aceasta mai poate fi
folosită pe parcursul tratamentului pentru a înregistra progresele, obiectivele pentru continuarea terapiei
şi recomandările terapeutului.
Având în vedere prevalenta ridicată a TSPT în populaţia clinică, toţi pacienţii, indiferent de
simptomatologie, ar trebui evaluaţi pentru istoric de traumă. întrebările pe care le puteţi adresa în interviul
standard de evaluare iniţială sunt:
„Care este cel mai tulburător eveniment care vi s-a întâmplat până acum?”
„Aţi simţit vreodată că viaţa dumneavoastră este în pericol?”
„Aţi fost vreodată atacat sau molestat?”
„Aţi fost vreodată abuzat fizic sau sexual?”
Inclusiv când pacienţii dezvăluie o traumă petrecută recentă, terapeutul trebuie întotdeauna să
investigheze cu privire la orice fel de situaţii traumatice din trecut.
Odată ce pacientul a dezvăluit un eveniment traumatic, acesta va fi rugat să descrie evenimentul în

mod nestructurat. Chiar şi acest proces poate avea efect terapeutic, deoarece s-ar putea să fie prima ocazie
pe care o are pacientul de a povesti unei persoane neutre şi empatice ceea ce i s-a întâmplat.
După ce pacientul a terminat de relatat evenimentul, terapeutul îi va sol icita detalii despre eveniment
şi consecinţele acestuia, aspecte care ar fi putut fi omise, incluzând (1) reacţiile fiziologice şi emoţionale
în momentul în care s-a petrecut evenimentul, (2) decizii luate şi acţiuni întreprinse înaintea, în timpul
şi după confruntarea cu evenimentul, (3) sensurile ataşate evenimentului, reacţiile şi comportamentele
pacientului, (4) reacţiile celorlalţi în timpul şi după confruntarea cu evenimentul, (5) stimuli care
activează amintiri legate de traumă, (6) caracteristici specifice ale simptomelor care însoţesc reamintirea
evenimentului traumatic, (7) toate tipurile de evitare, incluzând situaţii evitate, încercări de a evita
amintiri, gânduri şi/sau emoţii şi amorţirea psihică, (8) simptome de activare fiziologică (insomnie, reacţii
de tresărire, etc.) şi (9) orice dificultăţi în funcţionarea interpersonală, şcolară sau profesională apărute
ulterior traumei. De asemenea, trebuie evaluat şi sprijinul social de care dispune pacientul în momentul
actual. Probabil va fi nevoie de mai mult de o şedinţă pentru strângerea tuturor acestor informaţii.
Pacientul trebuie rugat să alcătuiască o listă cu toţi stimulii care pot declanşa amintiri legate de
traumă, folosind Fişa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociaţi traumei (Fişa 6.4). Această fişă
poate fi folosită fie pentru înregistrarea stimulilor care au activat amintiri în trecut, fie a stimulilor sau a
amintirilor intruzive care au apărut între şedinţe.
Pacienţii diagnosticaţi cu TSPT trebuie evaluaţi şi pentru a identifica tulburările comorbide,
inclusiv depresia, alte tulburări de anxietate şi abuzul de substanţe. în cazul în care pacientul are ideaţie
suicidară sau dacă, din cauza nivelurilor foarte ridicate de depresie, nu poate participa activ în intervenţie,
terapia se va concentra în prima etapă pe ameliorarea depresiei, după care se va trece la intervenţia
pentru TSPT. Pacienţii care consumă în mod curent alcool sau alte substanţe trebuie informaţi că abuzul
respectiv împiedică procesul de vindecare şi va interfera cu terapia. Deşi nu este necesar să se ajungă la
abstinenţă totală înainte de a începe intervenţia cognitiv-comportamentală pentru TSPT, aceşti pacienţi
trebuie încurajaţi să înceteze folosirea substanţelor respective ca strategie de coping.
De asemenea, se vor investiga aspectele legale şi financiare legate de TSPT şi trebuie exclusă
posibilitatea ca pacientul să simuleze. Aspecte care mai trebuie investigate sunt nivelul de funcţionare a
pacientului înainte de instalarea bolii, punctele forte şi punctele slabe, precum şi istoricul de dezvoltare.
In cazul în care trauma include şi traumă cerebrală, vor fi evaluate şi posibilele deficienţe cognitive.

ISRS sunt medicaţia de primă linie pentru TSPT. FDA (Food and Drug Administration) a aprobat
Paroxetina (Paxil) şi sertralina (Zoloft) în tratamentul acestei tulburări. Deşi ISRS pot fi de ajutor, efectul
lor s-a dovedit a fi modest, iar rata recidivelor după întreruperea medicaţiei este destul de ridicată. Pentru
pacienţii care nu tolerează sau nu răspund la ISRS, se pot recomanda alte antidepresive (Davis, Frazier,
Williford şi Newell, 2006; Schoenfeld şi colab., 2004). Benzodiazapinele nu sunt considerate eficiente şi
pot interfera cu expunerea din cadrul terapiei (Cooper, Carty şi Creamer, 2005).
Există puţine studii care compară medicaţia cu psihoterapia pentru tratamentul TSPT. Un studiu a
constatat că terapia cognitiv-comportamentală a fost superioară medicaţiei la evaluarea follow-up de la 6
luni după încheierea terapiei (Frommberger şi colab., 2004). Alt studiu a găsit că EMDR este mai eficient
în comparaţie cu fluoxetina (Prozac) (Bandelow, Zohar, Hollander, Kasper şi Moller, 2008). Adăugarea
paroxetinei la tratamentul pacienţilor care nu au răspuns la terapia prin expunere nu a ameliorat rezultatul
(Bandelow şi colab., 2008). Pe de altă parte, adăugarea terapiei cognitiv-comportamentale în cazul
pacienţilor care nu au răspuns complet la sertralină a avut ca rezultat o reducere mai semnificativă a
simptomelor (Otto şi colab., 2003).
Aceste rezultate sugerează că toţi pacienţii cu TSPT ar trebui să beneficieze de terapie cognitiv-
comportamentală. Medicaţia poate fi utilă în combinaţie cu terapia, mai ales în cazul pacienţilor care
prezintă simptome mai severe sau afecţiuni comorbide (cum ar fi depresia severă) care ar putea interfera
cu tratamentul. Toţi pacienţii trebuie informaţi în legătură cu medicaţia ca opţiune de tratament.
Odată stabilit diagnosticul, pacienţii trebuie informaţi despre natura TSPT, trebuie să li se explice
logica tratamentului şi opţiunile de intervenţie (inclusiv medicaţia). Acest demers are deseori şi un efect
terapeutic, deoarece în cazul unora dintre pacienţi le oferă pentru prima dată o modalitate de a a-şi înţelege
simptomele; astfel, reuşesc să scape de temerile că ,,vor înnebuni”. Pacienţii trebuie să afle că TSPT este
o reacţie obişnuită la situaţii neobişnuite, care probabil că se trage din istoria evoluţiei speciei umane
(Leahy, 2009). Prezentând cu pacientul raţionamentul intervenţiei şi obţinând acordul specific al acestuia
înainte de implementare, puteţi creşte şi menţine motivaţia acestuia în etapa de intervenţie. Fişa 6.5.
conţine informaţii educative despre TSPT şi poate fi oferită pacienţilor. De asemenea, terapeutul poate
folosi Fişa 6.1 (vezi mai sus) pentru a ilustra modul în care se dezvoltă şi se menţine TSPT. Mai poate
fi parcurs împreună cu pacienţii şi Tabelul 6.1 („regulile” dezadaptative pentru TSPT, vezi mai sus). în
etapa aceasta mai poate fi de folos şi fişa cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală
(Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor

După cum am menţionat, majoritatea pacienţilor nu sunt învăţaţi tehnici de dezvoltare a abilităţilor
de coping. Totuşi, în concordanţă cu protocolul dezvoltat de Foa şi colaboratorii (2007), îi învăţăm pe
pacienţi tehnici de relaxare prin respiraţie. Ei învaţă să inspire normal pe nas, să expire încet pe nas în
timp ce îşi spun „relaxează-te”, apoi fac o pauză în care numără până la patru înainte de a inspira din nou.
Ei sunt îndrumaţi să exerseze câte 10 minute, de trei ori pe zi.
Pacienţii care prezintă simptome ale TSPT complexe ori severe şi/sau tolerează cu dificultate
exerciţiile de expunere pot beneficia de tehnici adiţionale de dezvoltare a abilităţilor. Printre abilităţile de
reglare emoţională învăţate se pot număra conştientizarea emoţională, exprimarea afectivităţii, relaxarea
musculară progresivă, distragerea atenţiei, planificarea recompenselor/ programarea activităţilor, tehnici
de auto-liniştire şi mindfulness. Pentru pacienţii care prezintă simptome disociative, sunt folositoare
exerciţiile de „ancorare în realitate”, în care pacientului i se cere să se concentreze asupra experienţelor
senzoriale imediate. De exemplu, pacientul poate fi rugat să descrie lucruri pe care le vede în biroul
terapeutului sau să atingă diverse obiecte şi să descrie ce senzaţie îi dă.
Principalul obiectiv al tehnicilor de dezvoltare a abilităţilor de reglare emoţională este acela de a
spori autoeficacitatea pacienţilor în privinţa gestionării propriilor emoţii, ceea ce ar trebui să-i ajute să îşi
asume riscul de a se confrunta cu emoţiile intense din timpul expunerii. Totuşi, până la urmă toţi pacienţii
trebuie să înveţe prin exerciţiile de expunere că anxietatea şi alte emoţii declanşate de amintiri nu sunt
periculoase şi că se vor diminua fără a fi nevoie ca pacientul să apeleze la vreun comportament de coping
sau de evitare.
Unii pacienţi se confruntă cu deficite importante în domeniul relaţiilor interpersonale. Problemele
lor sunt furie excesivă, probleme de încredere în ceilalţi, reticenţă în a solicita ajutor şi inhibiţie în privinţa
exprimării propriilor dorinţe şi nevoi. Pentru aceşti pacienţi sunt folositoare tehnicile de dezvoltare a
abilităţilor de comunicare şi a asertivităţii, cu exerciţii de punere în practică a abilităţilor de reglare
emoţională în contexte interpersonale. Jocurile de rol care simulează interacţiuni sociale specifice sunt şi
ele utile.
Expunerea
Expunerea are trei ţinte majore: (1) amintirile referitoare la traumă; (2) alţi stimuli interni şi externi
care declanşează anxietatea şi sentimentul de retrăire a evenimentului şi (3) situaţiile evitate. Cele mai
bune rezultate se obţin dacă expunerea se realizează pentru toate cele trei tipuri de obiective.
Expunerea în imaginar la amintirile referitoare la traumă

Expunerea la amintirile referitoare la traumă începe de obicei în cabinetul terapeutului. Pentru
instalarea habituării, prima şedinţă de expunere este programată de obicei la o durată de 90 de minute.
C a p ito lu l 6. Tulburarea de stres posttraumatic 261
Pacientul este rugat să se relaxeze într-o poziţie confortabilă, cu ochii închişi şi să înceapă să povestească
evenimentul traumatic încercând să-l vizualizeze în minte. Această procedură este înregistrată audio.
Terapeutul coordonează procesul şi pune întrebări, care au o funcţie dublă: (1) să îl determine pe pacient să
se concentreze asupra detaliilor (imagini, sunete, mirosuri şi alte experienţe senzoriale specifice, precum
si emoţii şi senzaţii fiziologice interne), astfel încât pacientul să activeze cât mai complet amintirea şi
(2) să se asigure că toate detaliile semnificative au fost încorporate în naraţiune şi că pacientul nu evită
niciun element. In timpul naraţiunii, pacientul este rugat periodic să relateze nivelul de distres pe care îl
resimte, pe o scală de la 0 la 10 (să folosească „unităţi subiective de distres” - USD - aşa cum am descris
în capitolele precedente).
In a doua etapă a şedinţei de expunere, pacientul va trebui să asculte înregistrarea primei şedinţe de
expunere, închizând din nou ochii şi încercând să „retrăiască” evenimentul. Şi în timpul acestui proces,
pacientul va fi rugat să relateze nivelul subiectiv de distres (USD) resimţit. Pacientul va asculta în mod
repetat înregistrarea până când distresul începe să scadă. Ideal ar fi ca pacientul să asculte înregistrarea
până când nivelul subiectiv de distres se reduce la jumătate. In cazurile în care pacientul s-a confruntat cu
evenimente traumatice complexe sau cu mai multe evenimente traumatice, ar fi util să „descompuneţi”
naraţiunea în mai multe segmente şi să alocaţi mai multe şedinţe, până când se obţine o relatare completă.
Este foarte important ca exerciţiul de expunere să nu fie încheiat decât atunci când există o oarecare
reducere a nivelului de anxietate. Acest lucru este important din două motive. In primul rând, în cazul în
care expunerea se termină în fazele în care pacientul încă se confruntă cu niveluri ridicate de anxietate,
aceasta nu va face decât să intensifice asocierea dintre amintirile legate de traumă şi distresul emoţional. In
al doilea rând, atunci când pacientul resimte pentru prima dată o reducere a anxietăţii în cadrul expunerii,
această experienţă este foarte intensă; ea infirmă convingerile pacientului potrivit cărora concentrarea
asupra amintirilor traumatice ar intensifica de fapt anxietatea, iar acest lucru poate deveni o sursă de
motivaţie pentru a continua exerciţiile de expunere.
După prima şedinţă de expunere, temă de casă va fi să asculte înregistrarea în afara şedinţelor.
Pacientul este instruit să îşi rezerve zilnic cel puţin 45 de minute în acest scop şi să asculte înregistrarea
până când nivelul său subiectiv de distres din ziua respectivă se reduce la jumătate. Pe măsură ce pacientul
progresează, va avea nevoie de mai puţin de 45 de minute pentru a reduce nivelul de distres. Rezultatele
acestor şedinţe vor fi înregistrate pe Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar (Fişa 9.1 din
Capitolul 9).
După şedinţa iniţială, dacă pacientul reuşeşte să aplice expunerea cu succes ca temă de casă,
următoarele şedinţe de expunere vor putea fi scurtate la 45 de minute. Amintirile legate de evenimentul
traumatic trebuie înregistrate şi în şedinţele ulterioare, pe măsură ce relatarea pacientului devine mai
detaliată şi mai nuanţată. De asemenea, ajută să ne focalizăm asupra „punctelor fierbinţi” din relatarea
pacientului. Este vorba despre acele fragmente care declanşează emoţiile cele mai puternice. Pacientul
poate fi îndrumat să asculte în mod repetat un segment cu un astfel de punct fierbinte, atât în cadrul
şedinţelor, cât şi ca temă de casă. Toate aceste „puncte fierbinţi” trebuie ţintite până când pacientul va
reuşi să relateze întreaga experienţă traumatică fără să resimtă anxietate puternică în niciunul dintre
momentele naraţiunii. El poate folosi Fişa 6.6 pentru a înregistra „punctele fierbinţi,” alături emoţiile şi
cogniţiile asociate.
In afară de repovestirea evenimentului, expunerea la amintirile traumatice se poate realiza şi dacă
pacientul este instruit să povestească în scris evenimentul sau să reprezinte în imagini ceea ce s-a întâmplat
şi/sau să privească fotografii ori să vadă filme care conţin imagini legate de evenimentul traumatic. De
asemenea, se poate folosi recrearea evenimentului în realitatea virtuală
Expunerea la stimuli interni şi externi

Pacienţii care prezintă reacţii de anxietate faţă de stimuli specifici trebuie să fie expuşi la aceştia
în timpul şedinţelor de terapie. De exemplu, pacienţii a căror anxietate este declanşată de ritmul cardiac
accelerat vor fi rugaţi să alerge pe loc până când pulsul devine rapid şi să repete acest exerciţiu până când
nivelul anxietăţii lor scade. Pacienţii care prezintă senzaţii de ameţeală ori stări de leşin vor fi îndemnaţi
să se hiperventileze şi/sau să se învârtească pe loc. Pacienţii cu simptome disociative vor primi exerciţii
care mimează aceste senzaţii. Senzaţia de depersonalizare se poate obţine dacă pacientul priveşte fix la
imaginea sa în oglindă ori într-un punct de pe perete timp de 2 minute. Senzaţia de derealizare se poate
mima dacă pacientul priveşte o lumină fluorescentă timp de 1 minut şi apoi încearcă să citească.
In mod similar, pacienţii ale căror amintiri legate de traumă sunt declanşate de stimuli externi, cum
ar fi anumite imagini, sunete şi/sau mirosuri pot fi expuşi la acestea. De exemplu, un veteran de război
care devine anxios la auzul elicopterelor va fi expus în timpul şedinţei la înregistrări audio cu elicoptere.
Expunerea la stimuli interni şi externi va începe în şedinţa de terapie şi pacienţii vor continua exerciţiile
de expunere ca temă de casă.
Expunerea in vivo la situaţiile evitate

După primele şedinţe de expunere în imaginar, pacientul va fi îndrumat să înceapă expunerile in
vivo la situaţiile evitate. Expunerea in vivo se poate realiza ca temă de casă, în timp ce pacientul continuă
expunerea în imaginar în cursul şedinţelor. Se va aloca un interval de timp în fiecare şedinţă pentru a
discuta cu pacientul despre experienţa cu expunerea in vivo şi pentru a discuta tema pentru săptămâna
următoare. De exemplu, un pacient care după un accident de maşină a evitat să conducă pe autostradă va
primi ca temă să înceapă să conducă din nou. O femeie care a evitat să se întoarcă în oraşul natal după ce a
suferit acolo un abuz sexual va avea ca temă să facă meargă acolo în vizită. La fel ca în cazul expunerii în
imaginar, exerciţiile trebuie continuate până când nivelul USD scade la jumătate şi trebuie repetate până
când situaţia evitată anterior induce minimum de anxietate.
In general, expunerile in vivo se pot face ca temă de casă, fără să fie nevoie de prezenţa terapeutului,
mai ales după ce pacienţi au dezvoltat habituarea Ia amintirea traumei în timpul şedinţei şi au înţeles
procesul de expunere. Totuşi, în cazurile în care pacientul este extrem de anxios, se recomandă ca
expunerile in vivo să se facă în prezenţa unei alte persoane (cum ar fi o persoană înţelegătoare din familie)
la primele încercări de expunere, iar în unele cazuri va fi nevoie ca pacientul să fie însoţit de terapeut ori
de un alt specialist cu pregătire în domeniu.
Pe lângă situaţiile directe care sunt evitate, pacienţii vor fi instruiţi să noteze comportamentele pe
care le adoptă pentru a-şi reduce anxietatea. La fel ca pentru celelalte tulburări de anxietate descrise în
capitolele precedente, acestea sunt numite „comportamente de siguranţă”. De exemplu, o femeie care
a fost atacată în propria casă a început să se baricadeze, blocând în fiecare seară uşa de la dormitor cu
piese de mobilier. Un alt pacient, care fusese traumatizat într-un incident de zbor, obişnuia să asculte
întotdeauna muzică pe parcursul zborului pentru a-şi distrage atenţia de la senzaţiile de panică. Fişa 6.7
îi va ajuta pe pacienţi să identifice comportamentele de siguranţă pe care le folosesc. Ei trebuie să înveţe
să renunţe la aceste comportamente, acceptând să se confrunte în mod direct cu anxietatea provocată de
exerciţiile de expunere.
Pacienţii cu TSPT dezvoltă în mod frecvent tipare generalizate de evitare şi de comportamente
de siguranţă. In asemenea situaţii, se recomandă să îi îndemnaţi pe pacienţi să alcătuiască o ierarhie a
situaţiilor temute, începând cu cele mai puţin temute, şi să o parcurgă prin exerciţii de expunere. Pacienţii
trebuie să înceapă cu o situaţie care provoacă anxietate moderată, dar tolerabilă. După ce au repetat
expunerea până când răspunsul anxios s-a redus în mod substanţial, ei continuă cu următoarea situaţie
din ierarhie. Descrierea acestor proceduri se găseşte în Capitolul 9. Exerciţiile de expunere in vivo trebuie
monitorizate în Fişa 9.2 din Capitolul 9.
Restructurarea cognitivă
In cazul TSPT, restructurarea cognitivă urmăreşte identificarea gândurilor automate distorsionate,
a asumpţiilor dezadaptative şi a schemelor disfuncţionale ale pacientului care sunt asociate cu trauma.
Categoriile cele mai frecvente de gânduri automate distorsionate specifice TSPT sunt suprageneralizarea,
gândirea dihotomică şi personalizarea. Acestea reflectă anumite asumpţii subiacente ale pacientului
despre modul în care lucrurile „trebuie” sau „ar trebui” să fie, precum şi convingeri centrale referitoare la
sine şi ceilalţi. Confruntaţi cu un eveniment traumatic care infirmă convingerile pe care le avem în mod
normal cu privire la siguranţa în viaţă, previzibilitatea şi controlabilitatea evenimentelor şi capacitatea
individului de a face faţă vieţii, oamenii ajung să îşi adapteze schemele cognitive în mod exagerat - ajung
să considere că totul este periculos, imprevizibil şi ostil în jurul lor, iar ei sunt slabi şi incompetenţi. Trebuie
menţionat faptul că este posibil ca persoanele care s-au confruntat cu mai multe evenimente traumatice
să fi dezvoltat deja asumpţii şi scheme cognitive negative. în asemenea situaţii, cel mai recent eveniment
traumatic a servit mai degrabă pentru întărirea asumpţiilor şi a schemelor negative deja existente decât
pentru infirmarea celor pozitive.
Scopul restructurării cognitive în TSPT este echilibrarea grilei de interpretare a pacientului, pentru
a-1 ajuta să perceapă lumea ca fiind un loc sigur în anumite limite, evenimentele ca fiind în general
previzibile şi controlabile, iar şinele ca fiind capabil să gestioneze majoritatea evenimentelor. în acelaşi
timp, e nevoie săfie acceptată ideeacăîn realitatea de zi cu zi se petrec şi evenimente bruşte, impredictibile
şi extrem de negative, chiar şi moartea. în tabelul 6.4 vă prezentăm o listă cu o serie de tehnici utile pentru
modificarea distorsiunilor cognitive specifice TSPT.
De reţinut faptul că uneori expunerea poate conduce de una singură la o modificare la nivel cognitiv,
întrucât aceasta reduce anxietatea asociată amintirii traumei şi permite desfăşurarea procesului natural de
asimilare şi acomodare. Terapeutul trebuie să aloce la sfârşitul fiecărei şedinţe un interval pentru discuţii
despre gândurile şi sentimentele pe care aceasta le-a generat.
Tehnica de restructurare cognitivă poate fi aplicată apoi în şedinţele următoare, ţintind orice
convingeri negative şi scheme cognitive problematice care au mai rămas. Adesea este util să fie ţintite
„punctele fierbinţi” din relatarea pacientului despre traumă. Fişa de lucru 6.8 oferă spaţiu pentru
înregistrarea gândurilor negative despre aspecte specifice privind trauma şi urmările sale, inclusiv gânduri
legate de anumite imagini şi senzaţii, convingeri despre siguranţă şi convingeri despre sine, despre ceilalţi
şi despre lume.
Gestionarea problemelor de viaţă

Mulţi dintre cei diagnosticaţi cu TSPT se confruntă cu probleme de viaţă legate de evenimentul
traumatic. în funcţie de severitatea evenimentului, de cronicitatea simptomelor, de factori legaţi de
personalitatea pacientului, aceste probleme pot varia în intensitate de la uşoare la complexe şi extrem
de disruptive. De asemenea, natura problemelor de viaţă cu care se confruntă pacientul depinde şi de
caracteristicile evenimentului traumatic. De exemplu, problemele de viaţă cu care se confruntă o femeie
care a trecut printr-un viol sunt cel mai probabil destul diferite faţă de cele cu care se confruntă un veteran
de război.
în general, orice problemă care ar putea interfera cu intervenţia trebuie rezolvată înaintea începerii
şedinţelor de expunere. Pacienţii aflaţi în criză, în condiţii instabile de viaţă sau care au probleme de
sănătate trebuie să rezolve întâi aceste probleme. Sunt deosebit de importante acele intervenţii care îl
ajută pe pacient să găsească şi/sau să folosească factorii de sprijin social. Uneori, terapeutul va trebui
să îşi asume rolul de apărător al intereselor pacientului. Pacienţii care se confruntă cu probleme legate
de abuzul sau dependenţa de substanţe trebuie încurajaţi să le rezolve şi să rămână abstinenţi în timpul
terapiei. Cei care nu reuşesc să facă acest lucru trebuie să se concentreze întâi asupra acestor probleme de
dependenţă/abuz şi să asigure o perioadă de abstinenţă înainte de a începe terapia pentru TSPT.
Unii pacienţi trebuie să urmeze un program terapeutic susţinut înainte de intervenţia pentru
TSPT. Ar putea fi nevoie de învăţarea unor tehnici de reglare emoţională şi de dezvoltarea unor abilităţi
interpersonale (vezi mai sus). Totuşi, pentru o mare parte, această fază a terapiei poate fi realizată după
încheierea expunerii. Pentru rezolvarea problemelor de viaţă se poate aplica întreaga paletă de tehnici
cognitiv-comportamentale: restructurare cognitivă, expunere, strategii de rezolvare de probleme şi tehnici
de dezvoltare a anumitor abilităţi. La unele şedinţe poate fi utilă participarea partenerului sau a unei alte
persoane semnificative din viaţa pacientului.
TABELUL 6.4. Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de traumă
Convingerea vizată Tehnici
„Lumea este un loc periculos.” 1. Calcularea probabilităţii cu care pe pot întâmpla evenimente
specifice
2. Evaluarea avantajelor şi a dezavantajelor acestei percepţii asupra
lumii
3. Analiza costurilor şi a beneficiilor comportamentelor specifice de
vigilenţă şi evitare
4. Găsirea unor măsuri rezonabile de protecţie
„Evenimentele nu pot fi prezise sau 1. Evaluarea avantajelor şi dezavantajelor acestei convingeri

controlate.” 2. Identificarea tuturor domeniilor de viaţă în care pacientul are un
anumit control şi estimarea gradului în care le poate controla
3. Analiza costurilor şi a beneficiilor eforturilor depuse pentru a
prevedea şi a controla situaţiile
4. Ţinerea unui jurnal de comportamente care au urmările prezise
5. Adoptarea unor comportamente cu şanse mari de a conduce la
rezultatele predictibile.
6. Acceptarea faptului că unele evenimente nu pot fi prezise.
„Ceea ce s-a întâmplat a fost din vina 1. Examinarea cunoştinţelor şi a opţiunilor pe care le-a avut pacientul
mea.” în momentul respectiv. Au existat într-adevăr opţiuni mai bune? E
rezonabil să credem că pacientul ar fi putut prezice urmările?
2, Folosirea tehnicii dublului standard: „V-aţi învinovăţi un prieten
care s-ar afla într-o o situaţie similară?”
3. Construirea unui grafic în care se împarte responsabilitatea pentru
situaţia respectivă între părţile implicate
4. Examinarea erorilor dejucată la nivelul societăţii (de exemplu,
bărbaţii sunt trimişi la război, după care sunt învinovăţiţi pentru că
au omorât oameni; femeile sunt îndemnate să fie „sexy”, după care
sunt învinovăţite că au fost violate)
5. Exersarea iertării propriei persoane - toţi oamenii comit greşeli.
„Sunt incompetent.” 1. Examinarea dovezilor pentru competenţa din viaţa de zi cu zi

2. Examinarea aşteptărilor nerealiste legate de competenţă în condiţii
extreme sau neobişnuite
3. Păstrarea unui jurnal zilnic pentru consemnarea situaţiilor gestionate
în mod competent
4. Folosirea tehnicii de gradare a sarcinilor (vezi Capitolul 9)
„Nu poţi avea încredere în ceilalţi 1. Alcătuirea unei liste cu persoane demne de încredere, notând şi
oameni.” aspectele cu care pacientul poate avea încredere în fiecare dintre
aceştia
2. Poziţionarea persoanelor pe un continuum al încrederii.
3. Examinarea istoricului de relaţii interpersonale ale pacientului.
Există alternative mai potrivite?
4. Derularea unor experimente comportamentale prin care pacientul
are încredere în alte persoane privitor la aspecte mărunte
5. Păstrarea unui jurnal zilnic cu persoane care îşi respectă
angajamentele
„Viaţa nu are sens.” 1. Alcătuirea unei liste cu activităţi care aveau anterior valoare de
recompensă (vezi Capitolul 9)
2. Programarea activităţilor plăcute/ recompensatorii (vezi Capitolul 9)
3. înţelegerea faptului că sentimentele de pierdere sunt o formă de
confirmare a sensului
4. Examinarea scopurilor şi a activităţilor care par să nu mai aibă sens
şi găsirea unora care acum par să fie mai importante.
5. Acceptarea graduală a ideii de moarte
6. Găsirea unor aspecte cu sens în fiecare zi
C a p i t o l u l 6. T u lb u r a r e a d e s tre s p o s ttr a u m a tic 265
Pentru a fi pregătit pentru finalizarea intervenţiei, pacientul trebuie să îndeplinească patru criterii
specifice: (1) simptomele s-au remis suficient pentru ca pacientul să nu mai îndeplinească criteriile pentru
diagnosticul de TSPT, (2) pacientul poate discuta despre traumă fără să mai fie la fel de tulburat la
nivel emoţional, (3) evitarea nu mai interferează cu funcţionarea zilnică a pacientului şi (4) distorsiunile
cognitive relevante au fost modificate.
La fel ca pentru toate celelalte tulburări, recomandăm ca în ultimele şedinţe terapeutul să se
concentreze asupra prevenirii recidivelor. Astfel, pacientul va fi rugat să recapituleze tehnicile care i s-au
părut mai eficiente. Se va discuta posibilitatea ca anumite simptome să revină, în cazul în care pacientul
va trece prin situaţii de viaţă stresante, şi acesta va fi îndemnat să se gândească la tehnicile pe care le-ar
alege în situaţiile respective. Fişa de lucru 6.9 îi ajută pe pacienţi să-şi amintească tehnicile pe care le au la
dispoziţie. Pentru a spori încrederea pacientului în capacitatea sa de a-şi gestiona simptomele, în ultimele
şedinţe pacienţii sunt încurajaţi să îşi aleagă singuri teme de casă, iar ultimele şedinţe vor fi programate
mai rar - o dată la două săptămâni sau o dată pe lună.
Pot apărea o serie de probleme la aplicarea intervenţiei bazate pe expunere în TSPT. In cele ce
urmează, vă prezentăm câteva dintre acestea, împreună cu recomandările noastre în vederea rezolvării
fiecăreia dintre ele.
Rezistenţa Ia angajarea în expunere

Terapeutul trebuie să identifice convingerile pacientului despre angajarea sa în expunere. De obicei,
aceste convingeri reflectă teama că va fi copleşit de o anxietate insuportabilă, care va dura foarte mult
timp şi/sau teama că expunerea nu va avea efectul aşteptat. în acelaşi timp, trebuie verificat în ce măsură
acesta a înţeles argumentarea expunerii. Puteţi să îi adresaţi pacientului următoarea întrebare: „Dacă ar
trebui să povestiţi de 10 ori consecutiv ceea ce vi s-a întâmplat, cât de tulburat credeţi că aţi fi după ce o
povestiţi a zecea oară? Dar după a suta oară? Dar după a mia oară?”. în cele mai multe cazuri, pacienţii îşi
dau seama că la un moment dat s-ar „plictisi”, iar nivelul de anxietate pe care îl resimt ar scădea simţitor.
Terapeutul poate să le vorbească despre experienţele altor oameni care au trecut prin expunere.
Dacă pacientul prezintă în continuare rezistenţă la expunere, terapeutul trebuie să încerce să
găsească un stimul care induce un nivel suficient de redus de anxietate, astfel încât pacientul să fie dispus
să accepte expunerea. Dacă este necesar, se poate alege un stimul care nu este în legătură directă cu
trauma. Schimbarea formatului expunerii poate fi de asemenea folositoare. Poate că un pacient care se
teme să povestească evenimentul traumatic în timpul şedinţei ar putea accepta să scrie despre el. Sau
un pacient care se teme foarte mult de expunerea in vivo ar accepta să se angajeze întâi în expunerea în
imaginar la situaţia temută. Obiectivul urmărit este acela de a colabora cu pacientul pentru a afla care
stimul este destul de tolerabil pentru a-1 folosi la prima expunere. După o experienţă reuşită de expunere
şi habituare, majoritatea pacienţilor sunt mai capabili să înfrunte stimuli mai puternici.
Pentru pacienţii extrem de anxioşi este recomandabil să dobândească unele abilităţi de reglare
emoţională, aşa cum am arătat mai sus. După ce vor înţelege că acţiunile lor conduc la o reducere a
anxietăţii pe termen scurt şi că ei au totuşi un anumit nivel de control, pacienţii aceştia vor fi mai dispuşi
să se confrunte cu stimulii anxiogeni.
Incapacitatea de a-şi induce anxietate în timpul expunerii

Cele mai frecvente motive pentru care pacientul nu poate deveni anxios în timpul expunerii sunt:
(1) Pacientul îşi distrage atenţia de la stimulii care induc anxietatea; şi (2) stimulii folosiţi în expunere
nu sunt identici cu stimulii reali ai anxietăţii. în primul rând, pacientul ar trebui întrebat dacă încearcă
prin orice mijloace să îşi reducă anxietatea în timpul expunerii. Terapeutul va sublinia faptul că pacientul
trebuie să accepte o confruntare temporară cu un nivel ridicat al anxietăţii, pentru a ajunge să se simtă mai
bine şi îl va îndemna să se concentreze exclusiv asupra sarcinii din cadrul expunerii. De asemenea, trebuie
descurajate comportamentele de siguranţă sau alte strategii de coping în timpul expunerii. Dacă pacientul
prezintă în continuare un nivel minim de anxietate, se va încerca folosirea altor stimuli.
Pacientul este copleşit de anxietate în timpul expunerii

Pe măsură ce pacienţii povestesc despre evenimentul traumatic, ei trec de la stimulii care induc
niveluri slabe sau moderate de anxietate la stimulii care induc niveluri maxime de anxietate. în cazul în
care, în timpul şedinţei de expunere, pacientul începe să resimtă niveluri de anxietate care îl copleşesc
şi îi este greu să continue, ajută dacă vă întoarceţi la un episod anterior al naraţiunii şi să-i permiteţi
pacientului să se obişnuiască cu episodul respectiv, după care veţi putea relua expunerea la stimulii mai
dificili. Nu este recomandată încheierea şedinţelor de expunere atâta timp cât pacientul prezintă niveluri
ridicate de anxietate, deoarece acestea mai degrabă ar întări legătura dintre stimuli şi reacţiile emoţionale
ale pacientului, în loc să o slăbească. în prima etapă a implementării expunerii, cu unii pacienţi ar putea fi
nevoie să vă întâlniţi mai des de o dată pe săptămână, pentru a-i ajuta să facă faţă emoţiilor puternice. Deşi
pacienţii trebuie sfătuiţi să nu apeleze la strategii de coping în timpul expunerii, în unele cazuri în care
pacienţii sunt prea anxioşi pentru a continua expunerea, se poate folosi o tehnică prin care se reduce rapid
anxietatea, cum ar fi distragerea atenţiei. Pacienţii care încep să se disocieze pot fi ajutaţi cu un exerciţiu
de „ancorare în realitate” (vezi mai sus) care îi ajută să-şi redirecţioneze atenţia asupra momentului
prezent. Folosirea temporară a unor astfel de abilităţi de coping le poate oferi suficientă alinare pentru a
le permite pacienţilor să-şi reia expunerea.
Incapacitatea pacientului de a ajunge la etapa de habituare

Cea mai frecventă cauză pentru care pacientul nu poate ajunge la etapa de habituare este legată
de durata prea scurtă a şedinţelor de expunere ori de faptul că aceasta nu a fost suficient repetată. Unii
pacienţi pot avea nevoie de o oră sau chiar mai mult pentru ca habituarea să se producă, mai ales la
primele şedinţe de expunere. De obicei, acei pacienţi care se plâng că nu reuşesc să ajungă la etapa de
habituare atunci când exersează ca temă de casă nu se expun suficient de mult timp. O altă explicaţie
ar putea fi faptul că unii pacienţi îşi distrag atenţia în timpul expunerii sau folosesc strategii de coping,
împiedicând astfel habituarea.

Pacienţii care nu-şi fac temele de casă trebuie întrebaţi ce i-a împiedicat să facă acest lucru. în
primul rând, ar trebui discutate explicaţiile simple, cum ar fi lipsa de timp. în asemenea situaţii, terapeutul
poate lucra cu pacientul astfel încât acesta să găsească timp şi să îşi programeze tema de casă în săptămâna
următoare. în cazul în care nu obţineţi rezultatele aşteptate, va trebui să investigaţi factori ce ţin de
motivaţie. S-ar putea să fie nevoie de exerciţii suplimentare de expunere în cadrul şedinţei, pentru a
ajuta pacientul să atingă nivelul optim de habituare care l-ar motiva să continue expunerile şi în afara
cabinetului terapeutului. De asemenea, puteţi analiza împreună avantajele şi dezavantajele realizării
exerciţiilor de expunere ca temă de casă. în sfârşit, trebuie investigate şi posibilele surse de rezistenţă din
anturajul pacientului sau beneficiile secundare pe care le-ar prezenta menţinerea simptomatologiei.
Se întâmplă destul de frecvent ca pacienţii să se angajeze serios în expunere în prima parte a
intervenţiei, dar să nu reuşească să parcurgă ultimele situaţii anxiogene din ierarhia expunerii. Problema
aceasta se explică prin faptul că şi-au ameliorat simptomele până la un nivel confortabil, astfel încât nu
se mai simt presaţi să întreprindă imediat ceva pentru a-şi rezolva problema, iar ultimii itemi ai expunerii
sunt cei mai temuţi şi mai greu de înfruntat. Este important să le spuneţi pacienţilor că dacă nu se expun
la toate situaţiile din ierarhie, riscul unei recidive este mai mare.
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU TULBURAREA DE STRES

POSTTRAUMATIC
în tabelele 6.5. şi 6.6 vă sunt prezentate informaţii care v-ar putea fii utile în alcătuirea rapoartelor
de intervenţie şi a cererilor pentru serviciile de asigurări. în tabelul 6.5 vă sunt prezentate simptomele
specifice-selectaţi simptomele specifice pacientului dumneavoastră. De asemenea, nu uitaţi să menţionaţi
orice fel de disfuncţii din domeniul şcolar, profesional, familial sau social. în tabelul 6.6 sunt prezentate
exemple de scopuri cu intervenţiile aferente. Din nou, selectaţi-le pe acelea care se potrivesc pacientului
dumneavoastră.
TABELUL 6.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic

Specificaţi evenimentul (evenimentele) traumatic(e) Derealizare
Amintiri intruzive Amorţire emoţională
Coşmaruri Restrângerea paletei afective
Flashback-uri Incapacitatea de a-şi imagina viitorul
Distres intens la expunerea la amintiri sau stimuli legaţi de traumă Insomnie
Evitare (specificaţi ce este evitat) Iritabilitate
Incapacitate de a-şi reaminti anumite aspecte ale traumei Izbucniri de furie
Renunţare la anumite activităţi obişnuite (specificaţi) Dificultăţi de concentrare
Detaşare Hipervigilenţă
Disociere Reacţii de tresărire exagerate
Depersonalizare
în tabelul 6.7 este prezentată succesiunea intervenţiilor din cadrul unui program terapeutic de
16 şedinţe pentru TSPT. Pe baza experienţelor noastre, putem spune că acest fonnat este util în cazul
pacienţilor care prezintă simptome legate de un singur eveniment traumatic, ce poate fi delimitat în timp.
în cazul pacienţilor care s-au confruntat cu mai multe evenimente traumatice, care au disfuncţii serioase
în mai multe domenii de funcţionare şi/sau prezintă o patologie semnificativă pe Axa II, ar putea fi nevoie
de un număr mai mare de şedinţe, deşi componentele tratamentului rămân aceleaşi. Se poate recurge la
acest pachet de intervenţie şi ca parte a unui tratament mai complex, în cazurile în care TSPT face parte
din tabloul clinic, alături de alte tulburări.
TABELUL 6.6. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea de stres posttraumatic
Scopuri ale intervenţiei Intervenţii
Reducerea simptomelor de hipractivare Exerciţii de relaxare
neurofiziologică
Reducerea gradului de distres asociat cu reamintirea Expunere în imaginar
evenimentului la cel mult 2 pe o scală de la 0 la 10
Eliminarea tendinţei de a evita amintirile Expunere in v iv o
Angajarea în activităţi evitate anterior (specificaţi) Expunere in v iv o
Eliminarea izbucnirilor de furie Tehnici de gestionare a furiei

Lărgirea paletei afective Expunerea la stimuli emoţionali
Intensificarea contactelor sociale la 3 pe săptămână Programarea activităţilor, grupuri de suport
Eliminarea sentimentelor de vinovăţie Restructurare cognitivă
Reducerea (la 10%) a gradului de convingere în Restructurare cognitivă, analiza traseului de dezvoltare
schemele cognitive referitoare la pericol, lipsa
predictibilităţii/controlului (sau în alte scheme
cognitive, specificaţi)
Eliminarea amintirilor intruzive (şi/sau a flashback- Expunerea în imaginar
urilor, a coşmarurilor)
disfuncţie puteţi stabili mai multe scopuri) abilităţilor de rezolvare de probleme sau a altor abilităţi
(specificaţi)
Identificarea surselor de sens în viaţă Analiza vieţii pacientului, programarea activităţilor/
planificarea recompenselor
Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate (scoruri Toate cele de mai sus
la Chestionarul tulburării de stres posttraumatic -
PCL-C - în limite normale)
Dobândirea abilităţilor de prevenţie a recidivei Recapitularea şi exersarea tehnicilor, după caz
TABELUL 6.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic
Şedinţele 1-2
Evaluare
Constataţi problemele prezentate.
Administraţi bateria standard de evaluare iniţială (vezi Fişa 6.3).
Investigaţi istoricul de traumă, inclusiv posibilitatea confruntării cu traume multiple.
Investigaţi prezenţa simptomelor asociate cu retrăirea evenimentului traumatic, evitare şi hiperactivare
neurofiziologică (Fişa 6.2), precum şi stimulii declanşatori (Fişa 6.4).
Evaluaţi eventuale tulburări comorbide (de exemplu, depresie majoră, alte tulburări de anxietate).
Evaluaţi nevoia de tratament medicamentos.
Excludeţi contraindicaţii pentru tratarea TSPT (de exemplu, abuz sau dependenţă de substanţe în prezent, ideaţie
suicidară, condiţii instabile de viaţă).
Excludeţi simularea bolii.
Evaluaţi funcţionarea premorbidă (incluzând punctele forte, puncte slabe, tratamente anterioare etc.).
Obţineţi istoricul de dezvoltare.
Evaluaţi sursele de sprijin social.
Comunicaţi pacientului diagnosticul stabilit. (continuare)
Menţionaţi faptul că aceste simptome sunt reacţii frecvente şi de înţeles după confruntarea cu un eveniment
traumatic.
Informaţi pacientul că există terapii de scurtă durată, care pot ameliora semnificativ distresul caracteristic acestei
tulburări.
Oferiţi-i pacientului fişe cu informaţii privind TSPT (Fişele 6.1 şi 6.5) şi cu informaţii generale despre terapia
cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1, în Capitolul 10).
Discutaţi opţiunea de a lua tratament medicamentos.
Investigaţi şi discutaţi orice teamă sau reticenţă a pacientului faţă de intervenţie.
Teme de casă
Cereţi pacientului să descrie scopurile pe care vrea să le atingă în cadrul terapiei.
Cereţi pacientului să înceapă să îşi monitorizeze în timpul săptămânii declanşatorii asociaţi traumei (cu ajutorul
Fişei 6.4).
Şedinţa 3
Evaluare
Evaluaţi anxietatea şi depresia (folosiţi PCL-C, BAI şi/sau BDI-II, după caz).
Evaluaţi gândurile automate, asumpţiile şi schemele cognitive referitoare la traumă.
Evaluaţi abilităţile de coping ale pacientului şi necesitatea unor eventuale tehnici de dezvoltare a acestor abilităţi.
Prezentaţi succint conceptualizarea cognitiv-comportamentală a TSPT, intervenţia şi argumentarea acesteia.
Corelaţi planul de tratament cu obiectivele pacientului.
Discutaţi avantajele/ dezavantajele începerii intervenţiei propriu-zise.

Discutaţi orice problemă de viaţă actuală a pacientului, care ar putea interfera cu intervenţia,
învăţaţi pacientul să folosească strategii cognitiv-comportamentale, după caz.
Teme de casă
Cereţi pacientului să continue monitorizarea stimulilor declanşatori.
Cereţi pacientului să noteze situaţiile evitate.
Şedinţele 4-5
Evaluare
Evaluaţi măsura în care pacientul este pregătit pentru expunere.
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor

învăţaţi pacientul relaxarea prin respiraţie.
Ajutaţi pacientul să dobândească abilităţi suplimentare de reglare emoţională şi de relaţionare interpersonală, după
caz.
Expunere
Explicaţi motivaţia şi procedurile expunerii în imaginar.
Planificaţi prima şedinţă de expunere.
învăţaţi pacientul cum să-şi identifice gândurile automate negative
învăţaţi pacientul cum să formuleze răspunsurile raţionale
Teme de casă
Cereţi pacientului să continue monitorizarea stimulilor declanşatori, a situaţiilor evitate.
(continuare)
Cereţi pacientului să noteze gândurile automate si răspunsurile raţionale (folosind Fisa 6.8 sau 2.10, din Capitolul
2) .
Cereţi pacientului să exerseze relaxarea prin respiraţie (şi alte tehnici învăţate).
Şedinţa 6
Prima şedinţă de expunere se poate efectua şi mai devreme ori mai târziu decât în şedinţa a şasea. în funcţie
N o tă :
de pregătirea pacientului; alocaţi 90 de minute primei şedinţe de expunere.
Evaluare
Evaluaţi anxietatea şi depresia (folosiţi PCL-C, BAI şi/sau BDI-I1, după caz).
Expunere
Realizaţi prima înregistrare a expunerii în imaginar la amintirea traumei.
Cereţi pacientului să asculte înregistrarea de mai multe ori în timpul şedinţei.
Teme de casă
Cereţi pacientului să continue exersarea tehnicilor de relaxare şi a altor abilităţi de coping (în afara timpului de
expunere).
Cereţi pacientului să asculte zilnic înregistrarea expunerii până când nivelul subiectiv de distres (SUD) scade la
jumătate.
Şedinţele 7-8
Aceste şedinţe pot să dureze 45 sau 90 de minute, în funcţie de nevoile pacientului.
N o tă :
Evaluare
Verificaţi tema de casă şi eventualele probleme din timpul expunerii.
Evaluaţi nivelul actual de distres care apare ca reacţie la amintirea evenimentului traumatic.
Expunere
Cereţi pacientului să povestească din nou şi re înregistraţi relatarea evenimentului traumatic.
Cereţi pacientului să continue expunerea în imaginar la amintirea traumei.
Expuneţi pacientul în cadrul şedinţei la alţi stimuli relaţionaţi cu trauma.
Identificaţi distorsiunile cognitive care apar în timpul discuţiei despre reacţia pacientului la expunere.
Dacă distorsiunile cognitive nu se schimbă în mod spontan odată cu exersarea expunerii, apelaţi la tehnici
cognitive pentru a le contracara (vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
Tema de casă
Cereţi pacientului să continue să asculte înregistrarea expunerii.
Cereţi pacientului să continue să scrie gândurile automate şi răspunsurile raţionale (vezi Fişa 6.8 sau 2.10).
îndemnaţi pacientul să alcătuiască o ierarhie a situaţiilor evitate şi a comportamentelor de siguranţă.
Şedinţele 9-13
Evaluare
Verificaţi temele de casă şi identificaţi eventuale probleme.
Expunere
Continuaţi expunerea în imaginar la „punctele fierbinţi” din amintirea traumei (vezi Fişa 6.6).
Continuaţi expunerea la stimulii evocatori ai traumei.
Planificaţi şi analizaţi expunerile in vivo .
(continuare)
Capitolul 6. Tulburarea de stres posttraumatic 271
Identificaţi cogniţiile problematice rămase şi contracaraţi-le.
Teme de casă
Cereţi pacientului să continue expunerea în imaginar la „punctele fierbinţi”.
Repartizaţi ca temă de casă expunerea in vivo autodirecţionată, cu renunţare la comportamentele de siguranţă.
Cereţi pacientului să continue identificarea distorsiunilor cognitive şi contracararea lor pe măsură ce apar.
Şedinţele 14-16 ("programate o dată la două săptămâni sau lunari

Evaluare
Verificaţi tema de casă.
Identificaţi amintiri, stimuli sau situaţii legate de traumă care continuă să fie evitate ori care induc anxietate.
Identificaţi gânduri, asumpţii şi/sau scheme dezadaptative rămase.
Expunere
Continuaţi expunerea la orice fel de stimuli care rămân problematici.
Abordaţi orice fel de convingeri problematice rămase.
Schimbaţi schemele cognitive dezadaptative.

Discutaţi modalităţi de gestionare a problemelor cu care încă se mai confruntă pacientul.
Recapitulaţi tehnicile pe care pacientul le consideră eficiente pentru cazul său.
Discutaţi despre posibilele surse de stres în viitor, avertizaţi-1 în legătură cu posibilitatea ca simptomele să reapară
temporar şi discutaţi despre modalităţile prin care le poate face faţă.
Teme de casă
Cereţi pacientului să îşi aloce singur teme de casă.
încurajaţi pacientul să continue să exerseze abilităţile de reglare emoţională şi interpersonală învăţate,
încurajaţi pacientul să continue expunerea autodirecţionată la situaţii evitate,
încurajaţi pacientul să continue exersarea tehnicilor cognitive.
încurajaţi pacientul să continue exersarea abilităţilor de gestionare a problemelor de viaţă.
Alcătuiţi o listă a tehnicilor preferate pe care să le folosească după încheierea intervenţiei.
STUDIU DE CAZ
Exemplul de mai jos îmbină elemente dintr-o cazuistică diversă.
Şedinţele 1-2
Problema Ralph era un bărbat de 25 de ani, necăsătorit. Trăia cu mama lui, care era
prezentată divorţată, şi lucra ca vânzător. Când a fost întrebat care este motivul pentru care a
apelat la intervenţie, răspunsul lui a fost „Moartea.”
Istoricul traumei Ralph a relatat că în urmă cu trei ani a suferit un accident de maşină, în care
a murit prietena lui, Sara, cu care fusese împreună timp de 5 ani. Petrecuseră ziua
pe malul mării. Au aşteptat să se întunece, pentru ca la întoarcere să poată evita
aglomeraţia de pe şosea. Deşi consumaseră trei sau patru beri fiecare, Ralph susţinea
că niciunul dintre ei nu era în stare de ebrietate. Deoarece lui Ralph i s-a făcut somn,
Sara s-a oferit să conducă până acasă. Ralph nu îşi mai aducea aminte ce s-a întâmplat
în continuare. A aflat mai târziu, din rapoartele poliţiei, că maşina a derapat şi a intrat
într-un copac de pe marginea drumului. Sara a fost aruncată din maşină şi a murit pe
loc, iar Ralph şi-a rupt un picior. Singurele amintiri ale lui Ralph legate de accident
sunt cele în care vede trupul Sarei, iar el este dus pe o targă spre ambulanţă. Ralph a
fost ţinut în spital peste noapte şi externat a doua zi. In acest răstimp a fost informat
despre moartea Sarei. Ralph a participat la înmormântarea ei şi îşi amintea şocul pe
care i l-a provocat vederea trupului ei neînsufleţit.
Simptome şi După accident, Ralph a devenit deprimat şi a început să consume zilnic alcool,
deteriorare la înainte de accident, era considerat un bun profesionist, dar a început să lipsească de la
nivel funcţional serviciu şi să nu mai aibă aceleaşi performanţe, fiind în cele din urmă concediat de la
două locuri de muncă. S-a izolat de prieteni şi nu mai ieşea cu fete. Acest pattern de
comportament a continuat timp de doi ani. Cu opt luni înaintea primei evaluări, Ralph
a fost ameninţat cu o nouă concediere şi atunci a decis să ceară ajutor specializat. A
urmat o scurtă perioadă de dezintoxicare în spital, după care a început să frecventeze
şedinţele Alcoolicilor Anonimi (AA). A început din nou să meargă la biserică. Nu a
mai consumat alcool şi şi-a menţinut un loc de muncă stabil, deşi a rămas izolat din
punct de vedere social.
Cu câteva săptămâni înaintea primei evaluări, Ralph a aflat că verişoara sa,
Kate, de care fusese apropiat în copilărie, fusese internată pentru complicaţii ale SIDA.
Ralph s-a simţit deprimat şi a început să consume din nou alcool. La un moment dat
a băut timp de patru zile întregi, lipsind câteva zile de la serviciu. Această situaţie l-a
determinat să apeleze la terapeut.
Simptomatolo întrebat despre cum îl afectează accidentul în prezent, Ralph a relatat că avea
gie actuală coşmaruri referitoare la el şi că se gândea „încontinuu” la Sara. Nu dorea să mai aibă
relaţii amoroase, argumentând că „Nu are sens să mă implic doar ca să mai trebuiască
să trec încă o dată prin acelaşi iad.”. De asemenea, nu putea să se ducă la spital să-şi
viziteze prietenii sau rudele bolnave internate şi evita înmormântările. Avea probleme
cu somnul, era deseori iritat şi avea multe conflicte la locul de muncă.
Gânduri Ralph a raportat o serie de gânduri automate, cum ar fi: „Dacă mă mai apropii
automate de cineva, va muri sub ochii mei.”, „Dacă trebuie să-mi iau rămas bun de la cineva,
fac o criză de nervi.”, „Tot ce fac este în zadar.”, „De ce este lumea atât de crudă?”,
în acelaşi timp, Ralph se simţea vinovat pentru moartea Sarei, deoarece el îi ceruse să
conducă în acea noapte.
Familiarizarea
Terapeutul i-a explicat lui Ralph că simptomele pe care le are sunt des întâlnite
cu intervenţia
la persoanele care au fost implicate în accidente de maşină sau/ şi au văzut pe cineva
murind.
Evaluare şi temă Ralph a fost rugat să completeze Fişa pacientului pentru monitorizarea
de casă stimulilor asociaţi traumei (Fişa 6.4) şi mai multe chestionare standard, şi a primit
fişe cu informaţii pentru pacienţi - despre TSPT (Fişa 6.5) şi despre terapia cognitiv-
comportamentală (Fişa 10.1 din Capitolul 10). Ca temă de casă, Ralph a fost rugat să
alcătuiască o listă cu scopurile pe care doreşte să le atingă în cadrul terapiei.
Şedinţa 3
Scopuri; Ralph şi-a stabilit următoarele scopuri: (1) să poată să meargă la spital şi la
rezultatele înmormântări şi (2) să nu se mai apuce de băut. Rezultatele evaluărilor lui Ralph
evaluărilor; coroborate cu interviul clinic au indicat faptul că, pe lângă diagnosticul de TSPT,
tulburări pacientul îndeplinea criteriile şi pentru depresia majoră şi dependenţa de alcool. Ralph
comorbide a negat existenţa oricărei ideaţii suicidare, spunând însă „Mă voi bucura când voi
muri.”. Terapeutul l-a informat pe pacient că intervenţia nu va continua dacă acesta va
începe din nou să bea. Ralph a fost de acord să nu mai consume alcool şi să frecventeze
întâlnirile AA.
Gestionarea La solicitarea pacientului, terapeutul i-a sunat şeful ca să îi confirme faptul

problemelor de că Ralph participă la şedinţe de terapie, aceasta fiind o condiţie pe care trebuia să o
viaţă îndeplinească pentru a fi reprimit la serviciu.
Istoric de întrebat despre viaţa sa de familie, Ralph a povestit că părinţii lui au divorţat
dezvoltare când el avea 8 ani. Tatăl său s-a mutat în alt stat şi nu s-a mai implicat în creşterea
lui Ralph. Mama lui nu s-a recăsătorit, a avut mai tot timpul două locuri de muncă
pentru ca să-l poată întreţine pe Ralph şi pe fratele mai mic al acestuia, fiind aşadar
cel mai adesea indisponibilă din punct de vedere emoţional. Deşi a fost un elev destul
de slab, Ralph a terminat liceul. El a menţionat că nu avusese alte traume în trecut. De
asemenea, a spus că în timpul liceului obişnuia să bea mult la sfârşitul săptămânii, însă
a negat existenţa vreunei probleme serioase cu alcoolul înaintea accidentului.
Continuarea în continuare, terapeutul şi pacientul au discutat despre modelul cognitiv-
familiarizării cu comportamental al TSPT şi despre natura intervenţiei. Ralph a fost de acord să
intervenţia continue tratamentul şi a spus că deja se simţea mai bine datorită faptului că a putut
vorbi despre accident, întrucât înainte nu îl discutase cu nimeni altcineva.
Teme de casă Ca temă de casă, Ralph a fost rugat să alcătuiască o listă cu stimulii care
declanşau amintiri legate de accident. Pacientul a răspuns imediat că aceşti stimuli ar
fi „spitalele, înmormântările şi condusul maşinii”. A fost rugat să urmărească dacă mai
exista ceva ce activa amintirile sale despre traumă şi să noteze stimulii respectivi în
cursul săptămânii următoare, folosind Fişa pacientului pentru monitorizarea stimulilor
asociaţi traumei (Fişa 6.4).
Şedinţele 4-6
La începutul şedinţei următoare, Ralph a spus că se simţea puţin mai bine şi că
înţelegea logica din spatele terapiei, dar se temea de expunere. Era îngrijorat în special
în legătură cu faptul că amintirea accidentului va fi extrem de cutremurătoare şi că s-ar
putea să-l determine să se apuce din nou de băut.
Terapeutul a decis împreună cu Ralph să se concentreze timp de vreo două
Planificarea şedinţe asupra dezvoltării abilităţilor de reglare emoţională, cu scopul de a-1 pregăti
recompenselor/ pentru expunere. Ralph a fost întrebat care erau activităţile care îl relaxau şi îi făceau
activităţilor plăcere înainte de accident. Acesta a răspuns că îi plăcea să se plimbe, să se ocupe de
recompensatorii grădina mamei lui şi să stea de vorbă cu vechii prieteni. Ca temă de casă, Ralph a fost
îndemnat să înceapă să se angajeze din nou în aceste activităţi.
Restructurare Când a fost întrebat de ce nu mai lua legătura cu prietenii săi, Ralph a relatat
cognitivă aceste gânduri automate: „Aş spune vreo prostie.”, „Toţi sunt prea ocupaţi.”. Terapeutul
l-a învăţat pe Ralph să dea răspunsuri raţionale la aceste gânduri automate.
Dezvoltarea Apoi Ralph a învăţat câteva tehnici de reglare emoţională, printre care relaxarea
abilităţilor prin respiraţie, relaxare musculară progresivă şi distragerea atenţiei. A primit ca teme
Restructurare de casă să exerseze aceste tehnici între şedinţe.
cognitivă în şedinţa a şasea s-a discutat despre sentimentul de vinovăţie al pacientului
în legătură cu accidentul. Folosind dialogul socratic, terapeutul l-a ajutat pe Ralph
să înţeleagă că decizia de a o lăsa pe Sara să conducă fusese raţională în momentul
respectiv. Era mai bine să nu conducă el, fiindcă era prea obosit, iar Sara a fost de
acord să conducă. De fapt, se întâmplase de mai multe ori ca unul dintre ei să conducă
în timp ce celălalt dormea. Pe de altă parte, deoarece nu s-a aflat niciodată cauza
exactă a accidentului, era imposibil de stabilit dacă Ralph ar fi putut să-l prevină, chiar
dacă el ar fi fost acel care conducea.
Planificarea La sfârşitul şedinţei a şasea, Ralph a relatat că se simte ceva mai bine, adăugând
expunerii că relaxarea musculară progresivă îi era deosebit de utilă, iar calitatea somnului i s-a
îmbunătăţit semnificativ, că era mai activ şi se simţea mai puţin deprimat.
în afară de cei originali (înmormântări, spitale, condus), pacientul nu a mai reuşit

să identifice stimuli noi. Deoarece era în continuare anxios în legătură cu începerea
expunerii, terapeutul a fost de acord să înceapă cu un aspect mai puţin anxiogen decât
amintirea accidentului. Kate, verişoara lui Ralph, fusese externată şi se simţea mai
bine. Astfel, s-a decis să se înceapă cu expunerea în imaginar la un scenariu în care
Ralph o vizitează în spital. Următoarea şedinţă, în care urma să se facă expunerea, a
fost programată să dureze 90 de minute.
Şedinţa 7
Expunerea în După o scurtă prezentare a procedurii expunerii, terapeutul i-a povestit un
imaginar scenariu imaginar, începând cu momentul în care Ralph ajunge la spital, vede alţi
pacienţi, o vizitează pe Kate, după care află că aceasta mai are doar câteva săptămâni
de trăit. Pe parcursul şedinţei, Ralph a fost rugat în repetate rânduri să relateze ce
vede, aude sau simte. întreaga şedinţă a fost înregistrată audio.
în timpul expunerii iniţiale, nivelul subiectiv de distres a atins valoarea 8. După
ce a ascultat de două ori înregistrarea, nivelul de distres a scăzut la 5 unităţi. Ralph a
fost mulţumit să constate această reducere a nivelului de distres.
Tema de casă Ca temă de casă, lui Ralph i s-a cerut să asculte zilnic înregistrarea.
Şedinţele 8-11
Continuarea în şedinţa a 8-a, Ralph a relatat că a ascultat înregistrarea de mai multe ori, iar
expunerii în nivelul său de distres a continuat să scadă. în continuare, s-a încercat expunerea în
imaginar imaginar cu un nou scenariu, în care Ralph participa la o înmormântare. Nivelul de
distres al pacientului la prima expunere la acest scenariu a atins un maxim de 7 şi a
scăzut foarte puţin după prima ascultare a înregistrării. Deşi şedinţa era programată
să dureze 45 de minute, lui Ralph i s-a oferit posibilitatea să continue până când se
instalează habituarea. Pacientul a refuzat această prelungire a şedinţei, spunând că
preferă să asculte înregistrarea acasă.
Expunerea în Şedinţa a noua a fost programată să dureze 90 de minute, ca să se poată efectua
imaginar la expunerea la amintirea accidentului şi a înmormântării Sarei. îndrumat de terapeut,
amintirile legate Ralph a povestit evenimentele în detaliu, apoi a ascultat de mai multe ori înregistrarea.
de accident Nivelul subiectiv de distres a fost la început 8, iar apoi a scăzut la 4. La sfârşitul
şedinţei, pacientul a făcut următoarea afirmaţie:
„Nu mă mai simt la fel de deprimat. încă o mai iubesc şi aş vrea să fim împreună,
dar nu mai sunt atât de furios şi nu mă mai simt atât de singur... Mă simt oarecum
uşurat, de parcă aş fi lăsat în urmă o povară grea pe care am purtat-o cu mine multă
vreme.”
Efectele Puţin mai târziu, Ralph a recunoscut că îi este teamă să nu o uite pe Sara,
cognitive ale temându-se că, dacă se va căsători cu altcineva, nu o va mai întâlni pe Sara în Rai.
expunerii Concluzia pacientului a fost: „Mi-ar plăcea să mă liniştesc în privinţa ei. Pe de altă
parte însă, nu vreau nici să o pierd, cu toate că am impresia că am pierdut-o deja”.
Continuarea A zecea şedinţă a fost programată să dureze 45 de minute. Pacientul a mărturisit
expunerii la că a ascultat doar de două ori înregistrarea. Terapeutul l-a rugat să relateze din nou
amintirile accidentul şi a înregistrat cele spuse în timpul şedinţei. Pe parcursul povestirii, Ralph
accidentului şi-a amintit noi amănunte legate de accident. De asemenea, a menţionat că avea
sentimente ambivalenţe legate de detaşarea emoţională faţă de amintirea Sarei, dar
şi faptul că a început să îşi imagineze cum ar fi să iasă din nou la întâlniri romantice.
Tema de casă Ca temă de casă, Ralph a trebuit să asculte zilnic noua înregistrare,
Expunerea in în următoarea şedinţă, pacientul a relatat că a continuat să asculte înregistrarea,
vivo spunând că acum se simţea de parcă ar urmări „un film în reluare. Parcă aş vedea
un film în care moare cineva. Sunt trist, dar nu mai sunt disperat”. De asemenea, a
menţionat că avuse un vis în care a cunoscut o fată atrăgătoare şi a început să iasă cu

ea. Ralph a spus că a început să accepte ideea de a avea întâlniri şi că petrecea din ce
în ce mai mult timp cu prietenii. La menţiunea terapeutului că Ralph pare să se împace
cu durerea pricinuită de pierderea Sarei, pacientul i-a răspuns „Toată lumea reuşeşte
să facă acest lucru până la urmă. Sunt sigur că şi eu sunt în stare”. El a mai spus că
verişoara sa fusese internată din nou. Tema sa de casă a fost să o viziteze în spital.
Şedinţele 12-13
Gestionarea în şedinţa a 12-a, pacientul a relatat că nu a reuşit să-şi viziteze verişoara în
problemelor de spital, deoarece starea ei se agravase şi nu mai avea voie să primească vizitatori. Ralph
viaţă a mai spus că acum se simţea în stare să meargă la înmormântare. „Nu îmi vine să
cred că am pierdut atât de mult timp şi nu am reuşit să o vizitez. Acum voi încerca din
răsputeri să recuperez tot ceea ce pot”. El a mai relatat că a întâlnit o fată cu ocazia
unei plimbări cu bicicleta cu prietenii, că o invitase la o întâlnire, însă ea a refuzat
fiindcă avea deja un prieten.
Finalizarea Ralph i-a spus terapeutului că se simţea mult mai bine şi că doreşte să vină mai
intervenţiei rar la şedinţe. Gândurile sale automate şi distorsiunile cognitive asociate evenimentului
traumatic s-au schimbat aproape total în timpul expunerii. De asemenea, Ralph făcea
progrese în ceea ce priveşte viaţa sa socială şi a continuat să se abţină de la consumul
de alcool. Terapeutul i-a recomandat să programeze următoarea şedinţă peste 2
săptămâni.
Gestionarea în şedinţa următoare, Ralph a relatat că verişoara sa, Kate, a decedat şi că a
problemelor de participat la înmormântarea ei, fără să fi întâmpinat vreo problemă. I-a părut bine că
viaţă s-a întâlnit cu multe rude pe care nu le văzuse de multă vreme. De asemenea, după
ultima şedinţă s-a dus la plimbare cu o fată pe care o întâlnise cu câteva săptămâni în
urmă. în aceeaşi şedinţă, a mai spus că începe să îşi facă planuri de viitor, că ar vrea
să călătorească, să-şi cumpere o locuinţă şi poate la un moment dat să se căsătorească.
Din moment ce starea pacientului s-a îmbunătăţit semnificativ, a decis împreună cu
terapeutul să se vadă doar peste o lună.
Şedinţa 14
în ultima şedinţă, Ralph a relatat că se simte bine şi că nu simţea deloc nevoia să
mai consume alcool, că participa în continuare la şedinţele AA şi mergea la biserică.
De asemenea, a menţionat că se gândeşte destul de rar la Sara. Deşi nu era încă
implicat într-o relaţie, a devenit activ din punct de vedere social şi ieşea la întâlniri cu
femei de care era atras. Pacientul a ajuns la concluzia că şi-a atins scopurile stabilite
pentru inteivenţie.
încheierea Terapeutul i-a cerut lui Ralph să recapituleze tehnicile pe care le considera mai
intervenţiei eficiente şi să descrie ce ar face în viitor dacă s-ar confrunta cu o situaţie stresantă.
Terapeutul i-a spus lui Ralph că putea să îl caute în cazul în care va avea probleme.
Astfel, terapia a fost încheiată.
FIŞA 6.1. C auzele tulburării de stres posttraum atic
Adaptare din Leahy (2009). Copyright 2009 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire în Planuri de tratament şi intervenţii
pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stephen J. Holland
şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii
pagina drepturilor de autor).
FIŞA 6.2. Chestionarul de evaluare a tulburării de stres posttraumatic - versiunea

pentru civili (PCL-C)
Numele pacientului:________________________________________________Data de astăzi:______________
Mai jos, vă prezentăm o listă cu probleme şi simptome pe care oamenii le au uneori ca reacţie la evenimente de
viaţă traumatice. Vă rugăm să treceţi în coloana din dreapta numărul care indică cel mai bine cât de mult v-a
deranjat problema respectivă în ultima lună.
1 = Deloc 2 = Puţin 3 = Moderat 4 = Destul de mult 5 = Extrem de mult
Reacţie Nivel
1. Aţi avut a m in tir i, g â n d u r i sau im a g in i neplăcute, recurente, legate de o

experienţă stresantă din trecut?
2. Aţi avut v is e neplăcute, recurente, legate de o experienţă stresantă din trecut?

oD. Aţi r e a c ţio n a t sau v-aţi s im ţi t brusc ca şi cum experienţa stresantă s - a r p e t r e c e
d in n o u (ca şi cum aţi retrăi-o)?
4. V-aţi s im ţi t f o a r t e tu lb u r a t când ceva v-a a m in tit de o experienţă stresantă din

trecut?
5. Aţi avut r e a c ţii f i z i c e (de exemplu, inima v-a bătut cu putere, aţi simţit că vă
sufocaţi, aţi transpirat) când ceva v-a a m in tit de o experienţă stresantă din trecut?
6. Aţi evitat să vă g â n d iţi sau să v o r b iţi despre o experienţă stresantă din trecut ori
aţi evitat s ă s im ţi ţi vreo emoţie legată de aceasta?
7. Aţi evitat anumite a c tiv ită ţi sau s itu a ţii fiindcă vă r e a m in te s c de o experienţă
stresantă din trecut?
8. Aţi întâmpinat dificultăţi în a vă a m in ti p ă r ţ i im p o r ta n te ale unei situaţii

stresante din trecut?
9. V-aţi pierdut in te r e s u l p e n t r u a c tiv ită ţi c a r e v ă p l ă c e a u în tre c u i?
10. V-aţi simţit d is ta n ţa t sau iz o la t faţă de ceilalţi?
11. V-aţi simţit a m o r ţit e m o ţio n a l sau incapabil de a nutri sentimente de afecţiune
pentru cei apropiaţi?
12. V-aţi simţit ca şi cum v i ito r u l dumneavoastră ai'fi cumva în tr e r u p t ?
13. V-aţi confruntat cu dificultăţi de a a d o r m i sau de a r ă m â n e a d o r m iţi
14. V-aţi simţit ir ita b il sau aţi avut iz b u c n ir i de fu r ie ?
15. Aţi avut d ific u ltă ţi d e c o n c e n tr a r e 1
16. Aţi fost „e x tr e m d e a le r t ” sau vigilent, în gardă?
17. V-aţi simţit a g ita t sau aţi tresărit din orice?
Chestionarul tulburării de stres posttraumatic - versiunea pentru civili (PCL-C) este document al Guvernului SUA pentru
domeniul public.
FIŞA 6.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste,

Numele pacientului:__________________________________________________ Data de astăzi:_________

Numele terapeutului:______________________________________________ Număr de şedinţe efectuate: _
S c o r u r i / r e z u lta t e la te s te :
Chestionarul tulburării de stres posttraumatic - versiunea pentru civili (PCL-C)_____________

Inventar de depresie Beck-II (BDI-II)_____ Inventar de anxietate Beck (BAI)
Scala de adaptare în cuplu (DAS)_____ Evaluarea globală a funcţionării (GAF)__
Alte chestionare (specificaţi)_____
F o lo s i r e a a g e n ţi lo r f a r m a c o l o g i c i
Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)
I s t o r i c (d o a r la e v a lu a r e a in iţia lă )
Episoade anterioare de reacţii traumatice (specificaţi natura):

Din P la n u r i de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
FIŞA 6.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări (p.2 din 2)
Episoade anterioare de anxietate, depresie sau altă tulburare psihiatrică (specificaţi natura):
Expuneri realizate: _____________________________
Situaţii evitate în continuare:
Comportamente de siguranţă păstrate:
Distorsiuni cognitive care trebuie abordate:
R ecom andări
Terapie de cuplu:
Altele:
FIŞA 6.4. Fişa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociaţi traumei
Numele pacientului:______________________________________________________ _ Săptămâna:________
Vă rugăm să treceţi în coloana din stânga orice senzaţie, loc sau situaţie care vă induce amintiri legate de traumă
sau pe care îl evitaţi de teamă să nu vă inducă asemenea amintiri. In a doua coloană treceţi amintirile sau senzaţiile
pe care vi le induce contactul cu stimulul declanşator. în cea de a treia coloană marcaţi dacă evitaţi stimulul
respectiv. în ultima coloană treceţi nivelul de distres de la 0 (lipsa distresului) la 10 (nivel maxim de distres) pe
care îl resimţiţi (sau l-aţi resimţi) la confruntarea cu stimulul declanşator.
Stimul declanşator Amintire sau senzaţie Evitat? Nivel de distres

(Da/Nu) (0-10)
Din P la n u r i de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahv, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 6.5. Informaţii despre tulburarea de stres posttraumatic - Fişă pentru

pacienţi
CE ESTE TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC?

Tulburarea de stres posttraumatic (sau TSPT) reprezintă o reacţie des întâlnită ca urmare a unor situaţii sau
evenimente extrem de stresante sau traumatice. Există multe tipuri de evenimente care pot declanşa asemenea
reacţii, printre care: a suferi un accident de maşină, a fi victima unui viol sau a unui atac, a fi abuzat fizic sau
sexual, a supravieţui unui dezastru (inundaţie, bombardament) sau a fi martor la moartea unei alte persoane.
Persoanele diagnosticate cu TSPT se confruntă cu trei grupe mari de probleme sau simptome:
1. Retrăirea evenimentului traumatic. în această categorie sunt incluse amintirile frecvente, coşmarurile şi
fiashback-urile care fac persoana să se simtă de parcă ar retrăi evenimentul traumatic. Amintirile sunt deseori
activate de sunete sau imagini care îi reamintesc persoanei de eveniment.
2. Evitarea. Deoarece reamintirea evenimentului traumatic este extrem de dureroasă, persoanele diagnosticate
cu TSPT încearcă să nu se mai gândească la eveniment. Aceste persoane se retrag, evită contactul cu
locurile, persoanele şi obiectele care le-ar putea reaminti de eveniment. Deseori se simt amorţite sau detaşate
emoţional de ceilalţi. Unele persoane încep să consume alcool sau droguri ca să reducă suferinţa resimţită.
3. Semnele stresului fizic. Printre semnele stresului fizic se numără: problemele de somn, iritabilitatea sau furia
permanentă, dificultăţi de concentrare, stare de tensiune sau de alertă.
CE CAUZEAZĂ TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC?

în unna confruntării cu evenimente traumatice, amintirile referitoare la cele petrecute se conectează cu ceea ce
persoana a văzut, a mirosit, a auzit sau a simţit în acele momente. Mai târziu, imagini, sunete, mirosuri sau emoţii
similare pot declanşa un torent de amintiri şi emoţii.
Un al doilea motiv pentru care aceste emoţii persistă se datorează faptului că persoanele traumatizate trebuie
să-şi explice ceea ce s-a întâmplat, să găsească un sens. Confruntarea cu evenimente traumatice adesea determină
persoana să pună sub semnul întrebării convingerile sale anterioare. De exemplu, începe să se îndoiască de faptul
că lumea este un loc sigur ori că nimic rău nu i se va întâmpla. Pentru a înţelege trauma, aceste persoane trebuie
să se gândească la ceea ce li s-a întâmplat şi la implicaţiile evenimentului. însă, pe măsură ce se gândesc la
evenimentul respectiv, îşi vor reaminti tot ceea ce li s-a întâmplat şi vor retrăi aceleaşi stări afective. în consecinţă,
aceste persoane vor încerca să nu se mai gândească la eveniment. Ca urmare, în loc să ajungă la înţelegere şi
linişte, aceste persoane ajung să penduleze în continuare între reamintirea evenimentului şi încercarea de a-1 uita.
CUM SE DEZVOLTĂ TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC?

Multe persoane resimt simptomele specifice TSPT la scurt timp după confruntarea cu evenimentul traumatic.
La aproximativ jumătate dintre aceste persoane, simptomele se remit de la sine în aproximativ 3 luni. La altele,
simptomele pot persista ani întregi. Mai există şi oameni la care simptomele nu apar decât după mulţi ani de la
confruntarea cu evenimentul traumatic.
CUM POATE AJUTA TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TRATAMENTUL

TULBURĂRII DE STRES POSTTRAUMATIC?
Terapia cognitiv-comportamentală urmăreşte reducerea amintirilor şi a emoţiilor asociate traumei, vă ajută să
înţelegeţi ceea ce s-a întâmplat, în aşa fel încât să vă permită să vă continuaţi viaţa. întâi, terapeutul vă va învăţa
nişte exerciţii simple de relaxare care să vă reducă anxietatea. în a doua etapă, terapeutul vă va ajuta să vă
confruntaţi cu amintirile, repovestind ceea ce s-a întâmplat într-un spaţiu sigur. La început veţi observa că vechile
emoţii revin. Dar cu cât veţi reuşi să faceţi aceste exerciţii mai des, cu atât amintirile se vor estompa mai mult,
permiţându-vă să vă împăcaţi cu ceea ce s-a întâmplat. Terapeutul vă va ajuta să vă gândiţi mai realist la cele
petrecute şi la implicaţiile pe care evenimentul traumatic le va avea în viitor.
___________________ (continuare)
FIŞA 6 . 5 . Informaţii despre tulburarea de stres posttraumatic - Fişă pentru pacienţi (p . 2 d in 2 )
Mai multe studii au constatat faptul că terapia cognitiv-comportamentală ajută pacienţii suferind de TSPT să se
simtă mult mai bine şi că aproximativ două treimi dintre ei nu mai suferă de TSPT la sfârşitul intervenţiei.
Studiile respective au urmărit efectele terapiei asupra mai multor grupuri de pacienţi - veterani de război,
victime ale violurilor, atacurilor, persoane care au suferit abuzuri în copilărie, violenţe provocate de conflicte
politice şi accidente de automobil.
CÂT TIMP DUREAZĂ INTERVENŢIA?

Durata intervenţiei în cazul TSPT depinde de numărul şi severitatea evenimentelor traumatice cu care v-aţi
confruntat, de severitatea simptomatologiei şi de numărul problemelor cotidiene pe care le întâlniţi în viaţa
dumneavoastră. De obicei, pentru pacienţii care s-au confruntat cu un singur eveniment traumatic este suficient
un program de 12-20 de şedinţe. Majoritatea şedinţelor vor dura 45-50 de minute, dar unele şedinţe pot să dureze
până la 90 de minute.
CARE SUNT EFECTELE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS?

Pentru tratarea eficientă a TSPT, tratamentul medicamentos în sine nu este suficient. însă unii pacienţi pot
beneficia de combinarea tratamentului medicamentos cu cel cognitiv-comportamental. Medicul dumneavoastră
sau un psihiatru vă poate recomanda tratamentul medicamentos potrivit pentru dumneavoastră.

Vă recomandăm să nu începeţi intervenţia pentru TSPT în cazul în care abuzaţi de alcool sau de droguri ori treceţi
printr-o criză majoră de viaţă. Terapeutul vă poate ajuta să rezolvaţi mai întâi aceste probleme, după care veţi
putea trece la ameliorarea simptomatologiei TSPT. în afară de aceste aspecte, tot ceea ce trebuie să faceţi este să
fiţi dispus să acordaţi o şansă terapiei şi să exersaţi săptămânal ceea ce învăţaţi în cadrul şedinţelor.
FIŞA 6.6. „Puncte fierbinţi” în povestea mea
Imaginea „punctului fierbinte” La ce mă face să mă gândesc şi cum mă face să mă simt
Adaptat după Leahy (2009). Copyright 2009. Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire în Planuri de tratament şi intervenţii
pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stephen J. Holland
FIŞA 6.7. Comportamente de siguranţă în tulburarea de stres posttraumatic
Comportamente de siguranţă Exemple ale comportamentelor Cum cred că mă protejează

tipice mele de siguranţă aceste comportamente
Căutarea continuă a semnelor de
pericol
Evitarea oamenilor, a locurilor şi

lucrurilor care îmi amintesc de
traumă
Reorientarea atenţiei de la sunetele,

imaginile sau experienţele care îmi
amintesc de traumă
Solicitarea reasigurărilor
Repetarea unor rugăciuni sau

folosirea unor comportamente de
tip superstiţios
încordare fizică (păstrez o postură

rigidă, îmi ţin respiraţia, merg într-
un fel anume etc.)
Consum de alcool sau droguri ca să

mă ajute să mă calmez.
Mănânc compulsiv ca să nu mă mai

gândesc la amintiri.
Altele
pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy. Stephen J. Holland
FIŞA 6.8. Gânduri negative şi răspunsuri realiste în tulburarea de stres

posttraumatic
Stimuli declanşatori: senzaţii şi imagini

Stimuli Gânduri negative Gânduri realiste
De ce sunt în siguranţă acum

Convingeri despre pericol De ce sunt în siguranţă
Gânduri despre sine, ceilalţi şi despre lume

Gânduri negative Gânduri realiste
Despre mine
Despre ceilalţi
Despre lume
FIŞA 6.9. Potenţiale intervenţii pentru tulburarea de stres posttraumatic: un ghid

self-help
1. Exersaţi relaxarea. Alocaţi timp zilnic pentru relaxare musculară profundă, respiraţie conştientă sau o
meditaţie de scanare a corpului.
2. Analizaţi care sunt costurile şi beneficiile schimbării. Pentru a ajunge să vă simţiţi mai bine trebuie să
faceţi anumite lucruri care nu sunt plăcute. Cum se va îmbunătăţi viaţa dumneavoastră dacă nu veţi mai suferi
de TSPT?
3. Fiţi un observator. în loc să vă străduiţi să îndepărtaţi senzaţiile, imaginile şi gândurile, pur şi simplu
distanţaţi-vă şi observaţi-le. Observaţi că ele sunt trecătoare. Ele sunt evenimente mentale, nu sunt o realitate.
4. Nu vă încrâncenaţi să le opriţi. Lăsaţi gândurile, senzaţiile şi imaginile să vină şi să treacă aşa cum curge
apa unui râu. Lăsaţi-vă în voia momentului.
5. Evaluaţi-vă convingerile negative. Contracaraţi gândurile negative despre neajutorate, vină şi lipsa de sens a
vieţii. Ce sfat i-aţi da unui prieten?
6. Contracaraţi convingerea potrivit căreia încă aţi fi în pericol. S-a întâmplat în trecut, dar uneori vă simţiţi
că parcă s-ar petrece totul chiar acum. Amintiţi-vă că acum sunteţi de fapt în siguranţă.
7. Reluaţi relatarea adăugând mai multe detalii. Scrieţi şi înregistraţi relatarea despre traumă. Daţi atenţie
detaliilor legate de sunete, imagini şi mirosuri. încercaţi să vă amintiţi cronologia evenimentelor.
8. Focalizaţi-vă asupra „punctelor fierbinţi” în relatarea dumneavoastră. Anumite imagini şi gânduri
vă induc mai multă anxietate decât altele. încercaţi să vedeţi care sunt şi ce semnificaţie au pentru
dumneavoastră. încetiniţi ritmul reamintirii şi analizaţi gândurile negative asociate acestor imagini.
9. Restructuraţi imaginea. Creaţi o imagine în care sunteţi triumfător, dominant şi puternic. Imaginaţi-vă ca
învingător, mai puternic decât orice sau oricine v-a traumatizat.
10. Eliminaţi comportamentele de siguranţă. Identificaţi comportamentele pe care le folosiţi pentru a vă
simţi mai în siguranţă - cum ar fi să vă repetaţi reasigurări, să evitaţi să faceţi anumite lucruri în anumite
momente sau locuri, să vă încordaţi trupul şi să încercaţi să detectaţi un potenţial pericol. Eliminaţi aceste
comportamente.
11. Fiţi realist în privinţa anxietăţii. înţelegeţi faptul că anxietatea face parte din viaţă şi este necesară pentru a
supravieţui. Nu vă priviţi propria anxietate ca pe un lucru groaznic ori ca pe un semn de slăbiciune. Fiecare
dintre noi suferă momente de anxietate, dar aceasta trece, este o etapă spre însănătoşire. Veţi fi nevoit să faceţi
anumite lucruri care vă induc anxietate pentru a ajunge să o învingeţi. Trebuie să treceţi prin anxietate pentru
a o depăşi.
12. Expuneţi-vă la senzaţiile temute. V-aţi temut de senzaţiile dumneavoastră interne - ameţeală, senzaţia de
sufocare, confuzie. Repetaţi exerciţiile prin care vă induceţi deliberat aceste senzaţii, pentru a învăţa că ele
sunt trecătoare şi neprimejdioase.
13. Exersaţi confruntarea cu propriile temeri. Cea mai bună modalitate prin care vă puteţi învinge TSPT este
exersarea situaţiilor care vă induc teama:
• Alcătuiţi o ierarhie.
• Imaginaţi-vă în situaţia respectivă.
• Priviţi fotografii care vă amintesc de traumă.
• Răspundeţi gândurilor negative din situaţia respectivă.
• Dacă este posibil, revedeţi locul unde s-a petrecut evenimentul traumatic.
14. Recompensaţi-vă. Amintiţi-vă că dumneavoastră sunteţi cel care depune acest efort. Acordaţi-vă creditul
meritat. Adresaţi-vă laude, încurajaţi-vă şi oferiţi-vă ceva special.
CAPITOLUL 7
F O B IA S P E C IF IC Ă
Simptome
Fobia specifică este frica iraţională de un anumit obiect sau o anumită situaţie. Atunci când persoana
suferind de o fobie specifică se confruntă cu obiectul/ situaţia temută sau anticipează confruntarea cu
aceasta, ea va resimţi o anxietate intensă. în unele cazuri, anxietatea este atât de puternică, încât se
transformă într-un atac de panică. în fobia specifică, frica interferează cu funcţionarea de zi cu zi ori
persoana este foarte deranjată de frica prin care trece. Stimulii fobiei cel mai frecvent întâlniţi se referă
la insecte sau alte animale, elemente naturale - apa, înălţimile, furtunile, sângele, injecţiile sau rănile;
anumite situaţii - cum ar fi spaţiile închise, avioane, tuneluri şi poduri; şi de alte tipuri (de exemplu, frica
de a vomita ori de a se sufoca).
Pentru o descriere detaliată a criteriilor de diagnostic pentru fobia socială vă recomandăm să
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 443—450).

Fobiile sunt des întâlnite în populaţia generală, 60% dintre adulţi raportând anumite frici de tip
fobie, dar pentru majoritatea dintre aceştia nivelurile de distres şi deficitele prezentate nu sunt suficient de
severe pentru un diagnostic de fobie specifică. Cu toate acestea, Studiul Naţional asupra comorbidităţii
{National Comorbidity Survey Replication) a constatat că 12,5% dintre respondenţi au prezentat la un
moment dat pe parcursul vieţii deficite destul de importante pentru a îndeplini criteriile de diagnostic
pentru fobia specifică; aceasta plasează fobia specifică pe locul al treilea între cele mai frecvente
diagnostice psihiatrice la nivelul populaţiei generale (Kessler, Berglund, şi colab., 2005). Folosind o seric
de criterii de diagnostic oarecum mai restrictive, Stinson şi colaboratorii (2007) au constatat o prevalenţă
de 9,4% pe parcursul vieţii şi de 7,1% pe parcursul a 12 luni.
Fobiile specifice sunt de două ori mai frecvente în rândul femeilor (15,7% faţă de 6,7% la bărbaţi),
femeile suferind cel mai adesea de o formă sau alta de fobie de animale (Barlow şi colab., 2007; Choy,
Fyer şi Lipsitz, 2007). Dar aceste rezultate trebuie interpretate cu anumite rezerve, întrucât cercetările
sugerează faptul că bărbaţii raportează în mod deliberat mai puţine temeri, nu apelează la tratamente la
fel de des ca femeile şi îşi gestionează diferit temerile (Barlow, 2002).
Fobia specifică este mai răspândită la nivelul grupurilor cu venituri mai reduse. De asemenea, se
pare că este mai prevalentă în anumite grupuri etnice, deşi rezultatele pentru etnicitate sunt contradictorii.
Unele studii arată că populaţia americană de culoare prezintă o probabilitate mai mare de a dezvolta o
fobie specifică decât alte grupuri etnice (Curtis, Magee, Eaton, Wittchen şi Kessler, 1998). Un studiu
recent arată că asiaticii şi hispanicii prezintă un risc mai scăzut de a dezvolta fobii specifice comparativ
cu alte grupuri (Stinson şi colab., 2007), în vreme ce alte studii arată că populaţia hispanică prezintă
un risc mai ridicat de a dezvolta o fobie specifică (Curtis şi colab., 1998). Din nou, rezultatele acestea
trebuie interpretate cu precauţie, întrucât puţine dintre studiile menţionate iau în considerare diferenţele
culturale, iar în anumite culturi probabilitatea ca indivizii să raporteze ori să se prezinte la specialist
pentru simptome psihologice este mai redusă.
Estimările privind vârsta medie la care debutează fobia se înscriu între 7 ani şi 11 ani şi 2 luni, mulţi
indivizi raportând primele simptome încă de la vârsta de 5 ani (Kessler, Berglund, şi colab., 2005; Stinson
şi colab., 2007). Totuşi, vârsta la care debutează fobia depinde şi de diversele subtipuri de fobie (Barlow,
2002). Deşi ar trebui replicate studiile care investighează vârsta de debut a fobiilor, dovezile obţinute
până în prezent sugerează faptul că fobiile legate de animale şi de sânge, injecţii sau răni pot debuta
mai devreme în copilărie, în vreme ce fobiile situaţionale ar apărea în adolescenţa târzie sau la vârsta
adultă. Cu toate că unele fobii sunt mai frecvente în anumite grupe de vârstă, în general, prevalenta fobiei
specifice tinde să atingă nivelul maxim între tinereţe şi mijlocul vârstei adulte, iar mai târziu prezintă un
declin (Barlow, 2002).
Fobia specifică este o afecţiune cronică. Durata medie a tulburării este de peste 19 ani (Stinson
şi colab., 2007), iar perioada medie de la instalare la începerea tratamentului este de peste 22 de ani
(Goisman şi colab., 1998). Doar 8% dintre cei care întrunesc criteriile pentru un diagnostic principal de
fobie raportează că au urmat un tratament special pentru tulburarea respectivă (Stinson şi colab.. 2007).
Fobiile cele mai frecvente sunt cele legate de înălţimi şi de animale, urmate de cele de zbor şi
de spaţii închise. Trei sferturi dintre persoanele diagnosticate cu fobie specifică raportează mai mult de
un stimul fobie, numărul mediu al acestora fiind de 3,1 (Stinson şi colab., 2007). Numărul mai mare
de situaţii fobice se asociază cu deficite mai grave şi mai multe comorbidităţi. Deşi fobia specifică este
deseori privită ca fiind o tulburare relativ benignă, ea este asociată cu un deficit comparabil cu acela
cauzat de tulburările legate de abuzul de substanţe ori de alte tulburări de anxietate. în concluzie, fobia
specifică este o afecţiune comună care debutează relativ devreme, are o evoluţie cronică şi poate provoca
deficite funcţionale importante.

Deşi mulţi psihologi şi clienţi ai acestora consideră că toate tipurile de frică se instalează prin
învăţare, cercetările au evidenţiat faptul că un procent foarte mic de pacienţi cu fobie specifică pot
identifica o legătură între declanşarea fricii lor şi un eveniment specific care să reflecte existenţa unei
condiţionări clasice sau a unui proces de imitare (Menzies şi Clarke, 1994, 1995). Majoritatea fric ilo r-
de exemplu, cea de şerpi, de insecte, de apă, de animale, de fulger, de sânge/ răni şi de înălţimi - aveau
valoare adaptativă în mediile primitive. O sinteză realizată de Marks (1987) ilustrează faptul că o mare
parte a fobiilor (de exemplu, de înălţimi, de spaţii deschise, de străini şi de alte specii) se manifestă la mai
multe specii. Explicaţia darwiniană sugerează că prezenţa aceloraşi frici la mai multe specii, instalarea
lor timpurie (de exemplu, panta vizuală la copiii mici), caracterul lor universal şi natura lor specifică
(adică faptul că anumiţi stimuli induc niveluri mai ridicate de anxietate decât alţi stimuli), toate sugerează
o bază evoluţionistă puternică a acestor frici. Modelele genetice/ biologice exprimă aceste aspecte în
diverse moduri: argumente în favoarea unor mecanisme înnăscute de activare sau tipare înnăscute de
comportament (Eibl-Eibesfeldt, 1972; Lorenz, 1966; Tinbergen, 1951); dovezi în favoarea unei puternice
predispoziţii genetice (Marks, 1987); modele care propun ca element determinant „receptivitatea” pentru
condiţionare clasică printr-o singură expunere de învăţare (Seligman, 1971), precum şi abordări stricte ale
„teoriei învăţării”, cum ar fi argumentarea lui Watson şi Rayner (1920) în favoarea primatului experienţei.
Importanţa factorilor genetici în dezvoltarea fobiei specifice este confirmată şi de studiile realizate
pe gemeni. Eley, Rijsdijk, Perrin, O ’Connor şi Bolton (2008) raportează o concordanţă de 74% pentru
gemeni monozigoţi, comparativ cu 48% pentru gemeni dizigoţi, ceea ce sugerează că 46% din varianţa
dezvoltării fobiei specifice este explicată de gene. în plus, anumite subtipuri ale fobiilor specifice sunt
moştenite din familie - de exemplu, persoanele cu o fobie de animale prezintă mai multe şanse să aibă
rude cu fobie de animale decât cu alte tipuri de fobii. Fobia de sânge, injecţii şi răni are cea mai ridicată
C a p i t o l u l 7. F o b ia s p e c ific ă 289
rată de transmitere pe cale familială. Trebuie menţionat faptul că rolul factorilor genetici şi etologici în
fobia specifică nu împiedică implementarea expunerii ca formă eficientă de intervenţie.
Comorbidităţi
După cum am arătat mai sus, în general, persoanele suferind de fobia specifică raportează mai mult
de o frică distinctă (Barlow şi colab., 2007). De asemenea, fobia specifică apare deseori ca diagnostic
comorbid în prezenţa altui diagnostic principal, mai ales atunci când este vorba despre o altă tulburare
de anxietate (Barlow, 2002). Afecţiunile comorbide sunt frecvente şi pentru pacienţii cu un diagnostic
principal de fobie specifică (Stinson şi colab., 2007). între 50% şi 80% dintre cei care întrunesc criteriile
de diagnostic pentru fobia specifică mai au cel puţin încă un diagnostic psihiatric (American Psychiatric
Association, 2000). Afecţiunile comorbide cel mai des întâlnite sunt tulburările de anxietate, tulburările
de dispoziţie şi tulburările de consum de substanţe. Tulburarea de panică este cel mai frecvent diagnostic
asociat de pe Axa I. Trebuie să menţionăm însă faptul că persoanele cu un diagnostic principal de fobie
specifică este mai puţin probabil să prezinte tulburări comorbide, comparativ cu persoanele diagnosticate
cu alte tulburări de anxietate (Barlow, 2002). Majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu fobie specifică plus
o altă tulburare asociată sunt trataţi mai degrabă pentru tulburarea comorbidă decât pentru fobia specifică.
Cu toate acestea, în unele cazuri, fobia este atât de severă, încât poate cauza probleme ocupaţionale şi/sau
relaţionale. Evitarea asociată fobiei de sânge, injecţii şi răni poate avea consecinţe medicale grave, iar în
situaţii de felul acesta, există mai multe şanse ca fobia specifică să fie identificată şi tratată. Atunci când
terapeutul lucrează cu pacienţi ale căror fobii le creează probleme în relaţiile cu persoane semnificative,
clinicianul poate fi nevoit să le explice tuturor părţilor implicate că fobiile nu sunt „alegeri” voluntare
menite să-i „pedepsească” pe ceilalţi şi că încercările de a le „convinge” pe aceste persoane suferind de
fobii nu servesc decât la exacerbarea fricii.
Fobia specifică se deosebeşte de alte tulburări de anxietate prin faptul că se focalizează în primul
rând asupra consecinţelor expunerii la un obiect ori situaţie specifică. In vreme ce persoanele cu fobie
specifică pot să se teamă şi de consecinţele anxietăţii pe care o resimt în asemenea situaţii, în general nu
sunt anxioase atunci când nu sunt în contact cu (sau nu anticipează să intre în contact cu) obiectul fricii
lor. Spre deosebire de fobia specifică, tulburarea de panică se caracterizează printr-o stare de anxietate
persistentă care nu este declanşată de un singur stimul, iar teama dominantă este îndreptată asupra
senzaţiilor interne tipice atacurilor de panică. Pacienţii suferind de tulburarea de panică au atacuri de
panică bruşte şi mult mai numeroase în situaţii diverse şi se tem că vor suferi asemenea atacuri chiar şi
atunci când nu se confruntă în mod direct cu o situaţie fobică. în cazul fobiei sociale, frica este legată mai
puţin de stimuli specifici şi mai mult de evaluarea socială negativă. Tulburarea de stres posttraumatic este
indusă de evenimente traumatice reale. Ea se caracterizează prin prezenţa unor simptome suplimentare
care apar chiar şi atunci când pacientul nu este în contact cu o situaţie sau un obiect temut - este vorba
despre retrăirea amintirilor legate de traumă, amorţire emoţională şi hiperactivare. în tulburarea obsesiv-
compulsivă, teama este legată de gânduri sau imagini intruzive mai degrabă decât de stimulul fobie în
sine, iar pacienţii se angajează activ în ritualuri pentru a-şi controla anxietatea.
Figura 7.1 vă prezintă diagrama pentru diagnosticul diferenţial al fobiei specifice.
FOBIA SPECIFICĂ ÎN TERMENI COGNITIV-COMPORTAMENTALI
Factori ce ţin de evoluţia speciei

Modelele cognitiv-comportamentale ale fobiei specifice se bazează pe teorii etologice sau
evoluţioniste (vezi „Factori genetici/ biologici”, mai sus) pentru a explica modul în care se dezvoltă
fobia specifică. Potrivit acestui model, fiinţele umane sunt predispuse genetic să se teamă de anumiţi
Pacientului îi este teamă de ceva --------- - Luaţi în considerare alte tulburări

sau anticipează cu anxietate vreun
eveniment?
— ►OsflO ” care nu implică anxietate
Pacientului îi este teamă de o situaţie Luaţi în considerare tulburarea de

specifică? anxietate generalizată, tulburarea
de panică cu agorafobie, alte
tulburări de anxietate
Pacientului îi este teamă că va avea

episoade de anxietate sau de panică şi -Cdă> Tulburare de panică
atunci când nu se confruntă cu situaţii
specifice?
Pacientul se teme că persoanele din jur Tulburare de anxietate socială

vor observa că este anxios?
X T DA (fobia socială)
Pacientul prezintă gânduri/ imagini Tulburare obsesiv-compulsivă

intruzive si/sau ritualuri?
X T DA
Recunoaşte pacientul că teama sa X T n u ; — ► Posibil tulburare delirantă

este iraţională?
Frica este o reacţie la un factor de Tulburare de stres posttraumatic

stres care ameninţă viata? X 7 DA sau tulburare acută de stres
Pacientul se teme că are ori că va

contracta o boală? X DA ) ----- ► Ipohondrie
Fobie specifică
FIGURA 7.1. Diagrama diagnosticului diferenţiat pentru fobia specifică

C a p i t o l u l 7. F o b ia s p e c if ic ă 291
stimuli, iar de alţii nu, deoarece prima categorie de stimuli a prezentat un potenţial ridicat de pericol în
mediile primitive. Astfel, cercetările efectuate în populaţia generală au arătat că fobiile cele mai frecvente
sunt cele de şerpi, şobolani, insecte, apă, întuneric, animale, străini, înălţimi, fulger şi spaţii închise -
şi mai puţin de stimuli specifici lumii industrializate, cum ar fi electricitatea. De exemplu, Seligman
(1971) a propus o variantă uşor modificată a modelului etologic, conform căreia indivizii ar fi pregătiţi
genetic să înveţe să se teamă de anumiţi stimuli mai uşor şi mai repede decât de alţi stimuli, datorită
valorii adaptative a acestor frici. Acest model etologic/ de condiţionare explică pe de-o parte diferenţele
individuale referitoare la teamă şi, pe de altă parte, distribuţia nealeatoare a fricii (adică anumite temeri
au o frecvenţă înaltă). Fişa 7.1, care poate fi dată pacienţilor în scop informativ, schiţează modul în care
se dezvoltă fobiile dintr-o perspectivă evoluţionistă.
Leahy (2009) sugerează că persoanele cu fobie specifică răspund la posibile ameninţări bazându-se
pe un set de convingeri sau „reguli”. Aceste „reguli” i-au protejat pe strămoşii noştri în mediile primitive
în care am evoluat, dar acum ele menţin o teamă care nu mai este adaptativă în mediul modern. (Coloana
din stânga din Fişa 7.13 - care poate fi oferită pacienţilor în faza de finalizare a terapiei - enumeră aceste
„reguli” dezadaptative.)
Modelul comportamental al fobiei specifice face referire la două etape distincte în procesele
de învăţare şi menţinere ale acestui tip de fobie. Prima etapă se bazează pe procesele de învăţare prin
contingenţă sau asociere (condiţionarea clasică). Potrivit acestui model, prezenţa unui stimul care înainte
era perceput ca fiind neutru va ajunge să provoace anxietate, deoarece apare în prezenţa unui stimul care
în mod natural este anxiogen. Drept rezultat, contactul viitor cu acel stimul va ajunge să inducă o reacţie
condiţionată de anxietate. Alte modele ale învăţării fricii subliniază importanţa modelării şi a imitării
(Bandura, 1969; Rachman, 1978) şi sugerează că frica se poate învăţa privindu-i pe ceilalţi evitând sau
reacţionând cu teamă (Bandura, 1969; Rachman, 1978).
După ce s-a stabilit asocierea respectivă, frica este menţinută prin evitare. Se presupune că etapa
aceasta a doua este de fapt o formă de condiţionare operantă; adică evadarea sau evitarea stimulilor
temuţi este întărită negativ prin reducerea fricii (Mowrer, 1939, 1947). Acest model bifactorial explică de
ce frica poate fi învăţată (prin condiţionare clasică) şi menţinută pe perioade lungi de timp prin întărirea
negativă a evitării sau evadării, care vor avea ca rezultat conservarea fricii (Mowrer, 1939, 1947). Potrivit
unui model alternativ al menţinerii fricii propus de teoreticienii cognitivişti, persoana care evită nu îşi va
infirma ipoteza că asocierea iniţială a stimulului fobie cu consecinţele negative nu mai este validă (Arntz,
Hidebrand şi van den Hout, 1994; Arntz, Rauner şi van den Hout, 1995).
Factori cognitivi
Conform modelului cognitiv al fobiei specifice, experienţele timpurii în procesul dezvoltării
individului pot da naştere unor scheme cognitive specifice referitoare la ameninţare, care vor avea ca
rezultat o atenţie, evaluare şi amintire selective pentru stimulul anxiogen, precum şi strategii de gestionare
a stimulului respectiv. Dat fiind faptul că există diferenţe individuale în ceea ce priveşte efectele pe care
experienţele negative le au asupra procesului de formare a fobiilor, modelul cognitiv caută să explice
aceste diferenţe, susţinând că ele ar deriva din sensurile şi semnificaţiile atribuite stimulilor fobiei specifici
şi reacţiilor de anxietate aferente (vezi Beck şi colab., 1985). Fişa 7.2, care poate fi oferită pacientului
pentru informare, arată rolul pe care îl au factorii cognitivi în fobii.
STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU FOBIA SPECIFICĂ
Tipuri de intervenţie cognitiv-comportamentală

Intervenţia cognitiv-comportamentală pentru fobia specifică se axează pe eliminarea asocierii
dintre stimulul fobie şi anxietate, precum şi a asocierii dintre evitare sau evadare, pe de-o parte, şi senzaţia
de uşurare care serveşte ca un puternic întăritor negativ, pe de altă parte. Terapeutul îl ajută pe pacient să
se confrunte cu stimulul fobie pentru a învăţa că nu este periculos. Tehnicile care se învaţă pentru a trata
fobia specifică sunt expunerea, restructurarea cognitivă şi relaxarea (atunci când dace parte din tehnica
inhibiţiei reciproce). Tratamentul de primă linie este însă expunerea. Pe lângă acestea, în tratamentul
fobiei legate de sânge, injecţii şi răni s-a folosit tensiunea musculară aplicată.
Expunerea este procesul prin care se realizează contactul deliberat, planificat cu stimulii care induc
anxietate. Expunerea in vivo presupune contactul direct cu obiectele sau situaţiile fobice. Expunerea în
imaginar implică angajarea pacientului în vizualizarea în imaginar a stimulului fobie; în acest scop, se pot
folosi şi reprezentări ale stimulului în fotografii, povestiri sau filme. Pentru unii dintre pacienţi este utilă
expunerea Ia stimuli interoceptivi - adică la senzaţiile fizice interne asociate cu anxietatea. Stimulii vizaţi
în cazul acesta sunt ritmul accelerat al inimii, ameţeli şi/sau hiperventilaţie. Expunerea la stimulii fobiei
se realizează şi prin realitate virtuală (programe informatice care generează reprezentări ale situaţiilor
anxiogene). în toate formele de expunere, pacientul este îndrumat să rămână în contact cu stimulii fobiei,
până când anxietatea începe să scadă. Acest proces se repetă până când stimulii induc un nivel minim de
anxietate.
Restructurarea cognitivă urmăreşte să identifice şi să modifice convingerile dezadaptative ale
pacienţilor legate de pericolul pe care îl reprezintă obiectele sau situaţiile fobice, precum şi de capacitatea
lor de a face faţă ameninţării. în unele studii s-a folosit terapia cognitiv-comportamentală dezvoltată de
Beck, cu accentul pe empirism colaborativ şi descoperire ghidată; s-au studiat de asemenea tehnicile de
auto-instructaj, prin care pacienţii învaţă să folosească afirmaţii pozitive de coping.
Pentru a-i învăţa pe pacienţii cu fobie specifică să substituie reacţia de teamă cu relaxarea, s-a
apelat la relaxarea musculară progresivă. în prezent însă aceasta nu se mai foloseşte, întrucât există
suficiente dovezi care susţin faptul că expunerea singură este ingredientul activ în reducerea anxietăţii,
iar prin adăugarea relaxării la expunere nu se obţin rezultate mai bune decât atunci când se foloseşte
doar expunerea. Mai mult decât atât, exerciţiile de relaxare pot induce senzaţia de siguranţă în prezenţa
stimulului fobie, împiedicând astfel pacientul să înţeleagă că poate tolera obiectul sau situaţia fobică fără
să apeleze la comportamentele de siguranţă.
Tensiunea musculară aplicată a fost dezvoltată special pentru tratamentul fobiei de sânge, injecţii
şi răni (Ost şi Sterner, 1987). Reacţia anxioasă iniţială a pacienţilor cu acest tip de fobie specifică se
manifestă prin ritm cardiac accelerat şi tensiune arterială ridicată. Dar aceasta este urmată deseori de o
scădere rapidă a ritmului cardiac şi a tensiunii, urmate de leşin. Se crede că această reacţie ar fi avut un
caracter adaptativ din perspectiva evoluţiei speciei, întrucât conduce la scăderea fluxului sanguin şi astfel
a hemoragiei în urma rănirii şi/sau descurajează atacatorul care va crede că victima este moartă. Pentru
a contracara acest răspuns, pacienţii sunt învăţaţi să-şi tensioneze muşchii timp 15 secunde, apoi să se
relaxeze alte 15 secunde. Contractarea muşchilor creşte tensiunea arterială şi poate preveni leşinul.
Există mai multe studii care au analizat eficienţa unor combinaţii între aceste tehnici. Desensibilizarea
sistematică este o combinaţie între expunerea în imaginar şi exerciţiile de relaxare. Relaxarea aplicată îi
învaţă pe pacienţi să folosească relaxarea în timpul expunerii in vivo. Tensiunea musculară aplicată a fost
testată în combinaţie cu expunerea. De asemenea, s-au analizat efectele mai multor tipuri de combinaţii
de expunere şi restructurare cognitivă. Majoritatea intervenţiilor studiate sunt de scurtă durată, fiind
concepute pentru 1-5 şedinţe.
Rezultate
Choy şi colaboratorii (2007) au realizat o sinteză calitativă a studiilor publicate între 1960 şi 2005
care cercetează tratamentul în fobia specifică. Ei au constatat că expunerea in vivo a fost tratamentul
cel mai eficient, unele studii raportând rate de remisie de 80-90%. Progresul înregistrat în terapie s-a
menţinut şi la evaluări efectuate până la un an după finalizarea intervenţiei. Totuşi, procentul reprezentat
de pacienţii care au renunţat la expunerile in vivo s-a situat la niveluri destul de ridicate. Terapia prin
realitate virtuală s-a dovedit la fel de eficientă ca expunerea in vivo, şi mai eficientă decât desensibilizarea
sistematică. Expunerea la stimulii interoceptivi a fost eficientă în tratamentul claustrofobiei. Tensiunea
musculară aplicată a fost eficientă pentru tratamentul fobiei legate de sânge, injecţii şi răni, administrată
singură sau în combinaţie cu expunerea in vivo. Terapia cognitivă a fost eficientă ca tratament de sine
stătător pentru claustrofobie şi pentru a spori eficacitatea expunerii in vivo. Ca tratament unic s-a dovedit
oarecum utilă pentru tratarea fobiei de zbor şi a fobiei de dentist. Pe de altă parte, terapia cognitivă nu a
sporit eficienţa expunerii in vivo în cazul fobiei de zbor sau al fobiei de animale. Intervenţiile cognitive
bazate pe modelul lui Beck au avut rezultate mai bune decât acelea bazate pe tehnici de auto-instructaj.
în general, tratamentul medicamentos nu s-a dovedit eficient în cazul fobiei specifice (Choy şi
colab., 2007). Benzodiazepinele reduc anxietatea subiectivă atunci când sunt folosite în fază acută (de
exemplu, pentru a-1 ajuta pe pacientul care are fobie de zbor să urce în avion). Dar pe de altă parte,
unele studii arată că folosirea benzodiazepinelor a avut ca rezultat o intensificare a anxietăţii, atunci când
pacienţii respectivi s-au confruntat din nou cu stimulul fobie, fără să li se administreze medicaţia. Unele
studii arată că protoxidul de azot s-a dovedit util pentru tratamentul fobiei dentare, iar alte studii arată că
D-cycloserina sporeşte eficienţa expunerii.
Wolitzky-Taylor, Horowitz, Powers şi Telch (2008) au realizat un studiu meta-analitic vizând 33
de studii controlate ale tratamentului fobiei specifice. Cel mai bine susţinute s-au dovedit a fi intervenţiile
care cuprindeau şi o formă de expunere. Pacienţii care au beneficiat de expunere (singură sau în combinaţie
cu alte tehnici) au înregistrat în medie rezultate mai bune decât 84% dintre pacienţii care nu au primit
tratament, 75% dintre pacienţii cărora li s-a administrat placebo şi 64% dintre pacienţii care au beneficiat
de un tratament activ care nu a inclus expunerea. în acelaşi timp, intervenţiile cognitiv-comportamentale
care nu au folosit expunerea au avut totuşi mărimi ale efectului mai ridicate, prin comparaţie cu absenţa
intervenţiei, aceasta însemnând că ele prezintă anumite beneficii. Constatarea aceasta este deosebit de
importantă, întrucât studiile arată că 25% dintre pacienţii cu fobie specifică refuză terapia prin expunere.
Intervenţiile care au folosit expunerea in vivo au avut rezultate imediate mai bune decât acelea care au
folosit alte tipuri de expunere. Cu toate acestea, diferenţa aceasta a dispărut la evaluarea follow-up, lucru
datorat în mare măsură ameliorării situaţiei pacienţilor din grupurile cărora nu li s-a administrat expunerea
in vivo. Prin urmare, expunerea in vivo poate avea un efect mai rapid, dar alte forme de expunere pot să
îi pregătească pe pacienţi să realizeze expuneri autodirecţionate şi să continue să-şi amelioreze starea de
anxietate după încheierea intervenţiei. Adăugarea tehnicilor cognitive nu a sporit în mod semnificativ
efectele expunerii, dar Wolitsky-Taylor şi colaboratorii (2008) semnalează variaţii mari în rezultatele
studiilor individuale dedicate acestui aspect şi recomandă continuarea cercetărilor. Unele studii indică
faptul că intervenţiile concepute pe durata a cinci şedinţe s-au dovedit mai eficiente decât acelea cu o
singură expunere, ceea ce contrazice rezultatele anterioare, potrivit cărora expunerile concentrate într-o
sigură şedinţă ar conduce la rezultate mai bune. Wolitzky-Taylor şi colaboratorii nu au găsit niciun fel
de dovezi care să susţină ideea că unele tehnici ar fi mai eficiente decât altele pentru tratarea anumitor
subtipuri ale fobiei specifice.
în ansamblu, rezultatele cercetărilor de până acum sugerează următoarele:
• Expunerea este tratamentul de primă linie pentru fobia specifică.
• Expunerea in vivo trebuie inclusă în intervenţie ori de cât ori este posibil. Se poate apela şi la
alte forme de expunere pentru a-i pregăti pe pacienţi pentru expunerea in vivo sau în cazul în
care accesul la situaţiile in vivo este limitat.
• Expunerea la stimuli interoceptivi asociaţi anxietăţii poate fi utilă pentru unii dintre pacienţi,
mai ales pentru aceia care suferă de claustrofobie.
• Tensiunea musculară aplicată trebuie folosită în combinaţie cu expunerea, în cazul fobiei de
sânge, injecţii şi răni.
• Adăugarea unor tehnici cognitive poate fi utilă pentru unii dintre pacienţi. Acest lucru este
valabil mai ales pentru pacienţii care iniţial sunt rezervaţi în privinţa angajării în exerciţii de
expunere.
• Exerciţiile de relaxare nu mai sunt recomandate nici ca tehnică de sine stătătoare, nici în
combinaţie cu expunerea, ci numai ca exerciţii de pregătire pentru reducerea nivelului de
anxietate, dacă pacienţii refuză să se angajeze în exerciţii de expunere.
• Realizarea expunerii pe parcursul mai multor şedinţe poate avea rezultate ceva mai bune decât
concentrarea expunerii într-un tratament de o singură şedinţă.
• Terapia cognitivă poate fi folosită pentru contracararea cogniţiilor eronate sau dezadaptative
legate de stimulul anxiogen sau pentru a-i pregăti pe pacienţii care nu pot sau refuză să se
angajeze în expunere. Cu toate acestea, pacienţii trebuie încurajaţi să treacă până la urmă prin
expunerea in vivo.
EVALUARE ŞT RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT

Deşi persoanele cu fobie specifică rareori solicită tratament de specialitate, pacienţii pot fi trataţi
relativ uşor şi rapid. Intre 80-90% dintre pacienţii suferind de fobii pot obţine rezultate semnificative şi
durabile după una până la cinci şedinţe de terapie. Tabelul 7.1 prezintă planul general de tratament pentru
fobia specifică.
După evaluarea iniţială pentru diagnosticarea fobiei specifice şi a afecţiunilor comorbide, pacientul
este informat în legătură cu intervenţia. Această etapă urmăreşte familiarizarea pacientului cu caracterul
adaptativ al fobiei (pentru a o „depatologiza” pentru pacient); de asemenea, va primi explicaţii în legătură
cu modul în care evitarea menţine frica şi cum expunerea ne ajută să ne învingem temerile. După cum arată
cercetările analizate mai sus, expunerea —mai ales expunerea in vivo la stimulii fobiei - este tratamentul
de primă linie pentru fobia specifică. Pe lângă faptul că elimină procesele de evitare care menţin anxietatea
fobică, expunerea îi pune pe pacienţi în contact cu informaţii care le infirmă temerile. Expunerea în
imaginar sau la situaţii simulate poate fi folosită pentru a-i pregăti pe pacienţi pentru o viitoare expunere
in vivo la un stimul fobie şi, de asemenea, poate fi folosită atunci când nu se poate realiza expunerea in
vivo. în sfârşit, intervenţiile cognitive se pot folosi adiţional pentru abordarea erorilor de procesare a
informaţiei, cum ar fi accesul selectiv la informaţii, filtrarea, distorsiuni mnezice, exagerarea pericolului
şi a gradului de risc şi tendinţa de a „uita” evenimentele care infirmă existenţa pericolului. Tensiunea
musculară aplicată poate fi folosită în cazul pacienţilor cu fobie legată de sânge, injecţii şi răni. Relaxarea
se poate folosi doar pentru pacienţii care nu pot sau refuză să se angajeze singuri în expunere.
TABELUL 7.1. Plan general de intervenţie pentru fobia specifică

• Evaluare
o Ierarhii ale fricii şi expunerea planificată
o Adaptarea terapiei comportamentale pentru diverse tipuri de fobii/temeri
o Eliminarea comportamentelor de evitare, evadare şi siguranţă
Evaluarea
Conform modelului cognitiv-comportamental descris mai sus, clinicianul trebuie să identifice
întâi fobia specifică, să o diferenţieze de alte tulburări de anxietate şi să evalueze afecţiunile comorbide,
inclusiv abuzul de alcool şi de alte substanţe. Dat fiind faptul că mulţi pacienţi cu fobie specifică şi-au
organizat viaţa în jurul fobiilor pe care le au, s-ar putea să nu iniţieze o conversaţie pe această temă
decât dacă se confruntă cu situaţii problematice noi (de exemplu, ameninţări la locul de muncă, conflicte
maritale). De aceea, clinicianul trebuie să întrebe în mod specific dacă există situaţii sau lucruri pe care
pacienţii le evită ori pe care le tolerează cu mare dificultate.
Capitolul 7. Fobia specifică 295

După cum am arătat în Capitolul 3, dedicat tulburării de panică şi agorafobiei, ADIS-IV (Brown şi
colab., 2005) şi SCID (First şi colab., 2002) sunt interviuri clinice semistructurate care pot fi folosite pentru
evaluarea fobiei specifice şi pentru a realiza diagnosticul diferenţial şi cel al tulburărilor comorbide. în
plus, se pot folosi chestionare autoadministrate, cum ar fi Chestionarul fricii (Marks şi Mathews, 1979),
pentru a evalua natura exactă a simptomelor şi severitatea afecţiunii. Pacienţii trebuie să completeze şi
fişa de evaluare iniţială (vezi Fişa de lucru 2.1 din Capitolul 2).
Pentru realizarea diagnosticului diferenţial, terapeutul ar trebui să determine dacă pacientului îi
este teamă de o situaţie specifică (fobie specifică), îi este teamă că ceilalţi vor observa semnele anxietăţii
sale (tulburare de anxietate socială), se teme că un atac de anxietate îi va cauza pierderea controlului sau îi
va ameninţa sănătatea (tulburare de panică) ori se teme că obiectul sau situaţia respectivă îl va contamina
ori îl va vătăma pe el sau pe ceilalţi (tulburare obsesiv-compulsivă). Dacă este vorba într-adevăr de
un diagnostic de fobie specifică, clinicianul trebuie să identifice conţinutul său specific (de exemplu,
animale, mediul natural, sânge, injecţii şi răni etc.); este posibil ca pacientul să prezinte mai multe tipuri
de fobie specifică.
După ce evaluarea a confirmat un diagnostic de fobie specifică şi pacientul îşi exprimă dorinţa
de a urma tratamentul, clinicianul poate construi o ierarhie a fricii pentru fobia cea mai importantă,
urmărind dacă teama pacientului este mai intensă atunci când ieşirile sunt blocate sau este mai scăzută
dacă pacientul este însoţit de cineva. Trebuie abordate atât situaţiile imaginare, cât şi cele reale {in v/vo);
cu alte cuvinte, pacientul va fi rugat să evalueze nivelul de distres resimţit în situaţiile pe care doar şi le-ar
imagina, comparativ cu situaţiile cu care s-ar confrunta în mod real {in vivo).
în timpul evaluării iniţiale, clinicianul va identifica şi comportamentele de siguranţă şi va încerca
să estimeze impactul pe care îl are fobia asupra funcţionării generale a pacientului. El va avea grijă să
identifice situaţiile care contribuie la intensificarea sau diminuarea anxietăţii (de exemplu, a fi însoţit
versus a fi singur). Terapeutul va evalua cu atenţie situaţiile în care pacienţii resimt anxietate, dar şi
gândurile, senzaţiile şi comportamentele lor înainte şi după situaţiile respective, pentru a înţelege cum
este declanşată şi menţinută frica.
Deşi pacienţii sunt rugaţi să prezinte un istoric al problemelor cu care se confruntă în prima şedinţă
de evaluare, pe măsură ce intervenţia avansează, li se va cere să-şi monitorizeze gândurile, senzaţiile
şi comportamentele în momentul declanşării fricii. O examinare situaţională prospectivă a temerilor
pacientului în momentul declanşării lor, pe lângă faptul că va ajuta la confirmarea diagnosticului, va
oferi informaţii preţioase care pot fi folosite pentru a formula planul de tratament şi pentru a modifica
pe parcurs ierarhia fricii şi a situaţiilor evitate. Fişa 7.3 se foloseşte pentru înregistrarea rezultatelor
obţinute la evaluarea iniţială, inclusiv rezultatele/scorurile la teste; aici mai pot fi notate informaţii legate
de medicaţia psihiatrică, consumul de alcool şi alte substanţe, de istoricul episoadelor precedente de
anxietate (doar la evaluare iniţială), de progresul intervenţiei (doar la evaluări ulterioare) precum şi
recomandările pentru tratament. Fişa 7.4 se va folosi pentru evaluarea prezenţei diverselor tipuri de fobii
specifice.

Dat fiind faptul că intervenţiile bazate pe expunere sunt cele mai eficiente în cazul fobiei specifice,
tratamentul medicamentos nu este considerat o primă opţiune pentru pacienţii care suferă de această
tulburare. Există câteva studii de caz care demonstrează eficienţa fluvoxaminei (Luvox) şi a fluoxetinei
(Prozac) pentru pacienţi cu fobii de furtuni şi de zbor (Balon, 1999) şi un mic studiu randomizat double-
blind oferă dovezi preliminare privind eficacitatea paroxetinei (Paxil) (Benjamin, Ben-Zion, Karbofsky
şi Dannon, 2000) şi a escitalopramului (Lexapro) (Connor, Varia, Zhang şi Davidson, 2006). în sfârşit,
rezultatele unui studiu recent sugerează că D-cycloserine poate spori efectele expunerii, aparent facilitând
învăţarea în rândul pacienţilor (Ressler şi colab., 2004). Ţinând seama de aceste rezultate preliminare, se
poate lua în considerare folosirea acestor medicamente ca adjuvant pentru pacienţii care refuză complet
angajarea în expunere sau sunt refractari în privinţa terapiei.
Fam iliarizarea cu intervenţia

In etapa de familiarizare cu intervenţia, oferim pacientului spre lectură fişe cu informaţii despre
natura fricii (Fişele 7.1 şi 7.2) şi le vorbim despre fundamentul evolutiv al multora dintre temeri. Ei sunt
ajutaţi să înţeleagă faptul că sunt „pregătiţi biologic” să se teamă de anumiţi stimuli. înţelegerea faptului
că fricile lor au fost de fapt adaptative într-un alt mediu, preistoric (şi încă mai pot fi adaptative în anumite
contexte) le produce pacienţilor o mare uşurare. Mulţi pacienţi înţeleg imediat că teama lor de înălţime,
spaţii închise sau de animale i-a ajutat pe strămoşii noştri să supravieţuiască într-un mediu în care aceşti
stimuli erau cu adevărat periculoşi. Noi le spunem pacienţilor că teama lor este de fapt „un răspuns
potrivit într-un moment nepotrivit” şi că ei sunt mai bine adaptaţi decât majoritatea altor oameni să
supravieţuiască în mediul natural. Le mai spunem pacienţilor că temerile lor arată că ei sunt mai apropiaţi
de natura lor umană, iar motivul pentru care acestea li se par atât de convingătoare se datorează tocmai
faptului că ele au ajutat la prevenirea unor consecinţe negative de-a lungul sutelor de mii de ani.
Tabelul 7.2 prezintă situaţii fobice comune şi moduri de adaptare la acestea, care pot fi discutate
cu pacienţii în funcţie de tipul de fobie indicat. Fişa 7.5 le oferă pacienţilor informaţii privind cauzele şi
tratamentul fobiei specifice.
Apoi, dat fiind faptul că evitarea sau evadarea din situaţia anxiogenă sunt răspunsuri fireşti la
situaţii cu adevărat periculoase, îi ajutăm pe pacienţi să înţeleagă faptul că ei sunt „programaţi biologic”
şi să evite sau să încerce să scape şi de fricile lor înnăscute. Dat fiind faptul că stimulii respectivi nu mai
sunt periculoşi în zilele noastre, aceste comportamente înnăscute sunt ineficiente (în cel mai bun caz) şi
contribuie la menţinerea fricii (în cel mai rău caz). Evitarea sau evadarea creează o uşurare imediată şi
astfel încurajează continuarea comportamentului de evitare, deoarece oamenii ajung să tânjească după
acea senzaţie de eliberare de fiecare dată când se confruntă cu un stimul fobie. Noi îi ajutăm pe pacienţi
să înţeleagă că, deşi evitarea situaţiilor temute reduce anxietatea pe termen scurt, ea intensifică anxietatea
pe termen lung, menţinându-le senzaţia că ar fi în pericol. Evitând aceşti stimuli, ei cred că de fiecare dată
„s-au ferit de pericol” şi de aceea continuă să creadă că stimulii respectivi sunt cu adevărat periculoşi. De
asemenea, îi ajutăm pe pacienţi să înţeleagă faptul că evitând sau evadând din aceste situaţii fobice, ei
şi-au dezvoltat convingerea că nu sunt în stare să se confrunte cu stimulul anxiogen şi, drept urmare, au
început să se considere mai puţin competenţi.
Această etapă de familiarizare cu terapia le permite pacienţilor să înţeleagă de ce confruntarea cu
stimulii fobiei este esenţială pentru ca ei să depăşească frica. Confruntându-se cu ei în mod sistematic.
TA BELU L 7.2. Tem eri şi m odalităţi de a d a p ta re

Teama Mod de adaptare
înfometare Mâncat compulsiv, preferinţă pentru alimentele dulci sau cu conţinut caloric
ridicat, dorinţa de a consuma carbohidraţi, adunarea compulsivă a alimentelor,
creştere excesivă în greutate, somnolenţă, rata metabolică redusă/ inactivitate în
timpul lunilor de iarnă
Prădători Evitarea animalelor, evitarea traversării câmpurilor deschise, teama de întuneric
(prădători de noapte), adunarea în grupuri alături de alţi indivizi pentru traversarea
spaţiilor deschise, ca modalitate de protecţie împotriva prădătorilor
Atac al străinilor Teama de străini, apărarea teritoriului, devotament faţă de familie şi trib, folosirea
unor gesturi împăciuitoare pentru a arăta că nu suntem ostili, supunere faţă de
figurile mai puternice şi mai ameninţătoare
Dezastru natural Frica de înălţimi, apă, fulger; ezitare în a merge înainte
Moartea copiilor Ataşamentul părintelui (în special al mamei) faţă de copil. Părintele reacţionează
la plânsetele bebeluşului, îl strânge în braţe, îl alină. Bebeluşul/ copilul mic stă în
preajma părintelui, se teme să rămână singur, se teme de întuneric şi de animale.
Otrăvire Evitarea oricăror mirosuri sau gusturi asociate bacteriilor sau toxinelor. învăţarea
rapidă a faptului că unele alimente sunt otrăvitoare.
A d a p ta r e d in L e a h y ( 2 0 0 9 ) . C o p y r i g h t 2 0 0 9 R o b e r t L . L e a h y . P e r m is iu n e p e n t r u t i p ă r ir e .
C a p ito lu l 7. Fobia specifică 297
cu timpul îşi vor da seama că stimulii aceştia nu sunt cu adevărat periculoşi, că anxietatea scade în mod
natural, fără a recurge la evitare ori evadare, iar ei sunt capabili să facă faţă în mod eficient propriilor
temeri. Pentru a răspunde îngrijorărilor pacienţilor care spun că nu vor reuşi să se confrunte cu aceşti
stimuli îndelung temuţi şi evitaţi, noi le spunem că expunerea va fi previzibilă, că va fi mereu sub controlul
lor şi că vor învăţa strategii care îi ajută să facă faţă propriilor temeri.
Creşterea motivaţiei de angajare în expunere este o parte importantă a procesului de familiarizare
a pacienţilor cu terapia. Ei trebuie ajutaţi să identifice acele beneficii ale depăşirii fricii care prezintă o
însemnătate personală, specială pentru ei. De asemenea, trebuie analizate şi costurile pe care le implică
acest proces. Fişa 7.6 poate fi folosită pentru a-i ajuta pe pacienţi să analizeze costurile şi beneficiile
terapiei.
Interv enţii com portam entale

Ierarhiile fric ii şi expunerea planificată
Expunerea la stimulul fobie s-a dovedit a fi ingredientul principal pentru succesul tratamentului
fobiei specifice. Expunerea in vivo este considerată prima opţiune terapeutică şi în ultimele decade a fost
folosită cu succes în tratamentul majorităţii tipurilor de fobie (Antony şi Barlow, 2002), inclusiv fobii
de animale, de tunet-fulger, apă, înălţimi, zbor, spaţii închise, fobii legate de proceduri stomatologice,
de sufocare şi de sânge, injecţii şi răni (Barlow şi colab., 2007). Deşi expunerea in vivo este varianta
preferată, se poate apela şi la expunere în imaginar - fie în pregătirea expunerii reale, fie în situaţiile
în care expunerea in vivo nu se poate realiza din considerente practice. Deşi expunerea dintr-o dată la
stimulul fobie cel mai temuţi (flooding) s-a dovedit la fel de eficientă ca expunerea gradată (Barlow,
2002), expunerea gradată este prima opţiune terapeutică mai ales în terapia în regim ambulatoriu, întrucât
este mai bine tolerată de majoritatea pacienţilor.
PLANIFICAREA EXPUNERII GRADATE

Terapeutul colaborează cu pacientul pentru alcătuirea unei ierarhii sau „scări” a fricilor, în care
fiecare treaptă reprezintă un stimul din ce în ce mai dificil cu care pacientul va trebui să se confrunte.
Aşa cum am descris în capitolele anterioare, unităţile subiective de distres (SUD) (de la 0 = lipsa totală a
disconfortului, la 10 = anxietate sau teamă copleşitoare) sunt folosite cu scopul de a crea repere comune
pentru evaluarea situaţiilor din ierarhia fricilor şi pentru a urmări progresul intervenţiei atunci când
temerile încep să scadă. De exemplu, pe o treaptă mai joasă ar putea fi expunerea la stimulul fobie în
imaginaţie sau în fotografii ori imagini pe ecran, înainte de confruntarea directă, în viaţa reală. Pacienţii
pot fi confruntaţi cu stimulul în timpul şedinţei de terapie (in vitro) înainte de a se confrunta cu el în
mediul natural (in vivo). Ierarhia mai poate fi realizată în funcţie de gradul de apropiere de stimul. De
exemplu, un pacient care are fobie de păianjeni va fi rugat să observe un păianjen într-o cutie, apoi pe
mâna terapeutului şi la urmă să-l lase să se urce pe mâna sa. Fişa 7.7 îi ajută pe pacienţi să îşi monitorizeze
temerile pe măsură ce apar. Fişa 7.8 poate fi folosită de pacient pentru a alcătui propria ierarhie a fricii.
S-a dovedit că intervenţia bazată pe expunere este mai eficientă dacă ţinem seama de anumiţi
factori (Barlow, 2002; Barlow şi colab., 2007) care ar trebui incluşi în expunere, în măsura în care acest
lucru este posibil. Se pare că expunerea directă este mai eficientă decât expunerea indirectă, iar expunerea
coordonată de către terapeut oferă mai multe avantaje decât expunerea autodirecţionată (Ost, Salkovskis
şi Helmstrom, 1991). Expunerea comprimată - de exemplu, şedinţe de 2-3 ore — permite expunerea
intensă, urmată de habituare. Această „intervenţie rapidă” produce rezultate imediate spectaculoase, mai
ales atunci când pacientul este îndrumat să continue să se expună singur în afara şedinţelor de terapie (Ost,
1997). Dar, aşa cum am menţionat mai devreme, există dovezi care atestă faptul că eşalonarea expunerilor
pe parcursul mai multor şedinţe poate conduce la rezultate mai bune pe termen lung. Expunerea la tipuri
diferite de stimuli (de exemplu, rase diferite de câini) şi la stimuli în contexte diferite (de exemplu, locaţii
şi situaţii diferite) pare de asemenea să sporească rezistenţa pacienţilor la recidivă (Antony şi Barlow,
2002 ). ’
ÎNCHEIEREA UNEI ŞEDINŢE DE EXPUNERE

în mod obişnuit, expunerea ia stimulul fobie în timpul şedinţei de expunere continuă până când frica
pacientului scade în mod substanţial. Expunerea scurtă sau şedinţele de expunere care nu sunt suficient
de lungi pentru a permite scăderea fricii sunt asociate cu sensibilizarea excesivă, contribuind uneori
chiar la agravarea stării pacientului. De aceea, şedinţele de expunere se încheie atunci când se instalează
habituarea. Dacă acest lucru întârzie să apară, terapeutul poate prelungi şedinţa, poate să se întoarcă la o
situaţie mai puţin anxiogenă de pe ierarhia fricii pentru a facilita habituarea, poate identifica şi elimina
„comportamentele de siguranţă” (vezi mai jos) care pot împiedica o expunere totală la stimul, poate
identifica şi modifica orice fel de gânduri disfuncţionale apar sau poate ajusta ierarhia fricii, adăugând
mai multe trepte.
în orice caz, studiile recente indică faptul că s-ar putea ca habituarea completă în timpul şedinţelor
să nu fie neapărat necesară pentru o intervenţie reuşită (Craske şi Mystkowski, 2006; Eifert şi Forsyth,
2005; Williams, 1992) şi că tolerarea fricii (spre deosebire de eliminarea fricii) alături de percepţia auto-
eficacităţii personale în timpul şedinţelor de expunere pot fi predictori mai buni ai rezultatului final. în
plus, s-a stabilit că atât extincţia răspunsului emoţional condiţionat, cât şi infirmarea evaluărilor eronate
sunt mecanisme prin care se realizează schimbarea în timpul expunerii (Barlow, 2002; Barlow şi colab.,
2007). Prin urmare, şedinţele de expunere pot fi încheiate atunci când au fost infirmate evaluările eronate
ale pacienţilor, când impulsul de a evada din situaţia anxiogenă a scăzut în intensitate şi când au înţeles
că pot tolera anxietatea şi pot să se confrunte cu situaţia temută.
AVANSAREA ÎN IERARHIA FRICII

Pacientul se va confrunta cu un anumit stimul atât în timpul şedinţei, cât şi între şedinţe, până când
anxietatea asociată situaţiei respective atinge nivelul minim în două şedinţe consecutive de expunere;
prin aceasta se urmăreşte generalizarea efectelor expunerii la mediul natural (Barlow, 2002; Barlow şi
colab., 2007). După ce frica se reduce, pacientul se va angaja în expunere la următorul stimul fobie. Pe
parcursul expunerii, pacienţii vor fi lăudaţi în mod direct de către terapeut pentru că au tolerat stimulul
fobie şi trebuie încurajaţi să se auto-recompenseze pentru că au reuşit să realizeze obiectivele expunerii -
fie adresându-şi laude, fie prin recompense externe.
Adaptarea intervenţiei comportamentale la diferite tipuri de fo b ii
FOBII LEGATE DE SÂNGE, INJECŢII ŞI RĂNI

După cum am menţionat mai devreme, persoanele cu fobie de sânge, injecţii şi răni prezintă deseori
o reacţie fiziologică faţă de stimulul fobie care le provoacă o stare de leşin (sincopa vasovagală). Deşi,
la început, ritmul cardiac şi tensiunea arterială cresc în prezenţa stimulului fobie (aşa cum se întâmplă
şi în cazul pacienţilor cu alte fobii), aceşti indivizi suferă apoi o scădere a ritmului cardiac şi a tensiunii
arteriale, urmate de leşin. De aceea, pentru aceste persoane intervenţia bazată pe expunere va include
învăţarea unor strategii de coping pentru a preveni această scădere bruscă. Tensiunea musculară aplicată
presupune încordarea şi relaxarea alternativă a gupelor mari de muşchi ai corpului (braţe, trunchi,
picioare), câte 15 secunde fiecare. După ce învaţă această tehnică, pacienţii sunt îndrumaţi să o exerseze
întâi în situaţii neutre, până când reuşesc să o stăpânească. Apoi sunt încurajaţi să o folosească în timpul
expunerii la stimuli care induc starea de leşin. Scopul urmărit este acela de a contracara comportamentul
de leşin în mod direct, învăţându-i pe pacienţi să tensioneze muşchii mari ai corpului la primele semne de
hipotensiune. Pacienţii sunt instruiţi să efectueze cinci cicluri de tensiune musculară aplicată înaintea, în
timpul şi după confruntarea cu situaţia fobică specifică (sânge, injecţii sau plăgi). Dacă nu sunt pregătiţi să
se confrunte cu situaţia respectivă, se va alcătui o ierarhie pentru a-i ajuta să folosească tensiunea aplicată
în prezenţa unor stimuli din ce în ce mai deranjanţi. De exemplu, pot să înceapă exerciţiile de tensionare
stând întinşi şi apoi în picioare. Pot începe cu fotografii în care oamenii donează sânge, apoi înregistrări
video, apoi vor privi pe cineva donând sânge şi la urmă vor dona chiar ei.
TEAMA DE SIMPTOMELE ANXIETĂŢII

Deşi pacienţii cu fobie specifică raportează mai rar despre temeri legate de simptomele anxietăţii,
comparativ cu cei care suferă de alte tulburări de anxietate, cei care se confruntă cu această problemă
vor beneficia în urma expunerii la stimuli interoceptivi asociaţi anxietăţii. Persoanele cu fobie de înălţimi
si alte fobii situaţionale, mai ales cele suferind de claustrofobie, tind să se teamă de senzaţiile asociate
anxietăţii (de exemplu, hiperventilaţia) mai mult decât pacienţii cu alte fobii specifice. Expunerea la
stimuli interoceptivi poate fi folosită pentru a-i ajuta pe aceşti pacienţi să ajungă într-o etapă de habituare
cu senzaţiile respective şi să elimine asocierea dintre senzaţii şi stimulul fobie.
FOBII DE SPAŢII DESCHISE

Unele persoane se tem să nu cadă atunci când nu au în apropiere un element de sprijin. Aceşti
pacienţi se ţin de obiectele din jur pentru a se echilibra şi ajung chiar să meargă în patru labe ca să
traverseze un spaţiu deschis. Tipul acesta de fobie este mai frecvent întâlnit Ia adulţii mai vârstnici care
au suferit căzături în trecut, iar dovezile preliminare sugerează că aceşti pacienţi ar putea suferi de o
uşoară perturbare la nivelul funcţionării vizual-perceptual-spaţiale (Barlow, 1988). Contrar aparenţelor,
expunerea la spaţii deschise nu este de obicei utilă în astfel de cazuri. In schimb, se poate dovedi folositoare
expunerea la stimuli audio-vestibulari sau la alte senzaţii senzoriale de ameţeală, împreună cu proceduri
de reabilitare neuropsihologică.
Eliminarea com portam entelor de evitare, evadare şi siguranţă

După cum am afirmat mai sus, angajarea în evitare sau evadare faţă de stimulul fobie menţine
convingerile individului potrivit cărora stimulul este periculos şi, în felul acesta, îl împiedică să se
debaraseze de anxietatea asociată şi să realizeze cu timpul habituarea. In plus, uşurarea resimţită atunci
când stimulul a fost evitat ajunge să fie o întărire negativă şi conduce la o evitare şi mai puternică pe
termen lung. De aceea, expunerea la obiectul sau situaţia de care pacienţii s-au temut şi pe care le-au
evitat atât de mult timp le permite să înveţe că acestea nu sunt cu adevărat periculoase. De asemenea, îi
ajută să-şi dea seama că anxietatea asociată stimulului fobie scade în mod natural, pe măsură ce dispare
asocierea sa cu pericolul.
Pacienţii trebuie încurajaţi să considere evitarea şi evadarea nişte obiceiuri proaste care se potenţează
unul pe celălalt şi de aceea sunt atât de greu de învins. Noi le spunem pacienţilor că măsura progresului
în acest caz este dată de realizarea unor lucruri inconfortabile. Terapeutul poate să abordeze cu pacienţii
problema impulsului de a evita sau de a scăpa din situaţii deranjante, ajutându-i să găsească strategii prin
care să-şi învingă această tentaţie. De exemplu, poate să-i ajute să conceptualizeze fobia asemănând-o cu
un individ care îi hărţuieşte şi îi intimidează, împiedicându-i să-şi atingă scopurile în viaţă, iar evitarea şi
evadarea cu modalităţi prin care „cedează” în faţa hărţuitorului. Confruntarea cu stimulul fobie va putea
fi privită apoi ca o formă de înfruntare a celui care îi hărţuieşte. Fişa 7.9 îi ajută pe pacienţi să identifice
şi să evalueze costurile pe care le prezintă comportamentele lor de evitare sau evadare.
Mulţi dintre pacienţii cu fobie specifică recurg şi la anumite comportamente de siguranţă pentru a
putea tolera prezenţa stimulului fobie. Aceste comportamente au aceeaşi funcţie ca şi evitarea şi evadarea,
deoarece ele împiedică expunerea completă la stimul şi perpetuează în felul acesta senzaţia că stimulul
este periculos. Multe dintre comportamentele de siguranţă nu sunt manifeste şi trebuie identificate şi
blocate în timpul expunerii. Altfel, pacienţii vor atribui în mod greşit acestor comportamente succesul lor
în confruntarea cu stimulul fobie; s-ar putea să creadă că dacă nu le-ar folosi, rezultatele ar fi catastrofice
(de exemplu, „Dacă nu m-aş fi ţinut de balustradă, aş fi căzut în gol.”) şi/sau că nu ar fi în stare să facă
faţă situaţiilor anxiogene (de exemplu, „Mi-aş fi pierdut minţile dacă n-aş fi luat un Xanax înainte de a
intra în ascensor.”). Printre comportamentele de siguranţă se numără cazurile în care pacientul se ţine
de anumite obiecte de mobilier sau se lipeşte de perete ca să nu leşine, îşi încordează muşchii ca să se
pregătească de o reacţie rapidă, scanează mediul pentru a detecta semne vizuale sau auditive de pericol,
repetă rugăciuni sau enunţuri prin care îşi face curaj, se angajează în ticuri nervoase, îşi ţine respiraţia sau
încearcă să creeze imagini mentale care să-i distragă atenţia. In plus, unii pacienţi se tratează cu alcool
sau anxiolitice; alţii doar poartă la ei anxiolitice ca să se simtă în siguranţă.
ir>.C,U M. EMINESCU IAŞI

I P E 0 Â 3 Q S ÎC — P S fH O LO S S E
Pacienţii trebuie încurajaţi să renunţe la comportamentele de siguranţă în timpul expunerii, întrucât

rezultatele pozitive ale expunerii ar putea fi atribuite în mod greşit comportamentelor de siguranţă şi/
sau acestea pot distrage atenţia de la stimul, ceea ce împiedică habituarea. Powers, Smits şi Telch (2004)
au constatat că simplul fapt de a avea la dispoziţie comportamente de siguranţă, chiar dacă nu erau
folosite, reducea eficienţa expunerii. Recomandăm ca pacienţii să fie întrebaţi în mod direct despre
comportamentele lor de siguranţă (de exemplu, „Când sunteţi într-un avion, există anumite lucruri pe
care le faceţi sau vă feriţi să le faceţi pentru a vă simţi mai puţin anxios?”). In continuare, le explicăm că
multe persoane consideră în mod greşit că aceste comportamente de siguranţă le apără de pericole, când
de fapt angajarea în astfel de comportamente întăreşte senzaţia de teamă şi de pericol. In etapa următoare,
se insistă ca pacienţii să încerce să identifice orice semn al prezenţei comportamentelor de siguranţă, să
analizeze costurile şi beneficiile acestor comportamente (Fişa 7.9), să examineze dovezile pro şi contra
ideii că aceste comportamente le oferă într-adevăr siguranţă şi, treptat, să înceapă să le elimine. Pacienţii
pot folosi Fişa 7.10 pentru a-şi nota comportamentele de siguranţă.
Terapeutul trebuie să-l întrebe direct pe pacient dacă face, spune sau foloseşte ceva pentru a se
simţi în siguranţă ori pentru a nu fi luat prin surprindere. După ce comportamentele de siguranţă au fost
identificate, terapeutul poate să-l roage pe pacient să facă un experiment în care renunţă temporar sau
amână aceste comportamente de siguranţă, ca să vadă ce se va întâmpla în absenţa lor. De asemenea
terapeutul poate să analizeze convingerile pacientului despre funcţia acestor comportamente de siguranţă,
arătându-i că are tendinţa de a atribui folosirii comportamentelor de siguranţă toleranţa sa la stimulul
respectiv.
Mulţi dintre pacienţii cu fobie specifică prezintă anumite gânduri automate distorsionate care
trebuie supuse evaluării. Analiza lor poate fi realizată înaintea expunerii, dacă pacienţii refuză ori dacă
se tem să se confrunte cu situaţiile temute. Gândurile fobice tipice sunt: „Nu voi scăpa cu viaţă.”, „Voi
înnebuni din cauza anxietăţii”, „Nu voi reuşi niciodată să trec peste problema aceasta.”, „Sunt un laş.”,
„Nu reuşesc să fac nimic aşa cum trebuie.”, „Ceilalţi vor vedea că sufăr de fobie.” şi „Nimeni altcineva
nu se confruntă cu asemenea problemă.”.
Gândurile de tip catastrofic legate de pericol - de exemplu, că aproape zilnic au loc accidente
aviatice sau că toţi câinii sunt periculoşi şi pot să-i atace - sunt identificate şi restructurate ajutând
pacienţii să analizeze dovezile (de exemplu, probabilitatea de a muri într-un accident aviatic este de 1 la
10,5 milioane) sau să ia în considerare alternative mai puţin ameninţătoare (de exemplu, există şi câini
prietenoşi). De asemenea, terapeutul poate să le explice în mod direct ce se întâmplă cu ei în situaţiile
anxiogene:
„Motivul pentru care aveţi senzaţia de leşin atunci când vedeţi un ac de seringă se datorează
scăderii bruşte a tensiunii arteriale. Este modul în care reacţionează propriul dumneavoastră
organism pentru a vă proteja şi nicidecum un semn că veţi muri. Vă voi învăţa câteva strategii prin
care să vă creşteţi tensiunea arterială. De exemplu, veţi învăţa să vă încordaţi şi să relaxaţi muşchii
pentru a spori fluxul sanguin, ceea ce va conduce la creşterea tensiunii. Dacă tensiunea creşte,
senzaţia de leşin va dispărea.”
Gândurile automate legate de capacitatea de a gestiona propria anxietate - că anxietatea nu va

scădea niciodată, că nu vor fi în stare să îi facă faţă ori că anxietatea ar indica existenţa unui pericol iminent
- pot fi analizate tot prin intermediul restructurării cognitive: „S-a întâmplat vreodată să vă confruntaţi cu
o situaţie în care anxietatea nu a scăzut? Atunci, cum puteţi să explicaţi ideea că nu aţi reuşit să îi faceţi
faţă? Vi s-a întâmplat să fiţi anxios şi totuşi să nu se întâmple nimic rău?”. Folosind dialogul socratic la
fel ca în exemplele de mai sus, terapeutul îl îndrumă pe pacient să dovedească invaliditatea unor astfel de
gânduri şi să ia în considerare unele cogniţii mai adaptative, mai puţin distorsionate (de exemplu, „Dacă
ţin în mână un şarpe, anxietatea mea va creşte brusc, dar după ce îl ţin în mână o vreme, anxietatea va
scădea.”).
Validitatea gândurilor automate se poate verifica şi dacă îi învăţăm pe pacienţi să îşi asume postura
de observator obiectiv. De exemplu, putem să îi întrebăm dacă mai cunosc pe cineva care suferă de fobie
- preferabil de o altă fobie decât cea de care suferă pacienţii noştri. Ce sfat i-ar da unui prieten aflat în
situaţia aceasta? Cum l-ar ajuta pe acest prieten să analizeze situaţia în mod obiectiv?
Putem folosi restructurarea cognitivă şi pentru a-i pregăti pe pacienţi în vederea expunerii. Şi-au
mai învins vreodată o frică de alt tip? Ce şi-au spus despre frica respectivă înainte de a se confrunta cu
situaţia anxiogenă şi ce au învăţat din acea experienţă? Pacienţii trebuie informaţi că expunerea la un
stimul anxiogen este dificilă, dar nu prezintă pericol, şi că ea reprezintă singura modalitate prin care
vor reuşi să îşi învingă temerile (este ca şi cum am înghiţi un medicament amar, ca să ne vindecăm de o
boală). De asemenea, ei vor fi ajutaţi să înţeleagă că sunt capabili să îşi gestioneze acea anxietate pe care
în mod inevitabil o vor resimţi atunci când se vor confrunta cu propriile frici. Fişa 7.11 îi ajută pe pacienţi
să compare predicţiile pe care le-au făcut înainte de confruntarea cu stimulii anxiogeni cu rezultatul real
al experienţei. Fişa 7.12 este utilă pentru demersul de contracarare a gândurilor automate negative.
Finalizarea in terven ţiei

Pentru a asigura generalizarea efectelor terapiei, pacienţii trebuie să se angajeze în efectuarea
temelor de casă pe care şi le vor repartiza ei înşişi. Exerciţiile de expunere autodirecţionată trebuie
programate cât se poate de des în intervalul dintre şedinţele de terapie. Obiectivul urmărit este acela ca
pacienţii să exerseze expunerea „în exces” (de exemplu, folosind liftul de două ori mai des decât ar fi
cazul), şi astfel, cu timpul, să se realizeze habituarea cu anxietatea asociată.
Deşi expunerea coordonată de către terapeut prezintă avantajul că sporeşte eficienţa exerciţii lor
de expunere, terapeuţii trebuie să înceapă să-şi retragă participarea şi îndrumarea, de îndată ce pacienţii
reuşesc să realizeze pe cont propriu exerciţiile de expunere. Pe lângă faptul că acest lucru este benefic pentru
generalizarea efectelor terapiei, îi ajută pe pacienţi să atribuie efectele expunerii eforturilor personale, nu
prezenţei terapeutului. Dacă pacienţii suferă de fobii multiple, ei vor fi încurajaţi să alcătuiască şi să
implementeze singuri un plan terapeutic pentru a-şi învinge celelalte frici. Aceasta le oferă posibilitatea
de a fi propriul terapeut şi, în acelaşi timp, îi permite terapeutului să evalueze abilităţile care încă mai
trebuie dezvoltate. Fişa 7.13, un „set de reguli anti-fobie”, este un ghid self-help pentru pacienţii aflaţi în
această etapă a intervenţiei.
Consolidarea efectelor terapiei se poate realiza şi prin reducerea treptată a frecvenţei cu care
pacientul apelează la ajutorul celorlalţi în vederea reducerii anxietăţii din timpul expunerii. Dacă
pacientul nu poate implementa singur exerciţiile de expunere, se poate apela la o ierarhie a fricii unde, la
treptele iniţiale, pacientului i se permite să fie însoţit atunci când se confruntă cu stimulul fobie. Totuşi,
eliminarea treptată a nevoii pacientului de a fi însoţit de alte persoane este un aspect deosebit de important
în dezvoltarea autoeficacităţii necesare continuării exerciţiilor de expunere.
PR O B LEM E ÎNTÂM PINATE ÎN CADRUL TE R A PIE I
Deşi intervenţia pentru fobia specifică pare relativ simplă, s-ar putea să apară unele probleme, mai
ales în etapa de expunere. Terapeutul trebuie să păstreze structura intervenţiei în vederea implementării
corecte a expunerii, dar, în acelaşi timp să fie flexibil şi empatic pentru a ajuta pacienţii să îşi confrunte
temerile. In continuare, vom prezenta câteva dintre problemele cel mai frecvent întâlnite în intervenţie.
Teama că intervenţia va agrava situaţia

Mulţi pacienţi cred că tratamentul prin expunere va fi un chin care le va intensifica anxietatea atât
de mult, încât vor înnebuni sau vor face infarct, ori nivelul acela crescut de anxietate nu va mai scădea
niciodată. Noi le spunem pacienţilor că rezultatele expunerii sunt foarte bune şi că ei au trecut deja de unii
singuri prin cele mai ridicate niveluri de anxietate. Cu ajutorul strategiilor cognitive, pacienţii sunt ajutaţi
să înţeleagă faptul că temerile lor catastrofice sunt nefondate, că frica lor va scădea pe parcursul expunerii
şi după aceea, precum şi că au resursele necesare pentru a face faţă unor niveluri ridicate de anxietate.
Dacă au parte de prezenţa asigurătoare a terapeutului, de gradarea expunerii şi de explicaţii clare oferite
înaintea exerciţiilor, pacienţii devin mai puţin reticenţi faţă de expunere.
Pe lângă faptul că se tem că nu vor reuşi să controleze nivelurile ridicate de anxietate cu care se vor
confrunta, unii pacienţi cred că terapeutul îi va speria cu stimuli mult mai puternici decât pot ei tolera.
Aceştia trebuie liniştiţi şi informaţi că atât ierarhia fricii, cât şi cronologia expunerii vor fi stabilite în
colaborare cu ei. De asemenea, trebuie să ştie că terapeutul îl informează întotdeauna în legătură cu tot
ceea ce urmează să se întâmple în şedinţă înainte de a iniţia orice fel de tehnică, iar înainte de a începe
expunerea, terapeutul le va cere întotdeauna acordul. De altfel este bine să afle că nivelul de anxietate
cu care se vor confrunta în timpul expunerii nu va depăşi nivelul resimţit când au fost singuri, deoarece
expunerea va fi gradată. In plus, în etapele iniţiale ale intervenţiei, terapeutul va modela expunerea şi îi va
sprijini pe pacienţi atunci când se confruntă cu stimulii fobiei.
A utocritica
Mulţi dintre pacienţi consideră că temerile lor sunt semne de slăbiciune sau de laşitate şi că nu ar
trebui să le fie frică. Pentru ca intervenţia să aibă succes, aceste tipuri de judecăţi sau culpabilizări prin
care îşi descriu fobiile trebuie schimbate. După cum am menţionat anterior, în etapa de familiarizare cu
intervenţia le explicăm pacienţilor că fricile creşteau şansa de supravieţuire în mediul natural în care au
trăit strămoşii noştri. In consecinţă, în loc să-şi considere fricile ca fiind semne de „slăbiciune”, pacienţii
ar trebui să se gândească la avantajele oferite de aceste frici în medii şi contexte diferite. De asemenea,
le explicăm pacienţilor că evitarea este o „calea naturală” prin care omul îşi asigură siguranţa, şi că ei au
„învăţat foarte repede” ce trebuie să facă. în loc să considerăm frica un „neajuns”, va trebui să îi atribuim
un nou sens, acela de „învăţare mai rapidă a reacţiilor care iniţial au avut un rol adaptativ”.
Dificultăţi în alcătuirea ierarhiei fricii

Unii pacienţi întâmpină dificultăţi în definirea unui continuum al situaţiilor temute, adesea axându-
se pe punctele extreme. Terapeutul poate facilita acest proces apelând la tehnica inducţiei în imaginar;
sugerând pacientului situaţii intermediare pe scala ierarhică; folosind comparaţii („puţin mai înfricoşător”,
„foarte înfricoşător”), identificând puncte pe scală, folosind ca reper comportamente („Cu cât aţi reuşi
să rezistaţi mai mult timp această situaţie?”, „Cât de des aţi fost dispus să vă angajaţi în comportamentul
respectiv?”), modificând stimulii pentru a afla în ce „condiţii” ar aborda situaţia („Aţi fi mai dispus să
faceţi asta, dacă ar fi prezentă o persoană apropiată dumneavoastră, sau nu?” sau „Aţi fi mai dispus să
faceţi asta dacă aţi sta mai aproape de ieşire?”) şi permiţându-i pacientului să modifice ierarhia stimulilor
fobiei ulterior în intervenţie.
Refuzul im plicării în expunere

După cum am arătat mai sus, unii pacienţi se tem că expunerea le va provoca niveluri foarte ridicate
de disconfort. în asemenea cazuri, terapeutul va trebui să investigheze ce înţelege de fapt pacientul prin
„anxietate prea mare”: „Spuneţi-mi exact ce credeţi că se va întâmpla.”. După ce identifică în mod clar
fricile respective (de exemplu, „Voi înnebuni.”), terapeutul îl poate ajuta pe pacient să înţeleagă faptul
că anxietatea nu are efecte dramatice (de exemplu, „Nu poţi să-ţi pierzi minţile din cauza unei anxietăţi
prea mari.”) şi că pacientul poate să suporte un nivel ridicat de anxietate. Terapeutul va trebui să-i explice
pacientului că expunerea este singura metodă prin care se va demonstra că stimulul nu este periculos, în
vreme ce evitarea menţine percepţia greşită că acesta ar reprezenta un pericol.
După cum am descris mai devreme, puteţi să îl rugaţi pe pacient să evalueze costurile şi beneficiile
de a menţine ciclul evitării, comparativ cu angajarea în expunere pentru a elimina frica. Ajută dacă
terapeutul va sublinia diferenţa dintre libertatea câştigată prin învingerea fricii şi senzaţia de a rămâne
prizonierul propriei frici - mai ales în cazul pacienţilor ale căror temeri le-au limitat capacitatea de
mişcare şi calitatea vieţii. în acest sens, terapeutul poarte arăta că există o diferenţă între „ceea vă doriţi
să faceţi şi ceea ce sunteţi dispus să faceţi”, precum şi „să fiţi dispus să faceţi ceea ce nu vă doriţi să faceţi
este cheia progresului în terapie”.
Pentru a-i motiva să se angajeze în expunerea la stimulii fobiei, terapeutul poate să recurgă la
exemple din trecut, evocând încercările reuşite prin care pacienţii şi-au învins alte temeri. De exemplu,
i-ar putea întreba dacă au făcut vreodată ceva ce nu prea îşi doreau sau le era teamă să facă şi dacă da,
cum au reuşit şi care au fost beneficiile obţinute.
Refuzul pacientului de a se angaja în expunere se mai poate aborda şi dacă adăugăm câteva trepte
în plus în ierarhie, astfel încât acesta să poată avansa cu paşi mici, mai uşor de realizat. în primul rând,
pacientul va fi mai dispus să se angajeze în expunere dacă terapeutul modelează expunerea, dovedindu-i
în felul acesta că stimulul nu este periculos. De exemplu, pentru un pacient care se teme de câini şi nu vrea
să interacţioneze cu ei, va fi mai uşor să se apropie de un câine şi să-l mângâie după ce îl vede pe terapeut
mângâindu-1. în al doilea rând, expunerea în imaginar provoacă mai puţină anxietate decât expunerea
in vivo şi poate fi folosită pentru pregătirea expunerii in vivo, dacă pacientul nu doreşte să o încerce pe
aceasta din urmă. Pentru a-i demonstra pacientului că poate să tolereze un anumit nivel de anxietate şi
că poate realiza habituarea în timpul expunerii, este recomandabil să-l expunem întâi la stimulii cei mai
puţin temuţi. în timpul şedinţelor iniţiale de expunere, terapeutul va identifica gândurile negative ale
pacientului (de exemplu, „Nu sport asta.”, „O să înnebunesc.” sau „Asta mă va ucide.”) şi le va testa
validitatea. Atunci când predicţiile nu se adeveresc în timpul expunerii la stimulul considerat cel mai
inofensiv, pacientul va fi mai motivat să continue cu stimuli care induc un nivel mai ridicat de anxietate.
Nevoia de certitudine
Unele persoane cu fobie specifică refuză să efectueze expunerea, deoarece au nevoie să ştie cu
certitudine că aceasta nu implică niciun risc. Deşi terapeutul poate oferi asigurări ferme în privinţa riscului
de a suferi nişte consecinţe catastrofice (de exemplu, riscul de a suferi un atac de cord sau de a înnebuni
în timpul expunerii), terapeutul nu are cum să ofere garanţii absolute în ceea ce priveşte alte consecinţe
temute (de exemplu, că un câine nu va muşca).
El îl va ruga pe pacient să evalueze costurile şi beneficiile nevoii de certitudine şi să examineze
comportamente adoptate în trecut pentru a căror urmare nu a avut garanţie totală. Astfel, terapeutul va
analiza modul cum a reuşit pacientul să efectueze aceste comportamente „riscante” şi de ce a reuşit să
facă alegerea respectivă. De exemplu, de vreme ce conducerea unei maşini implică un anumit nivel
de risc, cum a reuşit pacientul să facă faţă riscului de a avea un accident? Pacientul este îndemnat să-
şi reformuleze predicţiile în termeni de probabilitate, nu de posibilitate sau certitudine - de exemplu,
„Cred că sunt 10% şanse ca liftul să se prăbuşească.”, în loc de „Cred că este posibil ca acest lift să se
prăbuşească.” ori „Ştiu că liftul se va prăbuşi.”. Scopul terapiei nu este să ofere certitudine, ci să-i ajute
pe pacienţi să îşi asume riscuri în situaţii ambigue, punând în balanţă probabilitatea şi posibilitatea unor
consecinţe catastrofice. De exemplu, şansele de a fi jefuit pe o alee întunecoasă sunt mult mai mari decât
acelea de a fi lovit de trăsnet într-o zi cu soare.
Indisponibilitatea stim ulilor pen tru expunere

Terapeuţii cu cabinete private s-ar putea să nu aibă acces la unii stimuli fobiei (de exemplu,
păianjeni, şobolani sau alte animale), iar pe de altă parte, unii terapeuţi nu sunt dispuşi să-şi însoţească
pacienţii în exerciţiile de expunere in vivo, cum ar fi, de exemplu, călătoriile cu avionul. în mod evident,
având în vedere eficienţa demonstrată a expunerii in vivo în studii de eficienţă, aceasta nu este tocmai
situaţia ideală. Pe de altă parte, terapeutul poate depăşi aceste inconveniente apelând la diverse soluţii
creative. De exemplu, va începe prin implementarea expunerii în imaginar, în timpul şedinţelor de terapie.
Apoi îl va îndemna pe pacient să asculte înregistrarea şedinţei de terapie în prezenţa stimulului fobie,
aceasta fiind o formă de participare a terapeutului.
în colaborare cu pacienţii, terapeutul va găsi modalităţi creative de a realiza expuneri directe
atunci când stimulii sunt greu de obţinut. El va începe cu fotografii şi înregistrări video ale obiectelor sau
situaţiilor temute, apoi îi va îndemna pe pacienţi să se confrunte cu stimulii fobiei într-un mediu controlat
(de exemplu, un magazin cu animale de companie), să folosească exerciţii de simulare (de exemplu, un
simulator de zbor, dispozitive digitale pentru realitatea virtuală) sau să-i roage pe cei apropiaţi să aducă
stimuli în şedinţa de terapie (de exemplu, un prieten poate aduce terariul cu păianjenul pe care îl ţine ca
animal de casă).
N oncom plianţa la efectuarea tem elor de casă

Există o serie de motive pentru care pacienţii nu se angajează în expunere în afara şedinţelor
terapeutice. Un motiv des întâlnit este acela că terapeutul nu a explicat suficient de clar pacientului ce are
de făcut şi cât este de importantă efectuarea temelor de casă; la aceasta se adaugă faptul că pacientul s-a
obişnuit de multă vreme să evite stimulii fobiei.
Complianţa în privinţa efectuării temelor de casă se obţine mai uşor, dacă terapeutul subliniază
importanţa efectuării temei de casă pentru succesul terapiei şi se asigură că a alocat şi a verificat temele în
fiecare şedinţă. Pacienţii sunt informaţi încă de la început că intervenţia nu va avea rezultate optime dacă
nu vor efectua temele de casă. Terapeutul alocă o temă de casă încă din prima şedinţă, iar apoi are grijă
să stabilească temele la sfârşitul fiecărei şedinţe şi să verifice temele făcute la începutul fiecărei şedinţe.
Pentru a fi siguri că vor obţine complianţa pacientului, terapeuţii trebuie să exprime cât mai clar
posibil ceea ce aşteaptă de la pacienţi. In loc să-i spună pacientului cu fobie de ascensoare „In această
săptămână, folosiţi liftul.”, terapeutul trebuie să-i precizeze exact ce are de făcut; de exemplu, „Urcaţi
şi coborâţi zilnic trei etaje cu liftul. Notaţi-vă predicţiile înainte să urcaţi în lift, notând şi nivelul de
anxietate pe care credeţi că îl veţi resimţi, pe o scală de la 0 la 10. După ce coborâţi din lift, notaţi ceea ce
s-a întâmplat în realitate şi nivelul de anxietate pe care l-aţi resimţit.” . Este bine ca pacienţii să anticipeze
şi să programeze exact zilele şi orele la care va avea loc expunerea.
Terapeutul poate să îi încurajeze pe pacienţi să evalueze costurile şi beneficiile efectuării temelor
de casă, să identifice şi să restructureze temerile sau convingerile lor despre temele de casă. Ar fi util să
anticipaţi o anumită rezistenţă în ceea ce priveşte complianţa la efectuarea temelor de casă. Acest lucru
poate fi abordat prin joc de rol, în care terapeutul joacă rolul rezistenţei pacientului (de exemplu, „Nu
are niciun rost să fac temele acestea; n-o să mă fac bine niciodată.”), iar pacientul va trebui să combată
gândurile negative exprimate de către terapeut în jocul de rol (de exemplu, „Ştiu că este incomod şi că îţi
provoacă anxietate, dar este important să faci asta, fiindcă te va ajuta să te faci bine.”).
Tema poate fi defalcată în câţiva paşi mai mici, mai uşor de realizat. De exemplu, putem să-i rugăm
pe pacienţi să-şi aleagă singuri tema de casă şi să facă doar ceea ce sunt siguri că vor duce la îndeplinire
(de exemplu, „Să pun fişele de monitorizare a expunerilor de la terapie pe birou.” sau „Să-l sun pe Joe ca
să-l întreb dacă îmi poate împrumuta la un moment dat şarpele pe care îl ţine ca animal de casă.”).
Durata expunerilor la stimulii in vivo în cadrul şedinţelor de terapie poate fi prelungită pentru a
ne asigura că pacienţii nu devin şi mai sensibili la stimulul fobie. Aceasta va ajuta la reducerea nivelul
anxietăţii resimţite în exerciţiile din afara şedinţelor de terapie. Terapeutul îşi poate retrage treptat asistenţa
în exerciţiile de expunere, dacă în locul ei sunt folosite cartonaşe de coping cu afirmaţii referitoare la
frică, înregistrarea şedinţei şi ascultarea ei zilnică şi dacă pacientul exersează expunerea la stimuli cu
anxietate mai redusă din ierarhia fricii.
Temeri ale terapeutului

Unii terapeuţi, mai cu seamă cei începători, se tem să le inducă pacienţilor anxietate. Convingerile
acestea trebuie analizate înainte ca terapeuţii să înceapă să aplice intervenţii bazate pe expunere. Convingeri
tipice sunt „Nu ar trebui să-mi sperii pacienţii.”, „Pacientul va renunţa la terapie.”, „Pacientului nu-i va
plăcea de mine.”, „Anxietatea pacientului va scăpa de sub control.”, „S-ar putea ca stimulul să fie într-
adevăr periculos.” şi „Nu pot îndura să văd persoane care suferă.”.
In aceste cazuri este nevoie de o înţelegere mai riguroasă a naturii fricii şi a modelul cognitiv-
comportamental al reducerii fricii, înainte ca terapeuţii să înceapă lucrul cu persoanele suferind de fobie
specifică sau de alte tulburări de anxietate. Expunerea funcţionează doar dacă sunt activate schemele fricii
pacientului (Foa şi Kozak, 1991), pentru ca habituarea să se poată realiza şi pacientul să îşi dea seama
că stimulul fobie poate fi tolerat. Nivelul de autoeficacitate al pacientului nu va creşte prin expunerea
la situaţii obişnuite sau care nu implică trăiri emoţionale negative puternice. Din experienţa noastră,
putem spune că terapeuţii mai directivi, care îşi încurajează pacienţii să îşi înfrunte fricile, sunt mult mai
eficienţi şi îşi păstrează clienţii, în timp ce terapeuţii care par să fie reticenţi faţă de expunere întăresc de
fapt convingerea pacientului că există motive pentru care să îi fie teamă de stimulul fobie. Terapeuţii nu
induc frică prin expunere pentru a-şi satisface nevoile sadice, ci pentru a ajuta pacientul să scape de fricile
sale. Din experienţa noastră, putem spune că pacienţii se opun într-adevăr disconfortului resimţit în cadrul
expunerii, dar ajung rapid să se bucure de rezultatele eforturilor lor şi de victoria în lupta cu propria frică.
PLAN DETALIAT DE IN TER V EN ŢIE PEN TRU FO BIA SPEC IFIC Ă
R apoarte de in terven ţie

Tabelele 7.3 şi 7.4 vă vor ajuta să întocmiţi rapoartele de intervenţie pentru pacienţii cu fobie
specifică. în Tabelul 7.3 sunt exemple de simptome ale fobiei specifice, din care va trebui să le selectaţi pe
acelea care se potrivesc în cazul pacientului dumneavoastră. Nu uitaţi să specificaţi şi natura disfuncţiilor
pe care le prezintă pacientul, inclusiv cele din domeniile şcolar, profesional, familial sau social. în tabelul
7.4. găsiţi exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţiile corespunzătoare. Din nou, vă rugăm să le
selectaţi pe cele potrivite în cazul pacientului dumneavoastră.
TA BELU L 7.3. Exem ple de sim ptom e pen tru fobia specifică
Specificaţi obiectul sau situaţia temută
Anxietate
Specificaţi simptomele fizice/ cognitive ale anxietăţii:
Atacuri de panică
Palpitaţii
Dificultăţi de respiraţie
Dureri în piept
Greaţă
Ameţeală
Senzaţie de leşin
Transpiraţie
Tremur
Blocaj mental
Derealizare
Depersonalizare
Amorţeală
Furnicături
Frisoane
Valuri de căldură
Evitare, evadare şi alte comportamente de siguranţă (specificaţi)
în tabelul 7.5 este prezentat un pachet de intervenţie bazat pe 6 şedinţe pentru intervenţia în fobia
specifică. Pentru pacienţii care prezintă simptome mai severe este nevoie de un tratament mai îndelungat.
TABELUL 7.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi interv enţii pentru fobia specifică
Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Expunere

Raportarea unei temeri reduse faţă de obiectul/situaţia Restructurare cognitivă
fobică
Raportarea unui nivel de anxietate <1/10 în momentul Expunere
confruntării cu stimulul fobie
Modificarea schemelor cognitive referitoare la pericol Restructurare cognitivă, analiza costuri-beneficii
şi vulnerabilitate (sau a altor scheme cognitive —
specificaţi)
Eliminarea tuturor comportamentelor de evitare, Expunere
evadare şi siguranţă
disfuncţie, ar putea exista mai multe scopuri) abilităţilor de rezolvare a problemelor sau a altor
Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate (scoruri Toate cele de mai sus
la teste în limite normale)
Dobândirea abilităţilor necesare prevenirii recidivei Recapitularea şi exersarea tehnicilor şi metodelor mai
sus menţionate, după caz
STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-2
Problema Pacienta, Gail, are 34 de ani, nu este căsătorită şi de 12 ani suferă de fobia de
prezentată a zbura cu avionul, iar de cel puţin 15 ani are fobie de ascensoare. Teama de ascensor
era atât de intensă, încât, deşi locuieşte într-unul dintre cele mai mari oraşe din SUA,
nu îşi vizita prietenii care aveau apartamente mai sus de etajul 12. De vreme ce refuza
să ia liftul, trebuia să urce şi să coboare scările pe jos. Cabinetul terapeutului fiind
la etajul 10, pacienta a preferat să urce şi să coboare toate etajele. A venit la terapie
deoarece a primit o ofertă de lucru într-un birou la etajul 38 şi a ajuns la concluzia că
acum era momentul să scape în sfârşit de frica de ascensor. Totuşi, frica era atât de
gravă şi de cronică, încât Gail se îndoia că va reuşi să o învingă.
Evaluare în cadrul evaluării iniţiale, pacienta a completat bateria standard de teste (vezi
Fişa 7.3), însă nu a reieşit vreun alt diagnostic decât acela de fobie specifică.
Gail nu lua niciun fel de medicaţie psihiatrică şi a declarat că nu consumă alte
feluri de substanţe. Ea a completat Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi (Fişa 7.4)
şi a fost întrebată de diverse situaţii de care i-ar putea fi frică. Astfel a ieşit la iveală
că se temea de ascensoare, de zbor, de vorbitul în public, de persoane în funcţii de
autoritate, înălţimi, şerpi, şobolani şi foc. Totuşi, frica de ascensoare şi de zbor îi
provocau cel mai puternic distres. Decizia finală de a focaliza terapia asupra fobiei de
ascensoare s-a bazat pe faptul că aceste temeri interferau cel mai grav cu viaţa sa de
zi cu zi.
Familiarizare cu Terapeutul i-a prezentat rezultatele evaluării şi a început să o familiarizeze pe
terapia Gail cu terapia, prezentându-i o conceptualizare cognitiv-comportamentală/biologică
a fricii. Aşa cum se întâmplă cu majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu fobie specifică,
Gail a manifestat un interes deosebit pentru modelul etologic, pe care terapeutul l-a
descris mai detaliat. Terapeutul i-a oferit pacientei şi informaţii psihoeducaţionale
TABELUL 7.5. P la n d e ta lia t d e tr a ta m e n t p e n tru fo b ia s p e c ific ă
Şedinţa 1
Evaluare
Identificaţi obiectele sau situaţiile de care se teme pacientul şi tendinţa de evitare şi evadare.
Identificaţi instalarea fricii, nivelul, durata, natura episodică a fricii.
Identificaţi convingerile legate de stimulul/ răspunsul anxiogen.
Identificaţi comportamentele de siguranţă.
Evaluaţi disfuncţiile în domeniile social, profesional şi educaţional.
Administraţi bateria standard de evaluare iniţială (vezi Fişa 7.3.), completând cu chestionare suplimentare, după
caz.
Cereţi pacientului să completeze Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi (Fişa 7.4).
Evaluaţi consumul de substanţe, nevoia de consiliere sau dezintoxicare, în cazul în care pacientul prezintă abuz
sau dependenţă de vreo substanţă.
Evaluaţi necesitatea tratamentului medicamentos.
Familiarizare cu intervenţia
Indicaţi faptul că această tulburare este destul de frecventă şi poate fi tratată eficient cu terapii de scurtă durată.
Oferiţi pacientului fişe cu informaţii privind fobia specifică (Fişa 7.1. 7.2 şi 7.5) şi cu informaţii generale despre
terapia cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Şedinţa 2
Evaluare
Oferiţi feedback referitor la evaluare.
Explicaţi costurile şi beneficiile eliminării fricilor.
Explicaţi-i pacientului modelele comportamentale, cognitive şi evoluţioniste privind dobândirea fricii şi
menţinerea acesteia prin evitare.
Explicaţi nevoia de intervenţie prin expunere.
Intervenţii com portam entale

Alcătuiţi o ierarhie a fricii (vezi Fişa 7.8) şi învăţaţi pacientul să îşi evalueze unităţile subiective de distres (SUD).
începeţi identificarea gândurilor automate distorsionate ale pacientului.
Temă de casă
Cereţi pacientului să înceapă să automonitorizarea fricilor (vezi Fişa 7.7).
Şedinţele 3-4
N o t ă : Toate şedinţele în care se efectuează expunerea pot fi programate să dureze de două mai mult
Evaluare
Verificaţi tema de casă.

Identificaţi reprezentări în imaginar ale stimulilor fobiei.
Analizaţi ierarhia fricii.
începeţi expunerea în imaginar în cadrul şedinţei.
începeţi expunerea in v iv o în cadrul şedinţei, dacă este posibil (sau terapeutul poate modela procesul).
Identificaţi comportamentele de siguranţă folosite de pacient în cadrul expunerii,
încurajaţi pacientul să renunţe la comportamentele de siguranţă.
[Expunerea poate fi realizată în cadrul unei singure şedinţe (comasată) sau eşalonată pe parcursul mai multor
şedinţe, cu expunere între şedinţe sub forma temelor de casă.]
308 P l a n u r i d e t r a t a m e n t şi i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x ie t a t e
Identificaţi gândurile automate negative ale pacientului în timpul expunerii,
începeţi contracararea gândurilor automate.
Teme de casă
Cereţi pacientului să se expună in v iv o şi să automonitorizeze experienţa (folosind Fişa 7.7).
Cereţi pacientului să îşi identifice şi să îşi contracareze gândurile automate.
Şedinţele 5-6
Evaluare
Evaluaţi temele de casă.

Continuaţi expunerea (în imaginar sau in v iv o ) în cadrul şedinţei,
încurajaţi „exersarea în exces” a expunerii.
încurajaţi pacientul să se bazeze din ce în ce mai puţin pe persoanele de siguranţă.
începeţi etapa de finalizare; discutaţi despre problemele care ar putea apărea în viitor şi modalităţi de a le face faţă.
Exersaţi inocularea stresului în cadrul şedinţelor (alcătuiţi cartonaşe de coping, modelaţi contracararea gândurilor
negative, modelaţi formularea unor enunţuri de coping/ auto-recompensare, îndemnaţi pacientul să repete
enunţurile de coping propuse de terapeut, planificaţi inocularea stresului ca temă de casă).
Examinaţi cum îşi explică pacientul progresele sale (de exemplu, prin prezenţa terapeutului, expunere, infirmarea
convingerilor negative, comportamente de siguranţă, noroc),
încurajaţi afirmaţii care susţin autoeficacitatea.
începeţi etapa de finalizare; discutaţi despre problemele care ar putea apărea în viitor şi modalităţi de a le face faţă.
Teme de casă
încurajaţi pacientul să continue eliminarea comportamentelor de siguranţă.
Cereţi pacientului să planifice noi expuneri in v iv o şi încurajaţi automonitorizarea acestora,
încurajaţi continuarea abordării gândurilor automate.
despre ascensoare în general: „Ştiaţi că Otis, cel care a inventat frâna pentru lifturi,
a suspendat un ascensor la etajele superioare ale unei clădiri, a tăiat cablurile, iar
frâna inventată de el a menţinut cabina liftului la etajul respectiv? De asemenea, ştiaţi
că ascensoarele sunt cele mai sigure mijloace de transport?” (Cu altă ocazie, când
intervenţia viza fobia pacientei de zbor cu avionul, terapeutul a întrebat-o „Ştiaţi că
peste 65 de milioane de persoane au călătorit cu avionul din aeroportul O ’Hare din
Chicago, tară să sufere vreunul accident fatal, pe parcursul unui an?” sau „Ştiaţi că
Evaluarea avioanele comerciale pot zbura cu capul în jos şi că aripile lor se pot îndoi?”).
motivaţiei pentru în vederea examinării motivaţiei pentru schimbare a pacientei, terapeutul i-a
schimbare vorbit despre intervenţia bazată pe expunere şi a menţionat faptul că aproximativ
85% dintre persoanele cu fobie de ascensoare reuşesc să îşi învingă frica folosind
terapia bazată pe expunere. Deşi expunerea îi va induce niveluri ridicate de anxietate,
acestea sunt necesare pentru a o învăţa că lucrurile de care îi este teamă nu sunt deloc
primejdioase. De asemenea, pacienta a fost rugată să identifice costurile şi beneficiile
intervenţiei bazate pe expunere. Gail a menţionat că beneficiile (eliminarea fricii,
capacitatea de a utiliza ascensorul ca să-şi viziteze prietenii sau să se ducă la serviciu,
să se simtă o persoană normală) depăşesc în mod clar costurile (nivelul crescut de
anxietate).
Alcătuirea unei în continuare, terapeutul a îndemnat pacienta să alcătuiască o ierarhie a situaţiilor
ierarhii a fricii anxiogene legate de folosirea ascensorului. Terapeutul i-a explicat lui Gail că poate să
Capitolul 7. F o b ia s p e c ific ă 309
îşi evalueze frica pe care o resimte şi imaginându-şi că urcă în lift, fără a face asta cu
adevărat. In urma acestui exerciţiu, pacienta a alcătuit următoarea ierarhie, începând
de la situaţiile cele mai puţin temute:
SUD Situaţie care îmi provoacă teamă

2 Să stau în cabinetul terapeutului şi să mă gândesc la liftul de acasă.
2.5 Să îmi imaginez că stau în faţa unui lift.
3 Să îmi imaginez că sunt într-un lift.
4 Să stau în faţa liftului şi să mă gândesc că trebuie să urc în el.
6 Să urc în lift împreună cu terapeutul, lăsând uşile deschise, ştiind că pot să ies.
7.5 Să fiu în lift, împreună cu terapeutul, cu uşile închise.
8.5 Să cobor cu liftul.
9 Să urc cu liftul.
9.5 Să urc cu liftul laun etaj foarte înalt.
10 Să urc cu liftul la ultimul etaj al celei mai înalte clădiri din oraş.
Identificarea Terapeutul a rugat-o pe Gail să descrie exact la ce se gândeşte în momentul în

gândurilor care urcă într-un lift. Pacienta a răspuns că îi este teamă că liftul se va bloca şi ea se
automate va sufoca din cauza lipsei de oxigen.
Din nou, psihoeducaţia s-a dovedit utilă: „Lifturile nu se închid ermetic, nu sunt
Psihoeducaţia
asemenea sicrielor sub pământ; există sistem de ventilaţie, se poate ridica tavanul,
există un sistem de alarmă pe care îl puteţi declanşa”.
Contracararea
Gail a mai fost întrebată dacă a auzit de vreun caz în care persoana blocată în
gândurilor
lift s-ar fi sufocat - şi dacă nu, de ce crede că nu a auzit? Cu ajutorul psihoeducaţiei
automate
şi al descoperirii ghidate, Gail a ajuns la concluzia că este foarte puţin probabil să te
sufoci într-un lift. Apoi a fost rugată să indice care ar fi următorul lucru îngrozitor
care crede ea că s-ar putea întâmpla în lift. Gail a spus că se teme că nimeni nu ar şti
că ea este blocată în lift sau că liftul s-ar prăbuşi. Terapeutul a investigat împreună
cu pacienta posibilitatea ca nimeni să nu îşi dea seama că liftul unei clădiri de birouri
sau al unui bloc din centrul oraşului este blocat. Răspunsul pacientei a fost că, de fapt,
acest lucru este foarte puţin probabil. Apoi au discutat care ar putea fi cauzele care
ar determina prăbuşirea unui lift. Gail nu a găsit nicio explicaţie acceptabilă. Atunci
terapeutul a îndemnat-o să reţină faptul că probabilitatea ca un lift să se prăbuşească
este foarte redusă şi că acestea nu se prăbuşesc nici atunci când se întrerupe curentul
pentru reparaţii.
Formularea Terapeutul a identificat apoi predicţiile catastrofice ale lui Gail: „Ascensorul va
unor răspunsuri rămâne blocat, eu nă voi sufoca, anxietatea mă va face să înnebunesc, nu suport starea
raţionale aceasta de anxietate.”. Folosind dialogul socratic, Gail a fost îndrumată să formuleze
răspunsuri raţionale pentru a-şi transforma predicţiile de natură catastrofică. Enunţurile
sale de coping au fost notate pe un cartonaş pe care să îl poată citi între şedinţele de
terapie.
„Nu este prima dată când eşti anxioasă. Frica nu te omoară, nici nu
înnebuneşti din cauza ei. Lifturile sunt mecanisme sigure, nu sunt sicrie
ermetice. Nu se prăbuşesc. In cazul în care rămâi blocat între etaje, liftul va
reporni. în fiecare lift există o trapă în tavan prin care se poate ieşi. La parter
întotdeauna este un portar, iar în lift există un buton care declanşează alarma”.
Pentru a o ajuta să folosească aceste gânduri raţionale în momentele de frică

intensă, terapeutul i-a explicat pacientei că va trebui să înveţe cum să îşi combată
singură gândurile negative. Ca unnare, terapeutul împreună cu pacienta s-au angajat

într-un joc de rol inversat, în care terapeutul juca rolul gândului automat, iar Gail rolul
răspunsului raţional. Scopul acestui exerciţiu a fost acela de a-i demonstra pacientei
că poate să-şi dispute în mod corect gândurile automate. De asemenea, a învăţat că
folosind această tehnică, gândurile care induceau starea de frică ajungeau să fie treptat
„umbrite” de gândurile raţionale.
Expunerea în In sfârşit, întrucât Gail părea dispusă şi pregătită de expunere, s-a trecut la
imaginar această etapă a intervenţiei. întâi, i s-a cerut lui Gail ca în timpul exerciţiilor să elimine
toate comportamentele de siguranţă (de exemplu, distragerea atenţiei). Terapeutul i-a
spus că va începe cu două elemente aflate mai jos în ierarhia fricii pe care şi-o alcătuise:
să-şi imagineze că stătea în faţa unui ascensor şi apoi că se află într-un ascensor. Ea a
început cu imaginea în faţa ascensorului şi a exersat expunerea în imaginar în cadrul
şedinţei, până când nivelul subiectiv de distres a scăzut la 1,5. Au trecut apoi la a-şi
imagina că se află în ascensor, iar nivelul subiectiv de distres a urcat la 4,5; dar după
repetarea expunerii la acea imagine, nivelul fricii a scăzut din nou la 1,5. Şedinţa
de expunere s-a încheiat atunci când nivelul anxietăţii sale a scăzut. Şedinţa a fost
înregistrată şi terapeutul a rugat-o pe Gail să exerseze singură expunerea în imaginar
de trei ori în săptămâna următoare.
Şedinţele 3-4
Expunerea in La începutul şedinţei 3, terapeutul a decis să expună pacienta in vivo la stimulul
vivo fobie. Gândurile automate ale lui Gail înainte de expunere au fost: „Nu suport aşa
ceva. Sunt prea anxioasă. Voi înnebuni. E periculos. Se va prăbuşi.”. Terapeutul a
contracarat aceste gânduri, aducându-i aminte pacientei de jocurile de rol şi ajutând-o
să îşi folosească răspunsurile raţionale.
în continuare, terapeutul a însoţit-o la lift şi i-a cerut să stea în faţa lui şi să îşi
imagineze că urcă în el. Ea a relatat că nivelul anxietăţii a crescut brusc (6) şi a început
să transpire. După ce frica a scăzut la aproximativ 1,5-2, terapeutul a apăsat butonul
ascensorului. Când uşa s-a deschis, el a intrat şi a ţinut uşile deschise. După ce a urcat
şi pacienta, terapeutul a coborât din lift, ţinând însă uşile deschise. în continuare,
pacienta a coborât, după care a urcat din nou în lift. Nivelul anxietăţii a urcat la 9. Ea a
fost rugată să intre şi să iasă din lift de mai multe ori, până când nivelul fricii a scăzut.
în etapa următoare, terapeutul a întrebat-o pe Gail dacă este pregătită să coboare
cu liftul până la parter. Răspunsul ei a fost că, deşi este foarte anxioasă (10), înţelege
că trebuie să îşi înfrunte frica dacă vrea să se facă bine. S-au închis uşile, pacienta
a închis ochii şi s-a sprijinit de peretele liftului. A fost rugată să renunţe la ambele
comportamente de siguranţă şi a acceptat cu reticenţă. Pe măsură ce ascensorul se
apropia de parter, nivelul de distres al pacientei a început să scadă considerabil.
Terapeutul şi pacienta au coborât din lift, au ieşit din clădire şi s-au oprit pe
trotuar. Pacienta a recunoscut că experienţa nu a fost atât de neplăcută pe cât se
aşteptase. Terapeutul a întrebat-o ce crede că s-ar întâmpla dacă ar urca cu liftul din
nou. Pacienta a răspuns că i-ar fi mai puţin teamă decât în cazul coborârii, având deja
această experienţă. Au intrat din nou în lift şi pacienta a raportat un nivel de distres de
6,5. Când au ajuns la etajul 10, distresul scăzuse la 4,5. Au ieşit din lift şi s-au oprit în
hol, în faţa uşii acestuia. Gail a spus că se simte mai bine după ce şi-a înfruntat frica,
dar că are o senzaţie de irealitate în legătură cu ceea ce făcuse. A spus că nu îi vine să
creadă că a făcut o cursă completă cu ascensorul. Terapeutul i-a spus că este normal
să aibă această senzaţie, adăugând că, în mod ideal, exerciţiile de expunere ar trebui
continuate până când frica şi impulsul de a scăpa din situaţia anxiogenă dispar.
Capitolul 7. F o b i a s p e c ific ă 311
Continuarea La începutul şedinţei 4, Gail a raportat un nivel subiectiv de distres de 5 când

expunerii in vivo a urcat în lift. A închis din nou ochii şi s-a sprijinit de peretele liftului, dar apoi a
reuşit să deschidă ochii şi să nu se mai sprijine, aşa cum i-a cerut terapeutul. Nivelul
anxietăţii a crescut la 7,5 în lift. Terapeutul şi Gail au ieşit din nou, iar au intrat, şi
apoi au pornit spre etajul 10. De data aceasta, nivelul anxietăţii a scăzut întâi la 4,5 şi
apoi la 3. Au repetat exerciţiul acesta încă de patru ori, până când nivelul anxietăţii la
intrarea în lift nu a mai depăşit 3, iar tendinţa sa de a întrerupe exerciţiul a dispărut.
Tema de casă Ca temă de casă, Gail a trebuit să realizeze cel puţin trei expuneri care
presupuneau ca ea să urce şi să coboare cu liftul însoţită de un membru al familiei
sau de un prieten. A fost rugată să monitorizeze nivelurile subiective de distres şi la
încheierea exerciţiilor de expunere să folosească aceiaşi indici pe care îi folosiseră şi
în timpul şedinţelor.
Şedinţele 5-6
Avansarea in După ce Gail a realizat şase exerciţii de expunere împreună cu un însoţitor şi
ierarhia fricii a ajuns să resimtă un nivel minim de anxietate la începutul şedinţelor, terapeutul a
hotărât să o ajute să abordeze situaţii mai dificile din ierarhie. Ea a înţeles cât este de
important să renunţi la sentimentul de siguranţă pe care îl induce prezenţa cuiva şi
terapeutul a ajutat-o să ia singură ascensorul în timp ce el aştepta afară. Deşi nivelul
de distres a urcat Ia 10 aproape imediat, ea a relatat că a scăzut mai repede decât în
timpul primei expuneri in vivo (când fusese însoţită). La scurt timp după aceea, ea a
raportat un nivel minim de anxietate la urcarea în lift, dar susţinea că încă are acea
senzaţie de irealitate legată de faptul că a reuşit să înfrunte o situaţie pe care o evitase
atât de multă vreme. I s-a explicat că acest lucru însemna că exerciţiile de expunere
trebuie continuate până când succesul înregistrat este perceput ca fiind pe deplin real.
Tema de casă Tema de casă pe care a primit-o Gail a fost să urce cu liftul singură până la etajul
7, unde locuia. Terapeutul a îndemnat-o ca înainte să îşi noteze exact predicţiile şi să
le compare ulterior cu rezultatele reale. (De exemplu, conform predicţiilor lui Gail,
înaintea primei expuneri in vivo , liftul ar fi trebuit să se prăbuşească ori să se blocheze
- însă rezultatul a fost că a ajuns în siguranţă la destinaţie de fiecare dată). Pacienta
a fost îndemnată să îşi ofere recompense (atât laude, cât şi recompense materiale)
pentru fiecare expunere făcută pe cont propriu.
Progresul După încă o şedinţă de expunere şi efectuarea exerciţiilor zilnice primite ca
intervenţiei temă de casă, Gail s-a hotărât să urce cu liftul până la etajul 38, unde se afla biroul
ei. Spre marea ei surprindere, a reuşit să facă acest lucru fără tentative de evitare sau
evadare şi fără senzaţii de irealitate. Testul „final” al pacientei a constat în urcarea
cu liftul până la ultimul etaj al celei mai înalte clădiri din oraş. A trecut acest test cu
succes, la trei săptămâni după prima expunere.
încheierea Aceasta a marcat încheierea şedinţelor de terapie. Terapeutul i-a recomandat lui
intervenţiei Gail să folosească zilnic liftul, pentru a menţine progresul înregistrat în terapie şi să
continue să lucreze la contracararea predicţiilor catastrofice.
FIŞA 7.1. De unde provine teama dumneavoastră şi de ce persistă
Adaptare din Leahy (2009). Copyright 2009 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire în Planuri de tratament şi intervenţii
FIŞA 7.2. Rolul gândirii în frică
Adaptare din Leah)- (2009). Copyright 2009 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire în Planuri de tratament şi intervenţii
FIŞA 7.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste,

Numele pacientului:___________________________________________________ Data de astăzi:________

Numele terapeutului:______________________________________________ Număr de şedinţe efectuate: _
Scoruri la teste:
Inventarul de depresie Beck-II (BDI-II)_______ Inventarul de anxietate Beck (BAI)_______
Evaluarea globală a funcţionării (GAF)______ Scala de adaptare în cuplu (DAS)_______
Interviu clinic structurat pentru DSM-IV-TR. Axa I (SCID) _______
Interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV (ADIS-IV)_______
Alte chestionare de anxietate (specificaţi)_______________________________________________________
Folosirea agenţilor farm acologici

Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)_______________________________________________ _
Istoric (doar la evaluarea iniţială)

Episoade anterioare de anxietate (specificaţi natura):
(continuare)
Din P la n u r i de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
FIŞA 7.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic (p. 2 din 2)

Situaţii în care stimulul este în continuare evitat:_____________________
Situaţii în care stimulul este confruntat, dar a fost evitat anterior:
Recomandări
Terapie de cuplu:
Altele:
FIŞA 7.4. Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi
Numele pacientului:_______________________________Data de astăzi:__________________

Numele terapeutului:_____________________________________________________________
Alegeţi o valoare din scala de mai jos pentru a evalua nivelul fricii pe care îl resimţiţi în situaţiile enumerate mai
jos. Treceţi numărul corespunzător lângă fiecare frică în parte.
0 25 50 75 100
Deloc Puţin Moderat Intens Extrem
1. Zbor cu avionul 11. întâlnirea unor persoane străine 21. Călătorie cu autobuzul, trenul sau
metroul
2. Lift 12. Vorbit în public 22. Plimbat singur
3. înălţimi 13. Folosirea unei toalete publice 23. Singur, acasă
4. Insecte 14. Mâncatul în public 24. Mizerie sau lucruri murdare
5. Şerpi 15. Să observe ceilalţi că sunt nervos 25. Tunet sau fulger
6. Animale 16. Magazine aglomerate 26. întuneric sau noapte
7. Sânge sau injecţii 17. Mall-uri 27. Aşteptat la coadă
8. Şobolani şi şoareci 18. Restaurante, biserici, 28. Exerciţii fizice

cinematografe
9. Apă 19. Spaţii închise 29. Creşterea bătăilor inimii
10. Spitale 20. Spaţii deschise 30. Critica din partea altora
Robert L. Leahy, Stephen J. Uolland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
Capitolul 7. F o b ia s p e c if ic ă 317
FIŞA 7.5. Informaţii despre fobia specifică - Fişă pentru pacienţi
CE ESTE FO B IA S P E C IF IC Ă ?
Fobia specifică este frica resimţită faţă de un anumit obiect, animal sau o anumită situaţie. Teama este suficient
de mare încât să doriţi să evitaţi situaţia, iar în cazul în care nu puteţi să o evitaţi, o toleraţi cu un disconfort
semnificativ. Fricile şi fobiile sunt fenomene foarte frecvente. într-un sondaj naţional recent, peste 60% dintre
persoanele intervievate au raportat că le este frică de o situaţie sau un obiect. Cele mai frecvente temeri sunt:
insectele, şoarecii, şerpii, liliecii, înălţimile, apa, transportul public, furtunile, spaţiile închise, tunelurile şi
podurile. Multe persoane au relatat că le este teamă de mai multe lucruri şi că le evită în mod conştient. De fapt,
peste 12% dintre cazuri au putut fi diagnosticate cu fobie specifică. Adică, fricile acestor persoane sunt persistente
şi asociate cu niveluri ridicate de anxietate, evită sau doresc să evite anumite situaţii, sunt conştiente de faptul că
fricile lor sunt excesive şi iraţionale şi fricile lor induc niveluri ridicate de distres şi disfuncţii în viaţa de zi cu zi.
CARE SUNT C A U Z E L E FO B IE I S P E C IF IC E ?
Fobia specifică poate avea mai multe cauze. Teoreticienii de orientare cognitiv-comportamentală fac o distincţie
clară între modul în care aţi ajuns să vă fie teamă de ceva şi motivul pentru care ani mai târziu încă vă mai este
teamă de acel ceva.
Unele teorii sugerează că fiinţele umane dezvoltă fobii legate de anumite obiecte, animale sau situaţii care au
fost primejdioase în epoca preistorică. De exemplu, insectele, şoarecii, şerpii, alte animale, înălţimile, străinii,
podurile şi apa erau toate potenţial periculoase pentru strămoşii noştri. în sălbăticie, aceste frici erau foarte utile
şi permiteau adaptarea la mediu. Persoanele cu asemenea frici erau mai bine pregătite să evite contaminarea,
înţepăturile otrăvitoare, căderile de pe stânci sau poduri, să fie ucise de străini sau să se înece. însă în lumea
tehnologizată din zilele noastre, aceste frici nu mai au sensul şi valoarea de odinioară.
O a doua explicaţie pentru dezvoltarea fobiei se referă la procesele de învăţare - fie aţi asociat o experienţă
neplăcută cu acel ceva de care vă este teamă (de exemplu, poate că aţi fost muşcat de un câine şi aţi dezvoltat
fobie de câini), fie aţi observat o altă persoană căreia îi era frică şi, prin învăţare, aţi preluat şi dumneavoastră frica
(de exemplu, unui membru al familiei dumneavoastră îi este frică să călătorească cu avionul şi aţi învăţat să vă fie
şi dumneavoastră frică). Un al treilea motiv pentru dezvoltarea fobiei pot fi distorsiunile în gândire. De exemplu,
unele fobii se bazează pe informaţii incorecte, pe tendinţa de a prezice rezultatele cele mai grave, de a nu apela la
dovezi prin care se poate contracara fobia, ori pe convingerea că nu puteţi tolera anxietatea.
Odată învăţate, teama sau fobia sunt menţinute printr-o serie de mecanisme, dintre care cel mai important este
tocmai evitarea situaţiei de care vă este teamă. De exemplu, dacă vă este teamă de zborul cu avionul, vă liniştiţi
de fiecare dată când decideţi să evitaţi să călătoriţi cu avionul. De fiecare dată când evitaţi să zburaţi cu avionul,
observaţi că „îmi pot reduce anxietatea prin evitare” - aşadar învăţaţi să evitaţi situaţiile de care vă temeţi. Asta
este ca şi cum aţi bea alcool de fiecare dată când v-ar fi teamă - cu timpul, aţi ajunge să consumaţi din ce în ce
mai mult, fiindcă vă reduce temporar anxietatea. Dar evitând mereu situaţia de care vă temeţi, nu învăţaţi niciodată
că vă puteţi învinge frica. O altă modalitate prin care se menţine frica este angajarea în „comportamente de
siguranţă”. Acestea sunt lucruri pe care le spuneţi sau le faceţi crezând că vă vor proteja. De exemplu, vă sprijiniţi
de margine într-un ascensor sau rămâneţi nemişcat pe scaun pe tot parcursul zborului cu avionul. De asemenea,
este posibil să repetaţi rugăciuni sau să cereţi permanent asigurări de la ceilalţi în situaţiile în care vă este teamă.
Astfel, puteţi ajunge să credeţi că aveţi nevoie de aceste comportamente de siguranţă ca să reuşiţi să faceţi faţă
fricii.
CUM PO A TE AJUTA T E R A PIA C O G N ITIV -C O M PO R TA M EN TA LĂ ÎN TRA TA M EN TU L FO B IE I

S P E C IF IC E ?
Frica şi anxietatea dumneavoastră se vor reduce pe măsură ce învăţaţi din experienţă că fobia dumneavoastră
nu este fondată. Terapia cognitiv-comportamentală pentru fobia specifică îşi propune să vă ajute să reuşiţi să vă
confruntaţi cu situaţia/ obiectul de care vă temeţi, în loc să le evitaţi. Pentru ca terapeutul să vă poată ajuta în acest
sens, va trebui să întocmiţi o listă cu situaţiile de care vă este teamă, să descrieţi cât de intensă este teama pe care o
resimţiţi, să descrieţi convingerile pe care le aveţi despre fiecare obiect sau situaţie (de exemplu, aveţi convingerea
că vă veţi contamina, veţi muri, veţi fi atacat sau veţi înnebuni?). Terapeutul vă va ruga să vă imaginaţi situaţiile
(continuare)
FIŞA 7 . 5 . Informaţii despre fobia specifică - Fişă pentru pacienţi ( p . 2 d in 2 )
de care vă este teamă şi să le păstraţi în minte până când nu mai resimţiţi o anxietate la fel de mare. S-ar putea să
observaţi modul în care terapeutul efectuează activităţile de care vă este teamă, iar apoi îl veţi imita. Expunerea
dumneavoastră la stimulii fobiei se va face treptat: înainte de a începe expunerea, terapeutul vă va explica întregul
proces; aveţi libertatea să refuzaţi participarea la implementarea acestei tehnici; nu va trebui să vă confruntaţi cu
niciun fel de surprize şi dumneavoastră veţi fi cel care stabileşte ritmul în care avansaţi în intervenţie. Majoritatea
pacienţilor care folosesc aceste tehnici relatează că se simt mai puţin tensionaţi, ajung să poată face ceea ce
anterior le inducea teamă şi se simt mai eficienţi în viaţa de zi cu zi. Foarte mulţi pacienţi ajung să resimtă rapid
ameliorări semnificative, după doar câteva şedinţe de expunere. în funcţie de natura fricii, 80-90% dintre pacienţi
relatează că starea lor s-a ameliorat semnificativ după ce au folosit aceste tehnici. Deşi unii s-ar putea să apeleze
la antidepresive sau anxiolitice pentru gestionarea acestor frici, intervenţia pe care o propunem noi nu impune
tratament medicamentos.
CE T R E B U IE SĂ FA C EŢI DUM NEAVOASTRĂ CA PA C IEN T?

Dacă doriţi să învingeţi temerile cu care vă confruntaţi, va trebui să vă expuneţi treptat la situaţiile de care vă
este teamă. Din acest motiv, va trebui să îi spuneţi terapeutului de ce situaţii sau lucruri vă este teamă, gândurile
pe care le aveţi faţă de acestea şi dacă sunteţi dispus să suportaţi un anumit grad de anxietate pentru a vă învinge
temerile. Terapeutul vă va asista pe tot parcursul expunerii gradate la aceste situaţii. De asemenea, va trebui să
faceţi nişte teme de casă recomandate între şedinţele de terapie, prin care veţi exersa ceea ce aţi învăţat împreună
cu terapeutul în cadrul şedinţelor.
FIŞA 7.6. Costurile şi beneficiile de a vă depăşi frica
F rica m ea specifică este:
Costuri Beneficii Ce voi putea face dacă îmi depăşesc această frică
Adaptat după Leahy (2009). Copyright 2009 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire în Planuri de tratament şi intervenţii
pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor Robert L. Leah)', Stephen J. Holland
FIŞA 7.7. Fişa de automonitorizare a fricii pentru pacienţi

Numele pacientului:___________________________________________________ Data de astăzi:___________
Pentru a aduna informaţii legate de fricile dumneavoastră în vederea tratamentului, vă rugăm să completaţi mai
jos informaţii cu privire la stările pe care le aveţi atunci când vă confruntaţi cu situaţiile temute. In prima coloană,
treceţi data şi ora. în a doua coloană, descrieţi situaţia temută. Folosiţi o scală de la 0 la 10, unde 10 reprezintă
nivelul cel mai ridicat de teamă pe care vi-1 puteţi imagina. în coloana a patra descrieţi rezultatul real: Aţi evitat
situaţia, aţi adoptat comportamentul, aţi căutat să fiţi în siguranţă etc.? Ce emoţii şi gânduri aţi avut? Ce s-a
întâmplat? De exemplu: „Am reuşit să urc în lift. Am crezut că voi intra în panică, dar am reuşit să urc şi să cobor
cu bine.”. în ultima coloană, treceţi nivelul real de anxietate pe care l-aţi resimţit în situaţia respectivă, folosind
din nou o scală de la 0 la 10, unde 10 reprezintă nivelul cel mai ridicat de frică pe care vi-1 puteţi imagina.
Nivelul de
frică la care Nivelul real
mă aştept de frică
Data/Ora Situaţia temută şi predicţia mea (0-10) Rezultatul real (0-10)
Din P la n u r i de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
C a p i t o l u l 7. F o b ia s p e c if ic ă 321
FIŞA 7.8. Ierarhia fricii în fobia specifică - Fişă pentru pacienţi

Numele pacientului:___________________________________________________Data de astăzi:___________
Ne interesează nivelul fricii pe care o resimţiţi atunci când vă confruntaţi cu o anumită situaţie. De exemplu, dacă
vă este teamă să zburaţi cu avionul, s-ar putea să vă fie mai frică să zburaţi pe timp de furtună şi mult mai puţin
frică să staţi acasă şi să vă gândiţi la o călătorie cu avionul. Vă rugăm să decideţi ce temere doriţi să abordaţi în
cadrul intervenţiei (de exemplu, zborul cu avionul, utilizarea ascensorului, înălţimi, contactul cu apa, animale,
sânge, injecţii, şerpi etc.). în cele ce urmează, vă rugăm să vă imaginaţi o serie de modalităţi prin care aţi putea
intra în contact cu lucrul sau situaţia respectivă. Ordonaţi-le de la cele mai puţin temute la cele mai temute şi
treceţi-le în coloana „Situaţie”. De exemplu, dacă vă este teamă de zborul cu avionul, descrieţi cât de anxios v-aţi
simţi în următoarele situaţii: drumul până la aeroport, urcatul în avion, momentul în care pornesc motoarele,
decolarea, zborul, aterizarea. în ultima coloană notaţi cât de frică v-ar fi în fiecare dintre situaţii - de la 0 (lipsa
totală a fricii) la 10 (frică maximă). Totodată, unii oameni se simt mai mult sau mai puţin temători atunci când
sunt însoţiţi de o altă persoană. Ţineţi cont şi de acest aspect atunci când alcătuiţi „ierarhia” evenimentelor temute.
De exemplu, aţi fi mai anxios sau mai puţin anxios dacă aţi fi însoţit de cineva într-o călătorie cu avionul?
Evitaţi? Nivelul de frică

Rang Situaţie (Da/Nu) (0-10)
FIŞA 7.9. Costurile şi beneficiile comportamentelor de evitare în fobia specifică
Exemple de comportamente de Costurile pe care mi le impune Beneficiile pe care mi le aduce

evitare evitarea evitarea
FIŞA 7.10. Comportamente de siguranţă în fobia specifică
Categorii de comportamente de siguranţă Comportamentul meu specific Da/Nu
încordarea muşchilor, agăţarea de obiectele

din jur
Scanarea mediului înconjurător
Solicitarea de asigurări
Rostirea unor rugăciuni, repetarea unor

expresii
Repetarea unor imagini sau sunete pentru

distragerea atenţiei (de exemplu, cântat în
minte)
Schimbarea modului de respiraţie
Schimbarea modalităţii de mişcare (mai lent,

rapid, rigid etc.)
Altele
324 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x ie ta te
FIŞA 7.11. Predicţii şi rezultate în fobia specifică
Situaţia de care mă tem:
Predicţia mea Rezultatul real* Anxietatea Anxietatea din Anxietatea de după

dinaintea situaţiei timpul situaţiei situaţie
Notă\ Descrieţi exact ceea ce preziceţi că se va întâmpla, ceea ce s-a întâmplat de fapt şi indicaţi anxietatea sau frica resimţită
înainte şi după expunere, folosind o scală de la 0 la 10, unde 0 reprezintă absenţa fricii, 10 reprezintă cea mai mare frică
imaginabilă, iar punctele intermediare reprezintă grade diferite de anxietate.
*Rezultatul real: Descrieţi ceea ce s-a întâmplat de fapt. Aţi evitat, v-aţi angajat în situaţie sau aţi căutat siguranţa? Ce senzaţii
şi gânduri aţi avut? De exemplu. „Am luat liftul, am crezut că voi intra în panică, dar am urcat şi am coborât în siguranţă.".
FIŞA 7.12. Gânduri raţionale şi iraţionale în fobia specifică
Gând automat iraţional Ce tip de gândire distorsionată Răspunsul raţional

reprezintă acesta?
Ascensorul se va prăbuşi. Ghicirea viitorului Probabilitatea ca liftul să se
Gândire de tip catastrofic prăbuşească şi să mă omoare este
de una la 398 de milioane. Am făcut
şi altădată aceste predicţii şi nu s-au
adeverit.
Da - dar de data aceasta se poate Desconsiderarea aspectelor pozitive Sigur, orice se poate întâmpla. Dar
întâmpla. Nu există absolut nicio Perfecţionism trebuie să ne trăim viaţa ţinând cont
garanţie. Nevoia de certitudine de ceea ce este probabil, nu de ceea
ce este posibil.
N-ar trebui să urc în lift decât Nevoia de certitudine şi Singura modalitate de progresa este
atunci când mă simt în largul meu. nevoia de a fi pregătit să fac lucruri atunci când nu sunt
pregătit - cum ar fi exerciţiul fizic
sau confruntarea fricilor mele. De
altfel, va trebui să simt frica pentru
a o învinge.
Notă: treceţi toate gândurile negative iraţionale pe care le aveţi şi identificaţi categoriile de gânduri distorsionate cărora
le aparţin. Apoi scrieţi cele mai utile răspunsuri raţionale pe care le găsiţi. Puteţi să reveniţi mai târziu la această fişă şi să
adăugaţi şi alte răspunsuri raţionale.
326 P l a n a r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x ie t a t e
FIŞA 7.13. Setul de reguli anti-fobie
Reguli care vă provoacă frica Reguli care vă ajută să învingeţi frica
Dacă vă temeţi, înseamnă că situaţia Frica nu înseamnă că pericolul este real - emoţiile nu sunt acelaşi
trebuie să fie periculoasă. lucru cu realitatea.
Pericolul se apropie cu repeziciune. S-ar putea ca pericolul să existe doar în mintea dvs., să nu se apropie
deloc ori să se apropie încet.
Nu vă bazaţi pe probabilităţi. Puteţi fi Probabilităţile sunt reale - „s-ar putea” să fiţi oricând „acela” - dar nu
dvs. exact acela care va avea de suferit. se poate trăi aşa. Nu există certitudini într-o lume incertă.
Trebuie să aveţi siguranţă deplină, Nu există certitudine. Incertitudinea este ceva neutru, nu este
altminteri sunteţi în pericol. periculoasă.
Ar putea fi catastrofic - ar putea să vă Probabil că nu deţineţi niciun fel de dovezi că va fi o catastrofa. Aţi
omoare. mai avut această convingere şi înainte şi sunteţi încă în viaţă.
Concentraţi-vă atenţia asupra Trebuie să înţelegeţi că întotdeauna există dovezi pentru pericol - dar
ameninţării - acest lucru vă va salva. există şi dovezi ale faptului că sunteţi în siguranţă.
Căutaţi „indicii” care spun că vă Folosiţi toate informaţiile, nu doar „semnele” unei ameninţări.
confruntaţi cu un pericol.
Nu veţi reuşi să faceţi faţă situaţiei - S-ar putea să fiţi mai puternic decât credeţi.
sunteţi practic neajutorat.
Ignoraţi-i pe toţi cei care vă spun că Folosiţi informaţiile pe care le au ceilalţi oameni. La urma urmei,
sunteţi în siguranţă - s-ar putea să fiţi fobia nu este o dovadă că sunteţi în pericol - este dovada propriilor
naiv. emoţii.
Trebuie să scăpaţi sau să evitaţi situaţia Ar fi mai bine pentru dvs. să aşteptaţi cât de mult posibil pentru a
imediat. realiza că sunteţi în siguranţă.
Recurgeţi la comportamente de Comportamentele de siguranţă vă menţin frica. Eliminaţi-le cât puteţi

siguranţă pentru a tolera senzaţia de de repede.
disconfort.
Dacă aţi supravieţuit, acest lucru Dacă aţi supravieţuit, acest lucru nu are nimic de-a face cu recurgerea
se datorează comportamentelor de la comportamente de siguranţă, ci mai degrabă cu faptul că situaţia nu
siguranţă la care aţi recurs. este primejdioasă.
Evitaţi întotdeauna lucrurile de care vă încercaţi să faceţi lucrurile pe care vă este teamă să le faceţi.
temeţi.
CAPITOLUL 8
T ulburarea ob sesiv-com p u lsivă
Simptome
Tulburarea obsesiv-compulsivă (prescurtat TOC în acest capitol), una dintre cele mai debilitante
dintre tulburările de anxietate, este caracterizată prin gânduri, impulsuri sau imagini recurente care
creează o serie de preocupări/ temeri anticipative („obsesii”) sau comportamente/ acte mentale în care
pacientul simte nevoia să se angajeze într-o manieră repetitivă, sistematică, pentru a reduce anxietatea
sau pentru a evita un rezultat temut („compulsiile”). Compulsiile sunt realizate de regulă ca reacţie la
obsesii. Diagnosticul de TOC se stabileşte în cazul în care obsesiile şi/sau compulsiile provoacă un nivel
semnificativ de anxietate sau consumă o mare parte din timpul pacientului.
Printre exemplele tipice de obsesii sunt teama de contaminare cu microbi sau otravă, teama de a
vătăma din neatenţie propria persoană sau pe alţii sau teama de a comite o faptă condamnabilă. Mai există
obsesii care apar sub forma unui disconfort faţă de asimetrie sau faţă de debarasarea de obiecte, precum şi
sub forma unor diverse temeri superstiţioase sau gânduri de factură magică. Deseori, gândurile obsesive
sunt total opuse sistemului de valori al persoanei (de exemplu, o femeie foarte religioasă se teme să nu
comită blasfemie; un părinte care îşi iubeşte copilul se teme să nu îl omoare) şi sunt percepute ca fiind
incontrolabile.
Compulsiile, cunoscute şi sub denumirea de „ritualuri”, pot apărea sub formă de comportamente
manifeste (pacientul verifică în mod repetat dacă a stins gazul) sau de acte mentale (repetarea în gând a
unor rugăciuni). Exemple tipice de compulsii sunt spălarea/ curăţarea excesivă sau ritualizată şi verificarea
repetată, prezente la 53%, respectiv 50% dintre cazuri (Ball, Baer şi Otto, 1996). Alte ritualuri sunt
număratul, acte mentale cum ar fi repetarea unor cuvinte, expresii sau rugăciuni, solicitarea de asigurări,
adunarea şi păstrarea obiectelor inutile, insistenţa de a pune lucrurile într-o ordine anume sau într-un tipar
strict. Aproximativ 36% dintre pacienţii cu TOC raportează ritualuri de numărare, 31% - nevoia de a
solicita asigurări sau de confesiune, 28% - ritualuri legate de simetrie şi 18% adună şi păstrează obiecte
inutile, 48% dintre pacienţii cu TOC raportează mai multe ritualuri, în vreme ce 60% raportează mai
multe obsesii (Ball şi colab., 1996).
Deşi TOC poate fi diagnosticată dacă persoana prezintă doar obsesii ori doar compulsii, majoritatea
(peste 90%) dintre pacienţii cu TOC au şi obsesii, şi compulsii. Se pare că aproximativ 2% dintre indivizi
suferă doar de obsesii. în orice caz, clinicienii trebuie să investigheze cu atenţie aceste cazuri pentru a se
asigura că pacienţii nu se angajează în acte mentale mascate, menite să neutralizeze gândurile obsesive.
Persoanele suferind de TOC prezintă în mod obişnuit comportamente de evitare pasivă ori evadare,
precum şi îndoială patologică în privinţa corectitudinii cu care şi-au îndeplinit sarcinile (ori se îndoiesc
că le-au îndeplinit pur şi simplu), în ciuda dovezilor care susţin contrariul. Comportamentele de
evitare pasivă (de exemplu, evitarea folosirii aragazului) sunt prezente în cazul mai multor tulburări
de anxietate şi, din punct de vedere funcţional, sunt similare comportamentelor de evitare activă, cum
ar fi ritualurile compulsive, în sensul că ambele au ca scop reducerea disconfortului sau a anxietăţii.
Deşi frica de nesiguranţă se regăseşte şi în alte tulburări de anxietate, se pare că îndoiala patologică faţă
de amintirea acţiunilor îndeplinite (de exemplu, o persoană care se îndoieşte în mod neîntemeiat că a
verificat corespunzător aragazul pentru a se asigura că este închis) este prezentă exclusiv în TOC (Tolin,
Abramowitz, Brigidi şi Foa, 2003).
Pacienţii cu TOC înţeleg într-o oarecare măsură că obsesiile şi compulsiile lor sunt exagerate şi
lipsite de un temei real, dar această înţelegere oscilează în timpul bolii, iar în unele cazuri este prezentă
doar rareori. Chiar şi atunci când realizează lipsa de sens a obsesiilor şi a compulsiilor lor, ei nu reuşesc
să oprească gândurile obsesive intruzive şi simt nevoia să îndeplinească ritualurile.
Unii oameni suferă ani întregi de TOC înainte de a se prezenta pentru tratament. Există pacienţi
care simt nevoia să se îndeplinească ritualuri ore în şir, ceea ce interferează cu capacitatea lor de a-şi
îndeplini rolurile sociale, cum ar fi obligaţiile profesionale (Koran, 2000; Leon, Portera şi Weissman,
1995) şi funcţionarea în cuplu sau în alte relaţii interpersonale (Emmelkamp, de Haan şi Floogduin, 1990;
Riggs, Hiss şi Foa, 1992). Mulţi dintre ei evită situaţiile care le provoacă gânduri obsesive şi ajung să se
izoleze în casă. Deseori pacienţii implică şi alţi membri ai familiei în comportamentele lor compulsive; de
exemplu, o mamă poate să-şi oblige copiii să urmeze o serie de ritualuri elaborate de spălare, înainte de
a le permite să intre în casă. Drept rezultat, TOC se asociază cu deficite însemnate şi cu o calitate scăzută
a vieţii. Aproximativ 38% dintre pacienţii cu TOC sunt la un moment dat incapabili să muncească din
cauza severităţii tulburării, 22% sunt fără loc de muncă şi 24% trăiesc în condiţii socio-economice precare
(Mancebo şi colab., 2008). Conform studiilor epidemiologice, costurile totale asociate cu TOC se ridică
la 8,4 miliarde de dolari (Mancebo şi colab., 2008). Costurile indirecte asociate tulburării - reflectate în
pierderea productivităţii indivizilor care suferă sau chiar mor din cauza tulburării - au fost estimate la 6,2
miliarde de dolari (Dupont, Rice, Shiraki şi Rowland, 1995).
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru TOC, consultaţi DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000, pp. 456-463).
Prevalentă şi evoluţie pe parcursul vieţii

Deşi TOC a fost considerată iniţial o tulburare relativ rară, studiile epidemiologice au estimat o
prevalenţi anuală între 1 şi 1,6 % (Kessler, Berglund, şi colab., 2005; Kessler, Chiu, Demler şi Walters,
2005) şi rate ale prevalenţei de-a lungul vieţii între 1,9% şi 3% (Karno, Golding, Sorenson şi Burnam,
1988; Kessler, Ruscio, Shear şi Wittchen, 2009). Eşantioanele compuse din copii şi adolescenţi, extrase
din comunitate, sugerează rate similare ale prevalenţei pe tot parcursul vieţii (Flament şi colab., 1988;
ValleniBasile şi colab., 1994).
Deşi studiile mai vechi indicau faptul că TOC ar avea o prevalenţă uşor mai ridicată în rândul
femeilor (Rasmussen şi Tsuang, 1986), mai multe studii recente sugerează faptul că repartiţia este egală
între băraţi şi femei (Lochner şi Stein, 2001). Cu toate acestea, în eşantioanele pediatrice, TOC se regăseşte
mai frecvent la băieţi, unele studii indicând o proporţie de 2:1 (American Psychiatric Association, 2000;
Hanna, 1995).
Prevalenţa TOC se înscrie între aceleaşi coordonate, indiferent de ţară sau cultură; SUA, Canada,
Coreea, Puerto Rico, Noua Zeelandă şi Germania au rate ale prevalenţei pe tot parcursul vieţii între
1,9 şi 2,5 şi prevalenţă anuală între 1,1% şi 1,8% (McGinn şi Sanderson, 1999; Weissman şi colab.,
1994). Cu o rată a prevalenţei pe tot parcursul vieţii de 0,7% şi una anuală de 0,4%, Taiwan pare să
aibă cele mai scăzute rate de TOC dintre toate culturile studiate. Câteva studii mai vechi sugerează că
TOC are o prevalenţă redusă în rândul grupurilor minoritare (Karno şi colab., 1988). Totuşi, studiile
vizând populaţiile minoritare sunt insuficiente, de aceea concluziile despre prevalenţa tulburării în funcţie
de etnicitate ar fi premature. în plus, diferenţele la nivel rasial sau etnic pot însemna şi diferenţe la
nivelul raportării simptomelor şi a căutării tratamentului psihiatric (Abramowitz, Taylor şi McKay, 2009),
existând de asemenea posibilitatea unor variaţii mari în funcţie de grupurile culturale specifice studiate.
Capitolul 8. Tulburarea obsesiv-compulsivă 329
Vârsta tipică de debut a tulburării este între adolescenţa timpurie şi începutul vârstei adulte, deşi
există şi cazuri în care tulburarea debutează în copilărie. Bărbaţii dezvoltă TOC mai ales între 13 şi 15 ani,
în vreme ce femeile încep să prezinte simptome între 20 şi 24 de ani (Rasmussen şi Eisen, 1990).
Deşi în general tulburarea se instalează treptat, există cazuri înregistrate în care debutul TOC a
debutat printr-un episod acut. Debutul brusc în unele cazuri pediatrice (între 3 ani şi vârsta pubertăţii)
poate indica prezenţa unei boli pediatrice neuro-psihiatrice autoimune asociate infecţiilor cu streptococ
(PANDAS). O recoltare pozitivă pentru infecţia streptococică în gât şi prezenţa hiperactivităţii motorii
sau a mişcărilor coreiforme pot ajuta în stabilirea unui diagnostic de PANDAS. In cazul acesta se folosesc
antibioticele pentru tratarea infecţiilor, împreună cu tratamentul standard pentru TOC; totuşi, infecţia
poate reapărea, conducând la o exacerbare a simptomelor.
La majoritatea pacienţilor tulburarea are o evoluţie cronică, cu ameliorări şi agravări ale simptomelor.
La un număr redus de cazuri s-a constatat totuşi o evoluţie episodică şi deteriorare progresivă (American
Psychiatric Association, 2000). Stresul poate să precipite debutul simptomelor, iar ulterior să exacerbeze
boala.

Diverse direcţii de cercetare evidenţiază rolul pe care îl au factorii biologici în dezvoltarea TOC.
Faptul că TOC prezintă agregare familială indică atât o contribuţie a factorilor genetici, cât şi a mediului în
dezvoltarea TOC (Grisham, Anderson şi Perminder, 2008; Hettema şi colab., 2001). Studiile realizate pe
gemeni arată că TOC este parţial transmisă pe cale ereditară, cu o eritabilitate estimată la 45-65% la copii
şi 27—47% în rândul adulţilor (Steketee, 1993; van Grootheest, Cath, Beekman şi Boomsma, 2005). Deşi
influenţa mediului este o variabilă confundată în studiile realizate pe familii, faptul că rata concordanţei
la gemenii monozigotici pentru TOC este mai mare decât în cazul gemenilor dizigotici (65% versus 15%)
demonstrează că genele au cel puţin o contribuţie parţială în etiologia TOC. Avem dovezi suplimentare
din studiile care demonstrează faptul că probabilitatea ca rudele de gradul I ale pacienţilor cu TOC să
aibă aceeaşi tulburare este mult mai mare (10,3-11,7%) decât în cazul rudelor grupului de control (1,9-
2,7%) (Nestadt şi colab., 2000; Pauls, Alsobrook, Goodman, Rasmussen şi Leckman, 1995). Cu toate
acestea, frecvenţa tulburării Ia rudele de gradul I este sub 25% şi deseori apar doar trăsăturile obsesive ori
cele compulsive, mai degrabă decât tulburarea floridă. Venind cu dovezi suplimentare care susţin ideea
transmiterii genetice, studiile recente identifică o înlănţuire genetică de markeri de pe cromozomul 9p şi
alţi cromozomi (Feng, Leckman şi Zhang, 2004; Hanna şi colab., 2002; Shugart şi colab., 2006; Willour
şi colab., 2004).
Pacienţii cu TOC prezintă o rată mai ridicată decât media în privinţa anomaliilor înregistrate la
naştere, un istoric de traumă craniană, epilepsie, encefalită, meningită şi sindromul coreic Sydenham,
sugerând faptul că trauma neurologică timpurie ar putea juca un rol în dezvoltarea tulburării. De
asemenea, s-a evidenţiat că în cazul pacienţilor cu TOC frecvenţa „simptomelor neurologice uşoare” este
mai ridicată (Steketee, 1993).
Studiile de imagistică medicală indică anomalii în funcţionarea creierului la pacienţii cu TOC.
Imagistica prin tomografie cu emisie de pozitroni şi rezonanţă magnetică funcţională indică faptul
că pacienţii cu TOC prezintă o rată a metabolismului glucozei peste limite normale în zona frontală
a nucleului caudat, precum şi corelaţii mai strânse din prima activităţii metabolice între elemente din
cortexul orbital prefrontal, nucleul caudat şi talamus (Whiteside, Port şi Abramowitz, 2004). Se pare
că activitatea nucleului caudat este strâns legată de procesele de învăţare procedurală şi de memoria
implicită. Este interesant că pacienţii trataţi cu succes pentru TOC, fie cu fluoxetină (Prozac), fie cu
terapie comportamentală prezintă o scădere a activităţii în circuitul cortex-corp striat-talamus (Hollander,
Abramowitz, Koran şi Pallanti, 2008; Schwartz, Stoessel, Baxter, Martin şi Phelps, 1996).
Comorbidităţi
Aproximativ 50-60% dintre pacienţii diagnosticaţi cu TOC la nivelul comunităţii au şi o tulburare
comorbidă de pe Axa I sau II pe parcursul vieţii, aceasta indicând faptul că TOC apare de regulă
concomitent cu alte afecţiuni (Matthews, 2009). Rata comorbidităţii pe tot parcursul vieţii este şi mai
ridicată în rândul populaţiei clinice (Ledley, Pai şi Franklin, 2007). In majoritatea cazurilor, TOC este
diagnosticul principal şi atunci când apare concomitent cu alte afecţiuni (Antony, Downie şi Swinson,
1998)v
între 28% şi 38% dintre pacienţii diagnosticaţi cu TOC întrunesc criteriile de diagnostic pentru
depresie majoră şi 4% au o tulburare de anxietate comorbidă (Kessler şi colab., 2009; Weissman şi
colab., 1994). Diagnosticul de distimie este mai puţin frecvent, cu o rată de aproximativ 10% (WilheJm şi
Steketee, 2006). Tulburările bipolare prezintă o frecvenţă mai mare la pacienţii cu TOC decât la nivelul
populaţiei generale. Dintre tulburările de anxietate, tulburarea de anxietate generalizată, fobia specifică
şi tulburarea de panică par să fie cel mai des întâlnire (Brown, Campbell, Lehman, Grisham şi Mancill,
2005; Matthews, 2009; Steketee, 1993). Acolo unde există şi depresie, aceasta apare după instalarea
tulburării, sugerând faptul că ar putea fi o reacţie secundară la boală (Bellodi, Sciuto, Diaferia, Ronchi şi
Smeraldi, 1992; Diniz şi colab., 2004).
Ipohondria (Neziroglu, McKay şi Yaryura-Tobias, 2000) şi tulburările de comportament alimentar
(Sasson şi colab., 1997) sunt prezente la 10%, respectiv 17% dintre persoanele suferind de TOC. Se
semnalează de asemenea o relaţie între TOC şi tulburarea Tourette. între 35% şi 50% dintre pacienţii
diagnosticaţi cu tulburarea Tourette au şi TOC, în vreme ce 5-7% dintre pacienţii diagnosticaţi cu
TOC îndeplinesc criteriile de diagnostic şi pentru tulburarea Tourette (Barlow, 2002). Mai mult decât
atât, aproximativ 20-30% dintre pacienţii cu TOC raportează ticuri în prezent sau în trecut (American
Psychiatric Association, 2000). Tulburările legate de consumul de substanţe sunt şi ele tulburări comorbide
frecvente (American Psychiatric Association, 2000), abuzul de alcool fiind prezent la 14-24% dintre
pacienţii cu TOC, iar dependenţa la droguri apare la 16% dintre pacienţi pe tot parcursul vieţii. în sfârşit,
schizofrenia comorbidă este diagnosticată la 12% dintre pacienţii cu TOC (Karno şi colab., 1988).
Şi tulburările de personalitate apar concomitent cu TOC. Cele mai comune par să fie tulburările de
personalitate din clusterul C (evitantă, dependentă şi obsesiv-compulsivă) (Barlow, 2002). Unele studii
mai vechi au indicat faptul că tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă poate fi regăsită la mai puţin
de 25% dintre pacienţii cu TOC (Steketee, 1993), în schimb estimările recente sugerează faptul că această
tulburare de personalitate este prezentă la aproximativ 30% din populaţia cu TOC (Matthews, 2009).
Rezultatele cercetărilor variază în privinţa impactului pe care îl are comorbiditatea. Unele studii
sugerează că boala este mai severă pentru persoanele cu TOC care au afecţiuni comorbide (Angst, 1993;
Tiikel, Polat, Ozdemir, Aksiit şi Tiirksoy, 2002), iar altele indică faptul că afecţiunile comorbide nu
exercită un impact negativ asupra severităţii bolii (Denys, Tenney, van Megen, de Geus şi Westenberg,
2004). în orice caz, există un consens în privinţa faptului că un număr mai mare de afecţiuni comorbide
înseamnă o calitate mai scăzută a vieţii pacientului (Huppert, Simpson, Nissenson, Liebowdtz şi Foa,
2009; Lochner şi Stein, 2003; Masellis, Rector şi Richter, 2003), conducând la niveluri mai ridicate ale
deficitelor şi disfuncţionalităţii sociale (de exemplu, probleme de cuplu) (Steketee, 1993).
Studiile de specialitate au analizat şi impactul comorbidităţii asupra rezultatului intervenţiei;
până în prezent, studiile cele mai vaste au examinat efectele depresiei. în general, ele arată că depresia
majoră în formă uşoară până la moderată nu afectează în mod negativ rezultatul tratamentului cognitiv-
comportamental standard în TOC. De altfel, depresia se ameliorează pe măsură ce se reduc simptomele
TOC. Totuşi, studiile indică faptul că depresia severă are un impact negativ asupra rezultatului intervenţiei
(Abramowitz, Franklin, Street, Kozak şi Foa, 2000) şi conduce la un risc mai mare de apariţie a recidivei
(Abramowitz şi Foa, 2000; Basoglu, Lax, Kasvikis şi Marks, 1998). De aceea, pacienţii cu depresie
severă pot necesita tratament medicamentos şi/sau terapie cognitiv-comportamentală înaintea începerii
intervenţiei pentru TOC. La fel, studiile arată că tulburarea comorbidă de abuz de substanţe trebuie tratată
înainte de a începe terapia pentru TOC (Steketee, 1993). Deşi s-au realizat mai puţine studii vizând
influenţa tulburărilor de personalitate, cercetările existente arată că pacienţii cu tulburări de personalitate
comorbide obţin rezultate mai slabe şi pot avea nevoie de un tratament mai îndelungat (Jenike, 1991). în
privinţa impactului pe care îl au tulburările de anxietate, studiile - puţine la număr - arată că tulburările
de anxietate comorbide, cum ar tulburarea de stres posttraumatic şi tulburarea de anxietate generalizată,
o *■> 1
C a p i t o l u l 8. T u lb u ra re a o b s e s iv -c o m p u ls iv ă JJ 1
pot să atenueze efectele terapiei şi/sau să conducă la o rată mai mare de încheiere prematură a terapiei
(Gershuny, Baer, Jenike, Minichiello, şi Wilhelm, 2002; Steketee, Chambless şi Tran, 2001).
Deşi prezenţa sau absenţa ritualurilor poate să-i ajute pe clinicieni să stabilească un diagnostic
corect, există şi alte diferenţe care facilitează stabilirea diagnosticului. Gândirea obsesivă caracteristică
TOC se deosebeşte de ruminarea tipică depresiei, precum şi de îngrijorarea tipică tulburării de anxietate
generalizată. în cazul depresiei, luminăţiile sunt congruente cu dispoziţia şi suntegosintonice, iar pacientul
nu încearcă să le suprime. Mai mult decât atât, îngrijorările specifice depresiei se focalizează în general
asupra unor teme legate de eşec şi de inadecvare, în vreme ce preocupările de tip obsesiv sunt caracterizate
de convingeri legate de responsabilitatea exagerată şi de vulnerabilitate la vătămare. îngrijorările sunt
percepute ca fiind gânduri realiste legate de evenimente reale de viaţă; în schimb, obsesiile tipice TOC
sunt nerealiste sau ireale şi sunt egodistonice, motiv pentru care persoana li se opune. Chiar şi atunci când
obsesiile se focalizează asupra unor preocupări realiste, ele au în general un caracter mai exagerat decât
gândurile de îngrijorare (Franklin şi Foa, 2008).
Dacă gândurile obsesive sunt prezente, dar se focalizează doar asupra unui domeniu de conţinut
specific, cum ar fi preocuparea pentru un defect imaginar ori pentru o problemă de sănătate, atunci trebuie
luat în considerare un diagnostic de tulburare dismorfică corporală sau ipohondrie. Dacă există şi alte
obsesii sau compulsii, se poate diagnostica şi TOC. Un diagnostic diferenţial între TOC şi tulburarea
Tourette sau altă tulburare în care sunt prezente ticurile se bazează pe faptul că ticurile sunt comportamente
motorii sau vocale stereotipice involuntare şi nu au ca scop reducerea stresului, în vreme ce ritualurile sunt
acţiuni voluntare întreprinse pentru a ameliora disconfortul asociat obsesiilor. în sfârşit, dacă pacientul nu
recunoaşte faptul că gândurile obsesive sunt exagerate sau nerealiste şi dacă acestea au anumite trăsături
bizare, se poate lua în considerare şi un diagnostic de tulburare delirantă. Comportamentele stereotipice
egosintonice care nu sunt considerate nerealiste ar putea fi mai degrabă manifestări ale schizofreniei decât
ale TOC (American Psychiatric Association, 2000).
înfigura 8.1 vă prezentăm diagrama diagnosticului diferenţial pentru tulburarea obsesiv-compulsivă.
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ ÎN TERMENI

Conceptualizarea comportamentală a TOC elaborată de Dollard şi Miller (1950) accentuează rolul
jucat de condiţionare în dezvoltarea şi menţinerea tulburării. Această conceptualizare, propusă iniţial
de Mowrer (1939), pentru a explica modul în care se dezvoltă şi sunt menţinute în general tulburările
de anxietate, susţine că anumite obiecte, situaţii, gânduri sau imagini inofensive şi neutre pot începe să
creeze disconfort sau teamă, deoarece la un moment dat apar împreună cu un eveniment sau stimul care
în mod natural provoacă anxietate. Ca urmare a acestei asocieri, gânduri intruzive spontane normale,
precum şi obiecte, situaţii neutre ş.a.m.d vor începe să declanşeze la rândul lor în mod automat reacţia
de anxietate. Astfel, oamenii ajung să se teamă de propriile gânduri, precum şi de diverse obiecte, situaţii
care declanşează aceste gânduri obsesive prin prisma asocierii formate.
Modelul bifactorial al anxietăţii propus de Mowrer (1939) mai sugerează faptul că anxietatea este
menţinută prin condiţionare. Persoana încearcă să evite sau să scape de gândurile, situaţiile, obiectele
ş.a.m.d. care îi produc anxietate şi, făcând acest lucru, resimte o uşurare, ceea ce conduce la intensificarea
comportamentelor de evitare şi evadare (condiţionare operantă). Potrivit lui Dollard şi Miller (1950),
din cauză că obsesiile sunt intruzive, comportamentele pasive de evitare şi evadare folosite în general
de persoanele suferind de alte tulburări de anxietate nu sunt suficiente pentru reducerea acestui tip de
anxietate. Drept rezultat, persoanele dezvoltă şi comportamente active de evitare sau evadare (compulsii)
pentru a reduce anxietatea creată de stimulul condiţionat (de exemplu, gândurile obsesive), iar aceste
comportamente sunt menţinute datorită succesului pe care îl au în generarea unei senzaţii de uşurare
(întărire negativă).
In mod paradoxal, compulsiile, evitarea pasivă şi evadarea conduc la sporirea anxietăţii obsesionale
pe termen lung, deoarece individul nu ajunge să înveţe faptul că evenimentele, situaţiile, gândurile
condiţionate nu sunt periculoase în sine (sunt neutre) şi că anxietatea dispare de la sine, fără a folosi
aceste comportamente de evitare. Astfel, anxietatea continuă, în ciuda faptului că aceste gânduri, situaţii
sau obiecte nu sunt periculoase şi nu mai sunt asociate cu evenimentele care declanşează în mod normal
anxietatea.
De exemplu, o pacientă căreia îi este teamă de contaminarea cu produse chimice ar putea evita să
facă cumpărături în magazinele unde se comercializează asemenea produse (de exemplu, supermarketuri
unde se vând produse de curăţenie). Fiindcă se teme că produsele chimice pot să o contamineze chiar dacă
a ieşit deja din magazin, ori chiar dacă se gândeşte doar la magazinul respectiv, ea va începe să se spele
pe mâni în mod repetat pentru a îndepărta presupusa contaminare. Muţi pacienţi cu TOC fac tot ce le stă
în putinţă pentru a evita situaţiile care le provoacă anxietate, ceea ce adesea ajunge să le restricţioneze
în mod serios domeniile de funcţionare şi viaţa în general. Asemenea acţiuni au valoare de recompensă,
deoarece fac persoana să se simte mai bine pe moment, ceea ce înseamnă că vor creşte şansele ca aceasta
să repete comportamentul. Problema este că nivelul de distres este redus doar pentru o perioadă scurtă
de timp. In momentul în care apare din nou gândul obsesiv, pacientul va trebui să repete comportamentul
şi, în scurt timp, acest comportament devine un ritual. Deşi majoritatea pacienţilor cu TOC sunt deranjaţi
de ritualurile lor, ele fiind cronofage şi lipsite de sens, totuşi se simt obligaţi să le repete, deoarece le
oferă o senzaţie temporară de uşurare. Această angajare repetată în ritualuri îi împiedică să îşi dea seama
că pe termen lung comportamentele respective servesc doar Ia întărirea anxietăţii provocate de obsesii.
De exemplu, continuând ritualul de spălare a mâinilor, femeia care se teme de contaminarea cu produse
chimice nu învaţă că nu se va contamina, chiar dacă intră într-un magazin care comercializează produse
chimice şi nu se spală pe mâini; în schimb, convingerea sa legată de pericolul produselor chimice rămâne
neschimbată.
Deşi conceptualizarea comportamentală explică apariţia unor noi factori ce declanşează gânduri
obsesive, aceasta nu explică suficient de bine modul în care pacienţii ajung să dezvolte de la bun început
anxietatea de tip obsesiv (McGinn şi Sanderson, 1999). Pe lângă faptul că majoritatea pacienţilor cu
tulburări de anxietate, inclusiv TOC, neagă existenţa unei legături între declanşarea simptomelor şi
anumite evenimente traumatice specifice (Rachman şi Wilson, 1980), acest model nu ia în considerare
alte modalităţi prin care se poate dezvolta TOC, cum ar fi învăţarea prin intermediul informării (de
exemplu, pacientul ajunge să se teamă de microbi după ce aude o ştire despre cazuri de gripă porcină
într-o şcoală) ori învăţarea prin observaţie (de exemplu, pacientul creşte lângă un părinte care se teme
mereu să nu se molipsească de vreo boală (Foa şi Kozak, 1986). In schimb, explicaţia comportamentală
referitoare la modul în care este menţinută frica după ce pacientul a dezvoltat tulburarea este mai bine
fundamentată (McGinn şi Sanderson, 1999; Solomon şi Wynne, 1954). Studiile au demonstrat că anumiţi
stimuli din mediu pot să declanşeze anxietatea (Hodgson şi Rachman, 1972; Hornsveld, Kraaimaat, şi
Van Dam-Baggen, 1979), că obsesiile cresc nivelul de distres (Boulougouris, Rabavilas şi Stefanis, 1977;
Rabavilas şi Boulougouris, 1974), iar compulsiile ajută la scăderea anxietăţii (Hodgson şi Rachman,
1972; Hornsveld şi colab., 1979; Roper şi Rachman, 1976; Roper, Rachman şi Hodgson, 1973).
Mult timp, T O C a fost considerată o tulburare rezistentă la intervenţie. In 1 9 6 6 , Meyer a r a p o r t a t
mai multe cazuri de T O C tratate eficient folosind tehnica denumită „expunerea cu prevenirea răspunsului”
(exposure and response prevention - ERP). Acest timp de intervenţie consta în expunerea repetată a
pacientului la gândurile obsesive, concomitent cu prevenirea realizării ritualurilor. După publicarea
studiului lui Mayer, a început studierea riguroasă a EPR, care este considerată în prezent intervenţia
psihologică de primă linie pentru T O C .
Scopul expunerii şi prevenirii răspunsului este întreruperea cercului vicios de condiţionare care
menţine tulburarea. La fel ca şi în cazul unui pacient cu fobie de câini, care trebuie expus în mod repetat
Capitolul 8. Tulburarea obsesiv-compulsivă
FIGURA 8.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru tulburarea obsesiv-compulsivă
la câini fără a suferi consecinţe negative, astfel încât să se rupă asocierea între câini şi reacţia de teamă,
şi pacientul cu TOC trebuie expus la gândurile sale obsesive, precum şi la situaţiile, evenimentele şi
obiectele care îi declanşează gândurile obsesive. Dacă expunerea este repetată şi reluată destul de frecvent,
nivelul de anxietate va scădea în mod semnificativ. în plus, pacientul va realiza că este în stare să tolereze
gândurile obsesive, fără să recurgă la evitarea lor şi că gândurile obsesive (ca şi obiectele, situaţiile,
evenimentele, etc. care le declanşează) nu sunt periculoase prin natura lor. Cu alte cuvinte, expunerea îi
permite pacientului cu TOC să se confrunte cu gândul obsesiv şi cu evenimentele, obiectele asociate; în
felul acesta, anxietatea va scădea pe măsură ce individul realizează că ele sunt inofensive.
Pentru ca expunerea să fie eficientă, pacientul trebuie împiedicat să efectueze ritualurile şi deci să
resimtă acea senzaţie de uşurare care le urmează. în caz contrar, ritualurile folosite pentru gestionarea
anxietăţii în timpul expunerii vor împiedica procesul de creştere şi ulterior de scădere naturală a anxietăţii.
Altfel, pe termen lung, ritualurile vor continua perpetuarea cercului vicios uşurare - tendinţă şi mai mare
de evitare - anxietate.
Factori cognitivi
Până recent, în conceptualizarea şi intervenţia TOC s-a acordat mai multă atenţie factorilor
comportamentali decât celor cognitivi, deoarece eficienţa intervenţiilor comportamentale era deja
recunoscută. însă în ultimele două decenii, a crescut interesul pentru investigarea rolului jucat de factorii
cognitivi în dezvoltarea tulburării, întrucât nu există încă suficiente dovezi care să susţină conceptualizările
comportamentale ale dezvoltării TOC. Mai mult decât atât, există unii pacienţi cu TOC care nu răspund la
terapiile comportamentale şi alţii care refuză să le accepte.
La nivel teoretic, factorii cognitivi ar putea explica de ce unele persoane sunt mai predispuse
decât altele să reacţioneze cu distres la gânduri intruzive. Pe de altă parte, la nivel practic, s-a preconizat
că integrarea tehnicilor cognitive în pachetul de intervenţie al TOC poate reduce nivelul de renunţare
prematură la terapie, poate îmbunătăţi complianţa, poate creşte eficienţa intervenţiei comportamentale
standard şi poate ajuta în cazul pacienţilor care nu răspund la intervenţiile comportamentale (Salkovskis,
1989).
S-a apelat la o serie de teorii cognitive (Carr, 1974; Beck, 1976) pentru a explica instalarea şi
menţinerea TOC. Salkovskis şi colegii săi au oferit conceptualizarea cognitivă cea mai cuprinzătoare
(Salkovskis, 1985, 1989; Salkovskis şi Kirk, 1997), iar van Oppen şi Arntz (1994) au propus un model
cognitiv similar al TOC. Ambele modele consideră că gândurile intruzive sunt un fenomen normal.
Această conceptualizare este susţinută de faptul că 90% dintre subiecţii nonclinici raportează existenţa
unor gânduri intruzive similare celor pe care le au persoanele cu TOC (Salkovskis şi Kirk, 1997). Conform
acestor modele, pacienţii cu TOC se deosebesc prin evaluările pe care le fac şi prin încercările de a
suprima sau de a neutraliza gândurile, ceea ce duce la sporirea gândurilor obsesive şi la impulsuri şi mai
puternice de a le neutraliza pe termen lung. Cercetările vin în sprijinul acestei conceptualizări, arătând că
folosirea manevrelor de neutralizare şi distragere în prezenţa gândurilor intruzive induce un disconfort
sporit şi impulsuri şi mai puternice de neutralizare/ distragere, atât în cazul pacienţilor cu TOC, cât şi în
cazul subiecţilor nonclinici (Salkovskis, Thorpe, Wahl, Wroe şi Forrester, 2003; Salkovskis, Westbrook,
Davis, Jeavons şi Gledhill, 1997).
La fel ca pacienţii diagnosticaţi cu alte tulburări de anxietate, cei cu TOC supraestimează
probabilitatea ca evenimentele negative să aibă loc, gravitatea consecinţelor acestora şi capacitatea lor
de a tolera consecinţele respective; pe de altă parte, aspectul specific în cazul pacienţilor cu TOC constă
în supraestimarea gradului de responsabilitate care le-ar reveni dacă evenimentul s-ar întâmpla, alături
de supraestimarea consecinţelor faptului că sunt responsabili pentru evenimentele respective. Pe lângă
anxietate, sentimentul de responsabilitate induce sentimente extrem de intense de ruşine sau vinovăţie
pe care pacienţii le găsesc intolerabile (McGinn şi Sanderson, 1999). în consecinţă, compulsiile şi
comportamentele de evitare sunt mai mult decât încercări de a reduce pericolul, ele sunt considerate
încercări de a reduce senzaţia subiectivă de responsabilitate.
Cu alte cuvinte, conceptualizarea cognitivă sugerează că persoanele cu TOC au sisteme de
convingeri sau scheme cognitive referitoare la pericol, responsabilitate şi autoculpabilizare. Salkovskis şi
Kirk (1997) pun accent pe importanţa responsabilităţii, în sensul că activarea convingerilor sau schemelor
cognitive legate de pericol, în absenţa sentimentului de responsabilitate percepută şi autoculpabilizare, ar
conduce la dezvoltarea altor forme de anxietate, dar nu la TOC. Conceptualizarea aceasta este susţinută
de faptul că pacienţii cu TOC au de obicei scoruri mai ridicate la două scale care măsoară nivelul
responsabilităţii percepute decât participanţii incluşi în lotul de control sau decât pacienţii diagnosticaţi
cu alte tulburări de anxietate (Salkovskis şi Kirk, 1997). în tabelul 8.1. vă prezentăm o listă cu gândurile
automate, convingerile şi schemele cognitive tipice pacienţilor diagnosticaţi cu TOC.
Salkovskis (1985, p. 579) evidenţiază câteva asumpţii disfuncţionale care reflectă convingerile
exagerate legate de responsabilitate şi autoculpabilizare tipice TOC: (1) „Să te gândeşti la o anumită
acţiune este acelaşi lucru cu a o pune în aplicare”, (2) „Faptul că nu reuşeşti (sau nu încerci) să
previi să ţi se întâmple ceva rău ţie sau celorlalţi echivalează cu a face acel răul în mod deliberat.”,
(3) „Responsabilitatea nu ţine cont de circumstanţe atenuante (de exemplu, probabilitate scăzută ca
evenimentul să se întâmple.”), (4) Faptul că gândul intruziv nu a fost neutralizat atunci când a apărut este
echivalent sau la fel de grav cu a căuta sau a dori să provoci răul la care se referă acel gând intruziv.”; (5)
„Fiecare trebuie (şi poate) să îşi controleze gândurile.”.
TABELUL 8.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării obsesiv-
compulsive

Pericol
„Peste tot sunt microbi.”
„Acest obiect este murdar.”
„M-am contaminat.”
„Nu pot tolera această anxietate.”
„Trebuie să curăţ asta chiar acum, altfel înnebunesc.”
„Dacă voi avea nevoie de acest obiect cândva în viitor şi îl voi fi aruncat?”
„S-ar putea să i se întâmple ceva îngrozitor persoanei pe care o iubesc.”
„Aş putea spune sau face ceva inacceptabil fără să îmi dau seama.”
Responsabilitate
„Dacă nu mă spăl pe mâini, microbii s-ar putea răspândi şi ar contamina întreaga familie.”
„Dacă nu am închis uşa? Va fi vina mea dacă vom fi jefuiţi.”
„Trebuie să mă asigur.”
„Trebuie să verific. Altfel va lua foc casa.”
„Mă voi simţi mai bine dacă fac asta.”
„Paza bună trece primejdia rea.”
„Nu îmi pot permite să mă gândesc la asta, altfel scap lucrurile de sub control.”
„Sunt o persoană groaznică dacă am asemenea gânduri.”
„Dacă se întâmplă ceva rău, e din cauza mea.”
„Acest gând oribil se va împlini dacă nu fac ceva chiar acum.”
„Acest lucru trebuie să fie perfect.”
Pericol
„Trebuie să evit toate riscurile.”
„Trebuie să fii sigur că toate sunt în siguranţă, altfel eşti în pericol.”
„Anxietatea este nocivă şi trebuie evitată.”
„Gândurile au putere foarte mare şi pot provoca nenorociri.”
„Siguranţa este mai importantă decât orice altceva.”
„Dacă există o posibilitate oricât de mică de pericol, aceasta trebuie evitată cu orice preţ.”
Responsabilitate
„Ar trebui să fiu în stare să-mi controlez gândurile.”
„Dacă nu-mi pot controla gândurile, nu voi reuşi să-mi controlez nici acţiunile.”
„Dacă se întâmplă ceva îngrozitor, e din vina mea.”
„Eu sunt de vină dacă nu fac tot posibilul să previn evenimentele negative.”
„Ca să fie suficient de bune, lucrurile trebuie să fie perfecte.”
„Trebuie să mă străduiesc să mă ţin sub control, altfel s-ar putea să fac ceva îngrozitor.”
(continuare)
336 P la n u ri d e tr a ta m e n t şi in te r v e n ţii p e n tru d e p r e s ie şi a n x ie ta te

Pericol
„Lumea este plină de pericole (microbi, contaminare, accidente etc.).”
„Probabilitatea să se întâmple ceva grav este foarte mare.”
„Sunt o persoană rea, cu gânduri şi impulsuri periculoase.”
Responsabilitate
„Nu poţi să te bazezi pe alţii când este vorba despre siguranţă.”
„Sunt singura persoană pe care pot conta.”
„Sunt responsabil pentru siguranţa mea şi a celorlalţi”.
„în principiu, sunt o persoană iresponsabilă; trebuie să mă străduiesc foarte mult ca să fiu responsabilă”.
Potrivit acestei conceptualizări, gândurile obsesive intruzive nu conduc în mod normal la

intensificarea anxietăţii sau a distresului (McGinn şi Sanderson, 1999). Totuşi, în cazul pacienţilor cu
TOC ale căror sisteme de convingeri se referă la responsabilitate şi autoculpabilizare, astfel de gânduri
obsesive (de exemplu, imaginea unei persoane iubite care este vătămată) declanşează gânduri automate
negative secundare (de exemplu, „Numai oamenii răi au asemenea obsesii.”), care la rândul lor conduc
la intensificarea anxietăţii sau a distresului. Totodată, gândurile automate secundare (de exemplu, „Pot
să o protejez pe mama de pericol, dacă mă spăl pe mâini în mod repetat.”) îi determină pe oameni să se
angajeze în compulsii care reduc sentimentul acesta exagerat de responsabilitate şi de vină - şi distresul
asociat.
Cercetările confirmă observaţia lui Salkovskis (1989) potrivit căreia persoanele cu TOC raportează
niveluri mai ridicate de responsabilitate şi autoculpabilizare în privinţa vătămării. Studiile arată că
percepţia unei responsabilităţi sporite faţă de diverse evenimente se asociază cu un nivel sporit de distres,
anxietate, vigilenţă şi cu intensificarea comportamentelor de verificare atât la participanţii nonclinici,
cât şi la pacienţii cu TOC (Lopatka şi Rachman, 1995). Pacienţii cu TOC susţin într-o măsură mai mare
decât cei din grupul de control convingeri despre responsabilitate personală, mai cu seamă în privinţa
gândurilor intruzive şi a consecinţelor (Freeston, Ladouceur, Gagnon şi Thibodeau, 1993; Obsessive
Compulsive Cognitions Working Group, 2003; Salkovskis şi colab., 2000). Studiile mai arată că pacienţii
cu TOC sunt mai puţin capabili decât cei diagnosticaţi cu alte tulburări de anxietate să facă distincţia
dintre responsabilitatea faţă de o vătămare pe care au provocat-o prin acţiune deliberată (comisivă) şi o
vătămare neintenţionată, provocată de lipsa de lor de acţiune (omisivă) (Wroe şi Salkovskis, 2000) - o
tendinţă care poate explica acea compulsie tipică de a neutraliza orice pericol.
Pe de altă parte, criticii acestei conceptualizări susţin că evaluările şi comportamentele de
neutralizare nu se explică şi nu sunt în sine o explicaţie pentru faptul că obsesiile ating cote anormale;
totodată, ei susţin că presupusele teme legate de responsabilitate şi autoculpabilizare ar explica mai bine
unele ţinte obsesiv-compulsive (de exemplu, gânduri cu conţinut agresiv, sexual sau blasfemator) decât
altele (de exemplu, frica de contaminare, ritualurile de curăţire) (Jakes, 1996). In sfârşit, criticii mai
notează că succesul intervenţiei (de exemplu, reducerea sentimentelor de responsabilitate şi vină) nu
dovedesc o relaţie de cauzalitate (cu alte cuvinte, că apariţia iniţială a obsesiilor a fost provocată întâi de
toate de un sentiment sporit al responsabilităţii) (Jakes, 1996).
Alţi teoreticieni cognitivişti sugerează că persoanele cu TOC au în mod caracteristic alte tipuri
de convingeri. Rachman (1993) susţine că cei cu TOC echivalează gândurile (de exemplu, „Dacă mă
obsedează gândul că îmi voi ucide fiu l...”) cu acţiunea (de exemplu, „...atunci gândul va conduce la
moartea lui.”), iar aceasta le intensifică sentimentele de responsabilitate, vină şi ruşine.
La fel, Guidano şi Liotti (1983) subliniază nevoia cognitivă de certitudine absolută a pacienţilor cu
TOC, nevoie ce ar putea menţine schemele cognitive referitoare la pericol şi responsabilitate. De vreme ce
Capitolul 8. T u lb u ra re a o b s e s iv -c o m p u ls iv ă JD /
este aproape imposibil să excludem toate riscurile sau îndoielile, aceşti pacienţi sunt incapabili să decidă
dacă un eveniment este periculos sau nu şi au tendinţa de a gândi în termeni catastrofici consecinţele unei
decizii greşite. Dat fiind faptul că nu sunt niciodată siguri dacă propriile concluzii sunt corecte, pacienţii
cu TOC se angajează în comportamente compulsive (de exemplu, de verificare) sau solicită asigurări
din partea celorlalţi pentru a se elibera de senzaţia de disconfort indusă de posibilitatea că ar fi comis o
eroare. Drept rezultat, luarea deciziilor devine un proces anevoios sau chiar imposibil. Aceste persoane
au nevoie de un număr extrem de mare de informaţii pentru a putea lua o decizie, precum şi de asigurări
repetate care să confirme faptul că au luat decizia corectă. Unele cercetări confirmă ideea că pacienţii cu
TOC se simt copleşiţi de îndoială şi incertitudine; pe bună dreptate, TOC este numită „boala îndoielii”
(vezi McGinn şi Sanderson, 1999).
Foa şi Kozak (1991) evidenţiază câteva erori de procesare a informaţiei specifice pacienţilor cu
TOC, mai ales în ceea ce priveşte inferenţele legate de pericol: (1) aceşti pacienţi tind să creadă că, dacă
nu există elemente care dovedesc siguranţa, evenimentele sunt periculoase; (2) deseori au cunoştinţe
insuficiente despre legile probabilităţii; (3) tind să comită erori de „disponibilitate”, evaluând evenimentele
ca fiind periculoase pe baza unor informaţii limitate, disponibile în momentul respectiv (de exemplu, ştiri
senzaţionale), nu pe baza unui set complet de informaţii; (4) exagerează riscul reprezentat de cantităţi
infime de substanţe care ar putea avea efect nociv; (5) ignoră sursa inform aţii lor cu privire la risc, atunci
când le evaluează corectitudinea; (6) se focalizează exclusiv asupra reducerii riscului şi ignoră pierderile
asociate tendinţei de evitare şi comportamentelor lor ritualice, care au un grad mai mare de probabilitate.
Sistemul de convingeri al pacienţilor cu TOC este caracterizat şi prin perfecţionism, inflexibilitate
şi rigiditate morală (McFall şi Wollersheim, 1979; Steketee, Quay şi White, 1991). Ei cred că trebuie
să fie perfecţi în tot ceea ce fac, sunt inflexibili în judecăţile morale, au o conştiinţă mai „trează” decât
alţii (Reed, 1983) şi sunt convinşi că a nu te ridica la înălţimea acestor idealuri este motiv de pedeapsă.
Asemenea convingeri provoacă o anxietate puternică şi conduc la preocupări exagerate legate de precizie
şi control.
In intervenţia TOC au fost testate două tipuri de intervenţie cognitivă: terapia raţional-emotivă
(Ellis, 1962) şi terapia cognitivă de inspiraţie beckiană, bazată pe lucrările lui Salkovskis (1989). Terapia
cognitivă vizează modificarea gândurilor automate secundare ale pacientului (de exemplu, „Dacă am
asemenea gânduri înseamnă că sunt un om rău”), care sunt declanşate de imaginile, gândurile, pornirile
sau impulsurile obsesive (de exemplu, imaginea cu mama sa înjunghiată), precum şi de acelea care induc
nevoia de a se angaja în ritualuri (McGinn şi Sanderson, 1999). Mai mult decât atât, terapia vizează
modificarea convingerilor pacienţilor legate de gândurile intruzive, nu doar modificarea gândurilor în
sine (Beck, 1976; Beck, 2011; Salkovskis şi Kirk, 1997). Există diverse tehnici prin care se pot modifica
schemele pacientului referitoare la responsabilitate, vină şi pericol. Pacienţii sunt încurajaţi să înceapă să
îşi privească gândurile din altă perspectivă; adică, în loc să le considere periculoase în sine, să admită că,
deşi sunt supărătoare, gândurile ca atare nu sunt relevante pentru acţiunile ulterioare şi că eforturile de a
le controla sunt inutile şi contraproductive (Salkovskis şi Kirk, 1997). Pentru a facilita acceptarea ideii
că gândurile sunt simple gânduri şi nu reflectări ale realităţii, pacienţii mai sunt încurajaţi să le vadă din
perspectiva altora şi să testeze concluziile la care conduc gândurile respective.
Pe măsură ce sunt modificate gândurile automate, alături de asumpţiile şi convingerile disfuncţionale
pe care ele se bazează, se presupune că anxietatea legată de obsesiile în sine se diminuează. In cele din
urmă, aceasta conduce la o scădere a frecvenţei obsesiilor, deoarece anxietatea care alimentează obsesiile
s-a diminuat. Cu alte cuvinte, pe măsură ce pacientul intemalizează convingeri şi asumpţii mai raţionale,
anxietatea legată de obsesii se diminuează, şi chiar şi obsesiile vor apărea mai rar (McGinn şi Sanderson,
1999).
Terapia cognitiv-comportamentalâ
Simptomele tratate în cadrul intervenţiei cognitiv-comportamentale cuprind gânduri, imagini,
impulsuri sau porniri cu caracter obsesiv, compulsii - care pot să ia forma unor gânduri sau comportamente
ritualizate - şi, în mod prioritar, acele gânduri automate secundare pe care le dezvoltă pacienţii cu TOC
(vezi mai sus). Atât conceptualizarea cognitivă, cât şi cea comportamentală împărtăşesc ideea că TOC
ar fi o fobie resimţită faţă de anumite gânduri care, asemenea tuturor fobiilor, este menţinută prin evitare
cognitivă şi comportamentală. Dat fiind faptul că gândurile sunt greu de evitat, pacienţii cu TOC încearcă
să reprime gândul şi se angajează în compulsii şi în alte comportamente de evitare pentru a-1 neutraliza.
De exemplu, o abordare la care apelează de regulă aceşti pacienţi este să încerce să nu se gândească
la gândurile obsesive. însă cu cât se străduiesc mai mult să nu se gândească la ceva, cu atât mai des se vor
gândi la acel lucru (Wegner, 1989). Acest lucru li se poate demonstra cu uşurinţă pacienţilor, îndemnându-i
să încerce să nu se gândească la un elefant roz. Desigur, elefantul roz va fi primul lucru care le va veni
în minte. Astfel, cu cât pacientul încearcă mai mult să evite gândurile obsesive, cu atât acestea se vor
activa mai des, exacerbând distresul resimţit de pacient. Asocierea dintre gândurile obsesive şi distresul
emoţional poate fi ruptă dacă pacientul şi-ar permite să stea cu gândurile obsesive, fără să încerce să le
evite sau să le neutralizeze prin ritualuri. Pacienţilor le este însă teamă să procedeze astfel din următoarele
motive: (1) se tem că nivelul de distres resimţit nu se va ameliora, (2) se tem că nivelul de distres resimţit
va fi insuportabil şi/sau (3) se tem că aceste gânduri îi vor determina să efectueze acte inacceptabile. Drept
urmare, ei vor continua acest ciclu nesfârşit de gânduri obsesive şi ritualuri compulsive.
Deşi abordările cognitive şi comportamentale se deosebesc prin accentul pe strategii cognitive,
respectiv comportamentale pentru tratamentul TOC, ambele tipuri de abordări îşi propun să modifice
cogniţiile eronate şi să schimbe comportamentul pacientului; totodată, în ambele abordări se urmăreşte
acceptarea gândurilor obsesive şi a distresului emoţional, fără a încerca evitarea ori neutralizarea lor
prin ritualuri şi alte comportamente de evitare. Terapia cognitivă foloseşte dialogul socratic direct şi
procesul de descoperire dirijată pentru a infirma convingerile dezadaptative, iar expunerea creează
condiţiile care conduc la infirmarea convingerilor dezadaptative, sugerând astfel că infirmarea asocierilor
şi a convingerilor greşite este un mecanism esenţial care stă la baza eficacităţii intervenţiilor cognitiv-
comportamentale (Abramowitz, 1997).
STUDII DE EFICIENTĂ A TRATAMENTELOR PENTRU

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
în comparaţie cu liste de aşteptare sau grupuri de control cu tratament, terapia cognitiv-

comportamentală şi farmacoterapia (mai ales 1SRS şi venlafaxina) au reieşit ca fiind terapii eficiente
pentru tratamentul TOC (Franklin, March şi Garcia, 2007; March, Frances, Kahn şi Carpenter, 1997).
Studii de eficienţă a tratamentelor cognitive şi comportamentale

Terapia com portam entală
încă de la primele cercetări care au atestat eficacitatea expunerii cu prevenţia răspunsului (Meyer,
1966; Meyer, Levy şi Schnurer, 1974), există până în momentul de faţă numeroase studii clinice
controlate şi necontrolate care susţin acest tip de intervenţie drept tratamentul de primă linie pentru TOC,
marea majoritate a studiilor respective indicând faptul că pacienţii care primesc expunere cu prevenţia
răspunsului se simt mult mai bine şi menţin progresele obţinute o perioadă îndelungată de timp. Terapia
comportamentală s-a dovedit mai eficace decât diverse tratamente placebo credibile, inclusiv medicaţia
placebo (Marks, Stern şi Mawson, 1980), relaxarea (Fals-Stewart, Marks şi Schafer, 1993) şi tehnicile de
gestionare a anxietăţii (Lindsay, Crino şi Andrews, 1997).
Foa şi Kozak (1997) au analizat 13 studii controlate privind efectele expunerii cu prevenţia
răspunsului. Conform rezultatelor, o medie de 83% dintre pacienţi au făcut progrese moderate până la
marcate (ceea ce, în general, este definit printr-o reducere a simptomelor cu cel puţin 30%). Dar chiar
şi pacienţii care au făcut progrese mari au rămas totuşi cu simptome reziduale. Evaluările efectuate la
doi ani după terminarea intervenţiei au evidenţiat faptul că, în medie, 76% dintre pacienţi au menţinut
progresul înregistrat iniţial (Foa şi Kozak, 1997). în meta-analiza asupra 24 de studii din perioada 1975-
o n
Capitolul 8. Tulburarea obsesiv-compulsivă JJV
1995 efectuată de către Abramowitz (1997), acesta a găsit mărimi ale efectului ridicate în favoarea terapiei
comportamentale, luând în considerare evaluările la finalul intervenţiei şi la follow-up.
Gradul de ameliorare variază considerabil şi rezultatele sunt influenţate de includerea sau excluderea
eşantioanelor de non-respondenţi, de pacienţi care renunţă prematur la terapie şi pacienţi care refuză
tratamentul (Abramowitz, Franklin şi Foa, 2002; Kozak, Leibowitz şi Foa, 2000). Deoarece ratele de
renunţare prematură şi de refuz sunt destul de ridicate în cazul expunerii cu prevenţia răspunsului (20-
30%), includerea sau excluderea acestui eşantion poate influenţa în mod considerabil rezultatele studiilor
(Stanley şi Turner, 1995). Atunci când se iau în considerare aceşti factori, nivelul mediu al rezultatelor
pozitive scade în mod dramatic (Salkovskis şi Kirk, 1997).
Terapia cognitivă
Studiile clinice fără randomizare realizate în trecut au arătat că intervenţia cognitivă este eficientă
în tratamentul TOC (Headland şi McDonald, 1987; Roth şi Church, 1994; Salkovskis, 1983; Salkovskis
şi Westbrook, 1989), mai ales în asociere cu tehnica de expunere cu prevenţia răspunsului (Freeston,
1994; Kearney şi Silverman, 1990; Salkovskis şi Warwick, 1985). Mai recent, studiile clinice controlate
au confirmat faptul că terapia cognitivă este un tratament eficient pentru TOC (Abramowitz, 1997;
Emmelkamp şi Beens, 1991; Emmelkamp, van der Helm, van Zanten şi Plochg, 1980; Emmelkamp,
Visser şi Hoekstra, 1988; McLean şi colab., 2001; van Oppen şi colab., 1995; Whittal, Thorarsden, şi
McLean, 2005) şi că poate fi folosită în cazul pacienţilor rezistenţi la terapia comportamentală (Salkovskis
şi Kirk, 1997; Salkovskis şi Warwick, 1985).
Terapia com portam entală versus terapia cognitivă

Studiile care au comparat terapia comportamentală şi terapia cognitivă oferă rezultate
neconcludente. Deşi studiile timpurii au identificat câteva deosebiri între terapia comportamentală şi
terapia comportamentală în asociere cu terapia cognitivă (Emmelkamp şi Beens, 1991; Emmelkamp şi
colab., 1988), studiile ulterioare au demonstrat faptul că strategiile cognitive pot fi la fel de eficiente ca
strategiile comportamentale şi dacă sunt aplicate de sine stătătoare (Abramowitz, 1997; Cottraux şi colab.,
2001; Emmelkamp şi Beens, 1991; Emmelkamp şi colab., 1988; McLean şi colab., 2001; van Balkom şi
colab., 1998; van Oppen şi colab., 1995; Vogel, Stiles şi Gatestam, 2004; Whittal şi colab., 2005).
Unele studii au constatat un uşor avantaj al terapiei cognitive faţă de expunere cu prevenţia
răspunsului (Emmelkamp şi Beens, 1991; Emmelkamp şi colab., 1988; van Oppen şi colab., 1995),
în vreme ce meta-analizele mai recente sugerează faptul că terapia cognitivă combinată cu expunere
cu prevenţia răspunsului s-ar putea să fie superioară terapiei cognitive singure (Abramowitz şi colab.,
2002). în schimb, alte studii au constatat că o abordare combinată ar fi superioară oricăreia dintre ele
implementate singure (Rosa-Alcâzar, Sânchez-Meca, Gomez-Conesa şi M ann-M artmez, 2008), mai cu
seamă în tratamentul obsesiilor în formă pură (Freeston şi colab., 1997), şi că, prin asocierea terapiei
cognitive cu terapia comportamentală se poate obţine o reducere a ratei de renunţare prematură la terapie
(Vogel şi colab., 2004) şi a recidivelor (Hiss, Foa şi Kozak, 1994).
Realizarea unui studiu comparativ între abordarea cognitivă şi cea comportamentală este un demers
complicat, întrucât fiecare conţine anumite elemente care apar în mod implicit şi în cealaltă (Abramowitz,
1997). După cum am menţionat mai devreme, ambele abordări sunt focalizate pe a-i ajuta pe pacienţi
să accepte şi să stea cu gândurile obsesive, în loc să încerce să le oprească. Mai mult, experimentele
comportamentale folosite de terapeuţii cognitivişti pentru a infirma gândurile dezadaptative par să crească
eficacitatea terapiei cognitive (Abramowitz şi colab., 2002) şi pot fi privite ca o formă de expunere. în
aceeaşi manieră, în abordările comportamentale sunt oferite informaţii corective despre riscurile pe care
le prezintă gândurile obsesive, se apelează la restructurare cognitivă pentru a-i ajuta pe pacienţi să încerce
exerciţiile dificile de expunere (Steketee, 1993) şi este recunoscut faptul că obiectivul expunerii cu
prevenţia răspunsului este acela de a restructura evaluările cognitive ale pacienţilor privind ameninţarea
(Foa şi Kozak, 1986).
Având în vedere dificultăţile cu care ne confruntăm în încercarea de a separa cele două abordări şi
rezultatele neconcludente oferite de studiile de specialitate, o abordare combinată ar fi recomandabilă din
punct de vedere clinic şi adecvată din perspectivă practică, mai ales în formatul şedinţelor săptămânale
de 45 de minute folosit de majoritatea clinicienilor. Singurul studiu care a separat terapia cognitivă şi
terapia comportamentală până la elementele cele mai pure a constatat că acestea sunt la fel de eficace
şi fiecare a fost mai eficace decât grupul de control tip listă de aşteptare, iar grupul pentru care s-a
folosit o combinaţie a celor două abordări a înregistrat rezultate comparabile cu terapia cognitivă şi cea
comportamentală implementate separat (van Balkom şi colab., 1998).
Factori care prezic un rezultat pozitiv al terapiei cognitiv-comportamentale

Factori demografici
Deşi majoritatea studiilor au examinat populaţii adulte, s-au observat rate similare ale eficacităţii
intervenţiei şi în rândul copiilor şi adolescenţilor (Barrett, Healy-Farrell şi March, 2004). Terapia cognitiv-
comportamentală s-a dovedit la fel de eficientă indiferent de factori demografici cum ar fi vârsta, sexul
sau nivelul de educaţie al pacienţilor, aceasta dovedind că este o metodă eficientă de tratament pentru
populaţii diverse de pacienţi (Keeley, Storch, Merlow şi Geffken, 2008).
Eficacitatea relativă a com ponentelor terapiei

După cum era de aşteptat, obsesiile se modifică în primul rând prin expunere (Foa, Steketee,
Grayson, Tumer şi Latimer, 1984; Foa, Steketee şi Milby 1980), iar compulsiile se modifică în principal
prin prevenirea răspunsului (Foa, Steketee, şi Milby, 1980; Foa şi colab., 1984; Mills, Agras, Barlow şi
Mills, 1973; Turner şi colab., 1980). Combinarea expunerii cu prevenirea răspunsului pare să fie mai
eficientă decât implementarea oricăreia dintre ele singură (Foa şi Kozak, 1997; Foa şi colab.,1984).
Atunci când ambele sunt fezabile şi indicate, combinarea expunerii in vivo cu expunerea în imaginar oferă
rezultate mai bune în privinţa menţinerii progresului terapeutic pe termen lung (Foa şi Kozak, 1997; Foa,
Steketee, Turner şi Fischer, 1980). Expunerea graduală a dovedit aceeaşi eficacitate ca expunerea bruscă
(Hodgson, Rachman şi Marks, 1972), iar abstinenţa totală de la ritualuri oferă beneficii mai mari decât
prevenirea parţială a răspunsului (Abramowitz, 1996, 1997).
Frecventa şedinţelor
Tratamentul mai puţin intensiv (şedinţe o dată sau de două ori pe săptămână) pare să fie la fel
de eficient ca tratamentul intensiv (şedinţe zilnice timp de o lună) (Abramowitz, Foa şi Franklin, 2003;
DeAraujo, Ito, Marks şi Doles, 1995; Foa, Kozak, Steketee şi McCarthy, 1992), chiar şi în cazurile
pediatrice (Storch şi colab., 2007).
Durata tratam entului

Deşi durata medie a intervenţiilor investigate de Foa şi Kozak (1997) era de 15 şedinţe, iar durata
medie a unei şedinţe obişnuite era de 2 ore, legătura dintre durata intervenţiilor şi rezultatul tratamentului
nu este clară încă. Un rezultat mai concludent ar fi acela că pacienţii care reuşesc să-şi coordoneze propria
terapie, să integreze terapia în viaţa lor de zi cu zi şi ale căror simptome şi funcţionare sunt mult ameliorate
la terminarea intervenţiei au rate de recădere semnificativ mai reduse decât pacienţii cu nivel semnificativ
al simptomatologiei reziduale (Braga, Cordioli, Niederauer şi Manfro, 2005).
Durata expunerii
Studiile anterioare indicau faptul că expunerea continuă, prelungită ar fi mai eficientă decât
expunerea scurtă, intermitentă (Foa şi Kozak, 1997; Rabavilas, Boulougouris şi Stefanis, 1976), şi că
reducerea anxietăţii pe întreaga durată a şedinţelor se asociază cu rezultate mai bune (Jaycox, Foa şi
Morrel, 1998; Kozak, Foa şi Steketee, 1988; van Minnen şi Hagenaars, 2002). Dar studiile recente au
identificat o asociere destul de mică între habituarea din cadrul şedinţelor de terapie şi reducerea în timp
a simptomelor/ fricii (vezi Franklin şi Foa, 2008, pentru o sinteză a rezultatelor), sugerând că repetarea
expunerii ar fi mai importantă decât habituarea în cadrul şedinţei de terapie.
Form atul terapiei şi implicarea terapeutului/fam iliei

Pentru expunere cu prevenirea răspunsului, atât formatul individual, cât şi cel de grup s-au dovedit
eficiente după terminarea intervenţiei şi la evaluarea ulterioară realizată după 6 luni (Anderson şi Rees,
2007; Barrett şi colab., 2004; Fals-Stewart şi colab., 1993), deşi formatul individual poate fi asociat cu
un răspuns mai rapid al pacientului (Anderson şi Rees, 2007). Un studiu recent a mai evidenţiat faptul că,
în vreme ce atât terapia cognitivă, cât şi cea comportamentală s-au dovedit la fel de eficiente în format
individual, terapia comportamentală a fost superioară terapiei cognitive în format de grup (Whittal,
Robichaud, Thordarson şi McLean, 2008).
Rezultatele studiilor privind implicarea terapeutului în expunere şi implicarea familiei în terapie
sunt neconcludente. Unele studii indică faptul că expunerea ghidată de terapeut este mai eficientă decât
expunerea autodirecţionată (Abramowitz, 1996) şi că implicarea familiei în terapie este benefică (Mehta,
1990), dar alte studii arată că nici expunerea coordonată de către terapeut (Emmelkamp şi van Kraanen,
1977; Lovell şi colab., 2006; Marks şi colab., 1988) şi nici implicarea familiei în terapie (Emmelkamp
şi colab., 1990) nu ar aduce beneficii suplimentare. Deşi rezultatele referitoare la implicarea familiei
sunt echivoce, implicarea familiei poate constitui o recomandare clinică în tratamentul copiilor şi
adolescenţilor, în cazurile în care membrii familiei sunt implicaţi în ritualurile pacientului şi în culturile
în care implicarea familiei în terapie este considerată avantajoasă.
Folosirea tratamentului medicamentos

Clomipramina (Anafranil) şi toţi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt
medicamente aprobate de FDA pentru tratamentul TOC. Cea mai temeinic analizată dintre toate
medicaţiile folosite pentru ameliorarea simptomatologiei TOC a fost clomipramina, un antidepresiv
triciclic care acţionează asupra serotoninei. Clomipramina s-a dovedit în repetate rânduri mai eficientă
decât tratamentul placebo, producând ameliorări moderate până la semnificative pentru 51-60% dintre
pacienţi. Alte antidepresive triciclice s-au dovedit a avea efecte minime (Foa şi Kozak, 1997). Studii
recente au evidenţiat eficienţa unor ISRS cum ar fi fluoxetină (Prozac), fluvoxamină (Luvox) şi sertralină
(Zoloft), precum şi un inhibitor al recaptării serotoninei-norepinefrinei: venlafaxina (Effexor).
Studiile care compară diverse ISRS cu venlafaxina sugerează că acestea au niveluri similare de
eficacitate (Bergeron şi colab., 2002; Denys, van der Wee, van Megen şi Westenberg, 2003). La fel, studiile
comparative dintre ISRS şi clomipramină au evidenţiat diferenţe nesemnificative (Albert, Aguglia, Maina
şi Bogetto, 2002; Mundo, Maina şi Uslenghi, 2000; Mundo, Rouillon, Figuera şi Stigler, 2001), sugerând
faptul că ambele tipuri de medicamente ar avea aceeaşi eficacitate (Nathan şi Gorman, 2007).
în general, dozajul terapeutic pentru TOC tinde să fie mai ridicat decât acela folosit pentru alte
tulburări anxioase şi pentru depresie, iar răspunsul terapeutic se va vedea abia după 8-10 săptămâni de
la începerea administrării (Nathan şi Gorman, 2007). Aproximativ 60% dintre pacienţi răspund la ISRS,
deşi efectele sunt moderate (Greist, 1990a, 1990b; Greist, Jefferson, Kobak, Katzelnick şi Serlin, 1995).
în general, pacienţii cu TOC nu răspund la tratamentul medicamentos placebo. De asemenea, simptomele
tind să revină după întreruperea medicaţiei la aproximativ 95% dintre pacienţi (Catapano şi colab., 2006;
Dougherty, Rauch şi Jenike, 2007; Pato, Zohar-Kadouch, Zohar şi Murphy, 1988), deşi câteva studii
recente sugerează faptul că ratele recidivelor ar fi mai scăzute în rândul pacienţilor trataţi cu ISRS decât
se crezuse iniţial (Nathan şi Gorman, 2007).
în cazul în care simptomele nu s-au ameliorat complet şi un anumit subgrup nu răspunde la
tratamentul cu ISRS, se poate apela la alte medicamente, cum ar fi haloperidol (Haldol), risperidonă
(Risperdal), clonazepam (Klonopin), agonişti ai glutamatului sau litiu ori dopamină, pentru a potenţa
efectele tratamentului sau pentru a-i trata pe acei pacienţi care nu răspund la medicaţia de primă linie
(Hollander şi colab., 2008; Nathan şi Gorman, 2007; Wilhelm şi colab., 2008). De exemplu, venlafaxina
şi doze mici de dopamină s-au dovedit eficace în cazul pacienţilor care nu au răspuns la medicaţia de
primă linie (Hollander şi colab., 2003; Nathan şi Gorman, 2007).
Terapia cognitiv-comportamentală versus medicaţie

Studiile care au comparat efectele terapiei comportamentale cu cele ale tratamentului cu
clomipramină au evidenţiat în repetate rânduri efectul similar ori superior al intervenţiei comportamentale,
în funcţie de rezultatul luat în considerare şi de design-ul studiului (Foa, Liebowitz şi colab., 2005; Pediatric
OCD Study Treatment Team, 2004). Completarea terapiei comportamentale cu medicaţie îmbunătăţeşte
complianţa pacientului şi are efecte pozitive pe termen scurt (Cottraux şi colab., 1990; Marks şi colab.,
1980). Dar această ameliorare dispare în momentul în care tratamentul medicamentos este întrerupt
(Marks şi colab., 1988). Unele studii sugerează că asocierea medicaţiei cu terapia comportamentală ar
avea un efect mai puternic atunci când nu se foloseşte expunerea intensivă (Foa, Franklin şi Moser,
2002). De asemenea, efectele terapiei comportamentale par să vizeze în mod specific simptomele TOC,
spre deosebire de tratamentul medicamentos şi de terapia cognitivă, acestea din urmă contribuind şi la
ameliorarea simptomelor depresiei în cazul pacienţilor cu TOC (van Balkom şi colab., 1998). Terapiile
combinate s-au dovedit mai eficiente în reducerea obsesiilor şi a depresiei decât terapia comportamentală
singură, dar au efecte similare cu ale terapiei comportamentale în ceea ce priveşte reducerea compulsiilor
(Hohagen şi colab., 1998).
Şi studiile mai recente au condus la rezultate neconcludente. în urma unui studiu randomizat,
desfăşurat în mai multe centre, care a avut ca grup de control o intervenţie placebo şi în care s-a comparat
eficacitatea relativă şi combinată a terapiei comportamentale şi a tratamentului cu clomipramină s-a
constatat că terapiile active au avut rezultate mai bune decât placebo, că terapia comportamentală a avut
efecte superioare tratamentului medicamentos cu clomipramină, că o combinaţie a celor două nu a fost
mai eficientă decât terapia comportamentală administrată singură şi că rata recidivelor au fost mai ridicată
în rândul pacienţilor trataţi doar cu clomipramină (Foa, Liebowitz şi colab., 2005). Dar dat fiind faptul
că efectele terapeutice ale clomipraminei se evidenţiază la mult timp după încheierea etapei intensive a
terapiei comportamentale, nu s-au putut evalua efectele aditive reale ale asocierii clomipraminei cu terapia
comportamentală. într-un alt studiu, s-a constatat că tratamentul combinat a fost superior monoterapiei,
deşi s-au observat diferenţe între locaţii (Pediatric OCD Treatment Study Team, 2004). Deşi avantajele pe
care le prezintă combinarea tratamentelor nu sunt clare încă şi este nevoie de mai multe cercetări în acest
domeniu, terapiile combinate nu par să afecteze eficienţa tratamentului şi sunt folosite frecvent în practica
clinică, în ciuda dovezilor neconcludente obţinute până acum (Franklin şi Foa, 2008).
Studii de eficacitate asupra tratamentelor cognitiv-comportamentale

Terapia cognitiv-comportamentală şi-a dovedit eficacitatea şi în mediile clinice reale. De regulă,
studiile de eficacitate nu sunt la fel de riguros controlate ca acelea de eficienţă; aceasta înseamnă că
uneori terapeuţii pot să aibă mai puţină pregătire, pacienţii pot prezenta tulburări comorbide, un grad mai
ridicat de severitate a bolii şi un istoric de tratamente eşuate. Cu toate acestea, studiile privind eficacitatea
intervenţiilor cognitive şi comportamentale pentru TOC au demonstrat ameliorări similare sau doar
uşor mai reduse comparativ cu cele observate în studiile de eficienţă controlate, randomizate (Franklin,
Abramowitz, Kozak, Levitt şi Foa, 2000; Friedman şi colab., 2003; Kirk, 1983; Warren şi Thomas, 2001),
sugerând faptul că rezultatele studiilor de eficienţă pot fi generalizate la mediile clinice.

Pachetul de intervenţie descris în acest capitol pune accentul pe restructurare cognitivă şi expunere
cu prevenirea răspunsului. în cadrul şedinţelor iniţiale, care îi ajută pe pacienţi să se familiarizeze cu
terapia şi să îşi dezvolte şi să îşi menţină motivaţia, tehnicile cognitive oferă informaţii corective despre
TOC şi îi ajută pe pacienţi să îşi depăşească ruşinea asociată tulburării. Strategiile cognitive vizează în
primul rând distresul asociat obsesiilor şi impulsul de a le neutraliza ori de a le anula. în termeni generali,
pacienţii sunt ajutaţi să-şi accepte gândurile obsesive, fără să încerce să le oprească ori să le neutralizeze;
această acceptare conduce la o scădere a sentimentelor de anxietate, vină şi tristeţe asociate gândirii
obsesive, iar cu timpul, inclusiv la reducerea gândurilor obsesive. Prin modificarea schemelor cognitive
referitoare la pericol şi responsabilitate personală exagerată, restructurarea cognitivă îi ajută pe pacienţi
să îşi dea seama că nu sunt responsabili pentru propriile gânduri obsesive şi că acestea nu reprezintă
un pericol şi nu e necesar să fie puse în practică. Tehnicile cognitive sunt utile şi pentru identificarea
stimulilor anxiogeni care pot exacerba simptomele TOC; în plus, prin reducerea evaluărilor exagerate ale
pericolului, responsabilităţii personale şi a altor elemente similare, tehnicile cognitive sporesc şansele ca
pacienţii să se angajeze în expunere cu prevenirea răspunsului.
Expunerea vizează gândurile obsesive şi distresul indus de acestea şi urmăreşte modificarea
evaluărilor eronate ale pericolului, oferind informaţii care le infirmă şi promovând în felul acesta
habituarea (Franklin şi Foa, 2008). Expunerea slăbeşte legătura dintre gânduri şi distres, astfel încât
pacientul să poată să tolereze distresul asociat cu experienţa gândurilor lor obsesive. Atunci când pacienţii
pot să se gândească la propriile temeri până la ultima consecinţă, fără să mai încerce să le suprime, îşi
dau seama în timp că pericolul perceput nu apare; drept unnare, frecvenţa gândurilor va scădea în mod
considerabil. Strategia de prevenire a răspunsului vizează direct compulsiile pacientului. Pacienţii sunt
învăţaţi să reducă şi în cele din urmă să elimine comportamentele compulsive, pentru a înţelege faptul
că nivelul anxietăţii asociate gândurilor obsesive se reduce fără efectuarea acestor comportamente, iar că
obsesiile se reduc în mod natural.
Pachetul de intervenţie pe care vi-1 propunem este structurat pe 20 de şedinţe de intervenţie, inclusiv
etapa de evaluare. Majoritatea şedinţelor au o durată de 45 de minute, în afară de primele câteva şedinţe
de expunere, care durează 90 de minute. în acest pachet de intervenţie, perioada de timp petrecută de
terapeut cu pacientul este puţin mai redusă decât în studiile investigate de Foa şi Kozak (1997). Cu toate
acestea, în cazul pacienţilor cu simptomatologie uşoară spre moderată, un număr de 20 de şedinţe este
de obicei suficient pentru a obţine rezultate pozitive. Pacienţii cu simptomatologie severă ar putea avea
nevoie de un tratament mai lung.
în tabelul 8.2. vă prezentăm planul general de intervenţie pentru TOC.
Evaluarea
Printre scopurile evaluării se numără: diagnosticul diferenţial, evaluarea tulburărilor comorbide
care ar putea necesita intervenţie anterioară sau complementară, investigarea motivaţiei pacientului pentru
terapie, stabilirea unui nivel de referinţă al distresului şi al deficitelor pe care le prezintă pacientul - în
funcţie de care se va determina progresul intervenţiei - şi identificarea obsesiilor specifice, a ritualurilor
şi a situaţiilor evitate care vor deveni ţinta intervenţiei.
TABELUL 8.2. Plan general de intervenţie p en tru tu lb u ra re a obsesiv-com pulsivă
• Evaluare
• Creşterea motivaţiei
o Expunere
o Prevenirea răspunsului
• Finalizarea intervenţiei şi prevenirea recidivei

Există mai multe instrumente standardizate utile pentru evaluarea pacienţilor cu TOC. Interviurile
clinice structurate, cum ar fi SCID (First şi colab., 2002) sau ADIS-IV (Brown şi colab., 2005) pot fi
folosite pentru a diagnostica TOC.
Scala Yale-Brown de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive ( Yale-Brown Obsessive Compnlsive
Scale - Y-BOCS; Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Delgado şi colab., 1980; Goodman, Price,
Rasmussen, Mazure, Fleischmann şi colab., 1989) poate fi folosită pentru evaluarea severităţii TOC şi
pentru a monitoriza progresul intervenţiei. Scala Y-BOCS este un instrument de autoevaluare cotat de
către clinician şi alcătuit din 10 itemi care evaluează separat nivelul obsesiilor şi al compulsiilor, stabilind
cât timp petrece pacientul cu ele, nivelul deficitelor sau nivelul de distres pe care îl creează, rezistenţa
pacientului la acestea, precum şi controlul perceput asupra lor. Fiecare item este evaluat între 0 (niciun
fel de simptome) şi 4 (simptome extrem de intense) cu scoruri totale care indică severitatea bolii după
cum urmează: 0-7 (formă subclinică), 8-15 (uşoară), 16-23 (moderată), 24—31 (severă), şi 32-40 foarte
severă).
Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory
- MOCI; Hodgson şi Rachman, 1977) este un instrument de autoevaluare cu subscale pentru verificare,
curăţare, încetinire şi îndoială, precum şi un scor total. MOCI este prezentat în Fişa 8.1. Chestionarul
tulburării obsesiv-compulsve (OCQ) este o listă de simptome pe care am realizat-o pentru evaluarea
pacienţilor noştri. Răspunsurile pacienţilor la itemi individuali ajută în stabilirea diagnosticului, iar
când scala se readministrează mai târziu, ea poate fi folosită pentru evaluarea progresului terapeutic.
Acest chestionar este prezentat în Fişa 8.2. Fişa 8.3 oferă spaţiu pentru înregistrarea scorurilor la aceste
chestionare şi la bateria de teste iniţiale standard. De asemenea, ea îi permite clinicianului să noteze
informaţii despre folosirea medicaţiei sau a altor substanţe, un istoric al tulburării pacientului (doar la
evaluarea iniţială), informaţii despre progresul intervenţiei (la evaluările ulterioare) şi recomandări pentru
tratament. în sfârşit, pacienţii trebuie să completeze şi fişa standard de evaluare iniţială (Fişa 2.1 din
Capitolul 2).
Ca întotdeauna, însă, principalul instrument de evaluare este interviul clinic. Este nevoie de detalii
despre gândurile obsesive ale pacienţilor, despre ritualurile pe care le efectuează şi situaţiile pe care
le evită. Pentru a facilita demersul terapeutic, se strâng informaţii despre stimuli interni (de exemplu,
senzaţii corporale) şi externi: obiecte (de exemplu, aragazul), situaţii (de exemplu, intrarea într-o toaletă
publică) şi persoane (de exemplu, copiii) care declanşează distresul de tip obsesiv şi impulsul de a-1
neutraliza. Dacă în acest stadiu pacienţii sunt în măsură să verbalizeze ameninţările asociată obsesiilor lor
(de exemplu, „Dacă nu verific aragazul de 15 ori, o să-mi ardă casa.”), atunci acestea trebuie notate, pentru
a-1 ajuta pe terapeut să aleagă strategiile terapeutice adecvate. De exemplu, expunerea în imaginar nu este
recomandată pentru pacienţii care nu pot să exprime consecinţele de care se tem nici după ce s-au folosit
strategii cognitive pentru identificarea lor. De asemenea, trebuie investigat modul în care simptomele
pacientului interferează cu funcţionarea cotidiană, precum şi istoricul şi traseul simptomatologiei.
Adesea, pacienţii sunt reticenţi în ce ceea priveşte dezvăluirea obsesiilor lor. Din cauză că aceste
gânduri intruzive le provoacă atât de mult distres, ei presupun că dacă îşi dezvăluie obsesiile, ceilalţi vor
reacţiona cu dezgust sau îi vor condamna. Unii pacienţi se tem chiar că vor fi internaţi împotriva voinţei
lor sau că li se vor lua copiii de sub tutelă, dacă îşi divulgă obsesiile. Normalizarea acestor gânduri
obsesive îi ajută adesea pe pacienţi să discute mai deschis. Printre tehnicile utile în aceste demers sunt:
(1) informarea pacientului în legătură cu faptul că, potrivit cercetărilor, este normal să avem unele obsesii,
şi că majoritatea persoanelor au ocazional anumite gânduri pe care nu le pot controla şi care îi supără; (2)
explicarea faptului că gândurile obsesive sunt un simptom al TOC, că pacienţii nu le pot controla şi ele
nu reflectă valorile lor personale, precum şi faptul că discutarea acestor gânduri obsesive nu va duce la
materializarea lor; (3) terapeutul poate da exemple de gânduri obsesive relatate de alţi pacienţi şi poate
întreba pacientul în cauză dacă a avut gânduri asemănătoare; şi (4) informarea pacientului în legătură cu
faptul că majoritatea oamenilor sunt incomodaţi de gândurile care contravin sistemului lor de valori, iar
faptul că aceste gânduri îl deranjează înseamnă că probabilitatea de a acţiona în acest sens este mai mică
(nu mai mare). Dacă în această etapă pacienţii nu reuşesc să vorbească despre gândurile obsesive fără a
se angaja în ritualurile de neutralizare, li se va permite să facă acest lucru pentru a facilita procesul de
evaluare.
De asemenea, este foarte important să investigaţi dacă pacienţii îşi dau seama că obsesiile lor sunt
într-o oarecare măsură nerealiste. Uneori este util să-i întrebaţi în ce măsură cred că obsesiile lor s-ar
adeveri dacă nu s-ar afla în situaţia care le provoacă teama —de exemplu, „Atunci când nu sunteţi într-o
toaletă publică, în ce măsură credeţi că vă veţi contamina cu SIDA atingând un robinet?”. Pe de altă parte,
pacienţii pot fi întrebaţi în ce măsură cred că este posibil să li se întâmple altor persoane evenimentul de
care lor le este frică.
Dacă pacienţii nu reuşesc să-şi dea seama că fricile lor sunt exagerate, acesta poate fi semnul
„supraevaluării” importanţei gândurilor. în cazul acestor pacienţi, expunerea cu prevenirea răspunsului nu
are efectul scontat. în consecinţă, înainte de a începe intervenţia propriu-zisă pentru TOC, se recomandă
folosirea tehnicilor cognitive pentru reducerea gradului de convingere în fricile obsesive (Steketee, 1993).
O altă sursă importantă de informaţie provine din automonitorizarea pacientului. După şedinţele
iniţiale, pacienţii sunt îndemnaţi să îşi monitorizeze zilnic gândurile obsesive, ritualurile şi situaţiile pe
care le evită în viaţa de zi cu zi. Automonitorizarea oferă informaţii detaliate care poate au fost omise în
cadrul evaluării iniţiale şi care pot fi folosite apoi ca nivel de referinţă pentru monitorizarea progresului
intervenţiei. Automonitorizarea este şi o formă preliminară de intervenţie care poate ameliora oarecum
simptomatologia pacientului. Fişa 8.4 este o fişă de automonitorizare a obsesiilor şi ritualurilor.

Deşi TOC poate fi tratată în mod eficient fără tratament medicamentos, toţi pacienţii trebuie să
fie informaţi în legătură cu această opţiune ca parte a terapiei. Antidepresivele care acţionează la nivelul
serotoninei (de exemplu, Prozac, Zoloft, Clomipramina) s-au dovedit cele mai benefice, iar dozajele
terapeutice pentru TOC sunt mai ridicate decât cele folosite pentru alte tulburări anxioase şi depresive.
Majoritatea antidepresivelor triciclice sunt ineficiente. în orice caz, tratamentul medicamentos nu trebuie
să excludă folosirea terapiei cognitiv-comportamentale.
După comunicarea diagnosticului, pacientul trebuie informat în legătură cu modelul cognitiv-
comportamental al TOC şi i se va prezenta logica tratamentului. Faptul că primeşte o explicaţie pentru
tulburare combate demoralizarea şi creşte motivaţia pacientului pentru implicarea în intervenţie. Fişa
8.5 conţine informaţii despre TOC şi poate fi oferită pacientului pentru lectură. De asemenea, îi puteţi
oferi pacientului şi fişa cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1 din
Capitolul 10). Vă recomandăm să le oferiţi pacienţilor spre lectură volume care conţin informaţii despre
TOC, cum ar fi Anxiety Free de Leahy (2009) Stop Obsessing! de Foa şi Wilson (2001) sau When Once
Is Not Enough de Steketee şi White (1990).
în cadrul procesului de educare a pacientului trebuie evidenţiate câteva aspecte cheie: (1) este
absolut normal ca, din când în când, să avem gânduri intruzive neplăcute, (2) strategiile la care apelează
pacienţii în mod curent (încercarea de a evita gândurile obsesive sau de a le neutraliza prin ritualuri)
agravează de fapt anxietatea şi (3) dacă îşi permit să aibă gândurile obsesive fără a efectua ritualurile,
aceasta va conduce la o scădere naturală a anxietăţii şi va reduce frecvenţa gândurilor respective şi a
impulsurilor de a efectua ritualurile. Pacienţii trebuie informaţi că intervenţiile cognitiv-comportamentale
induc o ameliorare semnificativă a simptomatologiei TOC şi îmbunătăţesc în mod substanţial calitatea
vieţii pentru majoritatea pacienţilor, dar de regulă rămân anumite simptome reziduale sau un risc de
reapariţie a simptomatologiei în perioade de stres mai intens. Aceste informaţii oferă speranţă şi în acelaşi
timp stabilesc reperele unor aşteptări realiste faţă de efectele intervenţiei.
Creşterea motivaţiei
Intervenţia cognitiv-comportamentală pentru ameliorarea simptomatologiei TOC este un demers
destul de dificil, necesitând alocarea unei perioade de timp destul de lungi şi capacitatea de a tolera
niveluri considerabile de anxietate. Renunţarea prematură la intervenţie şi noncomplianţa sunt probleme

frecvent întâlnite şi cauzele principale pentru eşecul terapiei. Din acest motiv, este imperativ să dezvoltaţi
o motivaţie puternică înainte de a începe tehnicile de expunere şi prevenire a răspunsului. In cazul în care
nivelul motivaţiei este la început scăzut, se va aloca o perioadă suplimentară de timp pentru această etapă.
Pacienţii pot fi rugaţi să alcătuiască o listă cu avantajele şi dezavantajele pe care le prezintă tratamentul.
Printre avantaje, ar trebui incluse angajarea în activităţi noi în intervalul de timp pe care momentan îl
petrec cu efectuarea ritualurilor, reducerea nivelului de anxietate şi îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale
şi a funcţionării profesionale. Printre dezavantaje, se pot preconiza probleme de relaţionare în familie,
confruntarea cu situaţii şi decizii noi cu care, momentan, pacientul nu se confruntă, fiind preocupat de
obsesiile sale şi de efectuarea compulsiilor. Este nevoie de întrebări alese cu atenţie pentru a-1 ajuta pe
pacient să alcătuiască o listă completă cu avantajele şi dezavantajele pe care le prezintă tratamentul;
totodată, ar trebui abordate convingerile eronate asociate (de exemplu, „Ritualurile mă ajută, fiindcă
altfel aş suferi o cădere nervoasă.”), astfel încât pacientul să cântărească avantajele şi dezavantajele reale
şi apoi (în mod ideal) să decidă începerea terapiei. în cazul în care motivaţia pacientului vi se pare încă
insuficientă în urma acestor proceduri, este recomandabil să îi sugeraţi pacientului să încerce intervenţii
alternative, cum ar fi tratamentul medicamentos, fie ca terapie de sine stătătoare, fie cu scopul de a-i spori
motivaţia pentru a urma intervenţia cognitiv-comportamentală în viitor.
Obiectivul predominant al tehnicilor cognitive pentru tratamentul TOC este acela de a diminua
distresul asociat obsesiilor (şi impulsului de a le neutraliza ori anula), prin combaterea evaluărilor
exagerate referitoare la ameninţare şi responsabilitate. în acelaşi timp, strategiile cognitive identifică
factorii de stres declanşatori care pot exacerba simptomele TOC sau care conduc la revenirea acestora,
în plus, prin reducerea ameninţării asociate obsesiilor, pe lângă faptul că reduc obsesiile şi compulsiile,
strategiile cognitive sporesc şansele ca pacienţii să se angajeze în mod sistematic în tehnica de expunere
cu prevenţia răspunsului. în consecinţă, este preferabil ca strategiile cognitive să preceadă expunerea în
intervenţie, mai ales în sistem ambulator, unde tratamentul intensiv, comprimat nu este fezabil pentru
majoritatea clinicienilor şi a pacienţilor.
Aşa cum am arătat mai devreme, modelul cognitiv sugerează că persoanele cu TOC dezvoltă
obsesii intruzive repetitive, deoarece prezintă gânduri disfuncţionale eronate (de exemplu, „Gândul meu
obsesiv se va adeveri.” sau „Sunt o persoană rea pentru că am această obsesie.”), ca urmare a apariţiei
iniţiale a unor obsesii intruzive, spontane, dar normale (Rachman şi de Silva, 1978). Aceste gânduri
automate secundare se bazează pe asumpţii şi convingeri centrale referitoare la pericol, responsabilitate
personală şi autoculpabilizare, precum şi un nivel ridicat de perfecţionism, inflexibilitate, rigiditate morală,
superstiţii, incertitudine şi îndoială. Drept rezultat, atunci când sunt declanşate aceste gânduri automate,
ele induc anxietate şi sentimente de vină şi tristeţe care, la rândul lor, provoacă impulsul de adoptare
a comportamentului ritualic. Compulsiile sau ritualurile sunt realizate pentru a neutraliza ori pentru a
elimina ameninţarea percepută la nivelul obsesiilor şi creează imediat o senzaţie de uşurare în momentul
în care sunt efectuate. în mod paradoxal, efectuarea compulsiilor întăreşte convingerile pacientului cum
că obsesiile sunt periculoase şi trebuie evitate, perpetuând în felul acesta ciclul obsesiv-compulsiv.
Pacienţii învaţă să conştientizeze gândurile automate înregistrându-le în momentul în care apar. Ei
sunt rugaţi să noteze orice fel de gânduri care urmează imediat după obsesiile obsesionale, care preced
impulsul de a realiza ritualul sau care apar în momente de anxietate sporită. în plus, pacienţii sunt rugaţi
să noteze situaţiile exacte în care se declanşează gândurile, să descrie şi să evalueze nivelul anxietăţii
pe care o resimt în acele momente sau alte emoţii negative pe care le provoacă gândurile respective; de
asemenea, ei sunt rugaţi să descrie şi să estimeze gradul lor de încredere în gândurile automate secundare,
atunci când acestea sunt declanşate. în sfârşit, pacienţii sunt rugaţi să noteze comportamentele de evitare
sau de tip ritualic pe care le realizează drept răspuns la obsesii. înregistrarea gândurilor îi ajută pe pacienţi
să se distanţeze de ele şi să observe impactul pe care îl au asupra dispoziţiei şi a comportamentului lor.
S-a constatat că procesul de monitorizare în sine reduce impactul obsesiilor şi al gândurilor automate,
deoarece pacienţii învaţă să le abordeze sistematic ca fiind doar gânduri, nu vestitori ai nenorocirii (vezi
Tabelul 8.1)
După ce pacienţii reuşesc să devină conştienţi de gândurile lor automate, învaţă să le observe în mod
sistematic atunci când apar şi înţeleg impactul acestora asupra dispoziţiei afective şi a comportamentului
lor, începe etapa următoare a restructurării cognitive. în această etapă, terapeutul îl ajută pe pacient
să combată gândurile respective folosind una sau mai multe dintre următoarele strategii: (1) să ia în
considerare explicaţii mai puţin ameninţătoare privind apariţia obsesiilor, (2) să examineze dovezile
obiective care ar susţine gândurile respective, (3) să estimeze corect cele mai grave rezultate şi abilităţile
lui de a le face faţă dacă va fi cazul, (4) să îşi formeze stiluri de gândire mai constructive şi (5) să perceapă
situaţia din perspectiva unui observator obiectiv. Aceste strategii urmăresc acelaşi scop, şi anume acela
de a-i ajuta pe pacienţi să abordeze o perspectivă mai largă şi mai echilibrată referitoare la evaluările
exagerate legate de pericol, responsabilitate personală, autoculpabilizare şi altele.
Printr-un proces de descoperire dirijată, terapeutul foloseşte aceste strategii pentru a-i ajuta mai
departe pe pacienţi să recunoască faptul că obsesiile lor sunt experienţe normale, împărtăşite de majoritatea
oamenilor, şi să accepte că atât obsesiile intruzive, cât şi gândurile automate sunt doar gânduri şi că ele nu
reprezintă realitatea prezentă sau viitoare. Ei învaţă că obsesiile nu reflectă propriile lor sisteme de valori
şi nu semnalează niciun fel de pericol iminent. Restructurarea cognitivă îi ajută pe pacienţi să îşi accepte
obsesiile intruzive fără să caute să le neutralizeze şi, de asemenea, să îşi combată gândurile automate
secundare, precum şi asumpţiile şi schemele cognitive pe care ele se întemeiază. Pacienţii sunt ajutaţi să
estimeze corect pericolul, să îşi reducă senzaţia generalizată de responsabilitate personală şi să îşi asume
riscuri calculate, să vadă că pot tolera emoţiile negative, precum şi rezultatele imperfecte, ambiguitatea,
incertitudinea şi îndoiala. „Conştiinţa” lor exagerat de sensibilă este „călită”, iar, de asemenea, tendinţa
de a face confuzia între gânduri şi acţiuni este modificată.
în mod specific, pacienţii ajung să înţeleagă că: (1) obsesiile nu sunt primejdioase în sine, pentru
ei ori pentru ceilalţi şi că neutralizarea lor nu va preveni pericolul, (2) gândurile nu trebuie confundate
cu acţiunile, (3) nu e nevoie să controleze obsesiile, (4) obsesiile nu sunt un semn de imoralitate, (5) este
puţin probabil să li se întâmple ceva rău (ei doar se îngrijorează că li se va întâmpla), (6) nu este nevoie
să fie competenţi în absolut toate aspectele vieţii lor şi (7) sunt în stare să facă faţă anxietăţii asociate
obsesiilor cu care se confruntă (Salkovskis, 1985; vezi Tabelul 8.1).
Asumpţiile legate de pericolul inerent pe care îl reprezintă gândurile obsesive pot fi schimbate în
mai multe moduri. Pacienţii vor avea mai puţine gânduri intruzive după ce află că marea majoritate a
oamenilor au gânduri similare cu ale persoanelor suferind de TOC. Terapeutul poate discuta cu pacientul
despre anumite avantaje pe care le prezintă gândurile intruzive - de exemplu, ideile creative ori fanteziile
- menţionând în acelaşi timp faptul că este greu să inhibăm anumite gânduri, iar pe altele să le acceptăm.
Temerile legate de evenimente catastrofice pot fi contracarate rugându-i pe pacienţi să compare
estimarea pe care o fac în legătură cu riscul la care sunt expuşi cu frecvenţa cu care evenimentul temut se
întâmplă în mod real. De exemplu, un pacient care declară iniţial că şansele ca el să lovească un pieton
în drumul său cu maşina spre serviciu sunt de 70% va fi întrebat dacă 7 din 10 oameni au asemenea
accidente în fiecare dimineaţă. Atunci când pacienţii nu cunosc statisticile privind probabilitatea cu care
se pot produce evenimentele temute, cum ar fi prăbuşirea unui avion, terapeutul trebuie să-i îndemne să
se informeze. Van Oppen şi Arntz (1994) recomandă ca pacientul să noteze întâi probabilitatea estimată
de el pentru fiecare eveniment din lanţul de episoade care ar conduce la rezultatul temut, iar apoi să
calculeze probabilitatea cumulată. De exemplu, dacă sunt şase etape între a uita să scoată prăjitorul de
pâine din priză şi incendierea casei (adică prăjitorul ia foc, focul se extinde, alarma pentru incendiu nu
funcţionează, nimeni nu simte mirosul de fum etc.) şi fiecare etapă prezintă o probabilitate de 10%, atunci
probabilitatea cumulată este de una la un milion.
Şi experimentele comportamentale sunt utile. Terapeutul poate să-i îndemne pe pacienţii care se tem
că gândurile lor obsesive vor provoca o catastrofa sau că îi vor determina să comită fapte inacceptabile să
încerce să determine o acţiune doar gândindu-se la ea - de exemplu, „încercaţi ca prin puterea gândurilor
să vă provocaţi moartea chiar acum.” . De asemenea, poate să le ceară să exerseze evitarea şi neutralizarea
gândurilor obsesive în anumite zile şi în alte zile să se lase în voia lor, urmărind cât de des apar aceste
gânduri şi cât distres le induc în zilele diferite. Aceasta îi va ajuta să realizeze faptul că evitarea şi
neutralizarea nu fac decât să le înrăutăţească obsesiile (Salkovskis şi Kirk, 1997).
Convingerile legate de responsabilitatea personală pot fi contracarate folosind mai multe tehnici. De
exemplu, pacienţii sunt rugaţi să reprezinte prin segmentele dintr-un grafic circular câtă responsabilitate
revine fiecăreia dintre părţi. Dacă vor completa întâi segmentele reprezentând responsabilitatea tuturor
celorlalţi, vor observa că rămâne în general un segment foarte mic pentru ei. Şi tehnica dublului standard
poate fi utilă. De exemplu, dacă o femeie crede că va fi considerată răspunzătoare pentru moartea mamei
sale dacă aceasta îşi pierde viaţa într-un accident de avion imediat după ce s-au certat, ea poate fi întrebată
ce i-ar spune unei prietene aflate într-o situaţie similară.
In stadiile mai avansate ale intervenţiei se poate folosi restructurarea cognitivă pentru a-i ajuta pe
pacienţi să facă faţă surselor de stres sau anxietate care ar putea declanşa simptomele TOC sau o recădere.
Aceasta îi ajută, în acelaşi timp, să învingă anxietatea asociată problemelor de viaţă pe care înainte le-au
evitat sau amânat din pricina simptomelor obsesiv-compulsive.
Expunerea
Scopul expunerii constă în slăbirea asocierii dintre gândurile obsesive şi distresul emoţional.
Pacienţii sunt ajutaţi să înţeleagă că, dacă îşi permit să stea cu aceste gânduri obsesive şi să se confrunte
cu stimulii care declanşează disconfortul obsesiv, fără a încerca să evite sau să neutralizeze gândurile
şi stimulii prin practicarea diverselor ritualuri, anxietatea lor va scădea treptat, iar acelaşi lucru se va
întâmpla şi cu obsesiile lor; de aceea, expunerea este folosită în combinaţie cu prevenirea răspunsului.
Conform modelului bifactorial de condiţionare al lui Mowrer (1939), obsesiile creează anxietate
ca rezultat al asocierii lor iniţiale cu stimuli care în mod normal declanşează anxietate (condiţionare
clasică). Urmând acelaşi proces, imaginile, obiectele, situaţiile şi persoanele care ajung să fie asociate cu
obsesiile încep să producă şi ele anxietate. De aceea, în abordarea comportamentală clasică a intervenţiei
se subliniază importanţa confruntării sistematice şi repetate a obsesiilor şi a multitudinii de stimuli
asociaţi lor, fără a apela la evitare sau la ritualuri de neutralizare, până când distresul pe care îl induc se
diminuează. S-a crezut că mecanismul prin care se reduce ameninţarea asociată obsesiei este extincţia
asocierii sau habituarea cu frica. Cu toate acestea, având în vedere faptul că habituarea realizată în
cadrul şedinţei de terapie este slab corelată cu reducerea simptomelor fricii pe termen lung, s-a avansat
recent o formulare alternativă - aceea că expunerea acţionează prin modificarea evaluărilor cognitive ale
pacienţilor (Franklin şi Foa, 2008).
Prima etapă a expunerii constă în alcătuirea unei ierarhii cu gândurile obsesive ale pacientului.
Acest lucru se realizează prin adunarea tuturor gândurilor care au reieşit în urma evaluării realizate prin
interviul clinic şi în urma automonitorizării (Fişa 8.4) şi ordonarea lor pe baza nivelurilor de anxietate
resimţite de pacient în fiecare caz în parte. în acest sens, de obicei se folosesc unităţile subiective de
distres (de la 0 la 10). în continuare, aceste gânduri sunt ordonate începând cu cele mai puţin anxiogene
şi terminând cu cele care induc nivelurile cele mai ridicate de anxietate. Apoi se alcătuieşte o a doua
ierarhie, conţinând obiectele (de exemplu, tomberoane), situaţiile, oamenii (de exemplu, partenerul de
cuplu) şi stimulii interni (de exemplu, imaginea lui Dumnezeu) care au devenit asociate cu obsesiile şi
sunt evitate de pacient. în fişele 8.6. şi 8.7 cuprind ierarhiile pe care trebuie să le alcătuiască pacienţii cu
TOC .
La unii dintre pacienţi, ierarhia temerilor obsesive (Fişa 8.6) poate fi foarte diferită de ierarhia
cuprinzând situaţiile, obiectele şi alte elemente evitate (Fişa 8.7). în astfel de cazuri, expunerea trebuie să
înceapă cu gândurile obsesive, la care se vor adăuga pe parcurs situaţiile şi obiectele evitate, fie în cadrul
şedinţei, fie ca temă de casă. în alte cazuri, este destul de dificil de diferenţiat între temerile obsesive şi
stimulii care induc anxietatea. De exemplu, în cazul unui pacient căruia îi este teamă de contaminarea cu
produse chimice şi care evită să meargă la magazin, expunerea poate consta în a-1 trimite la cumpărături,
cerându-i să cumpere detergenţi. Aceasta va activa frica pacientului de contaminare; astfel, expunerea la
situaţia anxiogenă şi la gândul obsesiv este simultană.
După alcătuirea ierarhiilor fricii, se poate începe expunerea. La început, pacientul este expus la
itemul cel mai puţin anxiogen de pe listă, în prezenţa terapeutului, fie în cabinetul acestuia, fie într-o
situaţie reală. Pe parcursul expunerii, pacientul este rugat să-şi evalueze din 5 în 5 minute nivelul de distres
resimţit pe o scală a unităţilor subiective de la 0 la 10. Expunerea este continuată până când nivelul de
anxietate al pacientului scade semnificativ, în mod ideal până la nivelul iniţial (dinainte de expunere) sau
cel puţin la jumătate. Primele şedinţe de expunere trebuie programate să dureze 90 de minute, deoarece
s-ar putea să dureze o oră sau chiar mai mult până când scade anxietatea, mai ales în şedinţele iniţiale.
Deşi habituarea în cadrul şedinţei nu mai este considerată esenţială pentru succesul intervenţiei (vezi
Barlow, 2008, pentru o trecere în revistă), se recomandă totuşi reducerea anxietăţii la cel mai scăzut
nivel posibil. Cu toate acestea, studiile recente indică faptul că expunerea repetată, mai degrabă decât
durata fiecărei expuneri, este ingredientul esenţial care asigură reducerea temerilor şi a simptomelor. In
continuare, pacientul va fi îndemnat să continue expunerea zilnic ca temă de casă, până când anxietatea
se reduce aproape total. După ce pacientul a ajuns să se descurce cu primul element al ierarhiei, se va
trece Ia expunerea la următorul. Pentru ca expunerea să aibă succes, pacienţii trebuie să se confrunte în
mod repetat cu itemii de la nivelul cel mai înalt al ierarhiei înainte de încheierea intervenţiei. Puteţi găsi
instrucţiuni detaliate pentru expunere în Capitolul 9 al volumului de faţă. Fişele 9.1 şi 9.2 din Capitolul 9
se pot folosi ca formulare pentru înregistrarea exerciţiilor de expunere realizate ca temă de casă.
Unele obsesii se pot aborda mai eficient prin expunere în imaginar; acest lucru este valabil în cazul
în care pacientului îi este frică de o catastrofa (de exemplu, îi este teamă că unul dintre membrii familiei
va fi ucis) sau se teme că va comite un act inacceptabil (de exemplu, să omoare un copil). In astfel de
situaţii, se poate crea un scenariu în care temerile cele mai sumbre ale pacientului se adeveresc. Scenariul
se realizează cel mai uşor folosind conţinutul obsesiei respective, dar se poate apela şi la alte modalităţi
de reprezentare (film, fotografii etc.) care vor declanşa imaginea respectivă. Această scenă narativă sau
reprezentarea sa va fi introdusă apoi în şedinţa de terapie şi pacientul va fi ajutat să o vizualizeze în
mod repetat, până când anxietatea asociată imaginii se reduce în mod substanţial. Pentru a ne asigura că
expunerea Ia imagine va fi repetată şi se va generaliza în viaţa reală, pacientul va trebui să se confrunte
cu ea între şedinţele de terapie. Expunerea în imaginar realizată în cadrul şedinţei de terapie poate fi
înregistrată, astfel încât pacientul să o asculte acasă, până când anxietatea asociată imaginii se diminuează.
Decizia de a trece la imaginea următoare din ierarhie se va lua după ce se constată că nivelul anxietăţii
iniţiale este minim în cel puţin două şedinţe consecutive. Pentru a asigura succesul expunerii, pacienţii
trebuie confruntaţi cu imaginile obsesive care le induc cea mai mare teamă şi fiecare aspect al imaginii
trebuie receptat în modul cel mai realist posibil. Expunerea în imaginar poate fi folosită pentru a pregăti
expunerea in vivo la alţi stimuli (de exemplu, pacientul îşi imaginează că atinge o toaletă publică înainte
de a o atinge în realitate) şi poate fi încorporată în ierarhia cuprinzând itemii respectivi.
Alte tipuri de obsesii sunt abordate cel mai uşor prin expunerea in vivo. Acest lucru este valabil
mai ales pentru cazurile în care pacientul se teme de o formă de contaminare sau îi este teamă că nu ar
fi efectuat un anumit comportament (de exemplu, se teme că nu a încuiat uşa). Aici, contactul direct al
pacientului cu situaţia anxiogenă - de exemplu, intrarea într-o toaletă publică sau plecarea de acasă fără
a mai verifica dacă a încuiat uşa —va activa în mod eficient teama obsesivă.
Insă este important ca, ori de câte ori este posibil, să includeţi în intervenţie atât expunerea in vivo,
cât şi expunerea în imaginar, deoarece studiile sugerează că această asociere conduce la cele mai bune
rezultate Pacienţii ale căror temeri obsesive pot fi accesate doar prin expunere în imaginar vor fi îndemnaţi
să exerseze expunerea in vivo la situaţiile pe care le evită şi care induc temeri obsesive. De exemplu, o
pacientă care se teme că fiul ei va fi înjunghiat s-ar putea să încerce să elimine imaginea respectivă şi să
evite folosirea cuţitelor la gătit. în acest caz, se poate folosi expunerea în imaginar la scena obsesivă, în
asociere cu expunerea in vivo la folosirea cuţitelor.
Pacienţii ale căror temeri sunt activate prin expunerea in vivo trebuie încurajaţi să îşi imagineze că
temerile lor cele mai mari se adeveresc ca urmare a acţiunii lor. De exemplu, o femeie a cărei expunere
constă în a pleca de acasă fără să verifice dacă a încuiat uşa va fi rugată să spună ce se teme că se va întâmpla
dacă ar lăsa descuiat şi va fi ajutată să se confrunte cu situaţia respectivă în imaginar. De exemplu, poate
să-şi imagineze că un hoţ pătrunde în locuinţă, îi fură toate bunurile de valoare şi incendiază locuinţa, iar
soţul o învinovăţeşte pentru această nenorocire şi divorţează.
Expunerea în imaginar nu este fezabilă dacă pacienţii nu reuşesc să formuleze care ar fi consecinţele
temute; în situaţiile acestea expunerea in vivo s-ar putea să fie singura opţiune. De exemplu, un bărbat
spune că ar deveni anxios în cazul în care cărţile nu sunt aranjate „exact aşa”, dar nu reuşeşte să spună
ce s-ar întâmpla dacă acestea nu ar fi aşezate simetric pe raft. Totuşi, folosind în mod eficient strategiile
cognitive, vom reuşi să-i ajutăm pe majoritatea pacienţilor să identifice consecinţele temute, astfel încât
să putem implementa atât expunerea in vivo, cât şi expunerea în imaginar. Pacientul care trebuie să aibă
cărţile aranjate simetric poate descoperi, prin monitorizarea cogniţiilor în momentele respective, că se
teme că anxietatea sa va creşte extrem de mult şi va suferi o cădere nervoasă dacă vede cărţile aliniate
imperfect.
Există o serie de considerente speciale în cazul pacienţilor cu obsesii legate de gânduri sau imagini
specifice şi cu ritualuri sub forma unor acte mentale mascate. In trecut, aceşti pacienţi nu răspundeau bine
la intervenţia comportamentală, deoarece ritualurile mascate nu erau identificate şi/sau deoarece erau
considerate în mod eronat obsesii. Totuşi, dacă ritualurile mascate sunt corect identificate şi fenomenele
mentale sunt clasate corect ca fi ind ritualuri atunci când reduc nivelul de distres (spre deosebire de obsesii,
care cresc nivelul de distres), eficacitatea intervenţiilor comportamentale creşte. Expunerea eficientă se
mai poate realiza dacă pacienţii înregistrează şi ascultă gândurile obsesive în mod repetat, fără a recurge
la ritualuri mentale sau mascate, până când se instalează habituarea cu anxietatea. Dacă pacienţii se
angajează în comportamentul ritualic fără să îşi dea seama, ei vor fi îndemnaţi să asculte fragmentul de
înregistrare care a declanşat obsesia, până când reuşesc să asculte fără să apeleze la ritualuri.
In etape iniţiale ale intervenţiei, modelarea poate facilita expunerea. Terapeutul modelează
comportamentul de expunere - de exemplu, se „contaminează” cu substanţa de care pacientului îi este
teamă - înainte să îndemne pacientul să facă acelaşi lucru. Aceasta poate încuraja pacientul să înceapă
expunerea. Cu toate acestea, modelarea trebuie întreruptă cât mai repede posibil, deoarece ar putea să
reducă anxietatea pacientului, împiedicând în felul acesta o expunere completă.
In privinţa expunerii pentru TOC, trebuie să avem în vedere încă două aspecte importante. în
primul rând, expunerea trebuie realizată la situaţii amplificate faţă de ceea ce ar face o persoană în viaţa
de zi cu zi. De exemplu, în cazul unui pacient care de teme să nu se contamineze prin contactul cu un ziar,
acesta va trebui nu doar să citească ziarul, ci şi să folosească ziarul pentru a-şi freca hainele şi a şterge
blatul din bucătărie. Pacienţii care susţin că nu există un temei raţional pentru a se angaja în anumite
activităţi care sunt împotriva normelor uzuale pentru majoritatea oamenilor (de exemplu, să nu se spele
pe mâini după ce merg Ia toaletă) vor fi ajutaţi să înţeleagă faptul că TOC presupune o grijă exagerată,
iar asumarea unor riscuri calculate este esenţială pentru vindecare. în al doilea rând, terapeutul trebuie să
evite să ofere asigurări pacientului în timpul expunerii. Mulţi pacienţi cer asigurări de la ceilalţi ca să-şi
gestioneze anxietatea, ceea ce devine o formă de ritual. De asemenea, pe măsură ce terapia avansează,
este foarte important ca pacientul să îşi proiecteze singur exerciţii de expunere şi să le pună în practică.
Acest lucru îi va contracara tendinţa de a reduce anxietatea prin delegarea responsabilităţii către terapeut.
Prevenirea răspunsului
Prevenirea răspunsului ţinteşte direct compulsiile pacientului şi alte comportamente de evitare şi
este folosită în combinaţie cu expunerea. Pacienţii învaţă să reducă şi în cele din urmă să elimine toate
comportamentele de evitare la care recurg atunci când se confruntă cu obsesiile, astfel încât anxietatea
asociată gândurilor obsesive şi factorilor care le declanşează se reduce de la sine, în mod natural.
Conform modelului bifactorial al lui Mowrer (1939), anxietatea obsesivă este menţinută prin
efectuarea ritualurilor şi a altor comportamente de evitare. Persoanele suferind de TOC dezvoltă diverse
strategii pentru a evita ori a scăpa de ameninţarea percepută în legătură cu obsesiile şi dezvoltă şi anumite
ritualuri active pentru a neutraliza acest pericol. Reducerea imediată a distresului în urma efectuării
ritualurilor ori a comportamentelor de evitare acţionează ca o recompensă asupra pacienţilor şi sporeşte
probabilitatea ca aceştia să se angajeze în tot mai multe ritualuri în viitor. Pe termen lung, anxietatea
obsesivă se intensifică din ce în ce mai mult, întrucât pacienţii sunt convinşi că pericolul pe care îl prezintă
obsesiile este încă prezent, iar ei n-au reuşit decât să-l ocolească prin realizarea ritualurilor.
De aceea, imediat după începerea expunerii trebuie blocată efectuarea ritualurilor, pentru ca
pacienţii să înveţe că efectuarea ritualurilor nu-i ajută să evite pericolul şi că, de fapt, obsesiile în sine nu
sunt periculoase. Pacienţii ar trebui împiedicaţi să efectueze aceste ritualuri nu numai în timpul expunerii,
ci şi pe parcursul întregii zile. în caz contrar, pacienţii vor reuşi să-şi gestioneze anxietatea în timpul
expunerii prin planificarea ritualurilor pentru mai târziu.
înaintea începerii exerciţiilor formale de expunere, terapeutul va trebui să pregătească pacientul
pentru implementarea prevenirii răspunsului, îndemnându-1 să se angajeze în comportamente care
interferează cu ritualurile. Printre tehnicile utile în acest sens se numără: (1) efectuarea ritualului cu
încetinitorul (ceea ce interferează cu intensitatea ritualului); (2) repetarea comportamentului de un număr
diferit de ori (de exemplu, dacă pacientul obişnuieşte să repete un comportament de patru ori, acum
este îndemnat să îl repete de trei ori) şi (3) amânarea ritualului. în ceea ce priveşte amânarea, la început
pacientul va amâna efectuarea ritualului cu un minut, crescând treptat intervalul până când se ajunge
la câteva ore. După încheierea perioadei de timp specificate, pacientul este îndemnat să decidă dacă
efectuează comportamentul sau dacă îl amână din nou. Mulţi dintre pacienţi sunt surprinşi să constate
că dacă rezistă impulsului iniţial de a efectua comportamentul compulsiv, acest impuls dispare. Pacienţii
trebuie încurajaţi să experimenteze şi să afle care tehnică funcţionează cel mai bine în cazul lor.
După iniţierea expunerii formale, terapeutul îi prezintă pacientului o listă cu ritualurile care
trebuie eliminate şi cu regulile pe care trebuie să le urmeze pentru a realiza prevenirea răspunsului.
Metoda preferată pentru prevenirea răspunsului este întreruperea bruscă a tuturor ritualurilor la începutul
implementării expunerii. Deşi unii dintre pacienţi sunt de acord să întrerupă ritualurile în mod brusc, mulţi
dintre ei vor fi nevoiţi să le elimine treptat, mai ales dacă intervenţia se desfăşoară în sistem ambulator
şi şedinţele sunt programate săptămânal. Se pot folosi diverse strategii, printre care reducerea timpului
alocat ritualurilor, reducerea frecvenţei acestora sau prelungirea intervalului dintre ritualuri. Una dintre
modalităţile cele mai eficiente de reducere treptată a ritualurilor este aceea de a-i îndemna pe pacienţi să
elimine toate ritualurile asociate obsesiilor la care s-au expus deja (sau se expun în momentul respectiv),
permiţând în acelaşi timp ritualurile în cazul acelor itemi aflaţi mai sus în ierarhia situaţiilor anxiogene.
S-au dezvoltat mai multe strategii care să-i ajute pe pacienţi să se angajeze în prevenirea răspunsului
(McGinn şi Sanderson, 1999), iar unele dintre ele pot fi folosite chiar de la începutul intervenţiei:
1. Creşterea motivaţiei pentru procedură este primul pas. Aceasta se realizează prezentând logica
expunerii cu prevenţia răspunsului şi discutând cum efectuarea ritualurilor a afectat în diverse
moduri viaţa pacienţilor şi i-a împiedicat să-şi realizeze obiectivele. Argumentele respective le
vor fi reamintite pacienţilor atunci când începe tehnica de prevenire a răspunsului sau când le
scade motivaţia de a rezista compulsiilor.
2. Sporirea atenţiei acordate ritualurilor care sunt realizate deseori pe „pilot automat” este altă
modalitate prin care acestea pot fi reduse. După cum am menţionat mai devreme, procesul de
automonitorizare sporeşte conştientizarea de sine, ceea ce conduce la o reducere a ritualurilor.
Se pot folosi şi alte modalităţi prin care sporim conştientizarea de sine a pacientului (de exemplu,
desenarea unui punct roşu pe un deget pentru a-i aminti pacientului să reziste impulsului de a-şi
spăla mâinile).
3. în anumite cazuri, este recomandabil să apelăm la membrii familiei, rugându-i să-i amintească
pacientului să renunţe la ritualuri. De altfel, toţi membrii familiei trebuie instruiţi să refuze să-l
ajute pe pacient să se angajeze în ritualuri şi să nu-i ofere asigurări, dar ar fi util să numim o
persoană care să-l ajute să blocheze efectuarea ritualurilor; totuşi, această măsură va fi luată
doar dacă persoana doreşte şi este capabilă să îşi asume acest rol. Ea trebuie să fie empatică,
să nu critice pacientul, dar să dovedească totuşi fermitate. Membrul de familie va primi
instrucţiuni detaliate în legătură cu modul în care trebuie să-l supravegheze pe pacient, va
trebui să ţină legătura cu terapeutul în mod regulat şi să reducă treptat gradul de implicare de
îndată ce pacientul reuşeşte să se abţină singur de la efectuarea ritualurilor.
4. în sfârşit, folosirea strategiilor comportamentale pot să-i ajute pe pacienţi să se angajeze în

expunere cu prevenţia răspunsului - poate fi vorba despre recompense la realizarea obiectivele
propuse şi sancţiuni atunci când pacientul nu rezistă impulsului de a efectua ritualurile.
Nu este neobişnuit ca pacienţii să aibă scăpări atunci când încearcă să prevină compulsiile. Pacientul
trebuie să continue înregistrarea tuturor ritualurilor, iar terapeutul trebuie să investigheze toate scăpările,
în fiecare şedinţă. Terapeutul va trebui să investigheze motivele scăpărilor, inclusiv gândurile care au stat
la baza lor (de exemplu, „Nu suport să fiu anxios.” sau „Doar un pic n-are să-mi facă rău.”). în continuare,
vor trebui investigate avantajele şi dezavantajele efectuării compulsiilor. Cu timpul, pacienţii îşi dau
seama că, prin ritualizare, creşte frecvenţa instalării gândurilor obsesive, în timp ce prevenirea răspunsului
reduce frecvenţa acestora. Reexpunerea pacienţilor la gândul obsesiv sau la stimulul declanşator (dacă
aceştia nu efectuează ritualul în mod deliberat) poate fi folosită pentru „neutralizarea” ritualului şi este
utilă atât în cazul ritualurilor mentale, cât şi al celor comportamentale (McGinn şi Sanderson, 1999).
De exemplu, pacienţii cu ritualuri de spălare pot fi rugaţi să se „contamineze” din nou dacă se spală
pe mâini sau efectuează alt ritual de decontaminare atunci când sunt expuşi unui obiect temut. întâi
de toate, terapeutul trebuie să-i prevină pe pacienţi să nu se critice sau să fie aspri cu ei înşişi, dacă se
întâmplă să efectueze ritualul fără să îşi dea seama. Efectele negative ale mesajelor autocritice (cum ar fi
sentimentele de vină, ruşine şi pasivitate comportamentală) trebuie descrise înainte de începerea tehnicii,
iar pacienţilor li se vor oferi modalităţi mai constructive de a-şi vorbi atunci când are loc un derapaj
(McGinn şi Sanderson, 1999).
Finalizarea intervenţiei şi prevenirea recidivelor

înainte de terminarea intervenţiei, este important să treceţi în revistă împreună cu pacientul
principalele surse de stres cu care s-ar putea confrunta şi care ar putea conduce la o recidivă. Această
procedură are două funcţii: (1) le oferă pacienţilor o unealtă prin care vor putea gestiona asemenea surse
de stres şi (2) îi va ajuta să perceapă posibila reinstalare a simptomelor ca fiind un fenomen normal, care
nu va indica eşecul tratamentului, ci îi va oferi pacientului posibilitatea de a exersa abilităţile dobândite în
timpul intervenţiei. Ar fi util să discutaţi şi despre toţi factorii de stres care ar putea fi legaţi de reducerea
simptomelor TOC; de exemplu, nevoia de a găsi activităţi care să umple timpul câştigat prin încetarea
efectuării ritualurilor sau rezolvarea unor conflicte de familie care fuseseră până acum trecute în plan
secundar din cauza simptomatologiei TOC.
Odată identificate, se vor discuta mecanismele prin care pacientul va putea gestiona aceste surse
de stres, inclusiv tehnici de relaxare şi restructurare cognitivă. în sfârşit, pacientul va fi rugat să scrie
o listă cu procedurile pe care le va urma în cazul în care identifică semne de recădere. Printre aceste
proceduri se va număra expunerea autodirecţionată şi prevenirea răspunsului, precum şi contactarea
terapeutului pentru stabilirea unor şedinţe de menţinere, în cazul în care pacientul nu reuşeşte să îşi
controleze simptomatologia.
După încheierea tratamentului pentru faza acută a tulburării, şedinţele se vor programa la intervale
de 2 săptămâni, până o lună. Şedinţele pot fi reduse în continuare (o dată la 3 săptămâni, de două ori pe
an etc.), de la caz la caz. Pe de altă parte, pacienţii vor fi îndemnaţi să îşi stabilească temele de casă şi
să le verifice săptămânal, aşa cum făceau cu terapeutul, pentru a asigura exersarea regulată a abilităţilor
dobândite. Astfel, pacienţii vor avea încredere sporită în propria capacitate de a-şi gestiona eficient
simptom ele.
Problemele cu care ne confruntăm cel mai frecvent în intervenţia pentru TOC sunt renunţarea
prematură la tratament şi noncomplianţa la intervenţie. Dacă privim din punctul de vedere al pacientului,
acestea au sens, deoarece principiile ERP sunt pentru el contraintuitive. Terapeutul îi cere pacientului
să facă exact ceea ce se teme cel mai tare să facă, ceea ce până acum a fost convins că va conduce la un
dezastru.
Primul pas în prevenirea renunţării premature la tratament constă în pregătirea adecvată a
pacientului. Conceptualizarea cognitiv-comportamentală a TOC trebuie explicată pacientului în aşa fel
încât acesta să înţeleagă mecanismele subiacente ale tulburării. Toate fricile şi temerile pacientului trebuie
identificate şi discutate. Vă mai recomandăm să îi oferiţi pacientului spre lectură relatări ale unor pacienţi
care au terminat cu succes intervenţia. Volumul Stop Obsessing! (Foa şi Wilson, 2001) conţine o serie de
astfel de povestiri.
Ar fi util totuşi să recunoaştem că o anumită doză de neîncredere şi anxietate din partea pacientului
sunt de aşteptat înainte de începerea tratamentului. în cazul în care pacientul continuă să ezite, puteţi
folosi experimente comportamentale înainte să începeţi expunerea şi prevenirea răspunsului. De exemplu,
pacientul poate fi rugat să încerce în mod deliberat să gândească unul dintre gândurile obsesive şi să
urmărească efectele. De asemenea, pacientul poate fi rugat să încerce să amâne, în loc să se abţină de la
efectuarea ritualului. în cazul în care pacientul continuă să refuze expunerea totală, ar fi util să investigaţi
posibilitatea introducerii tratamentului medicamentos.
Uneori, pacienţii renunţă la terapie după ce au exersat expunerea cu prevenirea răspunsului suficient
încât să vadă nişte rezultate, dar înainte să se expună la toţi stimul ii din ierarhie. Din punctul de vedere
al pacientului, şi acest fenomen este explicabil: distresul excesiv care l-a motivat să se prezinte pentru
tratament s-a ameliorat, dar încă mai trebuie să înfrunte teama asociată cu stimulii aflaţi cel mai sus în
ierarhie. Ajută să informaţi pacienţii despre riscurile pe care le implică renunţarea prematură, precum şi
despre faptul că, potrivit cercetărilor, pacienţii care nu s-au confruntat cu itemii cei mai temuţi sau care
prezintă încă simptome importante sunt mult mai expuşi riscului unei recăderi. în cazul în care, brusc,
pacientul nu mai vine la şedinţe, vă recomandăm să luaţi legătura cu el şi să discutaţi despre fricile şi
temerile cu care se confruntă. în cazul în care pacientul aceasta nu revine, trebuie să-l informaţi că, în
caz de nevoie, îi staţi la dispoziţie pentru continuarea şedinţelor. Din experienţa noastră, putem spune că
un număr destul de mare de pacienţi se întorc după ce, în urma întreruperii premature a terapiei, suferă o
recidivă. Aceşti pacienţi vor avea atunci motivaţia necesară pentru a urma tratamentul complet.
Noncomplianţa este o problemă mult mai delicată. Mulţi pacienţi apelează la comportamente
mascate de evitare în timpul expunerii. De exemplu, îşi pot distrage atenţia de la stimulul la care sunt
expuşi, pot efectua ritualuri mentale mascate sau îşi promit că vor efectua mai târziu ritualurile respective.
Cea mai eficientă metodă pentru detectarea unor astfel de evitări mascate constă în monitorizarea nivelului
subiectiv de distres al pacientului pe parcursul expunerii. în cazul în care pacientul nu resimte niveluri
semnificative de anxietate, ar trebui investigată posibilitatea ca acesta să efectueze anumite ritualuri care
îi reduc nivelul de anxietate. Atunci terapeutul trebuie să îi amintească pacientului că este nevoie ca acesta
să se expună total. în unele cazuri este util să se stabilească de comun acord cu pacientul un ritm mai lent
de expunere, în schimbul promisiunii că nu se va mai angaja în evitare mascată.
Noncomplianţa la efectuarea temelor de casă reprezintă o altă problemă. Puteţi spori complianţa
pacientului îndemnându-1 pur şi simplu să folosească fişele din Capitolul 9 (Fişele 9.1 şi 9.2). în cazul
în care pacientul nu reuşeşte să se obişnuiască în timp cu itemii din ierarhie, trebuie să aveţi în vedere
posibilitatea ca acesta să nu-şi facă temele de casă. Şi în acest caz, va trebui să investigaţi temerile
pacientului şi să-l încurajaţi să experimenteze singur, astfel încât acesta să compare rezultatele pe care le
obţine dacă efectuează expunerea autodirecţionată versus dacă o evită.
Noncomplianţa la prevenirea răspunsului este, de asemenea, o problemă frecvent întâlnită. Pacientul
trebuie încurajat să discute despre orice fel de ritualuri în care s-a angajat în ultima săptămână. Recăderile
trebuie evaluate fără o atitudine critică; ele vor fi privite mai degrabă ca nişte situaţii din care se poate
învăţa. Se pot investiga şi avantajele şi dezavantajele ritualurilor, împreună cu gândurile automate care au
condus la scăparea respectivă. în cazul în care pacientul întâmpină dificultăţi în abţinerea de la ritualuri,
aţi putea apela la membrii familiei, rugându-i să îi amintească pacientului de necesitatea de a renunţa la
ritualuri şi să monitorizeze orice fel de ritual efectuat. Pacienţii cu o simptomatologie severă, care nu
reuşesc să se aplice tehnica de prevenire a răspunsului, ar putea avea nevoie de intervenţie spitalizată.
în sfârşit, deşi restructurarea cognitivă este eficientă pentru infirmarea gândurilor automate
secundare, terapeutul trebuie să fie atent la riscul ca pacientul să înceapă să repete cogniţiile restructurate
în manieră ritualică. în cazul acesta, anxietatea nu scade datorită infirmării conţinutului gândurilor
eronate, aşa cum a fost scopul, ci ca urmare a procesului ritualizat de repetare a unor propoziţii cheie.
Pentru a împiedica acest lucru, terapeutul trebuie să se asigure că pacientul creează de fiecare dată jurnale
noi pentru gândurile automate şi să-i ceară să varieze formularea pe care o foloseşte pentru a schimba
asumpţiile şi gândurile eronate. „Cartonaşele de coping” folosite pentru a restructura tiparele mentale
regăsite în alte tulburări emoţionale nu sunt recomandate în cazul pacienţilor suferind de TOC. Atunci
când este iniţiată etapa de restructurare, terapeutul trebuie să îl prevină pe pacient şi să îi ceară să îl anunţe
dacă procesul de restructurare devine el însuşi ritualizat, pentru ca acesta să poată fi schimbat.
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU TULBURAREA

OBSESIV-COMPULSIVĂ
Tabelele 8.3 şi 8.4 sunt concepute pentru a vă ajuta la întocmirea rapoartelor de intervenţie pentru
pacienţii cu TOC. în tabelul 8.3 sunt prezentate exemple de simptome specifice. Selectaţi simptomele
corespunzătoare pacientului în cauză. Nu uitaţi să specificaţi natura disfuncţiilor prezentate de pacient,
incluzând problemele întâmpinate în viaţa şcolară, profesională, familială sau socială. în tabelul 8.4 sunt
prezentate exemple de scopuri terapeutice şi intervenţiile corespunzătoare. Din nou, selectaţi-le pe cele
care se potrivesc pacientului dumneavoastră.
în tabelul 8.5 este prezentat un pachet de intervenţie bazat pe 20 de şedinţe pentru intervenţia în
TOC. După cum am menţionat mai devreme, pentru pacienţii care prezintă simptome mai severe este
nevoie de un tratament mai îndelungat.
STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-2
Problema Robert este un pacient de 25 de ani, necăsătorit. La prima şedinţă s-a prezentat
prezentată cerând în mod specific tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă. Pacientul
fusese diagnosticat deja de un psihiatru care i-a prescris Prozac, însă pacientul nu a
urmat tratamentul medicamentos recomandat. Pacientul citise că senzaţia de vomă
se numără printre efectele secundare ale acestui medicament, iar una dintre temerile
obsesive ale pacientului era legată tocmai aceea de a vomita.
TABELUL 8.3. Exem ple de sim ptom e p en tru tu lb u ra re a obsesiv-com pulsivă

Obsesii (specificaţi) - de exemplu: Greaţă
Teama legată de contactarea unei boli (specificaţi) Ameţeli
Teama de contaminare (specificaţi) Senzaţia de leşin
Teama de a răni pe cineva (specificaţi) Transpiraţie
Teama de a nu efectua un anumit comportament (specificaţi) Tremur
Teama de a pierde controlul (specificaţi) Amorţeală
Furnicături
Compulsii (specificaţi) - de exemplu: Frisoane
Spălare sau curăţare excesivă (specificaţi) Valuri de căldură
Verificare (specificaţi)
Repetare (specificaţi) Specificaţi simptomele cognitive
Adunarea obiectelor (specificaţi) Blocaj mental
Ordonare (specificaţi) Dificultăţi de vorbire
Dificultăţi de concentrare
Dispoziţie anxioasă Derealizare
Depersonalizare
Specificaţi simptomele specifice ale anxietăţii: Evitare (specificaţi)
Palpitaţii
Dificultăţi de respiraţie
Dureri în piept
TA BELU L 8.4. Exem ple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii p en tru tu lb u ra re a obsesiv-com pulsivă
Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Expunere în imaginar
Nivel de distres legat de obsesie sub 2 pe o scală de la Expunere

0 la 10
Eliminarea compulsiilor (specificaţi) Prevenirea răspunsului
Exprimarea convingerii că anxietatea nu este Restructurare cognitivă, expunere

periculoasă şi poate fi tolerată
Exprimarea înţelegerii faptului că nevoia de certitudine Restructurare cognitivă

absolută duce la exacerbarea simptomelor
Modificarea schemelor cognitive referitoare la pericol Restructurare cognitivă, analiza traseului de dezvoltare
şi responsabilitate (sau alte scheme cognitive -
specificaţi)
Angajarea în activităţi evitate anterior (specificaţi) Expunerea in v iv o
Reducerea disfuncţiilor (specificaţi - în funcţie de Restructurare cognitivă, tehnici de dezvoltare a

disfuncţii, pot exista mai multe scopuri) abilităţilor de rezolvare de probleme sau a altor
Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate (scorurile Toate cele de mai sus

pe MOCI şi/sau OCQ în limite normale)
Dobândirea abilităţilor necesare pentru prevenirea Recapitularea şi exersarea tehnicilor în funcţie de

recăderii nevoi
TA BELU L 8.5. Plan d etaliat de tra ta m e n t p e n tru tu lb u ra re a obsesiv-com pulsivă
Şedinţele 1-2
Evaluare
Evaluaţi problemele prezentate.
Investigaţi prezenţa obsesiilor şi compulsiilor.
Evaluaţi comportamentele de evitare.
Evaluaţi consecinţele temute.
Evaluaţi stimulii interni şi externi ai anxietăţii de tip obsesiv.
Evaluaţi disfuncţiile la nivel social, educaţional sau ocupaţional.
Evaluaţi suportul social şi implicarea din partea membrilor familiei în efectuarea ritualurilor.
Cereţi pacientului să completeze QOC (Fişa 8.2).
Administraţi bateria de teste standard (vezi Fişa 8.3) şi alte scale de anxietate, de la caz la caz.
Evaluaţi tulburările comorbide.
Evaluaţi consumul de substanţe; evaluaţi nevoia de consiliere sau dezintoxicare, în cazul în care pacientul prezintă
abuz sau dependenţă de vreo substanţă.
Comunicaţi pacientului diagnosticul stabilit şi oferiţi informaţii despre TOC.
Informaţi pacientul despre opţiunile de intervenţie, inclusiv medicaţie.
Oferiţi pacientului fişe cu informaţii despre tulburarea obsesiv-compulsivă (Fişa 8.5) şi cu fişa cu informaţii
generale despre terapia cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1, din Capitolul 10).
Teme de casă
Cereţi pacientului să scrie scopurile pe care doreşte să le atingă în terapie.
Recomandaţi lectura unor materiale self-help (Anxiety Free, S to p Obsessing!, W hen O nce Is Not E n o u g h ) .
Şedinţele 3-4
Evaluare
Readministraţi chestionarele de autoevaluare pentru a stabili dispoziţia pacientului şi progresul înregistrat.
Treceţi în revistă toate obsesiile, compulsiile şi situaţiile evitate.
Evaluaţi motivaţia pacientului pentru tratament.
Creşteţi motivaţia pacientului.
Discutaţi conceptualizarea cognitiv-comportamentală a TOC şi descrieţi intervenţia cognitiv-comportamentală.
Informaţi pacientul în legătură cu rezultatele studiilor.
Obţineţi angajamentul pacientului de a continua tratamentul.
Informaţi membrii familiei în legătură cu diagnosticul pacientului şi cu rolul lor în cadrul intervenţiei, dacă este
cazul.
Prezentaţi modelul cognitiv.
Identificaţi gândurile automate, anxietatea de tip obsesiv, compulsiile sau impulsul de a se angaja în
comportamente ritualice şi situaţiile declanşatoare.
Evaluaţi gândurile automate.
Teme de casă
Cereţi pacientului să enumere avantajele şi dezavantajele de a urma tratamentul.
Cereţi pacientului să înregistreze toate obsesiile şi ritualurile (Fişa 8.4).
Repartizaţi spre lectură alte capitole din volumele self-help.
Cereţi pacientului să înceapă să înregistreze gândurile automate, sentimentele, comportamentele.
Şedinţele 5-6
Evaluare

Readministraţi chestionarele de autoevaluare pentru a stabili dispoziţia pacientului şi progresul înregistrat.
Educaţi pacientul cu privire la faptul că gândurile intruzive sunt fenomene normale.
Evaluaţi validitatea gândurilor automate.
Modificaţi gândurile automate, asumpţiile disfuncţionale referitoare la pericol, contracaraţi gândirea de tip magic.
Identificaţi şi modificaţi senzaţia exagerată de responsabilitate.
Ajutaţi pacientul să conceapă anumite experimente comportamentale (de exemplu, evitarea versus neevitarea
gândurilor şi urmărirea consecinţelor; încercarea de a influenţa evenimentele prin gândire).
Ajutaţi pacientul să construiască ierarhii ale obsesiilor şi situaţiilor sau altor stimuli pe care îi evită.
Teme de casă
Cereţi pacientului să continue modificarea gândurilor automate şi a asumpţiilor.
Cereţi pacientului să continue jurnalul obsesiilor/ritualurilor.
Cereţi pacientului să realizeze experimente comportamentale.
Alocaţi exerciţii de interferare cu ritualurile.
Şedinţele 7-10
Evaluare
Continuaţi demersul de schimbare a gândurilor automate, a convingerilor disfuncţionale şi a schemelor personale
legate de responsabilitate personală, autoculpabilizare şi vulnerabilitate la pericol.
Continuaţi să-l ajutaţi pe pacient să dezvolte experimente comportamentale.
Ajutaţi-1 pe pacient să completeze fişele cu ierarhii, în vederea expunerii.
Planificaţi şedinţele iniţiale de expunere.
Aplicaţi tehnica de expunere la primii itemi din ierarhiile cuprinzând obsesiile şi situaţiile evitate sau alţi stimuli
(în imaginar şi in v iv o ).
Primele şedinţe de expunere, mai ales expunerea în imaginar, trebuie programate să dureze 90 de
D e re ţin u t.
minute, pentru a putea induce habituarea; vă recomandăm ca după prima şedinţă de expunere, să stabiliţi a doua
şedinţă, de 45 de minute, în aceeaşi săptămână, pentru a putea monitoriza problemele care pot să apară în timpul
exerciţii lor de expunere realizate ca temă de casă.
învăţaţi pacientul să amâne, să încetinească şi să schimbe repetiţiile comportamentale.

Ajutaţi pacientul să blocheze efectuarea tuturor ritualurilor (abstinenţă totală sau aproape totală) sau a ritualurilor
asociate itemului la care se expune (sau să folosească alte modalităţi pentru a implementa în mod treptat
prevenirea răspunsului).
Teme de casă
îndemnaţi pacientul să continue modificarea gândurilor automate (dar nu în timpul expunerii).
Repartizaţi ca temă exersarea zilnică a expunerii.
îndemnaţi pacientul să noteze în jurnal şi să blocheze ritualurile pe baza unui plan de prevenire a răspunsului.
Şedinţele 11-16
Evaluare
Investigaţi şi contracaraţi orice gând referitor la evitarea expunerii.

Investigaţi şi contracaraţi orice gând referitor la recidive ale ritualurilor.
Ajutaţi pacientul să evalueze avantajele/ dezavantajele pe care le prezintă ritualurile.
Continuaţi modificarea convingerilor şi a schemelor cognitive referitoare la pericol şi responsabilitate (şi altele,
dacă este cazul).
Realizaţi expunerea la itemii plasaţi mai sus în ierarhiile obsesiilor şi situaţiilor/ stimulilor evitaţi.
Monitorizaţi continuarea comportamentelor de siguranţă sau evitarea exerciţiilor de expunere alocate pentru acasă.
Asiguraţi-vă că combinaţi expunerea in v iv o cu expunerea în imaginar, dacă acestea nu sunt contraindicate.
Ajutaţi în continuare pacientul să blocheze ritualurile.
Analizaţi scăpările în prevenirea răspunsului.
Folosiţi strategii de modificare comportamentală pentru a spori complianţa la tehnica de prevenire a răspunsului.
Teme de casă
Cereţi pacientului să continue jurnalul obsesiilor/ ritualurilor.
Cereţi pacientului să îşi monitorizeze gândurile automate şi orice fel de scăpări.
Cereţi pacientului să continue exersarea zilnică a expunerii.
Cereţi pacientului să continue modificarea gândurilor, asumpţiilor şi schemelor cognitive disfuncţionale.
Şedinţele 17-20 (p ro g ram ate din două în două săptăm âni sau lu n a ri
Evaluare
Evaluaţi în ce măsură au fost realizate obiectivele pentru a decide dacă se poate scurta durata intervenţiei.
Monitorizaţi progresul înregistrat în identificarea şi modificarea gândurilor automate.
Evaluaţi şi abordaţi toate simptomele reziduale.
Evaluaţi problemele de viaţă asociate TOC sau progreselor pacientului.
Continuaţi contracararea cognitivă a schemelor cognitive referitoare la pericol, responsabilitate (şi altele).
Ajutaţi pacientul să pună în aplicare abilităţi cognitive în cazul factorilor de stres cotidieni.
Asiguraţi-vă că este realizată expunerea la itemii plasaţi în fruntea ierarhiei.
Asiguraţi-vă că teama obsesivă scade.
Continuaţi să-l ajutaţi pe pacient să blocheze toate ritualurile.
Monitorizaţi orice fel de scăpări.
Prevenirea recăderii
Informaţi pacientul privind posibilitatea unor simptome reziduale şi privind abordarea scăpărilor ca oportunitate
de dezvoltare a abilităţilor.
Evaluaţi factorii de stres care pot apărea în viitor.
Treceţi în revistă abilităţile de coping şi dezvoltaţi strategii pentru factori de stres din viitor.
Abordaţi problemele de viaţă curente.
Cereţi pacientului să alcătuiască o listă cu abilităţile dobândite în cadrul terapiei,
încurajaţi pacientul să solicite programarea unor sesiuni de menţinere (b o o s te r ) , la nevoie.
Teme de casă
Cereţi pacientului să îşi aloce exerciţii de expunere ca teme de casă.
încurajaţi pacientul să continue exersarea abilităţilor învăţate.
Robert locuia cu mama lui. Părinţii lui divorţaseră cu 5 ani în urmă. Pacientul
lucra ca manager de birou la o companie mică, dar îşi dorea să devină fotograf, însă
nu îşi căutase încă de lucru în acest domeniu.
Ritualuri întrebat despre simptomele pe care le avea, Robert a enumerat mai multe
ritualuri pe care le-a efectuat de la vârsta de 10 ani. Acestea constau în repetarea
unor comportamente, uneori chiar şi de sute de ori. Starea lui s-a agravat în ultimii
3 ani. Avea ritualuri pentru îmbrăcat, pentru duş şi pentru bărbierit, care de regulă
durau câteva ore pe zi. In multe dintre ritualuri obişnuia să se plimbe prin cameră
dintr-un colţ în altul, atingând anumite obiecte. Uneori efectua aceste comportamente
cu o viteză atât de mare, încât începea să transpire. La serviciu. Robert deschidea şi
închidea fişierele din calculator de sute de ori. Deseori retipărea aceeaşi fotografie de
mai multe ori, până când ajungea să considere că a realizat procedura fără să gândească
niciun gând „rău”.
Obsesii Obsesiile lui Robert se refereau la teama de a vomita, mai ales în situaţii care
îi induceau anxietate (de exemplu, interviurile pentru un loc de muncă), teama de a fi
ucis sau rănit într-un accident de maşină sau de avion, teama că un membru al familiei
ar putea muri. Se temea că, dacă şi-ar fi permis să aibă unul dintre aceste gânduri, acel
eveniment s-ar fi îndeplinit.
Evitare Robert evita călătoriile cu metroul, cu autobuzul şi avioanele, dar şi plimbatul
pe acele străzi în care avusese la un moment dat un gând obsesiv. Evita să cumpere
cărţi, DVD-uri şi CD-uri pe care le asocia cu vomatul şi accidentele aviatice. în plus,
uneori evita să mănânce, de teamă să nu i se facă greaţă. în consecinţă, Robert era
subponderal.
întrebat despre modul în care TOC interfera cu viaţa sa, pacientul a relatat o
Deteriorări
serie de probleme. Prietena lui din studenţie l-a părăsit din cauza ritualurilor sale.
la nivelul
Robert nu mai avea relaţii romantice şi nu mai întreţinuse relaţii sexuale de aproape
funcţionării
2 ani. Deşi locul de muncă pe care îl avea era suficient de nestructurat pentru a-i
permite să îşi ascundă majoritatea ritualurilor, Robert nu reuşea să funcţioneze optim
din punct de vedere profesional. Pacientul a relatat că îi era teamă caute o slujbă ca
fotograf profesionist, ca nu cumva acest lucru să îi inducă anxietate, iar TOC să se
agraveze. Continua să locuiască cu mama lui, deşi îşi dorea să stea singur.
Istoric familial Robert a menţionat că mama lui fusese tratată de anxietate. A descris-o ca pe o
persoană exagerat de protectoare, care insista ca el să nu se mute de acasă. Deşi dorea
să devină independent de mama lui, cei doi erau foarte apropiaţi. Tatăl lui Robert,
Familiarizare cu avocat fusese în mare parte absent din viaţa familiei.
intervenţia Terapeutul a evaluat pacientul folosind Chestionarul tulburării obsesiv-
compulsive (OCQ, vezi Fişa 8.3) şi bateria de teste standard (vezi Fişa 8.3), apoi i-a
oferit lui Robert informaţii despre TOC, menţionând faptul că există multe persoane
care suferă de această tulburare. I-a explicat că TOC nu se deosebeşte cu nimic de
altă boală care poate fi tratată şi că nu este vorba despre un „defect de caracter” ori de
un semn că ar fi o persoană imorală. De asemenea, terapeutul l-a informat pe Robert
despre eficienţa intervenţiei cognitiv-comportamentale în intervenţia TOC, oferindu-i
fişe despre TOC (Fişa 8.5) şi despre terapia cognitiv-comportamentală în general (Fişa
10.1, din Capitolul 10). De asemenea, s-a discutat opţiunea de a apela şi la tratament
medicamentos, dar Robert a ales să încerce terapia fără niciun fel de medicaţie.
Biblioterapie Ca temă de casă, pacientul a fost rugat să îşi noteze scopurile pe care vrea să
le atingă în cadrul intervenţiei şi să înceapă să citească volumul Stop obsesiei (Stop
Obsessing!). Robert a relatat că îi este frică să citească această carte, pentru ca nu
cumva să se intensifice simptomele anxietăţii. Terapeutul l-a liniştit însă, spunându-i
că deşi anxietatea sa poate să crească la început, va fi o situaţie temporară firească,
datorată primei sale confruntări cu propriile temeri, şi că anxietatea va scădea în mod
natural pe măsură ce va continua lectura.
Şedinţele 3-4
Continuarea în cadrul celei de-a treia şedinţe, terapeutul şi pacientul au continuat discuţia
familiarizării cu despre modelul cognitiv-comportamental şi paşii pe care îi presupune demersul
intervenţia terapeutic. Robert a fost informat în legătură cu faptul că TOC este o afecţiune cronică,
a cărei severitate fluctuează în funcţie de stres şi, cu toate că avea şanse foarte bune de
a ameliora simptomatologia, exista şi posibilitatea ca unele simptome să se menţină.
Creşterea în cadrul şedinţei, Robert a fost rugat să se gândească cum i s-ar îmbunătăţi
motivaţiei viaţa dacă simptomele sale de TOC s-ar ameliora, precum şi să facă o listă cu
avantajele şi dezavantajele continuării intervenţiei. Când au analizat avantajele şi
dezavantajele, Robert şi-a exprimat dorinţa de a începe terapia, adăugând însă că se
temea că expunerea avea să-i agraveze anxietatea.
Tema de casă Terapeutul i-a spus lui Robert că expunerea prelungită va reduce de fapt
anxietatea şi i-a propus un experiment comportamental pentru săptămâna următoare:
l-a îndemnat să încerce să vizualizeze unul dintre gândurile obsesive, în loc să se
străduiască să îl suprime. De asemenea, i-a cerut să înceapă un jurnal de monitorizare
a ritualurilor (Fişa 8.4).
Jurnalul Jurnalul prezentat de Robert ia şedinţa a patra a evidenţiat prezenţa aproape
obsesiilor/ constantă a obsesiilor şi compulsiilor. Pacientul a menţionat că recomandarea de a-şi
ritualurilor scrie ritualurile l-a ajutat să conştientizeze ceea ce face, acest lucru conducând la o
scădere a perioadei de timp petrecute cu ritualurile. Robert a fost mulţumit de acest
aspect, deoarece considera că este deja un semn al progresului în intervenţie. Cu toate
acestea, a relatat că nu reuşeşte să vizualizeze gândurile şi că, în schimb, l-a reprimat
aşa cum făcea de obicei.
Prezentarea Terapeutul l-a ajutat pe Robert să identifice şi să înregistreze gândurile automate
modelului în momentele de anxietate obsesivă:
cognitiv
„Obsesiile mele (cum ar fi aceea că Voi vomita ) se vor adeveri.”
„Va fi vina mea dacă se va pierde un dosar din sertar.”
„Dacă nu realizez ritualul, mama va muri şi va fi din vina mea.”
„Dacă nu realizez ritualul, înseamnă că vreau să mi se întâmple lucruri rele.”
„Trebuie să îmi controlez gândurile în fiecare moment.”
„Voi suferi o cădere nervoasă din cauza anxietăţii.”
„Sunt o persoană slabă şi imorală pentru faptul că am gânduri rele .”
Terapeutul l-a ajutat pe Robert să îşi dea seama cum gândurile sale automate
despre obsesii îi sporeau anxietatea, conduceau la ritualuri şi la alte comportamente
de evitare şi serveau la întărirea obsesiilor pe termen lung.
Identificarea Robert a fost rugat să înregistreze gândurile automate atunci când se declanşa
gândurilor anxietatea de tip obsesiv. El a fost îndemnat din nou să încerce să vizualizeze unul
automate
dintre gândurile obsesive, în loc să se străduiască să îl suprime.
Şedinţele 5-6
5 5
în şedinţa următoare, pacientul a relatat că timpul petrecut cu efectuarea
Experimente
ritualurilor continua să scadă. A încercat, de asemenea, să-şi permită să se gândească
comportamen
la unul dintre gândurile sale obsesive şi a fost încântat să descopere că (aşa cum
tale
anticipase şi terapeutul) nivelul său de anxietate a scăzut.
In şedinţa a şasea, pacientul a relatat că amânarea efectuării ritualurilor i se pare
Restructurare o tehnică deosebit de utilă. într-adevăr, Robert a observat (spre marea lui surprindere)
cognitivă: că, amânând comportamentul, scădea drastic şi nevoia de a-1 efectua.
Evaluarea Deşi Robert a ajuns să-şi dea seama că, dacă permitea ca gândurile obsesive
validităţii să se desfăşoare în mod firesc, reuşea să scadă nivelul anxietăţii, el încă se temea
gândurilor că expunerea îi va agrava anxietatea pe termen lung. Terapeutul a folosit dialogul
automate socratic pentru a-1 ajuta să continue procesul de contracarare a acestor gânduri. Pe
lângă folosirea jurnalului pentru monitorizarea gândurilor, pe care Robert îl completa
între şedinţe, terapeutul l-a ajutat să înţeleagă faptul că obsesiile sunt fireşti. Mai
mult decât atât, cu cât se străduia mai mult să-şi controleze gândurile, cu atât acestea
reveneau mai puternic; cu cât îşi permitea mai mult să le aibă, cu atât acestea se
risipeau mai uşor.
Experimente Pentru a testa acest lucru, terapeutul l-a îndemnat pe Robert să citească dintr-o
comportamentale revistă aflată în sala de aşteptare o relatare despre o persoană care suferise un accident
de maşină. După ce a terminat de citit, a fost rugat să se străduiască să nu se mai
gândească la relatare şi să îndepărteze toate gândurile legate de ea. Atunci când Robert
şi-a dat seama că, oricât de mult încerca, nu putea să nu se gândească la relatare
şi a început să se simtă anxios, a fost rugat să schimbe strategia şi să vizualizeze
întâmplarea în mintea sa, de la început până la sfârşit. Iniţial nivelul anxietăţii sale
a crescut, dar terapeutul l-a rugat să continue să-şi imagineze întreaga poveste. Spre
surprinderea sa, nu numai că anxietatea a scăzut, dar nici măcar nu a mai putut să se
concentreze asupra articolului, oricât de mult a încercat.
Tema de casă Ca temă de casă, lui Robert i s-a cerut să continue modificarea ritualurilor şi
procesul de identificare şi schimbare a gândurilor automate.
Şedinţele 7-10
Ierarhia Următoarele trei şedinţe au fost alocate pregătirii pacientului pentru a putea
expunerii începe expunerea. Acest lucru a constat în alcătuirea ierarhiilor cu gânduri obsesive
şi cu situaţiile evitate, concomitent cu discutarea temerilor pacientului legate de
expunere. Acest proces a durat ceva mai mult decât era aşteptat, din cauza complexităţii
simptomelor pacientului. De exemplu, în jurnalul lui Robert apăreau peste 50 de
ritualuri diferite.
Planificarea în şedinţa a noua, terapeutul i-a prezentat lui Robert planul şedinţelor pentru
expunerii următoarele 3 săptămâni, cu câte o şedinţă de expunere de câte 90 de minute în
fiecare săptămână. Pentru prima săptămână, a fost intercalată încă o şedinţă de 45 de
minute pentru identificarea problemelor ivite. în cadrul şedinţelor urma să fie aplicată
expunerea în imaginar, vizând gândurile obsesive ale pacientului. între şedinţe,
Robert trebuia să repete aceste expuneri în imaginar şi să efectueze expunere in vivo
auto-direcţionată pentru situaţiile evitate. Terapeutul i-a spus pacientului să aloce
aproximativ o oră zilnic pentru efectuarea temelor de casă.
Prevenirea De asemenea, terapeutul i-a dat de ales între a renunţa dintr-o dată la ritualuri
răspunsului sau a le elimina treptat, pe măsură ce înainta în ierarhia expunerii. Robert a fost rugat
să se gândească ce metodă dorea să se implementeze înainte de şedinţa următoare. în
tabelele 8.2 şi 8.3 se regăsesc ierarhiile expunerii concepute de Robert.
Strategii Cu timpul, pe măsură ce ieşeau la iveală tipare în gândire, Robert a fost ajutat
cognitive: să înţeleagă faptul că supraestima probabilitatea consecinţelor negative (de exemplu,
înţelegerea că va vomita) şi subestima propria abilitate de a face faţă rezultatelor negative (de
categoriilor exemplu, „Nu am să supravieţuiesc dacă se va întâmpla să vomit.”, „Nu pot suporta
de gânduri senzaţia de anxietate.”). Prin terapie a mai învăţat că obişnuia să confere gândurilor
automate proprii anumite proprietăţi magice (adică credea că dacă se gândea la ceva, lucrul
distorsionate respectiv avea să se întâmple cu adevărat), că se învinuia pentru simptomele TOC
şi considera că TOC este un semn de slăbiciune personală şi imoralitate, dar şi că
se considera responsabil pentru anumite lucruri care nu se aflau în controlul său (de
exemplu, moartea mamei, propriile obsesii).
Numele pacientului: _______ R o b e r t __________________________________ _ Data de astăzi: 1 5 /1 0 ______
Vă rugăm să enumeraţi gândurile, imaginile şi impulsurile de care vă este teamă, ordonându-le crescător în
funcţie de nivelul de distres. în ultima coloană, notaţi cât de supărător este fiecare, pe o scală de la 0 (deloc) la 10
(maximum de distres).
Nivel de distres
R ang G ân d / Im agine/ Im puls (0-10)
1 A c c id e n t d e m a ş in ă — a ju n g d e s fig u r a t 4
2 M i s e f a c e r ă u - v o m it 5
o N u m ă r u l 13 5
4 V om it la u n internau p e n t r u u n lo c d e m u n c ă . 8
5 A c c id e n t d e m a ş in ă —m e m b r u a l f a m i l i e i r ă n it 9
6 A c c id e n t d e e lic o p te r - m o r 9.5
7 A c c id e n t d e a v io n - m o r 9.5
8 U n m e m b r u a l f a m i l i e i m o a re. 10
FIG U R A 8.2. Ierarhia obsesiilor pacientului (Fişa 8.6), fişă completată de Robert
Numele p acientului: R obert Data de astăzi 1 5 /1 0
Vă rugăm să enumeraţi în ordine crescătoare toate situaţiile, obiectele,persoanele sau stimulii iriterni care vă
provoacă anxietate şi pe care îi evitaţi, în funcţie de nivelul de distres. în ultima coloană, trece ţi nivelul de distres
pe care îl -esimţiţi pe o scală de la 0 (deloc) la 10 (distres maxim).
E vitată Nivel de distres

R ang Situaţie (Da/Nu) (0-10)
1 A u to b u z Nu 3
2 M a ş in ă Nu 3
3 S ă a tin g c e v a c e a f o s t a tin s d e o p e r s o a n ă b o ln a v ă . Da 4
4 S ă m ă p l i m b în z o n a u n d e a m a v u t u n g â n d o b se siv. Da 8
5 S ă tip ă r e s c o f o t o g r a f i e a s o c ia tă c u o b s e s ia . Da 8
6 N u m ă r u l 13 Da 8
7 S ă a r a n je z lu c r u r ile în tr -o a lin ie r e p e r fe c tă . Da 8
8 S ă c u m p ă r s a u s ă f o l o s e s c lu c r u r i c a r e s u n t le g a te d e o b se sii. Da 8
9 V a p o a re Da 9
10 S ă m ă n â n c c â n d e x is tă r is c u l s ă v o m it. Da 9
11 A n u m ite C D - u r i Da 9.5
FIG U R A 8.3. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate (Fişa 8.7), fişă completată de Robert
Capitolul 8. T u lb u ra re a o b s e s iv -c o m p u ls iv ă 363
Tema de casă Ca temă de casă, Robert a fost rugat să realizeze experimente comportamentale
pentru a-şi testa predicţiile. De exemplu, i s-a cerut să îşi imagineze moartea unui
politician şi apoi să testeze predicţia în săptămânile următoare, pentru a vedea dacă
a reuşit să „cauzeze” moartea politicianului doar imaginându-şi-o. Robert a mai
fost rugat să-şi înregistreze gândurile automate atunci când se declanşa anxietatea
obsesională şi să îşi evalueze pe cont propriu gândurile automate. In sfârşit, i s-a
cerut să aleagă şi să implementeze metoda de prevenire a răspunsului care simţea că
funcţionează cel mai bine pentru el.
La începutul şedinţei a zecea, pacientul a relatat că a renunţat complet şi nu a
mai efectuat niciun ritual întreaga săptămână. Era foarte mulţumit de acest lucru şi
a spus „Nu mai vreau să fac ritualurile şi nimeni nu mă poate forţa.”. Terapeutul l-a
lăudat pentru acest lucru, dar l-a şi avertizat că e probabil să mai apară scăpări.
Expunere în în continuare, s-a început expunerea la primul gând din ierarhia obsesiilor
imaginar pacientului (şi anume că va fi desfigurat într-un accident de maşină). Nivelul subiectiv
de distres al pacientului nu a trecut peste 4 şi habituarea s-a instalat rapid, astfel că s-a
trecut şi la cel de al doilea item de pe listă (teama că va voma). Scenariul expunerii
în imaginar folosit pentru Robert şi legat de teama acestuia de a voma este descris
în cele ce urmează. Acest scenariu conţine o serie de elemente specifice care au fost
extrase din ierarhia situaţiilor pe care le evită pacientul. De exemplu, teama lui Robert
s-a accentuat după ce a mâncat scoici la vârsta de 12 ani şi s-a îmbolnăvit. De atunci
a evitat să mănânce scoici.
TERAPEUT: Să ne imaginăm că vă sună prietenul dumneavoastră, Larry, care vă

invită la o petrecere care va avea loc peste o săptămână la el acasă. Lany insistă
să vă duceţi, deoarece unul dintre invitaţii săi este un agent care ar putea fi
interesat de fotografiile dumneavoastră. De asemenea, Sally [o colegă de care îi
plăcea lui Robert] va fi şi ea la petrecere. Nu demult s-a despărţit de prietenul ei
şi zicea că abia aşteaptă să vă vadă. La ce vă gândiţi şi cum vă simţiţi?
ROBERT: Devin anxios. De ce a trebuit să sune atât de devreme? Acum voi fi neliniştit
toată săptămâna. Vreau să-l sun şi să-i spun că nu mă duc.
TERAPEUT: Ce simţiţi din punct de vedere fizic?
ROBERT: Simt un nod în stomac - şi da, cred că îmi este puţin greaţă.
TERAPEUT: Bine. Şi aveţi impulsul de a apela la ritual ca să vă reduceţi anxietatea,
dar aţi promis că renunţaţi de tot, deci nu faceţi nimic. Ce simţiţi acum?
ROBERT: îmi este chiar frică. Mă tot gândesc că dacă nu fac ritualul, s-ar putea să
vomit chiar atunci când ajung la petrecere.
TERAPEUT: OK. Să zicem că a trecut o săptămână. Este dimineaţa zilei în care se
ţine petrecerea. Deja de ieri seară aţi început să vă simţiţi rău. Este epidemie de
gastroenterită şi vă gândiţi că s-ar putea să fi luat şi dumneavoastră. Ce simţiţi?
ROBERT: Păi, sunt cam ameţit şi îmi este greaţă şi chiar mă îngrijorez că mi se va
face rău înainte de petrecere.
TERAPEUT: Acum trebuie să vă îmbrăcaţi şi realizaţi că singurul sacou pe care îl
aveţi şi nu este la curăţătorie este sacoul verde, pe care nu-1 purtaţi niciodată,
fiindcă asociaţi culoarea aceasta cu voma. îmbrăcaţi-1. Ce gânduri vă trec prin
minte?
ROBERT: De ce nu am altceva de îmbrăcat? Poate mai bine îmi iau un jerseu.
TERAPEUT: Bine, dar aţi luat decizia că trebuie să arătaţi impecabil atunci când
vă întâlniţi cu acest agent, deci vă îmbrăcaţi cu sacoul verde şi mergeţi către
serviciu. [Observaţi dorinţa pacientului de a evita chiar şi în imaginar stimulul
anxiogen şi modul în care terapeutul împiedică evitarea.]
Pe măsură ce expunerea înainta, Robert a trebuit să îşi imagineze că merge la

serviciu, deşi de-a lungul zilei se simte din ce în ce mai rău. Fiindcă nu are timp să
ia prânzul, trebuie să mănânce resturile de mâncare chinezească lăsate de un coleg:
pui cu nuci caju. în timp ce mănâncă, observă că puiul e cam nefacut. In drum spre
casă, începe să plouă, iar Robert nu găseşte niciun taxi liber şi trebuie să ia autobuzul,
care este foarte aglomerat. Nu merge aerisirea, aşa că miroase urât. Când ajunge la
petrecere, îi este deja greaţă. Sally însă îl primeşte călduros, spunându-i că se bucură
foarte mult să îl întâlnească şi că a pregătit scoici marinate, pe care insistă ca Robert
să le guste.
TERAPEUT: Cum vă simţiţi?
ROBERT: îmi este rău şi nu vreau să mănânc nimic.
TERAPEUT: Dar vă place foarte mult de Sally, care se uită fix la dumneavoastră când
vă aşezaţi cu mâncarea în faţă. Aşadar, începeţi să mâncaţi. Ce gust are?
ROBERT: Scoicile parcă ar fi din gumă şi au miros de alge. Nu îmi plac. încerc să
înghit o bucată, dar parcă aş avea un nod în gât. Acum chiar că îmi este greaţă.
Mă gândesc că o să vomit prin toată casa lui Larry, o să-mi pătez hainele şi nu
o să mai pot să scap niciodată de voma de pe ele. O să vomit şi peste Sally şi o
să fie vina mea că nu va mai putea să cureţe voma de pe haine. Ei i se va face
rău, iar eu voi fi cel vinovat pentru toate astea.
Nivelul subiectiv de distres al pacientului, care a crescut treptat de-a lungul

expunerii, a urcat brusc la valoarea 8 atunci când a trebuit să-şi imagineze că mănâncă
scoicile şi când s-a confruntat în sfârşit cu o parte dintre temerile sale catastrofice.
Nivelul anxietăţii a urcat la 9 atunci când s-a confruntat cu îngrijorarea legată de
contaminare şi cu sentimentul de responsabilitate pentru răul pricinuit lui Sally prin
actul de a voma. El a relatat că simte nevoia imperioasă de a părăsi cabinetul şi de a
se spăla pe mâini în timpul şedinţei de expunere, dar a fost rugat să lase anxietatea să
crească şi să continue să îşi imagineze senzaţia de contaminare provocată de imaginea
sa vomând. Robert a început să tremure, dar deşi spunea că „nu mai suportă imaginea”
şi că „va suferi o cădere nervoasă”, el a reuşit să rămână prezent şi să vizualizeze
scena în mod repetat, până când anxietatea s-a diminuat.
Tema de casă Robert a trebuit să continue exerciţiile de expunere în imaginar, în ciuda
temerilor resimţite. Terapeutul i-a reamintit logica din spatele expunerii şi i-a solicitat
un feedback. Gândurile automate pe care Robert le-a relatat în mod spontan au fost
analizate, li s-a evaluat validitatea şi pacientul a fost rugat să asculte înregistrarea
expunerii la scenariul legat de vomatul în public, ca temă de casă.
Şedinţele 11-16
Strategii Treptat, Robert a acceptat faptul că suferea de TOC. Terapeutul l-a ajutat să facă
cognitive: distincţia între temerile obsesive (de exemplu, „Mama va muri pentru că mi-a venit
Schimbarea în minte o imagine cu ea murind.”) şi realitate (de exemplu, „Mi-a revenit obsesia
gândurilor,: legată de moartea mamei; aceasta nu înseamnă că va muri.”). în timp, Robert a reuşit
asumpţiilor să înţeleagă şi faptul că se considera responsabil pentru foarte multe lucruri. A început
şi schemelor să-şi dea seama că tendinţa sa de a vedea lumea ca pe un loc periculos şi faptul că se
cognitive considera responsabil pentru crearea unor situaţii periculoase îi agravau simptomele
personale TOC. încrederea în gândurile automate a început să scadă, la fel şi asumpţiile şi
schemele cognitive pe care acestea se bazau. Schemele cognitive referitoare la faptul
că ar fi fost o persoană imorală şi responsabilă pentru anumite rezultate negative au
dispărut şi ele treptat, pe măsură ce a înţeles că era excesiv de critic cu sine şi că se
învinuia în mod nejustificat pentru simptomele TOC.
Aşa cum era planificat, şedinţa a 11-a a fost programată la 2 zile după prima
şedinţă de expunere. Robert a relatat că după prima şedinţă de expunere s-a simţit
foarte neliniştit şi că a început să efectueze din nou ritualurile. In plus, nu a reuşit să
asculte înregistrarea. A mai menţionat că îi era teamă să nu devină atât de anxios încât
să vomite.
Restructurare Terapeutul l-a întrebat dacă a vomat vreodată când a fost anxios. Robert a
cognitivă: răspuns „Nu” şi a părut surprins de propriul răspuns. Până în acel moment, nu îi
Evaluarea trecuse prin minte că, deşi îi era tot timpul teamă că va voma din cauza anxietăţii,
suplimentară acest lucru nu se întâmplase niciodată. Pacientul a fost ajutat să înţeleagă că şi dacă
a gândurilor s-ar întâmpla să vomeze, el va putea să facă faţă acelei situaţii, că vomatul este doar
dezadaptative o modalitate prin care corpul său elimină substanţe nefolositoare şi că vomatul nu
cauzează contaminare şi îmbolnăvire.
S-a reluat expunerea în imaginar. Au fost repetate toate elementele din scenariu,
la care s-au adăugat altele noi, până când Robert a reuşit să-şi imagineze că mănâncă
Reluarea un bol întreg de scoici, vomează în faţa lui Sally, sunt contaminaţi amândoi, iar ea
expunerii in se îmbolnăveşte. Deşi nivelul anxietăţii atingea un nivel maxim de 5, Robert a fost
imaginar surprins să vadă că dacă se gândeşte în continuare la această situaţie, anxietatea revine
la un nivel minim.
Tema de casă Ca temă de casă, Robert a trebuit să asculte zilnic înregistrarea scenariului
expunerii şi să înceapă expunerea autodirecţionată la itemi din ierarhia situaţiilor
evitate.
Continuarea Şedinţele 12 şi 13 au durat fiecare câte 90 de minute. Robert a fost expus la
expunerii toate celelalte gânduri obsesive. Pe lângă expunerea în imaginar, pacientul a trebuit
să scrie următoarele gânduri: „Voi muri într-un accident aviatic.”, „Va muri mama.”
(de 13 ori fiecare, fiindcă era obsedat şi de numărul 13). In cadrul acestor expuneri,
habituarea s-a instalat rapid. Următoarele şedinţe au fost planificate să dureze 45 de
minute.
Efectele In şedinţa a 14-a, pacientul a spus că este foarte mulţumit de progresul pe care
expunerii l-a realizat în terapie. A relatat că este deja capabil să spună cuvântul „vomă” şi să se
uite la emisiuni TV care faceau referire sau care arătau aşa ceva fără să i se declanşeze
anxietatea. De asemenea, s-a mai expus la o serie de situaţii evitate anterior, care
nu fuseseră incluse de la început în ierarhie (s-a dovedit că existau chiar mai multe
ritualuri şi situaţii evitate decât cele raportate iniţial). Robert a declarat: „Dacă îmi
ofer provocări, scap de lucrurile care mă deranjează.”
Prevenirea Pacientul a raportat însă menţinerea anumitor ritualuri mărunte, inclusiv un
răspunsului nou gând ritualizat: „Lasă-mă să fac asta.”. De obicei, aceste ritualuri erau efectuate
după ce se expunea la situaţii noi. Insă Robert a menţionat şi faptul că evita să asculte
înregistrările realizate în timpul şedinţelor, deoarece se simţea „murdar” după ce le
asculta.
Tema de casă Terapeutul i-a explicat că acest lucru era de fapt o formă de evitare şi au
recapitulat avantajele şi dezavantajele expunerii. Robert a primit ca temă să asculte
zilnic înregistrările şi i s-a cerut să se abţină de la efectuarea tuturor ritualurilor, noi
sau vechi.
Expunerea in în următoarele două şedinţe, s-a planificat şi discutat expunerea in vivo
vivo direcţionată de pacient. Robert s-a expus la o serie de situaţii pe care anterior le
evitase. A raportat şi anumite progrese şi în domenii de funcţionare care nu fuseseră
vizate în mod direct în terapie. A spus că şi-a exprimat mai frecvent dezacordul faţă de
părerile mamei sale, fără să se simtă vinovat, şi că a început să-şi ceară mai rar scuze
la serviciu. în plus, a început să lucreze la un portofoliu, ca să poată contracta servicii
ca fotograf liber profesionist.
Şedinţele 17-20
Continuarea Şedinţele 17-20 au fost axate asupra unor domenii de funcţionare problematice
restructurării ale pacientului, apelându-se la diverse tehnici cognitive. Robert întâmpina probleme
cognitive în definitivarea portofoliului, iar gândul automat în situaţia aceasta era: „Trebuie să
fie perfect”. Acest gând a fost contracarat, terapeutul punând accent pe imposibilitatea
atingerii perfecţiunii şi avantajele de care Robert s-ar fi bucurat dacă începea să îşi
expună lucrările, chiar dacă nu erau perfecte. La următoarea şedinţă, Robert a povestit
că terminase portofoliul şi că a stabilit câteva întâlniri în care urma să-şi prezinte
munca. Următorul obiectiv al pacientului era să nu fie anxios în timpul acestor
întâlniri. Aceasta a dus la o discuţie despre avantajele şi dezavantajele de a încerca să
elimine anxietatea versus de a o accepta. Terapeutul i-a explicat că un nivel moderat
de anxietate contribuie de fapt la creşterea performanţei.
Continuarea Robert a raportat câteva scăpări minore de ritualizare, care fuseseră însoţite
prevenirii de gândul „Doar o dată, pentru siguranţă.”. S-au discutat avantajele şi dezavantajele
răspunsului efectuării „unui singur” comportament compulsiv. Pacientul a ajuns la concluzia că,
în loc să îi reducă nivelul de anxietate, aceste ritualuri nu făceau altceva decât să îi
întărească temerile obsesive.
Continuarea Până la şedinţa 20, Robert a ajuns să reducă la minimum efectuarea ritualurilor şi
intervenţiei a relatat că este mult mai puţin deranjat de gânduri obsesive. S-a discutat posibilitatea
încheierii terapiei. în cazul în care Robert ar fi dorit să se treacă la finalizarea
intervenţiei, s-ar fi alocat încă trei-patru şedinţe la intervale de câte două săptămâni,
focalizate pe prevenţia recidivei. însă pacientul simţea că mai există câteva domenii
de viaţă în care îşi doreşte să opereze schimbări, cum ar fi să îşi clădească o carieră de
fotograf, să înceapă să aibă relaţii intime, să rezolve conflictul legat de mutarea din
casa părintească. Din acest motiv, a continuat să vină la terapie o dată pe săptămână.
FIŞA 8.1. Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (MOCI)

Numele pacientului_________________________________________Data de astăzi______
Vă rugăm să răspundeţi la fiecare întrebare încercuind „Adevărat” sau „Fals” în dreptul fiecărei afirmaţii. Nu
există răspunsuri corecte sau greşite şi nici întrebări capcană. Completaţi fişa rapid şi nu vă gândiţi prea mult la
sensul întrebării.
1. Evit folosirea telefoanelor publice de teamă să nu mă contaminez. Adevărat Fals
2. Am deseori gânduri rele şi îmi este greu să scap de ele. Adevărat Fals
3. Sunt mult mai preocupat de onestitate decât majoritatea oamenilor. Adevărat Fals
4. Mi se întâmplă deseori să întârzii fiindcă nu reuşesc să termin totul la timp. Adevărat Fals
5. Nu mă îngrijorez prea mult că m-aş putea contamina dacă ating un animal. Adevărat Fals
6. Deseori trebuie să verific diverse lucruri (robinetele de apă sau gaz, uşile) de Adevărat Fals
mai multe ori.
7. Conştiinţa mea este neiertătoare. Adevărat Fals
8. Aproape zilnic mă supără anumite gânduri neplăcute care îmi vin în minte fără Adevărat Fals
să vreau.
9. Nu mă îngrijorez în mod exagerat dacă mi se întâmplă să ating pe cineva din Adevărat Fals
greşeală.
10. De obicei am mari îndoieli în legătură cu lucrurile simple, cotidiene pe care le Adevărat Fals
fac.
11. Niciunul dintre părinţii mei nu a fost o persoană foarte severă în perioada Adevărat Fals
copilăriei mele.
12. Am tendinţa să rămân în urmă cu lucrul fiindcă repet fiecare pas de mai multe Adevărat Fals
ori.
13. Folosesc o cantitate moderată de săpun. Adevărat Fals
14. Unele numere aduc mare ghinion. Adevărat Fals
15. Nu verific scrisorile de multe ori înainte de a le trimite. Adevărat Fals
16. Nu îmi ia mult timp ca să mă îmbrac dimineaţa. Adevărat Fals
17. Nu sunt exagerat de preocupat de curăţenie. Adevărat Fals
18. Una dintre problemele mele cele mai mari este că dau prea multă atenţie Adevărat Fals
detaliilor.
(continuare)
Din Hodgson şi Rachman (1977, pp. 391, 395). Copyright 1977 Pergamon Press. Permisiune pentru retipărire acordată de
Elsevier B.V. în Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012).
Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal
doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
FIŞA 8.1. Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (p. 2 din 2)
19. Pot folosi o toaletă publică curată fără nicio ezitare Adevărat Fals
20. Cea mai mare problemă cu care mă confrunt este verificarea repetată. Adevărat Fals
21. Nu sunt exagerat de îngrijorat în legătură cu microbii şi bolile. Adevărat Fals
22. Nu obişnuiesc să verific lucrurile mai mult de o dată. Adevărat Fals
23. Nu respect o rutină strictă atunci când fac activităţi obişnuite. Adevărat Fals
24. Nu îmi simt mâinile murdare după ce ating bani. Adevărat Fals
25. Nu obişnuiesc să număr atunci când îndeplinesc o sarcină. Adevărat Fals
26. Petrec foarte mult timp cu toaleta de dimineaţă. Adevărat Fals
27. Nu folosesc multe substanţe antiseptice. Adevărat Fals
28. Petrec foarte mult timp zilnic verificând şi reverificând lucrurile. Adevărat Fals
29. Nu petrec mult timp seara cu împăturatul şi aranjatul hainelor. Adevărat Fals
30. Chiar şi atunci când fac un lucru cu mare atenţie, am deseori senzaţia că nu este Adevărat Fals
făcut tocmai bine.
Pentru fiecare subscală, calculaţi numărul total de răspunsuri care corespund cu cele de mai jos.
Verificare
6- A 22-F 15-F 28-A 20-A 26-A 14-A 8-A 2-A
Curăţare
17-F 21-F 24-F 1-A 19-F 9-F 5-F 13-F 27-F 4-A 26-A
întârziere
2*-F 16-F 8*-F 23-F 29-F 4-A 25-F
*Notă: aceşti doi itemi se cotează invers faţă de cum ar fi de aşteptat,
îndoială
7- A 3-A 30-A 12-A 11-F 10-A 18-A
TOTAL
1-A 2-A 3-A 4-A 5-F 6-A 7-A 8-A 9-F 10-A 11-F 12-A 13-F 14-A 15-F 16-F 17-F18-A
19-F 20-A 21-F 22-F 23-F 24-F 25-F 26-A 27-F 28-A 29-F 30-A
F IŞ A 8.2. C h e s tio n a ru l de e v a lu a re a tu lb u r ă r ii o b sesiv -co m p u lsiv e, p e n tru

p a c ie n ţi
Numele pacientului:__________________________________________ Data de astăzi:_________________________
Obsesii
în tabelul de mai jos sunt enumerate o serie de temeri des întâlnite. Vă rugăm să bifaţi în dreptul fiecăreia cât
de mult v-a deranjat în ultima săptămână. în cazul în care aveţi şi alte temeri decât cele trecute în acest tabel, vă
rugăm să le menţionaţi şi să precizaţi măsura în care v-au deranjat.
Deloc Puţin Moderat Foarte mult

Teama (0) (1) (2) (3)
Teama de microbi
Teama de a contracta sau de a suferi de o boală
Teama de a atinge substanţe toxice sau periculoase
Teama de murdărie
Teama de a comite o greşeală sau de a face ceva greşit
Teama de a uita să fac ceva (de exemplu, să închid uşa, să sting

gazul)
Teama de a răni sau a ucide pe cineva (în trecut sau viitor)
Teama ca cineva să fie rănit sau să moară
Teama de a fi ucis sau rănit
Teama de a face sau de a spune ceva stupid, imoral sau

stânjenitor
Teama de a nu avea la dispoziţie sau la îndemână ceva în caz de

nevoie
Teama ca lucrurile să nu fie aranjate în ordine
Teama ca lucrurile să nu fie perfecte
Alte obsesii:
D in P la n u r i d e tr a ta m e n t ş i i n te r v e n ţii p e n tr u d e p re sie ş i a n x ie ta te , E d iţia a d o u a (T h e G u ilfo rd P ress, 2 0 1 2 ). D re p tu ri de a u to r

R o b e rt L. L ea h y , S te p h e n J. H o lla n d şi L a ta M c G in n . A u d re p tu l de a m u ltip lic a a c e a s tă fişă p e n tru u z p e rso n a l d o a r c u m p ă ră to rii
a c e stu i v o lu m (v e zi p e n tru d e ta lii p a g in a d re p tu rilo r de au to r).
F I Ş A 8 .2 . Chestionarul tulburării obsesiv-compulsive pentru pacienţi (p . 2 d in 2 )
Compulsii
In tabelul de mai jos sunt prezentate compulsii şi ritualuri tipice. Un comportament este considerat compulsie dacă
îl efectuaţi mai des decât alte persoane în mod obişnuit sau dacă îl efectuaţi ca să vă scadă nivelul de anxietate. Vă
rugăm să completaţi cât timp şi efort aţi investit în aceste compulsii în cursul ultimei săptămâni. In cazul în care
aveţi compulsii care nu sunt trecute pe această listă, vă rugăm să ie completaţi.
Deloc Puţin Moderat Foarte mult

Compulsii (0) (1) (2) (3)
V-aţi spălat pe mâini, aţi făcut duş sau alte activităţi de igienă
personală.
Aţi curăţat (obiecte, suprafeţe, încăperi etc.).
Aţi verificat dacă aţi efectuat sau nu ceva.
Aţi verificat dacă totul este în ordine sau este perfect.
Aţi repetat anumite comportamente.
Aţi adunat sau colecţionat anumite obiecte.
Aţi pus sau aţi păstrat lucmrile într-o anumită ordine.
V-aţi spus în mod repetat anumite lucruri (cum ar fi

rugăciuni, liste sau alt fel de propoziţii).
Aţi cerut asigurări din partea celorlalţi.
Alte compulsii:
FIŞA 8.3. Evaluarea suplimentară a tulburării obsesiv-compulsive: Scoruri

obţinute la teste, consum de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi
recomandări
Numele pacientului: _ Data de astăzi:_____

Numele terapeutului Număr de şedinţe efectuate:
Scoruri la teste:
Interviu clinic structurat pentru DSM-IV-TR, Axa I (SCID)_____
Interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV (ADIS-IV)_____
Inventarul Beck pentru depresie-II (BDI-II)_____ Inventarul Beck pentru anxietate (BAI)____
Scala Yale-Brown pentru obsesii şi compulsii (Y-BOCS)___
Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (MOCI)____
Chestionarul tulburării obsesiv-compulsive (OCQ)___ Scala de evaluare globală a funcţionării (GAF)
Alte chestionare (specificaţi)_____
Folosirea de agenţi farm acologici
Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)_______________________________________________
Istoric (doar la evaluarea iniţială)
Episoade anterioare de anxietate (specificaţi natura):

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tru depresie şi an xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 8.3. Evaluarea suplimentară a tulburării obsesiv-compulsive (p. 2 din 2)
Simptome principale
Obsesii ______________________________________________________ __________
Compulsii
Alte comportamente de evitare/evadare şi de siguranţă:
Stimuli externi ai anxietăţii:
Stimuli interni ai anxietăţii:
Consecinţe temute (dacă nu se raportează niciuna, reevaluaţi după implementarea strategiilor cognitive):
Obsesii şi compulsii în care se angajează în continuare: _
Obsesii şi compulsii în care nu se mai angajează în prezent:
Recom andări
Terapie de cuplu:
Altele:
__________ (continuare)
Capitolul 8. T u lb u ra re a o b s e s iv - c o m p u ls iv ă 373
FIŞA 8.4. Jurnal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor
Numele pacientului_______________________________________________ Săptămâna__________________
în săptămâna următoare, vă rugăm să notaţi orice obsesii pe care le aveţi şi orice ritualuri pe care le efectuaţi.
Dacă aveţi un gând obsesiv fără a face un ritual, lăsaţi necompletată coloana „Ritual”. în cazul ritualurilor care
apar fără obsesii, lăsaţi liberă coloana „Obsesie”. Nu uitaţi să notaţi cât timp aţi petrecut cu ritualul respectiv (sau
cât a durat obsesia) şi ce nivel de distres aţi resimţit, între 0 (deloc) şi 10 (distres maxim).
Timp Distres
Data Ora Obsesie Ritual petrecut (0-10)
Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahv. Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 8.5. Informaţii despre tulburarea obsesiv-compulsivă - Fişă pentru pacienţi
CE ESTE TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ?

Persoanele diagnosticate cu tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) au obsesii, compulsii sau ambele. „Obsesiile”
sunt gânduri, imagini mentale sau impulsuri care sunt supărătoare, dar care reapar periodic. „Compulsiile” sunt
comportamente pe care persoanele simt că trebuie să le efectueze ca să se ferească de anxietate sau să prevină vreo
întâmplare nefericită. Majoritatea persoanelor cu TOC suferă atât de obsesii, cât şi de compulsii.
Exemple de obsesii frecvent întâlnite sunt:
• Teama de a contracta o boală, cum ar fi SIDA sau cancerul.
• Teama de a atinge substanţe toxice, cum ar fi chimicalele.
• Teama de a răni sau de a ucide pe cineva, de obicei o persoană apropiată.
• Teama de a uita efectuarea unui comportament, de exemplu, a stinge gazul sau a încuia uşa.
• Teama de a efectua un comportament jenant sau imoral, cum ar fi a strigaobscenităţi
Compulsiile sunt denumite şi „ritualuri”. Exemple de compulsii frecvent întâlnite sunt:

• Spălarea sau curăţarea excesivă, de exemplu, pacientul îşi spală mâinile de foarte multe ori pe zi.
• Verificarea, de exemplu, pacientul verifică de mai multe ori dacă a stins aragazul.
• Repetarea anumitor acţiuni, de exemplu, stingerea şi aprinderea luminii de 16 ori.
• A dunarea sau colectarea obiectelor, de exem plu, p ă stra re a unor reviste vechi sau a bucăţilor de
h ârtie.
• A ra n ja re a obiectelor într-o an u m ită ordine, de exemplu verificarea aranjării simetrice a obiectelor
dintr-o încăpere.
Majoritatea persoanelor cu TOC îşi dau seama că temerile lor nu sunt pe deplin întemeiate, cel puţin uneori. De
asemenea, îşi dau seama că nici compulsiile nu au sens. Cu toate acestea, nu pot să se oprească.
TOC este o problemă destul de frecventă. în decursul a 6 luni, aproximativ 4 milioane de persoane din SUA suferă
de TOC. O persoană din 40 va avea la un moment dat pe parcursul vieţii TOC.
TOC poate avea consecinţe grave. Unele persoane diagnosticate cu TOC îşi petrec mai multe ore pe zi efectuând
anumite ritualuri. Astfel, activităţile profesionale şi familiale devin greu de gestionat. De asemenea, multe
persoane cu TOC evită anumite locuri sau situaţii care le declanşează anxietatea. Unii ajung să se izoleze în
propria locuinţă. Adesea, solicită ajutorul familiei pentru efectuarea ritualurilor.
CARE SUNT CAUZELE TULBURĂRII OBSESIV-COMPULSIVE?

Deocamdată nu sunt cunoscute cauzele exacte ale tulburării obsesiv-compulsive. Genele contribuie la dezvoltarea
bolii: Membrii de familie ai pacienţilor cu TOC au adesea şi ei TOC sau alte tulburări de anxietate. Pe de altă
parte, moştenirea genetică nu este singurul factor care determină apariţia TOC. Se pare că procesele de învăţare,
precum şi factorii de stres pot contribui la această tulburare.
CUM SE DEZVOLTĂ TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ?

Studiile de specialitate au evidenţiat faptul că peste 90% dintre persoanele din populaţia generală au gânduri
similare celor care le deranjează pe persoanele cu TOC. însă persoanele cu TOC par să fie mult mai tulburate de
existenţa acestor gânduri decât alţi oameni. Deseori, conţinutul gândurilor TOC contravine sistemului de valori al
pacientului - de exemplu, un bărbat foarte religios se teme să nu comită o blasfemie sau o mamă care îşi iubeşte
copilul, să nu îl rănească.
Dat fiind faptul că pacienţii cu TOC sunt incomodaţi de aceste gânduri, ei încearcă să le evite. Deseori încearcă
să-şi impună să nu se mai gândească la obsesiile lor. însă cu cât încercăm să nu ne gândim la ceva neplăcut, cu atât
ne vom gândi mai des la acel lucru. Puteţi să încercaţi acest fenomen paradoxal: încercaţi să nu vă gândiţi la un
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tru depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 8 . 5 . Informaţii despre tulburarea obsesiv-compulsivă (p . 2 d in 2 )
elefant roz în următoarele 60 de secunde. Cel mai probabil că primul lucru care vă vine în minte sunt gândurile pe
care încercaţi să le evitaţi - referitoare la elefantul roz.
în momentul în care persoanele realizează că nu pot evita aceste gânduri neplăcute, încearcă să-şi reducă
anxietatea prin alte metode. De exemplu, încep să efectueze anumite comportamente, cum ar fi spălarea mâinilor
sau repetarea în gând a unei rugăciuni. De obicei, aceste comportamente calmează anxietatea. Problema este că
această calmare este doar temporară. Curând vor simţi nevoia să repete comportamentul respectiv ca să se simtă
mai bine, iar în scurt timp, comportamentul va deveni compulsie.
ÎN CE CONSTĂ INTERVENŢIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ A

TULBURĂRII OBSESIV-COMPULSIVE?
Persoanele cu TOC se tem că, în cazul în care vor duce până la capăt gândurile obsesive fără să efectueze
compulsiile aferente, vor deveni din ce în ce mai anxioase şi nu vor fi în stare să tolereze acel nivel extrem de
ridicat de anxietate. Deseori se îngrijorează că ar putea înnebuni.
Scopul terapiei cognitiv-comportamentale este să vă ajute să realizaţi că vă puteţi controla anxietatea fără
efectuarea comportamentelor compulsive. Veţi învăţa strategii de coping, cum ar fi unele stiluri de gândire care
vă vor ajuta să vă reduceţi nivelul de anxietate. De asemenea, veţi învăţa că, în cazul în care vă confruntaţi cu
temerile dumneavoastră în loc să le evitaţi, acestea se vor reduce în intensitate. Deşi pare greu de crezut, este
adevărat. Terapeutul vă va ajuta să abordaţi treptat temerile până când reuşiţi să le gestionaţi fără comportamente
compulsive.
Terapia cognitiv-comportamentală durează de regulă 20 de şedinţe. în cazul în care suferiţi de simptome mai
severe, tratamentul ar putea dura mai mult.
CÂT ESTE DE EFICIENTĂ TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ PENTRU

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ?
Studiile de specialitate arată că peste 80% dintre pacienţi care trec prin intervenţia cognitiv-comportamentală îşi
ameliorează TOC în măsură moderată sau ridicată. Totuşi, mai pot apărea ocazional obsesii şi compulsii şi după
încheierea tratamentului. Cu toate acestea, pacienţii simt că au mai mult control şi se pot bucura mai mult de viaţă.
Potrivit studiilor, majoritatea pacienţilor care au urmat terapie cognitiv-comportamentală continuă să se simtă mai
bine şi după terminarea intervenţiei.
ESTE UTILĂ INTERVENŢIA MEDICAMENTOASĂ?

Medicamentele cele mai eficiente pentru TOC funcţionează prin creşterea cantităţii de serotonină din creier.
Medicul sau psihiatrul dumneavoastră vă va recomanda tratamentul medicamentos care vi se potriveşte cel mai
bine. Conform studiilor de specialitate, în peste 50-60% dintre cazuri, tratamentul medicamentos are efect pozitiv,
însă după încetarea tratamentului medicamentos, mulţi pacienţi suferă recăderi. Din acest motiv, tratamentul
medicamentos trebuie întotdeauna completat cu intervenţia cognitiv-comportamentală. Pentru unii pacienţi, cel
mai favorabil efect se obţine prin combinarea tratamentului medicamentos cu terapia cognitiv-comportamentală.

Este firesc să fiţi neliniştiţi la începutul intervenţiei şi să aveţi dubii dacă starea dumneavoastră poate fi ameliorată
sau nu. Tot ceea ce se cere de la dumneavoastră este să fiţi dispuşi să daţi terapiei o şansă. Terapeutul vă va învăţa
metode noi prin care puteţi gestiona eficient anxietatea şi vă va ajuta să vă confruntaţi cu lucrurile de care vă
este teamă. Vi se va cere să exersaţi aceste abilităţi noi şi între şedinţe. Dacă veţi face exerciţiile pe care vi le
recomandă terapeutul şi veţi termina intervenţia, aveţi şanse foarte mari să vă simţiţi mult mai bine.
FIŞA 8.6. Ierarhia obsesiilor - Fişa pacientului

Numele pacientului:_______________________________________________ Data de astăzi:_______________
Vă rugăm să enumeraţi gândurile, imaginile şi impulsurile de care vă este teamă, ordonându-le crescător în funcţie
de nivelul de distres. în ultima coloană, notaţi cât de supărător este fiecare, pe o scală de la 0 (deloc) la 10 (maxim
de distres).
Nr. Nivel de distres

ordine Gând/ Imagine/ Impuls resimţit (0-10)
Roberl L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
FIŞA 8.7. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate - Fişa pacientului
Numele pacientului: ______________________________________________ Data de astăzi:______________
Vă rugăm să enumeraţi în ordine crescătoare toate situaţiile, obiectele, persoanele sau stimulii interni care vă
provoacă anxietate şi pe care îi evitaţi, în funcţie de nivelul de distres. în ultima coloană, treceţi nivelul de distres
pe care îl resimţiţi pe o scală de la 0 (deloc) la 10 (distres maxim).
Nr. Situaţie / obiect/ persoană/ stimul intern Evitat Nivel de distres

ordine (Da/NU) (0-10)
CAPITOLUL 9
T ehnici com p ortam en tale
Acest capitol descrie intervenţiile comportamentale la care se face referire în Capitolele 2-8 din
volumul de faţă şi în mai multe tabele şi fişe de pe CD-ROM. Fără să îşi propună să facă o prezentare
comprehensivă a terapiei comportamentale, capitolul oferă instrucţiuni pentru implementarea unor tehnici
comportamentale folosite în tratamentul depresiei şi al tulburărilor de anxietate. Tehnicile sunt prezentate
în ordine alfabetică şi sunt rezumate în această ordine în Anexa A de la finalul acestei cărţi.
TEHNICI DE DEZVOLTARE A ASERTIVITĂŢII
„Comportament asertiv” este comportamentul prin care ne apărăm drepturile şi obţinem acele
lucruri care ni se cuvin. Printre comportamentele de tip asertiv se numără exprimarea dorinţelor şi a
cerinţelor personale, exprimarea sentimentelor şi a părerilor proprii, exprimarea refuzului de a răspunde
unor solicitări pe care nu vrem să le îndeplinim, adresarea unor solicitări şi refuzul de a le permite altora
să profite de noi (Spiegler şi Guevremont, 2010). învăţarea asertivităţii se realizează în şase etape: (1)
evaluare, (2) învăţarea conceptului, (3) identificarea situaţiilor problematice, (4) modelare, (5) joc de rol
şi (6) exerciţiile practice.
1. Evaluare. Terapeutul trebuie să evalueze cunoştinţele pacienţilor despre asertivitate, precum şi

situaţiile în care aceştia sunt asertivi şi cele în care nu sunt. Unii pacienţi sunt asertivi în unele situaţii,
dar nu sunt în altele. Aceasta indică faptul că ei ştiu cum să fie asertivi, dar în anumite situaţii întâmpină
o piedică în a pune în aplicare aceste abilităţi, din cauza propriilor convingeri referitoare la potenţiale
consecinţe negative. Pe de altă parte, alţi pacienţi trebuie să înveţe anumite abilităţi. în general, aceştia
prezintă un deficit de abilităţi dublat de convingeri inhibitorii. Pentru învăţarea abilităţilor, vă recomandăm
să folosiţi îndrumările de mai jos. în ceea ce priveşte convingerile inhibitorii, acelea trebuie abordate
folosind tehnicile cognitive clasice (vezi Capitolul 10).
2. învăţarea conceptului. Pacientul trebuie să înveţe să facă distincţia între comportament asertiv,
comportament agresiv şi comportament non-asertiv. Prin „comportamentul asertiv” ne apărăm propriile
drepturi, respectând în acelaşi timp drepturile celorlalţi. Prin „comportament agresiv” se poate urmări
apărarea propriilor drepturi, dar în acelaşi timp sunt încălcate drepturile celorlalţi. „Comportamentul non-
asertiv” este acela prin care nu căutăm să ne protejăm drepturile.
3. Identificarea situaţiilor problematice. Se va alcătui o listă cu situaţiile în care pacientul nu
reuşeşte să fie asertiv. Acesta va estima nivelul de anxietate asociat fiecărei situaţii, iar situaţiile vor fi
ordonate crescător într-o ierarhie, începând cu cea care produce nivelul cel mai redus de anxietate.
4. Modelare. Terapeutul alege prima situaţie din ierarhie şi modelează comportamentul asertiv
adecvat.
Capitolul 9. T e h n ic i c o m p o r ta m e n ta le 379
5. Joc de rol. în continuare, pacientul interpretează împreună cu terapeutul comportamentul

respectiv, angajându-se în jocul de rol. Terapeutul îi oferă apoi feedback şi procesul se repetă, până când
pacientul poate interpreta comportamentul în mod eficient.
6. Exerciţii practice. La final, pacientul primeşte ca temă de casă exersarea noului comportament
în situaţii reale de viaţă. După ce stăpâneşte prima situaţie din ierarhie, pacientul va trece la următoarea
situaţie, până când parcurge întreaga ierarhie. Este important ca terapeuţii să laude reuşitele pacienţilor şi
să-i înveţe să-şi adreseze singuri laude şi încurajări pentru comportamentul asertiv, indiferent de rezultatul
obţinut. Asertivitatea nu le va aduce întotdeauna pacienţilor ceea ce doresc, dar cu cât reuşesc mai des să
fie asertivi, cu atât li se vor respecta mai des nevoile şi dorinţele.
ACTIVAREA COMPORTAMENTALĂ (PLANIFICAREA RECOMPENSELOR ŞI

PROGRAMAREA ACTIVITĂŢILOR)
Activarea comportamentală este folosită preponderent în intervenţia pentru depresie, deşi poate
fi utilizată şi în tratarea unor tulburări de anxietate, cum ar fi tulburare de anxietate generalizată (vezi
Capitolul 6) şi tulburare de stres posttraumatic (vezi Capitolul 7). Obiectivul general al acestor tehnici
constă în creşterea frecvenţei unor comportamente care ar putea conduce la recompensarea pacientului,
într-o formă sau alta. Aceste recompense pot fi interne (plăcerea sau o senzaţie de împlinire personală)
sau externe (cum ar fi atenţia din partea celorlalţi). Sporirea recompenselor îmbunătăţeşte starea afectivă
a pacientului. Obiectivul secundar este reprezentat de scăderea frecvenţei ruminărilor de tip depresiv prin
focalizarea asupra altor activităţi (Beck şi colab., 1979).
Implementarea activării comportamentale se realizează în unnătorii patru paşi: (1) monitorizarea
activităţilor actuale, (2) alcătuirea unei liste cu activităţi recompensatorii, (3) planificarea activităţilor şi
(4) efectuarea activităţilor respective. Pacienţii care consideră că nu sunt capabili să realizeze anumite
sarcini sau se simt copleşiţi de ele pot fi ajutaţi prin gradarea sarcinilor (vezi mai jos).
/. Monitorizarea. Pacientul este rugat enumere toate activităţile în care se angajează în timpul
zilei, oră de oră. Pentru aceasta, se poate utiliza Programul de activităţi săptămânale al
pacientului (Fişa 2.8 din Capitolul 2). Pacientul evaluează activitatea fiecărei ore în funcţie
de două coordonate: (1) plăcere şi (2) competenţă. Fiecare dimensiune este evaluată pe o
scală de la 0 (lipsa totală a plăcerii/ competenţei) la 10 (nivel maxim de plăcere/ competenţă).
„Competenţa” este definită ca sentimentul de eficacitate sau împlinire. De obicei, rezultatele
acestei monitorizări arată că pacientul se angajează foarte rar în activităţi recompensatorii.
Adesea, pacientul petrece multe ore efectuând activităţi care îi aduc puţine recompense, cum
ar fi uitatul la televizor sau ruminarea pasivă. Pe de altă parte, s-ar putea ca pacientul să se
angajeze în unele activităţi care i-ar induce sentimentul de plăcere sau competenţă, dar acest
lucru nu se întâmplă, din cauza unor gânduri negative care interferează cu buna dispoziţie.
Aceste gânduri negative se pot identifica şi contracara cu ajutorul tehnicilor cognitive (vezi
Capitolul 10).
2. Alcătuirea unei liste cu activităţi recompensatorii. în următoarea etapă, pacientul este rugat să
facă o listă cu activităţi în care se poate angaja şi care au potenţialul de a fi recompensatorii.
Pe această listă ar trebui trecute activităţile care îi fac plăcere pacientului în prezent, cele care
îi făceau plăcere înainte să fie deprimat, precum şi cele în care şi-ar fi dorit să se angajeze, dar
nu a facut-o niciodată.
3. Planificarea activităţilor recompensatorii. în continuare, pacientul va trebui să programeze
în fiecare zi efectuarea unor activităţi de pe listă. De asemenea, poate fi îndemnat să evalueze
dinainte măsura în care activitatea îi va face plăcere sau îl va face să se simtă competent, pe
o scală de la 0 la 10. în acest scop, veţi putea folosi Programul pacientului pentru planificare
săptămânală (Fişa 2.9 din Capitolul 2).
4. Efectuarea activităţilor planificate. în sfârşit, pacientul se va angaja în efectuarea activităţilor

planificate conform programului şi va fi rugat să evalueze nivelurile de plăcere şi competenţă
resimţite. în acest scop, puteţi folosi din nou Programul de activităţi săptămânale al pacientului
(Fişa 2.8).
Tema aceasta poate facilita o serie de sarcini cognitive. întâi, pacientul va fi îndemnat să observe
diferenţa dintre nivelul de plăcere şi competenţă oferit de activităţile care implică un nivel redus de
energie (urmărirea programelor TV, navigarea pe Internet sau ruminaţia) şi activităţile care solicită un
nivel mai ridicat de energie. Pacienţii vor vedea că, în pofida predicţiilor negative, ei obţin mai multe
satisfacţii dacă sunt mai activi.
Pacienţii pot avea anumite gânduri negative care îi împiedică să se bucure de activităţile planificate,
cum ar fi „Nu fac cum trebuie acest lucru” ori „Dacă fac asta de unul singur, înseamnă că sunt un ratat.”
Gândurile de felul acesta trebuie contracarate prin tehnici cognitive standard (vezi Capitolul 10).
Dacă pacientul nu reuşeşte să se angajeze în activităţile planificate, gândurile care l-au determinat
să evite activităţile trebuie identificate şi contracarate. Deseori, pacienţii cred că ar trebui să aştepte până
când se simt „motivaţi”, înainte de a se angaja într-o activitate. Terapeuţii trebuie să le spună că aceasta
este o greşeală pe care o fac mulţi oameni. De fapt, e mai probabil ca ei să se simtă „motivaţi” odată ce
încep activitatea. Pacienţii trebuie preveniţi în legătură cu faptul că atunci când reiau pentru prima dată
activităţi pe care le-au evitat o vreme, s-ar putea să nu le facă aceeaşi plăcere ca înainte. Cu toate acestea,
activităţile respective le vor oferi un nivel mai ridicat de satisfacţie, prin comparaţie cu lipsa totală de
activitate. în plus, pe măsură ce vor continua să fie activi şi depresia ori anxietatea se va reduce, ei vor
resimţi din nou plăcerea de altădată.
T E H N IC I DE DEZVOLTARE A A B IL IT Ă Ţ IL O R DE C O M U N ICA RE
Atunci când comunicarea merge prost, problema poate să provină din două surse: vorbitorul şi
ascultătorul. Tehnicile de dezvoltare a abilităţilor de comunicare vizează atât abilităţile de transmitere, cât
şi pe cele de receptare a mesajului (Guerney, 1977).
A bilităţi de transm itere a m esajului

Atunci când îşi exprimă punctul de vedere, pacienţii sunt învăţaţi să folosească propoziţii cu
subiectul „eu”, cum ar fi, „Eu cred...,”, „Eu mă sim t...,”, „Eu doresc...,” ş.a.m.d. Formula clasică este
„Eu mă simt X atunci când tu faci Y, fiindcă eu cred Z.” De exemplu, „Eu sunt furioasă atunci când tu nu
speli vasele, fiindcă eu cred că nu-ţi pasă de lucrurile care sunt importante pentru mine.”
Avantajul pe care îl prezintă formulările de tip „eu” este acela că recunosc în mod explicit faptul
că punctul de vedere al vorbitorului este unul subiectiv. Ele sunt în contrast cu afirmaţiile cu subiect „tu”,
cum ar fi „Tu ai făcut...”, „Tu nu ai făcut...”, „Tu ar trebui să...”, „Tu eşti... (etichetare negativă)”. Acest
tip de formulări au în general un ton acuzator şi încurajează o reacţie defensivă din partea interlocutorului.
Vorbitorii pot spori şansele ca mesajul lor să fie receptat ca exprimare a unor aspecte pozitive,
chiar şi atunci când îşi critică interlocutorii - de exemplu, „îmi dau seama că munceşti mult toată ziua şi
apreciez acest lucru foarte mult, dar mi-ar fi de mare ajutor dacă ai putea să speli vasele.” De asemenea,
formulările prin care se solicită o schimbare din partea interlocutorului trebuie să fie clare şi specifice, nu
generale şi vagi - de exemplu, „Te-aş ruga să speli vasele după cină.”, mai degrabă decât „Nu mai fi atât
de dezordonat!”.
A bilităţi de receptare a m esajului

Pe lângă transmiterea eficientă a mesajului, pacienţii învaţă ascultarea activă. Ascultarea activă nu
se rezumă la a auzi ceea ce spune cealaltă persoană, ci înseamnă a interacţiona cu vorbitorul în aşa fel
încât ascultătorul să înţeleagă cu adevărat mesajul şi vorbitorul, la rândul său, să simtă că a fost înţeles.
Printre abilităţile de ascultare activă amintim:
• Acordarea atenţiei: îndreptarea corpului către vorbitor, contact vizual şi manifestarea altor
comportamente nonverbale care indică ascultarea (cum ar fi a încuviinţa din cap sau a rosti
„M-hm”).
• Parafrazarea: repetarea celor spuse de vorbitor şi adresarea unor întrebări pentru a verifica
dacă ascultătorul a înţeles corect.
• Exprimarea empatiei: reflectarea emoţiilor vorbitorului şi exprimarea înţelegerii faţă de
sentimentele sale.
• Validarea: exprimarea acordului cu acea parte a mesajului cu care vorbitorul este de acord;
asumarea responsabilităţii pentru o parte din problemă.
• Adresarea de întrebări: solicitarea unor informaţii şi clarificări suplimentare vizând o anumită
parte a mesajului pe care ascultătorul nu o înţelege.
Nu este recomandat ca ascultătorul să îl întrerupă pe vorbitor sau să judece mesajul acestuia. Atunci
când terapeutul îşi învaţă pacientul tehnici de comunicare în cadrul terapiei individuale (spre deosebire
de terapia de cuplu), acesta trebuie să modeleze întâi abilităţile corespunzătoare şi apoi să-l îndrume pe
pacient să le exerseze prin joc de rol, în urma căruia terapeutul va oferi feedback. Pacientul va primi ca
temă de casă exersarea abilităţilor de comunicare în situaţii specifice.
DISTRAGEREA ATENŢIEI
Scopul tehnicii de distragere a atenţiei este întreruperea temporară a şirului gândurilor negative
care conduc la instalarea anxietăţii sau depresiei. Această tehnică poate fi folosită înainte ca pacientul
să fi învăţat să îşi ofere răspunsuri raţionale, când gândurile şi emoţiile pacientului sunt atât de intense,
încât nu le poate gestiona în alt fel sau atunci când pacientul este copleşit de amintiri şi imagini intruzive
(de exemplu, în cazul tulburării de stres posttraumatic), iar circumstanţele nu sunt adecvate expunerii.
Subliniem faptul că tehnica distragerii atenţiei nu trebuie folosită decât ca o soluţie temporară. In cele din
urmă, gândurile negative, imaginile şi amintirile intruzive vor trebui gestionate prin alte tehnici.
In vederea implementării distragerii, terapeutul poate apela la orice activitate care captează atenţia
pacientului. Pacienţii trebuie încurajaţi să experimenteze şi să identifice activitatea cea mai potrivită pentru
acest scop. Exemple de asemenea activităţi sunt: rezolvarea unui rebus, lectura unei cărţi, vizionarea unui
film, o discuţie cu un prieten, visatul cu ochii deschişi la momente plăcute din trecut sau practicarea unui
sport. Activităţile de rutină care nu necesită concentrare, cum ar fi activităţile casnice sau urmărirea unui
program la televizor, s-ar putea dovedi ineficiente.
Tehnica de distragere a atenţiei poate fi demonstrată în timpul şedinţei de terapie, îndemnând întâi
pacientul să lase să îi vină în minte un gând sau o imagine supărătoare, până când începe să resimtă
emoţia aferentă. In continuare, pacientul este rugat să se gândească la o activitate care necesită implicare
mentală, cum ar fi să numere înapoi de la 1000 din 3 în 3 cu voce tare sau să numere câte obiecte de
aceeaşi culoare sunt în cabinetul terapeutului. De multe ori, pacienţii sunt surprinşi de rapiditatea cu care
le scade nivelul de distres.
Pacienţii trebuie informaţi în legătură cu faptul că este posibil ca, la prima încercare de a
implementa această tehnică, să se mai confrunte cu gânduri sau emoţii intruzive. Insă dacă vor continua
să îşi redirecţioneze atenţia către activităţile de distragere, treptat vor fi absorbiţi de ele. Ca orice abilitate,
distragerea atenţiei trebuie exersată; cu cât este practicată mai des, cu atât efectul va fi mai bun.
Trebuie însă menţionată una dintre contraindicaţiile acestei tehnici: se interzice aplicarea ei în cazul
gândurilor obsesive ale pacienţilor diagnosticaţi cu tulburare obsesiv-compulsivă, deoarece distragerea
s-ar putea transform a într-un ritual.
EX PUN EREA
Expunerea este cea mai importantă dintre tehnicile comportamentale folosite în tratamentul
tulburărilor de anxietate. Această tehnică se bazează pe asumpţia că anxietatea este menţinută prin evitarea
aspectelor de care se teme pacientul. Elementul esenţial al acestei tehnici este expunerea intenţionată
a pacientului la stimuli care induc anxietatea şi menţinerea acestui contact până în momentul în care
pacientul observă că nu apar consecinţele negative de care se teme, iar nivelul de anxietate resimţit scade.
Procesul de scădere a anxietăţii este denumit ,,habituare”.
Tipul de stimuli care induc anxietatea variază de la o tulburare la alta. în fobia specifică, amorsa este
stimulul fobie în sine. Pentru fobia socială, stimulii constau în diverse situaţii sociale. în cazul tulburării
de stres posttraumatic, amorsa este reprezentată de amintiri legate de evenimentul traumatic şi stimuli
care îi aduc aminte pacientului de acel eveniment. în tulburarea de panică, amorsele sunt reprezentate
de senzaţii fizice care induc atacuri de panică. în agorafobie, amorsele sunt situaţiile evitate de pacient.
La tulburare obsesiv-compulsivă, stimulii sunt gândurile sau imaginile mentale ale pacientului şi/sau
situaţiile care declanşează temerile obsesive.
T ipuri de expunere
Există două tipuri principale de expunere: in vivo şi în imaginar. în cadrul expunerii in vivo,
pacientul intră în contact cu stimuli din viaţa reală; în expunerea în imaginar, pacienţii întră în contact cu
stimulii doar la nivelul imaginaţiei.
Expunerea in vivo
în măsura posibilităţilor, vă recomandăm să implementaţi expunerea in vivo. în cele mai multe
cazuri, în afara situaţiilor în care stimulul este portabil sau accesibil (de exemplu, obiecte specifice,
senzaţii fizice), acest tip de expunere se va face în afara cabinetului terapeutului. Terapeutul poate însoţi
pacientul pe parcursul expunerii sau poate îndemna pacientul să aplice expunerea in vivo ca temă de
casă. Din experienţa noastră, am observat că majoritatea pacienţilor sunt capabili să îşi dirijeze singuri
expunerea in vivo, după ce au ajuns cel puţin o dată la etapa de habituare în timpul unei şedinţe de terapie,
în prezenţa terapeutului. în cazul în care pacienţii sunt prea anxioşi şi nu pot să efectueze singuri acest tip
de expunere în afara cabinetului, se recomandă ca terapeutul să-i însoţească. Prezenţa terapeutului trebuie
însă retrasă destul de repede, iar pacientul va fi încurajat să efectueze expunerea in vivo singur, ca temă
de casă.
în cazul pacienţilor cu niveluri foarte ridicate de anxietate, este util ca terapeutul să modeleze
expunerea, înainte de a-1 îndemna pe pacient să o realizeze singur. Astfel, terapeutul va intra primul în
contact direct cu stimulul anxiogen (de exemplu, va urca sau va coborî cu ascensorul) în timp ce pacientul
observă procesul. în continuare, pacientul este rugat să repete ceea ce a făcut terapeutul. Şi în acest caz,
modelarea trebuie întreruptă după scurt timp, iar pacientul va fi instruit să realizeze singur procedura
expunerii in vivo.
Expunerea în imaginar
Există situaţii în care expunerea in vivo nu se poate realiza din raţiuni practice. Aceasta se întâmplă
în cazurile în care amorsele sunt interne (de exemplu, amintiri, gânduri), nu sunt disponibile imediat
(de exemplu, prezentări publice) sau nu pot fi induse (de exemplu, temerile legate de posibila moarte
a unui membru al familiei pacientului). De asemenea, unii pacienţi sunt prea anxioşi pentru a putea
începe cu expunerea in vivo. în aceste cazuri, prima dată se aplică expunerea în imaginar. Expunerea în
imaginar presupune ca pacientul să-şi imagineze că vine în contact cu stimulul extern, iar în cazurile în
care stimulul este reprezentat de amintiri sau gânduri, cu evocarea intenţionată a stimulului intern. în
acest exerciţiu, pacientul trebuie să stea relaxat, cu ochii închişi, şi să fie înregistrat audio în timp ce îşi
imaginează contactul cu stimulul respectiv.
Capitolul 9. Tehnici comportamentale 383
în cazul expunerii la amintiri, pacientul este rugat să povestească succesiunea evenimentelor. Pentru
identificarea stimulilor relevanţi, terapeutul va ghida pacientul întrebând despre stări şi emoţii specifice
trăite în timpul confruntării cu evenimentul respectiv. în cazul unui scenariu imaginar (de exemplu,
incendierea locuinţei din cauza faptului că pacientul a uitat să verifice dacă a închis aragazul), terapeutul
va povesti scenariul şi îl va întreba periodic pe pacient ce ar gândi, ce ar simţi sau ce ar face, facilitând şi
în acest mod procesul vizualizării. Un asemenea scenariu ar trebui să includă toate temerile catastrofice
ale pacientului. Pacienţii care de tem de anumite gânduri specifice vor fi rugaţi să se înregistreze rostind
aceste gânduri de mai multe ori, timp de 30-60 de secunde (similar mesajului dintr-un robot telefonic) şi
să asculte caseta în mod repetat.
Alte forme de expunere în imaginar, pe lângă scenariile înregistrate, implică a-1 îndemna pe
pacient să scrie despre stimulul anxiogen sau despre amintirile legate de confruntare, să deseneze sau să
picteze ceva legat de stimul. O altă formă de expunere în imaginar deosebit de eficientă mai ales în cazul
pacienţilor cu tulburare de anxietate socială este jocul de rol. împreună cu pacientul, terapeutul poate
înscena interacţiuni sociale imaginare similare celor de care se teme pacientul.
Etapele im plem entării expunerii

Pentru implementarea expunerii în imaginar sau in vivo , trebuie parcurse patru etape: (1) pregătirea,
(2) alcătuirea unei ierarhii a expunerii, (3) expunerea iniţială şi (4) repetarea expunerii.
1. Pregătirea. E xpunerea este o tehnică dificilă, în care pacientului i se cere să tolereze

niveluri iniţiale destul de ridicate de anxietate. Pacienţii trebuie pregătiţi înainte de începerea implementării
expunerii. De asemenea, terapeutul va trebui să-i explice foarte clar pacientului raţionamentul subiacent
şi procedura expunerii. Vor fi discutate toate temerile pacientului legate de aceasta, precum şi avantajele
şi dezavantajele pe care le prezintă expunerea. în sfârşit, terapeutul va trebui să primească acceptul
pacientului înainte de a continua expunerea. Pentru unii dintre pacienţi, această etapă poate fi destul de
scurtă; în cazul pacienţilor foarte temători, pregătirea poate dura mai multe şedinţe.
2. Alcătuirea ierarhiei expunerii. La început, pacientul va trebui să descrie toţi stimulii care îi induc
frică. în continuare, acesta va trebui să evalueze fiecare stimul pe o scală de la 0 (lipsa totală a anxietăţii)
la 10 (cel mai înalt nivel de anxietate resimţit vreodată de pacient). Scorurile obţinute astfel sunt „unităţile
subiective de distres” (USD). Pacientul va aloca fiecărui stimul un scor USD pe baza nivelului de anxietate
resimţit în momentul contactului cu stimulul respectiv. în cazul în care evită stimulul respectiv, pacientul
va evalua nivelul de anxietate pe care crede că l-ar resimţi la o confruntare cu stimulul respectiv. Stimulii
astfel identificaţi vor fi ordonaţi de la cei care induc niveluri mai reduse de anxietate la cei care induc
nivelurile maxime de anxietate. Această listă va fi denumită „ierarhia expunerii”. în mai multe capitole
ale acestui volum, veţi găsi fişe de lucru care îi ajută pe pacienţii suferind de diferite tulburări de anxietate
să alcătuiască aceste ierarhii.
Stimulii de pe listă pot fi diferiţi unul de celălalt, dar toţi au legătură cu aceeaşi temă centrală. De
exemplu, o persoană cu tulburare de anxietate socială poate alcătui o ierarhie cu diverşi stimuli legaţi
de teama sa de a fi judecată sau respinsă de ceilalţi, cum ar fi să îşi sune un prieten pentru a face planuri
împreună, să participe la o petrecere la care nu cunoaşte pe nimeni sau să invite pe cineva la o cină
romantică. Pe de altă parte, sunt cazuri în care lista conţine stimuli referitori la o apropiere succesivă de
o singură situaţie, de care pacientul se teme foarte tare. De exemplu, o pacientă cu fobie specifică de lift
poate concepe o listă cu următorii stimuli: îşi imaginează că este singură într-un lift, stă în faţa liftului,
urcă într-un lift cu uşile deschise, urcă sau coboară cu liftul un singur etaj, urcă cu liftul până la ultimul
etaj al unei clădiri înalte.
3. Expunerea iniţială. în cazul în care toţi itemii de pe lista pacientului produc un nivel considerabil
de teamă, pentru expunerea iniţială se va folosi stimulul cel mai puţin anxiogen. în cazul în care unii itemi
induc doar niveluri minime de frică (evaluări USD mai mici sau egale cu 3), vă recomandăm să folosiţi
un stimul moderat anxiogen (evaluări USD mai mari sau egale cu 4).
Expunerea iniţială ar trebui să se desfăşoare în cadrul unei şedinţe de terapie. Deoarece habituarea
poate dura o oră sau chiar mai mult, prima şedinţă de expunere trebuie programată să dureze cel puţin 90
de minute. în cazul în care pacienţii ajung mai repede la etapa de habituare (ceea ce se întâmplă destul de
des după ce se obişnuiesc cu procedura), următoarele şedinţe pot fi reduse la 45 de minute.
în cadrul expunerii iniţiale, pacientul trebuie să intre în contact cu stimulul anxiogen şi i se cere
să rămână în contact cu acesta. în cazul în care stimulul este un obiect, pacientul va rămâne în contact
cu obiectul până când ajunge la etapa de habituare în prezenţa acestuia. în cazul în care stimulul este o
situaţie, o amintire sau un scenariu care durează o perioadă delimitată de timp, expunerea la stimul se va
repeta până când pacientul ajunge în etapa de habituare. Pentru amintiri sau scenarii imaginare, este util
să concentraţi expunerea asupra punctelor „fierbinţi” ale naraţiunii (adică un segment de câteva minute
care evocă o emoţie deosebit de puternică) şi să repetaţi doar acel segment.
Pacientul va fi rugat să evalueze la intervale regulate nivelul de anxietate resimţit pe parcursul
expunerii. De obicei, nivelul USD creşte în prima fază, după care scorurile ajung la un platou de intensitate
şi încep să scadă. Expunerea trebuie continuată până când nivelurile USD scad la cel puţin jumătate din
valoarea iniţială. Este important să nu terminaţi expunerea înainte ca nivelul de anxietate al pacientului
să scadă. în caz contrar, în loc să se estompeze, asocierea dintre stimuli şi răspunsul anxios va fi şi mai
intensă.
4. Repetarea expunerii. După expunerea iniţială, pacientul este îndemnat să repete zilnic expunerea
ca temă de casă. Pacientul va înregistra niveluri subiective de distres pe care le resimte în timpul acestor
expuneri şi va continua expunerea până când nivelul USD se va înjumătăţi. Fişele 9.1 şi 9.2 - Fişa
pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar şi respectiv Fişa pacientului pentru exersarea expunerii
in vivo - vor facilita urmărirea rezultatelor expunerii, atât în cadrul şedinţelor, cât şi în cadrul temelor
de casă. Prin repetiţie, inclusiv nivelurile maxime de distres atinse în cadrul expunerii vor înregistra
o scădere. Expunerea va trebui repetată până când stimulul anxios induce minimum de anxietate. O
expunere implementată acasă de către pacient poate fi repetată şi în şedinţa următoare, pentru a stabili
gradul de habituare al pacientului. După ce stimulul încetează să mai inducă anxietate, pacientul va fi
îndemnat să treacă la următorul stimul de pe listă.
Problem e întâm pinate în cadrul expunerii

Expunerea este cea mai eficientă atunci când este alcătuită din sarcini formulate în mod specific,
care (1) induc anxietate, (2) sunt prelungite până în momentul în care se instalează habituarea şi (3) sunt
repetate până când reacţiile de teamă scad semnificativ de la o expunere la alta (Foa şi Kozak, 1986). în
cazul în care expunerea nu are rezultatele scontate, unul sau mai multe dintre aceste criterii nu au fost
îndeplinite.
De obicei, expunerea iniţială nu induce nivelurile suficient de ridicate de anxietate din două motive:
(1) sarcina de expunere nu conţine stimulii relevanţi care ar putea induce anxietatea sau (2) pacientul se
angajează într-o formă subtilă de evitare, cum ar fi încercările de a-şi distrage atenţia (de exemplu, visarea
cu ochii deschişi) sau nu se angajează suficient de mult în sarcină (de exemplu, participă la o petrecere,
dar nu discută cu nimeni) ori apelează la comportamente de siguranţă (de exemplu, consumă alcool
înainte de petrecere pentru a-şi reduce anxietatea). Pacienţii trebuie încurajaţi să se concentreze exclusiv
asupra sarcinii expunerii şi să renunţe la comportamentele de siguranţă. în cazul în care sarcina tot nu
induce anxietatea necesară, trebuie încercată expunerea la stimuli noi.
Motivul pentru care nivelul subiectiv de distres nu scade suficient în timpul expunerii poate fi durata
prea scurtă a expunerii. Chiar dacă terapeutul prelungeşte suficient de mult perioada alocată expunerii în
vederea instalării habituării, în general, în exerciţiile pe care le fac acasă pacienţii nu se expun la stimul
suficient de mult. Din acest motiv, pacienţii ar trebui îndemnaţi să continue expunerea până când USD vor
scădea la jumătate, indiferent cât de mult timp durează.
în sfârşit, în cazul în care pacienţii nu prezintă scăderi ale nivelului de anxietate în confruntarea cu
un stimul anxiogen, probabil că expunerea nu a fost repetată suficient. Expunerea trebuie continuată până
când anxietatea indusă de către un anumit stimul atinge în orice moment un nivel minim (pentru exemple
de studii de caz în care s-a implementat expunerea, vezi Capitolele 3, 5, 6, 7 şi 8).
GRADAREA SARCINILOR
Gradarea sarcinilor poate fi folosită în cazul pacienţilor care sunt prea depresivi sau anxioşi ca să
se poată angaja într-o sarcină complexă sau dificilă (Beck şi colab., 1979). Terapeutul va asista pacientul
în defalcarea sarcinii complexe în componente mai mici şi îl va îndemna să se angajeze pe rând în câte o
sarcină. De exemplu, în cazul unui pacient care se simte „paralizat” la gândul de a scrie un CV, acesta va
fi îndemnat să scrie prima dată doar numele unei companii la care a fost angajat anterior. în continuare,
pacientul va fi îndemnat să treacă pe rând toate companiile la care îşi aminteşte că a fost angajat. în
continuare, va nota datele de angajare. După ce a reuşit efectuarea acestor sarcini simple, pacientul va
primi sarcini mai complexe, cum ar fi, de exemplu, să schiţeze conţinutul unui CV. Aceste activităţi sunt
iniţiate în cadrul şedinţei (mai ales în cazul pacienţilor cu un nivel ridicat de depresie ) şi continuă ca teme
de casă. Majoritatea pacienţilor ajung să nu mai fie atât de lipsiţi de speranţă sau de copleşiţi şi devin mai
motivaţi pe măsură ce observă că sunt capabili de reuşită cu paşi mici. De cele mai multe ori, vor ajunge
să termine sarcina singuri.
MINDFULNESS
„Mindfulness” este procesul de focalizare a atenţiei asupra experienţei imediate, fără a încerca
evitarea, prelungirea ori schimbarea experienţei respective. De obicei, mindfulness se practică întâi în
exerciţiile de meditaţie. Ea poate fi aplicată apoi în cadrul activităţilor şi experienţelor de zi cu zi.
Exerciţiile mindfulness servesc mai multor obiective. Ele facilitează spargerea unor tipare de
îngrijorare şi ruminare, învăţându-i pe pacienţi să-şi concentreze atenţia asupra altor aspecte ale experienţei
ori să-şi privească gândurile ca pe nişte fenomene trecătoare, în loc să simtă nevoia de a se implica activ
în ele. De asemenea, ele sporesc toleranţa la experienţele care în mod obişnuit sunt evitate (de exemplu,
emoţiile negative sau durerea fizică), permiţându-le pacienţilor să se concentreze asupra unor astfel de
experienţe fără să încerce să le schimbe ori să le evite. în sfârşit, ele facilitează relaxarea prin exersarea
stării de observaţie calmă.
învăţarea tehnicii mindfulness se realizează în trei etape: (1) familiarizarea pacienţilor cu conceptul,
(2) învăţarea meditaţiei axată pe respiraţie şi (3) învăţarea diverselor variante de practică mindfulness.
1. Familiarizarea pacienţilor cu conceptul de mindfulness. Pacienţii trebuie să primească informaţii

de bază despre conceptul de mindfulness şi despre utilitatea acestor exerciţii. Explicaţiile respective
trebuie să conţină trimiteri clare la problemele specifice cu care se confruntă fiecare pacient.
2. învăţarea meditaţiei axate pe respiraţie. Acesta este exerciţiul de bază şi primul care se foloseşte
de regulă cu pacienţii. Pacienţii sunt instruiţi să-şi focalizeze atenţia asupra propriei respiraţii, să observe
pur şi simplu senzaţiile asociate fiecărei respiraţii. Ei nu trebuie să încerce să-şi controleze respiraţia, ci
să respire normal (adică „lăsaţi respiraţiile lungi să fie lungi, iar cele scurte să fie scurte”). Este preferabil
ca exerciţiul să se desfăşoare dintr-o poziţie în care spatele este drept (de exemplu, aşezat pe un scaun
cu spătarul drept ori pe o pernă aşezată pe podea). Pacienţii sunt îndrumaţi de regulă să facă exerciţiile
cu ochii deschişi, privind spre podea. Dar meditaţia se poate face şi cu ochii închişi. Pentru a rămâne
focalizaţi asupra respiraţiei, pacienţii sunt învăţaţi să numere în minte fiecare expiraţie. Atunci când ajung
la 10, trebuie să reînceapă de la 1. Dacă pierd şirul numărătorii, aceasta indică faptul că mintea le-a zburat,
şi-au pierdut concentrarea şi trebuie să reînceapă numărătoarea de la 1.
Terapeutul trebuie să-i prevină că se întâmplă ca în timpul meditaţiei să apară diverse gânduri care
le vor distrage atenţia de la respiraţie. Este important să le spunem acest lucru, fiindcă altminteri, pacienţii
s-ar putea aştepta ca ei să fie capabili să se aşeze, să se concentreze asupra respiraţiei şi să îşi „golească”
mintea. Prin urmare, atunci când acest lucru nu se va întâmpla, ei se vor simţi descurajaţi. De aceea,
trebuie să le explicaţi faptul că obiectivul meditaţiei este doar să observe atunci când mintea zboară şi
să îşi redirecţioneze atenţia asupra respiraţiei, cu blândeţe. în acest scop, puteţi folosi metafora ridicării
greutăţilor: de fiecare dată când sunt distraşi şi îşi refocalizează atenţia, este ca o repetiţie a unui exerciţiu
cu greutăţi, care le întăreşte capacitatea de concentrare.
Meditaţia prin respiraţie se va demonstra întâi în timpul şedinţei, terapeutul modelând tehnica.
Pacienţii vor fi instruiţi să exerseze zilnic, începând cu scurte meditaţii de câte 5 minute pe care le
vor prelungi treptat. Ei trebuie informaţi că există o legătură directă între durata alocată exerciţiilor şi
beneficiile pe care le vor obţine. Exersarea timp de 5 minute este mai bine decât nimic, 15 minute este mai
bine decât 5, 30 de minute este mai bine decât 15 ş.a.m.d. Aspectul cel mai important este ca pacientul să
exerseze în mod regulat
3. învăţarea diverselor variante de practică mindfulness. După ce au dobândit experienţă cu
meditaţia prin respiraţie, pacienţii pot alege să-şi focalizeze atenţia asupra altor senzaţii. Variantele cele
mai des folosite sunt:
a. Senzaţii corporale. Pacienţi sunt îndemnaţi să-şi focalizeze atenţia asupra oricăror senzaţii
corporale, fie ele plăcute sau neplăcute. Obiectivul nu este acela de a schimba aceste senzaţii,
ci doar de a le observa, inclusiv de a observa dacă senzaţiile se schimbă de la sine. Pacienţii mai
pot fi îndrumaţi să scaneze sistematic diferite părţi ale corpului pentru a observa senzaţiile sau
pot să se concentreze asupra întregului corp, observând orice fel de senzaţie care apare în câmpul
conştiinţei. Atunci când simt că atenţia le-a fost distrasă de propriile gânduri ori de alte lucruri, vor
reveni la observarea propriului corp.
b. Emoţii. Pacienţii sunt îndemnaţi să-şi focalizeze atenţia asupra emoţiilor, inclusiv asupra
senzaţiilor fizice care însoţesc emoţiile. Din nou, ideea este de a observa ceea ce simt, fără a încerca
să schimbe. Atunci când simt că atenţia le-a fost distrasă de anumite gânduri, se vor focaliza din
nou asupra emoţiilor şi a senzaţiilor corporale care le însoţesc. Exerciţiul acesta este deosebit de
util în cazul pacienţilor care tolerează cu dificultate sentimentele negative.
c. Gânduri. Pacienţii sunt îndemnaţi să observe gândurile care le trec prin minte. La fel ca în
oricare meditaţie de tip mindfulness, obiectivul urmărit nu este acela de a schimba gândurile, ci
de a le observa ca fenomene trecătoare, asemenea norilor ori asemenea unor frunze purtate de apa
unui râu.
d. Activităţi. Pacienţii sunt îndemnaţi să-şi focalizeze atenţia asupra senzaţiilor fizice (inclusiv
imagini, sunete şi mirosuri) asociate unor activităţi comune, cum ar fi o plimbare sau spălatul
vaselor. Când simt că mintea zboară, îşi vor îndrepta din nou atenţia asupra activităţilor.
e. Viaţa de zi cu zi. în sfârşit, pacienţii pot fi încurajaţi să aplice exerciţiile de mindfulness la
experienţele care apar în mod spontan în viaţa de zi cu zi. Cu alte cuvinte, ei sunt instruiţi să
observe senzaţiile şi emoţiile aşa cum acestea apar, fără să încerce să le evite ori să le schimbe.
Aceasta poate fi deosebit de util în cazul experienţelor recurente pe care le consideră neplăcute, dar
pe care nu pot să le schimbe, cum ar fi gândurile intruzive, emoţiile neplăcute sau durerea.
MODELAREA
Modelarea este o tehnică de învăţare prin exemplificare. Ea se bazează pe principiile învăţării

observaţionale (Bandura, 1977). în intervenţiile descrise în Capitolele 2-8, terapeutul este cel care serveşte
în general ca model. însă şi ceilalţi membri dintr-un grup de terapie, personaje din filme şi persoane
întâlnite în viaţa de zi cu zi pot fi folosite ca modele.
Modelarea este folosită în mod frecvent pentru dezvoltarea abilităţilor şi pentru expunere. Atunci
când scopul este dezvoltarea abilităţilor, terapeutul modelează întâi comportamentul şi apoi îi cere
pacientului să-l imite. în expunere, terapeutul este cel care intră primul în contact cu stimulul anxiogen
(de exemplu, merge cu liftul), în timp ce pacientul îl observă. Apoi, pacientul este încurajat să se angajeze
în acelaşi comportament. Modelarea trebuie folosită în primele şedinţe de expunere, cu pacienţii care
sunt la început prea temători ca să se angajeze singuri într-o situaţie de expunere. Modelarea trebuie însă
întreruptă cât mai repede, pentru ca pacienţii să dobândească sentimentul autoeficacităţii în coordonarea
propriilor expuneri.
REZOLVAREA DE PROBLEME
Tehnicile de rezolvare de probleme îi ajută pe pacienţi să se „deblocheze” atunci când se confruntă

cu sarcini care par să-i copleşească. Etapele rezolvării de probleme sunt (1) definirea problemei, (2)
stabilirea obiectivelor, (3) brainstorming, (4) evaluarea soluţiilor posibile, (5) alegerea unei soluţii, (6)
identificarea paşilor necesari pentru punerea în aplicare a soluţiei, (7) repetiţia cognitivă, (8) implementarea
soluţiei şi (9) evaluarea rezultatului.
1. Definirea problemei. Problemele trebuie definite în termeni concreţi. De exemplu, în loc de

„Sunt singur şi nefericit.”, problema pacientului poate fi definită ca „Nu am pe cine să sun ca să ne facem
un program împreună.”.
2. Stabilirea scopurilor. Scopurile trebuie să fie concrete - de exemplu, „Să-mi fac doi prieteni noi
cu care să pot face lucruri împreună.”.
3. Brainstorming. Deseori, pacienţii îşi limitează opţiunile, deoarece nu iau în considerare o paletă
mai largă de soluţii sau renunţă imediat la unele alternative de îndată ce întrevăd posibile obstacole.
Pentru a-i ajuta să-şi învingă această tendinţă, ei sunt rugaţi să noteze cât mai multe soluţii, fără să
le examineze viabilitatea. Ei vor fi încurajaţi să includă soluţii extreme şi chiar neobişnuite, deoarece
aceasta le va permite să se gândească la mai multe opţiuni.
4. Evaluarea soluţiilor posibile. Trebuie luată în considerare fiecare soluţie posibilă. Pentru fiecare
opţiune se pot realiza liste cu avantaje şi dezavantaje. Distorsiunile cognitive de pe aceste liste trebuie
contracarate, folosind tehnici cognitive standard (vezi Capitolul 10).
5. Alegerea unei soluţii. Apoi pacientul este îndemnat să aleagă soluţia care pare să prezinte cele
mai multe avantaje prin comparaţie cu dezavantajele.
6. Identificarea paşilor necesari pentru punerea în aplicare a soluţiei. Dacă soluţia propusă necesită
parcurgerea mai multor etape, acestea trebuie precizate. Pacienţii vor fi încurajaţi să parcurgă pe rând câte
o singură etapă, ca să nu se simtă copleşiţi (vezi „Gradarea sarcinilor” mai sus).
7. Repetiţia cognitivă. Pacienţii pot fi îndemnaţi să repete în imaginaţie etapele care trebuie parcurse
pentru realizarea sarcinii. In această etapă, se vor discuta toate problemele cu care s-ar putea confrunta şi
se vor contracara distorsiunile cognitive care interferează cu realizarea obiectivelor. Dacă soluţia propusă
presupune interacţiunea cu alte persoane, este recomandabil să se folosească jocul de rol cu terapeutul.
8. Implementarea soluţiei. Pacientului i se dă ca temă de casă să pună în aplicare sarcina specifică.
9. Evaluarea rezultatului. S-a realizat obiectivul? Dacă nu, de ce nu? Dacă pacientul nu a îndeplinit
sarcina aşa cum s-a specificat, trebuie analizate motivele. De asemenea, vor fi discutate soluţiile adecvate
pentru a depăşi obstacolele întâlnite, iar distorsiunile cognitive întâlnite vor fi contracarate. Dacă pacientul
a realizat sarcina, dar aceasta nu a condus la rezultatul dorit, pacientul se va întoarce la etapa 5 şi va
selecta altă soluţie. Ciclul acesta trebuie să continue până când se rezolvă problema. în unele cazuri,
niciuna dintre soluţii nu funcţionează, iar atunci vor trebui alese alte obiective.
CONTROLUL RESPIRAŢIEI
Controlul respiraţiei este folosit în cazul pacienţilor cu tulburare de panică prezentând hiperventilaţie
atunci când sunt anxioşi. Deoarece majoritatea simptomelor sunt cauzate de un consum prea mare de
oxigen, scopul principal al acestei tehnici este de scădea nivelul de oxigen şi de a creşte nivelul de C 0 2.
Acest lucru se realizează învăţându-1 pe pacient să-şi adune palmele în faţa gurii şi să respire în palme. De
asemenea, pacienţii pot fi îndemnaţi să respire într-o pungă de hârtie. Această tehnică trebuie continuată
până când se reduc simptomele hiperventilării (de exemplu, ameţeala). Tehnica trebuie exersată prima
dată în cadrul unei şedinţe, când pacientul va fi rugat să înceapă să se hiperventileze intenţionat, după care
va trebui să implementeze această tehnică. Tehnica va fi exersată în cadrul temelor de casă.
Respiraţia ritmică, descrisă mai jos sub denumirea de „Relaxarea prin respiraţie”, poate fi, de
asemenea, folosită în vederea restabilirii echilibrului de oxigen. Când se foloseşte în acest scop, expiraţia
va trebui să dureze puţin mai mult decât inspiraţia (de exemplu, pacientul inspiră până numără la 4 şi
expiră numărând până la 5 sau 6).
RELAXARE
Aproape orice formă de relaxare le poate fi de folos pacienţilor, începând de la programe de relaxare
disponibile pe piaţă la meditaţie mindfulness (vezi mai sus) şi vizualizare (vezi mai jos). Majoritatea
intervenţiilor fundamentate ştiinţific se bazează pe variaţiuni ale relaxării musculare progresive, care a
fost dezvoltată iniţial de Jacobson (1938). De obicei, pacienţii sunt învăţaţi o serie de tehnici din ce în ce
mai scurte, concepute în aşa fel încât să condiţioneze răspunsul de relaxare, care în final va putea fi evocat
în doar câteva secunde. In continuare, vă prezentăm secvenţa completă a relaxării musculare progresive,
urmată de descrierea exerciţiilor de relaxare prin respiraţie. Acestea din urmă se pot învăţa într-o perioadă
mai scurtă de timp şi pot fi predate în cazul în care învăţarea întregii succesiuni a relaxării musculare
progresive nu este necesară sau nu serveşte scopului iniţial.
Trebuie totuşi menţionat că, deşi s-a demonstrat faptul că exerciţiile de relaxare reduc simptomele
anxietăţii, acestea nu sunt la fel de eficiente ca intervenţiile compuse din expunere şi restructurare
cognitivă. în puls, folosirea relaxării în timpul exerciţiilor de expunere poate să scadă eficienţa expunerii.
Atunci când pacienţii îşi controlează anxietatea prin tehnici de relaxare, nu au ocazia să se confrunte până
la capăt cu propria anxietate şi din această cauză nu ajung să înveţe din experienţă directă că anxietatea lor
este tolerabilă şi nu este periculoasă. Din aceste motive, exerciţiile de relaxare nu mai ocupă locul central
pe care îl aveau altădată în intervenţiile cognitiv-comportamentale standard. Cu toate acestea, relaxarea
poate fi utilă pentru pacienţii care nu posedă abilităţi de coping şi de aceea, oferim mai jos descrieri
amănunţite ale procedurilor.
Relaxarea musculară progresivă

Tehnica de relaxare ar trebui începută prezentând pacientului logica acestei intervenţii. Relaxarea
este o metodă prin care se pot contracara reacţiile fiziologice la anxietate ale pacientului. Aceasta va fi
pusă în strânsă legătură cu simptomele care îl îngrijorează cel mai mult pe pacient (de exemplu, palpitaţii,
transpiraţie, insomnie etc.). Relaxarea trebuie prezentată ca fiind o abilitate pe care pacientul o poate
învăţa pentru a avea un control mai extins asupra reacţiilor sale fiziologice. Ca în toate cazurile, abilitatea
aceasta se dobândeşte prin exerciţiu. Pacientul trebuie informat că scopul intervenţiei este să-i ofere
un mijloc rapid, mobil şi sigur prin care va putea gestiona eficient anxietatea. Succesiunea exerciţiilor
descrise mai jos se bazează pe programele concepute de Ost (1987), Barlow şi Cerny (1988) şi Clark
(1989).
Relaxare axată p e 12 grupe de muşchi

înaintea începerii acestui exerciţiu, dumneavoastră, terapeutul, trebuie să-i explicaţi pacientului că
îl veţi îndemna întâi să tensioneze şi apoi să relaxeze diferite grupe de muşchi. Scopul acestui exerciţiu
este să-l ajute pe pacient să observe diferenţa dintre încordare şi relaxare. Descrieţi întregul exerciţiu şi
definiţi cele 12 grupe de muşchi, după cum urmează:
1. Partea inferioară a braţului: încordarea pumnilor şi ridicarea antebraţului.

2. Partea superioară a braţului: încordarea braţelor lipite de corp.
3. Tălpile: întinderea piciorului şi orientarea tălpii în sus.
4. Coapsele: Lipirea picioarelor unul de celălalt.
5. Stomac: Retragerea stomacului spre coloană.
6. Partea superioară a pieptului şi a spatelui: Inspirarea aerului în partea superioară a plămânilor
şi ţinerea respiraţiei până la 10.
7. Umeri: Ridicarea umerilor spre urechi.
8. Partea posterioară a gâtului: Lăsarea capului pe spate.
9. Buze: Ţuguierea buzelor fără încleştarea dinţilor.

10. Ochi: Privit încrucişat, cu ochii închişi.
11. Sprâncene: Apropierea sprâncenelor.
12. Partea superioară a frunţii şi a scalpului: Ridicarea sprâncenelor.
în continuare, rugaţi pacientul să îşi găsească o poziţie comodă, cu ambele picioare pe podea, în
timp ce dumneavoastră descrieţi exerciţiul de relaxare. Exerciţiul ar trebui înregistrat, pentru ca pacientul
să poată exersa această tehnică şi acasă. Pacientul poate să-şi ţină ochii deschişi în timpul învăţării tehnicii,
ca să vă poată urmări, dar ar trebui să-i ţină închişi atunci când exersează acasă.
îndemnaţi pacientul să se concentreze asupra respiraţiei. După două-trei respiraţii, începeţi
instrucţiunile pentru tensionarea fiecărei grupe de muşchi. Numiţi grupa de muşchi şi instruiţi pacientul
să ţină încordată această grupă de muşchi până număraţi la 5, după care spuneţi „Relaxaţi”. Puteţi face
o demonstraţie în care să efectuaţi exerciţiul împreună cu pacientul. Faceţi o pauză de 15-20 de secunde
între exersarea grupelor de muşchi. în acest interval, puteţi oferi sugestiile pentru relaxare, cum ar fi:
„Observaţi diferenţa dintre încordare şi relaxare.”

„Simţiţi cum muşchii se relaxează tot mai tare.”
„Lăsaţi muşchii să se înmoaie şi să se încălzească.”
„Continuaţi să respiraţi încet.”
După terminarea exerciţiului pentru toate cele 12 grupe de muşchi, îndemnaţi pacientul să se
focalizeze din nou asupra respiraţiei, apoi spuneţi „Acum voi număra înapoi de la 5 la 1. Cu fiecare număr,
deveniţi mai relaxat”. începeţi să număraţi, suprapunând pe cât se poate fiecare număr cu o expiraţie,
lăsând pacientul să respire de o dată sau de două ori între numerele rostite. în timp ce număraţi, oferiţi
următoarele sugestii pentru relaxare:
„Simţiţi cum se răspândeşte relaxarea din vârful capului, spre obraji şi gât.”
„Simţiţi cum se răspândeşte relaxarea prin umeri, braţe şi piept.”
„Acum relaxarea se răspândeşte spre picioare, până în vârful degetelor.”
„Simţiţi cum se răspândeşte relaxarea în tot corpul. Deveniţi din ce în ce mai relaxat.”
După ce aţi ajuns cu numărătoarea la 1, instruiţi pacientul să se focalizeze din nou asupra respiraţiei
şi să îşi spună „Relaxează-te”, la fiecare expirare. După un minut sau două, spuneţi-i pacientului „Acum
voi începe să număr de la 1 la 5. Cu fiecare număr, veţi deveni din ce în ce mai alert, dar veţi rămâne foarte
relaxat. Când ajung la 5, vă rog să vă deschideţi ochii.”. Apoi număraţi de la 1 la 5, din nou sincronizând
ritmul numărării cu respiraţia pacientului. Când aţi ajuns la 5, spuneţi-i pacientului să deschidă ochii.
Pacientul va fi rugat să exerseze de două ori pe zi acest exerciţiu. Trebuie atenţionat că, la început,
aceste exerciţii nu pot fi practicate în situaţii stresante. Subliniaţi faptul că relaxarea este o abilitate şi, la
fel ca oricare abilitate, e nevoie de timp pentru a fi stăpânită bine. S-ar putea ca, la început, pacientul să
nu ajungă mai deloc la o stare de relaxare, dar în timp şi prin exerciţiu, va reuşi să-şi inducă o relaxare
profundă.
Unii pacienţi ar putea să întâmpine dificultăţi în efectuarea acestui exerciţiu, deoarece, încercând
din răsputeri să se relaxeze, vor deveni din ce în ce mai tensionaţi şi încordaţi. în asemenea cazuri, ar fi
util să le spuneţi pacienţilor că scopul lor nu trebuie să fie relaxarea în sine, ci mai degrabă urmărirea şi
implementarea instrucţiunilor auzite în înregistrare. Alţii acuză dureri musculare după exerciţiu. în aceste
cazuri, probabil că pacienţii şi-au tensionat prea tare muşchii. Li se va spune să aplice doar trei sferturi
din nivelul tensiunii aplicate anterior. Uneori, pacienţii care au suferit abuzuri au probleme de relaxare; ei
pot fi instruiţi să exerseze această tehnică doar pentru câteva grupe de muşchi, timp de o săptămână, după
care vor putea trece la toate cele 12 grupe de muşchi.
După exersarea acestei tehnici timp de o săptămână, cu ajutorul înregistrării, pacientul va fi instruit
să implementeze exerciţiul fără ghidajul audio, în diverse poziţii şi la ore diferite (de exemplu, şezând cu
picioarele ridicate, întins în pat, aşezat pe un scaun de birou).

După ce pacientul a reuşit să-şi însuşească tehnica relaxării celor 12 grupe de muşchi descrisă
mai sus (de obicei, în 1-3 săptămâni), se poate trece la relaxarea axată pe 8 grupe de muşchi. Se va
menţiona că obiectivul urmărit este acela de a ajunge la acelaşi nivel de relaxare într-un interval mai scurt.
Instrucţiunile sunt la fel ca pentru relaxarea axată pe 12 grupe de muşchi, doar că în acest caz de folosesc
numai grupele următoare:
1. întregul braţ: Uşor întins, cu coatele îndoite, pumnii strânşi şi traşi înapoi.
2. întregul picior: întinderea piciorului şi vârfurile degetelor în sus.
3. Stomac: Tragerea stomacului spre coloană.
5. Umeri: Ridicarea umerilor spre urechi.
6. Partea posterioară a gâtului: Lăsarea capului pe spate.
7. Obraji: Privit încrucişat, ţuguierea buzelor şi ridicarea lor spre vârful nasului.
8. Partea superioară a frunţii şi scalpul: Ridicarea sprâncenelor.
Perioada de timp dintre încordarea fiecărei grupe de muşchi trebuie extinsă până la minimum
30 de secunde. Restul exerciţiului (adică numărătoarea inversă, respirarea în timp ce terapeutul spune
„Relaxează-te”, numărătoarea înainte) rămâne nemodificat. Acest exerciţiu poate fi înregistrat, însă
pacienţii sunt încurajaţi să exerseze fără ajutorul înregistrării de îndată ce au învăţat secvenţele exerciţiului.

Relaxarea axată pe 4 grupe de muşchi reduce şi mai mult perioada de timp necesară relaxării.
Procedaţi în acelaşi mod ca şi în cazul relaxării celor 8 grupe de muşchi, folosind însă doar următoarele
grupe de muşchi:
1. întregul braţ: Uşor întins, cu coatele îndoite, pumnii strânşi şi traşi înapoi.
3. Umeri şi partea posterioară a gâtului: Ridicarea uşoară a umerilor şi lăsarea capului pe spate.
4. Obraji: închiderea ochilor pe jumătate, ţuguierea buzelor şi ridicarea lor spre vârful nasului.
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să exerseze această tehnică acasă de mai multe ori, în mai
multe poziţii şi contexte (de exemplu, când aşteaptă autobuzul, se plimbă, stă la birou).
Relaxare doar prin detensionare

Scopul acestui tip de exerciţiu este de a-i învăţa pe pacienţi cum să atingă relaxarea fără ca iniţial
să îşi tensioneze muşchii. Se va lucra cu aceleaşi patru grupe de muşchi din exerciţiului anterior. Pacientul
este rugat să se focalizeze asupra primei grupe de muşchi şi să observe orice urmă de încordare. în
continuare, pacientul este rugat să-şi activeze senzaţia de relaxare şi să relaxeze efectiv muşchii. Alocaţi
acestei părţi a exerciţiului 30-45 de secunde şi oferiţi sugestii pentru relaxare, ca şi în cazurile anterioare.
Rugaţi pacientul să indice dacă muşchii nu sunt relaxaţi în totalitate, prin ridicarea unui deget. După
ce muşchii sunt relaxaţi în totalitate, puteţi trece la următoarea grupă de muşchi. în cazul în care grupa
musculară nu s-a relaxat în totalitate, repetaţi instrucţiunea. Dacă muşchii nu pot fi complet relaxaţi nici
în acest caz, rugaţi pacientul să tensioneze, după care să relaxeze grupa respectivă. După ce toate cele
patru grupe de muşchi sunt relaxate, continuaţi procedura standard de numărare descrescătoare, repetând
„Relaxează-te”, iar apoi începeţi numărătoarea de 1 la 5.
In cazul în care pacientul reuşeşte să relaxeze toate cele patru grupe de muşchi fără să fie nevoit
să le tensioneze înainte, îndemnaţi-1 să exerseze tehnica de mai multe ori în săptămâna următoare. In caz
contrar, îndemnaţi pacientul să continue relaxarea axată pe patru grupe de muşchi, încercând din când în
când şi noua tehnică, până când va reuşi să o stăpânească.
Relaxare indusă de amorsa

Relaxarea indusă de amorsă este ultimul exerciţiu din cadrul relaxării musculare progresive.
Pentru a învăţa această tehnică, pacientul va trebui să implementeze relaxarea doar prin detensionare şi
să vă semnaleze momentul în care a reuşit să se relaxeze complet. In continuare, spuneţi-i pacientului
să respire adânc de două-trei ori şi să repete în gând „Relaxează-te”, la fiecare respiraţie, scanând între
timp organismul pentru a detecta orice urmă de tensiune şi eliberând-o. Expresia „Relaxează-te” devine
amorsa care va semnala organismului pacientului să se relaxeze. Imediat după ce pacientul a învăţat acest
exerciţiu, îl va exersa în cadrul şedinţei, fără să fie precedat de procedura relaxării prin detensionare. In
continuare, pacienţii vor fi îndemnaţi să exerseze relaxarea indusă de amorsă de 10-15 ori pe zi, în diverse
contexte. Se pot prestabili anumite amorse ca semnale de reamintire pentru relaxare (de exemplu, uitatul
la ceas, un semafor pe roşu, soneria telefonului). Pacienţii pot lipi buline colorate în diverse locuri (pe o
oglindă, o masă, pe telefon etc.) ca amorse pentru inducerea relaxării.
Exerciţiu aplicativ
în fiecare etapă a învăţării tehnicii, pacienţilor li se recomandă să exerseze relaxarea în contexte care
nu induc anxietate. După ce aceştia reuşesc să atingă un anumit nivel de relaxare, tehnicile se vor putea
aplica şi în contexte anxiogene pentru pacienţi. în orice caz, relaxarea nu se va folosi în timpul exerciţiilor
de expunere planificată, deoarece va împiedica pacientul să realizeze că îşi poate tolera anxietatea.
Relaxarea prin respiraţie

Relaxarea prin respiraţie cuprinde exerciţii de durată scurtă care pot fi folosite în cazurile în care
învăţarea tehnicii de relaxare musculară progresivă descrisă mai sus nu este o soluţie practică. Aceste
exerciţii sunt eficiente mai ales în cazul pacienţilor a căror anxietate se manifestă prin dificultăţi de
respiraţie. Pentru unii pacienţi, combinarea relaxării musculare progresive (de 12 sau 8 grupe de muşchi)
cu unul sau două exerciţii de relaxare prin respiraţie poate conduce la rezultate excelente.
înainte ca pacienţii să fie învăţaţi tehnica relaxării prin respiraţie, ei trebuie să fie familiari cu
respiraţia diafragmatică. Destul de frecvent, pacienţii respiră doar cu partea superioară a pieptului,
trăgându-şi abdomenul în momentul inspirării, ceea ce poate conduce la hiperventilare şi la alte dificultăţi
de respiraţie. în cazul respiraţiei diafragmatice, diafragma aflată la baza plămânilor se extinde, împinge
abdomenul în afară şi persoana inspiră aer în partea inferioară a plămânilor. în prima etapă, terapeutul
va trebui să modeleze respiraţia diafragmatică prin aşezarea mâinilor pe abdomenul propriu, ridicându-1
când inspiră şi coborându-1 când expiră. Apoi, pacientul va fi rugat să repete exerciţiul, continuând să
inspire şi să expire timp de 2 minute. Pacienţii trebuie instruiţi să respire normal, să nu inspire prea
adânc, pentru a evita hiperventilarea. în unele cazuri, exerciţiile pentru însuşirea respiraţiei diafragmatice
trebuie repetate chiar şi o săptămână, înainte ca pacientul să poată trece la învăţarea celorlalte exerciţii de
relaxare. Odată învăţate, exerciţiile trebuie repetate de mai multe ori pe zi.
Reţinerea respiraţiei
învăţaţi pacientul să inspire pe nas până numără la 3, inspirând aerul în partea inferioară a plămânilor.
Apoi, cereţi-i să-şi ţină respiraţia până numără la 3, după care să expire pe gură, cu buzele strânse, în timp
ce îşi spune „Relaxează-te”.
Respiraţia ritm ică

îndemnaţi pacientul să inspire pe nas până numără la 3 sau 6, stabilind un ritm care i se potriveşte.
Apoi, cereţi-i să expire pe nări în acelaşi interval de timp, fără să-şi ţină respiraţia între inspiraţie şi
expiraţie. îndemnaţi pacientul să continue să respire în acest ritm timp de câteva minute.
AUTORECOMPENSA
Mulţi pacienţi deprimaţi sau anxioşi nu reuşesc să-şi ofere recompense pentru comportamentele
lor pozitive, iar consecinţele sunt previzibile: lipsa motivaţiei şi o stare afectivă depresivă sau anxioasă.
Adesea, ei cred că ar trebui să se pedepsească pentru eşecurile lor (de exemplu, prin gânduri autocritice),
nu să se recompenseze pentru reuşite. în asemenea cazuri, este util să le oferiţi informaţii despre principiile
de bază ale întăririi. De asemenea, trebuie să le spuneţi că este foarte important ca recompensele să fie
administrate imediat după efectuarea c o m p o r t a m e n t e l o r pozitive. Paşii care trebuie urmaţi pentru a învăţa
autorecompensarea sunt: (1) alcătuirea unei liste cu recompense, (2) stabilirea criteriilor pentru oferirea
recompenselor şi (3) administrarea recompenselor.
1. Alcătuirea unei liste cu recompense. Pacienţii sunt rugaţi să alcătuiască o listă cu posibile
recompense. Desigur, una dintre recompensele cele mai eficiente este lauda de sine. Se pot
trece pe această listă şi recompense mai concrete, cum ar fi: să se delecteze cu o gustare, cu
programul preferat la televizor, să-şi acorde timp pentru activităţi recreative la computer sau
pentru o conversaţie cu un prieten. Pe această listă pot fi trecute şi recompense mai consistente,
pentru realizări mai importante: o şedinţă de masaj sau o masă la un restaurant luxos. (în
cazul în care pacientul urmează şi tehnica de activare comportamentală, se poate folosi şi lista
activităţilor recompensatorii stabilite în acel scop, la care se pot adăuga alte recompense care
nu sunt neapărat activităţi. Vezi „Activarea comportamentală”, mai sus.)
2. Stabilirea criteriilor pentru oferirea recompenselor. în continuare, pacienţii sunt rugaţi să
alcătuiască o listă cu comportamente pozitive şi criterii specifice, identificabile, care trebuie
îndeplinite pentru a beneficia de o recompensă. Pacienţii trebuie încurajaţi să-şi ofere
recompense pe măsură ce se apropie de realizarea unui scop mai complex şi să nu aştepte cu
recompensa până la îndeplinirea întregului obiectiv. De exemplu, un pacient poate să-şi ofere
ca recompensă o pauză de 10 minute pentru fiecare oră pe care a petrecut-o scriind la o lucrare
şi vizionarea unui film pentru terminarea lucrării.
3. Administrarea recompenselor. în sfârşit, pacienţii sunt rugaţi să treacă pe listă recompensele
pe care şi le dau. Ei vor fi încurajaţi să-şi ofere recompense, mai ales să se evalueze pozitiv
pentru realizarea sarcinilor neplanificate şi a reuşitelor neaşteptate.
Deşi autorecompensa este folosită cu precădere în cazul pacienţilor cu depresie, pacienţii anxioşi
pot folosi această tehnică pentru creşterea motivaţiei în vederea atingerii scopurilor intervenţiei, cum ar
fi realizarea eficientă a unei sarcini dificile de expunere sau renunţarea la ritualuri timp de o săptămână.
TEHNICI DE DEZVOLTARE A ABILITĂŢILOR SOCIALE
Deşi asertivitatea şi comunicarea pot fi considerate abilităţi sociale, în cazul de faţă, „tehnici de
dezvoltare a abilităţilor sociale” vizează în mod specific acele abilităţi necesare atunci când întâlnim alte
persoane, purtăm conversaţii, când trebuie să ne comportăm adecvat în anumite situaţii sociale, cum
ar fi petrecerile sau interviurile şi atunci când iniţiem relaţii interpersonale. Paşii care trebuie urmaţi în
dezvoltarea abilităţilor sociale sunt (1) evaluarea, (2) modelarea, (3) jocul de rol şi (4) exersarea.
1. Evaluare. Primul pas în trainingul pentru optimizarea abilităţilor sociale este evaluarea
deficitelor pacientului. Mulţi dintre pacienţi deţin abilităţile necesare, însă anxietatea le inhibă punerea
lor în practică. Nivelul abilităţilor se poate evalua apelând la situaţii sociale imaginare în jocul de rol
dintre pacient şi terapeut. Unii pacienţi trebuie să înveţe abilităţi de bază. Acestea se învaţă pas cu pas,
începând cu realizarea contactului vizual, salut, exprimarea unui comentariu, adresarea unui compliment,
solicitarea de informaţii şi iniţierea unei conversaţii. După învăţarea acestor abilităţi de bază, se poate
trece la altele mai complexe, cum ar fi: cum să ne comportăm la un interviu, cum să invităm pe cineva la
o întâlnire romantică şi cum să iniţiem o relaţie de prietenie.
2. Modelare. La început, pentru învăţarea abilităţilor sociale, terapeutul interpretează abilitatea în
cadrul jocului de rol împreună cu pacientul.
3. Joc de rol. Fiecare abilitate învăţată va fi interpretată apoi de pacient în cadrul jocului de rol cu
terapeutul. Terapeutul oferă feedback, iar jocul de rol se repetă până când pacientul stăpâneşte suficient
de bine abilitatea respectivă.
4. Exersare. Ultimul şi cel mai important pas este exersarea abilităţii în situaţii reale de viaţă. întâi
se vor exersa abilităţile de bază, până când pacientul le stăpâneşte. Ulterior, se poate trece la învăţarea
unor abilităţi mai complexe.
VIZUALIZAREA
Vizualizarea combină elemente din tehnicile de relaxare şi de distragere a atenţiei. în timpul

vizualizării, pacienţii îşi imaginează că se află într-un loc sau într-o situaţie plăcută şi relaxantă. Poate fi
un loc în care au fost cu adevărat (cum ar fi locul preferat pentru petrecerea vacanţelor sau un loc drag
din copilărie) ori poate fi o scenă imaginară. Paşii care trebuie urmaţi pentru învăţarea procesului de
vizualizare sunt (1) descrierea tehnicii, (2) demonstraţia şi (3) exersarea.
1. Descrierea tehnicii. întâi, terapeutul explică procedura. Pacientul este rugat să aleagă locul sau
imaginea pe care o va folosi.
2. Demonstraţia. Apoi terapeutul trebuie să-l îndemne să se angajeze fie în relaxarea musculară
progresivă, fie în relaxarea prin respiraţie. Se aprofundează relaxarea numărând invers de la 5 la 1, în
vreme ce pacientul se concentrează asupra respiraţiei. în timpul numărătorii, se pot oferi sugestii pentru
relaxare sau pacientul poate fi rugat să-şi imagineze că ar coborî nişte trepte. Atunci când se ajunge cu
numărătoarea la 1, pacientul va fi îndemnat să-şi imagineze că se află în locul ales. Terapeutul poate oferi
sugestii pentru a ajuta vizualizarea, cum ar fi „Imaginează-ţi cum miroase, ce senzaţii ai la nivelul pielii,
ce vezi” ş.a.m.d. După câteva minute, terapeutul numără de la 1 la 5 şi îi cere pacientului să deschidă
ochii. Procedura aceasta poate fi înregistrată, pentru ca pacientul să o folosească în exerciţiile de acasă.
3. Exersarea. Pacienţii primesc ca temă de casă să exerseze vizualizarea. La început pot asculta
înregistrarea oferită de terapeut. în cele din urmă, vor trebui să exerseze tehnica fără înregistrare, realizând
singuri relaxarea şi numărătoarea descrescătoare înainte de a intra în imaginea respectivă. Imaginea poate
fi păstrată atât cât doreşte pacientul.
FIŞA 9.1. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar

N u m e l e p a c i e n t u l u i : ____________________________________________________________________S ă p t ă m â n a : ________________________________
Instrucţiuni. V ă r u g ă m c a , în f i e c a r e zi în c a r e e x e r s a ţ i e x p u n e r e a , s ă n o t a ţ i în t a b e l u l d e m a i j o s s i t u a ţ i a i m a g i n a t ă ,
în c o n tin u a r e , v ă r u g ă m să n o ta ţi n iv e lu l cel m a i rid ic a t d e d istre s r e s im ţit la f ie c a re r e p e ta r e a e x p u n e rii. R e p e ta ţi
e x p u n e r e a p â n ă c â n d n i v e l u l m a x i m d e d i s t r e s la u l t i m a e x p u n e r e a j u n g e la j u m ă t a t e a n i v e l u l u i m a x i m d e d i s t r e s
d e la p r i m a în c e r c a r e d in z i u a r e s p e c tiv ă .
D a ta: D a ta: D ata:

E x p u n e r e la : E x p u n e r e la : E x p u n e r e la :
E x p u n ere N iv e l m a x im d e d istres E x p u n ere N iv e l m a x im d e d istres E xnunere N iv e l m a x im d e d istres

(0-10) (0-10) (0-1 0 )
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
D ata: D a ta: D a ta:

E x p u n e r e la : E x p u n e r e la : E x p u n e r e la:
E x n u n ere N iv e l m a x im de d istres E xD unere N iv e l m a x im de distres E x n u n ere N iv e l m a x im d e d istres

(0-10) (0-10) (0-10)
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
D in Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, E d iţia a d o u a (T h e G u ilfo rd P re ss, 2 0 1 2 ). D re p tu ri d e a u to r

R o b e rt L. L eah y , S te p h e n J. H o lla n d şi L a ta M c G in n . A u d re p tu l de a m u ltip lic a a c e a s tă fişă p e n tru u z p e rs o n a l d o a r c u m p ă ră to rii
a ce stu i v o lu m (v e zi p e n tru d e ta lii p a g in a d re p tu rilo r d e a u to r).
FIŞA 9.2. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo

N u m e l e p a c i e n t u l u i : ___________________________________________________________________ S ă p t ă m â n a : _____________________________
Instrucţiuni: V ă r u g ă m c a , în f i e c a r e zi în c a r e e x e r s a ţi e x p u n e r e a , s ă n o t a ţ i în t a b e l u l d e m a i j o s s t i m u l u l s a u
s itu a ţia la c a r e e f e c tu a ţi e x p u n e r e a . In c o n tin u a r e , v ă r u g ă m s ă n o ta ţi n i v e lu l d e d is tr e s r e s i m ţ i t la în c e p u tu l
e x p u n e r ii, d u p ă c a r e s ă e v a lu a ţi g r a d u l d e d is tr e s r e s im ţit d in 5 în 5 m i n u t e . C o n tin u a ţi s ă v ă e x p u n e ţi p â n ă c â n d
n iv e lu l d e d is tr e s a ju n g e la j u m ă t a t e a v a lo r ii c e le i m a i rid ic a te .
D ata: D ata: D ata:

E x p u n e r e la : E x p u n e r e la: E x p u n e r e la:
E xpunere N iv e l m a x im de d istres E xpunere N iv e l m a x im de d istres E xpunere N iv e l m a x im d e d istres

In iţial (0-1 0 ) In iţial (0-10) In iţial (0-10)
:0 5 :0 5 :0 5
:1 0 :1 0 :10
: 15 : 15 :15
:2 0 :20 :20
:25 :2 5 :2 5
:30 :3 0 :30
:3 5 :35 :35
:40 :4 0 :40
:45 :45 :4 5
:50 :5 0 :50
:5 5 :5 5 :5 5
:6 0 :6 0 :60
D ata: D ata: D ata:

E x p u n e r e la : E x p u n e r e la: E x p u n e r e la :
E xpunere N iv e l m a x im de d istres E x p u n ere N iv e l m a x im de d istres E x p u n ere N iv e l m a x im d e d istres

In iţial (0-10) In iţial (0-10) In iţial (0-1 0 )
:0 5 :05 :05
:1 0 :1 0 :10
:15 :1 5 :1 5
:20 :20 :2 0
:2 5 :2 5 :25
:3 0 :30 :3 0
:35 :35 :3 5
:40 :4 0 :40
:45 :4 5 :45
:50 :50 :50
:5 5 :5 5 :5 5
:6 0 :6 0 :6 0
D in Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, E d iţia a d o u a (T h e G u ilfo rd P re ss , 2 0 1 2 ). D re p tu ri de a u to r

R o h e rt L. L eah y , S te p h e n J. H o lla n d şi L a ta M c G in n . A u d re p tu l de a m u ltip lic a a c e a s tă fişă p e n tru u z p e rso n a l d o a r c u m p ă ră to rii
a c e stu i v o lu m (v e zi p e n tru d e ta lii p a g in a d re p tu rilo r de au to r).
CAPITOLUL 10
C on cep te şi teh n ici cogn itive
INTRODUCERE ÎN TERAPIA COGNITIVĂ ŞI

COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
Cititorii familiarizaţi cu lucrările publicate de Aaron T. Beck, Albert Ellis, Donald Meichenbaum,
Lynn P. Rehm, Michael Mahoney, Vittorio Guidano şi Giovanni Liotti ştiu că există numeroase modele
cognitiv-comportamentale pentru diverse tulburări. In capitole separate din cartea noastră despre depresie
şi tulburări de anxietate (Capitolele 2-8), trecem în revistă cele mai cunoscute modelele cognitiv-
comportamentale, evidenţiind maniera în care modele specifice se adaptează pentru fiecare tulburare. De
exemplu, modul în care Beck aplică Terapie cognitivă la depresie se deosebeşte de modul în care o aplică
în cazul tulburării de panică. In plus, noi folosim mai mult de un model cognitiv-comportamental pentru
fiecare tulburare, pentru a-i oferi clinicianului o gamă largă de instrumente şi conceptualizări şi, totodată,
posibilitatea de a implementa o terapie integrativă. Ne inspirăm din modele cognitive mai timpurii (cum
este cel al lui Beck), dar şi din modele care au fost dezvoltate pornind de la modelele cognitive (cum ar
fi acelea propuse de David M. Clark, David A. Clark, Paul Salkovskis şi alţii). De asemenea, arătăm cum
modelul metacognitiv avansat de Adrian Wells împreună cu colegii săi poate fi de ajutor în înţelegerea şi
tratamentul anumitor tulburări.
în acest capitol, însă, vom descrie câteva dintre conceptele şi tehnici le de bază ale celor mai importante
terapii cognitive. Premisa de bază a intervenţiilor cognitive este aceea că stilurile disfuncţionale sau
distorsionate de gândire pot cauza sau exacerba emoţiile şi comportamentele disfuncţionale. Intervenţiile
cognitive identifică şi ţintesc în mod direct gândurile automate distorsionate, asumpţiile dezadaptative şi
schemele cognitive negative ori disfuncţionale. Terapeutul specializat în terapie cognitiv-comportamentală
utilizează şi tehnici comportamentale (de exemplu, activarea comportamentală şi expunerea) pentru a-1
ajuta pe pacient să-şi testeze şi să contracareze distorsiunile cognitive. Fişa 10.1 oferă informaţii privind
terapia cognitiv-comportamentală în general şi poate fi oferită pacienţilor spre lectură.
CELE TREI NIVELURI ALE DISTORSIUNILOR COGNITIVE
Conform lui Beck, distorsiunile cognitive apar la trei niveluri ale gândirii: „gânduri automate”,
„asumpţii” şi „scheme cognitive”. Gândurile automate sunt gânduri care se instalează spontan şi par
plauzibile pentru persoana în cauză, dar care pot deveni distorsionate în cazul pacienţilor depresivi sau
anxioşi. Gândurile automate distorsionate se asociază adesea cu stări afective negative sau comportament
disfuncţional. Gândurile automate distorsionate pot fi grupate în trei categorii specifice (vezi Fişa 10.2,
care poate fi înmânată pacienţilor).
Asumpţiile sunt structuri cognitive mai profunde decât gândurile automate, sunt mai abstracte şi mai
generalizate decât acestea. în cazul pacienţilor depresivi sau anxioşi, asumpţiile pot deveni dezadaptative,
Capitolul 10. C o n c e p t e şi t e h n i c i c o g n i t i v e 397
luând forma unui set de reguli, formulări de tipul „trebuie”, imperative, sau a unor enunţuri „dacă-atunci”,
care pot avea efecte negative asupra funcţionării pacientului. Fişa de lucru 10.3 conţine exemple de
asumpţii dezadaptative (şi această fişă poate fi dată pacientului).
Schemele cognitive sunt structuri şi mai profunde decât asumpţiile, reflectând modele puternic
înrădăcinate referitoare la sine şi ceilalţi. Persoanele depresive sau anxioase se focalizează selectiv asupra
anumitor scheme cognitive care le caracterizează tipul de vulnerabilitate. Beck şi colab. (1990, 2004)
au identificat o serie de scheme cognitive negative şi disfuncţionale, caracteristice diverselor tulburări
de personalitate (vezi Tabelul 10.1), precum şi diverselor încercări ale pacientului de a evita sau de a
compensa aceste scheme. De exemplu, pacienţii cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă (a nu se
confunda cu tulburare obsesiv-compulsivă, care este o tulburare de anxietate) vor încerca să compenseze
pentru problemele lor, străduindu-se să atingă perfecţiunea sau, în unele cazuri, evitând orice sarcină în
care ar putea comite greşeli. Aceste strategii de compensare sau evitare reprezintă şi ele ţinte ale terapiei
cognitive.
Cele trei niveluri la care pot apărea distorsiunile cognitive se situează într-o ordine ierarhică,
astfel încât gândurile automate distorsionate sunt cel mai uşor şi direct accesibile, urmate de asumpţiile
dezadaptative şi apoi de schemele cognitive disfuncţionale. Să luăm, de exemplu, o pacientă tânără care
se duce la o petrecere şi se gândeşte să abordeze un bărbat. Gândul ei automat poate fi: „Mă va respinge.”,
asumpţia subiacentă „Am nevoie de aprobare din partea bărbaţilor ca să îmi placă de mine însumi.”.
Schema cognitivă a acestei paciente despre sine poate fi „Sunt o persoană ce nu poate fi iubită.”, iar
schema ei despre bărbaţi „Bărbaţii mă resping.”. Aceste trei diferite sunt redate în Tabelul 10.2.
In cadrul terapiei cu persoane depresive sau anxioase, terapeutul poate extrage distorsiuni cognitive
de la oricare dintre aceste trei niveluri şi poate interveni la orice nivel. De exemplu, terapeutul poate
contracara gândurile automate ori să se concentreze asupra asumpţiilor sau schemelor subiacente. Sau, în
cazul în care terapeutul este adeptul unei abordări comportamentale, ar putea încerca să-l ajute pe pacient
să îşi schimbe mediul, pentru a evita confruntarea acestuia cu „evenimente activatoare”.
IDENTIFICAREA ŞI MODIFICAREA GÂNDURILOR DISTORSIONATE
După cum am arătat mai devreme, elementul esenţial al terapiei cognitive este intervenţia care
vizează modificarea distorsiunilor cognitive de la oricare dintre nivelurile la care este nevoie. Terapeutul
îşi asumă un rol activ în identificarea şi modificarea stilului de gândire al pacientului. în mod obişnuit,
terapia începe prin modificarea gândurilor automate distorsionate ale pacientului, continuând cu identificarea
şi modificarea asumpţiilor dezadaptative şi apoi a schemelor cognitive disfuncţionale.
După ce terapeutul a discutat cu pacientul despre natura gândurilor automate şi despre diversele
categorii în care acestea pot fi clasificate (în acest sens, puteţi apela la Fişa 10.2), îi va explica acestuia
că stările afective (cum ar fi tristeţea sau anxietatea) sunt strâns legate de stilul său de gândire. De aceea,
pacientul este îndemnat să monitorizeze evenimentele de viaţă cu care se confruntă, emoţiile şi gândurile
legate de aceste evenimente, precum şi intensitatea stărilor afective. Fişa de monitorizare eveniment-
dispoziţie-gând pentru pacienţi (Fişa de lucru 10.4) poate fi folosită în acest scop.
398
TABELUL 10.1. Scheme cognitive disfuncţionale în tulburările de personalitate
T u lb u rarea P ercep ţie asu p ra P ercep ţie asu p ra P rin c ip a le le strateg ii d e c o m p e n s a re /

de p e rso n alitate p ro p riei p e rso a n e celo rlalţi P rin c ip a le le c o n v in g e ri e v itare
E v ita n tă V u l n e r a b i l la C ritici „ E s t e g r o a z n i c s ă fi i r e s p i n s ( o f e n s a t ) . ” E v i t ă s i t u a ţ i i l e î n c a r e a r p u t e a fi e v a l u a t .
d e p r e c ie r e , la O fen sato ri „ D a c ă o a m e n ii m - a r c u n o a ş te aşa c u m su n t, cu E v it ă g â n d u r i l e şi e m o ţ i i l e n e p l ă c u t e .
resp in g ere S u p erio ri sig u ra n ţă că m -a r re sp in g e .”
In e p t so c ial „ N u su p o rt se n tim e n te le n e p lă c u te .”
In c o m p eten t
D ep e n d e n tă P lin d e n e v o i Id ealizaţi „ C a s ă s u p r a v i e ţ u i e s c (s ă fiu f e ric it), a m n e v o i e C u ltiv ă relaţii in te r p e rs o n a le b a z a te p e
S lab P ro te cto ri de o a m e n i.” d ep en d en ţă.
N eaju to rat C u c a p a c ita te de „ A m n e v o i e p e r m a n e n t ă d e s p r i j i n şi î n c u r a j a r e . ”
In co m p eten t su sţin ere
C o m p eten ţi
P l a n u r i d e t r a t a m e n t şi i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e
P asiv -ag resiv ă A u to su ficien t Intru ziv i „ C e ila lţi in te rfe re a z ă cu lib e rta te a m e a d e a R e z iste n ţă p asiv ă
V u l n e r a b i l la c o n t r o l , la E x ig e n ţi a c ţio n a .” S u b m isiv itate de su p rafaţă
in te rfe re n ţă D eran jan ţi „ N u s u p o r t s ă fiu c o n t r o l a t d e c e ila lţi.” E v a d e a z ă , se e s c h iv e a z ă d e la re g u li.
D o m in an ţi „T reb u ie să acţio n ez aşa c u m cred eu de
c u v iin ţă .”
O b sesiv - R esp o n sa b il Iresp o n sab ili „ Ş tiu ce este cel m a i b in e .” A p lic ă re g u lile
co m p u lsiv ă D e în c re d e re Instab ili „ D e ta liile au o im p o rta n ţă c ru c ia lă .” P erfec ţio n ism
P re te n ţio s In co m p eten ţi „C e ila lţi ar treb u i să se stră d u ia s c ă m a i m u lt/ să E v alu ează, co n tro lează
C o m p eten t In d u lg e n ţi faţă de se d e sc u rc e m a i b in e .” F o l o s e ş t e d e s „ a r t r e b u i ” , c r i t ic ă şi
p ro p ria p e rso a n ă p ed ep seşte
P aran o id ă D rept D eran jan ţi „ M o tiv e le celo rlalţi su n t su s p e c te .” E ste p ru d en t.
In o cen t, n o b il M a liţio şi „ P ă z e ş te -te .” C a u tă m o tiv e ascu n se.
V uln erab il D isc rim in ato ri „ S ă n u ai î n c r e d e r e în c e i l a l ţ i . ” A cuză.
C u in ten ţia de a C o n traatacă.
abuza
(continuare)
Capitolul 10.
TABELUL 10.1. (co n tin u are)
C o n c e p t e şi te h n i c i c o g n i t i v e
T u lb u ra re a P ercep ţie asu p ra P ercep ţie a su p ra P rin c ip a le le strateg ii d e c o m p e n s a re /
de p erso n alitate p ro p riei p e rso a n e c elo rlalţi P rin c ip a le le c o n v in g e ri e v itare
A n tiso c ia lă S in g u ra tic V u ln erab ili „ A m d rep tu l să în c a lc re g u lile .” A ta c ă , fură.
A u to n o m C u in ten ţia de a „ C e ila lţi su n t n işte fra ie ri.” Jn şală.
P u te rn ic ex p lo ata „ C e i l a l ţ i î n c e a r c ă s ă îi e x p l o a t e z e p e c e i d i n j u r . ” M a n ip u le a z ă .
N arcisistă S p e c ia l, u n ic In ferio ri „ D e o a re c e su n t o p e rso a n ă sp e cială, m e rit reg u li S e f o lo s e ş te d e ceilalţi,
M e r ită leg i sp e c ia le , A d m irato ri sp e c ia le .” în c a lc ă reg u lile .
su p erio r „ S u n t m a i p re su s de re g u li.” M a n ip u le a z ă .
D e a s u p ra re g u lilo r „ S u n t m a i b u n d e c â t a lţii.” E ste c o m p etitiv .
H istrio n ică F erm ecăto r U şo r de sedus „ O a m e n ii su n t făcu ţi să s e rv e a s c ă sau să m ă E ste teatral, fo lo se ş te şa rm u l.
Im p resio n an t R ecep tiv i a d m ire .” F a c e criz e d e fu rie, p lâ n g e .
A d m irato ri „ N u au d re p tu l să îm i re fu z e c e e a ce m i se S c h iţe a z ă g e s tu ri su ic id a le .
c u v in e .”
S ch izo id ă A u to su ficien t In tru ziv i „ N u e p l ă c u t s ă fi i î n c o m p a n i a a l t o r a . ” S e în d ep ărtează.
S in g u ra tic „ R e la ţiile su n t p ro b le m a tic e / n u su n t d e d o rit.”
Notă. Tabel adaptai după Beck, Freeman şi asociaţii (1990). Drepturi de autor Guilford Press, 1990. Adaptare cu permisiunea autorilor.
399
400 P la n u ri d e tr a ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u d e p r e s ie şi a n x ie ta te
TABELUL 10.2. Relaţia dintre nivelurile cognitive

E v en im en t G â n d au to m at A s u m p ţie d e z a d a p ta tiv ă S c h e m ă c o g n itiv ă (sin e,
ceilalţi)
A bo rd area unui bărbat M ă v a resp in g e. A m n e v o ie de a p ro b a re d in S unt o p erso an ă ce nu

la o p e t r e c e r e . p a r te a b ă r b a ţilo r c a să îm i p o a t e fi i u b i t ă . B ă r b a ţ i i
p la c ă d e m in e în su m i. m ă resp in g .
Se poate folosi fie Fişa pacientului pentru clasificarea şi formularea răspunsurilor la gânduri automate
(Fişa 10.5), fie Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale
(Fişa 2.10 din Capitolul 2), după ce pacientul a dobândit unele abilităţi necesare formulării răspunsurilor
raţionale la gândurile automate (vezi mai jos). In general, identificarea asumpţiilor dezadaptative şi a
schemelor cognitive disfuncţionale nu este la fel de simplă pentru pacient ca identificarea gândurilor
automate distorsionate. Din acest motiv, aceste două tipuri de distorsiuni cognitive sunt, de obicei,
identificate împreună cu terapeutul în cadrul şedinţelor de terapie.
După identificarea gândurilor automate, a convingerilor şi a schemelor pacientului, acestea vor fi
dezbătute şi modificate prin tehnici cognitive (uneori şi comportamentale). în fiecare caz, scopul ultim al
acestui proces este formularea unui „răspuns raţional” - adică a unui gând nou, mai logic, mai realist, care
reprezintă o variantă mai adaptativă a gândului, a asumpţiei sau a schemei cognitive iniţiale. De exemplu,
asumpţia dezadaptativă „Dacă sunt anxios înseamnă că este ceva în neregulă cu mine.”, poate fi înlocuită
cu răspunsul raţional „Anxietatea este un fenomen normal; toată lumea este din când în când anxioasă.”.
Anexa B a acestui volum oferă un rezumat al tehnicilor cognitive care pot fi folosite pentru a
identifica şi contracara distorsiunile cognitive. Pentru descrieri mai detaliate ale acestor tehnici,
recomandăm cititorilor următoarele volume de terapie cognitivă: Cognitive Therapy o f Depression (Beck
şi colab., 1979), Anxiety Disorders and Pliobias (Beck şi colab., 1985), Cognitive Therapy: Basics and
Beyond (J. S. Beck, 2011), Cognitive Therapy fo r Challenging Problems: What to Do When the Basics
D on’t Work (J. S. Beck, 2005), Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications (Leahy, 1996),
Practicing Cognitive Therapy (Leahy, 1997), Cognitive Therapy Techniques (Leahy, 2003) şi Handbook
o f CognitiveBehavioral Therapies (Dobson, 2010). Bennett-Levy şi colab. (2004) au realizat un ghid
excelent pentru implementarea tehnicilor comportamentale cu scopul de a examina şi testa gândurile şi
asumpţiile, în volumul Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. Terapia centrată
pe scheme cognitive este prezentată de Young şi colaboratorii (2003) în Schema Therapy: A Praclitioner ’s
Guide. Wells (2009) propune un model cognitiv-comportamental inovator pentru depresie, tulburări de
anxietate şi tulburări psihotice în Metacognitive Therapy fo r Anxiety and Depression. In plus, Gilbert
(2010) a încorporat principiile „minţii compasionale” din practica budistă într-o inedită abordare descrisă
în Compassion Focused Therapy: Distinctive Features. în sfârşit, Leahy, Tirch şi Napolitano (2011)
propun un model cognitiv-experienţial pentru reglarea emoţiei, pe care terapeutul îl poate integra în alte
modele cognitive şi care este descris în volumul Emotion Regulation in Psychotherapy: A Practitioner ’s
Guide.
Aceste abordări şi tehnici nu se adresează fiecare unei tulburări anume; ele pot fi folosite pentru
depresie, tulburări de anxietate, furie, tulburări de abuz de substanţe, conflicte relaţionale şi diverse alte
probleme. în volumul de faţă, în capitolele dedicate fiecărei tulburări, noi demonstrăm cum multe dintre
aceste tehnici pot fi adaptate la fiecare tulburare. Un cititor interesat mai îndeaproape de aceste tehnici va
dori probabil să le analizeze şi să afle care dintre ele sunt cele mai potrivite pentru stilul său terapeutic.
EXEMPLE DE CONTRACARARE A CATEGORIILOR SPECIFICE DE GÂNDURI

AUTOMATE DISTORSIONATE
In secţiunea aceasta vă prezentăm câteva modalităţi în care terapeutul poate folosi unele dintre
tehnicile descrise în Anexa B pentru a răspunde gândurilor automate distorsionate ale pacientului, în
decursul şedinţelor de terapie. în secţiunile care urmează oferim exemple similare de răspunsuri pentru
asumpţiile dezadaptative şi schemele disfuncţionale.
Capitolul 10. C o n c e p t e şi t e h n i c i c o g n i t i v e 401
Catastrofare
Iată câteva exemple pentru modul în care terapeutul poate contracara acest gând catastrofic: „Este
absolut îngrozitor că m-am certat cu prietenul meu.” .
„Care este lucrul acela atât de groaznic care va urma? Descrieţi în mod clar şi amănunţit ce
vă aşteptaţi să se întâmple. Care este probabilitatea ca acest lucru să se întâmple? Cât de des li se
întâmplă oamenilor aşa ceva? Cât de des nu li se întâmplă aşa ceva? Dacă are loc acest eveniment
groaznic, care este lucrul pe care din acel moment nu veţi mai putea să-l faceţi? Ce credeţi că veţi
putea totuşi să mai faceţi? Notaţi toate activităţile pe care le veţi mai putea desfăşura, dacă acel
eveniment se va petrece totuşi. Dacă veţi putea să vă angajaţi în toate aceste comportamente pe care
le-aţi notat, cum de este atât de groaznic?”
„Care sunt dovezile pro şi contra ideii că este îngrozitor?”
„Cum vă veţi simţi peste o săptămână (o lună, un an, 10 ani) după aceasta? Vi s-a mai
întâmplat să treceţi prin situaţii pe care le-aţi considerat îngrozitoare, pentru ca apoi să vedeţi că nu
erau atât de grave cum aţi crezut? Ce v-a determinat să vă schimbaţi percepţia?”
„Dacă ar trebui să completaţi o scală a evenimentelor negative, unde 0 corespunde absenţei
consecinţelor negative şi 100 corespunde unui holocaust nuclear, unde s-ar situa această ceartă
pe care aţi avut-o? Ce aţi scrie la fiecare dintre cele 10 puncte ale acestei scale? în ce măsură
evenimentul acesta nu este atât de grav ca alte lucruri care s-ar putea întâmpla?” (Figura 10.1
ilustrează modul în care această pacientă ar putea construi o astfel de scală.)
„Credeţi că toată lumea va considera cearta aceasta la fel de gravă cum o consideraţi
dumneavoastră? De ce? De ce nu? Dacă aţi cunoaşte o persoană care a suferit de o boală care i-a
pus viaţa în pericol, aţi putea s-o convingeţi că problema dumneavoastră este atât de gravă pe cât
credeţi? Cum v-aţi simţi dacă aţi face acest lucru?”
„Mai există şi alţi oameni care au trecut prin aşa ceva? Ei cum au supravieţuit?”
Personalizare
Vă oferim mai jos câteva exemple de abordări pe care le puteţi folosi pentru a contracara acest gând
conţinând o distorsiune de personalizare: „Este vina mea că a apărut această problemă.”.
„Care sunt costurile şi beneficiile personalizării acestei probleme?”

„Care sunt comportamentele în care v-aţi angajat dumneavoastră şi alte persoane, contribuind
în felul acesta la crearea problemei respective?”
„Desenaţi un grafic circular. împărţiţi cercul în segmente care reprezintă cauzele, alocând
procente de responsabilitate după cum urmează: responsabilitatea mea, responsabilitatea altora,
hazard, dificultatea sarcinii şi cauze necunoscute.”
„Nu cumva confundaţi evenimentul declanşator cu întreaga persoană? Nu cumva
comportamentul dumneavoastră se schimbă de la o situaţie la alta? De la o perioadă la alta? Au
existat problemele acestea înainte să apăreţi dumneavoastră?”
„Chiar dacă lucrurile nu s-au rezolvat, aţi învăţat ceva, aţi simţit vreun dram de plăcere sau
aţi evoluat în vreun fel? A existat vreun lucru pozitiv la evenimentul respectiv?”
„Există vreo modalitate de a îndrepta această problemă? Puteţi învăţa din asta ceva ce v-ar
putea fi de folos în viitor? Oare puteţi mai degrabă să vă corectaţi decât să vă criticaţi?”
„Vă învinovăţiţi mereu fiindcă aveţi tendinţa de a vă asuma o responsabilitate neobişnuit
de mare pentru ceea ce se întâmplă? întotdeauna credeţi să sunteţi atât de important sau atât de
puternic? Sunteţi genul acela de persoană care crede că trebuie să controleze absolut totul?”
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
| | 1 1 1 1 1 _____________ 1
1 1 1 1 1 1 1
N im ic P an to fii C e artă cu B o a lă H o lo c a u st
prea p rieten u l gravă nu clear
strâm ţi
F I G U R A 1 0 .1 . E x e m p lu p e n tr u c u m u n p a c ie n t a r p u te a a lc ă tu i u n c o n tin u u m d e e v e n im e n te n e g a tiv e
Etichetare
Iată câteva sugestii pentru modul în care terapeutul poate să răspundă acestei etichetări distorsionate:
„Sunt un nemernic pentru că am făcut această greşeală.”.
„Cum definiţi „nemernic?”

„Care sunt avantajele şi beneficiile pe care le prezintă faptul că vă etichetaţi în felul acesta?”
„Oare toate comportamentele dumneavoastră sunt demne de un nemernic sau doar unele
dintre ele? Vă schimbaţi comportamentul în funcţie de situaţie? Dar în perioade diferite? Judecaţi
lucrurile în termeni de totul-sau-nimic? Faceţi vreodată ceva aşa cum trebuie?”
„Există circumstanţe atenuante? Alte cauze (cum ar fi instigare, lipsă de cunoştinţe,
constrângeri, experienţe timpurii de viaţă, lipsă de abilităţi, lipsă de efort)?”
„Aţi eticheta drept nemernic pe oricine ar face această greşeală? L-aţi eticheta în acelaşi mod
pe prietenul dumneavoastră cel mai bun (sau pe cineva apropriat din familie) dacă ar greşi? Nu
facem cu toţii greşeli uneori?”
„Vă consideraţi cel mai mare nemernic din lume? Există oameni care au făcut greşeli mai
grave? Dacă dumneavoastră sunteţi un nemernic, atunci ei ce sunt?”
„Dacă vă consideraţi un nemernic, când credeţi că aţi devenit un nemernic? V-aţi născut aşa?
Dacă un om face o greşeală înseamnă că omul acela este un nemernic? Aceasta ar însemna că toţi
oamenii sunt nişte nemernici? De ce nu?”
„Dacă aţi avea o reuşită, atunci nu aţi mai fi un nemernic? Dacă aţi face apoi o altă greşeală,
aţi redeveni un nemernic?”
„Nu cumva v-ar fi mai bine dacă v-aţi gândi la acest lucru ca la o simplă greşeală? O diferenţă
de opinie? Un stil diferit?”
„V-ar fi mai bine sau mai rău dacă v-aţi accepta propriile limitări? Credeţi că vă impuneţi
nişte standarde perfecţioniste? Ce s-ar întâmpla dacă aţi schimba aceste standarde?”
Prezicerea viitorului
Iată câteva modalităţi prin care terapeutul poate contracara gândul predictiv „Voi fi respins şi voi
eşua dacă voi face aceasta.”.
„Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă această predicţie?”

„Descrieţi în mod amănunţit ceea ce se va întâmpla. Puteţi crea o imagine vizuală a predicţiei
dumneavoastră?”
„Există situaţii care în general vă predispun la predicţii negative - de exemplu, atunci când
întâlniţi persoane străine, când mergeţi la medic sau când daţi un examen?”
„Care sunt dovezile pro şi contra predicţiei dumneavoastră? Care este validitatea dovezilor?
Nu cumva vă bazaţi predicţia pe o judecată emoţională? Vă focalizaţi asupra unui singur aspect
negativ, exagerându-i importanţa? Desconsideraţi aspectele pozitive ale situaţiei?”
„Credeţi că oricine ar face aceeaşi predicţie pe care o faceţi dumneavoastră, ţinând cont de
circumstanţele actuale? De ce nu?”
1 Capitolul 10. Concepte şi tehnici cognitive 403
„Care sunt cinci predicţii mai puţin negative pe care le-aţi putea face? Care este cel mai bun
rezultat posibil?”
„Chiar dacă s-ar întâmpla lucrul cel mai rău pe care îl preconizaţi, oare nu ar exista totuşi şi
anumite aspecte pozitive?”
„Aţi mai făcut predicţii care nu s-au adeverit? Sunteţi predispus să faceţi predicţii greşite?
Ce învăţaţi din faptul că emiteţi alarme false? In general uitaţi de alarmele false pe care le-aţi dat?”
„Dacă predicţia dumneavoastră s-ar adeveri, ce ar însemna acest lucru pentru dumneavoastră?
Trebuie să fiţi aprobat de toată lumea ori să fiţi mereu perfect?”
„Porniţi de la premisa că, atunci când există posibilitatea să se întâmple ceva negativ, acel
lucru negativ se va şi întâmpla?”
„Presupuneţi că, dacă nu ştiţi cu certitudine un anumit lucru, atunci trebuie să fie vorba
despre ceva negativ?”
„Folosiţi toate dovezile de care dispuneţi sau vă lăsaţi ghidat de propriile emoţii?”
„Dacă s-ar adeveri ceea ce preziceţi, ce resurse aţi folosi pentru a face faţă situaţiei? Ce
problemă ar trebui să rezolvaţi dacă predicţia s-ar adeveri? Cum aţi rezolva problema respectivă?”
„Cum veţi percepe această situaţie peste o săptămână, 2 săptămâni, 2 luni, 1 an? Ar deveni
mai puţin gravă cu timpul? De ce nu ar mai fi atât gravă cu timpul?”
„Obişnuiţi să acţionaţi pornind de la premisa că predicţiile dumneavoastră se vor adeveri?
De exemplu, evitaţi situaţiile pentru care preziceţi un rezultat negativ? Vi s-a întâmplat vreodată să
acţionaţi în sens contrat predicţiilor dumneavoastră? Ce s-a întâmplat în realitate?”
„Aţi fi dispus să vă testaţi predicţia negativă adunând mai multe informaţii sau acţionând
contrar propriei predicţii?”
EXAM INAREA A SU M PŢIILO R DEZADAPTATIVE
Multe persoane deprimate, anxioase ori furioase au asumpţii dezadaptative - un set de norme sau
reguli personale, care le fac să fie mai vulnerabile. Vă oferim mai jos variante de răspuns la următoarea
asumpţie de tipul „ar trebui”: „Ar trebui să fiu aprobat de toată lumea.”.
„Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă această asumpţie?”

„Confundaţi o preferinţă sau o dorinţă cu un imperativ moral —cu alte cuvinte, cu ideea că
trebuie sau ar trebui să aveţi ori să faceţi ceea ce de fapt aţi prefera să aveţi ori să faceţi?”
„De ce ar trebui să vă aprobe toată lumea? Care sunt dovezile sau raţionamentul logic care
pe baza căruia aţi ajuns la această concluzie?”
„Cum cuantificaţi aprobarea celorlalţi? Solicitaţi ori aveţi nevoie de o aprobare masivă,
covârşitoare? Aţi fi dispus să vă mulţumiţi cu mai puţin de 100%?”
„Ce înseamnă pentru dumneavoastră să nu fiţi aprobat de cineva?”
„La ce v-ar folosi aprobarea tuturor? Aţi avea timp pentru fiecare individ? Dacă nu aţi
avea timp pentru fiecare, aţi fi obligat să «respingeţi» anumite persoane? Aceasta ar însemna că
persoanele respective sunt lipsite de valoare? De ce nu?”
„Ajungeţi să vă supăraţi din cauză că aveţi şi alte reguli şi asumpţii rigide şi nerealiste? Vă
spuneţi «Eu trebuie, ar trebui, sunt nevoit...» şi în legătură cu alte lucruri? Aveţi reguli de tipul
„Dacă nu reuşesc înseamnă că sunt un ratat», «Trebuie să fiu plăcut de toată lumea», «Trebuie să fiu
sigur înainte de a încerca” sau «Trebuie să am sentimentul potrivit înainte de a întreprinde ceva»?”
„Ce alte asumpţii mai aveţi? Ce afirmaţii de tipul «dacă-atunci», «trebuie», «ar trebui» aveţi?"
în continuare, vă oferim variante de răspuns al terapeutului la asumpţia distorsionată reflectând

perfecţionismul: „Trebuie să rezolv perfect această sarcină.”
„Cum recunoaşteţi un lucru perfect atunci când îl vedeţi? Dacă există standarde diferite, cum
interpretaţi faptul că dumneavoastră nu aveţi aceleaşi criterii cu ceilalţi?”
„Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă perfecţionismul? Dar absenţa

perfecţionismului?”
„Ce s-ar întâmpla - ce ar însemna - dacă prestaţia dumneavoastră nu ar fi absolut perfectă?
Specificaţi consecinţele exacte ale unei performanţe imperfecte. Dacă nu aţi avea un rezultat absolut
perfect într-o anumită situaţie, care ar fi lucrurile pe care aţi mai fi totuşi capabil să le faceţi?”
„Aţi atins vreodată perfecţiunea? Dacă nu, atunci cum v-aţi descurcat în trecut?”
„Oare totul trebuie măsurat? Nu putem să ne bucurăm pur şi simplu de unele lucruri, aşa cum
sunt? Nu puteţi oare învăţa din experienţele pe care le aveţi?”
„Aţi aplica tuturor acest standard? De ce/ De ce nu?”
„Perfecţionism înseamnă că vă comparaţi cu 100%. Ce s-ar întâmpla dacă v-aţi compara cu
0% sau 50% sau 75%?”
„Ce s-ar întâmpla dacă v-aţi recompensa şi v-aţi mândri cu realizări care nu ating perfecţiunea
absolută? Atunci realizările dumneavoastră ar deveni mediocre?”
„Credeţi că perfecţionismul vă motivează? Dacă da, oare nu vă face uneori să procrastinaţi?
Vă temeţi să vă asumaţi anumite riscuri fiindcă sunteţi o persoană perfecţionistă? Credeţi că există
anumite experienţe plăcute, favorabile evoluţiei dumneavoastră personale pe care le evitaţi din
cauza perfecţionismului?”
„Cum aţi putea să începeţi să învăţaţi ceva dacă sunteţi un perfecţionist, din moment ce
învăţarea implică imperfecţiune?”
„Există aspecte ale vieţii în care nu sunteţi perfecţionist? Care sunt acelea? Ce credeţi că este
satisfăcător în legătură cu acele activităţi?”
„Ce ar trebui să facem cu toţi oamenii care nu sunt perfecţi?”
„Care sunt avantajele acceptării unor performanţe care nu sunt tocmai perfecte? Dacă
rezultatele ar fi mai puţin decât perfecte, nu ar însemna că aţi realizat totuşi un progres?
Perfecţionismul vă determină să fiţi autocritic, furios sau nerăbdător?”
„Descrieţi cinci persoane pe care le cunoaşteţi bine şi le apreciaţi. Sunt perfecte în tot ceea
ce fac? Intrebaţi-le. Acceptaţi imperfecţiunea la prietenii dumneavoastră?”
„întrebaţi-i pe prietenii dumneavoastră cei mai buni dacă ei cred că trebuie să fii perfect
pentru a fi considerat merituos sau acceptabil.”
„Ce-ar fi dacă aţi înlocui perfecţiunea cu evoluţia, progresul, învăţarea şi aprecierea? Ce s-ar
întâmpla?”
„Dacă perfecţionismul este atât de minunat, atunci credeţi că s-ar vinde o carte de self-help
intitulată Cum să te critici pentru a deveni perfecţionist?”
„Cum se face că alţi oameni pot fi fericiţi deşi nu sunt perfecţionişti?”
„Aţi accepta să faceţi un exerciţiu de imperfecţiune? De exemplu, ce s-ar întâmpla dacă aţi
scrie în mod intenţionat pe fiecare cec o sumă mai mare cu un dolar decât este nevoie - cu alte
cuvinte, dacă timp de o lună aţi face aceeaşi greşeală pe cecurile completate?”
„în afară de dumneavoastră mai există cineva care are pretenţia să fiţi perfect?”
EX A M IN A REA CO NŢIN U TU LUI SC H E M E L O R C O G N ITIV E

D ISFU N CŢIO N A LE
După cum indică Tabelul 10.1, schemele cognitive disfuncţionale (modele profund înrădăcinate
despre sine şi despre ceilalţi) pot să reflecte probleme ori tematici subiacente legate de oricare dintre
următoarele aspecte: îndreptăţire personală, dependenţă, standarde nerealiste, deficienţă, ameninţare
biologică, încredere, trădare, control, autonomie, dominaţie, sacrificiu de sine, pedepsire (a altora sau a
propriei persoane), teatralitate, nevoia de a impresiona, nevoia de a obţine admiraţia/ laudele celorlalţi,
abandon, umilire sau ruşine (iar acestea sunt doar câteva dintre posibilităţi). în exemplele următoare vom
arăta cum poate terapeutul să modifice schema cognitivă a pacientului referitoare la standardele nerealiste
de la propria persoană.
Capitolul 10. Concepte şi tehnici cognitive 405
„Identificaţi câteva situaţii în care standardele dumneavoastră sunt exagerate şi mult prea
greu de atins.”
„Specificaţi o situaţie în care standardele dumneavoastră au părut inflexibile şi aproape
imposibil de atins. Ce aţi gândit şi aţi simţit atunci? Ce aţi făcut pentru a încerca să atingeţi aceste
standarde? Precizaţi care au fost standardele pe care vi le-aţi impus pentru propriul succes. Ce a
fost acceptabil? Ce a fost inacceptabil?”
„Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă aceste standarde?”
„Care sunt lucrurile pe care aţi mai putea totuşi să le faceţi dacă nu v-aţi impune aceste
standarde atât de stricte?”
„Desenaţi o scală de la 1 la 100, în care 0 să reprezinte absenţa oricărui standard şi 100
perfecţiunea absolută. Unde vă poziţionaţi? Unde îi plasaţi pe ceilalţi? Daţi exemple de persoane
poziţionându-i pe scală din 10 în 10 puncte.”
„Vă aşteptaţi ca şi ceilalţi să se ridice la înălţimea standardelor dumneavoastră? De ce/ de
ce nu?”
„Există anumite domenii de viaţă în care vă permiteţi să coborâţi standardele? Ce se întâmplă
atunci?”
„Folosiţi analiza descendentă: <<Dacă nu mă ridic la propriile standarde înseamnă că..>>
Concluziile dumneavoastră se înscriu într-o succesiune logică? Sunt posibile şi alte concluzii, mai
puţin negative?”
„Mai există şi altcineva în afară de dumneavoastră care se aşteaptă la perfecţiune?”
„Ce s-ar întâmpla dacă aţi avea obiective legate de dezvoltarea personală şi acceptare, mai
degrabă decât de perfecţiune? Cine v-a învăţat că trebuie să fiţi perfect? Ce comportamente aţi
evitat? Cum vă afectează acest lucru relaţiile, munca, sănătatea şi capacitatea de a vă relaxa?”
„Există vreun incident petrecut în copilărie care vă aminteşte de aceste standarde stricte?
închideţi ochii şi încercaţi să vă amintiţi detaliile - emoţiile resimţite, ce simţeaţi în diferite părţi
ale corpului, senzaţiile. Ce se întâmpla? Cine vorbea? La ce vă gândeaţi/ Ceilalţi la ce se gândeau?”
„Acum încercaţi să rescrieţi scenariul acesta, astfel încât să contracaraţi exigenţa unor
standarde de perfecţiune absolută. Exprimaţi-vă asertiv în imaginea aceasta. Răspundeţi cu
furie cerinţei exagerate de perfecţiune. Transmiteţi-le celorlalte personaje care iau parte la scena
respectivă că sunteţi decis să vă acceptaţi, chiar dacă nu sunteţi perfect.”
„Identificaţi un domeniu al vieţii personale în care doriţi să exersaţi imperfecţiunea. Atunci
când începeţi să vă simţiţi vinovat sau inferior din cauză că nu sunteţi perfect, ripostaţi în mod
viguros împotriva standardelor dumneavoastră exagerate.”
„Redactaţi o «listă a drepturilor» personale în care stipulaţi dreptul pe care îl aveţi, ca oricare
dintre noi, de a face greşeli şi de a vă accepta propria persoană.”
A U TOINSTRUIREA ŞI A U TO CO N TRO LU L
Multe dintre problemele cu care se confruntă pacienţii pot fi consecinţe ale unei autodirecţionări
insuficiente (Meichenbaum, 1977;Novaco, 1978; Rehm, 1990). Ei trebuie pregătiţi să gestioneze situaţiile
negative prin „autoinstruire”, să nu se lase conduşi de emoţii ori de diverşi factori situaţional. Dezvoltarea
capacităţii de autoinstruire impune parcurgerea următoarelor etape:
1. Identificaţi semnele de furie, anxietate, tristeţe sau dorinţe indezirabile (de exemplu, pofta de
mâncare nesănătoasă).
2. Notaţi şi descrieţi situaţiile care vă provoacă senzaţiile/ sentimentele.
3. Notaţi comportamentele dezadaptative la care recurgeţi în situaţia respectivă.
4. Analizaţi consecinţele - pe termen scurt şi pe termen lung.
5. Stabiliţi costurile şi beneficiile pe care le prezintă sentimentele/ comportamentele nedorite.
6. Gândiţi-vă la posibile alternative pentru a le reduce (de exemplu, ieşirea din situaţia respectivă,
evitarea contactului, exprimare asertivă responsabilă, rezolvarea de probleme, formularea unor
răspunsuri raţionale etc.)
7. Evaluaţi costurile şi beneficiile pe care le prezintă aceste alternative.
8. Generaţi „gânduri de coping” care se pot folosi în situaţia respectivă (pentru a-1 calma pe
pacient ori pentru a-1 ajuta să se simtă mai bine, ori pentru a-i întări sentimentul de control).
9. Dezvoltaţi o imagine a situaţiei supărătoare şi a modului în care o puteţi gestiona mai eficient.
10. Exersaţi „inocularea” împreună cu terapeutul; acesta poate juca rolul persoanei care îl provoacă
pe pacient în vreme ce pacientul joacă rolul persoanei care gestionează situaţia în mod eficient.
11. Inversaţi rolurile terapeut-pacient în exersarea inoculării.
12. Alcătuiţi o listă a situaţiilor în care să exersaţi gândurile de coping.
13. Exersaţi aceste abilităţi între şedinţele de terapie, notând predicţiile şi rezultatele.
14. Revizuiţi scenariul şi enunţurile de coping şi exersaţi în continuare.
15. Autorecompensaţi-vă după fiecare încercare de a vă dezvolta capacitatea de autoinstruire.
De exemplu, iată cum poate fi folosită autoinstruirea în cazul unui soţ furios care se enervează uşor
şi este agresiv atunci când este provocat de soţia sa. Terapeutul îi adresează următoarele întrebări:
TERAPEUT: Ce anume vă deranjează în legătură cu ceea ce spune sau face soţia dumneavoastră?
PACIENT: Mă cicăleşte, îmi spune mereu ce să fac.
TERAPEUT: Alte situaţii?
PACIENT: Mă întreabă mereu cum stăm cu banii.
TERAPEUT: Care sunt semnele furiei dumneavoastră?
PACIENT: Simt cum inima începe să-mi bată mai tare, devin încordat. La început tac, dar când
încep să vorbesc, ridic tonul. îmi încleştez pumnii. Ii spun să mă lase în pace. Uneori o
jignesc.
TERAPEUT: Care este scopul? Ce urmăriţi în situaţia aceasta?
PACIENT: Nu ştiu dacă am un scop anume. Cred că încerc să mă răzbun pe ea.
TERAPEUT: Care sunt costurile şi beneficiile acestui scop?
PACIENT: Costurile sunt că eu mă simt vinovat, ea se supără şi relaţia noastră devine foarte
tensionată. Beneficiile constau în faptul că simt că nu mă controlează.
TERAPEUT: Care sunt alternativele?
PACIENT: Aş putea folosi procedura time-out despre care mi-aţi vorbit şi atunci i-aş spune că
trebuie să merg în altă cameră până mă liniştesc.
TERAPEUT: Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă această alternativă?
PACIENT: Costurile sunt minime. Nu mai ajung să contraatac. Beneficiile sunt că nu ne mai
certăm, iar eu simt că deţin controlul.
TERAPEUT: Care sunt gândurile pe care vi le puteţi adresa pentru a vă calma, atunci când vă aflaţi
într-o situaţie de acest fel?
PACIENT: Pot să-mi spun că este mai bine să mă controlez, că pot să rămân calm. Că nu trebuie
să contraatac ca să dovedesc că sunt bărbat. Că niciodată nu mă simt mai bine după ce mă
cert cu cineva.
TERAPEUT: Ce vă puteţi spune pentru a întări aceste lucruri?
PACIENT: Pot să-mi spun că reuşesc să mă controlez mai bine decât credeam. Că m-am descurcat
bine, că fac progrese. [Apoi terapeutul şi pacientul decid să exerseze „inocularea” folosind
jocul de rol şi redactează un cartonaş de coping pe care pacientul va trebui să-l citească de
câteva ori pe zi.]
T Capitolul 10. Concepte şi tehnici cognitive 407
Următorul cârd de coping poate fi folosit de către acest pacient în procesul de autoinstruire:
CARTONAŞ DE CO PIN G
Nu mă las provocat. Rămân calm.
îmi stăpânesc emoţiile.
Nu-i nimic dacă îmi pretinde ceva sau chiar dacă mă cicăleşte. Nu-mi face niciun rău.
Dacă mă supăr, pot oricând să spun că am nevoie de timp pentru mine şi să merg în altă
cameră până când mă calmez.
Mă simt mult mai bine dacă îmi păstrez calmul. Numai încet!
Vă recomandăm să folosiţi Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire (Fişa 10.6) cu

pacienţii care lucrează la dezvoltarea capacităţii de autoinstruire şi autocontrol.
C O N C EPTU A LIZA R E DE CAZ
Una dintre criticile frecvente aduse terapiei cognitive este aceea că este orientată excesiv asupra
„aspectului tehnic” - cu alte cuvinte prea focalizată asupra unei abordări non-teoretice sau non-conceptuale
a pacientului individual. De fapt, Beck (1976) a descurajat abordarea de tip „încercare-eroare” în
implementarea tehnicilor cognitive, îndemnându-i pe clinicieni să dezvolte un plan de tratament şi o
conceptualizare pentru fiecare pacient în parte. Mai recent, Persons (2008), în The Case Formulation
Approach îo Cognitiv eBehcrvior Therapy, i-a încurajat pe terapeuţii cognitivişti să-şi fundamenteze
terapia pe „conceptualizarea cazului” şi nicidecum pe o abordare nediscriminată în aplicarea tehnicilor.
Nu există o singură conceptualizare de caz - şi într-adevăr, fiecare abordare cognitiv-comportamentală
va conduce la propriul său model de conceptualizare. De exemplu, o abordare comportamentală mai
clasică va pune accentul pe rolul contingenţelor, pe istoricul de învăţare, pe modelele de rol şi pe strategii
de coping dezadaptative (de exemplu, izolare, pasivitate, ruminaţie, lamentare). în schimb, o abordare
cognitivă mai clasică va accentua rolul convingerilor centrale sau al schemelor cognitive şi relaţia lor cu
alte niveluri ale funcţionării cognitive (cum ar fi gândurile automate şi asumpţiile dezadaptative). Acestea
sunt puse apoi în legătură cu precursorii din istoricul de dezvoltare şi cu experienţele de învăţare socială
care au dat naştere acestor scheme cognitive disfuncţionale. Un model metacognitiv va pune accentul
pe convingerile legate de rolul gândirii în reglarea funcţionării şi a strategiilor disfuncţionale, cum ar fi
ruminaţia şi îngrijorarea. O abordare focalizată asupra compasiunii va pune accentul pe experienţele care
au indus sentimentele de ruşine şi umilinţă, dând naştere apoi dispreţului de sine şi refuzului de a avea o
percepţie pozitivă asupra propriei persoane sau emoţii pozitive. Modelul centrat pe scheme emoţionale
se va concentra asupra procesului de învăţare socială a convingerilor despre emoţii care a avut lor în
perioada dezvoltării timpurii a pacientului, precum şi asupra convingerilor negative curente şi a stilurilor
de coping pentru reglare emoţională.
Oferim mai jos un exemplu de conceptualizare de caz din perspectiva unui model cognitiv mai
clasic, pentru a-i arăta cititorului nostru modul în care aceasta poate fi folosită. Vă propunem câteva
scheme cognitive evidenţiate în istoricul unui pacient şi „reţetele” folosite de pacientul nostru, Bill, în
compensare pentru aceste scheme.
Schema cognitivă: „Sunt slab şi vulnerabil din punct de vedere fizic.”

Scenarii de compensare: Bill se specializează în artele marţiale, se pune în situaţii periculoase
şi afişează un comportament contra-fobic. De asemenea, dezvoltă o compulsie legată de
verificarea greutăţii corporale şi a stării de sănătate şi este hipervigilent în legătură cu orice
problemă de natură fizică.
Schema cognitivă: „Sunt inferior celorlalţi.”

Scenarii de compensare: Bill vânează succesul în mod compulsiv - îşi etalează bogăţia, trăind
uneori mai luxos decât îşi poate permite şi socializând cu persoane bogate şi celebre. Se
înconjoară de oameni care „depind” de el: tatăl său lucrează pentru el, iar fraţii săi au nevoie
de sprijinul lui financiar. încearcă să-i dovedească iubitei sale că poate să câştige destui bani
pentru a-i oferi viaţa luxoasă pe care ea şi-o doreşte.
Schema cognitivă : „Voi fi abandonat.”

Scenarii de compensare: Bill insistă asupra faptului că persoanele din jur au nevoie de el şi că el le
va asigura sprijinul financiar. Dacă au nevoie de el, nu-1 vor abandona. Mai mult decât atât,
unii dintre „amicii” care s-au împrietenit cu el pentru a profita de flerul său antreprenorial
nu au cum să-l „abandoneze” cu adevărat, fiindcă el ştie că nu se va ataşa niciodată de ei.
Analiza traseului de dezvoltare evidenţiază faptul că tatăl lui Bill a suferit mari eşecuri în afaceri
în perioada adolescenţei timpurii a lui Bill. în plus, s-a identificat faptul că sentimentul vulnerabilităţii
fizice are la origine abuzul fizic şi ameninţările cu abandonul din partea mamei. Terapeutul poate să
dezvolte o conceptualizare de caz pentru a-1 ajuta pe Bill să recunoască originile îndepărtate ale acestor
scheme cognitive deosebit de puternice, precum şi modurile în care ele au fost relevante şi adaptative
într-o altă perioadă a vieţii sale. Această simplă conceptualizare de caz face legătura între gândurile
automate actuale, asumpţiile, schemele cognitive şi mecanismele de compensare, pe de-o parte şi analiza
traseului de dezvoltare, pe de altă parte. în etapa de intervenţie, vor ajuta tehnicile experienţiale (tehnica
scaunului gol, rescrierea scenariului în imaginar), comportamentale (dezvoltarea asertivităţii, programarea
activităţilor), tehnica dublului standard şi examinarea dovezilor pro şi contra schemelor cognitive. De
asemenea, pacienţii ale căror scheme cognitive curente derivă din experienţe individuale cu părinţii sau
cu alte persoane (aşa cum este cazul lui Bill) pot fi ajutaţi îndemnându-i să se angajeze în jocuri de rol
prin care se confruntă cu acele persoane şi să scrie scrisori asertive adresate persoanelor care au stat la
baza schemelor cognitive respective.
C O N C LU ZIE
Am prezentat o paletă largă de tehnici de terapie cognitivă care se pot aplica în aproape orice
tulburare de dispoziţie afectivă ori de anxietate pe care clinicienii o vor avea de confruntat. Terapeuţii nu
trebuie să se limiteze însă la tehnicile prezentate aici. în mai multe capitole ale acestui volum am indicat
faptul că pacienţii pot beneficia de folosirea diagramelor care urmăresc relaţia dintre problema lor curentă
(de exemplu, tulburarea de panică) şi modele evoluţioniste ale psihopatologiei, genetică, experienţe
timpurii de învăţare socială, strategii de coping (de exemplu, evitare, căutarea de reasigurări), convingeri
centrale sau scheme cognitive, gânduri automate şi asumpţii şi erori de auto-confirmare. în acest volum
am promovat o abordare cognitiv-comportamentală integrativă, inspirată dintr-o gamă largă de tehnici,
conceptualizări şi strategii disponibile în momentul de faţă. într-adevăr, calitatea cea mai pregnantă a
terapiei cognitive este reprezentată de faptul că aceasta permite dezvoltarea continuă a unor noi abordări
şi conceptualizări. Cititorul interesat va trebui să consulte volumele menţionate mai devreme în acest
capitol, unde va găsi explicaţii mai detaliate privind aplicarea acestor tehnici.
FIŞA 10.1. Fişă cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală

pentru pacienţi
Probleme Răspunsuri
Descriere generală Terapia cognitiv-comportamentală este o formă de psihoterapie focalizată, de durată
relativ scurtă, adresată unei varietăţi largi de probleme psihologice, cum ar fi:
depresie, anxietate, furie, probleme de cuplu, frici şi abuz/dependenţă de substanţe.
Terapia se focalizează asupra modului în care gândiţi (cogniţiile), vă comportaţi şi
comunicaţi a z i , şi mai puţin pe experienţele pe care le-aţi avut în copilăria timpurie.
Numeroase studii au evidenţiat faptul că terapia cognitiv-comportamentală este la fel
de eficientă ca tratamentul medicamentos în intervenţia împotriva depresiei, anxietăţii,
obsesiilor şi altor frici. Mai mult decât atât, datorită faptului că pacienţii învaţă să îşi
autoadministreze tehnicile terapeutice, efectele pozitive se menţin şi după întreruperea
tratamentului.
Evaluarea pacienţilor înaintea începerii terapiei cognitiv-comportamentale, terapeutul vă va ruga să
completaţi mai multe scale de evaluare, în vederea identificării severităţii simptomelor
şi a problemelor. Aceste scale evaluează nivelurile de depresie, anxietate, furie,
temerile, acuzele fizice, personalitatea şi relaţiile. Scopul acestei evaluări este
strângerea a cât mai multe informaţii despre dumneavoastră, pentru a identifica exact
ce probleme aveţi (sau nu aveţi) şi cât de complexe sunt problemele respective.
Planuri de intervenţie Terapeutul va concepe împreună cu dumneavoastră un plan de intervenţie, cuprinzând:
frecvenţa şedinţelor, nevoia de tratament medicamentos, diagnosticul, scopurile pe care
doriţi să le atingeţi în cadrul terapiei, dezvoltarea de abilităţi, anumite schimbări în
stilul dumneavoastră de gândire, de comportament şi comunicare, precum şi alţi factori
specifici.
Cum decurg şedinţele? Alte forme de intervenţie s-ar putea să fie mai nestructurate, dar, în terapia cognitiv-
comportamentală, dumneavoastră veţi stabili împreună cu terapeutul agenda
fiecărei şedinţe. Această agendă poate include o trecere în revistă a experienţelor
dumneavoastră din şedinţa anterioară, verificarea temei de casă, discutarea a una sau
două probleme cu care vă confruntaţi în momentul de faţă, discutarea realizărilor
din cadrul şedinţei actuale şi a temelor de casă pentru următoarea săptămână. Scopul
acestui tip de intervenţie este să ajungem să rezolvăm problemele, şi nu doar să ne
plângem de ele.
Teme de casă self-help Dacă aţi merge la un antrenor personal la o sală de sport, v-aţi aştepta de la acesta să
vă arate cum să faceţi exerciţiile chiar şi în absenţa sa. Acelaşi principiu este valabil
şi în terapia cognitiv-comportamentală. Ceea ce învăţaţi în cadrul terapiei va trebui
să exersaţi şi în a fa r a şedinţelor, pe cont propriu. Cercetările au demonstrat faptul că
pacienţii care îşi fac temele de casă se recuperează mai repede şi starea lor îmbunătăţită
se menţine mai multă vreme. Exemple de astfel de teme de casă sunt: monitorizarea
stărilor emoţionale, a gândurilor şi a comportamentelor dumneavoastră, programarea
activităţilor, dezvoltarea scopurilor pe care doriţi să le atingeţi în cadrul intervenţiei,
contracararea gândurilor negative, acumularea unor informaţii, optimizarea stilului de
comunicare cu ceilalţi şi altele.
Problemele mele O p a r t e dintre problemele cu care vă confruntaţi ar putea fi cauzată de modul în care
nu se trag cumva v-au tratat părinţii, fraţii sau colegii, dar soluţia pentru problemele dumneavoastră se
din experienţe din găseşte în modul în care gândiţi şi vă comportaţi în m o m e n tu l d e f a ţ ă . Totuşi, în multe
copilărie? cazuri s-a dovedit utilă o analiză a factorilor care au stat la baza problemelor. Aceasta
vă ajută să învăţaţi cum puteţi schimba modul în care vă raportaţi la ele în momentul de
faţă.
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guillord Press, 2012). Drepturi de autor
FIŞA 10.1. Fişă cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală pentru pacienţi
(p. 2 din 2)
Probleme Răspunsuri
Problemele mele 0 p a r t e dintre problemele cu care vă confruntaţi se poate datora unor modificări de
nu sunt cauzate natură biochimică. însă trebuie să luăm în considerare mulţi alţi factori - de exemplu,
cumva de modificări modul în care gândiţi, vă comportaţi, relaţionaţi cu ceilalţi, evenimente de viaţă trecute
biochimice? şi actuale. Terapia cognitiv-comportamentală nu exclude posibilitatea apelului la
tratament medicamentos. Pentru majoritatea tulburărilor psihice există dovezi care
atestă faptul că intervenţia cognitiv-comportamentală este cel puţin la fel de eficientă
ca tratamentul medicamentos. în cazul unor niveluri extrem de severe de anxietate
şi depresie, considerăm că abordarea cea mai eficientă este combinarea tratamentului
medicamentos cu cel cognitiv-comportamental. Un avantaj important pe care îl prezintă
intervenţia cognitiv-comportamentală este faptul că puteţi învăţa şi modalităţi prin care
să vă rezolvaţi problemele pe cont propriu.
Cum îmi dau seama La începutul intervenţiei, veţi stabili împreună cu terapeutul anumite scopuri pe care vă
dacă starea mea s-a propuneţi să le atingeţi - şi care pot fi schimbate pe măsură ce înaintaţi în terapie. Pe
îmbunătăţit? baza acestora, veţi putea urmări dacă aţi devenit mai puţin deprimat, anxios, furios etc.
Oferiţi-i periodic informaţii terapeutului despre progresul pe care credeţi că l-aţi făcut
în cadrul intervenţiei. Acest feedback din partea dumneavoastră poate fi util pentru
identificarea tehnicilor care vă sunt de folos şi a celor care nu sunt.
Cum pot afla în funcţie de problemele pe care doriţi să le rezolvaţi, terapeutul vă poate recomanda
mai multe despre spre lectură o serie de cărţi sau alte materiale. Fără îndoială, cu cât veţi şti mai multe
terapia cognitiv- despre propria persoană, cu atât vă va fi mai bine. Sperăm că veţi putea învăţa să
comportamentală? deveniţi propriul terapeut.
FIŞA 10.2. Categorii de gânduri automate distorsionate - Ghid pentru pacienţi
1. Citirea gândurilor: Presupuneţi că ştiţi ce gândesc ceilalţi, fără să aveţi suficiente dovezi despre gândurile
lor. „Crede că sunt un ratat.”
2. Predicţii asupra viitorului: Aveţi o predicţie sumbră despre viitor. Credeţi că lucrurile se vor agrava sau că
vă aşteaptă o serie de primejdii. „Voi pica examenul acela.” sau „Nu voi reuşi să mă angajez.”
3. Catastrofarea: Credeţi că evenimentele care s-au petrecut sau cele care urmează să se întâmple sunt atât
de groaznice şi imposibil de tolerat, încât nu veţi reuşi să suportaţi situaţia. „Ar fi groaznic dacă mi-aş pica
examenul.”
4. Etichetarea: Ataşaţi caracteristici negative atât propriei persoane, cât şi celorlalţi. „Sunt neatrăgător.”, „E o
persoană mizerabilă.”
5. Desconsiderarea aspectelor pozitive: Susţineţi că lucrurile pozitive pe care le faceţi dumneavoastră sau
ceilalţi sunt neînsemnate. „Acesta este rolul soţiei - deci nu înseamnă nimic faptul că este drăguţă cu mine.”
sau „Am obţinut cu uşurinţă aceste reuşite, deci nu contează.”
6. Filtrarea negativă: Vă concentraţi aproape exclusiv asupra aspectelor negative şi rareori le observaţi pe cele
pozitive. „Uitaţi cât de multe persoane nu mă plac.”
7. Suprageneralizarea: Extrageţi un tipar general negativ pe baza unui singur incident. „Asemenea lucruri mi
se întâmplă numai mie. Nu-mi reuşeşte mai nimic.”
8. Gândirea dihotomică: Evaluaţi lumea şi pe ceilalţi în termeni de totul-sau-nimic. „Toată lumea mă
respinge.” sau „A fost o totală pierdere de vreme.”
9. Afirmaţii de tipul „trebuie”: Interpretaţi evenimentele în funcţie de „cum ar trebui să fie”, în loc să vă
concentraţi asupra situaţiei existente. „Trebuie să fac totul bine. Dacă nu reuşesc să fac lucrurile aşa cum
trebuie, înseamnă că sunt un ratat.”
10. Personalizarea: Vă învinovăţiţi mult mai mult decât ar trebui pentru evenimente negative şi nu reuşiţi să
observaţi că aceste evenimente sunt cauzate şi de alţii. „Căsnicia mea s-a încheiat fiindcă eu am dat greş.”
11. învinovăţire: Vă concentraţi asupra celorlalţi, pe care îi consideraţi surse ale emoţiilor dumneavoastră
negative şi refuzaţi să vă asumaţi răspunderea necesară schimbării proprii. „Ea este de vină pentru modul în
care mă simt acum.” sau „Părinţii mei sunt de vină pentru toate problemele cu care mă confrunt.”
12. Comparaţiile incorecte: Interpretaţi evenimentele pe baza unor standarde nerealiste - de exemplu, vă
concentraţi mai ales asupra altor persoane care par să reuşească mai bine decât dumneavoastră şi, prin
comparaţie, ajungeţi să vă simţiţi inferior lor. „Are mult mai mult succes decât mine.”, „Alţii s-au descurcat
mai bine la test decât mine.”
13. Orientarea spre regrete: Vă concentraţi mai degrabă asupra lucrurilor pe care le-aţi fi putut face mai bine
în trecut, decât asupra celor pe care le puteţi face mai bine acum. „Aş fi putut avea un loc de muncă mai bun,
dacă m-aş fi străduit mai mult” sau „N-ar fi trebuit să spun acest lucru.”
14. întrebări de tipul „Dar dacă?”: Continuaţi să vă puneţi întrebări de tipul „Dar dacă” se întâmplă ceva, dar
nu reuşiţi să vă daţi răspunsuri care să vă satisfacă. „Dar dacă devin anxios?” sau „Dar dacă nu mai reuşesc să
respir?”
15. Judecată emoţională: Permiteţi ca propriile emoţii să vă ghideze în interpretarea realităţii. „Sunt depresiv;
prin urmare, căsnicia mea nu merge.”
16. Incapacitatea de combatere: Respingeţi orice dovadă sau argument care ar putea infirma gândurile
dumneavoastră negative. De exemplu, atunci când aveţi un gând cum ar fi, „Sunt o persoană care nu poate
fi iubită.”, respingeţi toate dovezile care vin în sprijinul ideii că sunteţi iubit, motivând că ar fi irelevante.
în consecinţă, gândul dumneavoastră nu poate fi contrazis. „Nu aceasta este problema reală. De fapt, sunt
probleme mult mai profunde. Mai există şi alţi factori implicaţi.”
17. Focalizarea pe judecată: Vă percepeţi pe dumneavoastră, pe ceilalţi, precum şi evenimentele cu care vă
confruntaţi prin prisma judecăţilor de valoare, bun-rău, superior-inferior şi nu prin descriere, acceptare
sau înţelegere. Vă evaluaţi şi îi evaluaţi şi pe ceilalţi în mod constant, folosind standarde stabilite arbitrar
şi ajungeţi mereu la concluzia că nu vă ridicaţi la nivelul aşteptărilor. Sunteţi axat pe judecarea celorlalţi,
precum şi pe judecarea propriei persoane. „Nu m-am descurcat prea bine la liceu.” sau „Dacă m-aş apuca să
joc tenis, cu siguranţă nu aş reuşi să joc bine.”, „Uite ce succes are ea. Eu nu am succes.”
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
FIŞA 10. 3. Exemple de asumpţii dezadaptative - Ghid pentru pacienţi
„Ar trebui să-mi iasă tot ceea ce încerc.”

„Dacă nu îmi reuşeşte ceva înseamnă că sunt un ratat.”
„Dacă eşuez înseamnă că sunt o persoană lipsită de valoare [nu merit să fiu iubit, viaţa mea nu are niciun rost
etc.]”
„Eşecul este intolerabil şi inacceptabil.”
„Trebuie să fiu apreciat de toată lumea.”
„Dacă nu sunt apreciat de ceilalţi, atunci sunt o persoană care nu poate fi iubită [sunt urât, lipsit de valoare, de
speranţă, singur etc.].”
„Trebuie să am certitudine înainte de a încerca să fac ceva.”

„Dacă nu am certitudine, atunci rezultatul va fi negativ.”
„N-ar trebui să fiu niciodată anxios [deprimat, egoist, confuz, nesigur, nemulţumit de partenerul meu, etc.].”
„Trebuie să fiu mereu pe fază, ca să detectez orice urmă de anxietate.”
„Dacă las garda jos, cu siguranţă se va întâmpla ceva negativ.”
„Dacă observă că sunt anxios, ceilalţi mă vor dispreţui [respinge, umili etc.].”
„Viaţa mea sexuală [emoţiile mele, comportamentul meu, relaţiile mele etc.] ar trebui să fie mereu minunată şi
uşoară.”
FIŞA 10.4. Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi

Numelepacientului:___________
Dispoziţie: Descrieţi-
vă sentimentele (tristeţe, Gânduri: Scrieţi
Evenimentul: Descrieţi ce s-a anxietate, furie, neputinţă gândurile automate pe
întâmplat. Ce făceaţi în acel etc.), evaluându-le care le-aţi avut în acel
Data/ Ora moment? intensitatea între 0-100%. moment.
FIŞA 10.5. Fişa pacientului pentru clasificarea şi formularea răspunsurilor la

gânduri automate
Gânduri automate: Distorsiuni: Răspunsuri raţionale: Formulaţi

Notaţi-vă gândurile negative şi Identificaţi categoria din care face parte gânduri mai realiste şi estimaţi
estimaţi pentru fiecare nivelul fiecare gând automat (vezi „Categorii de nivelul încrederii pe care o aveţi
de încredere în validitatea sa gânduri automate distorsionate - Ghid în validitatea fiecăruia (0-100%).
(0-100%). pentru pacienţi”).
FIŞA 10.6. Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire
întrebări pe care să mi le adresez Răspunsuri şi soluţii

Care este comportamentul pe care încerc să-l
schimb?
In ce situaţii este cel mai probabil să mă

confrunt cu această problemă?
Care sunt senzaţiile şi emoţiile care anunţă

acest comportament?
Care sunt costurile şi beneficiile pe care mi le

aduce acest comportament?
Ce alternative mai favorabile există?
Care sunt costurile şi beneficiile acestor

alternative?
Ce îmi pot spune mai realist pentru a nu mai fi

atât de supărat?
Ce planuri trebuie îmi fac pentru a pune în

aplicare acest nou comportament?
Ce recompense pot să îmi ofer atunci când

reuşesc să adopt noul meu comportament?
Robert L. Leahy, Stephen J. Molland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
ANEXA A
Tehnici com p ortam en tale - R ezu m at
Tehnica Descriere
Tehnici de dezvoltare a asertivităţii Pacienţii învaţă să se angajeze în comportamente care le apără

drepturile, respectând în acelaşi timp drepturile celorlalţi.
Activare comportamentală (planificarea Pacienţii sunt ajutaţi să sporească numărul acelor activităţi care
recompenselor şi programarea activităţilor) le pot aduce sentimente de plăcere şi/sau competenţă.
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de Pacienţii îşi dezvoltă abilităţi care îi vor face mai buni vorbitori
comunicare şi ascultători.
Distragere a atenţiei Pacienţii învaţă să recurgă la activităţi care solicită concentrare

mentală, pentru a preveni ruminarea asupra gândurilor negative.
Expunere în imaginar Folosirea imageriei dirijate pentru a-i expune pe pacienţi la

stimulii anxiogeni în imaginaţie.
Expunere in v iv o Expunerea propriu-zisă la stimulii anxiogeni în situaţii reale de

viaţă.
Gradarea sarcinilor Pacienţii sunt ajutaţi să descompună sarcinile care par prea
dificile în paşi mici şi să înceapă de la cel mai uşor pas; pe
măsură ce câştigă încredere, pacienţii sunt încurajaţi să treacă la
etapele mai dificile.
Mindfulness Pacienţii învaţă să îşi concentreze atenţia asupra experienţelor

imediate, cu scopul de a modifica tiparele gândurilor negative,
de a spori toleranţa la experienţele evitate şi de a promova o
senzaţie de calm.
Modelare Terapeutul demonstrează un comportament adaptativ, iar

pacientul imită. Tehnică folosită pentru dezvoltarea abilităţilor şi
pentru expunere, de exemplu.
Rezolvare de probleme Pacienţii învaţă să genereze, să evalueze şi să implementeze

posibile soluţii la problemele cu care se confruntă.
Controlul respiraţiei 0 tehnică utilizată în cazul pacienţilor cu tulburare de panică

însoţită de hiperventilaţie; presupune a-i învăţa să inspire aerul
deja expirat, pentru a restabili aportul necesar de oxigen.
418 Anexa A: Tehnici comportamentale - Rezumat
Anexa A: Tehnici comportamentale - Rezumat
Tehnica Descriere
Tehnici de relaxare Pacientul învaţă diverse tehnici de inducere a relaxării fizice,

pentru a face faţă anxietăţii.
Relaxare prin respiraţie învăţarea unor exerciţii de respiraţie pentru a induce relaxarea.
Relaxare musculară progresivă învăţarea unui set de tehnici prin care diferite grupe musculare
sunt întâi tensionate şi apoi relaxate, pentru a induce relaxarea.
Autorecompensa Pacienţii învaţă să îşi ofere recompense pentru comportamente

pozitive.
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale Pacienţii învaţă abilităţile necesare în cadrul unor activităţi
sociale obişnuite, cum ar fi întâlnirea cu persoane noi, iniţierea
unei conversaţii, interviuri de angajare şi întâlniri romantice.
Vizualizare Pacienţii învaţă să apeleze la imagini plăcute, pentru a-şi

distrage atenţia de la gândurile negative şi a-şi induce o stare de
relaxare.
ANEXA B
Tehnici cogn itive - R ezu m at
Tehnică Descriere sau exemplu
Familiarizarea pacientului cu terapia
Stabilirea contractului terapeutic întrebaţi pacientul direct despre angajamentul faţă de terapie - dacă este
dispus să vină în mod regulat şi să îşi facă temele de casă.
Biblioterapie Daţi ca temă de casă citirea unor cărţi (de exemplu, Leahy - A n x i e t y F ree ori
B e a t th e B lu e s h e fo r e T h e y B e a t You ) sau consultarea unor fişe.
Explicarea modului în care De exemplu: „Sunt anxios (emoţie), deoarece mă gândesc că voi eşua
gândurile influenţează emoţiile (gând).’'’
Deosebirea gândurilor de fapte De exemplu: „Pot să cred că afară plouă, dar această convingere a mea nu
este un fapt. Trebuie să adun dovezi - să ies afară - ca să mă asigur dacă
într-adevăr plouă.”
Identificarea si categorizarea gândurilor automate distorsionate
Identificarea gândurilor negative Exemple: „Cred că voi eşua.”, „întotdeauna o dau în bară.”, „Este groaznic
care apar spontan şi par să ratezi.”
plauzibile.
Identificarea emoţiilor produse Exemple: tristeţe, anxietate

de aceste gânduri
Evaluarea gradului de încredere Exemple: „Sunt anxios (80%), deoarece cred că nu voi reuşi (95%).”
în corectitudinea gândurilor,
precum şi a intensităţii emoţiilor
Categorizarea gândurilor (vezi Exemple: „Cred că voi eşua.” (prezicere), „întotdeauna o dau în bară.”
Fişa 10.2 pentru o listă completă (gândire dihotomică totul-sau-nimic), „Este groaznic să ratezi.” (gândire de
a acestor categorii) tip catastrofic)
Modificarea gândurilor automate distorsionate
Oferirea de psihoeducaţie în Exemple: Oferiţi unui pacient cu fobie specifică de ascensoare informaţii
manieră directă despre ascensoare.
Definirea termenilor Exemple: „Cum aţi defini termenul de «eşec» sau «succes»?”
(analiză semantică)
Examinarea posibilităţii de Poate pacientul să facă observaţii în viaţa reală prin care să îşi confirme sau
testare a gândurilor să îşi infirme gândurile?
('co n tin u a re)

420 Anexa B: Tehnici cognitive - Rezumat
Examinarea logicii gândurilor Pacientul extrage concluzii care nu decurg logic din premise (de exemplu,
„Sunt un ratat fiindcă nu m-am descurcat bine la examenul acela.”)?
Examinarea limitelor la nivelul Pacientul extrage concluzii fără să aibă suficiente informaţii? Pacientul caută
informaţiilor pacientului doar informaţii care să îi susţină gândurile, nu dovezi care ar putea să le
combată?
Analiza descendentă întrebaţi pacientul: „Ce ar însemna [s-ar întâmpla, de ce ar fi o problemă]

dacă s-ar întâmpla X?” Ce s-ar întâmpla în continuare? Şi asta ce ar însemna
[ce s-ar întâmpla, de ce ar fi o problemă]?
Analiza descendentă întrebaţi pacientul: „Aţi aplica şi celorlalţi acelaşi gând [interpretare,
standard] pe care vi-1 aplicaţi dumneavoastră? De ce/ De ce nu?”
Combaterea tendinţei recurente Este pacientul prins într-o buclă de autocritică, tocmai fiindcă se critică
de autocritică (de exemplu, „Cred că sunt un ratat, fiindcă sunt deprimat şi sunt deprimat
fiindcă sunt un ratat.”)?
Examinarea contradicţiilor Are pacientul gânduri contradictorii (de exemplu, „Aş vrea să întâlnesc cât
interne mai multe persoane, însă nu vreau să fiu vreodată respins.”)?
Tehnica reducerii la absurd Sunt absurde implicaţiile gândurilor pacientului (de exemplu, „Dacă nu
am partener, înseamnă că nu sunt o persoană demnă de a fi iubită; toate
persoanele care sunt acum căsătorite au fost înainte singure; în consecinţă,
nicio persoană căsătorită nu poate fi iubită”)?
Diferenţierea comportamentelor Exemple: Discutaţi modul în care ratarea unui examen este diferit de a fi o
de persoane persoană ratată.
Contracararea reificărilor Atunci când se critică, pacientul transformă lucruri abstracte/ neobservabile
în lucruri „reale” (de exemplu, lipsa valorii)? Poate pacientul să modifice
reificările în „preferinţe” (de exemplu, „Prefer să am performanţe mai bune
la examene.”)?
Examinarea variabilităţii/ Ajutaţi pacientul să examineze modul în care comportamentul său variază în
gradaţiei comportamentelor timp, de la o situaţie la alta, de la o persoană la alta, la gradaţii diferite (nu în
termeni de totul-sau-nimic).
Cântărirea dovezilor pro şi Exemplu de gând: „Voi fi respins.”

contra unui gând Dovezi pro: „Sunt un anxios (judecată emoţională).”, „Uneori ceilalţi nu mă
plac.”
Dovezi contra: „Sunt o persoană decentă.”, „Unii oameni mă plac.”, „Nu e
nepoliticos sau îngrozitor să saluţi pe cineva.”, „Oamenii au venit la aici la
petrecere pentru a cunoaşte alţi oameni.”
Pentru: 25%. Contra: 75%
Concluzia: „Nu am suficiente dovezi ca să ajung la concluzia că voi fi
respins. Dacă nu rişti, nici nu câştigi.”
Examinarea calităţii dovezilor Cum s-ar raporta alţii la dovezile pacientului? Pacientul apelează la judecată
afectivă sau la informaţie selectivă pentru a-şi susţine argumentele?
Jurnale zilnice îndemnaţi pacientul să ţină un jurnal cu însemnări zilnice despre

comportamentele/ evenimentele care confirmă sau infirmă un gând.
Investigarea opiniilor celorlalţi îndemnaţi pacientul să investigheze opiniile celorlalţi, pentru a vedea dacă
acestea confirmă sau infirmă gândul.
(continuare)
Anexa B. Tehnici cognitive - Rezumat 421
Analiza costuri-beneficii Exemplu de gând: „Am nevoie de aprobarea celorlalţi.”

Costuri: „Acest lucru mă face să devin timid şi anxios în preajma celorlalţi şi
îmi reduce stima de sine.”
Beneficii: „Poate aşa voi încerca din greu să obţin aprobarea celorlalţi.”
Costuri: 85%. Beneficii: 15%.
Interpretări alternative Exemplu: întrebaţi pacientul: „Dacă cineva nu vă place, nu ar putea fi

din cauză că sunteţi pur şi simplu diferiţi unul de celălalt? Sau că cealaltă
persoană este prost dispusă, este timidă sau într-o relaţie cu altcineva? Sau
poate că sunt multe alte persoane cărora le-ar plăcea de dumneavoastră sau
care vă plac deja!”
Negarea problemelor Cereţi pacientului să scrie o listă cu toate motivele pentru care situaţia
actuală nu este de fapt o problemă, spre deosebire de ideea că ar fi o
problemă.
Avocatul apărării Spuneţi-i pacientului: „Imaginaţi-vă că v-aţi angajat ca propriu avocat pentru
a vă apăra. Construiţi-vă propria apărare cât mai bine posibil, chiar dacă nu
credeţi în ea.”
Derularea unui experiment îndemnaţi pacientul să testeze un gând angajându-se într-un comportament
prin care îl poate testa (de exemplu, pentru gândul „Voi fi respins.” -
abordarea a zece persoane de la petrecere).
Tehnica continuumului îndemnaţi pacientul să stabilească valoarea situaţiei în discuţie pe o scală de

situaţii negative de la 0 la 100 şi să examineze care ar fi situaţiile mai bune
sau mai rele decât situaţia/ evenimentul în cauză.
Punerea în perspectivă a Ce ar mai putea face pacientul chiar dacă gândul negativ ar fi real? Sau în
situaţiei/ evenimentului ce măsură se poate compara situaţia pacientului cu aceea a unei persoane
suferind de o boală gravă, de exemplu?
Tehnica „plăcintei” Cereţi pacientului să deseneze un grafic sub formă de cerc („plăcintă”), şi să
împartă responsabilitatea pentru eveniment/ situaţie.
Examinarea factorilor atenuanţi; Există şi alţi factori cauzali ai situaţiei/ evenimentului care ar trebui luaţi
reatribuirea în considerare (de exemplu, instigare, constrângeri, lipsa cunoştinţelor ori
a pregătirii, lipsa intenţiei, eşecuri din partea celorlalţi, dificultatea sarcinii,
lipsa unor instrucţiuni clare)? în acest caz, ar putea pacientul reatribui
acestor cauze o parte a responsabilităţii pentru situaţia respectivă?
Extemalizarea ambelor părţi ale Asumaţi-vă aspectele „contra”, în timp ce pacientul îşi asumă aspectele
unui gând prin joc de rol „pro” şi disputaţi prin joc de rol (de exemplu, spuneţi „Veţi pica examenul”,
la care replica pacientului va fi „Nu există suficiente dovezi că voi pica
examenul.” şi continuaţi în acest mod).
Joc de rol pentru aplicarea unui Jucaţi rolul unui prieten al pacientului, iar pacientul vă aplică un gând
gând negativ la un prieten negativ. Cum sună gândul în acest caz?
Comportament „ca şi cum” îndemnaţi pacientul (la început în cadrul jocului de rol, mai târziu în situaţii
reale) să se comporte „ca şi cum” nu ar crede în validitatea gândurilor
negative.
Contracararea stilului de gândire De exemplu: întrebaţi pacientul: „Dacă dumneavoastră consideraţi că nimeni
absolutist nu vă va plăcea, este oare posibil ca nicio persoană din întreaga lume să nu
vă placă?”
(continuare)
Stabilirea unui punct de referinţă în cazul în care pacientul se compară în mod frecvent cu persoane
pentru comparaţii; depolarizarea superioare, cum se compară cu cele inferioare lui? Cum se compară
comparaţiilor pacientul cu persoanele mediocre?
Reinterpretarea pozitivă (găsirea Există vreo modalitate pozitivă prin care se poate interpreta comportamentul
unor aspecte pozitive în situaţii pacientului sau situaţia în care se află (de exemplu, în loc de „Am dat-o în
negative) bară cu examenul.”, pacientul ar putea spune „Am învăţat că nu e bine să
procrastinez ” sau „Slavă Domnului, s-a terminat cursul!”)?
Descatastrofarea Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Care ar fi motivul pentru care

X nu ar fi chiar atât de groaznic, de fapt?”
Investigarea „fanteziilor de Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Tmaginaţi-vă cel mai prost
groază” rezultat posibil la situaţia/ evenimentul X. Cum aţi gestiona situaţia? Care
ar fi comportamentele pe care le-aţi putea controla, chiar dacă s-ar întâmpla
asta?”
Anticiparea reacţiilor viitoare Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Ce aţi simţi dumneavoastră
[sau alţii] legat de asta peste 2 zile, o săptămână, o lună, un an?”
Examinarea predicţiilor I s-a întâmplat pacientului în trecut să facă predicţii negative care nu s-au
anterioare, a neînvăţării din mai adeverit? Dacă da, oare ulterior nu a realizat că aceste predicţii sunt
predicţii greşite şi a profeţiilor distorsionate şi subiective? S-au transformat cumva aceste predicţii în
auto-îm plini te profeţii auto-îndeplinite (adică pacientul s-a comportat de parcă aceste
profeţii se vor adeverit, asigurându-se astfel că se vor adeveri)?
Testarea predicţiilor îndemnaţi pacientul să alcătuiască o listă cu predicţiile legate de

evenimentele din săptămâna următoare şi să monitorizeze rezultatele.
Examinarea îngrijorărilor I s-a întâmplat în trecut pacientului să se îngrijoreze în legătură cu

anterioare evenimente la care nu se mai gândeşte în prezent? Dacă da, îndemnaţi-1
să scrie o listă cu toate aceste evenimente şi să-şi adreseze următoarea
întrebare: „De ce nu mai sunt aceste lucruri importante pentru mine?”
Examinarea factorilor distractori Care sunt alte evenimente (fără legătură cu evenimentul în cauză) care
din viitor ar putea apărea în următoarea zi, săptămână, lună sau în următorul an şi
care l-ar putea determina pe pacient să nu îi mai pese la fel de mult de
evenimentul în cauză?
Distingerea posibilităţii de Exemplu: Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Să zicem că ar fi

probabilitate posibil să faceţi un infarct când sunteţi anxios, însă cât este de probabil?”
Calcularea probabilităţii unui îndemnaţi pacientul să înmulţească probabilităţile dintr-un lanţ de

lanţ de evenimente evenimente negative prezise.
Combaterea suprageneralizării Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Doar fiindcă X s-a întâmplat o
dată înseamnă că se va întâmpla în mod inevitabil din nou?”
Contracararea nevoii de Spuneţi-i pacientului: „Nu puteţi avea certitudine într-o lume incertă.
certitudine Dacă încercaţi să eliminaţi orice posibilitate de apariţie a unor evenimente
negative, nu veţi mai putea acţiona.”
Promovarea acceptării Sugeraţi-i pacientului: „în loc să încercaţi să controlaţi şi să schimbaţi totul
în jurul dumneavoastră, poate că ar fi mai bine să încercaţi să acceptaţi
lucrurile aşa cum sunt şi să profitaţi de situaţie. De exemplu, s-ar putea să nu
fiţi perfect la locul de muncă, dar aţi putea învăţa să apreciaţi ceea ce faceţi.”
(continuare)
Folosirea tehnicii „punct- In cazul gândurilor dificile, care sunt rezistente în faţa altor tehnici, folosiţi
contrapunct” pentru jocul de rol bazat pe tehnica „punct-contrapunct.”
gândurile dificile
Reexaminarea gândului sau Exemplu: „Sunt anxios (15%), deoarece cred că voi pica examenul (20%).”
a emoţiei negative iniţiale, a
încrederii în validitatea gândului
respectiv şi a intensităţii emoţiei
Formularea unui răspuns raţional Exemplu: „De fapt, nu sunt suficiente dovezi că voi pica examenul; din acest
la un gând (nou, mai realist, mai motiv, nu este justificat să cred că voi pica, deci nu am motive reale să-mi fie
adaptativ) teamă.”
Identificarea asumptiilor dezadaptative
Identificarea conţinutului Exemple: „Trebuie să reuşesc în tot ceea ce fac.”, „Dacă lumea nu mă place
„setului de reguli” al pacientului înseamnă că este ceva în neregulă cu mine.”, „Trebuie să fiu apreciat de toată
(formulări de tipul „trebuie”, lumea.”
„ar trebui”, „dacă-atunci” care
stau la baza gândurilor automate
distorsionate)
Modificarea convincerilor dezadaptative
Folosirea tehnicilor de Vezi mai sus.

contracarare a gândurilor
automate distorsionate
Evaluarea standardelor Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Aveţi aşteptări nereal iste faţă de
pacientului propria persoană? Sunt standardele dumneavoastră prea ridicate? Sau prea
joase? Prea vagi? Permit standardele acestea o curbă a învăţării?”
Examinarea sistemului de valori Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Care este ierarhia valorilor
al pacientului dumneavoastră? De exemplu, consideraţi că succesul este mai presus de
orice? Vreţi să reuşiţi la toate deodată?”
Examinarea normelor sociale Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „încercaţi din răsputeri să
corespundeţi standardelor impuse de societate - de exemplu, standardelor de
frumuseţe sau siluetă pentru femei sau putere şi statut social pentru bărbaţi?
Credeţi că sunteţi o persoană rea sau lipsită de valoare în cazul în care nu
corespundeţi acestor standarde?”
Diferenţierea progresului de Ajutaţi pacientul să analizeze avantajele de a încerca să facă progrese,

perfecţiune comparativ cu încercarea de a fi perfect.
Combaterea idealizării altora Rugaţi pacientul să alcătuiască o listă cu toate persoanele cunoscute de el
pe care le consideră perfecte. Deoarece probabil nu va găsi nicio astfel de
persoană, întrebaţi pacientul ce înseamnă acest lucru, dat fiind încercarea
lui de a atinge perfecţiunea. Sau rugaţi pacientul să întrebe o persoană pe
care o admiră dacă a comis vreodată greşeli sau a întâmpinat probleme şi
îndemnaţi-1 apoi să reflecteze la implicaţiile răspunsului în ceea ce priveşte
modul în care îi idealizează pe ceilalţi şi se desconsideră pe sine.
Promovarea unei flexibilităţi Ajutaţi pacientul să examineze beneficiile de a fi mai flexibil cu privire la
adaptative standardele şi comportamentele sale.
împrumutarea perspectivei Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „în loc să vă cantonaţi în

celuilalt acelaşi tip de reacţie, încercaţi să vă gândiţi la modul în care reacţionează
o persoană pe care o consideraţi bine adaptată. Ce ar gândi şi cum s-ar
comporta această persoană în aceste circumstanţe?”
Promovarea curiozităţii, Exemplu: Sugeraţi-i pacientului: „în cazul în care nu vă descurcaţi prea bine
provocării şi dezvoltării, în loc la un examen, gândiţi-vă cum v-aţi putea dezvolta curiozitatea în domeniul
de atingerea perfecţiunii respectiv sau cum aţi putea să-l consideraţi pe viitor o provocare, în loc să
vă focalizaţi asupra notei pe care aţi luat-o, ca şi cum ar da măsura valorii
dumneavoastră.”
Reexaminarea asumpţiilor Exemplu: „Sunt o persoană valoroasă, indiferent de ce cred ceilalţi despre
dezadaptative şi înlocuirea lor cu mine.”, în loc de „Dacă ceilalţi nu mă plac înseamnă că ceva nu este în
asumpţii noi, mai adaptative regulă cu mine.”
Examinarea costurilor şi a Exemple de asumpţii cu valoare adaptativă mai ridicată:

beneficiilor asumpţiilor mai „Sunt o persoană valoroasă, indiferent de ce cred ceilalţi despre mine.”
adaptative Costuri: „Poate că voi deveni orgolios şi îi voi îndepărta pe ceilalţi.”
Beneficii: „Mai multă încredere în propria persoană, mai puţină timiditate,
mai puţină dependenţă de ceilalţi, mai multă asertivitate.”
Costuri: 5%. Beneficii: 95%.
Concluzie: „Această convingere nouă este mai eficientă decât aceea că
trebuie să îi fac pe ceilalţi să mă placă pentru ca eu să mă accept.”
Identificarea schemelor cognitive disfunctionale
Identificarea percepţiilor Exemple: „Sunt incompetent.”, „Nu sunt bun de nimic.”, „Trebuie să fiu
negative sau disfuncţionale admirat.”, „Toată lumea mă respinge.”, „Alţii sunt în stare să facă orice.”,
despre sine şi ceilalţi, „Toată lumea trebuie să mă elogieze.”
subiacente gândurilor automate
distorsionate şi asumpţiilor
dezadaptative
Explicarea procesării prin prisma Explicaţi-i pacientului modul în care se formează schemele cognitive
schemelor cognitive disfuncţionale, precum şi modul în care acestea distorsionează sistematic
percepţia evenimentelor şi reacţia la ele
Identificarea strategiilor de îndemnaţi pacientul să identifice modul în care evită confruntarea unei
evitare/compensare a schemelor anumite scheme cognitive (de exemplu, „Dacă credeţi că nu puteţi fi iubit,
cognitive evitaţi vă implicaţi în relaţiile cu ceilalţi?”) sau în care compensează pentru
o anumită schemă cognitivă (de exemplu, „în cazul în care credeţi să le
sunteţi inferior celorlalţi, încercaţi să fiţi perfect ca să compensaţi pentru
«inferioritatea» dumneavoastră?”).
Modificarea schemelor cognitive disfunctionale
Folosirea tehnicilor prin care Vezi mai sus.

se pot contracara gândurile
automate distorsionate şi
asumpţiile dezadaptative
Activarea amintirilor timpurii Adresaţi-i pacientului următoarea întrebare: „Cine v-a învăţat să gândiţi în
în vederea identificării originii modul acesta distorsionat? Părinţii? Profesorii? Prietenii? Credeţi că este
schemelor cognitive corect ceea ce v-au învăţat? Au fost oare modele nepotrivite?”
Contracararea originii acestor îndemnaţi pacientul să contracareze prin joc de rol originea acestor scheme
scheme cognitive prin joc de rol şi să pledeze împotriva persoanei de la care a preluat schema respectivă.
(continuare)
Restructurare prin tehnica îndemnaţi pacientul să se întoarcă în timp şi să confrunte persoana care a
imageriei dirijate; rescrierea stat la baza schemei cognitive. Sau îndemnaţi pacientul să rescrie scenariile
unor scenarii din viată negative din naraţiunea vieţii sale, în aşa fel încât să aibă rezultate pozitive
(de exemplu, pentru o situaţie negativă de umilire din copilăria timpurie,
încurajaţi pacientul să-şi imagineze o scenă în care critică sau respinge
persoana responsabilă pentru umilinţă).
Scrierea unor scrisori adresate îndemnaţi pacientul să-i scrie o scrisoare (pe care nu e nevoie să o trimită)
persoanelor care au stat la baza persoanei care a stat la baza schemei cognitive, în care să-şi exprime furia şi
schemelor cognitive frustrarea.
Imagerie şi emoţie îndemnaţi pacientul să închidă ochii, să-şi evoce o emoţie negativă (de
exemplu, sentimentul de singurătate), după care să asocieze o imagine
vizuală acestei emoţii. Rugaţi pacientul să completeze următoarea
propoziţie: „Această imagine mă deranjează, pentru că mă face să mă
gândesc că...”
Imagerie ca mecanism de coping Ajutaţi pacientul să-şi imagineze un scenariu în care gestionează eficient
situaţia sau persoana de care se teme.
Miniaturizarea imaginii Ajutaţi pacientul să îşi imagineze că situaţia sau persoana temută este mai
înspăimântătoare mică şi mai slabă, în loc să fie mai mare şi mai puternică decât pacientul.
Imagini cu scop de îndemnaţi pacientul să se angajeze în exerciţii de expunere repetată la

desensibilizare imaginea sau situaţia de care se teme, scăzând astfel potenţialul anxiogen al
acesteia.
Afirmaţii blânde către sine Cereţi pacientului să-şi imagineze că este copil şi să formuleze o serie de
afirmaţii blânde către copil, aşa cum ar fi vrut să primească atunci.
Afirmaţii blânde către sine Cereţi pacientului să-şi imagineze că este copil şi să formuleze o serie de
afirmaţii blânde către copil, aşa cum ar fi vrut să primească atunci.
„Declaraţia drepturilor” îndemnaţi pacientul să alcătuiască o „declaraţie a drepturilor personale” (de

exemplu, am dreptul să greşesc, am dreptul să fiu om etc.).
Reexaminarea schemelor Exemple: „Sunt competent.” şi „Şi ceilalţi sunt doar oameni.”, în loc de
cognitive originale şi dezvoltarea „Sunt incompetent.” şi „Aţii sunt în stare să facă orice.”
unor scheme noi, adaptative
Rezolvarea de probleme si autocontrolul
Identificarea problemei Există o problemă care trebuie rezolvată? De exemplu, dacă pacientul are
performanţe slabe la un examen, poate că e nevoie să înveţe mai mult.
Acceptarea problemei îndemnaţi pacientul să accepte existenţa problemei şi să încerce să găsească

o soluţie, în loc să se critice şi să catastrofeze.
Examinarea scopului; generarea Care este scopul pacientului în situaţia respectivă? în cazul în care un scop
scopurilor alternative nu a funcţionat, ar putea pacientul să-l schimbe sau să formuleze scopuri
noi? (de exemplu, să înlocuiască „să fiu iubit de toată lumea” cu „să
întâlnesc oameni noi” sau „să aflu cât de bine mă descurc”)?
(continuare)
Etapele reducerii procrastinării îndrumaţi pacientul să parcurgă o serie de paşi prin care poate reduce
procrastinarea (prin definirea specifică a scopului; descompunerea sarcinii
în etape mai mici; analiza costuri-beneficii pentru angajarea în prima etapă
vs. altă variantă; planificarea datei, a locului şi duratei activităţii; joc de
rol pentru combaterea rezistenţei faţă de angajarea în activitate; realizarea
activităţii).
Corectarea propriului încurajaţi pacientul să înveţe din greşeli în loc să se critice.

comportament
Stabilirea unor enunţuri utile îndemnaţi pacientul să formuleze o serie de auto-instrucţiuni pe care să
pentru procesul de autoinstruire; le folosească în situaţii dificile (de exemplu, „Nu trebuie să-mi fac griji
scrierea unui „cartonaş de pentru simptomele de tip anxios. Este doar activare. Nu este periculoasă.
coping” Anxietatea nu înseamnă că voi înnebuni. Pot tolera această situaţie.”). Scrieţi
aceste enunţuri pe un „cartonaş de coping”, la care pacientul poate apela cu
uşurinţă.
Amânarea deciziei în cazul unui pacient impulsiv, ar putea fi utilă amânarea deciziei în privinţa
unui gând pentru o anumită perioadă de timp sau până când pacientul a
dormit bine două nopţi la rând.
Intervievarea prietenilor în vederea reducerii tendinţei de a acţiona compulsiv, pacientul poate fi

rugat să intervieveze câţiva prieteni şi să le ceară sfatul legat de gândul sau
acţiunea pe care intenţionează să o pună în practică.
Anticiparea problemelor îndemnaţi pacientul să alcătuiască o listă cu problemele care s-ar putea ivi pe
viitor şi să găsească răspunsuri raţionale la acestea.
Inocularea Exersaţi prin joc de rol împreună cu pacientul cele mai dificile situaţii sau
gânduri care ar putea apărea, cerându-i să descrie modul în care ar rezolva
problema respectivă.
Afirmaţii pentru auto- încurajaţi pacientul să scrie o listă cu gândurile pozitive referitoare la propria
recompensare persoană, după ce a realizat o acţiune pozitivă.
Analiza rezolvării de probleme îndemnaţi pacientul să analizeze probleme din trecut, împreună cu soluţiile
pe care le-a găsit pentru rezolvarea lor.
ANEXA C
P rezen tarea con ţin u tu lu i C D -R O M -u lu i ataşat acestui

9 9
volu m
CD-ROM-ul îi permite cititorului consultarea rapidă a instrumentelor clinice relevante şi a

instrucţiunilor oferite în volum. De aici, specialiştii pot tipări diverse fişe şi materiale informative pe care
urmează să le folosească în demersul terapeutic. In plus, CD-ROM-ul conţine liste cuprinzând tehnici
comportamentale şi concepte şi tehnici cognitive, împreună cu un tabel cu medicamentele folosite în mod
frecvent pentru tratamentul depresiei şi anxietăţii.
INSTRUMENTE CLINICE ŞI INSTRUCŢIUNI
Pentru fiecare dintre cele şapte tulburări prezentate în acest volum, CD-ROM-ul ataşat vă oferă
o schiţă a tratamentului, exemple de simptome, scopuri terapeutice cu intervenţiile aferente, tehnici
specifice de terapie, fişe şi materiale informative. Ele sunt organizate pe secţiuni în funcţie de tulburare,
în corespondenţă cu structura cărţii:
Depresie
Tulburare de panică şi agorafobia
Tulburare de anxietate generalizată
Tulburare de anxietate socială (fobie socială)
Tulburare de stres posttraumatic
Fobie specifică
Tulburare obsesiv-compulsivă
CD-ROM-ul mai conţine fişe clinice care se pot folosi pentru toate tulburările de mai sus, precum
şi rezumate ale tehnicilor comportamentale şi cognitive (Anexele A şi B din volum).
MEDICAMENTE
CD-ROM-ul oferă de asemenea un tabel cu medicamentele prescrise în mod frecvent pentru

tratamentul depresiei şi al tulburărilor de anxietate, grupate în funcţie de clasele majore de medicaţie:
Antidepresive - inhibitori ai monoaminoxidazei (MAOI)
Antidepresive - triciclice
Antidepresive - inhibitori selectivi al recaptării serotoninei (SSRI)
428 Anexa C: Prezentarea conţinutului CD-ROM-ului ataşat acestui volum
Antidepresive - diverse
Anxiolitice - benzodiazepine
Anxiolitice - diverse
Stimulante
Antipsihotice —fenotiazine
Antipsihotice - diverse
Antimaniacale
Hipnoticele
FOLOSIREA CD-ROM-ULUI
Pentru a citi fişierele trebuie să aveţi instalat programul Adobe Reader 9 sau o ediţie mai recentă
care se poate descărca gratuit de pe http://get.adobe.com/reader/.
Introduceţi CD-ROM-ul în CD-ROM drive şi deschideţi fişierul Trmt_Plans_CD.PDF în Adobe
Reader. De aici puteţi accesa tot conţinutul. Dacă doriţi, puteţi copia fişierul Trmt_Plans_CD.PDF pe
calculatorul personal, pentru a-i accesa conţinutul de acolo în viitor.
CD-ROM-ul permite vizionarea fişierelor dorite în trei moduri:
1. Folosiţi hyperlink-urile incluse în Cuprins. Mişcaţi mouse-ul la nivelul titlului. Atunci când
apare simbolul reprezentând o mână, daţi click şi veţi ajunge la itemul respectiv.
2. Folosiţi semnele de carte (bookmarks) oferite. Dacă daţi click pe semnul plus alăturat unei
teme, puteţi vizualiza toţii itemii din secţiunea respectivă. Daţi click pe semnul de carte pentru
a ajunge la fişa dorită. Dacă nu sunt afişate semnele de carte, daţi click pe iconiţa pentru semne
de carte.
3. Căutaţi funcţia Find. Puteţi introduce termenii de căutare în căsuţa de căutare din Adobe
Reader (folosiţi CTRL + F pentru a merge direct la căsuţă). Adobe Reader are o funcţie de
căutare foarte bună. Dacă nu sunteţi familiarizat cu el, consultaţi meniul Help din programul
dumneavoastră.
B IB L IO G R A F IE
Abramowitz, J. S. (1996). Variants of exposure and Adler, D. A., McLaughlin, T. J., Rogers, W. H., Chang,
response prevention in the treatment of obsessive- H., Lapitsky, L., & Lerner, D. (2006). Job perfor-
compulsive disorder: A meta-analysis. Behaxior mance deficits due to depression. American
Therapy, 27, 583-600. Journal o f Psychiatiy, 163, 1569-1576.
Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness ofpsychological Akiskal, H. S. (1995). Mood disorders. In H. T. Kaplan
and pharmacological treatments for obsessive- & B. J. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook
compulsive disorder: A quantitative review. o f psychiatry (6th ed., Voi. 1, pp. 1067-1078).
Journal o f Consulting and Clinical Psycholog)>, Baltimore: Williams & Wilkins.
65(1), 44-52. Albert, U., Aguglia, E., Maina, G., & Bogetto, F. (2002).
Abramowitz, J. S., & Foa, E. B. (2000). Does major Venlafaxine versus clomipramine in the treatment
depressive disorder influence outcome of of obsessive-compulsive disorder: A preliminary
exposure and response prevention for OCD? single-blind, 12-week, controlled study. Journal
Behavior Therapy, 3/(4), 795-800. o f Clinical Psychiatry, 63(11), 1004-1009.
Abramowitz, J. S., Foa, E. B., & Franklin, M. E. (2003). Allen, L. B., & Barlow, D. H. (2006). Treatment of pan ic
Exposure and ritual prevention for obsessive- disorder: Outcomes and basic processes. In B. O.
compulsive disorder: Effectiveness of intensive Rothbaum (Ed.), Pathological anxiety: Emoţional
versus twice-weekly treatment sessions. Journal Processing in etiology and treatment (pp. 166-
o f Consulting and Clinical Psychology, 71, 394- 180). New York: Guilford Press.
398. Alloy, L. B„ Abramson, L. Y., Gibb, B. E., Crossfield,
Abramowitz, J. S., Franklin, M. E., & Foa, E. B. (2002). G., Pieracci, A. M., Spasojevic, J., et al. (2004).
Empirical status of cognitive-behavioral therapy Developmental antecedents of cognitive
for obsessive-compulsive disorder: A meta- vulnerability to depression: Review of findings
analytic review. Romanian Journal o f Cognitive from the Cognitive Vulnerability to Depression
and Behavior al Psvchotherapies, 2(2), 89-104. Project. Journal o f Cognitive Psvchotherapv,
Abramowitz, J. S., Franklin, M. E., Street, G. P., Kozak, 18(2), 115-133.
M. J., & Foa, E. B. (2000). Effects of comorbid Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Safford, S. M. & Gibb,
depression on response to treatment for obsessive- A. E. (2006). The Cognitive Vulnerability to
compulsive disorder. Behavior Therapy, 3/(3), Depression (CVD) Project: Current findings and
517-528. future directions. In L. B. Alloy & J. H. Riskind
Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (2009). (Eds.), Cognitive vulnerability> to emoţional
Obsessive-compulsive disorder. The Lancet, 374, disorders (pp. 33-61). Mahwah, NJ: Erlbaum.
491-499. Alloy, L. B., Abramson, L. Y, Smith, J. M., Gibb, B.
Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B. (1989). E., & Neeren, A. M. (2006). Role of parenting
Flopelessness depression: A theory-based subtype and maltreatment histories in unipolar and
of depression. Psychological Review, 96, 358- bipolar mood disorders: Mediation by cognitive
372. vulnerability to depression. Clinical Child and
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, Family Psychology Review, 9(1), 23-64.
J. (1978). Leamed helplessness in humans: American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic
Critique and reformulation. Journal o f Abnorm al and statistical manual o f mental disorders (4th
Psychology> 87, 49-74. ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Aderka, I. M. (2009). Factors affecting treatment effi- Andersen, K., Lolk, A., Kragh-Sorensen, P., Petersen, N.
cacy in social phobia: The use of video feedback E., & Green, A. (2005). Depression and the risk of
and individual vs. group formats. Journal o f Alzheimer disease. Epidemiology, 16(2), 233-238.
Anxiety> Disorders, 23, 12-17.
430 Bibliografie
Anderson, P, Rothbaum, B. O.. & Hodges, L. F. (2003). Barlow-, D. H. (2000). Unraveling the mysteries of
Virtual reality exposure in the treatment of social anxiety' and its disorders from the perspective of
anxiety. Cognitive and Behavioral Practice, 10, emotion theory. American Psychologist, 55(11),
240-247. 1247-1263.
Anderson, R. A., & Rees, C. S. (2007). Group versus Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The
individual cognitive-behavioural treatment for nature and treatment o f anxiety and panic (2nd
obsessive-compulsive disorder: A controlled trial. ed.). New York: Guilford Press.
BehaviourResearch andTherapy, 75(1), 123-137. Barlow, D. H. (2004). Psychological treatments. Ameri
Angst, J. (1993). Comorbidity of anxiety, phobia, com- can Psychologist, 59(9), 869-878.
pulsion and depression. International Clinical Barlow', D. H. (Ed.). (2008). Clinical handbook o f
Psychopharmacology, 8, 21-25. psychological disorders: A step-by-step treatment
Angst, J., & Vollrath, M. (1991). The natural manual (4th ed., pp. 1-64). New' York: Guilford
history of anxiety disorders. Acta Psychiatrica Press.
Scandinavica, 84(5), 446-452. Barlow, D. H., Allen, L. B., & Basden, S. L. (2007).
Antai-Otong, D. (2008). The ait of prescribing: Psychological treatments for panic disorders,
Social anxiety disorder: Characteristics, course, phobias, and generalized anxiety disorder. In P.
and pharmacological management prevalence. E. Nathan & J. M. Gorman (Eds.), A guide to
Perspeclives in Psychiatric Care, 44, 48-53. treatments that work (3rd ed., pp. 351-394). New
Antony, M. M., & Barlow, D. H. (2002). Specific pho- York: Oxford University Press.
bias. In D. Barlow (Ed.), Anxiety andits disorders: Barlow, D. H., & Cerny, J. A. (1988). Psychological
The nature and treatment o f anxiety and panic treatment o f panic. New York: Guilford Press.
(2nd ed., pp. 380-417). New York: Guilford Press. Barlow, D. H., & Craske, M. G. (1988). The phenome-
Antony, M. M., Downie, F., & Swinson, R. P. (1998). nology of panic. In J. D. Maser & S. Rachman
Diagnostic issues and epidemiology in obsessive- (Eds.), Panic: Psychologicalperspectives (pp. 11 -
compulsive disorder. In R. P. Swinson, M. M. 35). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Antony, S. Rachman, & M. A. Richter (Eds.), Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2006). ATastery ofyour
Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, anxiety and panic: Patient workbook (4th ed.).
and treatment (pp. 3-32). New York: Guilford New' York: Oxford University Press.
Press. Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods,
Amtz, A., Hildebrand, M., & van den Hout, M. (1994). S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy,
Overprediction of anxiety and disconfirmatory imipramine, or their combination for panic
processes in anxiety disorders. Behaviour disorder: A randomized controlled trial. Journal
Research and Therapy, 32, 709-722. o f the American Medical Association, 283( 19),
Amtz, A., Rauner, M., & van den Hout, M. (1995). 2529-2536.
“If 1 feel anxious, there must be danger”: Ex- Barrett, P. M., Healy-Farrell, L., & March, J. S.
consequentia reasoning in inferring danger (2004). Cognitive-behavioral family treatment
in anxiety disorders. Behavior Research and of childhood obsessive-compulsive disorder: A
Therapy, 33, 917-925. controlled trial. Journal o f the American Academy
Ball, S. G., Baer, L., & Otto, M. W. (1996). Symptom ofC hild and Adolescent Psychiatry, 73(1), 46-62.
subtypes of obsessive-compulsive disorder in Basco, M. R. (2000). Cognitive-behavior therapy
behavioural treatment studies: A quantitative for bipolar I disorder. Journal o f Cognitive
review. Behaviour Research and Therapy, 37(1), Psychotherapy, 14, 287-304.
47-51. Basoglu, M., Lax, T., Kasvikis, Y., & Marks, I. M.
Balon, R. (1999). Fluvoxamine for phobia of storms. (1988). Predictors of improvement in obsessive-
Acta Psychiatrica Scandinavica, 100, 244-246. compulsive disorder. Journal o f Anxiety
Bandelow, B., Zohar, J., Hollander, E., Kasper, S., & Disorders, 2(4), 299-317.
Moller, H. (2008). World Federation of Societies Baucom, D. H., & Epstein, N. (1990). Cognitive-
of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines behavioral marital therapy New York: Brunner/
for the pharmacological treatment of anxiety, Mazel.
obsessive-compulsive, and post-traumatic stress Baumeister, R. F., & Tice, D. M. (1990). Anxiety and
disorders: First revision. World Journal o f social exclusion. Journal o f Social and Clinical
Biological Psychiatry, 9, 248-312. Psy’chology, 9, 165-195.
Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Beach, S. R. H., Dreifuss, J. A., Franklin, K. J., Kamen,
Cliffs, NJ: Prentice-Hall. C., & Gabriel, B. (2008). Couple therapy and the
Barlow', D. H. (1990). Long-term outcome for patients treatment of depression. In A. S. Gurman (Eds.),
w'ith panic disorder treated with cognitive- Clinical handbook o f couple therapy (4th ed., pp.
behavioral therapy. Journal o f Clinical Psychiatry, 545- 566). New York: Guilford Press.
51, 17-23.
Bibliografie 431
Beach, S. R. H., Jouriles, E. N., & O’Leary, K. D. Benish, S. G., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2008).
(1985). Extramarital sex: Impact on depression The relative efficacy of bona fide psychotherapies
and commitment in couples seeking marital for treating post-traumatic stress disorder: A
therapy. Journal o f Sex and Marital Therapy, 11, meta-analysis of direct comparisons. Clinical
99-108. Psychology Review, 28, 746-758.
Beach, S. R. H., Katz, J., Kim, S., & Brody, G. H. Benjamin, J., Ben-Zion, I. Z., Karbofsky, E., & Dannon,
(2003) . Prospective effects of marital satisfaction P. (2000). Double-blind placebo-controlled
on depressive symptoms in establishedmarriages: pilot study of paroxetine for specific phobia.
A dyadic model. Journal o f Social and Personal Psychopharmacology, 149(2), 194-196.
Relationships, 20(3), 355-371. Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackman,
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emoţional A., Mueller, M., & Westbrook, D. (Eds.). (2004).
disorders. New York: International Universities Oxford guide to behavioural experiments in
Press. cognitive therapy. New York: Oxford University
Beck, A. T., & Alford, B. A. (2008). Depression: Causes Press.
and. treatment (2nd ed.). Philadelphia: University Bergeron, R., Ravindran, A. V., Chaput, Y., Goldner, E.,
of Pennsylvania Press. Swinson, R., Van Ameringen, M. A., et al. (2002).
Beck, A. T., & Emery, G., writh Greenberg, R. L. (1985). Sertraline and fluoxetine treamient of obsessive-
Aivciety disorders and phobias: A cognitive compulsive disorder: Results of a double-blind,
perspective. New York: Basic Books. 6-month treatment study. Journal o f Clinical
Beck, A. T., & Emery, G., with Greenberg, R. L. (2005). Psychopharmacology, 22(2), 148-154.
Anxiety’ disorders and phobias: A cognitive Bifulco, A., Brown, G. W., & Adler, Z. (1991). Early
perspective (15th anniversary ed.). Cambridge, sexual abuse and clinical depression in adult life.
MA: Basic Books. British Journal o f Psychiatry, 159, 115-122.
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cogni Bimbaum, H. G., Kessler, R. C., Kelley, D., Ben-
tive therapy o f personality disorders. New York: Hamadi, R., Joish, V. N., & Greenberg, P. E.
Guilford Press. (2010). Employer burden of mild, moderate,
Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D., & Associates. and severe major depressive disorder: Mental
(2004) . Cognitive therapy o f personality disorders health Services utilization and costs, and work
(2nd ed.). New York: Guilford Press. performance. Depression and Anxiety, 27(1), 78-
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. 89.
(1979). Cognitive therapy o f depression. New Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Rich-
York: Guilford Press. ards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treat-
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1988). Manual fo r the ments for chronic post-traumatic stress disorder:
Beck Hopelessness Scale. San Antonio, TX: Systematic review and meta-analysis. British
Psychological Corporation. Journal o f Psychiatiy, 190, 97-104.
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1991). Manual for the Beck Blanco, C., Schneier, F. R., Schmidt, A., Blanco-Jerez,
Scale for Suicide Ideation. San Antonio, TX: C. R., Marshall, R. D., Sanchez-Lacay, A., et
Psychological Corporation. al. (2003). Pharmacological treatment of social
Beck, A. T., & Steer, R. A. (1993). Manual fo r the anxiety disorder: A meta-analysis. Depression
Beck Anxiety Inventoiy. San Antonio, TX: and Anxiety, 18, 29-40.
Psychological Corporation. Blatt, S. J., & Homann, E. (1992). Parent-child inter-
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). action in the etiology of dependent and self-
Manual fo r the Beck Depression lnventoiy-11. critical depression. Clinical Psychology Review,
San Antonio, TX: Psychological Corporation. 12, 47-91.
Beck, J. S. (2005). Cognitive therapy for challenging Blazer, D., George, L., & Winfield, I. (1991). Epidemio
problems: What to do when the bas ies don ’t work. logie data and planning mental health Services:
New York: Guilford Press. A tale of two surveys. Social Psychiatry> and
Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics Psychiatric Epidemiology, 26, 21-27.
and beyond (2nd ed.). New York: Guilford Press. Blazer, D., Hughes, D., & George, L. K. (1987). Stressful
Bell, A. C., & D’Zurilla, T. J. (2009). Problem-solving life events and the onset of a generalized anxiety
therapy for depression: A meta-analysis. Clinical syndrome. American Journal o f Psychiatry,
Psychology Review, 29(4), 348-353. 144(9), 1178-1183.
Bellodi, L., Scuito, G., Diaferia, G., Ronchi, R, & Borkovec, T. D., Alcaine, O. M., & Behar, E. (2004).
Smeraldi, E. (1992). Psychiatric disorders in the Avoidance theory of wony and generalized
families of patients with obsessive-compulsive anxiety' disorder. In R. G. Heimberg, C. L. Turk,
disorder. PsychiaUy Research, 42(2), 111-120. & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety
Belzer, K. D., McKee, M. B., & Liebowitz, M. R. (2005). disorder: Advances in research and practice (pp.
Social anxiety disorder: Current perspectives on 77-108). New York: Guilford Press.
diagnosis and treatment. Primarv Psychiatiy, 12,
35-48.
432 Bibliografie
Borkovec, T. D., & Hu, S. (1990). The effect of worry Brown, T. A., Campbell, L. A., Lehman, C. L., Grisham,
on cardiovascular response to phobic imagery. J. R., & Mancill, R. B. (2001). Current and
Behaviour Research and Therapy, 28, 69-73. lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and
Borkovec, T. D., & Roemer, L. (1996). Generalized mood disorders in a large clinical sample. Journal
anxiety disorder. In C. G. Lindemann (Ed.), Hand- o f Ahnormal Psychology, 770(4), 585-599.
hook o f the treatment o f the anxiety>disorders (2nd Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (2005).
ed., pp. 81-118). Northvale, NJ: Jason Aronson. Anxiety Disorders Interview Schedule fo r DSM-
Borkovec, T. D., & Whisman, M. A. (1996). Psycho- IV. New York: Oxford University Press.
social treatment for generalized anxiety disorder. Brown, T. A., Moras, K., Zinbarg, R. E., & Barlow',
In M. R. Mavissakalian & R. F. Prien (Eds.), D. H. (1993). Diagnostic and symptom
Long-term treatments o f anxiety disorders (pp. distinguishability of generalized anxiety disorder
171-199). Washington, DC: American Psychiatric and obsessive-compulsive disorder. Behavior
Press. Therapy, 24(2), 227-240.
Bos, M. J., Linden, T, Koudstaal, P. J., Hofman, A., Bruce, S. E., Yonkers, K. A., Otto, M. W., Eisen, J.
Skoog, I., Breteler, M. M., et al. (2008). Depressive L., Weisberg, R. B., Pagano, M., et al. (2005).
symptoms and risk of stroke: The Rotterdam Influence of psychiatric comorbidity on
Study. Journal o f Neurology, Neurosurgery and recovery and recurrence in generalized anxiety
Psychiatry, I 79(9), 977. disorder, social phobia, and panic disorder: A
Boulougouris, J. C., Rabavilas, A. D., & Stefanis, 12-year prospective study. American Journal o f
C. (1977). Psychophysiological responses in Psychiatry, 162(6), 1179-1187.
obsessive-compulsive patients. Behaviour Bryant, R. A., Moulds, M. L., Guthrie, R. M., Dang, S.
Research and Therapy, 75(3), 221-230. T., Mastrodomenico, J., Nixon, R. D., et al. (2008).
Bouton, M. E., Mineka, S., & Barlow, D. H. (2001). A randomized controlled trial of exposure therapy
A modem leaming theory perspective on the and cognitive restructuring for posttraumatic
etiology of panic disorder. Psychological Review, stress disorder. Journal o f Consulting and Clinical
108( 1), 4-32. Psychology>, 76, 695-703.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, Bums, L. E., & Thorpe, G. L. (1977). The epidemiology
D. (2005). A multidimensional meta-analysis of of fears and phobias (with particular relevance to
psychotherapy for PTSD. American Journal o f the naţional survey ofagoraphobics). International
Psychiatry, 162, 214-227. Medical Research, 5(Suppl. 5), 1-7.
Braga, D. T., Cordioli, A. V., Niederauer, K., & Manfro, Butler, A., Chapman, J. M., Forman, E. M., & Beck,
G. G. (2005). Cognitive-behavioral group therapy A. T. (2006). The empirical status of cognitive-
for obsessive-compulsive disorder: A 1-year behavioral therapy: A review of meta-analyses.
follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, Clinical Psychology’ Review, 26(1), 17-31.
772(3), 180-186. Butler, G. (1985). Exposure as a treatment for social
Breslau, N., & Davis, G. C. (1985). DSM-III generalized phobia: Some instructive difficulties. Behaviour
anxiety disorder: An empirical investigation of Research and Therapy, 23(6), 651-657.
more stringent criteria. Psychiatry Research, 75, Butler, G., Fennell, M., Robson, P, & Gelder, M. (1991).
231-238. Comparison of behavior therapy and cognitive
Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A behavior therapy in the treatment of generalized
dual representation theory of post traumatic stress anxiety disorder. Journal o f Consulting and
disorder. Psychological Review, 103, 670-686. Clinical Psychology, 59, 167-175.
Brewin, C. R., & Holmes, E. A. (2003). Psychological Carr, A. T. (1974). Compulsive neurosis: A review of
theories of posttraumatic stress disorder. Clinical the literature. Psychological Bulletin, <57(5), 311-
Psvchologv Review, 23, 339-376. 318.
Brook, C. A., & Schmidt, L. A. (2008). Social anxiety Cassidy, J., Lichtenstein-Phelps, J., Sibrava, N. J.,
disorder: A review' of environmental risk factors. Thomas, C. L., Jr., & Borkovec, T. D. (2009).
Neuropsychiatric Disease and Treatment, 4, 123- Generalized anxiety disorder: Connections with
143. self-reported attachment. Behavior Therapy,
Brow-n, T. A., Antony, M. M., & Barlow, D. H. (1995). 40( 1), 23-38.
Diagnostic comorbidity in panic disorder: Effect Catapano, F., Perris, F., Masella, M., Rossano, F.,
on treatment outcome and course of comorbid Gigliano, M., Magliano, L., et al. (2006).
diagnoses following treatment. Journal o f Obsessive-compulsive disorder: A 3-year
Consulting and Clinical Psychology, 53(3), 408- prospective follow-up study of patients treated
418. with serotonin reuptake inhibitors. Journal o f
Brow'n, T. A., & Barlow, D. H. (1992). Comorbidity Psychiatric Research, 40(6), 502-510.
among anxiety disorders: Implications for Cemy, J. A., Barlow, D. H., Craske, M. G., & Himadi,
treatment and DSM-IV. Journal o f Consulting W. G. (1987). Couples treatment of agoraphobia:
and Clinical Psychology, 60(6), 835-844. A two- year follow-up. Behavior Therapv, 18(4),
401-415.
Bibliografie 433
Chambless. D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracelv, Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model
E. J., & Williams, C. (1985). The Mobility of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R.
Inventory for Agoraphobia. B e h a v io u r R e s e a r c h Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.),
a n d T h e ra p y , 23(1), 35-44. S o c ia l p h o b ia : D ia g n o s is , a s s e s s m e n t, and
Chambless, D. L., & Hope, D. A. (1996). Cognitive tr e a tm e n t (pp. 69-93). New York: Guilford Press.
approaches to the psychopathology and treatment Clemens, N. A. (2010). New parity, same old attitude
of social phobia. In P. M. Salkovskis (Ed.), towards psychotherapy? J o u r n a l o f P s y c h ia tr ic
F r o n tie r s o f c o g n itiv e th e r a p y (pp. 345-382). New P r a c tic e , 16, 115-119.
York: Guilford Press. Cloitre, M., Cohen, L. R., & Koenen, K. C. (2006).
Chambless, D. L., & Renneberg, B. (1988, September). T r e a tin g s u r v iv o r s of c h il d h o o d abuse:
P e r s o n a lity d is o r d e r s o f a g o r a p h o b ic s . Paper P s y c h o th e r a p y f o r th e in t e r r u p t e d life. New York:
presented at the World Congress of Behavior Guilford Press.
Therapy, Edinburgh, Scotland. Connor, K. M., Varia, I., Zhang, W., & Davidson, J. R.
Chapman, T. F., Mannuzza, S., & Fyer, A. J. (1995). T. (2006, May)- E s c ita lo p r a m f o r s p e c ific p h o b ia :
Epidemiology and family studies of social phobia. A p la c e b o - c o n tr o lle d p i l o t stu d y . Paper presented
In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, at the 159th Annual Meeting of the American
& F. R. Schneier (Eds.). S o c ia l p h o b ia : D ia g n o s is , Psychiatric Association, Toronto.
a s s e s s m e n t, a n d tr e a tm e n t (pp. 21-40). New York: Cooper, J., Carty, J., & Creamer, M. (2005). Pharmaco-
Guilford Press. therapy for posttraumatic stress disorder:
Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (1998). The develop- Empirical review' and clinical recommendations.
ment of anxiety: The role of control in the early A u s tr a li a n a n d N ew Z e a la n d Journal of
environment. P s y c h o lo g i c a l B u lle tin , 724(1), P s y c h ia tr y , 39, 674-682.
3-21. Cosei, F., Schruers, K. R. J., Abrams, K., & Griez, E.
Choy, Y., Fyer, A. J., & Lipsitz, J. D. (2007). Treatment J. L. (2006). Alcohol use disorders and panic
of specific phobia in adults. C lin ic a l P s y c h o lo g y disorder: A review of the evidence of a direct
R e v ie w , 27, 266-286. relationship. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tr v ,
Clark, D. A. (1996). Panic disorder: From theory to 6 8 (6 ), 874-880.
therapy. In P. M. Salkovskis (Ed.), F r o n tie r s Cottraux, J., Note, I., Yao, S. N., Lafont, S., Note, B.,
o f c o g n itiv e th e r a p y (pp. 318-344). New York: Mollard, E., et al. (2001). A randomized controlled
Guilford Press. trial of cognitive therapy versus intensive behavior
Clark, D. A. (Ed.). (2005). I n tr u s iv e th o u g h ts in c lin ic a l therapy in obsessive compulsive disorder.
d is o r d e r s : T h e o ry , re s e a rc h , a n d tr e a tm e n t. New P s v c h o th e r a p v a n d P s y c h o s o m a tic s , 7 0 (6 ), 288-
York: Guilford Press. 297.
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Cougle, J. R., Keough, M. E., Riccardi, C. J., & Sachs-
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 24(4), 461 -470. Ericsson, N. (2009). Anxiety disorders and
Clark, D. M. (1989). Anxiety States: Panic and general- suicidality in the National Comorbidity Survey-
ized anxiety. în K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Replication. J o u r n a l o f P s y c h ia tr ic R e se a rc h ,
Kirk, & D. M. Clark (Eds.), C o g n itiv e b e h a v io u r 43(9), 825-829.
th e r a p y f o r p s y c h i a tr i c p r o b le m s : A p r a c t i c a i Covin, R., Ouimet, A. J., Seeds, P. M., & Dozois, D. J. A.
g u id e (pp. 52-96). New York: Oxford University (2008). A meta-analysis of CBT for pathological
Press. worry among clients with GAD. J o u r n a l o f
Clark, D. M., Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, A n x ie t y D is o r d e r s , 22(1), 108-116.
F. , Fennell, M., Grey, N., Waddington, L., et al. Coyne, J. C. (1989). Thinking post-cognitively about
(2006). Cognitive therapy versus exposure and depression. In A. Freeman, K. M. Simon, L. E.
applied relaxation in social phobia: A randomized Butler, & H. Arkowitz (Eds.), C o m p r e h e n s iv e
controlled trial. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d h a n d b o o k o f c o g n itiv e th e r a p y (pp. 227-244).
C lin ic a l P s y c h o lo g y >, 74, 568-578. New York: Plenum Press.
Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, A., Craske, M. G. (1999). A n x ie ty d is o r d e r s : P s y c h o lo g ic a l
Fennell, M., Campbell, H., et al. (2003). Cognitive a p p r o a c h e s to th e o r y a n d tr e a tm e n t. Boulder, CO:
therapy versus fluoxetine in generalized social Westview Press.
phobia: A randomized placebo-controlled trial. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2008). Panic disorder
J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y >, and agoraphobia. In D. H. Barlow (Ed.), C lin ic a l
71, 1058-1067. h a n d b o o k o f p s y c h o l o g ic a l d is o r d e r s : A s te p -b y -
Clark, D. M., Salkovskis, P. M., & Chalkley, A. J. s te p tr e a tm e n t m a n u a l (4th ed., pp. 1-64). New
(1985). Respiratory control as a treatment for York: Guilford Press.
panic attacks. J o u r n a l o f B e h a v io r T h e r a p y a n d
E x p e r im e n ta l P s y c h ia t r y 1 6 (1 ), 23-30.
434 Bibliografie
Craske, M. G., & Mystkowski, J. L. (2006). Exposure DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Hollon, S. D., Garvey,
therapy and extinction: Clinical studies. In M. G. M. J., Grove, W. M., & Tuason, V. B. (1990).
Craske, D. Hermans, & D. Vansteenwegen (Eds.), How does cognitive therapy work?: Cognitive
Fear and leaming: From basic processes to change and symptom change in cognitive therapy
clinical implications (pp. 217-233). Washington, and pharmacotherapy for depression. Journal of
DC: American Psychological Association. Consulting and Clinical Psychology, 58(6), 862-
Craske, M. G., & Rowe, M. K. (1997). Noctumal panic. 869.
Clinical Psychology: Science and Practice, 4(2), DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shel-
153-174. ton, R. C., Young, R. R., Salomon, R. M., et al.
Cuijpers, P, van Straten, A., Andersson, G., & van (2005). Cognitive therapy vs. medications in
Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in the treatment of moderate to severe depression.
adults: A meta-analysis of comparative outcome Archives o f General Psychiatry, 62(4), 409-416.
studies. Journal o f Consulting and Clinical Dewa, C. S., Hoch, J. S., Lin, E., Paterson, M., &
Psychology, 76(6), 909-922. Goering, P. (2003). Pattem of antidepressant use
Curtis, G. C., Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, and duradon of depression-related absence from
H. U., & Kessler, R. C. (1998). Specific fears and work. British Journal o f Psychiatiy, 183, 507-
phobias. Epidemiology and classification. British 513.
Journal o f Psychiatry, 173, 212-217. Diniz, J. B., Rosario-Campos, M., Shavitt, R. G., Curi,
Curtis, R. C., Kimball, A., & Stroup, E. L. (2004). M., Hounie, A. G., Brotto, S. A., et al. (2004).
Understanding and treating social phobia. Journal Impact of age at onset and duration of illness
o f Counseling and Development, 82, 3-9. on the expression of comorbidities in obsessive-
Daban, C., Martinez-Aran, A., Cruz, N., & Vieta, compulsive disorder. Journal o f Clinical
E. (2006). Safety and efficacy of vagus nerve Psychiatry, 65(1), 22-27.
stimulation in treatment-resistant depression: A Dobson, K. S. (Ed.). Handbook ofcognitive-behavior al
systematic review. Journal o f Affective Disorders, therapies (3rd ed.). New York: Guilford Press.
770(1-2), 1-15. Dollard, J., & Miller, N. E. (1950). Personality and
Dattilio, F. M. (2005). Cognitive-behavior therapy psychotherapy: An analysis in terms o f leaming,
vvith couples. In G. O. Gabbard, J. S. Beck, & J. thinking, and culture. New York: McGraw-Hill.
Holmes (Eds.), Oxford textbook o f psychotherapy Donohue, B. C., Van Hasselt, V. B., & Hersen, M.
(pp. 77-85). New York: Oxford University Press. (1994). Behavioral assessment and treatment of
Dattilio, F. M. (2010). Cognitive-behavior al therapy social phobia. Behavior Modification, 18(3), 262-
with couples andfamilies: A comprehensive guide 288.
fo r clinicians. New York: Guilford Press. Dougherty, D. D., Rauch, S. L., & Jenike, M. A. (2007).
Davidson, J. R., Foa, E. B., Huppert, J. D., Keefe, F. Pharmacological treatments for obsessive-
J., Franklin, M. E., Compton, J. S., et al. (2004). compulsive disorder. In P. Nathan & J. M. Gorman
Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral (Eds.), A guide to treatments that work (3rd ed.,
therapy, and placebo in generalized social phobia. pp. 447-473). New York: Oxford University Press.
A rchives o f General Psychiatry, 61, 1005-1013. Druss, B. G., Schlesinger, M., & Allen, H. M. (2001).
Davis, L. L., Frazier, E. C., Williford, R. B., & Newell, Depressive symptoms, satisfaction, with health
J. M. (2006). Long-term pharmacotherapy for care, and 2-year work outcomes in an employed
post-traumatic stress disorder. CNS Drugs, 20, population. American Journal o f Psychiatiy, 158,
465-476. 731-734.
De Araujo, L. A., Ito, L. M., Marks, I. M., & Deale, Dugas, M. J., Buhr, K., & Ladouceur, R. (2004). The
A. (1995). Does imagined exposure to the role of intolerance of uncertainty in the etiology
consequences of not ritualising enhance live and maintenance of generalized anxiety disorder.
exposure for OCD? A controlled study: I. Main In R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin
outcome. British Journal o f Psychiatiy, 767(1), (Eds.), Generalized anxiety disorder: Ach’ances in
65-70. research and practice (pp. 143-163). New York:
Denys, D., Tenney, N., van Megen, H. J., de Geus, Guilford Press.
F. , & Westenberg, FI. G. M. (2004). Axis I and Dugas, M. J., Freeston, M. H., & Ladouceur, R. (1997).
TI comorbidity in a large sample of patients Intolerance of uncertainty and problem orientation
with obsessive-compulsive disorder. Journal o f in worry. Cognitive Therapy and Research, 21(6),
Affective Disorders, 80(2-3), 155-162. 593-606.
Denys, D., van der Wee, N., van Megen, H. J., & Dugas, M. J., & Robichaud, M. (2007). Cognitive-
Westernberg, H. G. M. (2003). A double blind behavioral treatment for generalized anxiety
comparison of venlafaxine and paroxetine in disorder: From Science to practice. New York:
obsessive-compulsive disorder. Journal o f Routledge.
Clinical Psychopharmacology, 23(6), 568-575. Dunner, D. L. (2001). Management of anxiety disorders:
The added challenge of comorbidity. Depression
and Anxiety, 13, 57-71.
Bibliografie 435
Dupont, R. L., Rice, D. P, Shiraki, S., & Rowland, C. R. Emmelkamp, P. M., van der Helm, M., van Zanten,
(1995). Economic costs of obsessive compulsive L., & Plochg, I. (1980). Treatment of obsessive-
disorder. Medical Jnterface, 8, 102-109. compulsive patients: The contribution of self-
Durham, R. C. (1995). Comparing treatments for gen- instructional training to the effectiveness of expo-
eralised anxiety disorder: Reply. British Journal sure. Behaviour Research and Therapy, 18( 1),
o f Psychiatry, 166, 266-267. 61-66.
Durham, R. C., Murphy, T., Allan, T., Richard, K., Emmelkamp, P. M., & van Kraanen, J. (1977).
Treliving, L. R., & Genton, G. (1994). Cognitive Therapist-controlled exposure in vivo versus
therapy, analytic psychotherapy and anxiety self-controlled exposure in vivo: A comparison
management training for generalised anxiety' with obsessive-compulsive patients. Behaviour
disorder. British Journal o f Psychiatry, 165, 315- Research and Therapy, 75(6), 491-495.
323. Emmelkamp, P. M., Visser, S., & Hoekstra, R. J. (1988).
D’Zurilla, T. J., Chang, E. C., Nottingham, E. J., Cognitive therapy vs. exposure in vivo in the
& Faccini, L. (1998). Social problem-solving treatment of obsessive-compulsives. Cognitive
deficits and hopelessness, depression, and suicidal Therapy and Research, 72(1), 103-114.
risk in college students and psychiatric inpatients. Eng, W., Roth, D. A., & Heimberg, R. G. (2001).
Journal o f Clinical Psychology, 54(8), 1091-1107. Cognitive behavioral therapy for social anxiety
D’Zurilla, T. J., & Nezu, A. M. (1990). Development disorder. Journal o f Cognitive Psychotherapy, 15,
and preliminary evaluation of the Social Problem- 311-319.
Solving Inventory (SPST). Psychological Epstein, N. B., & Baucorn, D. H. (2002a). Enhanced
Assessment: A Journal o f Consulting and Clinical cognitive-behavioral therapy fo r couples: A
Psychology, 2, 156-163. contextual approach. Washington, DC: American
D’Zurilla, T. J., & Nezu, A. M. (1999). Problem-solving Psychological Association.
therapy: A social competence approach lo clinical Epstein, N. B., & Baucorn, D. H. (2002b). Interventions
intervention (2nd ed.). New York: Springer. for couple patterns and interactions. In N. B.
D’Zurilla, T. J., & Nezu, A. M. (2010). Problem-solving Epstein & D. H. Baucorn (Eds.), Enhanced
therapies. In K. S. Dobson (Ed.), The handbook o f cognitive-behavioral therapy fo r couples: A
cognitive-behaviora! therapies (3rd ed., pp. 197- contextual approach (pp. 403-440). Washington,
225). Newr York: Guilford Press. DC: American Psychological Association.
Eaton, W. W., Dryman, A., & Weissman, M. M. (1991). Eysenck, H. J. (1967). The biologicul basis o f
Panic and phobia. In L. N. Robins & D. A. Regier personality. Springfield, IL: Charles C. Thomas.
(Eds.), Psychiatric disorders in America (pp. 155- Eysenck, H. J. (1981). Behavior therapy and the con-
179). New York: Free Press. ditioning model of neurosis. International Journal
Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of o f Psychology, 75(4), 343-370.
posttraumatic stress disorder. Behaviour Research Fals-Stewart, W., Marks, A. P., & Schafer, J. (1993).
and Therapy, 38, 319-345. A comparison of behavioral group therapy and
Eibl-Eibesfeldt, I. (1972). Love and hate: The natural individual behavior therapy in treating obsessive-
hisloty o f beha\>ior patterns. New York: Hoit, compulsive disorder. Journal o f Nervous and
Rinehart & Winston. Mental Disease, 181(3), 189-193.
Eifert, G. H., & Forsyth, J. P. (2005). Acceptance Fedoroff, I. C., & Taylor, S. T. (2001). Psychological
and commitment therapy fo r anxiety disorders: and pharmacological treatments of social
A practitioner s treatment guide to using phobia: A meta-analysis. Journal o f Clinical
mindfulness, acceptance, and values-based Psychopharmacology, 21, 311-324.
behavior change strategies. Oakland, CA: New Feng, R., Leckman, J. F., & Zhang, H. (2004). Linkage
Harbinger. analysis of ordinal traits for pedigree data.
Eley, T. C., Rijsdijk, F. V., Perrin, S., O’Connor, T. G., & Proceedings o f the National Academy o f Sciences
Bolton, D. (2008). A multivariate genetic analysis o f the United States o f America, 7(77(48), 16739-
of specific phobia, separation anxiety and social 16744.
phobia in early childhood. Journal o f Abnorm al Ferster, C. B. (1973). A funcţional analysis of depression.
ChildPsychology, 36, 839-848. American Psychologist, 25(10), 857-870.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Feske, U., & Chambless, D. L. (1995). Cognitive behav
New York: Lyle Stuart. ioral versus exposure only treatment for social
Emmelkamp, P. M., & Beens, H. (1991). Cognitive phobia: A meta-analysis. Behavior Therapy, 26,
therapy with obsessive-compulsive disorder: A 695-720.
comparative evaluation. Behaviour Research and Figueira, I., & Jacques, R. (2002). Social anxiety
Therapy, 29(3), 293-300. disorder: Assessment and pharmacological
Emmelkamp, P. M., de Haan, E., & Hoogduin, C. management. German Journal o f Psychiatry, 5,
A. (1990). Marital adjustment and obsessive- 40-48.
compulsive disorder. British Journal o f
Psychiatry, 156, 55-60.
436 B ib lio g ra fie
Finlay-Jones, R., & Brown, G. W. (1981). Types of Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S.
stressful life event and the onset of anxiety and O., Campeas, R., Franklin M. E., et al. (2005).
depressive disorders. P s y c h o lo g ic a l M e d ic in e , Treatment of obsessive-compulsive disorder by
77(4), 803-815. exposure and ritual prevention, clompiramine,
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, and their combination: A randomized, placebo-
J. B. W. (2002, November). S tr u c tu r e d C lin ic u l controlled, trial. A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y ,
I n te r v ie w f o r D S M - I V - T R A x i s I D is o r d e r s , 162, 151-161.
R e s e a r c h V ersion, N o n - p a tie n t E d ilio n ( S C I D - l/ Foa, E. B., & Rauch, S. A. (2004). Cognitive changes
N P ). New York: Biometrics Research, New York during prolonged exposure versus prolonged
State Psychiatric Institute. exposure plus cognitive restructuring in female
Fisher, R., & Ury, W. (1981). G e îtin g to y e s : N e g o tia t in g assault survivors with posttraumatic stress
a g r e e m e n t w i th o u t g i v i n g in New York: Viking. disorder. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l
Flament, M. F., Whitaker, A., Rapoport, J. L., Davies, P s y c h o lo g y , 72, 879-884.
M., Berg, C. Z., Kalikow, K., et al. (1988). Foa, E. B., & Riggs, D. S. (1994). Post-traumatic stress
Obsessive compulsive disorder in adolescence: An disorder and râpe. In R. S. Pynoos (Ed.), P o s ttr a u
epidemiological study. J o u r n a l o f th e A m e r ic a n m a tic s tr e s s d is o r d e r : A c l in ic a l r e v ie w (pp. 133-
A c a d e m y o f 'C h i l d a n d A d o le s c e n t P sy c h ia ti'v , 27, 163). Lutherville, MD: Sidran Press.
764-771. Foa, E. B., Rothbaum, B. O., & Furr, J. M. (2003). Aug-
Foa, E. B., Franklin, M. E., & Moser, J. (2002). Context menting exposure therapy with other CBT proce-
in the clinic: Flow well do CBT and medications dures. P s y c h ia tr ic A n n a ls , 33, 47-53.
work in combination? B io lo g ic a I P s y c h ia tr y , 51, Foa, E. B., Rothbaum, B. O., & Molnar, C. (1995).
989-997. Cognitive-behavioral therapy of post-traumatic
Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S. P., Rauch, S. stress disorder. In M. J. Friedman, D. S. Charney,
A., Riggs, D. S., Feeny, N. C., et al. (2005). & A. Y. Deutch (Eds.), N e u r o b io lo g i c a l a n d
Randomized trial of prolonged exposure for c lin ic a l consequences o f s tr e s s : F r o m n o r m a l
posttraumatic stress disorder with and without a d a p ta tio n to P T S D (pp. 483-494). Philadelphia:
cognitive restructuring: Outcome at academic and Lippincott-Raven.
community clinics. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d Foa, E. B., Steketee, G., & Milby, J. B. (1980). Differen-
C lin ic a / P s y c h o lo g y , 73, 953-964. tial effects of exposure and response prevention
Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). in obsessive-compulsive washers. J o u r n a l o f
P r o lo n g e d e x p o s u r e t h e r a p y f o r P T S D : E m o ţio n a l C o n s u ltin g a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y , 4 8 ( 1), 71-
P r o c e s s in g o f tr a u m a tic e x p e r ie n c e s . T h e r a p is t 79.
g u id e . New York: Oxford University Press. Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989).
Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. Behavioral/cognitive conceptual izations of post
A. (Eds.). (2009). E ffe c ti v e tr e a tm e n ts f o r P T S D : traumatic stress disorder. B e h a v io r T h e ra p y , 20,
P r a c tic e g u id e lin e s f r o m th e I n te r n a tio n a l S o c ie ty 155-176.
f o r T r a u m a tic s tr e s s S tu d ie s (2nd ed.). New York: Foa, E. B., Steketee, G., Tumer, R. M., & Fischer, S.
Guilford Press. C. (1980). Effects of imaginai exposure to feared
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emoţional processing disasters in obsessive-compulsive checkers.
of fear: Exposure to corrective information. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 1 8 (5 ), 449-455.
P s y c h o lo g ic a l B u lfe tin , 9 9 ( 1), 20-35. Foa, E. B., Steketee, G. S., Grayson, J. B., Turner, R.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1991). Emoţional processing: M., & Latimer, P. (1984). Deliberate exposure
Theory, research, and clinical implications and blocking of obsessive-compulsive rituals:
for anxiety disorders. In J. D. Safran & L. S. Immediate and long-term effects. B e h a v io r
Greenberg (Eds.), E m o tio n , p s y c h o th e r a p y , a n d T h e ra p y , 15, 450-472.
c h a n g e (pp. 21-49). New York: Guilford Press. Foa, E. B.,& Wilson, R. R. (2001). Stopobsessing!: H o w
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1997). Psychological treat- to o v e r c o m e y o u r o b s e s s io n s a n d c o m p u ls io n s
ment for obsessive-compulsive disorder. In M. R. (rev. ed.). New York: Bantam Books.
Mavissakalian & R. G. Prien (Eds.), L o n g -te r m Franklin, M. E., Abramowitz, J. S., Kozak, M. J.,
tr e a tm e n ts o f a n x ie ty d is o r d e r s (pp. 285-309). Levitt, J. T, & Foa, E. B. (2000). Effectiveness
Washington, DC: American Psychiatric Press. of exposure and ritual prevention for obsessive-
Foa, E. B., Kozak, M. J., Steketee, G., & McCarthy, P. compulsive disorder: Randomized compared with
R. (1992). Treatment of depressive and obsessive- nonrandomized samples. J o u r n a l o f C o n s u ltin g
compulsive symptoms in OCD by imipramine a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y , 6 8 (4 ), 594-602.
and behavior therapy. B r itis h J o u r n a l o f C lin ic a l Franklin, M. E., & Foa, E. B. (2008). Obsessive-
P s y c h o lo g y , 31, 279-292. compulsive disorder. In D. H. Barlow (Ed.),
C lin ic a l h a n d b o o k o f p s y c h o l o g i c a l d is o r d e r s : A
s te p - b y - s te p tr e a tm e n t m a n u a l (4th ed., pp. 164-
215). New York: Guilford Press.
Bibliografie 437
Franklin, M. E., March, J. S., & Garcia, A. (2007). Gershuny, B. S., Baer, L., Jenike, M. A., Minichiello, W.
Treating obsessive-compulsive disorder in D.,& Wilhelm, S. (2002). Comorbidposttraumatic
children and adolescents. In M. M. Antony, stress disorder: Impact on treatment outcome for
C. Purdon, & L. J. Summerfeldt (Eds.), obsessive-compulsive disorder. A m e r ic a n J o u r n a l
P s y c h o lo g i c a l tr e a tm e n t o f o b s e s s iv e - c o m p u ls iv e o f P s y c h ia tiy , 1 5 9 (5 ), 852-854.
d is o r d e r : F u n d a m e n ta ls a n d b e y o n d (pp. 253- Gibb, B. E., Abramson, L. Y., & Alloy, L. B. (2004).
266). Washington, DC: American Psychological Emoţional maltreatment from parents, verbal
Association. peer victimization, and cognitive vulnerability
Freeman, J. B., Garcia, A. M., Coyne, L., Ale, C., to depression. C o g n itiv e T h e r a p y a n d R e se a rc h ,
Przeworski, A., Himle, M., et al. (2008). Early 2 8 ( 1), 1-21.
childhood OCD: Preliminary findings from a Gibb, B. E., Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Rose, D.
family-based cognitive-behavioral approach. T., Whitehouse, W. G., Donovan, P, et al. (2001).
J o u r n a l o f th e A m e r ic a n Academy o f C h il d a n d History of childhood maltreatment, negative
A d o le s c e n t P s y c h ia tr y , 4 7 (5 ), 593-602. cognitive styles, and episodes of depression in
Freeston, M. (1994). C h a r a c te r is tiq u e s e t tr a ite m e n t adulthood. C o g n itiv e T h e r a p y a n d R e s e a r c h ,
de l ’o b s e s s io n sans c o m p u ls io n m a n ife s te . 2 5 (4 ) , 425-446.
Unpublished thesis, Universite Laval, Quebec. Gilbert, P. (2010). C o m p a s s io n f o c u s e d th e r a p y :
Freeston, M. H., Ladoucer, R., Gagnon, F., & Thibo- D is t in c t iv e f e a tu r e s . London: Routledge.
deau, N. (1993). Beliefs about obsessional Goisman, R. M., Allworth, B. A., Rogers, M. P.,
thoughts. J o u r n a l o f P s y c h o p a th o lo g y a n d Warshaw, M. G., Goldenberg, I., Vasile, R. G., et
B e h a v io r a l A s s e s s m e n t, 75(1), 1-21. al. (1998). Simple phobia as a comorbid anxiety
Freeston, M. H., Ladouceur, R., Gagnon, F., Thibodeau, disorder. D e p r e s s io n a n d A n x ie ty , 7, 105-112.
N., Rhaume, J., Letarte, H., et al. (1997). Cognitive- Golden, R. N., Gaynes, B. N., Ekstrom, R. D., Hamer,
behavioral treatment of obsessive thoughts: A con- R. M., Jacobsen, F. M., Suppes, T., et al. (2005).
trolled study. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l The efficacy of light therapy in the treatment of
P s y c h o lo g y , <55(3), 405-413. mood disorders: A meta-analysis of the evidence.
Freeston, M. H., Rheaume, J., Letarte, H. Dugas, M. A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 162, 656-662.
J., & Ladoucer, R. (1994). Why do people worry? Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A.,
P e r s o n a lity a n d I n d iv id u a l D iffe r e n c e s , 77(6), Mazure, C., Delgado, P, Heninger, G. R., et al.
791-802. (1989). The Yale-Brown Obsessive Compulsive
Friedman, S., Smith, L. C., Halpern, B., Levine, C., Par Scale: II. Validity. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tr y ’,
adis, C., Viswanathan, R., et al. (2003). Obsessive- 4 6 ( 11), 1 0 1 2 -1 0 1 6 .
compulsive disorder in a multi-ethnic urban out- Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A.,
patient clinic: Iniţial presentation and treatment Mazure, C., Fleischmann, R. L., Hill, C. L, et al.
outcome with exposure and ritual prevention. (1989). The Yale-Brown Obsessive Compulsive
B e h c o n o r T h e ra p y , 3 4 (3 ), 397-410. Scale: I. Development, use, and reliability.
Frommberger, U., Stieglitz, R., Nyberg, E., Richter, H., A r c h iv e s o f G e n e r a l Psychiatry, 4(5(11), 1006-
Novelli-Fischer, U., Angenendt, 1, et al. (2004). 1011.
Comparison between paroxetine and behaviour Gould, R. A., Buckminster, S., Pollack, M. H., Otto,
therapy in patients with posttraumatic stress M., & Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and
disorder (PTSD): A pilot study. I n te r n a tio n a l pharmacological treatment for social phobia: A
J o u r n a l o f P s y c h i a t i y in C lin ic a l P r a c tic e , 8, 19- meta-analysis. C lin ic a l P s y c h o lo g y ’: S c ie n c e a n d
23. P r a c tic e , 4, 291-306.
Fyer, A. J., Mannuzza, S., & Coplan, J. D. (1995). Gould, R. A., Otto, M. W„ & Pollack, M. H. (1995).
Panic disorders and agoraphobia. In H. I. Kaplan, A meta-analysis of treatment outcome for panic
& B. J. Sadock (Eds.), C o m p r e h e n s iv e te x tb o o k disorder. C lin ic a l P s y c h o lo g y R e v ie w , 75(8), 819-
o f p s y c h i a tr y (6th ed., Voi. 1, pp. 1191-1204). 844.
Baltimore: Williams & Wilkins. Grant, B. F., Hasin, D. S., Blanco, C., Stinson, F. S.,
Garvey, M. J., Wesner, R., & Godes, M. (1988). Compar Chou, S. P, Goldstein, R. B., et al. (2005). The epi-
ison of seasonal and non-seasonal affective demiology of social anxiety disorder in the United
disorders. A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 145, States: Results from the National Epidemiologie
100- 102. Survey on Alcohol and Related Conditions.
Gaustella, A. J., Richardson, R., Lovibond, P. F., Rapee, J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tiy , 66, 1351-1361.
R. M., Gaston, J. E., Mitchell, R, et al. (2008). Grant, B. F., Hasin, D. S., Stinson, F. S., Dawson, D.
A randomized controlled trial of D-cycloserine A., Goldstein, R. B., Smith, S., et al. (2006). The
enhancement of exposure therapy for social epidemiology of DSM-IV panic disorder and
anxiety disorder. B io lo g ic a l P s y c h ia tr y , 63, 544- agoraphobia in the United States: Results from
549. the National Epidemiologie Survey on Alcohol
and Related Conditions. J o u r n a l o f C lin ic a l
P sy c h ia try , 6 7 (3 ), 363-374.
438 Bibliografie
Greenberg, P. E., Kessler, R. C., Bimbaum, H. G., Harris, T., Brown, G. W., & Bifulco, A. (1986). Loss
Leong, S. A., Lowe, S. W., Berglund, P. A., et al. of parent in childhood and adult psychiatric
(2003). The economic burden of depression in the disorder: The role of lack of adequate parental
United States: How did it change between 1990 care. P s y c h o lo g y c a l M e d ic in e , 16, 641-659.
and 2000? J o u r n a l o f C l i n i c a l P s y c h ia tr y , (54(12), Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999).
1465-1475. A c c e p ta n c e and c o m m itm e n t ih e r a p y : An
Greener, M. J., & Guest, J. F. (2007). Do antidepressants experiential a p p r o a c h lo b e h a v io r c h a n g e . New
reduce the burden imposed by depression on York: Guilford Press.
employers? C N S D r u g s , 19, 253-264. Headland, K., & McDonald, B. (1987). Rapid audio-
Greist, J. H. (1990a). Treating the anxiety: Therapeutic tape treatment of obsessional ruminations: A case
options in obsessive compulsive disorder. J o u r n a l report. B e h a v io u r a l P s y c h o th e r a p v , 75(2), 188-
o f C l i n i c a l P s y c h ia tr y , 5 1 (Suppl.), 29-34. 192.
Greist, J. H. (1990). Treatment of obsessive compulsive Heckelman, L. R., & Schneier, F. R. (1995). Diagnostic
disorder: Psychotherapies, drugs, and other issues. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D.
somatic treatment. J o u r n a l o f C l i n i c a l P s y c h ia tiy , A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.), S o c i a l p h o b i a :
51 (Suppl.), 44-50. D ia g n o s is , a s s e s s m e n t, a n d tr e a tm e n t (pp. 3-20).
Greist, J. H., Jefferson, J. W., Kobak, K. A., Katzelnick, New York: Guilford Press.
A. J., & Serlin, R. (1995). Efficacy and tolerabil- Heimberg, R. G. (2002). Cognitive-behavioral therapy
ity of serotonin transport inhibitors in obsessive- for social anxiety' disorder: Current status and
compulsive disorder: A meta-analysis. A r c h iv e s o f future directions. B io lo g i c a l P s y c h ia tiy , 51, 101-
G e n e r a l P s y c h ia tr y , 52(1), 53-60. 108.
Grisham, J. R., Anderson, T. M., & Perminder, S. S. Heimberg, R. G., & Becker, R. E. (2002). C o g n itiv e -
(2008). Genetic and environmental influences b e h a v io r a l g r o u p th e r a p y f o r s o c ia l p h o b ia : B a s ic
on obsessive-compulsive disorder. E u r o p e a n m e c h a n is m s a n d c lin ic a l s tr a te g ie s . New York:
A r c h iv e s o f P s y c h ia ti y a n d C lin ic a lN e u r o s c ie n c e , Guilford Press.
2 5 8 ( 2 ), 107-116. Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Sch
Guamaccia, P. J., Rubio-Stipec, M., & Canino, G. neier, F. R., Hoit, C. S., Welkowitz, L., et al.
(1989). Ataques de nervios in the Puerto Rican (1998). Cognitive-behavioral group therapy
Diagnostic Interview Schedule: The impact of versus phenelzine in social phobia: 12-week
cultural categories on psychiatric epidemiology. outcome. A r c h i v e s o f G e n e r a l P s y c h ia tiy , 55,
C u ltu re , M e d ic in e a n d P s y c h ia tr y >, 73(3), 275- 1133-1141.
295. Heneghan, A. M., Silver, E. J., Bauman, L. J., & Stein,
Guemey, B. G. (1977). R e la tio n s h ip e n h a n c e m e n t. San R. A. (2000). Do pediatricians recognize mothers
Francisco: Jossey-Bass. with depressive symptoms? P e d ia tr ic s , 106,
Guidano, V. L., & Liotti, G. (1983). C o g n itiv e P r o c e s s 1367-1373.
in g a r i d th e e m o ţio n a l d is o r d e r s . New York: Herbert, J. D., Gaudiano, B. A., Rheingold, A. A., Myers,
Guilford Press. V. H., Dalrymple, K„ & Noian, E. M. (2005).
Haeffel, G. J., Abranison, L. Y., Voelz, Z. R., Metalsky, Social skills training augments the effectiveness
G. I., Halberstadt, L., Dykman, B. M., et al. of cognitive behavioral group therapy for social
(2005). Negative cognitive styles, dysfunctional anxiety disorder. B e h a v io r T h era p y , 36, 125-138.
attitudes, and the remitted depression paradigm: Herbert, J. D., Rheingold, A. A., Gaudiano, B. A., &
A search for the elusive cognitive vulnerability Myers, V. H. (2004). Standard versus extended
to depression factor among remitted depressives. cognitive behavioral therapy for social anxiety
E m o tio n , 5(3), 343-348. disorder: A randomized controlled trial.
Hammen, C. (2004). Depression in women: The family B e h a v io u r a l a n d Cognitive P s y c h o th e r a p y , 32,
context and risk for recurrence. T h e E c o n o m ic s o f 131-147.
N e u r o s c ie n c e , 6( 1), 41-46. Herrmann, L. L., & Ebmeier, K. P. (2006). Factors
Hanna, G. L. (1995). Demographic and clinical features modifying the efficacy of transcranial magnetic
of obsessive-compulsive disorder in children and stimulation in the treatment of depression: A
adolescents. J o u r n a l o f th e A m e r ic a n A c a d e m y o f review. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tiy , 67(12),
C h i ld a r i d A d o le s c e n t P s y c h ia tr y , 34(1), 19-27. 1870-1876.
Hanna, G. L., Veenstra-VanderWeele, J., Cox, N. J., Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001).
Boehnke, M., Himle, J. A., Curtis, G. C., et al. A review and meta-analysis of the genetic
(2002). Genome-wide linkage analysis of families epidemiology of anxiety disorders. A m e r ic a n
with obsessive-compulsive disorder ascertained J o u r n a l o f P s y c h ia tiy , 755(10), 1568-1578.
through pediatric probands. A m e r ic a n J o u r n a l o f Hettema, J. M., Prescott, C. A., & Kendler, K. S. (2003).
M e d ic a l G e n e tic s ( N e u r o p s y c h ia tr ic G e n e tic s ), The effects of anxiety, substance use and conduct
114, 541-552. disorders on risk of major depressive disorder.
P s y c h o lo g ic a l M e d ic in e , 33(8), 1423-1432.
Bibliografie 439
Hinton, D., Ba, P., Peou, S., & Um, K. (2000). Panic Hollander, E., Friedberg, }., Wasserman, S., Allen, A.,
disorder among cambodian refugees attending Bimbaum, M., & Koran, L. M. (2003). Venlafaxine
a psychiatric clinic: Prevalence and subtypes. in treatment-resistant obsessive-compulsive
G e n e r a l H o s p ita l P s y c h ia tr y , 2 2 (6 ), 437-444. disorder. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tiy , 6 4 (5 ),
Hinton, D., Um, K., & Ba, P. (2001). A unique panic- 546-550.
disorder presentation among Khmer refugees: Hope, D. A., Heimberg, R. G., & Turk, C. L. (2006).
The sore-neck syndrome. C u ltu re , M e d ic in e a n d M a n a g in g s o c ia l a n x ie ty : A c o g n itiv e - b e h a v i o r a l
P s y c h ia tr y , 25(3), 297-316. a p p r o a c h . T h e r a p is t g u id e . New York: Oxford
Hiss, H., Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1994). Relapse University Press.
prevention program for treatment of obsessive- Horgan, C. M., Garnick, D. W., Merrick, E. L., &
compulsive disorder. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d Hodgkin, D. (2007). Changes in how health plâns
C lin ic a l P s y c h o lo g y , 6 2 (4), 801-808. provide behavioral health Services. J o u r n a l o f
Hodgson, R., Rachman, S., & Marks, I. M. (1972). B e h a v io r a l H e a lth S e r v ic e s a n d R e s e a r c h , 36, 11-
The treatment of chronic obsessive-compulsive 24.
neurosis: Follow-up and further findings. Homsveld, R. H., Kraaimaat, F. W., & Van Dam-
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e r a p y 1 0(2), 181-189. Baggen, R. M. (1979). Anxiety/discomfort
Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1972). The effects and handwashing in obsessive-compulsive and
of contamination and washing in obsessional psychiatric control patients. B e h a v io u r R e s e a r c h
patients. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y , 1 0 (2 ), a n d T h era p y , 1 7 (3 ), 223-228.
111-117. Horwath, E., Johnson, J., & Homig, C. D. (1993).
Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1977). Obsessional- Epidemiology of panic disorder in African-
compulsive complaints. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d Americans. A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y ,
T h e r a p y 1 5 (5 ), 389-395. 1 5 0 (3 ), 465-469.
Hofmann, S. G, Alpers, G. W., & Pauli, P. (2009). Phe- Hsia, C. C., & Barlow, D. H. (2001). On the nature of
nomenology of panic and phobic disorders. In M. culturally bound syndromes in the nosology of
M. Antony & M. Stein (Eds.), O x fo r d h a n d b o o k mental disorders. T r a n s c u ltu r a l P sy c h ia tr y , 3 8 (4 ),
o f a n x ie ty a n d r e la te d d is o r d e r s (pp. 34-46) New 474-476.
York: Oxford University Press. Huppert, J. D., & Baker-Morrisette, S. (2003). Beyond
Hofmann, S. G., Meuret, A. E., Smits, J. A., Simon, the manual: The insider’s guide to panic control
N. M., Pollack, M. H., Eisenmenger, K., et al. treatment. C o g n itiv e a n d B e h a v io r a l P r a c tic e ,
(2006). Augmentation of exposure therapy with 1 0 ( \ ) , 2-13.
D-cycloserine for social anxiety disorder. A r c h iv e s Huppert, J. D., Simpson, H. B., Nissenson, K. J.,
o f G e n e r a l P s y c h ia tiy , 63 , 298-304. Liebowitz, M. R., & Foa, E. B. (2009). Quality
Hofmann, S. G., & Otto, M. W. (2008). C o g n itiv e - of life and funcţional impairment in obsessive-
h e h a v io r a l th e r a p y f o r s o c ia l a n x ie ty ’ d is o r d e r : compulsive disorder: A comparison of patients
E v id e n c e h a s e d a n d d is o r d e r -s p e c ific tr e a tm e n t with and without comorbidity, patients in
te c h n iq u e s . New York: Routledge. remission, and healthy Controls. D e p r e s s io n a n d
Hofmann, S. G., & Scepkowski, L. A. (2006). Social A n x ie ty , 26(1), 39-45.
self-reappraisal therapy for social phobia: Ingram, R. E. (2003). Origins of cognitive vulnerability
Preliminary findings. J o u r n a l o f C o g n itiv e to depression. C o g n itiv e T h e r a p v a n d R e se a r c h ,
P s y c h o th e r a p y , 20, 45-57. 27, 77-88.
Hofmann, S. G., & Smits, J. A. J. (2008). Cognitive- Jackson, C., Nissenson, K., & Cloitre, M. (2009).
behavioral therapy for adult anxiety disorders: A Treatment for complex PTSD. In D. Sookman &
meta-analysis of randomized placebo-controlled R. L. Leahy (Eds.), T r e a tm e n t r e s is ta n l a n x ie ty
trials. J o u r n a l o f C lin ic a l P s v c h ia tr y , 6 9 (4 ), 621 - d is o r d e r s : R e s o l v in g im p a s s e s to s y m p to m
632. r e m is s io n (pp. 75-104). New York: Routledge.
Hohagen, E, Winkelmann, G., Rasche-Răuchle, H., Jacobson, E. (1938). P r o g r e s s iv e re la x a lio n . Chicago:
Hand, I., Konig, A., Munchau, N., et al. (1998). University of Chicago Press.
Combination of behaviour therapy with fluvoxamine in Jacobson, N. S., & Margolin, G. (1979). M a r ita l
comparison with behaviour therapy and placebo: th e r a p y : S tr a te g ie s b a s e d o n s o c ia l le a r n in g
Results of a multicentre study. B r itis h J o u r n a l o f a n d b e h a v io r e x c h a n g e p r in c ip le s . New York:
P s y c h ia tiy , 173, 71-78. Brunner-Routledge.
Hollander, E., Abramowitz, J. S., Koran, L. M., & Jakes, I. (1996). T h e o r e tic a l a p p r o a c h e s to o b s e s s iv e -
Pallanti, S. (2008). Obsessive-compulsive c o m p u ls iv e diso rd er. New York: Cambridge
disorder: Strategies for optimal treatment. J o u r n a l University Press.
o f C lin ic a l P s y c h ia tiy , 69(10), 1647-1657. Janzing, J. G. E., Bouwens, J. M. P, Teunisse, R. J.,
Vant’t Hof, M. A., & Zitman, F. G. (1999). The
relationship between depression and mortality
in elderly subjects with less severe dementia.
P s v c h o lo g ic a l M e d ic in e , 29(4), 979-983.
440 B ib lio g ra fie
Jaycox, L. H., Foa, E. B., & Morrel, A. R. (1998). Kendler, K. S., Kuhn, J. W., & Prescott, C. A. (2004b).
Influence of emoţional engagement and The interrelationship of neuroticism, sex, and
habituation on exposure therapy for PTSD. stressful life events in the prediction of episodes
J o u r n a l o f C o n s u lt in g a n d C /in ic a l Psychology>, of major depression. A m e r ic a n J o u r n a l o f
66, 185-192. P s y c h ia tiy , 767(4), 631-636.
Jenike, M. A. (1991). Obsessive-compulsive disorders: Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C„ Heath,
A clinical approach. The clinical management of A. C., & Eaves, L. J. (1992). The genetic
anxiety disorders. In W. Coryell & G. Winokur epidemiology of phobias in women: The
(Eds.), T h e c li n ic a l m a n a g e m e n t o f a n x ie ty interrelations of agoraphobia, social phobia,
d is o r d e r s (pp. 101-124). New York: Oxford situational phobia, and simple phobia. A r c h iv e s o f
University Press. G e n e r a l P s y c h ia tiy , 49, 273-281.
Joiner, T. E., Jr., Van Orden, K. A., Witte, T. K., & Kendler, K. S., Walters, E. E., Neale, M. C., Kessler,
Rudd, M. D. (2009). T h e in te r p e r s o n a l th e o r y R. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1995). The
o f s u ic id e : G u id a n c e f o r w o r k in g w ith s u i c id u l structure of the genetic and environmental risk
c lie n ts . Washington, DC: American Psychological factors for six major psychiatric disorders in
Association. women: Phobia, generalized anxiety disorder,
Judd, L. L. (1994). Social phobia: A clinical overview. panic disorder, bulimia, major depression, and
J o u r n a l o f C li n ic a l P s y c h ia tr y , 55(6, Suppl.), 5-9. alcoholism. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s v c h i a l i y
Kabat-Zinn, J. (1994). W h e r e v e r y o u g o , t h e r e y o u a re: 52(5), 374-383.
M in d fu ln e s s m e d ita t io n in e v e i y d a y life. New Kessler, R. C., Andrade, L. H., Bijl, R. V., Offord, D. R.,
York: Hyperion. Dernier, O. V., & Stein, D. J. (2002). The effects
Kaeler, C. T., Moul, D. E., & Farmer, M. E. (1995). of co-morbidity on the onset and persistence of
Epidemiology of depression. In E. E. Beckham & generalized anxiety disorder in the ICPE surveys.
W. R. Leber (Eds.), H a n d h o o k o f d e p r e s s io n (pp. P s y c h o lo g ic a l M e d ic in e , 32(7), 1213-1225.
376-390). New York: Guilford Press. Kessler, R. C., Avenevoli, S., & Ries Merikangas,
Kamo, M., Golding, J. M., Sorenson, S. B., & Bumam, K. (2001). Mood disorders in children and
M. A. (1988). The epidemiology of obsessive- adolescents: An epidemiologie perspective.
compulsive disorder in five US communities. B io l o g ic a l P s y c h ia tr y , 49(12), 1002-1014.
A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tr y , 45(12), 1094- Kessler, R. C., Barber, C., Bimbaum, H. G., Frank, R.
1099. G. , Greenberg, P. E., Rose, R. M., et al. (1999).
Kasper, S., Wehr, T. A., Bartko, J. J., Gaist, P. A., & Depression in the workplace: Effects on short-
Rosenthal, N. E. (1989). Epidemiological findings term disability. H e a lth A ffa ir s , 18, 163-171.
of seasonal changes in mood and behavior: Kessler, R. C., Berglund, R, Dernier, O., Jin, R.,
A telephone survey of Montgomery County, Koretz, B., Merikangas, K. R., et al. (2003).
Maryland. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tr y , 46(9), The epidemiology of major depressive disorder:
823-833. Results from the National Comorbidity Survey
Keamey, C. A., & Silverman, W. K. (1990). Treatment Replication (NCS-R). J o u r n a l o f th e A m e r ic a n
of an adolescent with obsessive-compulsive M e d ic a l A s s o c ia tio n , 259(23), 3095-3105.
disorder by altemating response prevention Kessler, R. C., Berglund, P., Dernier, O., Jin, R., Meri
and cognitive therapy: An empirical analysis. kangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime
J o u r n a l o f B e h a v io r T h e r a p y a n d E x p e r im e n ta l prevalence and age-of-onset distributions of DSM-
P s y c h ia tr y \ 27(1), 39-47. IV disorders in the National Comorbidity Survey
Keeley, M. L., Storch, E. A., Merlo, L. J., & Geffken, Replication. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tiy ,
G. R. (2008). Clinical predictors of response 62(6), 593- 602.
to cognitive-behavioral therapy for obsessive- Kessler, R. C., Chiu, W. T., Dernier, O., & Walters, E.
compulsive disorder. C lin ic a l Psychology> R e v ie w , B. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity
2 8 ( 1), 118-130. of 12-month DSM-IV disorders in the National
Kendler, K. S., Kessler, R. C., Walters, E. E., MacLean, Comorbidity Survey Replication. A r c h iv e s o f
C., Neale, M. C., Heath, A. C., et al. (1995). G e n e r a l P s y c h ia tiy , 62(6), 617-627.
Stressful life events, genetic liability, and onset Kessler, R. C., Ruscio, A. M., Shear, K., & Wittchen,
of an episode of major depression in women. H. (2009). Epidemiology of anxiety' disorders.
A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tiy , 752(6), 833-842. In M. M. Antony & M. B. Stein (Eds.), O x fo r d
Kendler, K. S, Kuhn, J. W., & Prescott, C. A. (2004a). h a n d h o o k o f a n x ie ty a n d r e l a te d d is o r d e r s (pp.
Childhood sexual abuse, stressful life events and 19-33). New York: Oxford University Press.
risk for major depression in women. P s y c h o lo g ic a l Kessler, R. C., Walters, E. E., & Wittchen, H.-U.
M e d ic in e , 34(8), 1475-1482. (2004). Epidemiology. In R. G. Heimberg, C. L.
Turk, & D. S. Mennin (Eds.), G e n e r a li z e d a n x ie ty >
d is o r d e r : A d v a n c e s in r e s e a r c h a n d p r a c t ic e (pp.
29-50). New York: Guilford Press.
Bibliografie 441
Kho, K. H., van Vreeswijk, M. F., Simpson, S., & Ladouceur, R., Freeston, M. H., Dumont, M., Letarte,
Zwinderman, A. H. (2003). A meta-analysis of H., Rheaume, J., Thibodeau, N., et al. (1992). T he
electroconvulsive therapy efficacy in depression. P e n n S ta te W o r iy Q u e s tio n n a ir e : P s y c h o m e tr ic
J o u r n a l o f E C T , 79(3), 139-147. p r o p e r tie s o f a F r e n c h tr a n s la tio n . Paper
Kirk, J. W. (1983). Behavioural treatment of obsessional- presented at the the Annual Convention of the
compulsive patients in routine clinical practice. Canadian Psychological Association, Quebec
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e r a p y , 2/(1), 57-62. City, Quebec, Canada.
Kleim, B., Ehlers, A., & Glucksman, E. (2007). Early Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). S tr e s s , a p p r a is a l,
predictors of chronic post-traumatic stress a n d c o p in g . New York: Springer.
disorder in assault survivors. P s y c h o lo g ic a l Leahy, R. L. (1996). C o g n itiv e th e r a p y : B a s ic p r in c ip le s
M e d ic in e , 37, 1457-1467. a n d a p p lic a tio n s . Northvale, NJ: Jason Aronson.
Klein, D. F. (1964). Delineation oftwo drug-responsive Leahy, R. L. (Ed.). (1997). P r a c t ic i n g c o g n itiv e
anxiety syndromes. P s y c h o p h a r m a c o lo g ia , 17, th e r a p y : A g u id e to in te r v e n tio n s . Northvale, NJ:
397-408. Jason Aronson.
Klerman, G., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Leahy, R. L. (2002a). A model of emoţional schemas.
Chevron, E. (1984). I n t e r p e r s o n a l p s y c h o t h e r a p y C o g n itiv e a n d B e h a v io r a l P r a c tic e , 9(3), 177-
o f d e p r e s s io n . New York: Basic Books. 190.
Klinger, E., Bouchard, S., Legeron, R, Roy, S., Lauer, Leahy, R. L. (2002b). Cognitive therapy: Current prob-
S., Chemin, I., et al. (2005). Virtual reality lems and future directions. In R. L. Leahy & E.
therapy versus cognitive behavior therapy for T. Dowd (Eds.), C lin ic a l a d v a n c e s in c o g n itiv e
social phobia: A preliminary controlled study. p s y c h o th e r a p y : T h e o r y a n d a p p lic a tio n (pp. 418-
C y b e r p s y c h o lo g y a n d B e h a v io r, 8, 76-88. 434). New York: Springer.
Koran, L. M. (2000). Quality of life in obsessive- Leahy, R. L. (2002c). Improving homework compliance
compulsive disorder. P s y c h ia tr ic C lin ic s o f N o r t h in the treatment of generalized anxiety disorder.
A m e r ic a , 23(3), 509-517. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h o lo g y , 5 8 (5 ), 499-511.
Koszycki. D., Benger, M., Schlik, J., & Bradwejn, J. Leahy, R. L. (2003). C o g n itiv e th e r a p y te c h n iq u e s : A
(2007). Randomized trial of a meditation-based p r a c t i t i o n e r ’s g u id e . New York: Guilford Press.
stress reduction program and cognitive behavioral Leahy, R. L. (2004). Cognitive-behavioral therapy. In
therapy in generalized social anxiety disorder. R. G. Fleimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y , 45, 2518-2526. (Eds.), G e n e r a liz e d a n x ie ty d is o r d e r : A d v a n c e s in
Kozak, M. J., Foa, E., & Steketee, G. (1988). Process and r e s e a r c h a n d p r a c tic e (pp. 265-292). New York:
outcome of exposure treatment with obsessive- Guilford Press.
compulsives: Psychophysiological indicators of Leahy, R. L. (2005). T h e w o r r y c u re : S e v e n s te p s to s to p
emoţional processing. B e h a v io u r T h era p y , 19, w o r r y f r o m s to p p i n g y o u . New York: Harmony/
157-169. Random House.
Kozak, M. J., Leibowitz, M. R., & Foa, E. B. (2000). Leahy, R. L. (2007a). Emoţional schemas and resistance
Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy to change in anxiety disorders. C o g n itiv e a n d
for obsessive-compulsive disorder: The NIMH- B e h a v io r a l P r a c tic e , 14( 1), 36-45.
sponsored collaborative study. Obsessive- Leahy, R. L. (2007b). Emoţional schemas and self-
compulsive disorder: Contemporary issues in help: Homework compliance and obsessive-
treatment. In W. K. Goodman, M. V. Rudorfer, compulsive disorder. C o g n itiv e a n d B e h a v io r a l
& J. D. Maser (Eds.), O b s e s s iv e -c o m p u ls iv e P r a c tic e , 74(3), 297-302.
d is o r d e r : C o n te m p o r a r y is s u e s in tr e a tm e n t, Leahy, R. L. (2009). Anxiety f r e e : U n r a v e l y o u r f e a r s
P e r s o n a lity a n d c l in ic a l p s y c h o lo g y series (pp. b e fo r e th e y unra\>el y o u . Carlsbad, CA: Hay
501-530). Mahwah, NJ: Erlbaum. House.
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Leahy, R. L. (2010). B e a t th e b lu e s b e fo r e th e y b e a t
C o l la b o r a tiv e c a s e c o n c e p tu a liz a tio n : W o rk in g y o u : H o w to o v e r c o m e d e p r e s s io n . Carlsbad, CA:
e ffe c tiv e ly w ith c lie n ts in c o g n itiv e - b e h a v io r a l Hay House.
th e ra p y . New York: Guilford Press. Leahy, R. L., Beck, A. T., & Beck, J. S. (2005).
Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. FI., Leger, E., Cognitive therapy of personality disorders. In
Gagnon, F, & Thibodeau, N. (2000). Efficacy of S. Strack (Ed.), H a n d b o o k o f p e r s o n o l o g y a n d
a cognitive-behavioral treatment for generalized p s v c h o p a th o l o g y : E s s a y s in h o n o r o f T h e o d o r e
anxiety disorder: Evaluation in a controlled M ilio n (pp. 442-461). Hoboken, NJ: Wiley.
clinical trial. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l Leahy, R. L., Tirch, D., & Napolitano, L. A. (2011). E m o -
P s y c h o lo g y , 6 8 (6 ), 957-964. tio n r e g u la t io n in p s y c h o th e r a p y : A p r a c titi o n e r ’s
g u id e . New York: Guilford Press.
442 Bibliografie
Ledley, D. R., Pai, A., & Franklin, M. E. (2007). Lopatka, C., & Rachman, S. (1995). Perceived respon-
Treating comorbid presentations: Obsessive- sibility and compulsive checking: An experimen
compulsive disorder, anxiety disorders, and tal analysis. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y ,
depression. In M. M. Antony, C. Purdon, & L. 3 3 (6 ), 673-684.
J. Summerfeldt (Eds.), P s y c h o lo g ic a l tr e a tm e n t Lorenz, K. (1966). O n a g g r e s s io n . New York: Harcourt,
o f o b s e s s iv e - c o m p u ls iv e d is o r d e r . F im d a m e n ta ls Brace.
a n d b e y o n d (pp. 281-293). Washington, DC: Lovell, K., Cox, D., Haddock, G., Jones, C., Raines, D.,
American Psychological Association. Garvey, R., et al. (2006). Telephone administered
Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & cognitive behaviour therapy for treatment of
Greenwald, R. (2002). Treatment of PTSD: Stress obsessive compulsive disorder: Randomised
inoculation training with prolonged exposure com- controlled non-inferiority trial. B r itis h M e d ic a l
pared to EM DR. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h o lo g y , J o u r n a l.c o m , 3 3 3 , 883.
58, 1071-1089. Manber, R., Kraemer, H. C., Amow, B. A., Trivedi, M.
Leon, A. C., Portera, L., & Weissman, M. M. (1995). H.„ Rush, A. J., Thase, M. E., et al. (2008). Faster
The social costs of anxiety disorders. B r itis h remission of chronic depression with combined
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 166, 19-22. psychotherapy and medication than with each
Lemer, D., Adler, D. A., Chang, H., Lapitsky, L., therapy alone. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a r i d C lin ic a l
Hood, M. Y., Perissinotto, C., et al. (2004). P s y c h o lo g y , 7 6 (3 ), 459-467.
Unemplovment, job retention, and productivity Mancebo, M. C., Greenberg, B., Grant, J. E., Pinto,
loss among employees with depression. A., Eisen, J. L., Dyck, I., et al. (2008). Correlates
P s y c h ia tr ic S e r v ic e s , 55(12), 1371-1378. of occupational disability in a clinical sample of
Leserman, J. (2003). HIV disease progression: Depres obsessive- compulsive disorder. C o m p r e h e n s iv e
sion, stress, and possible mechanisms. B io lo g ic a l P s y c h ia tr y , 4 9 ( \ ) , 43-50.
P s y c h ia tiy , 5 4 (3 ), 295-306. March, J., Frances, A., Kahn, D., & Carpenter, D.
Levitt, J. T., & Cloitre, M. (2005). A clinician’s guide (1997). Expert consensus guidelines: Treatment
to STAIR/MPE: Treatment for PTSD related of obsessive-compulsive disorder. J o u r n a l o f
to childhood abuse. C o g n itiv e a n d B e h a v io r a l C l in ic a l P s y c h ia tr y , 5<3(Suppl. 4), 1-72.
P r a c tic e , 12, 40-52. Marks, 1. M. (1985). Behavioral treatment of social pho
Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, J. L., bia. P s y c h o p h a r m a c o l o g y B u lle îin , 21, 615-618.
& Teri, L. (1984). T h e c o p in g w i th d e p r e s s io n Marks, I. M. (1987). F e a r s , p h o b ia s , a n d r itu a ls : P a n ic ,
c o u r s e : A p s y c h o e d u c a tio n a l in te r v e n tio n f o r a n x ie ty , a n d th e ir d is o r d e r s . New York: Oxford
u n ip o la r d e p r e s s io n . E u g e n e , O R : C a s ta lia . University Press.
Lewinsohn, R M., Munoz, R. F., Youngren, M. A., & Marks, I. M., Lelliott, P. T., Basoglu, M., Noshirvani,
Zeiss, A. M. (1986). C o n tr o l o v e r d e p r e s s io n (2nd H., Monteiro, W., Cohen, D., et al. (1988).
ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hali. Clomipramine, self-exposure and therapist-aided
Liebowitz, M. R., Gorman, J. M., Fyer, A., Dillon, D., exposure for obsessive-compulsive rituals. B r itis h
Levitt, M., & Klein, D. F. (1986). Possible mecha J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 152, 522-534.
nisms for lactates induction of panic. A m e r ic a n Marks, I. M., & Mathews, A. M. (1979). Brief standard
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 1 4 3 (4 ), 495-502. self-rating for phobic patients. B e h a v io u r
Liebowitz, M. R., Heimberg, R. G., Schneier, F. R., R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 1 7 (3 ), 263-267.
Hope, D. A., Davies, S., Hoit, C. S., et al. (1999). Marks, I. M., Stern, R. S., & Mawson, D. (1980).
Cognitive-behavioral group therapy versus Clomipramine and exposure for obsessive-
phenelzine in social phobia: Long-term outcome. compulsive rituals. B r itis h J o u r n a l o f P s y c h ia tiy ,
D e p r e s s io n a n d A n x ie ty , 10, 89-98. 136, 1-25.
Lindsay, M., Crino, R., & Andrews, G. (1997). Con- Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001).
trolled trial of exposure and response prevention D e p r e s s io n in c o n te x t: S tr a te g ie s f o r g u id e d
in obsessive-compulsive disorder. B r itis h J o u r n a l a c t ion. New York: Norton.
o f P s y c h ia tr y , 171, 135-139. Masellis, M., Rector, N. A., & Richter, M. A. (2003).
Linehan, M. M. (1993). C o g n i tiv e - b e h a v io r a l tr e a tm e n t Quality of life in OCD: Differential impact
o f b o r d e r fin e p e r s o n a l i t y d iso rd er. New York: of obsessions, compulsions, and depression
Guilford Press. comorbidity. C a n a d ia n J o u r n a l o f P s y c h i a t i y / L a
Lochner, C., & Stein, D. J. (2001). Gender in obsessive- R e v u e C a n a d ie n n e d e P s y c h ia tr ie , 4 8 (2 ), 72-77.
compulsive disorder and obsessive-compulsive Matthews, C. A. (2009). Phenomenology of obsessive-
spectrum disorders. A r c h iv e s o f W o m e n s M e n ta l compulsive disorder. In M. M. Antony & M. B.
H e a lth , 4(1), 19-126. Stein (Eds.), O x fo r d h a n d b o o k o f a n x ie ty a n d
Lochner, C., & Stern, D J. (2003). Heterogeneity of r e la te d d is o r d e r s (pp. 56-64). New York: Oxford
obsessive-compulsive disorder: A literature University Press.
review. H a r v a r d R e v ie w o f P s y c h ia tr y , 1 1 (3 ), 113- Mavissakalian, M., & Hamann, M. S. (1986).
132. DSM-III personality disorder in agoraphobia.
C o m p r e h e n s iv e P s y c h ia tr y , 27(5), 471-479.
Bibliografie 443
May, R. (1977). T h e meaning o f a n x ie ty (rev. e<±). New Mennin, D. S. (2004). Emotion regulation therapy for
York: Norton. generalized anxiety disorder. C lin ic a l P s y c h o lo g y
McBride, C., Farvolden, P, & Swallow, S. R. (2007). a n d P s y c h o th e r a p y , 77(1), 17-29.
Major depressive disorder and cognitive schemas. Mennin, D. S., Turk, C. L., Heimberg, R. G., & Car
In L. P. Riso, P. L. du Toit, D. J. Stein, & J. E. min, C. N. (2004). Regulation of emotion in
Young (Eds.), C o g n itiv e s c h e m a s a n d c o r e generalized anxiety disorder. In M. A. Reinecke
b e lie fs in p s y c h o lo g i c a l p r o b le m s : A s c ie n tis l- & D. A. Clark (Eds.), C o g n itiv e th e r a p y a c r o s s
p r a c titi o n e r g u id e (pp. 11-39). Washington, DC: th e life s p a n (pp. 60-89). New York: Cambridge
American Psychological Association. University Press.
McCabe, R. E., & Gifford, S. (2009). Psychological Menzies, R. G., & Clarke, J. C. (1994). Retrospective
treatment of panic disorder and agoraphobia. studies of the origins of phobias: A review.
In M. M. Antony & M. B. Stein (Eds.), O x fo r d A n x ie ty , S tr e s s a n d C o p in g , 7, 305-318.
h a n d b o o k o f a n x ie ty a r id r e la te d d is o r d e r s (pp. Menzies, R. G., & Clarke, J. C. (1995). The etiology
308-320). New York: Oxford University Press. of phobias: A nonassociative account. C lin ic a l
McFall, M. E., & Wollersheim, J. P. (1979). Obsessive- P s y c h o lo g y R e v ie w , 15, 23-48.
compulsive neurosis: A cognitive-behavioral Merikangas, K. R., Lieb, R., Wittchen, H.-U., &
formulation and approach to treatment. C o g n itiv e Avenevoli, S. (2003). Family andhigh-risk studies
T h e r a p y a n d R e s e a r c h , 3(4), 333-348. of social anxiety disorder. A c t a P s y c h ia tr ic a
McGinn, L. K., & Sanderson, W. C. (1995). The nature S c a n d in a v ic a , 108, 28-37.
of panic disorder. I n S e s s io n : P s y c h o th e r a p y in Meyer, T. J., Miller, M. L., Metzger, R. L., & Borkovec,
P r a c tic e , 7(3), 7-19. T. D. (1990). Development and validation of
McGinn, L. K., & Sanderson, W. C. (1999). T r e a tm e n t the Penn State Worry Questionnaire. B e h a v io u r
o f o b s e s s iv e c o m p u ls iv e d iso rd er. Northvale, NJ: R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 2 8 ( 6 ), 487-495.
Jason Aronson. Meyer, V. (1966). Modification of expectations in cases
McHugh, R. K., Otto, M. W., Barlow, D. H., Gorman, with obsessional rituals. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d
J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2007). Cost- T h era p y , 4, 273-280.
efficacy of individual and combined treatments Meyer, V., Levy, R., & Schnurer, A. (1974). The
for panic disorder. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tiy , behavioural treatment of obsessive-compulsive
6 8 (7 ), 1038-1044. disorders. In H. R. Beech (Ed.), Obsessional
McLean, P. D., Whittal, M. L., Thordarson, D. S., States (pp. 238-258). London: Methuen.
Taylor, S., Sochting, I., Koch, W. J., et al. (2001). Miklowitz, D. J. (2008). B ip o la r d is o r d e r : A f a m i l y -
Cognitive versus behavior therapy in the group f o c u s e d tr e a tm e n t a p p r o a c h (2nd ed.). New York:
treatment of obsessive-compulsive disorder. Guilford Press.
J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y , Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E., Reilly-
6 9 (2 ), 205-214. Harrington, N. A., Wisniewski, S. R., Kogan, J. N.,
McLean, P. D., Woody, S, Taylor, S,, & Koch, W. J. et al. (2007). Psychosocial treatments for bipolar
(1998). Comorbid panic disorder and major depression. A r c h iv e s o f G e n e r a l P sy c h ia tr y , 64,
depression: Implications for cognitive-behavioral 419-427.
therapy. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l Milion, T, with Milion, C., Davis, R., & Grossman, S.
P s y c h o lo g y , 66(2), 240-247. (2006). M ilio n C lin ic a l M u ltia x ia l I n v e n to r y - I I l
McManus, F., Clark, D. M., Grey, N., Wild, J., Hirsch, (MCM/-777) m a n u a l (3rd ed.). Minneapolis, MN:
C., Fennell, M., et al. (2009). A demonstration of Pearson.
the efficacy of two of the components of cognitive Mills, H. L., Agras, W. S., Barlow, D. H., & Mills, J.
therapy for social phobia. J o u r n a l o f A n x i e ty R. (1973). Compulsive rituals treated by response
Disorders, 2 3 , 496-503. prevention. A r c h i v e s o f G e n e r a l P s v c h ia tiy , 28,
Mehta, M. (1990). A comparative study o/family-based 524-527.
and patients-based behavioural management in Mineka, S., Watson, D., & Clark, L. A. (1998). Comor-
obsessive-compulsive disorder. B r itis h J o u r n a l o f bidity of anxiety and unipolar mood disorders.
Psychiatry, 157, 133-135. A n n u a l R e v ie w o f P s y c h o lo g y , 49, 377-412.
Meichenbaum, D. (2009). Stress inoculation training. In Mineka, S., & Zinbarg, R. (1995). Conditioning and
W. T. O’Donohue & J. E. Fisher (Eds.), G e n e r a l ethological models of social phobia. In R. G.
p r in c ip le s a n d e m p ir ic a lly s u p p o r t e d te c h n iq u e s Heim- berg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F.
o f c o g n itiv e b e h a v io r th e r a p y (pp. 627-630). R. Schneier (Eds.), S o c i a l p h o b ia : D ia g n o s is ,
Hoboken, NJ: Wiley. a s s e s s m e n t, a n d tr e a tm e n t (pp. 134-162). New
Mendes, D. D., Mello, M. E, Ventura, P, Passarela, C. York: Guilford Press.
M., & Mari, J. J. (2008). A systematic review on Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psy-
the effectiveness of cognitive behavioral therapy cho- and pharmacotherapy in panic disorder with
for posttraumatic stress disorder. I n te r n a tio n a l and without agoraphobia. J o u r n a l o f A ffe c tiv e
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y in M e d ic in e , 38, 241-259. D is o r d e r s , 33(1), 27-45.
444 Bibliografie
Mogg, A., Pluck, G., Eranti, S. V., Landau, S., Purvis, Nestadt, G., Samuels, J., Riddle, M., Bienvenu, J.,
R., Brown, R. G., et al. (2008). A randomized Liang, K., LaBuda, M., et al. (2000). A family
controlled trial with 4-inonth follow-up of study of obsessive-compulsive disorder. A r c h iv e s
adjunctive repetitive transcranial magnetic o f G e n e r a l P s y c h ia tr y , 57(4), 358-363.
stimulation of the left prefrontal cortex for Newman, C. F., Leahy, R. L., Beck, A. T., Reilly-
depression. P s v c h o lo g ic a l M e d ic in e , 3 8 (3 ), 3 2 3 - Harrington, N. A., & Gyulai, L. (2002). B ip o la r
333. d is o r d e r : A c o g n itiv e th e r a p y a p p ro a c h .
Molina, S., & Borkovec, T. D. (1994). The Penn State Washington, DC: American Psychological
Worry Questionnaire: Psychometric properties Association.
and associated characteristics. In G. C. L. Davey Newman, M. G., Castonguay, L. G., Borkovec, T. D.,
& F. Tallis (Eds.), W o rry in g : P e r s p e c tiv e s o n Fisher, A. J., & Nordberg, S. S. (2008). An open
th e o iy , a s s e s s m e n t a n d tr e a tm e n t (pp. 265-283). trial of integrative therapy for generalized anxiety
New York: Wiley. disorder. P s y c h o th e r a p y : T h e o iy , R e se a rc h ,
Morissette, S. B., Spiegel, D. A., & Barlow, D. H. (2008). P r a c tic e , T ra in in g , 4 5 (2 ), 135-147.
Combin ing exposure and pharmacotherapy in the Nezu, A. M. (2004). Problem solving and behavior ther
treatment of social anxiety disorder: A preliminary apy revisited. B e h a v io r T h era p y , 35. 1-33.
study of state dependent leaming. J o u r n a l o f Nezu, A. M., Nezu, C. M., & D’Zurilla, T. J. (2007).
P s y c h o p a th o lo g y a n d B e h a v io r a l Assessment, S o lv in g life 's p r o b le m s : A 5-step g u id e lo
3 0 , 211-219. e n h a n c e d w e ll-b e in g . New York: Springer.
Mortberg, E., Clark, D. M., Sundin, O., & Wistedt, A. Neziroglu, F., McKay, D., & Yaryura-Tobias, J. A.
A. (2007). Intensive group cognitive treatment (2000). Overlapping and distinctive features
and individual cognitive therapy vs. treatment as of hypochondriasis and obsessive-compulsive
usual in social phobia: A randomized controlled disorder. J o u r n a l o f A n x i e t y D is o r d e r s , 1 4 (6 ),
trial. A c t a P s v c h ia tr ic a S c a n d in a v ic a , 115, 142- 603-614.
154. Nierenberg, A. A., Trivedi, M. B L, Fava, M., Biggs,
Mowrer, O. H. (1939). A stimulus-response analysis M. M., Shores-Wilson, K., Wisniewski, S. R., et
of anxiety and its role as a reinforcing agent. al. (2007). Family history of mood disorder and
P s y c h o lo g ic a l R e v ie w , 4 6 (6 ), 553-565. characteristics of major depressive disorder: A
Mowrer, O. H. (1947). On the dual nature of leaming: STAR*D (Sequenced Treatment Altematives to
A re interpretaţi on of “conditioning” and “problem Relieve Depression) study. J o u r n a l o f P s y c h ia tr ic
solving.” H a r v a r d E d u c a ţ io n a l R e v ie w , 17, 102- R e s e a r c h , 4 1 (2 -4 ), 214-221.
148. Ninan, P. T., & Dunlop, B. W. (2005a). Contempo-
Mowrer, O. H. (1960). L e a m i n g t h e o i y a n d b eh a v io r. rary choices in the short-term pharmacologic
New York: Wiley. management of depression and anxiety. P r i m a i y
Muller, J. E., Koen, L., Seedat, S., & Stein, D. J. (2005). Psychiatry, 12(4), no pagination specified.
Social anxiety disorder: Current treatment recom- Retrieved from www.primarypsychiatrv.com/
mendations. CNS D r u g s , 19, 377-391. aspa/articledetail a s p x ? a r tic le id = 8 5 2 .
Mundo, E., Maina, G., & Uslenghi, C. (2000). Multi- Ninan, P. T., & Dunlop, B. W. (2005). Neurobiology
centre, double-blind comparison of fluvoxamine and etiology of panic disorder. J o u r n a l o f C lin ic a l
and clomipramine in the treatment of obsessive- P s y c h ia tr y >, 6 6 , 3 - 1 .
compulsive disorder. I n te r n a t io n a l C l in ic a l Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression
P s y c h o p - h a r m a c o lo g y , 1 5 (2 ), 69-76. and their effects on the duration of depressive
Mundo, E., Rouillon, F., Figuera, M. L., & Stigler, M. episodes. J o u r n a l o f A b n o r m a l P s y c h o lo g y ,
(2001). Fluvoxamine in obsessive-compulsive 1 0 0 (4 ), 569-582.
disorder: Similar efficacy but superior tolerability Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination
in comparison with clomipramine. H u m a n in depressive disorders and mixed anxiety/
P s v c h o p h a r m a c o lo g y c C lin ic a l a n d E x p e r im e n ta l, depressive symptoms. J o u r n a l o f A b n o r m a l
1 6 (6 ), 461-468. P s y c h o lo g y , 109, 504-511.
Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (Eds.). (2007). T r e a tm e n ts Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., & Grayson, C. (1999).
th a t w o r k . New York: Oxford University Press. Explaining the gender difference in depressive
Nesse, R. M., & Ellsworth, P C. (2009). Evolution, symptoms. J o u r n a l o f P e r s o n a lity a n d S o c ia l
emotions, and emoţional disorders. A m e r ic a n P s y c h o lo g y , 77(5), 1061-1072.
P s y c h o lo g is t, 6 4 (2 ), 129-139. Nolen-Hoeksema, S., Wrisco, B. E., & Lyubomirsky, S.
Nestadt, G., Romanoski, A. J., Samuels, J. F., Folstein, (2008). Rethinking rumination. P e r s p e c tiv e s o n
M. F., & McHugh, P. R. (1992). The relationship P s y c h o lo g ic a l S c ie n c e , 3(5), 400-424.
between personality and DSM-III Axis I disorders Nortje, C., Posthumus, T., & Moller, A. T. (2008). Com
in the population: Results frorn an epidemiological parison of integrated cognitive restructuring plus
survey. A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 1 4 9 (9 ), exposure with exposure alone in group treatment
1228-1233. of generalised social anxiety disorder. S o u th
A fr ic a n J o u r n a l o f P s y c h o lo g y , 38, 647-658.
Bibliografie 445
Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic Otto, M. W., Hinton, D., Korbly, N. B., Chea, A., Ba,
review of adult cognitive-behavioral treatment P, Gershuny, B. S., et al. (2003). Treatment of
outcome across the anxiety disorders. J o u r n a l o f pharmacotherapy-refractory posttraumatic stress
N e r v o u s a n d M e n ta l D is e a s e , 1 9 5 (6 ), 521-531. disorder among Cambodian refugees: A pilot
Novaco, R. W. (1978). Anger and coping with stress: study of combination treatment with cognitive-
Cognitive-behavioral interventions. In J. P. Foreyt behaviour therapy vs. sertraline alone. B e h a v io u r
& D. P. Rathjen (Eds.), C o g n itiv e - b e h a v io r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 41, 1271-1276.
th e r a p y : R e s e a r c h a n d a p p lic a tio n s (pp. 135- Otto, M. W., Pollack, M. H., Sachs, G. S., Reiter, S. R.,
173). New York: Plenum Press. Meltzer-Brody, S., & Rosenbaum, J. F.. (1993).
Novaco, R. W, & Taylor, J. L. (2006). Anger. In A. Carr Discontinuation of benzodiazepine treatment:
& M. McNulty (Eds.), T h e h a n d b o o k o f a d u lt Efficacy of cognitive-behavioral therapy for
c lin ic a l p s y c h o l o g y : A n e v id e n c e - b a s e d p r a c t ic e patients with panic disorder. A m e r ic a n J o u r n a l o f
a p p r o a c h (pp. 978-1009). New York: Routledge/ P s y c h ia tiy , 75(9(10), 1485-1490.
Taylor & Francis. Panzarella, C., Alloy, L. B., & Whitehouse, W. G.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. (2006). Expanded hopelessness theory of
(2003). Psychometric validation of the Obsessive depression: On the mechanisms by which social
Beliefs Questionnaire and the Interpretation of support protects against depression. C o g n itiv e
Intrusions Inventory: Part 1. B e h a v io u r R e s e a r c h T h e r a p y a n d R e s e a r c h , 3 0 (3 ) , 307-333.
a n d T h e ra p y , 41, 863-878. Paradis, C. M., Hatch, M., & Friedman, S. (1994). Anxi
Oei, T. P. S., & Baranoff, J. (2007). Young Schema ety disorders in Afirican Americans: An update.
Questionnaire: Review of psychometric and J o u r n a l o f th e N a tio n a l M e d i c a l A s s o c ia tio n ,
measurement issues. A u s tr a lia n J o u r n a l o f 8 6 (8 ), 609-612.
P s y c h o lo g y , 5 9 (2 ) , 78-86. Pato, M. T., Zohar-Kadouch, R„ Zohar, J., & Murphy, D.
Orsilio, S. M., Roemer, L., & Barlow, D. H. (2003). L. (1988). Retum of symptoms after discontinu
Tntegrating acceptance and mindfulness into ation of clomipramine in patients with obsessive-
existing cognitive-behavioral treatment for GAD: compulsive disorder. A m e r ic a n J o u r n a l o f
A case study. C o g n itiv e a n d B e h a v io r a l P r a c tic e , P s y c h ia tr y , 745(12), 1521-1525.
1 0 ( 3), 222-230. Patten, S. B. (2009). Accumulation of major depressive
Ost, L. (1987). Applied relaxation: Description of a episodes over time in a prospective study indicates
coping technique and review of controlled studies. that retrospectively assessed lifetime prevalence
B e h a v io r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 25(5), 397-409. estimates are too low. BMC P s y c h ia tiy , 9, 19.
Ost, L. (1997). Rapid treatment of specific phobias. Pauls, D. L., Alsobrook, J. P., Goodman, W., Rasmus-
In G. C. L. Davey (Ed.), P h o b ia s : A h a n d b o o k sen, S., & Leckman, J. F. (1995). A family study
o f th e o ry , r e s e a r c h a n d tr e a tm e n t (pp. 227-246). of obsessive-compulsive disorder. A m e r ic a n
New York: Wiley. J o u r n a l o f P s y c h ia tiy , 752(1), 76-84.
Ost, L., Salkovskis, P. M., & Hellstrom, K. (1991). Pediatric OCD Treatment Study Team. (2004).
One-session therapist-directed exposure vs. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their
self-exposure in the treatment of spider phobia. combination for children and adolescents with
B e h a v io r T h e ra p y , 22, 407-422. obsessive-compulsive disorder: The Pediatric
Ost, L., & Westling, B. E. (1995). Applied relaxation vs. OCD Treatment Study (POTS) randomized
cognitive behaviour therapy in the treatment of controlled trial. J o u r n a l o f th e A m e r ic a n M e d ic a l
panic disorder. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y, A s s o c ia tio n , 292(16), 1969-1976.
3 3 (2 ), 145-158. Persons, J. B. (2008). T h e c a s e f o r m u l a t i o n a p p r o a c h to
Ost, L., Westling, B. E., & Hellstrom, K. (1993). c o g n itiv e - b e h a v io r th e ra p y . New York: Guilford
Applied relaxation, exposure in v iv o and cognitive Press.
methods in the treatment of panic disorder with Pollack, M. H. (2005). The pharmacotherapy of panic
agoraphobia. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y. disorder. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tr y , 66, 23-
3 1 ( 4), 383-394. 27.
Ost, L. G., & Hugdahl, K. (1981). Acquisition of Ponniah, K., & Hollon, S. D. (2008). Empiricaliy
phobias and anxiety response pattems in clinical supported psychological interventions for
patients. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y, 16, social phobia in adults: A qualitative review
439-447. of randomized controlled trials. P s y c h o lo g ic a l
Ost, L. G., & Stemer, U. (1987). Applied tension: A M e d ic in e , 38, 3-14.
specific behavioural metliod for treatment of Powers, M. B., Smits, J. A., & Telch, M. J. (2004). Disen-
blood phobia. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y, tangling the effects of safety-behavior utilization
25, 25-29. and safety-behavior availability during exposure-
based treatment: A placebo-controlled trial.
J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y ,
72, 448-454.
446 B ib lio g ra f ie
Pratt, L. A., & Brody, D. J. (2008). D e p r e s s io n in ih e Rehm, L. P. (1990). Cognitive and behavioral theories.
U n ite d S ta te s h o u s e h o ld p o p u la tio n , 2 0 0 5 - 2 0 0 6 In B. B. Wolman & G. Strieker (Eds.), D e p r e s s iv e
(NCHS Data Brief No. 7). Retrieved January 5, d is o r d e r s : F a c ts, th e o r ie s , a n d tr e a tm e n t m e th o d s
2011, from w w w . c d c .g o v /n c h s /d a ta /d a t a b r ie f s / (pp. 64-91). New York: Wiley.
d b 0 7 .h tm Reich, J., Noyes, R., & Troughton, E. (1987). Dependent
Purdon, C., Rowa, K., & Antony, M. M. (2005). personality disorder associated with phobic avoid-
Thought suppression and its effects on thought ance in patients with panic disorder. A m e r ic a n
frequency, appraisal and mood state in individuals J o u r n a l o f P s y c h ia tr y ’, 744(3), 323-326.
with obsessive-compulsive disorder. B e h a v io u r Resick, P. A., Galovski, T. E., O’Brien Uhlmansiek,
R e s e a r c h a r i d T h e ra p y , 45(1), 93-108. M., Scher, C. D., Ciunt, G. A., & Young-Xu, Y.
Rabavilas, A. D., & Boulougouris, J. C. (1974). Physi- (2008). A randomized clinical trial to dismantle
ological accompaniments ofruminations,fiooding components of cognitive processing therapy for
and thought stopping in obsessive patients. posttraumatic stress disorder in female victims of
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 12, 239-243. interpersonal violence. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d
Rabavilas, A. D., Boulougouris, J. C., & Stefanis, C. C lin ic a l P s y c h o lo g y \ 76, 243-258.
(1976). Duration of flooding sessions in the Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1993). C o g n itiv e
treatment of obsessive-compulsive patients. p r o c e s s i n g th e r a p y f o r r â p e v ic tim s . Newbury
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y , 74(5), 349-355. Park, CA: Sage.
Rachman, S. (1978). F e a r a n d c o u r a g e . New York: Ressler, K. J., Rothbaum, B. O., Tannenbaum, L.,
Freeman. Anderson, R, Graap, K., Zimand, E., et al. (2004).
Rachman, S. (1993). Obsessions, responsibility and Cognitive enhancers as adjuncts to psychotherapy:
guilt. B e h a x 'io u r R e s e a r c h a n d T h era p y , 37(2), Use of D-cycloserine in phobic individuals to
149-154. facilitate extinction of fear. A r c h iv e s o f G e n e r a l
Rachman, S., & de Silva, P. (1978). Abnormal and P s y c h ia tiy , 61, 1136-1144.
normal obsessions. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d Riggs, D. S., Hiss, H., & Foa, E. B. (1992). Marital dis-
T h era p y , 76(4), 233-248. tress and the treatment of obsessive compulsive
Rachman, S., & Wilson, G. T. (1980). T h e e ffe c ts o f disorder. B e h a v io r T h era p y , 23(4), 585-597.
p s y c h o lo g i c a l th e ra p y . Oxford: Pergamon. Riskind, J. H. (1997). Looming vulnerability to threat:
Rapee, R. M. (1991). Psychological factors involved A cognitive paradigm for anxiety. B e h a v io u r
in generalized anxiety. In R. M. Rapee & D. H. R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 35(8), 685-702.
Barlow (Eds.), C h r o n ic a n x ie ty : G e n e r a liz e d Robinson, J., Sareen, J., Cox, B. J., & Bolton, J. (2009).
a n x ie ty d is o r d e r a n d m ix e d a n x ie ty -d e p r e s s io n Self-medication of anxiety disorders with alcohol
(pp. 76-94). New York: Guilford Press. and drugs: Results from a nationally representative
Rapee, R. M. (1995). Descriptive psychopatholgy sarnple. J o u r n a l o f A n x i e ty D is o r d e r s , 23(1), 38-
of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. 45.
Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.), Rodebaugh, T. L., & Heimberg, R. G. (2005). Combined
S o c i a l p h o b ia : D ia g n o s is , a s s e s s m e n t, and treatment for social anxiety disorder. J o u r n a l o f
tr e a tm e n t (pp. 4-66). New York: Guilford Press. Cognitiv t P s y c h o th e r a p y , 19, 331-345.
Rapee, R. M., Gaston, J. E., & Abbott, M. J. (2009). Rodebaugh, T. L., Holaway, R. M., & Heimberg, R. G.
Testing the efficacy of theoretically derived (2003). The treatment of social anxiety disorder.
improvements in the treatment of social phobia. C lin ic a l P s y c h o lo g y Revie-w, 24, 883-908.
J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a ! P s y c h o lo g y , Rohan, K. J., Roecklein, K. A., Lindsey, K. T., Johnson,
77, 317-327. L. G., Lippy, R. D., & Lacy, T. J. (2007). A random
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive- ized controlled trial of cognitive-behavioral
behavioural model of anxiety in social phobia. therapy, light therapy, and their combination for
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 35, 741-756. seasonal affective disorder. J o u r n a l o f C o n s u ltin g
Rasmussen, S. A., & Eisen, J. L. (1990). Epidemiology a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y ’, 75(3), 489-500.
of obsessive compulsive disorder. J o u r n a l o f Roper, G., & Rachman, S. (1976). Obsessional-
C lin ic a l P s y c h ia tr y , 5/(2), 10-13. compulsive checking: Experimental replication
Rasmussen, S. A., & Tsuang, M. T. (1986). Clinical and development. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d
characteristics and family history in DSM- T h era p y , 74(1), 25-32.
III obsessive- compulsive disorder. A m e r ic a n Roper, G., Rachman, S., & Hodgson, R. (1973). An
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 743(3), 317-322. experiment on obsessional checking. B e h a v io u r
Reed, G. F. (1983). Obsessional-compulsive disorder: R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 77(3), 271-277.
A cognitive/structural approach. C a n a d ia n Rosa-Alcâzar, A. I., Sânchez-Meca, J., Gomez-Conesa,
P s y c h o l o g y / P s y c h o lo g ie C a n a d ie n n e , 24(3), A., & Marin-Martmez, F. (2008). Psychological
169-180. treatment of obsessive-compulsive disorder:
A meta-analysis. C lin ic a l P s y c h o lo g y > R e v ie w ,
23(8), 1310-1325.
B ib lio g ra fie 447
Roth, A. D., & Church, J. A. (1994). The use of Salkovskis, P. M. (1989). Cognitive-behavioural
revised habituation in the treatrnent of obsessive- factors and the persistence of intrusive thoughts
compulsive disorders. B r itis h J o u r n a l o f C lin ic a l in obsessional problems. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d
P s y c h o /o g } ’, 3 3 (2 ), 201-204. T h e ra p y , 2 7 (6 ) , 677-682.
Rounsaville, B. J., Weissman, M. M., Prusoff, B. A., Salkovskis, P. M., Clark, D. M., & Gelder, M. G. (1996).
& Herceg-Baron, R. L. (1979). Marital disputes Cognition-behaviour links in the persistence of
and treatrnent outcome in depressed women. panic. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 3 4 (5 -6 ),
C o m p r e h e n s iv e P s y c h ia tr y , 2 0 (5 ) , 483-490. 453-458.
Rowa, K., & Antony, M. M. (2005). Psychological Salkovskis, P. M., Clark, D. M., Hackmann, A., Wells,
treatments for social phobia. C a n a d ia n J o u r n a l o f A., & Gelder, M. G. (1999). An experimental
P s y c h ia tr y , 50, 308-316. investigation of the role of safety-seeking
Roy-Byme, P, Craske, M. G., Stein, M. B., Sullivan, G., behaviours in the maintenance of panic disorder
Bystritsky, A., Katon, W., et al. (2005). A random- with agoraphobia. B e h c n h o u r R e s e a r c h a n d
ized effectiveness trial of cognitive-behavioral T h e ra p y . 3 7 (6 ), 559-574.
therapy and medication for primary care panic Salkovskis, P. M., & Kirk, J. (1997). Obsessive-
disorder. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tr y 6 2 (3 ), compulsive disorder. In D. M. Clark & C. G. Fair-
290-298. bum (Eds.), S c ie n c e a n d p r a c t ic e o f c o g n itiv e
Roy-Byrne, P. P, & Wagner, A. (2004). Primary care per- b e h a v io u r th e r a p y (pp. 179-208). New York:
spectives on generalized anxiety disorder. J o u r n a l Oxford University PresSalkovskis, P. M., Thorpe,
o f C li n ic a l P s y c h ia tiy , 65(Suppl. 13), 20-26. S. J., Wahl, K., Wroe, A. L., & Forrester, E. (2003).
Rubio, G., & Lopez-Ibor, J. J. (2007). Generalized Neutralizing increases discomfort associated with
anxiety disorder: A 40-year follow-up study. Acta obsessional thoughts: An experimental study
P s y c h i ’a fr ic a S c a n d in a v ic a , 7/5(5), 372-379. with obsessional patients. J o u r n a l o f A b n o r m a l
Rash, A. J., Carmody, T. J., Ibrahim, H. M., Trivedi, M. P sy c h o lo g y \ 772(4), 709-715.
H., Biggs, M. M., Shores-Wilson, K„ et al. (2006). Salkovskis, P M., & Warwick, H. M. C. (1985).
Comparison of self-report and clinician ratings on Cognitive therapy of obsessive-compulsive
two inventories of depressive symptomatology. disorder: treating treatrnent failures. B e h a v io r a l
Psychiatric S e r v ic e s , 57(6), 829-837. P s y c h o th e r a p y 13, 243-255.
Rush, A. J., Trivedi, M. H., Ibrahim, H. M., Carmody, Salkovskis, P. M., & Warwick, H. M. (1986).
T. J., Amow, B., Klein, D. N., et al. (2003). Morbid preoccupations, health anxiety and
The 16-Item Quick Inventory of Depressive reassurance: A cognitive-behavioural approach
Symptomatology (QIDS), clinician rating to hypochondriasis. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d
(Q1DS-C), and self-report (Q1DS-SR): A T h e ra p y , 2 4 (5 ), 597-602.
psychometric evaluation in patients with chronic Salkovskis, P. M., & Westbrook, D. (1989). Behaviour
major depression. B io lo g ic a l P s y c h ia t r y 5 4 (5 ), therapy and obsessional ruminations: Can failure
573-583. be tumed into success? B e h a v io u r R e s e a r c h a n d
Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., T h e ra p y , 2 7 (2 ) , 149-160.
Nierenberg, A. A., Stewart, J. W., Warden, D., Salkovskis, P. M., Westbrook, D., Davis, J., Jeavons, A.,
et al. (2006). Acute and longer-term outcomes & Gledhill, A. (1997). Effects of neutralizing on
in depressed outpatients requiring one or several intrusive thoughts: An experiment investigating
treatrnent steps: A STAR*D report. A m e r ic a n the etiology of obsessive-compulsive disorder.
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 763(11), 1905-1917. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 3 5 (3 ), 211-219.
Rush, A. J., Warden, D., Wisniewski, S. R., Fava, M., Salkovskis, P. M., Wroe, A. L., Gledhill, A., Morrison,
Trivedi, M. H., Gaynes, B. N., et al. (2009). N., Forrester, E., Richards, C., et al. (2000).
STAR*D revising convenţional wisdom. C N S Responsibility attitudes and interpretaţions are
D r u g s , 23(8), 627-647. characteristic of obsessive compulsive disorder.
Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (Eds.). (2009). B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 3 8 (4 ), 347-372.
K a p la n a n d S a d o c k ’s c o m p r e h e n s iv e te x th o o k Sanderson, W. C., Beck, A. T., & McGinn, L. K.
o f p s y c h i a tr y (9th ed.). Philadelphia: Lippincott (1994). Cognitive therapy for generalized anxiety
Williams & Wilkins. disorder: Significance of comorbid personality
Safran, J. D., & Segal, Z. V. (1990). în t e r p e r s o n a l disorders. J o u r n a l o f C o g n itiv e P s y c h o th e r a p y ,
p r o c e s s in c o g n itiv e th e ra p y . New York: Basic 8(1), 13-18.
Books. Sanderson, W. C., & McGinn, L. K. (1997). Psycho
Salkovskis, P. M. (1983). Treatrnent of an obsessional logical treatrnent of anxiety’ disorder patients with
patient using habituation to audiotaped comorbidity. In S. Wetzler & W. C. Sanderson
ruminations. B r itis h J o u r n a l o f C lin ic a l (Eds.), T re a trn e n t s tr a le g ie s f o r p a ti e n ts w ith
P s y c h o lo g y , 22(4), 311-313. p s y c h i a tr i c c o m o r b id ity ’ (pp. 75-104). New York:
Salkovskis, P. M. (1985). Obsessional-compulsive Wiley.
problems: A cognitive-behavioural analysis.
B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y, 2 3 (5 ), 571-583.
448 B ib lio g ra f ie
Sanderson, W. C., & Wetzler, S. (1991). Chronic Shugart, Y. Y, Samuels, J., Willour, V. L., Grados,
anxiety and generalized anxiety disorder: Issues M. A., Greenberg, B. D., Knowles, J. A., et al.
in comorbidity. In R. M. Rapee & D. H. Barlow (2006). Genomewide linkage scan for obsessive-
(Eds.), C h r o n ic a n x ie ty : G e n e r a li z e d a n x ie ty compulsive disorder: Evidence for susceptibility
d is o r d e r a n d m i x e d a n x ie ty - d e p r e s s io n (pp. 119- loci on chromosomes 3q, 7p, lq, 15q, and 6q.
135). New York: Guilford Press. M o l e c u la r P s y c h ia tiy , 77(8), 763-770.
Sanderson, W. C., & Wetzler, S. (1995). Cognitive Siev, J., & Chambless, D. L. (2007). Specificity of treat
behavioral treatment of panic disorder. In G. N. ment effects: cognitive therapy and relaxation for
Asnis & H. M. van Praag (Eds.), P a n ic d is o r d e r : generalized anxiety and panic disorders. J o u r n a l
C lin ic a l, b io lo g ic a l, a n d tr e a tm e n t a s p e c ts (pp. o f C o n s u lt in g a n d C lin ic a l P s y c h o lo g y , 75(4),
314-335). New York: Wiley. 513-522.
Sasson, Y., Zohar, J., Chopra, M., Lustig, M., lancu, I., Simon, N. M., & Fischmann, D. (2005). The implica
& Hendler, T. (1997). Epidemiology of obsessive- tions of medical and psychiatric comorbidity with
compulsive disorder: A world view. J o u r n a l o f panic disorder. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h ia tr y , 6 6 ,
C lin ic a l P s y c h ia tr y , 58, 7-10. 8-15.
Scher, C. D., Ingram, R. E., & Segal, Z. V. (2005). Smith, J. P., & Smith, G. C. (2010). Long-term
Cognitive reactivity and vulnerability: Empirical economic costs of psychological problems during
evaluation of constmct activation and cognitive childhood. S o c ia l S c ie n c e a n d M e d ic in e , 71, 110-
diatheses in unipolar depression. C lin ic a l 115.
P s y c h o lo g y R e v ie w , 25(4), 487-510. Smith, L. C., Friedman, S., & Nevid, J. (1999).
Schneier, F. R., Johnson, J., Homig, C. D., Liebowitz, Clinical and socio-cultural differences in African
M. R., & Weissman, M. M. (1992). Social phobia: American and European American patients with
Comorbidity and morbidity in an epidemiological panic disorder and agoraphobia. J o u r n a l o f
sample. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tr y , 49, 282- N e t'v o u s a n d M e n ta l D is e a s e , 1 8 7 (9 ), 549-560.
288. Smucker, M. R., & Niederee, J. (1995). Treating incest-
Schnurr, P. P, Friedman, M. J., & Bemardy, N. C. related PTSD and pathogenic schemas through
(2002). Research on posttraumatic stress disorder: imaginai exposure and rescripting. Cognitive a n d
Epidemiology, pathophysiology, and assessment. B e h a v io r a l P r a c tic e , 2, 63-93.
J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h o lo g y /I n S e s s io n : Solomon, R. L., & Wynne, L. C. (1954). Traumatic
P s y c h o lh e r a p y in P r a c tic e , 58, 877-889. avoidance learning: The principles of anxiety con-
Schoenfeld, F. B., Marmar, C. R., & Neylan, T. C. servation and parţial irreversibility. P s y c h o lo g i c a l
(2004). Current concepts in pharmacotherapy R e v ie w , 57(6), 353-385.
for posttraumatic stress disorder. P s v c h ia tr ic Solomon, S. D., & Johnson, D. M. (2002). Psychoso-
S e r v ic e s , 55, 519-531. cial treatment of posttraumatic stress disorder:
Schwartz, J. M., Stoessel, P. W, Baxter, L. R., Martin, A practice-friendly review of outcome research.
K. M., & Phelps, M. E. (1996). Systematic J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h o lo g y /ln S e s s io n :
changes in cerebral glucose metabolic rate after P s y c h o th e r a p y in P r a c tic e , 58, 947-959.
successful behavior modification treatment of Sookman, D., & Leahy, R. L. (2009). T r e a tm e n t
obsessive- compulsive disorder. A r c h iv e s o f r e s is ta n t a n x ie ty d is o r d e r s : R e s o lv i n g im p a s s e s to
G e n e r a l P s y c h ia tr y , 53(2), 109-113. s y m p to m remission. New York: Routledge.
Segal Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. Spanier, G. B. (1976). Measuring dyadic adjustment:
(2002). M i n d fu l n e s s - b a s e d c o g n itiv e th e r a p y New scales for assessing the quality of marriage
f o r d e p r e s s io n : A n e w a p p r o a c h to p r e v e n t in g and similar dyads. J o u r n a l o f M a r r ia g e a n d th e
re la p se . New York: Guilford Press. F a m ily , 38, 15-25.
Seligman, M. E. P. (1971). Phobias and preparedness. Spiegel, D. A., Bruce, T. J., Gregg, S. F., & Nuzzarello,
B e h a v io r T h e ra p y , 2, 307-320. A. (1994). Does cognitive behavior therapy
Seligman, M. E. P. (1975). H e lp le s s n e s s : O n d e p r e s s io n , assist slow-taper alprazolam discontinuation in
d e v e lo p m e n t, a n d d e a th . New York: Freeman. panic disorder? A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y ,
Shapiro, F. (1999). Eye movement desensitization and 757(6), 876-881.
reprocessing (EMDR) and the anxiety disorders: Spiegler, M. D., & Guevremont, D. C. (2010).
Clinical and research implications of an integrated C o n te m p o r a r y b e h a v io r th e r a p y (5th ed.).
psychotherapy treatment. J o u r n a l o f A n x ie ty Belmont, CA: Wadsworth/Cengage Learning.
D is o r d e r s , 13, 35-67. Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R. E.,
Shear, K. M., Brown, T. A., Barlow, D. H., Money, R., Vagg, P. R., & Jacobs, G. A. (1983). M a n u a l f o r
Sholomskas, D. E., Woods, S. W, et al. (1997). th e S la te -T r a it A n x i e t y In v e n to r y . Palo Alto, CA:
Multicenter collaborative Panic Disorder Severity Consulting Psychologists.
Scale. A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia t r y 154, Stanley, M. A., & Tumer, S. M. (1995). Current sta-
1571-1575. tus of pharmacological and behavioral treatment
of obsessive-compulsive disorder. B e h a v io r
T h e ra p y , 26(1), 163-186.
B ib lio g ra fie 449
Stanley, M. A., Wilson, N. L., Novy, D. M., Rhoades, H. Stravynski, A., Marks, I., & Yule, W. (1982). Social
M., Wagener, P. D., Greisinger, A. J., et al. (2009). skills problems in neurotic outpatients: Social
Cognitive behavior therapy for generalized skills training with and without cognitive
anxiety disorder among older adults in primary modification. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tiy , 39,
care: A randomized clinical trial. J o u r n a l o f th e 1378-1385.
A m e r ic a n M e d i c a l A s s o c i a ti o n , 507(14), 1460- Sullivan, P. F., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2000).
1467. Genetic epidemiology of major depression:
Stein, M. B., Jang, K. L., Taylor, S., Vernon, P. A., & Review and meta-analysis. A m e r ic a n J o u r n a l o f
Livesley, W. J. (2002). Genetic and environmental P s y c h ia tiy , 157, 1552-1562.
influences on trauma exposure and posttraumatic Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Beberman, R., & Pham, T.
stress disorder symptoms: A twin study. A m e r ic a n (2005). Cognitive changes, criticai sessions, and
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 159, 1675-1681. sudden gains in cognitive-behavioral therapy for
Steketee, G. (1993). T r e a tm e n t o f o b s e s s iv e - c o m p u ls iv e depression. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l
d is o r d e r . New York: Guilford Press. P s y c h o lo g y , 73(1), 168-172.
Steketee, G., Chambless, D. L., & Tran, G. Q. (2001). Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam,
Effects of Axis I and II comorbidity on behavior J., & Shelton, R. (2007). Sudden gains in cognitive
therapy outcome for obsessive-compulsive therapy of depression and depression relapse/
disorder and agoraphobia. C o m p r e h e n s iv e recurrence. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l
P s y c h ia tr y , 42(1), 76-86. P s y c h o lo g y , 75(3), 404-408.
Steketee, G., Quay, S., & White, K. (1991). Religion Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral
and guilt in OCD patients. J o u r n a l o f A n x ie t y treatments for social phobia. J o u r n a l o f B e h a v io r
D is o r d e r s , 5(4), 359-367. T h e r a p y a n d E x p e r im e n ta l P s y c h ia tr y , 27, 1-9.
Steketee, G., & White, K. (1990). W h e n o n c e is Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff,
not enough: H e lp f o r o h s e s s iv e - c o m p u ls iv e s . I. C., Lovell, K., & Ogrodniczuk, J. (2003).
Oakland, CA: New Harbinger. Comparative efficacy, speed, and adverse effects
Steketee, G. S., & White, K. (1990). W h e n o n c e is n o t of three PTSD treatments: Exposure therapy,
e n o u g h . Oakland, CA: New Harbinger Press. EMDR, and relaxation training. J o u r n a l o f
Stewart, W. F., Ricci, J. A., Chee, E., Hahn, S. R., & C o n s u lt in g a n d C lin ic a l P sy c h o lo g y , 71, 330-338.
Morganstein, D. (2003). Cost of lost productive Teachman, B. A., Marker, C. D., & Smith-Janik,
work time among US w'orkers with depression. S. (2008). Automatic associations and panic
J o u r n a l o f th e A m e r ic a n M e d ic a l A s s o c ia tio n , disorder: Trajectories of change over the course
2 8 9 , 3135-3144. of treatment. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d C lin ic a l
Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P, Smith, S., P sy c h o lo g y , 75(6), 988-1002.
Goldstein, R. B., Ruan, W. J., et al. (2007). The Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, M. J. G.,
epidemiology of DSM-IV specific phobia in the Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M.
USA: Results from the National Epidemiologie A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in
Survey on Alcohol and Related Conditions. major depression by mindfulness-based cognitive
P s y c h o lo g ic a l Medicine, 37, 1047-1059. therapy. J o u r n a l o f Com s u i ti n g a n d C lin ic a l
Storch, E. A., Geffken, G., Merlo, L., Mann, G., P s y c h o lo g y ’, 68, 615-623.
Duke, D., Munson, M., et al. (2007). Family- Terman, M., & Terman, J. S. (2006). Controlled trial
based cognitive-behavioral therapy for pediatric of naturalistic dawn simulation and negative
obsessive-compulsive disorder: Comparison of air ionization for seasonal affective disorder.
intensive and weekly approaches. J o u r n a l o f A m e r ic a n J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 763(12), 2126-
th e A m e r ic a n A c a d e m y o f C h il d a n d A d o le s c e n t 2133.
P s y c h ia tr y , 46, 469-478. Tinbergen, N. (1951). T h e stu d y > o f in s tin c t. Oxford:
Storch, E. A., Larson, M. J., Merlo, L. J., Keeley, M. Clarendon Press.
L., Jacob, M. L., Geffken, G. R., et al. (2008). Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Brigidi, B. D., &
Comorbidity' of pediatric obsessive-compulsive Foa, E. B. (2003). Intolerance of uncertainty
disorder and anxiety disorders: Impact on in obsessive- compulsive disorder. J o u r n a l o f
symptom severity and impainnent. J o u r n a l o f A n x ie t y D is o r d e r s , 77(2), 233-242.
P s y c h o p a th o lo g y and B e h a v io r a l A s s e s s m e n t, Tollefson, G. D., Tollefson, S. L., Pederson, M.,
30(2), 111-120. Luxenberg, M., & Dunsmore, G. (1991).
Storch, E. A., Merlo, L. J., Lehmkuhl, H., Geffken, G. Comorbid irritable bowel syndrome in patients
R., Jacob, M., Ricketts, E., etal. (2008). Cognitive- with generalized anxiety and major depression.
behavioral therapy for obsessive-compulsive dis A n n a ls o f C lin ic a l P s y c h ia tr y , 3(3), 215-222.
order: A non-randomized comparison of intensive Tsao, J. C. I., Lewin, M. R., & Craske, M. G. (1998).
and weekly approaches. J o u r n a l o f A n x ie t y The effects of cognitive-behavior therapy for
D is o r d e r s , 2 2 { J \ 1146-1158. panic disorder on comorbid conditions. J o u r n a l
o f A n x ie t y D is o r d e r s , 12, 357-371.
450 Bibliografie
Tsao, J. C. L, Mystkowski, J. L., Zucker, B. G., & van Minnen, A., & Foa, E. B. (2006). The effect of
Craske, M. G. (2002). Effects of cognitive- imaginai exposure length on outcome of treatment
behavioral therapy for panic disorder on comorbid for PTSD. J o u r n a l o f T r a u m a tic S tre ss, 19, 427-
conditions: Replication and extension. B e h a v io r 438.
T h era p y , 3 3 (4 ), 493-509. van Minnen, A., & Hagenaars, M. (2002). Fear activa-
Tsao, J. C. I., Mystkowski, J. L., Zucker, B. G., & Craske, tion and habituation patterns as early process
M. G. (2005). Impact of cognitive-behavioral predictors of response to prolonged exposure
therapy for panic disorder on comorbidity: A treatment in PTSD. J o u r n a l o f T r a u m a tic S tre ss,
controlled investigation. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d 1 5 (5 ), 359-367.
T h e r a p y 43(1), 959-970. van Oppen, R, & Arntz, A. (1994). Cognitive therapy
Tiikel, R., Polat, A., Ozdemir, O., Aksiit, D., & Tiirksoy, for obsessive-compulsive disorder. B e h a v io u r
N. (2002). Comorbid conditions in obsessive- R e s e a r c h a n d T h era p y , 32(1), 79-87.
compulsive disorder. C o m p r e h e n s iv e P s y c h i a t i y van Oppen, P., de Haan, E., van Balkom, A. J. L. M.,
4 3 (3 ), 204-209. Spinhoven, R, Hoogduin, K., & van Dyck, R.
Tumer, S. M., Beidel, D. C., Cooley, M. R., Woody, S. (1995). Cognitive therapy and exposure in v iv o in
R., & Messer, S. C. (1994). A multicomponent the treatment of obsessive-compulsive disorder.
behavioral treatment for social phobia: Social B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h e ra p y , 33(4), 379-390.
effectiveness training. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d Vogel, P. A., Stiles, T. C., & Gatestam, K. G. (2004).
T h e r a p y 32(4), 381-390. Adding cognitive therapy elements to exposure
Turner, S. M., Hersen, N., Bellack, A. S., et al. (1980). therapy for obsessive compulsive disorder: A
Behavioral and pharmacological treatment controlled study. B e h a v io u r a l a n d C o g n itiv e
of obsessive-compulsive disorder. J o u r n a l o f P s y c h o th e r a p y , 32(3), 275-290.
N e r v o u s a n d M e n ta l D is e a s e , 168, 651-657. Wade, W. A., Treat, T. A., & Stuart, G. L. (1998).
Uhde, T. W. (1994). The anxiety disorders: Phenom- Transporting an empirically supported treatment
enology and treatment of the core symptoms for panic disorder to a service clinic setting: A
and associated sleep disturbance. In M. Kryger, benchmarking strategy. J o u r n a l o f C o n s u ltin g
T. Roth, & W. Dement (Eds.), P r in c ip le s a n d a n d C lin ic a l P s y c h o l o g ’, 6 6 (2 ), 231-239.
p r a c t i c e o f s le e p m e d ic in e (pp. 871-898). Warren, R., & Thomas, J. C. (2001). Cognitive-behavior
Philadelphia: Saunders. therapy of obsessive-compulsive disorder in
Uliaszek, A. A., Hauner, K. K. Y., Zinbarg, R. E., private practice: An effectiveness study. J o u r n a l
Craske, M. G., Mineka, S., Griffith, J. W., et al. o f A n x i e t y D is o r d e r s , 1 5 (4 ), 277-285.
(2009). An examination of content overlap and Watson, J. B., & Rayner, R. (1920). Conditioned
disorder-specific predictions in the associations of emoţional reactions. J o u r n a l o f E x p e r im e n t a l
neuroticism with anxiety and depression. J o u r n a l P s y c h o lo g y , 3(1), 1-14.
o f R e s e a r c h in P e r s o n a lity , 4 3 (5 ), 785-794. Weathers, F. W., Litz, B. T., Herman, D. S., Huska, J.
Valleni-Basile, L., Garrison, C. Z., Jackson, K. L., A., & Keane, T. M. (1993). T h e P T S D C h e c k lis t
Waller, J. L., McKeown, R. E., Addy, C. L., et (P C I): R e lia b ility , v a lid ity , and d ia g n o s tic
al. (1994). Frequency of obsessive-compulsive Paper presented at the annual meeting of
u tility .
disorder in a community sample of young the International Society for Traumatic Stress
adolescents. J o u r n a l o f th e A m e r ic a n A c a d e m y o f Studies, San Antonio, TX.
C h i ld a n d A d o le s c e n t P s y c h ia tiy , 3 3 (6 ), 782-791. Wegner, D. M. (1989). W h ite b e a r s a n d o t h e r u n w a n te d
van Balkom, A. J. L. M., Bakker, A., Spinhoven, P, th o u g h ts : S u p p r e s s io n , o b s e s s io n , a n d th e
Blaauw, B. M. J. W., Smeenk, S., & Ruesink, B. p s y c h o lo g y o f m e n ta l c o n tro l. New York: Viking.
(1997). A meta-analysis of the treatment of panic Weissman, M. M. (1987). Advances in psychiatric epide-
disorder with or without agoraphobia: A compari- miology: Rates and risks for major depression.
son of psychopharmacological, cognitive- A m e r ic a n J o u r n a l o f P u b lic H e a lth , 77, 445-451.
behavioral, and combination treatments. J o u r n a l Weissman, M. M. (2000). Social functioning and the
o f N e r v o u s a n d M e n ta l D is e a s e , 7£5(8), 510-516. treatment of depression. J o u r n a l o f C lin ic a l
van Balkom, A. J. L. M., de Haan, E., van Oppen, P, P s y c h ia tiy , 61 (Suppl.), 33-38.
Spinhoven, R, Hoogduin, K. A. L., & van Dyck, Weissman, M. M., Blând, R. C., Canino, G. J.,
R. (1997). Cognitive and behavioral therapies Greenwald, S„ Hwu, H. G., Lee, C. K., et al.
alone versus in combination with fiuvoxamine in (1994). The cross naţional epidemiology of
the treatment of obsessive compulsive disorder. obsessive compulsive disorder: The Cross
J o u r n a l o f N e i'v o u s a n d M e n ta l D is e a s e , 7<36(8), National Collaborative Group. J o u r n a l o f C lin ic a l
492-499. P s y c h ia tiy , 55(3), 5-10.
van Grootheest, D. S., Cath, D. C., Beekman, A. T., Weissman, M. M., & Merikangas, K. R. (1986). The
& Boomsma, D. I. (2005). Twin studies on epidemiology of anxiety and panic disorders: An
obsessive-compulsive disorder: A review. T w in update. J o u r n a l o f C lin ic a l P s y c h i a t i y 47(Suppl.),
R e s e a r c h a n d H u m a n G e n e tic s , 8 (5 ), 450-458. 11-17.
Bibliografie 451
Wells, A. (1997). C o g n itiv e th e r a p y o f a n x i e t y d is o r d e r s : Williams, S. L. (1992). Perceived self-efficacy and

A p r a c tic e m a n u a l a n d c o n c e p tu a l g u id e . New phobic disability. In R. Schwarzer (Ed.), S e lf-
York: Wiley. e ffic a c y : T h o u g h t c o n tr o l o f a c t i o n (pp. 149-176).
Wells, A. (2003). Anxiety disorders, metacognition Washington, DC: Hemisphere.
and change. In R. L. Leahy (Ed.), R o a d b lo c k s in Williams, S. L., & Falbo, J. (1996). Cognitive and
c o g n itiv e b e h c rv io ra l th e r a p y (pp. 69-90). New performance-based treatments for panic attacks
York: Springer. in people with varying degrees of agoraphobic
Wells, A. (2004). A cognitive model: Metacognitions disability;. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d T h era p y ,
and pathological worry. In R. G. Heimberg, C. L. 3 4 (3 ), 253-264.
Turk, & D. S. Mennin (Eds.), G e n e r a liz e d a n x ie ty Willour, V. L., Shugart, Y. Y., Samuels, J., Grados, M.,
d is o r d e r : A d v a n c e s in r e s e a r c h a n d p r a c t i c e (pp. Cullen, B., Bienvenu, O. J., et al. (2004). Replica-
164-186). New York: Guilford Press. tion study supports evidence for linkage to 9p24
Wells, A. (2006). Cognitive therapy case formulation in obsessive-compulsive disorder. A m e r ic a n
in anxiety disorders. In N. Tarrier (Ed.), C a s e J o u r n a l o f H u m a n G e n e tic s , 75, 508-513.
f o r m u l a t i o n in c o g n itiv e b e h a v io r th e r a p y : T h e Wilson, R, (2009). D o n ’t p a n ic : T a k in g c o n tr o l o f
tr e a tm e n t o f c h a lle n g in g a r i d c o m p le x c a s e s (pp. a n x ie ty a tta c k s (3rd ed.). New York: Collins.
52-80). New York: Routledge/Taylor & Francis. Wittchen, H.-U., Zhao, S., Kessler, R. C., & Eaton,
Wells, A. (2008). Metacognitive therapy: Cognition W. W. (1994). DSM-III-R generalized anxiety
applied to regulating cognition. B e h a v io u r a l a n d disorder in the National Comorbidity Survey.
C o g n itiv e P s y c h o lh e r a p y , 3 6 (6 ), 651-658. A r c h iv e s o f G e n e r a l P s y c h ia tr y \ 5/(5), 355-364.
Wells, A. (2009). M e ta c o g n itiv e th e r a p y f o r a n x ie ty a n d Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B.,
d e p r e s s io n . New York: Guilford Press. & Telch, M. J. (2008). Psychological Approaches
Wells, A., & Butler, G. (1997). Generalized anxiety in the treatment of specific phobias: A meta-
disorder. In D. M. Clark & C. G. Fairbum (Eds.), analysis. C lin ic a l P s v c h o lo g y R ev iew , 28, 1021-
S c ie n c e a n d p r a c tic e o f c o g n itiv e b e h a v io u r 1037.
th e r a p y (pp. 155-178). New York: Oxford Wolpe, J. (1990). T h e p r a c t i c e o f b e h a v io r th e r a p y (4th
University Press. ed.). Elmsford, NY: Pergamon Press.
Whiteside, S. P, Port, J. D., & Abramowitz, J. S. (2004). World Health Organization. (2004). T h e W o rld H e a lth
A meta-analysis of funcţional neuroimaging R e p o r t 2 0 0 4 : C h a n g i n g h isto ry . Annex T able 3:
in obsessive-compulsive disorder. P s y c h ia tr y B u r d e n o f d is e a s e in D A L Y s b y c a u s e , se x , a n d
R e s e a r c h : N e u r o im a g in g , 1 3 2 ( 1), 69-79. m o r ta lity s tr a tu m in W H O re g io n s , e s tim a te s f o r
Whittal, M. L., Robichaud, M., Thordarson, D. S., & 2 0 0 2 . Geneva: Author.
McLean, P. D. (2008). Group and individual Wroe, A. L., & Salkovskis, P. M. (2000). Causing
treatment of obsessive-compulsive disorder harm and allowing harm: A study of beliefs in
using cognitive therapy and exposure plus obsessional problems. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d
response prevention: A 2-year follow-up of two T h era p y , 3#(12), 1141-1162.
randomized trials. J o u r n a l o f C o n s u ltin g a n d Yonkers, K. A., Bruce, S. E., Dyck, I. R., & Keller, M.
C lin ic a l P s v c h o lo g v , 7 6 (6 ), 1003-1014. B. (2003). Chronicity, relapse, and illness-course
Whittal, M. L., Thordarson, D. S., & McLean, P. D. of panic disorder, social phobia, and generalized
(2003). Treatment of obsessive-compulsive disor anxiety' disorder: Findings in men and women
der: Cognitive behavior therapy versus exposure from 8 years of follow-up. D e p r e s s io n a n d
and response prevention. B e h a v io u r R e s e a r c h a n d A n x ie ty , 1 7 (3 ), 173-179.
T h era p y , 46, 1559-1576. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. (2003).
Wild, J., Hackmann, A., & Clark, D. M. (2008). S c h e m a th e r a p y : A p r a c titi o n e r ’s g u id e . New
Rescripting early memories linked to negative York: Guilford Press.
images in social phobia: A pilot study. B e h a v io r Zaider, T. L, & Heimberg, R. G. (2003). Non-
T h era p y , 39, 47-56. pharmacologic treatments for social anxiety
Wilhelm, S., Buhlmann, U., Tolin, D. F., Meunier, S. A., disorder. A c t a P s y c h ia tr ic a S c a n d in a v ic a , 108,
Pearlson, G. D., Reese, H. E., et al. (2008). Aug- 72-84.
mentation of behavior therapy with D-cycloserine Zettle, R. (2007). A c t f o r d e p r e s s io n : A c lin ic ia n s’ g u id e
for obsessive-compulsive disorder. A m e r ic a n to u s in g a c c e p ta n c e a n d c o m m itm e n t th e r a p y
J o u r n a l o f P s y c h ia tr y , 1 6 5 (3 ), 335-341. in tr e a tin g d e p r e s s io n . Oakland, CA: New
Wilhelm, S., & Steketee, G. S. (2006). C o g n itiv e th e r a p y Harbinger.
f o r o b s e s s iv e c o m p u ls iv e d is o r d e r : A g u id e f o r
p r o fe s s io n a ls . Oakland, CA: New Harbinger.
s.
Williams, J. M. G, Watts, F. N., MacLeod, C, &
Mathews, A. (1997). C o g n itiv e p s v c h o lo g y a n d
e m o ţio n a l d is o r d e r s . Chichester, UK: Wiley.
INDEX
Abilităţi de comunicare asertivă, 21, 51/ deficit funcţional şi, 103

Abilităţi de comunicare, 31 depresie şi. 18
Abilităţi de coping factori genetici/ biologici, 1 0 0 - 1 0 1
autoinstruire şi, 405-406 fişe şi materiale informative despre, 140-154
exemplu de caz pentru, 134-135, 136/. 273, 275 model cognitiv-comportamental şi, 105, 107-111, 111/
fişe şi materiale informative despre, 151 plan de tratament pentru, 127, 129/. 130/-133/
sumaral tehnicilor cognitive şi, 425 prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii. 99-100
tulburare de panică şi agorafobie. 113-114. 124-125 prezentare generală, 147-149
tulburare de stres posttraumatic, 260. 263, 268/-271/ probleme întâmpinate în terapie şi, 125-127
Abilităţi de exprimare a mesajului, 380-381. Vezi şi Tehnici simptome şi, 98-99, 129/
de dezvoltare a abilităţilor de comunicare studii de eficienţă a tratamentelor pentru, 1 1 1 - 1 1 2
Abilităţi de receptare a mesajului. 380-381. Vezi şi Tehnici de Analiză a traseului de dezvoltare, 227/, 355/
dezvoltare a abilităţilor de comunicare Analiză a unui eveniment social, tehnică, 236
Abilităţi de rezolvare a problemelor Analiză a vieţii, 268/
depresie şi, 21, 85 Analiză descendentă, tehnică
exemplu de caz pentru. 58 depresie şi, 28t
intervenţii vizând, 41, 42/-43/ prezentare generală. 420
Abilităţi sociale tulburare de anxietate socială şi, 2 2 2
depresie şi, 21, 85 Anxietate. Vezi şi Tulburare de anxietate generalizată;
exemplu de caz pentru, 46-47 Tulburare obsesiv-compulsivă; Tulburare de panică;
intervenţii vizând, 43, 51/ Fobie specifică
tulburare de anxietate socială. 247 fobie specifică. 299
Abordări anti-ruminaţie, 30-31 prezentare generală. 102
Abordări interpersonale, depresie şi, 27. 29-30 tulburare de panică şi agorafobia, 126
Abordări social-comportamentale, 27, 29 Asigurare, 5-6. Vezi şi îngrijire instituţionalizată
Abuz de substanţe-depresie şi, 18 Aspect fizic, 9
fişe şi materiale informative despre, 72-73 Aspecte legate de confidenţialitate, 14
prezentare generală, 19/ Asumpţiidezadaptative
tulburare de panică şi agorafobie şi, 102 depresie şi, 23-24, 8 6
tulburare de stres posttraumatic, 248-249 exemple de răspunsuri la, 403-404
Abuz fizic, 206 exemplu de caz pentru, 128, 183-184
Abuz sexual fişe şi materiale informative despre, 412
depresie şi, 18 sumar al tehnicilor pentru, 423-424
tulburare de anxietate socială, 206 tulburare de anxietate generalizată. 160/, 168-169
tulburare de stres posttraumatic şi. 248-249 tulburare de anxietate socială, 2 1 2 /
Abuz, 18, 206 tulburare de panică şi agorafobie, 109, 111/, 119
Acceptare, 181 tulburare de stres posttraumatic, 254/
Accident vascular cerebral, tulburare obsesiv-compulsivă, 335/-336Z
depresie şi, 18 Asumpţii
Acordarea atenţiei, 381 depresie şi, 28t, 38, 39/, 39/-40/, 85-86
Activitate psihomotorie, 9 exemple de răspunsuri la, 403-404
Adresare de întrebări. 381 exemplu de caz pentru. 57-58, 58, 128, 137, 176. 182-
Afecţiune fizică 184,365
depresie şi, 19 fişe şi materiale informative despre. 412
prezentare generală, 18 intervenţii ţintite vizând, 51/-52/
tulburare de panică şi agorafobie, 104-105 prezentare generală. 396-397. 398t-399/
tulburare obsesiv-compulsivă. 330 sumar al tehnicilor pentru. 423-424
Afecţiuni musculare. 103 tulburare de anxietate generalizată şi. 160/, 168-169
Afecţiuni neurologice, 103 tulburare de anxietate socială, 2 1 2 /
Afirmaţii de tipul „trebuie”, distorsiune cognitivă, 411 tulburare de panică şi agorafobie, 109, 111/, 119-120
Afirmaţii despre sine, 40/ Aşteptări nerealiste, 126-127
Agorafobie Aşteptări nerealiste, 126-127
comorbiditate şi, 102 Atacuri de panică nocturne, 99. Vezi şi Tulburare de panică
454 In d ex
Atacuri de panică, 98 ierarhie africii şi, 123-124

Atitudine. 9 tehnică de inducere a panicii şi, 1 2 1 - 1 2 2
Autocontrol. 405-406. 425-426 tulburare de anxietate socială. 214. 224
Autocritică în depresie, 25. Irezi şi Depresie tulburare de panică şi agorafobie, 122-123
Autocritică Comportamente, 27
depresie şi, 35 Compulsii. Vezi şi Tulburare obsesiv-compulsivă
fobie specifică. 302-303 exemplu de caz pentru, 358. 359
intervenţii vizând, 44-45, 46, 461, 49/ fişe şi materiale informative despre. 373
sumar al tehnicilor cognitive pentru. 420 intervenţii comportamentale şi. 350-351
Autoculpabilizare, 336 prezentare generală, 327, 331, 347
Autodirecţionare. 405-407 Conceptualizare de caz, 407-408
Autoeficacitate, 42/ Conceptul de „a fi pregătit", 207
Autoevaluări, 214 Condiţionare clasică, 107-108
Autoinstruire, 405-406, 415, 426 Confidenţialitate, 14
Automonitorizare. 227/ Conflict conjugal
Autorecompensă. Vezi şi Intervenţii comportamentale depresie şi, 18, 29-30
depresie şi, 23t, 85 intervenţii ţintite vizând. 43-44
intervenţii vizând. 51/ tulburare de anxietate generalizată,!72
prezentare generală, 392, 418 tulburare de anxietate socială, 206
sumar al tehnicilor cognitive şi. 426 Conflict de cuplu, 29. Vezi şi Conflict conjugal
Axă hipotalamus-hipofiză-suprarenală, 205 Conflicte relaţionale. Vezi şi Conflict de cuplu
intervenţii vizând, 43-44
Biblioterapie tulburare de anxietate generalizată, 172
exemplu de caz pentru, 52, 55, 176, 359 tulburare de anxietate socială, 206
prezentare generală. 417 Consecinţe ale comportamentului, 23t
tulburare de panică şi agorafobie, 114-115 Conştiinţă de sine, 351
Boală Alzheimer, 18 Contracarare a suprageneralizării, 222
Boală HIV, depresie şi, 18 Control al respiraţiei, tehnică. 388, 418. Vezi şi Intervenţii
comportamentale
Catastrofare, distorsiune cognitivă Control al respiraţiei. Vezi şi Tehnici mindfulness
depresie şi. 8 6 exemplu de caz pentru. 133
exemple de contracarare a, 401, 402/ exerciţii de relaxare şi, 391
fişe şi materiale informative despre, 411 prezentare generală. 385-386. 418
prezentare generală, 22, 23-24 tehnică de control al respiraţiei şi. 387
sumaral tehnicilor cognitive, 422 tulburare de panică şi agorafobie, 113-114, 115
tulburare de anxietate socială, 21 lt Control, 108, 181
Certitudine, nevoia de, 174 Convingeri centrale
Chestionar de evaluare a fricii, 113 depresie şi, 24
Chestionar de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30), 164, exemplu de caz pentru, 176, 184
190-191 fişe şi materiale informative despre, 2 0 2
Chestionar de evaluare a tulburării de stres posttraumatic - tulburare de anxietate generalizată, 169. 170/
versiunea pentru civili (PCL-C), 258, Convingeri perfecţioniste. Vezi şi Convingeri dezadaptative
Chestionar Penn State de evaluare a îngrijorării (PSWQ) exemple de răspunsuri la, 403-404
164, 189 tulburare de anxietate generalizată, 174
Chestionar Young de scheme cognitive, 24 tulburare de panică şi agorafobie, 1 2 0
Circumstanţe atenuante, 27, 421 Convingeri, ruminaţie şi, 27
Citire a gândurilor, distorsiune cognitivă, 211/ Costuri şi beneficii prezentate de convingeri
Citire a gândurilor, distorsiune cognitivă depresie şi, 46/, 37-38, 39/, 39/-40/, 40/
depresie şi, 8 6 exemplu de caz pentru, 181
fişe şi materiale informative despre, 411 fişe şi materiale informative despre. 319, 322
prezentare generală, 22, 23 fobie specifică. 306/
Comorbiditate prezentare generală. 421, 424
depresie şi, 18 Criterii pentru „tratamentul adecvat", 7
exemplu de caz pentru, 49, 127, 272 Critică a bolii, raport al statusului mental şi, 9
fobie specifică, 289
tulburare de anxietate generalizată, 156 „Dar dacă?”, distorsiune cognitivă, 411
tulburare de anxietate socială, 205-206 „Declaraţia drepturilor”. 185. 425
tulburare de panică şi agorafobie. 102-103 Definire şi formulare a problemei, tehnică, 42/
tulburare de stres posttraumatic, 249, 259 Depresie
tulburare obsesiv-compulsivă, 329-331 activare comportamentală, 36-37
Comparaţii incorecte, 411 comorbiditate şi, 18
Comportamente de evadare, 320, 331-332 diagnosticai, 15-18, 19/
Comportamente de neutralizare, 336 evaluare şi, 30-35. 32/
Comportamente de siguranţă exemplu de caz pentru, 49, 50-59, 52/-55/
exemplu de caz pentru. 233, 234, 235f 236 factori genetici/biologici, 17
fişe şi materiale informative despre, 284. 323 familiarizare cu intervenţia şi, 35-36
fobie specifică, 246-247 finalizare a terapiei şi, 38
In d e x 455
fişe şi materiale informative despre, 60-97 prezentare generală. 22, 23-24, 23/
gradare a sarcinilor, 385 tulburare de anxietate generalizată şi, 159, 160/
intervenţie şi. 30-31, 48-49, 50-59. 5 Ir, 52t-55r tulburare de anxietate socială. 2 1 1 /, 2 1 2 /
intervenţii cognitive, 37-38, 39t-40t tulburare de panică şi agorafobie, 108-109, 111/
intervenţii comportamentale. 36-37 tulburare de stres postLraumatic, 254/, 264/
model cognitiv-comportamental şi, 20-29. 22/. 23/. 25/. Distragere a atenţiei, 381,417, 426. Vezi şi Intervenţii
28/ comportamentale
prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii, 17 Durata şedinţelor, 10. 11/340
prezentare generală, 15-18. 19/^ 84-87 Durată a intervenţiei-tulburare obsesiv-compulsivă, 340
recurenţe ale, 38 solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 13
scopuri ale intervenţiei şi, 36 rapoarte de intervenţie şi, 1 0 . 11/
studii de eficienţă a tratamentelor pentru, 29-30
tratament de întreţinere, 39. 41 Efecte secundare ale medicamentelor, 34
tulburare de anxietate socială şi, 206 Emoţii, convingeri despre, 184
tulburare de panică şi agorafobie. 1 0 2 Eşec, convingeri legate de. 184
tulburare de stres posttraumatic, 249 Etichetare, distorsiune cognitivă
tulburare obsesiv-compulsivă. 329 depresie şi, 8 6
Desconsiderare a aspectelor pozitive, distorsiune cognitivă exemple de contracarare a, 402
depresie şi, 8 6 fişe şi materiale informative despre, 411
fişe şi materiale informative despre, 411 prezentare generală. 22, 23-24
prezentare generală. 22, 23-24 tulburare de anxietate generalizată. 2 1 1 /
tulburare de anxietate socială, 2 1 1 / Evaluare a abilităţilor, 55
Descoperire dirijată, 119, 338, 347 Evaluare a opiniilor celorlalţi, tehnică. 221,420
Desensibilizare sistematică, tehnică, 255, 292 Evaluare cognitivă. 74-77. Vezi şi Evaluare
Desensibilizare si reprocesare prin mişcare oculară (EMDR). Evaluare comportamentală, 30, 74-77. Vezi şi Evaluare
254-256. 255 Evaluare iniţială, fişe şi materiale informative despre, 60-69
Desensibilizare. 166, 425 Evaluare interpersonală. 74-77. Vezi şi Evaluare
Deteriorări la nivel funcţional Evaluare-tehnici de dezvoltare a asertivităţii şi, 378
exemplu de caz pentru, 230, 272, 359 deficite în rezolvarea de probleme şi, 42/
tulburare de panică şi agorafobie şi, 103 depresie şi, 30-35, 31-33. 32/, 52/-55/, 60-82
Dezvoltare a unor afirmaţii încurajatoare către sine. tehnică. exemplu de caz pentru. 49. 127, 176, 271, 306. 309
40/ fişe şi materiale informative despre, 60-82. 141-146.
Diagnostic diferenţial. Vezi şi Diagnostic 188-195. 241-245, 277-280, 313-316, 367-373, 409
depresie şi, 15-18, 19/ fobie specifică, 294/. 294-295. 307/-308/
fobie specifică, 289, 290/291/ 295 intervenţii cognitive şi. 409
tulburare de anxietate generalizată, 156 riscul de suicid şi, 33
tulburare de anxietate socială, 207 training pentru dezvoltarea abilităţilor sociale şi, 392-393
tulburare de panică şi agorafobie, 103-105, 106/-107/ tulburare de anxietate generalizată, 163-173, 164/. 170/,
tulburare de stres posttraumatic, 248, 251/ 177/-180/
tulburare obsesiv-compulsivă, 331, 333/ tulburare de anxietate socială, 219/. 218-220. 228/-230/
Diagnostic tulburare dc panică şi agorafobie, 111-125. 113/,
aprobare pentru tratament din partea companiilor de 130/-133/, 141-146
asigurări şi. 7 tulburare de stres posttraumatic, 257-265, 258/. 264/,
depresie şi, 15-18, 19f 268/-271/, 277-280
fobie specifică. 287-289, 290/291/ tulburare obsesiv-compulsivă. 335/-356Z, 342-345, 342-
rapoarte de intervenţie şi, 7, 11/ 352, 343/, 356/-358Z, 367-373
solicitare unor şedinţe suplimentare şi, 12 Evaluări cognitive, 159
studiu de caz, 127-128, 232 Evaluări, 336-337
tulburare de anxietate generalizată, 155-156, 157/158/ Evenimente de viaţă negative, 50/
tulburare de anxietate socială, 204-207 Evenimente negative de viaţă, 51/
tulburare de panică şi agorafobie, 98-99. 103-105, Evenimente stresante de viaţă, 113-114, 124-125, 136, 138
106/107/ Evitare pasivă, 332
tulburare de stres posttraumatic. 248-250. 251/ Evitare
tulburare obsesiv-compulsivă, 327-331, 333/ depresie şi, 40/. 85
Dialog socratic. 117, 373 exemplu de caz pentru, 138, 235/ 359
Diferenţiere a comportamentelor de persoane, tehnică, 39/ fobie specifică, 299-300
Diferenţiere a gândurilor şi sentimentelor de realitate, rum inare şi, 26
tehnică, 28/ tulburare de anxietate generalizată, 166
Dispoziţie afectivă. 9. 26 tulburare de anxietate socială, 246
Dispoziţie afectivă, raport al statusului mental şi, 9 tulburare obsesiv-compulsivă, 331
Distorsiuni cognitive. Vezi şi Gânduri automate; Gândire Evoluţie pe parcursul vieţii
distorsionată; Gândire negativă depresie şi, 17
depresie şi, 85 fobie specifică, 287-288
exemple de contracarare a, 401-402, 402/ tulburare de anxietate generalizată, 155
fişe şi materiale informative despre. 414 tulburare de anxietate socială, 205
identificare şi contracarare, 397, 400 tulburare de panică şi agorafobie, 99-100
niveluri ale. 396-397. 398/-399Z tulburare de stres posttraumatic, 248-249
456 In d e x
tulburare obsesiv-compulsivă, 328 depresie şi, 22. 23-24, 23/, 28/

Examinare a dovezilor, tehnică Factori comportamentali
exemplu de caz pentru, 232 fobie specifică şi, 291
depresie şi, 28t, 38. 39/, 40/ tulburare de anxietate generalizată, 159
prezentare generală. 420-421 tulburare de anxietate socială, 207, 209
Exerciţii de expunere autodirecţionată, 301. Vezi şi Tehnici tulburare de panică şi agorafobie, 107-108
de expunere tulburare de stres posttraumatic. 250, 252
Experienţe din copilărie, Factori culturali, 100, 328-329
depresie şi, 17 Factori de mediu, 108
fişe şi materiale informative despre, 409 Factori de menţinere, 110-111
intervenţii cognitive şi, 409 Factori de natură fizică, 18
tulburare de anxietate socială. 205-206 Factori declanşatori
Experimente comportamentale. Vezi şi Inlervenţii depresie şi, 23/
comportamentale fişe şi materiale informative despre, 280
exemplu de caz pentru. 236, 360 tehnici de expunere şi, 261-262
prezentare generală, 420-421 tulburare de stres posttraumatic, 261-262
tulburare de anxietate socială şi. 214-215. 2 2 2 Factori genetici
tulburare obsesiv-compulsivă. 347 depresie şi, 18
Exprimare a empatiei, 381 fobie specifică, 288-289
Expunere cu prevenirea răspunsului. Vezi şi Tehnici de tulburare de anxietate generalizată, 156
expunere tulburare de anxietate socială. 205-206, 246
prezentare generală. 332-334 tulburare de panică şi agorafobie, 1 0 0 - 1 0 2
probleme întâmpinate în terapie şi. 353-354 tulburare de stres posttraumatic şi, 249
tulburare obsesiv-compulsivă, 338-341. 342-348, 350- tulburare obsesiv-compulsivă, 329
352 Factori metacognitivi, 161. 176,
Expunere gradată, 297. Vezi şi tehnici de expunere Factori precipitând, 110
Expunere implozivă (flooding) la gândurileanxiogene, 181 Factori predispozanţi, 110
Expunere in vivo. Vezi şi Tehnici de expunere Factori psihologici, 108
aplicare a. 382-383 Familiarizare (cu intervenţia)
exemplu de caz pentru, 134, 233, 234, 275-276, 310, 365 cu intervenţia, 35-36
fişe şi materiale informative despre. 395 depresie şi, 17-18, 35-36
fobie specifică, 292-293, 293, 297-298 exemplu de caz pentru, 52, 56, 130, 231. 272, 306, 359
prezentare generală. 382-383. 417 fobie specifică, 294/, 296-297, 296/, 307/-308/
tulburare de stres posttraumatic, 262,268/ sumar al tehnicilor pentru. 419
tulburare obsesiv-compulsivă, 349-350. 355/ tulburare de anxietate generalizată, 165, 177/
Expunere interoceptivă, 122, 292-293 tulburare de anxietate socială, 219/, 220, 221/. 228/-230/
Expunere în imaginar. Vezi şi Tehnici de expunere tulburare de panică şi agorafobie, 113-114. 114-115,
aplicare a, 383-384 130/-133/
exemplu de caz pentru, 136, 274. 310, 363-364, 365 tulburare de stres posttraumatic, 260, 268/-271/
fişe şi materiale informative despre. 394 tulburare obsesiv-compulsivă, 343/, 345. 356/-358/
fobie specifică. 292 Fantezia de groază. 222-223. 234, 422
prezentare generală. 382, 417 Feedback. 128, 223, 234
tulburare de stres posttraumatic, 256-257, 261, 268/ Filtru negativ, distorsiune cognitivă, 211/, 411
tulburare obsesiv-compulsivă, 349-350. 355/ Finalizare a intervenţiei, 239, 275, 311. Vezi şi Perioadă de
Expunere prelungită. 255 reducere a frecvenţelor şedinţelor în cadrul tratamentului
Fişe de autoevaluare. Vezi şi Evaluare
Factori biologici depresie şi, 32-33
depresie şi, 17 fobie specifică, 295
fişe şi materiale informative despre, 410 tulburare de anxietate generalizată, 164
fobie specifică, 288-289 tulburare de panică şi agorafobie. 113-114
intervenţii cognitive şi. 410 Fobie de spaţii deschise, 299. Vezi şi Fobie specifică
tulburare de anxietategeneralizată, 156 Fobie socială. Vezi Tulburare de anxietate socială
tulburare de anxietate socială. 205-206, 246 Fobie specifică
tulburare de panică şi agorafobie, 1 0 0 - 1 0 2 , 108 comorbiditate şi, 289
tulburare de stres posttraumatic şi, 249 evaluare şi, 294-295
tulburare obsesiv-compulsivă, 329 exemplu de caz pentru. 306, 309-311
Factori cognitivi. Vezi şi Evaluare; Distorsiuni cognitive: factori genetici/ biologici, 288-289
Scheme cognitive fişe şi materiale informative despre, 311-326
exemplu de caz pentru, 176, 180 model cognitiv-comportamental şi, 390-391
fişe şi materiale informative despre, 409-415 prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii, 287-288
tulburare de anxietate generalizată, 156-162, 160/ prezentare generală, 287-289, 290/-291/ 317-318
tulburare obsesiv-compulsivă, 334-337, 335/-336Z probleme întâmpinate în terapie şi. 301-305
prezentare generală, 396 simptome şi. 287
tulburare de panică şi agorafobie, 1 1 0 , 1 1 1 / studii ale rezultatelor tratamentului pentru, 291-294
tulburare de stres posttraumatic, 252-255. 254/ tratament şi. 294-301. 294/. 296/. 305, 305/, 306/.
tulburare de anxietate socială, 209-210 307/-308/
fobie specifică şi, 291 tulburare de panică şi agorafobie şi, 288
In d ex 457
Fobii legate de sânge, injecţii şi răni. 298. Vezi şi Fobie exemplu de caz pentru, 56
specifică prezentare generală, 385, 417
Focalizare asupra judecăţilor de valoare, 411 Greşeli, teamă de. 46, 47/
Focalizare asupra mediului extern. 223 Grup, terapie de. 341
Focalizare asupra propriei persoane. 23/, 28, 214 Grupuri de suport. 268/
Folosire şi control al emoţiilor, tehnică, 42/
Frecvenţă a intervenţiilor Habituare
rapoarte de intervenţie şi, 1 0 , 11/ exemplu de caz pentru, 233
solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 13 tehnici de expunere şi, 382-383
tulburare obsesiv-compulsivă, 340 tulburare de stres posttraumatic, 266
Frica, 101-102. Vezi şi Tulburare de panică Fîărţuire, tulburare de anxietate socială 206
Frică de pericol natural, 396/. Vezi şi Fobie specifică Hipersomnia, intervenţii ţintite vizând. 41. 43
Funcţionare a creierului, 329. Vezi şi Factori biologici Hiperventilaţie. 115, 121-122
Gândire dihotomică, distorsiune cognitivă. 411 Identificare şi disputare a asumpţiilor subiacente, tehnică. 28/
Gândire distorsionată. Vezi şi Distorsiuni cognitive. Gândire Identificare şi disputare a schemelor cognitive negative,
negativă tehnică. 28/
depresie şi, 28/ Ierarhie a fricii
exemplu de caz pentru, 232, 361 exemplu de caz pentru, 134, 309-310. 311
fişe şi materiale informative despre, 411. 414 fişe şi materiale informative despre, 152, 321
prezentare generală, 22, 24-25. 25/ fobie specifică 297, 302
sumar al tehnicilor, 419-426 tulburare de anxietate socială, 211,213
tulburare de anxietate generalizată, 160/ tulburare de panică şi agorafobie, 113-114. 114-115, 123-
tulburare de anxietate socială, 2 1 1 /, 2 1 2 / 124
tulburare de panică şi agorafobie, 1 1 1 / Ierarhiile expunerii. 361, 383
tulburare de stres posttraumatic, 254t. 262-263. 264/ Implementare şi verificare a soluţiei, tehnică, 42/
tulburare obsesiv-compulsivă, 335t-336/ Implicare a familiei în intervenţie, 341. 351
Gândire egocentrică, 27 Inactivitate, intervenţii vizând, 49/
Gândire negativă. Vezi şi Gânduri automate Incapacitate de a combate. 411
depresie şi, 25 Incertitudine, acceptare
exemplu de caz pentru. 57, 128, 236 exemplu de caz pentru. 59. 181
fişe şi materiale informative despre, 96-97. 284 fişe şi materiale informative despre, 192-193
intervenţii vizând, 52/-53/ fobie specifică, 303
probleme de somn şi, 96-97 tulburare de anxietate generalizată şi, 161-162, 168
tulburare de anxietate socială, 246 Inducere a panicii, tehnică 1 2 1 , 134, 135
tulburare de panică şi agorafobie, 109-110, 111/ Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Vezi şi
Gânduri automate distorsionate. Vezi Gânduri automate Tratament medicamentos
Gânduri automate. Vezi şi Distorsiuni cognitive tulburare de anxietate socială, 2 2 0 - 2 2 1
depresie şi, 28t, 8 6 tulburare de stres posttraumatic, 259-260
exemple de contracarare a, 400-403, 402f tulburare obsesiv-compulsivă, 341
exemplu de caz pentru. 56, 57-58, 128, 134, 136.181, Insomnie
182, 231, 232, 233t, 234, 272. 309, 360-361 exemplu de caz pentru, 57
fişe şi materiale informative despre, 94, 150, 411, 414 fişe şi materiale informative despre, 95-97
fobie specifică. 300 intervenţii vizând, 41, 43, 51/
intervenţii vizând, 51/ Instrumente clinice pentru evaluare. Vezi şi Evaluare
prezentare generală, 22, 23-25, 25/, 396-397, 398/-399/ depresie şi, 32-34
sumar al tehnicilor pentru. 419-423 fobie specifică 294-295
tulburare de anxietate generalizată şi, 160/, 168-169, 173 tulburare de anxietate socială, 218-220
tulburare de anxietate socială, 2 1 1 /, 2 1 2 / tulburare de panică şi agorafobie, 113-114
tulburare de panică şi agorafobie, 116-119 tulburare de stres posttraumatic, 258-259
tulburare de stres posttraumatic, 254/ tulburare obsesiv-compulsivă, 342-345
tulburare obsesiv-compulsivă, 335/-336/, 346-347 Intervenţie de urmărire a gradului de plăcere, 56
Gânduri intruzive, 334, 347 Intervenţii cognitive; Vezi şi Terapie cognitiv-
Gânduri comportamentală (TCC); Tehnici de intervenţie
conţinut, 9 conceptualizare de caz şi, 407-408
exemplu de caz pentru, 57 depresie şi, 37-38, 39/-40/, 52/. 53/, 54/
prezentare generală, 10 exemplu de caz pentru. 232, 364-365
ruminare şi, 27 fişe şi materiale informative despre, 409-415
sumar al tehnicilor cognitive, fobie specifică 294/, 300-301,307/-308/
tulburare de anxietate generalizată, 196 prezentare generală, 396, 408
Gen, 100-101, 205-206 sumar al tehnicilor pentru. 419-426
Generalizare a efectelor tratamentului, 301 tulburare de anxietate generalizată 177/-180/
Generare de alternative. 42/ tulburare de anxietate socială. 228/-230/
Ghid de interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV tulburare de panică şi agorafobie, 113-114, 116-117
(ADIS), 113-114 tulburare obsesiv-compulsivă, 337, 343/, 346-347,
Gradare a sarcinilor. Vezi şi Intervenţii cognitive 356/-358Z
depresie şi, 23/, 30, 33
458 In d e x
Intervenţii comportamentale. Vezi şi Programare a Judecată, rapoit privind statusul mental şi, 9
activităţilor; Tehnici de dezvoltare a asertivităţii;
Model al activării comportamentale: Experimente Limitări, acceptare a, 59, 420
comportamentale; Control al respiraţiei; Tehnici de Lipsă a plăcerii. 49/
dezvoltare a abilităţilor de comunicare; Distragere a Lipsă de speranţă
atenţiei; Tehnici de expunere: Gradare a sarcinilor; depresie şi, 25-26, 30-31, 35, 55
Tehnici de intervenţie; Tehnici mindfulness; Modelare; gradare a sarcinilor şi. 385
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de intervenţii vizând, 44-45, 51/-52/
probleme; Relaxare prin respiraţie: Planificare a ruminare şi, 26
recompenselor; Tehnici de dezvoltare a abilităţilor; Luare a deciziilor, 42t, 47t
auto-recompensa, 23/, 51/, 85, 392 Manual de diagnostic si statistică a tulburărilor mentale
depresie şi, 52/, 53/, 54/ (DSM-IV-TR), 7. 99
fişe şi materiale informative despre, 394-395 Meditaţie, mindfulness, 388. Vezi şi Tehnici de minfulness;
fobie specifică, 294/, 297-300. 307/-308/ Tehnici de relaxare
prezentare generală, 378 Memorie accesibilă situaţional (SAM), 253. Vezi şi Memorie
sumar al tehnicilor pentru, 417-418 Memorie accesibilă verbal (VAM), 253. Vezi şi Memorie
tulburare de anxietate generalizată. 177/-180/ Memorie
tulburare de anxietate socială, 228/-230/ depresie şi, 40/
tulburare de panică şi agorafobie, 113-114. 121-125. evaluare şi, 259
130/-133/ exemplu de caz pentru, 274
tulburare obsesiv-compulsivă. 332-333. 338. 343/. 348- raport privind statusul mental şi, 9
352, 356/-358Z sumar al tehnicilor cognitive, 424
vizualizare, 393 tulburare de stres posttraumatic, 252-253, 259
Intervenţii interpersonale, 172 Mental HealthParityandAddictionEquity Act, 5
Intervenţii psiho-sociale. 162-163 Menţinere a sănătăţii, 41
Interviu Clinic Structurat pentru DSM-IV-TR, 113 Model al activării comportamentale. Vezi şi Programare a
Intoleranţă la anxietate, 125-126 activităţilor; Intervenţii comportamentale; Planificare a
Inventar de anxietate Beck (BAI), 32. 113, 164 recompenselor
Inventar de depresie Beck-II (BDI-II), 32 depresie şi, 20, 21. 22/, 23/, 30-31, 36-37
Inventar de evaluare a mobilităţii pentru agorafobie, 113 prezentare generală, 379-380. 417
Inventar Maudsley pentru tulburarea obsesiv-compulsivă Model al deficitului de abilităţi, 209
(MOCI), 344, 367-368 Model al neajutorării învăţate, 25
Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive Model al recompensei interpersonale, 27, 28-29
(QIDS-SR), 32 Model cognitiv, 55
Ipohondrie, 102. 330 Model cognitiv-comportamental
Istoric al simptomelor anterioare. 231, 271 depresie şi. 20-21, 22/, 23/. 25/, 28/, 29-30
Istoric de dezvoltare, 162, 273 exemplu de caz pentru, 130, 360
Istoric familial, 231, 359 fobie specifică. 289-291
Izolare socială, 50/ tulburare de anxietate socială, 207-211, 2081-209/ 211/,
212 /
îngrijire instituţionalizată tulburare de panică si agorafobie, 105, 107-111, 111-112,
aprobare pentru intervenţii şi, 7 111/, 140
prelungire a tratamentului, 14 tulburare de stres posttraumatic, 250-255, 254/
aprobare a convorbirilor telefonice. 13 tulburare obsesiv-compulsivă, 331-338. 335/-336Z
abordare bazată pe pachete de intervenţie şi, 2-3 Model metacognitiv al ruminării şi depresiei, 26
context al unui sistem de sănătate aflat în schimbare şi, Modelare. Vezi şi Intervenţii comportamentale
5-6 prezentare generală, 386, 417
solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 1 0 , 13-14 tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale şi. 393
rapoarte de intervenţie, 7-10 tehnici de dezvoltare a asertivităţii şi. 378
îngrijorare neproductivă, 161. Vezi şi îngrijorare Modele ale condiţionării, 207
îngrijorare productivă, 167. Vezi şi îngrijorare Modele bazate pe atribuire, 26, 30-31
îngrijorare Modele comportamentale, 36-37. 109-110
exemplu de caz pentru, 181, 182-183 Modele evoluţioniste, 102, 290-291
fişe şi materiale informative despre, 199, 200. 203 Modelul bifactorial 331.348
prezentare generală, 196-198, 422 Modificare a gândurilor automate
probleme întâmpinate în terapie şi, 173-175 intervenţie, 117-119
tehnici mindfulness şi. 385 Monitorizare a gândurilor, 346-347
tulburare de anxietate generalizată şi, 161. 167-171. Monitorizare, 379
170/, 171/ Motivaţie
întărire pozitivă. 27 exemplu de caz pentru, 308. 360
învinovăţire a altora, distorsiune cognitivă, 441 intervenţii vizând, 46, 47/
tulburare obsesiv-compulsivă. 343/, 345
Joc de rol-tehnici de dezvoltare a asertivităţii şi, 379
prezentare generală, 425-426 Neajutorare, 25, 85
tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale şi, 393 Necesitate din punct de vedere medical, criterii, 7
tehnici de expunere şi, 236 Nehotărâre, 46, 48/. 49/. Vezi şi Luare a deciziilor
T n d ex 459
Neuroticism, 108 depresie şi, 23/, 30, 36-37

Nevoie de certitudine, 303. Vezi şi Incertitudine, acceptare intervenţii vizând, 51/
Niveluri de educaţie, 206 prezentare generală, 417
Noncomplianţă tulburare de stres posttraumatic. 268/
intervenţii ţintite vizând. 45 Plăcere, lipsă de, 49/
tulburare de panică şi agorafobie, 126 Plăcere, prezicerea nivelului de, 30, 91-93
tulburare obsesiv-compulsivă, 353-354 Practică asistată, tehnică. 43
Notiţe de terapie, 14, Preconizare a nivelului de plăcere, tehnică, 30, 91-93
Predicţia viitorului, distorsiune cognitivă
Observare a comportamentului celorlalţi, tehnică. 221 depresie şi, 85
Observare atentă, 182 exemple de contracarare a, 402
Obsesii. Vezi şi Tulburare obsesiv-compulsivă fişe şi materiale informative despre, 441
exemplu de caz pentru. 359. 360, 362/ prezentare generală, 22. 23-24
fişe şi materiale informative despre, 373, 376 tulburare de anxietate socială, 2 1 1 /
prezentare generală, 327-328 Prelungire a tratamentului, 13, 366
Obstacole în rezolvarea eficientă a problemelor, tehnică, 42t Prelungire a tratamentului, 14, 239
,.Opreşte-te şi gândeşte-tel”, tehnică. 42t Prevalenţă
Orientare, 9 depresie şi, 17
Orientarea spre regrete,411 fobie specifică, 287-288
tulburare de anxietate generalizată, 155
Pachet de intervenţie, abordare. 2-3 tulburare de anxietate socială, 205
Parafrazare, 381 tulburare de panică şi agorafobie, 99-100
Parenting tulburare de stres posttraumatic. 248-249
depresie şi, 17-18 tulburare obsesiv-compulsivă, 328-329
tulburare de anxietate socială. 205-206 Prevenire a răspunsului
tulburare de panică şi agorafobie, 108 exemplu de caz pentru, 361. 365. 366
Pasivitate, depresie şi. 26, 85 noncomplianţă la, 354-355
Pedeapsă, depresie şi. 84 tulburare obsesiv-compulsivă. 343t, 350-351
Percepţia propriei persoane din perspectiva celorlalţi, Prevenire a recăderii
tehnică, 40/ intervenţii vizând. 51/
Percepţie a problemelor drept provocări, tehnică, 42/ terapie cognitivă bazată pe mindfulness (MCBT) şi, 26
Percepţie, 9 tulburare obsesiv-compulsivă, 352, 358/
Perioadă de reducere a frecvenţei şedinţelor în cadrul Probleme de somn
tratamentului exemplu de caz pentru. 57
depresie şi, 38 fişe şi materiale informative despre, 95
exemplu de caz pentru, 58, 139, 185-186, 239. 311 intervenţii vizând, 41, 43. 51/
fobie specifică, 294t. 301 Probleme întâmpinate în terapie si. 41-48. 42/-43/, 46/. 47/,
tulburare de anxietate generalizată, 172-173 48/, 49/-50/
tulburare de anxietate socială, 219/, 225 Probleme prezentate
tulburare de panică şi agorafobie. 112-113, 125 exemplu de caz pentru, 227, 271, 306. 354
tulburare de stres posttraumatic, 265. 268/-271/ rapoarte de intervenţie şi, 7-8, 11/
tulburare obsesiv-compulsivă, 343/, 352 solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 12, 13
Persoane vârstnice, depresie şi, 18 Procesare a informaţiei, 220, 221/, 223
Personalitate. 196-197 Procesare post-eveniment, 223. 236
Personalizare, distorsiune cognitivă Procesare pre-eveniment, 223, 236
exemple de contracarare a, 401 Procese emoţionale
fişe şi materiale informative despre. 411 abilităţi de reglare emoţională, 260
prezentare generală, 22, 23-24 îngrijorare şi, 171
tulburare de anxietate socială, 2 1 1 / judecată emoţională, 411
Pierdere, depresie şi, 85 reprimare a emoţiilor, 1
Plan de tratament sumar al tehnicilor cognitive, 419-426
depresie şi, 48-49, 50-59, 51/, 52/-55Z tulburare de anxietate generalizată, 162
exemplu de caz pentru, 49, 50-59, 52/-55/ tulburare de stres posttraumatic, 267/, 268/
fişe şi materiale informative despre, 4019 Procese interpersonale, 103, 162
fobie specifică, 294-295, 294/ Procese intrapsihice, 124-125
intervenţii cognitive şi, 409 Programare a activităţilor. Vezi şi Intervenţii
tulburare de anxietate generalizată, 75, 176/. 177/-180/ comportamentale
tulburare de anxietate socială, 218-219. 219/, 226, 227/, depresie şi, 23/, 30, 31, 36-37
228/-230/ exemplu de caz pentru, 56, 273
tulburare de panică si agorafobie, 112-113. 113/, 127, fişe şi materiale informative despre, 88-90
129/. 130/-133/ prezentare generală, 378-379, 417
tulburare de stres posttraumatic, 257-258. 258/. 267-271. tulburare de stres posttraumatic, 268
268/, 268/-271/ Progres înregistrat în terapie. 12. 58, 311
tulburare obsesiv-compulsivă. 342-343. 343/, 354. Protocoale de intervenţie cognitiv-comportamentală, 1
355/-358Z Psihocducaţie, 309. 420
Planificare a recompenselor. Vezi şi Intervenţii Punct-contrapunct, tehnică. 237, 238/
comportamentale
■
460 In d ex
Rapoarte de intervenţie Ruminare

exemplu de, 11 f amânare a, 24
tulburare obsesiv-compulsivă, 354, 355? depresie şi, 23?. 25-27, 30-31
tulburare de panică şi agorafobie, 127 exemplu de caz pentru, 56
tulburare de stres posttraumatic, 267, 267? intervenţii vizând. 47. 48?, 51?
tulburare de anxietate socială, 226 tehnici mindfulness şi, 385-386
fobie specifică, 305, 305?. 306?
sisteme de îngrijire instituţionalizată şi, 7-10 Scală Yale-Brown de evaluare a tulburării obsesiv-
Răspuns raţional compulsive (Y-BOCS), 344
exemplu de caz pentru, 232, 233?. 234-235. 238t, 309 Scheme cognitive disfuncţionale
fişe şi materiale informative despre, 325 depresie şi. 24. 26. 28?, 38. 39?, 40?
prezentare generală. 423 exemple de contracarare a, 403-404
Răspunsuri realiste. 284 exemplu de caz pentru. 58
Reacţia „luptă-sau-fugi”, 102, 107 sumar al tehnicilor, 424-425
Reacţie de leşin, 329 tulburare de anxietate generalizată. 160?
Recompense, 85, 379 tulburare de anxietate socială, 2 1 2 ?
Recunoaştere a problemelor, tehnică, 42? tulburare de panică şi agorafobie. 120
Recurenţă a depresiei, 38. Vezi şi Depresie tulburare de stres posttraumatic, 272?
Reevaluare a sinelui, terapie pentru tulburare de anxietate tulburare obsesiv-compulsivă. 335?-336?
socială, 215 Scheme cognitive referitoare la sine. 58. Vezi şi Scheme
Reexaminare a convingerilor, tehnică. 39? cognitive
Reformulare a scenariilor în imaginar, 238 Scheme cognitive
Reguli, dezadaptative depresie şi, 24, 26. 38. 39?-40?, 40?
fişe şi materiale informative despre, 326 exemple de contracarare a, 404-405
prezentare generală. 423 exemplu de caz pentru. 58. 138, 237, 239, 364-365
tulburare de anxietate socială. 2 2 0 , 2 2 1 ? intervenţii vizând, 51?
tulburare de stres posttraumatic, 254? prezentare generală. 396-397. 398t-399t
Reinterpretare a pierderilor, 58 sumar al tehnicilor pentru. 424
Relaxare axată pe 12 grupe de muşchi. 388-389. Vezi şi tulburare de anxietate generalizată, 160?
Exerciţii de relaxare tulburare de anxietate socială, 2 1 2 ?
Relaxare axată pe 4 grupe de muşchi. 390. Vezi şi Tehnici de tulburare de panică şi agorafobie. 109-110, 111?, 120-121
relaxare tulburare de stres posttraumatic, 252-253, 254?
Relaxare axată pe 8 grupe de muşchi, 390. Vezi şi Tehnici de tulburare obsesiv-compulsivă, 335?-336?
relaxare Scopuri
Relaxare doar prin detensionare, 390. Vezi şi Tehnici de depresie şi, 23?. 30, 36. 511
relaxare exemplu de caz pentru, 55, 272
Relaxare indusă de amorsă, 391. Vezi şi Exerciţii de relaxare fobie specifică, 306?
Relaxare musculară progresivă, 292, 388-391, 418. Vezi şi rapoarte de intervenţie şi, 1 0 , 11/
Tehnici de relaxare solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 11
Relaxare prin respiraţie. Vezi şi Exerciţii de relaxare, 391 sumar al tehnicilor cognitive şi, 425
Repertoriu de recompense, 56 tehnici de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de
Repetiţie cognitivă, 387 probleme şi, 387
Replicare a studiului naţional privind comorbiditatea tulburare de anxietate generalizată, 177?
(National Comorbidity Survey Replicatiori), 205 tulburare de anxietate socială, 227?
Reprimarea gândurilor, 1 tulburare de panică şi agorafobie, 129?
Rescriere a unui scenariu de viaţă, tehnică, 40? tulburare de stres posttraumatic, 268?
Rescriere în imaginar, tehnică, 214-215 tulburare obsesiv-compulsivă. 355?
Responsabilitate, 336, 337 Scriere a unor scrisori adresate celor care au stat la baza
Restructurare a schemelor cognitive. 237-238 schemelor cognitive, tehnică, 40?, 425
Restructurare cognitivă Sentimente de lipsă de valoare, 51?
exemplu de caz pentru, 58, 233, 236. 237, 273, 361, 365. Separare, 206
366 Simptome afective. Vezi şi Simptome, 51?
fobie specifică. 292. 300, 306? Simptome cognitive, 51?, 355?. Vezi şi Simptome
tulburare de anxietate socială, 213, 214. 214-217. 219?, Simptome disociative, 260
220-223, 227? Simptome vegetative, 51?. Vezi şi Simptome
tulburare de stres posttraumatic, 254-256, 255. 262. 263, Simptome
268?, 268?-271? exemplu de caz pentru. 49. 127-128. 228. 324, 272
tulburare obsesiv-compulsivă. 342-352, 343?, 354, 355? teama de, 299
Restructurare în imaginar, tehnică fişe şi materiale informative despre, 69-71
depresie şi, 39? tulburare de anxietate generalizată,!55, 176?
exemplu de caz pentru, 238 intervenţii vizând, 48, 49?-50?, 51?
prezentare generală, 425 sisteme de îngrijire instituţionalizată şi, 6
Revizuire a schemei cognitive, tehnică. 40? tulburare obsesiv-compulsivă. 327-328. 355?
Rezolvare rapidă a problemelor, tehnică, 43? tulburare de panică şi agorafobie, 98-99, 129?
Ritualuri mascate, 344. Vezi şi Tulburare obsesiv-compulsivă tehnică de inducere a panicii şi, 1 2 1 - 1 2 2
Ritualuri mentale. 350. Vezi şi Tulburare obsesiv-compulsivă tulburare de stres posttraumatic, 248
Ritualuri. fez/Compulsii tulburare de anxietate socială, 204. 227?
In d e x
461
fobie specifică, 287. 305/ Tehnici de dezvoltare a abilităţilor. Vezi şi Tehnici de

solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 1 0 . 12 dezvoltare a asertivităţii; Intervenţii comportamentale'
depresie şi, 17, 51/ Modelare; Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale
rapoarte de intervenţie şi, 7-10, 11/ exemplu de caz pentru, 273
Sincopă vasovagală, 329 fobie specifică, 306t
Spitalizare, 33 prezentare generală, 386
Stare de conştiinţă, 9 tulburare de stres posttraumatic, 260. 268/
Status mintal, 9. 11/ 12 tulburare obsesiv-compulsivă, 355/
Stil de gândire egocentric şi egoist. 27 Tehnici de dezvoltare a asertivităţii. Vezi şi Tehnici de
Stimă de sine, 27, 46/ dezvoltare a abilităţilor sociale
Stimulare a autoeficacităţii, tehnică, 42/ exemplu de caz pentru, 138, 185
Stimulare a nervului vag. 35 depresie şi, 23/. 31
Strategii de compensare. 40t, 138 prezentare generală, 378-379, 417, 227
Stres. 112-113, 124-125, 136. 138 Tehnici de dezvoltare a atenţiei, 26, 237
Structurare iniţială, tehnică, 42/ Tehnici de expunere. Vezi şi Intervenţii comportamentale.
Structură a fricii, 252 Modelare
Studiu asupra tratării depresiei cu tratamente alternative exemplu de caz pentru, 134, 136. 137, 138 ">33 0 3 4
(STAR*D), 29 236, 239, 273, 274, 361.365
Suprageneralizare, distorsiune cognitivă, 411.422 fişe şi materiale informative despre, 3 9 5
fobie specifică, 291-294, 294. 297-298, 301 302-304
Şedinţe de întreţinere (booster), 41, 59 306/
ierarhie a fricii şi, 123-124
Teamă de a comite greşeli- de eşec, 47, 47/, 169, 171/ implementare, 383
Teamă de atac din partea unor persoane necunoscute, 296/. încheiere a unei şedinţe de expunere, 298
Vezi şi Fobie specifică noncomplianţă la tema dc casă şi, 126
Teamă de înfometare. 296/. Vezi şi Fobie specifică prezentare generală 384-385, 417
Teamă de moartea copiilor, 296/. Vezi şi Fobie specifică probleme întâmpinate în terapie şi, 255-256
Teamă de otravă, 296. Vezi şi Fobie specifică probleme legate de, 384
Teamă de prădători. 296/. Vezi şi Fobie specifică refuzul de a se angaja în, 302-303
Tehnică a acceptării limitărilor şi a incertitudinii, 58 tulburare de anxietate generalizată, 166, 175
Tehnică a activării amintirilor timpurii, 40/ tulburare de anxietate socială. 2 1 1 . 2 1 2 . 213-214. 219/.
Tehnică a acţiunii în opoziţie faţă de gând, 28/ 224, 227/
Tehnică a analizei logice, 39/, 420 tulburare de panică şi agorafobie, 126
Tehnică a definirii termenilor, 28t tulburare de stres posttraumatic, 254-256. 255. 256-257.
Tehnică a dublului standard 161-162, 265-266, 268/-271/
depresie şi. 28t, 38, 39/, 40/ tulburare obsesiv-compulsivă, 340, 343/, 348-352, 355/
prezentare generală, 420 Tehnici de gestionare a furiei, 258/
tulburare de anxietate socială, 2 2 2 Tehnici de intervenţie. Vezi şi Intervenţii comportamentale;
Tehnică a explicaţiilor alternative, 222, 421 Intervenţii cognitive; Tratament
Tehnică a extemalizârii vocilor, 28/ aprobare pentru din partea companiilor de asigurări, 7
Tehnică a relaxării aplicate, 213, 215-217, 219/, 225 depresie şi, 23/. 28/, 30-31, 38, 39/-40/. 52/-55Z
Tehnică mindfulness de detaşare. 26. Vezi şi Exerciţii fişe şi materiale informative despre, 386
mindfulness fobie specifică, 306/
Tehnică semantică. 39/, 420 probleme întâmpinate în terapie şi, 41-48. 42/-43/, 46/,
Tehnici de creştere a rezistenţei la stres, 254-256, 255 47/, 48/, 49/-50/, 173-175
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de comunicare, 43, 380- rapoarte de intervenţie şi, 10 . 11/
381.417. Vezi şi Intervenţii comportamentale ruminare şi, 26
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare a sisteme de îngrijire instituţionalizată şi. 6
problemelor. Vezi şi Intervenţii comportamentale solicitare a unor şedinţe suplimentare şi, 13
depresie şi, 23/, 30 sumar al tehnicilor cognitive, 419-426
fobie specifică. 306/ sumar al tehnicilor comportamentale, 417-418
prezentare generală. 387, 417 tulburare de anxietate generalizată, 164-165, 177/
sumar al tehnicilor pentru, 425-426 tulburare de anxietate socială, 211, 213-218, 226, 227/,
tehnici de intervenţie, 42/-43Z 228/-230/
tulburare de anxietate generalizată, 172 tulburare de panică şi agorafobie, 127, 129/. 130/-133/
tulburare de anxietate socială, 227/ tulburare de stres posttraumatic, 268t, 286
tulburare de stres posttraumatic, 268/ tulburare obsesiv-compulsivă 355/
tulburare obsesiv-compulsivă 355/ Tehnici de modificare a atribuirilor, 28/
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale. Vezi şi Tehnici de Tehnici de relaxare. Vezi şi Intervenţii comportamentale;
dezvoltare a asertivităţii; Intervenţii comportamentale; Tehnici mindfulness
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor exemplu de caz pentru, 133-134
depresie şi, 23/ fobie specifică 291, 294
prezentare generală, 392-393, 418 prezentare generală 388-391, 418
tulburare de anxietate socială. 213. 215-217. 219/, 225. tulburare de anxietate generalizată, 165, 174
227t tulburare de anxietate socială, 213, 219/, 227/
tulburare de panică şi agorafobie. 113-114, 116
tulburare de stres posttraumatic, 255, ^6 8 /
462 In d e x
Tehnici de terapie cognitivă exemplu de caz pentru, 57

tulburare obsesiv-compulsivă. 337-338. 338-339 depresie şi, 30-31
tulburare de panică şi agorafobie, 110 ruminare şi. 26
Tehnici mindfulness. Vezi şi Intervenţii comportamentale; Terapie prin acceptare şi angajament (ACT)
Tehnici de relaxare depresie şi. 30-31
exemplu de caz pentru. 59, 182 prezentare generală, 21
prezentare generală. 385-386, 417 tulburare de anxietate generalizată, 168-169
tulburare de anxietate generalizată. 165 Terapie prin expunere la lumină. 35
tulburare de anxietate socială. 213 Terapie prin expunere la realitate virtuală, 292
Tehnici pentru optimizarea abilităţilor parentale. 58 Terapie raţional-emotivă, 337
Teme de casă Testare a predicţiilor, tehnică. 221, 422
depresie şi, 53/. 54/, 55/ Teste comportamentale, 55
exemplu de caz pentru. 232, 236. 272, 273, 274. 311, ..Timp alocat îngrijorării”, 167,
360, 361, 363, 364, 365 Tip de intervenţie, 10, 13
fişe şi materiale informative despre. 409 Totul-sau-nimic, distorsiune cognitivă
fobie specifică, 304, 307/-308/ depresie şi, 85
intervenţii cognitive şi, 409 prezentare generală. 22, 23-24
noncomplianţă la. 45, 266-267. 304 tulburare de anxietate socială, 2 1 1 /
tehnici de expunere şi, 262 Tratament de întreţinere. 39. 41. Vezi şi Tratament
tulburare de anxietate generalizată, 177/-180/ Tratament medicamentos
tulburare de anxietate socială, 228/-230/ depresie şi. 34-35, 41, 52/, 53/. 54/, 87
tulburare de panică şi agorafobie, 126, 130/-133/ exemplu de caz pentru, 50, 128
tulburare de stres posttraumatic, 262, 266-267, 268/-271/ fobie specifică. 293. 295
tulburare obsesiv-compulsivă, 353-354, 356/-358Z rapoarte de intervenţie şi, 1 0 , 11/
Teme pentru dezvoltarea asertivităţii, 31 solicitare a unor şedinţe suplimentare, 13
Temeri ale terapeutului, 304-305 terapie cognitiv-comportamentală şi, 342
Temperament, 108 tulburare de anxietate generalizată. 165, 177/-180/, 198
Tendinţă de suicid tulburare de anxietate socială. 217, 219-220, 247
depresie şi, 51/ tulburare de panică şi agorafobie, 103, 114, 13Ol-1331.
evaluare a riscului de, 33 149
exemplu de caz pentru. 50 tulburare de stres posttraumatic, 259-260. 282
fişe şi materiale informative despre, 78-83 tulburare obsesiv-compulsivă, 339, 341, 345 375
intervenţie şi, 30 Tratament. Vezi şi Tehnici de intervenţie
intervenţii vizând, 50t, 51/ aprobare din partea companiilor de asigurări, 7
teorie interpersonală a. 27-29 depresie, 29-30, 30-31
tulburare de panică şi agorafobie şi, 1 0 2 finalizare a intervenţiei, 38
Tensiune musculară aplicată, 292. 293. 298 fobie specifică, 291-294, 294-301, 294t, 301-305
Teorie a învăţării, 288 probleme legate de. 41-48, 42/-43Z, 46/, 47/, 48/, 49/-50/
Teorie a reprezentării duale a memoriei, 253 rapoarte de intervenţie şi, 7-10
Teorie interpersonală, 28 sisteme de îngrijire instituţionalizată, 6-7
Teorii ale hiperventilaţiei, 101 studii de eficienţă a tratamentelor pentru depresie, 29
Terapie a procesării cognitive, 254-256 studii de eficienţă a tratamentelor pentru fobii specifice,
Terapie centrată pe scheme cognitive. 184 291-294
Terapie cognitiv-comportamentală (TCC); Vezi şi Intervenţii studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburare de
cognitive anxietate socială, 2 1 1 , 213-218
depresie şi, 86-87 studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburare de
eficienţă. 342 panică cu agorafobie. 1 1 1 - 1 1 2
fişe şi materiale informative despre, 409-415 studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburare de
fobie specifică, 291-294, 317-318 stres posttraumatic, 255-257
prezentare generală, 2-3, 396 studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburare
sisteme de îngrijire instituţionalizată şi. 6 obsesiv-compulsivă, 338-341
studii de eficienţă a tratamentelor pentru depresie, 30-31 studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de
studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburare de anxietate generalizată, 162-163
panică şi agorafobie, 1 1 1 - 1 1 2 tratament de întreţinere, 39, 41
tratament medicamentos şi, 342-tulburare obsesiv- tulburare de anxietate generalizată. 162-163, 163-164,
compulsivă, 337, 339, 341 164/, 170/, 171/
tulburare de anxietate socială. 217, 247 tulburare de anxietate socială. 211, 213-218, 218-225,
tulburare de panică şi agorafobie, 149 219/, 221/
tulburare de stres posttraumatic. 255. 257, 258t. 281-282 tulburare de panică şi agorafobie, 111-112. 112-125, 113/
Terapie cognitiv-comportamentală de grup (TCCG), 214. tulburare de stres posttraumatic, 255-257, 257-265, 258t,
215-216 264/, 265-267
Terapie comportamentală bazată pe mindfulness(MBCT). 26. tulburare obsesiv-compulsivă, 338-341, 342-352, 343t
30-31,40 Traumă, 258. Vezi şi Tulburare de stres posttraumatic
Terapie de cuplu, 29 Tristeţe, intervenţii vizând, 50/
Terapie electroconvulsivă, 34 Tulburare afectivă sezonieră, 35. Vezi şi Depresie
Terapie individuală. 341 Tulburare ciclotimică, 18
Terapie metacognitivă Tulburare de anxietate generalizată. Vezi şi Anxietate
T n d ex 463
comorbiditate şi, 156 tratament şi. 257-265. 258/. 264/. 267-271. 267/,
depresie şi, 18 268/-271/
diagnosticai. 156, 157/-158/ 159 Tulburare depresivă majoră. 16, 17-18, 19/ Vezi şi Depresie
evaluare şi, 163-173, 164/, 170/. 171t Tulburare distimică, 18, 19f, 102. Vezi şi Depresie
exemplu de caz pentru. 176. 181-186 Tulburare neuropsihiatrică pediatrică autoimună asociată cu
factori genetici/biologici, 156 infecţie streptococică (PANDAS), 329
fişe şi materiale informative despre, 187-203 Tulburare obsesiv-compulsivă
model cognitiv-comportamental şi, 156-162, 160/ comorbiditate şi, 329-330
plan de tratament pentru, 177/, 177/-180/ evaluare şi, 342-345
prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii. 155-156 exemplu de caz pentru, 380, 358-366. 362f
prezentare generală. 155-156. 157/-158/ 196-198 factori genetici/ biologici, 329
probleme întâmpinate în terapie şi, 173-175 fişe şi materiale informative despre, 367-368
simptome şi, 155 model cognitiv-comportamental şi, 331-338, 33S/-336/
studii de eficienţă a tratamentelor pentru, 162-163 prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii, 328-329
tratament şi, 163-173, 164/, 170/. 171/, 175 prezentare generală, 327-331, 333/
tulburare de panică şi agorafobie şi. 103 probleme întâmpinate în terapie şi, 353-354
Tulburare de anxietate socială simptome şi, 327-328
comorbiditate şi. 206 studii de eficienţă a tratamentelor pentru, 338-342
depresie şi, 18 tratament şi, 343-354, 343/, 354, 35S/-358/
diagnostic al, 207, 208/209/" tulburare de panică şi agorafobie şi, 102
evaluare şi, 219-220 Tulburare schizoafectivă. 19/
exemplu de caz pentru. 227-228. 230-239. 233/, 235f Tulburare Tourette, 331
238/ Tulburări ale ticurilor, 331
factori genetici/ biologici, 205-206 Tulburări auditive. 103
fişe şi materiale informative despre, 240-247 Tulburări bipolare, 18, 19/
model cognitiv-comportamental şi. 207-210. 208/209/ Tulburări cardiovasculare, 103
211/ , 212/ Tulburări de anxietate, 249, 382.Vezi şi Tulburare de panică.
prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii, 205 Tulburare de stres posttraumatic. Tulburare de anxietate
prezentare generală. 204-207, 246-247 socială
probleme întâmpinate în terapie şi, 225-226 Tulburări de personalitate
simptome şi, 204 tulburare obsesiv-compulsivă, 330
tratament şi, 218-226, 219/, 221/, 226, 227/, 228/-230/ tulburare de panică şi agorafobie, 104
tulburare de panică şi agorafobie, 102 scheme cognitive şi, 24, 398/-399Z
Tulburare de panică Tulburări endocrine. 103
comorbiditate şi, 102 Tulburări hematologice, 103
deficit funcţional şi, 103 Tulburări hormonale, 104
depresie şi. 18 Tulburări legate de consumul de substanţe, 104
factori genetici/biologici, 100-102 Tulburări respiratorii, 104
fişe şi materiale informative despre, 140-154 Tulburări vestibulare, 103
model cognitiv-comportamental şi, 105. 107-111, 111/
plan de intervenţie pentru. 127, 129/, 130/-133/ Unităţi subiective de distres (USD) (SUD SubjectiveUnits of
prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii. 99-100 Distress), evaluare prin
prezentare generală. 147-149 exemplu de caz pentru, 309
probleme întâmpinate în terapie şi, 125-127 tehnici de expunere şi, 383
simptome şi, 98-99, 129/ tulburare de stres posttraumatic, 260-262
studii de eficienţă a tratamentelor pentru, 111-112 tulburare obsesiv-compulsivă, 348
Tulburare de personalitate antisocială. 399/
Tulburare de personalitate dependentă, 398t Validare, 381
Tulburare de personalitate evitantă. 206. 398/ Vârstă de debut
Tulburare de personalitate histrionică, 398/ tulburare obsesiv-compulsivă. 329
Tulburare de personalitate narcisistă, 398/ fobie specifică, 288
Tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă. 398/ tulburare de anxietate socială, 205
Tulburare de personalitate paranoidă, 398/ Venituri materiale, tulburare de anxietate socială. 206
Tulburare de personalitate pasiv-agresivă, 398/ Vizualizare, 393, 418. Vezi şi Intervenţii comportamentale
Tulburare de personalitate schizoidă. 398/ Vorbire, raport al statusului mental şi. 9
Tulburare de stres posttraumatic Vulnerabilitate. 108
comorbiditate şi. 249-depresie şi, 19
evaluare şi, 257-265. 258/, 264/
exemplu de caz pentru, 271-275
factori genetici/ biologici, 249
fişe şi materiale informative despre, 276-286
model cognitiv-comportamental şi, 250-255, 254t
prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii, 248-249
prezentare generală, 248-250, 251/ 281-282
probleme întâmpinate în terapie şi. 265-267
simptome şi, 248
studii de eficienţă a tratamentelor pentru, 255-257

Leahy Holland McGinn Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anxietate

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Leahy Holland McGinn Planuri de Tratament Si Interventii Pentru Depresie Si Anxietate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

R obert L.

T raducere din lim ba engleză

Cluj - Napoca | 2017

I. Holland, Stephen, J 11VC.U. M. 1 MINHSCU

Ediţia în limba română

LICENŢĂ LIMITATĂ DE MULTIPLICARE

Comenzi Online: www.ascred.ro

Copyright © 2017 Editura ASCR

Soţului meu, Tom, şi copiilor mei. Ariana şi Emma

Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE

1 Se face referire la colecţia editurii Guilford. (n. ed.)

Despre autori vii

Lista figurilor, tabelelor şi fişelor xi

CAPITOLUL 1 Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 5

CAPITOLUL 3 Tulburarea de panică şi agorafobia 98

CAPITOLUL 4 Tulburarea de anxietate generalizată 155

CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204

CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248

CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287

CAPITOLUL 8 Tulburarea obsesiv-compulsivă 327

CAPITOLUL 9 Tehnici comportamentale 378

CAPITOLUL 10 Concepte şi tehnici cognitive 396

ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417

L ista tab elelor

TABELUL 3.6. „Cartonaş de cop mg” pentru Sara 136

Am scris prima ediţie a volumului Planuri de tratament şi inten’enţiipentru depresie şi anxietate

ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENŢIE:

Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje.

In terven ţia în con textu l u n u i sistem de săn ătate aflat în

1. Simptomele sunt problema. Abordările cognitiv-comportamentale consideră că simptomele

• o descriere a tulburării şi a caracteristicilor specifice;

OBŢINEREA APROBĂRII PENTRU INTERVENŢIE: CRITERII GENERALE

Necesitatea din punct de vedere medical

Nivelul de adecvare al intervenţiei

RAPORTUL INIŢIAL DE INTERVENŢIE

Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de

Exemplu de raport de intervenţie

CERERE PENTRU ŞEDINŢE SUPLIMENTARE

Scopurile intervenţiei Intervenţii

Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie Restructurare cognitivă

Frecvenţa şedinţelor/Durata anticipată a tratamentului

Progresul pacientului în cadrul intervenţiei

Justificarea con tin u ării in tervenţiei

APROBĂRI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE

CERERE PENTRU OBŢINEREA APROBĂRII UNEI INTERVENŢII EXTINSE

în funcţie de unitatea de îngrijire instituţionalizată, variază şi şansa obţinerii aprobării şedinţelor

1. simptome şi disfuncţii mai severe;

Desigur, aceste informaţii trebuie să fie corecte şi susţinute de notiţe de terapie.

Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii

Factori genetici/ biologici

FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră

DEPRESIA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI

Un m odel de activare com portam entală

Abilităţi de rezolvare a problem elor

TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei

Asertivitate Comportamente negative sau Certuri

Autorecompense Autocritică încheierea unor relaţii

Recompense de la ceilalţi Pedepse din partea celorlalţi Tracasări zilnice

Privarea de somn Hipersomnie Evenimente negative de viaţă (de

Numele medicului: Telefon cabinet: