Sarcina multiplă

Nemescu Dragoș
2019
 Definiții
• Sarcina multiplă - în cavitatea uterină
evoluează concomitent mai mulţi produşi
de concepţie

• Sarcina gemelară – în cavitatea uterină

evoluează concomitent doi produşi de
concepţie
 Epidemiologie
• Relativ rare – 3%
• Morbiditate + mortalitate perinatală
importantă – x3-4 vs. sarcina unică
• Frecvența naturală
– Gemelară – 1:80 – 1:90 sarcini
– Tripleți – 1:10000 sarcini
• Variație geografică semnificativă
Morbiditate, mortalitate în sarcina
multiplă
 Epidemiologie
•  incidența în ultimii 30 de ani
– Reproducere asistată / stimulare ovariană
• +65% a sarcinilor gemelare
• +500% a sarcinilor 3+
• Ghiduri / control al numărului de embrioni FIV
• Factori de risc (în special pt. dizigotică)
– Reproducerea asistată
• 20% din FIV
• 5-% din inducțiile ovulatorii
– Rasa neagră vs. albă
– Vârstă maternă avansată, >35 ani
–  paritate
– Factori genetici / ereditari – transmitere pe linie maternă
 Clasificare
• Sarcină gemelară dizigotică - DZ (66%)
• Sarcină gemelară monozigotică – MZ (33%) =
gemeni identici
– 1:250 sarcini, frecv constantă
– Bicorială biamniotică
– Monocorială biamniotică
– Monocorială monoamniotică
 Sarcină gemelară dizigotică
• Gemeni sau ++
• Fertilizare 2 ovocite
diferite de către
spermatozoizi diferiți
• Diferențe genetice +
• Placente și cavități
amniotice separate
(bicorială, biamniotică)
 Sarcină gemelară monozigotică
• Un singur ovul fecundat de un singur
spermatozoid
• Fetușii au același sex și același patrimoniu
genetic
• Diviziune mitotică a zigotului - ”gemeni
identici”
• Momentul diviziunii – particularități placentă
și cavitate amniotică
– corionicitate
Momentul diviziunii - corionicitate
• <3 zile (30%) – placente fuzionate și cavități
amniotice separate (bicorială, biamniotică)
Momentul diviziunii - corionicitate
• 4-8 zile (70%) – placentă
comună, cavități amniotice
separate (monocorială,
biamniotică)

• 9-12 zile (foarte rară) –

placentă comună și o
singură cavitate amniotică
(monocorială,
monoamniotică)
Momentul diviziunii - corionicitate
• >12 zile – diviziune incompletă – fetuși
conectați (siamezi)
– Foarte rară – 1:70000 nașteri
– Mortalitate până la 50%
Patogenie
 Diagnostic
• Anamneză – factori de risc
• Grețuri / vărsături – pot fi mult mai intense în
sarcina precoce
• Uterul
– Palpabil suprasimfizar înainte de 12 săpt.
– Mai mare decât normal pentru vârsta
gestațională,
– abdomen mult destins, cu vergeturi, IFU >35 cm
• Palparea a >2 poli fetali de același tip
• Ascultarea a >2 focare distincte BCF
 Diagnostic paraclinic
• hCG in cantitate > sarcina monofetala
• Ecografie
– Dg de certitudine
– 2 saci gestaționali, 2 vezicule viteline, 2 embrioni
– Evaluare corionicitate: 100% la 9-10 săpt.
– Gemenii cu sex diferit – totdeauna DZ
 Sarcina bicorială
semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele
amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea
placii coriale
 Sarcina monocorială
• Membrana despărțitoare subțire și formează un T la
nivelul placentei unice
Sarcină monoamniotică
 Diagnostic diferential
• la toate gravidele la care dimensiunile uterului
sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei:

• Fat unic macrosom

• Mola hidatiforma in primele luni
• Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza,
tumora anexiala atașată la uter
• Polihidramnios in sarcina unica
 Complicații antepartum
• Materne, sunt mai frecvente:
– Diabet gestațional
– Preeclampsia
– Anemia (comună vol.
circulant – efect diluțional,
fie prin consum crescut de
fier și acid folic)
• Obstetricale – virtual toate
riscurile sunt exagerate la
sarcinile multiple
 Complicații antepartum
• Anomalii congenitale fetale
– În special cele cardiace, frecvente la MC
• Naștere prematură
– Principala cauză a mortalității perinatale
– 40% gemeni, 80% tripleți - NP<37 săptămâni
– 10% din gemeni – NP <32 săptămâni
Restricție de creștere intra-uterină
• Creștere simetrică până
~28 săpt.
• Creștere discordantă
ulterior
– Frecvent la sarcinile
monocoriale
– Rezultat al insuficienței
placentare
 Moartea in utero a unuia din fetuși
• Trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu)
– cauze genetice
– oprirea în evoluție a unuia din embrioni pana <14 săpt -
resorbtia completa a sacului gestational respectiv
– nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor
• Trim II
– cauze: patologia CO, malformații, STT, RCIU selectivă
– in sarcinile monocoriale:
• creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice,
leziuni neurologice)
– in sarcinile bicoriale:
• decesul unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului,
nefiind necesara nicio interventie
• riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare
ale indicilor de coagulare
 Sindrom transfuzat-transfuzor
• 15% din sarcinile monocoriale – placentă unică
• Anastomoze vasculare între circulațiile fetușilor
ce împart placenta comună
– Tip arterio-arterial
– Tip arterio-venos
– Distribuție inegală a
sângelui – asimetrie
vasculară
 Sindrom transfuzat-transfuzor (2)
• Fătul donor / transfuzor
– Hipovolemie, anemie
– Restricție de creștere intra-uterină
– Oligohidramnios
– sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios
sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin
 Sindrom transfuzat-transfuzor (3)
• Fătul recipient / transfuzat
– Hipervolemie, policitemie
– Insuficiență cardiacă
– Polihidramnios
• Distensie masivă a uterului – naștere prematură
• Tratament adecvat – LASER intrauterin
– Supraviețuirea ambilor gemeni: 60%, a unui
geamăn 85%
– 20% din supraviețuitori au afectare neurologică
 Sindrom transfuzat-transfuzor (4)
• Evoluție nefavorabilă
– Stadii Quintero 1-5
– Risc major pentru
• Deces intrauterin pentru ambii fetuși
• Prematuritate severă
– Decesul unuia dintre fetuși (transfuzat) (prin STT
sau altă cauză) – prăbușire TA – transfuzie acută
de sânge de la unul la altul – hipovolemie rapidă –
30% deces, afectare neurologică
 Complicații intrapartum
• Prezentație distocică a primului făt
– 20%
– Indicație de naștere prin cezariană
• Suferință fetală în travaliu – mai frecventă decât
la sarcinile unice
• Vulnerabilitate crescută pentru al doilea făt, după
nașterea primului
– Risc crescut de hipoxie, procidență de cordon,
contracții uterine tetanice, decolare de placentă,
manevre obstetricale (transversă, plevină)
• Hemoragia post-partum mai frecventă (10%)
 Conduita în sarcină
• Toate sarcinile sunt considerate ”cu risc crescut”
– 50% din sarcinile identificate în T1 se finalizează cu
nașterea unor gemeni viabili
– 50% nașterea unui singur făt
• Urmărire de un obstetrician cu experiență
• Suplimentare cu acid folic, fier
• Sarcinile multiple – oboseală și anxietate maternă
crescută. Pot determina probleme financiare
• Sugerarea unui ajutor acasă după naștere
 Embrioreducția selectivă
• Discutată la tripleți și ++
• La 12 săpt după NT
• Crește ușor riscul de avort spontan
• Reduce riscurile nașterii premature și
paraliziei cerebrale
• Nu se recomandă reducția la o sarcină unică
 Distribution of gestational age at
birth for triplets - reduced or not
non-reduced reduced at 2 reduced at 1
68.0%
70%

60%

50% 46.0%
39.0%
36.7%
40%

30%
19.0% 21.0%
20%
11.0% 11.6%
4.5% 8.8%
10% 13.7% 4.0% 2.8% 3.9%
10.0%
0%
≤24 25-28 29-32 33-36 ≥37
Gestational age (weeks)
Dommergues et al, 1999
 Conduita în sarcină
• Identificare / tratament posibile probleme materne și fetale
Problema Conduita
Nutriție adecvată Dietă echilibrată 300kcal suplimentar/zi,
multivitamine, suplimente minerale, acid folic
Hemoragie crescută Prevenirea anemiei (fier)
la naștere
Creșterea fetală Reducere activitate/ repaus la pat începând cu 24-26
săpt, (rol neclar, dar reduce nașterea prematură)
Naștere prematură Educație semne naștere, repaus la pat, măsurarea
lungimii colului la 1-2 săptămâni, ?fibronectină
Hipertensiune Monitorizare TA și sumar de urină dacă 
gestațională
Creștere discordantă Examinare ecografică periodică
fetală
 Conduita în sarcină
• Identificarea riscului de naștere prematură
– Măsurarea transvaginală a lungimii colului uterin
– Controverse asupra rolului cerclajului / pesar cervical
• Identificarea IUGR
– Mai frecventă și mai dificil de identificat la sarcinile
multiple
– Ecografii seriate, la 4 săpt.
• Greutate fetală estimată, volum LA
• Debut la 16-18 săpt.
• La 28, 32, 36 săpt.
– Discordanță de creștere = diferență de 20%
 Conduita în sarcină – sarcinile
monocoriale
• Debutul monitorizării la 12 săpt
– Risc STT – măsurare duct venos
• Evaluare la 2 săpt – risc crescut de IUGR și
deces fetal
• Diagnosticul STT
– Cel mai frecvent între 18-22 săpt.
– Monitorizare atentă / polihidramnios
– Coagularea LASER a anastomozelor placentare
• Nu se mai recomandă amnioreducția
 Conduita în sarcină – anomalii fetale
• La 1 sau ambii fetuși – feticid selectiv
– DC – KCl intracardiac
– MC – coagulare cordon
– Risc de avort / scade la vârste mici de sarcină
 Conduita la naștere – modul de
naștere
• Variază funcție de
– vârsta gestațională
– greutatea estimată fetală
– prezentația fetușilor
– experiența obstetricianului
•  utilizării cezarienei, inclusiv gemeni
necomplicați
– Risc crescut de hipoxie și deces pentru al doilea făt
• Acces la servicii obstetricale, anestezice și
neonatologice – cezariană în urgență
 Modul de naștere
• Indicații cezariană
– Primul făt în prezentație pelvină sau
transversă
– Tripleți +
– Complicații antepartum
– Sarcini monocoriale (în unele servicii)
• Naștere vaginală
– Primul făt în prezentație craniană
– Indiferent de prezentația celui de al
doilea
• 40% ambii fetuși în PC
 Conduita la nașterea vaginală
• Inducerea travaliului / cezariana
– La 38 săpt. pentru DC
– La 36-37 săpt. pentru MC
– Ulterior,  mortalitatea perinatală
• Perioada I travaliu
– Limitarea numărului de persoane prezente în sala de
naștere
– Liniștirea, calmarea pacientei, poziție comodă pt
aceasta
– CTG în travaliu – ambii fetuși simultan
• Atenție la al doilea făt: rată de eșec a monitorizării, risc 
de hipoxie
 Conduita la nașterea vaginală
• Perioada I travaliu (cont.)
– Evitarea suprastimulării uterului cu oxitocină
– Membranele se mentin intacte cât mai mult, până
la dilatație completă și prezentație fixată
• Analgezie peridurală – utilă pentru manevrele
de naștere la al doilea făt
• Nașterea primului făt – conduită normală, în
PC
 Perioadă de repaus
• După nașterea primului făt:
cca 5-15 min.
• CTG continuă după nașterea
primului făt
• Reevaluarea prezentației –
ecografic
– PC – nașterea vaginală în
general fără complicații
– Alte prezentații (non-
longitudinale)
• Versiune externă
• Marea extracție / Breech
extraction
 Nașterea celui de-al doilea făt
• Reluarea travaliului la 20 min interval
– Prelungirea intervalului de latență – creșterea
morbidității pentru al doilea făt
– Graba excesivă este de asemenea periculoasă
• Oxitocina (piv) daca nu se reiau CUD in 15 min
• Amniotomie - când capul / pelvisul fetal întră în
pelvis
• Lipsa coborârii prezentaței (bregmatică) –
cezariană
• Suferință fetală sau procidență de cordon –
vacuum extractor / mare extracție / cezariană
 Perioada a III-a
• Uter supradestins, atonie uterină
• Profilaxia hemoragiilor postpartum
– piv profilactică cu oxitocin
– ergomet
 Greșeli la asistența la naștere
• Mama speriată, prea multe persoane prezente
• Eșecul monitorizării corecte a celui de al doilea
făt
• Suprastimularea uterului cu oxitocin
• Ruperea membranelor prea devreme
• Hemoragie postpartum
Vă mulțumesc!