CERERE

Către,
Primăria Orașului Agnita

S.C./S.A./Î.I./Î.F.………………………………………., cu sediul în localitatea ......................

str.........................., nr........, Judeţul............., C.U.I./C.I.F .........................., reprezentată de
către ................................... posesor al C.I., seria ........, nr........................., eliberat de ..................., la data
de.........................., telefon..........................,vă rog să-mi eliberaţi o adeverinţă, necesară la A.P.I.A. Sibiu,
din care să rezulte situaţia terenurilor pe care le deţin în proprietate / folosinţă, după cum urmează:

Teren în proprietate, situat în extravilan/intravilan cu suprafaţa totală de ………………ha

Nr. crt. Categoria de folosință Suprafața Tarla (Nr.) Parcelă Nr. Bloc
(Ha) (Nr.) fizic

TOTAL X (ha) X X X

Teren primit în folosință: arendă/ comodat/locațiune/ etc. cu suprafaţa totală de ………… ha

Nr. crt Nume și prenume Nr. Categoria Suprafață Tarla (Nr) Parcelă Nr. bloc
Locator /Arendator/ contract de (Ha) (Nr.) fizic
Comodatar folosință

TOTAL X X X (ha) X X X

Declar pe propria răspundere, cunoscând sancţiunile prevăzute de Codul Penal, art. 326- privind
falsul în declaraţii, că informaţiile menţionate în prezenta cerere și documentele atașate în sprijinul
acesteia sunt corecte, complete și conforme.
Anexez prezentei cerereri (copii – conform cu originalul):
- act de identitate
- acte de proprietate
- documente de cedare a folosinței

Data: Semnătura și ștampila:

Nota: Persoanele care au mai multe terenuri în proprietate/folosință decât în rubricile existente, le pot
înscrie pe verso, conform tabelelor.