Către

- PRIMĂRIA ORAȘULUI AGNITA-

Subsemnatul________________________________ domiciliat
în mun. Sibiu, Str_________________nr. ______________ posesor
al BI/ CI seria_____nr__________CNP _______________________
Declar pe propria răspundere sub sancțiunea art. 326, a Noului
Cod Penal privind falsul în declarații ca dețin/ nu dețin terenuri
agricole pe raza municipiului Sibiu.
Vă rog a-mi elibera o adeverință pentru completarea dosarului de
__________________________________________
(șomaj, alocație, ajutor social, bursă școlară, coasigurat, etc.)

Notă: Eliberarea adeverințelor școlare trebuie solicitată de către unul dintre părinți cu
menționarea numelor și prenumelor copiilor.

1. _________________________________ 2.
_________________________________
3. _________________________________

a. Anexez: următoarele documente

- copie BI/ CI –

Data : Semnătura:

_____________ ____________