Sitaru Sergiu-Andrei

Grupa 407

Tenosinovita de Quervain
Maladia de Quervain este o tenosinovită a tendoanelor muşchilor extensori de la nivelul
mâinii. Mai exact, este o inflamaţie a tendoanelor muşchilor lung abductor şi scurt extensor ai
policelui, muşchi implicaţi în mişcările de prehensiune.
Rapel anatomic
În tendinita de Quervain intervin trei elemente anatomice:
 primul compartiment dorsal al mâinii
 muşchiul lung abductor
 muşchiul scurt extensor police.

Muşchiul lung abductor aparţine planului profund al lojei posterioare a antebraţului, alături
de scurt extensor lung extensor şi extensor index. Are originea pe fata dorsală a treimii
mediale a radiusului, pe membrana intersoasă şi pe fața laterală a ulnei [1]. În jumătatea
distală a antebraţului devine superficial. Tendonul muşchiului lung abductor police
încrucişează tendoanele muşchilor extensori radiali ai carpului şi pe cel al muşchiului
brahioradial. Trece pe sub retinaculul extensorilor, încrucişează articulaţia trapezo-
metacarpiană şi şi se înseră la nivelul primului metacarpian, pe fața laterală. Studiile
anatomice au arătat că treimea distală a tendonului muşchiului lung abductor poate fi divizată
în mai multe bandelete şi că în 50-90% din cazuri pot exista mai multe tendoane ale acestui
muşchi[2]. Muşchiul lung abductor police contribuie la mişcările de opoziţie, abducţie şi
extensie a articulaţiei carpometacarpiene.
Muşchiul scurt extensor police se înseră pe fata dorsală a radiusului, membrana intersoasă
şi pe fața laterală a ulnei. Tendonul scurt extensor police urmează acelaşi traiect cu cel al
muşchiului lung abductor police şi se înseră pe baza falangei proximale a policelui.
Realizează abducţia policelui şi extensia falangei proximale a policelui.
Inervaţia celor doi muşchi este asigurată de nervul radial. Tot nervul radial inervează
senzitiv, prin ramura anterioară superficială, fata dorsală şi fața laterală ale policelui. O
nevrită sau un neurinom al acestei ramuri determina sindromul Wartenberg, sindrom care
poate fi asociat cu o tenosinovită de Quervain (poate rezulta că o complicaţie postoperatorie).
La nivelul mâinii, tendoanele muşchilor extensori trec prin nişte canale osteofibroase (teci
sinoviale) determinate de retinaculul extensorilor şi jgheaburile de pe fața dorsală a
radiusului. Se consideră că tendinita de Quervain are la bază o stenoză a compartimentului
extensorilor cauzată de o îngustare a retinaculului extensorilor.
Epidemiologia şi incidența
Deşi nu se cunoaşte exact incidența tendinitei de Quervain în rândul populaţiei generale, se
estimează că această afecţiune este de 6 ori mai frecventă în rândul femeilor decât în rândul
bărbaţilor (sunt studii care indică o incidenţă de 1,3% în rândul populaţiei feminine şi 0,5% în
rândul populaţiei masculine) [2]. Tendinita de Quervain se dezvoltă în special la anumite
categorii profesionale care efectuează mişcări repetitive de flexie-extensie ale policelui:
croitori, dactilografi, pianişti etc. De asemenea, jucătorii de volei, golf sau cei care practică
diverse sporturi precum caiac-canoe sunt mai predispuşi să dezvolte această tendinopatie.
Tendinita de Quervain afectează în special femeile de peste 40-50 de ani, în particular
femeile la menopauză. De asemenea s-a mai constatat o incidenţă crescută la femeile
însărcinate, în particular în ultimul trimestru de sarcină şi în postpartumul imediat; nu este
clar însă se pare că ar avea la baza modificările hormonale specifice acestor perioade pentru
că tendinita dispare după încetarea alăptatului. O incidenţă crescută a tendinitei de Quervain
s-a înregistrat de asemenea la rasă neagră.
Patogeneza
Nu se cunoaşte exact cauza apariţiei maladiei de Quervain; chiar dacă este denumirea de
tenosinovita indică o origine inflamatorie, studiile histopatologice nu evidenţiază inflamaţie
ci mai degrabă modificări degenerative cum ar fi degenerare mixoida, metaplazie
cartilaginoasă, depunere de mucopolizaharide şi neovascularizatie [2] [3]. De cele mai multe
ori, însă, aceasta afecţiune este idiopatică. Se crede că tendinita de Quervain apare din cauza
microtraumatismelor repetitive care au loc odată cu mişcările de flexie-extensie ale policelui
sau mâinii. Afectarea este de obicei unilaterală; poate interesa ambele mâini dar mai rar.
Tendinita de Quervain apare pe de-o parte din cauza unei stenoze a canalului osteofibros prin
care trec tendoanele muşchilor lung abductor şi scurt extensor police şi pe de altă parte din
cauza unei hipertrofii a ligamentului anular dorsal al carpului la nivelul stiloidei radiale.
Mâna (în special policele) reprezintă unul dintre cele mai frecvent utilizate segmente ale
corpului ceea ce face că maladia de Quervain să fie una cronică. Asta explică şi de ce
perioadă de vindecare a acestei afecţiuni este una prelungită.
Simptome şi semne
 durere la mobilizarea policelui, pumnului
 tabachera anatomică sensibilă la palpare şi percuţie
 manevrele Finkestein şi Brunelli pozitive

Pacienţii acuza cel mai adesea durere la nivelul marginii radiale a mâinii (uneori, durerea
iradiază la nivelul antebraţului şi la nivelul policelui), cu caracter permanent, exacerbată de
mişcările de prehensiune care implică policele. Uneori se constată prezenţa unei tumefacţii
(umflătură) la nivelul stilodei radiale. Un semn important care evoca diagnosticul este
durerea la palparea şi percuţia tabacherei anatomice; tot la acest nivel, se poate constata în
unele cazuri prezenţa unor mici granulaţii sub piele. Durerea se intensifică la mobilizarea
policelui şi la devierea ulnara a pumnului.
Manevrele Finkestein, adică devierea ulnara a pumnului cu policele în adducţie activă şi
Brunelli, adică devierea radială a pumnului cu policele în abducţie activă, care pun în
tensiune tendoanele muşchilor de la acest nivel, sunt pozitive. Trebuie reţinută faptul că testul
Brunelli este mai specific decât testul Finkestein în diagnosticul tendinitei de Quervain.
Mobilitatea tendinoasă este diminuată la manevrele de abducţie şi extensie ale policelui din
cauza îngroşării tecilor sinoviale şi din cauza aderentelor fibroase.
Pot fi prezente şi semne de suferinţă ale nervului radial din cauza afectării ramurii
superficiale anterioare. Se observă de regulă o hipoestezie sau dizestezie pe fata dorsală a
policelui. Tot la acest nivel semnul Tinel (care constă în percuţia intermitenta a unei anumite
zone) este pozitv. De asemenea, mai poate fi constatata o hipoestezie epicritică şi nociceptiva
la nivelul primei comisuri, pe fata dorsala. Aceste dizestezii pot fi reproduse prin manevra
Dellon Mac Kinnon, care constă în hiperextensia cotului cu pumnul în hiperflexie şi pronaţie
[3]. Tendinita de Quervain se mai poate manifesta, dar mai rar, prin limitarea abducţiei
policelui; în acest caz este vorba despre o tenosinoita constrictiva.
Examenul clinic trebuie să includă obligatoriu prezenta sau absenţa unor patologii asociate,
în special la acele categorii profesionale la care suprasolicitarea policelui este frecvenţa.
Printre patologiile asociate se număra compresia nervului median la nivelul tunelului carpian,
rizartroza sau sinovita chistică, nevrita ramurilor senzitive ale nervului radial, sindromul
Wartenberg sau tenosinovita tendoanelor muşchilor flexori.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul tenosinovitei de Quervain este unul clinic bazat pe anamneza şi examinarea
fizică a pacientului. Relevante în acest sens la examinarea fizică sunt durere locală, edem la
nivelul compartimentului extensorilor şi testul Finkestein pozitiv.
Investigaţii paraclinice
Deşi diagnosticul tendinitei de Quervain este unul clinic, pot fi efectuate anumite investigaţii
paraclinice în unele cazuri atipice sau pentru a exclude un diagnostic diferenţial. De
asemenea, trebuie menţionat investigaţiile paraclinice sunt din ce în ce mai frecvent
recomandate pentru confirmarea diagnosticului examinarea clinice având o sensibilitate
limitată.
1. Scintigrafia osoasă
Scintigrafia osoasă cu techneţiu poate evidenţia o hiperfixatie focala la nivelul procesului
stiloid al radiusului şi la nivelul bordului radial al radiusului precum şi o hiperfixatie lineara
la nivelul ţesuturilor moi adiacente [2].
2. Radiografia osoasă
Radiografia carpului (articulaţie pumnului) este de cele mai multe normală. Radiografia
trebuie analizată cu atenţie pentru a depista posibile eroziuni sau condensări osoase la nivelul
bordului radial al radiusului. În cazul în care sunt prezente, aceste semne sunt foarte
evocatoare pentru tenosinovita de Quervain.
3. Ecografia
La ecografie, se constată un aspect hipoecogen al tecilor sinoviale ale muşchilor lung
abductor şi scurt extensor police. De asemenea, modul Doppler color pune în evidenţă de cele
mai multe ori o hiperemie peritendinoasă şi/sau intratendinoasa. Se mai poate observa un
revărsat lichidian la nivelul tecilor sinoviale sau la nivelul retinaculului extensorilor. În stadii
mai avansate, tendoanele celor doi muşchi pot apărea heterogene şi pot fi mărite de volum. În
ceea ce priveşte retinaculul flexorilor, acesta se îngroaşă şi are un aspect hipoecogen (acest
aspect fiind una din indicaţiile tratamentului chirurgical). În unele cazuri, ecografia pune în
evidenţă un sept fibros, hipoecogen sau hiperecogen, la nivelul compartimentului dorsal care
separa cele două tendoane. Ecografia reprezintă nu numai un instrument util în diagnosticul
tendinitei de Quervain dar şi unul terapeutic fiind din ce în că mai frecvent folosită pentru
ghidarea infiltraţiilor cu corticoizi.
4. Tomodensitometria
Tomodensitometria permite analiza precisă a morfologiei tendoanelor, tecilor sinoviale şi
structurilor moi adiacente. Un avantaj îl reprezintă posibilitatea analizării şi comparării
structurilor osteotendinoase bilateral. Injectarea intravenoasă de substanţă de contrast poate fi
uneori necesară pentru a distinge o leziune degenerativă de una inflamatorie.
5. Rezonanţă magnetică
Rezonanţă magnetică are indicaţii limitate la ora actuală în diagnosticul tendinitei de
Quervain ţinând cont de faptul că multe informaţii utile pot fi furnizate de ecografie. Se pot
observa anomalii de semnal (hipersemnal T2) la nivelul compartimentului extensorilor în
secvenţele ponderate T2. Se mai pot evidenţia mărirea de volum a tendoanelor, hipertrofia
tecii sinoviale, revărsat la nivelul sinoviei, infiltrarea ţesturilor subcutanate şi anomalii de
semnal intratendinos.
Tratamentul tenosinovitei de Quervain
Deşi au fost raportate cazuri de vindecare spontană, de cele mai multe ori tendinita de
Quervain necesita tratament fie medical, fie chirurgical.
Tratamentul medical include:
 repaus cu evitarea activităţilor care solicită policele timp de 2-4 săptămâni
 imobilizare în atela gipsată palmara cu fixarea policelui în uşoara extensie
 compresii calde sau reci (sau alternanta cald-rece)
 aplicatii locale de gel/unguent antiinflamator
 masajul zonei dureroase timp de 15 minute, de trei ori pe săptămână
 tratament fizical: ultrasunete sau undele scurte pot ameliora edemul şi inflamaţia
1. Imoblizarea în atelă palmară
Imobilizarea în atela palmară ameliorează simptomele de cele mai multe ori însă imobilizarea
este acceptată în puţine cazuri din cauza pierderea funcţionalităţii mâinii şi restricţionarea
activităţilor zilnice.
2. Antiinflamatoarele nesteroidiene şi infiltraţiile cu corticoizi
Deşi sunt sunt prescrise frecvent mai ales în fazele acute, antiinflamatoarele nesteroidiene
pe cale generală (cu adminstrare orală) nu aduc beneficii semnificative decât în stadiile
incipiente. Este dificil de stabilit eficacitatea medicaţiei antiinflamatorii în tratamentul
tendinitei de Quervain pentru că de obicei aceste medicamente sunt prescrise în asociere cu
alte forme de tratament. Un studiu clinic randomizat [8] a arătat că nimesulide, un inhibitor
selectiv de COX2 (ciclooxigenaza 2, o enzimă implicată în inflamaţie), nu aduce niciun
beneficiu suplimentar atunci când este asociat infiltraţiilor cu corticoizi.
În schimb, este unanim acceptat faptul că infiltraţiile locale cu cortizon ameliorează
simptomele la majoritatea pacienţilor. Rezultatele corticoterapiei locale sunt controversate
deoarece pe de-o parte sunt studii care arată că, în tendinita de Quervain, corticoterapia locală
reprezintă cea mai eficace metodă de tratament; pe de altă parte sunt studii care arată că
infiltraţiile pot ameliora simptomatologia pe termen scurt însă pe termen lung prognosticul
este mai prost comparativ cu alte tratamente medicale.
Infiltraţiile se realizează sub anestezie locală, după dezinfecţia atentă a mâinii şi antebraţului.
Trebuie reţinut faptul că puncţia trebuie realizată în teacă sinovială şi nu subcutanat. O
singură puncţie, prin amestecarea anestezicului şi corticoidului în aceeaşi seringă, ar fi mai
dureroasă decât dacă cele două ar fi injectate separat. Infiltraţia constă în puncţionarea
tabacherei anatomice în treimea proximala şi injecţia a 1-1,5 ml de cortizon retard. Studiile
arată că simptomatologia se ameliorează în aproximativ 50% din cazuri după prima injecţie
cu corticosteroizi. Rata de succes creşte până la 80% după a doua injecţie [2]. De asemenea,
s-a arătat că injectarea în 4 situsuri separate la nivelul compartimentului dorsal are o rata mai
mare de succes decât injectarea în două situsuri.
O cauză a eşecului acestei proceduri poate fi un sept fibros la nivelul compartimentului
extensorilor. Rata de succes a infiltraţiilor este mai mare dacă infiltraţiile sunt efectuate sub
ghidaj ecografic; studiile arată că riscul de recidiva este mai mic dacă infiltraţiile sunt ghidate
ecografic [3]. De reţinut că infiltraţiile cu corticosteroizi sunt indicate doar în anumite cazuri
şi nu trebuie repetate mai mult de trei ori. Complicaţiile posibile ale acestei proceduri sunt
atrofie cutanata, depigmentări cutanate, echimoze, reacţii alergice, calcificări de ţesut
subcutanat. Primele două complicaţii apar mai ales din cauza unei tehnici greşite cum ar fi
puncţia subcutanată sau ca urmare a unor infiltraţii repetate (atrofia se poate totuşi rezolva
spontan pe parcurs de câteva luni). Alte complicaţii care apar după infiltraţiile cu corticoizi
sunt nevritele prin interceptarea ramurilor nervului radial şi recidivele.
Într-un studiu care a comparat eficacitatea diverselor tratamente medicale (infiltraţii cu
corticoizi, imobilizare în atela palmară şi tratament combinat) [5], s-a arătat că 67% dintre
pacienţi au raportat ameliorare clinică după infiltraţii şi doar 57% dintre pacienţi după
tratamentul combinat (infiltraţii şi imobilizare). Simplă imobilizare în atela palmară a dus la
ameliorarea simptomatologiei în doar 19% din cazuri.
3. Acupunctura
O alternativă la tratamentul medical este acupunctura. Acupunctura, efectuată corect,
acţionează prin dilatarea vaselor de sânge, modificarea structurii ţesutului conjunctiv şi
modificarea activităţii nervoase vegetative locale. În plus, se pare că acupunctură are şi efecte
neuroendocrine prin eliberarea de endorfine şi unele efecte antiinflamatorii. Acupunctură
poate fi o alternativă terapeutică pentru pacienţii care au contraindicaţie (absolută sau
relativă) pentru corticoterapie cum ar fi cei care au diabet sau femeile care alăptează. Un
studiu clinic randomizat a comparat eficacitatea acupuncturii versus corticoterapie locală
(triamcinolon acetat) pe un grup de 30 de pacienţi. Deşi s-a constatat o ameliorare a
simptomatologiei în ambele grupuri de pacienţi, rata de succes a fost mai mare în grupul
tratat cu infiltraţii cu triamcinolon. Cu toate acestea, acupunctură poate fi luată în considerare
în anumite cazuri [4].
4. Terapia cu laser
O opţiune terapeutică o reprezintă şi tratamentul cu laser, chiar dacă nu este folosit pe scară
largă. Potrivit unui studiu efectuat de Departamentul de Terapie Fizicala şi Reabilitare
(Facultatea de Medicină Osmanganzi, Turcia), se pare că 10 şedinţe de low level laser
therapy (LLLT), asociate cu imobilizare în atela palmară, ameliorează simptomele pacienţilor
cu tenosinovita de Quervain [6]. Chiar dacă sunt promiţătoare, totuşi mai sunt necesare şi alte
studii care să confirme aceste rezultate iniţiale.
Tratamentul chirurgical
Tendinita de Quervain refractară la tratamentul medical are indicaţie chirurgicală. De obicei,
au indicaţie chirurgicală pacienţii care, după o perioadă de 6-8 săptămâni, nu răspund la
tratamentul medical conservator. Studiile o rată de succes de aproximativ 90% în cazul
tratamentului chirugical însă intervenţia chirurgicală, spre deosebire de tratamentul medica,
reprezintă o procedură invazivă şi este asociat cu costuri mai mari [7]. Intervenţia
chirurgicală se desfăşoară sub anestezie loco-regională (prin blocarea plexului brahial).
Există mai multe tehnici descrise. Clasic, se practică o incizie cutanată transversală de
aproximativ 3 cm şi se secţionează longitudinal retinaculul extensorilor, pentru a expune
conţinutul primului compartiment dorsal. Incizia longitidinala se practică cu atenţie pentru a
nu leza ramura superficială a nervului radial care se găseşte la acest nivel. După expunerea
compartimentului dorsal, se reperează tendoanele celor doi muşchi, lung abductor şi scurt
extensor police, şi se decomprima, dacă e necesar (de exemplu, dacă se constată prezenţa
unui sept între cele două tendoane). Intervenţia poate fi completată prin diferite rezecţii şi
plastii ale ligamentelor şi/sau tendoanelor în funcţie de caz. Se practică apoi capitonaj şi
sutura tegumentului cu fire neresorbabile care se scot la aproximativ 10 zile.
Complicaţiile postoperatorii
Una din complicaţii este reprezentată de nevrita nervului radial, prin lezarea
intraoperatorie, fie prin tracţiunea nervului, fie prin aderentele postoperatorii. Nevrita de
nerv radial poate fi evitată prin disecţia şi manipularea cu atenţie a tesuturulor moi
subcutanate în timpul operaţiei. O altă complicaţie posibilă este subluxaţia tendoanelor lung
abductor şi scurt extensor police în timpul mişcărilor de flexie-extensie. Subluxaţia poate fi
prevenită printr-un procedeu de reconstrucţie a retinaculului extensorilor.
Concluzii
Maladia de Quervain este o tendinită a mâinii care se întâlneşte mai frecvent la anumite
categorii profesionale şi la femeile de peste 40 de ani. Este afecţiune cronică, care se
manifestă prin durere spontană sau la mobilizarea policelui, dar care se poate ameliora fie
prin tratament medical, fie prin tratament chirurgical.