pacient cu antecedente de pneumonie cu Pneumocystis. Recomandasile ' orice ‘i entra profilaxie la gazdele a cSror imunosupresie are alti caur’ sunt mat i afin clare- . : fh infectia cu HIV, odata ce numarul de cellule T CD4+ a crescut la > 200/ amane peste aceasta limiti > 3 luni, proflaxia trebuie oprit «, Pentru tratamentele profilactice, vezi Tabelul 116-2, TMP-SMX este me: Famental de elecie att pentru proflaxia primara, cat gi pentru ces seen {ard gi protejeaz’, de asemenea, impotriva toxoplasmozei sia unor infectii pacteriene. Pentru mai multe informatii, vezi Smulian A. G., Walzer P.D. Pneumocystis Infections, cap. 207, p. 1671, in HPIM-18, CAPITOLUL 117 Infestatii cu protozoare [eT Microbiolog Cinci specii de Plasmodium cauzeazi aproape toate cazurile de malaria la . om: B falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae si P knowlesi. SMX poate fi reintrodusin © P falciparum, cauza celor mai multe cazuri de boala severa si decese, predo- anta pentru ‘tratamentukanw- ‘mina in Africa, Noua Guinee si Haiti. -pacienti care av aut efecle P vivax este comuna in America Central. vusoare sau mod P falciparum si P. vivax au prevalente egale in America de Sud, India, estul ndare us Asiei si Oceania. Infectia cu P. ovale este neobignuit’ in afara Africii, unde reprezinta aproxi- mativ 1% dintre izolate. P malariae este intalnit in majoritatea zonelor endemice (in special in Africa Ssubsahariand), dar este mai putin frecvent. . ® knowles (parazitul malariei maimufelor) poate fi identificat doar prin teh- nici moleculare si este prezent in Borneo i Asia de Sud-Est. Fhidemiologie Maladia este cea mai important boala parazitara a omului, ‘ativ un milion de decese anual Patogeneza Dupa introducerea sporoizitilor in circulatia sangvini de citre fence in uli anol acestiaajunglafcat unde se reproduce asexuat trecand ror connt@20ifi care infesteaza eritrocitele. Merozoiti se easton info qt8MA proteinele intracelulare (in principal hemoglobina), ¢ mul Soran 1a flecare 48-72 de ore, eritrocitele se sparg si clibereay © Unrtt APoi procesul se repeta. : Q araziti Q transformasin forme sexuate cu supravie(Uire ung, num Sametociti, care sunt preluati de o alta femeld de fantar an ‘e tansmiterea la om. é caurind aproxi- taY ae vivax sau P, ovale formele latente numite hipnozoig « Ininfectia cu P : formele ltentenumite hip : trate hepatic, putand cauzainfecta 3 Siptamani pang la» Se tarziu. oar sete infestate cu P falciparum pot prezenta citoaderenta (a Erirotta venular sau caplar),rozetare (atagare la eitrociteneinfeay ca ae (aerenta la alte eritrocite infestae). Rezultatul este secheay srazitilor in organe vitale cu subestimarea consecutiva (prin determina’ ae arazitemii) 2 numerului de paraziiin organism. Sechestrarea exe mee ate aa central al patogenezei malarei cu falciparum, dar nu este dovedg in celelalte trei forme benigne. . . « Tapersoancle nevaccinate, infectia declangeaz mecanismele de aparare ne specific, de exemplu cresterea filtari splenice. win cazul repetirii expunerii la malarie, pacientul dezvolta rezstena pararitemia inal sila boali, dar nu la infecte. — Hemoglobinopatile (de exemplu, siclemia, ovalocitoza, talasemia) 5 deficienta de GOPD sunt mai frecvente in zonele endemice si protejeazi impotriva decesului prin malarie. Manifestari clinice Primele simptome ale malariei sunt nespecifice (de exemplu, cefalee, stare de oboseala, mialgii), urmate de febra. * Crizele febrile paroxistice, la intervale regulate, sunt rare si sugereazd infectia cu P. vivax sau P. ovale. © Pot apirea: splenomegalie, hepatomegalie, anemie ugoara si icter. © Diagnosticul malariei severe cu falciparum necesita cel putin una dintre ur matoarele simptome: afectarea starii de constienta/coma, anemie normoc- tara sever, insuficienta renal’, edem pulmonar, ARDS, soc circulator, CID, sangerari spontane, acidoza, hemoglobinurie, icter, convulsii generalizate re petate si un nivel al parazitemiei > 5%. ~ Malaria cerebral se manifesta ca encefalopatie simetrica difuzi fari semne neurologice focale. ~ Coma este un semn de prognostic nefavorabil, cu o rata de mortalitate de aproximativ 20% * Femeile gravide prezinta rareori boala sever. De obicei, apar: travaliu pre ‘matur, suferinté fetala, moarte intrauterind a fatului si nou-nascut cu geet" tate mica la nastere. 7 aoe tropical (splenomegatie malarici hiperreactiva) se poste 7 ease compl atie a malariei, caracterizata prin splenomegalie mast ‘elie Si r4spuns imunologic anormal la infectie. Diagnostic pent nue i teste testele de detectare a anticorpilor sunt ullzate freee reeks ae aiagnesticului de malarie este necesara identificarea forme" senate ale parazitului in frotirile din sangele periferi, Fraieae {kaminat att frotil in strat subjire, cat gi in picdturd groass fot eA aivelel Goma Putin sensibilul frotiu in picétura subtire detec a ‘nu mai mult de 0,019 gi, respective la aprox eestor cee Puternica si frotiurile sunt initial negative : la fiecare 12-24 de o} i Alte sat ael Iborator includ: anemie normocromd,mermocitar nivel re rkerilor inlamatori si trombocitopenie (aproximativ 10°HL) ext Msurile care protejeaza Ari cuatenie special tr ‘va(inamurg sin zori); fo {ADEE (05%) sau (exemplu, cefalee, tare are si sugerearainfeis soar gi iter, cel putin una dintre wr ‘oma, anemie norma DS, so¢ circulator, CID, onvulsii generalizatere- . simetricd difusa fri tate de o rata de mortal «par: travaiP ice, apa: tare 3 snou-nascucanst bell 117-1 pent schemele de tratament, Medicamental artesi- ea Me pdministare i este aprobat de FDA pentru utilizare de urgent sa a gravis, prin intermediul CDC (Malaria Hotline: 770-488-7788; in gency Operations Center: 770-488-7100) pacienii care primese tratament cu chinidind trebuie monitorizati cardiac; Pace! plasmatc total > 8 ugim,creterea intervaulut QT (> 068) a nits complexului QRS cut > 25% reprecint& indicaii pentru reducerea vitezei perf nce: ‘otransfuzia trebuie luata in considerare la pacienti grav bolnavi, i roate ca indicaflle pentru utilizarea acesteia inci nu sunt foarte clare. s Totip ‘cu malarie grava trebuie sa primeasca perfuzie continua cu dextrozi. Cind pacientul este inconstient,nivelul glicemiei trebuie misu- rat la fiecare 4-6 ore. ‘Numérul de paraziti si nivelul hematocritului la pacientii cu malarie grava sila cei cu boald necomplicatatrebuie masurate la 6-12 ore gi, respectiv Ia 2Ade ore. « Primachina (0,5 mg bazi/kgcorp, 14 zile) distruge staditle hepatice per- sistente $i previne reciderile in infectia cu P. vivax sau P ovale. Inainte de inceperea tratamentului, trebuie exclus deficitul de G6PD. Masuri de protectie personala Masurile care protejeazi persoanele de infectie sunt: evitarea expunerii la tanfari cu atenfie speciald in momentele cele mai probabile de hranire ale aces tora (in amurg gin zori); folosirea substantelor care indeparteaza fantarii, cum ar fi DEET (10-35%) sau (daca DEET nu se poate folosi) picardin (79), pur- tarea de haine care acopera pielea si folosirea plaselor pentru paturi impreg- nate cu insecticide. Chimioprofitaxie Vezi Tabelul 117-2 pentru optiuni de profilaxie. ‘+ Meflochina este singurul medicament avizat pentru femeile gravide care ci- litoresc in zone cu malarie rezistenta la medicamente, fiind considerat sigur Intrimestrul al doilea si al treilea de sarcinas datele privind folosirea acestu ‘medicament in primul trimestra, desi limitate, sunt incurajatoare. Microbiologie Babesioza este cauzati de un protozoar intraeritrocitar din genul Babesia. rt este agental etiologic al majoritai infect din nord-estul Statelor divenen B. duncani este responsabil de infectiile aparute pe coasta vestica. B. ri) Gets determina babesioza in Europa. Capusa céprioare! (Uxodes scapula- Sunt g © vectorul asociat cu B. microti; vectorii pentru alte specti de Babesia nu ‘unoscuti, *idenoagie 2ol® SUA, infecile apar mai frecvent de-a lungul coastei nord-estice. In anul 21 fost raportate in SUA peste 700 de cazuris numarul acesta este probabil: 766 Bollle infectioase IME DE TRATAMENT RECOMANDATE IN MALARIE , TABELUL 117-1. SCHE Tipul de boald sau tratament Malarie necomplicata Tulpini de Plasmodium vivax, P malariae, P. REC CR GuGUs Clorochind (inital 10 mg baza/kgcorp, api vale, P knowiesi, 5 ma/kgcorp la 12, 24 si 36 de ore sau 9 4 mg/kgcorp la 24 de ore si 5 mg/kgcorp la 4g de ore) aE falciparum cunoscute ca sensibile la clorochind* ap sau ‘Amodiachina (10-12 mg baza/kgcorp zi- nic, 3 zie) “ratament radical pentru infectia Pe nga clorochina sau amodiachind (ca mai cu P vivax sau P. ovale sus), primachina (0,5 mg bazi/kgcorp) trebu- ie administrata 14 zile pentru a prevenire- a cderile In cazul deficitului usor de GBPD, se aah administreaz’ 0,75 baz&/kgcorp o dati pe had siptimand, 6-8 siptiméni. In defcitul sever bai de G6PD nu se administreaza primachina Malaria cu P falciparum*sensibilé Artesunat” (4 mg/kgcorp/zi, 3 zile) plus sul- fadoxina (25 mg/kgcorp)/pirimetamina (1,25 mag/kgcorp) in doza unica a f i & is & sau Artesunat (4 mg/kgcorp/zi, 3 zile) plus amodiachina (10 mg baza/kgcorp/7zi, 3 zile)’ ae |P falciparum multie- Artemether-lumefantrinaé (1,5/9 mg/kgoorp x 2/zi, 3 zile, in timpul mesei) say Artesunat (4 mg/kgcorp/zi, 3 zie) ete plus # si | Meflochind (25 mg bazd/kgcorp ~ fie 8,m9/ kgcorp/zi, 3 zile, fie 15 mg/kgearp in ziva 2 : siapoi 10 mg/kgcorp in ziva 3)? ‘WAMoLa tnie de tratamentrata- Artesunat 7 (2 mg/kgcorp/zi, 7 zile) sau chi ‘mentul malariei importate nina (10 mg sare/kgcorp x 3/2i, 7 zile) plus nul dintre urméatoarele trei: 1. Tetracictings (4 mg/kgcorp/2i, 7 zle) 2. Doxiciclinde (3 mg/kgcorp/2, 7 zile) 8. Clindamicina (10 mg/kgcorp x 2, 7 zile) ‘tya Sau amod, Modi 5 m9 bag maa eficitului usor de ’ bazé/kacorp 0 on Ny ptamani. in eficitil sever ninistreazé primachin gcorp/2i, 3 zile) plus sul- JCorp)/pirimetaming (1,25 | unica corp/zi, 3 zle) pls 1g baz’i/kgcorp/z, 3 ze ntrina (1,5/9 mi 1! mesel) | Artesunat® (2,4 ma/kgcorp iv, urmat de 2,4 mg/kgcorp la 12 gi 24 de ore si apoi zilnic daca este necesar) sau, daca nu este isponibil, unul dintre urmatoarele medi- cament Artemether® (3,2 mg/kgcorp Lm., urmat de 1,6 mgkgcorp/zi) sau Chinina dihidroclorid (20 mg/kgcorp* perfu- zie in 4 ore, urmat de 10 mg sare/kgcorp in perfuzie 2-8 ore ta 8 ore) sau Chinidind (10 mg baz’/kgcorp” in perfuzie 1-2 ore, urmat de 1,2 mg bazi/kgcorp pe ‘ra! cu monitorizare electrocardiagrafica a “inpeaer, doar in foarte putine zone malaria cu P falciparum este sensibi la clorocind (ver Fg 210-20 M18) *iamele unde medicamentu-partener al artesunatuli este cunascut ca find eficent “tai atemsinull nu sunt usordisponibil n unee tr din cimatultemperat “Sant dpoibie combinaicoformulate in doz fx. Organzatia Mondial Santi comand in treat scheme combinate cu artemisin, ca prima line de tratament pentru malaria cu fliparum in tad le tropical, sustneutlzarea de combinati cu doze fie ‘tu 8 admiiteaz tetracilna gi doxiciln&femelor gravie si copitor cu vrsta < 8 ai Tiamertul ral trebuie sohimbat oft mai raid dup& ce pacientul s-areeuperat sufent pentru a ‘ea consuma lide. *Atesunaul este medicamentul delete atunc c&nd este dsponii. Stileexinse efectuate in ‘sade Su Est au ata o scdere @ratel mortal cu 35% fal de chin, iar oeleefectuate in Aca au demonstrat o score aratel mortalti cu 22,5% fat de chinnd "webu admiitratéo doz de Incrcare dacd dozeleterapeutce do chiina sau ciniind aa ssintratein regimen utimee 24 de re, Uni spc recomandi o daza micé de eel pate ‘dministat tn ser fiziologc 0,9% si dextrozd In api S-10%.Vitezaperfuel pen inna chincin trebuie monitorizat ant. mai, i ; penimaté deoarece multe persoane prezint’ o infectie usoart sf autolimitantd, cate nu se prezinta la medic. Nantestii nice inate pacientilor prezinté forma usoari ae bbe : esati pot dezvolta o forma mai grava de boali. ae Perioada de incubatie de 1-6 saptimani, apa treptat febra, Sa trangotld i slabiciunea musculard. Pot apirea si alte simptowmmg isonn®- oe. ira, dureri muscular, artalgi,cefale gi- mai at - redoare Pee si dureri abdominale. dar indiviaiidns eyss9a,no doo ragued ByeoIpUy “f ene ek "euoz 10)Sa9e eaysesed pdnp ie ‘BoURIeUW ajauoZ UI aynoaljad afal|Z tape Beoea mu ininynpe e ewnxew 8S ezop bj RuRd ‘diosBy/Bw Zs1ue g = -o'd 12/6 OOL ‘No afauoz Ul anxe|yorg zeq Bw 00€ ap In} pupweydes Bulyoouoy9 ad eyep ood el jqisuas xeA x nes ‘(aes Bw 09S) = — wnsedjayey y no ejou ezeq Bw ODE -02 BI IEHWUY) apreIyoug md ‘unpe nuquad eieiqe) | :64 Op = RuIyoouoj9 nes Pulygoyaw B) yuaysizes poy (euouejeW) wu -en6oudeuonbenoyy Melos} JBIUVIWIN VIXVTI4Old N] SIVZITILN ALNWVOIGAW Z-2LLINTAGYL @&a (azeo}puun eujbed ad asenunuos) “(ewou qgg9 ap janu un exe yeydere jrueBns 129 UL ‘pzeaydgre aeo ajlauuay b| 1S apIA yp No ajaueosiad b| BYBOIPUIEI “auoz 10}s908 Basiseied ednp aquawyre no ayeaysiuiw 21 ag “auefew no ajauoz 2-1 no pavensiuiwipe ack n uy ‘njduaxa nes yuauseoipaU ys99e je ajoueosiad nyqued —_jeupwieydes eeiqey ‘qea|pUIe.|UOO ajS9 BUILDOYay\ “BUOZ JO}SADe BAS eypujpides BIaiqer 2 8 BOUL IS BOUE|EUL BIOUOZ UY ued ednp jupwieides BOUL i i eupweydes mage reupweydes “ord *( Sw g) dooby/ezeq Bw 9p :64 6 = nsizeuosd eaes6e ayeod euIyoo.o}pIXONpIH “auOZ LoySade BaLisBEd BND pe gzeq Bul OL ap In} niminpe e euspews ‘diooby/Ow z :1ue g 2 ‘nsizeuosd 27800 ps0) emyoosorg unr sops00e Beuseed pnp JuplUig des % Pow 18 aoulejew ayauoz UW) envaad =peoved ut ‘jupweldes & 12 ISeaane W jeUBUWIE, “des Bzeensumupe ag ‘aLiejeu Nd ajauoz Uy e110}B; zeq Gw O0E 8p In| -mynpe & pwiixew ezop e| eued ‘eu -Pwejdes ad eyep 'd ‘(du006y, “PI ap api an7 7.) ne no. ‘od xeAn g elueuopard “(ares Bul 9'2s) rn jauoz uy aU eq BW 0g © -2Ui BXEIJOud Nava puugeWd pupwerdes ad gep ood puIyaosopo e yuaysizas ‘(eres Bui gz) wmediaye) wnypowiseld (eouauaé 1s ezeq Bw 9ZZ nO BIOUOZ WI aNEIYo1d © WELET) BUUDONS yoo. pupweides ed Biep 0 “o'd “(aies Ow oor) Guwenberd) 1B ezeq BU OLE — -040)9 P) BANUIONIe 0 ——_-UIYOJOFOIXOIDIH sguyooiop nes ‘BuBOAW AWAAUA ie unsediope} wnipowseid 07d Bw OO. — no aTeUER WY AENIOIA mete ARTAKOQ, upwiedes ad eyep ood “(ayes Bw one) BUNBOIOD Rt \WISUaS XEAIA g Nes wn Games Lee theaa ey ZF cges f 4s Affi WME LIE (uvANLINOO) Fata TYW YiXYIOua NI auvZmun SUN 22th INTEL 2