PLAN DE ÎNGRIJIRE – INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ (IRA)

DEFINITIE: Insuficienta renala acuta se caracterizează prin deteriorarea rapidă a

funcției renale de excepție, ducând la acumularea de produși metabolici în sânge și de lichid
extracelular. În acest caz rinichiul nu poate elabora urina în cantitatea și concentrația
corespunzătoare, iar produsele rezultate din metabolism rămân în sânge și provoacă intoxicații.
 CAUZE:

 PRERENALE, în care agenții etiologici acționează indirect asupra rinichilor prin

reducerea fluxului sanguin renal, cu ischemie renală consecutivă și oprirea
secreției de urină: ex. stări de șoc (hipovolemic, hemoragic, traumatic obstetrical,
infarct miocardic), stări de deshidratare (vărsături, diaree, transpirații
abundente), insuficiență periferică acută (septicemii, avort septic, șoc
anafilactic).

 RENALE, în care agenții etiologici acționeaza direct asupra parenchimului (tubi,

glomeruli, vase sanguine, interstiții) producând leziuni anatomice: ex.: necroze
tubulare, boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite, nefrite interstițiale), boli
vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei/ venei renale).

 POSTRENALE – IRA survine consecutiv unui obstacol mecanic pe căile

excretorii: ex. calculoză ureterală bilaterală, tumori de vecinătate afectând ambele
uretere, procese ureterale inflamatorii.

FACTORI DE RISC

Insuficienta renala acuta survine intotdeauna in legatura cu alta afectiune, majoritatea

cazurilor survenind la pacientii deja spitalizati din alte motive.

Arsurile grave si interventiile chirurgicale complexe cresc riscul de IRA, la fel ca si

infectiile severe. In plus, expunerea la substante toxice, abuzul de droguri, excesul de alcool si
utilizarea de lunga durata a analgezicelor (aspirina, acetaminofen, ibuprofen) cresc
vulnerabilitatea la insuficienta renala acuta. Uneori, administrarea unui antibiotic (streptomicina,

Radiografiile ce utilizeaza substante de contrast pentru evidentierea vaselor de sange cresc riscul
de insuficienta renala acuta in special la persoanele cu afectiuni renale legate de diabet sau
cu mielom multiplu.

Alte boli si afectiuni ce cresc riscul de insuficienta renala acuta sunt:

- infectiile cronIce
- diabet
- hipertensiunea arteriala
- insuficienta cardiaca
- boli autoimune: lupus, nefropatie cu IgA (boala lui Berger), sclerodermia
- afectiunile renale
- afectiunile hepatice
- hipertrofia prostatei
 SEMNE SI SIMPTOME:
 Oligoanurie/ anurie;
 Hiperazotemie;
 Hipostenurie (concentrație scăzută), izostenurie (densitate scăzută);
 Respirație Kussmaul sau Cheyne Stokes;
 Vărsături, greata, diaree;
 Anorexie;
 Oboseală, stare de rău general, somnolență, stare de confuzie;
 Halenă amoniacală;
 Diateză hemoragică;
 Convulsii, agitație, comă.

INVESTIGATII PARACLINICE
Pentru diagnosticarea IRA, se efectueaza:
- teste de sange si urina pentru depistarea unor anomalii in nivelul de uree, creatinina si potasiu. -
- masurarea cantitatii de urina emisa zilnic (= DIUREZA).
Creatinina este o substanta azotata ce provine din degradarea creatinei (un constituent al
tesuturilor musculare). In mod normal, creatinina trebuie sa fie eliminata de catre rinichi prin
urina. Cresterea nivelului de creatinina din sange indica o insuficienta a functiei renale. In
insuficienta renala acuta, nivelul de creatinina depaseste 270 micromoli pe litru, adica 30 mg/ l.
- examenele imagistice sunt examene ce permit punerea in evidenta a unei eventuale obstructii a
cailor urinare:
- Ecografia,
- Tomografia computerizata (CT)
- Imageria prin rezonanta magnetica (IRM)

TRATAMENT
Tratamentul depinde de cauza insuficientei renale acute:
- in cazul unei IRA de origine mecanica, este necesara practicarea unei interventii
chirurgicale pentru indepartarea obstacolului. Totusi, la unii pacienti se practica temporar o
dializa renala (epurarea artificiala a sangelui) inaintea operatiei.
- dializa este indicata cand aciditatea din sangele circulant este mai mica de 7,1 dar si in
caz de: hipertensiune arteriala, edem pulmonar acut, tulburari neurologice, insuficienta
cardiaca.
- Medicatie pentru comabterea greturilor, varsaturilor, diareei;
- Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic prin pervuzie i.v. conform prescriptiei
medicului;
- Medicatie pentru restabilirea diurezei, conform prescriptiei medicului (manitol,
furosemid)
 NURSINGUL PACIENTULUI CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ

Manifestări de dependenţă (semne şi simptome)

- manifestări respiratorii: dispneea (respiraţie Kussmaul sau Cheyne-Stokes) şi polipneea

reprezintă apanajul acidozei şi agravării suferinţei renale şi a bolii de bază;
- manifestări cardiovasculare: tahicardie, aritmii, edeme, creşterea T.A. (prin supra-
încărcare hidrică pentru forţarea diurezei), T.A. scăzută în şoc şi colaps, edeme, zgomote
cardiace uşor asurzite, tulburări de ritm, culminând cu stop cardiac, în special în
hiperkaliemie;
- manifestări digestive: greţuri, halena amoniacalâ, vărsături, diaree, meteorism, sughiţ,
limbă „arsă", inapetenţa/anorexie;
- manifestări renale: oligurie până la anurie, dureri lombare surde sau colicative, uni- sau
bilaterale, poliurie în stadiul poliuric;
- manifestări neuropsihice: convulsii, agitaţie psihomotorie, comă în forme foarte grave,
cefalee, somnolenţă, astenie profundă, crampe musculare;
- manifestări hematologice: epistaxis, gingivoragii, manifestări purpurice, sângerări
digestive, mici hemoragii cutanate şi la nivelul mucoaselor, diateză hemoragică;
- tulburări electrolitice: ureea sangvină şi acidul uric cresc proporţional cu agravarea
funcţiei renale; creatinina sangvină creşte paralel cu ureea, arătând scăderea capacităţii de
filtrare a nefronilor; hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hi- permagneziemia,
hiperpotasemia;
- manifestări cutanate: tegumente şi mucoase palide, uscate;
- stare generală alterată;
- tulburări acido-bazice: acidoza metabolică;
- dezechilibre hidrice: hiperhidratarea intracelulară determinată de vărsături, de tulburări de
conştienţă şi hiperhidratarea extracelulară cu riscul de creştere al tensiunii arteriale,
apariţia edemului cerebral; manifestările de dependenţă apar în funcţie de stadiul IRA: în
faza de debut predomină simptomele cauzelor declanşatoare; în faza de oligoanurie
predomină semnele de creştere a volumului extracelular, de retenţie azotată, semnele
uremiei acute; în faza a treia, poliurică, cu creşterea diurezei, uree urinară crescută, pot
apărea tulburări hidroelectrolitice.
Problemele de îngrijire ale pacientului:

- alterarea volumului lichidian în exces (actuală) - din cauza creşterii volumului ex-
tracelular sau a ingerării excesive de lichid manifestata prin cresterea TA, edem;
- alterarea volumului lichidian în deficit (potenţială) - legată de creşterea diurezei,
vărsături manifestata prin deshidratare;
- alterarea senzorială şi cognitivă - legată de tulburările hidro-electrolitice (hiponatriemia
determină stare de confuzie, convulsii; hiperhidratarea intracelulară determină tulburări
de conştienţă);
- Potenţial de complicaţii:
 - imobilizarea la pat poate duce la apariţia escarelor, tromboflebitelor;
- hiperhidratarea extracelulară prin forţarea diurezei sau aport excesiv de sare
duce la HTA, edem cerebral, edem pulmonar acut;
- acidoza determină tulburări respiratorii;
- alterarea nutriţiei legată de prezenţa greturilor si vărsăturilor manifestata prin
adinamism, oboseala.
- alterarea perfuziei tisulare legată de scăderea volemiei manifestata prin scaderea TA,
tahicardie, puls filiform;
- alterarea integrităţii pielii şi mucoaselor legata de tulburările hemostazei manifestata
prin apariţia unor hemoragii la nivelul tegumentelor şi mucoaselor;
- Risc de complicaţii majore în stadiul poliuric legat de cresterea diurezei manifestat prin
deshidratare, infecţii urinare, complicaţii cardiovasculare, pulmonare, escare etc.;
- deficit de autoîngrijire legat de starea de slăbiciune, oboseală manifestat prin tegumente
si mucoase neingrijite, miros dezagreabil, fanere neingrijite.
- eliminare urinară, insuficientă calitativ şi cantitativ legate de afectarea aparatului renal
manifestata prin oligurie, anurie;
- dispnee legata de acodoza metabolica manifestata prin polipnee respiraţie Kussmaul sau
Cheyne-Stokes,
- imobilitatea legata de intoleranta la efort manifestata prin lipsa miscarii, repaus prelungit
la pat;
- deshidratare legata de cresterea diurezei manifestata prin tegumente uscate, mucoase
uscate, limba si buzele uscate/ „arse”, scaderea TA;
- anxietate legata de prognosticul bolii manifestata prin neliniste, teama, agitatie, insomnie;
- deficit de cunostinte legat de lipsa informatiilor manifestat prin adresarea de indrabari,
interes pentru boala sa si tratament;

Obiective de îngrijire:

- pacientul sa prezinte o diureza normala prin reluarea functiei renale;

- pacientul sa fie ferit de/ sa nu prezinte complicaţii;
- pacientul sa aiba conditii optime de îngrijire;
- pacientul sa prezinte echilibru hidro-electrolitic;
- pacientul sa nu prezinte acumulare de produsi azotati in sange;
- pacientul sa fie alimentat corespunzator pentru acoperirea necesarului caloric;
- prevenirea complicaţiilor majore din stadiul poliuric;
- pacientul sa prezinte stare de echilibru fizic si psihic
- pacientul sa detina informatii in ceea ce priveste boala sa si masurile de tratament.
 Intervenţiile autonome şi delegate ale asistentului medical:

- aplică măsurile de urgenţă - primele măsuri ce se adresează bolii de bază sau cauzei
declanşatoare (septicemie, şoc, tulburări hidroelectrolitice etc.);
- pregăteşte materialele necesare pentru acordarea primului ajutor;
- eliberează căile aeriene superioare la bolnavii cu tulburări respiratorii grave;
- creează accesul la o venă (monteaza branula) în vederea instituirii tratamentului prin
perfuzie;
- masoara funcţiile vitale şi vegetative şi le notează in Foaia de temperatura. Notează pul-
sul, respiraţia (febra şi polipneea pot creşte pierderile de apă, respiraţia Kussmaul în
acidoză), temperatura, tensiunea arterială;
- urmareste si noteaza manifestările patologice (vărsături, diaree, convulsii etc.) şi le
raportează medicului în vederea administrării unui tratament simptomatic- combaterea
varsaturilor, greturilor, diareei, combaterea eventualelor convulsii, stari de agitatie, etc
- asigură repausul la pat si conditii optime de microclimat;
- va avea grijă ca patul să fie pregătit cu 2 pături de lână, dacă este necesar, încăl zit în
prealabil cu termofoare – in cazul in care pacientul prezinta frisoane;
- acordă îngrijiri igienice cu precauţie, întrucât pacientul este receptiv la infecţii;
- supraveghează bolnavul, îl va vizita cât mai des pentru urmarirea starii generale;
- efectuează bilanţul hidric: ingesta-excreta (lichide ingerate şi eliminate în 24 de ore);
- urmăreşte şi notează manifestările patologice, eliminările de lichide (prin urină, scaune,
vărsături, aspiraţii gastrointestinale etc.), le notează aspectul, cantitatea, frecventa.
Evidenţa exactă a diurezei este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare al
medicului;
- determină densitatea fiecărei emisii de urină, notează rezultatele în foaia de temperatură.
- în caz de constipaţie se efectuează o clismă evacuatoare.
- recoltează sângele pentru examinările de laborator (pH, uree, rezervă alcalină, ionogramă,
creatinină, clor, potasiu);
- recoltează urină pentru examinări fizico-chimice, recoltarea urinei la bolnavii agitaţi sau
în comă se face după o asepsie riguroasă, printr-o sondă vezicală permanentă;
- efectuează ECG-ul pentru a observa apariţia schimbărilor tipice de hiperkalimie;
- măsoară greutatea corporală (la nevoie bolnavul va fi cântărit cu patul);
- reducerea aportului de sodiu la 1g/NaCI/zi;
- va face hidratarea per orală, dacă nu este posibil, cantitatea de lichide se va administra
intravenos în perfuzie lentă, sub formă de glucoză 10-20%. Calea de administrare şi
compoziţia lichidelor, în vederea echilibrării hidroelectrolitice se va stabili de medic în
funcţie de rezultatul ionogramei sangvine;
- observă vărsăturile (se pierd ioni de Na+, K+, CI + şi apa) şi combaterea lor,
- în vărsături rebele se va goli stomacul prin sondă şi se va face spălătură stomacală, pentru
a se elimina o cantitate din substanţele azotate din organism;
- observă apariţia diareei (se pierd ioni de K+), dacă nu sunt prea masive, nu vor fi oprite,
în acest fel se elimină o cantitate mare de substanţe azotate;
- observă semnele şi simptomele de infecţie (hipertermie, frisoane);
- asigură un mediu securizant;
- efectuează îngrijirile igienice şi servirea la pat cu plosca a bolnavilor în stare gravă;
- previne complicaţiile: complicaţiile cardiovasculare (insuficienţa cardiacă, EPA, HTA,
tulburări de ritm), respiratorii, infecţioase se previn prin supravegherea permanentă a
pacientului şi administrarea lichidelor;
- apreciază nivelul de conştienţă;
- orientarea pacientului în timp şi spaţiu;
- combate convulsiile;
- acordă suport psihic pacientului;
- restabileşte diureza, în cazul oliguriei şi tratamentul anuriei: administrează la indicaţia
medicului manitol, furosemid, etc.
- urmăreşte şi notează dacă se reia diureza sau dacă are loc o creştere a diurezei. Tra-
tamentul este eficace, dacă se produce o diureză de 40 ml/oră;
- acorda îngrijiri care privesc manifestările supraadăugate;
- instituie masuri care împiedica acumularea produşilor azotaţi în cazul anuriei si
asigurarea regimului dietetic:
- se asigură un aport caloric de 2000 calorii/zi, necesar caloric ce rezultă dintr-un
regim alimentar bogat în glucide (250-300 g) şi lipide (100-150 g),
- regimul este compus din orez fiert sub formă de piureu, paste făinoase, ulei,
biscuiţi, zahăr;
- alimente excluse: pâinea, lactate, ouă, carne, peşte, alimente cu conţinut mare de
potasiu, adică fructe uscate şi sucuri de fructe;
- dacă alimentaţia nu este posibilă pe cale orală (nu poate înghiţi sau vomită) se
face prin sondă sau pe cale parenterală (în caz de comă sau precomă se administrează 5%
glucoză i.v.).
- necesarul de calorii se va acoperi prin perfuzii cu soluţii concentrate de glucoză
20-40%, 500-700 ml/zi, având în vedere restricţionarea consumului de lichide.
Administrarea glucozei se va face foarte lent, pe cateter central. Pentru a evita
hiperglicemia, va fi asociată cu insulina 20-40 UI pentru un flacon de glucoză,
administrată subcutanat, fracţionat la 6 ore. După unii autori, soluţia glucozată hipertona
se asociază cu insulina conform raportului: 1U la 2-3 g glucoză).
- Suprimarea completă a proteinelor nu trebuie să depăşească 10-15 zile deoarece lipsa
aminoacizilor esenţiali creşte catabolismul protidic. Altfel necesarul proteic se acopera
prin perfuzii cu solutii de aminoacizi.
- cand tratamentul este ineficient, se utilizeaza dializa extracorporala cu ajutorul careia se
poate elimina excesul de compusi azotati, apa si elecrtoliti. Hemodializa (=rinichiul
artificial) este cea mai eficienta metoda de epurare extrarenala: epureaza sangele in afara
organismului.