Dr. Comendant Ion .

Medic rezident urologie. Anul I.

05.12.2022

Utilizarea ecografiei in patologia prostatica.

Glanda prostatică este singurul organ care înconjoară uretra pe o distanta de 2-3cm, având
aproximativ 20 g în volum, 3 cm lungime, 4 cm lățime și 2 cm în adâncime [1, 4] . Anatomic
prostata se găsește posterior simfizei pubiene, superior membrane perineale, inferior vezicii
urinare și anterioară rectulului, delimitate prin fascia Denonvilliers (Fig. 1). Glanda este susținută
anterior de ligamentele pubo-prostatice şi inferior de sfincterul uretral extern şi membrana
perineala. [4, 5]

Fig. 1 Anatomia prostatei și relațiile anatomice ale acesteia [5].

 Prostata poate fi divizată din punct de vedere anatomic, în 4 zone, care pot fi diferenţiate
atât histologic, cât şi macroscopic, fiecare poate fi locul unei patologii distincte (Fig. 2) [3, 4, 5].
Zona fibromusculară anterioară, care reprezintă 30 % din masa prostatei, practic nu conține
elemente glandulare constituind, de fapt, musculatura neteda. Zona periferică este cea mai mare
zona, cuprinzând 75 % din elementele glandulare ale prostatei. Este de o importanță clinică
semnificativă, fiind sediul primar al carcinoamelor de prostată. Zona centrală reprezintă
aproximativ 20-25% din elemente glandulare prostatice și înconjoară ductele ejaculatoare, în
timp ce zona de tranziție conține până la 5 % din elementele glandulare ale prostatei, fiind locul
de dezvoltare a hiperplaziei benigne de prostată (HBP) și reprezintă aproximativ 15-30 % din
volumul prostatei. [4, 5, 6]

Fig.2 Zonele anatomice ale prostate [5].

Examinarea paraclinica a prostatei, poate fi realizată prin mai multe metode imagistice,
însa de prima tentativa, metoda non-invaziva și cu protecție majoră față de pacient este
ultrasonografia. Ultrasonografia a fost adesea denumită „stetoscopul urologului”, deoarece o
mare parte din sistemul genito-urinar nu este ușor de evaluat prin examen fizic și necesită
imagistică suplimentară pentru diagnostic. Ultrasonografia este un instrument versatil și relativ
ieftin, care are caracteristica unică de a fi singura modalitate de imagistică pentru a oferi
evaluarea în timp real a organelor urologice și structuri fără a fi nevoie de radiații ionizante [2, 3,
16].
Ecografia trans-abdominală (suprapubiană) - ofera informații despre dimensiunile,
forma, structura și volumul prostatei, despre volumul vezical și volumul postmicțional rezidual
[16]. Acestea sunt necesare pentru stabilirea conduitei terapeutice. De exemplu, în cazul
hipertrofiilor mari, de peste 60 g, de obicei se va opta pentru intervenţii chirurgicale deschise. Se
măsoară dimensiunile prostatei în plan frontal (lăţimea şi grosimea) şi în plan sagital (înălţimea)
şi se calculează volumul după formula: V = 0,5xd1xd2xd3 unde "d" reprezintă diametrele (în
mm) ale celor trei dimensiuni [2]. Examenul ecografic este neinvaziv, ușor de efectuat, ieftin și
repetabil, astfel devenind de prima intenție în examinarea patologiei prostatice, luând locul
urografiei. [6, 14]
Ultrasonografia suprapubiană este efectuată, cu pacientul în decubit dorsal și ecograful pe
partea dreaptă a pacientului. Tehnica de scanare depinde de circumstanțe și de motivul
examinării, dar în general evaluarea ultrasonografică trebuie efectuată cu vezica, cel puțin, in
semirepleție. Vezica urinară trebuie vizualizată atât sagital, cât și transversal, înclinând sonda în
pelvis, astfel încât vezica urinară poate fi vizualizată sub osul pubian. Ce ține de examinarea
prostatei, metoda mai efectiva de evaluare a marimii și morfologiei prostatei este ultrasonografia
transrectala. Deși USG transabdominală este cea mai comună metodă de evaluare a vezicii
urinare, vezica poate fi, de asemenea, evaluată folosind abordări transvaginale și transrectale. [2,
4, 14]
Indicațiile ultrasonografiei trans-abdominale:
1. Măsurarea volumului vezicii urinare sau a urinei reziduale postmictionale
2. Evaluarea dimensiunii și morfologiei prostatei
3. Demonstrarea semnelor secundare de obstrucție
4. Evaluarea configurației și grosimii peretelui vezicii urinare
5. Evaluarea hematuriei de origine a tractului urinar inferior
6. Detectarea ureterocelului
7. Evaluarea obstructiei ureterale
8. Detectarea colecţiilor de fluid perivesical
9. Evaluarea retenției cheagurilor
10. Confirmarea poziției cateterului
11. Îndepărtarea cateterului reținut
12. Îndrumarea plasării tubului suprapubian
13. Măsurarea si determinarea morfologiei prostatei [2, 3, 4].
Ecografia transabdominală a prostatei necesită poziționarea sondei sub osul pubian. În
plan transversal, transductorul este rotit inferior până când se identifică cel mai mare diametru
transversal al prostatei. Măsurătorile transversale se obţin prin determinarea lăţimii şi înălţimii
(Fig. 3A) [2, 4, 5].

Fig 3. A - Ecografia transabdominală este extrem de utilă pentru măsurarea volumului

prostatei și evaluarea morfologiei sale. Volumul prostatei poate fi calculat folosind formula:
volumul prostatei (mL) = lățime (cm) × înălțime (cm) × lungime (cm) × 0,523. B - această vedere
sagitală a prostatei (P), gâtul vezicii urinare este identificat ca o adâncitură în formă de V
(săgeată). [2].

Transductorul este atunci rotit cu 90 de grade în sensul acelor de ceasornic pentru a

produce o imagine sagitală adevărată a prostatei. Traductorul este angulat până când este
identificată linia mediană; aceasta este recunoscută printr-o adâncitură în formă de V la nivelul
colului vezicii urinare (Fig.3B). În funcție de gradul de hipertrofie de prostată și de prezența sau
absența unui lob mijlociu, acest V poate fi mai mult sau mai puțin aparent şi mai mult sau mai
puţin anterior sau posterior în poziţia sa. Măsurarea sagitală se face de la colul vezicii urinare
până la vârful prostatei. Gradul de proeminență a prostatei în vezică poate avea o anumită
valoare predictivă pentru obstrucția subvezicală. Măsurarea prostatei se realizează prin trasarea
unei linii corespunzătoare bazei vezicii pe un plan sagital și măsurarea distanței perpendiculare de
la baza vezicii urinare la cea mai mare proeminență a prostatei în vezică (Fig. 4) [2, 3, 4, 14, 16,].

Fig. 4 În această vedere sagitală a prostatei, lobul medianse extinde în vezica urinară (A). Baza
vezicii urinare este definită de linie B. Lungimea liniei A este proeminența prostatică
intravezicală [2].

Ecografia transabdominală a prostatei este utilă pentru caracterizarea lungimei uretrei

prostatice, dimensiunea și configurația a lobului mijlociu al prostatei și câteva informații
secundare despre fiziologia si planificarea tratamentului obstrucției subvezicale [2, 3].
Ecografia trans-rectală (TRUS) - oferă date mai precise decât cea trans-abdominală [3,
6], dar este practicată în cazuri selecționate în care este necesară o acuratețe mai mare în
determinarea volumului prostatei sau există suspiciunea prezenței cancerului de prostată. [7, 14]
 TRUS al prostatei este procedura de imagistică ecografică efectuată cel mai frecvent de
către urologi. Este o metodă minim invazivă și oferă detalii anatomice rafinate ale prostatei și
țesuturilor periprostatice [5, 9, 11] . De obicei, se folosește un traductor de înaltă frecvență de 7,5
până la 10 MHz. Acesta poate fi un traductor biplanar sau cu un singur plan. Este esențial să se
efectueze un examen rectal digital înainte de a introduce sonda cu ultrasunete [5, 6] . Durerea sau
sensibilitatea, strictura rectală, masa, leziunea sau sângerarea care se întâlnesc la efectuarea
examenului rectal sau la introducerea sondei ar putea împiedica TRUS [5, 8, 11].
După introducerea sondei, se efectuează o scanare „inspectivă” a prostatei de la bază până
la apex, inclusiv veziculele seminale și peretele rectal. Veziculele seminale sunt apoi examinate
în plan transversal pentru evaluarea comparativă a ecogenității și măsurarea înălțimii veziculelor
seminale și a diametrului ampulei (canal deferent). În continuare, se examinează imaginea
transversală și longitudinală a prostatei medii sagitale și se iau măsurători anteroposterioare,
înălțime și lungime. Volumul prostatei, antigenul specific prostatei (PSA) și densitatea PSA pot fi
calculate de obicei prin formule deja programate în aparatul cu ultrasunete [2, 5, 14, 17]. Ca și în
multe aplicații urologice ale sonografiei, Doppler-ul color poate adăuga informații valoroase [2,
14].
Grosimea peretelui rectal trebuie evaluată și documentată, precum și orice alte constatări
notabile. Cancerul rectal, polipii și procesele inflamatorii necesită o evaluare suplimentară.

Indicatii TRUS:
1. Măsurarea volumului prostatei pentru determinarea densitatea PSA
2. Examen digital rectal anormal
3. Evaluare prostatică cu biopsie controlată ecografic
4. Chisturi
5. Evaluarea și aspirația abcesului de prostată
6. Evaluarea suspectării unei anomalii congenitale
7. Simptome ale tractului urinar inferior
8. Dureri pelvine
9. Prostatita sau prostadinia
10. Hematospermie
11. Infertilitate (de exemplu, azoospermie)
a. Volum redus sau specimen slab mobil
 b. Chisturi
c. Vezicula seminală hipoplazica sau dilatata
d. Motricitate afectată
e. Anticorpi antisperma [2, 15, 10].
Ecogenitatea este evaluată cel mai bine prin compararea părților stângă și dreaptă a
prostatei (Fig. 5). La un bărbat tânăr, TRUS este adesea indicat în evaluarea subfertilității.
Prostata in mod normal, la o persoana tânără, este omogenă, cu zone adesea greu de vizualizat.
„Capsula sonografică” poate fi identificată datorită diferenței de impedanță dintre prostată și
grăsimea din jur. Proeminența uretrei („u” în Fig. 5) este dată de reflectivitatea scăzută din jur a
mușchilor uretrali. La bărbații tineri, zona periferică („pz” în Fig. 5) este adesea hiperreflexivă
față de zonele centrale și de tranziție („cz” și „tz” în Fig. 5). Zonele centrale și de tranziție sunt
greu de diferențiat una de cealaltă, iar stroma fibromusculară („fs” în Fig. 5) este poziționată
anterior de uretra. La un bărbat în vârstă, elementele glandulare și stromale se măresc crescând
dimensiunea zonei de tranziție și ocazional a zonei periferice [2, 11, 14, 15]. Zona de tranziție
este văzută independent de alte zone, iar zona centrală este greu de vizualizat. Baza prostatei este
situată în partea superioară a prostatei, învecinată cu baza vezicii urinare. Apexul prostatei este
situat în partea inferioară a prostatei, continuu cu mușchii striați ai sfincterului uretral [2, 5, 6].

Fig.5 A, prostată tânără. Zona periferică (pz) este adesea hiperreflexivă față de zonele
centrale (cz) și de tranziție (tz). Cz și tz sunt greu de diferențiat unul de celălalt, iar stroma
fibromusculară (fs) este poziționată anterior de uretra. B, prostată masculină în vârstă. Elementele
glandulare și stromale se măresc crescând dimensiunea tz și ocazional pz. tz este văzut
independent de alte zone, iar cz este dificil de vizualizat.
 Astraldi a descris pentru prima dată biopsia transrectală de prostată în 1937 printr-o
abordare ghidată digital [6]. O inovație majoră la sfârșitul anilor 1980 a fost încorporarea
ultrasonografiei transrectale (TRUS) cu biopsia de prostată, ducând TRUS dincolo de imagistica
statică de prostată. Hodge et al. a demonstrat utilizarea TRUS pentru a ghida biopsiile într-un
mod direcționat folosind șase biopsii distribuite uniform în planul parasagital [7]. Aplicarea de
biopsii asociat TRUS, a sporit depistarea cancerului de prostată în stadiu incipient.
Biopsia cu ac de prostată dirijată de TRUS este standardul de aur pentru diagnosticul
cancerului de prostată. Indicațiile tradiționale pentru biopsia de prostată provin din screening-ul
cancerului de prostată și includ examenul rectal digital anormal (DRE) sau antigenul specific de
prostată (PSA) anormal. Alte indicații includ diagnosticul de cancer de prostată simptomatic și
diagnosticul de terapie primară eșuată înainte de inițierea terapiei de linia a doua. Indicațiile
pentru repetarea biopsiei includ bărbații aflați în supraveghere activă, diagnosticul de neoplazie
intraepitelială prostatică multifocală de grad înalt (HGPIN) [9] și proliferarea acinară mică atipică
(ASAP) [10]. Contraindicațiile pentru biopsia de prostată includ afecțiuni anorectale dureroase,
coagulopatie, imunosupresie și prostatita acută.

Bibliografie:

1. Tratat de urologie, Sinescu I.

2. CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION ISBN: 978-1-4557-
7567-5 INTERNATIONAL EDITION; Urinary Tract Imaging: Basic Principles of
Urologic Ultrasonography, 63 Bruce R. Gilbert, MD, PhD, and Pat F. Fulgham, MD
3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2021
4. Essentials of General Surgery de Peter F. Lawrence MD; Urologie: afecţiunile
aparatului uro-genital Isaac Yi Kim şi Chad A. Lagrange
5. Rakesh V. Khanna • Gennady BratslavskyRobert J. SteinSurgical Techniquesfor
Prostate Cancer
6. Astraldi A. Diagnosis of cancer of the prostate: biopsy by rectal route. Urol Cutaneous
Rev. 1937;41:421.
7. Hodge KK, McNeal JK, Terris MK. Random systematic versus directed ultrasound
guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989;142:71–4.
8. Moyer VA, et al. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Service Task Force
Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012;157(2):120–34. M.C. Lee and J.S.
Jones
9. Lee MC, Moussa AS, Yu C, et al. Multifocal high grade prostatic intraepithelial
neoplasia is a risk factor for subsequent prostate cancer. J Urol. 2010;184(5): 1958–
62.
10. Abouassaly R, Tan N, Moussa A, et al. Risk of prostate cancer after diagnosis of
atypical glands suspicious for carcinoma on saturation and traditional biopsies. J Urol.
2008;180(3):911–4.
11. Davis M, Sofer M, Kim SS, et al. The procedure of transrectal ultrasound guided
biopsy of the prostate: a survey of patient preparation and biopsy technique. J Urol.
2002;167(2):566–70.
12. Carey JM, Korman HJ. Transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. Do
enemas decrease clinically signifi cant complications? J Urol. 2001;166(1):82–5.
13. Zaytoun OM, Thomas A, Moussa AS, et al. Morbidity of prostate biopsy following
simplifi ed versus complex preparation protocols: assessment of the risk factors.
Urology. 2011;77(4):910–4.
14. Prostate cancer- Dr. Joachim Feger
15. Prostate Benign Diseases- Guimaraes, C. T. S., Sauer, L. J., Romano, R. F. T.,
Pacheco, E. O., & Bittencourt, L. K. (2020). Topics in Magnetic Resonance Imaging,
29(1), 1–16.
16. Prof. Univ. Dr. BOJA RADU MIHAIL Asist. Univ. Dr. Daniel PORAV-HODADE-
CURS DE UROLOGIE-Tîrgu Mureș 2011
17. Brett B. Abernathy M.D.