CANCERUL DE COLON:

1. Care sunt factorii de risc in cancerul colorectal?

Fumatul, obezitatea, sedentarismul, alcool, alimenta a, factori gene ci.

2. Care sunt etapele carcinogenezei in cancerul colorectal?

3. Clasi carea anatomopatologica a tumorilor colorectale:

Adenocarcinoame(frecvent), tumori stromale gastrointes nale (GIST), tumori neuroendocrine/
limfoame/ melanoame.

4. Diagnos cul clinic in cancerul de colon drept

Durere, melena, masa tumorala palpabila

5. Diagnos cul clinic in cancerul de colon stang

Durere, rectoragii,modi cari de transit.

6. Examenele paraclinice care sus n un cancer de colon:

• Colonoscopie,
• irigogra e,
• CT spiral: reconstrucţia colonului.
• Ecogra a transabdominală, hidrosonogra a
• Echoendoscopia pentru aprecierea extensiei în straturile colonului
• CT Torace-Abdomen-Pelvis
• Teste Laborator -Hemoleucograma
- Biochimie-enzime hepa ce
• Markeri tumorali - CEA
- CA 19-9

7. Ce date trebuie sa cuprinda un bule n histopatologic intr-un adenocarcinom de colon

• descriere morfopatologica
• dimensiune
• prezenta/absenta perfora ei
• p histologic si Grad diferen ere
• margine de rezec e
• LV/PN1
• Numar si localizare ganglioni limfa ci
• Ex nderea tumorii in peretele intes nal si organe adiacente
ti
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
 8. Diagnos cul diferențial intr-un cancer de colon:
• Bola hemoroidală şi sura anală
• Boala Crohn
• Rectocolita ulcerohemoragică
• Diver culoza colonică
• Colita ischemică şi colita radică
• Angiodisplazia colonică
• Colonul iritabil

9. Ce complicații pot apare intr-un cancer de colon?

Metastazare, ocluzie intes nala, perforație.

10. Care sunt tratamentele posibile intr-un cancer de colon?

• Locoregional - Chirurgie
- Radioterapie
• Sistemic - Chimioterapie
- Terapie n ta

11. Tratamentele chirurgicale in cancerul colorectal

În funcţie de localizare - hemicolectomie dr.
- hemicolectomie stg.
- rezecţie sigmoidiană
- rezecţie rectală cu colorectoanastomoză
- amputaţie de rect cu ACN iliac stg. de ni v.
- chirurgie laparoscopică

12. Tratamentele sistemice in cancerul de colon –cand si care sant?

• Sistemic - Chimioterapie
- Terapie țin ta
Chimioterapia:
• pentru stadiile Dukes B2 şi C
• se folosesc scheme care conţin 5 uoro-uracil şi acid folinic
Terapie ținta:
• Avas n sau A ibercept+CHT- imbunata t RR
• KRAS wt - Cetuximab / Panitumumab
M1 unice/ boala oligometas ca - cat/plaman: REZECTIE CHIRURGICALA

13. Cum se face urmarirea pacien lor supraviețuitori ai un cancer de colon?

- Urmarire regulata: Clinic, Imagis c, Markeri tumorali.
- Colonoscopie : 3-5 ani

14. Cum se face pro laxia primara intr-un cancer de colon?

Pro laxia primara se face prin educație alimentara si prin administrarea de AINS:
Aspirina, Sulindac.

15. Cum se face screeningul in cancerul de colon?

Metodele de screening in cancerul de colon sunt:
Tuseul rectal, Ecogra a abdominala (ce poate evidenția potențialele formațiuni fără un diagnos c
de cer tudine),
fi
ti
ti
ti
ti
fl
fi
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fl
fi
ti
ti
fi
ti
ti
 Colonoscopia (metoda e cace si de recoltare a materialului biopsic pentru anatomia patologica), CT-
ul de abdomen (ce poate eviden a forma unile tumorale, fara a se putea da un diagnos c al pului
de tumora)
Rx de abdomen (ce poate eviden a nivele aerice cauzate de o poten ala invazie tumorala).

16. Care sunt metodele de screening in cancerul colorectal?

• Evidenţierea hemoragiei oculte în materiile fecale (fecal occult blood tes ng, FOBT)
• Colonoscopia
• Colonogra a tomogra că computerizată (colonoscopia virtuală)
• Examinarea digitală rectală (tuşeul rectal)
• Irigoscopia cu bariu în dublu contrast
• Testarea ADN în celulele descuamate în materiile fecale

17. Care sunt grupele de pacienți cu risc crescut pentru cancer colorectal?
• Persoanele cu istoric personal şi/sau familial de CCR;
• Persoanele cu - Sindroame gene ce (polipoza adenomatoasă familială [PAF],
- CRC ereditar non-polipozic [HNPCC], care în absenţa tratamentului chir
pro lac c prezintă un risc foarte crescut de cancer
• Persoanele cu boli in amatorii intes nale (colită ulcera vă, boală Crohn), mai ales dacă au fost
diagnos cate la vârste nere;
• Persoanele cu polipi adenomatoşi şi viloşi sporadici; polipii viloşi se pot transforma malign în
1/3 din cazuri

18. Recomandările UE pentru persoanele cu risc mediu si fără factori de risc pentru cancer
colorectal in ceea ce privește screeningul pentru CCR:
La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de CCR sau adenoame colo-rectale,
diagnos cate înainte de 60 ani), screening-ul CCR va iniţiat mai precoce, constând în:
TR şi FOBT anual şi colonoscopie la ecare 5 ani.

19. Recomandările UE pentru persoanele cu risc crescut pentru cancer colorectal in ceea ce privește
screeningul pentru CCR
La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC, sau boală in amatorie intes nală) screening-ul
se va începe foarte precoce, de la 30-35 de ani sau la o vârstă cu circa 5-10 ani mai mică decât cea
la care a fost diagnos cată cel mai recent o rudă de gradul I, prin FOBT anual şi colonoscopie la
ecare 1-2 ani; consultaţia poate include şi consiliere gene că.

CANCERUL GASTRIC:

1. Factorii de risc in cancerul gastric:

- Adenom gastric
- Displazia
- Infec a cu HP
- Gastrita atro ca cr
- Metaplazia intes nala
- Postgastrectomie
- Rude de gr I cu CG
Factori de risc probabili - Sdr. Peutz Jeghers
- Fumatul
- Aport scazut de aspirina
fi
fi
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
fl
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
 - Aport crescut de sare
- Aport scazut de fructe si legume proaspete
- Anemia pernicioasa
- Aport scazut de acid ascorbic

Factori posibili: Statul socio economic scazut

Factori discutabili: Polipi fundici

2. Care sunt manifestarile clinice ale cancerului gastric?

CG ini al (early) - Asimptoma c
CG avansat - Scadere in greitate din cauza - Anorexiei
- Sa eta i precoce
- Durere abd(52%)
- Greata / varsaturi
- Pierdere oculta de sange cr-5%
- Disfagie(prin invazia cardiei)
- Obstruc e pilorica (invazia antrului)

3. Clasi carea tumorilor maligne gastrice:

- Macroscopica
- Microscopica (histologie)

• Macroscopică:
Clasi carea Borrman:
- Tip 1 - protruziv
- Tip 2 - 2a - ridicat
- 2b - at
- 2c - deprimat
- Tip 3 - excavat.
Sub puri:
• Cu extensie in suprafata
• Polipoida(bine diferen ata)
• Fungica
• Ulcerata
• Linita plas că - Stomac in s cla de lampa
- G4
- Prognos c nefavorabil
Clasi care OMS:
1. Adenocarcinom:
a. Papillar
b. Mucinos
c. Carcinoma cu celule in inel cu pecete
2. Adenoscuamos carcinom
3. AC cu cel Squamoase
4. Small cell CA
5. Nediferen ate
6. Altele

Classi care Lauren:

1. Tipul Intes nal (53%)
2. Tipul Difuz (14%)
3. Mixt(14%)
ti
fi
ti
fi
fi
fi
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 Clasi carea Ming :
1. Tip Ex ns (67%)
2. Tip In ltra v (33%)

• Microscopic (histologic):

Tipul intes nal - Cu formare de glande

- Disemineaza prin peretele gastric ca o masa tumorala
- “Epidemic type”: mai frecventa in ariile de mare incidenta China, Japonia
- Se crede a responsabila de diferentele rasiale/etnice
- Gastrita ! metaplazie ! displazie ! malignitate
- Mai frecvent la barba decat la femei
- Diseminează sanguin
- Prognos c bun.

Tipul difuz - Se intande prin celule prin peretele gastric/limfa c

- Nediferen at
- Fara diferente regionale
- Mai pu n frecvent decat pul intes nal dar cu o incidenta in crestere
- La cei cu grupă sg A II

4. Unde metastazeaza cancerul gastric?

• Ombilicala - Sister Joseph nodule
• Ovariene (tumora KruKenberg)
• Adenopa e supraclav stg (Virchow Troisier)
• In recesul Douglas (Blumar)
• Ficat
• Plaman
• Peritoneu
• MO
• Rinichi
• Vezica urinara
• Os
• Creier
• Tiroida

5. Ce imagis ca susține diagnos cul de cancer gastric si îl stadializează?

• EDS - sigura, simpla
- ne da si o poza a formațiunii
• Se obține țesut pt diagnos c
• Tranzitul baritat - detectează tumorile mari dar numai ocazional detectează extensia in esofag
si duoden, daca e doar în submucoasa si daca este mică.
• Eco EDS - Este folositoare pt stadializare T1,T2 si mai puțin in T3 chiar si pt T4 si M1
- Nu poate diferenția intre tumora si broza
• Acuratețea stadializării: 75% - Uneori e di cila si pt T2
- Mai buna pt T1 (80%), T3 (90%)

EDS = Endoscopie.

6. Clasi carea Lauren a cancerului gastric si caracteris cele purilor existente:

fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
 1. Tipul Intes nal (53%)
2. Tipul Difuz (14%)
3. Mixt (14%)
• Tipul intes nal - Cu formare de glande.
- Diseminează prin peretele gastric ca o masa tumorală.
- “Epidemic type”: mai frecventa in ariile de mare incidenta China, Japonia.
- Se crede a responsabila de diferențele rasiale/etnice.
- Gastrita ! metaplazie ! displazie ! malignitate..
- Mai frecvent la bărbați decât la femei.
- Diseminează sanguin.
- Prognos c bun.

• Tipul difuz - Se în nde prin celule prin peretele gastric/limfa c

- Nediferențiat.
- Fără diferențe regionale.
- Mai puțin frecvent decât pul intes nal dar cu o incidenta in creștere.
- La cei cu grup sg A II.

7. Cai de diseminare in cancerul gastric?

- Diseminare limfa ca
- Hematogena,
- Intraperitoneală
- Invazie directa in peretele organelor învecinate.

8. Tratamentul chirurgical in cancerul gastric :

• Este singurul tratament cu viza cura va.
• Excepții:
– P care nu poate tolera interv chirurgicala.
– Metastaze
– Palea a prin opera i non cura ve - are prognos c nefavorabil.
– Scop: Rezec a tuturor tumorilor cu margini de rezecție nega va(5cm) si limfadenectomie
adecvata
– Uneori e necesara rezecția in bloc cu organe adiacente.

Tumori proximale /cardie:

• Gastrectomie proximală:
– Morbiditate si mortalitate crescuta
– Buhl et al: Dumping, arsuri retrosternale,scaderea ape tului
– Norwegian Stomach Cancer Trial - Prox. gastrectomie morbid/mortal: 52%/16%
- Total gastrectomie morbid/mortal: 38%/8%
• G. Totală - este procedura de ales si in tumorile proximale

Tumorile distale:
- Aprox 50% din totalul cancerelor gastrice
- Nicio diferența in supraviețuire la 5 ani intre Gastrectomie si Gastrectomie Totală.
- Se poate încerca GST daca sigur vor margini nega ve.
- Recidiva locala vs nonrecidiva depinde de margini: 3,5cm vs 6,5cm

Limfadenectomia D:
- D1 - îndepărtează toți ggl pana la 3 cm de tumoră.
- D2 - D1 + ggl din ligamentul hepa c, splenic, celiac si gastrici stg.
- D3 - D2 + omentectomie, splenectomie, pancreatectomie si ggl din porta hepa că.
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 - Standardele curente includ o D2.

Gastrectomia radicala:
• Rezecția gastrica +D1 standard in USA - Îndepărtează tumora + N1
• Rezecție + D2 (standard in Asia)
– Gastrectomie + îndepărtare N1 si N2
– Îndepărtează peritoneul de pe pancreas si mezocolonul ant
– Îndepărtează ggl de-a lungul portei hepa ce si splinei.
– Splenectomia si pancreatectomia distală nu se fac de ru na din cauza
complica ilor postop.

9. Factorii de prognos c in cancerul gastric:

• Muta i k-ras < 5%
• Muta i BRAF < 5%
• EGFR IHC - Supraexpresie: 50-80% - prognos c nefavorabil.
- Muta i EGFR <5%
• Ampli carea c-met - 10%
• Supraexprimarea IHC 40% - prognos c si mai nefavorabil.
• Supraexprimarea HER2: 10-25% nu este prognos că.

Stadiul TNM:
1. Invazia in peretele gastric.
2. Prezenta / absenta N.
3. Cu cat nr de ggl + este mai mare, cu atât riscul de recidiva locala sau la distanta postoperator
este mai mare.

Statusul tumorii după rezecție:

• Determinat prin patologia marginilor de rezecție
– R0 - Fara boala reziduala macroscopica sau microscopica
– R1 - Doar boala microscopica rezidual
– R2 - Boala macroscopică.
• Supraviețuiri îndelungate: doar cu R0.

10. Cum se supravegheaza pacien i cu cancer gastric opera cu viza cura va?
Recidivă mare in primii 2 ani:
– Examen clinic si HLG la 3 luni.
– Apoi la 6 luni in următorii 3 ani.
– Si apoi anual.
– HLG si teste hepa ce - daca sunt necesare clinic.
– TC abd si pelvis ?
– EDS dupa GST.

CANCERUL MAMAR – TRATAMENT:

1. Care este cel mai puternic indicator prognos c in cancerul de san si care sant cele 3 grupe
prognos ce?
Cel mai puternic indicator de prognos c este factorul gene c si mai exact o muta e a genelor BRCA1
si BRCA2.
Aceste doua gene sunt prezente la 5-10% dintre toate femeile cu CM si sunt responsabile de 90%
dintre cancerele mamare ereditare.
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 Aceste gene confera si un risc de 20-40% de a dezvolta un cancer ovarian. Grupele prognos ce sunt
alcatuite din: istoricul familial de cancer mamar, istoricul de menstra (exprimat in ani), istoricul
sarcinilor si alt factori.

2. Care sunt indicatorii prognos ci in cancerul de san?

– Dimensiunile tumorii - T
– Prezenţa sau absenţa afectării ganglionare - N

3. Care sunt tratamentele in cancer de san si cum se stabilesc modalita le terapeu ce?
• Tratament locoregional - intervenţie chirurgicală şi/sau
- radioterapie
• Tratament sistemic - chimioterapie,
- hormonoterapie,
- terapie biologică,
- bisfosfona .

• Strategia terapeu că se stabileşte de o echipă mul disciplinară, ce include cel puţin un chirurg
oncolog, un radioterapeut şi un oncolog medical, şi dacă este posibil un anatomopatolog. În cadrul
echipei se decid – modalităţile terapeu ce
– secvenţialitatea lor

• Cancerele cu posibilă transmitere ereditară se evaluează şi din punct de vedere gene c.

4. Care sunt purile de tratament chirurgical in cancerul de san?

• Sectorectomia – Indepartarea tumorii si a tesutului peritumoral

• Mastectomia simpla – Indepartarea intregului tesut mamar

• Mastectomie radicala modi cata – Indepartarea sanului si a gg axilari

• Mastectomie radicala ( Haldsted ):

- Indepartarea sanului si a m.pectoral mic + mare pectoral
- Limfadenectomia axilara nu se mai face intrucat se pot asocia terapii care des gureaza mai pu n
pacienta si au mai pu ne complica i.

5. Cum se trateaza cancerul mamar local avansat? = INOPERABIL:

Leziunile din stadiile IIIA (To-3,N2), IIIB (T4,No-2) şi IIIC (To-3,N3c)
• Obiec vul terapeu c este vindecarea.
• Etapa iniţială constă într-un tratament sistemic, citosta c (CHT) sau hormonal (HT).
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
 → În cazul unui răspuns favorabil, se recurge la chirurgie (de cele mai multe ori mastectomie
radicală modi cată, MRM), urmată de radioterapie (RT)
→ Dacă răspunsul este nefavorabil, se va con nua cu RT (DT 50 Gy) → Un răspuns bun va permite,
în con nuare, chirurgia
→ Dacă răspunsul este nefavorabil, se con nuă RT până la DT 70 Gy

6. In stadiul IV de cancer mamar ce tratament face si cu ce scop?

• Leziunile din stadiul IV (M+) şi recidivele loco-regionale şi/sau la distanţă.
• Obiec vul terapeu c-paliaţia (asigurarea unei calităţi a vieţii acceptabile)
– Există o minoritate de bolnave, mai ales între cele cu recidivă loco-regională, la care obiec vul
terapeu c este vindecarea.
• Secvenţa terapeu că iniţială poate sistemică (CHT, HT) sau loco-regională (RT precedată sau nu
de o excizie chirurgicală)

7. Cum se alege tratamentul in cancerul de san metasta c?

• Alegerea tratamentului în CMM este ghidată:
1. statusul receptorilor hormonali (RE, RP) şi HER2/neu în tumora primară şi metastaze
2. durata intervalului fără recidivă de la momentul diagnos cului iniţial (< 2 ani vs. > 2 ani)
3. Localizarea metastazelor(viscerale vs non- viscerale)
4. tratamentele prealabile, efectele și tolerabilitatea acestora, efectele secundare an cipate
5. simptomele pacien lor
6. preferinţele pacien lor
7. disponibilitatea și accesul la tratamente

8. Hormonoterapia palia va in cancerul de san metastazat

• Prima opțiune la pacientele la pacientele cu CMM hormonosensibil.
• Se adresează pacientelor cu:
– interval liber de boală lung (> 2 ani)
– fără afectare viscerală (sau afectare limitată)
– sedii de metastazare limitate (os, derm) şi simptome de boală prezente
– progresie lentă a bolii
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 9. Tratamentul palia v cu Trastuzumab cui se administreaza si cum ac oneaza?
• Pacientele cu CMM – circa 25% – cu expresia substanţială a HER2/neu (+++ prin IHC sau reacţie de
hibridizare in situ prin metoda FISH sau CISH) sunt candidate la tratament cu trastuzumab
(Hercep n®) cu sau fără CHT (fără antracicline), indiferent de vârstă, chimioterapia adjuvantă
prealabilă sau sediile bolii metasta ce.

• Trastuzumab – Ac monoclonal - împotriva EC domain of the HER-2 protein

• Mecanism de acțiune:
– Inhiba ac varea TK
– Induce endocitoza și degradearea receptor
– Induce citotoxicitate imuno-mediată
Trastuzumab - Inhiba semnalul HER-2 ligand-independent
- Ac vează ADCC
- Previne acțiunea HER2 ECD

10. Metastazele osoase de la un cancer de san - cum se trateaza?

• Metastazele osoase pe oasele de susținere a greutăţii vor supuse intervenţiilor chir şi/sau
radioterapiei în asociaţie cu tratamentul sistemic .
• RT externă palia vă (fracţionată sau în doză unică) în scop antalgic repr o opţiune terapeu că
pentru cazurile cu speranţă de viaţă mai redusă.
• La pacientele cu metastaze osteoli ce în corpii vertebrali, riscul de compresie medulară trebuie
evaluat chiar în absenţa simptomelor neurologice.

11. Cum se urmareste o pacienta cu cancer de san tratata cura v pentru a diagnos ca o
metastaza sau o recidiva intr-un stadiu tratabil?
• examen clinic (la ecare 3-6 luni în primii 2 ani, şi la 6-12 luni după al treilea an)
• mamogra e (la 2 luni după încheierea tratamentului iniţial şi apoi anual)
• în cazul unei simptpmatologii suspecte (metastaze la distanţă), semnalată de obicei de bolnavă, se
vor face examinări în consecinţă.
• Dintre examinările de ru nă sunt recomandate opţional:
− hemoleucograma
− fosfataza alcalină
− radioscopie pulmonară şi ecogra e de abdomen superior (anual)
− examen ginecologic (anual)
• Evaluarea CA15.3 şi CEA are o semni caţie limitată; nu se recomandă de ru nă
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
 12. Cancerul mamar la o femeie însărcinata - cum se diagnos chează si cum se tratează?
• Este di cil de diagnos cat, mai ales din cauza modi cărilor sânului induse de sarcină.
• Dg se stabilește mai tardiv, stadiul de boala este mai avansat - supravieţuirea este mai redusă
compara v cu femeia negravidă.
• Elementul cel mai important al dg este biopsia tumorala
• Conduita depinde de vârsta sarcinii şi de consimţământul informat al pacientei.

• CM în trim I de sarcină:
– Avortul terapeu c şi ulterior tratarea cancerului după aceleaşi principii ca şi la femeia negravidă.
– Avortul terapeu c nu modi că şansele de supravieţuire.

• CM în trim II sau III:

– Chimioterapia (AC x 4) urmată de tratament chirurgical

• Mastectomia radicală modi cată tratamentul de elecţie în trim I şi II

• Tumorectomia (lumpectomia) şi disecţia axilară- în trim III (în cazuri bine individualizate)
• RT ste contraindicată în cursul sarcinii-se poate dupa nastere
• CHT nu se va administra în trim I de sarcină.
• Nici un citosta c nu este considerat sigur de administrat în cursul sarcinii.
• Paclitaxel şi tamoxifen sunt cert teratogene şi nu vor u lizate în cursul sarcinii.
• Administrarile trebuie spa ate, ptr a preveni neutropenia / trombocitopenia la mom. naşterii.

13. Caracteris cele cancerului de sân la bărbat si cum se diagnos chează:

• Neoplazie rară (0.7-1% din toate CM).
• S.U.A. - 1400 cazuri noi/an, – 400 decedează prin CM.
• Africa de Nord, 3-10% din CM apar la bărbaţi. Media de vârstă 60-70 ani, deşi toate vârstele pot
afectate.
• Prezentarea clinică a CM masculin este caracterizată de următoarele trăsături:
– vârsta medie de apariţie 64 ani (60-70 ani)
– sânul drept > stâng
– stadii mai avansate la depistare.

Stadii avansate:
• formaţiuni tumorale mamare palpabile, frecvent ulcerate (90%)
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
fi
fi
ti
ti
ti
fi
 • sani asimetrici, mamelon excentric, nodul dur
• modi cări (20%) şi scurgeri mamelonare, frecvent sangvinolente (14%),
• durere la nivelul tumorii (4%)
• boală metasta că (3%)

14. Cum se trateaza cancerul de san localizat sau localavansat la barba ?

• Tratamentul chirurgical:

– Mastectomia radicală modi cată cu disecţie axilară este intervenţia chirurgicală standard
(din cauza localizării frecvent centrale).

• RT trebuie să urmeze de obicei intervenţiei chirurgicale, la ≤6 luni.

– Atât radio cât şi chimioterapia neoadjuvantă sunt puţin u lizate.

• CHT adjuvantă:

– CMF sau
– Protocoale pe bază de antracicline sau taxani.

• 90% din cazuri receptori hormonali pozi vi: Tamoxifen

• Tratamentul sistemic va urma aceleaşi recomandări generale ca la femeile cu CM

• Pacienţii cu ganglioni nega vi (No):

– CHT adjuvantă va aleasă în funcţie de aceleaşi criterii ca la sexul feminin (grupa de risc
crescut) pentru că nu există dovezi că răspunsul la tratament ar diferit.

– HT (tamoxifen, proges ne, orhiectomie) este recomandată la toţi pacienţi cu receptori pozi vi
(85% RE+, 70% RP+).

• Ef adverse: bufeuri, impotență

• Supravieţuirea fără semne de boală (DFS) la 10 ani este de 70%.

• Pacienți cu ganglioni pozi vi(N+):

– CHT şi/sau HT
• În funcţie de numărul de ganglioni invadaţi, DFS la 10 ani este de 10% (>10), 25% (4-9) şi > 50%.

15. Cum se clasi ca dpv molecular cancerul de san?

• RE+, RP+, HER2/neu – ( pul luminal A):
fi
fi
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
 - mai frecvent la femeile în postmenopauză (67% dintre toate CM)
- tumori bine diferenţiate (G1), cu mutaţii p53 în 20% cazuri, indice de proliferare scăzut,
- cel mai e cient tratate prin HT singură
- tumori de prognos c favorabil

• RE+, RP+, HER2 / neu - ( pul luminal B):

– tumori care nu evoluează mai bine sub tamoxifen, ci sub inhibitori de aromatază,
– bene ciaza şi de CHT.

• RE–, RP–, HER2 / neu - ( pul HER2 array pozi v):

– Aprox. 15% din tumorile mamare,
– Fără asociaţie cu vârsta, rasa sau factorii de risc hormonali cunoscuţi,
– Risc crescut de recidivă,
– Chimiosensibile la antracicline şi taxani în neoadjuvanţă
– E cacitate crescută a chimioterapiei în asociere cu Trastuzumab şi Bevacizumab în formele
metasta ce.

• RE–, RP–, HER2 / neu – ( pulbazal, status, ”triplu nega v”):

– Mai frecvent la femeile în premenopauză, de rasă afro-americană (20% din toate CM)
– Tumori cu grad de diferenţiere redus (G3), indice de proliferare crescut, cu mutaţii BRCA1 reduse,
mutaţii p53 foarte frecvente.
– Chimiosensibile la alkilanţi, rezistente la taxani, trastuzumab şi HT
– Prognos c foarte nefavorabil
– Sunt propuse pentru tratament iniţial cu chimioterapie high-dose sau cu agenţi experimentali.

CANCERUL MAMAR – DG:

1. Factori de risc pentru apari a cancerului de san
• Factori ce pot controlați: !!!Toate femeile sunt cu risc!!!
- Obezitate
- Sport
- Alimentația la sân
- Alcool
- Terapie hormonală supresiva
fi
fi
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 - An concepționale, Fără copii
- Fumatul

• Factori ce nu pot controla : !!!Toate femeile sunt cu risc!!!

- Vârsta
- Rasa
- RT
- Nr. de sarcini/avorturi
- Ciclul menstrual
- Tratament cu DES
- Factori gene ci
- Istoria familială/personala

2. Factori protec vi pentru apari a cancerului mamar

• vârsta tânără la momentul primei naşteri
• ac vitatea zică
• menopauza ar cială inainte de 35 de ani
• lactaţia prelungită
• avorturile spontane sau induse nu au efect protector
• consumul crescut de ulei de peste și bre vegetale
• consumul de toestrogeni (din plante)şi de produse din soia (boabe de soia)

3. Diagnos cul clinic al cancerului de san

• Examen clinic:
─ Istoricul complet (antecedente familiale/personals)
– Masă mamară palpabilă, dură, nedureroasă, posibil xată la peretele toracic
– Secreţii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (leziune locală)
– Retracţia (aspect de „coajă de portocală”), edemul, ulceraţia tegumentelor
– Adenopa e axilară/ supraclaviculară de consistenţă dură
– Edem al braţului de aceeaşi parte cu tumora

4. Ce se vede pe o mamogra e la un cancer de san?

Doua lucruri foarte importante:
1. Tumora
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
fi
fi
fi
ti
ti
fi
fi
 2. Microcalci cari: ca si cristalele de sare in tesutul moale al sanului si pot indica un cancer incipient

5. Metodele de diagnos c cito/histologic ale cancerului de sân:

– Puncţia aspira vă cu ac n (citologie)
– Biopsia cu ac cu disposi v de taiere (TruCut)
– Biopsia incizionala și excizionala
– Puncţia - biopsie ghidată ecogra c sau prin IRM (in leziuni mamare nepalpabile)
– Biopsia stereotoxica sub control mamogra c.
6. Care sunt cele mai importante forme histopatologice de cancer de san?
• Cele mai multe puri de carcinoame mamare iau naştere din unitatea structurală reprezentată de
ductele glandulare (mari, mijlocii şi mici)
75-80% - carcinoame ductale invazive (CDI)
10% sunt carcinoame lobulare invazive (CLI)

• Celelalte sub puri histologice invazive (ex. medular, coloid) prezintă un prognos c mai bun dar
sunt tratate în funcţie de stadiu şi nu de pul histologic.

• Tipul histologic:
− Prognos cul CDI şi CLI este similar
− Carcinoamele mucinoase (coloide), medulare şi tubulare prezintă un prognos c favorabil dacă
dimensiunea maximă a tumorii este < 3 cm
− Carcinomul in amator are prognos cul cel mai nefavorabil

7. Explorarile imagis ce pentru detectarea extensiei unui cancer de san

Mamogra a bilaterală (sensibilitate 80-90%) ,ecogra a mamară bilaterala, Mamogra a cu
tomosinteza, RMN.
Doar în funcţie de semne/ simptome, istoric, probe sangvine:
– examen computer tomogra c (CT) al toracelui şi abdomenului
– examen CT şi în rezonanţă magne că (IRM) cerebral
– scin gra e osoasă
– radiogra e toracică.

CANCER DE PROSTATĂ:
1. Care sunt factorii de risc pentru cancerul de prostata?
Factorii de risc sunt: rasa, varsta, dieta, substante chimice, hormoni, istoric familial, nivelul PSA,
raportul PSA liber/total, rezultatele tuseului rectal.

2. Care sunt formele histopatologice de cancer de prostata?

ti
fi
ti
fi
fi
fi
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
fi
 Adenocarcinoame(95%) - in zona periferica(70%)
- in zona tranzi onala(20%)
- in zona centrala (10%)
Alte puri - ADK ductale
- carcinoame tranzi onale
- sarcoame
- carcinoame cu celule mici.

3. Care sunt simptomele cancerului de prostata?

Simptome - hematurie
- nevoia de a forta urinarea
- probleme urinare
- incapacitatea de a urina (anurie)
- senza e intepatoare
- senza e de arsura
- disfunc i erec le
- urinare nocturna frecventa(nicturie)
- fa gabilitate
- durere lombara.

4. Diagnos cul histopatologic al cancerului de prostata

Biopsia se face:
- Sub ghidaj ecogra c transrectal(TRUS)-12 esan oane sulare
- În funcție de rezultatele tușeului rectal/originea etnica/vârsta/morbidități/nivel PSA/istoricul
biopsiilor anterioare/valorile pacientului.
SCORUL GLEASON (este pana la 10)=Gradul Gleason predominant + maxim - cat de mult tesutul
Malign seamănă cu tesutul prosta c normal.
Recent gradul Gleason a fost conver t in Grupele de Grad:
Risc mic: Grup Grad 1: Gleason scor ≤ 6: Pa ern-ul Gleason: ≤ 3+3
Risc intermediar favorabil: Grup Grad 2: Gleason: 7: Pa ern Gleason = 3+4
Risc intermediar nefavorabil: Grup Grad 3: Gleason: 7 : Pa ern Gleason =4+3
Risc inalt: Grup Grad 4: Gleason: 8: Pa ern Gleason =4+4, 3+5, 5+3
Grup Grad 5 :Gleason: 9,10; Pa ern Gleason = 4+5; 5+4; 5+5

Extensia leziunilor tumorale pentru ecare piesa de biopsie .

5. Care sunt grupurile de risc in cancerul de prostata

• Risc foarte redus - T1c
- Grad Grup 1
- PSA < 10ng/ml
• Risc redus - T1 si T2a
- Grad Grup 1
- PSA ≤10ng/ml
• Risc intermediar (1 sau mai mul factori de risc ) - T2b –T2c
- Grad Grup 2 / 3
- PSA 10 – 20 ng/ml
• Risc inalt - ≥ T2c
- Grad Grup 4 / 5
- PSA > 20 ng/ml

Pacien i cu boala cu risc intermediar sau inalt trebuie supusi unor inves gații de stadializare
ganglionare: CT, RMN, PET-CT cu colina sau disecția ganglionilor pelvini.
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
tt
tt
tt
ti
tt
ti
tt
ti
 Pacien i cu boala cu risc intermediar/inalt trebuie sa e supuși unor inves gații de stadializare
pentru iden carea metastazelor, reprezentate de: Scin gra a osoasa cu Tc si CT TA sau explorare
RMN a intregului corp sau PET-CT cu colina.

6. Care sunt op unile de tratament in cancerul de prostata?

• CURATIV:
▪ Prostatectomie radicala
▪ Radioterapie externa
▪ Brahiterapie
• Supravegherea ac va = strategie de monitorizare atenta prin :
▪ intermediul valorilor serice ale PSA
▪ al biopsiilor prosta ce repetate
▪ si/sau al examinarilor RMN- tratament cura v in aceasta situa e pentru pacien i cu
dovezi precoce de progresie a bolii.

7. Care sunt op unile de tratament in cancerul de prostata local avansat?

➢ ADT neoadjuvant+ RT radicala+ ADT adjuvanta
▪ ADT neoadjuvanta si concomitenta : 4-6 luni
▪ ADT adjutant: 2-3 ani
▪ RT postop imediata-NU de ru na

➢ Prostatectomie radicala+ limfadenectomie pelvina

▪ margini chirurgicale poz
▪ cu extensie extracapsulara dupa prostatectomia radicala
▪ niveluri serie nedecelabile PSA-informa in legatura cu avantaje si
dezavantaje RT adj

8. Care sunt op unile de tratament in cancerul de prostata localizat?

• Risc redus- monitorizare ac va si brahiterapie
-prostatectomie radicala si radioterapie radicala

• Risc intermediar- monitorizare ac va

-brahiterapie
-prostatectomie radicala
-radioterapie radicala +/-ADT adj
• Risc inalt- ADT neoadjuvanta +RT radicala + ADTadjuvantă.

Expecta va ac va asociata cu terapia hormonala cu administrare amanata=op une pentru barba i

cu boala cu risc redus sau pt cei cu boala localizata sau avansata care nu pot/ nu doresc sa
primeasca tratament radical

9. Care sunt opțiunile de tratament in cancerul de prostata metastazat?

• Pacienții netratați anterior cu terapie hormonala: ADT
• Rezistenta la castrare(I linie):
▪ Docetaxel
▪ Abiraterona
▪ Radiu-223
▪ Sipuleucel-T
• A 2-a linie(post-docetaxel): Abiraterona/ cabazitaxel/ enzalutamida/radiu -223
• Cor costeroizii-reduc sinteza androgenilor la nivelul glandelor suprarenale

10.Care sunt efectele adverse ale tratamentelor in cancerul de prostata?

ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
 • Disfunc i sexuale
• Infer litate
• Probleme rectale/ defeca e/ incon nenta
o Prostatectomie radicala - disfunc i erec le/incon nente urinare
o RT- stricturi uretrale/ incon nenta urinara/ complica i rectale
o ADT-bufeuri, letargie, tulburari de dispozi e, osteoporoza, rezistenta la insulina si slabiciune
musculara, exerci ile zice regulate reduc fa gabilitatea si amelioreaza calitatea vie i
o Abiraterona - hipoK
- HTA
- Edem
- Evenimente cardiace
o Enzalutamida - fa gabilitate, astenie, HTA
o Radio 223 - mielosupresie, trombocitopenie
- diaree
o Docetaxel - mielosupresie,
- fa gabilitate,
- alopecie,
- diaree,
- neuropa e,
- edem periferic

11.Tratamentul recidivelor in cancerul de prostata

• Recidiva PSA - monitorizare vs RT:
RT de salvare s-a asociat cu reduc. semni ca va a mortalității cauzate de cancerul de prostata
• Dupa PR-recidiva PSA:
RT de salvare la nivelul campului prosta c, trebuie ini ata precoce
• ADT precoce-nu este recomandata de ru na la barba i cu recidive biochimice, cu excep a:
Boala locala simptoma ca/ metastaze demonstrate/ daca nivelul PSA s-a dublat in mai pu n
de 3 luni
• ADT intermitent la barba i cu recidive biochimice dupa RT radicala

12.Care sunt ingrijirile palia ve in cancerul de prostată:

• M1OSS
o RT externa
o Bifosfona —Acid zoledronic
o Inhibitor ligand RANK-Denosumab
o Abiraterona/Enzalutamida/Radiu223-reduc rascal evenimente asociate sistemului osos
• Compresia medulara-RMN spinal urgenta-RT/ neurochirurgie.

CANCERUL BRONHOPULMONAR ( CBP ):

1. Date epidemiologice ale CBP:
a. Incidenta -52.5/ 100.000 locuitori/an
b. mortalitatea de 48.7/100.000 locuitori/an
c. Incidenţa 82,5/100.000 bărbaţi/an,
d. Mortalitatea de 77,0/100.000 bărbaţi/an,
e. Incidenta 23,9/100.000 femei/an,
f. Mortalitatea 22.3 cazuri/100.000 femei/an

2. Factorii de risc doveda si suspec ai CBP:

ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 • Dovedi : Arsenic, Azbest, Crom, Gaz mustar, Nichel, Hidrocarburi policiclice aroma ce, Radia i
ionizante
• Suspect: Acrilonitril, Beriliu, Clorura de vinil, Dioxid de siliciu, Praf de lemn-rumegus, Minereu
de er
• Sex
• Se schimba rapid datorita cresterii fumatului la femei -2007-55% barba si 45% femei
• Fumatul sau istoricul de fumat: Ac v-85-87% Pasiv 3-5%
• Varsta inaintata
• Predispozi a gene ca
• Expunere profesionala

3. Clasi carea OMS a CBP:

Două puri majore clinice, histologice şi terapeu ce:
a. CBP non-microcelulare (non-small cell lung cancer-NSCLC, CBPNM)
b. CPB microcelulare (small cell, cu celule mici, „în bob de ovăz”, SCLC-CBPCM)
4. Semnele clinice ale CBP nonmicrocelular
O minoritate de pacienţi se prezintă cu leziune pulmonară asimptoma că.
Semnele clinice şi simptomele CBP pot împărţite în 4 categorii, în funcţie de origine:
a. Creşterea tumorală locală: tuse, spută, hemop zie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonită cu
febră şi tuse produc vă etc.
b. Extensia regională: disfonie, obstrucţie traheală, disfagie, dispnee, pareză de nerv frenic,
pleurezie, pericardită, sindrom de compresiune de venă cavă superioară etc.
5. Diagnos cul imagis c in CBP nonmicrocelular
Radiogra e pulmonara, CT torace, PET-CT

6. Tehnici de biopsie in CBP:

Este necesara recoltarea a cat mai mult material biopsic pentru o determinare corecta.
Pastra obiec vul cat se poate de apropiat de tesutul ce urmeaza a biopsiat. Se poate resim o
senza e de trac une in momentul in care forcepsul este retractat.
Ca si tehnica de biopsiere se pot folosi: endoscopia endobrahiala, FNA transbronsica, biopsia
transtoracia ghidata CT, FDG-PET-CT.

7. Tratamentul CBP nonmicrocelular st IA:

a. Lobectomia + limfadenectomie este tratament de elec e
b. Trebuiesc examina minin 6 ggl. (din care 3 sa e medias nali)
c. T1N0,dupa lobectomie DFS la 5ani-70%
d. Daca este inoperabil
Rata de vindecare cu RT 30%
1. Radiochirurgia stereotac ca cu Cyber knife
2. Abla a prin radiofrecventaTratamentul cancerului bronhopulmonar nonmicrocelular st IB

8. Tratamentul CBP nonmicrocelular st IB:

a. Lobectomie
b. CHT adj adauga un bene ciu de suprav de 4-12% - NEJM
- ASCO 2004

9. Tratamentului CBP nonmicrocelular st II:

• Lobectomia + limfadenectomie este t de elec e
• CHT adjuvanta este standard terapeu c
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
tt
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
 • RT adjuvanta pe medias n de luat in considerare

10. Tratamentul CBP nonmicrocelular st III:

• CHT+RT este t. de elec e
• Chirurgia inca nu si-a dovedit un bene ciu in trialurile randomizate
• CHT neoadjuvanta urmata de rezec a chirurgicala este op unea in st IIIA

11. Contraindica ile tratamentului chirurgical in CBP non-microcelular St IIIB sau IV:
Invazie extensiva in urmatoarele structuri:
a. VC / atriul dr
b. Invazia nn recurent laringeal/nn frenic
c. S de VCS, pleurezie maligna, tamponada cardiaca
d. Gg limf contralaterali
Medicali cu probleme:
- Insu cienta cardiaca
- Insu cienta respiratorie - Volum expirator fortat intr-o sec. (FEV1) <40%
- Capacitate de difuziune a CO<40%
- Candida marginali!!!
12. Proceduri diagnos ce in CBP microcelular:
• Semne/simptome
• Proceduri diagnos ce - bronhoscopie (frecvent localizate central)-biopsie
- medias noscopia/ecobronhoscopia
- toracoscopia
• Diagnos c de cer tudine - Examen histopatologic:
Descriere morfologica (celule mici, fusiforme, indice mito c crescut)
IHC: con rmarea dg./daca exista incer tudini (sinapto zina/cromogranina A,CD 56, factorul 1
de transcrip e roidian si KI-67)

13. Clinica cancerului bronhopulmonar microcelular

Depinde de localizarea si stadiul tumorii primare si extensiei locale:
- tuse/dispnee/hemop zie
- pneumonita obstruc va/adenopa e hilara
- sd compresiune VCS
- Compresiunea altor structuri medis nale :esofag(disfagie), n. laringeu recurent (disfonie)

Metastazelor la distanta:2/3 la diagnos c

- cefalee/tulburari de echilibru/perturbari vizuale
- icter/cresteri enzime hepa ce
- invazie medulara:anemie/leucopenie/trombocitopenie

14. Metode de stadializare si stadii in cancerul bronhopulmonar microcelular

Stadializarea se poate face prin: anamneza (istoric consum tabagic)/ examen zic
• Analize: HLG/enzime hepa ce/LDH/ionograma/ testele func ei renale si pulmonare
(boala localizata)
• CT torace si abdomen
• Explorari imagis ce suplimentare – în funcție de simptomatologie
- scin gra e osoasa
- CT/RMN cerebral
- PET-CT - boala localizata (T1-4, N0-3, M0)
ti
fi
fi
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
fi
 - boala metasta ca (orice T, orice N, M1)

15. Factorii de prognos c in cancerul bronhopulmonar microcelular

Factorii de prognos c preterapeu ci ce pot indica o supravieturie prelungita sunt: stadiul limitat
de boala, sexul feminin, statusul de performanta, func ile cardio-pulmonara/ renala/ hepa ce
bune.
Factorii ce pot indica un prognos c nefavorabil sunt metastazele hepa ce, afectarea SNC la
momentul diagnos cului.
Sexul feminin este corelat si cu o chimioresponsivitate crescuta.
16. Tratmentul bolii localizate in cancerul bronhopulmonar microcelular
Op unile de tratament sunt chirurgia (jus cata dupa excluderea afectarii ganglionilor
medias nali); chimioterapia adjuvanta (4-6 cicluri de Cispla n+ Etoposid) si radioterapia (se va lua
in calcul daca N1/N2 neprevazu care au fost supusi disec ei ganglionare, se face si iradiere
craniana pro lac ca).

17. Tratamentul bolii metasta ce in cancerul bronhopulmonar microcellular

Scop tratament: PALIATIV
- CHT combinata- principala op une terapeu ca >3 decenii:
- STANDARD: CISPLATIN + ETOPOSID: 4-6 cicluri
- Carbopla na + Etoposid
- Taxani/Gemcitabina/Vinorelbina/ Topotecan/Irinotecan
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti